Retinopatia da Prematuridade Diagnóstico e Tratamento · PN ≤ 1.500 gramas e/ou IG ≤ 32...

Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Oftalmologia

pela Universidade Federal de São Paulo

FACULDADE DE MEDICINA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULHOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE

Retinopatia da Prematuridade

Diagnóstico e Tratamento

João Borges Fortes Filho

A ROP foi uma doença sempre estudada em ensaios clínicos multicêntricos, controlados e randomizados

NIH / NEI (USA National Institute of Health / National Eye Institute)

RESULTADOS PUBLICADOS REGULARMENTE DESDE 1988

• CRYO-ROP (1988): Estudou a ROP e o tratamento da ROP por crio ou laser

• ET-ROP (2003): O tratamento precoce da ROP gera melhores resultados

• BEAT-ROP (2011): Bevacizumab X laser para casos graves de ROP na Zona I

• CRYO-ROP (1988): Estudou a ROP e o tratamento da ROP por crio ou laser

• ET-ROP (2003): O tratamento precoce da ROP gera melhores resultados

• BEAT-ROP (2011): Bevacizumab X laser para casos graves de ROP na Zona I

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

PROGRAMAS DE TRIAGEM NEONATAL PARA DETECÇÃO DA ROP

CRITÉRIOS DE INCLUSÃOPESO DE NASCIMENTO E NA IDADE GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO DA ROP

A PARTIR DE 1988

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO VARIAM ENTRE PAÍSES OU ENTRE REGIÕES

DEVERÃO SER EXAMINADOS PARA A ROP

PN ≤ 1.500 gramas e/ou IG ≤ 32 semanas Bebês maiores examinados por solicitação do Neonatologista

Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.

Arq Bras Oftalmol 200740 citações internacionais

INICIAR ENTRE A 4ª E A 6ª SEMANA DE VIDA NA UTI NeoOFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRETA

LENTES Volk ® 28, 30 Dioptrias

MIDRÍASE: Tropicamida 0,5% + Fenilefrina 2,5%

BLEFAROSTATO: Alfonso Eye Speculum, Storz ®INDENTAÇÃO ESCLERAL: Proximetacaína 0,5%

Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Artigo de revisão. Rev Bras Oftalmol 2006; 65(4):246-58.

EXAMES OFTALMOLÓGICOS: recomendações

28 Dioptrias

30 Dioptrias40 Dioptrias

• EXAMES PRECISAM SER REPETIDOS DURANTE VÁRIAS SEMANASATÉ 42a SEMANA DE IPC QUANDO SE

COMPLETA A VASCULARIZAÇÃO RETINIANA

• AUMENTO NA FORÇA DE TRABALHO

• STRESS E DEBILITAÇÃO AO RN

EM FUNÇÃO DOS EXAMES REPETITIVOS

Zin A, Moreira ME, Bunce C, Darlow BA, Gilbert CE. Retinopathy of prematurity in 7 neonatal units in Rio de Janeiro: screening criteria and workload implications. Pediatrics 2010 online Jul 26,2010.

OS EXAMES PRECISAM SER REPETIDOS DE ACORDO COM OS ACHADOS DO EXAME INICIAL E EM FUNÇÃO DA IPC

IPC = IDADE GESTACIONAL AO NASCIMENTO + SEMANAS DE VIDA

2012 – ROPScore: UM INDICADOR DO RISCO PARA ROP GRAVE

2012 - Eckert , Fortes Filho e cols ROPScore em 417 RN < 1500 g e/ou < 32 sem IG

BASEADO EM FATORES DE RISCO CUMULATIVOS PARA A ROP GRAVE

Eckert GU, Fortes Filho JB, Maia M, Procianoy RS. Eye (London) 2012; 26:400-406.

Eye (London) 201236 citações internacionais

BW (birth weight) in grams 1000 Use the birth weight in grams

GA (gestational age) in weeks 28 Use the gestational age in weeks

BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent any blood transfusion

OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy

WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE 1400 Use the weight in grams measured at completed the 6th week of life

PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,40 Automatic Calculation / Do not fill in

ROPScore 16,9 Automatic Calculation / Do not fill in

Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP

Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP = 14.5

NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any stage of ROP and 99% of not developing severe ROP

NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not developing any stage ROP

NPV = probability of a patient with ROPScore below 14.5 of not developing severe ROP

BW (birth weight) in grams 1350 Use the birth weight in grams

GA (gestational age) in weeks 31 Use the gestational age in weeks

BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 0 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent any blood transfusion

OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 0 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy

WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE 2200 Use the weight in grams measured at completed the 6th week of life

PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,63 Automatic Calculation / Do not fill in

ROPScore 10,5 Automatic Calculation / Do not fill in

Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP

Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP = 14.5

NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any stage of ROP and 99% of not developing severe ROP

NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not developing any stage ROP

NPV = probability of a patient with ROPScore below 14.5 of not developing severe ROP

Risco

Baixo-risco

Excel Spreadsheat Microsoft

2012 – ROPScore: UM INDICADOR DO RISCO PARA ROP GRAVE

AGENDAMENTO DOS EXAMES BASEADOS NO ROPScore

Esquema Padrão para Exames Oftalmológicos

ROPScore de Muito Baixo Risco (≤11.0)

IG 26 27 28 29 30 31 32Exame

4ª semana 30 31 32 33 34 35 36Exame

5ª semana 31 32 33 34 35 36 37Exame

6ª semana 32 33 34 35 36 37 38Exame

7ª semana 33 34 35 36 37 38 39Exame

8ª semana 34 35 36 37 38 39 40Exame

9ª semana 35 36 37 38 39 40 41Exame

10ª semana 36 37 38 39 40 41 42Exame

11ª semana 37 38 39 40 41 42Exame

12ª semana 38 39 40 41 42Exame

13ª semana 39 40 41 42Exame

14ª semana 40 41 42Exame

15ª semana 41 42Exame

16ª semana 42Total de

Exames 2 2 2 2 2 2 1 RISCO

MÁXIMO

EXAMINAR

SEMPRE


ROPScore de Baixo Risco (≤14.0)

IG 26 27 28 29 30 31 32Exame

4ª semana 30 31 32 33 34 35 36Exame

5ª semana 31 32 33 34 35 36 37Exame

6ª semana 32 33 34 35 36 37 38Exame

7ª semana 33 34 35 36 37 38 39Exame

8ª semana 34 35 36 37 38 39 40Exame

9ª semana 35 36 37 38 39 40 41Exame

10ª semana 36 37 38 39 40 41 42Exame

11ª semana 37 38 39 40 41 42Exame





16ª semana 42Total de

Exames 3 3 2 3 2 2 1RISCO

MÁXIMO

EXAMINAR

SEMPRE

TRATAMENTO DA ROP A PARTIR DE 1988 (CRYO-ROP)

DOENÇA LIMIAR - IPC ao redor 37 / 38 semanas

Nível de gravidade da ROP onde o risco para resultado desfavorável alcança 50%

ESTADIAMENTO ROP 3 ZONAS I ou II

(cinco horas contíguas ou oito horas totais e doença plus)

TRATAMENTO DA ROP A PARTIR DE 2003 (ET-ROP)

DOENÇA PRÉ-LIMIAR TIPO I - IPC ao redor 36 / 37 semanas (ROP Tipo I)

Nível de gravidade da ROP onde o risco para resultado desfavorável alcança 15%

Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 2003;212:1684-96.

Os estudos mostraram melhores anatomicos e funcionais ao final do 1º ano de vida quando a ROPfoi tratada no momento de ROP PRÉ-LIMIAR do tipo I (ROP Tipo I)

RISCOS AO INDICAR TRATAMENTOS MAIS PRECOCES

• TRATAR MAIS BEBÊS DO QUE O NECESSÁRIO

• BEBÊS MENORES TEM A SAÚDE GERAL MUITO COMMPROMETIDA

FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR

Doença Limiar Zona II - Diodo Laser 810 nm

Dr. Ann Ells movie

DEPOIS DO TRATAMENTO MONITORAR A DOENÇA PLUS

RetCam Image

Dilatação, tortuosidade e engurgitamento vascular A-V, da periferia ao pólo posterior, rigidez pupilar.

An international classification of retinopathy of prematurity. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102:1130-4.

DOENÇA PLUS SIGNIFICA PROGRESSÃO DA ROP

Se a tortuosidade vascular persistir por mais de 14/21 dias do tratamento inicial uma progressão da doença pode ser esperada.

CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE UM RE-TRATAMENTO PELO LASER

+/- 15% DE NECESSIDADE DE RETRATAMENTO COM LASER

• IDENTIFICAR ÁREAS ONDE NÃO FOI APLICADO O LASER

• FAZER LASER POR ENTRE OS IMPACTOS DAS CICATRIZES ANTERIORES

• CONSIDERAR FAZER UMA BARRAGEM ANTERIOR À CRISTA

A TRANFERÊNCIA DE BEBÊS ENTRE INSTITUIÇÕES PARA O TRATAMENTO

PIORA O PROGNÓSTICO

PELA PERDA DO MOMENTO IDEAL

Arq Bras Oftalmol 2010

PN IGROP no

tratamento

ROP

ZonaIPC no

tratamento

Resultado do tratamento

620 25 ROP 3 + II 36 Regressão


2X laser 625 26 ROP 3 + II 36 Regressão




1.080 26 ROP 3 + II 37 Regressão










2X laser 920 30 ROP 3 + II 38 ROP 4A



2X laser 780 31 ROP 3 + II 40 Regressão




Média 918,3 28,3 37

DP 231,7 2,3 2,0

Mínimo 620 25 34

Máximo 1.500 33 41

PN IGROP no

tratamento

ROP

ZonaIPC no

tratamento

Resultado do tratamento

2X laserAvastin

905 26 RAP I 39 ROP 4B FIBROSE


865 26 ROP 3 + II 38ET OD

DRAGG MAC OE



2X laserS Buckle AO

830 25 ROP 3 + II 40 ROP 4B AO

2X laserS Buckle AO

1.150 29 ROP 3 + II 39 ROP 4A AO

2X laser 725 30 ROP 4A II 39 ROP 4B DRAGG





Média 866,3 27,9 39,3

DP 141,1 2,3 1,1

Mínimo 640 25 38

Máximo 1.150 32 42

13% re-tratamentos com laser

33% retratamentos com laser

+ 1X Avastin AO

2X Scleral Buckle AO

PACIENTES NASCIDOS HCPA PACIENTES TRANSFERIDOS PARA TRATAMIENTO

NASCIDOS HCPA - IPC 37 semanas

TRANSFERIDOS - IPC 39,3 semanas

(P<0,001)

Fortes Filho JB, Eckert GU, Procianoy RS. Postconceptional age at treatment in inborn and in transferred for treatment for ROP patients. Arq Bras Oftalmol 2010.

ROP EM ZONA I (10% dos casos que necessitam tratamento)

• CRYO-ROP: 78% tem desfecho não favorável com o laser

40% dos tratados apresentaram AV< 20/200 aos 15 anos de idade

• ET-ROP: 55% de desfecho não favorável com o laser AV < 20/200

MESMO APÓS O TRATAMENTO PELO LASER

PODE HAVER PROGRESSÃO DA ROP E CEGUEIRA

TRATAMENTO DA ROP EM ZONA I COM O LASER

O ESTUDO BEAT-ROP EM 2011

USO DO AVASTIN SEM LASER PRÉVIO EM PREMATUROS COM ROP

Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011;364(7):603-615.

CONCLUSIONS:

Intravitreal bevacizumab monotherapy, as compared with conventional laser therapy in infants with stage 3+ showed a significant benefit for zone I but not zone II disease.

Development of peripheral retinal vessels continued after treatment with intravitrealbevacizumab, but conventional laser therapy led to permanent destruction of the peripheral retina.

The trial was too small to assess safety.

36% USAVAM AVASTIN P/ ROP

ZONA I

20% USAVAM AVASTIN P/ ROP

ZONA II POSTERIOR

USA 2012 - ROP UPDATE AND CURRENT STATUS

APESAR DO USO MAIOR DE MEDICAMENTOS ANTI-VEGF

NOS ÚLTIMOS ANOS

A FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR

COM O LASER DIODO CONTINUA SENDO O GOLD STANDARD TREATMENT

PARA A ROP GRAVE NAS

ZONAS II E III

Zona I

Zona II

Zona III

AAO, AAPOS, AAPediatrics a partir de 2012World ROP Congress Nova Delhi India 2009World ROP Congress Pequim China 2012

2012 - RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA ROP

MOMENTO ATUAL

DO USO DE DROGAS ANTI-VEGF EM ROP

• Tendência a um maior uso na ROP grave na América Latina

• Descrito como tratamento mais simples, mais barato e mais efetivo

• em comparação com o laser convencional

• Não necessita anestesia geral ou sedação do prematuro

• But is it really safe to inject an anti-cancer drug into eyes of a

premature infant ?

O USO EM PREMATUROS TEM SIDO LARGAMENTE DISCUTIDO EM TODO O MUNDO

2012 Aug;101(8):796-8

• ESTIMULADORES DA ANGIOGÊNESE NATURAL EM TODO O ORGANISMO

• FATORES NECESSÁRIOS AO DESENVOLVIMENTO NORMAL DA RETINA

• TEM EFEITOS NEUROPROTETORES

FATORES ANGIOGÊNICOSATUANDO SISTÊMICAMENTE ACIMA DAS 30 SEMANAS DE IPC

• Acidic fibroblast growth factor (aFGF)

• Angiogenin

• Angiopoietins

• Basic fibroblast growth factor (bFGF)

• Endothelin

• Erythropoietin

• Fibroblast growth factor-5 (FGF-5)

• Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF)

• Granulocyte-monocyte colony stimulating factor (GM-CSF)

• Growth hormone (GH)

• Hepatocyte growth factor (HGF)

• Insulin factor

• Insulin-like growth factor-I (IGF-I)

• Insulin-like growth factor-2 (IGF-2)

• Interleukin-2 (IL-2)




• Kaposi’s fibroblast growth factor (K-FGF)

• Placental growth factor (PlGF)

• Platelet-derived growth factor-B (PDGF-B)

• Pleiotropin

• Substance P

• Transforming growth factor-alpha (TGF-α)

• Transforming growth factor-beta (TGF-β)

• Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α)

• Vascular endothelial growth factors (VEGF)

Bevacizumab (Avastin)• Maioria dos estudos usou o Avastin (BEAT-ROP)• Anticorpo molecular completo contém a fração FcRn• ½ vida de eliminação do olho = 20 dias• causa diminuição do VEGF sistêmico por várias semanas• menos recidivas da neovascularização

Ranibizumab (Lucentis)• Poucos estudos até o momento atual - Custo elevado• Fragmento da molécula do Avastin sem a fração FcRn• ½ vida de eliminação do olho = 2 horas• não altera os níveis do VEGF sistêmico• mais recidivas da neovascularização

≠

QUAL A MELHOR MEDICAÇÃO ANTI-VEGF EM ROP ?

USO DE RANIBIZUMAB (Lucentis) NA ROP

Antes de Lucentis 6 dias após Lucentis 6 meses após Lucentis

57 Olhos29 pacientesPN = 1.280 gIG = 29,5 sem

ROP grave Zonas I e II posterior

75,4% regressão da ROP

ADULTOS com DMRI: endoftalmite

≠BEBÊS PREMATUROS com ROP: catarata traumática

• Comprimento antero-posterior do globo ocular• Volume do cristalino• Distância do limbo / Pars plicata• Aumento da PIO sobre o nervo óptico• Risco de aumentar as complicações da ROP se aplicado tardiamente > 36 IPC• Endoftalmite

COMPLICAÇÕES OCULARES DA APLICAÇÃO DE ANTI-VEGF

LASER: ENTRE A 36ª E A 38ª SEMANA DE IPC

ANTI-VEGF: ENTRE A 35ª E A 36ª SEMANA DE IPC

ZONAS II e III

ZONA I

TAKE HOME MESSAGES

TAKE HOME MESSAGES


ROPScore de Baixo Risco (≤14.0)

IG 26 27 28 29 30 31 32Exame

4ª semana 30 31 32 33 34 35 36Exame

5ª semana 31 32 33 34 35 36 37Exame

6ª semana 32 33 34 35 36 37 38Exame

7ª semana 33 34 35 36 37 38 39Exame

8ª semana 34 35 36 37 38 39 40Exame

9ª semana 35 36 37 38 39 40 41Exame

10ª semana 36 37 38 39 40 41 42Exame

11ª semana 37 38 39 40 41 42Exame





16ª semana 42

Total de

Exames4 4 4 3 3 3 3

RISCO MÁXIMOEXAMINA

R SEMPRE

Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Oftalmologia

pela Universidade Federal de São Paulo

João Borges Fortes Filho

Universidade Federal do RS

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