RESUMO E CONCLUSÕES

Lúcio Meneses de Almeida Assistente graduado da carreira especial médica/Saúde Pública

Administração Regional de Saúde do Centro IP

Sessão de abertura

Representante do Senhor Diretor-geral da Saúde, Drª Isabel Neves

Vogal do Conselho Diretivo da ARS Norte, Dr Ponciano de Oliveira

Coordenadora do GCR do PPCIRA da ARS Norte, Drª Paula Baptista

Secretário da Mesa da Assembleia Geral da APIH, Prof. Alfredo Lourenço

Sessão de abertura: afirmações-chave Representante do Senhor Diretor-geral da Saúde, Drª Isabel Neves Felicitações do Senhor Diretor-geral da Saúde e da Equipa nacional do PPCIRA pela iniciativa.

Vogal do Conselho Diretivo da ARS Norte, Dr Ponciano de Oliveira Regozijo da ARS Norte pela co-organização do seminário. Controlo da infeção como prioridade da ARS Norte em prol de cuidados de saúde de qualidade, seguros e efetivos, e sustentáveis.

Coordenadora do GCR do PPCIRA da ARS Norte, Drª Paula Baptista Saudações aos presentes. ERPI previstas no plano de atividades do PPCIRA ARS Norte. “A ponte com a Saúde Pública está lançada” e espera-se que seja lançada com a Segurança Social.

Secretário da Mesa da Assembleia Geral da APIH, Prof. Alfredo Lourenço Boas vindas e saudação aos presentes. APIH e a sua missão ao longo de 28 anos de existência. Trata-se do 3º seminário subordinado ao novo contexto assistencial das ERPI (Centro, Lisboa e Norte). Agradecimento à ARS Norte pela colaboração na organização do seminário.

Conferência Presidente: Enfª Fernanda Pinto (APIH)

Cuidados de saúde na rede social solidária Drª Maria do Rosário Loureiro (Diretora Adjunta CDSS Porto) Segurança Social como entidade que estabelece e regula as relações com o setor solidário. Abordagem integral e integradora e não exclusiva ao tema em debate (IACS). IPSS como pessoas coletivas de direito privado, com autonomia gestionária mas registo obrigatório no Ministério da Segurança Social. Caraterização da população idosa do distrito do Porto por concelho (em termos de prevalência de idosos e de idosos em situação de vulnerabilidade social). Envelhecimento progressivo da população/longevidade. Caraterização da resposta (acordos de cooperação). A sinalização é feita pelos hospitais e pela RNCCI. Intervenção assente no modelo de envelhecimento ativo da OMS (saúde/participação/segurança). Privilegiado o contexto favorável/familiar prévio ao internamento e respostas de proximidade, em articulação com o serviço de apoio domiciliário. ERPI são dirigidas a idosos que necessitam de apoio social e de enfermagem (portaria nº 67/2012 de 21 de março). Processo de saúde passível de ser consultado de forma autónoma. Rácios adequados de enfermeiros > importância dada aos cuidados preventivos e curativos > aumento da qualidade de vida e prevenção de episódios hospitalares. Manual boas práticas e outros documentos disponibilizados às ERPI. Umas das preocupações constantes da legislação tem a ver com as IACS (isolamento dos doentes). Qualificação dos recursos humanos extensível a todos os setores e grupos profissionais. Setor social solidário como parceiro ativo do Estado, já que prestador de serviço público. Enfoque nas áreas da saúde mental (RNCCI) e dos cuidados paliativos pediátricos (áreas em crescimento). Setor social como parceiro no envelhecimento ativo e saudável e nos cuidados hospitalares (subsidiariedade). Dicotomia “saúde”/”social” tende a desaparecer, em consistência com o holismo na prestação de cuidados (políticas integradas Saúde/Social).

Conferência Presidente: Drª Graça Rocha (APIH)

PBCI e resistências aos antimicrobianos: a perspetiva nacional Drª Isabel Neves MD (Equipa nacional PPCIRA) Perspetiva nacional das precauções básicas em controlo de infeção (PBCI). PPCIRA como programa prioritário nacional (DGS). Objetos-major do PPCIRA: reduzir IACS; reduzir consumo aos antimicrobianos; reduzir resistências. É preciso medir para melhorar > vigilância epidemiológica. Precauções básicas (universais): aplicadas em todos os momentos a todos os doentes. Norma DGS (2013) de precauções básicas: “são 10, como os dedos das nossas mãos”. Ferramentas de auditoria para medir os processos. “Saber como estamos, para saber para onde vamos”: monitorizar a taxa de adesão de higienização das mãos; índice de qualidade das PBCI; índice de qualidade no uso de luvas. Portugal aderiu em 2008 à campanha global (OMS) de higiene das mãos: é a medida mais efetiva no controlo de infeção. Monitorização do uso de luvas em 2016 e em 2018. Aumento das unidades que aderiram às campanhas > pressupõe um compromisso formal. Progressivo aumento do índice de qualidade. Conhecimento sobre normas: apesar das melhorias, há desconhecimento sobre normas de PBCI. Higiene das mãos: adesão crescente e sustentável. 5 momentos de higiene das mãos: nas ERPI pode não haver o 5º momento (não esquecer: o 1º momento, antes do contacto com o doente, é crítico!). A maioria das unidades-piloto tem um índice satisfatório ou muito satisfatório. O consumo de SABA tem aumentado de forma sustentada. Plataforma PBCI em contínuo (durante todo o ano). Formação como investimento crucial ao controlo da infeção. Resistência aos antimicrobianos. PAPA (programa de apoio à prescrição antibiótica). 93% dos antibióticos são prescritos em ambulatório. O consumo de antibióticos tem vindo a diminuir (mais acentuado nos carbapenemos, mas continua “no vermelho”. Redução de 30%do consumo de quinolonas (2011-2015). Resistência aos antimicrobianos (mortalidade relacionada com infeções intratáveis) como ameaça à saúde pública global (2050 –estimam-se 10 milhões de óbitos no Globo). K. pneumoniae: a população mais vulnerável corresponde à das ERPI. Objetivos estratégicos do plano nacional de combate à emergência da resistência aos antimicrobianos (2017-2020). Projetos planeados: Importância do aumento da literacia em relação aos antibióticos (público-alvo: cidadãos). Campanha multimodal “Guardião dos antibióticos” (público-alvo: profissionais de saúde).

Intervalo - café e visita aos posters

Painel: O controlo da infeção na comunidade é possível? Moderadora: Enfª Gabriela Lopes (GCL PPCIRA – CHUC)

• A perspetiva da Saúde Pública Drª Eduarda Ferreira MD et al (USP Porto Oriental – em representação DSP ARS Norte)

• Articulação hospitais/UCCI/ACeS/ERPI: a perspetiva regional Drª Paula Baptista MD (GCR PPCIRA ARS Norte)

• A perspetiva académica Prof. Doutor José Artur Paiva MD (Universidade do Porto)

Painel: O controlo da infeção na comunidade é possível? Moderadora: Enfª Gabriela Lopes (GCL PPCIRA – CHUC)

• A perspetiva da Saúde Pública – Drª Eduarda Ferreira MD, Drª Paula Gonçalves (USP Porto Oriental) e Drª Maria Clotilde Coutinho MD (GCL-PPCIRA ACeS Porto Oriental) Prevenir a doença; promoção da saúde na população em geral e grupos específicos; vigilância epidemiológica: atribuições-chave dos serviços operativos de saúde pública. Equipa de saúde pública: médico, enfermeiro, técnico de saúde ambiental. Conhecimento veiculado junto dos responsáveis das ERPI (poder) e profissionais (ação). Importância do cumprimento do PNV.

USP Porto Oriental: Programa de Vigilância das ERPI. Manuseamento seguro da roupa (incluindo circuitos de roupa/suja e limpa). Observação & entrevista como estratégia de avaliação/monitorização. Controlo ambiental: plano de higienização (equipamentos e superfícies – frequência, composição da substância a utilizar, metodologia…). Não esquecer puxadores de portas, manípulos… “Quem faz o quê” > registo/responsabilização. Recolha segura de resíduos (atenção à eventual necessidade de sistema de refrigeração – frequência da recolha). Controlo de infeção: dispositivos médicos; segurança alimentar (HACCP); controlo de pragas e de vetores; fontes de aerossolização; utensílios de estética. Tapetes: controlo da infeção e quedas. Capacitação (de todos os profissionais); Organização (planeamento); Recursos (humanos e financeiros).

Implementação e monitorização das PBCI. “Não há doentes de risco; há procedimentos de risco”. Visitas inspetivas da USP e avaliação do cumprimento de procedimentos. Necessidade de elaboração de manual de procedimentos destinado às ERPI. Articulação USP; ACeS; GCL PPCIRA. GCL como grupo consultor. “É possível o controlo da infeção na comunidade”.

Painel: O controlo da infeção na comunidade é possível? Moderadora: Enfª Gabriela Lopes (GCL PPCIRA – CHUC)

• Articulação hospitais/UCCI/ACeS/ERPI: a perspetiva regional – Drª Paula Baptista MD (Coordenadora GCR PPCIRA ARS Norte) Envelhecimento demográfico e renovação geracional (ameaçada). “Somos mais velhos e mais dependentes…”. Institucionalização dos idosos: inexistência de familiar cuidador disponível e falta de apoios na comunidade/inexistência de resposta social e do setor da saúde. Doenças crónicas. Demências e outras doenças crónicas. Nutrição como crítica à saúde e qualidade de vida dos idosos. População idosa: multimorbilidade, dependência, desnutrição, portadora de dispositivos, imunocompromisso, antibioterapia prévia… Elevado declínio funcional e intervencionismo médico. Risco de desnutrição superior ao da comunidade em geral (população mais debilitada). Normas australianas destinadas a lares: algálias, sondas NG, etc. Qual o papel do GCR? Facilitador de comunicação/harmonização de conteúdos e benchmarking. Formação na área prescricional, PBCI, vigilância epidemiológica… Constituição de módulos formativos para utilização pelas unidades prestadoras de cuidados. Estudos realizados: prescrição de quinolonas por ACeS; adesão a PBCI em UCCI. “Tradução” da informação científico-normativa (“textos consensuais, simples e pragmáticos”). Integração do GCR num sistema de alerta e resposta – elo de ligação do DSP no GCR. Participação e colaboração em estudos epidemiológicos. Microsítio do GCR com um repositório de informação.

Painel: O controlo da infeção na comunidade é possível? Moderadora: Enfª Gabriela Lopes (GCL PPCIRA – CHUC)

• A perspetiva académica – Prof. Doutor José Artur Paiva MD (Faculdade de Medicina da Universidade do Porto)

Controlo da infeção na comunidade: “Sim, mas apenas se…”. É possível, mas não estamos no caminho certo… Se queremos mudar os resultados temos de mudar o sistema. O panorama global é mau (a Europa está mal, mas há outros continentes pior – eg. Ásia). Microrganismos prioritários para I&D (“críticos”): lista elaborada pela OMS. Pan-resistências. Prevalência de IACS em lares (“nursing homes”): 0,4-7% (estimativa pontual: 3,4%). O contexto de prescrição antibiótica é diferente e a população-alvo (idosos frágeis) também. Espaços lúdicos partilhados e maior complexidade extra-hospitalar de cuidados (eg. catéteres urinários e gestão de feridas). Perfil do utente com risco mais elevado de microrganismos multirresistentes em lares (determinantes). Grande inter-relação regional de cuidados: hospitais de agudos e RNCCI (links epidemiológicos). Externalizações de intervenções em settings individuais sobre outros settings associados. São fundamentais task forces multidisciplinares. O “mundo” das ERPI tem baixa evidência própria (inferência a partir da evidência hospitalares). Impõe-se um redireccionamento das estratégias de controlo de infeção para o doente (estratificação do risco para a sua gestão apropriada). Descentralização da responsabilidade (fatores de risco). Intervenção técnicocientífica + socioeducativa (há que incluir a última). Importância de técnicas facilitadoras e comportamentais (eg. cheiro de limão na SABA aumenta o seu consumo). Grande hiato entre o que sabemos e o que fazemos (“doing the right things right”). “Real-world evidence”. Efetividade versus eficácia. Precisamos de mudar práticas: o conhecimento é bom, precisamos é de mudar a prática(s), tornando o conhecimento mais ajustado à realidade.

Intervalo - almoço

Mesa-redonda 1: Experiências em controlo de infeção Moderadora: Enfª Elvira Silva (GCR PPCIRA ARS Norte)

• A experiência da ERPI Montepio Residências Gaia Drª Telma Cóias Dias MD (ERPI Montepio Residências)

• Principais barreiras à implementação de medidas […]: realidade

em contexto de ERPI Enf. Luís Liberal (Centro Social da Lomba)

Mesa-redonda 1: Experiências em controlo de infeção Moderadora: Enfª Elvira Silva (GCR PPCIRA ARS Norte)

• A experiência da ERPI Montepio Residências Gaia – Drª Telma Cóias Dias MD (ERPI Montepio Residências) Residência Gaia: 120 camas de lar e 80 camas UCCI. PBCI como prioridade (utentes idosos, particularmente vulneráveis, com grande circulação nos serviços de saúde). Aumento de internamento por utentes colonizados (hospitais). Qualidade e segurança. Criação de um grupo local em 2014 integrado por 4 profissionais. Revisão dos protocolos do controlo de infeção (“10 mandamentos”) ajustados à realidade local. Formação. Campanha anual de higienização das mãos, com envolvimento dos utentes. Cartazes e dispensadores de SABA. Campanhas de capacitação em vacinação (gripal e antipneumocócica) Normas de apoio à prescrição de antibioterapia. Auditora interna. Projetos previstos ou em curso.

Mesa-redonda 1: Experiências em controlo de infeção Moderadora: Enfª Elvira Silva (GCR PPCIRA ARS Norte)

• Principais barreiras à implementação de medidas […]: realidade em contexto de ERPI – Enf. Luís Liberal (Centro Social da Lomba)

Pequena freguesia do concelho de Gondomar. População com pouca literacia formal e em saúde. Ano de 2016 como ponto de viragem. Utentes infetados/colonizados (sistematicamente) em resultado de episódios de internamento hospitalar > elaboração de protocolo de pré-alta hospitalar. Medidas gerais: a mais importante e “mais árdua” foi a formação de colaboradores. Pontos estratégicos de lavagem das mãos. Aquisição de EPI em quantidade. Lavagem da farda no local (grandes resistências). Formação das lavadeiras. Estabelecimento de protocolo com os serviços de saúde pública. Omissão de informação clínica relevante em notas de alta hospitalar.

Mesa-redonda 2: Avaliação da infeção na comunidade Moderador: Prof. Alfredo Lourenço (APIH/ESEnfC)

• Abordagem clínica do utente com várias comorbilidades Dr Pedro Silva Almeida MD (GCR PPCIRA ARS Norte)

• Valorização de exames microbiológicos na comunidade

Dr Tiago Teixeira MD (GCR PPCIRA ARS Norte)

Mesa-redonda 2: Avaliação da infeção na comunidade Moderador: Prof. Alfredo Lourenço (APIH/ESEnfC)

• Abordagem clínica do doente com comorbilidades – Dr Pedro Silva Almeida (GCR PPCIRA ARS Norte) “Os doentes estão cada vez mais complexos” > gestão clínica mais difícil > mais recursos necessários (incluindo tempo). Comorbilidades clássicas: patologia cardiovascular, reumatológica, DPOC, obstipação (acamados), perturbações do sono; alterações neurossensoriais ... Associação entre o número de comorbilidades e o risco de IACS. Associação entre comorbilidades e as condições socioeconómicas. Mais complicações de tratamento e mais internamentos > doente a circular em continuum nos serviços de saúde. Abordagem por patologias: inefetiva e ineficiente. “Fomos treinados para tratar doenças e não doentes” (comorbilidades). Desafios e problemas: estado de saúde flutuante nos doentes com comorbilidades. Há que priorizar a intervenção terapêutica. Tratamentos conflituantes e interações dos fármacos entre si e com as patologias. Ensaios clínicos não inclusivos de doentes com comorbilidades. Sugestões da Sociedade Americana de Geriatria. Envolvimento do doente no processo terapêutico. Prevenção da maleficência. Comunicação da informação a vários níveis crítica ao sucesso terapêutica. Avaliação geriátrica global (recomendação da Sociedade Portuguesa de Geriatria: “doente avaliado como um todo”). Inclui avaliação funcional e social. “Menos não será mais?”: prevenção da maleficência (intervenções não farmacológicas e consolidação/revisão terapêutica). Comunicar.

Mesa-redonda 2: Avaliação da infeção na comunidade Moderador: Prof. Alfredo Lourenço (APIH/ESEnfC)

• Valorização de exames microbiológicos na comunidade - Dr Tiago Teixeira MD (GCR PPCIRA ARS Norte)

“Temos que avançar nas questões do controlo de infeção e devemos incluir as ERPI no quadrilátero”. Colheita e preenchimento da requisição. Referir prévia instituição de antibioterapia e evitar contaminação do produto. Escolha adequada do recipiente e medidas de assepsia. Atenção: colher as amostras antes da terapêutica antibiótica e não esperar por picos febris. Transporte: deve ser efetuado o mais rapidamente possível. Diagnóstico microbiológico (DM): microrganismo; clínica; microbiologia. O DM permite a identificação rápida e precisa do agente etiológico e conhecimento do perfil de suscetibilidade. Exame direto/microscópico: baixa sensibilidade e baixa especificidade. Exame cultural. Infeção? Flora comensal? Colonização? “Pressão assistencial/iatrogénica” e impacte microbiológico.

Entrega dos prémios e

sessão de encerramento (Já de seguida!)

Muito obrigado pela

V. atenção

Lúcio Meneses de Almeida

LTAlmeida@arscentro.min-saude.pt