Retinopatia da Prematuridade: patogênese e manejo

Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Oftalmologia pela UNIFESP

FACULDADE DE MEDICINAUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULHOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRESOCIEDAD PANAMERICANA DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO

João Borges Fortes Filho

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

• DOENÇA OCULAR VASOPROLIFERATIVA

• INTERRUPÇÃO DO PROCESSO DE FORMAÇÃO NATURAL DOS VAS OS DA RETINA

• EM FUNÇÃO DO NASCIMENTO PREMATURO

• DOENÇA MULTIFATORIAL MEDIADA PELO USO DO OXIGÊNIO E QUE AFETA OS BEBES MAIS IMATUROS OU OS MAIS DOENTES

Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of prematurity. In Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby, Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449.

Doença Plus

Ridge

Crista

VASCULARIZAÇÃO NATURAL DA RETINA

16 semanas Idade Gestacional (IG)Vasculogenesis formação dos vasos posterioresVasos migram do disco óptico à ora serrataProcesso completa-se ao redor das 21 semanas

Forma-se a Zona I

32 semanas IG Vasos atingem a ora serrata lado nasalPeríodo de Angiogenesis (capilares e plexos)

Forma-se a Zona II

40 semanas IGVasos atingem a ora serrata temporal

Completa-se a vascularização na Zona IIINO NASCIMENTO PRÉ-TERMO SEMPRE HAVERÁ

VASCULARIZAÇÃO RETINIANA PERIFÉRICA INCOMPLETA

Palmer EA, Phelps DL, Spencer R, Lutty GA. Retinopathy of prematurity. In Ryan SJ. Retina. Elsevier Mosby, Philadelphia USA Fourth Ed. 2006, Chapter 80, p 1449.

M

TemporalNasal

Zona I

Zona II

Zona III

Zona I

Zona II

Zona III

Nascidos prematuros < 37 semanas

Sempre tem ausência de vasos na periferia retiniana

± 10% evoluem para as formas mais graves da ROP

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

USA National Eye Institute movie

1951 - Campbell (Austrália)

1952 - Crosse e Evans (Inglaterra)

1975 / 1985Arnall Patz e cols. (USA) demonstraram em estudos prospectivos e controlados a relação direta do uso do oxigênio com o surgimento da ROP

ASSOCIAÇÃO DA ROP COM O OXIGÊNIO

+ de 20 anos

Arnall Patz. The role of the oxygen in retrolental fibroplasia. Trans Am Ophthalmol Soc 1978;66:940-985.

A ROP É UMA DOENÇA DE 2 FASES

• FASE 1 DA ROP se instala do nascimento até a 30ª - 32 ª IPC

INTERRUPÇÃO DA VASCULOGÊNESE NATURAL EM FUNÇÃO DA P REMATURIDADE

Smith LEH. Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Seminars in Neonatology 2003;8:469-73.

PATOGÊNESE DA ROP

• FASE 2 DA ROP se instala entre a 32ª - 34ª semana IPC

NEOVASCULARIZAÇÃO INDUZIDA PELA HIPÓXIA

RETINOPATIA PROLIFERATIVA GRAVE

RETINA PERIFÉRICA HIPÓXICA

IPC = IG ao nascimento + semanas de vida

A FASE 2 DA ROP ESTÁ RELACIONADA

1º - FATOR DE CRESCIMENTO DO ENDOTÉLIO VASCULAR

VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR (VEGF)

FATOR ANGIOGÊNICO REGULADO PELO OXIGÊNIO

Hellström A, Perruzzi C, Ju M, Engström E, Hard AL, Liu JL, et al. Low IGF-I suppresses VEGF-survival: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98(10): 5804-8.

2º - FATOR DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE - I (IGF - I)

FATOR ANGIOGÊNICO NÃO REGULADO PELO OXIGÊNIO

PATOGÊNESE DA ROP

A ROP foi a única das doenças da Oftalmologia Pediá trica sempre estudada em ensaios clínicos multicêntricos, controlados e randomizados

RESULTADOS PUBLICADOS REGULARMENTE DESDE 1988

NIH / NEI (USA National Institute of Health / Natio nal Eye Institute)

• CRYO-ROP / 1988: Estudou a doença ROP como um todo e o tratamento da ROP por crio ou laser e definiu o conceito de ROP limiar

• ET-ROP / 2003: O tratamento precoce da ROP p/ laser gera melhores resultados e definiu o conceito de ROP pré-limiar do tipo 1

• BEAT-ROP / 2011: Uso do Bevacizumab X laser para casos graves de ROP Zona I

• CRYO-ROP / 1988: Estudou a doença ROP como um todo e o tratamento da ROP por crio ou laser e definiu o conceito de ROP limiar

• ET-ROP / 2003: O tratamento precoce da ROP p/ laser gera melhores resultados e definiu o conceito de ROP pré-limiar do tipo 1

• BEAT-ROP / 2011: Uso do Bevacizumab X laser para casos graves de ROP Zona I

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

PICO EVOLUTIVO DA ROP GRAVE = 37ª semana IPC

CRYO-ROP (1988) com 3862 RN c/ PN ≤ 1250 g

DETERMINOU A EVOLUÇÃO NATURAL DA ROP

COMEÇO

FINAL

A ROP TEM UM COMEÇO, UM PICO EVOLUTIVO, E UM FIM

A ROP QUE NECESSITA TRATAMENTO OCORRE ENTRE A 36ª e a 38ª SEMANAS IPC

36ª 38ª 40ª 34ª 32ª

SEMANAS DE VIDA

IPC = IG + semanas de vida

Após onascimentoprematuro

Após a 42ªsemana IPC

Sequelas da ROP

Nascimento prematuro p/exemplo

IG = 26 semanas

6 semanas

1. COMO IDENTIFICAR OS QUE ESTÃO EM RISCO PARA A ROP ?

2. TRATAMENTO NO MOMENTO MAIS ADEQUADO (37ª semana IPC)

TRIAGEM NEONATAL NA BUSCA DA DOENÇA

A ROP NÃO OCORRE ANTES DE VÁRIAS SEMANAS

NEM TODOS OS PREMATUROS ESTÃO EM RISCO

UM ESCORE PREDITIVO DO RISCO DE ROP GRAVE EM PMBP

2012 - Eckert GU et al: ROPScore em 317 RN < 1500 g e/ou < 32 sem IG

• Melhor momento para iniciar os exames e diminuir a quantidade de exames necessários para detectar um bebê com ROP que precise de tratamento

• Quantidade de exames necessários para detectar ROP grave foi reduzida em 53%

Eckert GU, Fortes Filho JB, Maia M, Procianoy RS. Eye (London) 2012; 26:400-406.

61 referências internacionaisGoogle Scholar Citations 2019

2012 - ROPScore

PN (PESO DO NASCIMENTO) em gramas 1250

IG (IDADE GESTACIONAL) em semanas 26

TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS S/N ? até a 2ª semana de vida 1

USOU VENTILAÇÃO MECÂNICA S/N ? até a 2a semana de vida 1

PESO DO BEBÊ AO COMPLETAR A 2ª SEMANA DE VIDA 1450

GANHO DE PESO PROPORCIONAL AO PN

0,16

ROPScore 16,7

Alto risco p/ ROP grave

ROPScore é uma avaliação customizada de cada bebêaplicada uma única vez por ocasião da 2ª semana de vida

PN (PESO DO NASCIMENTO) em gramas 1350

IG (IDADE GESTACIONAL) em semanas 27

TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS S/N ? até a 2ª semana de vida 0

USOU VENTILAÇÃO MECÂNICA S/N ? até a 2a semana de vida 1

PESO DO BEBÊ AO COMPLETAR A 2ª SEMANA DE VIDA 2040

GANHO DE PESO PROPORCIONAL AO PN

0,51

ROPScore 13,6

PN (PESO DO NASCIMENTO) em gramas 1380

IG (IDADE GESTACIONAL) em semanas 31

TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS S/N ? até a 2ª semana de vida 0

USOU VENTILAÇÃO MECÂNICA S/N ? até a 2a semana de vida 0

PESO DO BEBÊ AO COMPLETAR A 2ª SEMANA DE VIDA 2140

GANHO DE PESO PROPORCIONAL AO PN

0,56

ROPScore 10,7

Risco Moderado p/ ROP graveRisco Muito Baixo p/ ROP grave

PROGRAMAÇÃO DOS EXAMES OFTALMOLÓGICOSBASEADOS NO ROPScore de cada bebê

VPN = 99,6% (95% CI: 98% - 100%)Valor Preditivo Negativo = 99,6%

Diretrizes Nacionais

1)Examinar o RN

entre a 4ª e a 6ª semana de vida.

2) Repetir o exame

semanal / quinzenal

de acordo aos achados.

Programação para exames VPN

ROPScore de Baixo Risco (≤14,5) 99,6 %

IG 26 27 28 29 30 31 32Exame

4ª semana 30 31 32 33 34 35 36Exame

5ª semana 31 32 33 34 35 36 37Exame

6ª semana 32 33 34 35 36 37 38Exame

7ª semana 33 34 35 36 37 38 39Exame

8ª semana 34 35 36 37 38 39 40Exame

9ª semana 35 36 37 38 39 40 41Exame

10ª semana 36 37 38 39 40 41 42Exame

11ª semana 37 38 39 40 41 42Exame

12ª semana 38 39 40 41 42Exame

13ª semana 39 40 41 42Exame

14ª semana 40 41 42Exame

15ª semana 16,7 13,6 10,7Exame

16ª semana 42Total de

Exames 2 2 2 2 2 2 2RISCO

MÁXIMO

EXAMINAR

SEMPRE

Significa que um bebê com ROPScore < 14,5tem 99,6 % de probabilidade estatística de

nunca vir a desenvolver ROP grave

Padova 214 RNVerona 170 RNUdine 61 RN

445 RN incluídos

ROPScore100% Sensitividade

para ROP grave

ROPScore FOI TESTADO NA ITÁLIA EM 2016

ROPScore FOI REVISADO NA PHILADELPHIA EM 2018

Patricia Zanotelli Cagliari

Mestrado em Saúde e Meio Ambiente

UNIVILLE

Joinville - 2016

Redução de exames necessários para

detectar ROP graveque precisa de tratamento

ROPScoreBaixo Risco

73,5%

Kellen Cristiane do Vale Lucio

Mestrado em Bases Gerais da Cirurgia

Universidade Estadual Paulista

Botucatú - 2017

Heitor do Amaral Simões

Mestrado em Medicina

Universidade Estadual Paulista

Botucatú - 2018

A Tabela do ROPScore bem como a Tabela da Programação dos Atendimentos estão disponíveis em:

www.sp-rop.com www.joaoborgesfortesfilho.com.br

LASER DIODO TRANSPUPILAR

AO REDOR DE700 / 1000 IMPACTOS / OLHO

NA RETINA AVASCULAR

DOIS OLHOS TRATADOSNO MESMO ATO

SEDAÇÃO NA UTINPREFERENCIALMENTE

ROP PRÉ-LIMIAR do tipo 1: LASER MENOS DENSO

ROP LIMIAR: LASER MAIS DENSO

TRATAMENTO ATUAL DA ROP

FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR

Doença Limiar Zona II - Diodo Laser 810 nm

Dr. Ann Ells movie

ROP ZONAS II e III LASER aplicado entre a 36ª e a 38ª semana de IPC

ROP ZONA I ANTI-VEGF aplicado entre a 35 ª e a 36ª semana de IPC

Se estes prazos forem perdidos os

resultados finais serão sempre muito piores.

LASER ou ANTI-VEGF NA ROP ?

• A ROP é uma doença da Neonatologia.

A responsabilidade pela alta de um bebê da UTIN com as melhores condições possíveis de saúde é da

Neonatologia.

• As demandas em Juízo na cegueira pela ROP geram indenizações milionárias aos Neonatologistas e Hospitais.

Possibilitar atendimento Oftalmológico aos bebês prematuros nas UTIN e remunerar este trabalho é

responsabilidade das Administrações dos Hospitais.

• A prevenção da cegueira pela ROP é um trabalho de equipe entre Neonatologistas, Enfermeiros, Oftalmologistas

e equipes Administrativas dos Hospitais.

• A ROP precisa ser detectada PRECOCEMENTE enquanto o bebê está na UTIN, depois é tarde. TENHA UM MÉTODO DE TRABALHO ATIVO, NÃO FIQUE NA ESPERA DE SER CHAMADO PELO PESSOAL DA UTIN.

• A ROP precisa ser tratada entre a 36ª e a 38ª semana de IPC se o tratamento a ser utilizado for o laser.Se for usar antiVEGF o tratamento deverá ser realizado SEMPRE na 35ª ou 36ª semana de IPC. Se estes prazos forem perdidos os resultados finais sempre serão muito ruins.

• A ROP não é uma doença para ser tratada em consultórios oftalmológicos.

TAKE HOME MESSAGES

Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Oftalmologia pela UNIFESP

FACULDADE DE MEDICINA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULHOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE

João Borges Fortes Filho

Muito obrigado !