Rev Bras Anestesiol. 2017;67(6):555---564

REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIA Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO CIENTÍFICO

Dispersão axilar de anestésico local após bloqueiointerfascial torácico guiado por ultrassom - estudoradiológico e em cadáver

Patricia Alfaro de la Torrea, Jerry Wayne Jones Jr.b, Servando López Álvarezc,Paula Diéguez Garciac, Francisco Javier Garcia de Migueld, Eva Maria Monzon Rubioe,Federico Carol Boeris f, Monir Kabiri Sacramentog, Osmany Duanyh,Mario Fajardo Pérez i,∗ e Borja de la Quintana Gordonj

a Tajo University Hospital, Madri, Espanhab University of Tennessee Health Science Center/Regional One Health, College of Medicine, Department of Anesthesiology, TN,EUAc Hospital Complexo Hospitalario de A Coruna, Coruna, Espanhad Hospital General de Segovia, Departamento de Anestesia, Segovia, Espanhae Tajo University Hospital, Departamento de Anestesia, Madri, Espanhaf Hospital Universitario Parc Tauli Sabadell, Sabadell, Espanhag Hospital Universitário de Guadalajara, Guadalajara, Espanhah Primary Care and Chronic Pain Management Attending, Department of Veterans Affairs, Muskogee, OK, EUAi Hospital Universitario de Móstoles, Madri, Espanhaj Hospital Universitario de Móstoles, Departamento de Anestesia, Madri, Espanha

Recebido em 23 de fevereiro de 2015; aceito em 14 de abril de 2015Disponível na Internet em 1 de setembro de 2017

PALAVRAS-CHAVEAnestesia porconducão;Axila;Músculos intercostais;Bloqueio do plexobraquial;Nervos intercostais;Excisão de linfonodo;Ultrassonografia

ResumoJustificativa: Os analgésicos orais à base de opioides têm sido usados para o manejo da analgesianos períodos peri e pós-operatório de pacientes submetidos à linfadenectomia axilar. A regiãoaxilar é uma zona difícil de bloquear e não há registro de uma técnica de anestesia regionalespecífica que ofereca o seu bloqueio adequado.Métodos: Após a aprovacão do Conselho de Ética institucional, estudos anatômicos e radiológi-cos foram feitos para determinar a deposicão e disseminacão de azul de metileno e anestésicolocal, respectivamente injetados na axila via plano interfascial torácico. Exames de ressonânciamagnética foram então feitos em 15 de 34 pacientes programados para cirurgia de mama uni-lateral que envolveria qualquer um dos seguintes procedimentos: esvaziamento axilar, biópsia

sia de linfonodo axilar ou mamas supranumerárias, para verificar apagacão da solucão dentro do plano interfascial torácico in vivo.gicos e em cadáveres mostraram que a injecão de anestésico local e

de linfonodo sentinela, biópdeposicão e o tempo de proResultados: Estudos radioló

azul de metileno via plano interfascial torácico com a técnica guiada por ultrassom resulta em

∗ Autor para correspondência.E-mail: mfajardoperez@yahoo.es (M.F. Pérez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.10.0090034-7094/© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licencaCC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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deposicão confiável na axila. Nos pacientes, a injecão de anestésico local produziu um bloqueiosensitivo axilar confiável. Esse achado foi corroborado por estudos de ressonância magnéticaque mostraram sinais hiperintensos na região axilar.Conclusões: Esses achados definem as características anatômicas do bloqueio da região axilare destacam o potencial clínico desses novos bloqueios.© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e umartigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSAnesthesia,conduction;Axilla;Intercostal muscles;Brachial plexus block;Intercostal nerves;Lymph node excision;Ultrasonography

Axillary local anesthetic spread after the thoracic interfacial ultrasound block --- acadaveric and radiological evaluation

AbstractBackground: Oral opioid analgesics have been used for management of peri- and postoperativeanalgesia in patients undergoing axillary dissection. The axillary region is a difficult zone to blockand does not have a specific regional anesthesia technique published that offers its adequateblockade.Methods: After institutional review board approval, anatomic and radiological studies wereconducted to determine the deposition and spread of methylene blue and local anestheticinjected respectively into the axilla via the thoracic inter-fascial plane. Magnetic ResonanceImaging studies were then conducted in 15 of 34 patients scheduled for unilateral breast surgerythat entailed any of the following: axillary clearance, sentinel node biopsy, axillary node biopsy,or supernumerary breasts, to ascertain the deposition and time course of spread of solutionwithin the thoracic interfascial plane in vivo.Results: Radiological and cadaveric studies showed that the injection of local anesthetic andmethylene blue via the thoracic inter-fascial plane, using ultrasound guide technique, resultsin reliable deposition into the axilla. In patients, the injection of the local anesthetic produceda reliable axillary sensory block. This finding was supported by Magnetic Resonance Imagingstudies that showed hyper-intense signals in the axillary region.Conclusions: These findings define the anatomic characteristics of the thoracic interfascialplane nerve block in the axillary region, and underline the clinical potential of this novel nerveblock.© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. This is anopen access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-

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ntroducão

s pacientes submetidos à cirurgia axilar sofrem diver-os tipos de dor e desconforto no pós-operatório.1 Até oomento não há uma técnica de anestesia regional gui-

da por ultrassom que proporcione o bloqueio adequadoo compartimento axilar. O bloqueio paravertebral torácicoBPT) é a principal técnica de anestesia regional usada emirurgia de mama,2,3 mas não fornece analgesia completa

parede torácica anterior e lateral devido a inervacõesos nervos supraclaviculares (C4---C5), peitoral lateral [PL]C5---C6), peitoral medial [PM] (C8---T1) e braquial cutâneoedial [BCM] (C8---T1).4 A dor crônica que ocorre após aisseccão axilar (DA) muitas vezes é o resultado de trata-ento inadequado da dor aguda no pós-operatório.5---7

Conforme descrito por Moore e Dalley,8 a axila tem quatroaredes, das quais três são musculares (fig. 1). A inervacãoensorial cutânea da axila é fornecida pelos nervos intercos-

obraquiais (nICB) e braquial-cutâneo mediano (nBCM).

No presente estudo, discutiremos três técnicas inter-asciais torácicas guiadas por ultrassom.9---13 Essas técnicasoram recentemente descritas, com efeitos encorajadores

s

-s

obre o bloqueio dos aferentes neurais da parede torácica,pesar dos poucos casos relatados.8---11 Porém, as caracte-ísticas anatômicas detalhadas e a dispersão do anestésicoocal (AL) nesses bloqueios interfasciais guiados por ultras-om ainda não foram determinadas. A nossa hipótese foiue a injecão de AL no plano interfascial da parede torá-ica anterolateral produziria propagacão suficiente na fásciaxilar devido à conexão interfascial dos músculos que for-am a parede axilar. Essa abordagem pode ajudar a diminuir

dor aguda no pós-operatório de pacientes submetidos àisseccão axilar e constituir uma opcão para outras técni-as usadas para fornecer analgesia após cirurgia de mama.onsideramos fáceis essas técnicas de bloqueios interfasci-is: são bloqueios superficiais e a ecoanatomia é fácil dentender.9---11,13---17

O bloqueio Pec14 parece ser particularmente útil paraacientes com expansores de mama colocados durante

cirurgia reconstrutiva de câncer de mama ou próteses13

ubpectorais.

A abordagem anterior para o bloqueio fascial do serrátil-intercostal (BFSI)15 envolve a injecão de AL entre o músculoerrátil anterior e o músculo intercostal externo. A eficácia

Dispersão axilar de anestésico local após bloqueio interfascial 557

Ápice

Parede posterior

Base

BaseMPMMmpmmSA

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Parede posterior

Parede medial

Parede anterior

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3º

4º

5º

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Figura 1 Os limites da axila. MPM, músculo peitoral maior; mlatissimus dorsi; mBB, músculo bíceps braquial; U, úmero.

do BFSI foi relatada mediante os achados descritos em doisestudos observacionais com pacientes não submetidos àcirurgia reconstrutiva de mama.11,15

Disseccão cadavérica e estudo radiológico foram feitoscom o objetivo de caracterizar a injecão do BFSI, bem comoavaliar a propagacão de agentes anestésicos locais injetadosatravés desse plano interfascial.

Métodos

Foram recrutados para participar do estudo radiológico34 pacientes consecutivos (33 mulheres e um homem)agendados para cirurgia axilar. A faixa foi de 18 a 80 anos.Após aprovacão do conselho de revisão institucional, ostermos de consentimento assinados foram obtidos antesde se fazerem todos os bloqueios torácicos interfasciaisguiados por ultrassom e em cinco dos 34 pacientes paraos exames de ressonância magnética (RM). O período doestudo foi de setembro de 2013 a maio de 2014.

Os critérios de inclusão foram: pacientes agendados paraesvaziamento axilar, biópsia de nódulo sentinela, biópsia denódulo axilar, mama supranumerária axilar ou excisão demelanoma.

Os critérios de exclusão foram: pacientes que se recusa-ram ou eram incapazes de cooperar com o estudo, pacientescom alergia conhecida a AL e/ou a opioides, distúrbioshemorrágicos, doenca hepática ou renal significativa, dia-betes, história de abuso de drogas ou álcool, que recebiamanticoagulantes e com dor em uso crônico de analgésicos oucorticosteroides.

Acesso intravenoso (IV) foi estabelecido e monitoracão de

rotina (ECG, pressão arterial não invasiva, saturacão de oxi-gênio) foi usada. Todos os pacientes receberam midazolam(1---2 mg IV) antes do bloqueio. No pré-operatório, os paci-entes foram submetidos ao BFSI ipsilateral via abordagem

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, músculo peitoral menor; mSA, músculo serrátil anterior; LD,

nterior com injecão única, referido como bloqueio toráciconterfascial guiado por ultrassom (fig. 2).

Os bloqueios guiados por ultrassom foram feitos noepartamento de Radiologia, antes da cirurgia, com umagulha para bloqueio Locoplex (Vygon, Ecouen, Franca) de00 mm, 17 graus e 25G e um dispositivo de ultrassom Min-ray M7 (Mindray Medical, Madri, Espanha) com sonda delta frequência (6---13 MHz). O volume total de anestésicoocal foi injetado sob visualizacão guiada por ultrassom emempo real.

A reducão da temperatura sentida nos dermátomos1---T3 foi determinada como uma indicacão de bloqueioxilar bem-sucedido. Um observador imparcial avaliou axtensão do bloqueio. A perda de sensibilidade foi avaliadae forma suave e aguda com os testes com algodão e picadae agulha, respectivamente.

Os pacientes foram então transferidos para a sala deperacão e a anestesia geral foi induzida com infusão alvo-ontrolada (TCI) de propofol e remifentanil, a depender dadade e da condicão física do paciente. Máscaras laríngeaspropriadas com base no peso foram inseridas.

A ventilacão controlada foi mantida com vistas a umaressão final de CO2 entre 35---40 mmHg. Os sinais vitais doaciente permaneceram dentro de 20% dos valores basaisurante a operacão. A anestesia foi mantida com TCI de pro-ofol e remifentanil e mistura de oxigênio/ar com fracãonspirada de oxigênio (FiO2) de 40%. Os valores do índiceispectral foram mantidos entre 40 e 60. Doses bolus deemifentanil (5---10 mcg.kg−1) foram administradas sempreue a pressão arterial média ou a frequência cardíacaxcedesse 20% dos valores basais pré-operatórios. Todoss pacientes receberam ondansetron (4 mg IV), 30 minutos

ntes do fim do procedimento, para prevenir aparecimentoe náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO).

Após emergir da anestesia, os pacientes foram transfe-idos para a sala de recuperacão pós-anestesia (SRPA) por

558 P.A. de la Torre et al.

mpmmSA c 2

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MPM

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FP

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Clavícula

D

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Figura 2 Abordagem anterior do bloqueio do PIFS guiado por ultrassom antes de tumorectomia no quadrante externo e biópsia do nódulo sentinela. (A) Imagem que mostra o posicionamento da sonda e a insercão da agulha. (B) Imagem ultrassonográfica da parede torácica anterior que mostra o músculo peitoral maior (MPM), músculo peitoral menor (mpm), músculo serrátil anterior ( elas (c). (C, D) Mostra a área de perda sensorial na parede torácica l o mSA e o músculo intercostal externo.

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Recuperação 12 horas 24 horas Alta

Figura 3 Escore VAS (0---3) durante a abducão do braco para aamostra das 34 pacientes que receberam o bloqueio de nervosvia abordagem anterior para BFSI após cirurgia axilar durante a

mSA), fáscia clavipeitoral (FCP), fáscia peitoral (FP) e as costateral anterior 10 min após a injecão de anestésico local entre

m período de observacão de 24 horas. A analgesia foi for-ecida via analgesia controlada pelo paciente (PCA) comorfina (1 mg.mL−1), ajustada em bolus de 1 mg e período deloqueio de 10 minutos (min). O consumo máximo de mor-na em quatro horas (h) foi fixado em 24 mg. Além disso,s pacientes receberam via IV acetaminofeno (1 g) e keto-rofeno (25 mg) a cada oito horas. Náusea ou vômito comuracão superior a 10 min foram tratados com ondansetron4 mg). O consumo de morfina, bem como a administracão deedicamento antiemético e a incidência de efeitos adversos

náusea, vômito, prurido, sedacão, dor de cabeca e hipoten-ão), foi registrado.

Os dados da analgesia no pós-operatório foram coletadosom a Escala Visual Analógica (VAS), bem como os dadosurante o movimento restrito do ombro (fig. 3), e clas-ificados em três graus (restrito, moderado, livre) a cadauatro horas, a partir da chegada do paciente na SRPA eurante todo o período de estudo de 24 horas. A avaliacãonicial da dor na SRPA foi VAS = 0 (VAS: 0 = sem dor, 10 = pioror imaginável). Os dados foram coletados por um obser-ador imparcial que não estava de outra forma envolvidoo estudo. Os pacientes foram monitorados durante todo

tempo de sua internacão hospitalar para complicacões

elacionadas ao BFSI (pneumotórax, lesão da artéria mamá-ia externa) e sinais de toxicidade do AL, bem como dor

internacão. A maioria das pacientes avaliou o nível de dor entre0-1, mesmo durante a abducão do braco. Nenhuma pacienteavaliou a intensidade da dor > 3.

Dispersão axilar de anestésico local após bloqueio interfascial

Figura 4 Disseccão anatômica da parede torácica anterola-teral. Após a injecão do azul de metileno, o corante penetrouna axila. (A) Injecão entre o músculo serrátil anterior (SA) e omúsculo intercostal externo (abordagem anterior do PIFS). PM,músculo peitoral maior; pm, músculo peitoral menor; números

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Odsmtbtfpaciente desses grupos precisou de bolus de resgate com

ordinais correspondentes às consecutivas costelas.

no local da injecão. Após 24 horas de pós-operatório esem complicacões cirúrgicas ou anestésicas, os pacientesreceberam alta hospitalar. Os pacientes receberam acetami-nofeno oral (1 g) mais cetoprofeno (25 mg) a cada oito horase tramadol (50 mg) a cada quatro horas para uso residencial.

Após receber a aprovacão do Comitê de Ética local e ostermos de consentimento assinados dos parentes dos cadá-veres, como parte de um programa de doacão da UniversidadAutonoma de Madrid, nove cadáveres foram embalsamadosde acordo com a técnica clássica e mantidos em tempera-tura ambiente por 24 horas antes das injecões e disseccões.Os cadáveres foram colocados em posicão supina, com obraco em abducão, para se fazer a abordagem anteriordo BFSI. Foram injetados 20 ml de azul de metileno (0,2%diluído em água destilada) com uma agulha para bloqueio(17 graus, 25G, 100 mm) e dispositivo de ultrassom com umasonda de alta frequência. A quantidade total do corante decontraste foi injetada sob visualizacão guiada por ultrassomem tempo real. A colocacão de todas as agulhas foi feita pelomesmo investigador, proficiente e experiente na anestesiaregional torácica guiada por ultrassom. Assistência para ainjecão da solucão foi providenciada. A dispersão axilar docorante (visão macroscópica) foi avaliada e a disseccão foi

feita por dois pesquisadores experientes em disseccão cada-vérica, entre 15 e 30 minutos após a injecão do corante(fig. 4).

rC3

559

écnicas de anestesia regional guiada porltrassom

bordagem anterior para o bloqueio fascial doerrátil-intercostal (BFSI) guiado por ultrassom

om o paciente em posicão supina, uma sonda linear é posi-ionada abaixo do terco externo da clavícula (fig. 2) paradentificar, no plano superficial, os músculos peitorais, artéria toracoacromial e a veia cefálica que se encontramntre eles. No plano profundo, o músculo serrátil anteriormSA) é identificado, apoiado sobre as costelas. A agu-ha é então introduzida no plano de medial para lateral

a ponta é colocada entre o mSA e o músculo intercos-al externo no nível da segunda costela. Foram injetados0 ml de levobupivacaína a 0,25% + epinefrina 1:200.000 sobisualizacão direta em tempo real, fragmentou-se o volumeotal, aspirou-se a cada 3 mL para reduzir o risco de injecãontravascular e minimizar o desconforto do paciente naidrodisseccão (fig. 2A).

studo 1: Determinacão da propagacão da injecãourante BFSI com RM

objetivo deste estudo foi determinar a propagacão axilara injecão com a abordagem anterior do BFSI. Nosso estudoe imagem consistiu em uma RM feita imediatamente após anjecão do AL. Nosso radiologista usou sequências de RM paraostrar imagens ponderadas em T2, com supressão de gor-ura, fez seccões torácicas axiais e coronais desde as regiõesupraclaviculares até a dobra inframamária. O mesmo radi-logista, proficiente em RM torácica, analisou as imagens

fez um relatório sobre a propagacão do AL injetado noslanos torácicos interfasciais (fig. 5A e B).

studo 2: Validacão do BFSI guiado por ultrassomm modelo de cadáver

objetivo deste estudo foi validar a técnica regional gui-da por ultrassom descrita, demonstrou que resultou naeposicão do corante dentro dos planos interfaciais torá-icos laterais que atingiram a axila. A abordagem anterioro BFSI guiado por ultrassom foi feita em nove cadáveresmbalsamados (fig. 4).

esultados

s dados do paciente e o tipo de cirurgia são apresenta-os na tabela 1. Demonstramos que o AL atinge a axilae for injetado nos planos interfasciais da parede axilaredial. Em nossa opinião, os achados radiológicos susten-

am a correlacão entre as imagens de RM e os territóriosloqueados. Relataram escore VAS = 0 em repouso 32 pacien-es dos grupos BFSI. A dor com a abducão do braco tambémoi muito baixa durante a hospitalizacão (fig. 3). Nenhum

emifentanil no período intraoperatório ou morfina na SRPA.lassificaram a técnica de anestesia usada como excelente2 dos 34 pacientes e 2/34 como boa.

560 P.A. de la Torre et al.

Figura 5 (A) RM T2 --- sequência de imagem ponderada na subtracão de gordura: seccões axial e sagital através da parede torácicaimediatamente após a injecão do anestésico local. (A, B) Vistas axial e sagital que mostram a propagacão do anestésico local entreo músculo serrátil anterior e o músculo intercostal externo após a abordagem anterior do PIFS. (C) Diagrama que mostra a direcãoda agulha em linha pontilhada e a propagacão do anestésico local (roxo). (D) Visão sagital da parede torácica (T3) que mostra oanestésico local entre o músculo serrátil anterior (mSA) e o múscupeitoral (FP), fáscia externa torácica (FET), músculo peitoral menor

Tabela 1 Características das pacientes (n = 34)

Características das pacientes (n = 34)

Feminino/masculino 33/1Idade 46 (22---68)IMC 24 (18---35)ASA I/II/III 2/30/2

Procedimento cirúrgicoBiópsia axilar 4Reintervencão do esvaziamento delinfonodos axilares

2

Melanoma 1Lumpectomia com nódulo sentinela 23Mastectomia com esvaziamentoaxilar

4

Dados expressos em números absolutos ou medianas com inter-

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A disseccão anatômica dos nove cadáveres embalsamados

valos interquartis (25 a 75). ASA, Sociedade Americana deAnestesiologistas; IMC, índice de massa corporal.

studo 1: Validacão das técnicas de BFSI guiado porltrassom com RM

m cinco pacientes de nosso estudo, os exames de imagem

ponderada em T2, com subtracão de gordura, vistas axial eoronal) mostraram claramente a presenca de um sinal hipe-intenso (correspondente ao AL) entre os planos interfasciais

(na

lo intercostal externo (mIE), músculo subclávio (mSC), fáscia (mpm), artéria, veia e nervo intercostal (A, V, N).

a parede torácica anterior e lateral. Observamos que o ALropagou-se para a axila, cobriu os territórios do nervo inter-ostobraquial e do nervo braquial cutâneo medial (nBCM) em4/34 pacientes.

Nos pacientes que receberam a abordagem anterior doFSI, o AL propagou-se para o plano interfascial da paredeorácica lateral e atingiu a axila. Os pacientes foram moni-orados durante esses bloqueios e por 24 horas para sinais deoxicidade do anestésico local. Usamos imagens Eco-Dopplerm tempo real para evitar a injecão intravascular. Não houveintomas e sinais reconhecidos dessa complicacão em qual-uer paciente. Não observamos paralisia do nervo torácicoongo (nTL) em qualquer dos pacientes. Déficit motor dolexo braquial não foi observado em qualquer paciente. Oervo BCM e os territórios dos nervos intercostobraquiaisoram bloqueados em todos os pacientes, atingiram o tercouperior do braco medial. Todos os pacientes relataram des-onforto após o contato da agulha com o osso e quando aidrodisseccão do AL iniciou.

studo 2: Validacão das técnicas de BFSI guiado porltrassom em cadáver

como descrito acima) mostrou a propagacão do coranteo interior do plano fascial do serrátil intercostal, atingiu

axila (fig. 4).

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Dispersão axilar de anestésico local após bloqueio interfasci

Na abordagem anterior do BFSI, o azul de metileno foiencontrado na axila em todos os cadáveres. Os nervos ICB,BCM e os territórios intercostais de T1 a T3 foram corados.Observamos também que o contraste atingiu a linha axilarposterior.

Discussão

Este estudo radiológico e com cadáver avaliou e demonstroua viabilidade do uso de abordagens guiadas por ultrassompara o bloqueio da região axilar, através dos planos interfas-ciais entre os músculos da parede axilar medial. Os achadosmostram que a abordagem anterior do BFSI fornece umpotencial espaco no qual o AL pode ser depositado para obtero bloqueio sensorial dos nervos ICB e BCM. Esses estudostambém indicam que é possível injetar AL no plano inter-fascial do serrátil (PIFS) in vivo com técnicas guiadas porultrassom. Essas descobertas mostram que a parede torá-cica medial oferece um meio fácil de alcancar a região axilardevido à comunicacão ou permeabilidade dos planos inter-faciais torácicos.

O compartimento axilar é uma região difícil de bloquear.Embora o bloqueio paravertebral torácico (BPVT) seja a téc-nica padrão-ouro para cirurgia de mama, usamos esses novosbloqueios interfasciais torácicos guiados por ultrassom. Des-crevemos aqui a obtencão de analgesia após cirurgias demama e axilar com bons resultados.9,11,15-17 A infiltracãopre-incisional de AL reduz a dor nas primeiras horas apóscirurgias de mama e de axila e, portanto, essa abordagemtornou-se um procedimento padrão em nossa unidade.5,6 Emestudo conduzido por Campbell et al., os autores concluíramque a infiltracão de AL durante a cirurgia de mama tem umacentuado efeito poupador de opioide, com benefícios sig-nificativos para o paciente, reduz a carga de trabalho deenfermagem e os custos com medicamentos.19 Sidiropoulouet al.20 avaliaram a eficácia analgésica e o consumo de mor-fina das duas técnicas após mastectomia e concluíram quea infiltracão contínua de anestésico local na ferida é umaopcão eficaz para analgesia paravertebral após mastecto-mia com disseccão axilar. Esses novos bloqueios interfasciaistorácicos guiados por ultrassom podem ter alguns aspectossemelhantes aos da infiltracão no local da ferida, mas usammenos AL e um cateter também pode ser colocado antes dacirurgia sem causar interferência no campo cirúrgico e assimreduzir a dor no pós-operatório por tempo prolongado.16

Os analgésicos opioides orais têm sido tradicionalmenteusados para fornecer analgesia nos períodos peri- e pós--operatório de pacientes submetidos a disseccão axilar.Estudos anteriores avaliaram os efeitos da administracãoperi- e pós-operatória de AL. Os resultados obtidos porRawlani,21 em estudo duplo-cego, randômico e prospectivo,corroboram a eficácia da bomba com anestésico local parareduzir a dor, o uso de narcóticos e a náusea e vômito noperíodo pós-operatório de mulheres submetidas à reducãode mama. Scott22 comparou a eficácia da administracão con-tínua de bupivacaína via axilar versus tratamento cirúrgicopadrão ou placebo em pacientes submetidas à disseccãode linfonodos axilares. As pacientes tratadas com infusão

contínua de bupivacaína apresentaram escores de dorsignificativamente menores. A necessidade de analgésicosopioides no pós-operatório também foi significativamentemenor no grupo bupivacaína. O uso da administracão

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561

ontínua de bupivacaína após a disseccão de linfonodosxilares diminui significativamente a dor e a necessidade denalgésicos opioides, com reducão concomitante de náusea

sedacão. Esse estudo fornece evidência encorajadora dosenefícios terapêuticos da infusão contínua de anestesiaocal e pode ser um complemento valioso para pacientesirúrgicos que precisam da disseccão de linfonodos axi-ares (DLNA), inclusive aquelas com câncer de mama eelanoma. Strazisar5 observou que a infusão da ferida no

rupo AL (versus grupo analgesia padrão à base de opioide)esultou em uma reducão maior da dor aguda e possibilitou

menor consumo de opioides, além de uma tendênciaara a reducão da dor crônica no grupo AL. Fajardo et al.16

valiaram a infusão de levobupivacaína a 0,125% (5 mL.h−1)a fáscia interpeitoral de pacientes submetidas à mastec-omia e esvaziamento axilar e encontraram boa analgesia eenor consumo de opioides. Diéguez et al.,11 em janeiro de

013, publicaram um artigo em espanhol sobre um estudobservacional com 30 pacientes agendadas para dissecacãoão reconstrutiva de mama e axila que avaliou a infiltracãoe AL na linha axilar média em pacientes submetidas àirurgia de mama. Os autores demonstraram a eficácia danjecão de AL guiada por ultrassom entre o músculo serrátilnterior (mSA) e o músculo intercostal externo (mIE),loqueio denominado BRILMA (em espanhol: bloqueo deas ramas intercostales en la línea media axilar). Diéguez11

escobriu que a injecão de 15 mL de levobupivacaína a,25% (3 mL em cada espaco intercostal) fornece analgesiadequada nos períodos tanto intraoperatório quanto pós-operatório. Em 2013, Blanco et al.23 fizeram o bloqueio doerrátil em dois níveis diferentes em quatro voluntários sau-áveis. O primeiro foi superficial para o mSA, semelhante àécnica de bloqueio Pec II,11 publicada em 2012. Essa abor-agem tem como objetivo bloquear pelo menos os nervoseitorais, os ramos intercostobraquiais e intercostais.

Em setembro de 2012, Fajardo publicou um estudo des-ritivo e observacional com 44 mulheres agendadas parairurgia de mama,15 nas quais ele combinou o bloqueio dosamos cutâneos lateral e anterior dos nervos intercostais. Objetivo desse estudo foi avaliar a extensão do AL através daM após sua injecão guiada por ultrassom entre mSA e mIE.bservou-se que, na maioria das pacientes, o AL propagou-

se para a axila e sob a parede torácica lateral e posterior,ntre os dermátomos T7 e T7, um resultado comparável aoe Blanco et al.23 Acreditamos que a injecão de AL entreSA e mIE é mais vantajosa do que as injecões superfici-

is no mSA porque pode evitar a paralisia transitória do nTL provavelmente atingir uma propagacão até os dermáto-os mais distais. A injecão de AL entre o músculo peitoralenor (mpm) e o mSA (bloqueio Pec II) também tem uma boaropagacão, mas sua propagacão para além de T3 é erráticaorque o tecido adiposo axilar pode limitar a propagacãoo AL. Em nossa prática clínica, abandonamos esse bloqueiom cirurgia de mama porque as pacientes queixaram-se deor na área do complexo do mamilo-areolar.

O bloqueio Pec II12 atinge propagacão axilar adequada.o entanto, não avaliamos essa técnica por ser de aplicacãoais complexa do que a do BFSI, embora tenha umaisseminacão axilar maior. O espaco fascial entre os múscu-

os peitoral menor e serrátil anterior nem sempre é fácil dencontrar, especialmente em pacientes idosos. Ao contrárioo bloqueio Pec II, injetamos intencionalmente o AL abaixo

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o mSA por duas razões: conseguir uma maior propagacãoentro do plano serrátil-intercostal e assim bloquear oegundo e terceiro nervos intercostais (nICB), para evitar

possibilidade de paralisia transitória do nTL, que leva uma escápula alada que pode ser confundida com umaesão cirúrgica desse nervo.

O plano interfascial serrátil (PIFS) é um espaco neuro-ascular pequeno, pouco distensível entre o mSA e o mIE,ontém os ramos cutâneos intercostais laterais perfurantesos nervos intercostais.

A fraca dispersão do BFSI, juntamente com os movimen-os respiratórios, permite que o AL seja extensivamenteisperso dentro desse plano.

Gostaríamos de unificar os conceitos para evitar con-undir nossos leitores. Usamos o termo BFSI9,15,17,24 em veze BRILMA11 porque para os leitores de outras línguas éais fácil entender, mas a injecão no plano interfascial é

mesma. O mSA mantém várias relacões anatômicas naarede torácica, da mesma forma que o músculo trans-erso abdominal na parede lateral do abdome mantém umaelacão anatômica com o músculo oblíquo interno. O mSA,a parede torácica lateral, se liga às costelas e entra emontato com o mIE, é coberto pelo músculo peitoral maiorMPM), mpm e latissimus dorsi e depois fica entrelacado com

músculo oblíquo externo na parede torácica anteroinferior.ortanto, o nome ‘‘plano serrátil anterior’’ seria incorreto,ois não descreve o plano interfascial específico no qual onestésico local é depositado.

Wahba25 avaliou o bloqueio paravertebral torácico (BPT)ersus bloqueio do nervo peitoral em relacão ao consumoe morfina e eficácia analgésica após mastectomia radicalodificada.Concluiu-se que tanto o consumo de morfina em 24 h

uanto o escore de dor nas primeiras 12 h foram significa-ivamente menores no grupo bloqueio Pec em comparacãoom o BPT após mastectomia. Esse resultado é contraditó-io, não corresponde a outros resultados publicados.2,18,26

om base na evidência atual, o BPT é a técnica padrão-ouroara cirurgia de mama, apesar dos resultados encorajadoresesse novo bloqueio interfascial torácico.2,18 De acordo comossa experiência, o bloqueio Pec II não fornece analgesiadequada para mastectomia e o AL dificilmente ultrapassa

nível de T3---T4. Acreditamos que o bloqueio Pec II é umaoa técnica para cirurgia axilar, mas não para mastectomia.

A abordagem lateral do BFSI foi recentemente avaliadaomo método para obter analgesia após cirurgia de mama,raquiterapia de mama e drenagem torácica.9,11,15,17,24 Paraelhorar essa técnica, usamos uma agulha longa para

vancá-la através do PFSI com a abordagem lateral e usar aidrodisseccão para depositar o AL o mais distalmente pos-ível. As costelas são referências anatômicas importantes noltrassom para evitar a puncão pleural ou pulmonar. O uso denalgesia e sedacão alivia o desconforto da paciente devido

puncão do mSA, contato com o periósteo das costelas eidrodisseccão do plano interfascial. Para fazer a aborda-em lateral do BFSI, preferimos posicionar a paciente emecúbito lateral ou colocar um travesseiro sob o tórax por-ue o tecido mole penderia e a distância entre a pele e as

ostelas é reduzida. Além disso, descansar a mão que segura

sonda sobre a parede torácica lateral tornará a técnicaais estável.

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P.A. de la Torre et al.

Para melhorar esses bloqueios, agora usamos agulhasnas e afiadas para ‘‘injecão única’’ e agulhas Tuohy paraolocar cateteres contínuos.

Esse bloqueio interfascial torácico guiado por ultrassom uma técnica simples e de execucão relativamente rápida,ois é superficial e sonograficamente fácil de entender, aléme ter uma sonoanatomia reprodutível na grande maioria dosacientes e poder ser executada em pacientes sob anestesiaeral. Embora esses novos bloqueios sejam técnicas geral-ente feitas por anestesiologistas, enfermeiros anestesistas

om treinamento em bloqueio regional e cirurgiões ficariamonfortáveis para fazer esses bloqueios.

Esses bloqueios também podem ser opcões adicionaisuando as circunstâncias são desfavoráveis para a BPVTcoagulopatia, intolerância à simpatectomia ou incapaci-ade de posicionar um paciente adequadamente). Alémisso, podem ser destinados para cirurgia unilateral ou seg-entar e podem abranger vários dermátomos e a axila com

ma injecão. Também podem ser facilmente executadosomo bloqueios contínuos de nervos periféricos através deateteres quando uma analgesia prolongada é necessária. Decordo com nossa experiência e em discussões com nossosirurgiões, esses bloqueios não interferem no campo cirúr-ico porque o AL é depositado entre os planos interfasciais.sses bloqueios podem abrir novas portas para a investigacãoobre a recorrência de câncer de mama e a incidência de dorrônica após cirurgia de mama.27 No momento, não temosados clínicos suficientes para comparar essas técnicas comutras técnicas usadas em pacientes submetidas à cirurgiae mama.

Consideramos que esses novos bloqueios podem ter aseguintes indicacões, de acordo com nossa experiência: oloqueio Pec I pode ser usado em cirurgia de prótese sub-eitoral com ou sem abordagem axilar, bem como parairurgia axilar. Lembramos que também é necessário blo-uear os nervos intercostais, portanto esse bloqueio nãoeve ser usado como a única técnica anestésica. A abor-agem anterior do BFSI pode ser usada para cirurgia nãoeconstrutiva de mama e em combinacão com o bloqueioec I em pacientes submetidas à cirurgia reconstrutiva eara prótese subpeitoral para bloquear os ramos intercostaisaterais e os nervos peitorais. A abordagem lateral do BFSIode ser usada para mastectomia, lumpectomia e esvazia-ento axilar, além de poder ser uma opcão para os retalhoso grande dorsal. O AL depositado nesse plano irá se pro-agar pelos músculos intercostais; dessa forma, bloquearás ramos intercostais anterior e lateral, produzirá a perdaensorial de toda a mama e se difundirá anterior e pos-eriormente sob a caixa torácica, atingirá a linha axilarosterior.

Embora nossos resultados sejam encorajadores, consi-eramos desnecessário submeter um grande número deacientes a uma investigacão invasiva, pois uma pequenamostra poderia sustentar nossa teoria. Este estudo podebrir uma nova porta para a analgesia axilar. Também nãoxploramos a quantidade mínima de AL necessária para blo-uear os nervos intercostais que suprem a mama e a axila.mbora tenhamos usado cadáveres embalsamados, o mesmo

ível adequado de dispersão foi demonstrado in vivo comM. Este é um estudo descritivo, investigacão adicional éecessária.

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Dispersão axilar de anestésico local após bloqueio interfasci

Conclusões

Em nossa opinião, este estudo oferece a primeira descricãodetalhada das características anatômicas dos bloqueiosinterfasciais torácicos para obter o bloqueio sensorial daaxila (bloqueios via plano da fáscia interpeitoral [IPFP] eBFSI).

Essas técnicas inovadoras podem se tornar opcões anal-gésicas amplamente usadas em cirurgia axilar devido à baixataxa de complicacões e à técnica característica de puncãoúnica que permite o bloqueio simultâneo de vários dermá-tomos. Os benefícios adicionais dessas técnicas incluem aaplicabilidade a pacientes ambulatoriais e aqueles submeti-dos a bloqueios neuraxiais e o fato de poderem ser aplicadascom seguranca em pacientes sob anestesia geral e de otempo gasto para o bloqueio (5---10 min) não afetar o tempocirúrgico.

Esses bloqueios também podem reduzir a incidênciade dor crônica após disseccão axilar,5,6,28,29 a probabili-dade de recorrência tumoral, os estímulos nocivos, bemcomo atenuar a resposta ao estresse cirúrgico.29,30 Estu-dos demonstraram que as pacientes com câncer de mamaque receberam a combinacão de bloqueio de nervos maisanestesia para a cirurgia apresentaram menor recorrênciade câncer do que aquelas que receberam apenas anestesiageral.31---33 Além disso, as pacientes que receberam bloqueiode nervos precisaram de menos opioides para alívio da dor nopós-operatório. Aguardamos os resultados de estudos obser-vacionais e ensaios clínicos controlados e randômicos quesão necessários para confirmar se as técnicas de bloqueiointerfascial torácico são apropriadas para a prática clínicarotineira e determinar a quantidade mínima de AL34 neces-sária para o bloqueio, bem como as concentracões séricasdos anestésicos locais.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Às famílias que participaram do programa de doacão decadáveres da Universidad Autonoma de Madrid. Ao Depar-tamento de Anatomia da Universidad Autonoma de Madrid,especialmente ao Dr. Francisco Clascá Cabré, professor deanatomia e embriologia humana, e o Andrés Olaya Céspedes,técnico de anatomia, pelo contínuo apoio. Aos Drs. Tomis-lav Stanic, Luis Valdés e Carlos Salazar pela ajuda na revisãodeste manuscrito.

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