RESOLUÇÕES

Resolução RDC nº 115, de 10 de maio de 2004 Publicada no D.O.U. de 11/05/2004

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária no uso de sua atribuição que lhe confere o art. 11, inciso IV, do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, c/c o art. 111, inciso I, alínea ?b?, §1º do Regimento Interno aprovado pela Portaria nº 593, de 25 de agosto de 2000, republicada no DOU de 22 de dezembro de 2000, em reunião realizada 3 de maio de 2004, adota a seguinte Resolução da Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente determino a sua publicação:

Art. 1º Aprovar as Diretrizes para o uso de Albumina, em anexo.

Art. 2º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

CLAUDIO MAIEROVITCH PESSANHA HENRIQUES

ANEXO

DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA

1. DEFINIÇÃO

A albumina é uma proteína presente em grande concentração no plasma humano e cuja concentração plasmática é a mais elevada. Seu peso molecular é de 68.000 Daltons e é a principal responsável pela manutenção da pressão oncótica intravascular.

É sintetizada no fígado, pelos hepatócitos. A síntese diária média de albumina é de 120 a 200 mg/Kg de peso e o tempo médio de síntese é de 20 minutos. Dois terços da albumina corporal estão no compartimento extravascular e apenas um terço no setor intravascular.

2. OBTENÇÃO DAS SOLUÇÕES DE ALBUMINA

As soluções de albumina para uso terapêutico são obtidas a partir do fracionamento industrial do plasma humano.

O plasma que se destina à indústria de fracionamento pode ser colhido por aférese ou ser proveniente de uma doação de sangue total. Neste último caso, o plasma é excedente do uso terapêutico.

As empresas que fracionam o plasma preparam as soluções de albumina nas seguintes concentrações: 4%, 5% , 20% e 25%.

3. ANÁLISE DE INDICAÇÕES PARA O USO DE SOLUÇÕES DE ALBUMINA

3.1. REPOSIÇÃO VOLÊMICA NAS PERDAS AGUDAS

As evidências disponíveis na literatura sugerem que não há vantagens - podendo haver desvantagens - no uso da albumina em relação às soluções cristalóides, para a reposição volêmica nas perdas agudas de líquido. Por conseguinte, não está recomendado o uso de albumina nesta situação clínica.

3.2 HIPOALBUMINEMIA

Há muitas dúvidas sobre a eficácia da administração de albumina em pacientes com doenças crônicas, que cursem com hipoalbuminemia.

A albumina não é uma boa fonte protéica, principalmente quando comparada às soluções parenterais de aminoácidos e aos lisados protéicos das soluções enterais.

Não há elementos que justifiquem a utilização da albumina para correção de hipoalbuminemia.

3.3 ASCITE

É recomendado o uso de albumina, associado às paracenteses, para o tratamento das ascites volumosas, sobretudo quando associadas à hipoalbuminemia.

Trabalhos controlados e observacionais têm mostrado que a albumina pode ser indicada no tratamento das ascites refratárias ao uso de diuréticos, mesmo naqueles casos em que não se opta pela realização das paracenteses.

Não estão incluídas nestas recomendações as ascites de origem neoplásica. Nestes casos, o uso de albumina pode estar indicado apenas após paracenteses evacuadoras.

3.4 GRANDES QUEIMADOS

Desde os anos setenta, a albumina vem sendo rotineiramente utilizada no tratamento dos grandes queimados. O protocolo clássico recomenda a infusão da albumina 24 a 48 horas depois da queimadura; o efeito da albumina seria o de manter a pressão osmótica do plasma, compensando as abundantes perdas protéicas apresentadas pelos grandes queimados.

Embora alguns artigos questionem o uso da albumina em grandes queimados, não existem evidências suficientes para contra-indicar esse uso.

Portanto, a utilização de albumina a 20 ou 25% em grandes queimados está recomendada.

3.5. SÍNDROME NEFRÓTICA

Não há indicação para o uso de albumina no tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com síndrome nefrótica. Entretanto, pode ser indicada nos casos de grandes edemas refratários aos diuréticos, que coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame pleural, derrame pericárdico ou ascite volumosos). Nestes casos, a terapia com albumina seria de curto prazo e visaria a resolução da descompensação aguda do paciente.

3.6 CIRROSE HEPÁTICA

Não há indicação para o uso de albumina no tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com cirrose. Entretanto, pode ser indicado nos casos de grandes edemas refratários aos diuréticos, que coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame pleural, derrame pericárdico ou ascite volumosos).

3.7 PLASMAFÉRESE

A albumina é indicada como líquido de reposição nos procedimentos de troca terapêutica do plasma (plasmaférese), em que o volume de plasma retirado seja igual ou superior a 20 mL/Kg por sessão.

3.8 HIPERBILIRRUBINEMIA DO RECÉM-NASCIDO

A albumina pode ser utilizada como coadjuvante para controle da hiperbilirrubinemia severa, nos recém-nascidos com doença hemolítica peri-natal (DHPN), antes ou durante a exsanguineotransfusão, sob rigoroso controle médico devido aos riscos de hipervolemia.

3.9 SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA

A albumina tem sido útil na prevenção da hipovolemia causada pela síndrome de hiperestimulação ovariana, quando administrada no dia em que o óvulo vai ser coletado.

3.10 USO EM TERAPIA INTENSIVA

Uma das situações mais freqüentes de uso da albumina ocorre nos pacientes críticos, que apresentam hipovolemia, hipoalbuminemia e má distribuição hídrica, com perda de líquidos para o terceiro espaço.

Entretanto, na análise da literatura médica, há elementos que sugerem que a albumina não deve ser usada neste grupo de pacientes.

3.11 USO EM CIRURGIAS

O uso de albumina no período peri-operatório - pré, per ou pós-operatório - não é suportado pelos trabalhos controlados publicados na literatura, que mostram que os colóides não têm vantagens sobre os cristalóides.

3.11.1 CIRURGIA CARDÍACA

Em cirurgia cardíaca a albumina tem sido utilizada em duas situações: para o preenchimento (priming) da bomba de circulação extracorpórea (CEC) ou para compensação de perdas volêmicas durante a cirurgia.

Os estudos disponíveis indicam que o uso da albumina para o preenchimento da bomba de CEC é aceitável, embora faltem evidências contundentes acerca da sua superioridade sobre os cristalóides, no que concerne ao impacto sobre a incidência de complicações peri-operatórias.

Não há evidências que sustentem o uso da albumina como líquido de reposição durante as cirurgias cardíacas.

3.11.2 CIRURGIA HEPÁTICA

A albumina pode ser indicada em cirurgias de ressecção hepática, em que mais de 40% do fígado é ressecado, e no transplante de fígado, sobretudo quando houver ascite e edema no pós-operatório, quando a albumina sérica for inferior a 2,5 g% e a pressão oncótica menor que 12 mmHg.

Nas cirurgias de ressecção hepática, o uso de colóides não protéicos pode ser tão eficaz quanto a albumina.

4. RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES PARA O USO DA ALBUMINA

As recomendações aqui listadas representam situações nas quais o uso de albumina pode ser feito. São circunstâncias clínicas em que há evidências, na literatura médica, indicando que a utilização do medicamento pode ser benéfica para os pacientes.

As recomendações não implicam em reconhecimento de que a albumina tem que ser usada naquela determinada situação clínica.

As indicações formais são aquelas em que há trabalhos randomizados e controlados mostrando a eficácia da albumina no tratamento dos pacientes. O fato de uma indicação estar incluída na categoria formal não significa que não haja alternativas terapêuticas ao uso da albumina; antes, indica que, se a equipe médica que cuida do paciente optar pela sua utilização, o fará com respaldo na literatura especializada.

As indicações discutíveis são aquelas em relação às quais não há consenso e os resultados dos trabalhos e das meta-análises são conflitantes. O uso da albumina nestas situações pode eventualmente ser feito, até que haja evidências mais conclusivas na literatura.

Finalmente, as indicações não fundamentadas são aquelas em que os trabalhos mostram que o uso da albumina não traz nenhum benefício para os pacientes.

4.1 INDICAÇÕES FORMAIS

1. PREENCHIMENTO (PRIMING) DA BOMBA DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA NAS CIRURGIAS CARDÍACAS.

2. TRATAMENTO DE PACIENTES COM ASCITES VOLUMOSAS, POR PARACENTESES REPETIDAS.

3. APÓS PARACENTESES EVACUADORAS NOS PACIENTES COM ASCITES VOLUMOSAS.

4. COMO LÍQUIDO DE REPOSIÇÃO NAS PLASMAFÉRESES TERAPÊUTICAS DE GRANDE MONTA (RETIRADA DE MAIS DE 20 ML/KG DE PLASMA POR SESSÃO).

5. PREVENÇÃO DA SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA NO DIA DA COLETA DO ÓVULO PARA FERTILIZAÇÃO IN VITRO.

6. PACIENTES COM CIRROSE HEPÁTICA E SÍNDROME NEFRÓTICA, QUANDO HOUVER EDEMAS REFRATÁRIOS AOS DIURÈTICOS E QUE COLOQUEM EM RISCO IMINENTE A VIDA DOS PACIENTES.

7. GRANDES QUEIMADOS, APÓS AS PRIMEIRAS 24 HORAS PÓS-QUEIMADURA.

8. PÓS-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO, QUANDO A ALBUMINA SÉRICA FOR INFERIOR A 2,5 g%.

4.2 INDICAÇÕES DISCUTÍVEIS

1. EM PACIENTES CRÍTICOS COM HIPOVOLEMIA, HIPOALBUMINEMIA E MÁ-DISTRIBUIÇÃO HÍDRICA.

2. HIPERBILIRRUBINEMIA DO RECÉM-NATO POR DHPN.

3. EM PACIENTES COM CIRROSEQUE APRESENTEM PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA.

4.3 INDICAÇÕES NÃO FUNDAMENTADAS

1. CORREÇÃO DE HIPOALBUMINEMIA.

2. CORREÇÃO DE PERDAS VOLÊMICAS AGUDAS, INCLUINDO CHOQUE HEMORRÁGICO.

3. TRATAMENTO DE PACIENTES COM CIRROSE HEPÁTICA OU COM SÍNDROME NEFRÓTICA.

4. PERI-OPERATÓRIO, EXCETO NOS CASOS MENCIONADOS ANTERIORMENTE.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Grundmann R and Meyer H. The significance of colloid osmotic pres-sure measurement after crystalloid and colloid infusions. Intensive Care Med 1982; 8:179-186.

2. Woods MS and Kelley H: Oncotic pressure, albumin and ileus: the ef-fect of albumin replacement onpostoperative ileus. Am Surg 59:758-763, 1993.

3. Bellomo R. Fluid Ressuscitation: colloid vs crystalloids. Blood Purif 2002; 20: 239-242.

4. Grocott MPW e Hamilton MA. Resuscitation Fluids. Vox Sang 2002; 82: 1-8.

5. Grundmann R, and von Lehndorff C: Zur Indikation der postoperativen Humanalbumintherapie auf der Intensivstation - eine prospektiv randomisierte Studie. Langenbecks Arch Chir 1986; 367:235-246.

6. Lucas CE, Weaver D, Higgins RF et al. Effects of albumin versus non-albumin resuscitation on plasma volume and renal excretory function. J Trauma 1978; 18:564-570.

7. Nielsen OM, Thunedborg P, and Jorgensen K: Albumin administration and acute phase proteins in abdominal vascular surgery. A randomized study. Dan Med Bull 1989; 36:496-499.

8. Martin GS: Fluid balance and colloid osmotic pressure in acute respira-tory failure: emerging clinical evidence. Crit Care 2000; 4:S21-25.

9. Marelli D, Paul A, Samson R et al. Does the addition of albumin to the prime solution in cardiopulmonary by-pass affect clinical outcome? A prospective randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98:751-756.

10. Hoeft A, Korb H, Mehlhorn U et al. Priming of cardiopulmonary bypass with human albumin or Ringer lactate: effect on colloid osmotic pressure and extravascular lung water. Br J Anaesth 66:73-80, 1991.

11. Buhre W, Hoeft A, Schorn B, Weyland A, Scholz M, and Sonntag H: Acute affect of mitral valve replacement on extravascular lung water in patients receiving colloid or crystalloid priming of cardiopulmonary by-pass. Br J Anaesth 79:311-316, 1997.

12. Hallowell P, Bland JH, Dalton BC et al. The effect of hemodilution with albumin or Ringer?s lactate on water balance and blood use in open-heart surgery. Ann Thorac Surg 1978; 25:22-29.

13. Saunders CR, Carlisle L, and Bick RL: Hydroxyethyl starch versus albumin in cardiopulmonary bypass prime solutions. Ann Thorac Surg 36: 532-539, 1983.

14. Sade RM, Stroud MR, Crawford FA, Kratz JM, Dearing JP, and Bartles DM: A prospective randomized study of hydroxyethyl starch, albumin, and lactated Ringer?s solution as priming fluid for cardiopulmonary by-pass. J Thorac Cardiovasc Surg 89:713-722, 1985.

15. Boldt J, Zickmann B, Ballesteros BM et al. Influence of five different priming solutions on platelet function in patients undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 1992; 74:219-225.

16. McGrath LB, Gonzalez-Lavin L e Neary MJ: Comparison of dextran 40 with albumin and Ringer?s lactate as components of perfusion prime for cardiopulmonary bypass in patients undergoing myocardial revascularization. Perfusion 1989; 4:41-49.

17. Videm V, Fosse E e Svennevig JL: Platelet preservation during coro-nary bypass surgery with bubble and membrane oxygenators: Effect of albumin priming. Perfusion 1993; 8:409-415.

18. Himpe D, Van Cauwelaert P, Neels H et al. Priming solutions for cardiopulmonary bypass: comparison of three colloids. J Cardiothorac Vasc Anesth 1991; 5:457-466.

19. Tigchelaar I, Gallandat Huet RC, Boonstra PW et al. Comparison of three plasma expanders used as priming fluids in cardi-opulmonary bypass patients. Perfusion 1998; 13:297-303.

20. Foley EF, Borlase BC, Dzik WH et al. Albumin supplementation in the critically ill. A prospective, randomized trial. Arch Surg 11990; 25:739-742.

21. Golub R, Sorrento JJ, Jr., Cantu R et al. Efficacy of albumin supplementation in the surgical intensive care unit: a prospective, randomized study. Crit Care Med 1994; 22:613-619.

22. Rubin H, Carlson S, DeMeo M et al. Randomized, double-blind study of intravenous human albumin in hypoalbuminemic patients receiving total parenteral nutrition. Crit Care Med 1997; 25:249-252.

23. Vincent Jl, Dubois MJ, Navickis RJ et al. Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlle trials. Ann Surg 2003; 237: 319-334.

24. Gentilini P, Casini-Raggi V, Di Fiore G et al. Albumin improves the response to diuretics in patients with cirrhosis and ascites: results of a randomized, controlled trial. J Hepatol 1999; 30:639-645.

25. Ginès P, Arroyo V, Quintero E et al. Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study. Gastroenterology 1987; 93:234-241.

26. Salerno F, Badalamenti S, Incerti P et al. Repeated paracentesis and i.v. albumin infusion to treat ?tense? ascites in cirrhotic patients. A safe alternative therapy. J Hepatol 1987; 5:102-108.

27. Ginès P, Titó L, Arroyo V et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988; 94:1493-1502.

28. Garcia-Compeán D, Villarreal JZ, Cuevas HB, Cantú DAG, Estrella M, Tamez EG, Castillo RV, and Barragán RF: Total therapeutic paracentesis (TTP) with and without intravenous albumin in the treatment of cirrhotic tense ascites: a randomized controlled trial. Liver 1993; 13:233-238.

29. Chalasani N, Gorski JC, Horlander JS et al. Effects of Albumin/Furosemide Mixtures on Responses to Furosemide in Hypoalbuminemic Patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12:1010-1016.

30. Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G et al. Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion. Hepatology 1998; 27:35-41.

31. Alderson P, Bunn F, Lefebvre C et al. Human Albumin Solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD001208.

32. Finfer S, Bellomo R, Myburgh J et al. Efficacy of albumin in critically ill patients. BMJ 2003; 326: 559-560.

33. Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 135: 149-164.

34. Tullis JL. Albumin. Guidelines for clinical use. JAMA 1977; 237: 460-462.

35. Alexander MR, Alexander B, Mustion A et al. Therapeutic Use of Albumin. JAMA 1982; 247: 831-0833.

36. Akcicek F, Yalniz T, Basci A et al. Diuretic effect of furosemide in patients with nephrotic syndrome: is it potentiated by intravenous albumin? BMJ 1995; 310:162-163.

37. Fliser D, Zurbrüggen I, Mutschler E, Bischoff I, Nussberger J, Franek E, and Ritz E: Coadministration of albumin and furosemide in patients with the nephrotic syndrome. Kidney Int 1999; 55:629-634.

38. Vermeulen LC, Ratko TA, Erstad BL et al. A paradigm for consensus. The University Hospital Consortium Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid and Crystalloid Solutions. Arch Intern Med 1995; 155: 373-379.

39. Rock G, Sutton DM, Freedman J et al. Pentastarch instead of albumin as replacement fluid for therapeutic plasma exchange. The Canadian Apheresis Group. J Clin Apheresis 1997; 12:165-169.

40. Goss GA, and Weinstein R: Pentastarch as partial replacement fluid for therapeutic plasma exchange: effect on plasma proteins, adverse events during treatment, and serum ionized calcium. J Clin Apheresis 1999; 14:114-121.

41. Kitchen WH, Krieger VI, Smith MA: Human albumin in exchange transfusion. A quantitative study of the influence of added human albumin on bilirubin removal. J Pediatr 1960; 57:876-883.

42. Comley A, Wood B: Albumin administration in exchange transfu-sion for hyperbilirubinaemia. Arch Dis Child 1968; 43:151-154.

43. Wood B, Comley A, Sherwell J: Effect of additional albumin administration during exchange transfusion on plasma albumin-binding capacity. Arch Dis Child 1970; 45:59-62.

44. Chan G, and Schiff D: Variance in albumin loading in exchange transfusions. J Pediatr 1976; 88:609-613.

45. Shoham Z, Weissman A, Barash A et al. Intravenous albumin for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome in an in vitro fertilization program: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Fertil Steril 1994; 62:137-142.

46. Shalev E, Giladi Y, Matilsky M et al. Decreased incidence of severe ovarian hyperstimulation syndrome in high risk in-vitro fertilization patients receiving intravenous albumin: a prospective study. Hum Reprod 1995; 10:1373-1376.

47. Isik AZ, Gokmen O, Zeyneloglu HB et al. Intravenous albumin prevents moderate-severe ovarian hyperstimulation in in-vitro fertilization patients: a prospective, randomized and con-trolled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 70:179-183.

48. Shaker AG, Zosmer A, Dean N et al. Comparison of intravenous albumin and transfer of fresh embryos with cryopreservation of all embryos for subsequent transfer in prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 65:992-996, 1996.

49. Utilisation des solutions d´albumine humaine em anésthesie-réanimation chirurgicale de l´adulte. Réan Soins Intens 1996; 12: 70-80.

50. Grootendorst AF, van Wilgenburg MGM, de Laat PHJM. Albumin abuse in intensive care. Intensive Care Med 1988; 14: 554-557.

51. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human Albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317: 235-240.

52. Bunn F, Lefebvre C, Li van Po A et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. The Albumin reviewers. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD001208

53. Groeneveld AB. Albumin and artificial colloids in fluid management: where does the clinical evidence of their utility stand? Crit Care 2000; 4 Suppl 2: S16-S20.

54. Wilkes MM, Navickis RJ, Sibbad WJ. Albumin versus hydroxyethylstarch in cardiopulmonary bypass surgery: a meta-analysis of postoperative bleeding. Ann Thorac Surg 2001; 72: 527-533.

55. The saline versus albumin fluid evaluation (SAFE) study: design and conduct of a multi-centre blindedrandomised controlledc trial of intravenous fluid resuscitation in critically ill patients. BMJ 2003; 326: 559 Data Supplement.

Resolução RDC nº 129, de 24 de maio de 2004 Publicada no D.O.U. de 25/05/2004

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atribuição que lhe confere o art. 11 inciso IV do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto nº 3.029, de 16 de abril de 1999, c/c o art. 111, inciso I, alínea b, § 1º do Regimento Interno aprovado pela Portaria nº 593, de 25 de agosto de 2000, republicada no DOU de 22 de dezembro de 2000, em reunião realizada em 5 de abril de 2004, adota a seguinte Resolução da Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

Art. 1º Aprovar as Diretrizes para a Transfusão de Plaquetas, em anexo, que constituem recomendações para indicação do uso do hemocomponente.

Art. 2º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

CLAUDIO MAIEROVITCH PESSANHA HENRIQUES

ANEXO

DIRETRIZES PARA A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS

1. DEFINIÇÃO

Os concentrados de plaquetas são hemocomponentes obtidos a partir de unidades individuais de sangue total ou de doador único por processadores automáticos pela técnica de aférese.

2. OBTENÇÃO DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS

Os concentrados de plaquetas podem ser obtidos de duas maneiras. A primeira é a partir do processamento de uma bolsa de sangue total, e a segunda é mediante a coleta seletiva de plaquetas por aférese, com a utilização de máquinas separadoras de células.

Dois métodos diferentes são utilizados para a obtenção de plaquetas pela centrifugação de sangue total. O primeiro, e mais tradicional, consiste na centrifugação do sangue em duas etapas. Na primeira etapa, é feita uma centrifugação leve, em que se obtém o plasma rico em plaquetas (PRP); este plasma é novamente centrifugado, desta vez em alta rotação, para a obtenção do concentrado de plaquetas (CP).

O segundo método baseia-se na extração do buffy coat, ou camada leuco-plaquetária, geralmente com a utilização de extratores automatizados de plasma e com o uso de bolsas top and bottom. O sangue total é submetido à centrifugação, visando a separação da camada leuco-plaquetária. O plasma sobrenadante é transferido para uma bolsa-satélite, pela saída superior (top) da bolsa e o concentrado de hemácias é extraído pela saída inferior (bottom) da bolsa. O buffy

coat é deixado na bolsa original.

O buffy coat de cada bolsa pode ser agrupado com outros por meio de metodologia estéril, seguido de sedimentação ou centrifugação para a separação e transferência das plaquetas para uma bolsa-satélite, onde ficam armazenadas em pool. Este método possibilita a redução no teor de leucócitos de aproximadamente 90% (1 log).

Sendo assim, pode-se dividir os concentrados de plaquetas preparados a partir do sangue total em dois subtipos: os concentrados de plaquetas randômicos, ou randomizados, ou de sangue total, e os concentrados de plaquetas de buffy coat. A estes dois produtos somam-se os concentrados de plaquetas de aférese.

3. PRODUTOS DISPONÍVEIS

3.1 CONCENTRADO DE PLAQUETAS OBTIDO DE UNIDADES DE SANGUE TOTAL

Também chamado de concentrado de plaquetas randomizadas ou randômicas. É o concentrado de plaquetas preparado a partir de uma unidade de sangue total, da qual as plaquetas foram separadas por dupla centrifugação e transferidas, em sistema fechado, para uma bolsa-satélite.

Este hemocomponente deve ser mantido à temperatura de 22 ± 2 ºC , sob agitação constante. Seu volume deve ser de 50 a 70 ml, e o conteúdo total de plaquetas deve ser igual ou maior a 5,5 X 1010 plaquetas, em cada unidade. Sua validade é de 3 (três) a 5 (cinco) dias, dependendo do tipo de bolsa plástica utilizada.

3.2 CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE BUFFY COAT

É o concentrado de plaquetas obtido a partir do buffy coat extraído de uma unidade de sangue total.

Este tipo de produto é geralmente armazenado em pools de quatro ou cinco unidades. Deve ser mantido a temperatura de 22 ± 2 ºC, sob agitação constante. O volume de um pool de quatro unidades varia de 200 a 250 mL, e o conteúdo total de plaquetas deve ser de pelo menos 5,5 X 1010 plaquetas, para cada uma das unidades que integram o pool. Sua validade é de 5 (cinco) dias.

3.3. CONCENTRADO DE PLAQUETAS OBTIDAS POR AFÉRESE

Também chamado de concentrado de plaquetas obtidas de doador único. Deve ser mantido a temperatura de 22 ± 2 oC, sob agitação constante. O conteúdo de plaquetas deve ser igual ou maior que 3 X 1011, em pelo menos 75% das unidades coletadas, sua validade é de cinco dias e o volume deve ser de 200 a 350 ml.

4. INDICAÇÕES PARA A TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS

A transfusão de plaquetas pode ser realizada na profilaxia ou no tratamento de hemorragias em pacientes trombocitopênicos ou tromboastênicos.

4.1 TRANSFUSÃO PROFILÁTICA DE PLAQUETAS

Tem como objetivo prevenir hemorragias espontâneas ou induzidas por pequenos traumas, ou por procedimentos invasivos.

Está indicada nos pacientes com trombocitopenias agudas por deficiência de produção, quando a contagem de plaquetas for inferior a 20.000/?L ou inferior a 50.000/?L antes de procedimentos invasivos.

Nos pacientes com tromboastenia hereditária ou adquirida, independentemente da contagem de plaquetas, está indicada quando forem submetidos a procedimentos invasivos.

4.1.1 EM APLASIA DE MEDULA PÓS-QUIMIOTERAPIA E/OU RADIOTERAPIA

Está indicada quando a contagem de plaquetas for inferior a 10.000/?L ou inferior a 50.000/?L antes de procedimentos invasivos.

Em pacientes que apresentem fatores de risco para hemorragias, tais como grandes esplenomegalias, febre, uso de antibióticos ou anti-fúngicos, este gatilho pode ser mais alto (15.000 ou até 20.000 plaquetas/?L).

4.1.2 NA TROMBOCITOPENIA DAS ANEMIAS APLÁSTICAS E SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS - SMD.

Não há consenso de que a transfusão profilática de plaquetas em pacientes estáveis, com plaquetopenia crônica por deficiência de produção, reduza a ocorrência de sangramentos graves.

4.1.3 NA PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IIDIOPÁTICA (PTI)

Não há indicação de transfusão profilática de plaquetas na PTI.

Na preparação para esplenectomia recomenda-se não transfundir profilaticamente antes da cirurgia, mas deixar reservadas 2 (duas) doses de concentrados de plaquetas - CP, as quais serão utilizadas durante o ato cirúrgico, se houver sangramento importante.

Cada dose corresponde a uma unidade de CP obtida de uma unidade de sangue total/10 kg de peso do receptor ou a uma unidade de CP obtida por aférese.

4.1.4 EM PACIENTES TROMBOCITOPÊNICOS QUE SERÃO SUBMETIDOS A CIRURGIAS OU PROCEDIMENTOS INVASIVOS

Recomenda-se a transfusão profilática de plaquetas sempre que a contagem estiver abaixo de 50.000/?L nas seguintes situações:

Anestesia peri-dural.

Biópsia transbrônquica.

Biópsia hepática.

Laparotomia.

Punção de veias profundas.

Paracentese e toracocentese.

Extração dentária.

Biópsia gástrica (endoscópica).

Em cirurgias neurológicas e oftalmológicas é recomendado que a contagem de plaquetas esteja em torno de100.000/?L.

Nas cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea, não há consenso na literatura sobre a contagem mínima de 50.000 ou 100.000/?L.

Em todos os casos acima recomenda-se a transfusão profilática de plaquetas imediatamente antes dos procedimentos.

Nos procedimentos de biópsias de medula óssea, punção lombar e broncoscopia (sem biópsia) a contagem de plaquetas deve estar acima de 20.000/?L.

4.1.5 EM TROMBOCITOPENIAS SECUNDÁRIAS A HIPERESPLENISMO

Não há indicação para a transfusão profilática de plaquetas em pacientes com trombocitopenia causada por hiperesplenismo, exceto nas situações de preparação para procedimentos invasivos. Neste caso, a transfusão deve ser feita imediatamente antes do procedimento.

4.1.6 EM TROMBOCITOPATIAS HEREDITÁRIAS E ADQUIRIDAS

Não há indicação de transfusão profilática de plaquetas em pacientes portadores de trombopatias hereditárias (Glanzman, Bernard-Soulier, síndrome do pool plaquetário e outros) ou adquiridas, exceto se a transfusão for realizada antes de

um procedimento invasivo.

4.1.7 NA DENGUE HEMORRÁGICA

A trombocitopenia que acompanha os casos de dengue hemorrágica é causada pela presença de anticorpos que, dirigidos contra proteínas virais, apresentam reação cruzada contra antígenos plaquetários. Na prática, esta plaquetopenia se comporta como a da PTI e, portanto, não há indicação para a transfusão profilática de plaquetas, independentemente da contagem de plaquetas no sangue periférico.

A transfusão profilática de plaquetas também não está indicada nas trombocitopenias que podem acompanhar a Leptospirose e as Riquetsioses.

4.1.8 NA COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)

Não há indicação para a transfusão profilática de plaquetas na CID.

4.1.9 EM TROMBOCITOPENIAS INDUZIDAS PELA HEPARINA

As transfusões profiláticas de plaquetas estão contra-indicadas na trombocitopenia induzida pela heparina, por aumentarem consideravelmente o risco de trombose.

4.1.10 NA SÍNDROME DA IMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA - AIDS

Na trombocitopenia dos pacientes com AIDS deve ser considerada a etiologia. Quando de causa imunológica, não há indicação para transfusão de plaquetas. Quando decorrente da deficiência de produção requer abordagem semelhante à proposta em 4.1.2.

4.1.11 EM NEONATOLOGIA

A transfusão profilática de plaquetas em recém-nascidos a termo ou em prematuros deve ser feita quando a contagem de plaquetas estiver abaixo de 30.000/?L.

Em recém-nascidos com febre, septicemia ou que já apresentaram hemorragia, este gatilho deve ser de 50.000/?L.

A transfusão profilática na púrpura neonatal alo-imune está indicada sempre que a contagem de plaquetas no recém-nato for inferior a 30.000/?L e deve ser realizada com plaquetas HPA-1a negativo ou com concentrado de plaquetas coletado da mãe.

4.1.12 EM TRANSFUSÃO MACIÇA

Não há indicação do emprego profilático de plaquetas pós-transfusão maciça de

hemácias ou de sangue total, exceto antes de procedimentos invasivos.

4.2 TRANSFUSÃO TERAPÊUTICA DE PLAQUETAS

O objetivo da transfusão terapêutica de plaquetas não é elevar a contagem de plaquetas acima de um certo limite, mas ajudar a corrigir o distúrbio hemostático, que pode estar contribuindo para a hemorragia.

A transfusão terapêutica de plaquetas está indicada no paciente que apresente disfunção plaquetária e hemorragia com risco de vida, independentemente da contagem de plaquetas.

A transfusão terapêutica de plaquetas também está indicada no paciente que apresente hemorragia em curso e contagem de plaquetas inferior a 50.000/?L.

SITUAÇÕES ESPECÍFICAS

4.2.1 EM TROMBOCITOPENIA DE CONSUMO (PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA -PTI, DENGUE HEMORRÁGICA E HIPERESPLENISMO) E NAS TROMBOCITOPATIAS

Não há indicação de transfusão de plaquetas, exceto na presença de hemorragias ativas, com risco de vida. Nestes casos deve haver monitorização clínica cuidadosa.

A transfusão também deve ser realizada nos casos com manifestação sugestiva de hemorragia intracraniana.

4.2.2 EM CIRURGIA CARDÍACA

Na cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea a transfusão terapêutica de plaquetas está indicada sempre que o paciente apresentar sangramento difuso, independente da contagem de plaquetas.

No pós-operatório imediato, há indicação de transfusão se houver sangramento e:

a) a contagem de plaquetas for inferior a 50.000/?L, ou

b) houver sangramento difuso, independente da contagem de plaquetas.

4.2.3 EM COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)

A transfusão de concentrado de plaquetas está indicada somente na presença de hemorragia ativa. Neste caso recomenda-se monitorização clínica cuidadosa.

5. TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS EM PACIENTES REFRATÁRIOS

Uma das grandes complicações que surgem em pacientes que recebem transfusões iterativas de plaquetas é a refratariedade. Este termo designa uma situação na qual as transfusões plaquetárias deixam de ser eficazes. Isto se traduz pela ausência de resposta clínica nos pacientes que recebem as transfusões e ou que não aumentam a contagem de plaquetas no sangue periférico.

As causas de refratariedade podem ser de etiologia imunológica e não imunológica.

De um modo geral 50% dos casos de refratariedade são de etiologia não imune, a saber: infecções graves e septicemias, sobretudo se acompanhadas de febre, uso de antibióticos e antifúngicos (dos quais a Anfotericina B é o melhor exemplo), grandes esplenomegalias, hemorragias ativas e CIVD.

A refratariedade de etiologia imunológica é devida a alo-imunização contra antígenos HLA de classe I, presentes em todas as células nucleadas do organismo, inclusive as plaquetas, e contra antígenos plaquetários específicos, bem mais rara que a anterior. A refratariedade de origem imunológica, na maioria das vezes, é decorrente da transfusão repetida de concentrado de plaquetas, mas pode também ser resultado de incompatibilidade materno-fetal, uso de plaquetas ABO-incompatíveis ou de repetidas transfusões de sangue e outros componentes.

Ressalte-se que nem todo paciente que desenvolve alo-anticorpos anti-HLA torna-se refratário.

Recomenda-se que em todos os pacientes submetidos a transfusões repetidas de plaquetas por trombocitopenia, seja realizada uma contagem diária de plaquetas no sangue periférico.

Suspeita-se de refratariedade plaquetária, quando não há resposta hemostática nem aumento da contagem de plaquetas após duas transfusões consecutivas de concentrados de plaquetas ABO-compatíveis.

Quando houver suspeita de refratariedade recomenda-se solicitar parecer ou encaminhar o paciente para o hemoterapeuta/hematologista.

6. CONTRA-INDICAÇÕES FORMAIS À TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS

A transfusão profilática de plaquetas está contra-indicada nas seguintes situações clínicas:

6.1 Síndrome hemolítico-urêmica;

6.2 Síndrome HELPP;

6.3 Púrpura pós-transfusional;

6.4 Púrpura trombocitopênica imunológica estável.

Qualquer transfusão de plaquetas está contra-indicada nos casos de púrpura trombocitopênica trombótica - PTT.

7. ASPECTOS PRÁTICOS DA TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS

7.1 DOSES E INTERVALOS DE ADMISTRAÇÃO

7.1.1 Transfusão profilática

Recomenda-se, na transfusão profilática de plaquetas, a dose de 1 (uma) unidade para cada 10 Kg de peso do paciente. Na maioria das vezes, a transfusão profilática precisa ser repetida em cada 24 a 48 horas. Recomenda-se o controle diário da contagem de plaquetas em pacientes que recebem transfusões profiláticas.

7.1.2 Transfusão Terapêutica

As doses na transfusão terapêutica são de 1 (uma) unidade para cada 5 a 10 kg de peso, e os intervalos de administração são mais curtos (8 a 12 horas), até que a hemorragia seja controlada.

7.2 COMPATIBILIDADE ABO e Rh

Transfusões de plaquetas ABO-incompatíveis não estão contra-indicadas, embora o ideal seja sempre a transfusão de plaquetas ABO-compatíveis. Quando os concentrados de plaquetas estiverem grosseiramente contaminados por hemácias, não se deve transfundir plaquetas ABO-incompatíveis. Deve-se considerar também, especialmente em crianças e nas transfusões repetidas, a possibilidade de hemólise induzida pelo plasma ABO-incompatível.

Os pacientes Rh negativo só devem receber plaquetas Rh negativo pois, embora as plaquetas não expressem antígenos Rh, os concentrados de plaquetas contêm sempre uma pequena quantidade de hemácias contaminantes, que são capazes de sensibilizar os pacientes Rh negativo, induzindo-os a formar anticorpos anti-D.

Na maioria dos casos, é impossível transfundir esses pacientes apenas com plaquetas Rh negativo. Quando se usam plaquetas Rh positivo em pacientes Rh negativo, recomenda-se a utilização de imunoglobulina anti-D, na dose de 25 ?g (125 UI) para cada 1 mL de concentrado de hemácias infundido, até 72 horas depois da transfusão, para prevenir a sensibilização do paciente. Esta recomendação deve ser estritamente seguida em crianças do sexo feminino e mulheres em idade fértil.

Nas transfusões subseqüentes de plaquetas Rh positivo, nova administração de imunoglobulina anti-D somente se justifica se a pesquisa de anticorpos anti-

eritrocitários pré-transfusional for negativa.

O uso de imunoglobulina anti-Rh em uma transfusão de concentrado de plaquetas Rh positivo não garante proteção para próximas transfusões de plaquetas Rh positivo.

Se o paciente se tornar alo-imunizado contra o antígeno D, transfusões subseqüentes de concentrados de plaquetas Rh positivo deverão ter seu risco-benefício avaliado.

7.3 DESLEUCOCITAÇÃO DE PLAQUETAS

Recomenda-se a transfusão de plaquetas desleucocitadas em pacientes que são candidatos a receber múltiplas transfusões. Recomenda-se, também, nos casos de pacientes CMV negativos, recém-natos ou imunossuprimidos, ou nos casos de transfusão intra-uterina.

7.4. TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS IRRADIADAS

Deve-se irradiar os concentrados de plaquetas que se destinam a pacientes submetidos a transplante de medula óssea e, também, quando o receptor for parente em primeiro grau do doador, para reduzir o risco de Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH). Recomenda-se, ainda, a irradiação para a transfusão de prematuros de peso inferior a 1.200g.

Nas demais situações clínicas, a decisão de irradiar os componentes ficará sujeita à avaliação e protocolos de cada serviço.

A dose de irradiação administrada deve ser de 25 grays sobre o plano médio da unidade irradiada. As unidades irradiadas devem ser adequadamente rotuladas e identificadas, e o processo de irradiação deve ser validado periodicamente.

A irradiação deve ser feita, preferencialmente, em irradiador de células, próprio para irradiação de sangue e componentes; quando esse aparelho não estiver disponível, a irradiação pode ser feita em acelerador linear usado para tratamento de radioterapia.

O controle de qualidade da fonte radioativa do equipamento deve ser realizado e documentado, no mínimo anualmente.

A irradiação pode ser realizada no próprio serviço ou em centros contratados.

7.5 CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DAS PLAQUETAS

Os concentrados plaquetários devem ser armazenados sob agitação constante. Uma vez retirados dos agotadores, os concentrados de plaquetas devem ser

transfundidos o mais rapidamente possível, não ultrapassando 24 horas.

As plaquetas devem ser transportadas a temperaturas entre 20 e 24 ºC

7.6 PLAQUETAS DE AFÉRESE X PLAQUETAS RANDÔMICAS

Deve-se dar preferência ao uso de concentrados de plaquetas obtidos por aférese, sempre que possível, a fim de reduzir o risco residual da transfusão, uma vez que o receptor é exposto a produtos oriundos de menor número de doadores.

7.7 TROMBOCITOPENIA E ANEMIA

Recomenda-se que a dosagem de hemoglobina, em pacientes com trombocitopenia e/ou refratários à transfusão de plaquetas, seja mantida acima de 8g%.

8. REAÇÕES ADVERSAS DAS TRANSFUSÕES DE PLAQUETAS

As reações adversas mais freqüentes são: reação transfusional febril não hemolítica (RTFNH), reações urticariformes, contaminações bacterianas, alo-imunização, GVHD, doenças infecciosas causadas por vírus ou protozoários transmitidos pelo sangue e TRALI.

9. RECOMENDAÇÕES FINAIS

Para o uso racional dos concentrados plaquetários, recomenda-se:

9.1 Acompanhamento, pelos comitês hospitalares de transfusão sangüínea, do uso dos concentrados de plaquetas.

9.2 Discussão e divulgação destas diretrizes com o corpo clínico dos hospitais, residentes, internos e estudantes de Medicina.

10. Quadros-resumo das INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DAS Transfusões Plaquetárias

10.1 Indicações  

Profiláticas Terapêuticas ? Contagem plaquetária <20.000/?L, em aplasia de medula pós-químio ou radioterapia.

? Contagem plaquetária <50.000/?L e hemorragia.

? Contagem plaquetária <30.000/?L em recém-nascidos a termo ou prematuros.

? Hemorragia em pacientes com trombocitopatia.

? Púrpura neo-natal alo-imune com contagem plaquetária

? Púrpura trombocitopênica imune (PTI), na presença de sangramento

<30.000/?L (usar plaquetas HPA-1A negativo ou plaquetas da mãe)

intenso ou na suspeita de hemorragia intracraniana.

? Contagem plaquetária <40.000/?L, em distúrbio de hemostasia secundária (coagulopatia) associada à plaquetopenia.

? Pós-operatório de cirurgia cardíaca com sangramento e contagem plaquetária <50.000/?L ou com sangramento difuso, independentemente da contagem de plaquetas.

? Contagem plaquetária <50.000/?L, antes de procedimento cirúrgico ou invasivo.

? Coagulação intravascular disseminada (CIVD) com hemorragia e contagem plaquetária <50.000/?L

? Contagem plaquetária <50.000/?L ou sem resultado disponível - trombocitopenia por diluição.

 

? Contagem plaquetária <50.000/?L em recém-nascido com febre, septicemia ou que já tenha apresentado hemorragia.

 

? Contagem plaquetária <100.000/?L em cirurgias neurológicas ou oftalmológicas.

 

10.2 CONTRA-INDICAÇÕES

? Púrpura trombocitopênica trombótica - PTT.

? Síndrome hemolítico-urêmica - SHU.

? Púrpura pós-transfusional.

? Síndrome HELPP.

? Plaquetopenia induzida por heparina

10.3 A decisão quanto à transfusão de plaquetas depende da causa do sangramento, da condição clínica do paciente e do número e funcionalidade das plaquetas circulantes.

11. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Djenassi I, Farber S, Evans AE. Transafusion of fresh platelet cocentrates to patients with secondary thrombocytopenia. N Engl J Med 1961; 268: 221-226.

2. Higby DJ, Cohen E, Holland SF et al. The prophylactic treatment of thrombocytopenic patients with platelets: a double blind study. Transfusion 1974; 14: 440-446.

3. Salomon J, Bofenkamp T, Fahey J. Platelet prophylaxis in acute non-

lymphoblastic anemia. Lancet 1978; 1: 267-269.

4. Patten E. Prophylactic Platelet Transfusion revisited after 25 years: con. Transfusion 1992; 32: 381-385.

5. Sagmeister M e Gmür J. A restrictive platelet transfusion policy allowing long-term support of outpatients with severe aplastic anemia. Blood 1999; 9: 3124-3126.

6. Friedmann AM, Sengul H, Lehmann H et al. No basic laboratoriy tests or clinical observations predict bleeding in thrombocytopenic oncology patients? A revaluation of prophylactic platelet transfusions. Transf Med Rev 2002; 16: 34-45.

7. Freireich EJ, Kliman A, Gaydos LA et al. Response to repeated platelet transfusion from the same donor. Ann Intern Med 1963; 59: 277- 287.

8. Freireich EJ. Effectiveness of platelet transfusion in leukemia and aplastic anemia. Transfusion 1966; 6: 50-54

9. Roy AJ, Jaffe N, Djenassi I. Prophylactic platelet transfusions in children with acute leukemia: a dose response survey. Transfusion 1973; 13: 283-290.

10. Murphy S, Litwin S, Herring LM et al. Indications for platelet transfusion in chlidren with acute leukemia. Am J Hematol 1982; 12: 347-356.

11. Han T, Stutzman L, Cohen E et al. Effect of platelet transfusion on hemorrhage in patients with acute leukemia. Cancer 1966; 19: 1937-1942.

12. Chang SN, Sayre GP, Narboni G et al. Causes of death in adults with acute leukemia. Medicine 1976; 55: 259-268.

13. Gaydos LA, Freireich EJ, Mantel N. The quantitative relation between platelet count and hemorrhage in patients with acute leukemia. N Engl J Med 1963; 266: 905-909.

14. Heckman KD, Weiner GJ, Davis CS et al. Randomized study of prophylactic platelet transfusion threshold during induction therapy for adult acute leukemia: 10,000/microL versus 20,000/microL. J Clin Oncol 1997; 15: 1143-1149.

15. Wandt H, Frank M, Ehninger G et al. Safety and cost-effectiviness of a 10 X 109/l trigger for prophylactic platelet transafusions compared with the traditional 20 X 109/l trigger: a prospective compartive trial in 105 patients with acute myeloid leukemia. Blood 1998; 91: 3601-3606.

16. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute leukemia. New Engl J Med 1997; 337:

1870- 1875.

17. Gmür J, Burger J, Schanz U et al. Safety of stringent prophylactic transfusion policy for patients with acute leukaemia. Lancet 1991; 338: 1224-1226.

18. Gil-Fernandes JJ, alegre A, Fernández-Villalta MJ et al. Clinical results of a stringent policy on prophylactic platelet transfusion: non-randomized analysis in 190 bone bone marrow transplant patients from single institution. Bone Marrow Transplant 1996; 18: 931-935.

19. Practice Guidelines for Blood Component Therapy. A report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84: 732-747.

20. Rebulla. Platelet transfusion trigger in difficult patients. Transfus Clin Biol 2001; 8: 249-254.

21. Couban S, Carruthers J, Andreou P et al. Platelet transfusions in children: results of a randomized, prospective, crossover trial of plasma removal and a prospective audit of WBC reduction. Transfusion 2002; 42: 753-758.

22. Klegler TJ, Fischer I, Dittmann J et al. Frequency and causes of refractoriness in multiply transfused patients. Ann Hematol 1997; 74: 185-189.

23. Dellaflor-Weiss E, Mintz P. The Evaluation and management of platelet refractoriness and Alloimmunization. Transf Med Rev 2000; 2: 180-196.

24. Egelfriet CP, Reesink HW. Management of alloimmunized, refractory patients in need of platelet transfusion. Vox Sang 1997; 73: 191-198.

25. Norol F, Bierling P, Roudot-Thoraval F et al. Platelet Transfusion: A Dose-Response Study. Blood 1998; 4: 1448-1453.

26. Klumpp TR, Herman JH, Gaughan JP et al. Clinical consequences of alterations in platelet transfusion dose: a prospective, randomized, double-blind trial. Transfusion 1999; 39: 674-681.

27. JK, Hom EG, Brecher ME. Mathematical modeling for platelet survival with implications for optimal transfusion practice in the chronically platelet transfusion-dependent patient. Transfusion 1998; 38: 637-644.

28. Hoeltge GA., Shah A e Miller JP. An optimized strategy for choosing the number of platelet concentrates to pool. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 928-930.

29. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusion. New Engl J Med 1997;

337: 1861-1869.

30. Andreu G, Dewailly J. Prevention of alloimmunization by using leukodepleted components. In: lane T, Myllyla G (eds): Leukodeplet Blood Products, Karger, Basel, 1994.

31. Hunter S, Nixon J, Murphy S. The effect of the interruption of agitation on platelet quality during storage for transfusion. Transfusion 2001; 41(6): 809-814.

32. Boneu B e Fernadez F. The role of hematocrit in bleeding. Transf Med Ver 1987; 1: 182-185.

33. Blacjchman MA, Bordin JO, Bardossy La et al. The contribution of the haematocrit to thrombocytopenic bleeding in experimental animals. Br J Haematol 1994; 86: 347-350.

34. Valeri CR, Cassidy G, Pivacek LE. Anemia-induced increase in the bleeding time: implications for treatment of nonsurgical blood loss. Transfusion 2001; 41: 97- 983.

35. Andreu G, Benbunan M, Boasson M et al. Pratiques transfusionnelles em hématologie clinique. Nouv Rer Fr Hematol 1993; 35: 517-522

36. Ness PM, Braine H, King K. Single-Donor platelets reduce the risk of septic platelet transfusion reactions. Transfusion 2001; 41: 857-861.

37. Murphy MR, Brozoviv B, Murphy W et al. Guidelines for platelet transfusions. Transf Med 1992; 2: 311-318.

38. Practice Parameter for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and platelets. JAMA 1994; 271: 777-780.

39. Platelet transfusion therapy. JAMA 1987; 257:1777-1780

40. Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the Ameerican society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19: 1519-1538.

41. Sagmeister M, Oec L, Gmur J. A restrictive platelet transfusion policy allowing long-term support of outpatients with severe aplastic anemia. Blood, 1999 May 1;93(9):3124-6.

42. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa/MS, Resolução - RDC no 343 de 13 de dezembro de 2002, Diário Oficial da União, de 17 de dezembro de 2002.

  Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia  Rua da Assembléia, nº 10 Grupo 1704 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - Brasil - CEP 20011-901 

Resolução RDC n.º 23, de 24 de janeiro de 2002D.O. de 28/1/2002

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atribuição que lhe confere o art. 11, inciso IV, do Regulamento da ANVISA, aprovado pelo Decreto nº 3.029, de 16 de abril de 1999, em reunião realizada em 23, de janeiro de 2002,

considerando que a reposição de fator VIII ou IX nos hemofílicos deve ser feita apenas com concentrados de fator obtidos industrialmente;

considerando que o Ministério da Saúde fornece gratuitamente concentrados de fator VIII e IX para o tratamento de todo e qualquer hemofílico brasileiro;

considerando que o Ministério da Saúde fornece gratuitamente concentrados de Fator VIII ricos em multímeros de von Willebrand para o tratamento dos pacientes com doença de von Willebrand, assim como o DDAVP;

considerando que a utilização de crioprecipitado deve ficar restrita a casos específicos;

considerando que o excedente do plasma de uso terapêutico coletado no país será destinado ao fracionamento industrial visando à produção de hemoderivados;

considerando que há necessidade de que este excedente do plasma satisfaça o nível de exigência estabelecido pelos órgãos normalizadores e pelos produtores de hemoderivados;

considerando que a extração de crioprecipitado de um plasma exclui a possibilidade de obtenção de fator VIII pela indústria de fracionamento do plasma;

considerando ainda, os riscos transfusionais inerentes ao uso dos hemocomponentes, aí incluído o crioprecipitado;

Adotou a seguinte Resolução da Diretoria Colegiada, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

Art. 1º Aprovar o Regulamento Técnico sobre a indicação de uso de crioprecipitado.

Constituem condições para indicação de uso de crioprecipitado:I - repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficits isolados congênitos ou adquiridos de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de fibrinogênio industrial;II - repor fibrinogênio em pacientes com coagulação intra-vascular disseminada - CID e graves hipofibrinogenemias;III - repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por déficits deste fator, quando não se dispuser do concentrado de Fator XIII industrial; IV - repor Fator de von Willebrand em pacientes que não tem indicação de DDAVP ou não respondem ao uso do DDA VP, quando não se dispuser de concentrados de fator de von Willebrand ou de concentrados de Fator VIII ricos em multímeros de von Willebrand;V - compor a fórmula da cola de fibrina autóloga para uso tópico.

Art. 2º Fica vedada a utilização de crioprecipitado para tratamento das Hemofilias e Doença de von Willebrand, salvo nas situações apontadas no item IV.

§ 1º Os serviços que prestam assistência à saúde aos portadores de coagulopatias hereditárias deverão manter estoque de fatores da coagulação compatível com a demanda do serviço.

§ 2º No caso de desabastecimento dos fatores da coagulação os serviços assistenciais deverão comunicar , por escrito, a falta destes ao órgão responsável pela distribuição dos hemoderivados na localidade.

Art. 3º O uso de crioprecipitado nos casos não previstos no Art. 1o, deverá ser comunicado à Vigilância Sanitária, na localidade onde ocorreu o fato, por meio de documento, conforme modelo anexo.

Art. 4º Para a transfusão de crioprecipitado em crianças, deve haver compatibilidade entre o anticorpo do sistema ABO presente no plasma do doador e os antígenos do mesmo sistema presentes nas hemácias da criança. Caso isto não seja possível, a ocorrência de hemólise deverá ser criteriosamente monitorada.

Art. 5º. O descumprimento desta resolução, constitui infração sanitária sujeitando aos infratores às penalidades previstas na Lei nº 6.347, de 20 de agosto de 1977 sem prejuízo das demais sanções cabíveis.

Art. 6º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

GONZALO VECINA NETO