Revisão MelasmaMelasma

Karime M. Hassun, Ediléia Bagatin, Karin Ferreira VenturaDepartamento de Cosmiatria e Cirurgia, UNICCO, do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo.Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0034-72642008000900003

Unitermos: melasmaUnterms: melasmaNumeração de páginas na revista impressa: 11 à 16

Melasma é uma condição adquirida de hiperpigmentação da pele que ocorre em áreas fotoexpostas, principalmente a face. Caracteriza-se por manchas simétricas de tonalidade variável, de marrom a marrom-acinzentadas. Acomete regiões malares, lábio superior, mento e região frontal e, menos freqüentemente, membros superiores e colo.

Resumo

Melasma é uma hiperpigmentação adquirida que ocorre principalmente na face, em mulheres em idade fértil. As manchas podem variar de castanho-claro a marrom-escuro. A etiopatogenia não é completamente conhecida, mas inclui exposição à radiação ultravioleta, predisposição genética, gravidez, uso de anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal.

O tratamento do melasma permanece um desafio para o dermatologista, devido à sua natureza recorrente e recidivante.

Os vários despigmentantes existentes atuam em diferentes estágios da produção da melanina e, portanto, as terapias combinadas são mais eficientes. A hidroquinona permanece como padrão-ouro. Recentemente, tornou-se disponível, comercialmente, uma combinação tripla que associa, num mesmo produto, hidroquinona 4%, ácido retinóico 0,05% e acetonido de fluocinolona 0,01%. Estes componentes atuam de forma sinérgica, diminuindo os respectivos efeitos colaterais, tornando a fórmula mais segura e eficiente.

Outro aspecto importante é a necessidade de proteção solar de amplo espectro, diária e contínua, sem a qual o clareamento não é atingido e as recorrências são mais freqüentes.

Introdução

Melasma é uma condição adquirida de hiperpigmentação da pele que ocorre em áreas fotoexpostas, principalmente a face. Caracteriza-se por manchas simétricas de tonalidade variável, de marrom a marrom-acinzentadas. Acomete regiões malares, lábio superior, mento e região frontal e, menos freqüentemente, membros superiores e colo.

É uma condição bastante comum em países ensolarados, embora sua real prevalência não seja conhecida.

A doença se manifesta principalmente em mulheres em idade fértil(1), que são responsáveis por 90% dos casos e é mais freqüente nos fototipos IV a VI de Fitzpatrick(2,3).

A sua etiologia não é inteiramente conhecida, mas vários fatores são implicados, como exposição solar ou outras fontes de radiação ultravioleta, influência genética, gravidez, uso de anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal. Dos fatores ambientais, o que tem maior importância é a exposição aos raios ultravioleta tipo A e B, tanto no lazer como no vida diária(4,5).

No passado outras causas foram associadas ao melasma: distúrbios tireoidianos, cosméticos, drogas fototóxicas e medicamentos anticonvulsivantes(6).

Nos homens não há associação hormonal ocorre em indivíduos com fotoexposição intensa e antecedentes familiares(7). Existem três padrões clínicos de melasma facial: centro-facial, malar e mandibular. O centro-facial é o mais comum, acometendo as regiões malares, fronte, lábio superior, nariz e queixo. O padrão malar afeta regiões malares e nariz e o mandibular, os locais dos ramos do nervo mandibular(8). Qualquer padrão pode estar acompanhado de acometimento de membros superiores, colo ou pescoço(9).

O melasma causa impacto negativo na qualidade de vida das pessoas acometidas, principalmente por afetar a face. Alterações severas e desfigurantes levam a problemas na vida profissional e pessoal dos pacientes e comprometimento da auto-estima. Num estudo em que se utilizou instrumentos validados para medir qualidade de vida os aspectos mais afetados pelo melasma foram: vida social, lazer e bem-estar emocional(10). Em 2004, um estudo realizado nos Estados Unidos, em 393 centros, incluindo 1.290 pacientes com melasma se avaliou a eficácia e segurança de um creme combinado de ácido retinóico 0,05%, hidroquinona 4% e acetonido de fluocinolona 0,01%(11). Além da eficácia, foi avaliado o impacto do tratamento na qualidade de vida dos pacientes. Este estudo mostrou que o tratamento por oito semanas era bem tolerado e seguro e que houve melhora estatisticamente significativa na qualidade de vida. No Brasil estudos recentes demonstraram tanto a eficácia da tripla combinação quanto o impacto da doença na qualidade de vida das pessoas, assim como a melhora com o tratamento(12,13).

Etiopatogenia

A melanina é produzida pelos melanócitos e armazenada nos melanossomas, que se localizam dentro dos queratinócitos. Estas células com melanina são responsáveis pelas diferentes cores de pele. Os melanossomas contêm uma enzima chamada tirosinase que contém cobre e é responsável pela conversão da L-tirosina em L-dopa e desta em L-dopa-quinona, no mecanismo de síntese da melanina. É sabido que o melasma é uma alteração funcional do melanócito, em que uma disfunção nesta cadeia enzimática leva a hipermelanose(14). Estudos mais recentes questionam se há ou não alteração do número de melanócitos e o papel do fotoenvelhecimento dérmico na patogênese do melasma(15).

Tratamento

O tratamento do melasma permanece um desafio para o dermatologista, por sua natureza crônica(16).

Cada medicamento atua num passo da cadeia e, por isso, as terapias combinadas tendem a ser mais eficazes.

O essencial é a fotoproteção de amplo espectro, diária, contínua e cuidadosa para prevenir a formação de melanina nova(17).

A despigmentação pode ser obtida por: regulação da transcrição e atividade da tirosinase, de suas proteínas relacionadas (TRP-1 e TRP-2) e da peroxidase inibição da transferência dos melanossomos para os queratinócitos degradação da melanina e melanossomas e aumento do turnover dos queratinócitos pigmentados(18).

A hidroquinona (HQ) continua sendo o padrão-ouro no tratamento do melasma. É um derivado fenólico que, na presença de dopa, compete com a tirosina, substrato natural da tirosinase, inibindo sua atividade e, portanto, a síntese da melanina. As reações adversas observadas são moderadas e transitórias, caracterizando-se por irritação, ou seja, eritema, prurido ou queimação e descamação. Tais reações ocorrem comumente com o uso de concentrações elevadas. O uso crônico de HQ em concentrações maiores que 5% pode levar ao aparecimento de ocronose e milium colóide(19).

O ácido retinóico, usado inicialmente em combinação com a HQ para melhorar a sua penetração, posteriormente teve seu efeito clareador observado(20). Atua dispersando os grânulos do pigmento nos queratinócitos, além de interferir na transferência dos melanossomos e acelerar o turnover celular, aumentando a perda do pigmento(21). Existem evidências de que possa inibir a produção da tirosinase e a melanogênese(16).

Os corticóides tópicos têm ação antimetabólica em várias células, são citotóxicos ou citostáticos para a epiderme, diminuindo o turnover celular. Outra hipótese para explicar o efeito clareador do uso isolado dos corticóides tópicos seria a inibição de algumas funções dos melanócitos, como a secretória e a biossíntese. Assim a produção de melanina é suprimida, sem destruição celular(21).

Em 1975, Kligman e Willis descreveram uma fórmula composta de tretinoína 0,1%, hidroquinona 5% e dexametasona 0,1%, com ação despigmentante eficiente e rápida (cinco a sete semanas) em voluntários com melasma, de diferentes fototipos. Neste estudo também foi observado que o uso isolado de qualquer componente da fórmula não produzia despigmentação tão eficiente(21). Essa combinação tripla dependia do efeito sinérgico dos três componentes, aumentando seus efeitos benéficos e diminuindo os riscos potenciais de cada um isoladamente. A tretinoína poderia facilitar a penetração da hidroquinona e prevenir sua oxidação, além de antagonizar a atrofia e o efeito antimitótico do corticosteróide. Este parecia prevenir o risco de diminuição excessiva do estrato córneo e a irritação relacionadas à tretinoína(22,23).

Recentemente, uma nova combinação tripla, mais estável, foi aprovada para uso no melasma. Este produto denominado Trilumaâ / Galderma(24) associa ácido retinóico 0,05%, hidroquinona 4% e um corticosteróide de baixa potência, acetonido de fluocinolona 0,01%. Após sua aprovação, vários autores expressaram preocupação quanto ao risco de atrofia da pele devido ao uso de corticosteróide a longo prazo na

face. Porém, estudos em que o Trilumaâ foi usado a longo prazo, este efeito colateral não ocorreu, provavelmente devido ao efeito antagonista do ácido retinóico(25).

Além da combinação tripla, com resultado superior à hidroquinona isolada(24), outras opções terapêuticas aparecem na literatura, tais como: ácido azeláico 15% e 20%(26), ácido kójico 2%(27), vitamina C(28), peelings químicos(29-32), laser(33-36), luz intensa pulsada(37,38) e dermabrasão(39).

Fotoproteção

Constitui medida central no tratamento do melasma.

Nenhum tratamento funciona bem sem fotoproteção adequada. O paciente deve ser orientado quanto à característica crônica da doença e a necessidade fotoproteção adequada para evitar recorrências e manter os resultados obtidos com os clareadores.

É sabido que 90% o fotodano à pele exposta é causado pelos raios ultravioleta A e B (UVA e UVB)(40), portanto devemos preocupar-nos com esta faixa de comprimento de onda. Atualmente a eficácia dos filtros solares está ligada não só ao FPS (fator de proteção solar), que mede a proteção contra comprimentos de onda geradores de eritema, ou seja, espectro do UVB (290-320nm), como também à proteção aos raios UVA (320-400 nm)(41). Estes são menos energéticos e eritematogênicos que os de UVB, porém de maior prevalência na superfície terrestre e pouco filtrados pela camada de ozônio. Apresentam maior poder de penetração, alcançando a derme, na qual causam danos aos tecidos colágeno e elástico. Além disso, a radiação UVA não é filtrada pelo vidro como o UVB, tem pouca variação durante o dia, com a altitude e condições atmosféricas(41). O melhor conhecimento dos efeitos nocivos causados pelo UVA levou à maior preocupação em desenvolver uma forma de quantificar o poder de fotoproteção dos filtros contra esses comprimentos de onda.

Alguns métodos de determinação da fotoproteção UVA estão sob análise do FDA (Food and Drug Administration) e ainda não existe consenso. De todos, o método in vivo PPD (persistent pigment darkening) é o que tem maior probabilidade de ser aprovado, devido à sua boa reprodutibilidade. Mede a razão entre as doses de radiação UVA necessárias para atingir uma resposta mínima na pele protegida e não protegida, com avaliação feita duas horas após a exposição(41).

Existem muitos filtros para UVA disponíveis em nosso meio. Os mais modernos e eficazes são: Mexoryl SXâ e XLâ e Tinosorb M e Sâ.O Mexoryl SX tem amplo espectro fotoprotetor UVA e o Mexoryl XL absorve tanto UVA quanto UVB, ambos são fotoestáveis(42).

Outra preocupação constante é a freqüência de reaplicação dos filtros solares, pois sabe-se que as pessoas têm o hábito de aplicá-los somente pela manhã, afetando a sua eficiência. Um produto é definido como “resistente à água”, se o nível de FPS for mantido após 40 minutos de imersão, e “à prova d´água”, se resistir por 80 minutos. Portanto, os pacientes precisam saber que devem reaplicar o filtro solar ao longo do dia, adequando as reaplicações de acordo o tempo de exposição, atividades ao ar livre, prática esportiva etc.

Ressalta-se que o paciente deve aplicar uma quantidade elevada do produto, já que os níveis de fotoproteção são alcançados somente quando a camada aplicada for adequada.

Conclusão

O paciente com melasma deve fazer uso de fotoprotetor de amplo espectro e reaplicá-lo várias vezes ao dia. Deve ser orientado a usá-lo mesmo quando não for permanecer ao ar livre e fora dos horários de pico da exposição solar, já que a radiação UVA passa pelo vidro das janelas e não varia ao longo do dia.

Atualmente, o conceito de fotoproteção vai além do uso de filtros solares. A exposição direta ao sol deve ser evitada e medidas complementares como chapéus e vestimentas adequadas devem ser fortemente encorajadas.Só é possível obter um clareamento satisfatório e persistente da pele quando o tratamento específico for combinado às medidas de fotoproteção.

Podemos hoje, com certeza, afirmar que o melasma, apesar de não ter cura, pode ter excelente controle e, para tanto, não basta clarear as lesões. É preciso também investir na manutenção dos resultados com bons esquemas de uso dos clareadores e fotoprotetores.

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