Resumo Lesoes Menisco gem Ligamento

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE Leses da cartilagem articular Leses meniscais do joelho Leses do ligamento cruzado anterior do joelhoDr. Cristiano Frota de Souza LaurinoMestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp. Especialista em Cirurgia do Joelho e Artroscopia. Diretor Cientfico do Comit de Traumatologia Desportiva da SBOT. Diretor Mdico da Confederao Brasileira de Atletismo e Mdico do Clube de Atletismo BM&F/Bovespa. CRM-SP 77.341.

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Leses da cartilagem articular

Atualizao em Ortopedia e Traumatologia do EsporteDr. Cristiano Frota de Souza Laurino Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp. Especialista em Cirurgia do Joelho e Artroscopia. Diretor Cientfico do Comit de Traumatologia Desportiva da SBOT. Diretor Mdico da Confederao Brasileira de Atletismo e Mdico do Clube de Atletismo BM&F/Bovespa. CRM-SP 77.341.

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os hormnios, os fatores de crescimento locais, as citocinas, a idade e as leses. A matriz extracelular representa 99% da estrutura biolgica e corresponde a 50% do peso seco da cartilagem articular cartilagem articular normal do tipo hialina e no madura. As funes da matriz so: proteger os condrcitos apresenta vascularizao, inervao e rede linftica. do carregamento mecnico, estoque de citocinas e fatores Tais caractersticas anatmicas justificam em parte de crescimento, determinar o tipo, concentrao e taxa de o ambiente desfavorvel para as condies de reparo de difuso de nutrientes nos condrcitos e atuar como um leses na sua estrutura. transdutor de sinais para as clulas. A matriz desempenha A gua representa 65% a 80% do peso da cartilagem um papel importante no registro histrico do carregamento hialina e tambm contribui para a lubrificao articular e da cartilagem articular e sua deformao produz sinais qutransporte de nutrientes para os condrcitos. micos, eltricos e mecnicos que afetam as funes dos A cartilagem articular composta de clulas mergulhadas condrcitos. dentro de uma complexa matriz extracelular de colgeno e O colgeno predominante da cartilagem articular maproteoglicanos. Os condrcitos so os nicos dura do tipo II, e em mnima proporo so tipos de clulas no interior da matriz e repretambm encontradas fibras de colgeno tipos sentam os nicos elementos vivos ocupando I (fibrocartilagem), IX, XI. As fibras colgenas aproximadamente 1 a 2% do volume total da apresentam uma configurao em tripla hlice cartilagem adulta normal e 5% do peso seco, que confere resistncia tnsil, forma e integrideclinando sua densidade com a evoluo dade mecnica cartilagem. da idade. Esto presentes em lacunas e so Os proteoglicanos so macromolculas de responsveis pela homeostase entre a sntese polissacardeo e protena, produzidos dentro e a degradao do complexo macromolecular dos condrcitos e secretados para a matriz. proteico (fig. 1). Ocupam os interstcios das fibras colgenas, Os condrcitos produzem a matriz colgeconstituem aproximadamente 12% do peso na, proteoglicanos, protenas no colgenas total (30% do peso seco) da cartilagem articue enzimas responsveis pela degradao da lar e conferem resistncia compresso. As cartilagem normal. Este processo influenciasubunidades de proteoglicanos so chamadas do por muitos fatores, incluindo a composio Figura 1. Corte histolgico da de glicosaminoglicanos (GAGs) e representam cartilagem articular. ao redor da matriz, o carregamento mecnico, molculas dissacardicas de dois tipos pre-

LESES DA CARTILAGEM ARTICULAR

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

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dominantes, o condroitim sulfato e o queratan sulfato. Os proteoglicanos mantm o balano de fluidos e eletrlitos na cartilagem articular. A ultraestrutura da cartilagem hialina pode ser dividida em 4 zonas, cada qual com uma morfologia celular e de fibras colgenas especfica. 1. Zona superficial: a mais fina das camadas, composta por clulas elipsoides dispostas paralelamente superfcie articular. Coberta por um filme de lquido sinovial responsvel pela lubrificao da cartilagem. Os condrcitos nesta zona sintetizam altas concentraes de colgeno e baixas concentraes de proteoglicanos. A disposio paralela das fibrilas promove a maior capacidade de resistir s foras de tenso e cisalhamento. Esta camada funciona como um filtro de grandes macromolculas, protegendo a cartilagem do sistema imune do tecido sinovial. 2. Zona de transio: a densidade celular desta camada baixa. As clulas so predominantemente esferoidais, envoltas por uma matriz celular abundante. As fibras colgenas de maior dimetro so aleatoriamente dispostas nesta zona e a concentrao de proteoglicanos a mais alta. 3. Zona profunda: as clulas so dispostas perpendicularmente superfcie e so esferoidais na forma. Esta camada contm as fibrilas colgenas de maior dimetro e a maior concentrao de proteoglicanos, embora a densidade celular seja a menor de todas as camadas. 4. Zona calcificada: esta camada mineralizada contm um pequeno volume de clulas distribudas dentro de uma matriz calcificada com atividade metablica baixa. Os condrcitos desta camada sintetizam colgeno tipo X, responsvel por promover importante integridade estrutural e absoro de choque ao longo do osso subcondral. A densidade celular da cartilagem articular mais alta na camada superficial e diminui progressivamente atravs das camadas intermediria e profunda, a aproximadamente 1/3 da camada superficial. Devido ao fato de a cartilagem articular ser avascular, os condrcitos recebem tanto oxignio e nutrio por difuso simples do lquido sinovial. A tenso de oxignio na cartilagem varia entre 1 e 3% e se mantm baixa por toda a vida, enquanto a presso de oxignio na atmosfera de 21%. Portanto, a cartilagem desenvolve-se num ambiente hipxico e, de fato, a proximidade com o suprimento sanguneo parece ser um fator determinante da formao de osso sobre a cartilagem.

O tecido cartilaginoso pode suportar um grande nmero de estresses repetitivos durante a vida. A complexidade da interao entre clulas, matriz e outros fatores faz com que a reproduo in vitro da cartilagem articular seja extremamente difcil.

PROPRIEDADES DA CARTILAGEMA cartilagem articular um tecido de propriedades viscoelsticas, capaz de suportar cargas variadas, com consequente reduo das foras diretas sobre o osso subcondral. Em particular, a cartilagem articular adulta apresenta uma funo primordial de revestimento das articulaes sinoviais, mantendo a eficincia mecnica do movimento. Devido a sua sofisticada composio, seu alto teor de gua e sua capacidade de suportar presso hidrosttica, a cartilagem capaz de transferir foras de grandes magnitudes de uma superfcie de osso subcondral a outra. Nas condies fisiolgicas, a cartilagem tambm promove uma superfcie de deslizamento de baixa frico, conferindo um baixo coeficiente de atrito entre as superfcies deslizantes. O potencial de reparo fisiolgico da cartilagem articular madura limitado. Decorre do nmero insuficiente de clulas multipotentes e da limitada capacidade dos condrcitos maduros para migrar, proliferar e produzir matriz cartilaginosa para revestir a rea lesionada. Com o envelhecimento, ocorre uma diminuio dos proteoglicanos da matriz, diminuindo ainda mais a capacidade regenerativa das leses. A cartilagem articular possui uma distribuio morfolgica e propriedades biomecnicas nicas. Estas propriedades so at o momento incomparveis a qualquer material artificial, apesar dos considerveis esforos dos engenheiros e bilogos.

OS EFEITOS DO EXERCCIO SOBRE A CARTILAGEM ARTICULARPoucos estudos abordando a cartilagem articular in vivo foram realizados, observando a variabilidade morfolgica da cartilagem normal entre indivduos e os fatores que determinam suas modificaes. Tambm pouco se conhece a respeito do comportamento de deformao da cartilagem articular hialina durante o carregamento in vivo. A cartilagem articular possui uma propriedade mecanoadaptativa, e diferentemente de outros tecidos, a sua morfologia (sua espessura), determinada relativamente tarde na vida ps-natal, durante a adolescncia, quando a ossificao endocondral foi terminada.

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Leses da cartilagem articular

O exerccio fsico tem demonstrado ser capaz de aumentar as massas ssea e muscular, enquanto os estados de inatividade e de microgravidade tm sido associados atrofia destes tecidos. Embora as propriedades mecnicas da cartilagem articular tenham sido estudadas amplamente in vitro, at recentemente poucos estudos revelam informaes sobre a deformao da cartilagem das articulaes intactas sobre condies de carregamento in vivo. Durante as atividades dirias normais (caminhadas), a cartilagem patelar sofre uma compresso mdia de 2 a 3%, quando comparada a situaes de repouso sem carga. Exerccio intenso pode acrescentar 2 a 3% na mdia de compresso aos valores encontrados durante as atividades fsicas normais. Modificaes fisiolgicas dos contedos de gua da cartilagem articular ocorrem concomitantemente composio macromolecular aps o exerccio. A deformao da cartilagem articular in vivo um evento complexo, determinado pela aplicao e distribuio de cargas durante uma atividade especfica e pelas propriedades mecnicas da cartilagem local. A cartilagem articular humana adapta-se ao exerccio aumentando o contedo de glicosaminoglicanos. Embora a cartilagem articular hialina apresente modificaes atrficas durante perodos sem carregamento mecnico, e modificaes na composio de glicosaminoglicanos durante o exerccio, a cartilagem difere dos outros tecidos musculoesquelticos durante as situaes de carga, por no apresentar aumento da massa como resultado de estimulao mecnica.

FISIOPATOLOGIAA real incidncia das leses osteocondrais nas articulaes humanas durante o esporte desconhecida, em funo de grande parte delas serem assintomticas. Os processos degenerativos articulares apresentam uma ntima relao com as leses de cartilagem e suas implicaes na funo articular. A cartilagem articular sofre degradao, em resposta a um nmero de estmulos metablicos, genticos, vasculares e traumatismos. As leses mecnicas podem ocorrer em decorrncia de um nico carregamento excessivo de grande magnitude, ou atravs de carregamento articular prolongado e de pequena magnitude. Tais estresses causam leses de basicamente trs tipos distintos, baseados na espessura: Microleso: resultado de traumatismo sobre os condrcitos e matriz, sem que haja leso visvel da superfcie da cartilagem articular.

Fratura condral: leso de espessuras variveis at a camada calcificada, mas sem penetrar o osso subcondral. O sistema vascular no est envolvido e, portanto, no h reao inflamatria. A cartilagem articular no apresenta clulas-tronco mesenquimais indiferenciadas e os condrcitos no local da leso sofrem necrose e apoptose, porm as clulas ao redor da leso promovem uma resposta proliferativa na tentativa de reparar a leso. Ocorre um aumento da sntese de colgeno tipo II e das macromolculas da matriz. Os condrcitos proliferados no migram para o defeito de cartilagem, o que impede que os bordos da leso se fundam. A leso inicial se propaga gradualmente com perda progressiva da superfcie de cartilagem e desenvolvimento de sintomas que incluem inchao, dor, crepitao, bloqueio e deteriorao progressiva da articulao. Fratura osteocondral: a mais grave das leses de cartilagem, resulta acometimento de toda a espessura da cartilagem e perfurao do osso subcondral. A resposta inflamatria se faz presente, gerando a migrao de clulas e formao de cogulo no local da leso, que desenvolver um tecido de reparao do tipo fibrocartilagem. As clulastronco mesenquimais originadas do tecido sseo ao redor proliferam e se diferenciam em condrcitos, que sintetizam matriz contendo colgeno tipo I, II e proteoglicanos. A composio da cartilagem de reparo raramente replica a estrutura da cartilagem articular normal e a degenerao da matriz cartilaginosa ocorre, com substituio por uma grande proporo de fibras de colgeno tipo I. Cada tipo de leso apresenta diferentes potenciais de reparao e prognstico e a extenso da leso o maior determinante destes. O tamanho e a localizao so fatores importantes; entretanto, tambm so influenciados por variveis como a idade, o nvel de atividade, a obesidade e o alinhamento do membro. O prognstico das leses condrais depende da integridade dos seus elementos constituintes (condrcitos e da matriz), e das caractersticas da leso (tamanho, profundidade e localizao). Leses restritas espessura de cartilagem, sem comprometerem o osso subcondral, evidenciam pequeno potencial de reparo espontneo. As leses condrais profundas promovem uma reduo das propriedades viscoelsticas, e consequentemente, as foras aplicadas sobrecarregam o osso subcondral, tornando-o espesso e rgido. As leses com exposio do osso subcondral propiciam a comunicao de canais vasculares com a rea exposta, permitindo a migrao de clulas inflamatrias e mediadores qumicos. Um novo tecido de reparo formado com predomnio de fibras colgenas do tipo I e com propriedades


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biomecnicas diferentes da cartilagem hialina. Esta fibrocartilagem geralmente comea a degenerar aps um ano de sua formao devido s propriedades biomecnicas anormais.

do osso subcondral nas leses osteocondrais. Ressonncia magntica A ressonncia magntica (RM) o mtodo de imagem no-invasivo de preferncia para o estudo da cartilagem articular. A ressonncia magntica tem a propriedade de diagnosticar os tipos de leses condrais, classific-las segundo a extenso e localiz-las espacialmente, importantes informaes na determinao do tratamento a ser seguido (fig. 3). Permite tambm avaliar a evoluo da leso aps um procedimento cirrgico. Alguns parmetros so avaliados na RM, como o volume da cartilagem, a espessura (mdia, mximo e desvio padro), a rea de superfcie, a rea de interface com o osso subcondral, as medidas de tamanho do osso e as curvaturas da superfcie de cartilagem (congruncia articular), dentre outros. A artroscopia o mtodo mais completo no diagnstico das leses da cartilagem articular, propiciando classificar, localizar e palpar as leses atravs da utilizao de instrumental.

DIAGNSTICO CLNICO

O diagnstico clnico pode ser dificultado muitas vezes em decorrncia da pobre sintomatologia. Grande parte dos pacientes com leses da cartilaFigura 2. Fragmento osteocondral da patela. gem articular no apresenta sintomas ou significante incapacidade. As histrias de dor aguda mais frequentes so provocadas por movimentos torsionais traumticos, gerando leses ligamentares e meniscais associadas e nos traumatismos diretos entre a patela e a trclea. Alguns pacientes, no entanto, no apresentam histria pregressa de traumatismo definido. As queixas mais frequentes so: o inchao, a dor, o falseio, o bloqueio e a crepitao. Os sintomas apresentam carter insidioso, com dor de localiza! o difusa ou especfica, por exemplo na interlinha articular e na regio anterior no joelho. A dor pode ser decorrente de alguns fatores: exposio ssea subcondral, CLASSIFICAO derrame articular, proveniente do processo inflamatrio da membrana sinovial A graduao das leses da superfcie (sinovite), que distende a cpsula e articular tem se baseado tradicionalmente " provoca um desconforto com limitao em tcnicas de anlise visual. Os sisteFigura 3. Osteocondrite de patela (A). funcional e a estimulao de nervos mas de classificao citados na literatura Ressonncia magntica do joelho (B). localizados no osso subcondral em deincluem os descritos por Outerbridge corrncia da congesto vascular. (tabela 1), e mais recentemente, a ICRS O corpo livre intra-articular a manifestao clnica de (International Cartilage Repair Society) desenvolveu uma uma leso condral completa com um fragmento solto na cavidade articular (fig. 2). Os sintomas podem variar desde Tabela 1. Classificao de Outerbridge modificada a dor, derrame at o bloqueio articular.Grau 0: cartilagem normal

DIAGNSTICO POR IMAGEMOs mtodos utilizados para o diagnstico por imagem abrangem geralmente as radiografias simples em duas ou mais incidncias e a ressonncia nuclear magntica. A medicina nuclear permite a avaliao da atividade metablica

Grau 1: cartilagem amolecida e edemaciada Grau 2: ssuras na cartilagem no atingindo o osso subcondral Grau 3: ssuras na cartilagem atingindo o osso subcondral Grau 4: exposio do osso subcondral

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Leses meniscais

Tabela 2. Osteocondrite dissecante do joelho. Classificao da ICRS (International Cartilage Research Society)I II III IV Estvel, contnua com rea amolecida coberta por cartilagem intacta Descontinuidade parcial, estvel palpao artroscpica Descontinuidade completa, fragmento in situ no deslocado Fragmento deslocado sobre o leito ou defeito vazio Leso < 10 mm de espessura Leso > 10 mm de espessura

padronizao da avaliao diagnstica das leses de cartilagem (tabela 2).

TRATAMENTOA abordagem das leses sintomticas da cartilagem do joelho permanece um dos maiores desafios da teraputica moderna. A crescente participao nos esportes competitivos, e sobretudo a nfase mundial para a prtica da atividade fsica, vm corroborar a necessidade de formas de tratamento eficazes e que permitam o retorno prtica esportiva. Tratamento clnico Os fundamentos do tratamento clnico consistem na reduo dos sintomas dolorosos e a melhora da impotncia funcional. A informao do paciente sobre a leso de fundamental importncia para a programao do tratamento. As atividades fsicas devem ser modificadas durante o quadro sintomtico e programas de fisioterapia devem ser iniciados. O uso de analgsicos e anti-inflamatrios no-esteroides, assim como as infiltraes articulares com corticosteroides promovem uma melhora provisria dos sintomas, embora no ocorram modificaes nas caractersticas das leses. Os corticosteroides inibem a proliferao dos condrcitosTabela 3. Procedimentos cirrgicos primrios e secundriosPrimrios Lavagem e desbridamento artroscpico Abraso Tcnicas de xao Tcnicas de estimulao da medula ssea perfuraes, microfraturas Secundrios Transplante osteocondral autlogo (mosaicoplastia) Transplante osteocondral homlogo Enxerto pericondral e periosteal Implante autlogo de condrcitos (IAC) Implante autlogo de condrcitos assistido por matriz (MACI) Engenharia gentica Realinhamento sseo osteotomia Realinhamento de partes moles (luxao recidivante de patela) Artroplastia

e diminuem a sntese de matriz, incluindo a expresso de colgeno e a sntese de proteoglicanos. Numerosos estudos tm investigado o papel de agentes condroprotetores da cartilagem (diacerena, sulfato de glucosamina e o sulfato de condroitina) no reparo da cartilagem articular e na desacelerao no processo degenerativo, embora os mecanismos de ao ainda no sejam completamente compreendidos. Tratamento cirrgico Leses da cartilagem articular representam um desafio ao ortopedista, em parte devido estrutura complexa e s propriedades distintas da cartilagem hialina. Os objetivos primordiais a serem considerados no tratamento cirrgico abrangem a realizao de um mtodo que restabelea a superfcie da cartilagem hialina atravs de uma abordagem minimamente invasiva, preferencialmente artroscpica e associada a mnima morbidade, no somente ps-operatria imediata, como a longo prazo. O tratamento no-cirrgico das leses osteocondrais do joelho manifesta-se eficiente para muitos pacientes, particularmente em curto prazo; entretanto, recentes avanos na abordagem cirrgica, aumentaram o interesse sobre as solues cirrgicas. Permanece incerto, entretanto, quais leses manifestaro sintomas dolorosos a curto e a longo prazo. Muitas so as opes cirrgicas para o tratamento das leses da cartilagem do joelho. Podemos dividi-las em procedimentos primrios e secundrios, conforme a tabela 3. As tcnicas primrias promovem a formao de fibrocartilagem nos locais da leso. A fibrocartilagem apresenta propriedades biomecnicas diferentes da cartilagem hialina, o que justifica a deteriorao dos resultados ps-operatrios. As tcnicas secundrias tm o objetivo de promover a reconstituio da cartilagem hialina original.

LESES MENISCAISMacroscopicamente, os meniscos so discos de fibrocartilagem em forma de C interpostos entre as superfcies articulares e considerados extenses funcionais da tbia. O menisco lateral apresenta formato circular e confere maior congruncia articular em decorrncia dos formatos convexos dos cndilos tibial e femoral. A mobilidade do menisco lateral consideravelmente maior do que o menisco medial devido sua menor fixao. O menisco medial por sua vez apresenta uma fixao circunferencial e sua mobilidade mais restrita a 5 mm. Esta diferena de mobilidade tende a explicar a maior predisposio do menisco medial a leses, quando comparado ao menisco medial.


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Os meniscos so compostos de fibrocondrcitos que residem dentro de uma matriz extracelular formada de colgeno e de proteoglicanos. Esta matriz extracelular confere ao menisco parte de suas propriedades biolgicas. As fibras colgenas formam 70% da estrutura dos meniscos e as fibras de colgeno tipo I so predominantes, representando 90% de todos os tipos de colgeno. As fibras colgenas so estruturadas em trs camadas, onde juntas permitem a dissipao de foras compressivas perifrica e tangencialmente. Na superfcie meniscal, as fibras colgenas so orientadas de forma randmica, mas profundamente as fibras so arranjadas de forma circunferencial. Algumas fibras so orientadas radialmente a partir da periferia at o bordo livre do menisco, o que limita o movimento das bandas circunferenciais. Os meniscos possuem ligamentos, que so fibras capsulares que fixam as espessas bordas convexas dos meniscos aos cndilos tibiais, os chamados ligamentos coronrios. A insero dos cornos anterior e posterior tem importncia para a perfeita dinmica entre os meniscos e o plat tibial durante os movimentos articulares. A familiarizao dos padres de insero dos meniscos de fundamental importncia nas ocasies de reparo cirrgico das leses. A vascularizao dos meniscos predominantemente oriunda do plexo capilar perimeniscal originado das artrias geniculares medial e lateral. Arnoczky e Warren demonstraram que 10 a 30% da periferia meniscal recebe suprimento vascular (fig. 4). A inervao meniscal corre paralelamente distribuio vascular perifrica e localiza-se predominantemente nos cornos anterior e posterior dos meniscos.

Figura 4. Suprimento sanguneo de um menisco adulto. Observe que somente 10% a 25% da periferia meniscal vascularizada pelo plexo capilar perimeniscal.Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2009;25(9) (September):1033-1044.

propriocepo, lubrificao articular e distribuio de nutrientes. O papel biomecnico que o menisco desempenha no joelho de particular importncia na determinao do seguimento clnico de uma meniscectomia.

EPIDEMIOLOGIAA distribuio das leses meniscais entre indivduos do sexo masculino e feminino ocorre na relao de 2,5 a 4:1 e geralmente as leses agudas so mais prevalentes na faixa etria dos 20 a 30 anos nos homens, enquanto as leses degenerativas so mais prevalentes nos indivduos com idade superior a 40 anos.

PROPRIEDADES DOS MENISCOSOs meniscos apresentam muitas funes importantes, dentre elas: transmisso de carga, estabilidade articular,

Funo meniscal na transmisso de carga As funes dos meniscos esto intimamente ligadas a sua composio e anatomia. Os estresses circunferenciais, que se formam durante o carregamento axial do joelho, permitem que foras tnseis sejam direcionadas ao longo do maior eixo destas fibras colgenas, gerando resistncia. Os meniscos apresentam funo crtica na transmisso de cargas no joelho. Durante a aplicao de carga articulao, os cndilos tibiais e femorais aproximam-se e comprimem os meniscos. A forma do menisco medial aumenta a congruncia entre o cndilo femoral relativamente convexo com um planalto tibial relativamente plano, ampliando a superfcie de transmisso de cargas axiais (fig. 5). Entretanto, uma significativa proporo das cargas axiais aplicadas transmitida atravs da estrutura meniscal, enquanto a outra parcela transmitida atravs da cartilagem articular. Vrios estudos documentaram que o menisco lateral transmite maior percentual de carga compressiva para o compartimento lateral do que o menisco Figura 5. Corte coronal de joelho de cadver, evidenciando a congruncia medial no compartimento medial, 70% articular entre o fmur e a tbia. e 50% respectivamente. A contribuio

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Leses meniscais

exata dos meniscos na distribuio de cargas dependente dos ngulos de flexo do joelho. Kurosawa e Fukubayashi demonstraram que a remoo do menisco diminui a rea de contato femorotibial de 33% a 50%, resultando em 200% a 300% de aumento das cargas de contato. Seedhom e Hargreaves reportaram que 70% a 99% do total de carga que atua sobre um joelho intacto passa atravs do menisco normal. As leses meniscais radiais e os remanescentes aps meniscectomias parciais apresentam diminuio na capacidade de absoro e transmisso de foras, aumentando a transmisso de carga para a cartilagem articular. Funo meniscal na estabilizao ligamentar Os meniscos tambm funcionam como restritores secundrios ao movimento de translao anterior da tbia nos joelhos que apresentem insuficincia do ligamento cruzado anterior. Funo de propriocepo Outra funo meniscal importante a propriocepo do joelho com mecanoceptores localizados na insero capsular. Funo de lubrificao articular A terceira e no menos importante funo meniscal a contribuio para a lubrificao da cartilagem articular normal, distribuindo o lquido sinovial.

da margem, com suprimento vascular no ideal no centro da leso) e branca/branca (ausncia de vascularizao). As leses do ligamento cruzado anterior so consideradas as leses mais frequentemente encontradas em associao s leses meniscais. Embora a clssica descrio da trade de ODonoghue aborde a leso do menisco medial associada a leso do ligamento cruzado anterior e o ligamento colateral tibial, as leses do menisco lateral so muito mais comuns nas leses agudas. As leses crnicas do ligamento cruzado anterior apresentam aumento da frouxido ntero-posterior, acarretando aumento das foras resultantes sobre o menisco medial, considerado um estabilizador secundrio.

HISTRIA E QUADRO CLNICOO diagnstico clinico de uma leso meniscal pode ser difcil de ser feito mesmo nas mos de um cirurgio experiente de joelho. A anamnese detalhada e um exame fsico especfico auxiliam no diagnstico clnico das leses meniscais. O paciente apresenta geralmente histria de traumatismo torsional do joelho ou dor sbita aps movimento de flexo total, ou mesmo com carter insidioso, sem que um traumatismo especfico tenha ocorrido. Outros casos mais graves apresentam queixas de dor intensa de incio sbito, acompanhadas de bloqueio de movimentos da articulao, impedindo o paciente de estender o joelho ou mesmo deambular. O inchao articular decorrente de uma sinovite traumtica tambm pode promover limitaes de movimentos e intensificao da dor. Casos de leses meniscais no tratadas ou mesmo no diagnosticadas podem gerar episdios de dor de carter intermitente, mas que vo se tornando mais frequentes e limitantes. Muitos testes foram descritos e utilizados ao longo dos anos no diagnstico das leses meniscais.

CLASSIFICAO DOS PADRES DE LESES MENISCAISAs leses meniscais so geradas por excessivas foras de compresso e cisalhamento sobre meniscos normais ou degenerados. Podemos classificar as leses meniscais pelo padro e pela localizao. Os padres de leso incluem: oblqua, radial, longitudinal, horizontal e complexa. A localizao definida pelo suprimento vascular do menisco. Por conveno, a leso descrita baseada na presena (vermelha) ou ausncia (branca) de suprimento sanguneo capilar. As leses so ento descritas baseadas nas zonas: vermelha/vermelha (muita vascularizao e grande potencial de cicatrizao), vermelha/branca (prxima

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DIAGNSTICO POR IMAGEMA sensibilidade da ressonncia magntica (RM) aproxima-se de 95% no diagnstico das leses meniscais, o que permite classific-las como (figs. 6 e 7): Grau 0: menisco normal Grau 1: hipersinal intrameniscal, porm sem atingir a superfcie articular superior.

B Figura 6. Imagem de ressonncia magntica do joelho. A. Menisco normal; B. Corte sagital com imagem de hipersinal em T1, correspondendo a rotura meniscal.


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Grau 2: hipersinal intrameniscal, embora os resultados de curto prazo porm sem atingir a superfcie sejam encorajadores, os pacientes articular inferior. apresentaro alteraes degenerati Grau 3: hipersinal intrameniscal vas como resultado de meniscectoatingindo a superfcie articular, mia. A incidncia de modificaes deo que corresponde leso generativas aps as meniscectomias meniscal. parciais de 50% em alguns estudos. A histria clnica, o mecanismo de Alguns autores descreveram meleso e os testes meniscais especfinos sintomas de osteoartrite nos paFigura 7. Ressonncia magntica do joelho. Corte cos ainda so os mais importantes cientes submetidos a reparo meniscal sagital em T1 com imagem de aumento de sinal mtodos de diagnstico das leses comparados aos pacientes submetiintrassubstancial do menisco medial sem extenso meniscais. O elevado custo da RM dos a meniscectomia. Outros autores para a superfcie articular, caracterizando leso degenerativa. tambm pode ser considerado um falharam em provar um benefcio empecilho no uso rotineiro para o clnico no reparo meniscal. Algumas diagnstico das leses meniscais. Embora alguns estudos sries de casos apresentaram elevados ndices de sucesso tenham apontado o alto valor das imagens de ressonncia aps reparos meniscais, mas estudos com desenhos de alta magntica (RM) no diagnstico complementar da leso mequalidade so raros. niscal, outros autores afirmam no ser um recurso superior Os dados disponveis na literatura demonstram que o ao exame clnico. reparo no previne a progresso das modificaes degenerativas. Uma das possveis explicaes seria a presena de TRATAMENTO DAS LESES MENISCAIS leses de cartilagem concomitantes s leses meniscais no momento do traumatismo. As opes de tratamento das leses meniscais incluem: Os fatores que provavelmente influenciam o risco de tratamento no-operatrio, meniscectomia parcial e reparo osteoartrose do joelho incluem: meniscal. Mais recentemente o transplante meniscal passou Compartimento envolvido: a meniscectomia lateral a ser uma opo de tratamento em alguns centros no mundo. compromete mais a congruncia articular do que a As indicaes de tratamento no-cirrgico incluem leses meniscectomia medial. estveis, leses de espessura parcial, leses degenerativas Montante e tipo da resseco: quanto maior for a mais assintomticas e leses cujos sintomas so bem tolerados resseco, maior ser a sobrecarga sobre a cartilagem pelo paciente. articular. O tratamento cirrgico das leses meniscais est indicado Insuficincia ligamentar do LCA e a patologia condral nas situaes de persistncia dos sintomas aps tratamento so os maiores indicativos de progresso da degeneconservador (reduo ou limitao das atividades esportivas, rao. utilizao de medicamentos analgsicos e anti-inflamatrios, Alinhamento tibiofemoral em varo apresenta risco de fisioterapia), persistncia da dor, bloqueio articular e manoleso do menisco medial. bras e testes especiais positivos. Alinhamento tibiofemoral em valgo apresenta risco de A importncia dos meniscos para a funo normal do leso do menisco lateral. joelho reconhecida de longa data e nas ltimas duas Idade do paciente. dcadas tem-se enfatizado a preservao meniscal atravs Nvel de atividade fsica da limitao do montante a ser ressecado e otimizao das Apesar dos fatores de risco descritos, a previso individual tcnicas de reparo meniscal. de quem certamente desenvolver osteoartrite permanece At o momento, no est bem estabelecido se as um desafio. O reparo meniscal tem mostrado apresentar diferenas de resposta local de cicatrizao dependem soprognstico favorvel na funo do joelho, com melhores mente do suprimento vascular. Estresses mecnicos podem evolues quando comparado com a meniscectomia. H influenciar o comportamento das clulas dos meniscos. evidncias de que a patologia meniscal ocorra no somente Em geral, muitos estudos tm documentado uniformecomo causa, mas tambm como uma consequncia da mente bons a excelentes resultados em 80% a 95% dos osteoartrite do joelho. pacientes nos primeiros cinco anos apos a meniscectomia Os tratamentos alternativos de um paciente com leses parcial. Estudos de longo seguimento demonstram que meniscais extensas incluem medidas sintomticas: medica-

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Leses do ligamento cruzado anterior

o anti-inflamatria, analgsica, modificao das atividades, infiltraes com corticosteroides, desbridamento artroscpico, reparo meniscal, osteotomia tibial alta, artroplastia parcial do joelho e artroplastia total. Nenhuma destas opes tem se mostrado particularmente efetiva nos pacientes com meniscos deficientes. Somente aps o refinamento dos transplantes meniscais houve uma mudana de abordagem clnica e cirrgica para as leses meniscais graves. A meniscectomia um procedimento irreversvel, enquanto a evoluo de uma leso meniscal reparada depende de mltiplos fatores, mas tanto a meniscectomia quanto o reparo meniscal ainda no atingiram um nvel satisfatrio de resultados. Podemos considerar que a cicatrizao meniscal no somente limitada pela ausncia de suprimento vascular, mas tambm pela presena de clulas, arcabouos teciduais para a resposta celular e fatores de crescimento.

LESES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

so encontrados nos pacientes com idade superior a 60 anos. A carga mxima suportada pelo LCA de um paciente jovem (idade entre 22 e 35 anos) de 2200 N, diminuindo a 1/3 nos pacientes idosos. O conhecimento das cargas suportadas pelo LCA durante as atividades de vida diria e durante a reabilitao fundamental para a elaborao de protocolos de reabilitao ps-operatrios. O ligamento cruzado anterior formado por duas bandas, uma ntero-medial (AM) e outra pstero-lateral (PL) (fig. 8). Observa-se a distino anatmica das bandas durante o desenvolvimento fetal, e aparentemente permanecem como duas bandas distintas durante toda a vida, embora haja um alto nvel de variabilidade individual nos tamanhos de cada banda. As foras que agem sobre um LCA intacto variam de 100 N durante a extenso passiva do joelho a aproximadamente 400 N durante uma caminhada e at 1700 N durante atividades com movimentos rotacionais e mudanas bruscas de direo. O teste de salto unipodlico (hop test) e a hiperflexo do joelho sem contato so exemplos de movimentos capazes de gerar tenses muito superiores s encontradas durante os testes da gaveta anterior. Pouco ainda conhecido a respeito da foras e dos padres de carregamento, que agem sobre o LCA durante as atividades esportivas.

A crescente tendncia prtica esportiva, aliada maior complexidade dos gestos esportivos, vem provocando o MECANISMOS DE LESO surgimento crescente de leses articulares do joelho. O ligamento cruzado anterior figura entre os mais frequentemente As leses do ligamento cruzado anterior (LCA) so coacometidos e uma das estruturas lesiomuns e aproximadamente 70% destas nadas mais debilitantes para o retorno leses ocorrem no esporte. Entre 70% prtica esportiva. e 90% das leses de LCA so geradas A funo dos ligamentos crunas situaes sem contato, onde no zados assegurar um movimento h contato direto contra o joelho. normal entre as superfcies articulares As leses do LCA esto frequentefemorotibiais. O ligamento cruzado mente associadas a leses de outras anterior (LCA) o restritor primrio da estruturas, j que as leses isoladas so translao anterior da tbia, limita a raras. As leses associadas (meniscos, A hiperextenso, atua como um restritor ligamentos e cartilagem) dependem de secundrio da rotao tibial medial, fatores associados, como: a posio dos movimentos de aduo e abduo do joelho no momento do trauma ou com o joelho na extenso mxima e toro e as caractersticas das foras funciona como um tutor do movimento atuantes, como direo e intensidade. rotacional de screw home no final da A incidncia de leses do LCA extenso do joelho. relativamente alta nos esportes como O LCA nativo possui uma rigidez basquetebol, futebol, voleibol, hanentre 80-240 N/mm e uma taxa de debol, esqui aqutico, esqui alpino e estiramento de 20% antes da ruptura. wakeboard, onde h frequncia elevada B Os maiores valores de rigidez so de aterrissagens, desaceleraes e Figura 8. Corte anatmico do LCA com joelho encontrados nos joelhos jovens e mamudanas rpidas de direo. flexionado a 90. duros, enquanto os valores menores A maioria das leses de LCA


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secundria a uma ou mais das seguintes manobras: o p apoiado no solo e o joelho prximo da extenso mxima, aterrissagem, desacelerao e mudana brusca de direo. A aterrissagem uni ou bipodlica, associada semiflexo, estresse em valgo e rotao externa-interna do joelho, caracteriza o movimento com maior prevalncia de leso do LCA. A desacelerao gerada durante uma aterrissagem ou mudana de direo envolve a gerao de uma fora excntrica pelo msculo quadrceps, que possui intensidade mxima entre 10o e 30o graus de flexo do joelho. O msculo quadrceps ativado, com o joelho prximo da extenso mxima, provoca uma fora de estiramento sobre o LCA, que pode ser proporcional velocidade de contrao muscular durante o movimento e muito superior aos movimentos normais do joelho.

2. Fatores anatmicos H diferenas anatmicas entre o alinhamento dos membros inferiores, frouxido ligamentar e desenvolvimento muscular entre os sexos. O sexo feminino apresenta geralmente aumento da anteverso femoral, aumento do angulo Q, toro tibial aumentada e aumento da pronao do p, entretanto, a influncia destas variveis nos padres dos movimentos ainda no foi totalmente elucidada. Frouxido ligamentar 1. A frouxido (combinao de hipermobilidade e flexibilidade musculotendnea) mais prevalente entre mulheres do que em homens. 2. A hipermobilidade articular parece ser herdada geneticamente, embora a flexibilidade musculotendnea possa ser alterada atravs do condicionamento fsico. Alguns estudos avaliaram as relaes entre a hipermobilidade e frouxido ligamentar e as leses de LCA, porm apresentaram resultados conflitantes e as respostas permanecem indefinidas. Sulco intercondilar A!largura do sulco intercondilar nos pacientes com leses bilaterais de LCA menor do que nos pacientes com leso unilateral. A mdia de medidas do sulco intercondilar no sexo feminino menor do que no sexo masculino. Na mdia, o ndice do sulco intercondilar (razo entre a largura do cndilo e o sulco intercondilar) no sexo feminino menor do que no sexo masculino. 3. Fatores hormonais Embora alguns estudos apresentem resultados apontando relaes entre as concentraes dos hormnios femininos e as modificaes no LCA, h falta de consenso entre a relao das fases do ciclo menstrual e a incidncia de leses do LCA. No h evidncia em se recomendar modificao na atividade ou restringir atividades esportivas no sexo feminino durante os ciclos menstruais. 4. Fatores de risco biomecnicos Os papis da propriocepo e do controle neuromuscular na estabilidade articular tm sido amplamente estudados na preveno e tratamento das leses do LCA. O termo estabilidade funcional da articulao refere-se estabilidade da articulao necessria para realizar uma atividade funcional. Esta estabilidade gerada tanto pelos estabilizadores estticos, como os dinmicos, nos diversos graus de movimento durante uma atividade.

FATORES DE RISCOOs fatores de risco potenciais s leses de LCA sem contato podem ser classificados em: ambientais (equipamento, interaes calado/solo), anatmicos (ngulo do joelho, ngulo do quadril, frouxido ligamentar, dimenso do sulco intercondilar), hormonais e biomecnicos (fora muscular, movimento corporal, controle neuromuscular). 1. Fatores ambientais rteses de joelho Em 1984, a American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) publicou no haver evidncia definitiva de que as rteses profilticas podem reduzir a prevalncia das leses do joelho. Apesar das evidncias, alguns esportistas continuam utilizando rteses profilticas, justificando o aspecto psicolgico e os benefcios proprioceptivos, ainda no comprovados. Interao calado/superfcie Estudos recentes, abordando a influncia das superfcies nas leses do LCA, apresentam limitaes de controle adequado das variveis (dureza, coeficiente de atrito, cargas axiais e condies ambientais) e tipos de calado. Os calados com coeficientes de atrito elevados e a interao com alguns pisos esportivos tm sido identificados como fatores de risco s leses de LCA sem contato em alguns esportes (handebol, futebol). Grandes coeficientes de atrito entre calados e superfcie so associados a melhor performance e alto risco de leses. Pisos secos tambm tm sido relacionados s leses do LCA sem contato.

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A contribuio dos estabilizadores dinmicos depende da ao precisa do controle neuromotor dos msculos, que atravessam a articulao. A ativao muscular esqueltica pode ser consciente (controle voluntrio) ou inconsciente (iniciado automaticamente como parte de um programa motor ou resposta de um estmulo sensorial). O termo controle neuromuscular significa uma ativao inconsciente dos restritores dinmicos ao redor da articulao em resposta a um estmulo sensorial. Em 1906, Sherrington descreveu pela primeira vez o termo propriocepo, como uma informao aferente a partir da periferia, relacionada regulao do equilbrio postural, estabilizao articular e muitas sensaes perifricas. A propriocepo a melhor fonte sensorial para fornecer informao necessria na mediao do controle neuromuscular, incrementando a estabilidade funcional da articulao. As fontes de informao proprioceptiva incluem mecanoceptores localizados nos msculos, articulao e no tecido cutneo. Estes mecanoceptores so responsveis pela traduo dos eventos mecnicos em sinais neurais. A propriocepo possui um papel importante na manuteno da estabilidade articular. Tais adaptaes apropriadas para a ativao muscular, mediadas por sinais proprioceptivos, podem promover o melhor mecanismo de proteo do LCA contra foras extremas e reduzir a incidncia de leses. A incidncia das leses sem contato do LCA no sexo feminino tem sido descrita como 6 a 8 vezes maior que nos homens, competindo nos mesmos esportes. As diferenas entre os sexos tm sido descritas na literatura com relao aos padres de movimento, posies e foras geradas a partir do quadril, tronco e joelho. As diferenas dos fatores de risco biomecnicos entre os sexos ainda geram dvidas quando real interferncia nas leses de LCA. Entretanto, os programas de fortalecimento e propriocepo, que estimulam a ao muscular isquiotibial e gltea durante as aterrissagens e mudanas de direo, foram introduzidos recentemente nos treinamentos de algumas modalidades esportivas e tm se mostrado promissores na preveno de leses do LCA. Em resumo, os fatores biomecnicos podem ser assim apresentados: O joelho apenas uma das partes de uma cadeia cintica, que envolve tronco, quadril, tornozelo e p, certamente envolvidas na gerao de leses do LCA. A biomecnica da aterrissagem desempenha um papel importante no apenas na gerao de leso, como tambm na preveno.

A desacelerao uma das situaes mais envolvidas nas leses sem contato do LCA durante os movimentos esportivos. A ativao intensa da musculatura do quadrceps durante as contraes excntricas considerada um dos principais fatores de risco nas leses do LCA. Os fatores neuromusculares so importantes fontes de risco e diferenciao entre os sexos durante as leses do LCA.

QUADRO CLNICOO paciente refere dor imediata aps o evento provocador da leso do LCA, apresentando uma sensao de estalido ou som audvel. O inchao secundrio hemartrose observado algumas horas aps o momento da leso, provocando piora dos sintomas dolorosos e limitao funcional. Alguns estudos tm mostrado que as leses de LCA esto associadas a 75% dos casos de hemartrose aguda. Hemartroses volumosas podem provocar dores intensas neste primeiro momento e culminar na necessidade de artrocentese para esvaziamento do sangramento e alvio dos sintomas. As sensaes de instabilidade, caracterizadas pelos falseios, so comuns durante as tentativas de retorno ao esporte, podendo se manifestar at nas atividades de vida diria. A integridade das estruturas consideradas restritoras secundrias da translao anterior e rotao tibial (ligamentos colaterais, corno posterior do menisco medial e cpsula articular) modificar o grau de frouxido ligamentar resultante e, consequentemente, a magnitude da instabilidade funcional do joelho. O diagnstico clnico feito atravs da histria e exame fsico. Alguns testes especiais podem ser utilizados no diagnstico da insuficincia do LCA. O teste de Lachman representa a manobra mais sensvel e reprodutvel no diagnstico clnico das leses de LCA. A manobra realizada com o paciente em posio supina, uma das mos do examinador segura firmemente a coxa distal, enquanto a mo oposta segura a regio proximal da perna, com o polegar apoiado sobre a linha articular anterior e os dedos em torno da regio posterior. O joelho em 15o de flexo e discreta rotao lateral da perna, a perna tracionada anteriormente. O examinador avalia a translao anterior palpando-se a linha articular com o polegar. A translao anterior com um ponto final indefinido ou suave era considerada positiva pelos autores. Outros autores apresentaram uma graduao da translao anterior e a presena ou ausncia de um ponto final.


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A reconstruo do LCA o 6o procedimento cirrgico ortopdico mais realizado As radiografias so utilizadas nos EUA, com cerca de 200.000/ano, onpara avaliar avulses sseas, embora de 85% dos cirurgies realizam < 10/ano. o exame de ressonncia nuclear magOs objetivos do tratamento cirrgico ntica seja o mtodo de diagnstico so: permitir uma mobilizao precoce por imagem de melhor sensibilidade e do joelho, reproduzir a anatomia do LCA especificidade (fig. 9). nativo, recuperar a cinemtica normal Traumas torsionais de alta energia do joelho, restabelecer a estabilidade e promovem a formao de imagens caprevenir leses secundrias dos estaracterizadas por edema sseo, frequenbilizadores secundrios e dos tecidos temente associadas a leses meniscais articulares. A literatura atual no possui Figura 9. Imagem de ressonncia perifricas ou osteocondrais. dados que comprovem a tese de que a magntica do joelho com destaque para a rotura do LCA. reconstruo do LCA previne o surgimenTRATAMENTO to da osteoartrite degenerativa. Diversas tcnicas cirrgicas tm sido desenvolvidas para A avaliao clnica e os exames subsidirios determinam o tratamento das leses do LCA, embora os resultados finais o perfil das leses existentes, embora a deciso quanto dependam no s da tcnica empregada, como tambm da forma de abordagem teraputica deva ser ponderada a partir reabilitao ps-operatria. da anlise de algumas variveis como: a idade do paciente, o Para atingir os objetivos da cirurgia de reconstruo do nvel de atividade (sedentrio, esportista recreacional, atleta LCA, a literatura discute a individualizao da tcnica cirrcompetitivo, profissional), o grau de instabilidade, as leses gica, a fim de reproduzir a anatomia individual, reproduzir as associadas, a disposio em participar de um programa de zonas de insero (posio e tamanho) e os padres nativos reabilitao ps-operatrio e as expectativas futuras. O nvel de tenso do enxerto. de atividade fsica do paciente constitui o fator isolado mais As variveis importantes a serem consideradas na reimportante na deciso teraputica da leso do LCA. construo de LCA incluem: a seleo do enxerto, o posiPacientes sedentrios, sem anseios de prtica desportiva, cionamento dos tneis, a fixao do enxerto e a reabilitao podero ser eleitos para um tratamento conservador, onde a funcional. fisioterapia apresenta suma importncia no tratamento dos O momento ideal da realizao do procedimento cirrgico sintomas inflamatrios (dor e inchao), restaurao completa deve respeitar alguns pontos importantes: reduo do quado arco de movimento, recuperao da hipotrofia muscular e dro inflamatrio, geralmente > 3 semanas, reabilitao prretorno s condies funcionais satisfatrias nas atividades operatria, orientao do paciente sobre os procedimentos de vida diria. intra e ps-operatrio. O ligamento cruzado anterior e sua importncia para a A escolha do enxerto fonte de muita discusso na estabilizao do joelho tm sido amplamente estudados. literatura, em funo de no haver um padro ouro, o que Diversos autores afirmam que a maioria dos pacientes porsignifica no haver uma tcnica cirrgica ou enxerto padronitadores de leses do LCA, tratados por mtodos no cirrzados para a cirurgia de reconstruo de LCA. Cada enxerto gicos, no consegue retornar ao nvel funcional pregresso apresenta vantagens e desvantagens e sua escolha depende leso, alm de correr o risco de sofrer leses meniscais, da preferncia e experincia do cirurgio, da disponibilidade disfuno progressiva e degenerao articular precoce. O do enxerto, das comorbidades, das cirurgias pregressas e quadro de instabilidade articular pode ser modificado atravs do prvio consentimento do paciente. da reconstruo do ligamento lesado. O enxerto ideal deve seguir os seguintes requisitos: As indicaes para o tratamento cirrgico das leses de Reproduzir a histologia, anatomia e a biomecnica LCA so os pacientes com instabilidade sintomtica para as original do LCA nativo atividades de vida diria e esportiva, desejosos de manter a Possuir comprimento e dimetro suficiente para peratividade esportiva, alm da falha do tratamento conservador. mitir a cirurgia Os indivduos com leso total do LCA submetidos a menis Demonstrar rpida e completa incorporao dentro corrafia ou meniscectomia parcial, que pretendam retornar dos tneis sseos ao esporte tambm so indicados reconstruo cirrgica. Possuir meios de fixao inicial forte

DIAGNSTICO POR IMAGEM

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Tabela 4. Opes de escolhas do enxerto de LCAAutoenxerto Aloenxerto Enxerto sinttico

Tendo patelar (osso) Semitendinoso/grcil Tendo quadricipital

Tibial anterior/posterior Tendo patelar Semitendinoso/grcil Tendo de Aquiles Tendo quadricipital

Gore-Tex, Polyex, Dacron, polipropileno e polister

Baixa morbidade da zona doadora Baixo risco de reao imunolgica Baixo risco de transmisso de doenas Custo efetivo baixo Disponibilidade alta Com a evoluo das tcnicas cirrgicas de reconstruo de LCA e os avanos da tecnologia, h hoje maior variabilidade de escolhas do enxerto (tabela 4). Devido ao fato de no haver um padro ouro, importante entender as vantagens e desvantagens inerentes utilizao de cada enxerto, assim como a identificar das necessidades individualizadas de cada paciente. Determinados cenrios podem ditar certos enxertos, tais como: estilo de vida, esporte praticado, idade, morbidades pr-existentes (leses pregressas dos tendes isquiotibiais, condropatia patelar, osteoartrite, traumatismo pregresso patelo-femoral, osteocondrite de Osgood-Schlatter). Os enxertos de tendo patelar (osso-tendo-osso) possuem o maior nmero de publicaes referentes ao seguimento ps-operatrio e constitui-se no enxerto mais largamente empregado nas reconstrues de LCA no mundo. A literatura cita algumas vantagens relativas dos enxertos de tendo patelar nos pacientes de alta demanda esportiva, que participam de movimentos frequentes de mudanas bruscas de direo, rotao e saltos, alm daqueles que desejam retornar mais rapidamente aos esportes. Por outro lado, pacientes que apresentem dor anterior joelho pr-existente ou necessidades de ajoelhar com contato do joelho no solo,

com frequncia durante atividades (esportivas, religiosas ou de trabalho), apresentam uma contraindicao relativa deste tipo de enxerto. Os enxertos de tendo quadricipital so menos frequentemente utilizados nas cirurgias de reconstruo primria do LCA, muito embora apresentem excelentes resultados com baixa taxa de morbidade. Os tendes flexores cresceram em popularidade nos ltimos anos, como fonte de enxerto nas reconstrues de LCA, primeiramente devido a sua resistncia e propriedades mecnicas, alm dos avanos das tcnicas de fixao, baixa morbidade da regio doadora e satisfao do paciente, quanto a menor intensidade e durao da dor e escores de desempenho A disposio do enxerto qudruplo prefervel nos atletas recreacionais, jovens ou com fise aberta e naqueles com preocupaes estticas de cicatriz. As contraindicaes relativas so os pacientes com frouxido ligamentar generalizada, velocistas competitivos ou leses isquiotibiais pregressas, embora haja ainda controvrsias nestas afirmaes, com resultados satisfatrios. O prognstico da escolha do enxerto apresenta limitaes de comparao na atualidade. At o ano de 2009 nenhum estudo nvel 1 foi publicado na literatura, comparando o seguimento das reconstrues de LCA com aloenxertos e autoenxertos. Os estudos publicados apresentam resultados similares nos seguimentos de mdio e longo prazo entre os autoenxertos e aloenxertos de osso-tendo-osso patelar, autoenxertos de osso-tendo-osso patelar e aloenxertos de tendo calcneo. Os estudos de seguimento de longo prazo comparando autoenxertos e aloenxertos de tendes flexores vs. enxertos de osso-tendo-osso patelar apresentaram 85% a 90% de resultados bons e excelentes para os trs tipos de enxertos, baseados nos escores objetivos e subjetivos do IKDC. Os estgios de incorporao do enxerto so descritos na tabela 5.

Tabela 5. Estgios de incorporao do enxerto Necrose principalmente central O enxerto nunca totalmente necrtico, exceto o aloenxerto Citocinas medeiam a sntese de matriz e neovascularizao Substituio das clulas originais entre 2 e 4 semanas Estrutura original do colgeno / padro de enrugamento e suas propriedades biomecnicas preservadas Carregamento mecnico importante, embora seja desconhecida a magnitude da carga ideal Atividade celular mxima e alterao da matriz Clulas-tronco na periferia do enxerto Liberao de fatores de crescimento em picos entre 4-6 semanas, completa em 12 semanas Mxima revascularizao em 4 a 8 semanas, correlacionada ao enfraquecimento do enxerto em 6 a 8 semanas Celularidade normal em 3 a 6 meses Distribuio vascular normal em 6 a 12 meses Arquitetura do colgeno normal em 6 a 12 meses

Fase de reparao precoce (0-4 sem)

Fase proliferativa (4-12 sem) Fase de ligamentizao (> 12 sem)


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RETORNO AO ESPORTEOs testes funcionais, a avaliao clnica e os aspectos subjetivos devem ser utilizados na determinao do momento ideal do retorno total ao esporte. O arco de movimento completo necessrio antes do retorno ao esporte. As limitaes de arco de movimento podem propiciar uma desvantagem mecnica, gerando risco de recorrncia da leso. A fora muscular e o equilbrio entre agonistas e antagonistas propiciam uma melhor estabilidade dinmica da articulao e devem ser avaliados antes do retorno ao esporte. O retorno ao esporte se baseia no somente na integrao e ligamentizao do enxerto, mas tambm na recuperao da fora, agilidade, equilbrio e estabilidade. Os aspectos subjetivos so de igual importncia, quando comparados aos critrios objetivos, e devem ser tambm respeitados na determinao do retorno ao esporte. Cerca de 65 a 88% retornam aos esportes dentro do primeiro ano aps a cirurgia de reconstruo do LCA. Os resultados cirrgicos e a qualidade de recuperao dependem de mltiplos fatores intrnsecos e extrnsecos ao indivduo, tais como a idade, sexo, composio corporal, tipos de leses, qualidade tcnica da cirurgia, reabilitao ps-operatria, nvel de atividade esportiva, dentre outros. A incidncia de re-ruptura aps reconstruo do LCA nos atletas que retornaram aos esportes de contato varia entre 2,3% e 13%.

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