REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA JAN/FEV 2012 … · Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre-...

vol. 71 - nº 1 - Janeiro / Fevereiro 2012

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RevistaBrasileira de

OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 1, p. 1-72, Jan./Fev. 2012

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OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 1, p. 1-72, Jan./Fev. 2012

Editorial

5 A situação da pós-graduação strictu sensu no Brasil: instituição, docente e alunoNewton Kara-Junior

Artigos originais

8 Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosose normais pelo HRTIIHeidelberg retina tomograph comparative measurements in relatives of glaucoma-tous patients and normalAlinne Maria Camargos da Costa, Roberto Martins Gonçalves, Homero Gusmão de Almeida,Sebastião Cronemberger

14 Repeatability of central corneal thickness measurement with the Pentacam HR systemReprodutibilidade da medida da espessura central da córnea com o sistema Pentacam HRRuiz Simonato Alonso, Bruno Machado Fontes, Marcelo Palis Ventura, Renato Ambrósio Jr

18 Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagens digitaisPalpebral ptosis: evaluation of eyelid positioning using digital imagesTaisa Bertocco Carregal, Kryscia Leiko Natsuaki, Gener Tadeu Pereira, Silvana Artioli Schellini

23 Condições visuais autorrelatadas e quedas em idosos institucionalizadosSelf-reported visual conditions and falls in institutionalized elderlyRuth Losada de Menezes, Maria Márcia Bachion

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

ISSN 0034-7280

LILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúde

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28 Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destasorganizaçõesManagement performance of eye banks and its impact on those organizations resultsChristiana Velloso Rebello Hilgert, Élcio Hideo Sato

36 Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóideDry eye and sjögren’s syndrome in rheumatoid arthritisMarcelo Luiz Gehlen, Thelma Larocca Skare, Marilia Barreto Silva, Daniel Casagrande Antero,Fernando Miyazaki, Andreo Garcia Morante Parra

40 Oftalmologia e realidade virtualVirtual Reality and ophthalmologyJânio Araruna Carvalho

Relato de Caso

48 Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada comtransplante penetrante de córneaTied Out Open Sky technique: new method for iris fixation of intraocular lens in theabsence of capsular support during penetrating keratoplastyVictor Andriguetti Coronado Antunes, Wilson Takashi Hida, Danilo da Costa Sousa, Iris Yamane,Fernando Moro, Karine Borges Marques Moysés, Tadeu Cvintal, Luciana Malta de Alencar,Celso Takashi Nakano, Patrick Frensel Tzelikis

53 Luxação traumática do bulbo ocular causada por acidente automobilísticoTraumatic eye luxation caused by automobilistic accidentAbelardo Couto Junior, Bruno Magalhães Junqueira, Daniel Almeida de Oliveira

56 Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntivaSpindle cell nevus of Reed in the conjunctivaJuliana de Lucena Martins Ferreira, Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim, José Luciano Leitão deAlencar, Fernando Queiroz Monte

60 Clinical and surgical treatment of secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitisTratamento clínico e cirúrgico de abscesso orbital secundário a sinusite etmoidalAbelardo de Souza Couto Junior, Rafael Siqueira Barbosa, José Fábio de Oliveira Miranda

Artigo de Revisão

63 Tratamento da DMRI exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicasWet-amd treatment: a review in the anti-vegf drugsCarlos Alexandre de Amorim Garcia Filho, Fernando Marcondes Penha, Carlos Alexandre de AmorimGarcia

Instruções aos autores

70 Normas para publicação de artigos na RBO

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A situação da pós-graduação strictu sensu noBrasil: instituição, docente e aluno

Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (1): 5-7

EDITORIAL

As Universidades têm como principal compromisso o Ensino, a Pesquisa e a Extensão, sendo queno caso da Faculdade de Medicina a “extensão” é representada pelo Assistencialismo. Todas asinstituições acadêmicas são, em geral, avaliadas externamente segundo estes critérios.

Na oftalmologia, tem-se como sistema métrico para avaliação do Ensino: a média da nota dos médicosresidentes na prova do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO); a satisfação subjetiva dos alunos; orenome e a titulação dos docentes etc (1-3). A medição para avaliação do Assistencialismo tem sido, porexemplo, o número de cirurgias e consultas realizadas mensalmente (4-6). Mas qual seria o sistema de mediçãopara a avaliação da Pesquisa?

Muitos residentes e docentes de instituições de ensino desconhecem a produção científica de seupróprio Serviço, o que não dizer do resto da comunidade oftalmológica. Embora seja sabido que existamcritérios subjetivos para que a comunidade possa estimar a produção científica das diversas instituiçõesacadêmicas, por exemplo, por meio de aulas ministradas em congressos, embasadas com publicações dainstituição; ou ao se publicar artigos em revistas nacionais de distribuição abrangente (7). Contudo, a prin-cipal e mais objetiva medição considerada para se avaliar a atividade geral de pesquisa de um serviçouniversitário é a nota “Qualis/CAPES” (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal para o EnsinoSuperior) da pós-graduação strictu sensu (mestrado e doutorado) (8-10).

O mais importante critério utilizado pela CAPES na avaliação da produção científica de pós-graduandose seus orientadores, para calcular a nota do Programa de Pós-graduação, é o Fator de Impacto do Journal ofCitation Reports (ISI_Thomson). Neste cenário, o mérito científico de artigos individuais é baseado naimportância da revista científica em que foram publicados. Embora outras características também sejamconsideradas, como número de docentes, número de alunos, financiamento de projetos e internacionalização.Os Programas são classificados predominantemente segundo o número e o impacto dos artigos publicadosde cada docente junto com seu aluno, a cada três anos (6,7).

Para que uma Instituição de Ensino possa ter seu Programa de Pós-graduação melhor classificadoneste sistema de avaliação, é necessário aprimorar alguns requisitos, tais como: infraestrutura de pesquisa,corpo docente, e corpo discente. Possuir uma adequada infraestrutura de pesquisa é importante para gerarbons trabalhos no próprio serviço, assim, faz-se necessário: biblioteca com acesso a banco de dados eletrôni-cos; local apropriado para examinar sujeitos de pesquisa e arquivar fichas clínicas; disponibilidade de apare-lhos diagnósticos específicos; equipe técnica de coordenação e monitoração de pesquisa clínica; auxílio esta-tístico e metodológico etc. Com projetos de pesquisa bem desenhados, é possível captar recursos em agenciasde fomento para custear a organização de uma estrutura básica para pesquisa, a qual possibilitaria a execuçãode projetos mais elaborados, com maiores patrocínios e, assim, progressivamente maior capacidade paraagregar recursos a serem investidos na infraestrutura de pesquisa. Cria-se, desta maneira, um ciclo virtuoso,em que a própria atividade científica custearia o aprimoramento da infraestrutura para pesquisa.

Ainda é importante um grupo de Docentes capacitados e, sobretudo, motivados a procurar e treinarnovos alunos. Atualmente, são poucos os médicos interessados em fazer pós-graduação que procuram primari-amente a instituição, para, a seguir serem alocados para o docente que possua a linha de pesquisa mais alinhadaao projeto. Geralmente, são os docentes que vão à busca por potenciais alunos na comunidade e os convidampara ingressar no Programa, sob sua orientação. Deve-se considerar que, dificilmente um Programa de pós-graduação “sobrevive” somente com os médicos formados no próprio Serviço. Neste sentido, o bom docentenão é necessariamente o melhor cirurgião ou o professor mais famoso, provavelmente, o maior mérito dodocente, além da motivação e disponibilidade para ensinar a pesquisar, seja sua penetração na comunidademédica, para conseguir agregar bons pós-graduandos, que são aqueles que realmente estão interessados e,portanto, conseguirão bons resultados. Alguns professores também se limitam a receber o interessado na pós-graduação somente quando o projeto de tese está pronto e muitas vezes já aceito para publicação, ou seja,

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recebem passivamente aqueles que, em geral, sozinhos venceram as barreiras da pesquisa. O ideal é que odocente, ao identificar um potencial aluno, participe da escolha do tema do estudo e acompanhe todas as suasetapas, ajudando o aluno a contornar os inúmeros obstáculos técnicos e logísticos que certamente aparecerão.

Todavia, indubitavelmente, o fator mais importante neste processo é o aluno. Atualmente o grandedesafio das instituições e de seus docentes é captar bons pós-graduandos para “alavancar” as publicaçõescientíficas. Neste contexto, o obstáculo não é necessariamente a escassez de pessoas capacitadas, e sim afalta de pessoas motivadas a ingressar na pós-graduação.

Será que o problema é que os jovens oftalmologistas não acreditam que o título de doutorado possaajudar em suas carreiras profissionais? Realmente, o mercado de trabalho, atualmente, valoriza mais obom cirurgião e o bom realizador de exames complementares do que o acadêmico. E cada vez menosjovens oftalmologistas montam seu próprio consultório, pois, em geral, muitos optam por trabalhar comoprestadores de serviços em hospitais, clínicas e laboratórios (11).

O problema seria financeiro? É sabido que o jovem médico, após a especialização, precisaria investiruma parcela importante de seu tempo para se dedicar às atividades de pesquisa, o que retardaria sua plenainserção no mercado de trabalho e limitaria, momentaneamente, seus rendimentos. Porém, com um proje-to de pesquisa bem elaborado, é perfeitamente viável a captação de auxílios financeiros em instituições defomento, para patrocinar sua pesquisa e outros gastos, como viagens a congressos.

Faltaria informação básica, sobre como e porque pesquisar durante o programa de residência? Tradici-onalmente os hospitais universitários têm exigido dedicação excessiva dos residentes na área assistencial,prejudicando, eventualmente, inclusive o processo de ensino. Nesta equação, as atividades de pesquisa, emgeral, ficam em terceiro plano, ou seja, só são efetivadas nas escassas horas vagas dos residentes interessados.

Seria por falta de oportunidade por parte dos docentes, que estariam muito distantes? Muitas vezes osjovens oftalmologistas carecem de adequada orientação profissional. Nos Serviços de residência, não faltaminstrutores de clínica e cirurgia, porém são poucos os preceptores preparados e interessados em ensinar acomo programar uma carreira baseada na inserção progressiva no mercado de trabalho, associada ao contí-nuo aperfeiçoamento técnico e acadêmico, e, sobretudo, a orientação quanto aos benefícios por esta opção.

Embora esta problemática seja multifatorial, consideramos que o fator mais relevante seja a falta deorientação adequada ao jovem oftalmologista durante o período da residência médica, que é o período emque ele estaria em contato mais próximo com médicos mais experientes, tanto no campo da vida privada,como no campo acadêmico.

Uma interessante proposta estratégica de sucesso profissional para o jovem egresso da residência médicaseria o investimento de dois ou três anos adicionais em um hospital universitário de referência, onde seriapossível, além do aprimoramento técnico em subespecialidade, ingressar em um grupo de pesquisa, a fim de tercontato com novas tecnologias, aprender a interpretar e realizar trabalhos científicos, ampliando, assim, seushorizontes para uma visão mais abrangente da medicina, e, sobretudo, estreitando o relacionamento com ocoordenador e os demais membros da equipe.

A sequência desta interação seria sua inclusão na programação científica de congressos nacionais einternacionais, onde seriam divulgados os resultados da experiência clínica e científica na área estudada, osquais associados às publicações de artigos levariam ao reconhecimento por seus pares e demais oftalmolo-gistas. Neste cenário, a matrícula no programa de pós-graduação e o título acadêmico seriam a conseqüên-cia quase natural do processo.

Os dois requisitos fundamentais desta estratégia são: a aproximação com um docente capacitado,motivado e interessado em ensinar e promover sua equipe; e o interesse e a condição do jovem médico eminvestir seu valioso tempo neste projeto profissional. Os benefícios práticos deste diferencial seriam evi-denciados, em geral, em médio prazo, com o renome profissional, a segurança no trato com os pacientes ea manutenção do contato com a universidade (a pesquisa e o academicismo são a única qualidade aceitapara o vínculo universitário, o resto, trabalho e experiência clínica, são qualidades também importantes,porém efêmeras).

Provavelmente o maior obstáculo para a concretização deste projeto profissional seja a conscientizaçãodo jovem médico para a existência e para os benefícios desta oportunidade. Para isso é necessária uma


Kara-Junior N

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orientação profissional no momento adequado, o período de residência médica.Uma possível solução para esta problemática seria a inclusão sistemática do residente em atividades

de pesquisa, como parte do programa oficial da residência médica. Assim, seria garantida a oportunidadedo jovem profissional conhecer como e para que se pesquisar, além de estreitar as relações com professorespesquisadores, que poderiam ser seus orientadores acadêmicos e profissionais.

Nossa sugestão é a criação, nas Instituições de Ensino, de um Setor de Pesquisa Clínica, com programaçãodidática regular e possibilidade de inserção de residentes interessados em protocolos científicos. O objetivo seriaensinar os jovens a como e porque pesquisar, além de analisar criticamente artigos científicos. Os benefícios seriamdespertar o interesse acadêmico em alguns jovens, revelar potenciais talentos, facilitar o contato com professorespesquisadores e, no mínimo, ensinar todos os jovens participantes a realizar pesquisa bibliográfica em bancos dedados eletrônicos e analisar criticamente a literatura científica, a fim de, pelo menos, capacitar a nova geração deoftalmologistas a responder suas dúvidas clínico-cirúrgicas da prática diária com evidências da literatura, garantin-do, assim, atualização profissional constante e confiável.

Newton Kara-JuniorProfessor de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São

Paulo (SP), Brasil; Professor de Pós-graduação da Faculdade de Medicina do ABC(FMABC) – Santo André (SP), Brasil

REFERÊNCIAS

1. Kara-Junior N. A situação do ensino da facoemulsificação no Brasil [editorial]. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(5):275-7.2. Kara-José N, Noma RK, Carvalho RS, Chinaglia MZ, Kara-Junior N. Investimento e satisfação em curso de curta duração:

modelo de avaliação. Rev Bras Oftalmol. 2008;67(1):7-11.3. Silva MR. O ensino da oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(3) .4. Barreto Junior J, Primiano Junior H, Espíndola RF, Germano RAS, Kara-Junior N. Cirurgia de catarata realizada por residentes:

avaliação dos riscos. Rev Bras Oftalmol. 2010;69(5):301-5. 5. Kara-Junior N, Espíndola RF. Evolução e viabilização de um centro cirúrgico ambulatorial para cirurgias de catarata em larga

escala em um hospital universitário. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(6):494-6.6. Kara-Junior N, Mourad PC, de Espíndola RF Abil Russ HH. Expectativas e conhecimento entre pacientes com indicação de

transplante de córnea. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(4):230-4.7. Portes, AJ. A RBO na era da informação digital. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(1):5-6.8. Portes AJ. Além da Oftalmologia. Rev Bras Oftalmol J 2011; 70(3):.141-2.9. Rocha e Silva M. Reflexões críticas sobre os três erres, ou os periódicos brasileiros excluídos. Clinics. 2011;66(1):3-7.10. Rocha e Silva M. Qualis 2011-2013: os três erres. Clinics. 2010; 65(10):935-6.11. Rehder JR. De quem são as responsabilidades: dos médicos, dos residentes, dos professores, dos dirigentes,....[editorial] Rev Bras

Oftalmol. 2010;.69(5):283-4.

A situação da pós-graduação strictu sensu no Brasil: instituição, docente e aluno


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Morfometria comparativa entre discosópticos de familiares de glaucomatosos

e normais pelo HRTIIHeidelberg retina tomograph comparative measurements in

relatives of glaucomatous patients and normal

Alinne Maria Camargos da Costa1, Roberto Martins Gonçalves2, Homero Gusmão de Almeida3,Sebastião Cronemberger 4

RESUMO

Objetivo: Comparar discos ópticos de pacientes normais com história familiar de glaucoma primário deângulo aberto (GPAA) com um grupo controle sem histórico familiar de glaucoma através da oftalmoscopia confocala laser (HRTII). Métodos: Análise retrospectiva da morfometria dos discos ópticos de pacientes com e sem históriafamiliar de GPAA. Cada paciente foi submetido a exame oftalmológico completo, perimetria computadorizada,paquimetria e HRTII. Os pacientes foram classificados em três grupos de acordo com o grau de parentesco: primeirograu (grupo 1), segundo grau (grupo 2) e grupo controle sem história familiar de glaucoma (grupo 3). Foramanalisados: área total do disco óptico (Área Total), área de faixa neural (FxN), área da escavação (Esc.), relaçãoescavação/disco (E/D) e relação E/D linear (L). Para a análise estatística, utilizou-se o programa SPSS 12.0. consi-derando-se apenas um dos olhos de cada paciente selecionado aleatoriamente. Resultados: Foram incluídos setentae quatro pacientes com idade média de 42,58 anos. Comparando-se os grupos 1 e 2, encontrou-se diferença estatis-ticamente significativa na variável Área Total, observando-se discos ópticos maiores no grupo 1. Comparando-se osgrupos 1 e 3, as diferenças entre as variáveis Área Total, Esc, E/D e L foram estatisticamente significativas compredominância de valores mais elevados no grupo 1. Comparando-se os dados estereométricos entre os grupos 2 e3 não foram encontradas diferenças de valores estatisticamente significantes. Conclusão: Pacientes normais paren-tes de primeiro grau de glaucomatosos apresentam maiores valores das variáveis topográficas do disco ópticoquando comparados aos dos pacientes sem histórico familiar de glaucoma.

Descritores: Glaucoma/diagnóstico; Fatores de risco; Nervo óptico; Oftalmoscopia; Topografia médica

1Pós-graduanda (Doutorado) em Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil;2Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil;3Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil; Serviço de Catarata e Glaucoma do Instituto de Olhos de Belo Horizonte (IOBH) - Belo Horizonte (MG) Brasil;4Faculdade de Medicina da UFMG - Belo Horizonte (MG) Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Olhos de Belo Horizonte (IOBH) - Belo Horizonte (MG) Brasil.

Os autores declaram inexistir conflitos de interesses

ARTIGO ORIGINAL

Recebido para publicação em 12/1/2011 - Aceito para publicação em 26/6/2011


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ABSTRACT

Purpose: To investigate whether there is a difference in topographic characteristics of optic nerve headanalyzed by Heidelberg retina tomography (HRTII) in relatives of normal patients with or without history of openangle glaucoma. Methods: Retrospective study analyzing the optic disc morphometry of normal patients with orwithout family history of glaucoma. Each participant underwent a routine examination, visual field testing, pachimetryand optic nerve head topography. Patients were classified according their family history of glaucoma in groups asfirst-degree (group 1), far second-degree (group 2) and no siblings with glaucoma (control group). Optic disc analyzedparameters were: disc area, rim area, cup area, cup/disc ratio (E/D) and linear cup/disc ratio. Statistical analysis wasmade through the SPSS 12.0 program considering only one randomized eye. A P value of less than 0.05 was consideredstatistically significant. Results: Seventy-four patients (74 eyes) were included. The average age was 42.58 years. Inthe stereometric analysis, the comparison between the disc area from the group 1 and group 2 was statisticallysignificant (P < 0.005), with marked overlap in group 1, fact that was repeated for the variables disc area, cup area,cup/disc ratio linear cup/disc ratio comparing first -degree and control group. There was no statistical differencecomparing group 2 and 3 in the stereometric analysis. Conclusion: First-degree siblings of glaucoma patients presentstereometric differences in optic disc when compared with patients without history of glaucoma. These differenceswere found in patients with no signs of the disease.

INTRODUÇÃO

O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)é uma das principais causas de cegueirairreversível em todo o mundo. Atualmente exis-

tem no Brasil cerca de 900.000 portadores da doença eacredita-se que, destes, 720.000 indivíduos sãoassintomáticos(1). Em países em desenvolvimento, 90%dos indivíduos afetados não sabem que possuem a doen-ça(2) e, quando ficam cegos, não sabem o que causou suacegueira(2). Considerando que a cegueira pelo GPAA éevitável quando essa doença é tratada nos seus estágiosiniciais, o diagnóstico precoce é fundamental.

Sabe-se que dentre os fatores de risco para GPAAestão a pressão intraocular acima de 21 mmHg, raça,idade e história familiar. Estudos de coorte sugerem quemais de 50% de todos os glaucomas é familiar e umahistória positiva para glaucoma confere um aumentosuperior a três vezes no risco de desenvolver GPAA(3-4).O Rotterdam Eye Study investigou a agregação famili-ar de GPAA e encontrou que parentes de primeiro graude pacientes com glaucoma apresentavam risco de 22%de desenvolver a doença em relação aos 2,3% de paren-tes dos controles normais(5).

Há poucos dados na literatura a respeito da simila-ridade familiar da morfologia do disco óptico, mas algunsestudos indicam que existem determinantes genéticos naquantidade de células ganglionares em ratos, o que pode-ria afetar a morfologia do disco naquela espécie(6).

A oftalmoscopia confocal a laser - HeidelbergRetina Tomograph (HRT) é um método de imagem da

cabeça do disco óptico já disponível comercialmente háaproximadamente 15 anos. O software operacional estáem contínua evolução com boa discriminação entre olhosnormais e glaucomatosos e acompanhamento da pro-gressão da doença(7).

O objetivo deste estudo foi comparar através doHRTII as medidas topográficas dos discos ópticos de pa-cientes normais com história familiar de glaucoma pri-mário de ângulo aberto com um grupo controle sem his-tórico familiar de glaucoma.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo, aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Fe-deral de Minas Gerais (COEP/UFMG).

Foram avaliados 74 prontuários de consultasambulatoriais de rotina do Instituto de Olhos de BeloHorizonte, sendo 35 indivíduos portadores de históriafamiliar positiva para glaucoma (segundo dados daanamnese) comparados com um grupo controle de 39pacientes que não apresentavam casos de glaucoma co-nhecidos na família. Para a análise estatística conside-rou-se apenas um dos olhos selecionado aleatoriamen-te. Cada paciente foi submetido ao exame oftalmológicode rotina, além de paquimetria, perimetriacomputadorizada (Sita Standart Full Threshold progra-ma 24-2, Humphrey Visual Field Analyzer, Zeiss-Humphrey Systems, Dublin, CA) e topografia dos discosópticos (TDO) HRTII (Heildelberg Engineering,German).


Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII

10

O HRTII foi realizado em pacientes com pupiladinâmica, por examinador experiente na aquisição dasimagens topográficas. A marcação dos limites do discoóptico foi realizada pelo mesmo examinador que obte-ve as imagens topográficas. A imagem obtida pela mé-dia das três imagens topográficas simples, denominadaimagem topográfica média, era utilizada para determi-nação dos limites do disco óptico. O aparelho HRT IIentão calculava os parâmetros do disco óptico.

Foram analisados os seguintes parâmetros obti-dos com HRTII: área total do disco óptico (Área Total),área de faixa neural (FxN), área da escavação (Esc.),relação escavação/disco (E/D) e relação E/D linear (L).Para a análise estereométrica foram consideradasapenas as imagens com desvio padrão abaixo de 30µm.

Os pacientes foram divididos em três grupos deacordo com o grau de parentesco com portadores dadoença: Grupo 1- parentes de primeiro grau ( n=25);Grupo 2 - parentes de segundo grau (n=10) e Grupocontrole - sem história familiar de glaucoma (n=39).

Para a análise estatística, utilizou-se o programaSPSS 12.0. O teste t de Student para amostras indepen-dentes foi aplicado para comparação entre os grupos,com intervalo de confiança de 95% (p<0,05).

Costa AMC, Gonçalves RM, Almeida HG, Cronemberger S

Gráfico 1

Pressão intraocular média encontrada em familiaresde glaucomatosos comparada ao grupo controle

Gráfico 2

Paquimetria nos diversos grupos

Gráfico 3

Índice global PSD do campo visualnos diversos grupos


11Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII

Variável Grupo 1 Grupo 2 Controle(N=25) (N=10) (N=39)

Média/DP Média/DP Média/DP

Área total 2,31±0,45 1,97±0,42 2,04±0,35Àrea da escavação 0,78±0,41 0,49±0,34 0,51±0,33Área da faixa neural 1,51±0,32 1,48±0,39 1,52±0,19Relação E/D 0,33±0,14 0,24±0,17 0,23±0,13Relação E/D linear 0,56±0,13 0,46±0,17 0,47±0,16

Variável Grupo 1 Grupo 2 t p(N=25) (N=10)

Média/DP Média/DP

Área total 2,31±0,45 1,97±0,42 2,04 0,049*Àrea da escavação 0,78±0,41 0,49±0,34 1,96 0,058Área da faixa neural 1,51±0,32 1,48±0,39 0,25 0,806Relação E/D 0,33±0,14 0,24±0,17 1,68 0,104Relação E/D linear 0,56±0,13 0,46±0,17 1,92 0,063

Tabela 1

Médias e desvios padrões das variáveisestereométricas analisadas pelo HRTII

Tabela 2

Comparação entre os grupos 1 e 2

Variável Grupo 1 Controle t p(N=25) (N=39)

Média/DP Média/DP

Área total 2,31±0,09 2,04±0,35 2,68 0,009*Àrea da escavação 0,78±0,08 0,51±0,33 2,87 0,006*Área da faixa neural 1,51±0,07 1,52±0,19 -0,05 0,955Relação E/D 0,33±0,03 0,23±0,13 2,82 0,006*Relação E/D linear 0,56±0,03 0,47±0,16 2,48 0,016*

*p<0,05

Tabela 3


Variável Grupo 2 Controle t p(N=10) (N=39)

Média/DP Média/DP

Área total 1,97±0,42 2,04±0,35 -0,580 0,565Àrea da escavação 0,49±0,34 0,51±0,33 -0,174 0,863Área da faixa neural 1,48±0,39 1,52±0,19 0,409 0,685Relação E/D 0,24±0,17 0,23±0,13 -0,088 0,930Relação E/D linear 0,46±0,17 0,47±0,16 -0,135 0,893

* p<0,05

Tabela 4



12

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 16 a 73 anos(média de 44,8±13,1 anos no grupo 1, média de41,5±14,1 anos no grupo 2 e média de 41,4±17,3 anosno grupo controle). Não houve diferença estatistica-mente significativa entre os grupos na avaliação davariável idade. Quarenta (54,1%) pacientes eram dosexo feminino e 34 (45,9%) do sexo masculino, sendoque no grupo 1 houve predominância feminina (88%)e, nos outros dois grupos, predominância masculina(60% no grupo 2 e 64% no controle). Os pacientes dogrupo 1 apresentaram pressão intraocular média de15,1±3,4 mmHg e espessura corneana central de 476 a619 µm (média de 550,9±38,2). Os pacientes do grupo2 apresentaram pressão intraocular que variou médiade 13,7±1,9 mmHg e espessura corneana central de504 a 589 µm (média de 547,2±36,9). O grupo controleapresentou pressão intraocular média de15,5±2,8mmHg e espessura corneana central de 516 a602 µm (média de 565,7±31,2). Não houve diferençaestatisticamente significante entre os valorespressóricos e paquimétricos na comparação entre osgrupos (Gráficos 1 e 2). Os campos visuais apresenta-ram MD médio de -0,96 dB no grupo 1, -1,05 dB nogrupo 2 e -0,44 dB no grupo controle. O PSD médio nogrupo 1 foi de 2,69 dB, no grupo 2 de 2,43 dB e no grupocontrole de 1,17 dB.Diferença entre os grupos 1 e 3 foiconsiderada estatisticamente significativa no índiceglobal PSD que foi mais elevado no grupo 1, fato esseque se repetiu na comparação entre os grupos 2 e 3(Gráfico 3).

Com relação aos dados topográficos dos discosópticos verificou-se que as medidas seguem a distribui-ção normal.

A tabela 1 lista as médias e os desvios padrões detodas as variáveis estereométricas analisadas para cadagrupo.

Na comparação entre os grupos 1 e 2, as diferen-ças entre a variável área do disco, foram estatisticamen-te significantes, observando-se discos ópticos maiores emparentes de primeiro grau de pacientes glaucomatosos.Comparando-se os grupos 1 e 3 (controle) as diferençasentre as variáveis área do disco, área da escavação, rela-ção E/D e relação E/D linear foram estatisticamentesignificativas com predominância de valores mais ele-vados no grupo 1 (Tabelas 2 e 3).

Comparando-se os dados estereométricos entreos grupos 2 e 3, não foram encontradas diferenças esta-tisticamente significantes.

DISCUSSÃO

O glaucoma familiar é definido como a presençade um parente até de quarto grau (tataravô ou filhos deprimos de primeiro grau) de uma pessoa afetada peladoença. Casos sem história familiar da doença são consi-derados esporádicos. Segundo alguns autores(3), pacientescom glaucoma familiar apresentam maior gravidade einício mais precoce do glaucoma quando comparados compacientes com glaucoma esporádico, o que implica emmaior importância de serem rastreados e tratados.

Atualmente, a principal importância dos progra-mas de rastreamento consiste na promoção do conheci-mento sobre o risco de ser portador de glaucoma. Entre-tanto, apesar de várias entidades promoverem a iniciati-va de programas de triagem em massa, um protocoloeficiente e custo-efetivo ainda não está disponível(8).

Uma possível estratégia para aumentar aefetividade de protocolos de triagem seria focar em po-pulações de risco, dentre as quais as de raça negra, compressão intraocular acima dos níveis estatisticamenteaceitos e parentes de glaucomatosos.

O HRTII apresenta boa reprodutibilidade dasmedidas já vastamente relatada na literatura(9).Uma li-mitação no HRTII tem sido a sua dependência do ope-rador em delimitar a margem do disco antes que osparâmetros topográficos possam ser calculados. No pre-sente trabalho, o exame foi realizado pelo mesmo exa-minador e respeitado o desvio padrão das imagens emvalores inferiores a 30µm.

O presente trabalho corrobora a hipótese de quea herança familiar é um forte fator de risco para oglaucoma, estendendo-se às característicasmorfométricas do disco óptico avaliadas pelo HRTII.Verificou-se que os parentes de primeiro grau de porta-dores da doença (grupo1) apresentaram discos ópticosmaiores, quando comparados aos outros grupos. Quandocomparados ao grupo controle, a área da escavação(p=0,006), a relação E/D (p=0,006) e a relação E/Dlinear (p=0,016) também foram maiores. Um estudogenético da relação E/D entre parentes de primeiro graurelatou correlação altamente sugestiva de herançapoligênica multifatorial(10). Mais recentemente, Changet al. consideraram que a relação E/D em parentes deglaucomatosos era 0,07 (19%) maior que em parentesde probandos normais (p= 0,004)(11).

Existe controvérsia se discos ópticos maiorescorrelacionam-se com maior risco de dano glaucomatoso.Fatores considerados favoráveis a essa teoria incluiri-am: discos maiores e maior susceptibilidade ao dano

Costa AMC, Gonçalves RM, Almeida HG, Cronemberger S


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Endereço para correpondência:Alinne Maria Camargos da CostaR.Pernambuco, nº 881/801CEP 30130-151 - Belo Horizonte (MG),BrasilE-mail: [email protected]

glaucomatoso da população afro-americana quandocomparada aos caucasianos, fatores mecânicos como ogradiente pressórico contra a lâmina crivosa produzin-do maior deslocamento em discos maiores, susceptibili-dade para perda do anel neuroretiniano em regiões comuma distância maior da artéria central da retina(12). Po-rém, fatores contrários também são citados na literatura,como o fato de discos ópticos menores conterem menosfibras nervosas gerando menor reserva anatômica nocaso de um eventual dano(12).

Diante do exposto, considera-se que fatores favorá-veis podem compensar os contrários. Diversos estudos con-cluíram que a área do disco óptico pode ser considerada umfator preditivo fraco para glaucoma de ângulo aberto(12).

As diferenças observadas entre o grupo 1 e o gru-po 3 reafirmam a noção de que um aumento na relaçãoE/D em parentes próximos de portadores de glaucoma,possa ser realmente um traço herdado mais que pura-mente adquirido. Entretanto, sabe-se que a pressãointraocular permanece como importante fator de riscopara a doença, também com hereditariedade estimadaem 0,29 com diferença média de 1,02 mmHg (p=0,017)para mais em parentes de probandos com a doença(11).Porém, não encontramos diferenças estatisticamentesignificantes para a pressão intraocular e espessuracorneana central entre os grupos, fato esse justificadotalvez pelo tamanho reduzido da amostra. Estudosprospectivos com maior número de famílias são neces-sários para corroborar nossos achados e estratificar aamostra por grupos etários definidos.

CONCLUSÕES

Parentes, principalmente de primeiro grau (paisou irmãos), de portadores de glaucoma primário de ângu-lo aberto apresentam discos ópticos, áreas da escavação,relação E/D e relação E/D linear topograficamente mai-ores, quando comparados ao grupo controle. Nessas famí-lias, aconselhamos propedêutica de glaucoma em paren-tes adultos. Esta conduta permitirá a detecção precoce doglaucoma e o tratamento de indivíduos com alto risco.

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Morfometria comparativa entre discos ópticos de familiares de glaucomatosos e normais pelo HRTII


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Repeatability of central corneal thicknessmeasurement with the Pentacam HR system

Reprodutibilidade da medida da espessura centralda córnea com o sistema Pentacam HR

Ruiz Simonato Alonso1, Bruno Machado Fontes2, Marcelo Palis Ventura1, Renato Ambrósio Jr3

ABSTRACT

Purpose: To assess the repeatability of central corneal thickness measurement at the geometrical center(Central Corneal Thickness - CCT) given by the Pentacam High Resolution (HR) Comprehensive Eye Scanner(Oculus, Wetzlar, Germany) over time. Methods: Prospective, single center, observational study. Two separate CCTmeasurements were taken by the Pentacam corneal tomography exam (CTm) 3 to 12 months apart, and compared.Results: One hundred and sixteen eyes (n=116) of 62 health patients were included in this study. Average CCT infirst and last visits was 541.6±37 µm and 543.6±36.9 µm respectively. Mean difference between both measurementswas 9.2±6.4 µm, and there was no statistically significant difference in CCT measurement between visits, with goodcorrelation between them (P = 0.057, r2 = 0,9209). Conclusion: Pentacam (HR) CTm gives repeatable CCTmeasurements over time.

Keywords: Cornea/anatomy & histology; Corneal topography; Biometry/methods; Reproducibility of results;Diagnostic techniques, ophthalmological/instrumentation

RESUMO

Objetivo: Avaliar a reprodutibilidade da medida da espessura corneana central, no seu centro geométrico,com medidas obtidas pelo sistema Pentacam de Alta Resolução (HR) com o decorrer do tempo. Métodos: Realizadoestudo observacional prospectivo em Centro Oftalmológico. Duas medidas isoladas da espessura central da córnea(ECC) foram realizadas com exame de tomografia do segmento anterior Pentacam HR em períodos com intervalosmaiores que 3 e em até 12 meses, sendo então comparadas os resultados. Resultados: Cento e dezesseis olhos (n =116) de 62 pacientes saudáveis foram incluídos neste estudo. A média das medidas da ECC na primeira e na últimaavaliação foi de 541,6 ± 37 µm e 543,6 ± 36,9 µm, respectivamente. A diferença média entre as duas medições foi de9,2 ± 6,4 µm, e não houve diferença estatisticamente significativa das medida da ECC entre as visitas, com boacorrelação entre si (P = 0,057, r2 = 0,9209). Conclusão: O Tomógrafo de Segmento Anterior Pentacam HR apresen-tou medidas de ECC reprodutíveis ao longo do tempo.

Descritores: Córnea/anatomia & histologia; Topografia da córnea; Biometria/métodos; Reprodutibilidade deresultados; Técnicas de diagnostico oftamológico/instrumentação

1Hospital Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Pós-Graduando (Doutorado) do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP),Brasil;

3Hospital Universitário Antonio Pedro –Niterói – (RJ), Brasil; Professor da Universidade Federal Fluminense (UFF) – Rio de Janeiro(RJ), Brasil;

4Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL



Interest conflict - None

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INTRODUCTION

Central corneal thickness measurement is ofcrucial importance for clinical and surgicaldecisions in ophthalmology. It gives information

regarding corneal endothelial cell function, patient eli-gibility to different techniques of cataract and refractivesurgery, affects intraocular pressure measurement byGoldmann applanation tonometry and is recognized asan independent risk factor for glaucoma progression(1-6).Therefore, investigating different methods of CCT mea-surements is of special interest.

A number of instruments have been developed toassess CCT, including ultrasonic and optical pachymetry,interferometry, high-frequency ultrasound, corneal con-focal microscopy, scanning-slit pachymetry, and non-con-tact specular microscopy(3). Non-contact methods for mea-suring CCT are desirable, as they do not have many draw-backs (as probe alignment, corneal indentation, possibil-ity of infection, patient discomfort, damage to corneal epi-thelium and examiner expertise dependence) related totraditional contact ultrasonic pachymetry. Discrepanciesin CCT measurements obtained with different devices area problem when a patient needs long-term follow-up. Re-peatability of a method describes the consistency betweenreadings on the same instrument by the same (intra-ob-server) or different (inter-observer) observer under con-stant conditions on different(7,8). High repeatability indeximproves the ability of the ophthalmologist to diagnoseand track changes in patient status during long-term fol-low-up or detect the effect of a surgical intervention.

The Pentacam HR Comprehensive Eye Scanner(Oculus, Wetzlar, Germany) employs a rotatingScheimpflug camera, providing several information ofthe anterior segment including three-dimensional im-ages and corneal topography and pachymetry maps. Thepachymetry map enables the evaluation of the cornealthickness measurements in its whole area, providing dif-ferent corneal points, such as at its geometric center, pu-pil center and the thinnest point. The goal of this studywas to evaluate the repeatability of successive CCTmeasurements over time with the Pentacam system.

METHODS

A prospective, single center, observational studywas designed to follow the tenets of the Declaration ofHelsinki. The participants were informed about the pur-pose of the study and gave informed consent before in-clusion. All measurements were taken at least 4 hours

after wakening, between 10 AM and 6 PM, to minimizethe effects of any diurnal variation in CCT. The intervalbetween measurements was 3 to 12 months.

Exclusion criteria were corneal diseases, such ascorneal scarring, opacities and Fuch’s endothelial dys-trophy or history of previous corneal surgery. Contactlenses had to be removed at least 24 hours before mea-surement in both visits.

The Pentacam HR system is connected to a per-sonal computer, with automated software. The manufac-turer performed calibration of the device. The systemuses a rotating Scheimpflug camera and a monochro-matic slit light source (blue LED at 475 nm) that rotatetogether around the optical axis of the eye.

After proper alignment of patient’s face, a fixa-tion target is shown and guides the patient’s look. A real-time image of the patient’s eye is shown to the examineron the computer screen, and the image was focused andcentered manually.

The rotating camera takes multiple (was set to 25or 50, depending on the settings) slit images of the ante-rior eye segment in approximately 2 seconds with 500true elevation points incorporated in each slit image.Minute eye movements are captured by a second cam-era and corrected simultaneously. Single pointpachymetric measurements of the entire cornea are cal-culated from the calculated front and back corneal sur-faces. The CCT is measured in each of the single imagesof a scan, giving very accurate and precise values.

All data were entered into a SPSS 12 spreadsheet.The Kolmogorov-Smirnov test was used to check for a nor-mal distribution of quantitative data, which are provided asthe mean and standard deviation (SD) – Table 1. Differ-ences between data were evaluated using the Student’s two-sample t-test, whereas correlation coefficient (r) was estab-lished by Spearman’s rank correlation. The level of signifi-cance for each parameter was set at p<0.05.

RESULTS

One hundred and sixteen eyes of 62 health pa-tients were included in this study. Mean age of studiedsubjects was 48 ± 11 years old (range, 21 – 72), and fe-male-male ratio was 67:43.

The average measurements of CCT in the firstand last visits were 541.6±37 µm and 543.6±36.9 µm re-spectively. Mean difference between both measurementswas 9.2±6.4µm. There was no statistically significant dif-ference in measurement results between both visits, withgood correlation between them (P = 0.057, r2 = 0,9209).

Repeatability of central corneal thickness measurement with the Pentacam HR system


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DISCUSSION

Corneal thickness is important to informed the cor-neal endothelial cell function, patient candidate of cataractand refractive surgery, and can affect intraocular pressuremeasurement by Goldmann applanation tonometry be-coming an independent risk factor for glaucoma progres-sion(1-6). Variations on mesasuremnts represents an impor-tant problem because failure to do so may result inmisclassification and, thus, an inaccurate assignment of risk.

Shildkrot et al.(5) and Wickham et al.(9) suggestedthat a single measurement of CCT, given by ultrasonicpachymetry, may no longer suffice for long-term patientfollow-up as it has important diagnostic and prognosticcomponents for glaucoma.

Corneal endothelial health can be assessed bytissue transparency and corneal thickness. Changes inthese indexes serves as markers for corneal metabolismand hydration control. Inaccurate measurement of CCTcan lead to serious complications in refractive surgeryand clinical management of glaucoma patients.

Many advantages are observed using non-contactmethods to assess CCT as ultrasonic pachymetry mea-surements, considered the standard method, are subjectto physical effects of changes in corneal hydration causedby ultrasound speed passing through the cornea(3,10,11).The Pentacam detects automatically the center of the

cornea, thereby reducing the chance of error in estab-lishing this measurement. In addition, there is no needfor topical anesthetic drops and one single measurementcan be performed instead of repeating several measure-ments on the same eye and considering the mean amongthem. The corneal pachymetric map is also provided, andis of clinical relevance(12). It detects not only the thinnestpoint and its location, but also the rate of corneal thick-ening toward the periphery, which is altered in somepathologic conditions.

When a new technology is available, it is of greatscientific interest to compare it to well-established meth-ods and test its reliability and repeatability. To the bestof our knowledge, this is the biggest series of CCT mea-surement using the Pentacam system. We did not mea-sure eyes with corneal pathologies nor compared its re-sults to other method of CCT measurement, so we cannotmake comments regarding these aspects.

In a meta-analysis of CCT measurements, Doughtyand Zaman(3) found a mean corneal thickness for healthyeyes as 534 µm. Using the Pentacam system, Amano etal.(1) found an average corneal thickness of 538±31.3 µm in54 Japanese subjects, which were in good correlation withultrasonic and scanning-slit pachymetry. In agreement withthese findings, Buehl et al.(13) and Barkana et al.(14) con-cluded that the Pentacam is a reproducible, reliable andeasy to use non-contact method of measuring CCT. Lackneret al.(15) compared the repeatability and reproducibility ofCCT with the Pentacam, Orbscan and ultrasound conclud-ing that Pentacam’s reproducibility was the highest of all.O’Donnell et al.(7) found that the Pentacam provided lowerCCT measurements when compared with ultrasonicpachymetry, but still gave repeatable results.

Another well studied non-contact method for mea-suring CCT is the Orbscan II (Bausch & Lomb, Roches-ter, NY)(3,10,11,13,16,17). Giraldez Fernandez et al.(10) foundthat the Orbscan measurement of CCT were greater thatultrasonic pachymeter measurements, a difference thatwas statistically significantly. Marsich et al.(8) comparedmeasures of CCT with the Orbscan, ultrasonicpachymetry and optical pachymetry, and concluded thatthe Orbscan system was the most repeatable technique.However, it showed a significant bias toward greatercorneal thickness measures that the other methods.

In conclusion, the Pentacam HR system is a simple,easy-to-use, quick, user independent, and repeatablemethod to measure the CCT in healthy corneas. It shouldbe considered as an acceptable method in longitudinaland multiple session measurements of CCT. Further stud-ies are needed to establish the role of Pentacam CCTmeasurements in eyes with corneal disease.

DIF

N 116Mean 138156

Normal Parameters(a,b)Std. Deviation 5011775

Most Extreme Differences Absolute 398Positive 398Negative -391

Kolmogorov-Smirnov Z 4292Asymp. Sig. (2-tailed) 0

Table 1

Kolmogorov-Smirnov test

Mean N Std. Deviation Std. ErrorMean

Pair 1 CCT1 5416194 116 3686481 342281CCT2 5435721 116 3679244 341609

Table 2

Paired samples statistics

Alonso RS, Fontes BM, Ventura MP, Ambrosio Junior R


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Corresponding author:Ruiz Simonato AlonsoAvenida das Américas, 489 Bloco B - Casa 5 - Barrada TijucaCEP 22631-000 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil -Phone: 021 71194673 / Fax: 021 24955456E-mail: [email protected]

Repeatability of central corneal thickness measurement with the Pentacam HR system


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Ptose palpebral: avaliação do posicionamentopalpebral por imagens digitais

Palpebral ptosis: evaluation of eyelidpositioning using digital images

Taisa Bertocco Carregal1, Kryscia Leiko Natsuaki2, Gener Tadeu Pereira3, Silvana Artioli Schellini4

RESUMO

Objetivo: Avaliar a posição palpebral de portadores de ptose congênita e adquirida, procurando identificardiferenças entre elas. Métodos: Foi realizada avaliação retrospectiva de portadores de ptose palpebral atendidos noAmbulatório de Plástica Ocular da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, no período de 1995 a 2006, comdados recuperados de fichas de atendimento e de arquivo de imagens digitais. Foram avaliados dados de 87 pacientes,como idade, sexo e dados relativos à ptose. As ptoses foram separadas em dois grandes grupos: congênita e adquiri-da. Foram realizadas medidas digitais da distância margem-reflexo (DMR), distância margem-sulco palpebralsuperior (DMSC) e distância margem supercílio (DMSP). A unidade de medida considerada foi o diâmetro corneanode cada um dos indivíduos. Todos os dados foram transferidos para tabela Excel e receberam análise estatística.Resultados: A análise mostrou que não existe associação entre a presença de ptose e sexo, assim como tipo de ptosee sexo. Houve diferença significativa entre pálpebras com ptose e sem ptose para DMR. A DMR não apresentoudiferença significativa nas ptoses congênita ou adquirida. No que tange a DMSP e DMSC, a ptose adquirida possuivalores superiores aos obtidos para portadores de ptose congênita. Conclusão: A avaliação do posicionamentopalpebral confirmou que a DMR é menor nos portadores de ptose palpebral e que as ptoses congênitas e adquiridaspossuem DMR semelhantes. A DMSC e a DMSP apresentam valores superiores em portadores de ptose adquirida.

Descritores: Blefaroptose; Blefaroptose/congênita; Pálpebras/anatomia & histologia; Pálpebras/fisiologia

1Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil.2Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;3Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias de Jaboticabal – Jaboticabal (SP), Brasil;4Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil:

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho – (UNESP) – Botucatu (SP),Brasil. Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço

ARTIGO ORIGINAL

Recebido para publicação em: 29/12/2010 - Aceito para publicação em 28/6/2011



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ABSTRACT

Objectives: To assess the palpebral position in patients with congenital or acquired ptosis, related to margin,sulcus and eyebrow, trying to identify differences between types of ptosis. Methods: A retrospective evaluation ofpatients with palpebral ptosis treated at the Ambulatory of Ophthalmic Plastic Surgery – Faculdade de Medicina deBotucatu (UNESP) was conducted, from 1995 to 2006. Data were recovered from electronic medical charts as well asdigital image files. Eighty-seven patients were assessed, according to age, gender and data related to ptosis, such as timeof appearance and type of palpebral ptosis. Palpebral ptosis was classified in two groups: congenital and acquired ptosis.Measurements were taken of margin-reflex distance (MRD), margin sulcus distance (MSD) and margin eyebrowdistance (MED) using digital measurements of photos obtained. The corneal diameter of each individual patients wasthe unit of measure used. All data was transferred to an Excel Spreadsheet and received statistical treatment. Results:Statistical analysis revealed there is no association between the presence of ptosis and gender, or the type of ptosis andgender. There was a significant difference between eyelid with and without ptosis for MRD. However, in relation to thetype of ptosis (congenital or acquired), MRD did not present any significant difference. The MSD and MED measurementswere higher in acquired ptosis when compared to congenital ptosis. Conclusion: Assessment of palpebral positioningusing digital measures endorse that MRD is smaller in patients with palpebral ptosis and similar in congenital oracquired ptosis, whereas MSD and MED presented higher values in acquired ptosis.

Keywords: Blepharoptosis; Blepharoptosis/congenital; Eyelids/anatomy & histology; Eyelids/physiology

INTRODUÇÃO

Blefaroptose ou ptose palpebral é a condição emque a margem palpebral, em posição primáriado olhar, cobre mais que 2,0 mm do limbo supe-

rior. É uma afecção palpebral bastante frequente, po-dendo gerar problema estético e também funcional, àmedida que produz restrição do campo visual superiorou oclusão do eixo visual, levando a posição viciosa decabeça e pescoço(1,2).

A ptose palpebral pode ser classificada de acordocom a época do aparecimento, em congênita ou adquiri-da. Em geral, a ptose congênita decorrente de distrofia domúsculo levantador da pálpebra superior (MLPS). No casoda ptose adquirida, a etiologia involucional aponeuróticaé a causa mais frequente. As ptoses também podem serclassificadas de acordo com a sua intensidade, quando setem a ptose leve, moderada ou grave(3-8).

A abertura palpebral se dá principalmente pelaação do MLPS e do músculo de Muller. Quando a ptoseestá presente e dependendo de sua intensidade, outrasforças atuarão no sentido de manter a abertura palpebral,como a contração do músculo frontal.

Todo este mecanismo atua em conjunto, sendonecessário reconhecê-lo na propedêutica, para a esco-lha do melhor tratamento. Neste sentido, avaliações daposição palpebral e do supercílio merecem destaque.

O objetivo deste estudo é avaliar medidas da posi-ção palpebral e do supercílio de portadores de ptose, pro-curando identificar as diferenças entre os tipos de ptose.

Figura1: Demonstração esquemática da avaliação da distânciamargem reflexo (DMR)

Figura 2: Demonstração esquemática da avaliação da distânciamargem sulco (DMSC)

Figura3: Demonstração esquemática da avaliação da distânciamargem supercílio (DMSP)

Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagens digitais


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bilateral ou de ptose grave, os que haviam feito cirurgiaocular ou palpebral prévia, portadores de doenças ocula-res ou que estavam em uso de colírios que pudessem in-terferir com o posicionamento palpebral. Também foramexcluídos os portadores de ptose palpebral cujos dadosestivessem incompletos ou as imagens fotográficas ne-cessárias para as avaliações fossem de qualidade ruim.

As ptoses foram separadas em dois grandes gru-pos, de acordo com a época do aparecimento da afecção,em ptose congênita ou adquirida.

O posicionamento palpebral foi quantificado pormeio de medidas digitais, realizadas sobre fotografias,

Gráfico1

Apresentação das medidas descritivas referentesa medidas da DMR em pálpebras com e sem

ptose – UNESP, 2010

Gráfico 2

presentação das medidas descritivas referentesa medidas da DMR em portadores de ptose

adquirida e congênita (UNESP), 2010

Gráfico 3

Apresentação das medidas descritivas referentes amedidas da DMSC em portadores de ptose palpebral


Gráfico 4

Apresentação das medidas descritivas referentes amedidas da DMSP em portadores de ptose palpebral


MÉTODOS

Este é um estudo retrospectivo, envolvendo por-tadores de ptose palpebral, atendidos no Ambulatóriode Plástica Ocular, da Faculdade de Medicina deBotucatu (UNESP), no período de 1995 a 2006. Os da-dos foram recuperados de fichas eletrônicas de atendi-mento e de arquivo de imagens digitais.

Foram considerados elegíveis para este estudo87 pacientes, dos quais foram avaliados a idade, o sexo,assim como dados relativos à ptose.

Foram excluídos indivíduos portadores de ptose

Carregal TB, Natsuaki KL, Pereira GT, Schellini SA


21

obtidas usando máquina fotográfica Nikon Colpix 5000,sempre pela mesma fotógrafa. As fotografias foram ob-tidas em posição primária do olhar, com o indivíduo fi-xando uma fonte luminosa. Todas as fotografias foramobtidas sem bloqueio da ação do músculo frontal.

As imagens foram transferidas para um computa-dor tipo PC e usando o Programa Image J (disponível nosite http://rsbweb.nih.gov/nih-image/) duas observado-ras independentes realizaram medidas da distânciamargem reflexo (DMR), distância margem sulcopalpebral superior (DMSC) e distância margemsupercílio (DMSP) (Figuras 1,2,3).

Para evitar viés decorrente da distância entre amáquina e o paciente, as avaliações foram feitas toman-do como unidade de medida o diâmetro corneano decada indivíduo. Foram mensuradas as pálpebras ptóticas,considerando-se como parâmetro de normalidade asmedidas de pálpebras contralaterais, nas quais a ptoseestivesse ausente.

Todos os dados foram transferidos para TabelaExcel e receberam tratamento estatístico segundo mé-todo de associação, Teste T de Student, Kruskal-Wallis eTeste da Análise de Variância.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 51 portadores de ptosecongênita e 34 com ptose adquirida. A ptose palpebralfoi mais observada em homens (58,6%), com idade su-perior a 30 anos.

A análise estatística mostrou que não existe associ-ação entre a presença de ptose e sexo (valor de p = 0,278),assim como o tipo da ptose e sexo (valor de p = 0,576).

Houve diferença significativa (p= 0,000) entrepálpebras com ptose e sem ptose para DMR. A média deDMR para pálpebras sem ptose foi de 0,4 mm e as comptose foi de 0,2 mm (p= 0,000). O desvio padrão entre asmedidas foi maior nos portadores de ptose (Gráfico 1).

No que tange à DMR, não foi observada diferen-ça estatística (valor de p = 0,231) entre ptose congênitae adquirida (Gráfico 2).

Existe diferença significativa (valor de p = 0,001)entre indivíduos com ptose congênita e adquirida em re-lação à distância margem/sulco palpebral (DMSC). O valormédio da DMSC em indivíduos com ptose adquirida é de0,6 mm e na ptose congênita é de 0,4 mm (Gráfico 3).

Em relação à DMSP, a ptose adquirida possui va-lores superiores, quando comparada com a ptose congê-nita (P - Valor = 0,021) (Gráfico 4). Ou seja, a posição dosupercílio é mais alta na ptose adquirida.

DISCUSSÃO

A avaliação da posição palpebral por medidasdigitais é útil para o entendimento do intrínseco meca-nismo da abertura palpebral e tem sido bastante utiliza-do nos últimos anos para estudo da ptose palpebral(9-12).

Entretanto, para que os dados possam ser valida-dos há necessidade de se ter critérios bem definidos deinclusão e exclusão dos participantes, devendo-se levarem conta que os indivíduos que utilizam colírios podemter alterações na fenda palpebral decorrente da açãodos mesmos nos músculos palpebrais, como ocorre, porexemplo, com o colírio de fenilefrina(13).

Ainda, a técnica de tomada das imagens deve sersempre a mesma, já que a DMR e a fenda palpebral sealteram de acordo com a posição do olhar(14).

Neste estudo, feito utilizando imagens de arquivo,houve necessidade de se ter uma unidade de medidaque removesse um possível fator de erro que seria adistância da máquina ao objeto a ser fotografado e quetornasse as fotografias comparáveis. Optou-se por usar odiâmetro corneano, uma medida presente em todos ossujeitos. Desta forma, considerando-se a razão entre asmedidas realizadas, divididas pelo diâmetro corneano(em mm) de cada indivíduo, o fator distância do objetoaté a máquina fotográfica ficou constante. Devido a estanecessidade, houve necessidade de excluir da amostrado estudo os portadores de ptose grave, uma vez que nosmesmos seria impossível avaliar o diâmetro corneanodevido à ocultação da córnea pela pálpebra.

Na propedêutica da ptose palpebral, a ação domúsculo frontal é suprimida, quando o examinador como seu polegar mantém o supercílio na posição. No pre-sente estudo, no qual procuramos identificar diferençasentre a ptose congênita e adquirida, não consideramos aposição do supercílio retificada pelo examinador, massim a que se apresenta no indivíduo em condições nor-mais,

A avaliação da posição do supercílio pode tam-bém ser um complicador, já que a distribuição dosfolículos pilosos nem sempre é bem definida, principal-mente no setor inferior e em mulheres, uma vez que estecontorno muitas vezes é alterado pela remoção mecâni-ca dos mesmos para fins estéticos. Para minimizar esteoutro parâmetro, levou-se em conta a posição da mar-gem superior do supercílio para efeito das medições.Outro fator que influencia medições desta região são asalterações involutivas que ocorrem no supercílio, umavez que, com o aumento da idade, há variação da posi-ção da pálpebra e queda do supercílio.15

Ptose palpebral: avaliação do posicionamento palpebral por imagens digitais


22

Endereço para correspondência:Silvana Artioli SchelliniDep. OFT/ORL/CCPFaculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)CEP 18618-970 - Botucatu (SP), BrasilTel: (14) 3811-6256E-mail: [email protected]

Os dados levantados confirmaram o classicamen-te já conhecido fato da DMR ser mais baixa nos indiví-duos com ptose, quando comparados com os sem ptose.

A avaliação da posição do sulco palpebral supe-rior e do supercílio mostrou que há diferença entre aptose congênita e a adquirida, com valores mais eleva-dos na ptose adquirida nestes dois parâmetros.

Portanto, é possível inferir que os mecanismos queinterferem na abertura palpebral são diferentes na ptosecongênita e na adquirida. Provavelmente, a ação do fron-tal está mais presente nos portadores de ptose adquirida.Por outro lado, a posição mais alta do supercílio nas ptosesadquiridas poderia ser resultante da maior possibilida-de de se alterar a posição de estruturas que estão maisdistendidas ou frouxas, pelo próprio efeito involucionalsobre os tecidos.

Desta forma, o presente estudo realça que a ava-liação de medidas da DMSC e da DMSP, além da posi-ção da DMR, que é a convencional, são importantes nosportadores de ptose, podendo trazer informações quecontribuam para o conhecimento da gênese da afecção.

CONCLUSÃO

O posicionamento palpebral avaliado por medi-das digitais confirmou que a DMR é menor nos portado-res de ptose palpebral, enquanto que a DMSC e a DMSPapresentam valores superiores na ptose adquirida, quan-do comparados com a congênita.

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Carregal TB, Natsuaki KL, Pereira GT, Schellini SA


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Condições visuais autorrelatadase quedas em idosos institucionalizados

Self-reported visual conditions and falls in institutionalized elderly

Ruth Losada de Menezes1, Maria Márcia Bachion2

RESUMO

Objetivo: Avaliar as condições visuais autorrelatadas por idosos institucionalizados e sua relação com aci-dentes por quedas. Métodos: Estudo prospectivo em que foram entrevistados 59 idosos residentes em instituições delonga permanência para idosos, em Goiânia, GO, entre 2005 e 2007. Foram realizados dois inquéritos com intervalode dois anos para realização das avaliações propostas. As condições visuais no primeiro inquérito e o relato dequedas no seguimento foram autorrelatadas. Os idosos foram classificados segundo a presença de déficit visual ecomparados quanto à ocorrência de queda com o teste Exato de Fisher. Resultados: Déficit visual foi relatado por 48(81,4%) dos idosos e os acidentes por quedas atingiram 32 (54,2%) dos mesmos, sendo estes mais prevalentes entreidosos com déficit visual. Após o primeiro inquérito, no seguimento de dois anos, não foi encontrada diferençaestatisticamente significativa (p=0,171) entre a variável déficit visual autorrelatado e quedas. Conclusão: Os dadosencontrados sinalizam a necessidade de melhor investigação clínica oftalmológica dos idosos. O diagnóstico preco-ce de comprometimentos visuais e/ou a correção dos mesmos pode beneficiar os idosos e evitar prejuízos funcionaisfuturos advindos destes e de consequências como as quedas.

Descritores: Visão; Acidentes por quedas; Envelhecimento; Idoso; Saúde do idoso institucionalizado

ABSTRACT

Objective: To evaluate the visual conditions self-reported by institutionalized elderly and their relation toaccidental falls. Methods: Prospective study in which we interviewed 59 elderly residents of long-stay institutions forelderly in Goiânia, between 2005 and 2007. Two surveys were conducted with an interval of two years to perform theassessments proposed. The visual conditions in the first survey and the report of falls in the wake were self-reported.The elderly were classified according to the presence of visual impairment and compared the occurrence of fall withthe Fisher exact test. Results: Visual deficit was reported by 48 (81.4%) of the elderly and accidents from fallsreached 32 (54.2%) of them; which were more prevalent among older adults with visual impairment. After the firstinquiry, in the following two years, found no statistically significant difference (p = 0.171) between the variable self-reported visual impairment and falls. Conclusion: The findings indicate the need for better research ophthalmologyclinic for the elderly. Early diagnosis of visual impairment and / or correct it can benefit the elderly and to avoidfuture functional impairment arising from these and consequences such as falls.

Keywords: Vision; Accidental falls; Aging; Aged; Health of institutionalized elderly

1Universidade Federal de Goiás (UFG) - Goiânia (GO), Brasil; Universidade de Brasília (UnB) Campus UnB Ceilândia - Brasília (DF), Brasil;2Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL


Trabalho realizado na Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal deGoiás (UFG) - Goiânia (GO), Brasil

Os autores declaram inexistir conflitos de interesse


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INTRODUÇÃO

Alongevidade é uma realidade e muitas vezes éacompanhada de perdas que vão ocorrendo aolongo da vida, culminando no processo de

institucionalização. O idoso institucionalizado, no Brasil,apresenta características peculiares, pois além de apre-sentar alterações fisiológicas e patológicas que podemocorrer no processo de envelhecimento, e que acontecemindependentemente do ambiente em que se vive, é mar-cado por sentimentos de solidão e exclusão familiar, sen-do estes alguns dos fatores determinantes para o seu in-gresso na instituição de longa permanência. Este cenáriorequer uma mudança de prioridades com oferta de servi-ços relacionados à saúde e suporte a esta população.

Um dos primeiros sistemas a sofrer o impacto doenvelhecimento fisiológico é o sistema sensorial e, par-ticularmente, o visual. Idosos com baixa acuidade visualtendem a apresentar déficit de controle postural, com-prometimento funcional e maior risco de quedas(1,2). Acatarata é uma das doenças oculares de maiorprevalência em idosos, levando a uma diminuição naacuidade visual, na sensibilidade ao contraste e na per-cepção de cor. Quando associada a pouca iluminaçãoambiental, favorece escorregões e derrapadas em su-perfícies irregulares do chão do ambiente (ex.: poças,pontas de tapetes erguidas, batentes de portas)(3).

Vários estudos apontam para uma relação estrei-ta entre déficits visuais, quedas e fraturas de quadril emidosos(4-7). Condições como a catarata e degeneraçãomacular relacionada à idade estão presentes em paci-entes admitidos em enfermarias geriátricas devido àsquedas(5). Estudos nacionais(8-11) também têm evidencia-do a associação das quedas com déficits visuais em ido-sos; fatores de risco como pobre acuidade visual, sensibi-lidade de contraste reduzida e diminuição do campo vi-sual têm sido associados à ocorrência de duas ou maisquedas relatadas por idosos no ano anterior(12).

O conhecimento das alterações relacionadas à fun-ção visual durante o processo de envelhecimento e asprincipais patologias visuais que afetam esta faixa etária,faz com que a população assuma seu papel na prevençãoe na busca de um envelhecimento bem-sucedido, assimcomo direciona a comunidade oftalmológica para agerontologia, considerando que o envelhecimentopopulacional é fato(13). Vários dos problemas relaciona-dos à baixa visão em idosos são passíveis de tratamento ecorreção, por meio de órteses ou mesmo extração da cata-rata(14), melhorando, desta forma, a função visual.

O objetivo deste estudo é avaliar as condições

visuais autorrelatadas por idosos institucionalizados esua relação com acidentes por quedas.

MÉTODOS

Os dados da pesquisa foram obtidos no primeiro esegundo inquérito de um estudo maior denominado“Quedas e fatores multidimensionais associados: estudolongitudinal de idosos residentes em instituições de lon-ga permanência em Goiânia (GO)” (15), entre os anos de2005 e 2007. A amostra do estudo foi selecionada porbusca sistemática em cinco instituições filantrópicas delonga permanência para idosos na cidade de Goiânia,Goiás. Todas as cinco instituições foram visitadas, e os250 idosos institucionalizados foram convidados a parti-cipar do estudo. Desses, 93 não preencheram os critériosde inclusão(16), 7 recusaram-se e 55 não participaram dapesquisa porque estavam física ou cognitivamente inca-pacitados para a realização das avaliações propostas,desta forma, participaram do primeiro inquérito (2005)do estudo 95 idosos. No ano de 2007, a partir da amostrainicial de 95 idosos, sendo destes 52,7% mulheres (n=50)e 47,3% homens (n=45), foram excluídos do segundoinquérito 36 idosos, uma vez que, nesse seguimento dedois anos (2005-2007), 13 foram a óbito, 02 apresenta-ram déficit cognitivo, 14 retornaram para o convívio fa-miliar, 05 não aceitaram participar do segundo inquéri-to e 2 não foram encontrados na instituição. Dessa for-ma, foram investigados para o presente estudo 59 idososque participaram dos dois inquéritos.

A amostra total foi composta por 57,6% (n=34) demulheres e 42,4% de homens (n=25). A média de idadefoi de 78,4 ± 7,8 anos. Mais da metade dos idosos investi-gados (69,3%) apresentavam tempo de instituciona-lização de um a dez anos. No que se refere ao estado civil,prevaleceu situação “atualmente solteiro” (61%), desta-cando a predominância de pessoas viúvas. 49,5% da amos-tra eram analfabetos, 42,3% tinham ensino fundamentale 8,6% possuíam ensino médio/superior.

Foram coletadas informações autorrelatadas a res-peito das condições visuais e ocorrência de queda. Aautoavaliação devido à facilidade com que pode ser obti-da tem sido bastante utilizada como indicador de saúdeem diversos estudos epidemiológicos(17-18). Os episódiosde queda considerados foram os ocorridos no seguimentode maio/agosto de 2005 a maio/agosto de 2007, e para ainvestigação de sua relação com as condições visuais, es-tas foram as avaliadas no primeiro inquérito. A definiçãode queda considerada neste estudo foi de qualquer inci-dente no qual o paciente venha ao chão ou a um nível

Menezes RL, Bachion MM


25

inferior independentemente de sua vontade.Foi realizada análise descritiva das variáveis de

interesse. Para correlacionar o evento queda relatado nosegundo inquérito com as condições visuais autorrelata-das no primeiro inquérito foi foram empregados afrequência simples e o teste exato de Fisher. O nível designificância adotado para os testes estatísticos foi de 5%.

O estudo teve aprovação do Comitê de Ética emPesquisa da Universidade Federal de Goiás (Protoco-los CEP 032/2004 e 045/2007).

RESULTADOS

Déficit visual foi relatado por 48 (81,4%) dos ido-sos. Destes, 26 (44,1%) apresentaram déficit corrigidocom órtese e 22 (37,3%) déficit não corrigido (Tabela1). No seguimento de dois anos a partir do primeiro in-quérito realizado no ano de 2005, dos 59 idosos investi-gados, 32 (54,2%) relataram ter sofrido queda, 22(68,8%) idosos sofreram um episódio, 06 (18,8%) dois e04 (12,5%) três.

Ao buscar associação entre a variável déficit vi-sual autorrelatado e quedas ocorridas após o primeiroinquérito, no seguimento de dois anos, não foi encontra-da diferença estatisticamente significativa (p=0,171)(Figura 1).

DISCUSSÃO

O sistema visual é um importante contribuintepara o equilíbrio, fornecendo informações sobre o ambi-ente e a localização, a direção e a velocidade de movi-mento do indivíduo(19). No entanto, para ocorrer o con-trole postural são necessárias outras aferências sensori-ais provenientes dos sistemas vestibular esomatossensorial. Apesar de cada um dos sistemas for-necerem diferentes tipos de informação para o sistemade controle postural, a ação individual de cada um delesnão é suficiente para obter informações acuradas daposição do centro de gravidade corporal no espaço. To-das as informações provenientes destes sistemas devemser integradas ao sistema de controle postural a fim deproporcionar uma melhor representação da posição edos movimentos do centro de gravidade e, deste modo,proporcionar um controle postural efetivo e flexível(20-

21). A privação ou alteração em qualquer um destes siste-mas pode predispor o idoso ao déficit de equilíbrio, àdependência funcional e a episódios de quedas.

A catarata, as alterações na retina e no nervoóptico e o glaucoma são as principais causas do compro-

metimento visual entre os idosos. A maior parte das alte-rações visuais decorrentes do envelhecimento éinevitável, no entanto pode receber uma abordagem pre-ventiva, corretiva e curativa, sendo, pelo menos,adiadas(22).

Os déficits visuais levam a menor comunicaçãovisual, dependência e restrição de mobilidade, inclusivelevando à maior probabilidade de traumas em geral. Osdistúrbios visuais, ao desencadearem maior dependên-cia física, podem gerar também dificuldades nos aspec-tos psicoemocionais para os idosos(23).

As quedas são eventos adversos de origemmultifatorial e resultantes de uma interação entre fatoresintrínsecos e ambientais, sendo que o risco de sofrer umacidente como este é maior para pessoas com limitaçõesvisuais quando comparado com a população em geral(24).

Existem evidências de que há esforço considerá-vel de coordenação entre os movimentos dos olhos e osmovimentos dos membros inferiores durante a locomo-ção e com o envelhecimento, o tempo paraprocessamento da informação visual é prolongado paraobter sucesso durante a deambulação(25). O comprome-timento visual aumenta o risco de tropeçar em obstácu-los ambientais e / ou perder equilíbrio em diferentes

Condições visuais autorrelatadas N %

Déficits visuais 48 81,4Déficit corrigido com órtese 26 44,1Déficit não corrigido 22 37,3Sem déficits visuais 11 18,6Total 59 100

Figura 1: Distribuição das variáveis relacionadas com condiçõesvisuais auto-relatadas por idosos institucionalizados e ocorrênciade quedas, em Goiânia (Goiás), 2005-2007

Tabela 1

Condições visuais autorrelatadas por idososinstitucionalizados, em Goiânia (GO), 2005-2007

Condições visuais autorrelatadas e quedas em idosos institucionalizados


26

situações(26), causando, ainda, incerteza durante a loco-moção e adoção de marcha insegura devido à incomple-ta ou pouco confiável informação visual sobre a locali-zação de objetos no ambiente. Além disso, o risco dequeda é agravado em certos grupos, como os idosos, quetendem a ser mais dependentes da visão para a manu-tenção da postura ortostática(27).

Embora a literatura indique associação entredéficits visuais(4,5,6-11,24,27-28) com a queda, isto não foi ob-servado no presente estudo. Fatores de risco incluem aredução da acuidade visual(24,29), a redução da sensibili-dade de contraste(24,30), déficit visual autorrelatado(8-11) ediminuição do campo visual(12,24).

Intervenções oftálmicas podem ser particular-mente importantes para idosos residentes em institui-ções de longa permanência onde existe elevadaprevalência de deficiência visual e uma elevada inci-dência de queda(31).

CONCLUSÃO

Com este estudo foi possível verificar elevada ocor-rência de déficit visual autorrelatado pelos idosos, sendoque os acidentes por queda foram mais prevalentes justa-mente neste grupo. É sabido que as intervenções para aprevenção de quedas são multidimensionais, no entanto,chamamos a atenção para o componente visual destes ido-sos investigados. Embora os dados deste estudo não permi-tam ser extrapolados para a população em geral, visto tra-tar-se de uma amostra relativamente pequena, aindentificação, nesta pesquisa, de percentual elevado deidosos acidentados por quedas com a baixa da acuidadevisual relacionam esses dois fatores como relevantes naincapacitação das pessoas nesta faixa etária. O diagnósticoprecoce de comprometimentos visuais e/ou a correção dosmesmos pode beneficiar significativamente os idosos eevitar prejuízos funcionais futuros advindos destes e deconsequências como as quedas.

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Endereço para correspondência:Ruth Losada de MenezesCampus UnB Ceilândia, QNN 14 Área Especial,Guariroba - Ceilândia SulCEP 72220-140 – Brasília, (DF), BrasilFax: (61) 33766042E-mail: [email protected]

Condições visuais autorrelatadas e quedas em idosos institucionalizados


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Modelo de gestão em bancos de olhos e seuimpacto no resultado destas organizações

Management performance of eye banks and itsimpact on those organizations results

Christiana Velloso Rebello Hilgert1, Élcio Hideo Sato2

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia do modelo de gestão adotado pelo Banco de Olhos de Sorocaba (BOS) e Bancode Olhos da Santa Casa de Campo Grande (BOSC), segundo os critérios do Prêmio Nacional de Gestão em Saúde(PNGS) e demonstrar as características comuns e discordantes entre os dois Bancos de Olhos e um paralelo entre aefetividade do modelo de gestão adotado e o resultado destas organizações na doação de córneas. Métodos: Foiaplicado o questionário “Como estamos progredindo?”, disponibilizado pela Fundação Malcolm Baldrige, compostopor 40 questões fechadas agrupadas nos sete critérios do PNGS (Liderança, Planejamento Estratégico, Foco noCliente e no Mercado, Foco em Recursos Humanos, Critério Gestão de Informações, Gestão de Processos, eResultados) em toda a força de trabalho das duas instituições (21 funcionários do BOS e 8 do BOSC). Os resultadosforam analisados utilizando o Teste Exato de Fischer e Teste não-paramétrico U de Mann-Whitney para comparaçãodas médias entre as duas instituições. Resultados: Foram entrevistados 21 funcionários do BOS e 8 funcionários doBOSC). O teste de Mann-Whitney mostrou uma maior concordância às proposições do questionário pelos respondentesdo BOS em 6 dos 7 itens estudados (Liderança, Planejamento Estratégico, Foco no Cliente e no Mercado, Foco emRecursos Humanos, Gestão de Processos, e Resultados). Não houve diferença estatisticamente significativa noCritério Gestão de Informações. A maior diferença entre as duas instituições foi encontrada no critério Gestão deProcessos (p<0.001). Conclusão: O modelo de gestão presente no BOS apresenta aspectos distintos e estatisticamentesignificantes comparados ao BOSC, em 6 dos 7 critérios estudados pelo questionário aplicado. O BOS é o que maisse aproxima de conceitos internacionalmente aceitos de excelência em gestão baseados nos critérios do PNGS doque o BOSC, sendo um dos motivos prováveis do resultado positivo no número de doações de córnea.

Descritores: Bancos de olhos/organização & administração; Transplante de córnea, Gestão em saúde; Avali-ação em saúde

1Instituto Hilton Rocha – Belo Horizonte (MG), Brasil;2Instituto da Visão da Universidade Federal de São Paulo - (UNIFESP) São Paulo (SP), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL




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INTRODUÇÃO

O Censo Demográfico do Instituto Brasileiro deGeografia e Estatística (IBGE) de 2000 apu-rou que a deficiência visual é a deficiência físi-

ca mais citada no Brasil, com 16,5 milhões de brasileirosafetados numa população de 170 milhões de habitan-tes(1). As doenças corneanas são a segunda causa de ce-gueira reversível no mundo, com cerca de 10 milhões depessoas acometidas(2,3). Para ser transplantada, a córneadeve ser retirada do doador preferencialmente até 6horas depois de seu falecimento(4). No Brasil, a principalindicação de transplante de córnea é o ceratocone, comporcentagem que varia de 20% a 65%(5,6). Os Bancos deOlhos (BO) tem responsabilidade de captar, processar,avaliar, classificar, armazenar e distribuir tecidos ocula-res e devem atender às exigências legais para sua insta-lação e autorização de funcionamento.

Para avaliar seu sistema de gestão e alavancar aexcelência em seus produtos e serviços, empresas brasi-leiras estão, cada vez mais, aplicando critérios que vi-sam à melhoria da qualidade na organização como umtodo. Neste sentido, o Prêmio Nacional da Qualidade(PNQ), instituído em 1992, busca promover o entendi-mento dos requisitos para alcançar a excelência do de-sempenho e troca de informações sobre métodos e siste-mas de gestão(7,8).

Administrado pela Fundação para o Prêmio Na-cional da Qualidade (FPNQ), o PNQ surgiu do esforçode um grupo de profissionais das áreas industriais,consultoria e acadêmica que se dedicou ao trabalho depesquisa e análises de diversas premiações, em conso-nância com o que ocorre em outros países, em particularnos Estados Unidos (Prêmio Malcolm Baldrige) e noJapão (Prêmio Deming), com o intuito de formular fun-damentos, critérios e o processo de premiação. Todo anoa FPNQ revisa, atualiza e divulga os critérios de exce-lência do PNQ(7-9).

A versão PNQ vigente na época do estudo cons-tava de sete critérios: liderança; planejamento estraté-gico; foco no cliente e no mercado; informação e análise;gestão de pessoas; gestão de processos; e resultados daorganização. O PNQ se apóia em fundamentos quepermeiam os sete critérios: enfoques e desdobramentossobre a qualidade centrada no cliente; comprometimen-to da alta direção; valorização das pessoas; responsabili-dade social; visão de futuro de longo alcance; foco nosresultados; aprendizado contínuo; gestão baseada emfatos e em processos; pró-atividade e resposta rápida(7,8).

O Prêmio Nacional da Gestão em Saúde(PNGS), baseado em critérios do PNQ,foi criado poriniciativa do Controle de Qualidade Hospitalar (CQH)para estimular organizações da área da saúde a avali-ar e buscar melhorias contínuas de seus sistemas de

ABSTRACT

Objective: To analyse the management of Sorocaba Eye Bank (BOS) and Santa Casa de Campo Grande EyeBank (BOSC) with distinct results regarding number of donations using Prêmio Nacional Gestão em Saúde (PNGS)criteria for performance excellence.Methods: All the personel of the two eye banks were submitted to an interviewusing the ‘Are We Making Progress?’ questionnaire from Malcolm Baldrige Quality Program. The questionnaireitems were organized by the seven criteria categories, as the PNGS’s (Leadership, Strategic Planning, Customer andMarket Focus, Measurement, Analysis and Knowledge Management, Human Resource Focus, Process Management,Bussiness Results). The findings were studied upon Fischers’ exact test and Non parametric U test (Mann-Whitney)to compare the medium scores between the two Institutions. Results: Twenty-one employees from BOS and 08 fromBOSC were submitted to the questionnaire. The Mann-Whitney test showed a higher level of agreement to thequestionnaire proposals from BOS than the ones from BOSC in 6 out from the 7 items studied (Leadership, StrategicPlanning, Costumer and Market Focus, Human Resource Focus, Process Management, Bussiness Results). Therewasn’t any statisticaly significant difference related to the criteria Measurement, Analysis and KnowledgeManagement. The highest difference on the concordance level between the two organizations was related to ProcessManagement (p<0.001). Conclusion: The BOS management performance has distinct and statistically significantaspects compared to BOSC, shown on 6 out of 7 criteria studied by the questionnaire used. These data showed that theBOS performance management is closer to internationally accepted concepts of performance excellence, based onboth PNGS Criteria and Malcolm Baldrige Quality Program, than BOSC.

Keywords: Eye banks/organization & administration; Corneal transplant; Health management; Healthevaluation

Modelo de gestão em bancos de olhos e seu impacto no resultado destas organizações


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gestão, reconhecendo aquelas organizações que sedestacam pela utilização de práticas de gestão e queapresentem resultados superiores de desempenho. Suavisão é servir como modelo referencial para avalia-ção e orientação da gestão das organizações de saúdedo Brasil, assim como a Fundação Malcolm Baldrigenos Estados Unidos, que desde 1987 reconhece e pre-mia empresas detentoras de cultura organizacionalvoltada para a excelência(9-12).

MÉTODOS

Estudo foi realizado com a autorização do Hospi-tal de Olhos de Sorocaba, no BOS e da Santa Casa deCampo Grande, no BOSC, seguindo normas administra-tivas das duas instituições, segue os princípios básicoscontidos na Declaração de Helsinque de 1964 e foi sub-metido à análise e aprovação do Comitê de Ética emPesquisa da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP (CEP N° 1019/04)

O questionário “Como estamos progredindo?”(Anexo 1) foi traduzido e adaptado para o português-brasileiro do questionário “Are wemakingprogress? -2003”. Este questionário é disponibilizado pela Fun-dação Malcolm Baldrige com a finalidade de avaliara efetividade de modelos de gestão segundo os setecritérios de avaliação dos prêmios Malcolm Baldrigenos Estados Unidos e PNQ/ PNGS no Brasil(9,13).(FNPQ, 2002b; NIST, 2006). Foi aplicado porentrevistador treinado para tal em toda a equipe detrabalho envolvida no processo de doação de córneasdos dois BO, no ano de 2004.

O questionário é composto por 40 questões fecha-das, que estão agrupadas segundo os sete critérios doPNGS:- Liderança - 7 questões;- Planejamento Estratégico - 3 questões;- Foco no cliente e no mercado - 5 questões;- Medidas, análises e gestão de informações - 6 questões;- Foco nos recursos humanos - 6 questões;- Gestão de Processos – 4 questões;- Resultados da Organização - 9 questões .

Há um número variável de proposições acercado modelo de gestão empregado, para cada um dos setecritérios com as quais o respondente pode: concordarplenamente, concordar, ser indiferente, discordar ou dis-cordar totalmente. Quanto mais concordante for a res-posta, mais próxima da excelência o modelo se encon-tra. A equipe de pesquisa (2 pessoas externas) recebeutreinamento para entender o propósito do estudo. Aconfidencialidade do entrevistado foi garantida, através

da não identificação do entrevistado e todas as entrevis-tas foram realizadas individualmente para que não hou-vesse qualquer viés de resposta ou constrangimento doentrevistado ao responder alguma questão.

Para avaliar a importância do modelo de gestãoadotado em um BO como fator no resultado, foram sele-cionados o BOS, pela sua importância no cenário brasi-leiro de doações e transplante de córnea e o BOSC, emMato Grosso do Sul, o qual, instalado em um hospitalgeral, apresenta ainda um pequeno, mas crescente nú-mero de doações frente a seu potencial e que represen-taria a realidade da maioria dos BO em funcionamentono Brasil.

O BOS foi fundado em 1971, contando com a co-laboração efetiva de Clubes de Serviços, Lojas Maçôni-cas, Sindicatos e Associações de Classe. Em 1984 foi im-plantada uma administração profissionalizada na enti-dade no tocante à arrecadação e distribuição dascórneas(14,15).

O BOSC, até a época da regulamentação ofi-cial feita pelo Ministério da Saúde em 1999, funcio-nava informalmente, contando com ações voluntári-as e o esforço pessoal das partes interessadas: médi-cos, pacientes e pessoal de apoio. A doação de córneaspara transplante é feita em Campo Grande, MatoGrosso do Sul, desde 1987. É o único BO ativo emtodo o estado do Mato Grosso do Sul. Pertence à So-ciedade Beneficente Campo Grande - Santa Casa,um hospital filantrópico sem fins lucrativos de gran-de porte (840 leitos) e funciona como um setor dohospital, subordinado à Comissão Intra-Hospitalar deDoação de Órgãos e Tecidos para Transplante(CIHDOTT)da entidade. Não possui missão ou vi-são definida.

Inicialmente, todas as variáveis sócio-demográficas como sexo, idade, tempo de serviço no BO,escolaridade e as respostas dos itens dos questionáriosforam analisados descritivamente através dasfrequências absolutas e relativas. Em seguida, foram re-alizados testes exatos de Fisher para avaliar se os perfissócio-demográficos dos respondentes e a distribuição dasopiniões a respeito dos diversos quesitos colocados eramsemelhantes nas duas instituições.

Para os escores de cada um dos sete critérios, aanálise foi realizada através das seguintes medidas/re-sumo: mínimo, máximo, média, quartis e desvio padrão.Para verificar se a opinião dos funcionários a respeitodos sete critérios foi semelhante ou não entre as duasentidades, realizou-se o teste não paramétrico U de Mann-Whitney para comparação de médias. Nos testes estatís-ticos foi utilizado um nível de significância de 5%.

Hilgert CVR, Sato EH


31

RESULTADOS

Foram entrevistados 29 funcionários das duas ins-tituições, dos quais 21 (11 homens, 10 mulheres, médiade idade 30,57±10,01 anos) trabalhavam no BOS e 8 (2homens, 6 mulheres, média de idade 31,50±7,76 anos),no BOSC. Dos respondentes do BOS, 52,4% eram ho-mens, já no BOSC 75% eram mulheres. Nos BO das duasinstituições há predominância de funcionários jovens,especificamente entre 20 e 30 anos – BOS (57,1%),BOSC (62,5%). Quanto à escolaridade no BOS, 19% eno BOSC, 50% tinham curso superior incompleto. O BOSapresenta funcionários com maior tempo de serviço, sen-do que o grupo mais expressivo de funcionários estavade 1 a 3 anos na empresa (61,9%). Já o BOSC apresentao maior quadro de funcionários no grupo com menos de1 ano na Instituição (62,5%). Em relação ao conheci-mento da missão da empresa, no BOS, 100% e no BOSC,75% dos respondentes a conheciam. No critério lideran-ça, enquanto no BOS a maioria dos funcionários acredi-ta que suas lideranças utilizam os valores da empresaem suas gestões (81%), no BOSC nota-se respostas bemdistribuídas, sendo que 37,5% dos funcionários são indi-ferentes, 50% acreditam e 12,5% não acreditam que suaslideranças utilizam os valores da empresa em suas ges-tões. No BOS, 90,5% dos funcionários concordam que aliderança cria um ambiente de trabalho que os ajudam adesempenhar suas funções. Já no BOSC, 50% acreditam,porém 37,5% são indiferentes e 12,5% não acreditamque seus líderes criam um ambiente de trabalho que osajudam a executar suas funções.

No critério Foco no Cliente e no Mercado, a maio-ria dos funcionários das duas Instituições tem conheci-mento dos clientes importantes (potenciais doadores efamiliares): No BOS: 76,2% e no BOSC: 87,5%. No BOSgrande parte dos funcionários mantém contato com seusclientes (66,7%), no BOSC a maior parte dos funcionári-os não demonstra estabelecer contato (66,2%). Dos fun-cionários do BOS, 76,2% referem que seus clientes dizemo que necessitam e desejam, enquanto que no BOSC estaporcentagem é de 37,5%. No BOS, a maior parte dos fun-cionários (66,7%) questiona seus clientes para saber seestão satisfeitos ou não com o trabalho oferecido e noBOSC, apenas 12,5% afirmam questioná-los. Dos funcio-nários do BOS, 66,6% afirmam ter permissão para tomardecisões que solucionem problemas para os seus clientes.No BOSC 37,5% afirmam ter permissão para tal.

A Tabela 1 mostra um resumo das medidas demédia, erro padrão, desvio padrão, variância, mínimo,máximo, 1º quartil, mediana e 3º quartil para as duas

Instituições avaliadas. O teste de Mann-Whitney mos-trou haver diferença estatística em 6 dos 7 critérios estu-dados entre as duas Instituições. Apenas no critério Me-didas, Análise e Gestão de Informações (p = 0,102) nãohouve diferenças estatisticamente significativas entreelas. A mediana de escore para os sete critérios (Lide-rança, Planejamento Estratégico, Foco no Cliente e noMercado, Medidas, Análise e Gestão de Informações, Foconos Recursos Humanos, Gestão de Processos e Resulta-dos da Organização) foi maior no BOS que no BOSC

DISCUSSÃO

Nas duas instituições estudadas, a análise dosperfis sócio-demográfico dos respondentes se mostrousemelhante. Deste modo, considerando que os aspectossócio-demográficos poderiam ter pouca influência na dis-crepância de resultados entre os BO estudados, a decisãode aplicar benchmarking (busca e a implantação das me-lhores práticas)(16), comparando os BO que apresentemorganização e resultados distintos, é muito apropriada.

A avaliação do Modelo de Gestão adotado porestas duas Instituições se baseou nos fundamentos e cri-térios do PNQ e do PNGS e os resultados buscaram de-monstrar se a distribuição das opiniões a respeito dasdiversas questões colocadas era semelhante.

No critério Liderança, o BOS teve respostas maisconcordantes do que o BOSC. Dos itens que fazem parteda avaliação desse critério, observam-se distribuições deopiniões diferentes entre os respondentes das duas insti-tuições que poderiam refletir uma lacuna quanto à capa-cidade de estimular a motivação nas pessoas e a habilida-de de comunicação, o que seria a força propulsora da ex-celência organizacional, em que a alta direção mantém oengajamento das pessoas em todos os níveis, na causa daorganização(7). O item Q1a (“Conheço a missão da mi-nha empresa”) se destaca positivamente no BOS, vistoque 100% dos respondentes relataram ter conhecimentodos valores da instituição contra 75% no BOSC.

Dos cinco itens que fazem parte da avaliação docritério Foco no Cliente e no Mercado (Gráficos 1 e 2 ),observa-se opiniões diferentes entre os respondentes dasduas instituições nos itens Q3d (“Eu pergunto se meusclientes estão satisfeitos ou não com meu trabalho”) eQ3e (“Eu tenho permissão para tomar decisões que so-lucionem problemas para os meus clientes.”); no BOSpercebe-se uma maior concordância nesse critério e noBOSC é observada uma menor autonomia frente a deci-sões em relação aos clientes. A qualidade é intrínseca aoproduto, porém o cliente, no caso o responsável pela do-



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ação, é quem julga a partir de suas próprias percepções.Estas percepções se formam por meio de característicase atributos, que adicionam valor para os clientes, intensi-ficam sua satisfação, determinam suas preferências e ostornam fiéis à organização(12).

Um estudo francês mostra que, após a alteração daregulamentação da doação de córneas naquele país em quese tornou necessária a autorização da família do doador paraa remoção de córneas, houve um decréscimo significativonos índices de transplantes realizados(17). Outro aspecto cita-do é que os maiores índices de resposta positiva à doação decórneas foram obtidos quando a abordagem foi realizadapor um grupo multidisciplinar treinado para tal(18). Portanto,o conhecimento das necessidades atuais e futuras dos clien-tes, o doador ou seus familiares, é o ponto de partida na buscada excelência do desempenho da organização.

Dos seis itens que fazem parte da avaliação docritério Foco nos Recursos Humanos, observa-se distri-buição de opiniões diferentes entre os respondentes dasduas instituições nos dois itens: Q5a (“Eu posso realizar

mudanças que melhorarão o meu trabalho.”) e Q5c(“Meu chefe me encoraja a desenvolver minhas habili-dades profissionais de forma que eu possa avançar emminha carreira.”). Nesta distribuição, a maior concordân-cia ocorre, novamente, no BOS e a concordância ten-dendo a indiferença no BOSC.

A valorização das pessoas leva em consideraçãoa diversidade de anseios e necessidades que, uma vezidentificados e utilizados na definição das estratégias,dos planos e das práticas de gestão organizacionais, pro-movem o desenvolvimento, o bem estar e a satisfação daforça de trabalho, a atração e retenção de talentos hu-manos, bem como um clima organizacional participativoe agradável, possibilitando o alcance do alto desempe-nho da organização e o crescimento das pessoas. Aprofissionalização das equipes de abordagem requerintenso treinamento, entretanto, o resultado é logo per-cebido quando estudos mostraram o aumento nas doa-ções de córnea obtido devido ao seu trabalho(14,19).

Numa segunda análise os resultados não são rela-

Instituição Medidas- Liderança Planej. Foco no Medidas, Foco nos Gestão de ResultadosResumo Estratégico cliente análises e recursos Processos da

e no gestão de humanos organizaçãomercado informações

SorocabaMédia 4,17 3,71 3,78 4,03 4,07 4,13 4,13Erro Padrão 0,12 0,18 0,19 0,12 0,12 0,12 0,08Desvio Padrão 0,57 0,82 0,85 0,54 0,54 0,56 0,39Variância 0,33 0,67 0,72 0,29 0,30 0,31 0,15Mínimo 3,14 2,00 2,20 3,00 3,33 2,75 3,33Máximo 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,001º Quartil 3,64 3,33 3,20 3,67 3,50 4,00 3,89Mediana 4,14 3,67 4,00 4,00 4,00 4,00 4,003º Quartil 4,57 4,17 4,30 4,42 4,42 4,38 4,50N 21

Santa Casa deCampo Grande

Média 3,54 2,79 2,85 3,67 3,40 3,31 3,69Erro Padrão 0,15 0,36 0,24 0,13 0,28 0,20 0,12Desvio Padrão 0,42 1,01 0,69 0,38 0,79 0,58 0,33Variância 0,18 1,01 0,48 0,14 0,62 0,33 0,11Mínimo 2,86 1,00 1,60 3,17 2,17 2,25 3,33Máximo 4,14 4,00 3,60 4,33 4,33 3,75 4,221º Quartil 3,21 1,92 2,40 3,33 2,67 2,81 3,44Mediana 3,50 3,00 3,00 3,75 3,42 3,63 3,563º Quartil 3,93 3,58 3,50 3,83 4,13 3,75 4,00N 8 -

Teste U de Mann-Whitney 32,00 40,50 34,00 50,50 40,00 13,50 36,00p-value 0,009 0,031 0,012 0,102 0,030 < 0,001 0,017

Tabela 1

Medidas dos escores e teste de Mann-Whitney



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cionados com a distribuição das respostas nas 40 ques-tões, e sim quanto à concordância dos BO em relaçãoaos sete critérios, comparando-os e mostrando sua ten-dência à excelência em gestão. O estudo estatístico apli-cado (Tabela 1) demonstra uma diferença estatistica-mente significativa, em que os funcionários do BOS apre-sentam um nível de concordância com as proposições doquestionário maior que os do BOSC em seis dos sete

critérios estudados (liderança, planejamento estratégi-co, foco no cliente e no mercado, foco nos recursos huma-nos, gestão de processos e resultados da organização). Adiferença alcançou níveis maiores no critério gestão deprocessos, provavelmente em decorrência do processode implantação da ISO 9001 em que se encontra o BOS,gerando avaliação favorável neste critério.

No BOSC podem-se destacar algumas caracterís-

Gráfico 1

Distribuição das respostas para as cinco questões contidasno critério Foco no Cliente e no Mercado para o BOS

Gráfico 2

Distribuição das respostas para as cinco questões contidasno critério Foco no Cliente e no Mercado para o BOSC



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Anexo 1 – Questionário “Como estamos progredindo?”

Critério 1 – Liderança

1a- Conheço a missão da minha empresa?

1b- Nossos líderes e chefes utilizam os valores da nossa empresa para nos guiar?

1c- Nossos líderes criam um ambiente de trabalho que me ajuda a executar o meu trabalho?

1d- Os nossos líderes compartilham comigo informações sobre a nossa empresa?

1e- Os nossos líderes me encorajam a aprender o que pode me ajudar a crescer profissionalmente, em minha carreira?

1f- Minha empresa me informa o que julga ser mais importante?

1g- Minha empresa me pergunta o que penso?

Critério 2 – Planejamento Estratégico

2a- Minha empresa pesquisa minhas idéias quando faz planejamentos para o futuro?

2b- Eu sei quais projetos e planos da minha empresa que afetarão a mim e a meu trabalho?

2c- Eu sei dizer se estamos progredindo no que foi planejado para meu grupo de trabalho?

Critério 3 – Foco no cliente e no mercado

3a- Eu sei quais são os nossos clientes mais importantes-potenciais doadores e familiares?

3b- Eu mantenho contato constante com os meus clientes?

3c- Meus clientes me dizem o que eles precisam e querem?

3d- Eu pergunto se meus clientes estão satisfeitos ou não com meu trabalho?

3e- Eu tenho permissão para tomar decisões que solucionem problemas para os meus clientes?

Critério 4 – Medidas, análises e gestão de informações.

4a- Sei como medir a qualidade de meu trabalho?

4b- Sei como analisar a qualidade do meu trabalho já executado para avaliar se é necessário proceder a mudanças?

4c- Eu utilizo estas análises para tomar decisões relativas a meu trabalho?

4d- Sei como as medidas que uso em meu trabalho se adequam às medidas gerais existentes com vistas ao crescimento

e aperfeiçoamento da empresa?

4e- Eu consigo todas as informações importantes que necessito para executar bem o meu trabalho?

4f- Eu consigo todas as informações que necessito saber sobre o desempenho da minha empresa?

Critério 5 – Foco nos recursos humanos

5a- Eu posso realizar mudanças que melhorarão o meu trabalho?

5b- As pessoas com quem trabalho cooperam e trabalham como um time?

5c- Meu chefe me encoraja a desenvolver minhas habilidades profissionais de forma que eu possa avançar em minha

carreira?

5d- Sou reconhecido pelo meu trabalho?

5e- Tenho segurança e estabilidade no meu trabalho?

5f- Meu chefe e minha empresa se preocupam comigo?

Critério 6 – Gestão de Processos

6a- Consigo tudo que necessito para realizar o meu trabalho?

6b- Eu coleto dados e informações sobre a qualidade do trabalho que executo?

6c- Nós temos bons processos para realizar nosso trabalho?

6d- Tenho controle sobre os meus processos de trabalho?

Critério 7 – Resultados da Organização

7a- Meus clientes estão satisfeitos com o meu trabalho?

7b- O produto do meu trabalho está dentro dos padrões requeridos?

7c- Eu sei se minha empresa está indo bem financeiramente?

7d- Minha empresa utiliza bem meu tempo e minhas habilidades?

7e- Minha empresa remove os obstáculos que possam prejudicar seu crescimento e progresso?

7f- Minha empresa obedece às leis e regulamentos?

7g- Minha empresa segue altos padrões de ética?

7h- Minha empresa me ajuda a realizar trabalhos comunitários?

7i- Estou satisfeito com o meu trabalho?



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ticas da instituição que se diferenciam do BOS como otempo de existência ainda curto e a falta de identidadedo BO em si como empresa, pois é subordinada àCIHDOTT de um hospital de grande porte cujo maiorfinanciador é o SUS. Não sendo uma entidade autôno-ma, e dependente do hospital, os valores do BOSC seconfundem com os valores da Santa Casa como um todo,e as decisões tomadas em relação ao BO são avaliadasdentro de um panorama mais amplo de saúde pública.

Além da implantação de um modelo de gestão ade-quado a cada realidade, inúmeros outros fatores contribu-em para o aumento de doação de córneas com finalidadede transplante: a educação da sociedade e conscientizaçãoda população potencialmente doadora, campanhas demarketing, modelo de abordagem adequado, treinamentoconstante de equipes multidisciplinares(15,17,18,20,21), assimcomo alterações na interface BO e SUS que visem dinami-zar todo o processo e facilitar o seu custeio são medidas quepodem ser implantadas para melhoria do BOSC.

CONCLUSÃO

O modelo de gestão presente no BOS apresentaaspectos distintos e estatisticamente significativos emrelação ao BOSC. O modelo de gestão em funcionamentono BOS aproxima-se mais da excelência em gestão queo modelo em funcionamento no BOSC, segundo os crité-rios do PNGS, por ocasião deste estudo. A estruturaorganizacional difere entre as duas instituições estuda-das, evidenciada desde a sua fundação e histórico, seusvalores, suas lideranças e relações institucionais, até oseu resultado final em número de doações de córnea.

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Endereço para correspondência:Christiana Velloso Rebello HilgertRua Rubens Gil de Camillo, 83 Chácara CachoeiraCEP 79 040 090 - Campo Grande – (MS), BrasilTel:/fax: (67) 3026-1333Email: [email protected]



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Olho seco e Sjögren secundáriona artrite reumatóide

Dry eye and sjögren’s syndrome in rheumatoid arthritis

Marcelo Luiz Gehlen1, Thelma Larocca Skare2, Marilia Barreto Silva3, Daniel Casagrande Antero4,Fernando Miyazaki5, Andreo Garcia Morante Parra6

RESUMO

Objetivo: Examinar a prevalência de ceratoconjuntivite seca e de Síndrome de Sjögren (SS) secundária empacientes com AR do sul do Brasil e analisar suas relações com duração e atividade da AR e classe funcional dopaciente. Pacientes com artrite reumatóide (AR) podem ter ceratoconjuntivite seca, que é considerada uma manifes-tação extra-articular dessa doença. Métodos: Estudaram-se 82 pacientes com AR para sintomas de secura, Schirmerteste, DAS-28 ( índice de atividade da AR) e classe funcional. Resultados: Sintomas de secura ocular estavampresentes em 57,3%, Schirmer positivo em 41,2% e SS secundária em 24.3%. A presença de um teste positivo para oSchirmer ou da SS secundária não teve associação com duração de doença (p=0,65 and 0,80), atividade da AR (p=0,42and 0,25) nem com a classe funcional do paciente (p= 0.84 and 0,79). Conclusão: Existe uma alta prevalência desíndrome sicca nos pacientes com AR; ¼ deles tem SS secundário. O aparecimento de SS secundário e da síndromesicca é independentes de atividade, tempo de duração e do dano cumulativo gerado pela AR subjacente .

Descritores: Olho seco/etiologia; Síndrome de Sjögren/etiologia; Artrite reumatóide/complicações

ABSTRACT

Objective: To examine the prevalence of keratoconjuntivitis sicca and secondary Sjögren syndrome (SS) inpatients with RA from Southern Brazil and to analyze their relationship with RA duration, activity and patient’sfunctional class. Patients with rheumatoid arthritis (RA) may have keratoconjuntivitis sicca that can be consideredan extra articular manifestation of this disease. Methods: We studied 82 RA patients for sicca symptoms, Schirmertest, DAS-28 (RA activity index) and functional class. Results: There were eye sicca symptoms in 57.3%, positiveSchirmer test in 41.2% and Secondary SS in 24.3%. The presence of a positive Schirmer test or the secondary SS hadno relation with disease duration (p=0.65 and 0.80), RA activity (p=0,42 and 0,25) and neither with the patient’sfunctional class (p= 0.84 and 0.79). Conclusion: There is a high prevalence of sicca syndrome in RA patients; onefourth of them have secondary SS. Secondary SS and sicca syndrome occurrence is independent of underlying RAactivity, duration and cumulative damage.

Keywords: Dry eye/etiology; Sjogren’s syndrome/etiology; Rheumatoid arthritis/complications

1Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil;2Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil;3Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil;4Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil;5Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil;6Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC) – Curitiba (PR), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL

Serviço de Reumato-Oftalmologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - HUEC – Curitiba (PR), Brasil.




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INTRODUÇÃO

A artrite reumatóide (AR) é uma doençaautoimune inflamatória de origem desconhe-cida que se manifesta por artrite erosiva simé-

trica e que cursa frequentemente com manifestaçõesextra-articulares(1). O olho é uma das estruturas extra-articulares envolvidas nesta entidade e o envolvimentomais comumente encontrado neste contexto é aceratoconjuntivite seca(1). Um paciente com AR eceratoconjuntivite seca pode ter um olho seco isoladoou essa pode fazer parte da síndrome de Sjögren secun-dária quando existe infiltração progressiva de glându-las exócrinas por linfócitos e plasmócitos(1).

A prevalência de Síndrome de Sjögren secundá-ria varia conforme a distribuição geográfica e o perfilétnico da população de AR estudada. Um estudo feitoem uma população italiana mostrou uma prevalênciade SS secundária à AR em 17.5%(2), enquanto outro, naEspanha, achou uma prevalência de 55%(3).

Se outros fatores ligados à AR influenciam na ocor-rência e no aparecimento e gravidade do olho seco e daSíndrome de Sjögren secundária é um fato debatido. Aduração da AR foi considerada um fato que influencia noaparecimento de SS secundário por Young et al.(4) no Rei-no Unido, enquanto isso não pode ser provado em umestudo feito por Uhlig et al.,(5) na Noruega. Wolfe et al.(6)

verificaram que a ceratoconjuntivite seca era mais co-mum em pacientes com artrite mais grave, que tinhamsido submetidos a próteses articulares e que tinham mai-or disfunção para trabalho. Já Fujita et al.(7) não encontrouassociação entre gravidade de olho seco e atividade daartrite reumatóide mas sim naqueles que preenchiam cri-térios para Síndrome de Sjögren secundária.

No presente estudo procuramos a prevalência deceratoconjuntivite seca e de Síndrome de Sjögren napopulação de AR do sul do Brasil e as suas associaçõescom atividade da doença e índice funcional do paciente..

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Éticaem Pesquisa da instituição local e todos os participantesassinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram estudados 82 pacientes com AR que pre-enchiam pelo menos 4 critérios classificatórios do Colé-gio Americano de Reumatologia(8), selecionados pelaordem de consulta e concordância em participar do es-tudo. Excluíram-se indivíduos com outras manifestaçõesoftalmológicas da AR como esclerites, episclerites eescleromalácia, indivíduos com cirurgia ocular prévia,usuários de lentes de contato ou usando medicamentosassociados com secura de mucosas (antidepressivos,anticolinérgicos, anti-histamínicos, diuréticos), com

linfomas, hepatite C, SIDA ou que foram submetidos àirradiação da região de cabeça e pescoço.

Todos os pacientes incluídos foram submetidos aoteste de Shirmer sendo considerados como positivos paraolho seco aqueles com umidade igual ou menor do que a5 mm(9). Realizou-se biópsia de glândula salivar menor eas seções foram coradas por hematoxilina-eosina, sendoconsideradas como positivas quando apresentavam umfoco de 50 linfócitos/4 mm2(10). Concomitantemente à re-alização da biópsia e dos testes oculares os pacientes fo-ram examinados por reumatologista para determinaçãoda atividade da doença, que foi feita por meio do DAS-28(11,12). O DAS-28 é um índice que leva em consideraçãoo número de articulações inflamadas e doloridas de ummapa pré-estabelecido de 28 articulações, a VHS (veloci-dade de hemossedimentação) e uma nota dada pelo paci-ente por escala visual analógica acerca da saúde geral(onde o 0 significa que o paciente encontra-se bem, semsintomas e 10 que se encontra na pior situação possível).Um DAS-28 de até 2,6 significa que o paciente encontra-se bem controlado da AR. Acima de 2,6 até 3,2, a ativida-de é considerada leve, entre 3,2 e 5,1 a atividade é mode-rada e acima disto é alta.

Estes pacientes também foram classificados de acor-do com o índice funcional(13) onde 1- o paciente não temlimitações; 2- o paciente deixa de executar algumas desuas atividades; 3- o pacientes cuida apenas de si mesmo e4- o paciente necessita de ajuda para o autocuidado.

A seguir os pacientes foram submetidos a questio-nário acerca de sintomas de secura de olhos e boca(14) eseus prontuários foram revisados para dados demográficos,tempo de duração da doença e perfil de auto anticorpos(antiRo, antiLa, antiCCP e fator reumatóide).

Para que um paciente fosse considerado comoportador de Síndrome de Sjögren secundária ele deve-ria preencher os critérios classificatórios AmericanosEuropeus para esta entidade(14).

Os dados foram agrupados em tabelas defrequência e de contingência. Para estudos de associa-ção utilizaram-se os testes de qui-quadrado para dadosnominais e teste t não pareado, Mann Whitney e KruskallWallis para dados numéricos e para estudos de correla-ção utilizou-se o teste de Spearman com auxílio dosoftware Graph Pad Prism versão 4.0. A significânciaadotada foi de 5%.

RESULTADOS

1) Análise da amostra : Oitenta e dois pacientesforam incluídos sendo 72 mulheres e 10 homens, commédia de idade de 51,8±10,0 anos e tempo médio deduração de doença de 10,2±7,0 anos. Nesta amostra 50/82 (75%) tinham presença de fator reumatóide; 25/35(71,4%) eram anti-CCP positive; 25/82 (30,4%) tinham

Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóide


38

FAN positivo; 6/82 (7.3%) tinham anti-Ro e 1/82 (1.2%)tinha anti-La.

Existia a queixa de olho seco em 47/82 (57,3%)e de boca seca em 29/82 (35,3%). Em 46/82(56%) exis-tiam achados positivos na biópsia de glândula salivar.

O teste de Shirmer variou entre 0 e 35 mm (mé-dia de 14,3±10,1mm) e estava abaixo de 5 mm em 34/82(41,4%) dos pacientes.

O DAS-28 variou entre 0,6 to 6,99 (média de3,22±1,41). Existiam 39/82 (47,5%) pacientes com clas-se funcional 1; 40/82 (48,7%) com classe 2; 2/82 (2,4%)com classe 3 e 1/82 (1,2%) com classe 4.

Vinte pacientes (24,39%) preenchiam os critéri-os Americano- Europeus para SS secundário.

2) Estudo da associação entre sintomas ocularese testes de olho seco :

Estudando-se toda a amostra para a presença dequeixa de olhos em relação à positividade ou não doteste de Schirmer encontrou-se que 25/47 com queixas eque 10/35 sem queixas tinha Schirmer positivo(p=0,025). Estudando-se apenas a amostra de pacientescom SS secundário encontrou-se que nenhum daquelessem queixas de olho seco (0/4) e que 87,5% dos comqueixas (14/16) tinham Schirmer positivo (p=0,003). Osvalores dos testes de Schirmer em cada uma dessas situ-ações estão demonstrados na figura 1.

3) Estudo da correlação entre testes de olho secoe atividade da artrite reumatóide. A análise do DAS-28de acordo com o valor do Schirmer mostrou que nãoexiste correlação entre essas variáveis em pacientes deAR com síndrome seca nem em pacientes com Síndromede Sjögren secundária (p= 0,42 e 0,25 respectivamente).

4) Estudo da variação dos testes de olho seco comtempo de doença e classificação funcional:

Estudando-se o valor do Schirmer em relação aotempo de doença observou-se que aqueles com Schirmerpositivo tinham duração média de AR de 9,88 ±6,42 anose os sem Schirmer positivo tinham uma média de 10,59

± 7,53 anos (p=0,65). Já na população que preenchia oscritérios para SS secundária a duração média de doençaera de 9,95 ±6,36 anos contra 10,40±7,29 anos naquelesque não preenchiam estes critérios (p= 0,80).

No que se refere à classe funcional observou-seque nos que preenchiam critérios para SS Secundário, 50%(10/20) eram classe 1 e 50 % (10/20) classe 2. Naquelesque não preenchiam estes critérios existiam 46,7% (29/62) classe 1; 48,3% (30/62) classe 2; 3,2% (2/62) classe 3e 1,6 % (1/62) eram classe 4 (p=0,79). Estudando-se apopulação com apenas Schirmer positivo observou-se queeste estava presente em 42,5% (17/40) dos pacientes comclasse 1; 43,58% (17/39) dos com classe 2, 50% (1/2) doscom classe 3 e nenhum (0/1) dos com classe 4 (p=0,84).

DISCUSSÃO

Os presentes achados mostram que, em nossa re-gião, pacientes com AR têm uma prevalência bastantealta de síndrome seca mas apenas ¼ da população totalde AR preenchem os critérios para uma Síndrome deSjögren secundária.

A AR é uma doença mediada pelas células TH-17 e os pacientes apresentam níveis elevados de citocinaspró-inflamatórias como TNF-α, interleucina (IL)-1, IL-6e IL-10 em líquidos sinoviais e no soro(15). Segundo Yoonet al.(16), TNF-α e IL-6 estão elevadas em lágrimas depacientes com Sjögren secundário e em pacientes comsíndrome seca não associada a doença autoimune, mos-trando haver uma produção local destes mediadores in-flamatórios. Neste seu trabalho, a IL-6 mas não o TNF-αmostrou associação com a gravidade dos parâmetros dedano oculares. Pacientes com AR e úlceras corneanastêm aumento de expressão dos genes de IL-6 e TNF nosqueratócitos ao redor das úlceras que modulam a ativi-dade da metaloproteinases aumentando a sua atuaçãocolagenolítica local(17). Existindo um mesmo perfil decitocinas no microambiente ocular, na sinóvia e plasma

Figura 1: Estudo da associação entre queixas de olho seco e valores do teste de Schirmer em A- pacientes de artrite reumatóide comsíndrome seca (p=0,0038); B- em pacientes de artrite reumatóide com Síndrome de Sjögren (p=0,029)

A B

Gehlen ML, Skare TL, Silva MB, Antero DC, Miyazaki F, Parra AGM


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de pacientes com AR poderia se supor que a disfunçãode glândulas exócrinas lacrimais estaria ligado ou aodano cumulativo gerado pela doença reumática ou àsua atividade inflamatória. Todavia em nossa pesquisanão se encontrou associação quer da presença de olhoseco, quer da presença de Sjögren secundário com ativi-dade da doença inflamatória da AR medida pelos DAS-28, nem com a classe funcional do pacientes (dano cu-mulativo). Também o tempo de AR não influiu no apa-recimento da doença ocular. Isto mostra que a Síndromede Sjögren secundária segue caminhos independentesdaqueles da doença subjacente.

Outro achado interessante foi o da associaçãopositiva entre achados de queixas de olho seco e teste deSchirmer positivo. Esta associação foi positiva tanto quan-do se considerou a simples presença do olho seco e deum teste positivo como quando se considerou valoresnuméricos do Schirmer para pacientes com e sem quei-xas (Figura 1). Existem dados na literatura que demons-tram haver uma fraca associação entre estas duas variá-veis(18). Tal fato pode ser explicado pelo fato de algunsautores considerarem um valor de cut off para o teste deSchirmer de 10 mm ao invés de 5 mm com o utilizado napresente amostra. Èejková et al. encontraram associa-ção entre as queixas de olho seco e gravidade das alte-rações microscópicas da superfície ocular(19).

Resumindo, pode-se concluir que, em nossa popu-lação quase metade dos pacientes com AR apresentamolho seco e cerca de ¼ deles atendem aos critérios parao diagnóstico para Síndrome de Sjögren secundária. Apresença da Síndrome de Sjögren secundária é indepen-dente do tempo de duração, grau de atividade e danocumulativo da AR.

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Endereço para orrespondênciaThelma L SkareRua João Alencar Guimarães, 796CEP 80310-420 - Curitiba (PR), Brasile-mail: [email protected]

Olho seco e Sjögren secundário na artrite reumatóide


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Oftalmologia e realidade virtualVirtual Reality and ophthalmology

Jânio Araruna Carvalho1

RESUMO

Objetivo: Identificar como os simuladores estão sendo usados para ensino, treinamento, terapia e exames namedicina, com destaque para oftalmologia. A realidade virtual surgiu como uma ferramenta auxiliar no ensino etreinamento médico. Na oftalmologia, o progresso dessa técnica tem sido publicado em algumas revistas de saúde.Baseado nessas fontes, investigamos como a Oftalmologia tem interagido com a Realidade Virtual, essa ferramentaque veio para auxiliar o ensino da Medicina. Métodos: Revisão sistemática de artigos das principais revistas, além delivros sobre o assunto entre 1995 e 2010. Revisamos a literatura publicada dos últimos quinze anos baseados emreferências mencionadas em várias revistas, como exemplo podemos citar a Medical Education, Journal of the AmericanCollege of Surgeon, Computers & Graphics, New England Journal of Medicine, Proceedingof the IEEE no período de1990 a 2010. Resultados: Após a revisão de 200 artigos encontrados sobre o tema educação médica e realidadevirtual publicados em revistas nacionais e internacionais entre os anos de 1995 e 2010, percebemos as diferenças entreas áreas da medicina, no que se refere ao uso da realidade virtual (RV). Apenas 10 artigos explicitam com algumaprofundamento os simuladores oftalmológicos. Conclusão: A oftalmologia é uma das áreas que menos interagem coma realidade virtual, devido a dificuldades de montagem de imagens para serem aplicadas no simulador. Mas é uma dasáreas que mais precisa, devido à delicadeza da estrutura de trabalho, olho humano. Assim, a Realidade Virtual (RV)tem aparecido na otoscopia virtual e na formação dos atlas virtuais. Na cirurgia, os simuladores ainda são poucos, masprovavelmente será a área mais promissora, devido as vantagens do treinamento virtual. Assim, a RV tem surgidojunto aos serious games, ensino e treinamento de oftalmologia, além de terapia de fobias.

Descritores: Simulação por computador; Educação médica/métodos; Modelos educacionais; Interface usuá-rio, computador; Educação baseada em competências

ABSTRACT

Objective: To identify how the simulators are being used for education, training, therapy and tests in medicine,particularly ophthalmology. Virtual reality has emerged as an auxiliary tool in education and medical training. Inophthalmology, the progress of this technique has been published in some health magazines. Based on these sources, weinvestigated the ophthalmology have interacted with virtual reality, this tool that came to support the teaching ofmedicine. Methods: A systematic review of articles in leading journals on the subject between 1995 and 2010 as well asbooks on the subject. Results: After reviewing 200 articles on medical education and virtual reality published innational and international journals between 1995 and 2010 we see the differences between the areas of medicine withregard to the use of VR. Only 10 articles with explicit deepening ophthalmic simulators. Conclusion: Ophthalmology isone of the areas least interact with virtual reality, due to difficulties of assembling images for application in thesimulator. But it is one of the areas most in need, because the delicacy of the work structure, the human eye. Thus, theVirtual Reality (VR) has asparecido in virtual otoscopy and formation of virtual atals. At surgery, the simulators arestill few, but will probably be the most promising area because of the advantages of virtual training. Thus, RV hasappeared next to serious games, education and training of ophthalmology, and treatment of phobias.

Keywords: Computer, simulation; Education, medical/methods; Models, educational; User-computer interface;Competency-based education/methods

ARTIGO ORIGINAL


1Universidade Federal da Paraíba - UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.



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INTRODUÇÃO

A Realidade Virtual é uma ferramenta que usaa simulação de uma situação real e a transfor-ma em uma igual situação que pode ser feita

virtualmente, imitada através das tecnologias dainformática.

O termo Realidade Virtual refere-se a uma expe-riência imersiva e interativa baseada em imagens gráfi-cas tridimensionais geradas em tempo real por compu-tador. O principal objetivo desta nova tecnologia é fazercom que o participante desfrute de uma sensação de pre-sença no mundo virtual. Para propiciar esta sensação depresença o sistema de RV integra sofisticados dispositi-vos. Estes dispositivos podem ser luvas de dados, óculos,capacetes, etc (1).

Este trabalho buscou saber como diversas áreasmédicas tem utilizado a Realidade Virtual (RV) em seudia a dia. Seja usando essa ferramenta para o ensino damedicina, o treinamento dos médicos, a terapia e reabili-tação dos pacientes e chamado exame virtual. Revisa-mos a literatura publicada dos últimos quinze anos base-ado em referências de várias revistas, como exemplo:Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE),The New England Journal of Medicine, Medical Educatione American Journal of Obstetrics and Gynecology de 1990a 2010 e pesquisa em livros como Medicine Meets VirtualReality (MMVR), teses de mestrado resultando em 200artigos lidos integralmente.

O simulador seria uma ferramenta que busca imi-tar uma situação real, com a finalidade de facilitar otreinamento e a aprendizagem. Existem os simuladoresque usam apenas o computador (programas de compu-tador) e os que usam acessórios, como os hápticos e ou-tros hardwares.

No texto buscamos classificar simuladores emquatro grupos: ensino, treinamento e planejamento, tera-pia e exame.

· Ensino: pode ser “apenas” uma visualização deestruturas anatômicas, por exemplo;

· Treinamento: simuladores mecânicos ecomputacionais, por exemplo.;

· Planejamento: planejamento de uma cirurgiaou de radioterapia;

· Terapia: reabilitação, como os serious games etratamento de fobias;

· Exame: imagens obtidas exclusivamente paraum paciente, como colposcopia virtual, por exemplo.

Já afirmava que a realidade virtual seria uma dasformas de ensinar medicina. Isso vem sendo confirmadopor diversos autores(2). Afirma-se que todas as áreas da

medicina vão se beneficiar com o ensino com imagens3D, simuladores e robôs. Isso permitirá uma medicinamais eficiente, médicos mais treinados e deixando delado até o uso de manequins , além de poupar o pacientedas mãos inexperientes dos alunos e diminuir o uso doscadáveres para aulas de medicina(3).

Mais recentemente(4), afirma que o uso da simula-ção virtual tem sido proposto como o próximo grandepasso na evolução educação na saúde , mas precisamosvencer as barreiras , as quais citamos algumas neste texto.

A maior divulgação da ocorrência de erros mé-dicos e das limitações do ensino convencional têm gera-do forte pressão da sociedade para melhoria da educa-ção médica. Desenvolveram-se novos conceitos éticosna sociedade, e o “aprender fazendo” não é mais tolera-do na maioria dos países desenvolvidos. Em alguns paí-ses até mesmo o treinamento em animais foi banido. Em2004, a Sociedade Americana de Emergência expressa-mente recomendou que a simulação fosse implementadaem diversas atividades envolvendo o treinamento demédicos residentes. Isso mostra o potencial da medicinajuntamente com a computação sendo reconhecido(3).

A simulação avançou muito também com uso derobôs.A cirurgia robótica assistida é uma experiência ondeo médico a quilômetros de distância envia comandos e orobô opera, permitindo que o cirurgião possa realizar oprocedimento minimamente invasivo, com maior preci-são e com potenciais benefícios para os pacientes(5).

Será uma medicina muito útil principalmentepara neurocirurgia, devido à precisão necessária nessaespecialidade da Medicina.

O número de artigos sobre o assunto vem aumen-tando a cada ano desde 1995. Em 1998 já declarava quecom hápticos inovadores, como dispositivos de interfacee treinamento baseado em computador iria permitirque tanto os médicos inexperientes para a prática denovos procedimentos como os médicos com experiên-cia pudessem aprender técnicas modernas(6).

Soferman (1998) já percebia que a medicina vir-tual exigia uma tecnologia sofisticada e uma colabora-ção entre profissionais de diferentes áreas , sabendo-seque a medicina é complexa e a tecnologia é limitada (7).

Realidade virtual tem aplicação em qualquer cir-cunstância em que ensaios repetidos são necessários paraa aquisição de habilidades e as circunstâncias clínicasde ensino são infrequentes(8).

Em 1998 já existiam alguns softwares usados nopós-operatório, na reabilitação e na psiquiatria com bonsresultados(2). O progresso continua, Nunes et al. ampliamo seu uso para promoção de saúde e condicionamentofísico. Cita também o uso em tratamentos psicológicos,

Oftalmologia e realidade virtual


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acompanhamento de fobias, medo de altura ou de insetos.Estas aplicações tentam reproduzir situações de forma ahabituar o usuário por meio da experimentação (9).

A realidade virtual pode ser usada de forma diver-tida. Savi et al. cita seu uso no entretenimento, com jogosque educam e chamam atenção muito mais que uma aulaexpositiva. Eles ensinam conteúdos das disciplinas e pro-movem o desenvolvimento de habilidades importantespara ampliar a capacidade cognitiva e intelectual(10).

Neste mundo “simulado” os usuários podem mo-ver e interagir como se estivessem no mundo real(11).

A capacidade de criar clínicas ou situações atra-vés de simulações de realidade virtual podem facilitar ocumprimento das metas de um treinamento tradicional(8).

Temos ainda os simuladores de exames. Os exa-mes virtuais da medicina foram criados para dar um su-porte a mais na procura por lesões. Juntando as imagensda TC, forma-se uma imagem 3D. São usados com a fina-lidade de orientação específica para aquele pacienteque vai se submeter a um procedimento.

Nosso texto busca se interar em que áreas a reali-dade virtual vem se aprofundando e como ela vem setornando muito mais que uma simples ferramenta auxi-liar da medicina. A Realidade Virtual não pode ser tra-tada apenas como “mais uma ferramenta” para melho-rar a aprendizagem e sim, como um poderoso instru-mento de aprendizagem onde os métodos tradicionaisestão falhando(12). Em algumas áreas a RV tem se sobre-posto, mas não em todas.

MÉTODOS

Revisão sistemática de artigos das principais re-vistas sobre o assunto entre 1995 e 2010, além de livrossobre o assunto. Revisão bibliográfica nos 200 artigosencontrados nas fontes: revistas Medical Education,Journal of the American College of Surgeon, Computers& Graphics , New England Journal of Medicine,Proceedingos of the IEEE. A busca foi feita por meiodos descritores Virtual reality e Ophthalmology.

RESULTADOS

Depois de revermos 200 artigos sobre educaçãomédica e realidade virtual publicados em revistas naci-onais e internacionais entre os anos de 1990 e 2010, per-cebemos as diferenças entre as áreas da medicina noque se refere ao uso da RV. Uma minoria de artigosexplicitam com aprofundamento os simuladoresoftalmológicos. A maioria não cita simuladores que en-

volvem a oftalmologia e portanto não são usados paratreinamento na área.

DISCUSSÃO

Para que simular?A simulação é uma técnica de ensino que se fun-

damenta em princípios do ensino baseado em tarefas(EBT) (em inglês, SBME) e se utiliza da reproduçãoparcial ou total destas tarefas em um modelo artificial,conceituado como simulador. Sua aplicação é relacio-nada, em geral, a atividades práticas,que envolvam ha-bilidades manuais ou decisões. Historicamente se de-senvolveu isoladamente em diversas áreas do conheci-mento humano e apenas recentemente começa a ser sis-tematizada(3). É importante lembrar que o conteúdo edu-cacional é adaptado à tecnologia. Quanto maior a po-tência do computador maior será o nível de realismo(2).

O advento da computação de alto poder real e asrepresentações gráficas do tempo permite a medicina avan-çar além do método tradicional de ensino e de começar aeducar médicos sem colocar pacientes em risco(2).

Algumas faculdades já não usam mais cadáveresno ensino da anatomia humana e usam muitos simula-dores para poupar o treinamento desnecessário em pa-cientes. Mas os cadáveres não vão sumir da medicinatão rápido, pois existe a limitação gráfica e algumas es-truturas são melhores estudadas na peça humana real.

Nas categorias de treinamento, exame e ensinoquem usa o simulador pode ser um médico, um enfer-meiro, ou outro profissional(11). Na terapia o usuário é opaciente em reabilitação.

No ensino e treinamento o uso de técnicas desimulação permitem ao estudante adquirir habilidadesvariadas, repetindo os procedimentos diagnósticos outerapêuticos, tantas vezes quanto forem necessárias atéatingir o estágio de domínio. A execução da tarefa podee deve ser observada, de modo que as devidas correçõessejam feitas de imediato e o estudante receba os devidoscomentários (“feedback”) sobre a sua atuação.

O uso de simuladores na educação tem como ob-jetivo popularizar as oportunidades. A partir do simula-dor, muitos médicos podem aprender um procedimentoespecífico, algo que não é possível hoje. Se um pacientechega para a cirurgia de vesícula biliar, por exemplo,apenas os residentes que trabalham com o médico docorpo docente podem aprender o procedimento. Com oaprendizado incorporado em um simulador, muitos es-tudantes podem participar da operação, das complica-ções e da partilha de informações(6).

Carvalho JA


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EstereoscopiaO termo estereoscopia é bastante usado em si-

mulação virtual.A profundidade, gerada pela visão binocular é

dada pela diferença de ângulos com que as imagens sãopercebidas. Ao apresentar aos olhos duas imagens deum mesmo objeto, de pontos de vista diferentes, e conse-guir por algum artifício, fazer com que cada olho captesomente a imagem colocada à sua frente, o cérebro, aoreceber as duas imagens distintas, interpreta-as como asimagens que receberia se observado o objeto diretamen-te, e as funde em uma única imagem tridimensional, re-alizando a visão binocular natural.

A estereoscopia pode ser entendida como a fusão,feita no cérebro, de duas imagens bidimensionais resul-tantes da projeção planar de uma cena tridimensional .Então, para a criação de uma cena estereoscópica é ne-cessário um conjunto de técnicas que permitirão gerarum par de imagens,denominado par estéreo, da mesmacena. Em seguida, é necessário o uso de equipamentosespeciais para a visualização individual de cada ima-gem deste par para cada um dos olhos. Alguns dos princi-pais dispositivos para visualização estereoscópica sãoos óculos com filtros coloridos, óculos com filtros polari-zados, os “head mounted displays” (HMD) e os óculosobturadores (shutter glasses).

Serious games: treinamento, ensino e terapia.Os jogos sérios como são conhecidos têm sido usa-

dos em várias áreas, incluindo a oftalmologia. Pacientescom deficiência visual podem treinar habilidades brin-cando com esses jogos.

As instituições de ensino estão ampliando o usodas tecnologias de informação e comunicação para ofe-recer aos alunos mídias interativas que possam enrique-cer as aulas. Os jogos digitais aparecem nesse contextocomo um recurso didático que contém característicasque podem trazer uma série de benefícios para as práti-cas de ensino e aprendizagem(10).

Os serious games são classes de jogos que visamtreinar profissionais, conscientização e simular situaçõescríticas em geral. Resgata-se a realidade virtual e aproxi-ma-a da sociedade. Existem em várias plataformas comoum jogo eletrônico, como computadores, consoles (video-games), miniconsoles (hand-helds), e dispositivos móveis(celulares, palms) que podem ser usados em medicina para,por exemplo, aumentar a percepção de pessoas que sofre-ram AVC (acidente vascular cerebral)(9).

Segundo Savi et al. os serious games têm efeitomotivador, facilitador do aprendizado, desenvolvimen-to de habilidades cognitivas, aprendizado por descober-

ta, experiência de novas identidades, socialização, coor-denação motora e comportamento expert. E usamtecnologias mais simples. Por isso são muito bem aceitosna Medicina, com muitas utilidades(10).

Como exemplo tem o Re-Mission11, um jogo parajovens com câncer que procura ser tanto divertido comoinformativo e, em vinte níveis, esclarece para os pacien-tes os diferentes tipos de tratamento, como eles funcio-nam, e a importância de realizá-los. O jogador controlaum nano-robô que é injetado dentro dos corpos de paci-entes e luta contra as infecções celulares do câncer. Alémdisso, deve monitorar a saúde do paciente virtual e infor-mar seus sintomas para a médica dentro do jogo(10).

SimuladoresO simulador começou a ser usado pelo pessoal de

defesa militar, aeronáutica e aviação e foi ganhandoespaço na saúde de uma forma bem flexível.

Diversos estímulos têm fomentado o desenvolvi-mento da simulação na área médica(3). Por isso váriossistemas educacionais têm sido propostos. Os quais utili-zam tecnologias de computação, incluindo técnicasmultimídia e uso de ambientes virtuais imersivos(13).

TerapiasO sistema de realidade aumentada para educa-

ção de portadores de necessidades especiais é um dosusos da RV.

Terapia: Simulador de alturaMergulhão cita para o uso de RV em hospitais nos

Estados Unidos como ferramenta de terapia para reabi-litação e avaliação neuropsíquica de pacientes. Especi-ficamente no caso de medo de altura, a situação simula-da pode ser um elevador sem paredes, isto é, chão e tetoinvisíveis, de modo que, o paciente possa ver e se sentirdentro do elevador que, a cada sessão, sobe, egradativamente se distancia do andar inicial proporcio-nando a ele a sensação de estar vivendo uma situaçãoreal. Durante as sessões, os batimentos cardíacos, pres-são arterial e as reações do paciente são monitoradaspelo médico, que tem nesses dados uma importante fon-te para fazer seus diagnósticos. As aplicações de terapiavirtual mostram elevadas taxas de recuperação dos pa-cientes, onde o medo existente nas sessões iniciais, prati-camente desaparece nas últimas sessões(14).

Terapia em oftalmologia: deficientes visuaisRodrigues, cita um simulador sem hápticos para

deficientes visuais. O MoBIC Pre-Journey System (MoPS)permitia aos usuários explorar o ambiente em um mundo



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virtual simulado. A jornada simulada ajudava o usuário ase preparar para a viagem no mundo real.(13)

EnsinoPrimeiro se estudaram os modelos relacionados a

anatomia, deixando de lado a fisiologia e a patologia, poisessa sincronização com a fisiologia é muitas vezes negli-genciada devido ao poder computacional limitado(15). Nemtodas as partes do corpo humano se beneficiam da simu-lação, em algumas, o estudo em cadáveres ainda é o ideal.

No ensino de anatomia usam-se muito a Realida-de Virtual Passiva, onde os estudantes ou profissionaisde medicina podem “passear” internamente entre osdiversos órgãos do corpo humano, algo como umaendoscopia virtual, sem interferir ou modificar o ambi-ente. Podemos combinar imagens geradas no mundovirtual com imagens do mundo real por meio de um ca-pacete parcialmente transparente provido de sensores.O objetivo é suplementar um cenário real com informa-ções geradas pelo computador(14).

A RV permite que o aprendiz desenvolva o tra-balho no seu próprio ritmo, não restringe o prossegui-mento de experiências ao período da aula regular, per-mite que haja interação, e desta forma estimula a parti-cipação ativa do estudante(12).

Nicholson afirma que no treinamento e simula-ção os avanços são promissores, mas no ensino da anato-mia, o uso de imagens 3D simulando a topografia docorpo humano gera controvérsias, isso porque a imagemvirtual as vezes não se sobrepõe ao ensino tradicionalcom cadáveres(16) .

Steven (17) já afirmava que a realidade virtual iriamudar a forma de ensinar medicina. Ela afirmava que ospacientes iriam chegar aos hospitais universitários paraserem apenas cuidados e não para servir de prática dosalunos. O ensino ocorreria no simulador. Os médicos iriamcalibrar os simuladores e os alunos submetidos a treina-mento iriam aplicar seus conhecimentos aprendidos na vidareal. Também afirmou que no futuro o uso do simuladorservirá para a certificação e credenciamento. Poderia ser-vir para averiguar os conhecimentos dos novos e velhosmédicos que querem se atualizar. É claro que num futuromuito distante isso poderá ocorrer, mas algumas coisas sãoatuais, como o uso da simulação como certificação.

Ensino: Otoscopia virtual para indicar lesões e paraensinar

As modalidades tradicionais de ensino, tais como adissecação de cadáveres, revelaram-se ineficazes ferra-mentas de ensino em algumas situações. A complexidadeda orelha média e interna, juntamente com a pequena

dimensão das suas estruturas anatômicas, cria muitos obs-táculos para anatomia do ouvido com o ensino tradicio-nal de ensino técnicas. Devido à pequena dimensão dasamostras de ouvido e porque a orelha está dentro do osso,estudar uma orelha com a dissecação de cadáveres re-quer habilidades avançadas. Como alternativa, algunseducadores usam a medicina virtual ampliada(16).

A anatomia do osso temporal é das mais comple-xas do organismo. O apropriado conhecimento da ana-tomia do osso temporal só pode ser obtido pela compre-ensão das inter-relações espaciais de todas as suas estru-turas. Contudo, a natureza compacta do osso temporalimpede a visualização direta destas estruturas. A sim-ples descrição por palavras ou figuras em duas dimen-sões é de difícil compreensão. Seu conhecimentotridimensional exige muitas horas em laboratório dedissecção, tanto por parte dos estudantes quanto dos ci-rurgiões otológicos. A tomografia computadorizada aju-dou muito nesse conhecimento anatômico, no planeja-mento cirúrgico, detalhando com precisão relaçõesanatômicas que antes eram somente vistas no ato cirúr-gico. A reconstrução tridimensional computadorizadatem sido utilizada por vários autores para o aperfeiçoa-mento do conhecimento do osso temporal(18).

Existem cirurgias de partes do corpo que são mui-to perigosas (dentro do olho) ou muito pequenos (orelhainterna) para ser acessíveis a instrumentos reais(2). Aprincipal vantagem da otoscopia virtual não é apenaspara fornecer diagnósticos e informação, mas tambémpara melhorar a qualidade e a eficiência da educaçãodo estudante, porque contribui para uma compreensãoda anatomia do ouvido médio. O uso de simuladores vemcrescendo para as partes delicadas da anatomia humana,como o ouvido. Partes do corpo muito pequenas a “olhonu” são reproduzidas e aumentadas pela computação, oque permite uma visualização não conseguida com usode peças anatômicas (os cadáveres)(19).

Ensino: AnatomiaNicholson afirma que existe uma tendência da

diminuição do uso de cadáveres humanos para ensinaranatomia (16). Vamos usar as aplicações da informáticanos currículos da escola médica para aumentar ou, emalguns casos substituir, tradicional método de ensino,como palestras, laboratórios e livros didáticos. No domí-nio da anatomia humana, muitos educadores médicosvoltaram-se para o ensino virtual.

Reznick explica a má aderência do tecido cada-vérico que limita seu uso. O estudo em animais vivostambém é problemática por causa das preocupações éti-cas, dos custos elevados, e da necessidade de instalações

Carvalho JA


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especializadas. Em contraste, modelos simuladores sãoseguros, reprodutíveis, portáteis, de disponível leitura, ecustam geralmente menos que animais ou cadáveres(20).

Na anatomia facilmente se simula uma estrutura.Quando se busca o ensino de habilidades simples, simu-ladores de baixa tecnologia podem ser utilizados, comopor exemplo modelos anatômicos que permitam a ex-ploração de relações entre órgãos(3).

Currículos que não incluem cadáver nas aulas emedicina baseada em problemas estão crescendo prin-cipalmente em países de primeiro mundo, como Austrá-lia. Foi feito um estudo em 11 escolas médicas no mundoque não usam cadáveres, 8 eram escolas de medicina naAustrália. As razões citadas para esse declínio incluemos custos crescentes e decrescentes disponibilidade decadáveres, bem como o advento de novos métodos deensino, tais como aprendizagem baseada em problemas,que não incluem os laboratórios de dissecção(16).

Já o uso de simuladores para reconhecer a anato-mia do corpo como método de ensino gera controvérsi-as. Parece que para algumas partes do corpo humanos ouso de imagens 3D melhoraria o aprendizado, como os-sos do carpo, mas já para ouvido médio e interno, os re-sultados não foram melhores que os métodos tradicio-nais. Nesses estudos se aplicava um questionário após aaula expositiva. Então vemos que ainda existem contro-vérsias em alguns temas e algumas pesquisas contra-põem-se nos resultados, provavelmente por erro no mé-todo ou na amostra(16).

Banco de dados para anatomia: “visible humam” (VH)O VH é uma base de imagens bastante detalhada

chamada de “Visible Humam” e composta por fotogra-fias tiradas de fatias milimétricas obtidas através do cortede um corpo humano congelado. A partir deste conjuntode imagens de cortes bidimensionais é possível empre-gar algoritmos de reconstrução de imagens para extraira anatomia 3D correspondente. Os modelos 3D obtidosa partir do VH passaram a servir como base para váriasaplicações, pois permitem a utilização de diversos recur-sos gráficos como, por exemplo, passear por dentro dasestruturas e aplicar efeitos como transparência para pos-sibilitar a visualização de órgãos internos.

O projeto “Visible Human” da National Libraryof Medicine teve como propósito inicial criar um con-junto completo de imagens digitais tridimensionais docorpo de um adulto do sexo masculino e de um adulto dosexo feminino. Essas imagens foram obtidas em dois ca-dáveres, um do sexo feminino e um do sexo masculino.Esses cadáveres foram congelados e posteriormentefatiados. O cadáver masculino foi cortado em fatias de

um milímetro de espessura e o cadáver feminino emfatias de 1/3 milímetro de espessura. Essas fatias foramdigitalizadas e, através de técnicas de processamento deimagem, reconstruídas tridimensionalmente, formandoo mais importante conjunto de imagens tridimensionaisdo corpo humano até hoje. Através desse conjunto deimagens, foram criadas bibliotecas e essas podem serutilizadas por pesquisadores para a criação deferramentas de navegação, exploração, exibição deórgãos e outras.

Para dissecar uma mulher de 59 anos (VHF), foramgastos 10 meses, tendo sido concluído em 1996, com umtotal de 40 GB de informação digital, resultando em umconjunto de dados mais detalhados que os correspon-dentes do sexo masculino de 15 GB, completado 2 anosantes, em 1994. Isto é devido ao cadáver feminino sercortado em intervalos de 0,33 milímetros, três vezes maisfino do que os intervalos de 1,0 milímetros sobre o cadá-ver do sexo masculino. Um total de 302 itens em 220estruturas anatômicas, incluindo órgãos e partes de ór-gãos, vasos sanguíneos, ossos, músculos e ligamentos doabdômen e bacia do conjunto de dados VHF, foram iden-tificados, segmentado e reconstruído(21).

Treinamento x PlanejamentoOs sistemas de planejamento permitem o estudo

de um caso específico e geralmente utilizam imagens deressonância magnética ou tomografia computadorizadado paciente para gerar uma réplica virtual da situaçãoreal. Os sistemas de treinamento objetivam a incorpora-ção de habilidades específicas e utilizam ambientes vir-tuais visando preparar o usuário para realizar um deter-minado procedimento, podendo simular situações genéri-cas (desassociadas das peculiaridades de um pacienteespecífico) com alto grau de realismo.

Pacientes VirtuaisOs diagnósticos por imagem na área médica já

se estabeleceram há algum tempo com uma variedadede equipamentos para aquisição de imagens comotomografia computadorizada, ressonância magnéticae ultrassonografia. Muitas vezes, a simples análise vi-sual da imagem não é suficiente para determinar ascaracterísticas das estruturas em estudo e torna-se ne-cessário obter modelos geométricos que representemessas estruturas e que possibilitem a extração de medi-das e a simulação de procedimentos. Com base nessanecessidade, uma linha seguida por diferentes grupos éa construção dos chamados pacientes virtuais que sãomodelos de representação de humanos virtuais, aindaque apenas parciais, para uso de aplicações de Compu-



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tação Gráfica e RV na área médica. Pesquisas voltadasa esta área visam a permitir o melhor entendimento daforma humana bem como suas funções e desenvolvi-mento. Através desses sistemas, um estudante poderiaparticipar repetidas vezes de situações raras ou deemergência(22).

Divide-se a construção de “humanos virtuais” emtrês etapas básicas:

· obtenção das imagens médicas;· reconstrução tridimensional do modelo;· simulação de movimento e deformações. A primeira etapa consiste na aquisição e

processamento das imagens médicas para a reconstru-ção tridimensional das partes que compõem o corpo hu-mano. Nesta etapa são utilizadas técnicas para melhoriadas imagens e correção de registro. Na segunda etapa,métodos de modelagem geométrica, segmentação etopologia de elementos básicos como ossos, pele, múscu-los, tendões, vasos, gordura, etc., fornecem os componen-tes fundamentais para a construção do corpo 3D. Final-mente, a última etapa é a simulação do movimento edeformação dos tecidos. Para esta etapa são necessáriosalgoritmos que simulam corpos(22).

Treinamento em oftalmologia: cirurgia de catarataShen criou um simulador híbrido que permite trei-

nar a cirurgia da catarata. A simulação consiste em inseriroutra ferramenta especializada dentro da córnea para que-brar a lente envelhecida e desenhar as suas sobras. Final-mente, a lente artificial é inserida no lugar da antiga(23).

Exames: Otoscopia virtualEm humanos, o diagnóstico da doença da orelha

foi alcançado com endoscopia virtual, bem como a radi-ografia, a tomografia computadorizada, ou RM. Aendoscopia virtual permite inspeção visual da finas es-truturas do osso temporal e não necessita de mais dadosdo que a tomografia computadorizada de rotina, masfornece informação topográfica 3D virtual endoscópica.Tem sido usada para diagnóstico, planejamento cirúrgi-co, e o ensino nas escolas(19).

Oftalmologia e o futuro da medicina virtualNa oftalmologia se tem buscado mais do que o

uso de atlas tridimensionais e não simuladores. Isso sedeve a dificuldade de se criar um simulador com seme-lhança ao olho humano, e continua sendo uma área, comono setor da otoscopia, em que a simulação baseada emferramentas mecânicas, com hápticos, não melhora odesempenho dos alunos. Como o olho humano é muitodelicado, o simulador deverá ser muito delicado, e isto

dificulta a criação de um material deste porte.Em algumas áreas, o uso de simuladores para trei-

namento não foi comprovado o benefício em relaçãoaos métodos de ensino clássico.

Apesar de amplamente utilizado por algum tem-po em outros campos, como a formação aeronáutica, atecnologia de RV tem sido recentemente proposta comouma poderosa ferramenta para a educação de saúde pro-fissionais(24).

Atualmente, tanto o conhecimento médico quan-to o computacional disponível é limitado. Este fato deve-se em parte à complexidade da medicina e, em outraparte, às tecnologias de computação em estado constan-te de aperfeiçoamento e expansão. O dramático progres-so na disseminação de informação e nas tecnologias decomunicação através da Internet e das redes de compu-tadores afetará consideravelmente o ensino médico nospróximos anos(25).

Soferman (7) já afirmava que com gráficos, memó-rias e texturas com maior largura de banda se tornarãodisponíveis, o desempenho do sistema irá aumentar aoponto em que os dados de imagem representando a tota-lidade do corpo humano poderão ser armazenados naresolução máxima.

Os desafios para o futuro são: interação homemmáquina em tempo real, qualidade digital de imagem, atransmissão de dados maciços, armazenamento einterfaces para interagir com os dados.

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Técnica Tied Out Open Sky: fixação irianade lente intraocular combinada com

transplante penetrante de córneaTied Out Open Sky technique: new method for iris fixation

of intraocular lens in the absence of capsular supportduring penetrating keratoplasty

Victor Andriguetti Coronado Antunes1, Wilson Takashi Hida2, Danilo da Costa Sousa3, Iris Yamane4,Fernando Moro1, Karine Borges Marques Moysés1, Tadeu Cvintal1, Luciana Malta de Alencar5,Celso Takashi Nakano4, Patrick Frensel Tzelikis7

RESUMO

O objetivo é descrever uma nova técnica cirúrgica para fixação iriana de lente intraocular durante trans-plante de córnea em pacientes sem suporte capsular. A técnica de fixação iriana Tied Out Open Sky é uma técnicade fácil execução comparado com as técnicas já descritas, dispensando manobras cirúrgicas complexas, minimizandoa manipulação e as complicações pós-operatórias.

Descritores: Ceratoplastia penetrante; Transplante de córnea; Subluxação do cristalino; Íris/cirurgia; Afacia;Ferimentos e lesões; Relatos de casos

ABSTRACT

To describe a new method for iris fixation of intraocular lens in the absence of capsular support duringpenetrating keratoplasty. Its a new technique of iris fixation of intraocular lens without capsular support duringpenetrating keratoplasty. This technique is used in cases with a healthy iris and partial or total absence of capsularsupport during penetrating keratoplasty.Tied Out Open Sky is a technique easy to perform for iris fixation ofintraocular lens during penetrating keratoplasty. The big advantage is being able to tie off the intraocular lens off theeye and fasten it securely.

Keywords: Keratoplasty, penetrating; Corneal transplantation; Lens subluxation; Aphakia; Iris/surgery; Casereports

1Assistente do Departamento de Córnea do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;2Pos-graduando (Doutorado) do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP),Brasil; Chefe do Setor de Catarata do Hospital Oftalmologico de Brasília (HOB) - (DF), Brasil;

3Estagiário do Departamento de Catarata e Refrativa do Hospital Oftalmológico de Brasília (DF), Brasil;4Estagiário do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil;5Doutora do Setor de Glaucoma da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP),Brasil; Chefe doSetor de Glaucoma do Hospital Oftalmologico de Brasilia (HOB) - (DF), Brasil;

6Assistente do Departamento de Córnea e Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília (DF),Brasil.

RELATO DE CASO




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INTRODUÇÃO

Oimplante de lente intraocular em pacientessem suporte capsular adequado é usualmentecomplexo, pois estes olhos geralmente possu-

em patologias pré-existentes e a técnica cirúrgica deimplante secundário de lentes intraoculares pode estarprejudicada por estas patologias(1). A eficiência daceratoplastia penetrante combinada com o implante oua troca de lentes intraoculares em casos de ceratopatiabolhosa já foi amplamente demonstrado(2-8).

Teoricamente, o implante de lentes de câmaraposterior causam menores danos a córnea, íris e estrutu-ras do ângulo, reduzindo as chances de descompensaçãoda córnea, inflamação e elevação da pressão(9,10).

A escolha da técnica adequada para a fixação delente durante a ceratoplastia penetrante vai dependerde alguns fatores. Em comparação com as lentes de câ-mara anterior, as lentes de câmara posterior localizam-se mais próximas ao ponto nodal, aumentando as chancesde reabilitação visual. Outra vantagem destas lentes é oanteparo produzido pela própria íris entre a lente e oendotélio, simulando a anatomia de um olho saudável ereduzindo a agressão às estruturas anatômicas do seg-mento anterior.

A técnica de fixação escleral, utilizada em maiorescala por não depender da integridade iriana, possuimaior risco de hemorragias intraoculares edescolamento de retina(11-13). As principais complicaçõesdessa técnica são decorrentes da transfixação da esclera,com lesão vascular, rotura e descolamento de retina ecriação de um pertuito para dentro do olho.

Uma outra alternativa é a fixação iriana de lenteintraocular. Apesar dos riscos de atrofia iriana e iritecrônica, estudos mostraram que não há aumento da inci-dência de edema macular cistóide e descompensaçãocorneana com esta técnica(14).

Através deste relato de caso, pretendemos de-monstrar uma variação da técnica cirúrgica de fixaçãoiriana em transplante penetrante de córnea que poderáfacilitar a técnica, devido à amarra ser realizada fora doolho e, por isso assim chamada de Tied Out Open Sky .

Relato de casoPaciente com 41 anos, branca, sexo feminino, sol-

teira, aposentada, natural e procedente de São Paulo,diabética há 7 anos, com história de trauma perfuranteem olho esquerdo na infância aos 10 anos de idade. Naépoca realizou cirurgia para reparar o trauma, evoluin-do com baixa acuidade visual severa. Deu entrada em

nosso serviço com queixa de baixa acuidade visual esensação de corpo estranho no olho esquerdo. Ao exa-me, apresentava acuidade visual de 20/20 no olho direi-to e movimento de mãos no olho esquerdo. Apresentavauma exotropia do olho esquerdo de 30 dioptriasprismáticas. Tonometria de aplanação de 13 mmHg emambos os olhos. Reflexo pupilar em olho direito normale ausente em olho esquerdo. Biomicroscopia apresenta-va em olho esquerdo, ceratopatia bolhosa commicrobolhas epiteliais difusas, discreta vascularizaçãocorneana às 5 horas, iridectomia setorial nasal e cristali-no em reabsorção. (Figura 1) Fundoscopia de olho es-querdo apresentando bom reflexo vermelho sendo im-possível vizualizar detalhes. Ecografia ocular apresen-tou cristalino em reabsorção, opacidades vítreas móveis,retina aplicada e nervo óptico normal.

Apesar da possibilidade de ambliopia, optamospela tentativa de reabilitação visual com transplantepenetrante de córnea e implante secundário de lenteintraocular.

O procedimento cirúrgicoFoi realizado sutura de anel de Flieringa com fio

Mersilene 6.0, a córnea doadora trepanada com lâmina8.75 mm e a receptora 8.25 mm. Ao trepanar a córneareceptora, nos deparamos com um cristalino emreabsorção com fragilidade zonular 360°, nos restando aopção de fazer a extração intracapsular do cristalinoopaco em reabsorção (Figura 2)

Após a trepanação da córnea receptora, coloca-mos um gancho do tipo Lester debaixo da íris e com umaleve protrusão produzimos saliência linear que pelavisualização, facilita a passagem da agulha com fio deprolene 10-0 (Ethicon 788 Tapercut CIF-4) pela íris eatrás do gancho (Figura 3).

O gancho é gentilmente removido, trazendo o fiode prolene na forma de alça (Figura 4). O mesmo proce-dimento é realizado a 90° (Figuras 5A e 5B).

Em seguida, a alça de prolene é atada ao hápticoda lente intraocular, através de uma laçada. O fio é pas-sado através do orificio localizado no háptico da lenteintraocular, específica para este propósito (PC Scleralfixation IOL, UV PMMA, Openflex “C”. Produzida pelaMediphacos, modelo SF-70H, com 13.5 mm de diâmetroe zona óptica de 7.00 mm) e esta laçada é passada pelaextremidade da próprio háptico, fixando o fio sem a ne-cessidade de anodar. O mesmo procedimento é realiza-do com a outro háptico (Figuras 6A, 6B, 6C, 6D).

Assim que os fios foram passados e fixados, a len-te foi posicionada posteriormente (Figura 7A) e as ex-tremidades dos fios foram amarradas (Figuras 8A e 8B).

Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea


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Com a lente fixa e estável, realizamos umairidoplastia, com 2 pontos e o mesmo fio usado na fixa-ção da lente, a fim de restabelecer a pupila (Figuras 9A,9B). Em seguida, o tranplante de córnea transcorreu nor-malmente, sendo a córnea doadora suturada com 24 pon-tos isolados com o fio nylon 10.0.

DISCUSSÃO

Worst foi o pioneiro em usar a técnica de fixaçãode lente intraocular na íris(15). A técnica mais utilizadade fixação iriana de lentes intraoculares sem suportecapsular simultânea à ceratoplastia penetrante é a téc-nica descrita por Drews em 1987, em que as hápticas daLIO são capturadas na íris e suturadas, estabilizando alente e permitindo a postergação da óptica com segu-rança(16).

Acreditamos que a técnica descrita é uma técni-ca mais segura que a Drews(16), a mais utilizada, pois afixação da lente intraocular é feita fora do olho, além denão necessitar da integridade do esfíncter pupilar.

A posição ideal para a passagem da sutura deprolene na fixação iriana é a mais periférica que a aber-tura trepanada da córnea permitir. Nesse ponto a íristem menos mobilidade, permitindo, em muitos casos, que

se dilate a pupila quando necessário e diminuindo a pos-sibilidade de irite causada pela sutura na parte móvelda íris.

A orientação da lente intraocular atrás da írisdependerá das condições anatômicas do segmento ante-rior. Damos preferência à orientação 6-12 horas, devidoà menor possibilidade de inclinação da lente intraocularinduzida pela gravidade, mas há descrição de técnicascom fixação na posição 3-9 horas ou oblíqua. Esta deci-são também irá depender das condições que a íris seencontra.

Outra técnica também descrita e com certa se-melhança a esta exige uma lente biconvexa, três peçasde 7 mm de diâmetro com quatro orifícios de fixação emsua óptica. É usado um fio de prolene 10-0, sendo a sutu-ra passada através da periferia iriana média; primeira-mente ela atravessa um dos orifícios da LIO, no sentidoântero-posterior, e na volta atravessa o outro orifício, nosentido póstero-anterior, transfixando novamente. Final-mente, o nó é realizado e o procedimento deve ser repe-tido no lado oposto(17). Procedimento semelhante é des-crito, porém com lentes de apenas dois orifícios para fi-xação(18).

Acreditamos que a técnica de fixação iriana é degrande utilidade principalmente em casos de ruptura de

Figura 1: Aspecto inicial –ceratopatia bolhosa

Figura 2: Cristalino em reabsorção Figura 3: Lester sob a iris, agulha de prolene 10.0transfixando a iris sob o instrumento

Figura 4: Lester tracionado fio e formandouma alça

Figura 5-A: Lester sob a iris e transfixaçãodo fio a 90 º do procedimento inicial

Figura 5-B: Fio sendo trancionado forman-do uma alça a 90 º do procedimento inicial

Antunes VAC, Hida WT, Sousa DC, Yamane I, Moro F, Moysés KBM, Cvintal T, Alencar LM, Nakano CT, Tzelikis PF


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cápsula posterior inadvertida em cirurgia tríplice comcomprometimento de suporte capsular e, conseqüente-mente, sem que os leitos de fixação tenham sido confec-cionados. Outra boa indicação são os casos em que háapenas apoio capsular setorial, com a extremidadeoposta sem suporte, podendo ser suturada ao háptico dalente intraocular na íris nessa região, estabilizando o con-junto.

Essa técnica requer alguns critérios para sua rea-lização como afacia sem apoio capsular,íris sadia e comperiferia íntegra em no mínimo 270°. A estabilidade dalente intraocular vai depender da integridade do estromairiano, íris com periferia íntegra em no mínimo 270°. A

Figura 6-A: Alça do fio passando pororificio da háptica da LIO de fixação

Figura 6-B: Alça sendo levada a extremi-dade da háptica

Figura 6-C: Conjunto de fios tracionadostravando a alça na háptica

Figura 6-D: O mesmo procedimento érepitido na outra háptica

Figura 7: Posteriorização da LIO Figura 8-A: Amarra da háptica inferior

Figura 8-B: Amarra da háptica superior Figura 9-A: Iridoplastia com prolene 10.0 Figura 9-B: Aspecto final da iridoplastia

fixação iriana oferece um risco menor quando atuamosem olhos com risco de descolamento de retina ou que,sabidamente, são portadores de alterações patológicasenvolvendo a retina periférica, a ora serrata e a parsplana.

A técnica é chamada de Tied Out Open Sky, poisa fixação da lente intraocular é realizada fora do olho epode por isso ser usada em casos de transplante pene-trante e afacia. Inicialmente usamos um instrumentoLester colocado sob a íris na periferia e o fio é passado.A lente é então atada através da alça do fio que foi reti-rada da porção inferior da iris. A lente é posteriorizada ea lente é amarrada a íris com as extremidades do fio.

Técnica Tied Out Open Sky: fixação iriana de lente intraocular combinada com transplante penetrante de córnea


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Endereço para correspondênciaWilson Takashi HidaRua Afonso de Freitas, 488 - apto 61 - ParaísoCEP 04006 – 052 - São Paulo (SP), BrasilE-mail: [email protected]

CONCLUSÃO

Acreditamos que a técnica Tied Out Open Sky éuma técnica de fixação iriana em transplante de córneacom diversas vantagens em relação às técnicas já des-critas. É uma técnica de fácil execução, dispensandomanobras cirúrgicas complexas, minimizando a mani-pulação e as complicações pós-operatórias.

A grande vantagem é poder amarrar a lente forado olho e fixá-la com segurança,

Necessitamos de um seguimento maior para ana-lisarmos a estabilidade da lente intraocular a longo pra-zo, além de um número maior de pacientes para anali-sarmos estatisticamente as possíveis complicações e re-sultados com esta técnica.

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Antunes VAC, Hida WT, Sousa DC, Yamane I, Moro F, Moysés KBM, Cvintal T, Alencar LM, Nakano CT, Tzelikis PF


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Luxação traumática do bulbo ocular causadapor acidente automobilístico

Traumatic eye luxation caused by automobilistic accident

Abelardo Couto Junior1, Bruno Magalhães Junqueira2, Daniel Almeida de Oliveira3

RESUMO

Descreve-se um paciente com trauma ocular grave causada por acidente automobilístico que acarretouluxação total de bulbo ocular.

Descritores:Traumatismos oculares; Fraturas orbitárias; Acidentes de trânsito; Relatos de casos

ABSTRACT

Description of a patient with grave ocular trauma caused by a traffic accident that it followed by total luxationof the eye.

Keywords:Eye injuries; Orbital fractures; Accidents traffic ; Case reports

1Faculdade de Medicina de Valença; Instituto Benjamin Constant – Ministério da Educação - RJ; PUC – RIO/SBO - RJ, Brasil;2Instituto Benjamin Constant – Ministério da Educação (RJ), Brasil;3Instituto Benjamin Constant –Ministério da Educação (RJ), Brasil.

Trabalho realizado no Instituto Benjamin Constant – Ministério da Educação (RJ), Brasil.


RELATO DE CASO



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INTRODUÇÃO

Otrauma maxilo-facial, muito frequente nas gran-des emergências, é responsável por substanci-al acometimento visual de suas vítimas. Segun-

do estudos realizados nos Estados Unidos, o trauma ocu-lar é a causa mais comum de cegueira unilateral, e res-ponsável por 7% da cegueira bilateral na faixa etáriade 20 a 64 anos(1).

Acidentes automobilísticos, traumatismosocupacionais e violência constituem as principais causas delesões oculares em adultos jovens(1). O trauma ocular é semdúvida, um problema de saúde pública, visto que as reper-cussões social e econômica causadas por ele ocasionam in-capacidade temporária ou permanente do olho afetado(2).

Em estudos sobre o perfil epidemiológico do trau-ma ocular no Brasil, observa-se uma elevada proporçãode acidentes automobilísticos, em que os envolvidos nãoestavam utilizando o cinto de segurança e/ou consumi-ram bebida alcoólica, apesar das medidas de impactotomadas pelo governo para controlar os acidentes(2,3).

A avulsão do nervo óptico é frequentemente se-cundário a acidentes automobilísticos e a traumas es-portivos, principalmente no basquete. Mais rara é a asso-ciação entre avulsão do nervo óptico e luxação do olhopara fora da órbita(4).

Este trabalho tem por objetivo relatar um casodramático de luxação total do bulbo ocular e fratura em“blow out” orbitária, de um adulto que dirigia embria-gado e sem utilizar o cinto de segurança.

Relato de casoPaciente masculino, 48 anos, farmacêutico, foi ví-

tima de acidente automobilístico em 1997.Refere ingestão de bebida alcoólica previamen-

te ao acidente, tendo perdido a direção de seu automó-vel, que se chocou contra uma árvore. Não utilizava cin-to de segurança na ocasião, apresentando,então,traumatismos facial e torácico .

Levado ao Hospital Municipal Souza Aguiar, peloCorpo de Bombeiros –RJ, onde foi diagnosticada luxaçãototal do bulbo ocular esquerdo (Figura 1) com secçãotraumática do nervo óptico (Figura 2).

O exame de tomografia computadorizada confir-mou a luxação do bulbo ocular, revelando ainda múlti-plas fraturas da órbita esquerda (inferior, medial e late-ral) e dos ossos nasais .

Após sete dias, foi submetido ao seguinte trata-mento cirúrgico:

1- Enucleação, com implante de polietilenoMedpor® 16mm;

2- Reconstrução orbitária bilateral: correção bi-lateral de fratura em “Blow out” da órbita com implantede Medpor® tipo BarrierSheet 1mm de espessura,eosteossíntese dos rebordos orbitários lateral e inferior

bilateralmente com fios de aço.No seguimento ambulatorial, apresentou boa ci-

catrização das feridas cirúrgicas e bom aspecto no olhoenucleado (Figura 3). O exame do olho remanescente(direito) não apresentou nenhuma alteração abiomicroscopia e fundo de olho, com acuidade visual de20/20 (1,0) e tonometria de aplanação de 14mmHg. Nacavidade orbitária esquerda foi adaptada uma lenteescleral cosmética.

DISCUSSÃO

O termo “luxação” do bulbo ocular, refere-se a umdeslocamento anterior do bulbo. Já o termo “avulsão” dobulbo ocular descreve bulbos que foram retirados de suaposição anatômica normal devido a uma força externaaplicada. Embora o trauma ocular possa acompanhar fra-turas crânio-faciais, enucleação verdadeira é um inciden-te extremamente raro. Em um estudo prospectivo, foramencontrados 10% de perda visual em consequência defraturas orbitárias,num total de 119 casos estudados(5).

Dois mecanismos hipotéticos de luxação do bul-bo ocular foram propostos:

1- um objeto alongado entra na órbita

Figura 1: Luxação total do globo ocular da cavidade orbitária,decorrente de acidente automobilístico

Figura 2: Aspecto da secção traumática do nervo óptico

Couto Junior A, Junqueira BM, Oliveira DA


55

medialmente, propulsionando o bulbo adiante;2- transecção direta nervo óptico ocasionado por

objeto penetrante.Recentemente, a desaceleração abrupta foi descri-

ta como a causa da subluxação bilateral do bulbo ocular(4).A fratura em “blow-out” se refere a um tipo específi-

co de fratura do assoalho orbitário. Pode ser verdadeira quan-do não envolve o rebordo orbitário, sendo mais comum aporção póstero-medial do osso maxilar. Entretanto, a associ-ação com fraturas da rima orbitária, do osso etmóide na pa-rede medial e outros ossos da face pode ocorrer com relativafreqüência. Os mecanismos etiopatogênicos ainda não es-tão totalmente esclarecidos. Acredita-se que o impacto deobjetos rombos determine a fratura devido ao aumento dapressão intraorbitária, juntamente com a ação mecânica doconteúdo orbitário sobre áreas de fragilidade óssea (assoalhoe lâmina do etmóide)(6).

Os cirurgiões geralmente decidem completar aenucleação subtotal em total, e reconstruir com um implanteocular posteriormente. Em nosso caso,foi utilizado o implan-te sintético de polietileno poroso (Medpor®), que ébiointegrável e possibilita o crescimento de vasos para o seuinterior, proporcionando um benefício cosmético e psicoló-gico para o paciente. Em uma casuística de 61 cirurgias(7),não foi detectado nenhum caso de infecção ou migração doimplante, e apenas dois casos de exposição do mesmo.

Injúria de um ou ambos os bulbos oculares é umacondição frequente no trauma maxilo-facial. Porém, a in-dicação imediata de enucleação total do bulbo ocular érara e deve ser evitada se as condições permitirem, a des-peito de um prognóstico ocular reservado, pois haveriaum menor dano psicológico ao paciente envolvido. Man-têm-se a possibilidade de uma posterior enucleação senecessário(5,8). Lamentavelmente, no caso descrito, devi-do à condição ocular e a associação à fratura orbitáriaoptou-se pela enucleação em um primeiro tempo.

Segundo François et al. (9), a utilização do cinto desegurança na cidade, mesmo em baixa velocidade, émuito importante, prevenindo quase que a totalidade osacidentes oculares. O cinto de segurança de três pontosde fixação impede a projeção do tórax, evitando o cho-que do rosto contra o pára-brisa. Já o modelosubabdominal não é recomendável,por ser causa de sé-rios danos viscerais em caso de colisão veicular.

Dias. et al.(10) realizaram um estudo no período dejaneiro/1979 a março/1980 (época em que a utilizaçãodo cinto de segurança era muito pouco difundida, e nãoobrigatória), com 55 pacientes vítimas de traumatismoocular por acidente de trânsito que foram atendidos noHospital Souza Aguiar-RJ. Nenhum dos pacientes usavao cinto de segurança no momento do trauma ocular etodos se encontravam no perímetro urbano.

Em um estudo recente, publicado por Fonseca et al.(11)

do setor de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas- USP, oqual relacionava fraturas faciais com acidentes de trânsito,

de pacientes admitidos na emergência do HC do período defev/2001 a julho/2006, pode-se constatar a importância de seutilizar o cinto de segurança, em todos os assentos dos auto-móveis. Dos 56 pacientes vítimas de fraturas faciais, e queocupavam o interior de um automóvel, 21 estavam usando odispositivo de segurança, enquanto 35 não estavam. Das 323fraturas faciais encontradas nos 56 pacientes, 104 foram cau-sadas nos que usavam o cinto, e 219 naqueles que não outilizavam. Os 13 passageiros que eram transportados nobanco traseiro, apresentaram 94 linhas de fraturas, e nenhumdeles estava utilizando o cinto de segurança.

Mesmo após a obrigatoriedade do uso de cinto desegurança, estabelecido no código de trânsito brasileirode 1997, acidentes automobilísticos continuam sendo asprincipais causas de fraturas faciais nos perímetros ur-banos das metrópoles de nosso país(3).

Ressalta-se aqui a importância de uma educaçãono trânsito no sentido de se evitar dirigir sob efeito debebidas alcoólicas e usar sempre o cinto de segurança,pois no caso em questão, se estas duas medidas tivessemsido seguidas, o paciente não teria perdido um olho.

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Autor correspondente:Abelardo de Souza Couto Jr.Av. N. Sra. de Copacabana, 1120/901,CEP 22060-000 - Rio de Janeiro – (RJ), Brasile-mail: [email protected]/ [email protected]

Luxação traumática do bulbo ocular causada por acidente automobilístico


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Nevo de células fusiformesde Reed na conjuntiva

Spindle cell nevus of Reed in the conjunctiva

Juliana de Lucena Martins Ferreira1, Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim2, José Luciano Leitão de Alencar3,Fernando Queiroz Monte4

1Pós-graduanda (Doutorado) pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) – Ribeirão Preto(SP), Brasil; Médica Oftalmologista do Centro Avançado de Retina e Catarata - Fortaleza (CE), Brasil;

2Oftalmoclínica - Fortaleza (CE), Brasil;3Oftalmed - Fortaleza (CE) , Brasil;4Hospital Geral de Fortaleza (HGF) - Fortaleza (CE), Brasil; Patologista do Laboratório Biopse - Fortaleza (CE), Brasil;

Trabalho realizado no Laboratório Biopse - Fortaleza (CE) - Brasil.

RELATO DE CASO


RESUMO

Os autores relatam um caso de nevo de Reed, lesão que apresenta aspecto histológico de malignidade, mastem evolução benigna. Paciente de 48 anos, masculino, cor parda, apresentava pterígio nasal no olho direito, associ-ado a uma lesão pequena e pouco pigmentada localizada na cabeça do mesmo. Realizou-se exérese de ambos, semintercorrências, sem sinais de recidiva. O exame histopatológico revelou lesão com bordas definidas, restrita aoepitélio, constituída por células fusiformes perpendiculares à superfície, com pigmentação melânica esparsa. Odiagnóstico inicial foi nevo de Spitz, mas, posteriormente, chegou-se à conclusão que se tratava do nevo de célulasfusiformes de Reed. O presente relato é o segundo na literatura mundial e o primeiro no Brasil.

Descritores: Nevo fusocelular; Nevo de células epitelióides e fusiformes; Melanoma; Neoplasias da conjuntiva;Relatos de casos

ABSTRACT

The authors report one case of nevus of Reed, which has histological aspect of malignancy, but a benignevolution. A 48-years-old brown skin male presented nasal pterygium in right eye, associated with a small andpoorly pigmented lesion located on the pterygium head. Both were excised without complications and, currently,there is no recidivation. The histopathological examination revealed one lesion with defined edges, limited to theepithelium, consisted of spindle cells perpendiculars to the surface and with sparse melanin pigmentation. The initialdiagnosis was Spitz nevus, but, afterwards, we concluded that was the spindle cell nevus of Reed. This report is thesecond in the international literature and the first in Brazil.

Keywords: Nevus, spindle cell; Nevus, epithelioid and spindle cell; Melanoma; Conjunctival neoplasms; Casereports



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INTRODUÇÃO

As lesões pigmentares da conjuntiva são um de-safio para o diagnóstico e tratamento. Enquan-to a maioria dos estudos direciona-se ao

melanoma conjuntival, é também importante reconhe-cer variantes de nevo incomuns e benignos, que podemsimular o melanoma, tais como: nevo de Spitz (ou nevode células fusiformes e epitelióides, impropriamentedenominado de melanoma juvenil) e nevo de Reed (ounevo de células fusiformes)(1,2).

O nevo de células fusiformes de Reed é uma le-são melanocítica benigna, distinta em suas característi-cas clínicas e histopatológicas. Foi primeiramente des-crito na pele por Reed et al., em 1975 (3), e, na conjuntiva,por Seregard, no ano 2000 (2), embora Folberg et al., em1989(4), tenham postulado a possibilidade de sua exis-tência no limbo. Atualmente, não há relatos desta lesãoconjuntival na literatura brasileira.

O objetivo deste relato foi ilustrar as característi-cas do nevo de Reed na conjuntiva, ressaltando a impor-tância de um diagnóstico diferencial acurado dessas le-sões, evitando, assim, cirurgias radicais desnecessárias.

Relato do casoPaciente de 48 anos, masculino, cor parda, dentis-

ta, natural e procedente de Fortaleza (CE), procurou oserviço de oftalmologia da clínica Oftalmed em 2005,com pterígio no olho direito há, aproximadamente, qua-tro anos, que ultimamente incomodava e com intençãode remover a lesão. Negava antecedentes de outras do-enças oculares, bem como história familiar. Abiomicroscopia do olho direito revelava pterígio nasalultrapassando o limbo em 1 mm e com 5 mm da largura.Na cabeça do pterígio, entre 2 e 3 horas, foi observadauma lesão de superfície lisa, plana, contendo pontosenegrecidos esparsos, com pequenos vasos contornan-do-a. O paciente informou nunca ter percebido esta le-são. Não havia outras alterações ao exame ocular.

Optou-se pela exérese da lesão em conjunto como pterígio, sendo realizada ceratectomia superficial. Emseguida, foi colocado enxerto conjuntivo-limbar livre re-movido da região bulbar temporal-superior e sutura commononylon 10-0 em pontos separados e não sepultados.A cirurgia transcorreu sem intercorrências e, com apro-ximadamente quatro anos de observação, não há sinaisde recidiva.

O material removido foi fixado em formol neutro,a 10%, e encaminhado para o Laboratório Biopse, ondese executou inclusão em parafina, cortes histológicos de

5µ e coloração pela hematoxilina-eosina (HE).O exame macroscópico revelou elipse de mucosa

com superfície compacta e parda medindo 7x5x2mm.A microscopia evidenciou:1.Epitélio do tipo estratificado cúbico, que se tor-

nava, em alguns locais, pavimentoso e com leveceratinização. Presença de acantose moderada com leveperda da polaridade em uma área limitada que circun-dava a massa tumoral (Figura 1);

2.Massa tumoral restrita ao epitélio e constituídapor células fusiformes, predominantemente perpendicu-lares à superfície e com pigmentação melânica esparsa(Figura 2). As bordas da tumoração eram bem definidas;

3.O tecido conjuntivo apresentava massaselastóticas, algumas com hialinização, onde, normalmen-te, deveria existir somente tecido conjuntivo frouxo. Soba tumoração descrita, havia tecido conjuntivo densoavascular, porém apresentava áreas muitovascularizadas em tecido conjuntivo frouxo, no qual exis-tiam também células inflamatórias.

O diagnóstico histopatológico inicial foi de tumorlimbar com pigmentação, constituído por célulasfusiformes (conforme descrito no item 2 da microscopia),equivalente, no adulto, ao nevo de Spitz da infância, so-bre o pterígio (de acordo com as massas elastóticas e ahialinização descritas no item 3 da microscopia). Estalesão, rara, tendo despertado dúvidas ao patologista, le-vou-o a uma consulta à literatura relacionada à patolo-gia geral, chegando à conclusão que se tratava de umnevo de Reed da conjuntiva.

DISCUSSÃO

As lesões melanocíticas da conjuntiva podem cau-sar ansiedade ao oftalmologista, pois a taxa de mortali-dade nos pacientes com melanoma conjuntival é próxi-ma de 25%. Os nevos conjuntivais não diferem dos nevoscutâneos, devendo ser considerados como verdadeirasneoplasias benignas, derivadas da crista neural. O diag-nóstico definitivo é histopatológico e o tratamento é abiópsia excisional(6,7).

Apesar de serem considerados tumores congêni-tos, nem sempre estão presentes ao nascimento, podendoocorrer alterações na lesão ao longo da vida. Este é umdos motivos que dificulta a determinação da idade emque surgiu. O paciente geralmente procura o médicoquando percebe aumento de tamanho, mudança na colo-ração, novas lesões pigmentares ao redor, prurido ououtras lesões associadas(8,9), como o pterígio, o que ocor-reu no caso aqui apresentado.

Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntiva


58

A localização do nevo segue a distribuição dospigmentos melânicos na conjuntiva, presente naconjuntiva perilímbica, carúncula e na transição pele-mucosa da margem palpebral. Estudo anterior mostrouque o acometimento mais freqüente ocorre no limbotemporal (45,4%), seguido pelo nasal (32,7%)(8), como opresente neste relato.

Surgem dificuldades no diagnóstico clínico ehistopatológico quando nos deparamos com variedadesincomuns de tumores melanocíticos, de comportamentobiológico benigno e aspecto histológico maligno, alémdos tumores propriamente malignos(5,10). Dentre esses,selecionamos três que estão relacionados com o presen-te caso: o nevo de Spitz, lembrado no diagnósticohistopatológico inicial; o nevo de Reed, a conclusãodiagnóstica e o melanoma conjuntival maligno, um im-portante diagnóstico diferencial. Existem muitas razõespara o erro diagnóstico, pautado pela falta de conheci-mento ou experiência com essas raras lesões(5).

O nevo de Spitz, talvez o diagnóstico diferencialmais difícil com o melanoma, é o exemplo clássico dalesão melanocítica de comportamento benigno e que podeter intensas atipias celulares, além de mitoses. Porém, hásimetria citológica entre estas células, enquanto as célu-las do melanoma apresentam pleomorfismo mais acentu-ado. As células maduras da base da lesão permeiam asfibras do tecido conectivo, formando filas indianas, o quedifere do padrão fascicular de invasão do melanoma.(11)

No ano de 1975, o grupo de Reed descreveu lesõesque foram nomeadas de nevo de células fusiformes, res-saltando que lesões similares, descritas anteriormente, nãotinham recebido reconhecimento clínico e patológico.

Desde então, referências à mesma na literatura têm sidoescassas, permitindo a subestimação e erros diagnósticosdesta tumoração. Alguns autores interpretam o nevo decélulas fusiformes, mais descrito em mulheres, na terceiradécada de vida, como uma variante do nevo de Spitz, maiscomumente encontrado em crianças. Enquanto outrosacreditam que há diferenças suficientes para fazer a dis-tinção entre essas entidades. Clinicamente, a maioria dosnevos de Reed é descrita como muito pigmentados e osde Spitz como não pigmentados(2,3,5,12). No presente relato,a lesão era pouco pigmentada, o que contribuiu para oprimeiro diagnóstico, de nevo de Spitz. No entanto, atumoração não estava presente desde a infância.

No ano 2000, Seregard descreveu o primeiro, e atéagora único, relato na literatura de nevo de Reed naconjuntiva. Lesão superficial, simétrica e bem circunscrita,constituída de células fusiformes sem atipias, orientadasperpendicularmente ao epitélio, sem figuras de mitose, po-dendo apresentar poucos glóbulos eosinofílicos (Kaminobodies), mais característicos do nevo de Spitz, os quais nãoforam encontrados no paciente aqui relatado, apesar deestar presente em 80% dos nevos de células fusiformes dapele e raramente encontrados nos melanomas(2,5).

A histopatologia mostra o nevo de Spitz compos-to, predominantemente, de células epitelióides, enquan-to o de Reed, com células fusiformes. Ambas são simétri-cas, com uma marcante tendência das células orientadasverticalmente, descritos como “riscos de chuva”. O pa-drão de crescimento da maioria dos nevos de Reed éexpansivo e “empurrando”, em contraste com o padrãoinfiltrativo, visto nos nevos de Spitz típicos. Mas, algunsnevos de células fusiformes podem apresentar células

Figura 1: Massa tumoral à direita; o epitélio da vizinhança apre-senta acantose significativa e existe um descolamento, por artefato,entre o epitélio e a massa, mostrando a nítida separação entreeles (parafina, HE, x40)

Figura 2: Massa tumoral constituída de células fusiformes predo-minantemente perpendiculares à superfície e com reduzida pig-mentação (parafina, HE, x40).

Ferreira JLM, Rolim MSFB, Alencar JLL, Monte FQ


59

epitelióides, sugerindo uma superposição com o nevo deSpitz, além de atipias, causando confusão diagnósticatambém com o melanoma(2,5,13). De acordo com o tipopreponderante de células, a ausência de atipia e o pa-drão de crescimento evidenciados neste paciente, firmou-se o diagnóstico de nevo de Reed.

Pode-se encontrar infiltrado inflamatório variá-vel e vasodilatação local, assim como nos demais nevos,sendo os linfócitos e os plasmócitos os elementos maisfrequentes(910,11). O paciente também apresentavaelastose e hialinização no tecido conjuntivo,correspondendo às alterações histopatológicas encon-tradas, caracteristicamente, no pterígio.

Recentes pesquisas afirmam que o prognósticoapós completa retirada do nevo de Reed é excelente,com ausência de recorrência local ou à distância(2,5). Apósquatro anos de seguimento, o paciente em questão nãodemonstrou sinais de recorrência ou metástase.

O nevo de células fusiformes de Reed é uma entida-de clínico-patológica distinta, que merece mais reconheci-mento e pesquisas para determinar sua prevalência, com-portamento biológico e se pode ser significativamente as-sociado à outra lesão melanocítica benigna ou maligna. Éprovável que esse tumor ocorra mais freqüentemente naconjuntiva do que a literatura sugere,(1,5) tendo em vistaque muitas vezes as lesões removidas não são avaliadas,ressaltando a importância do exame anatomopatológicode peças e fragmentos cirúrgicos. Este é o primeiro relatodeste tipo de lesão na literatura nacional e o segundo naliteratura mundial, contudo a primeira descrição do acha-do desta lesão em associação com pterígio.

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Endereço para correspondência:Juliana de Lucena Martins Ferreira.Av. Dom Luis, 1233 - 14º andar AldeotaCEP 60160-230 - Fortaleza (CE) Tel: (85) 34866366E-mail: [email protected]

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Nevo de células fusiformes de Reed na conjuntiva


60

Clinical and surgical treatment of secondaryorbital abscess in ethmoidal sinusitis

Tratamento clínico e cirúrgico de abscessoorbital secundário a sinusite etmoidal

Abelardo de Souza Couto Junior1, Rafael Siqueira Barbosa2, José Fábio de Oliveira Miranda3

ABSTRACT

The authors report the case of na eighteen years old patient with a clinical picture of orbital abscess caused byethmoid sinusitis. The decision for surgical intervention results from correlation between clinical findings and fromthe image diagnosis.

Keywords: Abscess/surgery; Ethmoid sinusitis/surgery; Orbit/radiography; Tomography, x-ray computed; Adult;Female; Case reports

RESUMO

Relato de um caso de uma paciente de 18 anos com um quadro clinico de abscesso orbital causado porsinusite etmoidal. A decisão pela intervenção cirúrgica resultou da correlação entre achados clínicos e do diagnós-tico dos exames de imagem.

Descritores: Abscesso/cirurgia; Sinusite etmoidal/cirurgia; Órbita/radiografia; Tomografia computadorizadapor raios x; Adulto; Feminino; Relatos de casos

1Faculdade de Medicina de Valença (FMV) – Rio de Janeiro (RJ), and Benjamin Constant’s Federal Institute – Rio de Janeiro (RJ),Brazil;

2 Hospital de Olhos de Niterói – Niterói – Rio de Janeiro (RJ), Brazil;3Faculdade de Medicina de Valença - FMV – Rio de Janeiro (RJ), Brazil.

RELATO DE CASO




61

INTRODUCTION

Orbital cellulitis is na acute Picture of quickevolution and represents a real medicalemergency(1). The clinical and visual

prognostics depend on strict association of the clinicalpicture and the imaged diagnostic procedures, aiming atthe Best therapeutic decision.

The causes for orbital cellulitis include infectionof adjacent ( dacryocistilis ) structures, as well as post-traumatic, post-surgical ( strabisms, orbital surgeries,etc) causes and are associated with paranasal sinus infection.The latter is the most common reason and the ethmoidalsinus is most frequently affected (2,3).

Among imaged diagnoses, we point out both thestandardized ultrasound ( USG ) and the orbitalcomputerized tomography ( CT ) as of most importancefor surgical planning (2,4).

Report on clinical caseAn eighteen years old female patient, Born and

coming from Rio de Janeiro, presenting a picture ofintense proptosis in OE, associated with quemosis andocular pain, initial normal neuro – ophthalmologicalexamination with visual acuity in OE 20/30 and in OD adiscrete hyperemia, pain and visual acuity 20/25.

She was interned at the infectious – parasiticdisease sector, where she started a systemic endovenousantibiotic therapy ( Ceftriaxone 2g 12/12hs IV; Oxacilina1g 12/12hs IV; Metronidazol 500mg 6/6hs IV). A CTshowed ethmoidal sinusitis associated with left superiorsubperiostal nasal orbital abscess and a small nasalabscess at the right orbit ( Figure 1 ).

After Five days of endovenous anti-microbialtherapy, the clinical picture worsened with reduction ofvisual acuity in OE for hand movements, afferent pupilardefect in OE and total block up in the eye movements (Figure 2 ). The patient was addressed to the oculoplastic,lachrymal pathways and orbit sector, where urgentsurgical intervention was indicated with drainingprocedures of the abscess through the supeior nasal skinpathway ( Linch’s incision ) (4), associated to theendonasal pathway ( Figure 3 ).

Already at the inter-operatory stage, the patientshowed an immediate improvement of the porptosis, anda penrose drain was left between the subperiostal spaceand the ipsilateral nasal cavity. The drained materialwas not examined due to the microbiological tests notavailable in the time os surgery. In the second post-operatory Day, improvements of ophthalmologic andgeneral clinical picture were observed. In relation to thenon-operated eye, only the clinical treatment showedcomplete remission of signals and symptoms.

In the 15th day, the eye movements andphotomotor reflexes were established, and the visualacuity in OE improved to 20/30 ( Figure 4 ).

The control CT demonstratred absence of thepreviously described tomographic result ( Figure 5 ).

DISCUSSION

The moment for indication of surgical draining oronly keeping a clinical therapy is controversial. Thedecision is based on the response to the conventionaltherapy (2). The surgical drainig is not necessary for thosepatients Who show improvement of clinical signals. We

Figure 1: Orbital CT; axial cut demonstrating sub-periostal orbitalabscess at left and right with etmoidal sinus invasion

Figure 2: Pre-operatory aspect showing intense proptosis of OEand incisional draining of purulence secretion

Clinical and surgical treatment of secondary orbital abscess in ethmoidal sinusitis


62

must emphasize that the abscess presence at CT by itselfdoes not indicate surgery (1,2), since not always what isseen as na abscess in TC can be surgically confirmed (4).

In spite of an adequate treatment, somecomplications may occur. In general, they are due todissemination of the infectious process to adjacentstructure. Among them, we can mention ocularcomplications, such as exposure ceratifis, optic neuritis,ocular hypertension and intracranial complications, asmenigitis, thrombosis of the cavernous sinus, formsof ce-rebral abscess and finally death (5).

The surgical grainig is required when, besidesorbital abscess, important drop is observed in AV, as wellas signs of neurological deterioration, such as afferentpupilary defect.

Figure 3: Pre-operatory after total draining. Surgical instrumentshowing the communication between the orbital and nasal cavities

Figure 4: Orbital CT, axial cut; retarded post-operatory. Lackingabscess bilaterally

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Endereço para correspondência:Abelardo de Souza Couto JúniorAv. Nossa Senhora de Copacabana, 1120 - sl. 901CopacabanaCEP 22060-000 – Rio de Janeiro (RJ), BrazilE-mail: [email protected]: (21) 2487-3476José Fábio de Oliveira MirandaR. Theodorico Fonseca,302 - CentroCEP 27600-000 – Valença (RJ), BrazilTel: 24- 8115-2178E-mail: [email protected]

Figure 5: Final healing aspect

Couto Junior AS, Barbosa RS, Miranda JFO


63

Tratamento da DMRI exsudativa:revisão das drogas antiangiogênicas

Wet-amd treatment: a review in the anti-vegf drugs

Carlos Alexandre de Amorim Garcia Filho1, Fernando Marcondes Penha1, Carlos Alexandre de Amorim Garcia2

RESUMO

Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) exsudativa é a principal causa de perda visual severaem indivíduos acima de 50 anos nos países desenvolvidos. O fator de crescimento endotelial (VEGF) é consideradoum dos mais importantes reguladores da angiogênese e da permeabilidade vascular . Drogas com atividade antiVEGFtem se mostrado eficaz em preservar ou melhorar a acuidade visual (AV) ao inibir a permeabilidade vascular e ocrescimento neovascular nos pacientes tratados. Este artigo de revisão descreve o atual uso terapêutico das medicaçõesantiVEGF para DMRI exsudativa e fornece uma visão geral do futuro da terapia antiangiogênica.

Descritores: Degeneração macular/quimioterapia; Fator idade; Neovascularização de coróide/quimioterapia;Acuidade visual/fisiologia; Fator A de crescimento do endotélio vascular/antagonistas & inibidores; Inibidores daangiogênese/uso terapêutico

ABSTRACT

Neovascular age-related macular degeneration is the leading cause of severe, irreversible vision loss inindividuals over 50 years in developed countries. Vascular endothelial growth factor (VEGF) has been shown to playa role in the regulation of choroidal neovascularization and vascular permeability. Anti-VEGF drugs have beenshown to preserve or improve visual acuity by inhibiting vascular permeability and arresting the growth ofneovascularization in the vast majority of treated patients. This review describes the current literature on the use ofthis therapeutic approach in the management of neovascular AMD and gives an overview of the future directions.

Keywords: Macular degeneration/drug therapy; Age effect; Choroidal neovascularization/drug therapy; Vi-sual acuity/physiology; Vascular endothelial growth factor A/antagonists & inhibitors; Angiogenesis inhibitors/therapeutic use

1Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, FL, USA;2Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) – Natal (RN), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL




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INTRODUÇÃO

Doenças exsudativas da retina, como degeneração macular relacionada à idade (DMRI),retinopatia diabética com edema macular

(EMD) e oclusão venosa da retina (OVR) são as princi-pais causas retinianas de diminuição da acuidade visualnos países desenvolvidos, incluindo a população econo-micamente ativa e os idosos(1-3).

A forma neovascular da DMRI é responsável porgrande parte dos casos de perda visual severa nessespacientes, sendo caracterizada pelo crescimento de va-sos anormais na região macular, que surge a partir dacirculação da coróide e penetra através da membranade Bruch ou primariamente da circulação da retina.Ambas as formas de neovascularização levam a umaalteração da arquitetura da retina e coróide resultandoem acúmulo de fluido no espaço sub-retiniano, intrar-retiniano ou abaixo do epitélio pigmentar da retina(EPR)(4,5).

AngiogêneseFator de crescimento vascular endotelial (VEGF)

O VEGF é de fundamental importância naangiogênese normal, estando também associado ao pro-cesso de neovascularização patológico. A angiogênesenormal e patológica envolve um complexo equilíbriode reguladores positivos e negativos. O VEGF-A é con-siderado um dos mais importantes reguladores daangiogênese e permeabilidade vascular(6-8).

Resposta fisiológica e patológica do VEGFO VEGF tem diferentes funções na cascata da

angiogênese. O VEGF regula a mitose das célulasendoteliais(6) e sua taxa de sobrevivência(9), e atrai ascélulas progenitoras derivadas da medula óssea(10).

Além de promover a angiogênese, o VEGF-A é omais potente indutor da permeabilidade vascular, apro-ximadamente 50.000 vezes mais que histamina(8).

Em doenças neovasculares oculares, o edema re-sultante dos neovasos e do aumento da permeabilidadevascular promove alteração da estrutura retiniana, sen-do responsável por parte da baixa acuidade visual.

Estudos clínicos anteriores suportam a evidência deque o VEGF está envolvido na patogênese das doençasneovasculares oculares. Níveis elevados de expressão deVEGF-A foram encontrados no EPR(11), fibroblastos(12) emembranas neovasculares(13) removidas cirurgicamente depacientes com DMRI. Um aumento da expressão do VEGF-A também foi encontrado no humor aquoso e no vítreo depacientes com neovascularização sub-retiniana, retinopatiadiabética, oclusão venosa da retina, descolamento de retinae retinopatia da prematuridade.14-17

A associação entre a neovascularização patoló-gica e os níveis elevados de VEGF formaram uma baseracional para o desenvolvimento de drogas com açãoinibitória do VEGF.

Drogas antiangiogênicasDrogas que inibem o VEGF-A incluem o

pegaptanib sódico (Macugen; Eyetech, Inc.) e oRanibizumabe (Lucentis; Genentech / Roche), sendoambas aprovadas pelo FDA (Food and DrugAdministration) para o tratamento da membrananeovascular sub-retiniana (MNVSR) secundária àDMRI. O bevacizumabe (Avastin; Genentech/Roche) éoutro agente antiVEGF utilizado de forma off-label parao tratamento da DMRI exsudativa.

PegaptanibO pegaptanib é um oligonucleotídeo que atua

como um anticorpo no espaço extracelular inibindo asformas de VEGF maiores que 165 aminoácidos, não seligando portanto a isoforma VEGF161, nem a seus produ-tos proteolíticos biologicamente ativos(18,19). Desta for-ma o Macugen bloquearia somente a isoforma VEGF165e outras isoformas maiores, relacionadas ao processo deangiogênese patológica(20-24).

O estudo multicêntrico fase III VISION (VEGFInhibition Study In Ocular Neovascularization) incluiutodos os subtipos angiográficos de MNVSR secundária aDMRI com lesões de até 12 diâmetros papilares eacuidade visual entre 20/40 e 20/320. Os pacientes rece-beram injeção intravítrea (IV) de pegaptanib sódico(0.3mg, 1mg ou 3mg) ou simulação a cada 6 semanas noprimeiro ano do estudo(25,26).

No total foram incluídos 1186 pacientes e os re-sultados mostraram uma diminuição na perda visual, nospacientes tratados com pegaptanib. Dos olhos trata-dos,70% apresentaram perda visual menor que 15 le-tras comparado com 55% do grupo controle(26-27). Alémdisso 5% dos pacientes tratados com pegaptanib apre-sentaram ganho de 15 ou mais letras comparado com2% no grupo controle(26). A dose de 0.3mg se apresentoumais eficaz que as doses de 1mg ou 3mg, sendo esta apro-vada pelo FDA e disponível comercialmente(26).

BevacizumabeO bevacizumabe é um anticorpo monoclonal

humanizado (93% humano e 7% murino) com ativida-de contra o VEGF-A, que atua inibindo todas as suasisoformas e seus produtos proteolíticos. A utilização dobevacizumabe é aprovada pelo FDA para o tratamentodo câncer colo-retal, câncer de mama, pulmão e rim(28).

O uso ocular de bevacizumabe para o tratamentode doenças neovasculares e exsudativas é off-label. Estu-dos experimentais em coelhos mostraram que obevacizumabe apresenta uma meia vida de 4 a 6 diasquando injetado intravítreo(29-31). Estudo em humanosmostrou que a meia vida do bevacizumabe era de 3 diasquando injetado intravítreo, promovendo um bloqueiocompleto do VEGF por um período mínimo de 4 semanasapós a injeção intravítrea(32). Outros estudos mostraramque a meia vida era de 6.7 a 9.8 dias(33-34). A meia vida dobevacizumabe no olho é incerta e fatores como o grau de

Garcia Filho CAA, Penha FM, Garcia CAA


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liquefação vítrea ou a presença do cristalino podem influ-enciar a permanência da droga no meio intravítreo.

Embora o uso sistêmico (5mg/kg intravenoso) debevacizumabe tenha se mostrado eficaz na redução da es-pessura foveal e ter melhorado a AV em pacientes comDMRI exsudativa, o seu uso sistêmico foi abandonado de-vido ao menor volume da droga utilizado para administra-ção intraocular, o custo do tratamento e os efeitos adversossistêmicos da medicação(35-38). O primeiro paciente comMNVSR secundária a DMRI tratado com bevacizumabeintravítreo (1mg, dose única) apresentou redução da es-pessura retiniana e diminuição da metamorfopsia(39).

Outros estudos retrospectivos(40-54) e prospectivos(55-

65) foram publicados, com doses de bevacizumabe varian-do de 1 a 1,5mg para o tratamento de DMRI exsudativa.Todos demonstraram melhora estatisticamentesignificante da AV, melhora do padrão angiográfico, reso-lução do edema da retina em até 90% dos casos e umaboa margem de segurança do tratamento.

Um estudo prospectivo, randomizado comparan-do bevacizumabe com Terapia Fotodinâmica (PDT) parao tratamento de MNVSR predominantemente clássicasecundária a DMRI mostrou que em 6 meses de acom-panhamento todos os 32 olhos (100%) do grupobevacizumabe perdeu menos de 15 letras de acuidadevisual comparado com 73.3% do grupo tratado com PDT(p=0.002)(66). Outro estudo mostrou o efeito do tratamen-to prévio com PDT na resposta à injeção dobevacizumabe(67). Os autores compararam 80 olhos semtratamento prévio com 29 olhos que haviam sido sub-metidos a tratamento prévio com PDT. Os resultadosmostraram que ambos os grupos obtiveram melhoraanatômica e funcional semelhante. Entretanto, o grupotratado com PDT prévio necessitou de menor númeromédio de injeções (4.22) que o grupo sem tratamentoprévio (6.13)(67). A vantagem de se utilizar a terapia com-binada é reduzir o número de injeções de antiVEGF oumelhorar a eficácia do tratamento em doençasexsudativas como a vasculopatia polipoidal(66-68).

Efeitos adversos relacionados ao uso intravítreode bevacizumabe foram raros, sendo os mais comuns he-morragia subconjuntival, endoftalmite, uveíte e rotura doEPR. Um estudo retrospectivo envolvendo 1173 pacien-tes e 4303 injeções mostrou que 18 (1.5%) apresentaramefeitos adversos sistêmicos, sendo 5 (0.5%) complicadocom morte. Entre os efeitos adversos oculares, 838 apre-sentaram hemorragia subconjuntival (19% de 4303 inje-ções), aumento da pressão intraocular, endoftalmite edescolamento de retina em 7 casos (0.16%)(53).

O bevacizumabe vem sendo usado de forma off-label em oftalmologia e os estudos têm mostrado segu-rança e eficácia similar ao ranibizumabe para o trata-mento da DMRI exsudativa.

RanibizumabeRanibizumabe é um fragmento de anticorpo

humanizado que atua inibindo todas as isoformas de

VEGF-A, bem como os produtos proteolíticos biologi-camente. Por ser uma molécula de menor tamanho(48kD) o ranibizumabe penetra facilmente na retina.Porém quando comparado com o bevacizumabe nãoapresentou diferenças na penetração na retina e na se-gurança do uso intraocular em coelhos(69).

Estudos clínicos fase III [MARINA (MinimallyClassic/Occult Trial of the Anti-VEGF AntibodyRanibizumab in the treatment of Neovascular AMD) eANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the Treatment ofPredominantly Classic CNV in AMD] fornecem nívelde evidência I para o uso do ranibizumabe no tratamen-to da DMRI exsudativa.70-77 O estudo PIER (A PhaseIIIb, Multicenter, Randomized, Double-Masked, ShamInjection-Controlled Study of the Efficacy and Safety ofRanibizumab in Subjects with Subfoveal ChoroidalNeovascularization with or without Classic CNVSecondary to Age-Related Macular Degeneration)(78) eo estudo SAILOR (Safety and Tolerability ofRanibizumab in Naive and Previously Treated SubjectsWith CNV Secondary to AMD)(79) reforçam a eficácia esegurança do tratamento com ranibizumabe. Estudosclínicos como o PrONTO (Prospective OCT Imaging ofPatients With Neovascular AMD Treated WithIntraocular Lucentis) fornecem informações adicionaissobre a dosagem e estratégia de tratamento para paci-entes com MNVSR secundária a DMRI(80-81).

Os estudos clínicos fase III MARINA(70) eANCHOR(71) estabeleceram o ranibizumabe como a pri-meira droga aprovada pelo FDA que previne a perdavisual ou a melhora da AV em todos os tipos de MNVSRsecundária a DMRI. O estudo MARINA mostrou que,aos 12 e 24 meses de seguimento, 90 a 95% dos pacientestratados com ranibizumabe perderam menos de 15 letrasde AV comparados com 53 a 64% do grupo controle; omesmo estudo também mostrou que 25 a 34% dos paci-entes tratados com ranibizumabe ganharam mais de 15letras de AV comparado com 4 a 5% no grupo controle(70).O estudo ANCHOR, que comparou o ranibizumabe comPDT, em pacientes com MNVSR predominantementeclássica, obteve resultados semelhante, com 90 a 96% dospacientes do grupo tratado com ranibizumabe perdendomenos de 15 letras de visão aos 12 e 24 meses comparadocom 64 a 66% no grupo tratado com PDT. Os pacientesdo grupo tratado com ranibizumabe apresentaram maiorporcentagem de pacientes com ganho de 15 ou mais le-tras quando comparado com o grupo tratado com PDT(41% x 6%, respectivamente)(71).

Estudos clínicos como o PIER, o SAILOR e oPrONTO estudaram estratégias alternativas com inje-ções menos frequentes. O estudo PrONTO avaliou regi-me de 3 doses mensais de ranibizumabe (0.5mg) segui-do de retratamento baseado nos achados do OCT em 40pacientes com MNVSR secundária a DMRI(80). Com 1ano de seguimento 95% dos pacientes tratados tiveramperda inferior a 15 letras e 35% dos pacientes ganha-ram mais de 15 letras de visão, com um ganho médio de

Tratamento da DMRI exsudativa: revisão das drogas antiangiogênicas


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9.3 letras. O número médio de injeções no primeiro anode seguimento foi 5.6 (3 – 13), sendo os principais crité-rios de reinjeção a perda de 5 ou mais letras e a presen-ça de fluido na mácula. Os resultados se mostraram con-sistentes aos 24 meses de acompanhamento com mediade ganho de visão de 11.1 letras e um número médio de10 injeções(80). O estudo PrONTO revelou uma alterna-tiva viável de retratamento baseado nos achados do OCT.

O estudo PIER avaliou a eficácia e segurança douso de ranibizumabe (0.3mg e 0.5mg) em 3 doses mensaisiniciais seguido de reinjeção a cada 3 meses. Os resultadosdo primeiro ano de acompanhamento mostraram que ospacientes tratados com ranibizumabe perderam menos de15 letras de AV em maior número destes, quando compara-dos ao grupo controle (83.3% no grupo de 0.3mg; 90.2% nogrupo de 0.5mg; e 49.2% no grupo controle). Entretantonão houve diferença na quantidade de pacientes que ga-nharam mais de 15 letras (11.7% no grupo de 0.3mg; 13.1%no grupo de 0.5mg; e 9.5% no grupo controle)(78).

Os resultados do estudo PIER mostraram segu-rança semelhante aos estudos MARINA e ANCHOR.Porém em termos de eficácia se mostrou inferior, possi-velmente porque os pacientes requerem doses mais fre-quentes do que a cada 3 meses. A estratégia deretratamento baseado nas imagens do OCT (PrONTO)se mostrou mais eficaz que a estratégia com intervalofixo (PIER). Outra estratégia que vem sendo utilizada éo “treat and extend”, que consiste em ampliar o interva-lo entre as injeções enquanto não existir liquido na má-cula ou em um intervalo fixo máximo de 3 meses(82,83).

Em relação a segurança do uso do ranibizumabe,um estudo de revisão com os dados de 3252 pacientesdo ANCHOR, MARINA, PIER e SAILOR, incluindomais de 28500 injeções intravítreas de ranibizumaberevelou taxa de endoftalmite presumida de 0.05% e deuveíte de 0.03%(84).

Em resumo, o tratamento com injeções mensaisde ranibizumabe se mantém como padrão ouro, com ní-vel de evidência I, dando suporte a inibição do VEGFpara o tratamento da DMRI exsudativa. Intervalos mai-ores que 1 mês não obtiveram resultados de AV seme-lhantes a injeção mensal. Esquemas de retratamentobaseado em métodos de imagem se mostraram mais efi-cazes que o tratamento com intervalos longos pré-esta-belecidos. A estratégia “treat and extend” se mostroucomo uma alternativa à injeção mensal.

Ranibizumabe x BevacizumabeOs atuais estudos têm mostrado que o

ranibizumabe é o tratamento mais eficaz para a DMRIexsudativa com nível de evidência I. Entretanto, váriosestudos retrospectivos e prospectivos envolvendo obevacizumabe mostraram excelentes resultadosanatômicos e funcionais. Ambas as drogas são derivadasda mesma classe de anticorpo monoclonal, mas obevacizumabe apresenta menor custo e alguns estudosmostraram uma meia vida intravítrea mais prolongada.

Um estudo retrospectivo, comparou 324 pacien-tes tratados com bevacizumabe e 128 tratados comranibizumabe. Após 12 meses, ambos os grupos apresen-taram melhora da AV sem diferença estatisticamentesignificante (27.3% x 20.2%, respectivamente). Em re-lação ao número de injeções, o grupo tratado combevacizumabe recebeu menos injeções que o grupo doranibizumabe (4.4 x 6.2, respectivamente)(85).

Estes resultados sugerem que o resultado entre otratamento com ranibizumabe ou bevacizumabe sãosemelhantes, sendo necessário estudos clínicosprospectivos e randomizados que confirmem estes acha-dos. Vários estudos encontram-se em andamento na ten-tativa de comparar os resultados anatômicos e funcio-nais entre essas diferentes medicações, assim como arelação custo x efetividade de seu tratamento.

Novos agentes inibidores do VEGFO VEGF-Trap Eye é uma proteína solúvel que se

combina com componentes da matriz extracelular dosreceptores 1 e 2 do VEGF(86). Dados experimentais mos-traram que o VEGF-Trap penetra em todas as camadasda retina com uma afinidade 200x maior que a doranibizumabe(86,87). O VEGF-Trap foi avaliado em en-saios clínicos fase 1 e 2, e atualmente encontra-se emfase 3. Os estudos fase 1 e 2 mostraram segurança e umamelhora anatômica e funcional, especialmente nas do-ses de 0.5 e 2mg(88,89). O estudo VIEW (VEGF-Trap Eye:Investigation of Efficacy and Safety in Wet AMD) com-para o uso do VEGF-Trap com o regime mensal de 0.5mgde ranibizumabe (NCT00509795).

KH902 (Chengdu Kanghong Biotechnology) éuma outra proteína de fusão que se combina com com-ponentes da matriz extracelular dos receptores 1 e 2 doVEGF(90). KH902 tem maior afinidade pelo VEGF comuma meia vida maior no meio intravítreo(90,91).

Pazopanib (GW786034/GlaxoSmithKline) é uminibidor de receptores tirosina quinase que foi desenvolvi-do para uso tópico no tratamento de DMRI exsudativa(92).

Esta próxima geração de anti-angiogênicos podeser mais eficaz, se ligando ao VEGF com maior afinidade,bloqueando o sinal do receptor do VEGF ou atuando emdiferentes proteínas que possam estimular a angiogênese.Isto pode se refletir em melhores resultados anatômicos efuncionais ou em um menor número de injeções.

CONCLUSÃO

Grandes avanços no tratamento da DMRIexsudativa ocorreram nos últimos anos. O desenvolvi-mento dos agentes antiangiogênicos tem prevenido aperda visual com bons resultados anatômicos e funcio-nais. Os resultados dos estudos clínicos em andamentopoderão elucidar dúvidas sobre os diferentes regimesde tratamento, as doses utilizadas e o custo-efetividadedas medicações disponíveis.



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Endereço para correspondência:Carlos Alexandre de Amorim Garcia Filho4747 Collins Avenue, Unit 1105Miami Beach, FL, USA, 33140E-mail: [email protected]



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A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasi-leira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contri-buam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da práti-ca, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especiali-dades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualifica-dos (peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justifi-cativa de sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passa-rá a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na polí-tica editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.

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B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deve-rá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclu-são), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - dis-ponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada ca-

tegoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos auto-

res no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações

Instruções aos autores


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no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em núme-ros arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatís-tica empregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apre-sentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleató-rio, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste ca-pítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Inter-nacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferen-cialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter traba-lhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomen-dável incluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denomi-nado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títu-los dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, dispo-nível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

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Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cul-

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Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:

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Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

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Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferen-cialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em ar-quivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomen-clatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consi-deradas para impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.

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O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com res-pectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em aces-so somente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um núme-ro de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ


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Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manus-

crito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os

direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de

Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas

as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito

não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a

legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





Oftalmologia


REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA JAN/FEV 2012 … · Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre-...

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