Revisão Socesp - 2007

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www.socesp.org.br Volume 17 — N o 2 — Abr/Mai/Jun de 2007 REVISTA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO ISSN 0103-8559 SOCESP DIABETES E CORAÇÃO EDITOR CONVIDADO: SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA ATUALIZAÇÃO EM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EDITORA CONVIDADA: IEDA BISCEGLI JATENE

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Volume 17 — No 2 — Abr/Mai/Jun de 2007

REVISTA DA

SOCIEDADE

DE CARDIOLOGIA

DO ESTADO DE SÃO PAULO

ISS

N 0

103-

8559

SOCESP

DIABETES E CORAÇÃOEDITOR CONVIDADO: SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA

ATUALIZAÇÃO EM

CARDIOPATIAS CONGÊNITASEDITORA CONVIDADA: IEDA BISCEGLI JATENE

RSCESPABR/MAI/JUN 2007

REVISTA DA

SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO

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Diretoria da SOCESPBiênio 2006/2007

Presidente: Bráulio Luna FilhoVice-Presidente: Ari TimermanPrimeiro-Secretário: Ibraim Masciarelli PintoSegunda-Secretária: Ieda Biscegli JatenePrimeiro-Tesoureiro: João Nelson Rodrigues BrancoSegundo-Tesoureiro: Miguel Antonio MorettiDiretor de Publicações: Edson StefaniniDiretor de Regionais: Márcio Jansen de O. FigueiredoDiretor deInfra-estrutura: Carlos Vicente Serrano Jr.Diretor deInformática: Moacyr Fernandes GodoyDiretor de DefesaProfissional: José Henrique Andrade Vila

Presidentes RegionaisABCDM: José Luiz AzizAraçatuba: Celso BiagiAraraquara: José Geraldo BonfáAraras: Daniel Izzet PotérioBauru: Christiano Roberto CamposBotucatu: Beatriz Bojikian MatsubaraCampinas: Alexander BraunFranca: Carlos Alves PereiraJundiaí: Alberando Gennari FilhoMarília: Carlos Benedito A. PimentelPiracicaba: Humberto Magno PassosPresidente Prudente: Luis Carlos PontesRibeirão Preto: Brasil Salim MelisSantos: Carlos Alberto Cyrillo SelleraSão Carlos: José César BrigantiSão José do Rio Preto: Luis Antonio GubolinoSorocaba: Luiz Miguel Gaspar HenriquesVale do Paraíba: Maurício Garcia Lima

Editor: Edson StefaniniEditores assistentes: Pedro Silvio Farski, Luiz Francisco Cardoso, Maria Tereza Nogueira Bombig Manzoli

CONSELHO EDITORIALArritmias e Eletrofisiologia:Angelo Amato Vicenzo de Paola, Maurício ScanavaccaCardiomiopatia:Beatriz Bojikian Matsubara, Dirceu de AlmeidaCardiopatias Congênitas:Ieda Biscegli Jatene, Ulisses Alexandre Croti,Maria Virgínia Tavares SantanaCirculação Pulmonar:Antonio Augusto Lopes, Nelson KasinskiCirurgia Cardiovascular:Luiz Felipe P. Moreira, Paulo Manuel Pêgo Fernandes,João Nelson R. BrancoDoença Arterial Coronária:Edson Stefanini, Carlos V. Serrano Jr.,Luiz Antonio Machado César, Otávio Rizzi CoelhoDoença Valvar:Flávio Tarasoutchi, Valdir Ambósio Moisés,Auristela RamosEcocardiografia:Benedito Carlos Maciel, Henry Abensur,José Lázaro Andrade

Emergências Cardiovasculares:Ari Timerman, Miguel MorettiErgometria e Reabilitação:Romeu Sérgio Meneghelo, Wiliam Chalella,Luiz Eduardo MastrocolaExperimental:Alexandre da Costa Pereira, Kleber FranchiniHemodinâmica eCardiologia Intervencionista:Amanda Guerra Moraes Rego Sousa,Expedito Ribeiro da Silva, Valter Correia LimaHipertensão Arterial:Dante Marcelo Artigas Giorgi, Fernando Nobre,Rui PóvoaInsuficiência Cardíaca Congestiva:Fernando Bacal, João Manoel Rossi Neto,Marcos Vinicius SimõesMedicina Nuclear:Paola Smanio, José Soares Jr., Carlos BuchpiguelRessonância Magnética eTomografia Computadorizada:Carlos Eduardo Rochitte, Ibraim Masciarelli Pinto

A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (ISSN 0103-8559) é editada trimestralmente pelaDiretoria de Publicações da SOCESP, Avenida Paulista, 2073 — Horsa I, 15º andar, cj. 1512 — CEP 01311-300 —Cerqueira César — São Paulo — SP / Tel.: (11) 3179-0044 / E-mail: [email protected] / Website: www.socesp.org.brAs mudanças de endereço, a solicitação de números atrasados e as cartas ao Editor deverão ser dirigidas àSociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, na sede da SOCESP. É proibida a reprodução total ou parcial dequaisquer textos constantes desta edição sem autorização formal e expressa de seus editores.Produção Gráfica: CEV - Casa Editorial Ventura / Impressão: AquaPrint Gráfica & EditoraPara pedidos de reprints, por favor contate: SOCESP — Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo /Diretoria de Publicações / Tel.: (11) 3179-0044 / E-mail: socesp@[email protected]

RSCESPABR/MAI/JUN 2007

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São PauloSão Paulo - SP, Brasil. v. 1 - 1991 -Inclui suplementos e números especiais.Substitui Atualização Cardiológica, 1981 - 91.

1991, 1: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A)1992, 2: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)1993, 3: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)1994, 4: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)1995, 5: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)1996, 6: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)1997, 7: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)1998, 8: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 4 (supl B),

5 (supl A), 6 (supl A)1999, 9: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)2000, 10: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)2001, 11: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)2002, 12: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)2003, 13: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)2004, 14: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A),

5 (supl A), 6 (supl A)2005, 15: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A),

5 (supl B), 6 (supl A)2006, 16: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2007, 17: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B)

ISSN 0103-8559RSCESP 72594

CDD16 616.105NLM W1

WG100CDU 616.1(05)

Órgão Oficial da Sociedade de Cardiologia do Estado de São PauloPublicação Trimestral / Published QuarterlyDados de Catalogação na Publicação Internacional (CIP)

Associação Paulista de Bibliotecários / Grupo de Bibliotecários BiomédicosNormas para catalogação de publicações nas bibliotecas especializadas.

São Paulo, Ed. Polígono, 1972.

Indexada no INDEX MEDICUS Latino AmericanoImpressa no Brasil

Tiragem: 6.900 exemplaresi i

RSCESPABR/MAI/JUN 2007

SUMÁRIO

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DIABETES E

CORAÇÃO

EDITOR CONVIDADO:SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA

81 Carta do Editor Convidado:Sergio Ferreira de Oliveira

82 Diagnóstico de isquemia miocárdicasilenciosa no diabéticoDiagnosis of silent myocardial ischemiain diabetic patientsEDSON STEFANINIEMÍLIO MONTUORI NETOSERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA

89 Postprandial glycemia and cardiovasculardisease in diabetes mellitusGlicemia pós-prandial e doençacardiovascular no diabetes melitoBERNARDO LÉO WAJCHENBERG

102 Papel da hiperglicemia no infarto agudodo miocárdioRole of hyperglycemia in acutemyocardial infarctionSERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA

106 Revascularização miocárdica nopaciente diabético: intervençãocoronariana percutâneaMyocardial revascularization in diabeticpatients: percutaneous coronary interventionÁUREA J. CHAVESAMANDA G. M. R. SOUSAALEXANDRE ABIZAIDLUIZ ALBERTO MATTOS

ATUALIZAÇÃO EM

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

EDITORA CONVIDADA:IEDA BISCEGLI JATENE

139 Carta da Editora Convidada:Ieda Biscegli Jatene

140 Gravidez e anticoncepçãoPregnancy and anticonceptionMARIA APARECIDA DE PAULA SILVA

150 Atividade esportiva nas cardiopatiascongênitasSport activity in congenital heart diseaseCARLOS ALBERTO C. HOSSRI

167 Cirurgia no primeiro ano de vidaSurgery in the first year of lifeMARCELO BISCEGLI JATENEPATRÍCIA MARQUES OLIVEIRARAFAEL AON MOYSÉS

177 Arritmias na infânciaArrhythmias in childhoodJOSÉ CARLOS PACHÓN MATEOSENRIQUE I. PACHÓN MATEOSJUÁN CARLOS PACHÓN MATEOSTASSO J. LOBOREMY NELSON A. VARGAS

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SUMÁRIO

Edição Anterior: Desafios na Prática CardiológicaEditor Convidado: Michel Batlouni

Cardiopatia no Nefropata CrônicoEditor Convidado: Valter Correia Lima

Próxima Edição: Fisiopatologia das Doenças Cardiovasculares:Novos Conhecimentos

Editor Convidado: Paulo Tucci

Síndrome Coronariana Aguda: Atualizaçãona Terapêutica Farmacológica

Editor Convidado: Otávio Rizzi Coelho

FAUSTO FERESRODOLFO STAICOJOSÉ RIBAMAR COSTARICARDO COSTAGALO MALDONADOLUIZ FERNANDO TANAJURAMARINELLA CENTEMEROANDRÉA ABIZAIDANA SEIXASIBRAIM PINTOJ. EDUARDO SOUSA

115 Revascularização cirúrgica do miocárdiono paciente diabéticoCoronary artery bypass grafting in diabeticpatientsLUÍS ALBERTO O. DALLANFERNANDO PLATANIALUCIANO J. CARNEIRONOEDIR G. STOLF

131 Insulinoterapia em pacientes com doençaarterial coronariana e diabetes do tipo 2Insulin therapy in patients with coronaryartery disease and type 2 diabetes mellitusANTONIO CARLOS LERARIOROBERTO TADEU BARCELLOS BETTI

187 Forâmen oval patente: embolia paradoxale enxaquecaPatent foramen ovale: paradoxicalembolism and migraineCÉLIA MARIA C. SILVAMÁRCIA F. MAIUMIVICTOR MANOEL OPORTOCARLOS EDUARDO B. KARPINSANTÔNIO CARLOS C. DE CARVALHO

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NORMAS

PARA APUBLICAÇÃO

DE ARTIGOS

Solicitamos aos Editores Convidados e aos Autores que estejam atentos à necessidade de

nos mantermos rigorosamente dentro desses novos parâmetros, e que observem as disposiçõesdos itens I a V, apresentados a seguir. Os artigos que estiverem fora desses padrões podem não

ser aceitos.

I — Os autores não poderão enviar arquivos de texto em “software” cuja finalidade não seja

a de edição de textos.

II — A Revista passa a ter periodicidade trimestral e no máximo 120 páginas. Cada edição

da Revista poderá ter um ou dois temas, a critério do Diretor de Publicações. No caso de apenas

um tema, o número máximo de artigos será de 10; para dois temas, o número máximo será de5 artigos por tema. O Suplemento dos Departamentos passa a ter no máximo 24 páginas.

III — Dados gerais para preparo dos artigos1. Extensão

a) Revista: cada artigo da Revista deverá ter no máximo 11 páginas (após a paginação,

computando-se frente e verso), o que corresponde a cerca de 15 páginas no processadorWord. As ilustrações deverão ser no máximo 8, incluindo-se nesse total figuras, fotografias,

gráficos (montados como imagens, que deverão ser enviadas em arquivos .jpg ou .tif) etabelas. Cada artigo deverá ter no máximo 40 referências (exceções serão analisadas peloseditores).

b) Suplemento: cada artigo do Suplemento deverá ter no máximo 6 páginas (após a

paginação, computando-se frente e verso), o que corresponde a cerca de 8 páginas noprocessador Word. As ilustrações deverão ser no máximo 4, incluindo-se nesse total

figuras, fotografias, gráficos (montados como imagens, que deverão ser enviadas em

arquivos .jpg ou .tif) e tabelas. Cada artigo deverá ter no máximo 20 referências (exceçõesserão analisadas pelos editores).

2. Os originais no Word deverão ser digitados em espaço duplo.

3. Evitar ao máximo o uso de abreviaturas, mesmo as “consagradas”.4. Os nomes dos autores (no texto ou nas referências) não deverão ser escritos em letras

maiúsculas.

5. Digitar o texto corrido, sem necessidade de formatação especial (paginação, recuos etc.).6. As tabelas deverão ser digitadas de forma simples, com os dados de cada coluna separados

apenas pela tecla “TAB”, e no mesmo processador/editor de texto que estiver sendo

utilizado para o restante do texto.

IV — Seqüência da disposição do textoOs artigos deverão obedecer à disposição apresentada a seguir, e somente serão consideradoscompletos se contiverem todos os itens:

1. Título em português.

2. Autores.3. Instituição.

4. Endereço completo para correspondência, incluindo CEP (telefone, fax, e-mail ou outros

meios de contato deverão ser incluídos, mas não serão publicados).5. Resumo de cerca de 250 palavras.

6. Palavras-chave: até 5, obtidas no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde).

7. Texto organizado em intertítulo, subtítulo, etc.8. Título em inglês.

9. Autores.

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NORMAS

PARA APUBLICAÇÃO

DE ARTIGOS

10. “Abstract” de cerca de 250 palavras.

11. “Key words”: até 5, obtidas no “Cumulated Index Medicus, Medical Subject Headings”.12. Referências numeradas de acordo com a ordem de entrada no texto (nunca em ordem

alfabética). Seguir as Normas de Vancouver, consultando o “website”:

www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

V — Envio do materialTodo o material editorial, incluindo textos, figuras, fotografias, gráficos (montados comoimagens e enviados em arquivos .jpg ou .tif) e tabelas, deverá ser enviado, única e exclu-

sivamente, pela Internet, para o seguinte e-mail:

[email protected]

81RSCESP

ABR/MAI/JUN 2007

CARTA DO

EDITOR

CONVIDADO

DIABETES E CORAÇÃO

A escolha do primeiro tema sobre diabetes melito teve como objetivo chamar a atenção decardiologistas, clínicos e endocrinologistas para aspectos relativos ao diagnóstico precoce daaterosclerose e da isquemia silenciosa, com o objetivo de evitar complicações cardiovascula-res. É de fundamental importância agir o mais cedo possível, pois estamos chegando tarde eencontrando o paciente em estado de aterosclerose avançada, cujo resultado do tratamento émuitas vezes decepcionante.

O segundo tema salienta a importância da hiperglicemia pós-prandial em pacientes comsíndrome metabólica e o aumento de risco de evoluírem para diabetes e apresentarem doençaarterial coronariana. Na prática clínica, poucos médicos pedem medida de glicemia duas horasapós a refeição em pacientes com glicemia de jejum entre 100 mg/dl e 126 mg/dl. Perde-se aoportunidade, durante anos, de se fazer tratamento preventivo agressivo contra a aterosclerose.

O terceiro tema, já analisando as complicações cardiovasculares, salienta a importância dahiperglicemia aguda no infarto agudo do miocárdio como preditor forte independente de mor-talidade hospitalar em pacientes com e sem diabetes e a necessidade do controle glicêmicointensivo com insulina nas primeiras 24 horas para reduzir o risco. Chama a atenção sobre ainfluência da hiperglicemia na mortalidade hospitalar em não-diabéticos ultrapassando a dosdiabéticos.

O quarto tema analisa a revascularização miocárdica no diabetes e foi dividido em duaspartes: a modalidade por cateter com balão e colocação de stent e a modalidade cirúrgica.Analisou-se a angioplastia por balão, passando pelo stent convencional e finalmente pelosstents farmacológicos, os desafios em reduzir a reestenose e, mais recentemente, de evitar atrombose tardia intra-stent. Resultados comparativos com a cirurgia são citados, assim comonovos estudos que estão sendo feitos para se esclarecer qual é a melhor forma de tratamentopara o diabético com doença arterial coronariana. A segunda parte desse tema aborda a evolu-ção tanto da cirurgia de revascularização miocárdica como de aspectos técnicos relativos apacientes diabéticos, apresentando resultados imediatos e tardios de diferentes séries de paci-entes operados.

O quinto tema abrange o aspecto evolutivo importante do paciente diabético decorrente daexaustão das células beta do pâncreas, que reduzem a produção de insulina endógena. Oshipoglicemiantes orais perdem sua eficácia, a glicemia se eleva e o médico deve começar ainsulinoterapia para evitar complicações cardiovasculares. Aspectos clínicos, farmacológicose de estratégia de tratamento são apresentados de forma didática para que possamos aprendera manusear a insulina. Nós, cardiologistas, não temos formação suficiente para dominar atécnica da insulinoterapia. Os ambulatórios de diabetes estão superlotados. Mas o pacienteprecisa ser tratado corretamente. Não podemos ficar contemplando o paciente sob uso de hipo-glicemiantes orais sucumbir gradativamente sob níveis de glicemia elevados.

Espero que a leitura dos cinco temas escolhidos seja profícua e esclareça alguns aspectosde diagnóstico e tratamento do diabetes melito.

Sergio Ferreira de OliveiraEditor Convidado

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STEFANINI E e cols.Diagnóstico deisquemia miocárdicasilenciosa no diabético

DIABETES E DOENÇACARDIOVASCULAR

Está bem estabelecida a forte associação entrediabetes e doença cardiovascular. A doença arte-rial coronariana, particularmente, tem sido consi-derada a principal causa de morte entre adultosdiabéticos (65% a 80%).1, 2

O diabetes é considerado importante fator derisco para o desenvolvimento de doença ateros-clerótica vascular, incluindo coronariopatia, do-ença cerebrovascular e doença vascular periféri-ca.3 O paciente diabético tem risco duas a quatrovezes maior de desenvolver eventos cardiovascu-lares que os não-diabéticos.4

O diabetes melito do tipo II está associado à

DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA

SILENCIOSA NO DIABÉTICO

EDSON STEFANINI

EMÍLIO MONTUORI NETO

SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA

Disciplina de Cardiologia — Departamento de Medicina — EPM-UNIFESP

Endereço para correspondência:Rua Pintassilgo, 155 — ap. 61 — CEP 04514-030 — São Paulo — SP

A identificação de aterosclerose subclínica no paciente diabético assintomático éfundamental e contribui para a estratificação de risco de desenvolver doença arterialcoronariana. As medidas da espessura médio-intimal da carótida, do índice tornozelo-braquial e do escore de cálcio por meio da tomografia de artérias coronárias têm sido poucoempregadas na prática clínica e poderiam dar importantes informações, ajudando aselecionar os pacientes diabéticos de maior risco candidatos à investigação de isquemiamiocárdica. A eletrocardiografia de esforço, a estresse-ecocardiografia com fármacos e acintilografia miocárdica com MIBI têm sido utilizadas para o diagnóstico de isquemiamiocárdica. Sintoma de dispnéia, idade superior a 65 anos, insuficiência vascular periféricae presença de onda Q à eletrocardiografia estão mais freqüentemente relacionados àpresença de doença arterial coronariana.

Palavras-chave: doença arterial coronariana, diabetes melito, isquemia silenciosa.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:82-8)RSCESP (72594)-1645

chamada síndrome metabólica, que, além de re-sistência à insulina com hiperglicemia, inclui obe-sidade centrípeta, hipertensão arterial, dislipide-mia, hiperuricemia, estado de hipercoagulabilida-de, hiper-homocisteinemia e outros distúrbios me-tabólicos, que levam à disfunção endotelial e à pro-gressão da aterosclerose. Alguns fatores prognós-ticos no diabético têm sido apontados como pre-ditores de coronariopatia, como a microalbumi-núria e a disautonomia.5

A doença aterosclerótica no diabético apresen-ta-se de forma mais difusa e mais agressiva, agra-vando o prognóstico dos eventos isquêmicos nes-ses pacientes. O infarto agudo do miocárdio nodiabético freqüentemente é mais extenso, ocasio-nando taxas de sobrevida em médio prazo mais

83RSCESP

ABR/MAI/JUN 2007

STEFANINI E e cols.Diagnóstico de

isquemia miocárdicasilenciosa no diabético

baixas que em não-diabéticos.6, 7

ISQUEMIA SILENCIOSA

A dor torácica é o sintoma mais importante parao diagnóstico de isquemia miocárdica; no entan-to, vários estudos têm demonstrado que indivídu-os portadores de doença aterosclerótica coronari-ana extensa podem não apresentar angina8. A im-portância prognóstica e a necessidade de tratamen-to da isquemia assintomática têm sido objeto demuito debate na literatura há muitos anos.9, 10

Os achados clínicos em pacientes com doençaarterial coronariana e diabetes são controversos emrelação à presença de isquemia silenciosa. Ques-tiona-se se sua ocorrência resulta da idade e nãodo diabetes. O estudo de Framingham11 observoua presença de infarto agudo do miocárdio sem dorem 25% dos casos pela presença de onda Q noeletrocardiograma. Esses infartos foram mais fre-qüentes em hipertensos e diabéticos, tendo 39%ocorrido em homens e 17% em mulheres.

Estudos clínicos utilizando eletrocardiografiade esforço, eletrocardiografia de 24 horas Holter12

e cintilografia miocárdica com Tl-20113 demons-traram maior presença de isquemia silenciosa nogrupo de diabéticos. Nesse grupo, a concomitân-cia de neuropatia periférica e doença autonômicacardíaca foi de 34,2%. O infarto silencioso ocor-reu em 20% e 4% dos pacientes com e sem com-prometimento autonômico, respectivamente. O in-fradesnivelamento do segmento ST na eletrocar-diografia ocorreu mais cedo nos diabéticos, po-rém o limiar de percepção dolorosa atrasou 86 se-gundos14.

Foi estudada a variabilidade da freqüência car-díaca por meio do Holter em pacientes que apre-sentaram isquemia miocárdica durante a eletro-cardiografia de esforço15: 42% eram diabéticos esomente estes apresentaram disfunção autonômi-ca e menor variabilidade da freqüência cardíaca.Outro estudo16 verificou a presença de isquemiasilenciosa na eletrocardiografia de esforço em 50%dos pacientes diabéticos sem disfunção autonô-mica e em 10% dos não-diabéticos, sugerindo quea isquemia silenciosa é mais freqüente em diabé-ticos e não depende da disfunção autonômica.

AVALIAÇÃO NÃO-INVASIVA DEDOENÇA ARTERIAL CORONARIANAEM DIABÉTICOS ASSINTOMÁTICOS

A epidemia de diabetes melito do tipo 2 e a altaprevalência de doença arterial coronariana em dia-béticos aumentam a responsabilidade dos médicosem diagnosticá-las precocemente em pacientes as-sintomáticos. Há dois aspectos fundamentais: 1. de-

tectar a presença de aterosclerose subclínica por meiode métodos não-invasivos e estabelecer o prognósti-co a longo prazo; e 2. detectar a presença de isque-mia miocárdica silenciosa relacionada ao prognósti-co a curto prazo, ou seja, risco de ter infarto agudodo miocárdio em dois anos.

AVALIAÇÃO DE ATEROSCLEROSESUBCLÍNICA

Ultra-sonografia de carótidas: medida doespessamento médio-intimal (IMT)

O estudo “Atherosclerosis Risk in Communi-ties” (ARIC)17 verificou para espessamento mé-dio-intimal > 1 HR 1,85 (ajustado 1,2) em homense 5,07 (ajustado 2,62) em mulheres. O risco foiconsiderado moderado para acidente vascular ce-rebral e doença arterial coronariana.

O “Cardiovascular Health Study”18 encontrourisco relativo de 3,87 quando comparou o quintilsuperior com o inferior de medidas do espessa-mento médio-intimal.

O “Insulin Resistance and Atherosclerosis Stu-dy” (IRAS)19 observou maiores índices de espes-samento médio-intimal em diabéticos com doen-ça arterial coronariana e menores índices em não-diabéticos sem doença arterial coronariana.

É um método simples, de baixo custo e de boareprodutibilidade.

Índice tornozelo-braquial (ITB)O índice tornozelo-braquial < 0,90 sugere pre-

sença de doença arterial periférica e indica este-nose > 50%. É muito útil na prevenção de doen-ças cardiovasculares, principalmente de amputa-ção de membro inferior. É limitado na presençade esclerose de Mönckeberg.

No estudo “Rancho Bernardo”20, realizado emhomens com 66 anos de idade em seguimento de10 anos, a mortalidade na presença de doença ar-terial periférica subclínica em diabéticos e não-diabéticos foi de 33,8% e 15,4%, respectivamen-te, ou seja, seis vezes maior. Na ausência de doen-ça arterial periférica, a mortalidade foi menor:5,6% em diabéticos e 2,9% em não-diabéticos.

Tomografia das artérias coronárias e escorede cálcio

A nova técnica com 64 cortes apresenta exce-lente acurácia para identificar lesões proximais;as medidas de placa e de áreas de lúmen correla-cionam-se bem com ultra-som intracoronariano.Esse método é limitado para quantificação do graude estenose na presença de cálcio ou em artériascom calibre < 2 mm, e a qualidade da imagem émelhor com freqüência cardíaca < 65 bpm21.

Na Tabela 1 estão apresentados os resultados do

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STEFANINI E e cols.Diagnóstico deisquemia miocárdicasilenciosa no diabético

“St. Francis Heart Study”, realizado em 4.903 paci-entes para determinar a acurácia prognóstica da to-mografia computadorizada de feixe de elétrons(EBCT, “electron-beam computerized tomography”)e a relação do escore de cálcio com fatores de riscotradicionais e eventos cardiovasculares.22

Concluiu-se que o escore de cálcio prediz even-tos cardiovasculares com maior acurácia, incluin-do infarto agudo do miocárdio não-fatal e mortecoronariana, independentemente dos fatores de ris-co tradicionais.

Avaliação da presença de isquemia miocárdicaEletrocardiografia de esforço

Estudo de Callaham – “Veterans Administra-tion Hospitals”23 demonstrou que alterações dosegmento ST em diabéticos com ou sem dor re-presentam aumento do risco de doença arterial co-ronariana.

O “Coronary Artery Surgery Study” (CASS)24

relacionou a presença de isquemia silenciosa emdiabéticos a pior prognóstico.

A eletrocardiografia de esforço continua sen-do um teste confiável e de baixo custo para esta-belecer o diagnóstico e o prognóstico da doençaarterial coronariana em diabéticos. Apresenta sen-sibilidade diagnóstica de 50% e especificidade de83% para eventos cardiovasculares (morte cardía-ca, infarto agudo do miocárdio ou angina) em 41meses de seguimento25.Estresse-ecocardiografia (exercício ou estressefarmacológico com dobutamina ou adenosina)

A sensibilidade e a especificidade desse métodosão superiores às da eletrocardiografia de esforço.

Estudo envolvendo 89 pacientes diabéticos e147 não-diabéticos durante 25 meses demonstroueventos cardiovasculares de 19% vs. 9,7%, infar-to agudo do miocárdio ou morte súbita de 12,4%vs. 5,6%, e eventos/ano de 6% vs. 2,7%.26

Cintilografia miocárdica com MIBI ou Tl-201de esforço ou após infusão de droga (adenosina,dipiridamol e dobutamina)

O estudo da perfusão miocárdica (SPECT, “sin-gle-photon emission computed tomography”) comMIBI normal equivale ao risco anual de eventoscardiovasculares < 1% em não-diabéticos, mas em

Tabela 1 – Resultados do “St. Francis Heart Study”22

Escore n Eventos RR(risco relativo)

0 1.504 0,54% 11-99 1.973 1% 1,9100-399 686 5,5% 10,2> 400 450 14% 26,2

diabéticos o risco é maior, porque as placas comestenose < 50%, que não alteram a perfusão mio-cárdica durante o esforço, possuem intensa ativi-dade inflamatória instável e podem se romper maisfreqüentemente.

O “Milan Study on Atherosclerosis and Dia-betes” (MiSAD)27 analisou 925 diabéticos e cor-relacionou a eletrocardiografia de repouso com aperfusão miocárdica Tl-201. A eletrocardiografiaanormal correspondeu a 25% de perfusão miocár-dica anormal e a eletrocardiografia normal relaci-onou-se a 6% de perfusão anormal. Deve-se, por-tanto, valorizar a eletrocardiografia de repousoanormal.

A “American Diabetes Association” (ADA)28

recomenda a realização de testes de detecção deisquemia miocárdica em diabéticos com eletrocar-diografia de repouso anormal, insuficiência vas-cular periférica, sintomas de angina, dispnéia efadiga, e com dois ou mais fatores de risco.

O “American College of Cardiology/AmericanHeart Association” (ACC/AHA)29 recomenda ava-liação não-invasiva para diabéticos que queiraminiciar exercícios e que sejam portadores de doen-ça arterial coronariana conhecida ou suspeita, di-abetes melito do tipo 1 há mais de 15 anos, diabetesmelito do tipo 2 há mais de 10 anos ou idade > 35anos, com presença de fatores de risco adicionais eevidência de doença microvascular ou de doença ar-terial periférica ou neuropatia autonômica.

O estudo “Detection of Ischemia in Asympto-matic Diabetics” (DIAD)30, utilizando perfusão mi-ocárdica com MIBI, encontrou isquemia silencio-sa em 22% dos diabéticos. Se fossem adotados oscritérios da “American Diabetes Association”, 41%dos diabéticos com isquemia silenciosa não seri-am identificados.

No estudo da Mayo Clinic31, realizado em1.427 diabéticos assintomáticos, a perfusão mio-cárdica SPECT com MIBI foi anormal em 58%dos pacientes. Destes, 18% foram considerados dealto risco (área de isquemia extensa ou fibrose as-sociada).

As diferenças entre os estudos DIAD e daMayo Clinic decorreram dos critérios adotados naseleção de pacientes. No estudo da Mayo Clinic,

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STEFANINI E e cols.Diagnóstico de

isquemia miocárdicasilenciosa no diabético

houve maior número de homens, maior duraçãodo diabetes, pior controle glicêmico, e maior pre-valência de onda Q à eletrocardiografia, de doen-ça arterial periférica, de hipertensão arterial e dedislipidemia.

O estudo do Cedars Hospital32 detectou isque-mia em 42% dos diabéticos tanto anginosos comoassintomáticos e em 51% dos pacientes com disp-néia, demonstrando a importância desse sintomacomo equivalente isquêmico (Fig. 1).

Tem sido observada dissociação entre os pa-drões de perfusão miocárdica e de anatomia à ci-necoronariografia. A presença de isquemia podeocorrer na ausência de lesões obstrutivas signifi-cativas. Esses achados podem refletir presença dedoença microvascular ou diminuição da reservacoronariana encontrada em diabéticos33, 34 e nãosão considerados resultados falsos positivos.

Fig. 1. Resultados do estudo do Cedars Hospital32.

CONCLUSÃO

Assim, ao se avaliar pacientes diabéticos, fa-tores como sexo, idade superior a 65 anos, pre-sença de insuficiência vascular periférica, ele-trocardiografia de repouso anormal, insulinote-rapia, dispnéia e fatores de disfunção autonô-mica devem ser considerados indicadores de ris-co para presença de doença arterial coronaria-na. Os diabéticos com menos de dois fatores derisco apresentaram doença arterial coronarianaem 41% vs. 22% com mais de dois fatores derisco (DIAD). A presença de isquemia em 42%dos pacientes diabéticos foi semelhante em an-ginosos e em assintomáticos.

Essas evidências recomendam a ampliação doscritérios da “American Diabetes Association” paradiagnóstico de isquemia em diabéticos.

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STEFANINI E e cols.Diagnóstico deisquemia miocárdicasilenciosa no diabético

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DIAGNOSIS OF SILENT MYOCARDIAL ISCHEMIA

IN DIABETIC PATIENTS

EDSON STEFANINI

EMÍLIO MONTUORI NETO

SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA

The subclinical atherosclerosis diagnosis in asymptomatic diabetic patients is veryimportant and contributes to the coronary artery disease risk establishment. Intimal-mediathickness measure, brakial-ankle index, and calcium score measured by electron beamcomputerized tomography (EBCT) have been underused in clinical practice, but they couldgive very important contribution in order to detect high risk diabetic patients withmyocardial ischemia. Stress-test, stress-echocardiogram, and sestaMIBI-myocardialperfusion have been used to detect myocardial ischemia. Dyspnea, age over 65 years,peripheral artery disease and Q wave electrocardiogram have been frequently related to thepresence of coronary artery disease.

Key words: coronary artery disease, diabetes mellitus, silent ischemia.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:82-8)RSCESP (72594)-1645

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WAJCHENBERG BLPostprandial glycemia

and cardiovasculardisease in

diabetes mellitus

INTRODUCTION

Until recently, the exact contributions of fastingand post prandial glucose (PPG) to the overallglycemic control of patients with type 2 diabetes(DM2) remained largely undetermined1. Becausethis issue has not been clearly resolved, bothhemoglobin A1c (HbA1c) and fasting plasmaglucose (FPG) have been considered valid markersfor overall glucose exposure and thus wereroutinely used to evaluate glucose control ofdiabetes2. Recent studies, however, have suggestedthat a third component of the glucose triad – thePPG excursions – might have a role in the overallglycemic load and might also reflect glycemiccontrol3, 4. Furthermore, it was found that HbA1cis a function of both FPG and PPG5.

Many of the diabetics develop diabetes-specificmicrovascular pathology in the retina, renalglomerulus and peripheral nerves and acceleratedatherosclerotic macrovascular disease affecting

POSTPRANDIAL GLYCEMIA AND CARDIOVASCULAR

DISEASE IN DIABETES MELLITUS

BERNARDO LÉO WAJCHENBERG

Serviço de Endocrinologia e Centro de Diabetes e Coração – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Endereço para correspondência:Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 — Cerqueira César — CEP 05403-904 — São Paulo — SP

The postprandial state is a factor for the development of atherosclerosis. The association ofpostprandial hyperglycemia and dyslipidemia with atherosclerosis (indicated by an earlyintima-media thickness of the carotid) supports the concept that macrovascularcomplications are a postprandial phenomenon. Epidemiological and interventionalevidences are highly suggestive of the association of postprandial hyperglycemia andatherosclerosis. The postprandial glycemia can be considered a marker of cardiovascularrisk.

Key words: diabetes mellitus, impaired fasting glucose, glucose intolerance, cardiovasculardisease, postprandial glycemia.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:89-101)RSCESP (72594)-1646

arteries that supply the heart, brain and lowerextremities. Indeed, DM2 have a considerableenhanced risk of cardiovascular disease; the riskis two to fourfold for men and women, respectively,compared to non-diabetic persons6. This excessrisk is not fully explained. Less than half of thisexcess risk can be attributed to the higherprevalence of classic risk factors as for exampledylipidemia (high triglycerides, low HDL-cholesterol) and hypertension7. Similarly,cardiovascular disease has now overtaken diabeticnephropathy as the leading cause of prematuremortality in young adults with childhood-onsettype 1 diabetes. Carotid intima-media thicknesswas also increased in these patients and resembledthat observed in non-diabetic individuals who were20-30 years older8.

Since the increased cardiovascular risk indiabetic patients is not explained by the classicrisk factors it is thought to be related tohyperglycemia9, particularly in children and

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WAJCHENBERG BLPostprandial glycemiaand cardiovasculardisease indiabetes mellitus

adolescents with diabetes in whom the majorityhave suboptimal blood glucose control. This is oneof the main reasons, besides prevention, delay, orarrest of microangiopathic complications, why thecorrection of hyperglycemia is the primary aim indiabetes care, a poor control of hyperglycemiaappearing to play a significant role in thedevelopment of cardiovascular disease (CVD) indiabetes10.

In patients with well controlled diabetes(HbA1c < 7%, or within 1% of normal) or glucoseintolerance (normal FPG and a 2-hour plasmaglucose of 140 to 200 mg/dl, after 75 g oralglucose), postprandial hyperglycemia has a greatereffect on HbA1c than FPG as shown by Monnierand Colette11 who observed, by using the diurnalglycemic profile, that PPG is the predominantcontributor in patients with satisfactory to goodcontrol of diabetes, whereas the contribution ofFPG increases with worsening diabetes. Therefore,in patients with elevated HbA1c, the PPG may playa disproportionate lesser role in the genesis of bothmicrovascular and macrovascular complicationsof diabetes12.

Several epidemiological studies in the past 20years have shown an association between the 2-hour plasma glucose, post 75 g oral glucose load,and the occurrence of CVD in the generalpopulation13. A meta-analysis of published datafrom 20 studies of 95,783 individuals who had3,707 cardiovascular events over 12.4 yearsconfirmed the association between 2-hour glucoselevels after an oral glucose load and incidentcardiovascular events14. In Figure 1, it is indicatedthe exponential regression model which provided

the best fit for the data, compared with thereference fasting glucose of 75 mg/dl (RR = 1.0):a fasting glucose of 110 mg/dl, the threshold valuefor the classification of impaired fasting (at thetime the study was performed), was associatedwith a relative risk (RR) of cardiovascular eventsof 1.33 (95% CI 1.06-1.67); a 2-hour glucose of140 mg/dl, the threshold value for impairedglucose tolerance, was associated with a RR ofcardiovascular events of 1.58 (95% CI 1.19-2.10).After removal of any glucose values in the diabeticrange, the exponential relationship wasmaintained, there was a suggestive trend (p =0.056) between fasting glucose and cardiovascularevents, as there was a significant relationshipbetween 2-hour glucose (p = 0.00064) andcardiovascular events. This and other studiesprovide support for the hypothesis that non diabeticdegrees of fasting and postprandial hyperglycemiaare associated with CVD and that dysglycemia (ie,any persistent elevation in glycemia) is acardiovascular risk factor. Glucose is a continuousrisk factor for CVD, in both diabetic andnondiabetic people, the risk extending belowimpaired fasting and impaired glucose tolerancecutoffs. Therefore, dysglycemia should be addedto the list of established continuous cardiovascularrisk factors, such as blood pressure, and LDL-cholesterol. Postprandial plasma glucose appearsto be the earliest dysglycemic marker for CVDrisk15. In the similar way, the relationship betweenHbA1c, CVD and total mortality were evaluatedin The Norfolk cohort of the European ProspectiveInvestigation into cancer and nutrition (EPIC-Norfolk), being followed 4,662 men and 5,570

Figure 1. Meta-regression curves and 95% CIs (confidence intervals) of fasting and 2h glucose values(compared with the reference fasting glucose of 72 mg/dl) vs RR (relative risk) of CV events. (Modifiedfrom Coutinho et al.14)

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WAJCHENBERG BLPostprandial glycemia

and cardiovasculardisease in

diabetes mellitus

women who were 45 to 79 years and residents ofNorfolk, United Kingdom. HbA1c and CVD riskfactors were assessed from 1995 to 1997 and CVDevents and mortality assessed during the follow-up period to 2003. In men and women, therelationship between HbA1c and CVD (806events) and between HbA1c and all-causemortality (521 deaths) was continuous andsignificant throughout the whole distribution. Therelationship was apparent in persons withoutknown diabetes. Persons with HbA1c less than 5%had the lowest rates of CVD and mortality. Anincrease in HbA1c of 1% was associated with aRR of death from any cause of 1.24 (95% CI 1.14to 1.34; p < 0.001) in men and with a RR of 1.28(95% CI 1.06 to 1.32; p < 0.001) in women. TheseRRs were independent of age, body mass index,waist-to-hip ratio, systolic blood pressure, serumcholesterol, cigarette smoking and history of CVD.Fifteen percent (68 of 521) of the death in thesample occurred in diabetics but 72% (375 of 521)occurred in persons with HbA1c between 5% and6.9%. However, whether HbA1c concentrationsand CVD are causally related cannot be concludedfrom an observational study16.

Of interest are the patients with isolatedpostprandial hyperglycemia, in whom about atwofold risk of CVD was found17.

Two important questions arise from theseobservations as put forward by Heine andDekker13: Is postprandial hyperglycemia anindependent risk factor (i.e, causally related) toCVD, to which the enhanced risk can fully beattributed? If so, do we need to consider theenhanced meal-related glucose excursions as atreatment target in patients with DM2?

Alternatively, post prandial hyperglycemiamight just be a marker for the increased risk ofCVD. In that case other factors need to beidentified which can explain the epidemiologicalobservations.

From the presently available data, since thereview from Heine and Dekker was published in200213, epidemiological and observational studies,it can be stated that despite postprandialhyperglycemia being an independent risk factorfor CVD other metabolic risk factors frequentlyassociated with the postprandial state, such as highconcentrations of triglyceride-rich lipoproteins, arealso present13.

MECHANISMS OF POSTPRANDIALHYPERGLYCEMIA

The loss of the acute (0-10 minutes) insulinsecretion, after an intravenous glucose injection,which correlates with the first-phase insulin

response during the hyperglycemic clamp,characterizes the postprandial hyperglycemia aswell the impaired fasting glucose (IFG) whilesubjects with elevated PPG also have impairedlate-phase insulin secretion, after 20 minutes ofthat clamp. Furthermore, subjects with post-prandial hyperglycemia have marked peripheralinsulin resistance with only mild hepatic insulinresistance. On the other hand, in IFG there is severehepatic insulin resistance and normal or near-normal clamp-determined peripheral insulinsensitivity18, 19. Despite late hyperinsulinemia, at30 minutes after an oral glucose challenge, theimpaired glucose tolerance results primarily fromreduced suppression of hepatic glucose output dueto abnormal pancreatic islet-cell function (smallerincreases in plasma insulin and smaller reductionsin plasma glucose in comparison with normalsubjects, both p < 0.01)20.

DELETERIOUS EFFECTS OF THEPOSTPRANDIAL HYPERGLYCEMICEXCURSIONS

Most cardiovascular risk factors are affecteddirectly by an acute increase of glycemia such as21:

– Increase in LDL oxidation.– Endothelial dysfunction (vasoconstriction anddecreased vasodilating response to stimuli)probably linked with a reduced production/bioavailability of nitric oxide (NO), sincehyperglycemia-induced endothelial dysfunctionis counterbalanced by arginine.– Increased production of collagen from themesangial cell.– Activation of blood coagulation that is likelyto cause thrombosis.– Increase in blood pressure.– Increase in the circulating levels ofintracellular adhesion molecule 1 (ICAM-1),thus activating one of the first stages of theatherogenic process.– Increase in inflammation: increasedproduction of plasma interleukin-6,interleukin-18 and tumor necrosis factor-�(TNF-�), considering that the concept ofatherosclerosis as an inflammatory diseaseeven in diabetes is now well established.– Increase in oxidative stress: hyperglycemiainduces an overproduction of superoxide by themitochondrial electron-transport chain.Superoxide overproduction is accompanied byincreased NO generation, due to endothelialNO synthase (eNOS) and inducible NOsynthase (iNOS) uncoupled state, favoring theformation of the strong oxidant peroxynitrite,which in turn damages DNA. DNA damage

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WAJCHENBERG BLPostprandial glycemiaand cardiovasculardisease indiabetes mellitus

will result in acute endothelial dysfunction that,convincingly, contributes to the developmentof CVD. Several indirect (use of antioxidants)and direct (estimate of the effects of acutehyperglycemia on oxidative stress markers,such as nitrotyrosine overgeneration,which isan independent predictor of CVD) evidencessupport the concept that acute hyperglycemiaworks through the production of an oxidativeand nitrosative stress. The presence of oxidativestress also activates pathways regulated by thetranscription factor nuclear factor-kappa� (NF-��), which is known to have a central role inthe pathogenesis of late diabetic complications.Other known effects of postprandial

hyperglycemia peaks are the reduction in retinalperfusion and increase in the glomerular filtrationrate.

POSTPRANDIAL TRIGLYCERIDECONCENTRATIONS AS PREDICTORSOF CVD

Plasma triglyceride (TG) levels are generallyincreased for 3-6 hours after a meal and oncepostprandial hypertriglyceridemia occurs it isexacerbated by the next meal and persists for theentire day. In effect, postprandial hyper-triglyceridemia is a frequent feature in DM2, even inpatients with apparently normal fasting TG valuesof less than 2.2 mmol/l (< 195 mg/dl). After breakfastthe TG concentrations gradually rise to peak

concentrations between dinner and bedtime. The longduration of the so-called post-prandial state canprobably be explained by the insulin resistant state(Fig. 2). Postprandial hyper-triglyceridemia and theassociated atherogenic alterations of the lipoproteinsare considered to be part of the insulin resistant state22

also found in the postprandial hyperglycemic state,as indicated before.

In an observational study of 145 DM2 patientsand 30 nondiabetic subjects of the samegeographical area (near Naples, Italy), 61% ofDM2 had TG values higher than 200 mg/dl (a valuefound to be linked to a greater intima-mediathickness of the carotid artery in DM2, as observedby Teno et al.22) 3 hours after lunch and 49% beforedinner; 23% of the diabetics had normal fastingvalues(< 150 mg/dl). In the control group thepercentage of subjects with a TG value above 200mg/dl, 3 hours after lunch and before dinner was17%23.

There is the question of whether postprandialhypertriglyceridemia, which rises concomitantlywith postprandial hyperglycemia is a true CVDrisk factor13. However, evidence suggests thatpostprandial hypertriglyceridemia and hyper-glycemia independently induce endothelialdysfunction through oxidative stress24. The knowninverse association between HDL-cholesterol andTG makes it very difficult to determine whetherTG are an independent risk factor foratherosclerotic vascular disease. A meta-analysisincluding data of 46,413 men and 10,864 women

Figure 2. Home measured postprandial TG levels in normotriglyceridemic ‘free-living’ persons withtype 2 diabetes. (Modified from Heine & Dekker13.)

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WAJCHENBERG BLPostprandial glycemia

and cardiovasculardisease in

diabetes mellitus

from 17 published reports of population-basedprospective studies, showed that the TGconcentration is an independent risk factor forCVD, also when adjusted for HDL-cholesterol25.A 1 mmol/l (88 mg/dl) increase was associatedwith a relative risk of 1.3 for men and 1.8 forwomen.

Another study, applying a nested case-controldesign on the data from 14,916 men aged 40 to 84years in the Physicians Health Study, showed thatnon-fasting TG levels were a strong andindependent predictor of future risk of myocardialinfarction. In contrast, LDL particle diameter wasassociated with risk of myocardial infarction butnot after adjustment for TG level. The knowninterrelations between HDL-cholesterol, TG andLDL size could be shown, reflecting the underlyingmetabolic disturbance, i.e., insulin resistance ormetabolic syndrome. The authors concluded thatTG concentrations are an important indicator ofrisk and can therefore be used as such26.

Several clinical studies in non-diabetic havealso suggested that high postprandial TG-richlipoproteins are related to coronary heart and/orcarotid artery disease. Moreover, an associationcould be shown between postprandial chylomicronremnants and the progression of angiographicallydetermined coronary heart disease (ref. cit in 13).

The associations between postprandial TGconcentrations and the carotid intima-mediathickness by ultrasonography (predictive ofincident coronary artery heart disease) in diabeticand non-diabetic populations, support the conceptthat atherosclerosis is a postprandialphenomenon22.

POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIA ANDMACROVASCULAR (CARDIOVASCULAR)COMPLICATIONS

Epidemiological evidencesThe oral glucose tolerance test (OGTT) has

been mostly used in epidemiological studies toevaluate the risk of CVD. The advantage of theOGTT is its simplicity: a single plasma glucosemeasurement 2 hours after the glucose load todetermine whether the glucose tolerance is normal,impaired or indicative of overt diabetes. Thecaveats of the OGTT are numerous because 75 gor 100 g glucose is almost never ingested during ameal and many events associated with ingestingglucose does not incorporate the numerousmetabolic events associated with eating a mixedmeal. However, it has been recently demonstratedthat the OGTT may represent a valid tool to revealcarbohydrate metabolism during a standardizedmixed meal27.

From the epidemiological point of view, theHoorn Study28, the Honolulu Study29,the ChicagoHeart Study30 and the Diabetes Epidemiology:Collaborative analysis of Diagnostic Criteria inEurope study (DECODE)31 have shown that theglucose serum level 2 hours after an oral glucosechallenge is a powerful predictor of cardiovascularrisk (Fig. 3). A further analysis of the DECODEdata focusing on CVD (268,811 person-years)showed that, after adjusting for possibleconfounders, and with FPG and 2-hour glucose inthe same model, the RR of CVD was notsignificantly increased in subjects with a FPG >126 mg/dl than in those with a FPG < 110 mg/dl(the cutoff for normal FPG levels at the time ofpublication) (RR 1.20; 95% CI 0.88-1.64; p = NS).On the contrary, the risk of CVD mortality insubjects with 2-hours OGTT plasma glucose > 200mg/dl was 1.40 (95% CI 1.02-1.92; p < 0.005)compared with those with 2-hours OGTT < 140mg/dl. Therefore, FPG was not an independentpredictor of CVD mortality when the multivariateanalysis included both FPG and post-challengeplasma glucose. In this analysis, only the latterturned out to be an independent predictor of CVDmortality32. All these evidences were confirmedby Coutinho et al.’s14 meta-analysis, alreadypresented, and by another one which involved morethan 20,000 subjects, by pooling the data of theWhitehall Study, Paris Prospective Study, andHelsinki Policemen Study33. The possible role ofpostprandial hyperglycemia as independent riskfactor has been supported by the DiabetesIntervention Study, which showed thatpostprandial glycemia, but not fasting glucose,predicts infarction in DM2 subjects34 in fullagreement with studies on clinical CVD, echo-duplex scanning of the carotids documented theassociation of postprandial hyperglycemia withmedio-intimal thickening (marker ofatherosclerosis)35.

POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIA ANDMICROVASCULAR COMPLICATIONS

Epidemiological evidencesThe uncontrolled glycemic peaks inducing

overproductions of superoxide activates 4 majorpathways of hyperglycemic damage to the tissues:polyol pathway, advanced glycation end products(AGE) formation, activation of protein kinase Cisoforms and hexosamine pathway36. The activityof protein kinase C (isoform �) impairs contractionof smooth muscle cells or pericytes, increasesproduction of basement membrane materials, andenhances cell proliferation and capillarypermeability. Thus, activation of protein kinase C-

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Figure 3. Relative risk for all-cause mortality in subjects not known as diabetic (Diabetes Epidemiology:Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe – DECODE). (Adapted from The DECODEStudy Group31.)

� by postprandial hyperglycemia could beresponsible by microvascular complications thatmay be developing even in the early stages ofdiabetes37. According to Vinik, althoughmacrovascular complications, such as myocardialinfarction, stroke and gangrene, are only partiallyattributable to hyperglycemia and its attendanteffect, the microvascular complications includingretinopathy, nephropathy and neuropathy aredirectly related to the degree of hyperglycemia38.

Data from the National Health and NutritionExamination Survey (NHANES) III showed thatpatients who had 2-hour postprandial glucose levelsof 194 mg/dl had a threefold increase in incidence ofretinopathy, despite normal fasting glucose levels(fasting plasma glucose < 110 mg/dl, at the time ofthe study). Studies of Pima Indian and Egyptianpopulations revealed a similar increase in theincidence of retinopathy in subjects with normalfasting glucose levels (< 110 mg/dl) but 2-hourpostprandial glucose values of > 200 mg/dl39.

POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIAAND CVD

Intervention studiesThe Study To Prevent Non-Insulin-Dependent

Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) has shown thattreatment of subjects with impaired glucoseintolerance with the �-glucosidase inhibitoracarbose, which specifically reduces postprandialhyperglycemia, was associated not only with a

36% reduction in the risk of progression todiabete40 but also with a 34% risk reduction in thedevelopment of new cases of hypertension and a49% risk reduction in cardiovascular events41 (Figs.4 and 5). In addition, in a subgroup of patients,acarbose treatment was associated with asignificant decrease in the progression of carotidintima-media thickness, previously indicated as asurrogate for atherosclerosis42.

The effects of two insulin secretagogues,repaglinide and glibenclamide (glyburide), knownto have different efficacy on postprandialhyperglycemia were given to drug-naïve DM2patients, in a randomized single-blind trial, after atitration period of 6 to 8 weeks, to evaluate carotidintima-media thickness and markers of systemicvascular inflammation43. Repaglinide is a rapid-onset/short-duration insulinotropic agent whereasglybenclamide is a long-acting sulfonylurea.Repaglinide selectively increases meal-relatedearly insulin secretion and may result in a bettercontrol of postprandial hyperglycemia thanglibenclamide44. After 12 months, postprandialglucose peak was 148 + 28 mg/dl (mean + SD) inthe repaglinide group and 180 + 32 mg/dl in theglibenclamide group (p < 0.01). HbA1c showedsimilar decrease in both groups (-0.9%). Carotidintima-media thickness regression was observedin 52% of diabetic subjects receiving repaglinideand in 18% of those receiving glibenclamide (p <0.01) (Figs. 6 and 7). Interleukin-6 (p = 0.04) andC-reactive protein (p = 0.02) decreased more in

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the repaglinide group than in the glibenclamidegroup. The reduction in carotid intima-mediathickness was associated with changes inpostprandial but not fasting hyperglycemia,suggesting that treating postprandialhyperglycemia may positively affect thedevelopment of CVD43.

A similar study was performed in 8 DM2patients on two different occasions when they

Figure 4. Effect of acarbose on the probability of remaining free of cardiovascular disease.41

* Hazard ratio (95% CI) could not be calculated because of zero event for acarbose group.

Figure 5. Effect of acarbose on the development of cardiovascular disease.41

CI = confidence interval.

received an oral glucose load (50 g) preceded byeither human regular insulin, reaching a peak of259 + 22 mg/dl at 100 minutes, or rapid but short-acting insulin lispro, the peak being earlier (80minutes) and lower (229 + 27mg/dl; p < 0.01), bothgiven in a dose of 0.075 U/kg lean body mass45.Basal plasma glucose, insulin and endogenousglucose production were similar in both occasions.After the ingestion of plasma glucose, the

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Figura 6. Atherosclerosis regression in the carotid (CIMT reduction after 12 months) after postprandialglucose control in type 2 diabetic patients.43

CIMT = carotid intima-media thickness.

Figure 7. Reduction in CIMT is associated with changes postprandial (PPG) but not with fasting (FPG)glucose.43

CIMT = carotid intima-media thickness.

incremental glucose area under the curve was 46%lower with lispro in comparison with regularinsulin (p < 0.01) (Fig. 8). However, in spite ofcomparable incremental areas of plasma insulinunder the curve, the time course of plasma insulinconcentration was significantly different: afterregular insulin, plasma insulin peaked at 120minutes while with lispro, the peak occurred at 60minutes with higher insulin levels. Plasma glucosekinetics indicated no difference in the two studiesin the rate of appearance of ingested glucose and

in the overall rate of glucose disposal. During theinitial 90 minutes, however, the rate of endogenousglucose production was suppressed in a prompterand more profound manner when lispro wasadministered (p < 0.05), while there was nodifference in the late prandial phase (Fig. 9). Theauthors45 concluded that an early rise in plasmainsulin levels after the ingestion of glucose load isassociated with a significant improvement inglucose tolerance due to a prompter, though short-lived, suppression of endogenous glucose

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Figure 8. AUC of plasma glucose (A) and insulin (B) after oral 50 g of glucose preceded by 0.075 U/kgLBM of regular insulin and lispro insulin.45

AUC = area under the curve; LBM = lean body mass.

Figure 9. Time course of rate of appearance of oral glucose (A), rate of glucose disappearance (B) andrate of endogenous glucose production (C) after oral 50 g of glucose preceded by 0.075 U/kg LBM ofregular ( ) and lispro ( ) insulin.45

LBM = lean body mass.� �

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production. The amelioration in plasma glucoseprofile prevents late hyperglycemia andhyperinsulinemia. Therefore, restoration of a morephysiologic profile of prandial plasma insulinprofile represents a rational approach for treatmentof postprandial hyperglycemia.

CONCLUSIONS

New antidiabetic drugs such as incretinmimetics and incretin enhancers target thesuppression of postprandial hyperglycemia. Ineffect, glucagons-like peptide-1 (GLP-1) receptoragonists (mimetics) enhance insulin release whenglucose concentrations are elevated, suppresspostprandial glucagon secretion, in addition toslowing gastric emptying and promoting satiety46.The significant attenuation of post-mealhyperglycemia after the incretin mimetic(exenatide) injection was related to the reductionin the rate of oral glucose appearance in thesystemic circulation and enhancement of thesuppression of endogenous glucose production:half of the decrease in endogenous glucoseproduction results from the inhibition of glucagonsecretion and half from increased insulinsecretion47. Finally, it was shown that the incretinmimetics enhanced postprandial beta-cell functionin patients with DM2 treated with metformin ormetformin and sulfonylurea.48, 49

Finally, the dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV)inhibitors preventing the degradation of native

GLP-1 have emerged as a therapeutic strategy forenhancing GLP-1 action “in vivo” (incretinenhancers), particularly as they can be taken orally,once-daily dosing regimen. Presently two DPP-IV inhibitors, Sitagliptin (Januvia) and Vildagliptin(Galvus) will be available shortly, particularly thefirst one.

The effects of DDP-IV inhibition could bemediated not only by GLP-1 but also by othermediators of the glucose-lowering actions of DPP-IV inhibition in clinical studies, since it causeslittle increase in circulating endogenous GLP-1(while in GLP-1 receptor agonists the effectcorresponds to that of pharmacologicalconcentrations of native GLP-1), has little effecton gastric emptying, does not cause nausea/vomiting like GLP-1 and GLP-1 agonists, and itis not associated with weight loss.50

As indicated with the incretin mimetics, bothenhancers have similar clinical efficiency inreducing postprandial glucose excursions byimproving beta-cell function with enhancedpostprandial insulin secretion.

The epidemiological and intervention studiespresented in the article support the conclusion thatpostprandial hyperglycemia in impaired glucosetolerance and diabetic subjects is a more powerfulmarker of CVD risk than fasting hyperglycemiathen the treatment directed at specifically loweringpostprandial glucose is crucial, as underlined bythe American Diabetes Association1.

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GLICEMIA PÓS-PRANDIAL E DOENÇA

CARDIOVASCULAR NO DIABETES MELITO

BERNARDO LÉO WAJCHENBERG

O presente artigo revisa o papel da glicemia de jejum e pós-prandial em relação ao controleglicêmico de pacientes com diabetes do tipo 2 e com intolerância à glicose, assim como suarelação causal nas complicações micro e macrovasculares. Estudos recentes têm sugeridoque um terceiro componente na tríade glicêmica, as excursões glicêmicas pós-prandiais,pode ter influência na carga glicêmica total e pode, também, refletir no controle glicêmico.Estudos epidemiológicos e de intervenção são apresentados neste artigo, corroborando aconclusão de que a hiperglicemia pós-prandial na intolerância à glicose e em pacientes comdiabetes é um marcador mais potente de risco cardiovascular que a hiperglicemia de jejum.Dessa forma, o tratamento dirigido especificamente para reduzir a glicemia pós-prandial écrucial, conforme sugerido pela Associação Americana de Diabetes.

Palavras-chave: diabetes melito, glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose, doençacardiovascular, glicemia pós-prandial.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:89-101)RSCESP (72594)-1646

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OLIVEIRA SFPapel dahiperglicemia noinfarto agudodo miocárdio

INTRODUÇÃO

A mortalidade relativa ao infarto agudo do mi-ocárdio em diabéticos no período pré-trombóliseera duas vezes superior à de não-diabéticos1. Coma redução da mortalidade pós-trombólise nos doisgrupos, a proporção não mudou, continuando duasvezes maior2.

A hiperglicemia inicial tem demonstrado mai-or importância prognóstica no infarto agudo domiocárdio em não-diabéticos que em diabéticos.A hiperglicemia aguda, mas não o diabetes, é pre-ditora de mortalidade hospitalar após infarto agu-do do miocárdio na fase pós-angioplastia. O fenô-meno de não-reperfusão (“no reflow”) é mais fre-qüente em pacientes com hiperglicemia submeti-dos a angioplastia e sugere a presença de disfun-ção microvascular comprometendo a perfusão mi-ocárdica desses pacientes3. A hiperglicemia noinfarto agudo do miocárdio é comum (cerca de50%) e pouco tratada. É associada ao aumento da

PAPEL DA HIPERGLICEMIA NO INFARTO

AGUDO DO MIOCÁRDIO

SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA

Unidade Clínica de Aterosclerose – Instituto do Coração (InCor ) – HC-FMUSP

Endereço para correspondência:Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – Cerqueira César – CEP 05403-904 – São Paulo – SP

O infarto agudo do miocárdio em diabéticos acarreta maior mortalidade em relação aosnão-diabéticos. Recentemente tem se destacado a importância da hiperglicemia agudacomo determinante do prognóstico do infarto agudo do miocárdio. Sua presença aumenta amortalidade, principalmente em pacientes não-diabéticos. O bom controle glicêmico nasprimeiras 24 horas determina a melhora do prognóstico. Níveis de glicemia acima de 170mg/dl pioram a evolução de não-diabéticos. Variações de glicemia acima de 50 mg/dl e dehemoglobina glicada acima de 2% são deletérias, aumentando a mortalidade em 20%.

Palavras-chave: hiperglicemia aguda, infarto agudo do miocárdio, diabetes melito.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:102-5)RSCESP (72594)-1647

mortalidade em pacientes idosos, principalmentenaqueles sem diagnóstico prévio de diabetes. Va-lores de glicemia acima de 170 mg/dl são deleté-rios e aumentam significativamente a mortalidadeem pacientes não-diabéticos4. Observou-se que pa-cientes diabéticos internados em Unidade de Tra-tamento Intensivo são submetidos com mais fre-qüência a insulinoterapia, enquanto não-diabéti-cos começam a receber insulina, na maioria dasvezes, a partir de níveis glicêmicos acima de 200mg/dl. A importância da hiperglicemia no pacien-te não-diabético é subestimada.

Estudo em 808 pacientes diabéticos consecu-tivos com infarto agudo do miocárdio5 demons-trou que a glicemia de admissão foi o mais signi-ficante preditor independente de mortalidade hos-pitalar. A hemoglobina glicada basal se correlaci-onou fortemente com a glicemia admissional, masnão foi preditor independente de mortalidade. ATabela 1 apresenta os resultados da divisão emquartis, quanto ao nível glicêmico de entrada.

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OLIVEIRA SFPapel da

hiperglicemia noinfarto agudodo miocárdio

Tabela 1 - Divisão em quartis, quanto ao nívelglicêmico de entrada

Glicemiade admissão Razão(mg/dl) de risco

Quartil 1 < 161 1Quartil 2 161-217 1,14Quartil 3 218-300 2,84Quartil 4 > 301 5,03

Estudo multicêntrico demonstrou a importân-cia do controle da glicemia de jejum até o dia se-guinte à admissão (24 horas), que, ao atingir ní-veis de 120 mg/dl, determina melhor evolução dospacientes infartados em relação àqueles que per-maneceram com seus níveis glicêmicos elevados6.

O estudo “Diabetes and Insulin-Glucose Infu-sion in Acute Myocardial Infarction” (DIGAMII) demonstrou que pacientes com infarto agudodo miocárdio submetidos a controle glicêmico in-tensivo durante 12 meses tiveram redução da mor-talidade de 30% em relação ao grupo sob trata-mento convencional7. Após 3,4 anos, houve redu-ção da mortalidade absoluta de 11%. O estudo nãopôde esclarecer se o benefício era relacionado àinfusão de glicose-insulina ou ao controle meta-bólico proporcionado pela insulina contínua ouambos.

Elaborou-se um segundo protocolo, o DIGA-MI II8, com três mil pacientes divididos em trêsgrupos: 1. terapia intensiva com insulina por viaendovenosa em 24 horas, seguida de insulina porvia subcutânea durante os períodos hospitalar eambulatorial; 2. terapia intensiva com insulina porvia endovenosa em 24 horas durante o período hos-pitalar, seguida de tratamento convencional hos-pitalar e no seguimento ambulatorial; e 3. terapiaconvencional durante os períodos hospitalar eambulatorial. Entretanto, só se conseguiu arregi-mentar 1.500 pacientes e o estudo perdeu a forçaestatística em 50%. Conclui-se que embora nãohouvesse diferença entre os três tipos de tratamentoquanto a mortalidade total, mortalidade cardiovas-cular e reinfarto com níveis de glicemia semelhan-tes, confirmou-se o papel da glicemia como umdos mais fortes preditores de prognóstico. Varia-ções da hemoglobina A1c (HbA1c) e da glicemia,com aumento de 2% e de 3 mmol/dl (54 mg/dl),respectivamente, aumentam o risco cardiovascu-lar em 20%. Glicemia de admissão, idade, presençade insuficiência cardíaca e creatinina plasmáticaelevada foram preditores independentes de mor-talidade.

Em relação às diferenças entre os pacientes doDIGAMI I e do DIGAMI II, observou-se glice-mia inicial média de 280 mg/dl vs. 230 mg/dl,variação da glicemia de 99 mg/dl vs. 61 mg/dl, eredução de HbA1c de 1,4% vs. 0,5%, respectiva-mente.

Quanto à angioplastia primária, o sucesso foisemelhante nos grupos de diabéticos e não-diabé-ticos, sendo mais efetiva que a trombólise em dia-béticos com infarto agudo do miocárdio9.

Apesar de pacientes com e sem diabetes apre-sentarem taxas semelhantes de fluxo TIMI grau 3após a angioplastia primária, os diabéticos têmmaior probabilidade de ter perfusão miocárdicaanormal. Os pacientes diabéticos com bom con-trole glicêmico apresentaram melhor padrão deperfusão miocárdica pós-angioplastia10.

EFEITOS DELETÉRIOS DAHIPERGLICEMIA

Seria a hiperglicemia causa ou conseqüênciada gravidade do estado clínico ocasionado pelamaior extensão da área de infarto do miocárdio?

A presença e o grau da hiperglicemia podemnão se correlacionar com o tamanho da área deinfarto e podem ser marcadores de ativação adre-nérgica deletéria e de liberação de catecolaminaspós-infarto agudo do miocárdio. Há aumento deglicocorticóides, o que estimula diretamente a gli-cogenólise, a glicogênese, a lipólise e a inibiçãoda secreção de insulina. O efeito nocivo da hiper-glicemia decorre da supressão da vasodilatação de-pendente do endotélio conseqüente ao aumento daprodução de radicais livres e ao aumento da ativa-ção do fator nuclear “kappa” B (NFκB) e de fato-res de transcrição pró-inflamatórios, que aumen-tam a expressão de metaloproteinases, fator teci-dual e inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1). A hiperglicemia é secundária à insulinopeniarelativa, que permite o excesso de produção deácidos graxos livres, conseqüente à lipólise indu-zida pela catecolamina. Excesso de exposição deácidos graxos livres no miocárdio lesado aumentao consumo de O

2, reduz a contratilidade miocár-

dica e aumenta o risco de arritmias. A hiperglice-mia aumenta o estresse oxidativo e a apoptose domiócito. O uso de insulina endovenosa corrige osdesvios do metabolismo e reduz tanto a respostainflamatória como a mortalidade.

TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA

A solução glicose-insulina-potássio (GIK) foiutilizada sem resultado em relação à mortalidade.No entanto, com esse tratamento foi observado au-mento da glicemia nas primeiras seis horas, o que

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OLIVEIRA SFPapel dahiperglicemia noinfarto agudodo miocárdio

elevou a mortalidade11.

Atualmente recomenda-se controle glicêmicointensivo abaixo ou igual a 120 mg/dl na unidade

coronariana e glicemia pós-prandial abaixo de 180mg/dl na enfermaria, para reduzir a mortalidadehospitalar e de um ano12.

ROLE OF HYPERGLYCEMIA IN ACUTE

MYOCARDIAL INFARCTION

SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA

The acute myocardial infarction in diabetic patients is related to higher level of mortality inrelation to non-diabetic patients. Recently the role of hyperglycemia as an acute myocardialinfarction prognosis determinant has been described. Acute hyperglycemia increasesmortality mainly in non-diabetic patients. The optimal glycemic control in 24 hoursimproves the prognosis. Glycemic levels above 170 mg/dl were related to bad evolution innon-diabetic patients. Glycemic and glicated hemoglobin changes above 50 mg/dl and 2%,respectively, increases mortality in 20%.

Key words: acute hyperglycemia, acute myocardial infarction, diabetes mellitus.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:102-5)RSCESP (72594)-1647

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OLIVEIRA SFPapel da

hiperglicemia noinfarto agudodo miocárdio

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CHAVES AJ e cols.Revascularizaçãomiocárdica no pacientediabético: intervençãocoronariana percutânea

REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA NO

PACIENTE DIABÉTICO: INTERVENÇÃO

CORONARIANA PERCUTÂNEA

ÁUREA J. CHAVES, AMANDA G. M. R. SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID,LUIZ ALBERTO MATTOS, FAUSTO FERES, RODOLFO STAICO,JOSÉ RIBAMAR COSTA, RICARDO COSTA, GALO MALDONADO,LUIZ FERNANDO TANAJURA, MARINELLA CENTEMERO, ANDRÉA ABIZAID,ANA SEIXAS, IBRAIM PINTO, J. EDUARDO SOUSA

Serviço de Cardiologia Invasiva – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Endereço para correspondência:Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP

O diabetes melito é uma doença metabólica complexa, presente em 20% a 30% dosindivíduos que necessitam revascularização miocárdica. Dados da literatura confirmam asuperioridade da revascularização cirúrgica em relação à angioplastia com balão emdiabéticos com doença multiarterial. A intervenção coronariana percutânea com o implantede stents diminuiu a vantagem da cirurgia, mas a necessidade de reintervenções ainda émaior com a angioplastia. Mais recentemente, os stents farmacológicos tornaram-se aintervenção percutânea de escolha no tratamento da doença coronariana, pela notávelredução da reestenose coronariana e da revascularização do vaso-alvo, quando comparadosaos stents não-farmacológicos. A segurança dessas próteses, entretanto, tem sidoquestionada ultimamente, no que diz respeito à ocorrência da trombose tardia do stent,evento raro mas de conseqüências potencialmente graves. Recentemente, a “Food and DrugAdministration” (FDA, agência governamental americana que controla o setor de alimentose remédios) reconheceu que os benefícios dos stents farmacológicos suplantam o pequenorisco de trombose tardia nas indicações aprovadas para seu uso (“on-label”). Pacientes comlesões complexas, especialmente aqueles com lesões em bifurcações, lesões que exijam oimplante de stents com sobreposição das bordas (“overlapping”) ou lesões com trombos,têm maior risco de trombose do stent, óbito ou infarto agudo do miocárdio e devem ter seutratamento individualizado, após a consideração dos riscos e benefícios do procedimeto.Para resolver o problema da trombose dos stents farmacológicos, stents de segunda geração,com novos fármacos antiproliferativos, diferentes sistemas de liberação que substituam ospolímeros duráveis e plataformas mecânicas inovadoras, já estão sendo avaliados.

Palavras-chave: coronariopatia, diabetes melito, contenedores.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:106-14)RSCESP (72594)-1648

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CHAVES AJ e cols.Revascularização

miocárdica no pacientediabético: intervenção

coronariana percutânea

INTRODUÇÃO

O diabetes melito é uma doença metabólicacomplexa, caracterizada por aterosclerose acele-rada e presente em 20% a 30% dos indivíduos quenecessitam revascularização miocárdica na atua-lidade. Pacientes apresentam, à época do diagnós-tico, lesões coronarianas mais difusas, menor fra-ção de ejeção do ventrículo esquerdo e maior fre-qüência de co-morbidades comparados aos não-diabéticos, tornando muitas vezes a escolha do tra-tamento adequado um verdadeiro desafio1.

Dados da literatura confirmam a superiorida-de da revascularização cirúrgica em relação à an-gioplastia com o balão em diabéticos com doençamultiarterial2. A intervenção coronariana percutâ-nea com o implante de stents diminuiu a vanta-gem da cirurgia, mas a necessidade de reinterven-ções ainda é maior com a angioplastia3.

Mais recentemente, os stents farmacológicostornaram-se a intervenção percutânea de escolhano tratamento da doença coronariana, pela signi-ficativa redução da reestenose coronariana e da ne-cessidade de nova revascularização, quando com-parados aos stents não-farmacológicos4, 5. A segu-rança dessas próteses, entretanto, tem sido questi-onada ultimamente, no que diz respeito à ocor-rência da trombose tardia do stent, particularmen-te em pacientes com lesões complexas6, 7. A trom-bose do stent farmacológico é um evento raro, mascom conseqüências clínicas potencialmente catas-tróficas8.

Faz-se necessário, assim, rever as evidênciasmais recentes a respeito dos resultados do trata-mento coronariano percutâneo contemporâneo dosdiabéticos, que nos ajudem a guiar as decisões te-rapêuticas nesse grupo complexo de pacientes.

ANGIOPLASTIA COM O BALÃO

O estudo “Bypass Angioplasty Revasculariza-tion Investigation” (BARI), cuja evolução de dezanos foi recentemente publicada2, foi o primeiroestudo multicêntrico, randomizado, que compa-rou as estratégias de revascularização miocárdi-ca, percutânea e cirúrgica, em pacientes com do-ença em múltiplos vasos. Ganhou notoriedade aoapontar o benefício da cirurgia, em relação à so-brevivência, em um único subgrupo de pacientes,os diabéticos, enquanto nenhuma diferença foi en-contrada nos pacientes não-diabéticos. A sobrevi-vência no grupo cirúrgico, nos que receberam pelomenos um enxerto da artéria torácica interna, foisignificativamente maior aos cinco anos de evolu-ção (80,6% vs. 65,5%; p = 0,003)9, o que motivouum alerta do “National Institute of Health” (NIH),recomendando a cirurgia como tratamento de es-

colha em diabéticos com doença multiarterial. Essebenefício da cirurgia vem sendo mantido no lon-go prazo2.

O mau desempenho da angioplastia no estudoBARI pode ser explicado, em parte, pelas altastaxas de reestenose pós-balão e seu impacto prog-nóstico na evolução dos diabéticos. Van Belle ecols.10 demonstraram que a reestenose em diabé-ticos, especialmente sua forma mais grave, a rees-tenose oclusiva, aumenta a mortalidade tardia. Amortalidade em um acompanhamento de dez anosfoi de 24% nos pacientes sem reestenose, de 35%nos pacientes com reestenose não-oclusiva e de59% nos pacientes com reestenose oclusiva (p <0,0001).

Os resultados do BARI, com toda a tecnologiapercutânea disponível na atualidade, têm apenasinteresse histórico. Esses resultados, no entanto,tiveram o mérito de mostrar que os diabéticos secomportam de maneira diferente dos demais pa-cientes e, por isso, devem ser analisados separa-damente.

STENTS CORONARIANOS

Muitas das limitações da angioplastia com obalão foram superadas pelos stents coronarianos.Os stents, o segundo grande salto tecnológico nahistória da Cardiologia Intervencionista, pratica-mente eliminaram a oclusão aguda do vaso relaci-onada ao procedimento e reduziram a reestenoseangiográfica à metade, quando comparados aos ba-lões11, 12. Com esse desempenho, ganharam gran-de aceitação e passaram a ser utilizados na quasetotalidade dos procedimentos coronarianos percu-tâneos.

Os mesmos pesquisadores que observarammaior mortalidade tardia nos diabéticos que evo-luíam com reestenose pós-balão demonstraram, empublicação posterior, que os stents não só reduzi-am a reestenose (inclusive a forma oclusiva) comotambém a mortalidade tardia13. A reestenose angi-ográfica (27% vs. 62%; p < 0,0001) e a oclusãodo local tratado (4% vs. 13%; p < 0,0005) aos seismeses foram significativamente menores em com-paração com os diabéticos tratados com o balão.Aos quatro anos de evolução, diabéticos tratadoscom stent demonstraram tendência a menor inci-dência de óbito de causa cardíaca (6,6% vs. 14,6%;p = 0,07) e de infarto agudo do miocárdio (9,9%vs. 16,0%; p = 0,06) e redução significativa doseventos combinados óbito e infarto agudo do mi-ocárdio (14,8% vs. 26%; p = 0,02).

O estudo “Arterial Revascularization Therapi-es Study” (ARTS), que comparou a intervençãopercutânea com o implante de stents e a cirurgiade revascularização miocárdica em pacientes com

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CHAVES AJ e cols.Revascularizaçãomiocárdica no pacientediabético: intervençãocoronariana percutânea

doença em múltiplos vasos, demonstrou, em suaevolução de cinco anos, redução da vantagem dacirurgia em relação aos stents nos diabéticos3. Es-tudos anteriores que compararam a cirurgia à an-gioplastia com o balão (n = 353 pacientes) demons-travam diferença no risco de mortalidade em dia-béticos em cinco anos de 16,0% a favor da cirur-gia (19,0% vs. 35,0%; p < 0,002)9. No subgrupode diabéticos do ARTS3 (n = 208), essa diferençana mortalidade em cinco anos caiu para 5,1%(8,3% vs. 13,4%; p = 0,27). A necessidade de novarevascularização, entretanto, foi maior com o tra-tamento percutâneo (10,4% vs. 42,9%; p < 0,001).

O abciximab, um potente inibidor da glicopro-teína IIb/IIIa, adjunto à intervenção percutânea,passou a ser recomendado após a publicação do“Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition in Sten-ting” (EPISTENT)14, que demonstrou redução daincidência de óbito e infarto agudo do miocárdioe, também, inesperada diminuição da revasculari-zação do vaso-alvo nos pacientes diabéticos. Es-tudo posterior, “Intracoronary Stenting and Anti-thrombotic Regimen: Is Abciximab a Superior Wayto Eliminate Elevated Thrombotic Risk in Diabe-tics Study” (ISAR-SWEET), provou que o pré-tratamento com 600 mg de clopidogrel, pelo me-nos duas horas antes do procedimento, anula osbenefícios do abciximab em relação à redução doóbito e do infarto agudo do miocárdio15 nesses pa-cientes. Adicionalmente, o estudo randomizado“Diabetes Abciximab steNT Evaluation” (DAN-TE)16 demonstrou a incapacidade do abciximab emreduzir a hiperplasia intimal e, conseqüentemen-te, a reestenose intra-stent em diabéticos. Dessamaneira, o uso eletivo do abciximab adjunto à in-tervenção percutânea em pacientes diabéticos, comquadros clínicos estáveis, não mais se justifica.

STENTS FARMACOLÓGICOS

Novos stents com superfícies poliméricas fo-ram desenvolvidos nos últimos cinco anos, com opropósito de liberar fármacos antiproliferativosque atuassem diretamente na hiperplasia intimal,resultante do processo cicatricial que ocorre apósa dilatação do vaso. Essa hiperplasia intimal, quan-do excessiva, é causa da reestenose intra-stent.

O primeiro stent farmacológico liberado pela“Food and Drug Administration” (FDA, agênciagovernamental americana que controla o setor dealimentos e remédios) para uso clínico foi o stentcom liberação de sirolimus, Cypher, a partir de2003. No ano seguinte, o stent com liberação depaclitaxel, Taxus, também foi aprovado3, 4.

Eficácia dos stents farmacológicosDesde então, os dois stents já foram testados

em uma série de estudos randomizados e demons-traram sua eficácia em reduzir de maneira signifi-cativa a hiperplasia intimal intra-stent, a reesteno-se angiográfica e, conseqüentemente, a necessi-dade de nova revascularização. A reestenose e arevascularização da lesão-alvo nos diabéticos fo-ram reduzidas, tanto com os stents Cypher comocom os stents Taxus, para valores em geral ao re-dor de um dígito (< 10%).

Os resultados na população diabética foram ob-tidos da análise de subgrupo dos estudos rando-mizados. Para confirmar esses achados, o estudo“Diabetes and Sirolimus-Eluting Stent” (DIABE-TES)17, multicêntrico, prospectivo e randomizadofoi desenhado especificamente para diabéticos,avaliando a eficácia do stent liberador de siroli-mus comparado ao grupo controle. Análises pré-especificadas foram realizadas para avaliar os re-sultados de acordo com o tratamento do diabetes.O diâmetro de referência do vaso foi de 2,34 + 0,6mm e a extensão da lesão, de 15,0 + 8 mm. A per-da tardia no segmento, objetivo primário do estu-do, foi reduzida de 0,47 + 0,5 mm para 0,06 + 0,4mm (p < 0,001). A reestenose no segmento (7,8%vs. 33,7%; p < 0,001) e a revascularização da le-são-alvo (7,3% vs. 31,3%; p < 0,001) foram me-nores nos pacientes tratados com o Cypher. Dia-béticos tratados ou não com insulina demonstra-ram reduções similares da reestenose e necessida-de de nova revascularização. A reestenose no seg-mento foi de 6,7% (vs. 43,8%; p = 0,001) e a re-vascularização da lesão-alvo, de 5,9% (vs. 33,3%;p = 0,004) nos tratados com insulina.

Cypher vs. Taxus em diabéticosApesar de os stents farmacológicos liberados

para uso clínico reduzirem significantemente a re-estenose nos diabéticos, nenhuma avaliação da efi-cácia relativa de cada stent tinha sido conduzidanesses pacientes até a conclusão do estudo “Pacli-taxel-Eluting Stent Versus Sirolimus-Eluting Stentfor the Prevention of Restenosis in Diabetic Pati-ents with Coronary Artery Disease” (ISAR-DIA-BETES)18. Nessa comparação dos dois stents, oCypher mostrou sua superioridade em relação aoTaxus no que diz respeito aos resultados angio-gráficos, com perda tardia (0,43 + 0,45 mm vs.0,67 + 0,62 mm; p = 0,002) e reestenose binária(6,9% vs. 16,5%; p = 0,03) menores no segmentotratado. Essa vantagem angiográfica, entretanto,não trouxe benefício clínico; a revascularizaçãoda lesão-alvo, ainda que numericamente menorcom o Cypher, não mostrou diferença significati-va com o Taxus (6,4% vs. 12,0%; p = 0,13).

Segurança dos stents farmacológicosApesar da indiscutível eficácia na redução da

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CHAVES AJ e cols.Revascularização

miocárdica no pacientediabético: intervenção

coronariana percutânea

reestenose coronariana, estudos recentes têm ques-tionado a segurança dos stents farmacológicos.Eles têm sugerido maior risco de trombose da pró-tese, quando comparados aos stents não-farmaco-lógicos, principalmente na fase tardia (> 30 dias).

O estudo “Basel Stent Cost-effectiveness Tri-al – Late Thrombotic Events” (BASKET-LATE)6

foi o primeiro estudo que chamou a atenção doscardiologistas para esse problema, apresentado nocongresso do American College of Cardiology(ACC) de 2006. Nesse estudo, uma populaçãoconsecutiva de 746 pacientes (18,3% diabéticos)que não apresentaram eventos cardíacos maioresnos primeiros seis meses de evolução foram acom-panhados por um ano após a descontinuação doclopidogrel. Os pacientes foram randomizadosnuma proporção de 2:1 para serem tratados comstents farmacológicos (Cypher ou Taxus; n = 499)ou stents não-farmacológicos (n = 244). As taxasde óbito ou infarto agudo do miocárdio não-fatalaos 18 meses não foram diferentes entre os gru-pos. Entretanto, após a interrupção do clopidogrel,esses eventos foram maiores no braço do stent far-macológico (4,9% vs. 1,3%; p = 0,01). As taxasde revascularização do vaso-alvo foram menorescom os stents farmacológicos, resultando em in-cidência de eventos clínicos semelhantes ao finaldo período de acompanhamento (9,3% vs. 7,9%).Os eventos relacionados à trombose do stent ocor-reram entre 15 e 362 dias após a descontinuaçãodo clopidogrel, apresentando-se como infarto agu-do do miocárdio ou óbito em 88% dos pacientes.

Posteriormente, no Congresso Mundial de Car-diologia, realizado em setembro de 2006, Camen-zind e cols.7 apresentaram os resultados da análi-se conjunta dos dados publicados dos estudos queavaliaram a eficácia e a segurança dos stentsCypher (“Randomized Study with the Sirolimus-Eluting Velocity Balloon Expandable Stent” –RAVEL, “Sirolimus-Eluting Stents versus Stan-dard Stent in Patients with Stenosis in a NativeCoronary Artery” – SIRIUS, “Sirolimus-elutingstents for treatment of patients with long atheros-clerotic lesions in small coronary arteries: dou-ble-blind, randomised controlled trial” – E-SI-RIUS, e “The Canadian Study of Sirolimus-Elu-ting Stents versus Standard Stent in Patients withlong de novo lesions in small native coronary ar-teries” – C-SIRIUS). Diabetes estava presente em19% a 26% dos pacientes. Óbito ou infarto agudodo miocárdio ocorreram em 6,3% dos casos trata-dos com o Cypher e em 3,9% do grupo controle (p= 0,03). Esses resultados logo foram divulgadosna imprensa leiga, que noticiou, com sensaciona-lismo, que os stents Cypher aumentavam a morta-lidade em 66%, gerando grande ansiedade nospacientes e seus médicos19. Apesar de inúmeras

falhas metodológicas, que incluíam a análise dosdados publicados (e não dos dados individuais decada paciente), os diferentes períodos de acompa-nhamento de cada estudo e a não-inclusão do in-farto agudo do miocárdio não-Q como evento re-levante, essa apresentação e todo o debate que seseguiu tiveram o mérito de desencadear uma rea-valiação dos resultados dos grandes estudos ran-domizados já publicados com a finalidade de ana-lisar profundamente a questão da segurança dosstents farmacológicos.

Preditores da trombose tardia do stentVários estudos identificaram preditores de

trombose do stent. Em um estudo prospectivo com1.062 pacientes, tratados com 2.272 stents Cypherou Taxus e acompanhados por nove meses, 1,3%evoluíram com trombose da prótese, metade delastardia (> 30 dias). O mais forte preditor indepen-dente da trombose tardia foi a interrupção prema-tura dos antiplaquetários (razão de risco [RR] 57,1;intervalo de confiança de 95% [IC95%] 14,8 a219,8), seguida à distância por lesões em bifurca-ção (RR 8,1; IC95% 2,5 a 26,3) e a baixa fraçãode ejeção do ventrículo esquerdo (RR 1,06; IC95%1,01 a 1,12, para cada redução de 10% da fraçãode ejeção)8.

Recomendações da FDAEm dezembro de 2006, a FDA reuniu seu “Cir-

culatory System Devices Panel” para rever a se-gurança dos stents farmacológicos e dar recomen-dações concretas para a utilização dessas próte-ses. O primeiro dia dessa reunião foi dedicado àanálise dos resultados do impacto dos stents far-macológicos nas situações aprovadas para seu uso(“on label”), ou seja, pacientes com quadros clí-nicos estáveis, lesões coronarianas únicas, “denovo”, em vasos com diâmetros de referência de2,5 mm a 3,75 mm e extensão de até 28 mm a 30mm. Várias análises foram apresentadas e discu-tidas ao longo de uma reunião com duração de maisde dez horas, e algumas se destacaram.

Stone e cols.20 reavaliaram os nove estudos ran-domizados com a utilização dos stents Cypher(RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS e C-SIRIUS) e Ta-xus (TAXUS I, II, IV, V e VI), utilizando os dadosindividuais de cada paciente e com o acompanha-mento atualizado para quatro anos. O diabetes es-tava presente em 19% a 26% dos pacientes trata-dos com o Cypher e em 14% a 35% dos tratadoscom o Taxus. A sobrevivência livre de trombose,de acordo com as definições estabelecidas peloprotocolo, foi de 99,4% no grupo Cypher (n =1.748) e de 98,8% no grupo controle (p = 0,20).Nos estudos TAXUS (n = 3.513), a sobrevivêncialivre de trombose foi de 98,7% nos tratados com o

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CHAVES AJ e cols.Revascularizaçãomiocárdica no pacientediabético: intervençãocoronariana percutânea

Taxus e de 99,1% no grupo controle (p = 0,30).Entretanto, após o primeiro ano de evolução, atrombose do stent foi mais freqüente nos tratadoscom os stents farmacológicos (Cypher = 5 vs. 0pacientes, p = 0,025, e Taxus = 9 vs. 2 pacientes, p= 0,028). A incidência de óbito, de infarto agudodo miocárdio ou a combinação de óbito e infartoagudo do miocárdio, entretanto, não foi diferenteentre os pacientes tratados com Cypher ou Taxuscomparados ao grupo controle.

Spaulding e cols.21 procederam à análise dosdados dos estudos randomizados com a utilizaçãodo Cypher (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS e C-SI-RIUS), com a finalidade de avaliar sua segurança.A sobrevivência em quatro anos foi de 93,3% nogrupo Cypher e de 94,6% no grupo controle (p =0,23). A avaliação da heterogeneidade do efeitodo tratamento nos subgrupos também foi realiza-da. Maior mortalidade, tanto por causas cardio-vasculares como não-cardiovasculares, foi encon-trada nos diabéticos tratados com stent com elui-ção de sirolimus, comparados aos tratados comstent não-farmacológico, e foi explicado o discre-to aumento de óbitos observados na populaçãototal tratada com o Cypher. Nenhuma diferençafoi encontrada nos pacientes não-diabéticos. Astaxas de infarto agudo do miocárdio e trombosedo stent foram similares entre os grupos.

Os resultados encontrados por Spaulding ecols.21, entretanto, foram contestados por outrosautores22, que argumentam que a maior mortali-dade em diabéticos só foi observada no SIRIUS,não tendo sido verificada nos estudos RAVEL, E-SIRIUS e C-SIRIUS. Além disso, a análise multi-variada não mostrou interação adversa do diabe-tes nos pacientes tratados com o Cypher.

O Painel Consultivo do FDA23 concluiu que:– Comparado com os stents não-farmacológi-cos, tanto o stent Cypher como o Taxus estãoassociados a pequeno aumento da trombose dostent a partir do primeiro ano pós-implante.– A maior incidência de trombose do stent nãofoi associada a maior risco de óbito ou infartodo miocárdio, comparativamente ao grupo con-trole.– Os benefícios dos stents farmacológicos su-plantam seus riscos dentro das indicações apro-vadas para seu usoO segundo e último dia foi dedicado à apre-

sentação de estudos nos quais os stents farmaco-lógicos foram utilizados nas indicações não-apro-vadas (“off-label”): lesões muito longas, vasos defino calibre, doença em múltiplos vasos, bifurca-ções, enxertos de safena, oclusão crônica, lesõesde tronco da coronária esquerda e infarto domiocárdio.Vários registros foram apresentados,mas dois deles resumem os principais achados: o

Registro Bern-Rotterdam e o SCAAR24, 25.O estudo Bern-Roterdam24 avaliou a trombose

angiográfica em 8.146 pacientes submetidos aimplante de stents farmacológicos. A incidênciaacumulada de trombose ao final de quatro anosfoi de 2,9%, de 2,5% para os tratados com o Cyphere de 3,2% para os tratados com o Taxus. As taxasde trombose foram de 1,2% aos 30 dias, de 1,7%em um ano, de 2,3% aos dois anos e de 2,9% aostrês anos, um aumento linear e constante de 0,6%por ano. Foram registrados infarto agudo do mio-cárdio em 70% e óbito em 7% dos pacientes quedesenvolveram trombose do stent.

O “Swedish Coronary Angiography and Angi-oplasty Registry” (SCAAR)25 comparou os even-tos de 37.750 pacientes tratados com stents far-macológicos e não-farmacológicos no período de2003 a 2004. Comparados aos pacientes tratadoscom stents não-farmacológicos, os pacientes tra-tados com stents farmacológicos eram mais fre-qüentemente diabéticos (23,6% vs. 15,6%; p <0,001) e apresentavam características de maiorcomplexidade angiográfica, como lesões longas evasos de menor calibre. Nos dois anos e meio deacompanhamento, não ocorreram diferenças en-tre os grupos em relação à incidência de óbito einfarto agudo do miocárdio. Após o sexto mês deevolução, os pacientes tratados com stents farma-cológicos tiveram aumento de 20% no risco rela-tivo de óbito e infarto agudo do miocárdio e au-mento de 32% na mortalidade, correspondente aoaumento anual de 0,5% por ano. Reconhecendoque atualmente 50% a 60% da utilização dos stentsfarmacológicos é “off-label”, o FDA fez as seguin-tes observações23:

– Pacientes com lesões complexas, especial-mente aqueles com lesões em bifurcações, le-sões que exijam implante de stents com sobre-posição das bordas (“overlapping”) ou lesõescom trombos, têm maior risco de trombose dostent, óbito ou infarto agudo do miocárdio,quando comparados aos pacientes com indi-cações “on-label”. Esse maior risco tambémfoi notado em pacientes com indicação “off-label” tratados com stents não-farmacológicos.– Não existem informações suficientes de es-tudos que comparam a utilização dos stents far-macológicos com a cirurgia de revasculariza-ção miocárdica em pacientes com lesões emmúltiplos vasos.– Não existem dados suficientes para determi-nar se o risco de trombose do stent é maiorcom o Cypher ou o Taxus nas situações “off-label”.– A terapêutica antiplaquetária deve ser conti-nuada por até um ano nos pacientes que nãotiverem maior risco de sangramento. O implan-

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CHAVES AJ e cols.Revascularização

miocárdica no pacientediabético: intervenção

coronariana percutânea

te dos stents farmacológicos deverá ser desenco-rajado nos pacientes que não são capazes de to-lerar a terapêutica antiplaquetária por até um ano.Nos diabéticos com indicação “off-label”, no-

vos estudos em andamento vão avaliar qual a me-lhor estratégia de revascularização. O estudo “Fu-ture REvascularization Evaluation in patients withDiabetes mellitus: Optimal management of Mul-tivessel disease” (FREEDOM) está comparandoo implante de stents Cypher ou Taxus vs. cirurgiade revascularização em diabéticos com doença emmúltiplos vasos. O estudo “The Coronary ArteryRevascularization in Diabetes” (CARDIa) avalia,em diabéticos com lesões complexas (bifurcações)ou com doença em múltiplos vasos, o implante deCypher vs. cirurgia de revascularização. Até essesresultados estarem disponíveis, as indicações derevascularização nesses diabéticos com lesõesmais complexas têm que ser individualizadas, apóscuidadosa discussão com o cardiologista interven-cionista e o cirurgião, e a consideração dos riscose benefícios com o paciente.

NOVAS PERSPECTIVAS

Para resolver o problema da trombose dosstents farmacológicos, propostas relacionadas anovos fármacos incorporados às próteses, no-

vos sistemas de liberação desses fármacos enovas plataformas mecânicas têm sido sugeri-das (Tab. 1)26.

Mediante as limitações apresentadas pelos an-tiproliferativos conhecidos (sirolimus e paclitaxel),os quais inibem eficientemente a hiperplasia mio-intimal, mas podem impedir a completa endoteli-zação das hastes, modificações na estrutura quí-mica desses fármacos têm sido propostas, procu-rando manter seu efeito anti-reestenótico e, aomesmo tempo, permitindo a regeneração comple-ta e funcional do endotélio. Investigações clínicascom análogos do sirolimus (everolimus, biolimusA-9, tacrolimus e zotarolimus) têm sido realiza-das.

Por outro lado, as respostas inflamatória etrombogênica que ocasionalmente ocorrem asso-ciadas aos polímeros duráveis dos stents Cypher eTaxus têm estimulado o desenvolvimento de no-vos sistemas de liberação dos antiproliferativos,como stents com superfícies porosas, polímerosbiocompatíveis e polímeros bioabsorvíveis.

Por fim, stents bioabsorvíveis, que, em tese,se comportam inicialmente como os stents metá-licos em termos de sustentação da parede arterial,mas que devolvem a flexibilidade normal do vasoquando foram completamente absorvidos, come-çaram a ser avaliados recentemente.

Tabela 1 - Novas gerações de stents farmacológicos

Nome Fabricante Fármaco Polímero Stent

ZoMaxx Abbott Zotarolimus Durável Tântalo/Aço inoxidável

Axxion Biosensors Paclitaxel Nenhum Aço inoxidávelBioMatrix Biosensors Biolimus A-9 Bioabsorvível Aço inoxidávelTaxus Liberté Boston Scientific Paclitaxel Durável Aço inoxidávelCypher Select Cordis/J&J Sirolimus Durável Aço inoxidávelCypher Neo Cordis/J&J Sirolimus Durável Cromo-cobaltoChampion Guidant Everolimus Bioabsorvível Aço inoxidávelXience V Guidant Everolimus Durável Cromo-cobaltoEndeavor Medtronic Zotarolimus Durável Cromo-cobaltoInfinnium SMT Paclitaxel Bioabsorvível Aço inoxidávelNobori Terumo Biolimus A-9 Bioabsorvível Aço inoxidável

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CHAVES AJ e cols.Revascularizaçãomiocárdica no pacientediabético: intervençãocoronariana percutânea

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MYOCARDIAL REVASCULARIZATION INDIABETIC PATIENTS: PERCUTANEOUS

CORONARY INTERVENTION

ÁUREA J. CHAVES, AMANDA G. M. R. SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID,LUIZ ALBERTO MATTOS, FAUSTO FERES, RODOLFO STAICO,JOSÉ RIBAMAR COSTA, RICARDO COSTA, GALO MALDONADO,LUIZ FERNANDO TANAJURA, MARINELLA CENTEMERO, ANDRÉA ABIZAID,ANA SEIXAS, IBRAIM PINTO, J. EDUARDO SOUSA

Diabetes mellitus is a complex metabolic disease, occurring in 20-30% of patients submittedto coronary revascularization. Literature reviews support the superiority of surgicalrevascularization over balloon angioplasty in diabetics with multivessel disease.Percutaneous coronary intervention with bare-metal stents has reduced the surgicaladvantage in the early-mid-term; however, repeat revascularization in diabetic patientscontinues to be substantially higher after angioplasty. Drug-eluting stents have beenconsidered the treatment of choice in patients with coronary artery disease, due to theremarkable reduction of binary restenosis and target vessel revascularization, compared tobare-metal stents. However, the safety of these stents has been questioned lately due to theoccurrence of late stent thrombosis, an uncommon event, but with potentially seriousconsequences. Recently, the FDA recognized that the advantages of drug-eluting stentssupplant the small risk of late stent thrombosis in on-label indications. Patients with off-label indications, particularly those with bifurcation lesions, overlapping stents or lesionswith thrombus, have a higher risk of stent thrombosis, death or myocardial infarction andmust have an individualized approach, after considering the risks and benefits of theprocedure. Attempts to solve the drug-eluting late thrombosis issue have been undertakenwith current evaluation of next-generation drug-eluting stents, with new antiproliferativedrugs, polymers and platforms.

Key words: coronary artery disease, diabetes mellitus, stents.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:106-14)RSCESP (72594)-1648

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DALLAN LAOe cols.

Revascularizaçãocirúrgica do

miocárdio nopaciente diabético

REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO

NO PACIENTE DIABÉTICO

LUÍS ALBERTO O. DALLAN, FERNANDO PLATANIA,LUCIANO J. CARNEIRO, NOEDIR G. STOLF

Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Endereço para correspondência:Rua Inhambu, 917 – ap. 191 – CEP 04520-013 – São Paulo – SP

O diabetes melito constitui importante fator de risco no desenvolvimento de doença arterialcoronariana, associado a elevados índices de morbidade e mortalidade por infarto domiocárdio. Em média, cerca de 20% dos pacientes revascularizados são portadores dediabetes melito.Apesar de o paciente diabético ter maior número de fatores de risco, os mesmos não afetamde maneira adversa seu índice de mortalidade cirúrgica. Mas o exame pré-operatório deveser rigoroso, com avaliação dos diversos sistemas habitualmente comprometidos pelodiabetes, além de ser necessária atenção especial com o diabético insulino-dependente, queapresenta maiores riscos de complicações cirúrgicas em relação ao não-insulino-dependente.Os estudos do aparelho renal e das artérias carótidas hoje estão sistematizados na rotina pré-operatória. A despeito de todos esses cuidados, a incidência de infecção pós-operatória empacientes diabéticos supera essa ocorrência em pacientes não-diabéticos, especialmentequando consideramos o membro inferior do qual a veia safena foi retirada.A revascularização completa do miocárdio, com a abordagem de todos os ramos coronárioscom obstrução superior a 50%, otimiza o prognóstico do paciente diabético. É preciso terem mente que a avaliação angiográfica das artérias coronárias de pacientes diabéticos deveser criteriosa, com atenção especial aos ramos menos calibrosos, que podem ter seudiâmetro subestimado na vigência de hipofluxo.O emprego de uma ou ambas as artérias torácicas internas na revascularização do diabéticotem contribuído para reduzir o infarto do miocárdio pela sua excelente perviabilidade alongo prazo. Observados os devidos cuidados e precauções para se evitar infecção esternal,essa tática vem proporcionando, inclusive, menor mortalidade em pacientes diabéticosrevascularizados cirurgicamente, em relação aos submetidos a angioplastia transluminalcoronariana.Outros enxertos arteriais, tais como a artéria radial, a artéria gastroepiplóica direita e aartéria epigástrica, têm comprovado ser interessantes alternativas ao enxerto de veia safena,especialmente em diabéticos jovens, com excelentes expectativas.Métodos de revascularização menos invasivos, tais como a cirurgia sem circulaçãoextracorpórea e as minitoracotomias, recentemente implantadas, tendem a diminuir amorbidade relativa ao procedimento, reduzindo os custos hospitalares.Novos procedimentos, como a revascularização transmiocárdica a “laser” de dióxido decarbono, com o objetivo de obter perfusão de áreas miocárdicas viáveis e isquêmicas nãopassíveis de revascularização clássica ou angioplastia, vêm sendo desenvolvidos, comresultados promissores.A revascularização cirúrgica do miocárdio tem se mostrado eficaz no alívio da angina emtodos os grupos de pacientes diabéticos, independentemente do tratamento específico (usode hipoglicemiantes orais ou insulina). O seguimento a longo prazo desses pacientes temdemonstrado a influência da gravidade pré-operatória do diabetes nos resultados darevascularização do miocárdio.

Palavras-chave: diabetes melito, revascularização do miocárdio, doença arterial coronariana.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007,2:115-30)RSCESP (72594)-1649

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DALLAN LAOe cols.Revascularizaçãocirúrgica domiocárdio nopaciente diabético

INTRODUÇÃO

Na década de 1980, diversos estudos busca-ram identificar fatores de risco para mortalidadede pacientes portadores de doença coronarianasubmetidos a revascularização cirúrgica do mio-cárdio1. Os conhecimentos obtidos permitiram, en-tão, estratificar os riscos cirúrgicos e forneceramsubstratos para a conduta em cada caso.

Essas observações acentuaram-se na década de1990, quando, paradoxalmente, a mortalidade as-sociada à revascularização do miocárdio não foiinferior à do início da década de 1980, sendo, emalguns casos, inclusive superior2. A razão dessasvariações decorreu da mudança na população en-caminhada para cirurgia, portadora de maior inci-dência de fatores de risco coronariano.

Observa-se, nos últimos anos, elevação do por-centual de pacientes operados com idade elevada,má função ventricular esquer-da, sexo feminino e, especi-almente, pacientes com coro-nariopatia grave e difusa.3

Pacientes com diabetesmelito têm propensão paramaior morbidade e maiormortalidade cardiovascula-res. O risco de morte por cau-sa cardiovascular é três vezessuperior no homem diabéticocomparativamente ao não-di-abético, mesmo após parea-mento quanto à idade e à pre-sença de hipercolesterolemia,hipertensão e tabagismo4.

Da mesma maneira, o ris-co de infarto do miocárdio,doença arterial periférica, fa-lência cardíaca e mortalidadeassociada a eventos isquêmi-cos coronarianos é significativamente superior nospacientes diabéticos5 (Fig. 1).

A elevada incidência de doença ateroscleróti-ca faz do paciente diabético um candidato poten-cial para a revascularização do miocárdio. Esti-ma-se, em média, em 20% o porcentual de diabé-ticos entre os pacientes revascularizados6-9, emboraesse índice possa ser de até 31%10.

COMPROMETIMENTO CORONARIANONO PACIENTE DIABÉTICO

Diversos estudos baseados em evidências ana-tomopatológicas11 e angiográficas12 têm compara-do a extensão da doença arterial coronariana empacientes diabéticos e não-diabéticos. Pacientes di-abéticos têm doença mais grave nas artérias do

Figura 1. Aspecto ateromatoso grave em aorta de paciente diabético.Podem-se observar inúmeras placas calcificadas em meio ao tecidogorduroso.

coração, com prevalência de comprometimentotriarterial e maior número de artérias ocluídas porpaciente (Fig. 2). Existe, também, comprometi-mento mais grave da contratilidade segmentar deparedes do ventrículo esquerdo, com elevada in-cidência de aneurismas decorrentes de infartosdesse ventrículo13

Angiograficamente, estima-se que, no pré-operatório, apenas 18% das artérias coronáriasde pacientes diabéticos tenham diâmetro de sualuz de 2 mm ou superior. Em pacientes não-dia-béticos, essa taxa eleva-se para 61%. Esses acha-dos angiográficos são conflitantes com os acha-dos de intra-operatório, quando 62% das artéri-as têm calibre de 2 mm ou mais13. A razão maisprovável para essa discrepância é atribuída à mácontrastação do leito coronariano por baixo flu-xo, decorrente de sua obstrução proximal. Por-tanto, o pequeno calibre das artérias coronárias

em pacientes diabéticos não deve constituir con-tra-indicação absoluta para sua revascularizaçãocirúrgica, pela possibilidade de subestimar-seseu diâmetro.

Esses aspectos morfológicos e quantitativos daslesões obstrutivas dos diabéticos estão relaciona-dos a prognóstico e evolução clínica desfavorá-veis após intervenção coronariana (revasculariza-ção cirúrgica ou angioplastia transcutânea). Essaevolução desfavorável pode ser atribuída mais àprogressão da doença que a falência primária oudiferença na técnica de revascularização.14.

AVALIAÇÃO E PREPAROPRÉ-OPERATÓRIO

O sucesso da intervenção cirúrgica depende

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DALLAN LAOe cols.

Revascularizaçãocirúrgica do

miocárdio nopaciente diabético

não somente do ato cirúrgico isolado, mas,também, de um importante conjunto de me-didas, que incluem: indicação cirúrgica pre-cisa, avaliação pré-operatória minuciosa, cui-dados pós-operatórios específicos e reabili-tação do paciente.

O paciente diabético é avaliado de forma

Figura 2. A) Cinecoronariografia demonstrandocoronariopatia grave e difusa em paciente diabé-tico. Observa-se oclusão total proximal do ramointerventricular anterior da coronária esquerda,além de múltiplas lesões ateromatosas (setas) emramos diagonais e na coronária circunflexa. É pos-sível observar o comprometimento de todo o leitodistal coronariano, evidenciado pelo calibre fino.B) No mesmo paciente da imagem A, essa seqüên-cia de imagens revela o enchimento retrógrado doramo interventricular anterior através da coroná-ria direita, que também exibe lesões ateroscleróti-cas (setas) e leito distal afilado.RIA = ramo interventricular anterior; CX = cir-cunflexa; CD = coronária direita.

semelhante aos demais pacientes, mas, em virtu-de das peculiaridades de sua doença de base, deve-se prestar especial atenção a determinados siste-mas, cuja homeostase é decisiva para a plena re-cuperação pós-operatória. A rotina básica de anam-nese e exames complementares para o pacientediabético segue orientação semelhante para os não-diabéticos, exceto por detalhes adicionais, descri-tos a seguir.15

Sistema nervoso centralEm decorrência de peculiaridades metabólicas,

já amplamente conhecidas, o paciente diabéticotende a apresentar uma forma mais difusa e agres-siva de aterosclerose, que acomete gravemente as

principais artérias do organismo, sobretudo arté-rias carótidas, coronárias e aorta.15

A incidência de complicações neurológicas nopós-operatório de cirurgia cardíaca com circula-ção extracorpórea varia, nas diferentes casuísti-cas, entre 3% e 37%. As manifestações têm amploespectro clínico, variando desde estados confusi-onais, com predomínio de agitação psicomotora,até acidentes cerebrovasculares de grandes pro-porções e prognóstico sombrio. De qualquer ma-neira, diante de algum desses episódios, semprehaverá incremento da morbidade e da mortalida-de desses pacientes, comprometendo e prorrogan-do sua recuperação.16.

Rotineiramente, nos pacientes diabéticos commais de 60 anos de idade ou que apresentem qual-quer indício clínico de doença cerebrovascular, so-licita-se avaliação das artérias carótidas, inicial-mente, por meio de ultra-sonografia com Dopplere, se houver lesões obstrutivas superiores a 50%,indica-se angiografia de artérias carótidas.17 Di-ante dos resultados encontrados ao final dessa ri-gorosa avaliação, observa-se maior rigidez nomanejo tanto intra como pós-operatório (evitandoqualquer grau de hipotensão arterial, circulaçãoextracorpórea prolongada e hipotermia) ou atémesmo posterga-se a cirurgia de revascularizaçãodo miocárdio, para que eventuais lesões carotíde-as críticas possam ser tratadas. Em alguns casosselecionados, pode-se optar por procedimentoscombinados (revascularização do miocárdio maisendarterectomia de carótida) no mesmo ato ope-ratório, com resultados satisfatórios18.

Arteriopatia periféricaDiante da freqüente associação entre doença

arterial coronariana, doença arterial carotídea e ar-teriopatia aortoilíaca, sobretudo em diabéticos, épreocupação constante a avaliação do grau de com-prometimento da vascularização arterial de mem-bros inferiores – seja pela história clínica, questi-onando referência a queixas compatíveis com clau-

A

B

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DALLAN LAOe cols.Revascularizaçãocirúrgica domiocárdio nopaciente diabético

dicação intermitente, seja por meio de sinais dire-tos de isquemia, como a presença de lesões trófi-cas ou úlceras isquêmicas. Em diabéticos, esse tipode evolução tem relação demonstrada com tempoprolongado de evolução do diabetes e dependên-cia do uso de insulina.19

Esse cuidado também é justificado pelas sig-nificativas taxas de infecção e deiscência nos mem-bros inferiores de diabéticos, após retirada da veiasafena. Nos pacientes de maior risco, especialmen-te em mulheres, insulino-dependentes e com si-nais de vasculopatia periférica, retira-se a veiasafena preferencialmente do segmento da coxa,onde há maior quantidade de tecido e melhor su-primento sanguíneo, minimizando, desse modo,os riscos de infecção e deiscência20.

Ainda, a avaliação do sistema arterial de mem-bros inferiores justifica-se pela possível necessi-dade de instalação de assistência ventricular es-querda por meio do balão intra-aórtico, cuja in-trodução percutânea pela artéria femoral pode serprejudicada ou impedida na presença de arterio-patia significativa.

Aparelho renalO diabetes melito pode afetar algumas ou to-

das as estruturas dos rins, sendo os glomérulos aco-metidos em até 75% dos pacientes, ocasionandoglomerulosclerose difusa. Isso explica por que 6%dos óbitos em diabéticos se devem a causas re-nais, sendo, portanto, a segunda maior causa deóbito nesses pacientes, abaixo somente das cau-sas cardiovasculares. Cerca de 1% a 2% dos paci-entes desenvolvem insuficiência renal aguda nopós-operatório de cirurgia cardíaca, com mortali-dade variando entre 55% e 80%21.

A rotina de avaliação da função renal inicia-secom o exame clínico detalhado, seguido de dosa-gens de sódio, potássio, uréia, creatinina e, se ne-cessário, “clearance” de creatinina e proteinúriade 24 horas. Essa avaliação deve ser feita pelomenos cinco dias após estudo cinecoronariográfi-co, dada a nefrotoxicidade dos contrastes utiliza-dos, sendo suspensas quaisquer drogas que pos-sam interferir na função renal, como, por exem-plo, antiinflamatórios não-hormonais, inibidoresda enzima de conversão da angiotensina e amino-glicosídeos.

Após essa avaliação, deve-se cuidar do manu-seio intra e pós-operatório da volemia e do inotro-pismo cardíaco, procurando manter débito uriná-rio de pelo menos 1 ml/kg/h.

Pacientes com insuficiência renal não-depen-dente de diálise apresentam menos efeitos deleté-rios renais quando submetidos a revascularizaçãodo miocárdio sem circulação extracorpórea8. Cabedestacar, também, que pacientes diabéticos com

insuficiência renal avançada, em indicação detransplante, devem ser inicialmente submetidos arevascularização do miocárdio9.

MetabolismoComo regra geral, inclusive para cirurgias não-

cardíacas, o paciente diabético deve sempre seroperado na condição mais estável possível. Nospacientes diabéticos, sobretudo nos insulino-de-pendentes, deve-se procurar obter, de maneira ri-gorosa, ajuste adequado da glicemia. Níveis pró-ximos de 110 mg/dl são sugeridos como ideais,reduzindo os índices de morbidade e de mortali-dade nos pacientes mais graves22.

Foi demonstrado, recentemente, que, em co-ronariopatas diabéticos, grupos com altos níveisde glicemia (> 200 mg/dl) não apenas apresenta-ram maior incidência de complicações periopera-tórias, mas também apresentavam maior freqüên-cia de lesões obstrutivas em leito coronarianomédio e distal, com mortalidade intra-hospitalarchegando a 11,3%23.

O controle glicêmico rigoroso no preparo pré-operatório tem especial importância para os dia-béticos insulino-dependentes. Numa série de 200pacientes diabéticos (tipo II) submetidos a revas-cularização do miocárdio com circulação extra-corpórea, sendo 100 insulino-dependentes e 100não-insulino-dependentes, observaram-se diferen-ças importantes na evolução hospitalar e de longoprazo. Até 33% dos pacientes insulino-dependen-tes apresentaram complicações, comparados a 20%do outro grupo (p = 0,037). O tempo de interna-ção também foi mais prolongado nos insulino-de-pendentes (4,3 + 2,8 dias contra 2,8 + 2,7 dias; p =0,010). Nessa série, foram identificados como pre-ditores independentes de maior mortalidade: usoda insulina, idade > 75 anos, disfunção ventricu-lar esquerda (fração de ejeção de ventrículo es-querdo < 35%) e presença de lesões obstrutivascomplexas em coronárias24.

Os pacientes diabéticos devem ser operadospreferencialmente pela manhã, para redução dosvários efeitos deletérios do jejum prolongado emdiabéticos. Além disso, no dia da cirurgia, o paci-ente receberá de 100 g a 150 g de glicose paracada período de 24 horas, com a finalidade de seevitar a hipoglicemia e a cetose de jejum.

ENXERTOS EMPREGADOS NAREVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO

A revascularização ideal no paciente diabéti-co inclui a abordagem de todas as artérias relacio-nadas ao miocárdio ainda viável.

Quando a doença coronariana é localizada, tor-na-se tecnicamente possível a realização de anas-

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Revascularizaçãocirúrgica do

miocárdio nopaciente diabético

tomose direta entre o enxerto e seu leito distal.A tática cirúrgica mais adequada, no que con-

cerne à escolha do enxerto, deverá ser baseada noexame cuidadoso do paciente, levando-se em contaseu estado geral, tipo de ocupação profissional,gravidade das obstruções coronarianas e grau dedisfunção ventricular. Após essa avaliação, serápossível decidir pela utilização de diferentes en-xertos, como veia safena, artérias torácicas inter-nas, artéria radial, artéria gastroepiplóica e artériaepigástrica inferior.

Veia safenaNa década de 1970, a veia safena magna foi o

enxerto mais freqüentemente utilizado na revas-cularização do miocárdio. Sua remoção de um oude ambos os membros inferiores é realizada si-multaneamente à toracotomia. Outras vantagensdesse enxerto incluem extensão suficiente paramúltiplos enxertos, possibilidade de anastomosesseqüenciais e fácil obtenção e uso em casos emer-genciais, como isquemia aguda ou complicaçõesde angioplastia. A principal desvantagem do en-xerto de veia safena está na sua degeneração, como passar do tempo. Já nos primeiros meses apósinstalada, observa-se hiperplasia de sua camadaíntima. Após três anos, existe infiltração lipídicade sua parede e, transcorridos cinco anos, boa por-centagem desses enxertos apresenta processo es-clerótico progressivo, especialmente em pacien-tes diabéticos e hipercolesterolêmicos.

O comprometimento dos enxertos venosos e aprogressão da doença aterosclerótica nas artériasnativas são responsáveis por 67,9% da recorrên-cia anginosa em pacientes que necessitaram novarevascularização do miocárdio25.

Outro problema do emprego da veia safena empacientes diabéticos relaciona-se às complicaçõesinfecciosas e de cicatrização dos membros inferi-ores. Relatos de até 22% de infecção relacionadosà extração de veia sanefa enfatizam essa possibi-lidade26. O “pé diabético”, por si só, já é sede delesões distróficas, sujeitas a complicações neuro-lógicas e infecciosas. Dentre elas, destacam-seneuropatia (com alterações de sensibilidade), dé-ficit motor e áreas associadas de isquemia27.

Um avanço recente na obtenção da veia safenaé a possibilidade de sua retirada de modo mini-mamente invasivo. Com o auxílio de extratoresprovidos de iluminação e de clipes metálicos, sãorealizadas três ou quatro incisões de poucos cen-tímetros, diminuindo a morbidade do procedimen-to.

Artérias torácicas internas (mamárias)A partir da década de 1970, as artérias toráci-

cas internas passaram a ser empregadas como en-

Figura 3. A) Utilização das duas artérias toráci-cas internas na revascularização do miocárdio.Observa-se aqui a artéria torácica interna esquer-da anastomosada diretamente ao ramo interven-tricular anterior da coronária esquerda. A artériatorácica interna direita foi anastomosada ao ramomarginal esquerdo da artéria circunflexa. B) Noreestudo cinecoronariográfico pós-operatório, ob-serva-se a disposição dos enxertos e as anastomo-ses pérvias.ATID = artéria torácica interna direita; Ao = aorta;ATIE = artéria torácica interna esquerda; ME = ramomarginal esquerdo da coronária circunflexa; RIA =ramo interventricular anterior da coronária esquerda.

A

B

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Artéria radialAs artérias radiais de ambos os antebraços vêm

sendo empregadas como enxerto livre na revascu-larização do miocárdio. Evidências de seu espas-mo, observadas angiograficamente no pós-opera-tório, podem ser atualmente contornadas com aadministração de bloqueadores dos canais de cál-cio.

A artéria radial é uma excelente alternativa, es-pecialmente como complemento às artérias torá-cicas internas, na busca da revascularização mio-cárdica completa com enxertos arteriais.34 A ex-tensão, em média superior a 18 cm, o fácil manu-seio e a maleabilidade da artéria radial permitemsua anastomose seqüencial para diversas artériascoronárias.

Artéria gastroepiplóica direitaEmpregada desde 1984, a artéria gastroepiplói-

ca direita pode ser utilizada na forma “in situ” oucomo enxerto livre. Experiências iniciais têm de-monstrado seu índice de perviabilidade de 96%no pós-operatório imediato e de 95% ao final dedois anos na população geral operada.35 Sua dis-secção é feita por pequena incisão no peritônio,que é abordado pela toracotomia mediana clássi-ca, sem que haja necessidade de sua ampliação.

Emprega-se uma abertura de cerca de 5 cm noperitônio, que permite tracionar o estômago para acavidade torácica, para a dissecção da artéria gastro-epiplóica direita. Quando na forma “in situ”, essaartéria deve ser preferencialmente empregada paraos ramos coronários da parede inferior do coração.

Artéria epigástrica inferiorA artéria epigástrica inferior é obtida por inci-

são abdominal infra-umbilical, porém sem que sepenetre pela cavidade peritoneal. Pode ser empre-gada como enxerto livre anastomosado diretamen-te na aorta ascendente ou, preferencialmente, emcombinação com outros enxertos arteriais, espe-cialmente a artéria torácica interna esquerda. Issopermite que seu comprimento atinja ramos coro-nários mais distantes.

Nas minitoracotomias, em que a artéria torácicainterna esquerda não atinge com folga o ramo inter-ventricular anterior da artéria coronária esquerda,empregam-se 2 cm a 3 cm da artéria epigástrica in-ferior interposta entre a artéria torácica interna es-querda e o ramo interventricular anterior.

Enxertos arteriais combinadosTem sido cada vez mais utilizada a combina-

ção de anastomoses entre os enxertos arteriais. Suaforma mais freqüente é a anastomose da artériaradial, artéria torácica interna direita ou artériaepigástrica inferior na artéria torácica interna es-

xerto alternativo. Os temores baseados na dificul-dade de sua dissecção, na sua fragilidade e naslimitações de seu fluxo inicial foram rapidamentesuperados.

Diversos estudos têm provado que a artéria to-rácica interna esquerda proporciona excelente per-viabilidade a longo prazo28. O mesmo tem se mos-trado válido para a artéria torácica interna direita,especialmente quando utilizada em orientação re-tro-aórtica para os ramos marginais da artéria co-ronária circunflexa (Fig. 3).

Entretanto, o risco de complicações infec-ciosas e na cicatrização esternal aumenta como emprego de ambas as artérias torácicas in-ternas nos pacientes diabéticos e obesos29.Isso decorre da desvitalização esternal resul-tante da mobilização dos pedículos dessasartérias. Entretanto, a presença de diabetes,por si só, já foi demonstrada como fator derisco independente para a ocorrência de in-fecção esternal no pós-operatório da revas-cularização do miocárdio, utilizando-se ounão a artéria torácica interna30.

Por outro lado, a utilização das duas artériastorácicas internas não mostra, em princípio, bene-fício significativo na sobrevida a longo prazo empacientes diabéticos, embora já tenha sido obser-vada essa possível maior longevidade em pacien-tes com faixa etária entre 69 e 70 anos; em idadessuperiores a 79 anos, o benefício foi observadoapenas com a utilização unilateral de uma artériatorácica interna31. De fato, existem evidências deaumento da incidência de infecção esternal pós-cirúrgica quando se utilizam as duas artérias torá-cicas internas em diabéticos, embora sem reper-cussão na mortalidade32.

Com o objetivo de evitar essas complicações,tem-se preconizado a dissecção dessas artérias deforma “esqueletizada”, reduzindo ao mínimo seupedículo. A melhor maneira cirúrgica de se obteresse tipo de pedículo é incisar a fáscia endotoráci-ca sobre a artéria torácica interna, rebatê-la cui-dadosamente e ligar os ramos intercostais que exis-tem ao longo de sua extensão com clipes metáli-cos. Essa manobra propicia ganho no comprimentoda artéria torácica interna, evitando-se sua dissec-ção até as proximidades do apêndice xifóide. Apreservação da veia mamária adjacente à artériacolabora com sua drenagem venosa e com o con-seqüente estado nutricional das artérias torácicasinternas33.

São poucas as desvantagens das artérias torá-cicas internas. Raramente desenvolvem ateroscle-rose e dificilmente apresentam diâmetro inadequa-do. Uma eventual limitação de comprimento daartéria dissecada pode ser contornada utilizando-a como enxerto livre.

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querda, de maneira término-lateral, constituindoum “Y” artificial. A seguir, a artéria torácica in-terna esquerda é anastomosada ao ramo interven-tricular anterior da artéria coronária esquerda, en-quanto o outro enxerto arterial é anastomosado emseqüência para um ou mais ramos coronários daparede lateral do coração (Fig. 4). A técnica reve-la grande versatilidade, permitindo atingir ramosarteriais posteriores ainda com calibre adequado(Fig. 5).

Figura 4. A) Enxerto combinado de artéria radialcom artéria torácica interna esquerda, em “Y” ar-tificial. A artéria torácica interna esquerda foi anas-tomosada diretamente ao ramo interventricularanterior da coronária esquerda. B) A artéria radialfoi anastomosada em “Y” com a artéria torácicainterna e conduzida à parede póstero-lateral docoração, onde foi anastomosada a três ramos mar-ginais da coronária circunflexa (setas).ATIE = artéria torácica interna esquerda; AR = ar-téria radial; RIA = ramo interventricular anterior.

A

B

Figura 5. A) Enxerto combinado entre artéria torácica esquerda (pedículo) e artéria torácica direita(livre), em “Y” artificial. A artéria torácica interna esquerda foi anastomosada diretamente ao ramointerventricular anterior da coronária esquerda. A artéria torácica interna direita, utilizada como enxer-to livre, foi anastomosada em “Y” artificial na torácica interna esquerda e anastomosada seqüencial-mente a um ramo diagonal e a um ramo marginal. B) O reestudo cinecoronariográfico pós-operatóriomostra as anastomoses pérvias.ATIE = artéria torácica interna esquerda; ATID = artéria torácica interna direita; RIA = ramo interven-tricular anterior; DI = ramo diagonal; ME = ramo marginal esquerdo.

AB

Endarterectomia coronarianaQuando a artéria coronária está difusamente

lesada ou completamente ocluída, porém relacio-nada à área de miocárdio viável, pode-se obter arevascularização completa realizando-se sua en-darterectomia36 (Fig. 6).

Esse procedimento deve ser acompanhado daconfecção de enxerto para o leito arterial rema-nescente. Quando se tratar do ramo interventricu-lar anterior da artéria coronária esquerda, em tese,

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deve-se revascularizar com a artéria torácica in-terna esquerda. Na prática, não é o que tem acon-tecido. Em extenso estudo que envolveu 2.501endarterectomias, observou-se que em apenas 30(1,2%) pacientes empregou-se a artéria torácicainterna37. Isso se deve especialmente à extensãoda incisão sobre a artéria coronária, que, muitasvezes, supera os 20 mm. Uma excelente opçãonesses casos é empregar-se um retalho de veia sa-fena, de modo a ampliar a artéria coronária endar-terectomizada, e, sobre esse retalho, anastomosar-se a artéria torácica interna esquerda (Fig. 7).

NOVAS PERSPECTIVAS NAREVASCULARIZAÇÃO DOPACIENTE DIABÉTICO

Revascularização sem circulaçãoextracorpórea

São conhecidos os efeitos deletérios da circu-lação extracorpórea em pacientes diabéticos e ido-sos. Especialmente se prolongada, a circulaçãoextracorpórea pode ocasionar problemas sobrevários sistemas, particularmente neurológico erenal, e também sobre a homeostase da glicemia,pela exacerbação do catabolismo38.

A revascularização miocárdica sem circula-ção extracorpórea minimiza esses problemas, comredução significativa de morbidade no pós-opera-tório e menor tempo de internação hospitalar, em-

bora sem interferência na mortalidade39, 40.Apesar de tecnicamente mais difícil, logra-se

revascularizar as artérias da parede anterior do co-ração e a artéria coronária direita dessa maneira.Mesmo em pacientes multiarteriais, submetidos arevascularização miocárdica completa e apenascom enxertos arteriais, sem circulação extracor-pórea, a presença de diabetes não comprometeu aevolução a longo prazo, principalmente com rela-ção à perviedade dos enxertos.41

É preciso destacar novamente a importância docontrole glicêmico e do adequado preparo pré-ope-ratório dos diabéticos insulino-dependentes, pois,mesmo submetidos à revascularização cirúrgica semcirculação extracorpórea, esses pacientes apresentammaiores índices de complicações, principalmenteinfecciosas, neurológicas e renais, embora não hajadiferença na mortalidade hospitalar.42

Técnicas minimamente invasivasHá tendência atual na redução das incisões, es-

pecialmente evitando-se a esternotomia medianacompleta. Nesse sentido, recentemente houvegrande impulso nas chamadas revascularizaçõesdo miocárdio minimamente invasivas. Correspon-dem a incisões de poucos centímetros na altura doquarto espaço intercostal do hemitórax esquerdoou incisão apenas na porção inferior do esterno.Essas abordagens permitem a dissecção da artériatorácica interna esquerda, com ou sem o auxílio

Figura 6. Ateromas retirados em endarterectomia, respecti-vamente, da coronária direita e do ramo interventricular an-terior da coronária esquerda.

Figura 7. Endarterectomia extensa sobre o ramo interventricularanterior da coronária esquerda, com uso de “patch” de veia safenae revascularização do leito distal com anastomose direta da artériatorácica interna esquerda.PV = “patch” venoso; ATIE = artéria torácica interna esquerda;RIA = ramo interventricular anterior da coronária esquerda.

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Revascularizaçãocirúrgica do

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de videotoracoscopia, e sua anastomose com oramo interventricular anterior da artéria coronáriaesquerda, sem circulação extracorpórea.

A cirurgia de revascularização do miocárdiominimamente invasiva tornou-se uma alternativapara pacientes com lesão única da artéria inter-ventricular anterior e para pacientes com lesõesmultiarteriais, mas com problemas sistêmicos im-portantes, tais como insuficiência renal crônica,anasarca, doença cerebrovascular, etc. Possibilitarecuperação mais rápida que a operação convencio-nal, melhor resultado estético e menores custos.

Revascularização transmiocárdica a “laser”A revascularização transmiocárdica a “laser”

é um procedimento que visa a obter perfusão deáreas miocárdicas isquêmicas, por meio de san-gue oxigenado proveniente diretamente do ven-trículo esquerdo. É alternativa promissora para umcrescente grupo de pacientes em estado avançadode doença coronariana, com angina do peito re-fratária ao tratamento clínico e não passíveis derevascularização cirúrgica clássica ou angioplas-tia transluminal coronariana.

Essa técnica emprega o “laser” de dióxido decarbono de alta potência (800 watts) para criar ca-nais transmiocárdicos entre a luz ventricular e omiocárdio (Fig. 8). Resultados como melhora dafração de ejeção do ventrículo esquerdo, melhormobilidade da parede ventricular e relativa perfu-são subendocárdica têm sido relatados43.

A despeito de alívio dos sintomas de angina44,há controvérsia sobre a manutenção de perviabili-dade dos canais intramiocárdicos criados, eventu-al indução de angiogênese e neovascularização oualteração na percepção da dor decorrente de de-nervação miocárdica45. Recentemente, têm sidodemonstradas evidências de angiogênese46 e pa-tência dos canais criados pelo “laser”47.

A técnica cirúrgica compreende a realizaçãode minitoracotomia na altura do quarto espaço in-tercostal esquerdo, com exposição direta do cora-ção. A aplicação do “laser” é feita, então, sincro-nizada pela eletrocardiografia, sempre no momen-to da diástole, com o ventrículo esquerdo cheio,monitorada também por ecocardiografia transeso-fágica, confirmando a penetração do “laser” na ca-vidade ventricular.

Terapia celularA terapia celular já se encontra em fase expe-

rimental em grandes centros, incluindo o Institutodo Coração do Hospital das Clínicas da Faculda-de de Medicina da Universidade de São Paulo (In-Cor/HC-FMUSP). Por meio de injeção direta nomiocárdio de células-tronco obtidas da medulaóssea autóloga do paciente, associada a revascu-

larização cirúrgica48 ou a revascularização trans-miocárdica a “laser”49, a terapia celular tem deli-neado, em seus primeiros resultados, futuro pro-missor para essa nova modalidade de tratamento.Os estudos, ainda em andamento, demonstrammelhora clínica, melhora da perfusão miocárdicae redução dos sintomas, embora os mecanismosresponsáveis ainda necessitem específica determi-nação (Fig. 9).

A

B

Figura 8. Revascularização transmiocárdica a “la-ser” de CO

2 em paciente com comprometimento

grave do leito coronário distal, impedindo a re-vascularização cirúrgica direta. A ponteira do “la-ser” é posicionada para a aplicação durante a di-ástole (em sincronia com eletrocardiografia) (A),produzindo os canais transmurais, que atingem acavidade ventricular, indicados pelas setas (B).

RESULTADOS

Pacientes diabéticos freqüentemente apresen-tam extenso comprometimento aterosclerótico co-ronariano. Diversos trabalhos foram realizados, le-vando em consideração esses aspectos. Vários

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deles compararam os resultados obtidos com a re-vascularização clássica “versus” os procedimen-tos de angioplastia.

Em dois estudos, a história de diabetes foi as-sociada a maior mortalidade entre cinco e oito anosapós angioplastia transluminal coronariana, com-parada a pacientes sem diabetes50. Diabetes meli-to foi então identificado como fator de risco inde-pendente para o desenvolvimento de reestenoseapós angioplastia transluminal coronariana combalão ou implante de “stent”51.

Em 1987, foi dado início ao estudo “BypassAngioplasty Revascularization Investigation”(BARI) em pacientes com doença multivascularassociada a diabetes melito tratado. O BARI já de-monstrou, no seguimento de cinco anos, taxa demorbidade e mortalidade significativamente mai-or nos pacientes submetidos a angioplastia trans-luminal coronariana (34,5%), em comparação aossubmetidos a revascularização cirúrgica (19,4%;p = 0,003)52. A perviabilidade a longo prazo daartéria torácica interna esquerda contribuiu paraesses resultados, reduzindo o infarto do miocár-dio.

Apesar dessas evidências, alguns autores, iso-ladamente, não confirmaram os resultados multi-cêntricos do BARI, quando se comparam os da-dos de angioplastia transluminal coronariana e derevascularização do miocárdio em pacientes com

Figura 9. Injeção direta de células-tronco no músculo cardíaco (A), associada à revascularização cirúr-gica direta de ramo coronário diagonal (B). Observa-se o local da aplicação das células em meio à áreainfartada, localizada entre o ramo interventricular anterior da artéria coronária esquerda e seu ramodiagonal, que foi revascularizado (seta).

A

B

doença coronariana multiarterial53. Esses autoresconsideram os efeitos do diabetes similares noprognóstico do tratamento de ambos os grupos.Para eles, a escolha da estratégia da revasculari-zação inicial não deveria se basear exclusivamen-te na história de diabetes, mas levar em conside-ração outros fatores, tais como a condição angio-gráfica e o estado clínico do paciente.

Os dados do “Bypass Angioplasty Revascula-rization Investigation 2 in Diabetes” (BARI 2D)têm confirmado a menor incidência de infarto pós-operatório e a necessidade de reintervenção coro-nariana nos pacientes submetidos a revasculariza-ção cirúrgica, em comparação com a angioplastiatranscutânea isolada54. A cirurgia oferece melho-res resultados mesmo em pacientes com anginaestável ou assintomáticos com obstrução corona-riana, desde que apresentem doença coronarianamultiarterial, especialmente em coronária esquer-da, com padrão obstrutivo complexo e com fun-ção ventricular comprometida55.

Diversos estudos demonstram que as taxas demortalidade operatória são semelhantes entre pa-cientes diabéticos e não-diabéticos. No entanto,os riscos de complicações infecciosas e necrosede pele são observados com mais freqüência nospacientes diabéticos56.

Em uma grande série retrospectiva de pacien-tes submetidos a revascularização miocárdica com

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Revascularizaçãocirúrgica do

miocárdio nopaciente diabético

e sem circulação extracorpórea, o diabetes foi iden-tificado como fator independente de risco paraprolongamento da internação na terapia intensiva,instabilidade e/ou infecção de esterno, insuficiên-cia respiratória, “delirium” pós-operatório, aciden-te vascular cerebral, insuficiência renal e necessi-dade de reintubação orotraqueal para ventilaçãomecânica prolongada.57

Entretanto, Herlitz e colaboradores58 observa-ram, ao final de dois anos, mortalidade duas vezessuperior em pacientes diabéticos revascularizados,comparativamente aos não-diabéticos.

Recentemente, o “Medicine, Angioplasty orSurgery Study” (MASS-II) tem demonstrado quenão há diferença de prognóstico em relação à pre-sença ou não de diabetes, em pacientes multiarte-riais (comprendendo 18,8% de diabéticos) subme-tidos comparativamente às três estratégias dispo-níveis para tratamento (clínico, cirurgia ou angio-plastia). Apesar disso, o tratamento cirúrgico de-monstrou significativa superioridade na elimina-ção dos sintomas de angina, na redução de even-tos cardiovasculares e na redução da necessidadee do número de reintervenções coronarianas59, che-gando a reduzir essas incidências em até 44%, apóscinco anos de seguimento60. Os pacientes diabéti-cos submetidos a tratamento cirúrgico apresenta-ram mortalidade significativamente menor, numperíodo de dois a cinco anos de pós-operatório,em relação ao grupo tratado clinicamente, com-parável apenas ao tratamento por angioplastia61.

Pacientes com mais de 65 anos de idade tam-bém se beneficiaram com o tratamento cirúrgico.Esses pacientes apresentaram excelente evoluçãoa longo prazo com a revascularização, comparadaà terapia clínica. Tiveram também redução do graude mortalidade com a cirurgia, semelhante aospacientes não-diabéticos. Esses resultados indicamque a revascularização do miocárdio constitui im-portante opção terapêutica para o diabético idoso,especialmente naqueles para os quais o risco dotratamento clínico é alto62.

Segundo Faglia e colaboradores63, quando aslesões coronarianas e a movimentação das pare-

des do ventrículo esquerdo são pareadas, as taxasde sobrevida na revascularização cirúrgica do mi-ocárdio são semelhantes entre pacientes diabéti-cos e não-diabéticos. Entretanto, é possível que odiabetes contribua para o reaparecimento de angi-na em seu seguimento.

Existem controvérsias sobre o fluxo obtido pormeio dos enxertos venosos em pacientes diabéti-cos. Verska e Walker64 não observaram reduçãoestatística no fluxo pelas pontes de veia safena empacientes diabéticos. Chychota e colaboradores56,ao contrário, verificaram redução significativanesse fluxo (54 ml/min nos pacientes diabéticosvs. 71 ml/min no grupo controle; p < 0,001). Oestudo da perfusão miocárdica com radioisótopospode quantificar mais apropriadamente o fluxosanguíneo por intermédio da microcirculação car-díaca e auxiliar na seleção de pacientes que maispoderiam se beneficiar com a revascularização.65

O seguimento a longo prazo dos pacientes revas-cularizados demonstra a influência da gravidadepré-operatória do diabetes nos resultados da re-vascularização do miocárdio.

Lawrie e colaboradores66 acompanharam, por15 anos, 212 pacientes diabéticos revasculariza-dos, comparando-os com 1.222 não-diabéticosoperados no mesmo período. Dentre eles, 108(50,9%) eram controlados com hipoglicemiantesorais, 17 (8%) com insulina, e 87 (41%) apenascom regime alimentar. A mortalidade hospitalarfoi semelhante nos dois grupos, assim como o alí-vio da angina do peito. Decorridos 15 anos, a pro-babilidade de sobrevivência foi de 0,53 no gruponão-diabético, de 0,43 entre os diabéticos que nãorecebiam drogas, de 0,33 naqueles com medica-ção oral e de 0,19 para os insulino-dependentes.A perviabilidade dos enxertos variou de 78% a90% e foi comparável nos dois grupos. A cirurgiafoi efetiva para o alívio dos sintomas anginososem todos os grupos de pacientes diabéticos. Osautores concluem que os níveis pré-operatórios deglicose sanguínea constituíram importante fatorpreditivo de mortalidade tardia nos pacientes dia-béticos.

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CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING INDIABETIC PATIENTS

LUÍS ALBERTO O. DALLAN, FERNANDO PLATANIA,LUCIANO J. CARNEIRO, NOEDIR G. STOLF

Diabetes mellitus represents an important risk factor in the development of coronary arterydisease, associated with high morbidity and mortality rates, due to acute myocardialinfarction. On average, about 20% of the patients who underwent myocardialrevascularization are carriers of diabetes mellitus.Although diabetic patients have a higher risk factor to coronary surgery, their surgicalmortality rate is not greatly affected. In such cases, there should be a rigorous preoperativeassessment, with evaluation of the many systems usually affected by diabetes, especially therenal and the peripheral vascular systems. Also, one must pay special attention to theinsulin-dependent diabetic patients, because of the higher rates of surgical complications, incomparison to the non-insulin-dependent diabetics. In spite of all this care, the incidence ofpostoperative infection in diabetic patients is higher when compared to nondiabetic patients,especially when one considers the limb from which the saphenous vein has been harvested.The complete myocardial revascularization, treating all coronary branches with 50% ormore of its diameter obstructed, optimizes the prognosis of diabetic patients. Regarding thismatter, the angiographic evaluation of the coronary arteries of diabetic patients should bevery judicious, especially regarding the finer branches, as their diameters could beunderestimated because of low blood flow.The use of one or both internal thoracic arteries in the revascularization of diabetic patientshas contributed in reducing myocardial infarction, due to its excellent long term durability.As long as adequate precautions are taken, regarding prevention of deep sternal woundinfection, this technique has been shown to decrease mortality in surgically revascularizeddiabetic patients, as opposed to those submitted to coronary angioplasty.The use of other arterial grafts, such as the radial artery, right gastroepiploic artery and theepigastric artery is an interesting alternative to the saphenous vein graft, especially in youngdiabetic patients, with excellent results.Minimally invasive coronary artery bypass graft, such as off-pump surgery, with our withoutuse of smaller thoracic incisions, tend to decrease the procedure-related morbidity, alsoreducing in-hospital costs.New procedures, such as the transmyocardial laser revascularization with a carbon-dioxidelaser, aiming to obtain perfusion of possible viable and ischemic areas that can’t be reachedsurgically or through angioplasty, have been shown efficient in the relief of angina in allgroups of diabetic patients, regardless of their treatment (oral hypoglicemiants or insulin).The long-term follow-up of such patients has demonstrated the influence of the preoperativeseverity of diabetes in the results of myocardial revascularization.

Key words: diabetes mellitus, bypass, surgery, coronary disease.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007,2:115-30)RSCESP (72594)-1649

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Revascularizaçãocirúrgica do

miocárdio nopaciente diabético

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ABR/MAI/JUN 2007

LERARIO AC e col.Insulinoterapia em

pacientes com doençaarterial coronariana e

diabetes do tipo 2

INSULINOTERAPIA EM PACIENTES COM DOENÇA

ARTERIAL CORONARIANA E DIABETES DO TIPO 2

ANTONIO CARLOS LERARIO

ROBERTO TADEU BARCELLOS BETTI

Núcleo de Diabetes e Coração – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSPDisciplina de Endocrinologia – HC-FMUSP

Endereço para correspondência:Rua Itapeva, 378 – cj. 133 – Bela Vista – CEP 01332-901 – São Paulo – SP

O diabetes melito do tipo 2 vem ganhando crescente importância entre os fatores de riscopara desenvolvimento e piores desfechos das doenças cardiovasculares. Apesar de ter sidodemonstrada, por diversos estudos epidemiológicos, a relação da doença arterial coronarianacom a hiperglicemia, o controle glicêmico adequado persistente nem sempre é mantido nosportadores de diabetes melito do tipo 2. Para esses pacientes, a introdução de insulinoterapiaé imperativa. Considerando a possível persistência de reserva de insulina pancreática e acomum resistência dos pacientes em aceitar o uso de medições injetáveis, costuma-se iniciara insulinoterapia com a introdução de injeção de insulina de ação lenta ao deitar, emcomplementação ao uso diurno de antidiabéticos orais. Caso não seja obtido controleglicêmico adequado, é indicada a substituição dos antidiabéticos orais pela insulinizaçãointensiva no regime basal/bolo, que consiste na combinação de uma ou duas injeções diáriasde insulina basal associadas a preparações de insulinas rápidas administradas antes dasrefeições, ajustadas pela automonitorização glicêmica domiciliar. Uma alternativaintermediária, antecedendo a insulinização intensiva, baseia-se no uso de preparaçõesinsulínicas compostas por uma mistura de insulina lenta e rápida ou pelo uso de insulinainalada administradas antes das refeições. Os principais eventos adversos conseqüentes àinsulinoterapia são: hipoglicemia, lipodistrofia e aumento do peso corporal. Atualmente, adisponibilização de novos análogos sintéticos de insulina de ação ultra-rápida e lenta comperfil mais fisiológico tem permitido melhor controle glicêmico com menor risco dehipoglicemias e lipodistrofia e menor antigenicidade. Tendo em vista a freqüente dificuldadede se obter controle metabólico adequado e persistente pela terapia baseada em mudançasdo estilo de vida associadas ou não ao uso de antidiabéticos orais, tem sido recomendada,em portadores de diabetes melito do tipo 2, a insulinização mais freqüente e precoce.

Palavras-chave: insulinoterapia, diabetes melito do tipo 2, doença arterial coronariana.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:131-8)RSCESP (72594)-1651

132RSCESPABR/MAI/JUN 2007

LERARIO AC e col.Insulinoterapia empacientes com doençaarterial coronariana ediabetes do tipo 2

INTRODUÇÃO

O diabetes melito do tipo 2 é uma doença muitofreqüente e sua prevalência está aumentando em pra-ticamente todo o mundo, estimando-se que o núme-ro de indivíduos diabéticos deverá sofrer incremen-to de 50% até o ano de 2025. Por estar associado aodesenvolvimento de diversas complicações crônicas,especialmente a macroangiopatia diabética, o recen-te aumento explosivo do diabetes vem ganhando cres-cente importância entre os fatores de risco para de-senvolvimento e piores desfechos das doenças car-diovasculares. Em alguns estudos populacionais, temsido evidenciado que o risco de desenvolver doençacoronariana é duas a quatro vezes maior em pacien-tes com diabetes que em indivíduos não-diabéticos.Outro fator preocupante se relaciona à constataçãode que, apesar de ter sido observada redução da mor-talidade por infarto do miocárdio nos pacientes não-diabéticos, as taxas de mortalidade por infarto domiocárdio em pacientes diabéticos, especialmentemulheres, vêm se elevando.

O papel da hiperglicemia para a gênese das com-plicações tem sido nitidamente demonstrado por di-versos estudos epidemiológicos de longo prazo, como“United Kingdom Prospective Diabetes Study”(UKPDS), Kumamoto e “Diabetes Control and Com-plications Trial” (DCCT), que observaram menorincidência dessas complicações em pacientes commanutenção de melhor controle metabólico obtidopor meio de tratamento intensivo. O tratamento atu-al tem como estratégia principal maior rigor do con-trole glicêmico, que deverá ser mantido em níveisque espelhem as variações glicêmicas fisiológicasou que deles mais se aproxime desde as fases inici-ais da doença, quando ainda é praticamente assinto-mática e com predomínio de alterações glicêmicaspós-prandiais. Com base nessas evidências, as di-versas entidades científicas da especialidade reco-mendam que em todos os pacientes com diabetes sebusque a manutenção de bom controle glicêmico sus-tentado, procurando manter os valores de hemoglobinaglicada abaixo de 7% ou 6,5%. Assim, sempre que ocontrole glicêmico deixar de ser mantido pelo uso isola-do de drogas antidiabéticas orais ou dietas, a introduçãoda insulina é indicada, motivo pelo qual tem sido obser-vado aumento e maior precocidade da insulinoterapiaem portadores de diabetes melito do tipo 2.

COMO E QUANDO INICIAR O USODA INSULINA NO DIABETES MELITODO TIPO 2

Em alguns pacientes portadores de diabetes me-lito do tipo 2, a introdução da terapia insulínica logoapós o diagnóstico é indicada quando os níveis deglicose plasmática estão muito elevados, especial-

mente se acompanhados de perda de peso, cetonúriae cetonemia, na gravidez, nas intercorrências clíni-cas tais como cirurgias, infecções, acidente vascularcerebral e infarto do miocárdio, e em pacientes hi-perglicêmicos em estado grave internados em uni-dades de terapia intensiva. Nessas condições, após aredução dos níveis glicêmicos, a insulinoterapia pode-rá ser substituída pela terapia com antidiabéticos oraisem função da correção da chamada “toxicidade à glico-se”. Quando não é mais conseguido controle glicêmicoadequado e persistente com o uso de medicações orais,é indicada a introdução da insulinoterapia.

BARREIRAS PARA O USO DA INSULINA

Apesar do demonstrado benefício aos pacientescomo uma das formas mais efetivas de prevençãodas complicações crônicas do diabetes, além de me-lhoria do bem-estar e da qualidade de vida, observa-se com muita freqüência alguma resistência por par-te dos pacientes e mesmo do próprio médico à intro-dução da insulinoterapia. Por parte do paciente, des-tacam-se como principais barreiras o temor das pi-cadas das injeções, a associação do uso de insulina àpiora da doença, e, muitas vezes, alguns mitos, comoa associação do uso de insulina ao desenvolvimentode cegueira e o risco de que ao iniciar o uso de insu-lina os antidiabéticos orais não podem mais ser utili-zados pois o paciente se torna dependente da mes-ma. Por parte do médico, a principal barreira baseia-se na falta de experiência com a insulinização e omedo de provocar episódios hipoglicêmicos. Procu-rando convencer o médico a evitar a introdução dainsulina, muitos pacientes acabam propondo uma ne-gociação com o médico, no sentido de maior disci-plina dietética ou posológica, ou mudando de médi-co, com o objetivo de manter a terapia oral, poster-gando, dessa forma, a melhoria de seu controle gli-cêmico e aumentando seu risco de desenvolver com-plicações. O primeiro passo a ser dado para que seconsiga introduzir a insulinoterapia, portanto, é aconscientização do médico da real necessidade dainsulinoterapia, o que será fundamental para que opaciente tenha boa receptividade para com a novaforma de terapia de seu diabetes. Nessas condições,o médico deverá procurar informar o paciente quan-to aos reais benefícios da nova terapêutica e iniciar ainsulinização de forma gradual, evitando a insulini-zação intensiva imediata. Geralmente a maior ade-rência a essa terapia é facilitada quando, após suaintrodução, o paciente passa a reconhecer melhoraacentuada de seu bem- estar.

PREPARAÇÕES INSULÍNICASDISPONÍVEIS

A introdução da insulina para o tratamento do

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LERARIO AC e col.Insulinoterapia em

pacientes com doençaarterial coronariana e

diabetes do tipo 2

diabetes, em 1921, modificou a evolução da doença.Os indivíduos que se tornavam diabéticos morriamem pouco tempo por desnutrição ou coma. As insu-linas eram inicialmente obtidas a partir de pâncreasde porco e de boi; posteriormente, com a evoluçãoda tecnologia, surgiu a insulina humana por meio datécnica de DNA recombinante. Atualmente temos osanálogos de insulina, que são obtidos pela modifica-ção da seqüência de aminoácidos na cadeia da insu-lina humana.

As preparações insulínicas atualmente disponí-veis podem ser divididas conforme sua origem e perfilde ação. Quanto a sua origem, as insulinas tradicio-nalmente eram obtidas a partir de pâncreas bovinoou suíno, que, entretanto, vêm sendo gradualmentesubstituídas por insulinas sintéticas, cujas vantagenssão: maior pureza, menor antigenicidade, menor ris-co de contaminações decorrentes do fato de sua ori-gem ser de outra espécie animal, e poder, em suapreparação, ser modificadas molecularmente para seobter um perfil de ação que melhor se espelhe a se-creção insulínica fisiológica. Quanto ao perfil de ação,atualmente dois grandes grupos de insulinas estãodisponíveis: as insulinas de ação rápida e as insuli-nas de ação prolongada. Na Tabela 1 estão apresen-tadas as insulinas disponíveis comercialmente nomercado brasileiro.

Insulinas de ação rápidaInsulina regular

A insulina de ação curta, simples, regular ou Rfoi a primeira insulina a ser utilizada. Por ter seupico de ação entre uma e duas horas e retorno aobasal em seis a oito horas, tem sido tradicionalmenteutilizada para o controle rápido da hiperglicemia eda hiperglicemia pós-prandial e no uso de infusõescontínuas em soluções salinas. Por ter seu tempo deação curto, geralmente é associada a insulinas de ação

mais prolongada, para cobrir períodos de jejum no-turno. Por causa do início mais tardio e do tempomais prolongado em relação ao perfil da insulinapancreática fisiológica, pode não cobrir adequada-mente o pico glicêmico pós-prandial e causar hipo-glicemia algumas horas após a refeição. Uma formade adequação fisiológica para seu uso é que seja apli-cada 30 a 60 minutos antes das refeições. Essa é atentativa de adequar a farmacocinética da absorçãode insulina com o pico da absorção de hidrato decarbono após a refeição, de modo que esse retardona absorção da insulina regular pode limitar sua efe-tividade em controlar a glicemia pós-prandial.Análogos de ação ultra-rápida

Nesse grupo encontram-se os análogos sintéti-cos de insulina lispro e aspart, que foram obtidos porbioengenharia alterando a configuração molecularda insulina.

Na insulina lispro (Humalog®), o aminoácido pro-lina na posição 28 troca de posição com o aminoáci-do lisina na posição 29 da cadeia beta, modificandoa estrutura espacial da cadeia de insulina. O rearran-jo desses aminoácidos reduz a capacidade de auto-agregação da insulina no tecido celular subcutâneo,resultando em absorção mais rápida da insulina eduração mais curta de sua ação em relação à insulinaregular, quando administrada por via subcutânea.Como resultado, seu pico de ação é significantementemaior e mais precoce que o da insulina regular. Na insu-lina aspart (Novorapid®), o aminoácido aspartato subs-titui a prolina na posição 28 da cadeia B. Essa mudançaintroduz uma carga negativa que diminui a auto-agrega-ção das moléculas. A insulina aspart apresenta declínioem sua concentração um pouco mais lento.

O uso clínico dos dois análogos é equivalente esuas doses e horários de aplicação devem ser sempreindividualizados. Ambas são usadas antes das refei-ções, com a finalidade de corrigir os picos pós-pran-

Tabela 1 - Insulinas disponíveis comercialmente no Brasil

De ação rápida- Análogo de insulina ultra-rápida (UR) Humalog, Novo Rapid- Insulina humana rápida (R) Humulin R, Novolin RDe ação lenta- Insulina de ação intermediáriaInsulina humana NPH (N) Humulin N, Novolin NInsulina humana lenta (L) Humulin L, Novolin L- Análogo de insulina ultralentaGlargina LantusDetemir LevemirPré-misturas (UR + N)- 75/25 Humalog Mix 25- 70/30 Novo Mix 30Insulina inalada Exubera

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LERARIO AC e col.Insulinoterapia empacientes com doençaarterial coronariana ediabetes do tipo 2

diais de glicose depois da refeição; e em decorrênciade seu tempo de ação mais curto, causam menos fre-qüentemente hipoglicemia no período pós-prandial.Os análogos de ação ultra-rápida demonstram me-nor variabilidade de absorção no local da injeção emenor variação intra ou entre pacientes quando com-parados à insulina regular. De forma semelhante àinsulina regular, geralmente é utilizada em associa-ção com a insulina de ação prolongada, sendo utili-zada nos esquemas de infusão de insulina contínuaem pacientes hospitalizados e para o uso de bombasde infusão contínua subcutânea ambulatorial.

Insulinas de ação prolongadaInsulina NPH e lenta

São insulinas que têm seu perfil de ação maisprolongado, visando à maior cobertura diária de in-sulinização e à cobertura dos períodos de jejum pro-longado. Seu maior tempo de ação baseia-se no re-tardamento de sua absorção subcutânea pela adiçãode protamina e zinco e por diferentes formas de suacristalização, e pelo fato de sua ação não perdurar as24 horas são também designadas como insulinas deação intermediária. As duas formas mais utilizadassão a insulina “neutral protamin Hagedorn” (NPH)e a insulina lenta. A insulina NPH ou isofana foi de-senvolvida em 1946, e por seu perfil farmacocinéti-co é utilizada geralmente uma a duas vezes por dia,pela manhã e à noite, associada ou não à insulinarápida. Alguns autores sugerem que, em função doshábitos alimentares de diferentes populações, espe-cialmente quando o almoço constitui a principal re-feição, as doses da insulina intermediária poderãoser fracionadas em três doses diárias, antecedendo ocafé da manhã, o almoço e o jantar. Outra insulinade ação intermediária é a insulina lenta, introduzidacomercialmente na década de 1950, cujo aumentode ação se baseia na sua forma diferente de cristali-zação. Apresenta perfil semelhante ao da insulinaNPH, obtido por outra tecnologia, sendo seu usomenos comum em nosso meio. A insulina ultralentabaseia-se no prolongamento do tempo de ação dainsulina intermediária de origem animal, pela dife-rente proporção de cristais de zinco, e seu tempo deação ultrapassa 24 horas. No momento não são dis-poníveis comercialmente em nosso meio. Entretan-to, essa é uma das formulações de insulina que apre-sentam grande variabilidade em sua absorção, po-dendo estar associada, em alguns pacientes, a gran-de variabilidade no controle da glicemia.Insulina humana

Apresenta perfil de ação semelhante ao das insu-linas intermediárias N e L, mas é produzida sinteti-camente por bioengenharia molecular. Por ser maispura e menos antigênica, além de permitir maior pro-dução em escala, tende a substituir as insulinas deorigem animal. Outra forma de insulina, denomina-

da humana, é a das insulinas de origem animal, que,por sofrerem alterações sintéticas de seus aminoáci-dos, apresentam configuração molecular semelhan-te à humana. São também conhecidas como insuli-nas humanizadas. A insulina humana NPH é a pre-paração insulínica com início em uma a três horas,pico em cinco a sete horas e duração de ação entre13 e 16 horas após a aplicação subcutânea, sendomais rápida que a insulina NPH animal.Análogos de ação lenta e ultralenta

A necessidade de uma insulina basal, de perfilmenos variável e mais consistente, com período deação prolongado, levou ao desenvolvimento de aná-logos de ação prolongada: a insulina glargina e a in-sulina levemir. Na insulina glargina, a molécula deinsulina sofreu modificação, com a substituição doaminoácido glicina na posição 21 da cadeia A pelaasparagina e a adição de duas moléculas de argininana posição 30 da cadeia B. Pelo seu elevado pontoisoelétrico e pH ácido, é liberada lentamente no teci-do subcutâneo, aumentando seu longo tempo de ação.Comparada à NPH, a insulina glargina resulta emprolongada absorção e mostra discreto pico de iní-cio da ação. A velocidade de absorção da insulinanos diferentes locais de aplicação não se mostroudiferente, como também não há sinais de que a mes-ma se acumula após múltiplas injeções. Também nãohá alteração do padrão de ação, independentementedos horários de aplicação (pela manhã, no jantar ouà noite, ao deitar). Estudos farmacodinâmicos de-monstram que a ação da insulina glargina dura emmédia 22 a 24 horas. Apesar de os estudos não en-contrarem diferenças significativas no controle gli-cêmico quando a glargina foi comparada a pacientesutilizando insulina NPH, foi observada queda expres-siva do risco de hipoglicemia no horário noturno.

A insulina detemir foi outro análogo de insulinade ação longa desenvolvido, mas utilizando uma téc-nica diferente das anteriores, ou seja, a ligação à al-bumina. Um ácido graxo alifático foi “acilado” aoaminoácido B29 (lisina) e o aminoácido B30 (treo-nina) foi removido. Essas alterações resultaram napossibilidade de ocorrer ligação reversível entre aalbumina e o ácido graxo acilado introduzido namolécula da insulina. Após a aplicação subcutâneada detemir e depois de sua passagem para a correntesanguínea, 98% dessa insulina ligam-se à albumina,circulando ligada a essa proteína e somente a fraçãolivre está disponível para interagir com o receptor dainsulina. A liberação gradual de sua fração ligada àalbumina permite a manutenção e o prolongamentoda ação da detemir. O perfil de ação da insulina dete-mir é caracterizado por um pico de atividade entreseis e oito horas e duração de ação em torno de 24horas após sua aplicação subcutânea. Comparada àNPH, a insulina detemir é absorvida mais lentamen-te e não apresenta pico de ação pronunciado. Além

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pacientes com doençaarterial coronariana e

diabetes do tipo 2

disso, tem demonstrado menor variabilidade intra-paciente e menor risco de hipoglicemia. É utilizadacom insulina basal em uma ou duas aplicações diári-as, pela manhã e à noite. Os análogos de ação lenta,usados como insulina basal combinada aos análo-gos de ação ultra-rápida (lispro, aspart) nas refeições,são provavelmente o modelo terapêutico mais fisio-lógico de reposição de insulina disponível para paci-entes que não utilizam bomba subcutânea de infu-são contínua de insulina .

Pré-misturas de insulinasCom o objetivo de melhorar a aderência e a ope-

racionalidade dos pacientes que utilizam as misturasde insulina (com diferentes períodos de ação), exis-tem preparações insulínicas que apresentam dois ti-pos de ação (rápida e lenta) pré-misturados no mes-mo frasco.

Atualmente encontra-se no mercado somente apré-mistura de análogos: Humalog Mix® 75/25, cons-tituída de 75% de “neutral protamine lispro” (NPL),equivalente a uma insulina monomérica com perfilde atividade semelhante ao da insulina NPH e 25%de insulina lispro; e NovoMix® 70/30, com 70% de“protaminated insulin aspart” (PIA) e 30% de as-part. Os análogos pré-mistura podem controlar osníveis de glicemia tanto basal como prandial, semaumentar o risco de hipoglicemia, devendo ser ad-ministrados antes das refeições.

Insulina inaladaUma nova via alternativa para o uso da insulina é

a insulina administrada por via inalatória (pulmo-nar). A insulina é utilizada em forma de pó ou aeros-

sol, tendo perfil semelhante ao da insulina regular,tanto por sua efetividade como por seus efeitos cola-terais. Sua ação se assemelha à da insulina injetávelde ação rápida e pode ser associada ao uso de antidi-abéticos orais ou a insulinas basais.

ESTRATÉGIAS DE INSULINIZAÇÃO

Basicamente são três as etapas de insulinização:uso de insulina e antidiabéticos orais, insulinizaçãoconvencional e insulinização intensiva (basal/bolo).Neste artigo serão abordadas apenas a segunda e aterceira etapas.

Insulinização convencionalNo esquema convencional estão incluídos os pa-

cientes que utilizam uma a duas aplicações de insu-lina NPH por dia, associada ou não a insulina regu-lar. Esse modelo terapêutico, tão utilizado até a dé-cada de 1980, está associado a níveis mais elevadosde hemoglobina glicosilada (HbA1c) e a maior riscode complicações microvasculares, e, por isso, temsido abandonado. Na década de 1990, para evitar ahipoglicemia noturna tão comum após a aplicaçãode insulina NPH associada a insulina regular no jan-tar, separou-se a insulina NPH da regular no jantar,transferindo-se a insulina NPH para o horário de dor-mir (“bedtime”).

Embora não exista uma fórmula determinada parase estabelecer as necessidades diárias de insulina, adose recomendada varia de 0,5 U/kg a 1 U/kg depeso divididas em duas aplicações para a insulinaNPH (dois terços pela manhã e um terço às 22 ho-ras), uma aplicação para a insulina glargina e uma a

Tabela 2 - Período e tempo de ação das preparações de insulina

Insulina Início de ação Pico Duração efetiva

Ultra-rápida- Lispro 5-15 minutos 30-90 minutos 5 horas- AspartRápida- Regular 30-60 minutos 2-3 horas 5-8 horasIntermediária- NPH 2-4 horas 4-10 horas 10-16 horasLenta/plana- Glargina- Levemir 2-4 horas Sem pico 20-24 horasPré-mistura- 75% NPL/25% lispro 5-15 minutos Duplo 10-16 horas- 70% NP/30% aspart 5-15 minutos Duplo 10-16 horasInalada 10-20 minutos 30-90 minutos 6 horas

NPH = “neutral protamin Hagedorn”; NPL = “neutral protamine lispro”.

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duas aplicações para a insulina detemir.O ajuste da dose é feito pela média da glicemia

de jejum de três dias para a dose noturna de NPH epara as doses de insulina glargina e detemir. Para oajuste da dose da manhã da insulina NPH, deve-selevar em consideração a glicemia medida antes dojantar. O ajuste pode ser feito conforme apresentadona Tabela 3.

Tabela 3 - Ajuste da dose de insulinização

Glicemia Ajuste da dose de insulina

< 80 mg Diminuir 1-2 UI80-100 mg Manter a dose100-180 mg Aumentar 2-4 UI180-250 mg Aumentar 4-8 UI

Insulinizaçãointensiva

O conceito detratamento insulí-nico intensivo in-clui, além de re-posição mais fisi-ológica da insuli-na (basal/bolo ouinfusão contínua),monitorização daglicemia (pelomenos três a qua-tro vezes por dia),orientação nutricional com contagem de carboidra-tos, treinamento para o auto-ajuste das doses de in-sulina, e solução dos problemas diários com a suple-mentação de insulina. Nesse conceito poderia tambémser incluída a realização de um exercício regular.

O modelo basal/bolo procura simular o padrãofisiológico de secreção de insulina em resposta à in-gestão alimentar, por meio da aplicação de insulinade curta ação (regular) ou de análogos de ação rápi-da (lispro ou aspart) antes das refeições, e de secre-ção de insulina basal por meio da NPH (de preferên-cia três aplicações por dia) ou dos análogos de açãolonga (glargina ou detemir). Além disso, inclui do-ses extras de insulina suplementar para correção deeventuais flutuações das glicemias. Existem váriaspossibilidades terapêuticas de reposição insulínicapara o regime basal/bolo, como pode ser observadona Tabela 4.

Alguns trabalhos demonstraram que, com a subs-tituição da insulina regular pelas insulinas de açãorápida, apesar de haver diminuição significativa dashipoglicemias, não foi observada diferença signifi-cante da HbA1c entre as duas preparações de insuli-

na. No cálculo da dose de insulina de ação rápidaantes das refeições, deve-se levar em consideração aglicemia pré-prandial e a quantidade de carboidratoque será ingerida na refeição.

Os análogos de insulina de ação longa (glarginae detemir) têm demonstrado algumas vantagens comoinsulina basal. A conveniência da utilização em doseúnica (apesar de alguns pacientes necessitarem deduas doses diárias com detemir), o fato de não apre-sentarem pico de ação e, com isso, diminuírem demodo significativo a gravidade e a freqüência dashipoglicemias, e a vantagem da maior flexibilidade devida na utilização dessas insulinas (o paciente pode omitiruma refeição ou atrasá-la sem riscos) associadas às in-sulinas de ação rápida têm sido as razões para a prefe-rência de muitos médicos e pacientes para esse modeloterapêutico. O cálculo da dose de insulina basal é o mes-mo que o da insulinização convencional.

EFEITOS COLATERAIS DOTRATAMENTO INSULÍNICO

Os principais efeitos colaterais do tratamento coma insulina são: hipoglicemia, lipodistrofia e aumentode peso corporal.

HipoglicemiaÉ a complicação mais freqüente e temida do tra-

tamento com insulina. A maioria dos pacientes apre-senta sintomas ou sinais de hipoglicemia quandovalores da glicose plasmática estão iguais ou inferi-ores a 60 mg/dl. Entretanto, episódios repetidos dehipoglicemia grave, longo tempo de diagnóstico dodiabetes melito e neuropatia autonômica são fatoresde risco para hipoglicemias assintomáticas graves.O risco de hipoglicemia grave estava inversamenterelacionado aos valores de HbA1c .

Lipoatrofia e lipo-hipertrofiaA utilização atual de preparações insulínicas com

elevado grau de pureza diminuiu acentuadamente oscasos de lipoatrofia nos locais de aplicação. Atual-

Tabela 4 - Sugestões de esquemas de aplicações diárias múltiplas de insulina

Antes do Antes do Antes do À noite,desjejum (manhã) almoço jantar ao deitar

Bolo Bolo Bolo Basal*#Basal*# + bolo Bolo Bolo Basal*Basal* + bolo Bolo Basal*Basal* + bolo Basal*+ bolo Bolo Basal*

Bolo: insulina regular, lispro ou aspart.* Basal: insulina NPH.# Basal: glargina ou detemir.

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pacientes com doençaarterial coronariana e

diabetes do tipo 2

mente os casos mais freqüentes são de lipo-hipertro-fia decorrente da aplicação repetida de insulina nomesmo local. Esses locais, com as aplicações repeti-das, vão se tornando menos dolorosos, pelo desen-volvimento de tecido fibroso, e ganham a preferên-cia dos pacientes. No entanto, a absorção de insulinadesses locais pode se tornar errática e imprevisível.A rotação do local de aplicação pode impedir o de-senvolvimento de lipo-hipertrofia. Deixando-se deaplicar insulina nesses locais, o excesso de tecidopode regredir com o tempo.

Ganho de pesoOs efeitos lipogênicos da insulina associados à

diminuição da glicosúria (perda de calorias na uri-na) e a ingestão de carboidratos para correção dashipoglicemias são fatores que podem levar ao ganhode peso durante o uso da insulina. Um programa re-gular de dieta e de exercícios pode colaborar paraevitar esse outro potencial efeito colateral do uso dainsulina.

Outros efeitos adversos menos freqüentes asso-ciados ao uso da insulina são a hipersensibilidaderetardada e o edema insulínico.

CONDIÇÕES ACESSÓRIASFUNDAMENTAIS PARA O SUCESSODA INSULINIZAÇÃO

O bom controle glicêmico depende fundamen-talmente de sistemática monitorização glicêmicadomiciliar pelo paciente e de adequado adestramen-to do paciente em relação ao ajuste da dose de insu-lina, à freqüência da monitorização e ao reconheci-mento de seus sintomas e sinais, o que auxiliará omédico a decidir sobre a melhor estratégia de insuli-nização. Pacientes apenas em dieta ou em uso depequeno número de medicações orais (uma ou duas)com bons níveis de A1c podem realizar controlesuma vez por dia em horários diferentes. Quando háaumento da A1c a níveis nos quais se faz necessáriaintervenção na terapêutica, pode ser necessário in-tensificar a monitorização a fim de determinar quaisperíodos do dia exigem modificação terapêutica. Éaconselhável monitorizar a glicemia em jejum e duashoras após as refeições, pela importância dos picospós-prandiais de glicose e de complicações cardio-vasculares.

O diabetes melito tornou-se uma afecção que re-almente exige abordagem que envolve a participa-ção ativa do próprio paciente e de seus familiares, eque só pode ser efetiva com treinamento sólido des-tes para realizá-la e até mesmo tomar algumas deci-sões terapêuticas. O paciente deve ter acesso a todasas informações necessárias para automonitorização,

como contagem de carboidratos, cálculo de bolo deinsulina, ajuste de doses em bomba de infusão contínua,ajuste de doses para exercício, e conduta a ser adotadaem caso de infecção (viroses) e de hipoglicemia.

COMO INTRODUZIR AINSULINIZAÇÃO DO PORTADOR DEDIABETES MELITO DO TIPO 2EM USO DE ANTIDIABÉTICOS ORAIS

Uma das estratégias mais utilizadas de início deinsulinização baseia-se no esquema proposto por Yki-Järvinen e colaboradores,1 que introduziram umadose noturna de 0,15/kg de peso ou 10 UI ao deitar,mantendo-se a terapia diurna com antidiabéticosorais. Seus resultados demonstraram maior efetivi-dade quando a insulina foi combinada a metformi-na, sendo a redução dos níveis de HbA1c após 12semanas significantemente mais pronunciada que aobservada com o uso isolado da insulina. Ao se utili-zar a combinação de insulina com acarbose ou comsensibilizadores de insulina, é recomendada maiorcautela com relação a episódios de hipoglicemia.Caso não sejam obtidos os objetivos glicêmicos, adose de insulina noturna deverá ser titulada, avalian-do-se os níveis glicêmicos matinais em jejum. Per-sistindo o controle insatisfatório, é indicada a intro-dução de doses adicionais de insulina no período diur-no, mantendo-se os antidiabéticos orais ou, se ne-cessário, introduzindo-se a insulinização intensiva,com a associação de uma ou duas doses de insulinabasal (NPH, glargina ou detemir) a doses de insulinarápida ou ultra-rápida (lispro ou detemir) antes dasrefeições com base na monitorização das glicemiascapilares determinadas por tiras reagentes e ajusta-das para as quantidades de carboidratos das refei-ções. Uma estratégia alternativa mais simples e queexige menor número de injeções, portanto de me-lhor receptividade por parte do paciente, consiste nautilização de doses pré-misturadas de insulina de açãointermediária com insulina rápida ou ultra-rápida (lis-pro ou detemir), respectivamente na proporção de70/25 UI ou 70/30 UI em uma, duas ou três aplica-ções antes do café da manhã, do almoço e do jantar,tituladas em função dos valores obtidos pela moni-torização glicêmica.

CONCLUSÃO

Em conclusão, apesar de a terapia baseada emmudanças do estilo de vida associadas ou não ao usode antidiabéticos orais permitir adequado controleglicêmico, observa-se tendência crescente à intro-dução mais freqüente e mais precoce de insulinote-rapia nos portadores de diabetes melito do tipo 2.

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REFERÊNCIAS

1. Yki-Järvinen H, Ryysy L, Nikkilä K, TulokasT, Vanamo R, Heikkilä M. Comparison ofbedtime insulin regimens in patients with type2 diabetes mellitus. A randomized controlledtrial. Ann Inter Med. 1999;130:389-96.

2. Nathan D. Initial management of glycemia intype 2 diabetes mellitus. N Engl J Med.2002;347(17):1342.

3. American Diabetes Association Standards ofMedical Care for Patients with Diabetes Mellitus.Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S1-S150.

4. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J; InsulinGlargine 4002 Study Investigators. The treat-to-target trial: randomized addition of glargineor human NPH insulin to oral therapy of type2 diabetic patients. Diabetes Care.2003;26:3080-6.

5. Bastyr EJ, Stuart CA, Brodows RG, SchwartzS, Graf CJ, Zagar A, et al. Therapy focused onlowering postprandial glucose, not fastingglucose, may be superior for lowering HbA1c.Diabetes Care. 2000;23(9):1236-41.

6. Bretzel RG, Arnolds S, Medding J, Linn T. Adirect efficacy and safety comparison of insulinaspart, human soluble insulin, and humanspremix insulin (70/30) in patients with type 2diabetes. Diabetes Care. 2004;27(5):1023-7.

7. Raskin P, Allen E, Hollander P, Lewin A, GabbayRA, Hu P, et al. Initiating insulin therapy intype 2 diabetes: a comparison of biphasic andbasal insulin analogs. Diabetes Care. 2005;28:260-5.

8. Lerario AC, Tambascia MA, Dib SA, Sa JR,Giufrida F. Diabetes. In: Lopes AC, ed.Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Ed.Manole; 2006. p. 726.

INSULIN THERAPY IN PATIENTS WITH CORONARY

ARTERY DISEASE AND TYPE 2 DIABETES MELLITUS

ANTONIO CARLOS LERARIO

ROBERTO TADEU BARCELLOS BETTI

Type 2 diabetes mellitus is an important risk factor for the development and worsening ofcardiovascular disease outcomes. Although epidemiologically associated with cardiovasculardisease, control of fast and overall hyperglycemia is not always obtained. In these patientsintroduction of insulin therapy is mandatory. Since some degree of pancreatic insulin secretioncould persist and frequently there is some resistance among type 2 diabetes mellitus patients toaccept insulin injections, insulin is usually initiated by a single dose of long acting insulininjection at bedtime maintaining daily anti-diabetic oral agents. If adequate glycemic control isnot achieved complete insulinization is indicated being anti-diabetic oral agents substituted bybasal bolus insulin regimen that is consisted on the combination of short action insulin bolusadministered before meals and 1 or 2 daily basal insulin injections, being the insulin doseadjusted by home glycemic auto-monitorization. An intermediate alternative strategy to intensivebasal insulinization is the use of pre-mixed rapid/lent insulin or inhaled insulin before mainmeals. The more frequently observed adverse effects of insulinization are: hypoglycemia,lipodistrophy and increased body weight gain. New available synthetic long and short actinginsulin analogs, that better mirrors the pancreatic physiological insulin, permit an improvementin glycemic control with less hypoglycemia, lipodistrophy and lower antigenicity. Since anadequate glycemic management in several type 2 diabetes mellitus patients is not easily achievedonly by lifestyle changes and anti-diabetic oral agents use, the introduction of insulin therapyshould be more frequently and precociously indicated.

Key words: insulin therapy, type 2 diabetes mellitus, coronary artery disease.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:131-8)RSCESP (72594)-1651

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CARTA DA

EDITORA

CONVIDADA

ATUALIZAÇÃO EMCARDIOPATIAS CONGÊNITAS

O estudo das cardiopatias congênitas foi importantemente incrementado a partir dodesenvolvimento da cirurgia cardíaca, de tal forma que o grupo de pacientes que, numa faseinicial, se restringia aos lactentes e crianças maiores hoje abrange desde os neonatos até osadultos, gerando a necessidade de maior conhecimento e melhor acompanhamento dos pacientes.Entretanto, não podemos nos esquecer da Cardiologia Fetal, que muito tem se desenvolvido eque vem colaborando de forma clara para alguns dos avanços pós-natais.

Sem dúvida nenhuma, o advento da circulação extracorpórea, as novas técnicas cirúrgicas eos recursos tecnológicos incorporados ao tratamento das diversas cardiopatias congênitas,especialmente aquelas de maior complexidade, modificaram decisivamente o cenário dessesegmento da Cardiologia.

Dessa forma, os pacientes operados ainda no período neonatal, na infância, na adolescênciaou na idade adulta recebem cuidados mais específicos, que visam a oferecer a melhor sobrevidapossível para cada caso.

Considerando a melhoria da indicação cirúrgica no momento mais adequado, o avançotécnico e os cuidados pós-operatórios mais refinados, fica evidente a menor morbidade e amenor mortalidade, evidenciando-se, conseqüentemente, o aumento do número de adolescentese adultos em consultórios de cardiologistas pediátricos buscando orientação sobre atividadefísica e utilização de métodos anticoncepcionais.

Preocupados com esses aspectos pouco conhecidos para o cardiologista clínico geral, que,muitas vezes, é procurado por esse grupo de pacientes, achamos pertinentes as abordagens dadra. Maria Aparecida de Paula Silva sobre “Gravidez e anticoncepção” e do dr. Carlos AlbertoC. Hossri sobre “Atividade esportiva nas cardiopatias congênitas”.

Como dissemos no início, a cirurgia tem papel fundamental no estado atual do estudo dascardiopatias congênitas, e nada mais adequado que atualizar o tratamento de algumas delas pormeio do artigo escrito pelos drs. Marcelo B. Jatene, Patrícia M. Oliveira e Rafael A. Moysés.

Não é possível falar em atualidades na Cardiologia Pediátrica e não enfocar as arritmias eseus tratamentos, e para isso contamos com a colaboração do experiente grupo do dr. JoséCarlos Pachón Mateos.

Outro aspecto que muitas vezes leva o paciente ao cardiologista geral, uma vez que éevidenciado na idade adulta ou na adolescência, é a relação entre embolia paradoxal e enxaquecacom a presença de forâmen oval patente, assunto esse enfocado pela dra. Célia Maria C. Silvae colaboradores.

Gostaria de agradecer à Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo aoportunidade de participar desta edição, que permite difundir o que se tem feito atualmente naCardiologia Pediátrica.

Ieda Biscegli JateneEditora Convidada

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SILVA MAPGravidez eanticoncepção

INTRODUÇÃO

O impacto e o resultado da gravidez em mu-lheres portadoras de cardiopatias congênitas cons-titui intrigante jogo entre as fisiologias respirató-ria e circulatória e a fisiopatologia dos defeitoscongênitos. Nesse jogo, devem ser vencedores amãe, que tem seu coração submetido a sobrecargade trabalho e a alterações hormonais da gravidez,e o feto, que é exposto aos riscos que ameaçamsua viabilidade e também ao risco de herdar ano-malias genéticas transmitidas ao coração e à cir-culação (Fig. 1).1, 2

A malformação cardíaca congênita é a formapredominante de doença cardíaca encontrada nagravidez, representando 10% do total, e é respon-sável por 0,5% a 1% das mortes por causas não-obstétricas.3, 4 A população de mulheres adultascom cardiopatias, operadas ou não, é crescente pelamaior facilidade de diagnóstico e aprimoramentodas técnicas de tratamento. O conhecimento exa-to das anormalidades anatômicas e funcionaismaternas é determinante do sucesso para mãe e

GRAVIDEZ E ANTICONCEPÇÃO

MARIA APARECIDA DE PAULA SILVA

Seção de Cardiopediatria – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Endereço para correspondência:Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP

Com a maior experiência no manuseio das cardiopatias congênitas, a expectativa de vidaaumentou e, com isso, o número de mulheres em idade fértil, operadas ou não. Nestarevisão, procurou-se correlacionar as alterações fisiológicas da gravidez, parto e puerpériocom as cardiopatias congênitas: os problemas materno-fetais resultantes, a anticoncepção ea prevenção da endocardite infecciosa.O resultado para a mãe e para o feto vai depender de: tipo de defeito e sua repercussãohemodinâmica; da correção cirúrgica prévia e seu resultado; presença e grau de hipertensãopulmonar; presença e grau de cianose e hipóxia; função ventricular; e presença ou não dearritmias.

Palavras-chave: gravidez, cardiopatias congênitas, anticoncepção.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:140-9)RSCESP (72594)-1651

feto. Filhos de mães cardiopatas têm 5% a 6% dechance de nascerem com lesão cardíaca, compa-rativamente a 1% da população geral.5

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DAGRAVIDEZ NORMAL E EM CARDIOPATAS

Gravidez, parto e puerpério acarretam impor-tantes alterações hemodinâmicas no organismomaterno. Na gravidez normal, o aumento do débi-to cardíaco atinge 30% a 50%, resultado do au-mento do volume plasmático e da freqüência car-díaca (cerca de 10 batimentos por minuto). Insta-la-se anemia relativa em decorrência do aumentode hemácias de 20% a 30% em comparação aomaior aumento de plasma. A atividade hormonale a baixa resistência feto-placentária fazem cair aresistência vascular sistêmica e a pressão arterial,também afetada pela diminuição do retorno veno-so. O aumento das necessidades metabólicas damãe e do feto eleva o consumo de oxigênio emaproximadamente 30%.6, 7

No pré-parto e no parto, o débito cardíaco che-

141RSCESP

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SILVA MAPGravidez e

anticoncepção

Figura 1. Gravidez e anticoncepção: riscos maternos.

ga a aumentar 80% emrelação ao período antesda gestação, em decor-rência do aumento dafreqüência cardíaca (dore ansiedade) e do adici-onal aumento do volumesanguíneo resultado dacontração uterina (300ml a 500 ml). No puer-pério, apesar das perdassanguíneas (500 mlquando o parto é nor-mal), há aumento do dé-bito cardíaco secundárioà contração uterina, eaumento da resistênciavascular periférica e doretorno venoso sistêmi-co. Em mulheres nor-mais, os ajustes são bemtolerados, o que nemsempre acontece em cardiopatas.

Dois pontos fundamentais comandam as com-plicações cardiovasculares na gestação: a funçãomiocárdica e a presença, ou não, de cianose.

O grau de disfunção miocárdica tem estreitarelação com o prognóstico materno e fetal, sendoa classificação da “New York Heart Association”usada como preditor dos riscos. A mortalidadematerna em mães em classes I e II é inferior a 1%,e os problemas surgem em classes III e IV, commortalidade materna de 6,8% e fetal de 30%.8 Asíndrome hipercinética da gravidez é fator desen-cadeante ou precipitante de quadros de insufici-ência cardíaca em corações com sobrecargas vo-lumétricas das cardiopatias de “shunt” ou com dis-funções sistólica ou diastólica dos defeitos obs-trutivos.

Entre as cardiopatias congênitas cianogênicasque cursam com insuficiência cardíaca na vidaadulta, destacam-se a anomalia de Ebstein e a sín-drome de Eisenmenger. A primeira, muitas vezesnão corrigida pela pouca repercussão, instabiliza-se diante das alterações da gravidez, com surgi-mento ou piora da insuficiência cardíaca, arritmi-as, poliglobulia e embolia paradoxal.

Uma minoria de pacientes com doença cardía-ca cianogênica sobrevive até a vida adulta sem cor-reção. A cianose e a hipóxia comprometem mar-cadamente a evolução tanto materna como fetal.A má evolução relaciona-se diretamente com ograu de hipoxemia materna, monitorada pelas do-sagens de hematócrito e hemoglobina e de satura-ção arterial de oxigênio. Quando a hemoglobinamaterna é superior a 18 g/dl e o hematócrito é aci-ma de 65%, geralmente o feto não sobrevive.9

Nesse grupo, destaca-se a tetralogia de Fallot deboa anatomia, a atresia pulmonar com septo ven-tricular aberto e circulação sistêmico-pulmonarcolateral, a anomalia de Ebstein, e, mais raramen-te, a conexão atrioventricular univentricular e ou-tras.

Complicações clínicas podem ocorrer durantea gestação. Destacam-se a poliglobulia e a ane-mia, as discrasias sanguíneas, os acidentes cere-brovasculares, os abscessos cerebrais e a deterio-ração miocárdica hipóxica, levando a insuficiên-cia cardíaca e arritmias. Em alguns casos, a quedada resistência sistêmica associada à hipotensão eà anemia fisiológica da gravidez precipitam cri-ses de hipóxia, aumentando o risco materno e fe-tal.

CARDIOPATIAS CONGÊNITASACIANOGÊNICAS E GRAVIDEZ

Dois grupos principais de cardiopatias serãoenfocadas, considerando os defeitos acianogêni-cos: as cardiopatias com fluxo pulmonar aumen-tado (“shunts” esquerda-direita) e as cardiopatiasde barreira à direita ou à esquerda. Destaque es-pecial será dado à síndrome de Marfan, pelas im-plicações à mãe grávida e ao concepto.

Vários fatores influenciam os “shunts” esquer-da-direita, destacando-se a idade, a localização dodefeito, o tamanho e, fundamentalmente, a rela-ção entre as resistências vasculares pulmonar esistêmica. As conseqüências hemodinâmicas se-rão: a insuficiência cardíaca, a sobrecarga volu-métrica dos ventrículos, o hiperfluxo pulmonar, ocomprometimento do débito cardíaco e a temida

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hipertensão pulmonar.

Comunicação interatrialÉ a malformação mais encontrada na gravidez.

Duas vezes mais freqüente em mulheres, tem evo-lução benigna por vários anos, e o advento da hi-pertensão pulmonar é tardio. Apesar disso, suahistória natural é muito variada e a deterioraçãoprogressiva por sobrecarga do ventrículo direitoleva a insuficiência cardíaca e disfunções valva-res atrioventriculares. Após a quarta década, háaumento da incidência de arritmias supraventri-culares, especialmente fibrilação ou “flutter” atri-ais, resultando insuficiência cardíaca e edema pe-riférico, o que aumenta a estase venosa e o riscode tromboflebite.10 A hipertensão pulmonar tor-na-se mais freqüente.

A sobrecarga de volume e a anemia fisiológi-ca da gravidez, associadas ao “shunt” esquerda-direita da comunicação, agravam o trabalho doventrículo direito. Apesar disso, em comunicaçõespequenas a moderadas, a gravidez é bem tolerada,o que pode não acontecer com comunicações gran-des ou complicadas com outros defeitos. Surgeminsuficiência cardíaca, arritmias ou hipertensãopulmonar. A embolia pulmonar por trombo ou flui-do amniótico pode decorrer de “shunt” reverso,mas é raro. Meticuloso cuidado com as pernas mi-nimiza a estase e a possibilidade de trombose11.

Deve ser tratada de preferência na infância.Quando diagnosticada na gravidez, os cuidadosdevem ser voltados para a possibilidade de des-compensação, arritmias e tromboembolismo. A en-docardite infecciosa pode ocorrer quando existem

regurgitações valvares associ-adas. Fator agravante é a hi-pertensão pulmonar, com“shunt” invertido e cianose,podendo ser necessária a in-terrupção da gravidez (Fig. 2).

Comunicaçãointerventricular

Infreqüente na gravidez,pela alta incidência de fecha-mento espontâneo e correçãoprecoce dos casos com reper-cussão hemodinâmica ou de-feitos associados. O curso clí-nico durante a gestação depen-de do tamanho do defeito, daresistência vascular pulmonare da presença de defeitos as-sociados. O “shunt” esquerda-direita não se altera, porque nagestação caem as resistênciasem ambos os circuitos.12 Le-

sões já corrigidas só trazem problemas à gestaçãoquando existem defeitos residuais, alteração do sis-tema de condução ou dano miocárdico.

Diagnosticada na gravidez, um estudo cuida-doso se impõe, no sentido de se avaliar bem a re-percussão hemodinâmica e o grau de hipertensãopulmonar. Recomenda-se controle medicamento-so da insuficiência cardíaca e das arritmias, e pre-venção da endocardite infecciosa em caso de ma-nipulação dentária, genitourinária, procedimentoscirúrgicos ou infecções intercorrentes. Evitar hi-potensão, comum na anestesia e no pós-parto. Apresença de hipertensão pulmonar fixa é contra-indicação para gestação e indicação de interrup-ção pelo alto risco de morte materna.13

Persistência do canal arterialCardiopatia de fácil diagnóstico clínico, pelo

sopro em maquinaria, pulsos amplos e pressão ar-terial diferencial alargada, é corrigida precocemen-te por cirurgia ou pelo cateterismo terapêutico, comriscos baixos e cura total do defeito.

Em canais com repercussão hemodinâmica, agravidez pode ser um fator desencadeante de qua-dros de insuficiência cardíaca. A presença de re-sistência vascular pulmonar fixa eleva muito o ris-co da gravidez, para a mãe e para o feto. Nessescasos, o declínio da resistência sistêmica aumentao “shunt” direita-esquerda por meio do ducto eaumenta a insaturação do sangue que chega aoútero (cianose diferencial materna), com alto ris-co fetal por hipóxia.11

Quando o diagnóstico de canal arterial é feitona gravidez, só se justifica a interrupção em casos

Figura 2. Gravidez e anticoncepção: comunicação interatrial.

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anticoncepção

de hipertensão pulmonar grave. Fechamento ci-rúrgico ou percutâneo, durante a gestação, em por-tadores de insuficiência cardíaca refratária ao tra-tamento medicamentoso, pode ser realizado compequeno risco para a mãe e para o feto.

Cardiopatias de barreiraO principal problema hemodinâmico é a obs-

trução ao fluxo sanguíneo, em algum ponto de seucurso normal. O resultado é o aumento da pressãoproximal e a diminuição do fluxo distal. Dois gru-pos se destacam: a) as obstruções ao fluxo pulmo-nar; e b) as obstruções à ejeção ventricular esquer-da, destacando-se as estenoses aórticas e a coarc-tação da aorta.

Coarctação da aortaO tipo mais comum no adulto é a coarctação

simples, em que a vida depende da circulação co-lateral. Os efeitos da obstrução levam a hiperten-são arterial cefálica em membros superiores, hi-potensão em membros inferiores, e sobrecargapressórica do ventrículo esquerdo. A valva aórti-ca bicúspide é a lesão associada mais comum.

A história natural mostra a ocorrência de aci-dentes clínicos, como insuficiência cardíaca, hi-pertensão arterial e outros mais raros, porém gra-ves, que são os acidentes cerebrovasculares, a en-docardite, a endarterite, o aneurisma e as rupturasaórticas.

As alterações hemodinâmicas da gravidez e asconhecidas alterações histoquímicas na média dasartérias, relacionadas às alterações hormonais dagestação, parecem precipitar o aparecimento decomplicações.14 Aortite ou necrose cística da mé-dia são fatores que explicam a ruptura ou a dis-secção da aorta. A mortalidade materna encontra-da na literatura variou de 3% a 9% e a fetal, de13% a 25%. Isso decorre da incapacidade de a cir-culação colateral atender às necessidades da uni-dade fetoplacentária.14

Recomenda-se o tratamento prévio à gestação,por cirurgia ou dilatação com balão no cateteris-mo. Se o diagnóstico é feito em grávidas com evi-dências de complicações sérias graves, a gravidezpode ser interrompida, se em tempo hábil, pelorisco materno. Se não for possível, recomenda-seredução rigorosa da atividade física, controle dapressão arterial, tratamento imediato da insufici-ência cardíaca e prevenção da endocardite infec-ciosa com antibioticoterapia. Tratamento percu-tâneo na gestação é procedimento de risco, maspossível, utilizado como medida salvadora (Figs.3 e 4). A recorrência da coarctação é aumentada emfilhos de pais com o defeito, variando de 2% a 6%.15

Estenose aórticaEstenoses aórticas significantes são incomuns

em mulheres em idade fértil, e a gestação é muitomal tolerada. Insuficiência cardíaca abrupta, an-

Figura 3. Paciente de 21 anos de idade, com 18 semanas de gestação. Aortoplastia com sucesso eimplante de stent.

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gina e arritmias po-dem ser indicação deaborto terapêutico ouimediata intervençãopor cateterismo oucirurgia.16

A mortalidadematerna pode ser ele-vada, principalmentenas estenoses graves,podendo atingir 17%e a fetal, 32%. Hipo-volemia e baixo débi-to são os maiores ris-cos potenciais. A ma-nutenção de adequa-do retorno venoso éessencial. O decúbi-to lateral esquerdoalivia as pressõesexercidas pelo úterogravídico na aorta e na veia cava inferior, minimi-zando as flutuações hemodinâmicas.11 Deve serevitada hipotensão postural, anestésica ou secun-dária a perdas sanguíneas. Restrição da atividadefísica e prevenção de endocardite infecciosa de-vem ser recomendadas.

Merece menção neste tópico a valva aórticabicúspide, podendo se manifestar, na gravidez, pordissecção de aneurisma da aorta ascendente ouendocardite infecciosa, complicada ou não porinsuficiência aórtica.17

Estenose pulmonarSe a obstrução é leve a moderada, a gravidez,

o parto e o puerpério são bem tolerados. Em mu-lheres com obstru-ções graves, a sobre-carga hemodinâmicada gravidez pode pre-cipitar falência ven-tricular direita e arrit-mias. Nesses casos, otratamento percutâ-neo nas lesões valva-res ou cirúrgico nassupra ou subvalvarespode ser necessário.O uso prévio de pro-pranolol evita rea-ções infundibularesquando o gradientefor elevado (Fig. 5)

Síndrome deMarfan

As manifestações

Figura 4. Gestante de 21 anos submetida a implante de stent na 18a semana degestação. Ressonância comprovando o sucesso.

cardiovasculares formam um amplo espectro, de-corrente de degeneração histológica, sobretudo dasfibras elásticas da camada média das artérias, sen-do o espaço ocupado por fibras colágenas e mate-rial mucóide, resultando em aneurisma fusiformeda aorta, insuficiência aórtica e dissecção. A val-va mitral sofre degeneração mixomatosa, com in-suficiência mitral progressiva e maior risco deendocardite infecciosa (Fig. 6).18

Dois fatores principais afetam a gravidez nasíndrome de Marfan: a) risco de passagem da con-dição à prole por herança autossômica dominante(50%); e b) risco materno, decorrente da adiçãodos problemas prévios àqueles proporcionadospela gestação (aumento do débito cardíaco e da

Figura 5. Valvoplastia pulmonar em paciente na 31a semana de gestação,GDMax 90 mmHg no pré-procedimento e sem gradiente no pós-procedimento.

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anticoncepção

pressão de pulso e alterações histoquímicas sobreos vasos). Dissecção, ruptura e insuficiência aór-tica, insuficiência cardíaca e endocardite infecci-osa são complicações possíveis.

Segundo Pyeritz19, a gravidez deveria ser con-tra-indicada na presença de insuficiência cardíacaprévia, dilatação da aorta com diâmetro maior que44 mm pelo ecocardiograma e insuficiência aórti-ca.

Em grávidas, recomenda-se restrição da ativi-dade física e controle rigoroso da pressão arterial.Pode ser indicado o uso de betabloqueadores paradiminuir a freqüência cardíaca, a força de contra-ção do ventrículo esquerdo e o impacto na parededoente da aorta. A pre-venção da endocarditeinfecciosa é fundamen-tal quando há insuficiên-cia mitral e/ou insufici-ência aórtica.

CARDIOPATIASCONGÊNITASCIANOGÊNICASE GRAVIDEZ

A gravidez em mu-lheres com cardiopatiascianogênicas não corri-gidas ou com resíduossignificantes representagrande risco de compli-cações maternas e fetais,com possibilidade demorte, abortamento es-

Figura 6. Gravidez e anticoncepção: síndrome de Marfan.

pontâneo, baixo peso aonascimento e parto pre-maturo.

Tetralogia de FallotÉ a malformação

congênita cianogênicamais encontrada noadulto. Apesar disso,40% morrem antes dostrês anos, 70% antes dos10 anos e 95% estarãomortos antes dos 40anos de idade.20

Em pacientes nãooperados, o risco é mai-or quando a saturação deoxigênio é inferior a85%, a pressão em ven-trículo direito é maiorque 100 mmHg, o hema-tócrito é superior a 60%

e na presença de síncopes recorrentes. A queda daresistência periférica aumenta o “shunt” direita-esquerda, piorando a hipóxia. A anemia fisiológi-ca e a síndrome hipercinética da gravidez precipi-tam as crises de hipóxia. A mortalidade materna éestimada em 4% a 15% e as perdas fetais, próxi-mo a 30% (Fig. 7).21

Raros casos de gravidez em mulheres com atre-sia pulmonar com septo aberto são descritos. Com-plicações maternas, como insuficiência cardíaca,trombose, arritmias e alterações da coagulabilida-de, e fetais, como aborto, prematuridade e baixopeso, são comuns.22

Pacientes operados com sucesso têm muito me-

Figura 7. Gravidez e anticoncepção: hipóxia e gravidez.

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lhor prognóstico. Apesar disso, é imperativa a ava-liação completa cardiológica, com exames com-plementares como ecocardiografia, Holter e testede esforço. Pacientes com obstrução residual navia de saída do ventrículo direito, insuficiênciapulmonar grave, disfunção ventricular ou insufi-ciência tricúspide podem evoluir com insuficiên-cia cardíaca e arritmias.23

Anomalia de EbsteinSua ocorrência na gravidez não é rara, poden-

do ter sucesso em casos com pouca repercussãohemodinâmica, sem cianose e sem arritmias. Ape-sar disso, a sobrecarga adicional imposta ao ven-trículo direito faz com que possa ocorrer falência,levando ao aparecimento ou agravamento da in-suficiência cardíaca, e com que o “shunt” direita-esquerda aumente, piorando a cianose e facilitan-do fenômenos tromboembólicos. A presença deWolff-Parkinson-White e a dilatação atrial preci-pitam o aparecimento de arritmias, sobretudo ta-quicardia supraventricular, e fibrilação e “flutter”atriais.24

A indicação cirúrgica prévia obedece a algunscritérios básicos: 1) grau funcional, 2) grau de car-diomegalia, 3) poliglobulia e 4) arritmias refratá-rias. A operação pode não corrigir todo o distúr-bio hemodinâmico, sendo importante avaliaçãoprévia e individual. Profilaxia para endocardite sefaz necessária.

Síndrome de EisenmengerA redução da resistência vascular sistêmica da

gravidez, diante da alta resistência vascular pul-monar fixa, causa aumento do “shunt” direita-es-querda e diminuição do fluxo sanguíneo pulmo-

nar, piorando a hipóxia. Precordialgia, síncope,fenômenos embólicos, insuficiência cardíaca earritmias ocorrem.9, 25 Gravidez, pré-parto, parto epuerpério são igualmente preocupantes (Fig. 8).

Segundo Gleicher e colaboradores, a mortali-dade materna em portadoras de síndrome de Ei-senmenger chega a 52%.26 Aborto espontâneo, pre-maturidade, baixo peso ao nascimento e maiormortalidade perinatal são os problemas fetais. Combase nesses dados, a maioria dos autores desacon-selha a gravidez e indica a interrupção da gesta-ção e a laqueadura. Período bastante crítico é opuerpério. Um círculo vicioso entre sangramentoe trombose parece explicar a deterioração súbita eirreversível de algumas pacientes. As alteraçõesmorfológicas das arteríolas pulmonares justificama falta de adaptação da circulação pulmonar.27 In-ternação precoce (a partir da vigésima semana),anticoagulação, oxigenoterapia, repouso e hospi-talização de no mínimo 15 dias após o parto sãocuidados que asseguram a vida materna.6

ANTICONCEPÇÃO

Em mulheres portadoras de doenças cardíacas,a gravidez deve ser prévia e cuidadosamente con-siderada e os riscos avaliados: prognóstico e re-percussão da doença materna, necessidade de cor-reção, durabilidade de próteses e condutos, riscode endocardite infecciosa, e necessidade de anti-coagulação. Para o feto: risco de morte, prematu-ridade, baixo peso ao nascimento e recorrência demalformações.

Existem situações em que a gestação é contra-indicada e a interrupção é recomendada: a) hiper-tensão pulmonar idiopática; b) síndrome de Eisen-

menger, com mortalidadematerna chegando a 50%;28

c) disfunções ventriculareslevando a insuficiência car-díaca em graus III e IV; d)lesões obstrutivas graves,como estenoses aórticas epulmonares de grau signi-ficativo e coarctação daaorta; e) síndrome de Mar-fan, quando a aorta é dila-tada além de 44 mm ou seassocia a insuficiência aór-tica; f) cardiopatias corrigi-das, com resíduos graves earritmias complexas; e g)cardiopatias cianogênicas,sem possibilidade de corre-ção prévia. Saturação bai-xa e hematócrito elevadopõem em risco a mãe e o

Figura 8. Gravidez e anticoncepção: síndrome de Eisenmenger.RV = resistência vascular; RVP = resistência vascular pulmonar.

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SILVA MAPGravidez e

anticoncepçãofeto pela hipóxia e por alterações da coagulabili-dade e complicações cerebrovasculares.29

Outro detalhe também importante é a idade ma-terna e sua relação com a ocorrência de síndromede Down. Até 30 anos, a incidência é de uma acada 1.200 gestações. Aos 40 anos, é de uma acada 100 gestações.30

Uma vez determinada a necessidade de anti-concepção, o conhecimento da inter-relação entreanticoncepcionais e problemas intrínsecos do ca-sal, sobretudo da mãe, no que diz respeito à pre-sença de hipertensão, dislipidemia, diabetes, coa-gulopatias e fumo, vai ajudar na decisão. A esco-lha do método contraceptivo exige a integraçãode eficácia, tolerância, segurança e inocuidade emrelação à cardiopatia.

Métodos irreversíveisLigadura tubária

Deve ser feita por minilaparotomia. A lapa-roscopia leva a maior risco ao aumentar a pres-são abdominal e diminuir o retorno venoso sis-têmico, resultando hipotensão. Como se trata deesterilização definitiva, requer informação ple-na das indicações e aceitação pelo casal. É re-comendada nas situações de alto risco referidasanteriormente.Vasectomia

Considerada com cautela por causa da alta mor-bidade materna, tirando a chance de o homem terfilhos com outras parceiras.

Métodos reversíveisPortadoras de cardiopatias de risco intermedi-

ário ou pequeno são beneficiadas por esse tipo decontrole. Nesses casos, a melhora do distúrbio he-modinâmico por correção cirúrgica, percutânea oumedicamentosa, devolve à mulher a chance de ter

uma gravidez de sucesso.Métodos de barreira e comportamentais

Mais perigosos em pacientes de alto risco, pelapossibilidade de falhas. Preservativos e diafrag-mas combinados com espermicidas apresentaminsucesso de 3 a 5 para cada 100 mulheres/ano.Anticoncepcionais hormonais do tipocombinado oral

A redução da concentração de estrógenos e pro-gesterona nas pílulas de quarta geração diminuiusobremaneira as complicações relacionadas aosestrógenos (fenômenos tromboembólicos)31 e àprogesterona (aterogenicidade, dislipidemia).32

São contra-indicações para seu uso: hipertensãopulmonar idiopática ou secundária, cardiopatiascianogênicas, doenças valvares com arritmias tipofibrilação atrial e aqueles em uso de anticoagu-lantes.

Outros anticoncepcionais hormonais, do tipoinjetável, podem ser mensais ou trimestrais. Osmensais, praticamente sem efeito deletério ao co-ração e lípides sanguíneos, têm eficácia de 99,98%.O tipo injetável trimestral tem o inconveniente depromover ganho ponderal e distúrbios menstru-ais, mas é também de grande eficácia.Dispositivos intra-uterinos

Método permanente, mas reversível, de baixocusto e eficaz (falência estimada em 0,5 a 1 por100 pacientes/ano). Seu uso em cardiopatas é res-trito, tendo em vista os riscos de endocardite, sep-ticemia, sangramento intermenstrual e hiperme-norréia. São contra-indicados nas cardiopatiascongênitas não corrigidas ou com seqüelas pós-operatórias, próteses valvares ou condutos e do-enças que necessitam de anticoagulação.33 A sín-drome de Eisenmenger oferece riscos relaciona-dos a instabilidade hemodinâmica, alterações dacoagulabilidade e risco de endocardite.34

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PREGNANCY AND ANTICONCEPTION

MARIA APARECIDA DE PAULA SILVA

According to the development of new diagnostic tools and increased experience withsurgical and therapeutic catheterization, the life expectancy of patients with congenital heartdisease has increased and a greater number of female patients reach reproductive age.Among the defects more frequently manifested in adults, we mention the conditions of leftto right shunt and obstructive lesions. Less often, we observe cyanogenic congenital lesionsin the adolescence, such as tetralogy of Fallot and Ebstein’s anomaly.

Key words: pregnancy, congenital heart disease, anticonception.

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HOSSRI CACAtividade esportivanas cardiopatiascongênitas

INTRODUÇÃO

A prática das atividades esportivas está relaci-onada ao risco potencial de eventos cardiovascu-lares, incluindo-se a morte súbita,1, 2 em indivídu-os hígidos aparentemente normais e atletas. Esserisco aumenta significativamente em portadoresde cardiopatias congênitas ou em jovens pacien-

ATIVIDADE ESPORTIVA NAS

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

CARLOS ALBERTO C. HOSSRI

Serviço de Ergometria e Reabilitação Cardiopulmonar – Hospital do Coração (HCor) –Associação do Sanatório Sírio

Endereço para correspondência:Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147 – CEP 04004-030 – São Paulo – SP

O estilo de vida ativo é caracterizado por exercícios físicos regulares e até mesmo a práticade atividades esportivas recreativas parece ser salutar para a população em geral. A infânciae a adolescência são a época ideal para o incentivo dessas atividades, promovendo-se odesenvolvimento de habilidades físicas motoras, tanto em crianças hígidas e saudáveis comonaquelas portadoras de malformações cardíacas.Existe uma grande variedade de defeitos cardíacos congênitos, uni ou bicamerais (atriais ouventriculares septais), persistência do canal arterial e obstruções dos grandes vasos (estenosepulmonar ou aórtica), cujos portadores, após correção cirúrgica, podem participar dequaisquer atividades esportivas, exceto se ocorrerem alterações residuais significativas oudistúrbios rítmicos mais graves, que são raros.Crianças com cardiopatias cianogênicas, corrigidas cirurgicamente ou não, usualmentepoderão participar apenas de atividades esportivas de baixa intensidade, assim como aquelasportadoras de doenças genéticas (como, por exemplo, síndrome de Marfan).Neste artigo, o autor procura fazer uma abordagem global sobre as atividades físicas eesportivas recreativas nas principais cardiopatias congênitas, no pré e no pós-operatório dasdiversas correções anatômicas ou funcionais, e também sobre as recomendações para osjovens pacientes com doenças genéticas cardiovasculares.Além de buscar as condutas das diretrizes de reconhecimento internacional, o autor descrevealguns estudos pioneiros realizados em nosso meio.

Palavras-chave: atividade física, exercício, esporte, cardiopatias congênitas.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:150-66)RSCESP (72594)-1652

tes portadores de doenças genéticas cardiovascu-lares2.

Por outro lado, o sedentarismo é uma epide-mia mundial, que compromete 60% a 70% da po-pulação mundial, e é considerado, pela Organiza-ção Mundial da Saúde (OMS), o inimigo de saúdepública número 1. O sedentarismo está associadoa 2 milhões de mortes por ano3, além do alto custo

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econômico global4 (66% dos gastos em saúde noBrasil estão relacionados a doenças crônicas não-transmissíveis5) acarretado pela inatividade físi-ca, por ser importante fator de risco para doençascomo obesidade, diabetes do tipo 2, hipertensãoarterial e hipercolesterolemia, além de depressãoe vários tipos de tumores.4, 5

Em nosso meio, observa-se crescente aumen-to do sedentarismo infantil, refletindo nos indica-dores de saúde6.

Quando consideramos crianças e adolescentesportadores de cardiopatias congênitas, a dificul-dade é ainda maior. O desafio agiganta-se pelanecessidade de se estabelecer parâmetros segurospara prescrição ideal do exercício,7-16, incluindoatividades físicas regulares, de ação comprovadana saúde tanto física como mental e na prevençãode doenças cardiovasculares.

Todos os “guidelines”, diretrizes, conferênci-as e documentos sobre cardiopatias congênitas eexercício físico visam às melhores condutas paraorientação, liberação, limitação ou veto das ativi-dades esportivas nesse heterogêneo grupo de cri-

anças e adolescentes portadores de malformaçõescardiovasculares.8

CLASSIFICAÇÃO DAS ATIVIDADESESPORTIVAS E DOS TIPOS DEEXERCÍCIO: ALGUNS ASPECTOSFISIOLÓGICOS

Dessa maneira, torna-se importante o conhe-cimento da Classificação das Atividades Esporti-vas, a fim de que o médico possa discutir o geren-ciamento de tipos específicos de exercícios estáti-cos e dinâmicos, bem como a intensidade e o por-centual do nível de consumo máximo de oxigênio(Tab. 1). Apesar de suas limitações, a presente clas-sificação fornece uma visão geral de diversas mo-dalidades esportivas e seus tipos e intensidades deexercício.

Os exercícios podem ser divididos, sob o as-pecto fisiológico, em predominantemente dinâmi-cos ou predominantemente estáticos.17 Os exercí-cios dinâmicos caracterizam-se por ampla movi-mentação articular e aplicação de pouca força,

Tabela 1 - Classificação de esportes baseada na força-tarefa – 36a Conferência de Bethesda, 2005

Aumento do Aumento do componente dinâmicocomponente A – Baixa B – Moderada C – Altaestático (< 40% VO

2 máx) (40%-70%) (> 70%)

III – Alta “Bobsledding”/“luge”*# Luta livre*# Boxe*#(> 50% RVM) Artes marciais Musculação*# Canoagem/caiaque

Ginástica olímpica Esqui na montanha Ciclismo*#Esqui aquático Corrida Triatlo*#Vela, alpinismo Surfe*# Patinação(esportes de escalada) Nado sincronizado DeclatoLevantamento de peso“Windsurfing”

II – Moderada Tiro com arco Esgrima Basquete*(20%-50% RVM) Automobilismo*# Saltos de campo Hóquei no gelo*

Natação*# “Skate” “Cross-country skiing”Hipismo Montaria (rodeio)* HandebolMotociclismo Futebol americano* Natação

Corrida(média distância)

I – Leve Golfe Tênis em duplas Marcha atlética(< 20% RVM) Tiro esportivo Vôlei Corrida

Boliche Beisebol/softbol (longa distância –Bilhar maratona)“Cricket” Tênis simples

Futebol*“Squash”

* Risco de colisão.# Maior risco em caso de síncope.

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enquanto os estáticos apresentam pouca ou nenhu-ma movimentação articular, mas aplicação degrande força muscular. Esses aspectos são impor-tantes no impacto causado ao músculo cardíaco eà circulação.18

Os exercícios dinâmicos promovem aumentoabsoluto da massa do ventrículo esquerdo e do vo-lume ventricular esquerdo, propiciando o que édiagnosticado pela ecodopplercardiografia comohipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo, eproporcionam maior consumo máximo de oxigê-nio (VO

2 máx), que pode ser mensurado nas pro-

vas ergométricas de maneira indireta e na ergoes-pirometria (teste cardiopulmonar) de maneira di-reta.19

Nos exercícios estáticos, também há aumentoda massa do ventrículo esquerdo, sem aumentar,no entanto, o tamanho da cavidade, caracterizan-do a hipertrofia concêntrica, sem estar relaciona-da a incrementos no VO

2 máx. Os exercícios com-

binados promovem hipertrofia mista do coração,ou seja, hipertrofia tanto excêntrica como concên-trica.18

Os exercícios também podem ser classificados,de acordo com o predomínio do tipo de metabo-lismo, em aeróbicos e anaeróbicos.

Exercícios aeróbicos são aqueles caracteriza-dos pelo uso do metabolismo oxidativo (utilizan-do-se oxigênio na produção de energia, ou seja,ATP por meio de fontes energéticas que deman-dam tempo para ajuste preciso, fase metabólicaposterior à transição repouso-esforço).

Exercícios anaeróbicos são aqueles cujo me-tabolismo não utiliza o oxigênio na produção deenergia. No início de qualquer atividade física, osistema creatina-fosfocreatina fornece energia li-vre necessária para a refosforilação da ATP e amanutenção do trabalho biológico. Na fase inicialda transição repouso-exercício e nas atividades sú-

bitas e intensas, o metabolismo é predominante-mente anaeróbico (glicólise anaeróbica) (Fig. 1).

O teste ergoespirométrico demonstra, por meiode suas variáveis cardiometabólicas e ventilatóri-as e de maneira bastante efetiva, as diversas fasesdo exercício (Fig. 1). Vale ressaltar que nenhumaatividade física ou esportiva de início é absoluta-mente aeróbica ou anaeróbica, mas existirá pre-domínio de um ou outro tipo metabólico duranteo exercício.

Durante prova de esforço ou mesmo duranteatividade física, existem mudanças no tipo demetabolismo envolvido; assim, de maneira global,pode-se dizer que na fase predominantemente ae-róbica do exercício existe linearidade entre pro-dução de CO

2 e consumo de oxigênio (VO

2) (ob-

servar faixa verde na Fig. 1 até o LV1), havendomudança gradual com o aumento da intensidade eda duração do esforço de metabolismo predomi-nantemente aeróbico para anaeróbico lático, emdecorrência do aumento significativo de ácido lá-tico nos esforços mais intensos (observar a faixavermelha e o ponto de compensação respiratóriana Fig 1).

CLASSIFICAÇÃO DAS ATIVIDADESESPORTIVAS

Uma interessante e prática classificação pro-posta por Picchio e colaboradores19 sobre os crité-rios de avaliação da capacidade de trabalho e prá-tica de atividades físicas e esportes para portado-res de cardiopatias congênitas está dividida ematividades recreativas e atividades competitivas.As atividades recreativas foram subdivididas emdois grupos, apresentados na Tabela 2. As crian-ças portadoras de cardiopatias congênitas neces-sitam de avaliação criteriosa, com orientação so-bre a intensidade do exercício. Assim, as modali-

Figura 1. Fases metabó-licas do exercício: LV1– limiar ventilatório 1 oulimiar anaeróbico, LV2e ponto de compensaçãorespiratória.

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dades recreativas do tipo B permitem maior con-trole da faixa de treinamento físico proposta, quehabitualmente, quando permitida, deverá ser emtorno de 70% da freqüência cardíaca máxima pre-conizada para a idade, com duração de 20 a 30minutos por sessão e na freqüência de 3 a 5 vezespor semana. Com relação às atividades recreati-vas do tipo A, somente poderão ser liberadas apósreavaliação médica criteriosa, com provas anato-

mofuncionais semelhantes às das crianças isentasde anomalias cardiovasculares.

PREVALÊNCIA DAS CARDIOPATIASCONGÊNITAS

São escassos os estudos em larga escala comjovens portadores de cardiopatias congênitas, ape-sar de os mais recentes estudos de prevalência glo-bal das mesmas, disponíveis na literatura, demons-trarem variação de 3,4 a 10,2 por mil nascidos vi-vos9-12. Estudo realizado no Estado de Nevada,Estados Unidos, com 5.615 crianças e adolescen-tes esportistas, revelou 10,4% de anormalidadescardiovasculares13; entretanto, após avaliaçõesadicionais, 22 crianças (3,9%) foram vetadas paraa prática esportiva competitiva.

COMO RECOMENDAR ATIVIDADEFÍSICA RECREACIONAL E QUANDOLIBERAR UMA CRIANÇA CARDIOPATAPARA ESSE TIPO DE ATIVIDADE OUMESMO PARA ESPORTE COMPETITIVODE MAIOR DESEMPENHO?

A atividade esportiva de recreação está justa-posta às atividades esportivas competitivas, masexistem características específicas nestas últimasem que freqüentemente os participantes (atletas)suplantam seus limites de esforço físico e, muitasvezes, por tempo prolongado.

Tabela 2 - Atividades recreativas

Tipo A Tipo B

Futsal e futebol de campo NataçãoBasquete Ciclismo estacionárioGinástica rítmica Atividades físicas escolaresTênis Exercícios de alongamentoEsqui na neve IogaNataçãoEquitação

Modificada de Picchio e cols.19

As atividades esportivas competitivas organi-zadas apresentam diversos níveis de intensidade ea visão médica deve ser individualizada no julga-mento das diferentes formas de atividade física,particularmente para crianças com menos de 12anos de idade.

As atividades esportivas representam, hoje, umestilo de vida. Existe, portanto, uma lacuna de di-ferenciação entre a definição da atividade esporti-

va recreativa, que se apresentacom potencial preventivo e sau-dável, física e socialmente, alémda diminuição do risco de even-tos cardiovasculares14, e da ativi-dade esportiva competitiva, emque o risco de complicações comoacidentes traumáticos (osteomio-articulares) e/ou cardiocirculató-rios está inserido com maior po-tencial.

Hoje em dia, as cardiopatiascongênitas são diagnosticadas deforma precoce e tratadas cirurgi-camente em tempo adequado.Isso implica o aumento do núme-ro de pacientes com anomalias

corrigidas, algumas vezes muito complexas, osquais, quando atingem a idade adulta, questionamseus cardiologistas no que se refere à liberação daprática de esportes ou exercícios de alto rendimen-to.15 Por isso, as recomendações de exercícios nes-ses pacientes são derivadas principalmente dasconsiderações fisiopatológicas ou da experiênciaanáloga das doenças cardíacas adquiridas.16

Ainda é questionado se o significado das arrit-mias nas cardiopatias congênitas é o mesmo dascardiopatias adquiridas ou se mecanismos com-pensatórios são de similar valor em ambas as con-dições.7 Assim, o acompanhamento individual dasmalformações cardíacas em cada paciente pareceser de crucial importância, e as recomendaçõessobre a capacidade de exercício do jovem cardio-pata devem considerar sua autodisciplina com oambiente (escolar e domiciliar) e devem ser peri-ódicas, pelo menos anual, por causa das rápidasmudanças hemodinâmicas que ocorrem durante ocrescimento.14

ABORDAGEM CLÍNICA-CARDIOLÓGICA

Como toda análise clínica, o conhecimentomais profundo sobre a história clínica (com infor-mações detalhadas sobre procedimentos eventu-almente realizados), o exame físico e o entendi-mento fisiopatológico de cada cardiopatia congê-nita tornam-se imprescindíveis para o atendimen-to médico ótimo e desejável.

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Exames diagnósticos complementares forne-cerão detalhes anatômicos e funcionais, como aecodopplercardiografia, a ressonância nuclearmagnética, a angio-ressonância e a angiotomogra-fia computadorizada “multi-slice”.

O teste ergométrico, a eletrocardiografia dinâ-mica (Holter), o cateterismo cardíaco e o estudoeletrofisiológico permitem análise e tratamento dediversas arritmias cardíacas e auxiliam na libera-ção do nível de atividade física a ser prescrita.18

No método de avaliação funcional desse gru-po populacional, o teste ergométrico16 e, quandopossível ou disponível, o teste cardiopulmonar (er-goespirométrico) são a maneira mais simples e efe-tiva de se analisar a composição da reserva cardí-aca: reserva cronotrópica, reserva inotrópica (pelaanálise da pressão arterial), reserva dromotrópicae reserva coronariana (por meio de alterações ele-trocardiográficas).20

A 36a Conferência de Bethesda apresenta comoum dos focos principais à elegibilidade de atletascompetitivos com anormalidades cardiovascularesas inúmeras cardiopatias congênitas15, 21, como asobjetivamente descritas a seguir.

CLASSIFICAÇÃO DAS CARDIOPATIASCONGÊNITAS

Em decorrência do amplo espectro dos grausde complexidade das cardiopatias congênitas, umadivisão simples, de acordo com o aspecto clínicoda existência ou não de cianose, tornou-se ampla-mente aceita: acianóticas e cianóticas.

A seguir são descritas, de forma objetiva, asprincipais malformações cardíacas com as reco-mendações sugeridas com relação à prática das ati-vidades esportivas.

Comunicação interatrial (defeito do septointeratrial não-tratado e pós-correção)

A comunicação interatrial é a malformação car-díaca acianogênica mais prevalente10, representan-do de forma isolada 7% de todas as anomaliascongênitas do coração, com predomínio no sexofeminino22. A modalidade tipo II, “ostium secun-dum”, é a mais comum. Em 25% dos casos estáassociada à drenagem anômala das veias pulmo-nares. Os pacientes, especialmente as crianças, emsua maioria, não apresentam sintomas e o reparocirúrgico ou por via percutânea deverá ser reali-zado ainda durante a infância, antes da prática deatividades físicas de alta intensidade.7

Nas crianças ainda não tratadas, o volume do“shunt” esquerda-direita deverá ser avaliado pelaecocardiografia, em que a constatação de alarga-mento atrial direito usualmente indica “shunt”superior a 40%.

Defeitos septo-atriais menores com “shunts”abaixo de 30% ou razão de fluxo sistêmico-pul-monar inferior a 1,5 não representam maior so-brecarga volumétrica ventricular direita; ao con-trário, grandes defeitos septais implicam signifi-cativa sobrecarga, com subseqüente hipertensãopulmonar, devendo, portanto, ser mais rapidamenteencaminhados para tratamento cirúrgico.23

Forame oval patente e possibilidade de embo-lia paradoxal, especialmente durante a manobrade Valsalva, foram mais freqüentemente observa-dos durante exercícios estáticos, tais como levan-tamento de peso, devendo, portanto, ser vetados,apesar de não terem sido reportadas incidênciaselevadas em atletas.

Atenção especial deve ser dada em ambientessob condições alteradas de pressão, como mergu-lho ou exercícios em grandes altitudes, em que ha-verá maior risco de complicação cardiovascular.Recomendações

Em pacientes com pequenos defeitos septo-atri-ais, sem volumes significantes de “shunt”, não exis-tem maiores restrições para as atividades físicas.

Estudos de Goldberg e Mendes24 e de Reybrou-ck e colaboradores25 demonstraram algumas contro-vérsias; entretanto, houve concordância no fato deque o nível de condicionamento físico em portado-res de comunicação do septo interatrial influencia odesempenho no cicloergômetro ou na esteira rolan-te.24-27

Na existência de maiores “shunts” direita-esquer-da, atividades físicas leves podem ser toleradas; casoexistam condições associadas, como arritmias, cui-dados individuais devem ser tomados para liberaçãode atividades físicas leves.

Após correção cirúrgica ou por meio de técnicaspercutâneas por cateterismo cardíaco, habitualmen-te não ocorrem seqüelas significativas; no entanto,existe alta incidência de arritmias supraventricula-res28, especialmente correções mais tardias.

Recomenda-se, antes de iniciar atividade físicaregular ou esportiva, que seja feita avaliação clínicacardiológica e sejam realizados exames adicionais,incluindo-se eletrocardiografia, teste ergométrico,radiografia de tórax e ecodopplercardiografia bidi-mensional, que podem fornecer dados importantespara liberação mais segura, especialmente nos paci-entes com maiores “shunts” e presença de hiperten-são pulmonar prévia à correção cirúrgica.29

Comunicação interventricularOs defeitos do septo interventricular são en-

contrados em diversos locais do septo, por vezesassociados com anomalias complexas.

É a cardiopatia congênita mais comum ao nasci-mento e seu fechamento espontâneo pode ocorreraté os dois anos de idade em até 70% dos casos. As

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alterações fisiopatológicas irão depender do tama-nho do defeito e do grau de resistência vascular pul-monar. As comunicações interventriculares podemser classificadas de acordo com o volume do “shunt”,a relação de fluxo e a resistência vascular pulmonar(Tab. 3)30. Os sintomas clínicos dependerão das di-mensões da comunicação interventricular; habitual-mente, pequenos (leves) defeitos não causam maio-res limitações ou repercussões hemodinâmicas.

RecomendaçõesEm pacientes com pequenos “shunts” ou sem

“shunts” significativos e sem sinais de aumentode sobrecarga ventricular direita não se aplicamrestrições formais para as atividades físicas, libe-rando-se para a maioria dos esportes; entretanto,na presença de defeitos maiores e intermediários,são recomendadas atividades de baixa intensida-de em componentes dinâmicos e resistidos (clas-se I A).8, 31

Certamente esses pacientes com maiores de-feitos deverão ser submetidos a correção cirúrgi-ca e após tal procedimento terapêutico deverão serreavaliados com eletrocardiografia, radiografia detórax, teste ergométrico, ecocardiografia e, se ne-cessário, Holter de 24 horas para análise das con-dições elétricas, funcionais e anatômicas, a fim dese prescrever adequadamente as atividades físicase/ou liberar para atividades esportivas.

Para pacientes sem sinais de hipertensão pulmo-nar, arritmias cardíacas significantes ou disfunçãocardíaca, não há restrições para as atividades físicasseis meses depois do procedimento cirúrgico. Reco-mendam-se reavaliações clínicas semestrais.

Para pacientes com comunicações residuais in-termediárias ou persistência de hipertensão pulmo-nar, apenas atividade esportiva leve pode ser permi-tida.

Pacientes com defeitos residuais significativos,hipertensão pulmonar grave ou arritmias complexaspode ser permitido mínimo esforço além das ativi-dades diárias rotineiras. Exercícios dinâmicos levesorientados podem ser tolerados após cuidadosa ava-liação individual.

Tabela 3 - Classificação das comunicações interventriculares de acordo com o volume do “shunt”,a relação de fluxo e a resistência vascular pulmonar

Defeito do septo “Shunt” Relação de fluxo Resistência vascularinterventricular esquerda-direita pulmonar/sistêmico pulmonar

Leve < 30% 1,5:1 NormalModerado 30%-50% 1,9:1 < 3 U.m2

Grande > 50% > 1,9 > 3 U.m2

Persistência do canal arterial (ducto arteriosopatente)

A persistência do canal arterial pode ser clas-sificada em pequena, moderada e grande, depen-dendo de suas dimensões. A pequena persistênciado canal arterial não apresenta sintomas clínicose as dimensões cardíacas encontram-se normais.Pacientes com moderada persistência do canal ar-terial podem apresentar hipertensão pulmonar, em

decorrência de “shunt” esquerda-direita. A persis-tência do canal arterial é raramente encontrada naidade adulta, pela rápida e eficaz correção cirúr-gica e também pelos procedimentos por cateteri-zação cardiovascular.30

RecomendaçõesAntes do tratamento da persistência do canal

arterial, atividade física leve pode ser liberada paraos portadores de persistência do canal arterial detamanho moderado, sendo indicada correção ime-diata para persistência do canal arterial de grandedimensão. Quando associada a outras anormali-dades cardiovasculares, a capacidade física podeficar limitada em decorrência da principal malfor-mação; nessas condições, deverão ser realizadasorientações individuais após avaliação cuidadosa.30

Depois de três meses do fechamento da persistênciado canal arterial e na ausência de sinais de hipertensãopulmonar, arritmias ou disfunção cardíaca, não há res-trições para aplicação de atividades físicas.

Nos pacientes com persistência de sintomas ouhipertensão pulmonar, a gravidade dessas condi-ções determinará a capacidade física. Em geral,são permitidas atividades leves e orientadas.

Estenose pulmonarA estenose pulmonar é a cardiopatia mais fre-

qüente no coração direito, de fácil diagnóstico clí-nico e habitualmente com bons resultados correti-vos definitivos.

Pode ser classificada de acordo com os grausde obstrução e do gradiente entre o ventrículo di-reito e a artéria pulmonar por meio da ecodop-plercardiografia.32

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Tabela 4 - Classificação da estenose pulmonar

Graus Gradiente

Leve 25-49 mmHgModerado 50-79 mmHgGrave > 80 mmHg

RecomendaçõesCrianças assintomática não tratadas, com gra-

diente entre o ventrículo direito e a artéria pulmo-nar inferior a 50 mmHg e função ventricular nor-mal, poderão ser liberadas para os esportes com-petitivos, havendo necessidade de avaliação peri-ódica anual.

Pacientes com gradiente superior a 50 mmHgpodem ser liberados para atividades esportivas le-ves (classe IA) e devem ser encaminhadas paratratamento corretivo (valvovoplastia, ou valvulo-tomia).

Após o tratamento cirúrgico e sem seqüelas,as crianças poderão ser liberadas para atividadesesportivas após três meses da valvoplastia, sendonecessária a realização de controles médicos peri-ódicos regulares.

Para pacientes com gradientes graves (> 80mmHg) ou com afecções adicionais, só são reco-mendados exercícios leves orientados para saúdeapós cuidadosa avaliação clínica individual.

Estenose aórtica congênitaA estenose aórtica congênita pode ser causada

por agenesia, malformações, incongruência oufusão comissural das cúspides valvares ou mesmopor valva bicúspide, sendo esta última a forma maiscomum de estenose aórtica congênita.

É uma das situações mais comuns, em que sesolicita a avaliação de esforço associada à ecocar-diografia, pela possibilidade da análise morfofun-cional cardíaca (Fig. 2). Utilizam-se também va-lores do gradiente entre o ventrículo esquerdo e aaorta para mensuração da gravidade da estenoseaórtica, bem como do diâmetro da área valvar29

(Tab. 5).A correlação do infradesnível significativo do

segmento ST ao esforço com gradientes > 50mmHg foi feita por Katherine Halloran, em 1971;em seguida, Cuetto e Muller, em 1973, estudaramo comportamento hemodinâmico, denotando-seelevação da PD2-ventrículo esquerdo; e Albert, em1981, relacionou o incremento da pressão arterialsistólica com o gradiente e a indicação de corre-ção cirúrgica e Discroll, com respostas cardior-respiratórias ao exercício.33

Assim, na avaliação pelo teste ergométrico,

achados como elevações inferiores a 15 mmHg napressão arterial sistólica durante o exercício, in-fradesnível do segmento ST e baixa tolerância aoesforço são parâmetros funcionais indicativos paraintervenção terapêutica mais precoce.33

RecomendaçõesCrianças esportistas com leve estenose aórtica

podem participar da maioria dos esportes compe-titivos se apresentarem eletrocardiograma normal,tolerância normal ao exercício, ausência de histó-ria de dor torácica, síncope, taquiarritmias atriaisou ventriculares associadas com esses sintomas ouinduzidas pelo esforço.

Quando o grau da estenose for moderado, ospacientes poderão participar apenas de atividadesfísicas com componente estático de leve intensi-dade e de leve a moderada para o componente di-nâmico das atividades esportivas (classes IA, IB,e IIA) se forem encontradas as seguintes condi-ções: ausência ou leve hipertrofia ventricular es-querda pela ecocardiografia com ausência de pa-drão de “strain” (sobrecarga ventricular esquer-da) pela eletrocardiografia.

Pacientes com teste de esforço normal, sem evi-dências de isquemia miocárdica ou taquiarritmiasatriais ou ventriculares, tolerância normal ao es-forço e comportamento pressórico normal pode-rão participar de atividades esportivas.

Atletas com arritmias atriais ou complexas ven-triculares ao repouso ou durante o exercício po-dem participar apenas de atividades esportivascompetitivas de baixa intensidade dentro das clas-ses IA e IB.

Após correção cirúrgica com prótese metáli-ca, devem ser tomados cuidados especiais pelo ris-co de hemorragias decorrentes do uso obrigatóriode medicação anticoagulante.34

Atletas com estenose aórtica grave não pode-rão participar de atividades esportivas competiti-vas.

Essas recomendações também se aplicam paramembrana subaórtica e estenose supravalvar aór-tica.

Após o tratamento por valvoplastia por balãoou tratamento cirúrgico, graus residuais poderão

Tabela 5 - Classificação da estenose aórticacongênita

Graus Gradiente ventrículoesquerdo-aorta

Leve < 20 mmHgModerado 21-49 mmHgGrave > 50 mmHg

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estar presentes e deverão ser mensurados por meiode avaliação clínica, eletrocardiografia e ecodop-plercardiografia, além de teste ergométrico ounovo estudo hemodinâmico invasivo quando as-pectos fisiopatológicos e de gravidade não foremelucidados. Recomenda-se que sejam submetidosa reavaliações pelo menos anuais após o tratamentoinvasivo pela possível recorrência de obstrução navia de saída do ventrículo esquerdo nas estenosessubaórticas. Tais recomendações também se apli-cam a todas as outras formas fixas de estenoseaórtica.

Coarctação da aortaAnormalidade caracterizada pela obstrução

usualmente na área justaductal aórtica, cuja gra-vidade é clinicamente avaliada pela diferença depressão arterial entre os membros superiores e in-feriores. Em metade dos casos de coarctação daaorta coexiste valva aórtica bicúspide, 25% dosquais apresentam disfunção.

A complementação diagnóstica e a indicação

de procedimento terapêutico invasivo deve ser feitapor teste de esforço, estudo ecodopplercardiográ-fico, ressonância magnética e/ou estudo angiográ-fico.

A terapêutica pode ser realizada por via per-cutânea com cateter por balão ou “stent” ou portratamento cirúrgico.

Após o reparo podem persistir anormalidades,como leve gradiente, hipertrofia ventricular e hi-pertensão arterial sistêmica. Dessa forma, antesda liberação para prática esportiva os pacientesdevem ser submetidos a estudos diagnósticos,como eletrocardiografia, radiografia de tórax, tes-te ergométrico e ecodopplercardiografia. A resso-nância magnética pode ser útil na documentação

de anormalidades anatômicas residuais, dilataçãoou formação de aneurisma.35

RecomendaçõesPortadores de coarctação leve com gradiente

inferior a 20 mmHg, sem circulação colateralmuito desenvolvida e/ou dilatação da aorta e comteste ergométrico normal podem participar de to-dos os esportes competitivos.

Os portadores de gradientes superiores a 20mmHg, com hipertensão arterial ao repouso ouultrapassando 230 mmHg ao esforço, estão libe-rados apenas para atividades esportivas de baixaintensidade (classe A ) até o tratamento invasivo.

Durante o primeiro ano de pós-operatório, osatletas deverão evitar exercícios estáticos de altaintensidade (classes IIIA, IIIB, e IIIC) e esportescom risco de colisão corporal.

Após três meses, se os pacientes permanece-rem assintomáticos e com pressão arterial normalao repouso e durante o exercício, apenas deverãoser vetados os esportes com grande componenteestático (especialmente classes IIIA, IIIB e IIIC).

Já os pacientes que apresentarem dilatação signi-ficativa da aorta ou formação aneurismática ape-nas poderão ser liberados para atividades esporti-vas competitivas de baixa intensidade (classes IAe IB).

Cardiopatias congênitas com hipertensãopulmonar

Os pacientes com doença vascular pulmonar ecardiopatia congênita apresentam risco de mortesúbita durante as atividades esportivas. Com a pro-gressão da resistência vascular pulmonar desen-volve-se cianose ao repouso, com intensificaçãodurante o esforço. Embora a maioria desses paci-entes tenha suas atividades autolimitadas, eles não

Figura 2. Ecocardiogra-fia de esforço. A ecodop-plercardiografia de es-forço é o método ideal naavaliação morfofuncio-nal cardíaca em diversascardiopatias congênitas,dentre as quais a esteno-se aórtica e a cardiomio-patia hipertrófica, ao per-mitir a análise do gradi-ente ventrículo esquer-do-aorta e da função ven-tricular no exercício demaneira simultânea àanálise física-funcional eeletrocardiográfica.

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devem participar de atividade esportiva.Pacientes com suspeita de aumento da pressão

arterial pulmonar após procedimentos intervenci-onistas percutâneos ou cirúrgicos para lesões de“shunts” devem ser avaliados com ecodopplercar-diografia ou cateterização cardíaca antes de seengajarem em atividades atléticas competitivas.Recomendações

Se a pressão arterial pulmonar máxima (pico)for inferior a 30 mmHg, a criança atleta está libe-rada para participar de todas as modalidades es-portivas.

Se a pressão da artéria pulmonar for superior a30 mmHg, é necessária completa avaliação e pres-crição individual do exercício para participaçãoem atividades atléticas ou esportivas.

Disfunção ventricular após cirurgia cardíacaDisfunção ventricular tanto direita como es-

querda pode ocorrer após o tratamento cirúrgicode cardiopatia congênita complexa ou simples eafetar o desempenho na atividade física esportiva.Avaliações periódicas para participação esportivasão necessárias, pois a função ventricular podedeteriorar a qualquer tempo.Recomendações

Pacientes com função ventricular normal oupróxima do normal e fração de ejeção normal (50%ou mais) não têm restrições para participação es-portiva.

Atletas com função ventricular levemente de-primida (fração de ejeção entre 40% e 50%) po-derão participar de atividades esportivas competi-tivas com baixa intensidade do componente está-tico (classes IA, IB e IC).

Pacientes com função ventricular comprome-tida de grau moderado a grave (fração de ejeçãoinferior a 40%) não estão liberados para partici-par de atividade competitiva.

Cardiopatia congênita cianótica não-operadaA cardiopatia congênita cianótica está associ-

ada a intolerância ao exercício e a progressiva hi-poxemia com o aumento do esforço físico. Habi-tualmente esses pacientes não estão engajados ematividades esportivas competitivas, em decorrên-cia de sua autolimitação.Recomendações

Pacientes com cardiopatia cianogênica não-tra-tada em geral podem participar de atividades es-portivas competitivas de baixa intensidade (ape-nas da classe IA).

Pós-operatório paliativo de cardiopatiascongênitas cianogênicas

Os procedimentos cirúrgicos paliativos podempromover fluxo pulmonar mais adequado e os pa-

cientes apresentam melhora clínica dos sintomasao repouso, mas freqüentemente persiste a dessa-turação arterial durante o exercício29, especialmen-te em afecções como a atresia tricúspide, bastanteestudada por Driscol e colaboradores33.Recomendações

Os pacientes podem participar de atividadesesportivas competitivas de baixa intensidade (clas-se IA), estabelecidos os seguintes critérios:

- Saturação arterial deve ser mantida em tornode 80%.- Ausência de eventos taquiarrítmicos ou sin-tomas com perda da consciência.-Ausência de disfunção ventricular moderada/grave.

Tetralogia de FallotÉ a cardiopatia congênita cianótica mais co-

mum em crianças com mais de 1 ano de idade. Asalterações fisiopatológicas dependem principal-mente do grau de estenose pulmonar, do tamanhoda comunicação interventricular e da resistênciavascular sistêmica. Quando a criança portadora detetralogia de Fallot realiza uma atividade física,pode apresentar crise de hipóxia grave e até cul-minar com a morte. A conseqüente queda da re-sistência vascular periférica e o aumento da des-carga adrenérgica com taquicardia promovemmaior obstrução ao fluxo sanguíneo pulmonar,elevação do “shunt” direita-esquerda (via comu-nicação interventricular), queda do pH, elevaçãoda pCO

2 (acidose) e crise de hipóxia.

O momento ideal para a liberação da práticadesportiva pelos portadores de tetralogia de Falloté após a correção cirúrgica.

Segundo a revisão de Wessel36 sobre estudosdo exercício na tetralogia de Fallot, das 4 mil re-ferências na literatura desde 1965, apenas 87 en-volviam o exercício.

O teste ergométrico tem papel fundamental naavaliação da capacidade funcional no pós-opera-tório da tetralogia de Fallot, e diversos estudosdemonstram a importância do tempo da realiza-ção da correção cirúrgica, além de colocações so-bre as técnicas realizadas para o procedimento.Assim, observa-se, em comparação com criançasnormais, menor capacidade de trabalho, menordifusão, maiores alterações ventilatórias, e fre-qüentes eventos arrítmicos (de 20% a 35%, inclu-indo-se taquicardias supraventriculares e ventri-culares).37

RecomendaçõesCrianças antes da correção cirúrgica somente

poderão participar de atividades de baixa intensi-dade (classe A) e obedecendo aos critérios: leverepercussão hemodinâmica e cuidadosa monitori-zação individual.

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nas cardiopatiascongênitas

Portadores de tetralogia de Fallot pós-opera-dos e com excelente reparo poderão participar detodos os esportes, desde que estabelecidos os se-guintes critérios:

- Pressão normal ou quase normal no coraçãodireito.- Ausência ou mínima sobrecarga ventriculardireita.- Sem evidências de “shunt” residual signifi-cativo.- Ausência de arritmias atriais ou ventricula-res à eletrocardiografia ambulatorial ou duranteteste ergométrico ou ergoespirométrico.Pacientes com significativa regurgitação pul-

monar, sobrecarga ventricular direita e hiperten-são ventricular direita (pico da pressão sistólicado ventrículo direito maior ou igual a 50% da pres-são sistêmica) ou taquiarritmias atriais ou ventri-culares só poderão participar de atividades espor-tivas competitivas de leve intensidade (classe IA).

Transposição das grandes artérias – pós-operatório de Senning ou Mustard

Os pacientes submetidos a cirurgia para corre-ção da transposição das grandes artérias pela téc-nica de Senning ou Mustard podem apresentar al-terações hemodinâmicas significativas, incluindo-se prejuízos no retorno venoso sistêmico, esteno-se ou hipertensão pulmonar e importantes arrit-mias atriais. A capacidade de exercício está com-prometida em relação ao grupo de crianças nor-mais38.

Após reparo atrial, o ventrículo direito fica sub-metido a pressão sistêmica, e as conseqüências dahipertrofia e da dilatação em indivíduos treinadosapós excelente reparo atrial da transposição aindasão desconhecidas.

Em estudo da avaliação funcional tanto con-

trátil como metabólica de pacientes no pós-opera-tório tardio de transposição das grandes artériaspor meio de ecodopplercardiografia bidimensio-nal de esforço e de teste cardiopulmonar, foi ob-servada capacidade aeróbica preservada na maio-ria dos pacientes, com função ventricular direitacomprometida em apenas um paciente (pós-cirur-gia de Senning).39

RecomendaçõesPacientes selecionados podem se engajar em

esportes competitivos leves a moderados com com-ponente estático leve (classes IA e IIA), desde queestabelecidos os seguintes critérios:

- Aumento leve ou ausência de aumento de câ-maras cardíacas na radiografia torácica, na eco-dopplercardiografia ou na ressonância magné-tica cardíaca.- Ausência de história de “flutter” atrial ou ta-quiarritmias ventriculares.- Ausência de síncope ou de sintomas cardio-vasculares.- Teste ergométrico definido como normal(tempo de exercício, carga, freqüência cardía-ca, eletrocardiografia e resposta pressórica paraidade e gênero).- Pacientes que não se enquadram nas condi-ções acima requerem avaliação e prescrição in-dividualizada do exercício.

Transposição das grandes artérias – pós-operatório de Jatene (“switch operation”)

Após a correção anatômica da transposição dasgrandes artérias pela técnica de Jatene, como podeser constatado no estudo de avaliação da capaci-dade funcional contrátil e metabólica pela ecocar-diografia de esforço e ergoespirometria (Fig. 3), oconsumo máximo de oxigênio (VO

2 máx) e a fun-

ção biventricular estavam preservados, possibili-tando a liberação dessegrupo para a prática es-portiva.39 Estudo de Ho-vels comprova, pelo tes-te ergométrico, a boaevolução tardia no pós-operatório da transposi-ção das grandes artériaspela correção anatômi-ca40.Recomendações

Pacientes com fun-

Figura 3. Teste cardio-pulmonar de exercíciono pós-operatório tardiode transposição dasgrandes artérias.

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ção ventricular normal, teste ergométrico normale ausência de arritmias podem participar de todasas atividades esportivas.

Pacientes com anormalidades hemodinâmicasmais que leves ou disfunção ventricular podemparticipar apenas de leve a moderada atividadeesportiva competitiva estática e leve dinâmica(classes IA, IB, IC e IIA), desde que seu teste er-gométrico seja normal.

Doença de EbsteinTrata-se de cardiopatia rara, caracterizada por

implantação anômala da valva tricúspide, reduzin-do a cavidade ventricular. Compreende amplo es-pectro de malformações anatômicas cardíacas,sendo 85% associadas a comunicação interatrialtipo “ostium secundum” e 25% relacionadas à pre-sença de via anômala congênita (Wolff-Parkinson-White) manifesta ou oculta.41

A presença de cianose pode ser decorrente de“shunt” atrial direita-esquerda.

Muitos casos estão associados a menor capa-cidade física e elevado risco de morte súbita como exercício.Recomendações

Indivíduos com expressão leve da doença, semcianose, área cardíaca normal ou discretamenteaumentada, e na ausência de arritmias poderãorealizar atividades esportivas de intensidade leve(classes IA e IIA), com obrigatória reavaliaçãoperiódica ecocardiográfica e mensuração do diâ-metro aórtico.

Na presença de insuficiência tricúspide mode-rada a grave, mas sem arritmias ao Holter de 24horas, os pacientes estão liberados apenas para ati-vidades competitivas de baixa intensidade (classeIA).

Pacientes com anomalia de Ebstein grave es-tão proibidos de realizar qualquer atividade espor-tiva competitiva; entretanto, após correção cirúr-gica poderão realizar atividades esportivas leves(classe IA), desde que não apresentem alteraçõessignificativas nas câmaras cardíacas, bem comoarritmias complexas.

Doenças genéticas cardiovasculares: maiorrisco de morte súbita

Um grupo relativamente incomum, mas rele-vante, de doenças genéticas cardiovasculares temassociação com o aumento de morte súbita duran-te o exercício, incluindo-se nesse grupo a cardio-miopatia hipertrófica, a síndrome do QT longo, asíndrome de Marfan e a displasia arritmogênicado ventrículo direito.

Essas condições se manifestam por diversossubstratos genéticos e expressões fenotípicas, oca-sionando substancial proporção de eventos fatais

baseados em arritmias durante a adolescência e aidade jovem/adulta.

As recomendações, de modo distinto para osatletas competitivos, como se apresentam nos “gui-delines” da 26a Conferência de Bethesda sugerema necessidade de orientação para a prática recrea-tiva, uma vez que as atividades competitivas e demaior intensidade estão vetadas. Essa populaçãodeseja uma atividade física visando aos benefíci-os dessa intervenção, mas com gerenciamento deseus eventuais riscos.

Até os 35 anos, as causas genéticas predomi-nam na etiologia da morte súbita, e, muitas vezes,sem o conhecimento da própria doença.18, 21

Apesar da grande repercussão na mídia, a in-cidência de morte súbita em atletas durante umacompetição é muito rara, sendo de 1:100.000 atle-tas em atividade. Entretanto, a atividade física dealto rendimento pode ser o gatilho para eventosarrítmicos complexos e o advento da morte súbi-ta.

As principais cardiopatias congênitas relacio-nadas à morte súbita e associadas à atividade físi-ca intensa são: cardiomiopatia hipertrófica (repre-sentando até um terço dos casos), origem anôma-la das artérias coronárias (20%) e estenose aórticacongênita (4%) dos jovens pacientes.

Segundo dados de Corrado e colaboradores2

com relação ao risco relativo de morte súbita, te-mos que:

- o risco relativo na anomalia congênita da ar-téria coronária é de 7,9;- o risco relativo na displasia arritmogênica doventrículo direito é de 5,4;- o risco relativo na coronariopatia precoce éde 2,6.

Cardiomiopatia hipertróficaÉ a causa mais comum de morte súbita dentre

as cardiopatias congênitas. Trata-se de doença ge-nética autossômica dominante, com penetrânciavariável, caracterizada pela presença de hipertro-fia miocárdica sem dilatação do ventrículo esquer-do.21

A expressão genética é uma mutação de genesque codifica as proteínas do sarcômero cardíaco;atualmente são reconhecidas mais de cem muta-ções em onze genes.

O grande desafio é avaliar o grau de risco paraa prática desportiva, pois alguns atletas podem to-lerar o treinamento intensivo sistemático sem quehaja agravamento da doença ou morte súbita.

Além disso, sua expressão fenotípica pode nãoser evidenciada em idades púberes ou pré-púbe-res, dificultando, às vezes, o diagnóstico mais pre-coce. Assim, as crianças que pretendem seguir comatividades esportivas competitivas de alto desem-

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penho deverão ser submetidas a reavaliações pe-riódicas anuais, com inclusão de eletrocardiogra-fia, ecodopplercardiografia e teste ergométrico ou,quando possível, teste ergoespirométrico, o qualfornece informações cardiometabólicas que auxi-liam na diferenciação de padrões normais de co-ração de atleta dos padrões por vezes incipientesda cardiomiopatia hipertrófica.Recomendações

Atletas com provável ou inequívoco diagnós-tico clínico de cardiomiopatia hipertrófica deveri-am ser excluídos da maioria dos esportes compe-titivos, com possibilidade de exceção para as ati-vidades de baixa intensidade (classe IA). Essa re-comendação é independente de idade, sexo e apa-rência fenotípica e não difere dos atletas com ousem sintoma, obstrução da via de saída do ventrí-culo esquerdo, tratamento com fármacos, interven-ções cirúrgicas, alcoolização septal, marcapassoou cardiodesfibrilador implantado.

Apesar de o significado clínico da história na-tural do genótipo positivo/fenótipo negativo ain-da não ter sido resolvido, não existem dados ava-liáveis até o presente momento para a proibiçãodos pacientes para atividades esportivas competi-tivas, particularmente na ausência de manifesta-ções e sintomas cardiovasculares e na ausência dehistória de morte súbita na família.29

Síndrome de MarfanDoença genética causada por mais de 400 mu-

tações individuais codificadas no gene fibrilin-1(FBN1), desordem autossômica dominante do te-cido conectivo com prevalência estimada de1:5.000 a 1:10.000 na população geral.42 Caracte-rizada por manifestações sistêmicas associadas,apresenta dilatação da aorta ascendente, predis-posição de dissecção aórtica e prolapso da valvamitral. O risco de dissecção da aorta pode levar àmorte.Recomendações

Atletas com síndrome de Marfan podem parti-cipar de atividade esportiva recreativa leve a mo-derada (classes IA e IIA), desde que não apresen-tem nenhuma das condições a seguir:

- Dilatação da raiz da aorta (diâmetro trans-verso maior que 40 mm ou dois desvios pa-drão da média da superfície corpórea em ado-lescentes e crianças).- Regurgitação mitral moderada a grave.- História familiar de dissecção ou morte súbi-ta.Esses pacientes deverão realizar ecodoppler-

cardiografia semestral.Atletas com dilatação aórtica (diâmetro trans-

verso maior que 40 mm), cirurgia prévia de re-construção, disseccão crônica da aorta, moderada

regurgitação mitral ou história familiar de dissec-ção ou morte súbita poderão ser liberados apenaspara atividades de baixa intensidade (classe IA).

Os pacientes não deverão participar de ativi-dades esportivas que envolvam potencial colisãocorporal.

Anomalia congênita da artéria coronáriaAnomalia com grande risco relativo de morte

súbita, é a segunda causa de morte súbita em atle-ta jovem. A malformação mais comum é a origemanômala da coronária principal anterior esquerdado seio de Valsalva, com ângulo agudo entre o tron-co da pulmonar e a parede anterior da aorta. Suaidentificação durante a vida pode ser dificultadana ausência de sintomas. O eletrocardiograma ha-bitualmente é normal. Sua hipótese diagnósticapode ser considerada na presença de síncope du-rante o esforço em atletas ou arritmia ventricularsintomática. Deve ser investigada apropriadamentecom ecodopplercardiografia, ressonância magné-tica ou tomografia computadorizada ultra-rápida.O tratamento cirúrgico é realizado quando é feitoo diagnóstico.Recomendações

Detectada a anomalia, o atleta deve ser suma-riamente excluído das atividades esportivas.

Após correção cirúrgica adequada, poderá re-tornar às atividades esportivas na ausência de ar-ritmias ou disfunções durante teste de esforço má-ximo.

Displasia arritmogênica do ventrículo direitoCitada como a maior causa de morte súbita em

jovens atletas da região de Veneto, na Itália, masbem menos comum nos Estados Unidos. Caracte-riza-se por amplo espectro fenotípico e ocorre asubstituição dos miócitos do ventrículo direito porgordura ou tecido fibrogorduroso, resultando emsegmentar ou difusa disfunção ventricular. É fre-qüentemente associada a miocardite. O diagnósti-co clínico permanece um desafio, mas a ressonân-cia magnética ou a tomografia “multi-slice”, as-sociada à disfunção da parede ventricular direita,auxiliam no diagnóstico.Recomendações

Atletas com diagnóstico definitivo de displa-sia arritmogênica do ventrículo direito devem serexcluídos da maioria das atividades competitivas,com possibilidade excepcional de atividades debaixa intensidade (classe IA).

OUTRAS SITUAÇÕES

Síndrome de Ehlers-DanlosA forma vascular da síndrome de Ehlers-Dan-

los carrega substancial risco de ruptura da aorta

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em seus principais segmentos. Trata-se de uma raradesordem autossômica dominante causada por de-feito no colágeno tipo III, codificado pelo geneCOL3A1. Pacientes apresentam hipermobilidadedas articulações, suscetibilidade para contusões edificuldade para sua cura. Surge em idades pre-maturas.

RecomendaçõesPacientes portadores da forma vascular da sín-

drome de Ehlers-Danlos não devem se engajar ematividades competitivas ou atléticas.

Bloqueio atrioventricular total congênitoCom prevalência de 1 em 15.000 até 22.000

nascidos vivos e predomínio do sexo feminino, cor-responde de 3% a 4% de todas as causas de blo-queio atrioventricular total.

Considerado doença de caráter benigno, o blo-queio atrioventricular total congênito caracteriza-se por batimentos lentos com dissociação atrio-ventricular e episódios de síncope. Habitualmen-te não é associado à cardiopatia congênita, masquando esta se faz presente a transposição corri-gida das grandes artérias e a comunicação intera-trial são as mais comuns.

Discute-se, muitas vezes, sobre o momentoideal para o implante do marcapasso artificial de-finitivo, que é causa de trauma e transtornos nas

Figura 4. Resposta dafreqüência cardíaca du-rante o teste ergométri-co em portadores de blo-queio atrioventriculartotal congênito.TE = teste ergométrico;BATV = bloqueio atrio-ventricular total; FC =freqüência cardíaca.

crianças durante a primeira infância e a puberda-de. Em estudo realizado em portadores de bloqueioatrioventricular total congênito antes do implantede marcapasso, por meio da realização do testeergométrico,43 foram obtidas importantes informa-ções na prova de esforço, que auxiliaram, de modoefetivo, no momento do implante ou não do mar-

capasso, iniciando pela resposta da freqüência car-díaca ventricular (Fig. 4).

Reposta ao teste ergométrico para implantede marcapasso

As condições a seguir permitem o acompanha-mento clínico antes da intervenção:

1) tolerância ao exercício superior a 7 Mets (se-gundo estágio do protocolo de Bruce);

2) reserva cronotrópica superior a 50 bpm (eleva-ção da freqüência cardíaca basal > 70 bpm);

3) ausência de arritmias ventriculares complexas.43

AVALIAÇÃO FUNCIONAL NOPÓS-OPERATÓRIO DASCARDIOPATIAS CONGÊNITAS

Como não existiam parâmetros da capacidadefuncional para crianças normais, bem como paraas portadoras de cardiopatias congênitas, foi rea-lizado um estudo com o objetivo de estabelecer

Figura 5. Gráficoda resposta crono-trópica (A) e grá-fico da capacidadefuncional (B).

14,911,7

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Tabela 6 - Valores de referência da avaliação da capacidade funcional de crianças e adolescentescom idade de 4 a 19 anos

Grupo pós-operatório deGrupo controle de cardiopatias congênitas diversas

Capacidade funcional média 14, 9 Mets (+ 2,6)* 11,77 Mets (+ 2,7)Delta PAS 47 mmHg (+ 3,9)* 39 mmHg (+ 4,1)Incidência de arritmias 2,4% (ectopias atriais)* 12,5% (ectopias atriais, ventriculares

e episódios taquiarrítmicos)

* p < 0,01.

valores de referência da capacidade funcional emequivalentes metabólicos (Mets) de crianças nopós-operatório de cardiopatias congênitas e anali-sar parâmetros hemodinâmicos, como: delta PAS,reserva cronotrópica, freqüência cardíaca na re-cuperação e presença de eventos arrítmicos.44 Osdados desse estudo estão representados nos gráfi-cos da Figura 5.

Os valores de referência da avaliação da capa-cidade funcional de crianças e adolescentes comidade de 4 a 19 anos (12,5 média) estão apresen-tados na Tabela 6.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Independentemente da gravidade e do tipo dacardiopatia congênita ou da doença genética car-diovascular, é preciso sempre incrementar a qua-lidade de vida desse grupo populacional, que ain-da apresenta índices abaixo do esperado. Assim,dentro do bom entendimento de seus defeitos econceitos fisiopatológicos, deve-se sempre tercomo objetivo promover o maior número de ativi-dades participativas no esporte e na vida dessascrianças.

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SPORTS ACTIVITY IN CONGENITAL HEART DISEASES

CARLOS ALBERTO C. HOSSRI

The active lifestyle has been characterized by regular physical exercises, and evenrecreational sport activities seem to be health-giving in the general population. Childhoodand adolescence are the ideal time to encourage physical activities and to develop a widerange of skills in normal subjects as well as in those with congenital heart diseases.It does exist a variety of congenital cardiac defects, such as a hole in the upper part of theheart (atrial septal defect), or in the lower part between the two pumping chambers(ventricular septal defect), patent ductus arteriosus, and stenosis of big vessels, and thesepatients could also participate in all sports, particularly those children who have undergonesurgical correction of their defect, unless they present high pressures in the arteries to thelungs, or irregularities of their heart rhythm which, fortunately, are extremely rare.Children with cyanosis, which has been either surgically corrected or not, usually couldparticipate only in low-intensity competitive sports as well as those children with geneticcardiovascular diseases (as, for example, Marfan syndrome). In those cases, individualexercise prescriptions are recommended.The author analyzes congenital heart diseases and their relationship with physical activitiesand sports. This article presents recommendations based on worldwide guidelines anddescribes some of the pioneer studies in this matter. Key words: physical activity, exercise, sport, congenital heart disease.

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JATENE MB e cols.Cirurgia no

primeiro ano de vida

INTRODUÇÃO

O princípio básico do tratamento cirúrgico dascardiopatias congênitas, cianogênicas ou aciano-gênicas, é devolver ou oferecer à criança portado-ra da cardiopatia adequada qualidade de vida, comredução ou eliminação de sintomas, além de pers-pectiva de sobrevida a longo prazo. Em algumassituações, os sintomas não estão presentes ou sãopouco importantes, devendo-se oferecer o trata-mento sob o ponto de vista preventivo, desde quese conheça adequadamente a história natural da

CIRURGIA NO PRIMEIRO ANO DE VIDA

MARCELO BISCEGLI JATENE

PATRÍCIA MARQUES OLIVEIRA

RAFAEL AON MOYSÉS

Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSPHospital do Coração (HCor) – Associação do Sanatório Sírio

Endereço para correspondência:Rua João Moura, 1535 – Jardim das Bandeiras – CEP 05412-003 – São Paulo – SP

Dentre as diferentes cardiopatias congênitas diagnosticadas no primeiro ano de vida, muitasnecessitam correção cirúrgica imediata, seja paliativa ou definitiva. Dentre essas crianças, osneonatos se apresentam como grupo particular, não somente pelo baixo peso e idade, masprincipalmente pela complexidade da maioria das cardiopatias que requerem tratamentocirúrgico no período neonatal.O tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas, cianogênicas ou acianogênicas, noprimeiro ano de vida, tem como objetivo corrigir eventuais sintomas (nem semprepresentes), oferecer melhor qualidade de vida e sobrevida a longo prazo.As principais cardiopatias congênitas operadas no primeiro ano de vida são: comunicaçãointeratrial, comunicação interventricular, coarctação de aorta, tetralogia de Fallot, defeito desepto atrioventricular total, transposição das grandes artérias, estenose aórtica valvar, troncoarterioso comum e drenagem anômala de veias pulmonares. A morbidade de sua correçãovaria de acordo com a complexidade anatômica e a condição clínica pré-operatória. Demaneira geral, a correção definitiva está sempre indicada, com exceção de situações clínicasde maior complexidade, em que o tratamento paliativo está inicialmente indicado.

Palavras-chave: cirurgia cardíaca, cirurgia pediátrica, cardiopatias congênitas.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:167-76)RSCESP (72594)-1653

cardiopatia em questão.Como regra geral, uma vez realizado o di-

agnóstico da cardiopatia, deve-se pensar na cor-reção do defeito, no momento adequado paracada caso em particular, dependendo do graude repercussão clínica e da magnitude do de-feito. A decisão sobre o melhor momento e otipo de procedimento a ser utilizado será dis-cutida no decorrer deste capítulo, enfocando deforma prática as cardiopatias mais freqüente-mente encontradas durante o primeiro ano devida.

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JATENE MB e cols.Cirurgia noprimeiro ano de vida

FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLÍNICO

Atualmente, registram-se taxas de mortalida-de hospitalar menores que 1% para cardiopatiascongênitas simples como comunicação interatri-al, comunicação interventricular e coarctação deaorta. Morbidade significativa pós-operatória émuito rara1, 2. Por outro lado, os riscos são maio-res em cardiopatias mais complexas. Ainda assim,têm-se conseguido taxas de mortalidade hospita-lar inferiores a 5% para doenças como tetralogiade Fallot, defeito do septo atrioventricular total etransposição das grandes artérias3-5.

Nas cardiopatias congênitas acianogênicas comhiperfluxo pulmonar, o aspecto fisiopatológicomarcante é a ocorrência de fluxo aumentado paraos pulmões, que pode transcorrer clinicamenteassintomático ou até com sintomas de congestãopulmonar, com conseqüentes infecções do tratorespiratório. Em não se corrigindo o defeito e empersistindo o fluxo aumentado para os pulmões,provavelmente por anos, modificações na estrutu-ra da vasculatura pulmonar começam a ocorrer. Ainstalação de hipertensão pulmonar de grau avan-çado com hiper-resistência pulmonar pode gerarlesão pulmonar irreversível. A avaliação do graude lesão pulmonar pode ser feita por biópsias pul-monares, por meio de parâmetros histológicos emorfométricos.

No caso das cardiopatias congênitas aciano-gênicas com obstrução da via de saída do ventrí-culo esquerdo (estenose aórtica, coarctação deaorta e interrupção do arco aórtico), a ocorrênciaprecoce de sintomas está diretamente relacionadaà gravidade da obstrução, sendo a insuficiênciacardíaca e o baixo débito cardíaco as principaismanifestações.

Nas cardiopatias congênitas cianogênicas, oprincipal aspecto fisiopatológico é a presença decianose, decorrente de insaturação arterial, con-seqüente à hipóxia. A intensidade e a persistênciada hipóxia podem levar a graves situações clíni-cas, com cianose intensa e ocorrência de acidosemetabólica e baixo débito cardíaco, além do apa-recimento de poliglobulia nos pacientes com mai-or tempo de evolução clínica.

INDICAÇÃO E TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento definitivo da maioria das cardio-patias congênitas deve ser feito com auxílio de cir-culação extracorpórea, porém algumas podem sercorrigidas sem circulação extracorpórea, como,por exemplo, a persistência de canal arterial e acoarctação de aorta.

Durante a condução da circulação extracorpó-rea, utiliza-se rotineiramente nos neonatos a hi-

potermia profunda, com temperaturas entre 20ºCe 22ºC. Excepcionalmente, utiliza-se a parada cir-culatória total, em manobras cirúrgicas de curtaduração ou para procedimentos cirúrgicos maiscomplexos, em especial aqueles que requeirammanipulação do arco aórtico. Outros recursos têmsido rotineiramente utilizados durante a conduçãoda circulação extracorpórea, como o emprego deultrafiltração convencional ou modificada, quepossibilita a eliminação de líquido durante ou apósa circulação extracorpórea, reduzindo a propen-são a edema ou a retenção hídrica.

A proteção miocárdica habitualmente utiliza-da é feita com infusão de solução cardioplégicasanguínea hipotérmica na raiz da aorta e repetidaa cada 30 a 40 minutos, com dose inicial de 20 ml/kg de peso e doses repetidas de 10 ml/kg.

A via de acesso para a maioria das cardiopati-as é a esternotomia mediana, exceção feita aoscasos de abordagem sem circulação extracorpó-rea por toracotomia lateral. Cada vez mais freqüen-te tem sido a utilização de miniacessos medianos,com abertura parcial do esterno ou apenas do apên-dice xifóide, para correção de determinadas car-diopatias, com aspecto estético mais favorável.

A seguir, serão abordadas as cardiopatias con-gênitas mais freqüentes na prática clínica, refe-rindo aspectos gerais de cada uma, além de deta-lhes do tratamento cirúrgico.

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR

A comunicação interventricular isolada é o de-feito cardíaco congênito mais comum6, correspon-dendo a cerca de 20% de todas as cardiopatiascongênitas7. Apresenta grande variabilidade desintomas, relacionados ao tamanho do defeito e àmagnitude do “shunt” esquerda-direita. Nos pe-quenos casos (< 4 mm), existe a possibilidade defechamento espontâneo, mais comumente obser-vado durante o primeiro ano de vida.

Do ponto de vista morfológico, pode-se classifi-car a comunicação interventricular em três tipos prin-cipais, de acordo com suas bordas, a saber:1. Tipo perimembranoso – o mais freqüente, apre-

senta em suas bordas tecido fibroso constitu-inte da junção entre folhetos valvares e o cor-po fibroso central ou septo membranoso.

2. Tipo muscular – tem bordas completamentemusculares.

3. Tipo duplamente relacionado ou justa-arterial– apresenta como parte de sua borda continui-dade fibrosa entre as valvas arteriais.Nos casos de comunicação interventricular, a

conduta quanto ao momento da indicação cirúrgi-ca varia conforme o tamanho do defeito. Nos ca-sos pequenos, quando não se observa repercussão

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JATENE MB e cols.Cirurgia no

primeiro ano de vidanem clínica nem hemodinâmica, pode-se optarpelo acompanhamento clínico, com retornos peri-ódicos ao cardiologista.

Nos pacientes portadores de comunicação in-terventricular grande, com repercussão hemodi-nâmica e sintomas já referidos, a indicação cirúr-gica deve ser precoce, por volta do sexto mês devida, não se devendo ultrapassar o primeiro anode vida, pelos riscos de dano vascular pulmonarconseqüente ao hiperfluxo.

O tratamento cirúrgico deve ser sempre reali-zado com a colocação de remendo, seja de peri-cárdio bovino ou autólogo ou outros tecidos sin-téticos (preferência do cirurgião), com exceção doscasos mínimos (1 mm a 2 mm), nos quais um oudois pontos são suficientes para seu fechamento.

Morbidade decorrente desse tipo de operaçãosão os bloqueios atrioventriculares; deve-se tomarcuidado na passagem dos pontos, que devem sersuperficiais e posicionados no lado direito do sep-to interventricular, afastando-se assim da regiãodo sistema de condução.

Outra situação que deve ser destacada são ascomunicações interventriculares múltiplas, quan-do nem sempre se consegue localizar todas as co-municações pelo acesso convencional (através doátrio direito e valva tricúspide), pela característi-ca da anatomia da face direita do septo interven-tricular, que apresenta muitas trabeculações, difi-cultando a identificação de uma eventual comuni-cação interventricular muscular.8 Nesse caso,pode-se optar pela abertura da ponta do ventrícu-lo esquerdo e pelo fechamento de uma ou maiscomunicações com um grande remendo único fi-xado no lado esquerdo do septo interventricular,cuja superfície é mais uniforme, sem trabecula-ções. Também o acesso por ventriculotomia api-cal direita pode ser utilizado.

DEFEITO DO SEPTOATRIOVENTRICULAR

O defeito do septo atrioventricular, talvez a car-diopatia congênita de mais difícil denominação9,apresenta associação freqüente com síndrome deDown10. Existe grande variabilidade anatômica, enão há os componentes muscular e membranosodo septo atrioventricular, determinando algumascaracterísticas comuns em todos os casos: junçãoatrioventricular comum, aorta anteriorizada e nãoposicionada entre as valvas mitral e tricúspide,estreitamento do trato de saída subaórtico, comdesproporção entre as vias de entrada e saída dosepto ventricular.

Existem outras características muito freqüen-tes, porém não comuns a todos os casos de defeitodo septo atrioventricular, a saber:

- valva atrioventricular comum: pode terorifício único ou orifícios separados direito eesquerdo, correspondendo, respectivamente, àsdenominações de defeitos completos e parci-ais, podendo haver ainda grande variabilidadede anatomia, compreendendo os defeitos in-termediários;

- balanceamento das câmaras ventriculares:fator importante para definição de conduta eavaliação do prognóstico.Existem situações clínicas de melhor prognós-

tico, como os casos de defeito do septo atrioven-tricular de forma parcial, com pequena comunica-ção interatrial tipo “ostium primum”, com fendacompetente da valva atrioventricular esquerda (acriança apresenta comportamento clínico seme-lhante àquela portadora de comunicação interatri-al de discreta repercussão). Para essas crianças,pode-se postergar o tratamento cirúrgico para a ida-de pré-escolar, abaixo dos 4 anos de idade, devendo-se realizar o fechamento da comunicação interatrial(com remendo de pericárdio bovino ou autólogo) eproceder ao fechamento da fenda valvar.

Para os casos de defeito do septo atrioventri-cular forma total, com grande hiperfluxo, o racio-cínio é muito semelhante àquele para os casos decomunicação interventricular grande, com indica-ção de correção cirúrgica nos primeiros seis me-ses de vida. Apesar da grande variabilidade ana-tômica, dois princípios básicos podem ser segui-dos na abordagem desse tipo de defeito:1. Identificação e fechamento das comunicações

interventriculares e interatriais, com dois re-mendos distintos, sendo o da comunicação in-terventricular geralmente no formato de meia-lua (depende da anatomia), fixado com pontosseparados de polipropileno 6-0 apoiados emalmofadas de teflon ou pericárdio bovino, e oda comunicação interatrial de formato variá-vel, suturado às bordas do defeito com suturacontínua. Cuidado adicional deve ser tomadono fechamento da comunicação interatrial, fa-zendo com que os pontos da sutura passem omais longe possível da região do nó atrioven-tricular, próximo ao óstio do seio coronariano.

2. Definição e separação da valva atrioventricularúnica em duas valvas direita e esquerda. Paratanto, recomenda-se exaustiva avaliação daanatomia valvar com auxílio de soro injetadonas cavidades ventriculares para definição dosdois componentes. A septação da valva serárealizada com os mesmos remendos utilizadosno fechamento das comunicações.

PERSISTÊNCIA DE CANAL ARTERIAL

O canal arterial, de fundamental importância

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na vida intra-uterina, normalmente se fecha apóso nascimento, em período que pode variar de al-gumas horas até algumas semanas. O fechamentoespontâneo decorre de alterações estruturais naregião do canal, que apresenta uma camada médiamuscular muito espessa, fazendo com que hajacontratura das fibras musculares após o nascimen-to, resultando em fechamento do canal.

Comportamento diferente pode ser observadoem prematuros ou neonatos pequenos para a ida-de gestacional, nos quais o fechamento espontâ-neo do canal é retardado, gerando situações quepodem transcorrer com importante repercussão clí-nica pelo hiperfluxo pulmonar. Nesses casos, pode-se tentar a infusão de indometacina, droga que ini-be a atividade de prostaglandina e que deve serevitada na vigência de comprometimento da fun-ção renal. Geralmente, quando o fluxo do canal ébem tolerado pela criança prematura, sem necessi-dade de induzir farmacologicamente seu fechamen-to, este se processa com freqüência semelhante à dascrianças nascidas a termo, porém com atraso.

Na presença de persistência de canal arterial,deve-se programar seu fechamento baseado emdois aspectos principais: o baixo risco de todos osprocedimentos que visam a interromper o fluxopelo canal, sejam cirúrgicos ou por cateterismointervencionista, e a chance de ocorrência de pro-blemas futuros, como endocardite (0,5% por anona idade adulta) ou desenvolvimento de insufici-ência cardíaca.

Na possibilidade de se poder programar eleti-vamente seu fechamento, este deve ser realizadona idade pré-escolar, em faixa etária mais precoce(por volta dos 12 aos 24 meses de idade).

Várias técnicas podem ser empregadas no fe-chamento do canal arterial. Avanços importantesno campo do cateterismo intervencionista permi-tem que se realize com segurança e eficiência cadavez maiores sua oclusão com diversos tipos de dis-positivos (“coils” de diversos tipos e dispositivode Amplatzer, dentre outros).

Do ponto de vista cirúrgico, a técnica conven-cional de fechamento do canal arterial ainda ocu-pa espaço importante, especialmente em institui-ções de ensino ou por grupos que prefiram sua uti-lização, pela baixa morbidade. Consiste de tora-cotomia látero-posterior esquerda, no quarto es-paço intercostal, com identificação e dissecção docanal arterial, seguido por clampeamento, secçãoe sutura dos cotos pulmonar e aórtico, com drena-gem da cavidade pleural. Mais recentemente, pro-cedimentos cada vez menos invasivos vêm sendoaplicados, realizando o fechamento por meio devideotoracoscopia ou por miniincisões, clipandoo canal arterial sem seccioná-lo.

Outra técnica que merece destaque é a clipa-

gem do canal arterial por minitoracotomia, pormeio de pequena incisão de 2 cm a 3 cm na regiãointerescápulo vertebral, no quarto espaço intercos-tal esquerdo, pelo qual se fazem o afastamento dopulmão e a dissecção do canal arterial, com poste-rior clipagem com clipes de titânio (1 ou 2 cli-pes)11. Nos casos de neonatos prematuros ou cri-anças de baixo peso, a clipagem pode ser feita porpequena incisão posterior, como já descrito, porvia extrapleural.

ESTENOSE AÓRTICA VALVAR

A estenose aórtica valvar congênita é cardio-patia cuja ocorrência corresponde a cerca de 3% a5% das malformações cardíacas. Sob o aspectoanatômico, a valva é geralmente trivalvular, maspode se apresentar bivalvulada, monovalvulada ouaté tetravalvulada. Alterações no ventrículo esquer-do podem estar presentes, como fibroelastose ven-tricular.

Nos casos de estenose aórtica crítica, geralmen-te as manifestações são precoces e surgem já noperíodo neonatal. Nos casos de gradientes superi-ores a 60 mmHg, deve-se cogitar a indicação ci-rúrgica, no intuito de prevenir eventuais arritmiasou até morte súbita.

Uma vez que se decida pela correção da este-nose, pode-se dispor de dois tipos de tratamento,sendo um por cateterismo intervencionista e ou-tro por meio de cirurgia.

Nos casos de estenose neonatal crítica com im-portante displasia valvar, ambos têm resultadossemelhantes quanto ao alívio da estenose, sem quese possa esperar que o tratamento seja definitivo12.É fundamental que na escolha do tipo de trata-mento no período neonatal se leve em considera-ção a estrutura institucional e a experiência dosgrupos cirúrgico e de hemodinâmica no manuseiodessa cardiopatia, para que se possa oferecer omelhor tratamento.

Nos casos de estenose aórtica valvar de indi-cação eletiva, o tratamento cirúrgico costuma apre-sentar resultados mais favoráveis, já que é possí-vel a visibilização adequada da valva.

A cirurgia consiste da abertura das comissurasvalvares (comissurotomia) estenosadas, além daressecção de nódulos mixomatosos ou fibrose,procurando devolver à valva a maior mobilidadepossível, aliviando assim a estenose. O tipo deanatomia da valva é que define a técnica cirúrgicaespecífica a ser empregada.

COARCTAÇÃO DE AORTA

A coarctação de aorta é definida como um es-treitamento, mais freqüentemente localizado no

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JATENE MB e cols.Cirurgia no

primeiro ano de vidaistmo aórtico, abaixo da artéria subclávia esquer-da e próximo ao local de implantação do canalarterial. Representa de 3,4% a 9,8% das cardiopa-tias congênitas, sendo geralmente isolada.

A decisão terapêutica dependerá das caracte-rísticas do defeito e a cirurgia será indicada deacordo com o caso, devendo a abordagem tantodiagnóstica como terapêutica ser individualizada.Nos casos de pacientes assintomáticos, sem hiper-tensão arterial, nos quais o diagnóstico é feito du-rante exame de rotina, a correção cirúrgica podeser realizada entre 18 e 24 meses.

No período neonatal ou em crianças com ida-de inferior a um ano, os resultados da dilataçãocom balão não apresentam evolução favorável,com ocorrência de reestenose freqüente; nessegrupo, melhores resultados são obtidos com a ci-rurgia. Na presença de defeitos associados, deve-se dar preferência à correção cirúrgica em um úni-co tempo, corrigindo-se a coarctação e o outrodefeito em questão por meio de abordagem poresternotomia mediana.

Nos casos de coarctação isolada, a abordagemcirúrgica é feita por toracotomia látero-posterioresquerda; após exposição da aorta descendente eda zona coarctada, procede-se à secção e à suturado canal arterial ou ligamento arterioso. Uma vezexposta e dissecada toda zona coarctada, proce-de-se à ressecção, incluindo o tecido ductal, e àanastomose término-terminal dos dois cotos aór-ticos, realizando a sutura com fio absorvível dePDS 6-0 ou 7-0, dependendo da idade da criançae da espessura da parede da aorta. Procura-se au-mentar o tamanho da boca anastomótica, por meiode preparação dos cotos em bisel ou posiciona-mento do coto distal na face côncava do arco aór-tico, ampliando-se também o arco nos casos dehipoplasia de arco.

Outras técnicas podem ser utilizadas, como oemprego de aortoplastia com enxerto de artériasubclávia esquerda, como proposto por Waldhau-sen e Nahrwold13 (a artéria subclávia é secciona-da distalmente e utilizada de forma invertida e pe-diculada para ampliar a zona coarctada, porém pre-judicando a irrigação do membro) ou por Men-donça e colaboradores14 (artéria suclávia é desin-serida de seu leito e reimplantada, ampliando-se azona coarctada e preservando a irrigação do mem-bro).

TETRALOGIA DE FALLOT

A tetralogia de Fallot é uma malformação car-díaca caracterizada por desvio do septo infundi-bular, com deslocamento para a direita e cavalga-mento da aorta no septo interventricular, comuni-cação interventricular, estenose da via de saída do

ventrículo direito e hipertrofia ventricular direita.Corresponde a mais de 10% de todas as cardi-

opatias e seu diagnóstico clínico geralmente é fei-to pela ocorrência de cianose, nem sempre preco-ce, mas conseqüente a grande variabilidade deachados anatômicos, específicos para cada caso.Em geral, há presença de hipertrofia e estenose davia de saída do ventrículo direito, com importanteaumento das pressões em câmaras direitas, o queleva a cianose pelo desvio do fluxo da direita paraa esquerda pela comunicação interventricular. Napresença de canal arterial prévio, a cianose podenão ser detectada num primeiro momento, fican-do sua ocorrência relacionada ao fechamento docanal arterial.

Grande variabilidade anatômica pode estar pre-sente, mais especificamente quanto à anatomia davia de saída do ventrículo direito, com presençade estenose apenas no infundíbulo, na valva pul-monar, no tronco pulmonar, nos ramos pulmona-res ou por meio de associações de lesões em dife-rentes níveis, sendo mais freqüente a presença deestenose infundibular valvar e supravalvar. Nos ca-sos de estenose infundibular grave, além da pre-sença de cianose estável, podem ocorrer crises decianose.

Quanto ao momento da intervenção cirúrgica,casos nos quais há cianose estável, deve-se dar pre-ferência pela correção total a partir do sexto mêsde vida. Caso a criança apresente sintomas de ci-anose entre o terceiro e o sexto meses, procede-seà correção total se houver anatomia favorável eprocede-se à paliação por meio de anastomose sis-têmico-pulmonar (operação de Blalock-Taussig15)caso haja anatomia desfavorável, com hipoplasiade artérias pulmonares. Se a criança manifestarsintomas de cianose importante nos primeiros trêsmeses de vida, deve-se dar preferência à realiza-ção de operação de Blalock-Taussig, com corre-ção definitiva posterior, no primeiro ano de vida.

O tratamento cirúrgico paliativo pela operaçãode Blalock-Taussig costuma ser feito por toraco-tomia direita (quarto espaço intercostal), com anas-tomose de tubo sintético de GoreTex® entre a ar-téria subclávia direita e a artéria pulmonar direita,após heparinização; em casos de instabilidade clí-nica significativa, podem ser utilizadas a toraco-tomia esquerda e também a toracotomia mediana.

A correção definitiva é feita por toracotomiamediana, procurando corrigir todos os defeitos viaátrio pulmonar, evitando-se abertura do ventrícu-lo direito. Pelo átrio direito é possível realizar adescompressão das cavidades esquerdas por meiodo septo interatrial, e, após o afastamento da val-va tricúspide, proceder à identificação da comu-nicação interventricular, à ressecção da hipertro-fia da via de saída do ventrículo direito e ao fe-

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JATENE MB e cols.Cirurgia noprimeiro ano de vida

chamento da comunicação interventricular comremendo de pericárdio bovino. Complementa-sea operação por arteriotomia longitudinal no tron-co pulmonar, por onde é possível abordar a valvapulmonar e acessar o infundíbulo, completando aressecção muscular. Existe forte tendência em sepreservar com o máximo empenho a integridadedo anel pulmonar, aliviando as estenoses existen-tes (valvar e infundibular) e acompanhando o cres-cimento do mesmo. Deve-se preferir deixar umaleve estenose (gradiente < 30 mmHg) a ampliar oanel com remendos.

Nos casos em que existe hipoplasia do anel pul-monar, deve-se proceder à abertura do mesmo, comampliação da via de saída, anel e tronco pulmonarcom remendo. Optamos pela utilização dos remen-dos com monocúspides. Antes de se iniciar a cor-reção propriamente dita, é fundamental que se ins-pecione a eventual presença de coronárias de tra-jeto anômalo, cruzando o infundíbulo do ventrí-culo direito.

TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDESARTÉRIAS

De forma geral, todos os casos de transposi-ção das grandes artérias simples ou com comuni-cação interventricular devem ser abordados cirur-gicamente no período neonatal, por meio da ope-ração de Jatene16. Os casos de transposição dasgrandes artérias simples ou com comunicação in-terventricular pequena, sem repercussão, devemser preferencialmente operados nas duas primei-ras semanas de vida, período em que o ventrículoesquerdo apresenta capacidade de suportar o flu-xo sistêmico após a correção da anatomia.

Nos neonatos que se apresentem para tratamen-to cirúrgico após a segunda semana de vida, deve-se definir a indicação cirúrgica após avaliação eco-cardiográfica da contração de ambos os ventrícu-los e sua relação de pressão e massa. Dessa for-ma, nos casos em que o ventrículo esquerdo apre-sente pressão igual ou superior ao ventrículo di-reito, que o septo interventricular se mostre retifi-cado ou abaulado para o ventrículo direito, indi-ca-se a operação de Jatene sem receio. Nos casosnos quais a pressão do ventrículo esquerdo é me-nor que a do ventrículo direito, com o septo inter-ventricular abaulando para o ventrículo esquerdo,prefere-se não indicar a correção imediata, emfunção do risco de o ventrículo esquerdo não con-seguir suportar o controle do fluxo sistêmico.

Restariam duas opções terapêuticas, dependen-do da preferência individual do grupo cirúrgico.A primeira seria deixar a criança seguir em evolu-ção clínica, após se certificar que exista comuni-cação ampla no septo interatrial, e proceder à cor-

reção atrial antes do primeiro ano de vida; a se-gunda opção seria a realização de preparo do ven-trículo esquerdo, com realização de bandagem dotronco pulmonar e “shunt” sistêmico-pulmonar, eoperação de Jatene depois de cerca de 7 a 10 dias.

Existem ainda experiências de diferentes gru-pos cirúrgicos que indicam indiscriminadamentea operação de Jatene em todos os neonatos porta-dores de transposição das grandes artérias simplesaté o segundo mês de vida, com resultados satis-fatórios a curto e longo prazos. Deve-se, mesmoassim, dar preferência a uma abordagem mais con-vencional, como descrito anteriormente.

Nos casos de transposição das grandes artéri-as com comunicação interventricular, deve-se darpreferência pela correção no primeiro mês de vida,tentando evitar o aparecimento de complicaçõesrelacionadas à comunicação interventricular, comoinfecções pulmonares ou insuficiência cardíaca.Nos casos de transposição das grandes artériasassociada à presença de comunicação interventri-cular múltipla, deve-se preferir realizar bandagemdo tronco pulmonar, existindo a possibilidade deganho de peso e chance de fechamento espontâ-neo de algumas comunicações, o que facilitariacorreção futura.

Com relação à técnica operatória, após aber-tura mediana do pericárdio, procede-se inicialmen-te à inspeção da anatomia cirúrgica dos grandesvasos e das artérias coronárias, previamente des-crita pelo ecocardiograma ou por cateterismo car-díaco. Rotineiramente retira-se um fragmento dopericárdio da criança, o qual é mantido hidratadocom solução fisiológica, para ser utilizado a fres-co na reconstrução do tronco pulmonar.

Após inspeção inicial, procede-se a extensa dis-secção e liberação dos vasos da base, liberando aaorta ascendente do tronco pulmonar, além de li-berar as artérias pulmonares até suas ramificaçõesiniciais nos hilos de ambos os pulmões; disseca-se também o canal arterial com o máximo cuida-do para evitar lesão, já que se trata de tecido ex-tremamente friável.

Terminada a liberação dos vasos da base, pro-cede-se à heparinização e canulação das veias cavae aorta, como descrito anteriormente. Após o iní-cio da circulação extracorpórea, procede-se à li-gadura e secção do canal arterial, liberando total-mente a artéria pulmonar. As etapas descritas sãoutilizadas para todos os casos de transposição dasdrandes artérias, independentemente do padrãocoronariano encontrado. Inicia-se o esfriamento eprocede-se à infusão de solução cardioplégica.

Realiza-se então a secção da aorta logo acimado plano dos postes comissurais, cerca de 1 cmacima dos óstios coronarianos. Nesse momentofaz-se a inspeção final do tipo e do trajeto das co-

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JATENE MB e cols.Cirurgia no

primeiro ano de vidaronárias, bem como da valva aórtica e da via desaída do ventrículo direito. Acreditamos ser deextrema importância a exploração das coronáriaspor meio de exploradores rombos com cerca de1mm de diâmetro, o que ajuda a definir o trajeto ea descartar ou confirmar a presença de trajeto co-ronariano intramural.

A seguir, secciona-se o tronco pulmonar abai-xo da bifurcação, realizando-se também cuidado-sa inspeção da valva pulmonar e da via de saídado ventrículo esquerdo, futuras estruturas sistêmi-cas. Posiciona-se o coto distal do tronco pulmo-nar anteriormente à aorta, como descrito por Le-compte e colaboradores17.

Procede-se então à anastomose entre o cotoproximal do tronco pulmonar e o coto distal daaorta com fios de PDS 7-0, reconstruindo-se a neo-aorta; algumas vezes, em função da desproporçãode diâmetros entre os cotos, pode-se ressecar frag-mento do coto pulmonar para melhor adequaçãode tamanho.

Inicia-se então a abordagem propriamente ditadas coronárias, realizando sua excisão da paredeaórtica. É preferível retirar os óstios coronarianoscom praticamente toda a parede aórtica do seio deValsalva correspondente, deixando pequena bor-da de aorta no contorno do fundo do seio de Val-salva e próxima às comissuras envolvidas. Repe-te-se a manobra para a outra coronária, excisandoas duas coronárias antes do início do reimplanteda primeira. Rotineiramente é feita a excisão dacoronária direita seguida da excisão da coronáriaesquerda.

Com a neoaorta pressurizada (com a pinça daaorta solta), procede-se então à escolha da posi-ção da coronária a ser implantada no tronco pul-monar. Para tanto, com manobras repetidas, apro-xima-se a coronária do local mais apropriado, e éfeita uma marcação com fio de polipropileno 7-0orientando a posição e a direção para se realizar aanastomose. Uma vez definida a posição, realiza-se novo clampeamento da neoaorta e faz-se entãouma incisão em “C” (“trap-door”) ou se ressecapequeno botão de parede da neoaorta, tomandocuidado para não avançar a incisão por sobre avalva pulmonar (marcação prévia do local das co-missuras é realizada após a secção do tronco pul-monar). O uso da “trap-door” visa a facilitar oposicionamento da coronária, já que se faz umamínima rotação da mesma, prevenindo distorçõesou angulações que possam causar isquemia coro-nariana.

Inicia-se a sutura da coronária esquerda à pa-rede da neoaorta com fio de polipropileno 8-0,sutura contínua, e repete-se a mesma seqüênciapara o outro óstio coronariano.

Realiza-se em seguida a reconstrução do coto

proximal da aorta, com colocação de remendos depericárdio autólogo fresco, substituindo a paredeaórtica excisada conjuntamente com os óstios co-ronarianos, suturando os remendos à parede aór-tica com fios de polipropileno 7-0. Habitualmentesão utilizados dois remendos separados, um paraa reconstrução de cada seio de Valsalva. Faz-seentão, por fim, a anastomose do coto proximal daaorta com o coto distal do tronco pulmonar, resta-belecendo a anatomia dos vasos da base. Na mai-oria dos casos, utiliza-se a manobra de Lecomptede anteriorização do tronco pulmonar, que fica emposição anterior à aorta.

Em seguida procede-se ao fechamento da co-municação interatrial, ao aquecimento da criançae à reperfusão do coração, quando se tem a exataidéia da posição dos óstios coronarianos e do re-sultado da operação. Antes da abertura do “clamp”aórtico, utiliza-se rotineiramente cola biológica àbase de trombina e aprotinina, no auxílio à hemos-tasia, por causa do grande número de linhas desutura.

Em função da possibilidade de variações nopadrão coronariano, o posicionamento dos óstioscoronarianos no tronco pulmonar dependerá dotipo de anatomia das coronárias, decidindo-se quala melhor posição para seu reimplante somente nointra-operatório.

Nos casos em que houver associação de co-municação interventricular, é preferível realizar ofechamento antes do início da abordagem dos va-sos da base, habitualmente por via transatrial, uti-lizando placa de pericárdio bovino fixada por pon-tos separados de polipropileno 6-0. O canal arte-rial em geral é seccionado e suturado imediata-mente após o início da circulação extracorpórea,no sentido de facilitar a mobilização da artériapulmonar.

DRENAGEM ANÔMALA TOTAL DASVEIAS PULMONARES

A drenagem anômala de veias pulmonarespode ser dividida em parcial, quando uma ou maisveias pulmonares, mas não todas, drenam no átriodireito ou em suas tributárias (< 1% das cardiopa-tias congênitas), ou em total, quando todas as vei-as pulmonares drenam no átrio direito, normal-mente, através de uma veia pulmonar comum (1%a 2% das cardiopatias congênitas). A drenagemanômala total das veias pulmonares em geral éassociada a comunicação interatrial, normalmen-te acompanhada de sua repercussão clínica e indi-cação cirúrgica.

A drenagem anômala total das veias pulmona-res pode ser classificada em quatro formas, de acor-do com o local anatômico de sua drenagem:

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JATENE MB e cols.Cirurgia noprimeiro ano de vida

- Tipo I: total supracardíaca (45%), quando o sis-tema coletor drena numa veia vertical que dre-na na veia inominada e posteriormente na veiacava superior.

- Tipo II: total intracardíaca (25%), que se carac-teriza normalmente pela drenagem da veia co-mum (sistema coletor) no seio coronariano.

- Tipo III: total infracardíaca (25%), caracterizan-do-se pela drenagem do sistema coletor numaveia descendente e posteriormente na veia cavainferior.

- Tipo IV: mista (5%), em que se observa umamistura das drenagens anteriores.A correção da drenagem anômala total das

veias pulmonares costuma ser procedimento ci-rúrgico de emergência nos primeiros dias de vida.Em crianças sintomáticas, com cianose e edemapulmonar, a história natural é de mortalidade em80% dos pacientes no primeiro ano de vida, quan-do não realizado o tratamento cirúrgico. Geralmen-te o diagnóstico é realizado pela ecocardiografia,porém, às vezes, restam dúvidas sobre o exato lo-cal de drenagem de todas as veias pulmonares,além de eventual presença de estenoses em seutrajeto, sendo necessário estudo angiográfico.

A técnica cirúrgica para correção da drenagemanômala total das veias pulmonares consiste emredirecionar todo o fluxo sanguíneo provenientedo pulmão para o átrio esquerdo18. Todos os repa-ros são feitos por meio de esternotomia mediana eutilização de circulação extracorpórea. Nos casosde drenagem anômala total das veias pulmonaressupracardíaca e infracardíaca, o objetivo é a anas-tomose do sistema coletor com a parede posteriordo átrio esquerdo, ligadura da veia vertical (su-pracardíaca) ou da veia descendente (infracardía-ca) e fechamento da comunicação interatrial. Paraisso, após ser infundida a cardioplegia, é ligado edesconectado o sistema coletor da veia vertical oudescendente e o átrio direito é incisado em dire-ção ao septo interatrial, visibilizando-se a paredeposterior do átrio esquerdo; uma incisão paralelaé feita na parede posterior do átrio esquerdo e nosistema coletor, suturando um ao outro com fio dePDS 7-0, procurando realizar ampla anastomose,para evitar obstruções de drenagem. Em seguida,fecha-se a comunicação interatrial com remendode pericárdio autólogo ou bovino (critério do ci-rurgião). Nos casos de drenagem anômala total dasveias pulmonares intracardíaca, após a cardiople-gia, o átrio direito é incisado longitudinalmente ese visibiliza o seio coronariano, normalmente di-latado. A parede posterior do seio coronariano éaberta, comunicando-o com o átrio esquerdo atra-vés da comunicação interatrial. Fecha-se então acomunicação interatrial e o seio coronariano comum grande remendo de pericárdio, evitando que a

linha de sutura fique próxima ao nó atrioventricu-lar, por sua proximidade com o seio coronariano.

A ocorrência de hipertensão pulmonar no pós-operatório é comum, e medidas para seu tratamen-to podem ser empregadas, como cateteres para me-dida invasiva da pressão pulmonar, sedação, hi-perventilação, e, por vezes, óxido nítrico.

A mortalidade total fica em torno de 10%, va-riando bastante de acordo com o tipo de drena-gem e das condições clínicas do paciente antes dacirurgia.

SÍNDROME DE HIPOPLASIA DOCORAÇÃO ESQUERDO

Caracteriza-se por amplo espectro de malfor-mações do ventrículo esquerdo, abrangendo des-de hipoplasia até ausência do ventrículo esquerdoe hipoplasia importante da aorta ascendente. Asvalvas aórtica e mitral podem ser estenóticas ouatrésicas. Trata-se de cardiopatia congênita relati-vamente freqüente, correspondendo a cerca de 7%a 9% das cardiopatias diagnosticadas até um anode vida; 25% dos neonatos portadores de síndro-me de hipoplasia do coração esquerdo morrem naprimeira semana de vida se não houver interven-ção cirúrgica. O primeiro neonato operado comsucesso foi relatado por Norwood e colaborado-res19, 20, em 1981. Desde então, sua proposta cirúr-gica tem sofrido modificações, porém permane-cem seus componentes essenciais: atriosseptecto-mia; anastomose do tronco pulmonar à aorta as-cendente, com ampliação do arco aórtico; e“shunt” sistêmico-pulmonar.

Essa proposta cirúrgica inicial é seguida de cor-reção tipo Fontan para corações univentriculares,estadiada em mais duas fases: a anastomose deGlenn bidirecional e a operação cavopulmonartotal, com ou sem tubo extracardíaco.

Alternativa à correção univentricular, que man-tém o ventrículo direito como sistêmico, é o trans-plante cardíaco, muito limitado em nosso meiopela escassez de doadores em faixa etária pediá-trica e neonatal e pela necessidade constante deimunossupressão.

Mais recentemente, têm sido propostas novasabordagens para a síndrome de hipoplasia do co-ração esquerdo, como o procedimento híbrido21,junção da intervenção cirúrgica com a hemodinâ-mica, em que o cirurgião confecciona um “shunt”do tronco pulmonar ao tronco braquiocefálico e ohemodinamicista realiza a atriosseptostomia, comou sem colocação de stent e insere o stent no ca-nal arterial, com a intenção de promover cresci-mento da aorta ascendente/arco aórtico, o que fa-cilitaria o segundo estágio (Norwood + Glenn).

Mais recentemente ainda, tem-se optado pelo

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primeiro ano de vidaprocedimento híbrido modificado, no qual é con-feccionado um segundo “shunt” do tronco pulmo-nar para a aorta descendente. A anastomose pro-ximal é realizada por toracotomia mediana, compinçamento lateral do tronco pulmonar, sem ne-cessidade de circulação extracorpórea, e o enxer-to (polietrafluoroetileno expandido) é suturado einserido na cavidade pleural esquerda. Procede-se à toracorrafia mediana, a criança é reposicio-nada em decúbito lateral direito e, por toracoto-mia ântero-lateral esquerda, resgata-se o enxertoe conclui-se sua anastomose à aorta descendente.

O objetivo dessa nova proposta é manipular omenos possível essas crianças, evitando instabili-dade hemodinâmica. Já foram realizados cincoprocedimentos, todos com consentimento dos pais,após exaustiva explicação quanto às possibilida-des existentes, alguns com sucesso a curto prazo,mas nenhum ainda com sucesso a longo prazo.

Apesar dos avanços cirúrgicos acima relata-dos, tal cardiopatia constitui-se, ainda, em nossomeio, em desafio para os cirurgiões, constantemen-te em busca de alternativas que possam melhorara qualidade de vida e a sobrevida dessas crianças.

SURGERY IN THE FIRST YEAR OF LIFE

MARCELO BISCEGLI JATENE

PATRÍCIA MARQUES OLIVEIRA

RAFAEL AON MOYSÉS

Considering the different congenital heart defects presented in the first year of life, manyneed immediate, either palliative or definitive surgical correction. The neonates could beconsidered a particular group, not only for the low weight and age, but mainly for thecomplexity of the majority of the defects that require surgical treatment in the neonatalperiod. The surgical treatment of congenital heart diseases, cyanotic or noncyanotic, in thefirst year of life aims to correct symptoms (not always present), to offer better quality of lifeand favorable long term follow-up. The main congenital heart defects operated on in the firstyear of life are: ventricular septal defect, aortic coarctation, tetralogy of Fallot, totalatrioventricular canal, transposition of the great arteries, aortic valve stenosis, truncus, totalanomalous pulmonary venous drainage and hypoplastic left heart syndrome. Morbidity isdifferent, according to specific anatomical complexity and clinical condition preoperatively.Definitive correction is usually indicated, with exception of unfavorable clinical condition,when palliative treatment is initially indicated.

Key words: cardiac surgery, pediatric surgery, congenital heart disease.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:167-76)RSCESP (72594)-1653

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PACHÓN MATEOSJC e cols.

Arritmias na infância

INTRODUÇÃO

Considera-se existir arritmia cardíaca quandoa freqüência cardíaca está acima (taquicardia) ouabaixo (bradicardia) dos limites fisiológicos ouquando o ritmo cardíaco está irregular. O diagnós-tico depende do contexto clínico e da condiçãometabólica, tendo-se em conta que existem gran-des variações da freqüência cardíaca normal deacordo com a idade (Tab. 1).

As arritmias cardíacas, nas crianças, podem serclassificadas em:

ARRITMIAS NA INFÂNCIA

JOSÉ CARLOS PACHÓN MATEOS

ENRIQUE I. PACHÓN MATEOS

JUÁN CARLOS PACHÓN MATEOS

TASSO J. LOBO

REMY NELSON A. VARGAS

Hospital do Coração (HCor) – Associação do Sanatório SírioInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaHospital Professor Edmundo Vasconcelos

Endereço para correspondência:Avenida Açocê, 515 – ap. 31 – Indianópolis – CEP 04075-023 – São Paulo – SP

Arritmias cardíacas de algum tipo ocorrem entre 10% e 30% nos exames de Holter nascrianças. Podem ser assintomáticas e benignas, porém em muitos casos produzem sintomasincapacitantes e risco de morte súbita. Freqüentemente estão relacionadas a cardiopatiascongênitas ou a cirurgias de correção, assim como à presença de feixes ou vias anômalas oua cardiopatias adquiridas. A ablação por cateter por meio de radiofreqüência mudou ahistória natural de muitas arritmias pediátricas, permitindo a cura definitiva na maioria doscasos. Adicionalmente, marcapassos especiais, desfibriladores e ressincronizadores estãocada vez mais estendendo seus benefícios ao pequeno paciente. Análises clínica elaboratorial cuidadosas permitem identificar o susbstrato arritmogênico, os fatoresmoduladores, os fatores deflagradores e, principalmente, se existe ou não cardiopatiasubjacente. Esses elementos são fundamentais para determinar o prognóstico e o tratamentoadequado em cada caso.

Palavras-chave: arritmia, criança, taquicardia, bradicardia, síncope, marcapasso.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:177-86)RSCESP (72594)-1654

1) Taquiarritmias, quando a freqüência cardíacaestá acima do limite normal, em repouso, comritmo cardíaco regular (taquicardia) ou irregu-lar (taquiarritmia):A - Extra-sístolesB - Taquicardias supraventricularesC - Taquicardias ventricularesD - Síndromes de pré-excitação

2) Bradiarritmias, quando a freqüência cardíacaestá abaixo do limite normal, em vigília, comritmo cardíaco regular (bradicardia) ou irregu-lar (bradiarritmia):

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PACHÓN MATEOSJC e cols.Arritmias na infância

A - Pausas e batimentos de escapeB - Síncope neurocardiogênicaC - Doença do nó sinusalD - Bloqueios atrioventricularesE - Bloqueios intraventricularesA arritmia sinusal fásica, também conhecida

como arritmia sinusal respiratória, é consideradanormal. A principal característica é a variação cí-clica do ritmo sinusal com a respiração, aumen-tando com a inspiração e diminuindo com a expi-ração, mantendo-se a onda P, o PR e o QRS nor-mais. É tão freqüente nas crianças, que, se estiverausente, deve levantar a suspeita de comunicaçãointeratrial de repercussão hemodinâmica, insufi-ciência cardíaca ou comprometimento neurológi-co.

TAQUIARRITMIAS

Extra-sístolesAs extra-sístoles são batimentos antecipados

isolados ou acoplados, que podem gerar maior oumenor irregularidade no ritmo cardíaco, dependen-do de sua incidência. Podem ser originadas no nósinusal, nos átrios e na junção AV (supraventricu-lares) ou nos ventrículos (ventriculares). Estas úl-timas também podem se originar nos ramos dofeixe de His (fasciculares). Em geral as extra-sís-toles são benignas, principalmente as supraven-triculares; entretanto, em decorrência da tendên-cia de aumentarem nas cardiopatias, eventualmentepodem indicar uma cardiopatia subjacente (mio-cardite, cardiopatias congênitas, cardiomiopatias,insuficiência cardíaca, etc.).Extra-sístoles supraventriculares

Originam-se acima da bifurcação do feixe deHis. Apresentam, caracteristicamente, QRS estrei-to, porém podem ser conduzidas com aberrância(por bloqueio de ramo ou através de um feixe anô-malo), apresentando QRS largo (> 100 ms). Quan-do muito precoces, podem ter PR longo ou podemser bloqueadas (pseudopausas). Embora muito fre-

Tabela 1 - Valores normais das freqüências cardíaca e respiratória

Idade Peso (kg) Freqüência cardíaca Respiração

Prematuro 1,5 100-180 40-60Recém-nascido 3,5 100-160 40-601 ano 10 110-170 20-303 anos 15 80-160 20-306 anos 20 60-130 20-308 anos 25 60-120 12-2512 anos 40 60-120 12-2515 anos 55 60-120 12-20

qüentes (14% a 62%) nos exames de Holter derecém-nascidos a adolescentes, usualmente sãoassintomáticas e benignas. Todavia, podem estarrelacionadas a muitas condições patológicas: car-diopatias congênitas ou adquiridas com envolvi-mento atrial (cardiopatia reumática aguda), mio-cardites, tumores cardíacos, uso de simpaticomi-méticos, cafeína e cocaína (arritmias fetais por usomaterno), antidepressivos tricíclicos, estimulaçãomecânica por “intracath” ou eletrodos de marca-passos, hipo ou hipercalemia, hipóxia, hiperglice-mia, etc. De modo geral, não precisam de trata-mento, além do controle da causa subjacente.Extra-sístoles ventriculares

Tipicamente apresentam QRS largo (> 100 ms)e têm morfologia de bloqueio completo de ramoesquerdo quando originadas no ventrículo direitoe eventualmente no septo interventricular ou blo-queio completo de ramo direito quando origina-das na parede ou na ponta do ventrículo esquerdo.Sua incidência varia de 8% a 27% nos exames deHolter de 24 horas, sendo um pouco mais freqüen-tes nos recém-nascidos e nos adolescentes. Podemser monomórficas ou polimórficas, simples (iso-ladas) ou complexas (bigeminadas ou acopladas).A presença de extra-sístoles ventriculares devedeterminar rigorosa pesquisa de cardiopatia. Alémda eletrocardiografia, a ecocardiografia é funda-mental na busca de cardiopatias congênitas, pro-lapso de valva mitral, tamanho e função do ventrí-culo direito (displasia arritmogênica) e do ventrí-culo esquerdo (cardiomiopatias, anomalias coro-narianas, tumores, doença de Kawasaki, QT lon-go). Não existe ainda uma relação definitiva entreo falso tendão e as extra-sístoles ventriculares.Além disso, devem ser afastados quadros infecci-osos e auto-imunes (miocardites), distúrbios ele-trolíticos, e intoxicação por estimulantes e medi-camentos (digital, simpaticomiméticos). A ecocar-diografia e o teste ergométrico são fundamentais.As extra-sístoles ventriculares de risco, freqüen-temente, estão relacionadas a cardiopatias e ten-

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PACHÓN MATEOSJC e cols.

Arritmias na infânciadem a aumentar com o esforço, ao passo que asextra-sístoles ventriculares benignas tendem a de-saparecer. Mesmo benignas, quando as extra-sís-toles ventriculares são muito freqüentes por lon-go tempo, além dos sintomas, podem levar ao de-senvolvimento de uma “taquicardiomiopatia”. Demodo geral, as extra-sístoles ventriculares mono-mórficas, quando muito freqüentes e refratárias,podem ser eliminadas por meio de ablação por ra-diofreqüência com uso de cateteres, sem toraco-tomia.

Taquicardias supraventricularesSão assim chamadas as taquicardias que de-

pendem do território supraventricular para sua ma-nutenção. Tipicamente apresentam QRS estreito,porém podem ocorrer com QRS largo no caso debloqueio de ramo prévio, aberrância de conduçãoou condução AV por feixe anômalo.

Os tipos de taquicardias supraventricularesestão apresentados na Figura 1.Taquicardia por reentrada atrioventricular(Fig. 1A-2)

É a taquicardia paroxística regular sustenta-da mais freqüente em crianças. Depende da pre-sença congênita de um feixe anômalo atrioven-tricular, o qual, na ausência de pré-excitação,conduz somente no sentido VA (feixe oculto).Trata-se de uma macro-reentrada, na qual o es-tímulo desce pelo nó atrioventricular (QRS es-treito na ausência de bloqueio de ramo ou aber-rância) e sobe pelo feixe anômalo. A onda P cailogo depois do QRS (RP < PR, sendo RP > 70ms). Quando o nó atrioventricular tem condu-ção rápida, pode atingir altas freqüências e mos-trar alternância do QRS, ocasionando eventual-

mente baixo débito e síncope.Taquicardia juncional incessante

É semelhante à anterior, porém tem freqüên-cia mais baixa e caráter incessante (cessa e reco-meça espontaneamente após alguns batimentos si-nusais). O comportamento incessante por longotempo (meses ou anos) pode levar à taquicardio-miopatia. Geralmente é originada por uma macro-reentrada AV (Fig. 1A-2), porém o feixe anômalo,comumente localizado perto do óstio do seio co-ronariano, tem condução lenta unidirecional re-trógrada (RP > PR). Essa taquicardia e a anteriorsão chamadas de “ortodrômicas”, pelo fato de ati-varem os ventrículos pelo feixe de His, anterogra-damente, resultando em QRS estreito.Taquicardia por reentrada nodal (Fig. 1A-1)

É o segundo tipo mais freqüente. Depende deuma característica congênita chamada dupla vianodal, na qual, na região do nó atrioventricular,

além do nó atrioventricular existem uma via decondução lenta e uma via de condução rápida,permitindo o surgimento de uma micro-reentrada(reentrada nodal). É uma taquicardia regular comQRS estreito (na ausência de bloqueio de ramo ouaberrância), na qual a onda P geralmente não évisível, pois cai dentro do QRS (RP < PR, sendoR-P < 70 ms).Taquicardia atrial

Pode ser ocasionada por reentrada na paredeatrial (Fig. 1A-3) ou por um foco automático (Fig.1A-4), e é bem menos freqüente (cerca de 10%dos casos). Tem QRS estreito (na ausência de blo-queio de ramo ou aberrância). A onda P se locali-za antes do QRS (RP > PR).“Flutter” atrial (Fig. 1B)

O “flutter” típico é originado por macro-reen-

Figura 1. Esquema das taquicardias supraventriculares: A) taquicardias regulares; B) “flutter” atrial;C) fibrilação atrial.

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PACHÓN MATEOSJC e cols.Arritmias na infância

trada no átrio direito, cujo ponto crítico se locali-za entre a valva tricúspide e o óstio da veia cavainferior (istmo do “flutter”). Pode ocorrer no feto(produzindo insuficiência cardíaca intra-útero), norecém-nascido sem cardiopatia aparente ou no fi-nal da infância; neste caso, é relacionado à cardi-opatia estrutural em 95% dos casos (cirurgia deMustard, Senning, Fontan, correções do septo in-teratrial, cirurgias de tetralogia de Fallot e valvamitral ou no quadro de cardiomiopatia dilatada).O eletrocardiograma é bastante típico, com ativi-dade atrial regular e muito rápida (> 300 bpm),que geralmente aparece no eletrocardiogramacomo “dente de serra”. A freqüência ventriculardepende da permeabilidade do nó atrioventricu-lar, que geralmente conduz 2:1. Eventualmentepode conduzir 1:1 na presença de pré-excitação.Neste caso, torna-se uma arritmia de alto risco devida, sendo necessária a reversão de urgência.Casos com dificuldade na condução atrioventri-cular podem apresentar “flutter” atrial com fre-qüência cardíaca baixa (alto grau de bloqueio atri-oventricular).“Flutter” ou taquicardia atrial incisional

Nas crianças submetidas a cirurgias cardíacas,podem ocorrer casos atípicos de “flutter” ou detaquicardias atriais, em decorrência do movimen-to circular do estímulo em torno da cicatriz cirúr-gica (“flutter” ou taquicardia incisional, dependen-do se a freqüência atrial é > ou < 300 bpm). Nestecaso, o ponto crítico da reentrada depende da po-sição da cicatriz.Fibrilação atrial (Fig. 1C)

É muito menos freqüente nas crianças que nosadultos e mais rara que o “flutter”. Trata-se de umaarritmia irregular, cujo mecanismo ainda não estátotalmente esclarecido. Estudos recentes demons-tram que é provocada por ressonância elétrica depequenas áreas da parede atrial, cujas células es-tão mal conectadas (“ninhos de fibrilação atrial”)e constantemente excitadas por taquicardia atrialfocal de alta freqüência (taquicardia de “ba-ckground”)1. O eletrocardiograma demonstra ati-vidade atrial bastante irregular e de freqüênciamuito alta. A freqüência ventricular depende dapermeabilidade atrioventricular, podendo ser mui-to alta (casos de pré-excitação) ou baixa (bloqueioatrioventricular). O QRS pode ser normal ou alar-gado, neste caso quando existe bloqueio de ramo,aberrância de condução ou feixe anômalo anteró-grado. Geralmente está associada a tireotoxicose,taquicardia supraventricular ou cardiopatia estru-tural (cardiomiopatia hipertrófica ou dilatada, ta-lassemia, hemocromatose, cardiopatia mitral reu-mática, anomalia de Ebstein, pós-operatório deMustard, defeitos do septo interatrial e tetralogiade Fallot). Observa-se embolia cerebral em 8,5%

desses casos.As principais características, os sintomas e o

tratamento tanto das crises como definitivo das ta-quicardias supraventriculares estão apresentadosna Tabela 2.

Taquicardias ventricularesOriginam-se nos ventrículos ou nos fascícu-

los. Têm QRS largo e podem ser mono ou poli-mórficas. Podem ser benignas (taquicardia ven-tricular idiopática) ou de alto risco, com signifi-cativo comprometimento hemodinâmico, síncopee morte súbita (síndrome do QT longo, miocardi-te grave, cardiomiopatias dilatada ou hipertrófica,síndrome adrenogenital2, displasia arritmogênica3,tumores cardíacos4, síndrome de Barth5, síndro-me de Brugada6, micro-hamartomas7, cicatriz ci-rúrgica, isquemia/anomalia de coronárias, ventrí-culo esquerdo não compactado8, arritmia cateco-laminérgica9, distúrbios hidro-eletrolíticos, lesõesdo sistema nervoso, etc.). O tratamento e a ori-gem das principais taquicardias ventriculares es-tão apresentados na Tabela 3.

Pré-excitaçãoNessa condição, os ventrículos são excitados pre-

maturamente através do feixe de His (PR curto com QRSnormal – Lown-Ganong-Levine) ou de uma conexãoanômala fora do sistema de condução (PR curto comQRS largo – síndrome de Wolff-Parkinson-White).

O grande risco dessas condições é a estimula-ção ventricular muito rápida durante “flutter” oufibrilação atriais, o que pode provocar morte súbi-ta (Fig. 2, traçado superior). Outro grande proble-ma é o freqüente surgimento de taquicardias quesobem pelo feixe anômalo e descem pelo nó atrio-ventricular (ortodrômicas) ou vice-versa (antidrô-micas). O melhor tratamento é a ablação do feixeanômalo por cateter por meio de radiofreqüência.Em condições normais, os feixes anômalos exis-tem na vida intra-uterina e são gradativamente eli-minados até o nascimento e nos primeiros anos devida. Dessa forma, geralmente se espera até os 5anos para indicar a ablação por radiofreqüência.Todavia, a radiofreqüência pode ser indicada emqualquer idade, dependendo da freqüência e dorisco da arritmia. As drogas – amiodarona, beta-bloqueadores, sotalol, propafenona – podem serusadas para controle das taquicardias até que sefaça a ablação. O digital e o verapamil são contra-indicados. Atualmente a tendência mundial é abla-cionar todos os feixes que apresentem algum sin-toma e/ou risco (Fig. 2, traçado inferior). Por cau-sa dos excelentes resultados da ablação por radio-freqüência, mesmo feixes benignos têm sido abla-cionados por questão de admissão profissional ouopção do paciente.

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Arritmias na infância

Tabela 2 – Tipos de taquicardias supraventriculares, diagnóstico e tratamento

Trata-Sinto- Trata- mento

Etiologia/ mas/ mento defini-Tipo mecanismo QRS P/QRS risco na crise tivo Observações

Reentrada AV Macro-reentrada E* 1:1, +/+++ MV, A, RF Não usar verapamilortodrômica AV (F. oculto) RP < PR V, P, em crianças < 2 anos

RP > 70 ms Cete, CVReentrada nodal Micro-reentrada E*/L 1:1, +/++ MV, A, RF Não usar verapamil

RP < PR V, P, em crianças < 2 anosRP < 70 ms Cete, CV

Taquicardia Reentrada AV E*/L 1:1, ++ MV, V, RF Taquicardiajuncional por feixe RP > PR A, P, incessanteincessante lento RP > 100 ms Cete TaquicardiomiopatiaTaquicardia Reentrada ou E*/L 1:1 ++ MV, A, RF, Pode ter BAVatrial automatismo ou A > V P, Cete, cirurgia variável

RP > PR CV Cete e CV nareentrada

Reentrada Macro-reentrada L 1:1, ++++ Pr, P, CV RF, Onda delta emAV antidrômica AV (WPW) RP > PR cirurgia sinusal

Cond. AV porV. anômala, ↑ risco

“Flutter” atrial Macro-reentrada E*/L AV 2:1 +/++++ Cete, CV, RF ↑ risco se cond.ou Am AV 1:1A >> V (pré-excitação)

Fibrilação atrial Ninhos de FA E*/L A >> V +/++++ CV, Am, AA, RF, ↑ risco se cond.Q, P MP AV por V. anômala

(pré-excitação)

AV = atrioventricular; E = QRS estreito, podendo ser largo se bloqueio de ramo ou aberrância (*); L = QRS largo por feixeanômalo; A = freqüência atrial; V = freqüência ventricular; MV = manobra vagal; V = verapamil; A = adenosina; P =propafenona; Pr = procainamida; Q = quinidina; Am = amiodarona; CV = cardioversão; Cete = cardioestimulação transe-sofágica; AA = antiarrítmicos; RF = ablação por radiofreqüência por cateter.

BRADIARRITMIAS

Podem provocar sinais e sintomas de baixodébito além de risco de morte súbita. Quando ir-reversíveis e sintomáticas, podem necessitar deimplante de marcapasso definitivo, que, apesar daslimitações no grupo pediátrico, tem apresentadoexcelentes resultados em longo prazo (Tab. 4).Pausas e batimentos de escape

posta a redução do retorno venoso, estresse ou dor.Tipicamente não existe cardiopatia estrutural. Odiagnóstico é feito pela clínica e pelo “tilt-test”.O tratamento farmacológico é feito com propra-nolol ou paroxetina. Nos casos graves, tem sidoindicado marcapasso, porém os resultados não têmsido satisfatórios. Recentemente, nas formas car-dioinibitória e mista, tem sido utilizada cardioneu-roablação11, com excelentes resultados e sem ne-

Consultar os itens “Síncope neurocardiogêni-ca” e “Doença do nó sinusal”.

Síncope neurocardiogênicaÉ muito freqüente, sendo a principal causa de

síncope nas crianças e nos jovens. É mediada porreflexo autonômico transitório, que provoca pau-sas longas, assistolia e/ou bloqueio atrioventricu-lar (forma cardioinibitória), vasodilatação (formavasodepressora) ou ambas (forma mista) em res-

cessidade de implante de marcapasso. Assim, têmsido obtidas a normalização do “tilt-test” e a eli-minação das síncopes e tonturas.

Doença do nó sinusalÉ caracterizada por bradicardia e/ou pausas si-

nusais, parada sinusal, escapes ou ritmo juncio-nais, falta de resposta cronotrópica ou alternânciade fibrilação/“flutter” atriais com bradicardias (sín-drome bradi-taquicardia), podendo conduzir a sin-

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PACHÓN MATEOSJC e cols.Arritmias na infância

Tabela 3 - Tipos de taquicardias ventriculares na infância: aspectos clínicos e tratamento

Sinto- Cardio-Etiologia/ mas/ Função patia Trata-

Tipo mecanismo risco do VE estrutural mento Observações

RIVA Idiopática Ø Nl Ausente Nenhum Freqüência cardíaca< 120

TV idiopática Idiopática Ø/+++ Nl Ausente RF Drogas poucoeficazes

TV Miocardite +++ ↓ Miocardite Suporte, Imunossupressores?AA, CDI, Tx?corticóides

TV Tumor cardíaco + Nl/↓ Tumor Cirurgia Regressãoespontânea?

TV Hamartoma +++ Nl/↓ Aparentemente Nl Cirurgia/ < 2 anos,RF histologia,

rabdomiomaTV CMH Ø/+/++ ↓ Hipertrofia Amioda- Ablação septal

rona, alcoólica emcirurgia, investigaçãoCDI, Tx

TV Reentrada +++ ↓ Cardiomiopatia RF Freq. morfologiaramo-a-ramo dilatada de BCRE

TV por esforço Catecolaminas Ø/+/++ Nl Ausente BBloq Importante excluircardiopatia estrutural

TV (DAVD) Reentrada +++ Nl/↓ Displasia do VD AA, RF, Suspender atividadeCDI física

TV catecola- Genética +++ Nl Ausente BBloq, Suspender atividademinérgica CDI físicaTV Brugada Genética Ø/+/++ Nl Ausente CDI Piora da febre,

MS durante o sonoTV QT longo Genética Ø/+/++ Nl Ausente BBloq, MS com emoções,

MP, CDI esforçosTV cicatriz Reentrada +++ Nl/↓ Ventriculotomia AA, RF, T4F, CIV, “truncus”

CDI

RIVA = ritmo idioventricular acelerado; TV = taquicardia ventricular; Nl = normal; Tx = transplante; AA = antiarrít-micos; RF = ablação por radiofreqüência por cateter; CDI = desfibrilador implantável; CMH = cardiomiopatia hiper-trófica; BCRE = bloqueio completo de ramo esquerdo; T4F = tetralogia de Fallot.

tomas de baixo débito (palpitações, tonturas, sín-copes, intolerância aos esforços, etc.). Em 60%dos casos é acompanhada de bloqueios atrioven-triculares. É ocasionada por comprometimento dosistema de condução, muito freqüente nos idosos,porém nas crianças as causas mais freqüentes são:

lesão cirúrgica do sistema de condução, pós-ope-ratório tardio de cardiopatias congênitas (60% emMustard, Senning e Fontan e muito rara na cirur-gia de Jatene), cirurgias de Fallot e de comunica-ção interatrial, miocardites e doenças infiltrativas.Alguns casos são originados por vagotonia idio-pática ou familiar. O tratamento depende da retira-da de medicamentos depressores do nó sinusal e, nos

casos sintomáticos, de implante de marcapasso.

Bloqueios atrioventricularesNessa condição, existe retardo na condução

atrioventricular (bloqueio atrioventricular de 1o

grau) ou falha intermitente na condução de uma

(bloqueio atrioventricular de 2o grau) ou de todasas ondas P (bloqueio atrioventricular de 3o grauou total). Os bloqueios atrioventriculares decor-rem de lesões do nó atrioventricular ou do feixede His e de seus ramos. O bloqueio atrioventricu-lar de 2o grau pode ser tipo Mobitz I ou Wencke-bach, Mobitz II, 2:1 ou de alto grau. O bloqueioatrioventricular de 1o grau é assintomático, porém

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PACHÓN MATEOSJC e cols.

Arritmias na infância

Figura 2. Traçado superior: exemplo de pré-excitação ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-Whi-te) durante fibrilação atrial. Neste caso, a estimulação muito rápida do ventrículo através do feixeanômalo promove alto risco de morte súbita. Traçado inferior: exemplo do tratamento definitivo da pré-excitação por meio de ablação por cateter com radiofreqüência. Observa-se que após o segundo com-plexo a onda delta desaparece (espessamento inicial do QRS), dando lugar a P, PR e QRS totalmentenormais. Esse fato se deve à eliminação definitiva do feixe anômalo pelo efeito térmico da radiofre-qüência.

os de 2o e 3o graus, além de palpitações, podemprovocar tonturas e síncopes com risco de mortesúbita. As causas mais freqüentes nas crianças sãolesões cirúrgicas para correção de tetralogia deFallot, defeitos do septo atrioventricular, L-TGAcom inversão ventricular, comunicação interven-tricular, troca de valva aórtica e ressecção subaór-tica. Além das causas cirúrgicas, o bloqueio atrio-ventricular pode ser congênito, adquirido por mi-ocardite ou associado a neuromiopatias. Os blo-queios cirúrgicos que não revertem em uma a duassemanas, assim como os adquiridos sintomáticos,são tratados com implante de marcapasso. O blo-queio atrioventricular congênito tem indicação demarcapasso nas seguintes condições: sinais debaixo débito, aumento progressivo da área cardía-ca, baixo desenvolvimento ponderal-estatural e/oupsíquico-intelectual, intolerância aos esforços, ar-ritmia ventricular complexa induzida por esforçoe pausas > 3 s no Holter.

Bloqueios intraventricularesSão os bloqueios fasciculares (ântero-superi-

or ou póstero-inferior do ramo esquerdo – bloqueiodivisional ântero-superior e bloqueio divisionalpóstero-inferior) e bloqueios de ramo (direito eesquerdo – bloqueio completo de ramo direito ebloqueio completo de ramo esquerdo) que podemalargar o QRS a > 100 ms. O mais freqüente é o

bloqueio completo de ramo direito. Tipicamente ébenigno, sendo adquirido nas correções cirúrgi-cas, tais como tetralogia de Fallot, defeitos do septointerventricular e do canal atrioventricular, e res-secção do infundíbulo direito, ou pode ocorrer nasmiocardites ou ser congênito. O bloqueio com-pleto de ramo esquerdo é bem mais raro. A cau-sa mais comum é a cirurgia valvar ou subvalvaraórtica, podendo também ocorrer em miocardi-tes, agressões imunológicas e nas distrofiasmusculares. Deve ser rigorosamente avaliado eacompanhado e, caso seja progressivo e/ou napresença de tonturas e síncopes, é necessárioimplante de marcapasso. Quando os bloqueiosintraventriculares têm sintomas raros ou quan-do existe dúvida da gravidade do quadro, deve-se realizar o estudo eletrofisiológico invasivopara definir a necessidade de marcapasso cardí-aco definitivo. As crianças com bloqueios in-traventriculares e QRS muito alargado e insufi-ciência cardíaca refratária com fração de eje-ção < 35% podem ser significativamente bene-ficiadas com implante de marcapasso ressincro-nizador, mesmo que não exista bradicardia. Osbloqueios fasciculares e de ramo relacionados asíndrome de Kearns-Sayre, distrofia muscularde Duchenne ou distrofia miotônica têm riscode morte súbita e devem ser tratados com mar-capasso.

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PACHÓN MATEOSJC e cols.Arritmias na infância

Classe I – Indicações totalmente aceitas baseadas em evidências- Bloqueios atrioventriculares de 2o ou 3o graus, relacionados a sintomas, disfunção ventricular ou

baixo débito- Bradicardia sinusal sintomática- Bloqueios atrioventriculares cirúrgicos de 2o ou 3o graus, que não revertem após 7 dias de pós-

operatório- Bloqueio atrioventricular total congênito com QRS largo, arritmia ventricular complexa ou disfun-

ção ventricular- Bloqueio atrioventricular total congênito em lactentes com freqüência cardíaca < 50 bpm ou < 70

bpm na presença de cardiopatia congênita- Taquicadia ventricular – bradicardia ou pausa dependente claramente beneficiada por estimulaçãoClasse IIA – Indicações aceitas pela maioria dos investigadores- Síndrome bradi-taquicardia com necessidade de antiarrítmicos- Bloqueio atrioventricular total congênito, freqüência cardíaca < 50 após o primeiro ano, pausas duas

a três vezes o ciclo básico ou incompetência cronotrópica- Síndrome do QT longo com bloqueio atrioventricular 2:1 ou de 3o. grau- Cardiopatia congênita com disfunção hemodinâmica agravada por bradicardia ou dessincronismo

atrioventricularClasse IIB – Indicações aceitáveis, porém com menor grau de evidência- Bloqueio atrioventricular total transitório provocado por cirurgia com bloqueio bifascicular residual

permanente- Bloqueio atrioventricular total congênito assintomático com QRS estreito, boa freqüência cardíaca e

função ventricular normal- Bradicardia sinusal assintomática em adolescentes (freqüência cardíaca < 40 bpm em repouso) e

pausas > 2 s- Doença neuromuscular com qualquer grau de bloqueio atrioventricular (inclusive de 1o grau)Classe III – Contra-indicações- Bloqueio atrioventricular total transitório provocado por cirurgia, com retorno da condução normal

em duas semanas- Bloqueio bifascicular pós-cirurgia, assintomático, com ou sem bloqueio atrioventricular de 1o grau- Bloqueio atrioventricular de 2o grau, tipo Wenckebach assintomático- Bradicardia sinusal assintomática em adolescentes com pausas < 3 s e freqüência cardíaca > 40 bpm

Tabela 4 - Indicações de marcapassos em crianças10

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ABR/MAI/JUN 2007

PACHÓN MATEOSJC e cols.

Arritmias na infânciaARRHYTHMIAS IN CHILDHOOD

JOSÉ CARLOS PACHÓN MATEOS

ENRIQUE I. PACHÓN MATEOS

JUÁN CARLOS PACHÓN MATEOS

TASSO J. LOBO

REMY NELSON A. VARGAS

Some kind of cardiac arrhythmia is usually present in about 10% to 30% of children’sHolter recordings. Frequently they are asymptomatic and benign but in many cases theycause symptoms, sudden death risk and disabilities. Commonly they are related tocongenital cardiac diseases, to their surgical corrections, to the presence of abnomalousbundles or to acquired cardiopathies. The radiofrequency catheter ablation has changed thenatural history of several pediatrics arrhythmias achieving the cure in most cases.Furthermore special pacemakers, defibrillators and resynchronizers are progressivelyextending its benefits to the little patient. The careful clinical and laboratorial evaluationallows identifying the arrhythmogenic substratum, the modulator factors, the triggers andmainly the presence of the underlying cardiopathy. These clues are essential to determinethe prognosis and the best treatment.

Key words: arrhythmia, children, bradycardia, tachycardia, syncope, pacemaker.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:177-86)RSCESP (72594)-1654

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186RSCESPABR/MAI/JUN 2007

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ABR/MAI/JUN 2007

SILVA CMC e cols.Forâmen oval

patente: emboliaparadoxal eenxaqueca

INTRODUÇÃO

O forâmen oval patente é um remanescente da

circulação fetal e está presente em aproximada-

mente 25% da população adulta1. Seu reconheci-mento, avaliação e tratamento têm aumentado o

interesse, dada a importância e a freqüência de suas

implicações na fisiopatologia de vários processos,incluindo acidente vascular isquêmico por embo-

lia paradoxal, síndrome da platipnéia-ortostática,

doença da descompressão (mergulhadores, avia-dores de alta altitude e astronautas) e enxaqueca2.

Acredita-se que o provável mecanismo seja por

FORÂMEN OVAL PATENTE: EMBOLIA PARADOXAL

E ENXAQUECA

CÉLIA MARIA C. SILVA

MÁRCIA F. MAIUMI

VICTOR MANOEL OPORTO

CARLOS EDUARDO B. KARPINS

ANTÔNIO CARLOS C. DE CARVALHO

Departamento de Medicina – Universidade Federal de São Paulo

Endereço para correspondência:Alameda Jauaperi, 910 – ap. 164 – CEP 04523-014 – São Paulo – SP

O forâmen oval patente com ou sem aneurisma septal tem sido associado a váriosproblemas, como acidente vascular cerebral isquêmico, embolia paradoxal, doença dadescompressão, platipnéia-ortostática e enxaqueca, muito embora a relação causa-efeitoentre forâmen oval patente e esses eventos ainda não esteja bem esclarecida. Avançostecnológicos ofereceram mais opções terapêuticas, como a oclusão percutânea do forâmenoval patente. Todavia, evidência definitiva de sua eficácia ainda está em discussão, e ofechamento parece ser recomendado apenas como profilaxia secundária para recorrência deacidente vascular cerebral isquêmico.

Palavras-chave: forâmen oval patente, acidente vascular cerebral isquêmico, emboliaparadoxal, enxaqueca, oclusão percutânea pelo cateterismo.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:187-94)RSCESP (72594)-1655

este permitir que microêmbolos, ar e substâncias

vasoativas, como a serotonina, entrem na circula-

ção intracraniana, sem antes passar pelo filtro pul-monar. Aneurisma da membrana da fossa oval

coexistente, trombose venosa profunda pélvica e

coagulopatia podem potencializar o risco de aci-dente vascular cerebral em pacientes com forâmen

oval patente.

DIAGNÓSTICO

Dada a possível relação entre o forâmen oval eco-morbidades importantes, como a embolia pa-

188RSCESPABR/MAI/JUN 2007

SILVA CMC e cols.Forâmen ovalpatente: emboliaparadoxal eenxaqueca

radoxal e a enxaqueca, existe a ne-

cessidade de um diagnóstico crite-rioso, pela sua grande relevância

clínica. A utilização de contraste

ecocardiográfico com agentes decontraste não-pulmonar, ou seja,

contendo microbolhas > 9 µ inca-

pazes de atravessar o filtro pulmo-nar e, portanto, de chegar nas cavi-

dades cardíacas esquerdas, tem sido

a pedra fundamental no diagnósti-co do forâmen oval patente. Hoje,

a ecocardiografia transesofágica é

considerada padrão de referênciapara o diagnóstico do “shunt” da

direita para a esquerda. Nem sem-

pre é possível detectar prontamen-te o “shunt” direita-esquerda; por

isso, na maioria dos casos, para sua

detecção há necessidade da reali-zação de manobra de Valsalva e/ou

tosse, manobras essas que resultam

em aumento do enchimento do átriodireito e desenvolvem um gradien-

te pressórico entre os átrios, abrindo, dessa for-

ma, o forâmen oval e permitindo que o “shunt”direita-esquerda seja visualizado. A quantificação

do “shunt” pode ser estimada pelo número de mi-

crobolhas que atravessam o forâmen oval nos trêsprimeiros batimentos após a contrastação do átrio

direito. Considera-se “shunt” direita-esquerda pe-

queno quando < 10 microbolhas atravessam o sep-to interatrial; moderado, > 10; e grande “shunt”,

quando ocorre a completa opacificação do átrio

esquerdo3 (Fig. 1). A presença de aneurisma sep-tal é definida como excursão do septo > 10 mm

para o átrio esquerdo ou direito. O estudo com

Doppler transcraniano, apesar de ser altamentesensível para detectar o “shunt” direita-esquerda,

não é capaz de localizar o sítio do “shunt”.

FORÂMEN OVAL PATENTE E EMBOLIAPARADOXAL (ACIDENTE VASCULARCEREBRAL CRIPTOGÊNICO)

Forâmen oval patente é reconhecido como um

fator de risco potencial para acidente vascular ce-rebral isquêmico, embora essa relação continue

controversa. Além da embolia paradoxal de pe-

Figura 1. Ecocardiograma transesofágico demonstrando a passa-gem de microbolhas através do forâmen oval.AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo.

quenos trombos, que se originam no sistema ve-

noso, e de trombos cardíacos relacionados à pre-sença de forâmen oval patente e secundários à ar-

ritmia cardíaca, outra possível causa de acidente

vascular cerebral isquêmico é a formação de trom-bo no túnel do próprio forâmen oval. O tamanho

do forâmen oval, a magnitude do “shunt” direita-

esquerda e a presença de aneurisma estão associa-dos a maior risco para desenvolver acidente vas-

cular cerebral criptogênico.

O acidente vascular cerebral criptogênico é res-ponsável por até 40% de todos os acidentes vas-

culares cerebrais isquêmicos, sendo mais freqüente

em pacientes jovens. Essa associação é reforçadapor estudos epidemiológicos, que encontraram

prevalência de forâmen oval patente de 44% a 66%

em pacientes com acidente vascular cerebral crip-togênico, comparados com os 25% encontrados

na população geral em séries de autópsias. Recen-

temente dois estudos epidemiológicos prospecti-vos foram realizados nos Estados Unidos, um de-

les subestudo do “Northern Manhattan Study”

(NOMAS) compreendendo 1.100 indivíduos devárias etnias, com idade > 39 anos (média 68,7 +

10 anos), observou que o risco de acidente vascu-

lar cerebral a médio prazo na população geral é

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ABR/MAI/JUN 2007

SILVA CMC e cols.Forâmen oval

patente: emboliaparadoxal eenxaqueca

baixo, e que o risco relativo de pacientes portado-

res de forâmen oval patente não foi significativa-mente maior quando comparados a indivíduos sem

forâmen oval patente4. Achados semelhantes fo-

ram encontrados no “Stroke Prevention: Assess-ment of Risk in a Community” (SPARC). Nesses

estudos, a incidência de acidente vascular cere-

bral isquêmico foi maior nos pacientes portadoresde aneurisma septal; todavia, os autores acredi-

tam ser necessários estudos com maior número de

pacientes para avaliar o maior risco para acidentevascular cerebral isquêmico na presença de aneu-

risma septal5. Um estudo francês demonstrou que,

após quatro anos de seguimento, as taxas de re-corrência de evento cerebrovascular foram de 2,3%

para forâmen oval patente, de 15,2% para forâ-

men oval patente com aneurisma, e de 4,2% quan-do sem nenhum dos dois6.

TRATAMENTO

Apesar da relevância fisiopatológica do forâ-

men oval patente em acidente vascular cerebral

criptogênico, a terapêutica mais apropriada ainda

não foi estabelecida. Isso se deve, em parte, à in-consistência metodológica empregada nos diver-

sos estudos, seja por escolha inadequada do gru-

po controle, por resultados não ajustados para afaixa etária ou por co-morbidades associadas (in-

farto do miocárdio prévio, fibrilação atrial, diabe-

tes melito)2, 5. Tradicionalmente, indica-se a tera-pêutica conservadora com o tratamento clínico a

longo prazo com antiagregante plaquetário ou an-

ticoagulante oral; ainda assim, existe muita dis-cussão sobre qual dos dois medicamentos propi-

ciaria melhor relação risco-benefício. O estudo

“Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Stu-dy” (PICSS) foi o único estudo randomizado que

comparou o uso de aspirina com o uso de warfarin

em pacientes com forâmen oval patente; na ver-dade, por ser um subestudo do “Warfarin Aspirin

Recurrence Stroke Study” (WARSS), não foi de-

senhado para avaliar a ação antitrombogênica des-ses agentes. O período de seguimento foi de dois

anos. A taxa de eventos cerebrovasculares entre

os pacientes com acidente vascular cerebral crip-

Figura 2. Em A, ecocardiograma transesofágico demonstrando prótese de Amplatzer ocluindoforâmen oval patente. Em B, fluoroscopia demonstrando prótese de Amplatzer no forâmen ovalpatente antes de ser liberada.AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo.

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SILVA CMC e cols.Forâmen ovalpatente: emboliaparadoxal eenxaqueca

togênico e forâmen oval patente tratados com as-

pirina foi de 17,5% contra 9,5% dos pacientes emuso de warfarin, diferença essa estatisticamente

não-significante7.

TRATAMENTO CLÍNICO “VERSUS”OCLUSÃO PERCUTÂNEA DOFORÂMEN OVAL PATENTE

Com base nas evidências disponíveis, os paci-

entes de baixo risco são tratados com agentes an-tiagregantes plaquetários e aqueles de alto risco,

com anticoagulação oral.

Na década passada, a oclusão percutânea doforâmen oval patente tornou-se uma opção tera-

pêutica de baixo risco (Fig. 2), mas ainda faltam

estudos comparativos. Revisão recente de dez es-tudos não-randomizados para prevenção secundá-

ria demonstrou redução da taxa de recorrência

anual que variou de 0 a 4,9% contra 3,8% a 12%encontrados em pacientes sob tratamento clínico8.

No entanto, não existem, até o momento, evidên-

cias ou dados conclusivos quanto à eficácia do fe-chamento do forâmen oval patente para prevenir

recorrência de acidente vascular cerebral. Toda-

via, caso haja recorrência de acidente vascular ce-rebral ou intolerância medicamentosa, está indi-

cado o fechamento percutâneo.

FORÂMEN OVAL PATENTE EENXAQUECA

Dados epidemiológicos sugerem a existência

de relação bidirecional entre forâmen oval paten-

te e enxaqueca com aura, relação essa parcialmentecausal. Assim, na presença de forâmen oval pa-

tente com grande “shunt” direita-esquerda, este

poderia vir a favorecer episódios de enxaqueca emindivíduos geneticamente predispostos, por per-

mitir que substâncias vasoativas, êmbolos plaque-

tários ou paradoxais atravessem o filtro pulmo-nar9. Essa associação ocorreria da mesma forma

que a associação existente entre enxaqueca e do-

ença de Ösler-Weber–Rendu, provavelmente se-cundária a “shunt” direita-esquerda através das

fístulas arteriovenosas pulmonares. Muitos paci-

entes com enxaqueca e grande “shunt” direita-es-querda identificam atividades que provocam ma-

nobras de Valsalva como desencadeante de enxa-

queca10. Fisiopatologicamente, os sintomas de aura

ocorrem por redução de fluxo sanguíneo cerebralregional; após algumas horas, há transição gradu-

al para hiperemia na região afetada em forma de

depressão alastrante de Leão11. Cerca de 12% dapopulação geral sofre de enxaqueca (18% das

mulheres e 6% dos homens).

A relação de causa e efeito entre forâmen ovalpatente e enxaqueca ainda não é clara. Há dados

indicando a ocorrência de forâmen oval patente

em cerca de 40% a 60% dos casos de enxaquecacom aura e em 20% a 30% dos casos de enxaque-

ca sem aura, contra incidência 10% a 15% encon-

trada na população geral. Por outro lado, a enxa-queca com aura ocorre em 15% a 50% dos paci-

entes com forâmen oval patente e em apenas 4%

da população geral. Se for considerado somenteforâmen oval patente com grande “shunt” direita-

esquerda, a população de pacientes com enxaque-

ca com aura chega a 60%12.Del Sette e colaboradores13 compararam 44 pa-

cientes com enxaqueca com aura, 73 pacientes com

menos de 50 anos que tiveram acidente vascularcerebral isquêmico focal e 50 pacientes controles

sem doença cardiovascular e enxaqueca, usando

Doppler transcraniano para detecção do “shunt”direita-esquerda. Esses autores encontraram pre-

valência de “shunt” direita-esquerda significati-

vamente maior em pacientes com enxaqueca comaura (41%) e isquemia cerebral (35%) que no gru-

po controle (8%)14. Anzola e colaboradores15, em

um estudo retrospectivo, analisaram pacientes quetiveram acidente vascular cerebral isquêmico, eram

portadores de forâmen oval patente e foram sub-

metidos a oclusão do forâmen oval patente comomedida de prevenção secundária. Esses pacientes

foram reavaliados depois de um ano quanto à fre-

qüência dos episódios de enxaqueca antes e apósa oclusão. Em pacientes com enxaqueca com aura,

a oclusão do forâmen oval patente reduziu os epi-

sódios de enxaqueca em até 54%. No entanto, fo-ram observados alguns fatores limitantes, dentre

eles: a melhora da enxaqueca observada com o

passar da idade e o efeito placebo, que pode redu-zir a enxaqueca em até 70%.

A técnica de fechamento percutâneo do forâ-

men oval patente tem se mostrado segura e efetivaem várias séries. Estudos retrospectivos com ca-

sos controles demonstraram haver relação entre o

191RSCESP

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SILVA CMC e cols.Forâmen oval

patente: emboliaparadoxal eenxaqueca

fechamento do forâmen oval patente e a melhora

da enxaqueca (Tab. 1). Todavia, o único estudorandomizado e com grupo controle terminado fa-

lhou em mostrar relação entre o fechamento do

forâmen oval patente e a resolução da enxaqueca.Esse estudo prospectivo, randomizado, duplo-

cego, controlado com placebo (procedimento

“sham”) e com seguimento de seis meses foi o“Migraine Intervention with Starflex Technology”

(MIST), realizado no Reino Unido, em que foram

selecionados 432 pacientes, dos quais 147 foramincluídos, todos apresentando enxaqueca com aura

refratária ao tratamento preventivo. Do total de pa-

cientes incluídos no estudo, 74 tiveram o forâmen

oval patente fechado com prótese Starflex e os

outros 73 tiveram procedimento placebo “sham”.O desfecho primário, representado pela ausência

de crises de enxaqueca durante três meses após a

retirada do clopidogrel, o qual foi usado por trêsmeses após o procedimento, não foi atingido, pois

somente três pacientes em cada grupo relataram

resolução da cefaléia. No entanto, os pacientes sub-metidos a fechamento do forâmen oval patente,

quando comparados aos submetidos ao procedi-

Tabela 1 - Resumo dos principais estudos sobre a relação entre forâmen oval patente e enxaqueca

Estudo Ano Local n Melhora Observações

Wilmshurst e cols.17 2000 Inglaterra 21 86% Pacientes foram entrevistados para enxaqueca apósfechamento do FOP; 78% dos casos erammergulhadores.

Morandi e cols.18 2003 Itália 17 88% Prospectivo; pacientes com AVC ou AIT.Post e cols.14 2004 Bélgica 26 60% Retrospectivo; pacientes com AVC criptogênico.Schwerzmann 2004 Suíça 48 81% Retrospectivo; dependente de memória de cefaléia;e cols.19 pacientes com evento cerebral isquêmico;

comparam com outras cefaléias.Azarbal e cols.20 2005 Estados 37 76% Retrospectivo; pacientes com AVC criptogênico.

UnidosReisman e cols.21 2005 Estados 50 79% Retrospectivo; pacientes com AVC ou AIT

Unidos criptogênico.Anzola e cols.15 2006 Itália 50 90% Prospectivo; controle medicamentoso;

pacientes com e sem AVC.Giardini e cols.22 2006 Itália 35 91% Retrospectivo; pacientes com AVC criptogênico.Rigatelli e cols.23 2006 Itália 10 100% Prospectivo; pacientes exclusivamente

com enxaqueca.

n = número de pacientes com enxaqueca; FOP = forâmen oval patente; AVC = acidente vascular cerebral; AIT = ataqueisquêmico transitório.

mento “sham”, tiveram menos crises de enxaque-

ca (37% vs. 17%) e redução da duração da dor em50% (42% vs. 23%)16.

Os principais vieses encontrados nos estudos

sobre a relação entre enxaqueca e forâmen ovalpatente são: os estudos, em sua maioria, têm mo-

delo retrospectivo e dependem de memória da dor

e de critérios subjetivos para quantificar a evolu-ção da enxaqueca; a maioria dos estudos não teve

a enxaqueca como foco principal ou desfecho pri-

mário; os tempos de seguimento foram muito va-riados; e os pacientes geralmente seguem com uso

de ácido acetilsalicílico após intervenção, que pode

interferir na dor.

Um fato que tem sido observado após oclusão

percutânea de comunicação interatrial, principal-mente nos primeiros três meses após o procedi-

mento, é que alguns pacientes desenvolvem ou

referem agravamento dos episódios de enxaque-ca. As possíveis causas, no entanto, permanecem

especulativas. Yankovsky e Kuritzky24 sugerem que

isso se deve ao aumento dos níveis de peptídeosatriais natriuréticos decorrente de alterações pres-

sóricas atriais, observadas imediatamente após a

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SILVA CMC e cols.Forâmen ovalpatente: emboliaparadoxal eenxaqueca

PATENT FORAMEN OVALE: PARADOXICAL

EMBOLISM AND MIGRAINE

CÉLIA MARIA C. SILVA

MÁRCIA F. MAIUMI

VICTOR MANOEL OPORTO

CARLOS EDUARDO B. KARPINS

ANTÔNIO CARLOS C. DE CARVALHO

Several health problems such as stroke, paradoxical embolism, decompression illness in

scuba divers, platypnea-orthodeoxia syndrome and migraine have been associated to a

patent foramen ovale with and without atrial septal aneurysm. However the nature of the

relationship between them is not yet clearly understood. Technical advances have led to

more therapeutic options including percutaneous patent foramen ovale closure. However,

definitive evidence of its effectiveness is still debated and closure seems to be

recommendable only for secondary prevention of stroke.

Key words: patent foramen ovale, stroke, migraine, paradoxical embolism, transcatheter

closure.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:187-94)RSCESP (72594)-1655

oclusão do defeito. Outros acreditam que ocorra

alteração da variação circadiana de um processofisiológico25, embora não possa ser descartada a

hipótese de formação de microtrombos na face

atrial esquerda da prótese e que isso poderia levarmicroembolia para a circulação sistêmica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Evidência definitiva da efetividade do fecha-

mento do forâmen oval patente permanece em de-

bate e no momento seu fechamento parece ser re-

comendado apenas para prevenção secundária pararecorrência de acidente vascular cerebral. Atual-

mente existem evidências claras de que a resolu-

ção ou a redução da freqüência da enxaqueca sejamelhorada pela oclusão do forâmen oval patente.

Para o presente, a pergunta se devemos ou não fe-

char o forâmen oval patente em pacientes com en-xaqueca permanece sem resposta, havendo neces-

sidade, para o futuro, de estudos prospectivos e

com desenho adequado.

193RSCESP

ABR/MAI/JUN 2007

SILVA CMC e cols.Forâmen oval

patente: emboliaparadoxal eenxaqueca

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