RESULTADOS E PERSPECTIVAS DO PBSP

COORDENAÇÃO TÉCNICA

Dr. Felipe Folco

Dra. Taissa Sotto Mayor

23 Estados

95 Hospitais Integrantes

Instituições 79 Privados 16 Públicos

Porte 23 de Médio Porte 56 de Grande Porte

16 Hospitais de Grande Porte

178 UTIs – 2.856 leitos

RESULTADOS

Fonte: Banco de Dados PBSP

2011 2013 2011 2013 2011 2013

IRCVC PAV ITU

-

4939 Pacientes Elegíveis ao Protocolo

6350

24196 5084

84764

Taxa de Efetividade do Protocolo de Prevenção

Danos Evitados (pacientes em risco que não desenvolveram infecção associada ao dispositivo)

-----

94% 95% 97,5% 99% 96%

-

5987 23049 4957 83720 4756

-

PERSPECTIVAS 2014

Revisão técnica dos protocolos (CPSI);

Perspectivas 2014

REVISÃO DE PROTOCOLOS

PREVENÇÃO IRCVC

PREVENÇÃO PAV

PREVENÇÃO ITU-CVD

• Estrutura • Critérios de Inclusão • Critérios de Exclusão • Práticas Recomendadas

• Estrutura • Critérios de Inclusão • Critérios de Exclusão • Práticas Recomendadas

• Estrutura • Critérios de Inclusão • Critérios de Exclusão

Revisão técnica dos protocolos (CPSI);

Aumento do número de participantes do PBSP;

Perspectivas 2014

2013 95 Instituições Participantes 2014 135 Instituições Participantes

Revisão técnica dos protocolos (CPSI);

Aumento do número de participantes do PBSP;

Aperfeiçoamento de processo de captação de dados;

Perspectivas 2014

Revisão técnica dos protocolos (CPSI);

Aumento do número de participantes do PBSP;

Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;

Estreitamento de parceria com hospitais participantes;

Perspectivas 2014

Devolutiva trimestral para todas as instituições participantes

Reunião presencial com as instituições multiplicadoras

Revisão técnica dos protocolos atuais;

Aumento do número de participantes do PBSP;

Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;

Estreitamento de parceria com hospitais participantes;

Fortalecimento do Projeto Sentinela da Segurança;

Perspectivas 2014

Desde 2002: o Comitê de Segurança do IQG recebe e analisa os eventos sentinela de instituições parceiras

A partir de 2013: Projeto Sentinela da Segurança o A análise dos eventos passa a ser feita pela equipe do PBSP;

o Criação de banco de alertas;

o Desenvolvimento de projetos baseados na análise dos dados.

Projeto Sentinela da Segurança

Sentinela da Segurança – Eventos Grau 2, 3 e 4

16%

4%

14%

13%

6%

11%

5%

3%

4%

2%

2%

2%

18%

queda com danos leves

fratura por queda/manipulação

erro medicação

flebite

amostra biologica-perda/resultadodiscrepante/troca de paciente

lesão de pele

hemocompoenteincompativel/falta/sobrecarga/reação/troca/infusãoqueimadura

perda de acesso/sonda Período: abril/2012 a novembro/2013

Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela

Sentinela da Segurança – Eventos Grau 1

33%

13%

10%

8%

5%

3%

3%

4%

2%

2%

17%

Sepse

Falha na identificação de sinais de criticidade

Broncoaspiração

Conduta Clínica

Perda/obstrução de traquestomia

Alarme inoperante

Hemorragia

Queda

PCR durante transporte

Óbito por demora de atendimento em PS

Outros

Período: abril/2012 a novembro/2013

Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela

Sentinela da Segurança – Óbitos Por Sepse

33%

26%

13%

15%

5%

2% 4% 2%

pós-cirúrgico

pneumonia

PNM por broncoaspiração

foco desconhecido

ITU

gestação

corrente sanguínea

meningite

Período: abril/2012 a novembro/2013

Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela

Sentinela da Segurança – Eventos Grau 1

4%

83%

9%

4%

Óbitos Relacionados a Procedimentos Cirúrgicos

Choque cardiogênico

Sepse

Hemorragia pos cirurgia

falta de material em cirurgia cardíaca

Período: abril/2012 a novembro/2013

Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela

Desde 2002: o Comitê de Segurança do IQG recebe e analisa os eventos sentinela de instituições parceiras

A partir de 2013: Projeto Sentinela da Segurança o A análise dos eventos passa a ser feita pela equipe do PBSP;

o Criação de banco de alertas;

o Desenvolvimento de projetos baseados na análise dos dados.

A partir de 2014: Informativo Semestral

Projeto Sentinela da Segurança

Revisão técnica dos protocolos atuais;

Aumento do número de participantes do PBSP;

Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;

Estreitamento de parceria com hospitais participantes;

Fortalecimento do Programa Sentinela da Segurança;

Diversificação de temas abordados na plataforma educacional;

Perspectivas 2014

Análise de Eventos

Auditoria Clínica

Prevenção de Broncoaspiração

MEWS e Time de Resposta Rápida

Protocolo de Cirurgia Segura

Cases de Sucesso: TEV

Cases de Sucesso: Sepse

Revisão técnica dos protocolos atuais;

Aumento do número de participantes do PBSP;

Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;

Estreitamento de parceria com hospitais participantes;

Fortalecimento do Programa Sentinela da Segurança;

Diversificação de temas abordados na plataforma educacional;

Inclusão de novo protocolo.

Perspectivas 2014

PROTOCOLOS PBSP

PREVENÇÃO ICS-CVC

PREVENÇÃO PAV

PREVENÇÃO ITU-CVD

IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA SEPSE GRAVE

PROTOCOLOS PBSP

PREVENÇÃO ICS-CVC

PREVENÇÃO PAV

PREVENÇÃO ITU-CVD

IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA SEPSE GRAVE

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“Se você não sabe para onde vai, todos os caminhos levam a lugar nenhum.” Henry A. Kissinger

“Nenhum objetivo neste mundo que mereça ser alcançado é conseguido sem esforço.” Karen Berg