Rev ABC Agosto Portugues Interativa

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Artigo em destAque

Comparao entre a Ecocardiografia 2D e 3D na Avaliao do Remodelamento Reverso aps a TRCArtigo Original

Hotta V T, Martinelli Filho M, Mady C e cols. - So Paulo, SPPgina 111

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soCiedAde BrAsiLeirA de CArdioLogiAissN-0066-782X Volume 97, N 2, Agosto 2011

sumrio

Editorial

Obesidade e Resistncia a Insulina: Janela para a Disfuno Miocrdica

Artigo Especial

Racionalidade e Mtodos do Registro ACCEPT - Registro Brasileiro da Prtica Clnica nas Sndromes Coronarianas Agudas da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Artigos Originais

Presso Diastlica Final do Ventrculo Esquerdo e Sndromes Coronarianas Agudas

Comparao entre a Ecocardiografia 2D e 3D na Avaliao do Remodelamento Reverso aps a TRC

Parmetros Ecocardiogrficos de Deposio de Gordura Epicrdica e sua Relao com Doena Arterial Coronariana

Validade e Equivalncia da Verso em Portugus do Veterans Specific Activity Questionnaire

Validade das Equaes Preditivas da Frequncia Cardaca Mxima para Crianas e Adolescentes

Marcadores de Desequilbrio em Reaes de Reduo e Oxidao no Sangue de Pacientes Hipertensos em uma Comunidade no Nordeste do Brasil

Comparao e Correlao entre Automedida, Medida Casual e Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial

Dessincronia Ventricular e Aumento dos Nveis de BNP na Estimulao Apical do Ventrculo Direito

Vasculites e Eosinfilos em Bipsia Endomiocrdica, como Preditores de Rejeio em Transplante Cardaco

Artigo de Reviso

Comportamento do Ergorreflexo na Insuficincia Cardaca

Cartas ao Editor

Riscos Cardiovasculares em Adolescentes com Diferentes Graus de Obesidade

Estamos Preparados para Avaliar Atletas Jovens?

Pginas Eletrnicas

Correlao Anatomoclnica

Caso 4 - Agranulocitose e Sepse em Mulher no Puerprio aps uso de Ceftriaxona

Relato de Caso

Truncus Arteriosus Operado aos 28 anos: Importncia do Diagnstico Diferencial

Uso do Octreotide no Tratamento do Quilotrax e Quiloperitneo

Ponto de Vista Point Of ViewPster: uma Prtica a ser Revista

Imagem

Prtese de Amplatzer para Fechamento de Forame Oval Prveo: Viso por Ecocardiografia Tridimensional

Atualizao clnica

Avanos Recentes do Impacto da Apneia Obstrutiva do Sono na Hipertenso Arterial Sistmica

Resumo das Comunicaes

Congresso Paranaense de Cardiologia 2011

XIII Congresso Brasileiro de Aterosclerose

Diretriz

I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 97, N 2, Agosto 2011

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

Sumrio - CONTENTS

Editorial - EditorialObesidade e Resistncia a Insulina: Janela para a Disfuno MiocrdicaObesity and Insulin Resistance: Window to Myocardial DysfunctionMarcel Liberman ................................................................................................................................................................... pgina 92

Artigo Especial - Special ArticleRacionalidade e Mtodos do Registro ACCEPT - Registro Brasileiro da Prtica Clnica nas Sndromes Coronarianas Agudas da Sociedade Brasileira de Cardiologia Rationality and Methods of ACCEPT Registry - Brazilian Registry of Clinical Practice in Acute Coronary Syndromes of the Brazilian Society of Cardiology Investigadores do Registro ACCEPT-SBC ................................................................................................................................................................... pgina 94

Artigos originais - Original ArticlesCoronariopatia AgudaPresso Diastlica Final do Ventrculo Esquerdo e Sndromes Coronarianas Agudas Left Ventricular End Diastolic Pressure and Acute Coronary Syndromes Rogrio Teixeira, Carolina Loureno, Rui Baptista, Elisabete Jorge, Paulo Mendes, Ftima Saraiva, Silvia Monteiro, Francisco Gonalves, Pedro Monteiro, Maria J. Ferreira, Mrio Freitas, Lus Providncia ................................................................................................................................................................. pgina 100

Ecocardiografia AdultosComparao entre a Ecocardiografia 2D e 3D na Avaliao do Remodelamento Reverso aps a TRC Comparison between 2D and 3D Echocardiography in the Evaluation of Reverse Remodeling after CRT Viviane Tiemi Hotta, Martino Martinelli Filho, Charles Mady, Wilson Mathias Jr, Marcelo Luiz Campos Vieira................................................................................................................................................................. pgina 111

Parmetros Ecocardiogrficos de Deposio de Gordura Epicrdica e sua Relao com Doena Arterial Coronariana Echocardiographic Parameters of Epicardial Fat Deposition and its Relation to Coronary Artery Disease Juan Valiente Mustelier, Julio Oscar Cabrera Rego, Angela Gala Gonzlez, Jlio Csar Gandarilla Sarmiento, Beatriz Vega Rivern ................................................................................................................................................................. pgina 122

EpidemiologiaValidade e Equivalncia da Verso em Portugus do Veterans Specific Activity Questionnaire Validity and Equivalence of the Portuguese Version of the Veterans Specific Activity Questionnaire Geraldo de Albuquerque Maranho Neto, Antonio Carlos Ponce de Leon, Paulo de Tarso Veras Farinatti ................................................................................................................................................................. pgina 130


FisiologiaValidade das Equaes Preditivas da Frequncia Cardaca Mxima para Crianas e Adolescentes Validity of Maximum Heart Rate Prediction Equations for Children and Adolescents Fabiana Andrade Machado e Benedito Srgio Denadai ................................................................................................................................................................. pgina 136

Hipertenso Arterial SistmicaMarcadores de Desequilbrio Redox em Sangue de Pacientes Hipertensos de uma Comunidade no Nordeste do BrasilMarkers of Redox Imbalance in the Blood of Hypertensive Patients of a Community in Northeastern Brazil Sandra Mary Lima Vasconcelos, Marlia Oliveira Fonseca Goulart, Maria Alayde Mendona da Silva, Vanusa Manfredini, Mara da Silveira Benfato, Luiza Antas Rabelo, Gilberto Fontes ................................................................................................................................................................. pgina 141

mapeamento Ambulatoria da PA (mAPA)Comparao e Correlao entre Automedida, Medida Casual e Monitorizao Ambulatorial da Presso ArterialComparison and Correlation between Self-measured Blood Pressure, Casual Blood Pressure Measurement and Ambulatory Blood Pressure MonitoringWeimar Kunz Sebba Barroso de Souza, Paulo Csar Brando Veiga Jardim, Ludmila Brito Porto, Fabrcio Alves Arajo, Ana Luza Lima Sousa, Cludia Maria Salgado ................................................................................................................................................................. pgina 148

marcapassoDessincronia Ventricular e Aumento dos Nveis de BNP na Estimulao Apical do Ventrculo Direito Ventricular Dyssynchrony and Increased BNP Levels in Right Ventricular Apical Pacing Cludia Drummond Guimares Abreu, Maria do Carmo Pereira Nunes, Mrcia Melo Barbosa, Manoel Otvio Costa Rocha, Antnio Luiz Pinho Ribeiro ................................................................................................................................................................. pgina 156

Transplante Cardaco - CirurgiaVasculites e Eosinfilos em Bipsia Endomiocrdica, como Preditores de Rejeio em Transplante Cardaco Vasculitis and Eosinophils in Emdomyocardial Biopsies as Rejection Predictors in Heart Transplantation Reginaldo Cipullo, Marco Aurlio Finger, Joo Manoel Rossi Neto, Carlos Mendes Contreras, Ndia Van Geen Poltronieri, Mabel de Moura Barros Zamorano, Llian Mary da Silva, Paulo Chaccur, Jarbas Jakson Dinkhuysen, Noedir Antnio Groppo Stolf ................................................................................................................................................................. pgina 163

Artigo de reviso - Review ArticleComportamento do Ergorreflexo na Insuficincia Cardaca Ergoreflex Activity in Heart Failure Juliana Fernanda Canhadas Belli, Fernando Bacal, Edimar Alcides Bocchi, Guilherme Veiga Guimares ................................................................................................................................................................. pgina 171

Carta ao Editor - Letter to the EditorRiscos Cardiovasculares em Adolescentes com Diferentes Graus de Obesidade Cardiovascular Risks in Adolescents with Different Degrees of Obesity Kerginaldo Paulo Torres, Samara Gomes Torres, Ricardo Oliveira Guerra ................................................................................................................................................................. pgina 179

Estamos Preparados para Avaliar Atletas Jovens?Are We Ready to Assess Young Athletes?Maria Ceclia Solimene e Max Grinberg ................................................................................................................................................................. pgina 181


ArquivoS BrASilEiroS dE CArdiologiA - PginAS ElETrniCAS

Correlao Anatomoclnica Anatomopathological SessionCaso 4 - Agranulocitose e Sepse em Mulher no Puerprio aps uso de CeftriaxonaCase 4/2011 Agranulocytosis and Puerperal Sepsis in Women after the use of CeftriaxoneHaliana Muzio Candido, Maria Rita Bortolotto, Tnia Mara Varejo Strabelli, Luiz Alberto Benvenuti .............................................................................................................................................................. pgina e20

relato de Caso Case ReportTruncus Arteriosus Operado aos 28 anos: Importncia do Diagnstico Diferencial Atypical Truncus Arteriosus Operated at 28 Years of Age: Importance of Differential Diagnosis Lilian Maria Lopes, Jose Pedro da Silva, Luciana da Fonseca, Sonia Meiken, Andr Bavaresco Cristvo Salvador, Gustavo Spadaccia dos Santos Fernandes .............................................................................................................................................................. pgina e29

Uso do Octreotide no Tratamento do Quilotrax e Quiloperitneo Use of Octreotide in the Treatment of Chylothorax and ChyloperitoneumCristiane Felix Ximenes Pessotti, Ieda Biscegli Jatene, Paulo Emanuel Uhrovcik Buononato, Patrcia Figueiredo Elias, Anna Carolina Domingues Pinto, Maria Fernanda Jensen Kok .............................................................................................................................................................. pgina e33

Ponto de vista - Point of ViewPster: uma Prtica a ser Revista!Poster: a Practice to be Revised! Lus Beck-da-Silva e Lus Eduardo Rohde .............................................................................................................................................................. pgina e37

imagem - ImagePrtese de Amplatzer para Fechamento de Forame Oval Prveo: Viso por Ecocardiografia TridimensionalAmplatzer Septal Occluder for Closing Foramen Ovale: View Through 3D EchocardiographyMarcelo Luiz Campos Vieira e Carlos A. Pedra .............................................................................................................................................................. pgina e39

Atualizao Clnica - Clinical UpdateAvanos Recentes do Impacto da Apneia Obstrutiva do Sono na Hipertenso Arterial SistmicaRecent Advances of the Impact of Obstructive Sleep Apnea on Systemic Hypertension Rodrigo P. Pedrosa, Eduardo M. Krieger, Geraldo Lorenzi-Filho, Luciano F. Drager ............................................................................................................................................................. pgina e40

resumo das ComunicaesCongresso Paranaense de Cardiologia 2011

XIII Congresso Brasileiro de Aterosclerose

diretriz I Diretriz Latino-Americana para o Diagnstico e Tratamento da Cardiopatia Chagsica

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REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

ConSElHo EdiToriAlBrasilAdib D. Jatene (SP)Alexandre A. C. Abizaid (SP)Alfredo Jos Mansur (SP)lvaro Avezum (SP)Amanda G. M. R. Sousa (SP)Andr Labrunie (PR)Andrei Sposito (DF)Angelo A. V. de Paola (SP)Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP)Antonio Carlos C. Carvalho (SP)Antnio Carlos Palandri Chagas (SP)Antonio Carlos Pereira Barretto (SP)Antonio Cludio L. Nbrega (RJ)Antonio de Padua Mansur (SP)Ari Timerman (SP)Armnio Costa Guimares (BA)Ayrton Klier Pres (DF)Ayrton Pires Brando (RJ)Barbara M. Ianni (SP)Beatriz Matsubara (SP)Braulio Luna Filho (SP)Brivaldo Markman Filho (PE)Bruce B. Duncan (RS)Bruno Caramelli (SP)Carisi A. Polanczyk (RS)Carlos Alberto Pastore (SP)Carlos Eduardo Negro (SP)Carlos Eduardo Rochitte (SP)Carlos Eduardo Suaide Silva (SP)Carlos Vicente Serrano Jnior (SP)Celso Amodeo (SP)Charles Mady (SP)Claudio Gil Soares de Araujo (RJ)Cleonice Carvalho C. Mota (MG)Dalton Valentim Vassallo (ES)Dcio Mion Jr (SP)Denilson Campos de Albuquerque (RJ)Dikran Armaganijan (SP)Djair Brindeiro Filho (PE)Domingo M. Braile (SP)Edmar Atik (SP)Edson Stefanini (SP)Elias Knobel (SP)Eliudem Galvo Lima (ES)Emilio Hideyuki Moriguchi (RS)Enio Buffolo (SP)

Eulgio E. Martinez F (SP)Evandro Tinoco Mesquita (RJ)Expedito E. Ribeiro da Silva (SP)Fbio Sndoli de Brito Jr. (SP)Fbio Vilas-Boas (BA)Fernando A. P. Morcerf (RJ)Fernando Bacal (SP)Flvio D. Fuchs (RS)Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP)Francisco Laurindo (SP)Francisco Manes Albanesi F (RJ)Gilmar Reis (MG)Gilson Soares Feitosa (BA)nes Lessa (BA)Iran Castro (RS)Ivan G. Maia (RJ)Ivo Nesralla (RS)Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP)Joo Pimenta (SP)Jorge Ilha Guimares (RS)Jorge Pinto Ribeiro (RS)Jos A. Marin-Neto (SP)Jos Antonio Franchini Ramires (SP)Jos Augusto Soares Barreto Filho (SE)Jos Carlos Nicolau (SP)Jos Geraldo de Castro Amino (RJ)Jos Lzaro de Andrade (SP)Jos Pricles Esteves (BA)Jos Teles Mendona (SE)Leopoldo Soares Piegas (SP)Lus Eduardo Rohde (RS)Luiz A. Machado Csar (SP)Luiz Alberto Piva e Mattos (SP)Lurildo Saraiva (PE)Marcelo C. Bertolami (SP)Marcia Melo Barbosa (MG)Marco Antnio Mota Gomes (AL)Marcus V. Bolvar Malachias (MG)Maria Cecilia Solimene (SP)Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC)Maurcio I. Scanavacca (SP)Mauricio Wajngarten (SP)Max Grinberg (SP)Michel Batlouni (SP)Nabil Ghorayeb (SP)Nadine O. Clausell (RS)Nelson Souza e Silva (RJ)

Orlando Campos Filho (SP)Otvio Rizzi Coelho (SP)Otoni Moreira Gomes (MG)Paulo A. Lotufo (SP)Paulo Cesar B. V. Jardim (GO)Paulo J. F. Tucci (SP)Paulo J. Moffa (SP)Paulo R. A. Caramori (RS)Paulo R. F. Rossi (PR)Paulo Roberto S. Brofman (PR)Paulo Zielinsky (RS)Protsio Lemos da Luz (SP)Renato A. K. Kalil (RS)Roberto A. Franken (SP)Roberto Bassan (RJ)Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR)Sandra da Silva Mattos (PE)Sergio Almeida de Oliveira (SP)Srgio Emanuel Kaiser (RJ)Sergio G. Rassi (GO)Srgio Salles Xavier (RJ)Sergio Timerman (SP)Silvia H. G. Lage (SP)Valmir Fontes (SP)Vera D. Aiello (SP)Walkiria S. Avila (SP)William Azem Chalela (SP)Wilson A. Oliveira Jr (PE)Wilson Mathias Jr (SP)

ExteriorAdelino F. Leite-Moreira (Portugal)Alan Maisel (Estados Unidos)Aldo P. Maggioni (Itlia)Cndida Fonseca (Portugal)Fausto Pinto (Portugal)Hugo Grancelli (Argentina)James de Lemos (Estados Unidos)Joo A. Lima (Estados Unidos)John G. F. Cleland (Inglaterra)Maria Pilar Tornos (Espanha)Pedro Brugada (Blgica)Peter A. McCullough (Estados Unidos)Peter Libby (Estados Unidos)Piero Anversa (Itlia)

Diretor De ComuniCao Miguel Antnio Moretti

eDitor-Chefe Luiz Felipe P. Moreira

eDitores assoCiaDos

CarDiologia ClniCa Jos Augusto Barreto-Filho

CarDiologia CirrgiCa Paulo Roberto B. Evora

CarDiologia intervenCionista Pedro A. Lemos

CarDiologia PeDitriCa/Congnitas Antonio Augusto Lopes

arritmias/marCaPasso Mauricio Scanavacca

mtoDos DiagnstiCos no-invasivos Carlos E. Rochitte

Pesquisa BsiCa ou exPerimental Leonardo A. M. Zornoff

ePiDemiologia/estatstiCa Lucia Campos Pellanda

hiPertenso arterial Paulo Cesar B. V. Jardim

ergometria, exerCCio e reaBilitao CarDaCa Dr. Ricardo Stein

Primeiro eDitor (1948-1953) Jairo Ramos

Presidente Jorge Ilha Guimares

Vice-Presidente Mrcia de Melo Barbosa

Presidente-Eleito Jadelson Pinheiro de Andrade

Diretor Administrativo Carlos Cleverson Lopes Pereira

Diretora Financeira Andra Araujo Brando

Diretor de Relaes Governamentais Jos Wanderley Neto

Diretor de Comunicao Miguel Antonio Moretti

Diretor de Qualidade Assistencial Jos Carlos Raimundo Brito

Diretor Cientfico ngelo Amato Vincenzo de Paola

Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular - SBC/Funcor Dikran Armaganijan

Diretor de Relaes Estaduais e Regionais Reinaldo Mattos Hadlich

Diretor de Departamentos Especializados Djair Brindeiro Filho

Diretor de Tecnologia da Informao Fernando Augusto Alves da Costa

Diretor de Pesquisa Renato A. K. Kalil

Editor-Chefe Arquivos Brasileiros de Cardiologia Luiz Felipe P. Moreira

Editor do Jornal SBC Ibraim Masciarelli

Coordenador de Registros Luiz Alberto Piva e Mattos

Coordenador de Projetos Fbio Sndoli de Brito

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes Iran Castro

Coordenador de Educao Continuada Evandro Tinoco Mesquita

Planejamento Estratgico da SBC Enio Leite Casagrande e Paulo Ernesto Lees

Presidentes das Soc. Estaduais e RegionaisIvan Romero Rivera (AL)Marlucia do Nascimento Nobre (AM)Lucelia Batista N. Cunha Magalhaes (BA)Jos Sebastio de Abreu (CE)Luiz Roberto Leite da Silva (DF)Ricardo Ryoshim Kuniyoshi (ES)Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza (GO)Jos Nicodemo Barbosa (MA)Jos Maria Peixoto (MG)Frederico Somaio Neto (MS)Dbora Andrea Castiglioni Alves (MT)Kleber Renato Ponzi Pereira (PA)Ana Claudia Andrade Lucena (PB)Carlos Roberto Melo da Silva (PE)Mauricio Batista Paes Landim (PI)Manoel Fernandes Canesin (PR)Roberto Esporcatte (RJ)Itamar Ribeiro de Oliveira (RN)Gilberto Lahorgue Nunes (RS)Ilnei Pereira Filho (SC)Rika Kakuda da Costa (SE)Luiz Antonio Machado Cesar (SP)Ibsen Suetnio Trindade (TO)Lazaro Fernandes de Miranda (Centro-Oeste)Jos Xavier de Melo Filho (Norte-Nordeste)

SoCiEdAdE BrASilEirA dE CArdiologiA

dEPArTAmEnToS E gruPoS dE ESTudoS

SBC/DA - Departamento de Aterosclerose Raul Dias dos Santos Filho

SBC/DECAGE - Departamento de Cardiogeriatria Roberto Dischinger Miranda

SBC/DCC - Departamento de Cardiologia Clnica Marcelo Westerlund Montera

SBC/DCM - Departamento de Cardiologia da Mulher Regina Coeli Marques de Carvalho

SBC/DCP - Departamento de Cardiologia Peditrica Ieda Biscegli Jatene

SBC/DIC - Departamento de Imagem Cardiovascular Jos Luiz Barros Pena

SBC/DERC - Departamento de Ergometria e Reabilitao Cardiovascular William Azem Chalela

SBC/DFCVR - Departamento de Fisiologia Cardiovascular Respiratria e Cardiologia Experimental Frederico Somaio Neto

SBC/DHA - Departamento de Hipertenso Arterial Marcus Vincius Bolivar Malachias

SOBRAC - Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas Guilherme Fenelon

SBCCV - Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular Gilberto Venossi Barbosa

SBHCI - Sociedade Brasileira de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista Mauricio de Rezende Barbosa

SBC/DERC/GECESP - Grupo de Estudos de Cardiologia do Esporte Nabil Ghorayeb

SBC/DCC/GAPO - Grupo de Estudos de Avaliao Perioperatria Bruno Caramelli

SBC/DCC/GECETI - Grupo de estudos em Coronariopatias, Emergncias e Terapia Intensiva Oscar Pereira Dutra

SBC/DCC/GEEL - Grupo de Estudo de Eletrocardiografia Carlos Alberto Pastore

SBC/DCC/GEECABE - Grupo de Estudos de Epidemiologia e Cardiologia Baseada em Evidncias Alvaro Avezum Jnior

SBC/DEIC - Departamento de Insuficincia Cardaca Fernando Bacal

SBC/DCC/GEVAL - Grupo de Estudos de Valvopatia Flvio Tarasoutchi

SBC/DCP/GECIP - Grupo de Estudos de Circulao Pulmonar Maria Virginia Tavares Santana

SBC/DIC/GECN - Grupo de Estudos em Cardiologia Nuclear Gabriel Leo Blacher Grossman

SBC/DCC/GERT - Grupo de Estudos de Ressonncia e Tomografia Cardiovascular Paulo Roberto Schvartman

ArquivoS BrASilEiroS dE CArdiologiA

Filiada Associao Mdica Brasileira

Volume 97, N 2, Agosto 2011Indexao: ISI (Thomson Scientific), Cumulated Index Medicus (NLM),

SCOPUS, MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO, PubMed

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APOIO

Editorial

Correspondncia: Marcel Liberman Av. Albert Einstein, 627- Piso 2SS, Morumbi - 05652-900 - So Paulo, SP, BrasilE-mail: [email protected] Artigo recebido em 08/07/11, revisado recebido em 13/07/11, aceito em 13/07/11.

A obesidade uma epidemia mundial1, cuja prevalncia aumenta progressivamente. As implicaes cardiovasculares e metablicas da obesidade so mltiplas (especialmente o diabete melito e a resistncia a insulina) e podem ocorrer mesmo em fases precoces da doena. Assim, o estudo publicado pela Dra. Ana Paula Lima-Leopoldo e cols.2 avaliou os efeitos da obesidade no desempenho miocrdico, investigando especificamente a variao da concentrao de clcio extracelular, o efeito do potencial ps-pausa e a estimulao beta-adrenrgica com isoproterenol, utilizando preparao de msculo papilar isolado de ratos Wistar submetidos a dieta hipercalrica (Ob) por 15 semanas, ou a dieta padro (C).

De forma muito interessante, os animais Ob, apesar de no apresentarem aumento de peso corporal final, tiveram incremento da gordura corporal (96,1%) e maior resistncia a insulina aps sobrecarga oral a glicose quando comparados aos ratos controles. Ainda, apesar de o desempenho do msculo papilar isolado ter sido semelhante entre os grupos em condies basais, houve comprometimento funcional do msculo papilar de ratos Ob quando exposto a concentraes progressivamente maiores de clcio extracelular (2,5 a 8 mM) e diante do efeito do potencial ps-pausa, demonstrado especialmente pela menor resposta da tenso mxima desenvolvida (TD) e pela menor velocidade mxima da variao de decrscimo da tenso desenvolvida (-dT/dt) em comparao aos C. Alm disso, a estimulao beta-adrenrgica com isoproterenol diminuiu a velocidade mxima da variao positiva da tenso desenvolvida (+dT/dt) em animais Ob versus C.

Apesar de outros estudos terem observado alteraes funcionais em cardiomicitos de ratos obesos, mesmo em condies basais3,4, os autores do presente trabalho concluem que a obesidade pode promover disfuno dos canais regulatrios de Ca+2, mais especificamente relacionada ao trocador Na+ / Ca+2, canais tipo L do sarcolema, Retculo Sarcoplasmtico (RS) e alterao na sensibilidade dos miofilamentos ao Ca+2, avaliados indiretamente pelos resultados funcionais obtidos diante da elevao da concentrao de Ca+2

extracelular e do potencial ps-pausa de msculos papilares em preparao isolada. Alm disso, a diminuio da -dT / dt encontrada diante de altas concentraes de Ca+2 citoslico fizeram que os autores especulassem que a ativao da SERCA2 via Ca+2-calmodulina quinase poderia estar deprimida em ratos obesos, reduzindo, assim, a captao de clcio pelo RS de cardiomicitos, o que resultaria em decrscimo de estoques de Ca+2 e em menor liberao de Ca+2 pelos receptores rianodina. Contudo, a expresso e a atividade dessas protenas no foram estudadas no presente estudo, assim como o fluxo, a concentrao e a compartimentalizao intracelular do clcio. Ainda, os autores concluem que a reduo da -dT / dt em ratos obesos aps estmulo com isoproterenol pode ter ocorrido por diminuio de fosforilao de fosfolambam via Ca+2- calmodulina quinase.

Publicao recente de Howarth e cols.5 coincidentemente demonstrou que os tempos de contrao mxima e de relaxamento de cardiomicitos de ratos Zucker diabticos eram mais prolongados (aproximadamente 30%) em relao aos cardiomicitos de ratos controles. Apesar de a amplitude de fluxo de Ca+2 ser normal, o tempo para o influxo de Ca+2 estava aumentado em cardiomicitos de ratos Zucker. Isso foi explicado pela diminuio da densidade de corrente pelos canais tipo-L, que foi atribuda alterao na expresso de genes que sintetizam a cadeia pesada da miosina, canais de Ca+2 tipo-L e protenas de regulao do transporte de Ca+2 intracelular. Alm do tratamento e da preveno do diabetes, da obesidade e da resistncia a insulina, a investigao de novos mecanismos moleculares que possam explicar as alteraes fisiopatolgicas iniciais da disfuno miocrdica e, especificamente, de cardiomicitos, certamente possibilitar o diagnstico precoce, alm de potenciais alvos teraputicos para a insuficincia cardaca relacionada obesidade mesmo em fases subclnicas.

Palavras-chaveObesidade, diabete melito / metabolismo, miocardio/

fisiopatologia, resistncia insulina, ratos zucker.

Editorial sob responsabilidade do Cardiosource em Portugus. http://cientifico.cardiol.br/cardiosource2/default.asp

obesidade e resistncia a insulina: Janela para a disfuno miocrdicaObesity and Insulin Resistance: Window to Myocardial Dysfunction

Marcel LibermanInstituto Israelita de Ensino e Pesquisa - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein, So Paulo, SP-Brasil

92

Editorial

LibermanObesidade e Resistncia a Insulina: Janela para a Disfuno Miocrdica

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 92-93

referncias1. Reynolds K, He J. Epidemiology of the metabolic syndrome. Am J Med

Sci.2005;330(6):273-9.

2. Lima-Leopoldo AP, Leopoldo AS, Sugizaki MM, Bruno A, Nascimento AF, Luvizotto RAM et al. Myocardial dysfunction and abnormalities in intracellular calcium handling in obese rats. Arq Bras Cardiol 2011 May 13 [Epub ahead of print].

3. Relling DP, Esberg LB, Fang CX, Johnson WT, Murphy EJ, Carlson EC. High-fat-diet-induced juvenile obesity leads to cardiomyocyte dysfunction and upregulation of Foxo3a transcription factor independent of lipotoxicity and apoptosis. J Hypertens. 2006;24(3):549-61.

4. Carroll JF, Jones AE, Hester RL, Reinhart GA, Cockrell K, Mizelle HL. Reduced cardiac contractile responsiveness to isoproterenol in obese rabbits. Hypertension. 1997; 30(6):1376-81.

5. Howarth FC, Qureshi MA, Hassan Z, Al Kury LT, Isaev D, Parekh K,et al. Changing pattern of gene expression is associated with ventricular myocyte dysfunction and altered mechanisms of Ca2+ signaling in young type 2 Zucker diabetic fatty rat heart. Exp Physiol.2011;96(3):325-37.

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Artigo Especial

racionalidade e mtodos do registro ACCEPT - registro Brasileiro da Prtica Clnica nas Sndromes Coronarianas Agudas da Sociedade Brasileira de CardiologiaRationality and Methods of ACCEPT Registry - Brazilian Registry of Clinical Practice in Acute Coronary Syndromes of the Brazilian Society of Cardiology

Investigadores do Registro ACCEPT-SBCSociedade Brasileira de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

ResumoFundamento: Aferio da prtica clnica brasileira em pacientes com sndrome coronariana aguda, em hospitais pblicos e privados, permitir identificar os hiatos na incorporao de intervenes clnicas com benefcio comprovado.

Objetivo: Elaborar um registro de pacientes portadores do diagnstico de sndrome coronariana aguda para aferir dados demogrficos, morbidade, mortalidade e prtica padro no atendimento desta afeco. Ademais, avaliar a prescrio de intervenes baseadas em evidncias, como a aspirina, estatinas, betabloqueadores e reperfuso, dentre outras.

Mtodos: Estudo observacional do tipo registro, prospectivo, visando documentar a prtica clnica hospitalar da sndrome coronariana aguda, efetivada em hospitais pblicos e privados brasileiros. Adicionalmente, sero realizados seguimento longitudinal at a alta hospitalar e aferio da mortalidade e ocorrncia de eventos graves aos 30 dias, 6 e 12 meses.

Resultados: Os resultados sero apresentados um ano aps o incio da coleta (setembro de 2011) e consolidados aps a reunio da populao e dos objetivos posteriormente almejados.

Concluso: A anlise desse registro multicntrico permitir projetar uma perspectiva horizontal do tratamento dos pacientes acometidos da sndrome coronariana aguda no Brasil. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99)

Palavras-chave: Sndrome coronariana aguda/epidemiologia, prtica clnica baseada em evidncias, estudos multicntricos.

AbstractBackground: Assessing the Brazilian clinical practice in patients with acute coronary syndrome, in public and private hospitals to identify gaps in the incorporation of clinical interventions with proven benefit.

Objective: To develop a registry of patients diagnosed with acute coronary syndrome to assess demographics, morbidity, mortality, and standard practice in the care of this condition. Besides, to assess the prescription of evidence-based interventions such as aspirin, statins, beta blockers and reperfusion, among others.

Methods: Registry-type prospective observational study intended to document hospital clinical practices of acute coronary syndrome in public and private hospitals in Brazil. In addition, longitudinal follow-up will be held until discharge and measurement of mortality and occurrence of serious events at 30 days, 6 and 12 months.

Results: The findings will be presented one year after the start of collection (September 2011), and consolidated after a meeting with the population to discuss the objectives sought.

Conclusion: The analysis of this multicenter registry will design a horizontal perspective for the treatment of patients suffering from cardiovascular disease in Brazil. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 94-99)

Keywords: Acute coronary syndrome/epidemiology; evidence-based practice; multicenter studies.

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Correspondncia: Luiz Alberto Piva e Mattos Av. Jandira, 550/121 - Moema - 04080-003 - So Paulo, SP - Brasil E-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 27/12/10; revisado e recebido em 27/12/10; aceito em 21/03/11.

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Investigadores do Registro ACCEPTRacionalidade e mtodos do registro ACCEPT

introduoDados recentes da Organizao Mundial de Sade

demonstram que as doenas cardiovasculares, particularmente o infarto agudo do miocrdio (IAM), representam a principal causa de incapacidade e morbimortalidade em ambos os sexos, tanto no Brasil, quanto no mundo1-3.

Uma vez que representa um dos principais problemas de sade pblica, a busca por intervenes que apresentem benefcio comprovado na reduo da incidncia dessa doena e de suas complicaes passa a ser prioridade. Dentre as intervenes com beneficio comprovado na reduo de eventos cardiovasculares maiores, destacam-se as farmacolgicas, como aspirina, trombolticos e antiplaquetrios, na admisso hospitalar, inibidores da enzima de converso, estatinas e betabloqueadores na alta, as quais demonstraram reduo de risco relativo variando de 6,5 at 25% em estudos prvios4-8.

Registros prvios demonstraram que o uso dessas intervenes no cenrio das sndromes coronarianas agudas (SCA) ainda sub-timo, sugerindo, na admisso, taxas de utilizao de aspirina variando entre 91 e 92%, e, na alta, variando entre 90 e 95%, uso de estatina, na alta, variando entre 26 e 57%, bem como uso de betabloqueadores na alta em menos de 63 a 77% dos pacientes9-14.

A aferio da sua ocorrncia, por meio de um registro nacional de coleta controlada e de incio recente, poder assim documentar a prtica clnica no tratamento de pacientes portadores de uma SCA, sejam estes internados em hospitais brasileiros pblicos e/ou privados.

mtodosO registro representa um projeto de documentao da

prtica clnica atual do atendimento SCA no Brasil com o objetivo de identificar a incorporao de evidncias na prtica clnica do tratamento desta afeco, envolvendo hospitais pblicos e privados. Adicionalmente, ser realizado seguimento longitudinal dos pacientes at sua alta hospitalar, alm da verificao da mortalidade em at 30 dias, 6 e 12 meses.

A. delineamentoSero compilados os pacientes com SCA atendidos

em hospitais da rede pblica e privada para definir dados relacionados s caractersticas demogrficas, morbidade, mortalidade e prtica diria, no tratamento das SCA, bem como aferir padres de prescrio de intervenes baseadas em evidncias (aspirina, estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina e reperfuso) no atendimento dos mesmos.

B. Caracterizao da amostraSero elegveis os pacientes cujo mdico da unidade de

atendimento suspeite do diagnstico de SCA e planeje iniciar tratamento para esta condio. Desta forma, os critrios de incluso e excluso de pacientes sero determinados no pelo protocolo, mas pelo julgamento clnico do mdico assistente. De qualquer forma, sugere-se fortemente que sejam includos pacientes que apresentem o quadro clnico conforme descrito

no Quadro 1. Pacientes admitidos com o diagnstico de dor torcica a esclarecer, com suspeita de origem coronariana, alocados neste registro, porm no confirmados, aps a elucidao diagnstica, sero excludos do mesmo.

C. HospitaisOs centros foram selecionados por meio de convite

enviado pelo comit diretivo deste registro, assim como, de maneira voluntria, aps exposio da oportunidade de participao nesta pesquisa, exibida no portal eletrnica da SBC, oportunidade esta ofertada durante um perodo de 30 dias consecutivos. Todos os centros foram convidados a preencher um questionrio prvio a fim de verificar a viabilidade da operacionalizao da participao do centro mdico. Os centros participantes encontram-se listados no final do artigo.

d. Clculo do tamanho da amostraA fim de detectar uma proporo de 50% (por exemplo,

taxa de utilizao de estatinas na alta ou de pacientes que recebem reperfuso), considerando-se um erro amostral de 2%, um alfa de 5% e um poder estatstico de 90%, ser necessrio incluir 2.401 pacientes. Esse tamanho de amostra ser suficiente para responder os objetivos primrios do estudo, o qual factvel dentro do primeiro ano de recrutamento. Existe o planejamento para que o ACCEPT seja continuado aps 12 meses, arrolando um nmero maior de pacientes, o que permitir anlises futuras e inferncias sobre preditores independentes de eventos clnicos maiores.

E. Desfechos de interesse e definies

Como desfecho primrio, ser verificada a proporo de pacientes que recebem intervenes com benefcio comprovado,

Quadro 1 - Critrios de incluso e excluso para participao no registro ACCEPT

CRITRIOS DE INCLUSO

Sndrome Coronariana Aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento STSintomas isqumicos suspeitos de SCA sem supradesnivelamento do ST

definidos como: histria mdica compatvel com a nova manifestao ou um padro de piora de dor torcica caracterstica de isquemia ocorrendo em

repouso ou com esforo mnimo (durao de 10 minutos)

E no mnimo um dos itens a seguir:c) Alteraes no eletrocardiograma (ECG) compatveis com uma nova

isquemia [depresso ST de pelo menos 1 mm, ou elevao de ST transitria, ou elevao de ST de 1 mm ou menos, ou inverso da onda T superior a 3

mm em pelo menos duas derivaes contguas, oud) Enzimas cardacas (ex.: CKMB) ou biomarcadores (Troponina I ou T)

elevados acima do limite superior da faixa normal.

Sndrome Coronariana Aguda (SCA) com supradesnivelamento do segmento STApresentando sinais ou sintomas de IAM com durao de pelo menos 20 minutos. Com alteraes de ECG definidas, compatveis com SCA com

supradesnivelamento ST persistente (> 2 mm em duas derivaes precordiais contguas, ou > 1 mm em pelo menos duas derivaes dos membros) ou

novo bloqueio do ramo esquerdo com onda Q em duas derivaes contguas.

CRITRIOS DE EXCLUSOPacientes transferidos de outras instituies com mais de 12 horas do incio

da dor.

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demonstrado pelos indicadores (como, por exemplo, aspirina na admisso e na alta, percentual de pacientes que recebem reperfuso, ou estatinas e betabloqueadores na alta).

Desfechos secundrios: mortalidade total e eventos cardiovasculares maiores (reinfarto, acidente vascular cerebral, parada cardaca fatal e no fatal e mortalidade por causa cardiovascular) durante a internao, em at 30 dias, 6 e 12 meses.

mortalidade cardiovascularMortalidade por causa cardiovascular definida como

qualquer bito de causa vascular e inclui os bitos que ocorrem aps um infarto do miocrdio, parada cardaca, acidente vascular cerebral, procedimento de revascularizao cardaca (ou seja, interveno coronariana percutnea [ICP] ou cirurgia de revascularizao do miocrdio [RM]), embolia pulmonar, ou bitos por causa desconhecida.

reinfarto Definido como novo evento (alm do que motivou a

entrada do paciente no estudo), inclui pelo menos dois dos critrios a seguir:

Sintomas isqumicos suspeitos de SCA sem supradesnivelamento do ST definidos como: histria mdica compatvel com a nova manifestao ou um padro de piora de dor torcica caracterstica de isquemia (durao de pelo menos 10 minutos).

Alteraes no eletrocardiograma (ECG) compatveis com uma nova isquemia [depresso de ST de pelo menos 1 mm, ou elevao de ST transitria, ou elevao de ST de 1 mm ou menos, ou inverso da onda T superior a 3 mm em pelo menos duas derivaes contguas ou enzimas cardacas (ex.: CKMB), ou biomarcadores (Troponina I ou T) elevados acima do limite superior da faixa normal*.

* Se, no incio do evento suspeito, o biomarcador isqumico estava ainda elevado como resultado do evento ndice, dever haver demonstrao de um nvel de marcador em queda antes do incio do evento suspeito. Alm disso, o pico subsequente do biomarcador isqumico dever ser 1,5 vez o valor anterior ao incio do evento suspeitado. Esses critrios no precisaro ser atendidos se o biomarcador isqumico no estiver elevado antes do incio do evento suspeitado.

Novas ondas Q, maiores ou iguais a 0,04 segundos, ou patologia distinta daquela do evento que motivou a entrada do paciente (ou seja, considerada como nova desde a incluso do paciente no estudo).

Parada cardaca no fatalParada cardaca no fatal definida como a ressuscitao

bem sucedida de uma fibrilao ventricular documentada ou presumida, taquicardia ventricular mantida, assistolia ou atividade eltrica sem pulso requerendo ressuscitao cardiopulmonar, terapia farmacolgica ou desfibrilao cardaca.

Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral o incio rpido de um novo

dficit neurolgico persistente com durao superior a 24

horas. No caso de diagnstico clnico de AVC, a tomografia computadorizada (TC) ou imagem por ressonncia nuclear magntica (RNM) altamente recomendada, mas no obrigatria, ficando a critrio da equipe assistente. Adicionalmente, os AVCs sero classificados como isqumicos ou hemorrgicos, com base nos dados da imagem, ou de causa incerta se os dados de imagem no estiverem disponveis.

O fluxograma operacional deste registro est demonstrado na Figura 1.

F. detalhamento das visitas clnicas Visita ndice - aferio dos critrios de incluso/

excluso, dados demogrficos, histria mdica/cirrgica, eletrocardiograma, marcadores de necrose miocrdica e o tratamento realizado.

Visita de alta hospitalar ou dia 7 (o que ocorrer primeiro) - aferio das complicaes hospitalares e medicaes.

Visita de seguimento dia 30 - aferio dos eventos cardiovasculares maiores e medicaes.

Visita de seguimento 6 meses - aferio dos eventos cardiovasculares maiores e medicaes.

Visita de seguimento 12 meses - aferio dos eventos cardiovasculares maiores e medicaes.

g. Anlise estatsticaVariveis quantitativas sero descritas por mdia e desvio-

padro na presena de distribuio normal ou mediana e amplitude interquartil na presena de distribuio assimtrica. As variveis qualitativas sero apresentadas por frequncias absolutas (nmero de pacientes) e relativas (percentuais).

Considerando todos os centros, os desfechos sero descritos por percentual global e pelo percentual prescrito em cada centro e sero expressos por meio de propores e seus respectivos intervalos de confiana de 95%. Caso haja grande variabilidade na prescrio, ser gerada uma mdia ponderada pela varincia em cada centro.

Para os modelos de regresso, vamos relatar os Odds Ratios probabilidade ou a relao de risco, o erro padro correspondente, os intervalos de confiana de 95% e os valores-p associados. Vamos relatar os valores-p at trs casas decimais com valores-p inferiores a 0,001 relatados como p < 0,001. Em todos os testes, usaremos o nvel de significncia alfa bicaudal = 0,05. O exame de resduos fornecer uma avaliao das suposies de modelo para as anlises de regresso. O teste Goodness-of-fit dos modelos ser realizado utilizando testes apropriados. As anlises sero realizadas usando Stata verso 10.0.

H. FinanciamentoEste registro de propriedade da SBC, utilizando

recursos financeiros dedicados a esta finalidade para a sua execuo. O Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Corao de So Paulo (HCor/ASS) foi contratado para operacionalizar a execuo deste registro, sob a coordenao da SBC. O comit diretivo do registro est descrito ao final deste artigo.

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i. Controle de qualidade dos dadosTodos os centros recebero treinamento do protocolo e

do sistema eletrnico presencial ou por telefone, estando a equipe de coordenao disponvel para solucionar dvidas.

O controle de qualidade dos dados do estudo se dar por variadas estratgias, como ficha eletronica dedicada para coleta das variveis clnicas, checagem central de dados, monitoria presencial dos 05 centros com maior nmero de pacientes recrutados e sorteio aleatrio de 20% dos centros para monitoria presencial.

J. Aspectos ticosO protocolo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa

(CEP) do Hospital do Corao de So Paulo-SP (HCor/ASS), em 22/06/2010, sob o nmero de registro 117/2010 e na sequncia, cada centro participante tambm teve sua aprovao no seu CEP local.

Todos os pacientes assinaro termo de consentimento livre e esclarecido e o estudo clnico ser conduzido de acordo com os princpios da reviso atual da Declarao de Helsinque e das Diretrizes de Boas Prticas Clnicas, em sua verso mais recente, e da Resoluo 196/96. Adicionalmente, obedecer s exigncias legais locais e regulatrias do Brasil.

Poltica de publicaoTodas as apresentaes do estudo e/ou publicaes de

resultados tero como base dados objetivos, verificados e validados previamente, visando garantir a preciso dos resultados. Os detalhes sobre a responsabilidade e a sequncia dessas apresentaes, e/ou publicaes, sero definidas com a SBC.

A publicao das principais concluses da presente pesquisa ter sua autoria com base nas contribuies dos centros participantes. Todos os participantes do registro

Fig. 1 - Procedimentos operacionais para incluso de pacientes no registro ACCEPT

Logstica para coleta de dados - ACCEPT

1 Passo: no pronto socorro

Visita diria ao pronto socorro(Idealmente 2 vezes por dia)

Perguntar quais pacientes foram diagnosticados

No se esquea dos pacientes que foram transferidos para outras unidades

Perguntar ao mdico de planto ou enfermeiro responsvel quais pacientes tem diagnstico de infarto agudo do miocrdio ou sndrome coronariana aguda.

Perguntar sobre os pacientes com este diagnstico que esto internados e tambm aqueles que foram admitidos no pronto socorro e transferidos para outra unidade (UCO ou CTI ou UTI) ou foram a bito.

2 Passo: nas outras unidades

Verificar nas outras unidades pacientes que estavam em acompanhamento e os que foram admitidos

Os pacientes so acompanhados de admisso at a alta hospitalar ou at o 7 dia de internao. importante verificar o leito ao qual ele foi

transferido.Paciente na unidade

coronariana

3 Passo

4 Passo

Separar os pronturios dos pacientes para coleta de dados

Da admisso alta hospitalar ou ao 7 dia de internao

Completar a ficha de coleta

Responder as pendncias

O centro coordenador poder solicitar esclarecimentos de dados que no ficaram visveis ou dados faltantes ou confirmao de valores. para serem consideradas como completas, as fichas de coleta devem estar sem

nenhuma pendncia.

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(investigadores e membros dos comits) fizeram uma delegao de autoridade antecipada para apresentao e/ou publicao dos principais resultados SBC e ao IEP-HCor. Qualquer apresentao ou publicao por qualquer participante do ensaio dever mencionar o estudo e ter a aprovao da SBC.

Coleta de dadosAt o dia 15 de fevereiro de 2011, contabilizamos 51

centros participantes, sendo 38 j ativos, com um total de 850 pacientes includos, desde agosto de 2010 (35,4% do total desejado). O trmino da incluso est estimado para o final do primeiro semestre de 2011.

organizaoInvestigadores principais - Luiz Alberto Piva e Mattos e

Otvio Berwanger.Comit diretivo - Luiz Alberto Piva e Mattos, Otvio

Berwanger, Jorge Ilha Guimares, Fbio Sndoli de Brito, Renato A. Kalil, ngelo V. de Paola, Hlio Penna Guimares e Alexandre Biasi Cavalcanti.

Coordenao no Instituto de Ensino e Pesquisa do HCor - Hlio Penna Guimares, Eliana Vieira Santucci, Luis Paulo Duprat, Karina Normilio da Silva, Alessandra Akiko Kodama, Marcos Thadeu de Tenuta Junior e Ana Denise Zazula.

Propriedade intelectual - Sociedade Brasileira de Cardiologia.Coordenao e superviso - Sociedade Brasileira de

Cardiologia e IEP-HCor.

Centros investigadores participantesIMV Me de Deus, Porto Alegre/RS: Euler Roberto

Fernandes Manenti; Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre/RS: Eduardo Costa Duarte Barbosa; Instituto de Cardiologia-Fundao Universitria de Cardiologia, Porto Alegre/RS: Oscar Pereira Dutra; Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre/Hospital So Francisco, Porto Alegre/RS: Paulo Ernesto Lees; Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Porto Alegre/RS: Carisi Anne Polanckzyk; Instituto de Cardiologia Uruguaiana, Uruguaiana/RS: Sidney Campodonico Filho; Hospital So Vicente, Passo Fundo/RS: Hugo Vargas Filho; Hospital Santa Izabel, Blumenau/SC: Srgio Luiz Zimmermann; Instituto de Cardiologia So Jos, So Jos/SC: Ilnei Pereira Filho; Centro Hospitalar UNIMED, Joinville/ SC: Rogrio Carregoza Dantas; Sociedade Hospitalar Angelina Caron, Campina Grande do Sul/PR: Dalton Bertolim Prcoma; Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Curitiba, Curitiba/PR: Jos Augusto Ribas Fortes; Associao Bom Samaritano-Hospital e Maternidade Santa Rita, Maring/PR: Raul DAurea Mora Junior; Hospital de Caridade So Vicente de Paulo, Guarapuava/PR: Stefan Wolanski Negro; Hospital So Paulo, So Paulo/SP: Antnio Carlos de Camargo Carvalho; Hospital do Corao, So Paulo/SP: Edson Renato Romano; Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, So Paulo/SP: Elizabete Silva dos Santos;

Hospital Santa Paula, So Paulo/SP: Otavio Celso Eluf Gebara; Hospital Bandeirantes, So Paulo/SP: Hlio Castello; Hospital Srio Libans, So Paulo/SP: Roberto Kalil Filho; Hospital Maternidade Celso Pierro-PUCCAMP, Campinas/SP: Jos Francisco Kerr Saraiva; Hospital Vera Cruz, Campinas/SP: Slvio Giopatto; Santa Casa de Votuporanga, Votuporanga/SP: Mauro Esteves Hernandes; Instituto de Molstias Cardiovasculares, So Jos do Rio Preto/SP: Gilmar Valdir Greque; Santa Casa de Marlia, Marlia/SP: Pedro Beraldo de Andrade; Hospital Regional de Presidente Prudente, Presidente Prudente/SP: Margaret Assad Cavalcante; Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, Rio de Janeiro/RJ: Marco Antonio de Mattos; Hospital Barra DOr, Rio de Janeiro/RJ: Joo Luiz Fernandes Petriz; Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro, Rio de Janeiro/RJ: Roberto Bassan; Hospital Pr-Cardaco, Rio de Janeiro/RJ: Luiz Antnio de Almeida Campos; Hospital Prontocor, Rio de Janeiro/RJ: Paulo Henrique Godoy; Hospital Souza Aguiar, Rio de Janeiro/RJ: Marco Antonio da Costa Arajo; Hospital Madre Tereza, Belo Horizonte/MG: Roberto Luiz Marino; Hospital Lifecenter, Belo Horizonte/MG: Estevo Lanna Figueiredo; Hospital Maternidade e Pronto-Socorro Santa Lcia, Poos de Caldas/MG: Frederico Toledo Campo DallOrto; Fundao Hospitalar de Montes Claros, Montes Claro/MG: Antonio Jos Marinho Cedrim Filho; Instituto do Corao do Triangulo Mineiro, Uberlndia/MG: Roberto Vieira Botelho; So Bernardo Apart Hospital, Colatina/ES: Joo Miguel Malta Dantas; Hospital do Corao do Brasil, Braslia/DF: Alberto Gomes Faaues Fonseca; Instituto de Cardiologia do Distrito Federal, Braslia/DF: Nbia Welerson Vieira; Hospital Santa Isabel, Salvador/BA: Gilson Soares Feitosa Filho; Instituto Cardiopulmonar, Salvador/BA: Luiz Eduardo Fonteles Ritt; So Lucas Mdico Hospitalar, Aracaju/SE: Antonio Carlos Sobral Sousa; Hospital de Terapia Intensiva, Teresina/PI: Paulo Mrcio Sousa Nunes; Hospital Portugus, Recife/PE: Srgio Montenegro; Procape, Recife/PE: Isly Lucena de Barros; Hospital Dom Hlder Cmara, Cabo de Santo Agostinho/PE: Audes Feitosa; Hospital do Corao do Cariri, Barbalha/CE: Francisco Carleial Feij de S; Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho, So Luis/MA: Jos Albuquerque de Figueiredo Neto; Hospital de Clnicas Gaspar Viana, Belm/PA: Hlder Jos Lima Reis; Hospital Universitrio Francisca Mendes, Manaus/AM: Mariano Brasil Terrazas.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro no haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo foi financiado pela Sociedade Brasileira

de Cardiologia.

Vinculao AcadmicaNo h vinculao deste estudo a programas de ps-

graduao.

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referncias1. World Health Organization. The World Health Report 2005: health systems:

improving performance. Geneva: WHO; 2005.

2. Ministrio da Sade. Indicadores de sade. [Citado em 2010 mar 09]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br.

3. Heart Disease and Stroke Statistics - 2009 Update: a report from the America Subcommittee; Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. Circulation. 2009;119(3):e21-e181.

4. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):e247-e346.

5. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008;117(2):296-329.

6. Goodman SG, Menon V, Cannon CP, Steg G, Ohman EM, Harrington RA. Acute ST-segment elevation myocardial infarction: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(Suppl.6):708S-75S.

7. King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Morrison DA, Williams DO, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary

Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee. Circulation. 2008;117(2):261-95.

8. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation. 2007;116(7):e148-e304.

9. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6 supl.2):e179-e264.

10. Piegas LS, Guimares HP, Avezum A, Smith P, Berwanger O, Rossi Neto JM, et al. Registro brasileiro de sndromes coronrias agudas: resultados iniciais. 60 Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Porto Alegre, 2005 set 17-20. Arq Bras Cardiol. 2005;85(supl. 4):11.

11. The GRACE Registry. [Citado em 2010 maio 3]. Disponvel em: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/.

12. Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy TD, et al. A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Investigators. N Engl J Med.1998;339(26):1882-8.

13. Avezum A, Guimares HP, Berwanger O, Piegas LS. Aspectos epidemiolgicos do infarto agudo do miocrdio no Brasil. Rev Bras Clin Terap. 2005;31(2):93-6.

14. Grimshaw J, Eccles M, Thomas R, MacLennan G, Ramsay C, Fraser C et al. Toward evidence-based quality improvement: evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998. J Gen Intern Med. 2006;21(Suppl 2):S14-S20.


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Artigo Original

Presso diastlica Final do ventrculo Esquerdo e Sndromes Coronarianas AgudasLeft Ventricular End Diastolic Pressure and Acute Coronary Syndromes

Rogrio Teixeira, Carolina Loureno, Rui Baptista, Elisabete Jorge, Paulo Mendes, Ftima Saraiva, Silvia Monteiro, Francisco Gonalves, Pedro Monteiro, Maria J. Ferreira, Mrio Freitas, Lus ProvidnciaDepartamento de Cardiologia, Hospital Universitrio e Faculdade de Medicina de Coimbra - Portugal

ResumoFundamento: H falta de dados sobre o impacto prognstico da presso diastlica final do ventrculo esquerdo (PDFVE) sobre as sndromes coronarianas agudas (SCA).

Objetivo: Avaliar a PDFVE e suas implicaes prognsticas em pacientes com SCA.

Mtodos: Estudo prospectivo, longitudinal e contnuo de 1.329 pacientes com SCA de um nico centro, realizado entre 2004 e 2006. A funo diastlica foi determinada atravs da PDFVE. A populao foi dividida em dois grupos: Grupo A - PDFVE < 26,5 mmHg (n = 449); Grupo B - PDFVE 26,5 mmHg (n = 226).

Resultados: No houve diferenas significantes entre os grupos em relao aos fatores de risco para doena cardiovascular, histrico mdico e terapia mdica durante a admisso. Nos pacientes do grupo A, a SCA sem elevao do segmento ST foi mais frequente, bem como angiogramas coronarianos normais. A mortalidade hospitalar foi similar entre os grupos, mas a sobrevida de um ano foi maior entre os pacientes do grupo A (96,9 vs 91,2%, log rank p = 0,002). Em um modelo multivariado de regresso de Cox, uma PDFVE 26,5 mmHg (RR 2,45, IC95% 1,05 - 5,74) permaneceu um preditor independente para mortalidade de um ano, quando ajustado para idade, frao de ejeo sistlica do VE, SCA com elevao do segmento ST, pico da troponina, glicemia na admisso hospitalar e diurticos aps 24 horas. Alm disso, uma PDFVE 26,5 mmHg foi um preditor independente de uma futura rehospitalizao por IC congestiva (RR 6,65 IC95% 1,74 - 25,5).

Concluso: Em nossa populao selecionada, a PDFVE apresentou uma influncia prognstica significante. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110)

Palavras-chave: Insuficincia cardaca, disfuno ventricular esquerda, sndrome coronariana aguda/prognstico.

AbstractBackground: Data is lacking in the literature regarding the prognostic impact of left ventricular-end diastolic pressure (LVEDP) across acute coronary syndromes (ACS).

Objective: To assess LVEDP and its prognostic implications in ACS patients.

Methods: Prospective, longitudinal and continuous study of 1,329 ACS patients from a single center between 2004 and 2006. Diastolic function was determined by LVEDP. Population was divided in two groups: A - LVEDP < 26.5 mmHg (n = 449); group B - LVEDP 26.5 mmHg (n = 226).

Results: There were no significant differences between groups with respect to risk factors for cardiovascular disease, medical history and medical therapy during admission. In group A, patients with non-ST elevation ACS were more frequent, as well as normal coronary angiograms. In-hospital mortality was similar between groups, but one-year survival was higher in group A patients (96.9 vs 91.2%, log rank p = 0.002). On a multivariate Cox regression model, a LVEDP 26.5 mmHg (HR 2.45, 95%CI 1.05 - 5.74) remained an independent predictor for one-year mortality, when adjusted for age, LV systolic ejection fraction, ST elevation ACS, peak troponin, admission glycemia, and diuretics at 24 hours. Also, a LVEDP 26.5 mmHg was an independent predictor for a future readmission due to congestive HF (HR 6.65 95%CI 1.74 - 25.5).

Conclusion: In our selected population, LVEDP had a significant prognostic influence. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110)

Keywords: Heart failure; ventricular dysfunction, left; acute coronary syndrome/prognoses.

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Correspondncia: Rogrio Teixeira Rua Maria Vitria Bobone, Condomnio Zen, lote 3, Ap 332 - Quinta da Portela - 3000-050 - Coimbra - Portugal E-mail: [email protected] Artigo recebido em 06/09/10; revisado recebido em 10/09/10; aceito em 18/03/11.

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Artigo Original

Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 100-110

Teixeira e cols.Funo diastlica e sndromes coronarianas agudas

introduoAps 10 a 20 segundos de ocluso arterial coronariana, o

tempo de relaxamento comea a diminuir com um aumento simultneo na presso diastlica final do ventrculo esquerdo (PDFVE). Anormalidades na motilidade da parede ocorrem de 15 a 30 segundos aps a ocluso da artria responsvel, sendo seguidas por uma queda na frao de ejeo. Aps essa cascata, os sintomas isqumicos e sinais eltricos de isquemia podem se suceder. Contudo, esta apresentao bastante varivel, e depende do fluxo colateral, perfuso colateral e pr-condicionamento isqumico1.

De acordo com o relatrio de 1998 do grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre como diagnosticar insuficincia cardaca diastlica (ICD), trs condies obrigatrias precisam ser simultaneamente satisfeitas: 1 - presena de sinais de insuficincia cardaca congestiva (ICC); 2 - presena de funo sistlica do ventrculo esquerdo (VE) normal ou apenas ligeiramente anormal; 3 - evidncia de relaxamento ou enchimento anormal, distensibilidade diastlica anormal ou rigidez diastlica do VE2. O documento revisado de 2007 desafiou o terceiro tpico, reconhecendo as dificuldades na avaliao da funo diastlica do VE e, baseado em dados recentes3, a medida da funo diastlica do VE no foi necessria para diagnosticar IC diastlica, tambm chamada IC com frao de ejeo normal. Entretanto, os autores comentaram que evidncias adquiridas de forma invasiva da disfuno diastlica do VE continuam a ser consideradas como provas definitivas de IC com funo sistlica preservada4.

Ambos os documentos afirmaram que a presena de PDFVE > 16 mmHg na presena de um ventrculo esquerdo no dilatado sinnimo de uma reduo na distensibilidade diastlica do VE e portanto um marcador da disfuno diastlica do VE5.

Autores anteriores demonstraram que uma presso de cunha capilar pulmonar (PCCP) e um baixo ndice cardaco eram preditores independentes de desfecho no contexto de infarto agudo do miocrdio (IAM)6-8. A maior parte dos dados atuais na literatura sobre pacientes com SCA e funo diastlica est relacionada avaliao ecocardiogrfica no invasiva da funo diastlica do VE. Como relatado por Oh e cols.9, um padro de enchimento restritivo aps um IAM estava associado com a ocorrncia de IC durante a hospitalizao. Outros ndices ecocardiogrficos tambm foram considerados como tendo valor prognstico, tais como o tempo de desacelerao (TD) < 140 ms10-12 e tambm a razo E/E > 15, como relatado por Hillis e cols.13. Esse ltimo grupo observou que em 250 pacientes com IAM a razo E/E tinha um papel prognstico em relao mortalidade por todas as causas, com um valor incremental sobre a idade e a frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE). Contudo, havia alguns dados conflitantes na literatura em relao funo diastlica como um marcador de prognstico, como o estudo ATTenuation by Adenosine of Cardiac Complications (ATTACC), um estudo randomizado controlado do valor aditivo da adenosina sobre a fibrinlise no IAM com elevao do segmento ST (STEMI), o qual no demonstrou uma importncia prognstica independente do enchimento restritivo definido tanto por um TD 214.

Devido falta de dados prognsticos relativos aos padres de enchimento do VE determinados de forma invasiva em pacientes com SCA, especialmente em relao PDFVE, levantamos a hiptese que esta seria um preditor de desfecho adverso aps uma SCA. Para testar esta hiptese avaliamos o valor prognstico da PDFVE em uma populao com SCA de um nico centro no selecionado, admitida para uma estratgia invasiva durante a fase aguda.

mtodos

Populao de estudoO presente foi um estudo contnuo, observacional e

prospectivo de 1.459 admisses consecutivas por SCA, entre maio de 2004 e dezembro de 2006, de uma nica unidade de cuidados coronarianos. Exclumos 130 registros porque eram readmisses. A populao final consistiu de 1.329 pacientes. Destes, selecionamos aqueles admitidos para uma estratgia invasiva - 786 pacientes.

O IAM foi definido de acordo com a Definio Universal de infarto de miocrdio, como um biomarcador cardaco positivo (nomeadamente troponina I), com sintomas de isquemia ou variaes do ECG indicativas de nova isquemia (ondas ST e T e novo bloqueio de ramo)15.

Em relao aos dados do ECG, STEMI foi definido como um novo aumento do segmento ST > 2 mm em derivao precordial para homens e 1,5 mm para mulheres, e > 1 mm em outras derivaes. IAM sem elevao do segmento ST (NSTEMI), alm dos critrios laboratoriais e clnicos anteriores, podia estar associado ou no com variaes isqumicas no ECG (nomeadamente depresso do ST ou inverso de onda T)15.

Angina instvel foi definida tanto por novo incio de angina (pelo menos classe III da Canadian Cardiovascular Society [CSS]), angina progressiva ou angina de repouso, com ou sem alteraes isqumicas e um ensaio negativo de biomarcador cardaco16.

A funo sistlica do VE foi avaliada atravs de ecocardiografia, de acordo com o mtodo de Simpson. A avaliao considerada nesse estudo foi realizada nas 24 horas aps a avaliao invasiva.

A PDFVE foi determinada no laboratrio de cateterizao, usando um sistema calibrado preenchido de fluido antes da ventriculografia esquerda. A PDFVE foi medida no ponto Z, o qual foi identificado no traado da presso ventricular esquerda como o ponto no qual a inclinao (slope) da elevao da presso ventricular muda, aproximadamente 50 ms aps a onda Q do ECG e geralmente coincidindo com a onda R do ECG17. A deciso de determinar a PDFVE foi tomada pelo mdico hemodinamicista. Todos os pacientes foram encaminhados para procedimento invasivo primariamente para diagnstico de doena arterial coronariana (DAC) e no exclusivamente para avaliao invasiva da hemodinmica do VE.

Biomarcadores cardacos, nomeadamente Troponina I e CKMB foram avaliados diariamente e os valores de pico durante a hospitalizao tambm foram utilizados em nossa anlise.

A populao foi dividida em dois grupos, com base na PDFVE. O grupo A incluiu 449 pacientes com PDFVE <

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26,5mmHg.Os pacientes doGrupoB tinhamPDFVE26,5 mmHg e consistia em 226 indivduos. A PDFVE no foi determinada em 111 pacientes.

O presente estudo seguiu os princpios contidos na Declarao de Helsinki. O Comit de tica local aprovou o protocolo de pesquisa e consentimento livre e informado foi obtido de todos os indivduos.

dados basais e seguimento dos pacientes Analisamos registros padronizados durante a hospitalizao

que incluam dados demogrficos, clnicos, eletrocardiogrficos, ecocardiogrficos e laboratoriais. Terapia mdica, dados de cateterizao, curso intrahospitalar e medicamentos na alta hospitalar tambm foram registrados.

A mediana do seguimento clnico foi de at 19 meses aps a alta hospitalar. As informaes foram coletadas por telefone, a partir de registros hospitalares ou no ambulatrio. O endpoint primrio foi mortalidade por todas as causas um ano aps a alta. Outros resultados foram analisados, tais como o resultado combinado de morte cardiovascular, infarto no fatal, rehospitalizao por angina instvel e interveno coronariana percutnea no programada - eventos cardacos adversos importantes (MACE) e rehospitalizao por ICC um ano aps a hospitalizao por SCA.

Anlise estatstica O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para avaliar

se as variveis contnuas tinham distribuio normal ou no. Dados contnuos foram apresentados como mdias e desvios-padro e comparados com o teste t de Student. Variveis categricas foram apresentadas como frequncias e porcentagens e o teste 2 ou Exato de Fisher foram usados quando apropriado.

As curvas de sobrevida cumulativa foram construdas com o mtodo de Kaplan-Meier e os grupos foram comparados atravs do teste de log rank. O perodo observacional iniciou-se com a alta hospitalar e durou um ano.

Uma anlise multivariada de regresso de Cox foi realizada para o endpoint primrio e tambm para a rehospitalizao por IC um ano aps a SCA. Variveis que foram significantes no nvel bivariado (p < 0,05), ou que tinham relevncia clnica, foram includas nos modelos.

Com exceo do teste de KolmogorovSmirnov, todos os testes estatsticos eram bicaudais e um valor de p < 0,05 foi considerado significante. As anlises foram realizadas com o pacote estatstico SPSS 15 (Statistical Package for Social Sciences) da SPSS Inc, Chicago, IL.

resultadosO valor da PDFVE estava disponvel para 675 pacientes.

O valor mdio para a populao foi de 23,2 mmHg, com um valor mximo de 52,0 mmHg, e mnimo de 2,3 mmHg.

O valor de corte de 26,5 mmHg apresentou a maior sensibilidade (58%) e especificidade (61%) - rea sob a curva ROC de 0,60, para o endpoint primrio selecionado (mortalidade por todas as causas).

A coorte do estudo consistiu em 499 homens e 176 mulheres, com mdia de idade de 63,5 anos. As caractersticas basais demogrficas e clnicas e o tratamento durante a hospitalizao de ambos os grupos so mostrados nas Tabelas 1 a 4.

Uma maior PDFVE estava associada com infarto do miocrdio com elevao do segmento ST (STEMI), maiores valores de pico de biomarcadores cardacos, menor frao de ejeo do VE (FEVE) e um VE mais dilatado. Houve uma correlao negativa significante entre a PDFVE e a FEVE (r: -0,324; p < 0,01).

Pac ien te s com menor PDFVE t inham menor probabilidade de IC durante a hospitalizao, receberam menos prescries de diurticos em 24 horas (17,4 vs 28,3 %, p = 0,001), e mais frequentemente apresentavam um angiograma coronariano normal.

No houve outras diferenas significantes em relao terapia intrahospitalar e aps a alta hospitalar. A mortalidade intrahospitalar foi similar em ambos os grupos (2,4 vs 4,9%, p = 0,095).

desfechoEm relao ao seguimento, dados estavam disponveis para

618 dos pacientes que receberam alta hospitalar, com uma taxa de perda de seguimento de 5,4%.

Uma maior PDFVE estava associada com menor taxa de sobrevivncia em um, seis e doze meses aps a alta - Tabela 5. A taxa de sobrevida cumulativa era significantemente menor nos pacientes do grupo B (96,9 vs 91,2% log rank p = 0,002) - Figura 1. Essa diferena permaneceu significante para osubgrupocomfunosistlicapreservada(FEVE40%),mas a estratificao proposta para PDFVE como marcador de sobrevida no foi significante para depresso da funo do VE (FEVE < 40%). O valor de p para a interao entre essas trs ltimas variveis no foi significante (0,59).

Naanliseunivariada,umaPDFVE26,5mmHgestavasignificantemente associada com maior mortalidade um ano aps a alta hospitalar - Tabela 6, bem como a idade, FEVE, STEMI, diurticos em 24 horas, glicemia na hospitalizao e valor de pico da Troponina I. Em um modelo composto que incluiu as sete variveis anteriores, a PDFVE como varivel contnua no foi um preditor independente de desfecho (HR = 1,03, IC95%: 0,98 - 1,08; p = 0,17) - Tabela 6. No houve interaes entre a PDFVE e a FEVE em relao a esse endpoint, bem como em um modelo de regresso de Cox que incluiu apenas aquelas duas variveis, ambas permaneceram significantes (dados no mostrados).

A sobrevida cumulativa livre de ICC no ano aps a hospitalizao inicial foi significantemente mais alta em pacientes com menor PDFVE (98,1 vs 93,2%, log rank p = 0,004) - Figura 2. A estratificao da PDFVE proposta tambm teve um impacto significante para a subpopulao comFEVE40%,masnoparaaquelespacientescomFEVE< 40%. O valor de p para a interao de PDFVE, FEVE e IC no seguimento no foi significante (0,37). A PDFVE, como varivel contnua, permaneceu um preditor independente de rehospitalizao por IC em um modelo composto que incluiu a PDFVE (como varivel contnua), idade, pico da

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Tabela 1 - Caractersticas basais

Todos os pacientes A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE 26,5 p

Nmero de pacientes 675 449 226

Sexo masculino (%) 499/675 (73,9) 337/449(75,1) 162/226 (71,7) 0,35

Idade (mdia, DP) 63,5 12,4 63,3 11,8 63,8 13,4 0,61

Diagnstico na hospitalizao (%)

STEMI 281/654 (43,0) 164/439 (37,3) 117/215 (54,4)

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Tabela 2 - Dados hemodinmicos, eltricos e laboratoriais

Todos os pacientes A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE 26,5 p

Dados hemodinmicos na hospitalizao

FC, bpm (mdia, DP) 76,5 15,3 75,2 15,3 78,8 15,4 0,05

Presso arterial sistlica, mmHg (mdia, DP) 135,0 24,3 136,3 23,2 134,8 26,8 0,46

Presso arterial diastlica, mmHg (mdia, DP) 73,9 14,2 73,4 13,7 74,3 15,3 0,48

Escore de risco TIMI 2 (%) 342/675 (50,7) 236/449 (52,6) 106/226 (46,9) 0,17

Escore de risco TIMI 3 e 4 (%) 276/675 (40,9) 177/449 (39,4) 99/226 (43,8) 0,27

Escore de risco TIMI 5 (%) 57/675 (8,4) 36/449 (8,0) 21/226 (9,3) 0,57

IMC (kg/m2) 27,7 4,8 27,4 4,6 28,3 5,3 0,03

Dados eltricos na hospitalizao (%)

Ritmo sinusal 613/671 (91,4) 409/446 (91,7) 204/225 (90,7) 0,65

FA 36/671 (5,4) 23/446 (5,2) 13/225 (5,8) 0,74

Depresso do segmento ST 47/671 (7,0) 33/446 (7,4) 14/225 (6,2) 0,57

Inverso da onda T 96/671 (14,3) 69/446 (15,5) 27/225 (12,0) 0,23

Dados Laboratoriais (mdia, DP)

Pico da Troponina I, U/l 44,5 63,0 33,0 58,2 53,9 69,0

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Tabela 4 - Dados do ecocardiograma e laboratrio de cateterismo

A - PDFVE < 26,5 B - PDFVE 26,5 p

Dados ecocardiogrficos

trio esquerdo, mm 41,4 6,6 41,4 6,5 0,97

Dimetro sistlico final do VE, mm 38,9 6,9 41,7 7,8

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e cuja funo diastlica no foi avaliada, foi 9% e dessa forma, uma excluso dos pacientes com maior risco pode ter acontecido. Segundo, o tratamento mdico com nitratos, diurticos e vasodilatadores influenciaram as condies de carga do VE e, consequentemente, a PDFVE, e por ltimo, a evoluo da SCA com o tempo pode ter tido um impacto na isquemia miocrdica, desenvolvimento de fibrose e

alteraes na geometria do VE, o que tambm influenciou as presses de enchimento e a distensibilidade do VE22.

Como descrito anteriormente, o atordoamento precoce do miocrdio pode, de maneira transitria, aumentar a PDFVE com subsequente normalizao das presses de enchimento em longo prazo23. Isso, associado com a excluso de 111 pacientes tambm poderia, em nossa opinio, explicar a baixa

Fig. 1 e 2 - Desfechos em relao sobrevida geral e rehospitalizao por IC um ano aps a SCA.

Log Rank p = 0,002

Log Rank p = 0,004

Rehospitalizao por insificincia cardaca aps a sndrome coronariana aguda

Sobrevida de um ano ao final do primeiro ano aps a SCAS

obre

vida

cum

ulat

iva

Tempo aps alta, dias

PDFVE < 26,5 mmHg

PDFVE 26,5 mmHg.00 - censurado1.00 - censurado

96,9%

90,9%

414

204

391

187

335

165

Sob

revi

da c

umul

ativ

a liv

re d

e IC

Tempo aps alta, dias

PDFVE < 26,5 mmHgPDFVE 26,5 mmHg

1.00 - censurado2.00 - censurado

414

204

365

179

315

157

98,1%

93,2%

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Tabela 6 - Preditores univariados de mortalidade por todas as causas um ano aps a SCA

Sobreviventes Falecidos OR (IC95%) p

Nmero 587 31

Sexo feminino* 150/587 (25,6) 7/31 (22,6) 0,85 (0,36 2,01) 0,71

STEMI* 238/570 (41,8) 19/29 (65,5) 2,65 (1,21 5,80) 0,01

Diabete* 142/587 (24,2) 11/31 (35,5) 1,72 (0,81 3,68) 0,16

Hipertenso* 386/553 (69,8) 22/27 (81,5) 1,90 (0,71 5,11) 0,19

Fibrilao atrial * 29/587 (4,9) 1/31 (3,2) 0,64 (0,08 4,87) 0,67

Depresso do ST ao ECG * 41/587 (7,0) 1/31 (3,2) 0,44 (0,06 3,34) 0,42

Angiograma coronariano normal * 85/587 (14,5) 1/31 (3,2) 0,20 (0,03 1,46) 0,08

Doena triarterial* 114/587 (19,4) 10/31 (32,3) 1,98 (0,91 4,31) 0,08

Revascularizao percutnea completa* 248/502 (49,4) 11/30 (36,7) 0,59 (0,28 1,27) 0,18

Diurticos 24 horas * 102/587 (17,4) 15/31 (48,4) 4,46 (2,13 9,31)

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Tabela 7 - Preditores univariados de rehospitalizao por ICC um ano aps a SCA

Sem eventos Eventos OR (95% CI) p

Nmero 596 22

Sexo feminino * 151/596 (25,3) 6/22 (27,3) 1,11 (0,43 2,88) 0,84

STEMI* 243/578 (42,0) 14/21 (66,7) 2,76 (1,10 6,93) 0,03

Diabete* 146/596 (24,5) 7/22 (31,8) 1,10 (0,83 1,48) 0,44

Hipertenso* 392/560 (70,0) 16/20 (80,0) 1,71 (0,57 5,20) 0,34

Escore de risco TIMI 2* 311/596 (52,2) 3/22 (13,6) 0,15 (0,04 0,49)

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limitaes do estudo Embora a presente coorte represente um grupo de

pacientes consecutivos, nem todos os pacientes submetidos angiografia coronariana tiveram uma avaliao invasiva da funo diastlica do VE, j que tal avaliao foi realizada por deciso do cardiologista invasivo. Alm disso, somente 60% dos 1.329 pacientes admitidos em nossa Unidade Coronariana foram submetidos estratgia invasiva. Portanto, uma excluso dos pacientes com maior risco pode ter ocorrido. Tambm lamentamos a taxa de perda de seguimento de 5,4%.

Os ndices sistlico e diastlico refletiram medidas instantneas e podiam variar durante o perodo da SCA. Sendo assim, uma nica medida pode no refletir o melhor ndice prognstico. Alm disso, no havia registros de funo diastlica antes da hospitalizao inicial por SCA, nem avaliao no-invasiva por ecocardiografia do fluxo mitral.

ConclusesEm nossa populao com SCA, a PDFVE foi um preditor

independente de futura rehospitalizao por IC.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo no teve fontes de financiamento externas.

Vinculao Acadmica

No h vinculao deste estudo a programas de ps-graduao.

referncias1. Carroll JD, Hess OM, Hirzel HO, Turina M, Krayenbuehl HP. Effects of ischemia,

bypass surgery and past infarction on myocardial contraction, relaxation and compliance during exercice. Am J Cardiol. 1989;63(10):65E-71E.

2. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J. 1998;19(7):990-1003.

3. Zile MR, Gaasch WH, Carroll JD, Feldman MD, Aurigemma GP, Schaer GL, et al. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? Circulation. 2001;104(7):779-82.

4. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(20):2539-50.

5. Yamakado T, Takagi E, Okubo S, Imanaka-Yoshida K, Tarumi T, Nakamura M, et al. Effects of aging on left ventricular relaxation in humans. Circulation. 1997;95(4):917-23.

6. Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets (first of two parts). N Engl J Med. 1976;295(24):1356-62.

7. The Multicenter Postinfarction Research Group. Risk stratification and survival after myocardial infarction. N Engl J Med. 1983;309:331-6.

8. Siniorakis E, Arvanitakis S, Voyatzopoulos G, Hatziandreou P, Plataris G, Alexandris A, et al. Hemodynamic classification in acute myocardial infarction. Chest. 2000;117(5):1286-90.

9. Oh JK, Ding ZP, Gersh BJ, Bailey KR, Tajik AJ. Restrictive left ventricular diastolic filling identifies patients with heart failure after acute myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr. 1992;5(5):497-503.

10. Temporelli PL, Gianuzzi P, Nicolosi GL, Latini R, Franzosi MG, Gentile F, et al. Doppler-derived mitral deceleration time as a strong prognostic marker of left ventricular remodeling and survival after acute myocardial infarction: results of the GISSI-3 echo substudy. J Am Coll Cardiol. 2004;43(9):1646-53.

11. Schwammenthal E, Alder Y, Amichai K, Sagie A, Behar S, Hod H, et al. Prognostic value of global myocardial performance indices in acute myocardial infarction: comparison to measures of systolic and diastolic left ventricular function. Chest. 2003;124(5):1645-51.

12. Moller J, Egstrup K, Kober L, Poulsen S, Nyvad O, Torp-Pedersen C. Prognostic importance of systolic and diastolic function after acute myocardial infarction. Am Heart J. 2003;145:147-53.

13. Hillis GS, Moller JE, Pellikka PA, Gersh BJ, Wright RS, Ommen SR, et al. Noninvasive estimation of left ventricular filling pressure by E/e is a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2004;43(3):360-7.

14. Quintana M, Edner M, Kahan T, Hjemdahl P, Sollevi A, Rehnqvist N. Is left ventricular diastolic function an independent marker of prognosis after acute myocardial infarction? Int J Cardiol. 2004;96(2):183-9.

15. Thygesen K, Alpert J, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redifinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28(20):2525-38.

16. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr,et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College of Physicians, Society for Academic Emergency Medicine, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2007;116(7):e148-304.

17. Braunwald E, Fishman AP, Cournand A. Time relationship of dynamic events in the cardiac chambers, pulmonary artery and aorta in man. Circ Res. 1956;4(1):100-7.

18. Johannessen KA, Cerqueira MD, Stratton JR. Influence of myocardial infarction size on radionuclide and Doppler echocardiographic measurements of diastolic function. Am J Cardiol. 1990;65(11):692-7.

19.OtasevicP,NeskovicAN,PopovicZ,VlahoviA,BojiD,BojiM,etal.Shortearly filling decelaration time on day 1 after acute myocardial infarction is associated with short and long term left ventricular remodelling. Heart. 2001;85(5):527-32.

20. Bronzwaer JG, de Bruyne B, Ascoop CA, Paulus WJ. Comparative effects of pacing-induced and balloon coronary occlusion ischemia on left ventricular diastolic function in man. Circulation. 1991;84(1):211-22.

21. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967;20(4):457-64.

22. Moller JE, Hillis GS, Oh JK, Seward JB, Reeder GS, Wright RS, et al. Left atrial volume: a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. Circulation. 2003;107(17):2207-12.

109

Artigo Original

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23. Weisse AB, Saffa RS, Levinson GE, Jacobson WW Jr, Regan TJ. Left ventricular function during the early and late stages of scar formation following experimental myocardial infarction. Am Heart J. 1970;79(3):370-83.

24. Ommem SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfield MM, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation. 2000;102(15):1788-94.

25. Shell WE, DeeWood MA, Peter T, Mickle D, Prause JA, Forrester JS, et al. Comparison of clinical signs and hemodynamic state in the early hours of transmural myocardial infarction. Am Heart J. 1982;104(3):521-8.

26. Mandinov L, Eberli FR, Seiler C, Hess OM. Diastolic heart failure. Cardiovasc Res. 2000;45(4):813-25.

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Artigo Original

Comparao entre a Ecocardiografia 2d e 3d na Avaliao do remodelamento reverso aps a TrCComparison between 2D and 3D Echocardiography in the Evaluation of Reverse Remodeling after CRT

Viviane Tiemi Hotta1,2, Martino Martinelli Filho1, Charles Mady1, Wilson Mathias Jr1, Marcelo Luiz Campos Vieira1,3Instituto do Corao (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo1, Fleury Medicina e Sade2, Hospital Israelita Albert Einstein3, So Paulo, SP - Brasil

ResumoFundamento: A ecocardiografia consiste em mtodo muito til para seleo e avaliao de resposta terapia de ressincronizao cardaca (TRC). O ecocardiograma tridimensional j tem seu papel estabelecido na avaliao dos volumes ventriculares e frao de ejeo ventricular esquerda (FEVE) com excelente correlao de resultados quando comparado ressonncia nuclear magntica (RNM).

Objetivo: Comparar a avaliao dos volumes ventriculares (VDVE, VSVE), FEVE e massa do VE antes e aps a TRC pela ecocardiografia bi (Eco 2D) e tridimensional (Eco 3D).

Mtodos: Foram avaliados 24 pacientes com insuficincia cardaca (IC), classe funcional (CF) III ou IV (NYHA), ritmo sinusal QRS 120 ms, em vigncia de teraputica otimizada para IC submetidos a TRC. Foram realizados eletrocardiograma (ECG), avaliao clnica, Eco 2D e 3D antes, trs e seis meses aps a TRC. A comparao entre as tcnicas foi realizada utilizando-se a correlao de Pearson (r).

Resultados: No momento basal, a correlao entre os mtodos foi de 0,96 para avaliao do VDVE, 0,95 para avaliao do VSVE, 0,87 para FEVE, e 0,72 para massa do VE. Aps trs meses da TRC, a correlao entre os mtodos para anlise do VDVE foi de 0,96, 0,95 para VSVE, 0,95 para FEVE, e 0,77 para massa do VE. Aps seis meses da TRC, a correlao entre o Eco 2D e 3D para anlise do VDVE foi de 0,98, 0,91 para VSVE, 0,96 para FEVE, e 0,85 para massa do VE.

Concluso: Neste estudo foi observada reduo dos VDVE,VSVE, alm de melhora da FEVE aps a TRC. Houve excelente correlao entre o Eco 2D e o 3D para avaliao dos volumes ventriculares e FEVE, e boa correlao entre os mtodos para avaliao da massa ventricular esquerda antes e aps a TRC. (Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 111-121)

Palavras-chave: Ecocardiografia, ecocardiografia tridimensional, volume sistlico, disfuno ventricular esquerda.

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