Residente: Diogo PedrosoOrientador: Jefferson Pinheiro

www.paulomargotto.com.br12/11/2009

Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do

título de especialista em Pediatriatítulo de especialista em PediatriaHospital Regional da Asa Sul/SES/DFHospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Leucemia linfoblástica, linfomas e tumor de Willms cura em mais de 80%

Sobrevida em cinco anos56% - 197475% -2000

Tumores malignos – segunda maior causa de morte em crianças 1-14 anos (EUA)Quadro infecciosos

IntroduçãoIntrodução

Leucemias41% dos tumores malignos

Tumores de SNCLinfomasNeuroblastomasSarcomas de partes moles e ósseos

IntroduçãoIntrodução

NeutropeniaSecundária a doença de baseQuimioterapia / RadioterapiaDefinição

Contagem absoluta de neutrófilos menor do que 500 células/mm3ou menor do que 1000 células/mm3, com tendência à queda nas próximas 48h

Principal fator de risco para infecções

IntroduçãoIntrodução

InfecçõesNeutropeniaAlteração da imunidade humoral e celularPerda da integridade da pele e mucosasPresença de cateteres venososDesnutriçãoModificação da microflora normalUso prolongado de antibióticosHospitalizações

IntroduçãoIntrodução

GRUPOGRUPO DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Baixo Baixo RiscoRisco

Duração de neutropenia ≤ 5 Duração de neutropenia ≤ 5 diasdias

Risco Risco intermediáintermediáriorio

Duração de neutropenia entre Duração de neutropenia entre 6 e 9 dias6 e 9 dias

Alto riscoAlto risco Duração da neutropenia ≥ 10 Duração da neutropenia ≥ 10 diasdias

Infectious Diseases Working Party of German Society of Infectious Diseases Working Party of German Society of Hematology and Oncology .Hematology and Oncology .

IntroduçãoIntroduçãoFatores de Risco

Variáveis para risco infecciosoVariáveis para risco infeccioso

Rackof Rackof et alet al, , 1996 - 1996 - Temp < 39°C + Temp < 39°C + Neutrófilos ≥ 100/mm3Neutrófilos ≥ 100/mm3

Klassen Klassen et alet al, , 20002000 - Contagem global de - Contagem global de leucócitos + Rx Tórax + Ausência de leucócitos + Rx Tórax + Ausência de comorbidadescomorbidades

IntroduçãoIntrodução

IntroduçãoIntrodução

Santolaya, M.E. et al. Tratamiento selectivo de los episodios de Santolaya, M.E. et al. Tratamiento selectivo de los episodios de neutropenia febril en ninos com cáncer.Comité de Infectología, neutropenia febril en ninos com cáncer.Comité de Infectología,

Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA). Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA). Rev Chil Infect. 2005; 21(3): 213-222..Rev Chil Infect. 2005; 21(3): 213-222..

VARIÁVEL RR IC 95%

PCR sérica ≥ 90 mg/L4,2 3,6 –

4,8

Hipotensão arterial2,7 2,3 –

3,2

Recaída de leucemia1,8 1,7 –

2,3

Plaquetas < 50.000/mm3 1,7 1,4 – 2,2

< 7 dias entre a última quimioterapia e o início da febre

1,3 1,1 – 1,6

Variáveis associadas ao risco de infecção Variáveis associadas ao risco de infecção bacterianabacterianaS 92% E 76% VPP 82% VPN 90%

Estudar a evolução clínica dos episódios de neutropenia febril em crianças, sob terapêutica específica contra neoplasias.

 Verificar o perfil epidemiológico dos processos

infecciosos durante os episódios de neutropenia febril em crianças, sob terapêutica específica contra neoplasias

Identificar os principais microorganismos envolvidos nestas infecções.

 Verificar a duração do estado de neutropenia

e as complicações clínicas decorrentes.

ObjetivosObjetivos

Delineamento do Estudo

O estudo retrospectivo das crianças com diagnóstico de neoplasias e neutropenia febril

Período de fevereiro de 2009 a setembro de 2009

Pacientes acompanhados pela equipe de Oncologia e Hematologia Pediátrica do HBDF

Material e MétodosMaterial e Métodos

Os pacientes foram divididos em dois gruposNeoplasias hematológicas (leucemias

e linfomas) Tumores sólidos de outras localizações

Estudados conforme protocolo pré-estabelecido avaliando aspectos clínicos, terapêuticos e laboratoriais registrados diariamente nos prontuários médicos.

Material e MétodosMaterial e Métodos

Critérios de InclusãoPaciente com diagnóstico de neoplasias e

em acompanhamento pela equipe da Oncologia e Hematologia Pediátrica do HBDF

Paciente com idade inferior a 20 anos Ter apresentando febre no curso da

neutropenia

Material e MétodosMaterial e Métodos

Critérios de ExclusãoPacientes que não preencheram os

critérios de inclusão Análise Estatística

Foi realizada estatística descritiva com freqüências, proporções e médias.

Os dados coletados foram analisados pelo programa software SPSS versão 14

Material e MétodosMaterial e Métodos

Definições Adotadas

FebreTemperatura axilar maior ou igual a

38ºCFalência da terapia antimicrobiana

Resposta inadequada em relação à remissão da febre e/ou melhora dos sinais clínicos em 72h de uso do esquema antimicrobiano inicial

Material e MétodosMaterial e Métodos

Definições Adotadas Neoplasias hematológicas

Leucemia linfóide aguda (LLA), leucemia mielóide aguda (LMA), linfoma não-Hodgkin (LNH)

Tumores sólidosTumores ósseos, tumores cerebrais,

tumor de Wilms, meduloblastoma, neuroblastoma, tumores hepáticos, entre outros

Materiais e MétodosMateriais e Métodos

Definições Adotadas

Infecção documentadaEvidência clínica ou microbiológica de

foco infeccioso

Febre de origem indeterminadaAvaliações clínicas e laboratoriais forem

negativas

Materiais e MétodosMateriais e Métodos

Aspecto Éticos

Estudo realizado após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, tendo como base a Resolução 196/96 CNS/MS – Protocolo 119/07

Materiais e MétodosMateriais e Métodos

Resultados e DiscussãoResultados e Discussão

Pacientes internados com diagnóstico de neoplasias hematológicas e tumores

sólidos

Santolaya et al. (em 2006) um episódio de neutropenia em paciente com leucemia aguda em atividade/indução deve ser considerado um importante fator de risco infeccioso.

69%

31%

Distribuição por sexo nos dois grupos estudados

Neoplasia Hematológica

Número de pacientes e distribuição do grupo de neoplasias hematológicas

61,5%

10,5%

Número de pacientes e distribuição do grupo de tumores sólidos

31%

7,5%

61,5%

Distribuição quanto aos sinais e sintomas mais freqüentes

Sinais inflamatórios de calor, edema, eritema e supuração podem estar diminuídos/ausentes

Presença de dor discreta a moderada sinaliza a possibilidade de infecção

Distribuição quanto ao número absoluto dos neutrófilos nos dois

grupos estudados

61,5%

51,5%

Episódios de NFNeoplasias Hematológicas

Tumores Sólidos

Idade Média / Variação (anos)

8,0 (1-16) 4,8 (1-11)

Intervalo QT - NT (dias)

14,1 (3-35) 8,0 (1-10)

Tempo de NT (dias) 8,6 (3-26) 5,1 (3-8)

Tempo de Febre (dias)

7,1 (3-20) 3,3 (2-4)

Características dos 42 pacientes durante os episódios de neutropenia febril’

Episódios de NFNeoplasias Hematológicas

Tumores Sólidos

Hb média (g/dL) 8,3 (6,7-13,1) 8,1 (6,7-11,2)

Plaquetas médias 195.300 (21.200-310.000)

100.200 (18.200-135.000)

Características dos 42 pacientes durante os episódios de neutropenia febril

Episódios de NFNeoplasias Hematológicas

Tumores Sólidos

Agente Identificado

Gram-positivo 1 (3,5%) 0

Gram-negativo 1 (3,5%) 0

Características dos 42 pacientes durante os episódios de neutropenia febril

Hughes et al. (2002) descreve como causas de infecção durante a neutropenia febril: gram negativos mecanismo de translocação bacteriana gram positivos uso de dispositivos invasivos

Características dos 42 pacientes durante os episódios de neutropenia febril

Agentes isolados Eschericia coli sensível a cefepimeS. coagulase negativo sensível a vancomicina

Baixa positividade das hemoculturas:Quantidade de sangue coletadoOmissão da coleta em alguns pacientes Coleta de sangue após o início do esquema

antimicrobiano

Características dos 42 pacientes durante os episódios de neutropenia febril

National Cancer InstituteDécada de 90 gram-negativosPosteriormente gram-negativos = gram-

positivos

Sociedade Americana de Infectologiagram-positivos 60 a 70% dos episódios

S. coagulase-negativosEnterococos resistentes à vancomicinaS. aureus, Pneumococos e Streptococcus

viridans

Necessidade de internação em unidade de cuidados intensivos

West e cols. (em 2004) somente 11,9% dos pacientes pediátricos neutropênicos febris necessitaram ser monitorados na Unidade de Terapia Intensiva em algum momento do episódio infeccioso

4,7 % dos pacientes necessitaram de cuidados intensivos em algum momento do tratamento do episódio de NF

Grupo de Neoplasias Hematológicas

Episódios de Neutropenia Febril N H T S Foco Clínico Identificado 31% 15,5% Celulite 3 2 Tiflite 0 1 Pneumonia 4 0 Sinusopatia 1 0 Mucosite Severa 1 0Total 9 2

Foco clínico identificado durante o período de neutropenia febril

Petrilli et. al. (2004) - pneumonia polimicrobiana ocorre em cerca de 20-25% dos casos, e os fungos, em cerca de 11% dos pacientes em ventilação pulmonar mecânica

Antibioticoterapia empírica inicial utilizada nos pacientes na admissão

hospitalar

77%

79%

Antibioticoterapia empírica utilizada

Santolaya et. al. (2005) associação de aminoglicosídeo:Não melhora sobrevidaAumenta a toxicidade

Muñoz, E. et al (2008) - Antibioticoterapia deve ser iniciada prontamente com drogas:Bactericidas, de largo espectro, doses

terapêuticas máximas

Antibioticoterapia empírica inicial utilizada nos pacientes na admissão

hospitalar

Associação de vancomicina no esquema inicialTS – 15% infecção tegumentarNH – 62%

16,5% infecção tegumentar83,5% uso de altas doses de

quimioterapia.

A taxa de introdução da vancomicina em outras séries são 26%, 28% e 31%

Número de pacientes que necessitaram de outros esquemas quimioterápicos

EFICÁCIAESQUEMA EMPÍRICO

INICIAL

TS – 70%NH – 59%

30%

41%

Número de pacientes que necessitaram de outros esquemas quimioterápicos

Petrilli et. al. (2004) - agentes fúngicos chegam a ser responsáveis por 30 a 40% após o quinto dia de neutropenia. Os mais comumente - Candida albicans e Aspergillus ssp. E crescente aumento de espécies não-albicans de cândida.

45%41%

30%Febre PersistenteAumento da PCREsofagite Fúngica

Tempo médio de duração dos esquemas terapêuticos utilizados

Óbito – 1 caso / por recidiva da doença

Grupo de Neoplasias Hematológicas

Fisher et al em 2005 – taxa de mortalidade 17%Pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva

Mortalidade

Antibioticoterapia empírica precoce / amplo espectro - rotina na casuística

Tratamento em regime de internação Culturas – gram positivo e negativoO fator mais importante que corrobora o

prognóstico reservado - grau da neutropeniaDiferentes risco de complicações

ConclusãoConclusão

Neoplasias Hematológicas Maior risco de complicações infecciosas

Neutropenia prolongada maior 10 diasElevada toxicidade dos quimioterápicos

Tumores sólidosMenor risco infeccioso

Neutropenia com duração inferior ou igual a sete a dez dias.

ConclusãoConclusão

Obrigado.Obrigado.