1

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DE MALFORMAÇÃO FETAL

RESUMO O presente estudo teve como objetivo destacar,

através de revisão de literatura, as principais

vantagens e possíveis desvantagens do emprego de

ressonância magnética no diagnóstico de

malformação congênita fetal. Conclui-se que a

técnica de ressonância magnética pode ser usada, sem

maiores riscos, como uma importante ferramenta para

o diagnóstico de malformação fetal, tendo como

principais vantagens à obtenção de imagens de boa

resolução, visando especialmente o diagnóstico de

anomalias do sistema nervoso central, do tórax, do

abdome, renais, esqueléticas e tumorais.

Palavras-chave: Ressonância Magnética Malformação Congênita Fetal. ABSTRACT This study aimed to highlight, through literature

review, the main advantages and possible

disadvantages of the use of MRI in the diagnosis of

fetal malformation. We conclude that the magnetic

resonance technique can be used without any major

risk, as an important tool for the diagnosis of fetal

malformation, the main advantages of obtaining

images with good resolution, aiming at the diagnosis

of central nervous system anomalies , thorax,

abdomen, kidney, and skeletal tumor.

Keywords: Magnetic Resonance Imaging. Congenital malformation.

1 INTRODUÇÃO

A ressonância magnética é uma das

técnicas diagnósticas mais usadas atualmente, sendo

útil para as mais variadas especialidades. No entanto,

em obstetrícia, a técnica não é muito utilizada,

principalmente em razão de uma possível relação de

seu emprego com possíveis riscos à saúde do feto em

gestação. No entanto, nos dias atuais, cada vez mais

tem descoberto as vantagens do emprego desta

técnica, especialmente para o pré-natal, visando o

diagnóstico de possíveis malformações fetais, de

forma precoce, o que poderia contribuir sobremaneira

para a adoção de um protocolo terapêutico, em

muitos casos, ainda durante o período gestacional.

Neste contexto, o presente estudo tem como

objetivo destacar, através de revisão de literatura, as

principais vantagens e possíveis desvantagens do

emprego de ressonância magnética no diagnóstico de

malformação congênita fetal. Não tendo o intuito de

esgotar as discussões em relação ao tema, o estudo

visa contribuir para o conhecimento científico,

procurando utilizar estudos recentes, de fontes de

dados conceituadas e de credibilidade em relação ao

tema.

2 MATERIAIS E MÉTODOS

Em relação aos procedimentos

metodológicos propostos para a construção da

presente pesquisa, o presente estudo é delineado pela

proposta de uma pesquisa embasada nos pressupostos

da revisão integrativa da literatura. Esta pesquisa

utilizará para análise aqueles estudos que tenham sido

publicados em periódicos nacionais e internacionais,

indexados nas mais importantes bases de dados,

como Bireme, Scielo, Pub Med e LILACS, que

tenham como enfoque principal a utilização da

2 ressonância magnética como método diagnóstico de

malformações fetais.

Assim, partindo dos espaços de publicação,

delimite os escritores aos quais os artigos

selecionados deverão corresponder através dos

mecanismos de busca da base de dados selecionada,

quais sejam: ressonância magnética, malformação

fetal, malformação congênita.

Associado aos escritores acima

selecionados, a pesquisa incluirá o descritor

“ressonância magnética” como forma de delimitar

apenas os estudos relacionados a esta área da saúde

específica, atendendo assim ao objetivo proposto.

O período selecionado como forma de

delimitação dos estudos foi o compreendido entre os

anos 2000 e 2011, perfazendo 11 anos de produção

científica sobre o tema. Os idiomas previstos para os

estudos são o português e o inglês, sendo também

que os artigos de reflexão e de revisão poderão ser

incluídos na amostra, desde que obedeçam aos

critérios de inclusão.

Serão excluídos da amostra de artigos, todos

que não apresentarem vínculo com a temática do

estudo. Assim imaginam que pode haver pesquisas

publicadas sobre o tema que até apresentem

contribuições para a sua discussão, porém opta-se

pelo rigor na seleção dos estudos como parte da

proposta metodológica escolhida.

Em relação aos aspectos éticos, não se prevê

a necessidade do presente projeto de pesquisa ser

avaliado por Comitê de Ética em Pesquisa,

considerando que não terá envolvimento direto de

seres humanos ou animais no estudo, mas apenas

material bibliográfico.

3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

3.1.1 Mecanismo de ação e segurança

O exame de Ressonância Magnética é um

método de diagnóstico por imagem que não utiliza

radiação e que permite retratar imagens em alta

definição dos órgãos dos organismos vivos1.

Segundo Amaro Junior e Yamashita2,

muitas pessoas utilizam ainda, de maneira incorreta, a

expressão ressonância magnética nuclear. Na

verdade, o termo nuclear não é correto ao

caracterizarmos esta técnica, uma vez que não há a

presença de radiações ionizantes neste método.

Basicamente, a técnica é fundamentada em três

etapas principais, sendo elas:

a) Alinhamento: o alinhamento em si

refere-se às propriedades magnéticas

dos núcleos alguns átomos, com uma

tendência de se orientar de maneira

paralela a um determinado campo

magnético. Nesta etapa o núcleo de

hidrogênio – próton – é o elemento

responsável pela produção das imagens

dos seres vivos, quando esses átomos

são orientados numa determinada

direção graças a um campo magnético

intenso – de aproximadamente 1,5

Teslas (T).

b) B Excitação: cada núcleo de hidrogênio

tem a capacidade de vibrar em uma

determinada freqüência, esta sempre

proporcional ao campo magnético em

que está localizado. Desse modo,

quando em 1,5 T o hidrogênio atinge

uma freqüência de 63,8 MHz, fazendo

então com que o aparelho emita uma

onde eletromagnética nessa mesma

freqüência. A partir daí ocorre então à

3

transferência de energia da onda

emitida pelo aparelho para os átomos

de hidrogênio, ocasionando o fenômeno

conhecido como ressonância.

c) Detecção de radiofrequência: a partir do

momento em que os núcleos de

hidrogênio receberam a energia, estes

se tornam estáveis, emitindo então

ondas eletromagnéticas na mesma

freqüência, ou seja, 63,8 MHz. Então o

equipamento consegue detectar estas

ondas e assim determinar a posição no

espaço, bem como a intensidade da

energia gerada. Essa intensidade é

mostrada como uma fonte luminosa na

imagem, sendo chamada de intensidade

de sinal.

Segundo Amaro Junior e Yamashita2,

dependendo da forma e do tempo pelo qual os átomos

estão dispostos, estas imagens poderão ser mais

sensíveis a diferentes propriedades dos tecidos. Um

exemplo disso é o caso das imagens T2, pelos quais

os líquidos, de mielinizações e áreas de edema

cerebral apresentam-se mais claros, ou seja, com alto

sinal. Por outro lado, nas imagens T1 a substância

branca da massa encefálica é mais clara que a

cinzenta, enquanto que em áreas com alto conteúdo

protéico e tecido adiposo geralmente apresentam

maior sinal, ou seja, são mais claras.

O aparelho de ressonância magnética é

composto por um túnel com tamanho entre 1,5 e 2,5

metros de comprimento, e que produz um ruído

característico durante o processo de emissão das

ondas de radiofreqüência e o processo de localização

do sinal2.

Fonte: Werner, Coakley et. al ²8 ²9 p.10

Fig. Paciente posicionada em decúbito

dorsal com os pés entrando em primeiro no magneto.

Segundo Ganesh Rao Be BS Ramamurthy¹4

A ressonância magnética é um complemento útil

USG para avaliação de malformações cerebrais

fetais. Sem riscos para a saúde têm sido relatados na

força de campo de 1,5 Teslas (1,5-T). Sem resultados

adversos foram observados em mulheres grávidas

trabalhadores MRI. [8] O Comitê de Segurança da

Sociedade de MRI concluiu que a RM pré-natal é

indicado quando outros não ionizantes métodos de

diagnóstico por imagem são inadequados ou quando

o exame de ressonância magnética pode fornecer

informações importantes que iriam requerer o uso de

radiação ionizante. [9] Não há atualmente nenhum

dado sobre o nível de ruído acústico vivido pelo feto

durante o procedimento de ressonância magnética.] O

uso de gadolínio não é recomendado por causa da

necessidade de evitar potenciais efeitos deletérios

sobre o feto. O Conselho Nacional de Proteção

contra as radiações e a Food and Drug

Administration aprovaram MRI somente após o

primeiro trimestre. A segurança das técnicas mais

recentes de imagem ponderada em difusão (DWI),

tensor de difusão de imagem (DTI), espectroscopia

de ressonância magnética (MRS), e ressonância

4 magnética funcional (F-MRI) ainda não foi

comprovada.

Segundo Prayer B¹6 questões de segurança

incluem bioeffects possível do campo magnético

estático do sistema RM, riscos associados à

exposição aos campos magnéticos de gradiente, os

efeitos adversos potenciais de energia de

radiofrequência (RF), e possíveis efeitos adversos

relacionados com a combinação desses três campos

eletromagnéticos permutações possíveis dos diversos

fatores que estão presentes neste.

Segundo Salomon LJ ²6 A ressonância

magnética tem evoluído rapidamente de ser um

exame altamente segmentados aplicado a uma

população muito seleta de fetos em uma técnica mais

amplamente utilizado para triagem pré-natal e

diagnóstico de anomalias do cérebro fetal. Tem-se

revelado útil na avaliação da maioria das anomalias

do cérebro fetal e é provável que desempenhar um

papel maior nos próximos anos. Deve ser mantido

em mente que a RM deve ser sempre realizado após

um exame de ultrassom abrangente.

Segundo De Wilde JP¹7 , Shellock FG

²5, Webb JAW²7,

A primeira questão a ser

considerada no uso da RM é sua segurança para a

gestante e o feto. Estudos realizados em animais não

mostraram efeito teratogênico do método. Contudo,

aconselha-se que não seja realizado no 1º trimestre da

gestação, período crítico para teratogênese e no qual

ainda não há identificação de potenciais benefícios do

uso precoce desta técnica de imagem. A “Safety

Comitee of the Society of Magnetic Resonance

Imaging” sugere o uso da RM apenas se a USG não

for conclusiva. A legislação brasileira não tem uma

norma específica. Contudo, a posição geral é de que

RM pode ser utilizada com bom senso na gestação a

partir do 2º trimestre, sem restrições quanto à

indicação do exame. A injeção de meio de contraste

(gadolínio intravenoso) deve ser evitada durante toda

a gestação, uma vez que o meio de contraste é capaz

de atravessar a barreira placentária, entrando na

circulação fetal segundo após sua administração

3.1.3 Indicações e possíveis contraindicações

O exame é indicado no diagnóstico de

inúmeras patologias, principalmente em suspeitas de

câncer, cardiopatias, doenças vasculares, derrames,

problemas nas articulações e ainda desordens

músculos-esqueléticos. Tem a capacidade de fornecer

imagens de grande qualidade dos tecidos moles,

sendo também considerado como o exame de maior

sensibilidade para a detecção de problemas

relacionados à coluna, sendo o seu uso de grande

valia especialmente para neurocirurgiões e

ortopedistas em especial3.

Em virtude do fato de operar sem a

necessidade da utilização de qualquer tipo de

radiação ionizante – raios X – a técnica é muito

utilizada também na geração de imagens dos órgãos

reprodutores masculinos e femininos envolvendo a

pélvis, quadris e bexiga3.

Em casos de cardiopatias, a técnica

apresenta resultados de excelência, principalmente no

estudo da função ventricular, identificação de áreas

de infarto recente ou antigo, e no estudo das

principais artérias do corpo, carótida, aorta e outras3.

O equipamento opera com campo magnético, e, por

isso, algumas precauções devem ser tomadas durante

a realização do exame, como não utilizar jóias e

maquiagens, entre outros1.

Segundo Launay S¹9 apesar de ultrassom

fornece informações de rastreamento primário,

diagnóstico final pode requer mais investigações.

5 MRI, a ser realizada no segundo e terceiro trimestres,

é o não invasivo . As indicações são para mais

difundida doença cerebral com malformação ou

adquirida. Progressivamente, as indicações foram

alargadas à cabeça e, pescoço, tórax, abdômen e

pelve áreas. Além disso, as indicações incluem

sistemática anterior patologia fetal ou do contexto da

gravidez. Outras indicações de ressonância

magnética têm sido sugeridos: mau posicionamento

da placenta e do trato genito-urinário materno.

Segundo Salomon LJ²6 Ressonância

Magnética é realizada durante o segundo trimestre, o

líquido amniótico ainda é abundante, a cabeça do feto

não está envolvida na pelve materna e movimentos

fetais podem gerar artefatos. Portanto, a idade

gestacional ideal deve ser decidido para cada caso

individualmente, de acordo com os riscos e

benefícios desse procedimento de diagnóstico, a

natureza da anomalia, e o limite de idade legal para

TOP, onde o exame está sendo realizado.

Malformações estruturais / anatômicas (tais como

agenesia do corpo caloso ou anormalidades da fossa

posterior) podem ser avaliada no início, enquanto que

a avaliação de giro e do parênquima requerer espera

até bem entrado o terceiro trimestre.

Após o consentimento informado da mãe foi

obtida, RM fetal deve ser realizada através de um alto

campo scanner MR (1,5 T), a fim de obter resultados

de imagem ótima. A gradual de matriz bobina de

superfície deve ser usado. No entanto, o sinal pode

diminuir se a estrutura estudada está muito longe da

bobina. Isso pode acontecer em gestações múltiplas,

mulheres obesas ou quando a mulher está na posição

de decúbito lateral. Sedação fetal pode ser alcançado

por via oral materna de 1 mg flunitrazepam 20 min

antes do exame; desta benzodiazepina é usado para

sedação e redução da ansiedade. Embora sequências

rápidas nem sempre exijam sedação , todas as

sequências devem ser realizados pelo menos durante

breathholding materna.

Fonte: Werner, Coakley et. al ²8 ²9 p.11 Figura : Paciente posicionada em decúbito lateral esquerdo com os pés entrando em primeiro no magneto.

3.1.2 Ressonância magnética funcional

A técnica de ressonância magnética

funcional é muito semelhante a um exame clínico

dessa modalidade. Suas diferenças principais devem-

se especialmente à particularidade na obtenção de

informações relativas à determinada função cerebral

que se pretende estudar. Neste sentido, é necessário

que haja uma forma controlada na execução dessa

função, como por exemplo, a fluência verbal. A

fluência verbal é necessária neste exame, propiciando

que sejam emitidas imagens que poderão auxiliar o

profissional a traçar um comparativo entre dois ou

mais estados cognitivos do cérebro do paciente. Tal

comparação é feita mediante a utilização de métodos

computacionais e o auxílio de técnicas estatísticas

complexas, visando à análise das imagens, de modo

que o resultado do estudo só pode ser conhecido após

algumas horas2.

6

O princípio fundamental da ressonância

magnética funcional é a oxigenação sanguínea. Nas

áreas em que há uma maior atividade neuronal,

conseqüentemente há uma maior oferta de oxigênio

que o consumo local, ocasionando um aumento na

concentração regional de hemoglobina saturada de

oxigênio, ou seja, oxi-hemoglobina, uma molécula

que por sua vez tem propriedades magnéticas

diferentes da hemoglobina não saturada (desoxi-

hemoglobina). Assim torna-se possível a observação

de pequenas variações da intensidade do sinal que

ocorrem devido à ativação cerebral. O exame é feito

de modo a proporcionar a obtenção de imagens do

cérebro durante a execução das atividades que se

quer estudar e outras imagens controle, onde essa

tarefa não é executada. Desta forma, ao executar

determinadas atividades, um indivíduo tem as

imagens de seu cérebro executando-as, de modo que

possam ser analisadas posteriormente.

Tal técnica pode ser utilizada como um

dado adicional no planejamento cirúrgico ou ainda na

avaliação do impacto de determinado procedimento

terapêutico buscando observar o desempenho do

paciente em uma determinada função cognitiva2.

3.2 RESSONANCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DE MALFORMAÇÕES 3.2.1 Vantagens

Segundo Ximenes et al4 em seu estudo

destacou que, após detalhada revisão de literatura, a

maioria dos estudos sugere que a RM pode ser

realizada durante a gestação. As preocupações

referem-se à saúde materna e fetal Além disso, estes

autores realizaram um ensaio clínico com o intuito de

avaliar, por meio da ressonância magnética, uma

série de fetos com diagnóstico ultrassom de

malformação, a fim de estabelecer os benefícios e

limites diagnósticos proporcionados pela técnica de

ressonância magnética fetal, em comparação com a

ultra-sonografia. Neste estudo, foram estudadas 40

mulheres entre 15–35 semanas de gestação com

diagnóstico de anomalia fetal durante o exame de

ultra-sonografia. As pacientes foram encaminhadas

para o estudo complementar com ressonância

magnética. As indicações para o estudo da

ressonância magnética fetal foram: anomalias do

sistema nervoso central, do tórax, do abdome, renais,

esqueléticas e tumores. A avaliação pós-natal incluiu

a revisão das imagens de ultra-sonografia e

ressonância magnética, o acompanhamento do

nascimento, exames laboratoriais, radiológicos e

necropsia. Os resultados mostraram que os estudos

complementares com ressonância magnética fetal

trouxeram informações adicionais em 60% dos casos

estudados. Desse modo, os benefícios da ressonância

magnética fetal foram: ampliação da avaliação

global, aumento do campo de avaliação, maior

resolução tecidual pelo uso de seqüências, e

avaliação em pacientes. Ao final, os autores

concluíram que a ressonância magnética fetal pode

ser utilizada como método complementar para a

avaliação das malformações fetais.

Para Banduki5 a RM deve ser vista sempre

como um exame complementar a uma ultra-

sonografia estrutural fetal com a finalidade de

precisar melhor a extensão de uma anomalia

detectada pelo ultrassom. Isto é especialmente

verdade quando a RM é o exame de escolha para tal

patologia no período pós-natal. Para este autor, o

rendimento da IRM segundo as patologias fetais

estudadas é muito variável, mas afirmaram que, de

uma maneira global, a RM permite estudar a quase

totalidade dos órgãos fetais, a placenta e o líquido

7 amniótico, embora a definição anatômica não seja

sempre igual.

Segundo Manganaro et al6 avaliaram a

viabilidade de ressonância magnética fetal em 83

gestantes, sendo que 43 pacientes (casos) tiveram

suspeita ecocardiográfica de cardiopatias congênitas;

e 40 pacientes (controles) não. Dois radiologistas

avaliaram a qualidade diagnóstica das imagens em

ambos os controles e casos, as características

morfológicas e funcionais de MRI nos controles e os

sinais de ressonância magnética de cardiopatia

congênita em cada caso. Foram detectados sinais

diretos de cardiopatia congênita em 21 fetos, sinais

indiretos em 6 e 2 sinais em seqüências, o que

comprovou, segundo os autores, a eficácia do método

como ferramenta para demonstrar as características

morfológicas do sistema cardiovascular em fetos.

Para Zeidan et al7 aplicaram a técnica de

RM para o diagnóstico de sequestro Intralobar (ILS)

associado com malformação adenomatóide cística

congenital (CCAM) em fetos. Entre maio de 2004 e

setembro de 2007, 23 lesões pulmonares fetal foram

estudadas. Em três casos, ressonância magnética fetal

(MRI) demonstrou uma lesão macro cística, não

identificada por outros métodos.

Para Pauleta et al8 também relataram um

caso de diagnóstico de malformação urogenital com o

uso de RM fetal. O diagnóstico pré-natal com

ultrassom evidenciou a lesão em uma gestação de 25

semanas e, na imagem latente de RM foi confirmada

a presença da malformação. O diagnóstico presuntivo

foi confirmado após o nascimento. Um mês depois, o

recém-nascido foi submetido à intervenção cirúrgica

reconstrutiva com bom resultado.

Para Cormier et al9 em seu estudo

utilizaram a RM para confirmar a presença de retorno

venoso pulmonar anômalo total, uma malformação

congênita que pode ser diagnosticada no feto através

de indicadores indiretos que incidem sobre um

ecocardiograma, como a incapacidade de demonstrar

as veias pulmonares retornando ao átrio esquerdo

pelo Doppler colorido, a presença de uma câmara ou

a veia por trás do átrio esquerdo, a presença de uma

dilatação da veia cava superior, a discrepância entre a

direita e a esquerda das câmaras cardíacas e grandes

artérias, e da demonstração da ascendente ou

descendente da veia pulmonar comum ou veia

vertical. Alguns casos de TAPVR podem ser

perdidos no útero, especialmente em um tipo misto

de TAPVR ou TAPVR associada com malformações

cardíacas complexas.

Para Daltro et al10 os avanços tecnológicos

têm melhorado bastante o diagnóstico de anomalias

fetais, e as malformações congênitas torácicas são

normalmente avaliados no período pré-natal com

ultra-sonografia fetal, mas a ressonância magnética

fetal de imagem (RM) é uma modalidade bem

estabelecida, que é utilizada como uma técnica

auxiliar em situações de difícil diagnóstico. Estes

autores afirmaram que a RM pode fornecer excelente

contraste dos tecidos, com uma análise mais precisa

da anatomia fetal e de diferenciação entre os sinais de

anormalidades, seja nos órgãos, seja nas estruturas

adjacentes, permitindo assim o planejamento de um

protocolo de tratamento próprio para o paciente

mesmo no pré-natal.

Para Paul Griffiths et al¹² últimos oito anos

a ressonância magnética tem sido usada para detectar

anormalidade fetal no útero. Os números crescentes

de trabalhos publicados têm demonstrado maior

precisão de diagnóstico in útero que a ressonância

magnética em comparação com ultrassom. È muito

utilizado para casos de cérebro e coluna vertebral

com anomalias.

8

Para Levine D et al¹³ o ultrassom é o método

de triagem de escolha na avaliação do útero e do feto

na gestante. Mas está modalidade precisa de

informações adicionais. A ressonância magnética

pélvica durante a gravidez mostra grande promessa

no diagnóstico e não utiliza radiação ionizante.

Também fornece excelente contraste dos tecidos

moles, e tem multiplanos para reconstrução do feto.

Para Ximenes et al4 a técnica de RM

apresenta, nestes casos, amplo campo diagnóstico por

apresentar:

- alta resolução tecidual;

- identificação de imagens compatíveis com

hemorragias ou gordura nas seqüências em T1;

- Obtenção de três planos ortogonais sem

artefatos;

- Utilização de seqüências que avaliam a

função renal.

Para Banduki5 a técnica é aplicável à

maioria dos exames realizados no contexto de uma

malformação do sistema nervoso central, mas

essencialmente, as hidrocefalias, agenesia do corpo

caloso, patologias da fossa posterior e tumores ou

lesões císticas cerebrais.

Para De Wilde JP¹7, Shellock FG ²5

, Webb

JAW²7 Para obter imagens de boa qualidade em

qualquer exame de RM é essencial o uso de

sequências rápidas como HASTE (Half-Fourier

Single Shot Turbo spin-Echo), FSSE (Fast Single

Shot Echo) ou true-FISP (Free Induction Steady State

Precession) que permitem aquisições em curto espaço

de tempo evitando artefatos de movimento. A

duração de cada sequência está em torno de 18

segundos, sendo feitos cortes em torno de 4 mm em

aparelhos de alto Campo. O uso de sedativos

maternos não se faz necessário na grande maioria dos

exames.

Fonte: Werner, Coakley et. al ²8 ²9 p.6

Padrão de sulcação do encéfalo fetal de

acordo com a idade gestacional.

A)

B)

9

Fonte: Werner, Coakley et. al ²8 ²9 p.7 Figuras A e B: Feto de 32 semanas,portador de Doença de Von Willebrand. a) Sagital T2 demonstrando área em hipersinal na fossa posterior, sugerindo sangramento. b) sagital T1 demonstrando mesma área em

hiposinal.

Para Ximenes et al4 em seu estudo

destacaram que, como benefícios da RM no estudo

do sistema nervoso central, eles conseguiram obter

uma visão mais detalhada da formação de sulcos, do

processo de formação das camadas e mielinização, do

espaço subaracnóide, da ausência de artefatos ósseos,

da obtenção de cortes nos três planos, e uma melhor

definição tecidual e anatômica, quando em

comparação do que foi obtido por meio do ultrassom

e as imagens obtidas em RM, conforme observado na

figura 1.

Figura 1 - A: Visualização de estrutura cística,

obtida por meio de US (corte axial no nível do

diâmetro biparietal). Nesta imagem, a sombra

acústica impede a visualização completa da calota

craniana. B: RM, seqüência ponderada em T2,

evidenciando excelente contraste tecidual, onde se

observa que a área com hipersinal corresponde à

formação cística, compatível com cisto aracnóide.

Fonte: Ximines et al4, p.315.

Para Ximenes et al4 a técnica nos casos de

espinha bífida trouxe informações adicionais na

avaliação da fossa posterior, tendo sido avaliado o

grau da herniação do cerebelo (deslocamento para

baixo, compressão e hipoplasia do cerebelo),

conforme é observado na figura 2.

Figura 2 - Sequência ponderada em T2 e corte

sagital de RM fetal. Nesta imagem é possível

observar o quarto ventrículo extremamente baixo e

estreito, abaixo do forame magno, além dos

hemisférios cerebelares está comprimido

(hipoplásicos).

Fonte: Ximenes et al4, p.316.

Antunes et al11 em seu estudo apresentaram

um comparativo entre as vantagens da RM e da US

10 no diagnóstico de linfangialomas. Segundo os

autores, os linfangiomas são malformações

congênitas dos vasos linfáticos e constituem cerca de

5% a 6% de todas as lesões benignas da infância e

adolescência, tendo sua ocorrência mais comumente

na cabeça, pescoço ou axila, embora possam ocorrer

em qualquer local do sistema linfático em

desenvolvimento. Quando achados isolados,

apresentam bom prognóstico, devendo ser ressecados

cirurgicamente na grande maioria das vezes. Porém,

quando detectados intraútero, torna-se importante a

realização do cariótipo fetal, pois as displasias

linfáticas podem estar associadas a anormalidades

cromossômicas. A maioria dos diagnósticos de

linfangiomas é feita no segundo e terceiro trimestres

de gestação, sendo identificados como massas

císticas, multisseptadas e de paredes finas, próximas

à cabeça ou pescoço fetal. Na visão dos autores, a US

é o primeiro método na avaliação fetal, por ser de

baixo custo e pela capacidade de ser um exame em

tempo real, de fácil realização e não invasivo, mas a

RM vem sendo utilizada como um importante

complemento à US. Para os autores, nos casos de

linfangiomas, a técnica de RM determina com mais

precisão a extensão da lesão e sua relação com as

estruturas vizinhas, permitindo um planejamento

cirúrgico mais adequado, sendo, ainda, importante no

diagnóstico diferencial desta doença, principalmente

com encefalocele, mielomeningocele cervical,

teratoma e hemangioma, que apresentam diferentes

tratamentos e prognósticos.

No estudo de Antunes et al11 os autores

avaliaram três casos de linfangiomas cervical por

ressonância magnética e correlacionaram com os

achados da ultrassonografia. No estudo, três

pacientes com idade gestacional entre 24 e 35

semanas, com suspeita de higromas císticos cervicais

fetais na ultrassonografia obstétrica de rotina, foram

submetidas a ressonância magnética e,

posteriormente, a nova ultrassonografia para

correlação dos achados. As imagens obtidas estão

representadas na figura 3 a seguir.

Figura 3 – Achados de RM nos casos de higromas

císticos. Na figura C os achados referem-se ao feto 3

do estudo dos autores, onde observa-se a parassagital

T2 mostrando lesão hipertensa com septos no interior

e em D a RM pós-natal, coronal T2, do mesmo feto,

confirmando esses achados previamente descritos.

Fonte: Antunes et al11, p.12.

Ainda segundo Antunes et al11 todas as

lesões que foram suspeitas como sendo linfangiomas

cervicais na US obstétrica foram confirmadas pela

RM, que avaliou de forma semelhante ao exame

anterior e à US realizada com fins comparativos a

localização, as dimensões e o conteúdo das lesões.

Na RM, duas lesões apresentavam sinal hipointenso

em T1 e hiperintenso em T2, com finos septos

hipointenso em ambas as sequências nos seus

interiores (fetos 2 e 3), e uma mostrava-se

heterogênea com predomínio de sinal hiperintenso

em T2 (feto 1).

Ximenes et al4 estudaram ainda quatro

casos de anomalias do trato geniturinário, e

destacaram que, como benefícios da RM fetal na

11 avaliação das anomalias do trato geniturinário, foi

possível identificar o ponto da estenose da junção

uretero-pélvica sem a utilização de meios de

contraste (Figura 4) e também foi permitido uma boa

resolução tecidual mesmo nos casos de oligoidrâmnio

e seqüências de difusão para avaliação da função

renal.

Figura 4 - RM fetal, seqüência ponderada em T2 e

corte parassagital oblíquo, sendo possível constatar

uma dilatação da pelve renal e o ponto de estenose no

ureter proximal (seta).

Fonte: Ximenes et al4, p.316.

Ainda, Ximenes et al4 estudaram dois casos

de tumores fetais. Para os autores, para o estudo das

massas anteriores cervicais, os benefícios da RM

estiveram dirigidos para o objetivo de estabelecer o

diagnóstico diferencial, sendo que em um caso de

teratoma cervical, as imagens ponderadas em T2

tiveram a capacidade de mostrar alta definição e

contraste tecidual, exibindo detalhadamente as

margens e a textura da massa, conforme observado na

Figura 5.

“Figura 5 - RM em corte axial oblíquo mostrando

massa cervical com margens definidas e o efeito

massa” comprimindo e deslocando a traqueia

Fonte: Ximenes et al4, p.316.

Também a RM mostrou-se vantajosa na

aavaliação de tumor sacrococcígeo, trazendo

benefícios relacionados à identificação de fatores

como o tamanho, a extensão do tumor e o

comprometimento de estruturas adjacentes4.

3.2.2 Possíveis riscos e limitações no emprego da técnica

Ximenes et al4 a principal preocupação no

uso desta técnica em pacientes grávidas é a possível

ocorrência de teratogênese e danos acústicos. Porém,

os autores não observaram nenhum relato na

literatura que comprove tais riscos, mas mesmo assim

destacaram que é importante o cuidado, através de

algumas recomendações que incluem: evitar exame

no primeiro trimestre, avaliação do fluxo sanguíneo,

movimentação fetal, claustrofobia materna, estudo do

coração fetal e esqueleto.

Banduki5 em seu estudo destacou que, de

uma forma geral, a aplicação da RM ainda está

restrita pelos altos custos dos exames, pelo

desconforto das gestantes e também pela falta de

informação dinâmica e em tempo real, esta sim

obtida pela ultra-sonografia, tanto bidimensional

quanto de três dimensões em tempo real.

12

Saguintaah¹8 a ressonância magnética tem

desvantagens significativas em comparação com os

EUA. Ela tende a ser mais caro, pode ser difícil para

aqueles que sofrem de claustrofobia, não é tão

facilmente disponíveis, e fornece uma resolução

espacial menor. Além disso, a ressonância magnética

é extremamente sensível ao movimento fetal.

Técnica de imagem é rápido e a sequência de

ressonância magnética média, é realizada em 15

minutos, agora leva aproximadamente 20 segundos

para adquirir. No entanto, ressonância magnética que

pode ser aplicado à imagem fetal continua limitada.

Finalmente, como esta é uma aplicação relativamente

nova, a segurança o longo prazo da ressonância

magnética durante a gravidez ainda não está

estabelecida, embora não tenha havido relatos de

efeitos adversos à data. Intravenoso gadolínio não é

usado, porque não há transferência placentária e pode

ser teratogênico em doses elevadas.

Segundo Salomon LJ²6 A

Ressonância Magnética tem sido utilizado

durante a gravidez por mais de 20 anos.

Muitos estudos têm relatado que não é

associada a efeitos colaterais importantes e

devem ser considerados inofensivos. O

Comitê de Segurança da Sociedade de

Ressonância Magnética de 15 anos atrás

concluiu que a RM pré-natal foi indicada

quando outros métodos não ionizante de

diagnóstico por imagem eram inadequados

ou quando o exame de RM poderia fornecer

informações importantes que poderiam exigir

o uso de radiação ionizante . Elevação da

temperatura fetal é potencialmente perigosa,

mas é difícil determinar o grau de

aquecimento do feto durante uma ressonância

magnética. Nenhum aumento de temperatura

significativa foi observada em porcos grávida

quando fotografada com meia-Fourier single-

shot aquisição sequência spin-eco (HASTE)

turbo em uma unidade de ressonância

magnética 1,5. Outra grande preocupação é o

ruído acústico gerado por ressonância

magnética; atualmente não há dados sobre o

nível de ruído acústico observado no feto

seguinte in-utero atenuação dos sons. 4 DISCUSSÃO

No presente estudo, entre todos os autores

pesquisados, sem exceção, houve um consenso de

que a técnica de ressonância magnética é de grande

valia no diagnóstico de malformação congênita,

podendo ser perfeitamente utilizado para este fim,

sem trazer grandes riscos para o feto ou para a

gestante.

Houve também consenso entre Ximenes4,

Banduki5, Pauleta e Cormier de que a técnica é mais

apropriada como método diagnóstico auxiliar, não

sendo indicado seu uso como único meio diagnóstico,

mas sim complementar aos exames de Doppler e

ultrassonografia, trazendo a contribuição de possíveis

lesões não diagnosticadas por estes métodos.

Colaborando com Banduki5, a técnica é ainda mais

útil especialmente para aqueles casos que cursem

com suspeitas de lesões ou malformações localizadas

no sistema nervoso central, especialmente região

cerebral. Do mesmo modo, colaborando com a visão

de Ximenes et al4 a técnica apresenta como

destacadas vantagens, como método diagnóstico de

malformação fetal, as características de alta resolução

tecidual; fácil identificação de imagens indicativas de

hemorragias e em 3 planos.

Já entre os riscos, não foram relatados

maiores complicações ou mesmo possíveis danos ao

feto ou à gestante, mas, corroborando com a visão de

13 Ximenes et al e Banduki, o ideal é que a técnica seja

evitada no primeiro trimestre.

5 CONCLUSÃO

Conclui-se que a técnica de ressonância

magnética pode ser usada, sem maiores riscos, como

uma importante ferramenta para o diagnóstico de

malformação fetal, tendo como principais vantagens

à obtenção de imagens de boa resolução, visando

especialmente o diagnóstico de anomalias do sistema

nervoso central, do tórax, do abdome, renais,

esqueléticas e tumorais. Dessa forma a ressonância

magnética terá um grande papel no desempenho nos

próximos anos. Sempre lembrando que o exame de

ressonância deverá ser realizado após o exame de

ultrassom.

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