CLÍN

ICA

MÉD

ICA

Reumatologia e Dermatologia

Autoria e colaboração

REUMATOLOGIA

Aleksander Snioka ProkopowistchGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP.

Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Socie-dade Brasileira de Reumatologia (SBR).

Ana Cristina de Medeiros RibeiroGraduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assis-tente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo (CEDMAC), do HC-FMUSP.

Renan de Almeida AgustinelliGraduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Mé-dicas de Santos (FCMS) e residente em Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo.

Felipe OmuraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatolo-gia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Jozélio Freire de CarvalhoGraduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Li-vre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Socie-dade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico da Sociedade Bahiana de Reumatologia. Médico do Cen-tro Médico Aliança, Salvador.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Atualização 2016Aleksander Snioka Prokopowistch

Assessoria didáticaGustavo Swarowsky

DERMATOLOGIA

Alexandre Evaristo Zeni RodriguesGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).

Atualização 2016Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

Assessoria didáticaRonald Reverdito

Apresentação

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em di-versos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção R3, da qual fazem parte 8 volumes só de Clínica Médica, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Índice

REUMATOLOGIA

Capítulo 1 - Osteoartrite..................................211. Introdução .................................................................. 222. Epidemiologia............................................................ 223. Classificação .............................................................. 224. Fisiopatologia ............................................................ 245. Manifestações clínicas............................................ 256. Achados radiológicos .............................................277. Achados laboratoriais ............................................. 298. Diagnóstico ................................................................ 299. Tratamento ................................................................ 30Resumo .............................................................................35

Capítulo 2 - Artrite reumatoide .....................371. Introdução .................................................................. 382. Epidemiologia............................................................ 383. Etiologia ...................................................................... 384. Patologia e patogenia............................................. 395. Manifestações clínicas articulares .....................406. Manifestações extra-articulares ....................... 437. Achados laboratoriais .............................................488. Avaliação radiológica ............................................. 499. Diagnóstico ................................................................. 5110. Diagnóstico diferencial ........................................ 5211. Evolução e prognóstico .........................................5312. Tratamento .............................................................. 5413. Síndrome de Felty.................................................. 62Resumo ............................................................................ 63

Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil .......... 651. Introdução .................................................................. 662. Epidemiologia............................................................ 663. Achados clínicos ....................................................... 664. Forma sistêmica ou doença de Still ....................675. Forma oligoarticular .............................................. 696. Formas poliarticulares (fator reumatoide

positivo ou negativo) .............................................. 707. Forma relacionada a entesite ............................... 708. Forma psoriásica ...................................................... 719. Forma indiferenciada...............................................7210. Achados laboratoriais e de imagem .................7311. Diagnóstico diferencial ..........................................7412. Tratamento ...............................................................75Resumo ............................................................................ 78

Capítulo 4 - Artrites sépticas .........................791. Introdução ..................................................................802. Artrite não gonocócica ...........................................803. Artrite gonocócica ................................................... 874. Artrite viral ................................................................ 89

5. Micobactérias .............................................................916. Fungos ......................................................................... 92Resumo ............................................................................ 94

Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas ....................................................951. Introdução .................................................................. 962. Epidemiologia.............................................................973. Espondilite anquilosante ........................................974. Artrite reativa.......................................................... 1145. Artrite relacionada a doenças inflamatórias

intestinais (enteroartrites) .................................. 1196. Artrite psoriásica ................................................... 1207. Miscelânea .................................................................125Resumo ...........................................................................127

Capítulo 6 - Febre reumática ........................1291. Introdução ................................................................ 1302. Epidemiologia.......................................................... 1303. Etiopatogenia .......................................................... 1304. Quadro clínico .......................................................... 1315. Achados laboratoriais ...........................................1376. Diagnóstico diferencial .........................................1377. Tratamento ................................................................1398. Alergia a penicilina ................................................ 142Resumo .......................................................................... 144

Capítulo 7 - Gota ..............................................1451. Introdução............................................................... 1462. Epidemiologia.......................................................... 1463. Fisiopatologia ...........................................................1474. Estágios clássicos .................................................. 1515. Associações clínicas ...............................................1536. Achados radiográficos ......................................... 1547. Achados laboratoriais ............................................1558. Diagnóstico ...............................................................1569. Tratamento ...............................................................15710. Tratamento da hiperuricemia isolada ............16311. Condrocalcinose – pseudogota .........................16312. Doença articular por deposição de outros

cristais ...................................................................... 166Resumo .......................................................................... 168

Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais ........................................1691. Introdução ................................................................ 1702. Ombro........................................................................ 1703. Cotovelo .....................................................................1754. Punho e mão ............................................................1785. Quadril ....................................................................... 1826. Joelho ........................................................................ 1847. Tornozelo e pé ..........................................................187Resumo .......................................................................... 190

Capítulo 9 - Fibromialgia ...............................1931. Introdução ................................................................ 1942. Epidemiologia.......................................................... 1943. Etiopatogenia .......................................................... 1944. Manifestações clínicas ..........................................1955. Investigação laboratorial e radiológica ..........1976. Critérios diagnósticos ............................................1977. Tratamento ............................................................... 199Resumo ..........................................................................202

Capítulo 10 - Vasculites ................................2031. Introdução ............................................................... 2042. Classificação ............................................................2053. Vasculite predominantemente de grandes

vasos .........................................................................2064. Vasculite predominantemente de médios

vasos ..........................................................................2125. Vasculite predominantemente de pequenos

vasos ..........................................................................2156. Miscelânea ............................................................... 227Resumo .......................................................................... 237

Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren ............. 2391. Introdução ................................................................2402. Epidemiologia..........................................................2403. Etiopatogenia ..........................................................2404. Quadro clínico .........................................................2405. Achados laboratoriais ..........................................2446. Outros exames .......................................................2447. Diagnóstico ...............................................................2468. Tratamento ..............................................................248Resumo ..........................................................................252

Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico ...2531. Definição ...................................................................2542. Epidemiologia..........................................................2543. Etiopatogenia ..........................................................2544. Manifestações clínicas ......................................... 2555. Avaliação laboratorial .......................................... 2676. Diagnóstico e diagnóstico diferencial .............. 2727. Tratamento ............................................................... 2748. Prognóstico e sobrevida ..................................... 2809. Situações especiais ............................................... 280Resumo ..........................................................................285

Capítulo 13 - Esclerose sistêmica ................ 2871. Definição ..................................................................2882. Epidemiologia..........................................................2883. Etiopatogenia ..........................................................2884. Classificação ............................................................2895. Manifestações clínicas..........................................2936. Exames complementares ....................................3058. Prognóstico ............................................................. 310Resumo ........................................................................... 311

Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide ......3131. Introdução............................................................... 3142. Anticorpos antifosfolípides ................................ 3143. Critérios diagnósticos ...........................................3154. Quadro clínico ..........................................................3155. Diagnóstico diferencial ..........................................3176. Tratamento .............................................................. 318Resumo ..........................................................................320

Capítulo 15 - Dermatomiosite e polimiosite ... 3211. Introdução ................................................................ 3222. Epidemiologia.......................................................... 3223. Patogênese .............................................................. 3234. Quadro clínico ........................................................3245. Exames laboratoriais ............................................3286. Outros exames .......................................................3297. Diagnóstico ...............................................................3298. Diagnóstico diferencial ........................................3309. Tratamento .............................................................. 33210. Dermatomiosite juvenil ..................................... 332Resumo ......................................................................... 340

DERMATOLOGIA

Capítulo 1 - Dermatologia normal .............. 3431. Da anatomia à fisiologia ...................................... 3442. Lesões elementares ..............................................3493. Cicatrização normal .............................................. 3534. Queloides.................................................................. 355Resumo .......................................................................... 356

Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas virais ................................................................ 3571. Introdução ................................................................3582. Verrugas ...................................................................3583. Herpes .......................................................................3604. Molusco contagioso ..............................................3665. Nódulo dos ordenhadores .................................. 3676. Doenças exantemáticas .......................................3687. Doença mão–pé–boca .......................................... 3738. Manifestações cutâneas na dengue ............... 375Resumo .......................................................................... 376

Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas ....................................... 3771. Introdução ................................................................3782. Impetigo e ectima ..................................................378

Capítulo 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas ..................................... 3851. Hanseníase ...............................................................3862. Sífilis ........................................................................... 3923. Sífilis congênita ....................................................... 397Resumo .........................................................................400

Capítulo 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais................... 4011. Introdução ............................................................... 4022. Dermatofitoses ..................................................... 4023. Micoses por leveduras ........................................ 406Resumo .......................................................................... 410

Capítulo 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas ...................... 4111. Introdução .................................................................4122. Esporotricose ...........................................................4123. Cromomicose ...........................................................4134. Paracoccidioidomicose ........................................ 414Resumo .......................................................................... 418

Capítulo 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias ..........................4191. Introdução ............................................................... 4202. Leishmaniose.......................................................... 4203. Escabiose ..................................................................4244. Pediculose ................................................................4255. Miíase .........................................................................4276. Tungíase ....................................................................428Resumo ..........................................................................430

Capítulo 8 - Doenças eczematosas .............4311. Introdução ................................................................4322. Eczema de contato ................................................4323. Eczema atópico .......................................................4364. Eczema seborreico ................................................4395. Eczema numular ....................................................4406. Eczema disidrótico ............................................... 4427. Fotoeczemas ........................................................... 444Resumo ......................................................................... 446

Capítulo 9 - Doenças eritematodescamativas .............................4471. Psoríase .................................................................... 4482. Pitiríase rósea de Gilbert .....................................453

3. Pitiríase rubra pilar ...............................................4564. Parapsoríases .........................................................4585. Eritrodermias ......................................................... 4606. Eritemas figurados ................................................462Resumo ..........................................................................466

Capítulo 10 - Doenças inflamatórias .......... 4671. Doenças papulopruriginosas ............................. 4682. Doenças bolhosas .................................................. 4743. Doenças de vasos e lesões ulceradas ............. 484Resumo ..........................................................................498

Capítulo 11 - Reações alérgicas e farmacodermias – lato sensu ......................4991. Introdução ............................................................... 5002. Farmacodermias ................................................... 5003. Eritema multiforme.............................................. 5044. Síndrome de Stevens-Johnson/necrólise

epidérmica tóxica .................................................5055. Urticárias ..................................................................507Resumo .......................................................................... 510

Capítulo 12 - Medicina interna ..................... 5111. Introdução .................................................................5122. Sarcoidose .................................................................5123. Amiloidoses ..............................................................5144. Porfirias .....................................................................5185. Pelagra ......................................................................5226. Doenças do colágeno ............................................524Resumo ......................................................................... 540

Capítulo 13 - Tumores malignos ...................5411. Pré-malignos ............................................................5422. Carcinoma basocelular ......................................... 5473. Carcinoma espinocelular .....................................5504. Melanoma cutâneo ............................................... 5535. Linfomas e leucemias ........................................... 557Resumo ..........................................................................562

CASOS CLÍNICOSReumatologia ..............................................................565Dermatologia ............................................................... 577

QUESTÕESReumatologiaCap. 1. Osteoartrite ................................................... 587Cap. 2. Artrite reumatoide ......................................590Cap. 3. Artrite idiopática juvenil ............................ 595Cap. 4. Artrites sépticas ........................................... 596Cap. 5. Espondiloartrites soronegativas ............598Cap. 6. Febre reumática .......................................... 600Cap. 7. Gota ..................................................................602Cap. 8. Síndromes reumáticas dolorosas

regionais ......................................................... 604Cap. 9. Fibromialgia ...................................................606Cap. 10. Vasculites ...................................................... 608Cap. 11. Síndrome de Sjögren ....................................612Cap. 12. Lúpus eritematoso sistêmico ....................614Cap. 13. Esclerose sistêmica ......................................618Cap. 14. Síndrome antifosfolípide ............................621Cap. 15. Dermatopolimiosite e polimiosite ..........622Outros temas ...............................................................623

DermatologiaCap. 1. Dermatologia normal .................................. 627Cap. 2. Doenças infectocontagiosas virais .........628Cap. 3. Doenças infectocontagiosas

bacterianas agudas .....................................628Cap. 4. Doenças infectocontagiosas

bacterianas crônicas ...................................630Cap. 5. Doenças infectocontagiosas fúngicas –

micoses superficiais .....................................631Cap. 6. Doenças infectocontagiosas fúngicas –

micoses profundas....................................... 632Cap. 7. Doenças infectocontagiosas –

protozoárias e parasitárias ....................... 633Cap. 8. Doenças eczematosas ................................ 635Cap. 9. Doenças eritematodescamativas ...........636Cap. 10. Doenças inflamatórias ...............................638Cap. 11. Reações alérgicas e farmacodermias –

lato sensu ........................................................ 641Cap. 12. Medicina interna.......................................... 644Cap. 13. Tumores malignos ........................................646Outros temas ...............................................................649

COMENTÁRIOS

ReumatologiaCap. 1. Osteoartrite ....................................................651Cap. 2. Artrite reumatoide ......................................654Cap. 3. Artrite idiopática juvenil ............................ 659Cap. 4. Artrites sépticas ...........................................660Cap. 5. Espondiloartrites soronegativas ............662Cap. 6. Febre reumática ...........................................666Cap. 7. Gota ..................................................................668Cap. 8. Síndromes reumáticas dolorosas

regionais ..........................................................670Cap. 9. Fibromialgia ................................................... 674Cap. 10. Vasculites ....................................................... 677Cap. 11. Síndrome de Sjögren ...................................683Cap. 12. Lúpus eritematoso sistêmico ...................685Cap. 13. Esclerose sistêmica ......................................691Cap. 14. Síndrome antifosfolípide ........................... 695Cap. 15. Dermatopolimiosite e polimiosite .......... 697Outros temas ...............................................................698

DermatologiaCap. 1. Dermatologia normal ...................................701Cap. 2. Doenças infectocontagiosas virais ..........701Cap. 3. Doenças infectocontagiosas

bacterianas agudas .....................................702Cap. 4. Doenças infectocontagiosas bacterianas

crônicas ..........................................................702Cap. 5. Doenças infectocontagiosas fúngicas –

micoses superficiais .................................... 703Cap. 6. Doenças infectocontagiosas fúngicas –

micoses profundas.......................................704Cap. 7. Doenças infectocontagiosas –

protozoárias e parasitárias .......................704Cap. 8. Doenças eczematosas ................................ 705Cap. 9. Doenças eritematodescamativas ...........706Cap. 10. Doenças inflamatórias ............................... 707Cap. 11. Reações alérgicas e farmacodermias –

lato sensu ........................................................708Cap. 12. Medicina interna........................................... 710Cap. 13. Tumores malignos ......................................... 711Outros temas ................................................................713

Referências bibliográficas ........................................715

CLÍNICA MÉDICA

Reumatologia

2Artrite reumatoide

Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowitsch / Hérica Cristiani Barra de SouzaRenan de Almeida Augustinelli

A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença infl amatória autoimune crônica progressiva, com sinovite persis-tente de grandes e pequenas articulações periféricas, simétrica, nos membros superiores e inferiores, pelo comprometimento infl amatório da membrana sinovial articular. Predomina em mulheres (de 2,5 a 3 vezes), com início durante a 4ª e a 6ª décadas, enquanto nos homens surge durante a 6ª a 8ª décadas. A AR possui iní-cio insidioso, acompanhado de sintomas constitucionais inespecífi cos como fadiga, anorexia, fraqueza generali-zada, perda de peso e febre baixa. Sintomas específi cos, em geral, surgem gradualmente em várias articulações, sobretudo mãos, punhos, joelhos e pés, de forma simé-trica: artralgia infl amatória, que é pior no repouso, com melhora ao movimento, edema e espessamento articu-lar, além de rigidez matinal prolongada (mais de 1 hora). Acomete, caracteristicamente, pequenas articulações de mãos (metacarpofalangianas e interfalangianas pro-ximais), punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros, em geral nessa ordem de aparecimento (de pequenas para grandes). À medida que a doença evo-lui, há atrofi a de músculos interósseos, desvio ulnar das metacarpofalangianas, desvio radial e, posteriormente, volar do punho. Nos quirodáctilos, pode haver deformidades “em pescoço de cisne”, ou dedos “em botoeira”, polegar em “Z”; o nervo mediano também pode ser acometido e gerar síndrome do túnel do carpo. Nos pés, as articulações mais acometidas são as metatarsofalangianas, podendo resultar em hálux valgo, desvio lateral e subluxação dorsal dos dedos do pé. O joelho desen-volve hipertrofi a sinovial, derrame articular crônico e frouxidão ligamentar. Na coluna, o acometimento geralmente é cervical alto e, na maioria dos casos, assintomático, sendo que, quando de longa duração, pode ocorrer subluxação atlantoaxial (desvio entre a 1ª e a 2ª vértebras cervicais). Acometimento extra-articular é visto como nódulos reumatoides (estrutu-ras periarticulares, superfícies extensoras ou áreas expostas à pressão mecânica), vasculite reumatoide (mononeurite múltipla, úlceras cutâneas, necrose dérmica), manifestações pleuropulmonares (pleurite, fibrose intersticial, nódulos), manifestações cardíacas (pericardite), manifestação hematológica (anemia de doença crônica) e acometimento ocular (cera-toconjuntivite seca, uveíte e episclerite). Não existe marcador diagnóstico específi co para AR. O fator reumatoide e o anti-CCP podem ter signifi cado prognóstico, pois pacientes com títulos elevados tendem a ter doença articular mais grave e pro-gressiva, associada a manifestações extra-articulares. Outros anticorpos inespecífi cos podem estar presentes, como fator antinúcleo e p-ANCA, além de anemia normocrômica normocítica e VHS aumentada. No raio x, sinais precoces são edema de partes moles, osteopenia justa-articular e cistos subcondrais em articulações clássicas. Para o diagnóstico, podem-se utilizar critérios ACR/EULAR (2010), em que é obrigatória a presença de sinovite clínica defi nida, em pelo menos 1 articu-lação, associada à soma de fatores como acometimento articular, sorologia, duração e provas infl amatórias. O diagnóstico diferencial inclui osteoartrite, artrite reativa, artrite psoriásica, gota tofácea, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjö-gren, pseudogota etc. As metas do tratamento são alívio da dor, redução da infl amação, proteção das estruturas articulares, preservação articular e controle de envolvimento sistêmico. Anti-Infl amatórios Não Hormonais (AINHs) têm ação analgésica e anti-infl amatória, mas não alteram o curso da doença nem previnem destruição articular. Corticosteroides são usados no controle da dor e infl amação (enquanto se aguarda o efeito das Drogas Modifi cadoras do Curso da Doença – DMCDs), sempre em baixas doses (até 15mg/d de prednisona, ou equivalente), pelo menor tempo possível. As DMCDs são as drogas de escolha, pois reduzem e previnem dano articular. Metotrexato é droga de escolha no início, pela ação rápida, em relação aos demais da classe. Quando há falha no tratamento exclusivo com DMCDs, podem-se introduzir os agentes biológicos, sendo agentes anti-TNF-alfa primeiramente usados (etanercepte, infl iximabe, adalimumabe); não havendo melhora, substituir por outros como rituximabe (anti-CD20), abatacepte ou tocilizumabe. Ao tratamento medicamentoso se deve associar fi sioterapia e, em alguns casos, cirurgia para liberação articular. E a síndrome de Felty é uma doença rara, que tem como tríade AR, neutropenia e esplenomegalia. É mais prevalente entre mulheres e na faixa etária da 5ª à 7ª décadas, em portadoras de AR de longa dura-ção, com importante destruição articular, com manifestações extra-articulares exuberantes. A mortalidade está acima de 36% em 5 anos devido às infecções recorrentes (sobretudo quando leucócitos <500 células/mm3). O metotrexato associado a corticosteroide (>30mg/d) tem sido utilizado com bons resultados.

42 CLÍNICA MÉDICA - REUMATOLOGIAR3

desenvolvendo síndrome do túnel do carpo (compressão do nervo me-diano), com parestesias na face palmar das mãos, poupando o lado me-dial do 4º e 5º quirodáctilos, mas com possível compressão do nervo ulnar (síndrome do canal de Guyon) e do túnel do tarso.

Tenossinovites, com infl amação dos tendões e das suas bainhas sino-viais, são comuns também nas mãos, principalmente no dorso, e po-dem ser um achado inicial. A persistência da infl amação pode levar a roturas de tendões com grande perda funcional.

Cistos sinoviais podem ocorrer perto de qualquer articulação acome-tida, por herniação da membrana sinovial através da cápsula articular sob pressão de líquido sinovial e deformidades que alteram os vetores articulares, como acontece principalmente no dorso dos punhos e das mãos e no joelho, no caso do cisto de Baker.

Figura 4 - Deformidade em extensão das interfalangianas proximais e em fl exão das interfalangianas distais, caracterizando dedos “em pescoço de cisne” em paciente com artrite reumatoide: notar aumento de volume das metacarpofalangianas

Figura 1 - Sinovite (infl amação) da articulação interfalangiana proximal do 2º quirodáctilo direito (dedo “em fuso”)

Figura 2 - Mão reumatoide: atrofi a da musculatura interóssea, dedos “em pesco-ço de cisne” (3º a 5º) e espessamento sinovial de metatarsofalangianas e punho, e polegar “em Z”, pela subluxação da 1ª metacarpofalangiana

Figura 5 - Deformidade “em bo-toeira”, por hiperextensão da metacarpofalangiana e fl exão da interfalangiana proximal

Figura 3 - Mão reumatoide: atrofi a da musculatura interóssea e cisto sinovial no dorso da mão direita “em dorso de camelo”

13Esclerose sistêmica

Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Aleksander Snioka Prokopowitsch / Hérica Cristiani Barra de SouzaRenan de Almeida Augustinelli

A Esclerose Sistêmica (ES) é uma doença rara, com maior incidência em mulheres entre 30 e 50 anos. O diagnóstico é rea-lizado com a presença de critério maior (alterações cutâneas esclerodérmicas próximo às metacarpofalangianas), ou 2 ou mais critérios menores (esclerodactilia, úlceras digitais ou pitting scars e fi brose pulmonar bibasal). Na forma difusa, o espessa-mento cutâneo ocorre no tronco e nas extremidades proximais, podendo também acometer a face e a porção distal dos mem-bros, estando mais associada a fi brose pulmonar e anticorpo antitopoisomerase (anti-Scl-70). Na forma limitada, há espessa-mento cutâneo limitado a membros distalmente aos cotovelos e joelhos, estando mais associada a hipertensão pulmonar e anti-corpo anticentrômero (ACA), e síndrome CREST (C – Calcinose; R – Raynaud; E – dismotilidade Esofágica; S – eSclerodactilia; e T – Telangiectasias), com diagnóstico na presença de 3 ou mais critérios, tendo relação alta com ACA. Há, ainda, esclerodermia localizada, que afeta áreas restritas à pele, como morfeia, escle-rodermia linear ou face (lesão “em golpe de sabre”). Sintomas iniciais são inespecífi cos e incluem Fenômeno de Raynaud (FRy), fadiga e sintomas musculoesqueléticos, que duram por semanas e meses, sendo que o 1º sinal clínico que sugere diagnóstico de ES na pele é o edema dos quirodáctilos ou da mão. FRy ocorre, na maioria das vezes, desencadeado por temperaturas frias ou estresse emocional, gerando contratura da musculatura das artérias digitais e pré-capilares, com palidez cutânea, cianose, hiperemia reativa, promovendo lesões cutâneas típicas (geradas pela isquemia): reabsorção de polpas digitais, pitting scars, rea-bsorção óssea e perda de falanges. A esclerose possui 3 fases: edematosa, fi brótica e atrófi ca. O acometimento pulmonar é a principal causa de mortalidade, sendo que pacientes com a forma difusa da ES têm maior risco de doença intersticial pul-monar (anti-Scl-70), enquanto aqueles com a forma limitada têm maior risco de hipertensão pulmonar (ACA positivo). O aparelho digestório é o 2º mais atingido depois da pele. Podem ocorrer artralgias e mialgias inespecífi cas, sendo artrite das mãos e dos punhos, simétrica, não erosiva e responsiva a terapia com imunossupressores. Pode haver, ainda, osteólise ou reabsorção de extremidades ósseas distais. A crise renal esclerodérmica caracteriza-se por hipertensão arterial acelerada com perda da função renal, proteinúria e hematúria microscópica. Inibidores da enzima conversora de angiotensina devem ser rapidamente instituídos. Nos exames complementares, pesquisa do fator antinúcleo é indispensável (positiva em 95%, porém inespecí-fi co), além de anti-Scl-70, ACA e os anti-RNA polimerase. Outros exames, para acompanhamento, são: Esôfago–Estômago–Duo-deno, pHmetria e endoscopia digestiva alta, prova de função pulmonar completa, tomografi a computadorizada de alta resolu-ção, ecocardiograma, eletrocardiograma e cateterismo cardíaco direito, para acometimentos pulmonar e cardíaco. Não existe tratamento específi co para a doença, sendo medidas gerais e medicamentos sintomáticos o mais recomendado. Medidas gerais, como proteção das extremidades contra o frio, fi siote-rapia e terapia ocupacional, ajudam a evitar a progressão das deformidades e estados de contratura.

298 CLÍNICA MÉDICA - REUMATOLOGIAR3

Figura 15 - Espessamento cutâneo e retração da pele dorsal dos dedos (esclerodac-tilia), com contratura em fl exão de interfalangianas proximais e distais

Figura 16 - Espessamento cutâneo no dorso das mãos (proximal às metacarpofa-langianas), posição de contratura dos dedos pela esclerodactilia, hipopigmentação sobre as articulações e úlceras de tração sobre a 3ª metacarpofalangiana e a 2ª interfalangiana proximal da mão direita

Figura 17 - Afi namento dos lábios e redução da rima oral

A pele ainda pode apresentar alterações de coloração, tanto hiper como hipopigmentações. É comum a lesão “em sal e pimenta” (Figura 18), com áreas alternadas de hipopigmentação e hiperpigmentação.

As telangiectasias são outro achado característico, principalmente em pacientes com ES limitada, sobretudo aqueles com síndrome CREST. São mais comuns em mãos, rosto, pescoço e dorso e infrequentes nos membros inferiores. O maior problema que causam é cosmético. Po-dem acometer inclusive a língua e outras mucosas (Figuras 19 e 20), e

CLÍNICA MÉDICA

Dermatologia

1Dermatologia normal

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

Este capítulo aborda temas básicos da Dermatologia: anatomia, fi siologia, lesões elementares e cicatriza-ção. Quanto a anatomia e fi siologia, a pele apresenta 3 camadas distintas, denominadas epiderme, derme e hipoderme. A primeira, formada pelos queratinócitos, é a camada superfi cial em contato com o ambiente, sendo subdividida em basal (mais profunda), espinhosa, granu-losa e córnea (a mais externa/superfi cial). A derme é um tecido conectivo denso, composto de colágeno, elastina e glicosaminoglicanos, sendo a porção mais superfi cial a derme papilar, e a profunda, a reticular. Já a hipo-derme é composta por grupos de adipócitos, formando ácinos lobulados separados por septos fi brosos que con-têm o maior plexo vascular que nutre a pele. As lesões elementares, por sua vez, foram aqui didaticamente divididas em lesões planas, elevadas, coleções líquidas, deprimidas e lineares. Já a cicatrização compreende um processo dinâmico de reparação tecidual e possui fases infl amatória, proliferativa e de remodelação. Havendo distúrbios em alguma dessas fases, temos as cicatrizes hipertrófi cas e os queloides.

350 CLÍNICA MÉDICA - DERMATOLOGIAR3

a) Mácula e manchaMácula é uma lesão plana, menor do que 1cm, sem alteração de relevo ou de textura, apenas mudada na coloração (qualquer tonalidade mais clara ou escura do que a pele normal); a mancha teria as mesmas ca-racterísticas, porém sendo maior do que 1cm. A mácula pode ser erite-matosa, devido à vasodilatação; acastanhada, em razão da melanina; arroxeada, pelo extravasamento de sangue etc.

Figura 9 - Mácula: lesão plana, sem alteração de relevo ou de textura

b) PoiquilodermiaÁrea delimitada em que são encontradas atrofi a discreta, hiperpigmen-tação acastanhada e telangiectasias. Acomete predominantemente o pescoço e a face de forma simétrica, poupando a área encoberta pelo mento, sendo sua ocorrência associada a predisposição genética, ex-posição cumulativa ao sol, processo de envelhecimento e fatores hormonais.

Figura 10 - Poiquilodermia: atrofi a + telangiectasias + hiperpigmentação

c) EquimosesMácula causada pelo extravasamento de sangue/hemácias, maior do que 1 cm, sem alteração de volume.

Figura 11 - Equimoses e púr-puras: o mesmo que máculas, porém violáceas

d) PetéquiaUma equimose puntiforme (<1cm).

Figura 12 - Petéquias isoladas e agrupadas

12Medicina interna

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

Neste capítulo, serão abordados temas de medicina interna, porém com manifestações dermatológicas, como a sarcoidose, a amiloidose, porfi rias e colagenoses. A sarcoidose é uma doença infl amatória crô-nica caracterizada pela formação de granulomas em qualquer tecido orgânico, entretanto com preferência por 3 acometimentos distintos: cutâneo, ocular e pulmonar (incluindo a linfadenopatia hilar). O aco-metimento cutâneo pode ser inespecífi co, representado pelo eritema nodoso ou específi co, por meio do lúpus pérnio, da sarcoidose papu-losa, da sarcoidose cicatricial e da sarcoidose do couro cabeludo. A biópsia da pele ou do tecido pulmonar é o exame padrão-ouro, apre-sentando 2 características importantes: a presença de granulomas de células epitelioides com poucos linfócitos e células gigantes mul-tinucleadas (chamados de “granulomas nus”) e os corpos asteroides (fi guras eosinofílicas nos histiócitos). O melhor tratamento é feito com corticosteroides, sendo sistêmicos nos casos com comprome-timentos mais graves. As amiloidoses são doenças em que ocorre depósito de substância proteica; acometem qualquer tecido, gerando disfunções dos órgãos afetados. Existem formas localizadas (macular, líquen amiloidótico e nodular) e sistêmicas nas suas formas primárias e secundárias (associada a mieloma múltiplo). Na forma sistêmica, a biópsia da lesão de pele deve ser corada com o vermelho-congo. Na coloração de rotina com hematoxilina-eosina, em alguns casos, podem-se ver concentrações homogêneas de material eosinofílico amorfo. No tratamento são utilizados esquemas imunossupressores e quimioterápicos em combinação. A associação a melhores resulta-dos foi de prednisona e melfalana. Já as porfi rias formam um grupo de doenças de origem metabólica associadas a várias defi ciên-cias enzimáticas no metabolismo do grupo heme, o que resulta em superprodução/acúmulo de produtos tóxicos. Basicamente, pode-mos classifi cá-las em porfi rias agudas e crônicas (predomínio das manifestações dermatológicas). Entre as alterações cutâneas, estão fotodano, lesões bolhosas principalmente em áreas fotoexpostas e de trauma (fragilidade cutânea), lesões esclerodermiformes (cicatriciais) e hipertricose. Para o diagnóstico, devem-se pesquisar porfi rinas na urina de 24 horas, e a histopatologia das bolhas mostra a clivagem subepidérmica e poucas células infl amatórias. O tratamento visa à redução dos níveis do heme, o que é obtido por meio das fl ebotomias, cujo objetivo é manter a hemoglobina por volta de 12g/dL. Dentre as colagenoses, destaca-se o lúpus eritematoso sistêmico, uma doença reumatológica com espectro variando por meio das 3 formas clínicas principais: lúpus cutâneo crônico, lúpus subagudo e lúpus sistêmico, este último a forma principal da doença. O lúpus sistêmico é a forma que acomete vários órgãos; dentre as suas lesões mais caracte-rísticas, o rash malar “em asa de borboleta” se destaca. São placas eritematosas, pouco infi ltradas, mas edemaciadas, distribuídas como uma máscara no centro facial. Outras lesões possíveis são de urticá-ria, vasculite, púrpuras palpáveis, lesões bolhosas, além das lesões de lúpus crônico e subagudo já descritas. As lesões mucosas se mani-festam como ulcerações no palato ou na mucosa jugal. As lesões do couro cabeludo, por sua vez, podem ser discoides cicatriciais ou na forma de alopecia difusa não cicatricial. O diagnóstico se baseia em critérios clínicos e laboratoriais, e o tratamento, em imunossupresso-res como a prednisona, o metotrexato e a azatioprina.

mediciNa iNterNa 513

semanas, mas pode ser abreviada com o uso de anti-infl amatórios e corticosteroides sistêmicos.

Figura 1 - Sarcoidose e a sín-drome de Löfgren

Figura 2 - Eritema nodoso: lesões eritematosas e equimóticas sobrelevadas na re-gião anterior da tíbia de aspecto contusiforme

Tabela 1 - Manifestações específi cas da sarcoidose

Lúpus pérnio

Caracteriza-se por placas infi ltradas, eritematovio-láceas, de superfície levemente descamativa, que surgem na face (nariz, bochecha e orelhas) lem-brando a “asa de borboleta” do lúpus eritematoso sistêmico. Quando comprimidos, as placas e os nódu-los assumem coloração que lembra “geleia de maçã”.

Sarcoidose papulosa

Contém pápulas e pequenos nódulos de coloração eritematoviolácea, com predomínio na face e nas extremidades; são idênticas às placas do lúpus pérnio, porém com menor tamanho.

Sarcoidose cicatricial

Os nódulos são semelhantes aos da forma papulosa, mas surgem sobre cicatriz antiga.

Sarcoidose do couro cabeludo

Pode levar a áreas de alopecia cicatricial com aspecto atrófi co e irreversível.

Figura 3 - Exemplo de lúpus pérnio

CLÍNICA MÉDICA

Reumatologia eDermatologia

CASOS CLÍNICOS, QUESTÕES E COMENTÁRIOS

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REUMATOLOGIA2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA1. Uma paciente de 32 anos procura frequentemente posto de saúde e pronto-socorro devido a dor abdomi-nal. Tem antecedente de tabagismo e nega etilismo. O quadro é recorrente há vários anos, sendo muitas ve-zes uma dor vaga, incaracterística, com diarreia inter-mitente e sem tenesmo. Ocasionalmente, após alimen-tar-se, ocorre distensão abdominal, náusea, vômito e febre baixa e a dor passa a localizar-se no quadrante inferior direito do abdome. Nos últimos meses perdeu alguns quilos e passou a apresentar dor lombar, lesão progressiva em membro inferior direito e dor ocular (vide Figuras). Exame físico: abdome doloroso, sem visceromegalias. Toque retal e retossigmoidoscopia normais. Foi submetida a apendicectomia na infância. Hemoglobina = 8,5g/dL, VHS e proteína C reativa au-mentados.

a) Qual é a principal hipótese para a lombalgia?

Caro leitor,

Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concur-sos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso signifi ca que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao fi nal do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.

CONTEÚDO MEDCEL CO

NTEÚDO MEDCEL Casos ClínicosReumatologia e Dermatologia

b) Qual é a principal hipótese para a dor ocular?

2014 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA2. Uma paciente idosa, portadora de osteoporose, em uso de alendronato e vitamina D, refere que ingere 1 copo de leite desnatado (200mL) e 1 fatia de queijo branco fresco por dia. Quantos copos de leite desnatado (200mL) são necessários para complementar a necessi-dade diária de cálcio desta paciente?

a) Considere que ela não ingere nenhuma outra fonte de cálcio.

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R 3

DERMATOLOGIA2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA28. Uma mulher de 32 anos procura frequentemente posto de saúde e pronto-socorro devido a dor abdomi-nal. Tem antecedente de tabagismo e nega etilismo. O quadro é recorrente há vários anos, sendo muitas ve-zes uma dor vaga, incaracterística, com diarreia inter-mitente e sem tenesmo. Ocasionalmente, após alimen-tar-se, ocorre distensão abdominal, náusea, vômito e febre baixa e a dor passa a localizar-se no quadrante inferior direito do abdome. Nos últimos meses perdeu alguns quilos e passou a apresentar dor lombar, lesão progressiva em membro inferior direito e dor ocular (vide Figuras a seguir). Exame físico: abdome doloroso, sem visceromegalias. Toque retal e retossigmoidosco-pia normais. Foi submetida a apendicectomia na infân-cia. Hemoglobina = 8,5g/dL, VHS e proteína C reativa aumentados.

a) Qual é a principal hipótese para a lesão no membro inferior?

2014 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA29. Uma enfermeira de 32 anos, submetida a colecistec-tomia, apresentou no período intraoperatório eritema generalizado e hipotensão (PA = 80x30mmHg). Já havia sido submetida a 2 cesarianas (a última há 5 anos) sem intercorrências. Há 6 meses, quadro de urticária apa-rentemente desencadeada pela ingestão de mandioca, kiwi e abacaxi.

a) Qual foi o provável fator desencadeante do quadro in-traoperatório?

b) Qual é a relação entre a urticária desencadeada por alimentos e o quadro intraoperatório?

c) A paciente recebeu 3 doses de epinefrina intramuscu-lar e expansão volêmica vigorosa na tentativa de rever-são do quadro de choque, sem resposta. Qual é a condu-ta neste momento?

2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA30. Cite o sedativo ou analgésico responsável pelo even-to a seguir:

a) Paciente em cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva evolui com urticária, prurido e broncoespasmo.

2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA31. Uma paciente de 40 anos apresenta, há 4 meses, rash cutâneo nos membros inferiores e, há 1 ano, fenômeno

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R 3f) Qual é o tratamento?

MEDCEL33. N.A.C., 57 anos, branca, divorciada, trabalhadora au-tônoma (vendas), natural de Minas Gerais e procedente de Rondônia há 30 anos, vem ao consultório com queixa de fraqueza generalizada há 1 semana, com presença de dor localizada na região toracodorsal esquerda de intensidade 7 em 10, refratária a analgesia. Apresentou, nesse período, episódios de febre não aferida. Rela-ta que há 3 dias, no local da dor, surgiu vermelhidão e que há 1 dia apareceram “bolinhas” nessa mesma área (Figura). Nega demais alterações sistêmicas. Ao exame dermatológico, observaram-se lesões vesiculares múl-tiplas, algumas confl uentes em base eritematosa que acompanha um dermátomo na região toracodorsal no hemicorpo à esquerda. Observam-se algumas lesões com superfície coberta por crostas melicéricas:

a) Quais são o provável diagnóstico e o agente envolvido?

b) Cite 1 exame ambulatorial inicial para confi rmação do quadro.

c) Qual é a principal complicação que pode surgir?

d) Qual é o tratamento indicado?

RESPOSTASREUMATOLOGIA

Caso 1a) Sacroileíte/espondiloartropatia enteropática. A paciente apresenta enteroartropatia, ou seja, artrite associada a doença infl amatória intestinal. A mesma apresenta quadro intestinal de diarreia, dor abdominal, febre, lombalgia infl amatória, pioderma gangrenoso e provas de atividade infl amatórias alteradas.

R3 R3 Casos Clínicos

sic reumatologia e dermatologia584 R3

b) Um processo estressante desencadeou a gota. Os níveis de ácido úrico muitas vezes são normais durante crise aguda, e ele não deve ser utilizado como um teste de diagnóstico.

Caso 22a) Esta paciente tem TTPA prolongado, trombocitopenia, anti-cardiolipina fortemente positivo e anticoagulante lúpico positi-vo. Embora não tenha antecedente de tromboses, ela está em alto risco de desenvolver síndrome antifosfolípide. Pacientes como essa são de alto risco para hipercoagulabilidade, e não devem ser administrados produtos contendo estrogênio devi-do ao aumento do risco de trombose. Ela deve ser aconselhada a utilizar método de barreira, pílula de progesterona ou disposi-tivo intrauterino. No lúpus eritematoso sistêmico, recomenda--se que sejam evitados contraceptivos contendo estrogênio em pacientes com doença vascular, nefrite, ou anticorpo antifosfo-lípide positivo.

Caso 23a) Artrite gonocócica disseminada. A paciente tem a clássica artrite-dermatite, caracterizada por tenossinovite e vesículas purulentas. O quadro é mais comum em mulheres e tipicamen-te ocorre próximo ao período menstrual. O diagnóstico é esta-belecido pela cultura (hemocultura, cérvice, uretra, reto, farin-ge ou líquido sinovial). A paciente e seu parceiro também devem ser submetidos a testes para clamídia.

b) O tratamento requer cefalosporina intravenosa (ceftriaxona) até melhora clínica, seguida de cefalosporina oral.

Caso 24a) Biópsia de artéria temporal bilateral de 4 a 6cm. Este idoso tem sintomas clássicos de arterite temporal, cefaleia e claudica-ção de mandíbula com VHS marcadamente elevada. A biópsia de 1cm é inadequada, sendo que a de 4 a 6cm aumenta a sensi-bilidade do método. A arterite temporal em geral responde de forma satisfatória a altas doses de prednisona, e o não trata-mento adequado leva ao risco de arterite óptica, com amaurose irreversível.

Caso 25a) Granulomatose com poliangiite (Wegener).

b) Este paciente apresenta sinusite recorrente, doença infl a-matória ocular e lesão cavitária pulmonar típicas de granu-lomatose de Wegener. O diagnóstico defi nitivo é dado pela presença de granulomas não caseosos na biópsia. Testes so-rológicos incluem a presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófi los (ANCA-c), que têm sensibilidade de 60 a 88%. An-ticorpos antiproteinase 3 são altamente sensíveis na granu-lomatose de Wegener (90%). Outras características incluem estenose subglótica, glomerulonefrite pauci-imune, mono-neurite múltipla e artrite. Nesta paciente, por conta da lesão cavitária pulmonar, devem-se excluir sempre causas infeccio-sas (especialmente tuberculose) antes de instituir a terapia imunossupressora.

Caso 26a) Fusão (anquilose) de articulação sacroilíaca direita.

b) O diagnóstico mais provável, neste caso, é espondilite anqui-losante.

Caso 27a) Erosões (“em saca-bocado”) na 2ª, na 3ª e na 4ª interfalangia-nas distais das mãos.

b) O diagnóstico mais provável é gota, devendo-se lembrar o diferencial com osteoartrite erosiva e artrite psoriásica.

DERMATOLOGIACaso 28a) O pioderma gangrenoso é uma doença autoimune que se enquadra nas dermatoses neutrofílicas e frequentemente vem associado a outras doenças autoimunes. A lesão clássica é uma úlcera extensa, de bordas infi ltradas, eritematovioláceas, sub-minadas, com fundo necrótico e tecido de granulação. São pro-fundas e atingem a derme e o tecido subcutâneo, podendo apa-recer em qualquer porção do corpo. Também há um fenômeno a ele relacionado, que é chamado de patergia – surgimento da lesão em um ponto onde houve trauma. Responde bem ao uso de corticoides e/ou outros imunossupressores.

Caso 29a) Látex presente nas luvas cirúrgicas ou equipamentos.

b) Antígenos comuns entre o látex e os alimentos citados, tam-bém chamada de reação cruzada.

c) Epinefrina intravenosa.

Caso 30a) Normalmente são os analgésicos opioides derivados da mor-fi na que promovem degranulação direta dos mastócitos, levan-do a quadro de urticária aguda e angioedema.

Caso 31a) Considerando que a biópsia foi realizada na lesão purpúri-ca dos membros inferiores, deveremos encontrar um infi ltra-do misto na derme e a presença de vasculite leucocitoclástica (agressão da parede dos vasos por polimorfonucleares), além de extravasamento de hemácias na derme. Toda púrpura pal-pável é indício de vasculite franca.

Caso 32a) Nódulos eritematosos contusiformes, profundos, nos mem-bros inferiores.

b) Sindromicamente, temos síndrome de paniculite; o eritema nodoso é o diagnóstico etiológico. Cerca de 50% dos casos são idiopáticos, porém, neste, suspeita-se de eritema nodoso como manifestação de doença sistêmica (tuberculose, sarcoidose, micose profunda). Em nosso meio, é comum eritema nodoso pós-infecção estreptocócica, bem como pelo uso de anticon-cepcionais orais. Entretanto, a anamnese descarta as 2 possi-bilidades.

c) - Hemograma com contagem de plaquetas;- Biópsia da lesão cutânea;- Proteína purifi cada derivada;- Raio x de tórax.

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QuestõesReumatologia

Osteoartrite

2015 - SANTA CASA-BH - CLÍNICA MÉDICA1. Com relação à osteoartrite, assinale a alternativa cor-reta:a) no acometimento das coxofemorais, a cabeça do fê-mur migra em direção ao acetábulo, indicando perda da cartilagem. A migração superior ocorre em 15% dos casos, principalmente em homens, tendendo a ser si-métrica, e associa-se à displasia congênita da cabeça femoral b) os fármacos de ação lenta incluem diacereína, sulfato de condroitina, sulfato de glicosamina, estratos não sa-ponifi cados de soja e abacate, hialuronato e cloroquina. Esses fármacos devem ser sempre usados para a res-tauração da integridade da cartilagem articular, perdida nessa doença c) a síndrome de Milwaukee é uma doença degenerativa do ombro com a presença de cristais de fosfato básico de cálcio, colágeno particulado, elevação da colagenase e atividade de proteases no líquido sinovial d) é uma doença que se caracteriza por alterações da estrutura cartilaginosa de origem genética, havendo pouca ou nenhuma correlação com outros fatores, como distúrbios endócrino-metabólicos, sinovite inespecífi ca, sinovite hiperplásica, ação enzimática decorrente da presença de cristais e acúmulo de produtos bioquímicos

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UFPR - CLÍNICA MÉDICA2. Um homem de 65 anos apresenta-se com quadro de dor no joelho direito de 2 anos de evolução. A dor é ca-racteristicamente mecânica, sem rigidez matinal e que piora muito ao subir e descer escadas. Ao exame físico, o joelho direito está aumentado de volume, sem aumento da temperatura local, com discreta restrição à extensão total e com sensação de crepitação e dor à mobilização passiva. O paciente traz radiografi a que mostra diminui-ção assimétrica do espaço articular, esclerose do osso subcondral e osteófi tos no platô tibial. O paciente relata que consegue desempenhar suas tarefas da vida diária só com o uso constante de ibuprofeno 600mg 3x/d e lhe pergunta se pode continuar com esse esquema de trata-mento. Assinale a alternativa correta:

a) os fatores de risco mais importantes para lesão gas-trintestinal por ibuprofeno incluem sintomas dispépticos atuais, história pregressa de úlcera péptica, idade acima de 60 anos e uso concomitante de corticosteroidesb) o uso de anti-infl amatórios da classe seletiva para COX-2 (coxibes) diminui o risco de lesão gastrintestinal e renal em pacientes que devem usar essa classe por longo prazoc) o uso de anti-infl amatórios tópicos apresenta menor efi cácia do que os sistêmicos, mas com menor risco de efeitos colateraisd) a prevenção da lesão gastrintestinal no uso crônico de anti-infl amatórios é preferencialmente feita com blo-queadores dos receptores H-2 em altas dosese) pacientes que usam ácido acetilsalicílico em baixas doses, quando necessitam de anti-infl amatórios, devem receber de preferência coxibes, sem a necessidade de proteção gástrica adicional

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - AMP - CLÍNICA MÉDICA3. Um paciente de 53 anos procura atendimento por dor e aumento do volume articular no joelho direito, com cerca de 6 meses de evolução. A dor ocorre princi-palmente ao deambular, com alívio parcial ao repouso. Tem história de obesidade e hipotireoidismo. Ao exame, apresenta crepitação e aumento de volume difuso do jo-elho direito, com derrame articular discreto, sem outra alteração articular. Considerando a hipótese diagnósti-ca principal, na análise do líquido sinovial, é esperado encontrar: a) viscosidade normal b) contagem de polimorfonucleares >50.000/μL c) aspecto purulento d) glicose <20mg/dL e) cristais com birrefringência negativa

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - PUC-RS - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA4. Quais são as articulações tipicamente acometidas na artrose primária generalizada?a) metacarpofalangianas, mediotársicas, da coluna lombarb) interfalangianas distais de mãos e joelhos, da coluna cervical

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QuestõesDermatologia

Dermatologia normal

2015 - UFSC - CLÍNICA MÉDICA233. Com relação à morfologia das lesões cutâneas, ana-lise as afi rmativas a seguir:I - Bolha é uma lesão circunscrita e elevada contendo fl uido seroso límpido ou hemorrágico no seu interior, >2cm de diâmetro, como o herpes-simples. II - Pústula é uma vesícula contendo exsudato purulento no seu interior, como a foliculite. III - Pápula é uma elevação sólida ou cística <1cm de diâ-metro, como a acne. IV - Urtica é uma elevação circunscrita, achatada e fi r-me, com uma margem bem demarcada e palpável, como a urticária. V - Placa é uma lesão elevada >1cm de diâmetro, como a psoríase. Está(ão) correta(s):a) I, II, III, IV, Vb) I, III c) somente V d) II, III, IV, V e) II, IV, V

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UEPA - CLÍNICA MÉDICA234. Uma paciente de 50 anos, menopausada, chega a um consultório dermatológico com queixa de vermelhi-dão, sensação de calor e prurido na face, além do apa-recimento de lesões “acneicas” nessa mesma região há cerca de 6 meses, de forma recorrente e que se exacer-bam após períodos de estresse. Ao exame físico, evi-denciavam-se eritema com telangiectasias em região de bochechas, nariz e queixo e algumas pápulas isoladas na bochecha e no nariz. Não se viam comedões. O diagnós-tico deve ser de:a) acne da mulher adultab) dermatite lúpicac) rosácead) dermatite atópicae) rubéola

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - AMP - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA235. Com relação à terminologia descritiva da morfolo-gia de lesões cutâneas individuais, considere as alterna-tivas a seguir e assinale a correta:a) erosão é a perda circunscrita da epiderme e da derme, podendo acometer a hipoderme e tecidos subjacentesb) dermatite de contato se manifesta a lesão tipo bolhac) vesícula é uma lesão elevada e circunscrita, com fl uido seroso claro ou hemorrágico de menos de 1cm de diâ-metrod) nódulo é a elevação fi rme, circunscrita e achatada da pele, com margens palpáveis e bem demarcadase) ictiose se manifesta com lesão tipo placa e urtica

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2008 - AMP - CLÍNICA MÉDICA236. Assinale a alternativa correta com relação à asso-ciação entre a categorização morfológica das lesões e das doenças cutâneas:I - Lesões vesiculosas II - Lesões pigmentadas III - Lesões descamativas IV - Lesões bolhosas V - Lesões pustulosas A - Acne vulgar, candidíaseB - Herpes-simples, disidroseC - Impetigo, pênfi goD - Lentigo, nevo haloE - Psoríase, líquen simplesa) I-D, II-B, III-E, IV-A, V-Cb) I-B, II-D, III-E, IV-C, V-Ac) I-C, II-D, III-E, IV-A, V-Bd) I-B, II-E, III-D, IV-A, V-Ce) I-A, II-C, III-E, IV-D, V-B

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2008 - UEL - CLÍNICA MÉDICA237. Com relação à defi nição das lesões elementares da pele e seus exemplos, é correto afi rmar que:a) atrofi a é espessamento da pele de coloração clara, tendo como exemplos o queloide e a psoríaseb) liquenifi cação é a perda de substância de superfície plana e regular, tendo como exemplos as dermatites agudas e a hanseníase

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R 3

ComentáriosReumatologia

Osteoartrite

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O acometimento das coxofemorais é mais comum no sexo masculino. A migração superior ocorre em 78% dos casos. A displasia acetabular é mais fre-quente nas mulheres. b) Incorreta. Os fármacos citados, considerados fárma-cos de ação lenta, constituem opção ao uso de analgé-sicos e anti-infl amatórios para o alívio dos sintomas e melhora da funcionalidade. Faltam evidências defi nitivas do seu uso para deter ou reverter o processo de doença. c) Correta.d) Incorreta. A osteoartrite resulta de um dano na carti-lagem articular induzida por uma complexa inter-relação de fatores genéticos, metabólicos, bioquímicos e mecâ-nicos. Gabarito = C

Questão 2. A questão descreve o caso de um paciente de 65 anos com osteoartrite de joelho direito e uso crônico de anti-infl amatório. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Os fatores de risco para lesão gastrintesti-nal por AINEs são: defi nitivos – idade >65 anos, doença ulcerosa prévia, AINEs em dose alta ou associação, uso concomitante de anticoagulantes e/ou corticoides e do-ença sistêmica de base grave; possíveis: tabagismo, eti-lismo e Helicobacter pylori. b) Incorreta. O uso de anti-infl amatórios da classe COX-2 possui risco de lesão gastrintestinal reduzido em relação à classe COX-1. Porém, os efeitos adversos renais são se-melhantes nas 2 classes. Tal fato é explicado devido à iso-forma COX-2 ser expressa de forma induzida na mucosa gastrintestinal e de forma constitutiva no rim, enquanto a COX-1 é expressa de forma constitutiva nesses 2 sítios. c) Correta. É explicada pela menor absorção da forma tópicad) Incorreta. A prevenção de lesão gastrintestinal no uso crônico de AINEs é realizada, Preferencialmente, com ini-bidores da bomba de prótons ou misoprostol. e) Incorreta. Em pacientes em uso de baixas doses de AAS® e AINEs (classe COX-1 ou 2), o uso de inibidores da bomba de prótons ou misoprostol está indicado. Gabarito = C

Questão 3. Trata-se de um caso de osteoartrose de joelho, quadro caracterizado por dor crônica exacerbada ao es-forço e com melhora ao repouso associado à presença de crepitação ao exame físico. Além disso, é importante no-tar a presença de fatores de risco para o desenvolvimento de osteoartrose: idade, obesidade e hipotireoidismo. Analisando as alternativas:a) Correta. Como não se trata de líquido sinovial infeccio-so, a viscosidade será normal.b) Incorreta. Valores acima de 50.000 sugerem artrite séptica.c) Incorreta. Aspecto purulento também está presente na artrite séptica.d) Incorreta. O consumo de glicose também sugere ar-trite séptica.e) Incorreta. A birrefringência negativa está presente nos casos de gota.Gabarito = A

Questão 4. Na osteoartrite generalizada primária, as arti-culações mais acometidas são: interfalangianas distais de mãos, coluna cervical e lombar, quadris, 1ª articulação car-pometacarpiana da mão (seu acometimento é chamado de rizartrose), joelhos, 1ª articulação metatarsofalangiana. Gabarito = B

Questão 5. Nesse caso, temos um paciente com quadro de dor articular de longa data com agudização há 2 dias, apresentando artrite de tornozelo, hipertensão, disfun-ção renal e hiperuricemia, caracterizando um quadro agudo de gota. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O alopurinol nunca deve ser iniciado duran-te uma crise de gota. Alteração súbita nos níveis sérios de ácido úrico podem induzir ou exacerbar uma crise.b) Incorreta. A hidroclorotiazida diminui a excreção de ácido úrico, portanto não deve ser usada em pacientes com gota. AINH é contraindicado devido à insufi ciência renal que o paciente apresenta.c) Correta. Prednisona é a droga de escolha a pacientes com crise de gota com contraindicação ao uso de AINHs. Losartana é o anti-hipertensivo de escolha àqueles com gota, pois funciona como uricosúrico. Colchicina pode ser utilizada nas crises e em seguida mantida em doses menores, para evitar novos episódios de exacerbação, porém, como o paciente possui insufi ciência renal, essa droga deve ser utilizada com cautela.

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R 3

ComentáriosDermatologia

Dermatologia normal

Questão 233. Somente a 1ª está incorreta, pois o tama-nho deve ser menor do que 1cm. As demais podem ser aproveitadas para o estudo.Gabarito = D

Questão 234. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A acne da mulher adulta não tem telangiec-tasias. b) Incorreta. O lúpus não tem lesões acneicas.c) Correta. A rosácea lembra o quadro de acne, porém, em faixa etária mais elevada, as telangiectasias faciais são bem exuberantes, o que leva a eritema facial carac-terístico e dá nome à doença. As demais características são comuns e podem ser assimiladas no estudo.d) Incorreta. Dermatite atópica tem quadro eczematoso em dobras.e) Incorreta. Rubéola cursa com exantema generalizado. Gabarito = C

Questão 235. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Erosão é uma perda superfi cial, podendo che-gar, no máximo, à derme superfi cial e não à hipoderme.b) Incorreta. Pode ter bolhas, mas não é o típico (placas, eritema e descamação, sim).c) Correta. A bolha é maior que 1cm.d) Incorreta. Se o nódulo é elevado, não pode ser acha-tado.e) Incorreta. Manifesta-se com descamação ictiosiforme (tipo escamas de peixe).Gabarito = C

Questão 236. Vesículas agrupadas são comuns no herpes e na disidrose. As lesões pigmentadas planas são vistas no lentigo e nevo halo (cursam com hipopigmentação); já as descamativas são vistas em processos infl amatórios da epiderme, como na psoríase e líquen. Lesões bolhosas podem ser encontradas nos pênfi gos e no impetigo cau-sado por Staphylococcus (impetigo bolhoso). As pústulas satélites são vistas na candidíase e as isoladas na acne.Gabarito = B

Questão 237. Atrofi a é um afi namento da pele como no líquen escleroso; liquenifi cação é o espessamento da

epiderme como na psoríase; nódulo é uma lesão sólida sem cavidade e a pápula tem menos de 1cm. Gabarito = C

Doenças infectocontagiosas virais

Questão 238. Como se trata de doença exantemática e com sinal de Köplik, sarampo é a única possibilidade. Es-carlatina e rubéola são bem semelhantes, mas não apre-sentam o sinal. A varicela não é uma doença exantemáti-ca. A síndrome de Reed também não é exantemática – é um quadro genético complexo.Gabarito = E

Questão 239. Como o enunciado já apresenta o diagnós-tico, sabemos que o herpes-zóster só pode ser tratado com antivirais sistêmicos; a forma em pomada não é efi -ciente. Não há nenhuma contraindicação absoluta ao uso da medicação pelos antecedentes da paciente. O fato de as lesões se iniciarem a menos de 48 horas da consulta também é favorável ao tratamento com aciclovir com-primido.Gabarito = C

Questão 240. Todas estão corretas, exceto a “c”, pois a neuralgia é realmente a complicação mais frequente, po-rém ela é muito mais comum em idosos.Gabarito = C

Questão 241. Quadro típico de herpes-zóster (varice-la-zóster), iniciando-se com dor prodrômica (neuralgia) seguida do acometimento em dermátomo com lesões vesiculosas agrupadas. Nessa fase, é muito comum a confusão, e os pacientes procuram o pronto-socorro diagnosticados como dor torácica aguda e/ou abdome agudo; somente após o surgimento das vesículas é que o diagnóstico se torna mais evidente.Gabarito = E

Questão 242. O herpes-vírus 3 é exclusivo de humanos. Sua primoinfecção é a varicela, e a recorrência é o zós-ter (lesões vesiculosas em distribuição de dermátomo). O tratamento é feito com antivirais como aciclovir, fan-ciclovir e outros, e pode acelerar o tempo de cicatriza-ção se começado nas primeiras 24 horas, o que é raro