REVISÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS...

REVISÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS2011

Revisão do Rol

Para a atual revisão, foi novamente constituído um Grupo Técnico formado pelas instâncias que

compõem a Câmara de Saúde Suplementar e convidados.

O objetivo do grupo foi discutir tecnicamente a Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde e o Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS, de forma a qualificar, democratizar e tornar

transparente este processo.

Revisão do Rol

Reuniões específicas com AMB e Sociedades e Associações de Especialidades Médicas no 1º semestre de 2011 para priorização e qualificação de demandas:

Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Associação de Brasileira,

Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial, Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Associação de Obstetrícia e

Ginecologia de São Paulo, Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira Urologia, Sociedade

Brasileira Medicina Hiperbárica, Sociedade Brasileira Reumatologia, Sociedade de Terapia de Choque.

Revisão do Rol

23/02/2011 Grupo Técnico para a revisão

do Rol de Procedimentos

(GT do Rol)

- Apresentação do novo cronograma.- Propostas de alteração do corpo da Resolução Normativa 211/2010.- Apresentação das propostas de inclusão e de elaboração ou revisão de DUTs.

11/03/2011 Câmara Técnica da AMB

- Priorização das propostas de inclusão enviadas pelas sociedades em planilha padronizada.

24/03/2011 GT do Rol -Apresentação e discussão das propostas de inclusão.

Abril/2011 Consulta Pública Disponibilização da proposta no site e recebimento das contribuições

Maio/2011 Consulta Pública Análise das contribuições recebidas

Revisão do Rol

20/06/2011 GT do Rol - Apresentação dos resultados da Consulta

Pública e da proposta consolidada

Junho/2011Diretoria Colegiada

- Avaliação da proposta e aprovação do corpo da nova RN e seus anexos.

Julho/2011- Publicação

01/01/2012- Vigência

Consulta Pública- Análise

Consulta Pública: realizada de 15/04/2011 a 21/05/2011

A consulta pública online 40 recebeu um total de 4.522 contribuições

Contribuições pelo correio, e pelo email [email protected], em sua maioria referentes as mesmas questões

contempladas na consulta pública online

Os consumidores foram responsáveis pelo envio de 69% das demandas da consulta pública, seguidos pelas operadoras

(13%) e prestadores de serviço (12%)

Consulta Pública - Análise

Gráfico 1: DISTRIBUIÇÃO DAS CONTRIBUIÇÕES POR PERFIL DOS DEMANDANTES

Gestor1%

Operadora13%

Outros5%

Prestador de serviço12%

Consumidor69%

Consulta Pública - AnáliseNÚMERO DE CONTRIBUIÇÕES RECEBIDAS POR ASSUNTO

6

18

29

93

95

104

857

862

1631

210

540

77

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Exclusão de Diretriz de Utilização

Alteração de Nomenclatura ouSegmentação de Procedimento/PAC

Exclusão de artigo de ResoluçãoNormativa

Inclusão de artigo de Resolução Normativa

Inclusão de Diretriz de Utilização

Exclusão de Procedimento

Alteração de artigo de ResoluçãoNormativa

Inclusão de Procedimento

Alteração de Diretriz de Utilização

Lei faculta a cobertura

Procedimentos contemplados no rol

Assuntos Gerais

Gráfico 2


• A maior parte das contribuições recebidas refere-se a “Alteração de Diretriz de Utilização”;

• O gráfico a seguir apresenta o detalhamento das demandas referentes a “Alteração de Diretriz de

Utilização”.


SOLICITAÇÕES DE ALTERAÇÃO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO POR PROCEDIMENTO

Oxigenoterapia Hiperbárica93%

Consulta/Sessão com Terapeuta Ocupacional

1%Implante Coclear

1%

Outros2%

Pet-Scan Oncológico1%

Consulta com Nutricionista2%

Gráfico 3


• Oxigenoterapia Hiperbárica: 93% do total das demandas recebidas sob este título;

• Grande parte dessas demandas refere-se às solicitações de ampliação da DUT atual para outras

indicações;• Parte das solicitações feitas encontra-se contemplada

na diretriz atual; • PET-SCAN: ampliação da indicação do procedimento

para outros tipos de câncer; • Aumento do número de consultas com outros

profissionais e ajustes na DUT de Implante coclear.

Alteração de DUT Completa


Gráfico 4 PRINCIPAIS SOLICITAÇÕES DE EXCLUSÕES DE PROCEDIMENTOS

16

1110

75 5 5 5

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Herniorrafia inguinalpor

videolaparoscopia

Gastroplastica(cirurgia bariátrica)

porvideolaparoscopia

ou via laparotômica

Implante coclear Adenoidectomiaendoscópica

Capilaroscopiaperiungueal

Colocação de bandagástrica (ajustável

ou não) porvideolaparoscopia

ou via laparotômica

Herniorrafia com ousem ressecção

intestinalestrangulada por

videolaparoscopia

Implante de anelintraestromal

Outros


• O gráfico 4 apresenta os oito procedimentos com mais solicitações de exclusão;

• Observa-se que todos constituem procedimentos médicos;

• As justificativas para exclusão, na maior parte dos casos foram o impacto financeiro que estas coberturas

poderiam acarretar e a qualidade das evidências atualmente disponíveis (questiona-se muitas vezes a

não superioridade de alguns desfechos clínicos importantes nos estudos que comparam a técnica

proposta à convencional).

Exclusão de Proced. Completa

Exclusão de Procedimento


PRINCIPAIS SOLICITAÇÕES DE INCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS

150

117

7355

467

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Pesquisa de mutação dogene K-RAS

Consulta de fisioterapeuta Tomografia de coronáriascom escore de cálcio

Angiotomografia decoronárias

Outros

Gráfico 5


• Os procedimentos mais solicitados para inclusão foram: Pesquisa de mutação do Gene K-Ras, Consulta com

fisioterapeuta, Tomografia de coronárias com escore de cálcio e angiotomografia de coronárias;

• Gene K-Ras : cobertura já obrigatória de acordo com a DUT de genética. Tendo em vista o elevado número de

demandas para este procedimento,pode apontar necessidade de alteração da DUT.

Inclusão de Proced. Completa

Inclusão de Procedimento


SOLICITAÇÕES DE ALTERAÇÃO DE ARTIGO DA RN

Outros9%

Art. 14º5%

Art.17º4%

Art. 13º2%

Art. 21º2%

Art. 16º5%

Art.18º11% Art. 19º

62%

Gráfico 6


• O gráfico 6 mostra a distribuição das solicitações de Alteração de artigo da RN do rol:

• Destaque para artigo 19, no que tange a cobertura das despesas com acompanhante no pré-parto, parto e

pós-parto imediato;• O artigo 18 também foi bastante comentado no que se

refere ao imperativo clínico odontológico, à cobertura das despesas com acompanhante no plano hospitalar

(menor de 18 anos e idosos com mais de 65 anos).

ENVELHECIMENTO ATIVO


Consulta Pública no. 42

Subtema 8.3 Estimular as operadoras a criarem incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de promoção da saúde

Agenda Regulatória 2011/1220

• Estudar experiências de sucesso na atenção ao idoso buscando formatar produtos específicos para a terceira idade

• Criar indicadores sobre atenção ao idoso, na dimensão de atenção à saúde do programa de qualificação da saúde suplementar

• Estimular as operadoras a criarem incentivos aos beneficiários da terceira idade que participarem de programas de acompanhamento de sua saúde

• Incentivar a comercialização de planos de saúde para a terceira idade


Aspectos associados com a ASSISTÊNCIA À SAÚDE em um contexto de Envelhecimento Populacional

— Multipatologias— Doenças crônico-degenerativas

Perda de capacidade funcional para a realização das AVD

• Proposição OMS: Atingir melhor qualidade de vida pelo maior tempo possível para o maior número possível de pessoas

• Mudança de paradigma: a saúde não é medida pela ausência de doença mas sim pela manutenção da autonomia e da capacidade funcional

• A melhor maneira de garantir uma boa saúde para as futuras coortes de idosos é com a prevenção de doenças e a promoção de saúde ao longo do curso da vidaFonte: Machado (2010)

CONSULTA PÚBLICA 42Síntese dos Resultados

Novo Formato de Consulta Publica

• 3 “módulos”

• Questionário, com foco em beneficiarios

• CP “formal”

• E-mail tire duvidas, FAQ durante CP



númeroConsulta Pública 4.461 On line 4.452

Ofício 9 Questionário 9.703 Tire suas Dúvidas (questionário) 203 TOTAL 14.367

Meio utilizado pelo participante

CONTRIBUIÇÕES RECEBIDAS NA CONSULTA PÚBLICA no. 42 (Realizada entre os dias 16 de maio e 21 de junho de 2011)


Art. 6º Art. 18 Art. 2º Art. 8º Art. 16 Art. 3º Art. 4º Art. 5º Art. 11 Art. 120

10

20

30

40

50

60

70

64

4643 42

29

24

19 19 18 18

ALTERAÇÕES457

Art.6o – prazo de vigência 12 mesesArt. 18 – restrições a prêmiosArt. 2o – melhorar definição das ações

Contribuições CP-42 on line


Art. 18 Art. 22 Art. 9º Art. 10 Art. 25 Art. 6º Art. 3º Art. 15 Art. 19 Art. 8º0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

43

35

3129

21 20

16 16 15

12

EXCLUSÕES282

Art. 18 – restrições a prêmiosArt. 22 – resultados em saúdeArt. 9o – limites comercialização - banda 30%



Art. 8º Art. 12 Art. 6º Art. 10 Art. 5º Art. 2º Art. 21 Art. 1º Art. 240

5

10

15

20

25

30

35

4037

2524

2019

1716

98

INCLUSÕES

Art.18 = 3.4003.713

Art. 18 – restrições a prêmios Art.8o – desconto linear para todos as faixas etáriasArt. 12 – critérios do termo aditivo


Questionário sobre Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças /

Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida

Um novo olhar sobre a participação da sociedade em Consultas Públicas


PERFIL DOS PARTICIPANTES QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO

Beneficiário8568

Operadora158

Prestador de Serviço852

Total de questionários respondidos = 9.703


OPERADORASDISTRIBUIÇÃO RELATIVA DAS OPERADORAS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO POR

MODALIDADE

Autogestão18%

Filantropia1%

Medicina de grupo13%

Odontologia de grupo5%

Cooperativa médica43%

Seguradora especializada em saúde

13%

Cooperativa odontológica7%


OPERADORAS

DISTRIBUIÇÃO RELATIVA DAS OPERADORAS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO SEGUNDO A OFERTA OU NÃO DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE

RISCOS E DOENÇAS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sim Não


OPERADORAS

LINHAS DE ATENÇÃO MAIS PREVALENTES COBERTAS PELOS PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DOS RISCOS E DOENÇAS OFERECIDOS PELAS OPERADORAS QUE

RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO

0 10 20 30 40 50 60 70

Saúde da Criança

Saúde da Mulher

Saúde do Adulto

Saúde do Idoso

Saúde Mental

Saúde Materno-Infantil

Outros


OPERADORASDIFICULDADES APONTADAS PELAS OPERADORAS QUE OFERTAM PROGRAMAS DE PROMOÇÃO

DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE RISCOS E DOENÇAS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO

0 10 20 30 40 50 60 70

Custos Operacionais

Estruturação/Definição do Programa

Adesão dos Beneficiários

Gerenciamento do Programa

Outros


OPERADORASQUAIS OS MOTIVOS APONTADOS PELAS OPERADORAS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO

PARA NÃO OFERECEREM OS PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE RISCOS E DOENÇAS

Outros6%

Estruturação/Definição do Programa

28%Adesão dos Beneficiários

12%

Gerenciamento do Programa

18%

Não acredita na resolutividade do

Programa7% Custos Operacionais

29%


OPERADORAS

MEDIANTE OS INCENTIVOS PREVISTOS NA PROPOSTA DE RESOLUÇÃO NORMATIVA - OBJETO DA CONSULTA PÚBLICA NO. 42 - A OPERADORA QUE ATUALMENTE NÃO OFERECE OS

PROGRAMAS CONSIDERARÁ OU NÃO A POSSIBILIDADE DE VIR A OFERECER OS PROGRAMAS

Considerará a possibilidade de ofertar

Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de

Riscos e Doenças / Envelhecimento Ativo

83%

Não considerará a possibilidade de ofertar

Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de

Riscos e Doenças / Envelhecimento Ativo

17%


OPERADORAS COMO AS OPERADORAS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO E NÃO OFERECEM

PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE/ENVELHECIMENTO ATIVO AVALIAM OS INCENTIVOS PREVISTOS NA PROPOSTA DE RESOLUÇÃO NORMATIVA OBJETO DA CONSULTA PÚBLICA 42

Não terá impacto na adesão dos beneficiários

aos Programas10%

Impactará de forma positiva na relação custo-benefício da operadora

22%

Impactará de forma negativa na relação custo-

benefício da operadora9%

A adoção do bônus reduzirá as dificuldades apontadas para a não implementação dos

Programas1%

Incentivará a adesão do beneficiário aos Programas

58%


BENEFICIÁRIOSBENEFICIÁRIOS QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO E FORAM OU NÃO CONVIDADOS A

PARTICIPAR DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE/ ENVELHECIMENTO ATIVO

Sim7%

Não93%


BENEFICIÁRIOS

BENEFICIÁRIOS QUE RESONDERAM AO QUESTIONÁRIO, FORAM CONVIDADOS A PARTICIPAR DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE/ENVELHECIMENTO ATIVO E EFETIVAMENTE

PARTICIPAM

Sim54%

Não46%


BENEFICIÁRIOSCOMO OS BENEFICIÁRIOS(TODOS) AVALIAM A OFERTA DA BONIFICAÇÃO PARA SUA ADESÃO AOS

PROGRAMAS DE ENVELHECIMENTO ATIVO

Não interferirá na minha decisão de aderir

8%

Essencial para minha adesão

44%

O meu interesse em participar dependerá dos

critérios estabelecidos para participação no

Programa48%


PRESTADORES

PRESTADORES DE SERVIÇO QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO SEGUNDO SUA PARTICIPAÇÃO EM PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE /ENVELHECIMENTO ATIVO

OFERECIDOS POR OPERADORAS

Sim30%

Não70%


PRESTADORESCOMO OS PRESTADORES DE SERVIÇO QUE RESPONDERAM AO QUESTIONÁRIO AVALIAM A

PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS EM PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE / ENVELHECIMENTO ATIVO

Outros15% Traz benefícios para a

saúde do beneficiário55%

Não impacta na saúde do beneficiário

30%


http://www.ans.gov.br/index.php/aans/perguntas-frequentes/outras-perguntas/611-envelhecimento-ativo

Elaboração de uma lista de respostas às perguntas mais frequentes sobre PROGRAMAS DE ENVELHECIMENTO ATIVO AO LONGO DO CURSO DA VIDA

Disponibilizada no sítio da ANS:

PESQUISA REALIZADA PELO PROCON-SP


PESQUISA REALIZADA PELO PROCON-SP

Consideram importante a oferta de programas93%

Não consideram importante a oferta de programas7%

CONSUMIDORES QUE CONSIDERAM IMPORTANTE A OFERTA DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO DO ENVELHECIMENTO ATIVO AO LONGO DO CURSO DA VIDA E DE PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DOS RISCOS E DOENÇAS

SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE PRODUTOS - SIP


Acompanhamento da assistência prestada pelas operadoras de saúde aos seus beneficiários

Sistema de Informações de Produtos

RDC 85/2001: Anos de 2002 e 2003RN 61/2003: Ano de 2004RN 96/2005: Anos de 2005 e 2006RN 152/2007: Anos de 2007 a 2009RN 205/2009: 2010 até a presente data

Sistema de Informações de Produtos

RN Nº 205, de 08/10/2009: estabelece novas normas para

• RN Nº 205, de 08/10/2009: estabelece novas normas para o envio das informações do SIP

• IN DIPRO Nº 21, de 08/10/2009: regulamenta RN Nº 205 e estabelece o anexo com a descrição das informações solicitadas

IN DIPRO Nº 21, de 08/10/2009: regulamenta RN Nº 205 e traz anexo com as informações sol 205, de 08/10/2009: estabelece novas normas para envio das informações do SIP IN DIPRO Nº 21, de 08/10/2009: regulamenta RN Nº 205 e traz anexo com as informações solicitadas

47

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SIP – Resolução Normativa 205/09

Principais objetivos:

•Simplificar os conceitos adotados• Alterar a forma de envio dos dados – XML•Qualificar a incorporação dos dados pela ANS - críticas• Aumentar a consistência e confiabilidade das informações

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•Formato XML – Art. 3° da RN 205/2009

•Informações agrupadas por tipo de contratação do plano (Individual/familiar; Coletivo empresarial; Coletivo por adesão) – Art.5° da RN 205/2009

•Eventos e despesas referentes aos beneficiários que mantém contrato com a operadora, com direito a usufruir da assistência à saúde (fora do período de carência) – Art. 4º da RN 205/2009


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•Eventos e despesas assistenciais deverão ser informados de acordo com a Unidade Federativa de ocorrência dos eventos – Art. 5º da RN 205/2009

•Estão dispensadas do envio da informação por UF as seguintes operadoras – § 3º, Art. 5º da RN 205/2009: • MH com menos de 50 mil beneficiários•OD com menos de 20 mil beneficiários


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•Prazo de envio do SIP:

I – primeiro e segundo trimestres: prazo até o último dia útil de agostoII – terceiro e quarto trimestres: prazo até o último dia útil de fevereiro

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Os dados informados no SIP deverão ser auditados, semestralmente, por auditor independente registrado na CVM.

§ 1º Os dados a serem auditados serão definidos por IN a ser publicada pela DIPRO, que estabelecerá a forma e a periodicidade de envio do parecer de auditoria.

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Segmentação Médico Hospitalar

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Segmentação Odontológica

Obrigada!

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