ISSN 1982-1166

EDITOR

Centro Universitário Padre Albino

CONSELHO EDITORIAL

Editora-ChefeVirtude Maria SolerFaculdades Integradas Padre Albino - Catanduva-SP.

Editores

Alessandra MazzoEscola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo – USP, Ribeirão Preto-SP.Antonio Carlos de AraujoFaculdades Integradas D. Pedro II, São José do Rio Preto-SP.Ilza dos Passos ZborowskiFaculdades Integradas Padre Albino – Catanduva-SP.Luciana Bernardo MiottoFaculdade Integrada Metropolitana de Campinas – METROCAMP – DEVRY BRASIL, Campinas-SP.Maria Regina Lourenço JaburFundação Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – Funfarme.

Bibliotecária e Analista Técnico Marisa Centurion StuchiFaculdades Integradas Padre Albino – Catanduva-SP.

FUNDAÇÃO PADRE ALBINO

Conselho de AdministraçãoPresidente: Antonio HérculesDiretoria AdministrativaPresidente: José Carlos Rodrigues Amarante

Gestor Educacional Administrativo: Antonio Carlos de Araujo

FACULDADES INTEGRADAS PADRE ALBINO

Diretor-Geral: Nelson JimenesCoordenador Pedagógico: Antonio Carlos de Araujo

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEMCoordenadora de Graduação: Maria Cláudia Parro

Rua dos Estudantes, 225Parque Iracema

Catanduva-SP - BrasilCEP. 15809-144

Fone: (17) 3311-3331

E-mail: revistaenfermagem@unifi pa.com.br

Indexada: Base de Dados de Enfermagem - BDENF - BIREME

A é uma publicação com periodicidade semestral, editada pelo Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino.

Catanduva, SP Cuid Enferm. Volume 11 Número 2 p. 153-308 julho/dezembro 2017 Semestral

CONSELHO CIENTÍFICOAna Paula Girol – Bióloga – Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva - SP.Anamaria Alves Napoleão – Enfermeira – Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), SP.Antonio Chizotti - Sociólogo - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), SP.Bethania Ferreira Goulart – Enfermeira - Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba-MG. Cristina Arreguy-Sena – Enfermeira - Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.Flaviana Vieira – Enfermeira - Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia-GO. Gilson Luiz Volpato - Biólogo - Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), Botucatu-SP.Helena Megumi Sonobe – Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP), SP.Isabel Cristina Belasco – Enfermeira – Universidade Federal do Sul da Bahia – UFSB, BA.Ítalo Rodolfo Silva – Enfermeiro - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), RJ.Jane Cristina Anders – Enfermeira – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis-SC.Johis Ortega - Enfermeiro - Escuela de Enfermeria y Ciências de La Salud, Universidad de Miami, USA.José Carlos Amado Martins - Enfermeiro - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal.Josefi na Gallegos Martínez - Enfermeira - Facultad de Enfermería de La Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México. Josimerci Ittavo Lamana Faria – Enfermeira – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), SP.Lúcia Marta Giunta da Silva – Enfermeira – Sociedade Benefi cente Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE) – Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo-SP.Luciana Bernardo Miotto – Socióloga - Faculdade Integrada Metropolitana de Campinas – METROCAMP-DEVRY BRASIL, SP.Lucieli Dias Pedreschi Chaves – Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP), SP.Magda Fabbri Isaac Silva – Enfermeira – Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (HCFM-USP), SP.Manoel Santos – Psicólogo – Faculdade de Filosofi a Ciências e Letras de Ribeirão Preto – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP), SP.Márcia Bucchi Alencastre – Enfermeira – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP) e Faculdade de Educação São Luís de Jaboticabal, SP.Maria Auxiliadora Trevizan - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP), SP.

Maria Cristina de Moura-Ferreira – Enfermeira - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (FAMED-UFU), MG.Maria de Fátima Farinha Martins Furlan – Enfermeira – Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), SP.Maria Helena Larcher Caliri - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP), SP.Maria Elena Echevarría Guanilo – Enfermeira - Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis-SC.María de los Ángeles Rodríguez-Gázquez – Enfermeira - Universidad de Antioquia y de la Universidad de Sevilla Medellín, Antioquia – Colombia.Maria José Bistafa Pereira - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP), SP.Maria Luiza Nunes Mamede Rosa – Farmacêutica e Bioquímica – Faculdade de Medicina de Barretos, SP.Maria Manuela Frederico Ferreira - Enfermeira - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal.Maria Tereza Cuamatzi Peña - Enfermeira – Faculdad de Estúdios Superiores Zaragoza da Universidad Nacional Autónoma de México, México.Margarida Maria da Silva Vieira – Enfermeira - Universidade Católica Portuguesa, Porto - Portugal.Mariza Almeida Silva – Enfermeira – Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador-BA.Marli Villela Mamede - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP), SP.Mary Elizabeth Santana – Enfermeira – Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém do Pará-PA.Myeko Hayashida - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP), SP.Rosemary Aparecida Garcia Stuchi – Enfermeira – Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina-MG.Sara Mendoza-Parra – Enfermeira - Facultad de Enfermería, Universidad de Concepción, Concepción – Chile. Simone Albino da Silva - Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), MG. Simone Perufo Opitz – Enfermeira – Universidade Federal do Acre (UFAC), Rio Branco-AC.Simone Roque Mazoni – Enfermeira - Universidade de Brasília, DF.Sinval Avelino dos Santos – Enfermeiro - Universidade Paulista (UNIP), Ribeirão Preto – SP e Faculdade de Educação São Luís de Jaboticabal, SP.Wilson Cañon Montañez – Enfermeiro - Universidad de Santander (UDES), Colômbia. Yolanda Dora Martinez Évora – Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP), SP.

NÚCLEO DE EDITORAÇÃO DE REVISTAS

Os artigos publicados na são de inteira responsabilidade dos autores.• É permitida a reprodução parcial desde que citada a fonte• Início de circulação: dezembro de 2007 / Circulation start: December 2007• Data de impressão: dezembro 2017 / Printing date: December 2017

Componentes do Núcleo:Marino Cattalini (Coordenador)Marisa Centurion Stuchi Virtude Maria Soler

CuidArte enfermagem / Faculdades Integradas Padre Albino, Curso de Graduação em Enfermagem. - - Vol. 11, n. 2 (jul./dez. 2017) - . – Catanduva: Faculdades Integradas Padre Albino, Curso de Enfermagem, 2007-

v. : il. ; 27 cm Semestral. ISSN 1982-1166 1. Enfermagem - periódico. I. Faculdades Integradas Padre Albino. Curso de

Graduação em Enfermagem. CDD 610.73

C966

ISSN 1982-1166

SUMÁRIO / SUMMARY / CONTENIDO

EDITORIAL

LA TRANSFERENCIA DE LOS RESULTADOS DE INVESTIGACIÓN Y LA GENERACIÓN DE BIENESTAR SOCIALMaría de los Ángeles Rodríguez Gázquez ...............................................................................................................158

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES / ARTÍCULOS ORIGINALES

PREFERÊNCIA DE VIA DE PARTO E EXPERIÊNCIA PRÉVIA DE DORES EM PUÉRPERAS ATENDIDAS EM UMA MATERNIDADEPREFERENCE OF DELIVERY PATHS AND PREVIOUS PAIN EXPERIENCE OF NEW MOTHERS ATTENDED AT A MATERNITYPREFERENCIA DE VÍA PARTO Y LA EXPERIENCIA PREVIA DE DOLORES EN PUÉRPERAS ATENDIDAS EN UNA MATERNIDAD Simone Roque Mazoni, Emilia Campos de Carvalho, Christiane Inocêncio Vasques, Luciana Braz de Oliveira Paes, Aline Cristina de Poli ....................................................................................................................................................162

IMUNOTERAPIA COM CÉLULAS T-CAR: BIOENGENHARIA CONTRA A LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDACAR-T CELLS IMMUNOTHERAPY: BIOENGINEERING AGAINST ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIAINMUNOTERAPÍA CON CÉLULAS T-CAR: BIOINGENIERÍA CONTRA LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDALisandra Juliani Martho, Giovanna Rosa Degasperi, Christiane Aparecida Badin Tarsitano ..........................................168

MODELO DE PARKINSON POR LESÃO UNILATERAL INDUZIDA PELA 6-HIDROXIDOPAMINA: ANÁLISES COMPORTAMENTAIS E IMUNO-HISTOQUÍMICASPARKINSON MODEL FOR UNILATERAL INJURY INDUCED BY 6-HYDROXIDOPAMINE: BEHAVIORAL AND IMMUNOHISTOCHEMISTRY ANALYSISMODELO DE PARKINSON POR LESIÓN UNILATERAL INDUZIDA POR 6-HIDROXIDOPAMINA: ANÁLISIS COMPORTAMENTALES E INMUNO-HISTOQUÍMICASCarolina Sabadoto Brienze, Ana Carolina Marin Comini, Juliana Chaves Garcia, Maria Clara Artiaga, Mariana Penitenti Oliveira, Melina Mizusaki Iyomasa-Pilon, Helena Ribeiro Souza, Lucas Ribeiro de Azevedo, Ana Paula Girol ................174

PROTEÍNA ANEXINA A1: ALVO TERAPÊUTICO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOSANNEXIN A1 PROTEIN: THERAPEUTIC TARGET IN INFLAMMATORY PROCESSESPROTEÍNA ANEXINA A1: OBJETIVO TERAPÉUTICO EN LOS PROCESOS INFLAMATÓRIOSRodolfo Teruo Takaoka, Nathália Dias Sertório, Karen Laiza Sales, Kassiele Beatriz Pinto, Ana Paula Girol ..................180

COMPARAÇÃO ENTRE OS ÍNDICES DE SÍFILIS NA GESTAÇÃO E SÍFILIS CONGÊNITA NA REGIÃO DE CATANDUVA-SPCOMPARISON BETWEEN SYPHILIS INDEXES IN GESTATION AND CONGENITAL SYPHILIS IN CATANDUVA-SP AREACOMPARACIÓN ENTRE LOS ÍNDICES DE SÍFILIS EN LA GESTACIÓN Y SIFILIS CONGÉNITA EN LA REGIÓN DE CATANDUVA-SPLuciana Sabatini Doto Tannous, Carolina Jodas Pansiera, Manuela de Paula Ribeiro, Marília Storion de Oliveira, Natalia Cocenzo Contiero ................................................................................................................................................187

Catanduva, SP Cuid Enferm. Volume 11 Número 2 p. 153-308 julho/dezembro 2017 Semestral

A METODOLOGIA Q NA INVESTIGAÇÃO EM ENFERMAGEM: FUNDAMENTOS, ADEQUAÇÃO E OPORTUNIDADESTHE Q METHODOLOGY IN NURSING RESEARCH: FUNDAMENTALS, ADEQUACY AND OPPORTUNITIESLA METODOLOGÍA Q EN LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA: FUNDAMENTOS, ADECUACIÓN Y OPORTUNIDADESSusana Miguel, Sílvia Caldeira ..............................................................................................................................193

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE EM GESTANTES DA CIDADE DE CAMPINAS-SPSTREPTOCOCCUS AGALACTIAE IN PREGNANT WOMEN FROM THE CITY OF CAMPINAS-SPSTREPTOCOCCUS AGALACTIAE EN GESTANTES DE LA CIUDAD DE CAMPINAS-SPJessica Aparecida Paiva, Taina Zanini Silva, Patricia Alves Ferreira, Águeda Cleofe Marques Zaratin, Rosana Francisco Siqueira dos Santos .............................................................................................................................................198

EDUCAÇÃO PERMANENTE: TECNOLOGIA PARA A PREVENÇÃO DO ERRO DE MEDICAÇÃOPERMANENT EDUCATION: TECHNOLOGY FOR THE PREVENTION OF MEDICATION ERROREDUCACIÓN PERMANENTE: TECNOLOGÍA PARA LA PREVENCIÓN DEL ERROR DE MEDICIÓNRenata Prado Bereta Vilela, Valéria Castilho, Marli de Carvalho Jericó, Josimerci Ittavo Lamana Faria ........................203

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE CATANDUVA, 2001-2016HANSENIASIS EPIDEMIOLOGICAL DATA IN THE MUNICIPALITY OF CATANDUVA, 2001-2016DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA HANSENÍASE EN EL MUNICÍPIO DE CATANDUVA, 2001-2016Gabriela Garcia Agra Naufal, Letícia Galbier Ricetto Pegorari, Thaís Kestenbaum, Rafaela Marega Frigério Lopes ........209

O ENFERMEIRO NA ATENÇÃO À PESSOA COM INCONTINÊNCIA ANALTHE NURSE IN ATTENTION TO THE PERSON WITH ANAL INCONTINENCEEL ENFERMERO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA CON INCONTINENCIA ANALBruna Laponez da Silveira, Franciele Catarucci, Gilmara Menezes Macedo, Luzia Dantas Cunha, Vanessa Cristina Romano, João Junior Gomes ..............................................................................................................................................215

AMBIÊNCIA HOSPITALAR: FORTALECIMENTO DA INTERAÇÃO ENSINO-SERVIÇOHOSPITAL AMBIENCE: STRENGTHENING TEACHING-SERVICE INTERACTIONAMBIENTACIÓN HOSPITALARIA: FORTALECIMIENTO DE LA INTERACCIÓN ENSEÑANZA-SERVICIOLedinéia Benedito da Silva, Grasiele Cristina Lucietto, Angélica Pereira Borges, Vagner Ferreira do Nascimento, Lucieli Dias Pedrechi Chaves, Josué Souza Gleriano .................................................................................................................223

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PROGRAMA HIPERDIA: RELATO DE EXPERIÊNCIA EM ESTÁGIO SUPERVISIONADONURSING ASSISTANCE IN THE HIPERDIA PROGRAM: EXPERIENCE REPORT DURING SUPERVISED STAGEASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL PROGRAMA HIPERDIA: RELATO DE EXPERIENCIA EN ETAPA SUPERVISADAMaria Alcineide do Nascimento, Sandra Cristina Bezerra de Almeida, Ionar Cilene de Oliveira Cosson, Jaçamar Aldenora dos Santos ..........................................................................................................................................................231

FRATURAS E IMOBILIZAÇÕES EM ORTOTRAUMATOLOGIAFRACTURES AND FIXTURES IN ORTHOTHERUMATOLOGYFRACTURAS Y INMOVILIZACIONES EN ORTOTRAUMATOLOGIADébora de Azevedo, Virtude Maria Soler................................................................................................................239

A PERCEPÇÃO DE ENFERMEIROS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE O CONCEITO E PRÁTICA DA AVALIAÇÃOTHE PERCEPTION OF THE FAMILY HEALTH STRATEGY NURSES ON THE EVALUATION CONCEPT AND PRACTICELA PERCEPCIÓN DE ENFERMEROS DE LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA SOBRE EL CONCEPTO Y PRÁCTICA DE LA EVALUACIÓNJosué Souza Gleriano, Grasiele Cristina Lucietto, Juliana Benevenuto Reis, Verônica Modolo Teixeira, Lucieli Dias Pedrechi Chaves ..............................................................................................................................................................248

RELATOS DE CASOS / CASE REPORT / INFORMES DE CASO

TRATAMENTO ALTERNATIVO PARA HÉRNIA DE HIATO VOLUMOSA: RELATO DE CASOALTERNATIVE TREATMENT FOR BIG HIATUS HERNIA: CASE REPORTTRATAMIENTO ALTERNATIVO PARA HELNIA DE HIATOS VOLUMINOSA: INFORME DE CASOGilberto Borges Brito, Thiago Sivieri, Nazir Elias Chalela Ayub, Roberto Lazilha Faleiros, Diego Rodrigo Dametto ........258

OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR FITOBEZOAR EM PACIENTE PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA: RELATO DE CASOBOWEL OBSTRUCTION DUE TO PHYTOBEZOAR IN PATIENT AFTER BARIATRIC SURGERY: CASE REPORTOBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR FITOBEZOAR EN PACIENTE POST-OPERATÓRIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA: INFORME DE CASOGilberto Borges Brito, Thiago Sivieri, Shinhiti Morita, Nazir Elias Chalela Ayub, Roberto Lazilha Faleiros, Diego Rodrigo Dametto .............................................................................................................................................................263

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW ARTICLES / ARTÍCULOS DE REVISIÓN

A EPISIOTOMIA DE ROTINA É UMA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA?IS ROUTINE EPISIOTOMY AN EVIDENCE BASED PRACTICE?LA EPISIOTOMÍA DE ROTINA ES UNA PRÁCTICA BASADA EN EVIDENCIA?Leides Barroso de Azevedo Moura, Luiza Neves Teles Prieto, Maria Auxiliadora de Souza Gerk ..................................269

PROTOCOLO DE PREVENÇÃO PARA GESTANTES: INFECÇÃO NEONATAL PRECOCE POR ESTREPTOCOCOS DO GRUPO BPREVENTION PROTOCOL FOR PREGNANT WOMEN: EARLY NEONATAL INFECTIONS BY B GROUP STREPTOCOCCI PROTOCOLO DE PREVENCIÓN PARA EMBARAZADAS: INFECCIÓN NEONATAL PRECOZ POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO BFelipe Zucareli Santana, Carolina Nascimbeni Rodrigues Cruz, Gabriel Alcala Souza e Silva, Guilherme Bento de Carvalho, Carolina Ciattei de Paula, Mauro da Silva Casanova ................................................................................................279

EFICÁCIA DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA SOBRECARGA DA FAMÍLIA DA PESSOA COM ESQUIZOFRENIA: REVISÃO DE LITERATURAEFFECTIVENESS OF NURSING INTERVENTIONS ON FAMILY OVERLOAD OF PEOPLE WITH SCHIZOPHRENIA: LITERATURE REVIEWEFICACIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN LA SOBRECARGA DE LA FAMILIA DE LA PERSONA CON ESQUIZOFRENIA: REVISIÓN DE LA LITERATURATiago Casaleiro, Paulo Seabra, Sílvia Caldeira ........................................................................................................287

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO / UPDATE ARTICLE / ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN

ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE: UMA ATUALIZAÇÃOFIBROSING FRONTAL ALOPECIA: AN UPDATEALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE: UNA ACTUALIZACIÓNJanaina Cappi Moraes Braz, Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu ...............................................................294

RESENHA / REVIEW / CRÍTICA

A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DO CHECK-LIST DE PARTO SEGURO NA REDUÇÃO DE RISCOS OBSTÉTRICOS E PUERPERAISTHE IMPORTANCE OF USING SAFE BIRTH CHECK-LIST IN OBSTETRIC AND PUERPERAL RISK REDUCTIONLA IMPORTANCIA DE LA UTILIZACIÓN DEL CHECK-LIST DE PARTO SEGURO EN LA REDUCCIÓN DE RIESGOS OBSTÉTRICOS Y PUERPERALESJane Klicia Avelino Sant’ Ana, Paloma Oliveira Leite, Renata Prado Bereta Vilela, Fernanda Aparecida Novelli Sanfelice, Janaina Benatti de Almeida, Márcia Cristina Ayres Alves .........................................................................................300

NORMAS PARA PUBLICAÇÃOSTANDARDS PUBLISHING / NORMAS DE PUBLICACIÓN .........................................................................................304

Editorial2017 jul.-dez.; 11(2): 158-160158

ISSN 1982-1166

Editorial

LA TRANSFERENCIA DE LOS RESULTADOS DE INVESTIGACIÓN Y LA GENERACIÓN DE BIENESTAR SOCIAL

María de los Ángeles Rodríguez Gázquez*

Comprender y aprovechar la relación del conocimiento científi co con el bienestar social, ha sido siempre la mayor preocupación de la investigación en el mundo1. Son las habilidades para investigar y aplicar este conocimiento las que caracterizan las sociedades, y es a través de ellas que se promueve la actitud innovadora y el mejor aprovechamiento de las grandes oportunidades que el cambio tecnológico nos ofrece2; pero somos conscientes, además, de las consecuencias que pueden acarrear no asumir el conocimiento nuevo para realizar un cuidado más efi ciente3. Dependemos cada vez más de la fuente de riqueza inagotable de la innovación en enfermería y del reto que representa para la formación de los futuros enfermeros y para la práctica del cuidado con excelencia4.

Actualmente, en el sector académico se observa una transformación que, aunque no es tan rápida como se desearía, sí es ejemplo de una creciente vitalidad: es cada vez más frecuente el desarrollo de investigaciones más complejas en las que participan también enfermeros que ejercen la práctica clínica y comunitaria. Hay que afi anzar la simbiosis entre estos dos colectivos que son diferentes y tienen mucho qué aportar: distintos porque la comunidad científi ca acostumbra a anteponer el rigor metodológico en la investigación de la urgencia de la sociedad para la aplicación de ese conocimiento que se necesita, mientras que las instituciones de salud buscan la efi ciencia, es decir, obtener los mejores resultados con los mínimos recursos. En este sentido, es indispensable que la academia asuma un papel más protagónico en la investigación y en la innovación, comprometiéndose con la transformación del conocimiento científi co en mejoría en la forma en que se brinda el cuidado.

Como la generación de conocimiento es un proceso acumulativo debido a la necesidad de la continuidad en los procesos de investigación desarrollados por el sector académico con y para las instituciones y organismos de salud, se posibilita la innovación que redunda en la mejoría de la calidad de vida, contribuyendo, de esta manera a la construcción de un mundo más justo y de una sociedad más participativa.

Un trabajo importante en la transferencia del conocimiento, a través de la actividad de difusión, ha sido el realizado por revista CuidArte-Enfermagem. Los artículos publicados en sus páginas, son fruto especialmente de la investigación realizada por los profesores junto a sus estudiantes de pregrado y posgrado, que aportan una frescura intelectual. Los alumnos han quedado unidos a sus docentes por los lazos invisibles y perdurables de la afi ción común, la fantasía y el deseo de aprender. Apostar por nuevas generaciones de científi cos exige garantizar la continuidad y desarrollo de la labor de investigación, en la que nos jugamos factores esenciales para construir un futuro mejor. De ahí el especial apoyo y sincero estímulo que debemos a quienes dedican lo mejor de sus vidas a la investigación y al aprovechamiento del potencial de la innovación para mejorar la calidad del cuidado, mostrando que el impacto futuro del conocimiento depende de las ideas, de la creatividad y del empeño de involucrarse con el cambio de la ciencia en el mundo.

* Enfermera, Doctora en Salud Pública. Profesora de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia). Contato: maria.rodriguezg@udea.edu.co1 Salter KL, Kothari A. Knowledge ‘Translation’ as social learning: negotiating the up take of research-based knowledge in practice. BMC Med Educ. 2016; 16:76.2 Williams PM. Integration of health and social care: a case of learning and knowledge management. Health Soc Care Community. 2012; 20(5):550-60.3 Karamitri I, Talias MA, Bellali T. Knowledge management practices in health care settings: a systematic review. Int J Health Plann Manage. 2017; 32(1):4-18.4 McSherry R, Douglas M. Innovation in nursing practice: a means to tackling the global challenges facing nurses, midwives and nurse leaders and managers in the future. J Nurs Manag. 2011 Mar; 19(2):165-9.

Catanduva, SP Cuid Enferm. Volume 11 Número 2 p. 153-308 julho/dezembro 2017 Semestral

Editorial 2017 jul.-dez.; 11(2): 158-160 159

A TRANSFERÊNCIA DE RESULTADOS DE INVESTIGAÇÃO E A GERAÇÃO DE BEM-ESTAR SOCIAL

María de los Ángeles Rodríguez Gázquez

Compreender e aproveitar a relação do conhecimento científi co com o bem-estar social sempre foi a principal preocupação da pesquisa no mundo1. São as habilidades para investigar e aplicar esse conhecimento que caracterizam as sociedades, e é por meio disso que é promovida a atitude inovadora e o melhor uso das grandes oportunidades que as mudanças tecnológicas nos oferecem2; mas também estamos conscientes das consequências que podem resultar em não se adotar novos conhecimentos para realizar cuidados mais efi cientes3. Dependemos cada vez mais da fonte de riqueza inesgotável de inovação na Enfermagem, do desafi o que representa para a formação de futuros enfermeiros e para a prática de cuidados excelentes4.

Atualmente, no setor acadêmico há uma transformação que, embora não tão rápida como se deseja, é um exemplo de vitalidade crescente: pois, é cada vez mais frequente o desenvolvimento de investigações mais complexas em que também participam os enfermeiros que exercem a pratica clínica e comunitária. Devemos fortalecer a simbiose entre esses dois grupos que são diferentes e têm muito a contribuir: diferente porque a comunidade científi ca geralmente coloca o rigor metodológico na investigação da urgência da sociedade para a aplicação desse conhecimento, enquanto as instituições de saúde buscam efi ciência, ou seja, obter os melhores resultados com os mínimos recursos. Nesse sentido, é essencial que a academia assuma um papel mais importante na pesquisa e na inovação, comprometendo-se em transformar o conhecimento científi co em melhoria na forma como o cuidado é fornecido.

Como a geração de conhecimento é um processo cumulativo devido à necessidade de continuidade nos processos de pesquisa desenvolvidos pelo setor acadêmico com e para instituições e organizações de saúde, é possível a inovação que melhora a qualidade de vida, contribuindo, dessa forma, para a construção de um mundo mais justo e uma sociedade mais participativa.

Um trabalho importante na transferência de conhecimento, através da atividade de disseminação, é realizado pela revista CuidArte-Enfermagem. Os artigos publicados em suas páginas são fruto da pesquisa realizada pelos professores junto a seus alunos de graduação e pós-graduação, e fornecem um frescor intelectual. Os alunos foram unidos aos seus professores pelos laços invisíveis e duradouros do hobby comum, da fantasia e do desejo de aprender. Apostar em novas gerações de cientistas exige garantir a continuidade e o desenvolvimento do trabalho de pesquisa, no qual desempenham-se fatores essenciais para construir um futuro melhor. Daí o apoio especial e o encorajamento sincero que devemos àqueles que dedicam a melhor de suas vidas à pesquisa e a aproveitar o potencial da inovação para melhorar a qualidade do cuidado, mostrando que o impacto futuro do conhecimento depende de ideias, criatividade e compromisso para se envolver com a mudança de ciência no mundo.

THE TRANSFER OF RESEARCH RESULTS AND THE GENERATION OF SOCIAL WELFARE

María de los Ángeles Rodríguez Gázquez

Understanding and harnessing the relationship between scientifi c knowledge and social welfare has always been the main concern of research worldwide. It is the skills to investigate and apply this knowledge that characterize societies, and it is right through them that is promoted the innovative attitude and the best use of the great opportunities that technological changes offer us; but we are also aware of the consequences that may result from the lack of new knowledge adoption to carry out more effi cient care. We depend more and more upon the source of inexhaustible wealth of nursing innovation and upon the challenge that it represents for the future nurses training and for excellent care practice. There is, currently, in the academic area a transformation that, although not as fast as one would wish, is an example of an increasing vitality: it is increasingly frequent the development of more complex investigations in which clinical and community nurses also participate. We must strengthen the symbiosis between these two groups that are different and have much to contribute: different because the scientifi c community usually places the methodological rigor in the investigation of the urgency of society for the application of that knowledge, while Health institutions seek effi ciency, that is, obtain the best results with the minimum resources. In this sense, it is essential that the academy assumes a more relevant role in research and innovation, committing itself to transform scientifi c knowledge into improvement in the way care is provided.

Once the generation of knowledge is a cumulative process due to the need for continuity in the research processes developed inside the academic area with and for health institutions and organizations, it is truly possible the innovation that improves the quality of life, thus contributing to the construction of a fairer world and a of more participatory society.

Editorial2017 jul.-dez.; 11(2): 158-160160An important task in knowledge transfer, through the dissemination activity, has been carried out by the journal

Cuidarte Enfermagem. The articles published in its pages are the result of the research carried out by the teachers along with their undergraduate and postgraduate students, who provide an intellectual freshness. The students have been united to their teachers by the invisible and lasting bonds of common hobby, fantasy and learn desire. Betting on scientist new generations requires guaranteeing the continuity and development of the research work, in which we represent essential factors to build a better future. Hence the special support and sincere encouragement that we owe to those who dedicate the best of their lives to research and to harness the potential of innovation to improve the quality of care, showing that the future impact of knowledge depends upon ideas, creativity and commitment to get involved with the change in a world.

Preferência de via de parto e experiência prévia de dores empuérperas atendidas em uma maternidade2017 jul.-dez.; 11(2): 162-167162

PREFERÊNCIA DE VIA DE PARTO E EXPERIÊNCIA PRÉVIA DE DORES EM PUÉRPERAS ATENDIDAS EM UMA MATERNIDADE

PREFERENCE OF DELIVERY PATHS AND PREVIOUS PAIN EXPERIENCE OF NEW MOTHERS ATTENDED AT A MATERNITY

PREFERENCIA DE VÍA PARTO Y LA EXPERIENCIA PREVIA DE DOLORES EN PUÉRPERAS ATEUDIDAS EN UNA MATERNIDAD

* Enfermeira. Doutora em Ciências. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências da Saúde – Universidade de Brasília (UnB). Brasília-DF, Brasil. Contato: simazoni@unb.br** Enfermeira. Professora sênior da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP). Ribeirão Preto-SP, Brasil. Contato: ecdcava@usp.br*** Enfermeira. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências da Saúde – Universidade de Brasília (UnB). Brasília-DF, Brasil. E-mail: chvasques@unb.br**** Enfermeira Obstetra. Professora mestre do curso de Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino, Catanduva-SP, Brasil. Contato: luciana_brazsp@hotmail.com ***** Enfermeira Obstetra do Hospital Escola Padre Albino, Catanduva-SP, Brasil. Contato: aline_depoli@yahoo.com.brArtigo extraído da tese de doutorado “Elaboração e validação do diagnóstico de enfermagem Dor de Parto” apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde (OMS) para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, SP, Brasil. Orientadora: Emília Campos de Carvalho.

ResumoIntrodução: Vários fatores pessoais, culturais e sociais atuam como determinantes na escolha do parto, assim como infl uenciam na dor. Nas tomadas de decisão devem ser respeitados os sentimentos e desejos da mulher. Objetivo: Verifi car a preferência de via de parto e a experiência prévia de dores de puérperas atendidas em uma maternidade. Método: Estudo descritivo com abordagem quantitativa realizado com 55 puérperas com idade igual ou superior a 18 anos. A pesquisa ocorreu por meio de levantamento de prontuários e entrevistas. Utilizou-se a estatística descritiva para análise dos dados de perfi l sociográfi co, procura pelo atendimento, experiências de dores, antecedentes reprodutivos e de perfi l obstétrico. Resultados: Acerca da preferência de parto, aproximadamente 89% (n=49) das puérperas preferiram a via vaginal. À entrevista, 81,8% (n=45) afi rmaram que a dor associada ao trabalho de parto foi a experiência mais intensa já sentida. Conclusão: Embora a dor associada ao trabalho de parto tenha sido a experiência mais intensa relatada pela maioria, a preferência pelo parto vaginal foi prevalente entre as entrevistadas.

Palavras-chave: Parto. Dor. Parto e dor de parto. Cesárea. Parto obstétrico. Parto normal. Trabalho de parto.

AbstractIntroduction: Several personal, cultural and social factors play a role as determinants in the choice of childbirth, as well as infl uence pain. In decision-making, woman feelings and desires must be respected. Objective: To verify the preference of delivery path and the previous pain experience of new mothers attended at a maternity. Method: It is a descriptive study with quantitative approach, performed with 55 new mothers aged 18 years or older. The research was carried out through the collection of medical records and interviews. Descriptive statistics were used to analyze data about sociographic profi le, search for care, pain experiences, reproductive history and obstetric profi le. Results: Regarding the preference of delivery path, approximately 89% (n = 49) new mothers preferred the vaginal route. At the interview 81.8% (n = 45) stated that pain associated with labor was the most intense experience ever felt. Conclusion: Although the pain associated with labor was the most intense experience reported by the majority, the preference for vaginal delivery was prevalent among the interviewees.

Keywords: Childbirth. Ache. Labor and delivery pain. Cesarean section. Obstetric delivery. Normal birth. Delivery labor.

ResumenIntroducción: Varios factores de personales, culturales y sociales actúan como determinantes en la elección del parto, así como infl uyen en el dolor. En las tomas de decisión deben respetarse los sentimentos y deseos de la mujer. Objetivo: Verifi car la preferencia de via de parto y la experiencia previa de dolor de puérperas atendidas em una maternidad. Método: Estudio descriptivo con un enfoque cuantitativo realizado con 55 madres mayores de 18 años. La investigación se llevó a través de levantamiento de registros y entrevistas. Se utilizó estadística descriptiva para el análisis de los datos de perfi l sociográfi cos, la demanda de atención, experiencias de dolor, historia reproductiva y el perfi l obstétrico. Resultados: Sobre la preferencia de parto, aproximadamente 89% (n = 49) de las puérperas preferían la via vaginal. En la entrevista el 81,8% (n = 45), declaró que el dolor associado con el trabajo de parto fue la experiencia más intensa reportada por la mayoría. Conclusión: A pesar de que el dolor associada con el trabajo de parto fue la experiencia más intensa reportada por la mayoría, la preferencia por el parto vaginal fue frecuente entre las entrevistadas.

Palabras clave: Parto. Dolor. Parto y dolor de parto. Cesárea. Parto obstétrico. Parto normal. Trabajo de parto.

Simone Roque Mazoni*, Emilia Campos de Carvalho**, Christiane Inocêncio Vasques***, Luciana Braz de Oliveira Paes****, Aline Cristina de Poli*****

1632017 jul.-dez.; 11(2): 162-167Preferência de via de parto e experiência prévia de dores empuérperas atendidas em uma maternidade

INTRODUÇÃO

Compreender as experiências de dores, os fatores

psicoemocionais e socioculturais da mulher e de sua

preferência de via de parto à tomada de decisão para a

resolução do mesmo, tem sido o desafi o da ciência, ainda

gerando controvérsias que contribuem para as altas taxas

de cesáreas1,2.

Em um estudo transversal realizado em uma

maternidade pública brasileira, autores encontraram que

o parto por via vaginal foi desejado por mais da metade

de mulheres submetidas à cesariana também, atribuíram a

experiência negativa ou positiva da vivência e organização

da assistência do serviço à preferência e forma como a

via de parto é decidida3. Em outros dois estudos, autores

concluíram que a maioria das mulheres prefere o parto

vaginal devido a fatores pessoais, culturais e sociais,

embora nem todas o estejam realizando2,4.

Dentre os principais fatores que atuam como

determinantes para preferência pelo parto normal estão

a recuperação pós-parto mais rápida, experiência prévia

desta via e acesso às informações e orientações acerca

de riscos e benefícios das modalidades de parto durante

a assistência pré-natal3. As opções pela cesárea por parte

de gestantes envolvem evitar a dor e o sofrimento, às

informações limitadas e compreendidas pela mulher,

crenças de menores riscos materno-fetal e otimização do

próprio procedimento com possibilidades de agendamento

e laqueadura5.

A dor associada ao trabalho de parto também

apresenta signifi cado positivo para as mulheres2,4,

sendo estes modulados pelo medo, preocupações e

interpretações sensoriais e socioculturais; podem sinalizar

a dor como prazer, representações de vida e “maternagem”

que propulsionam o protagonismo da mulher na resolução

do nascimento por via natural1.

Considerando a necessidade de melhor

compreensão do fenômeno doloroso associado à via

de parto, pressupõe-se que as experiências de dores

são complexas, subjetivas e que mesmo em situação

do nascimento não estejam infl uenciando a preferência

de ambas as modalidades. Para tanto, delineamentos

de estudos quantitativos e qualitativos que descrevam

experiências quanto aos tipos de dores, no que diz respeito

ao processo de nascimento, preferências de partos e

tomadas de decisão, poderão contribuir para o fomento de

práticas multiprofi ssionais que viabilizem o aumento das

taxas de partos por via vaginal e menores riscos materno-

infantil, advindos de cesáreas desnecessárias.

OBJETIVO

O presente estudo teve por objetivo verifi car a

preferência da via de parto e a experiência prévia de dores

em puérperas atendidas em uma maternidade.

MÉTODO

Trata-se de um delineamento de estudo do tipo

descritivo com abordagem quantitativa acerca de 55

puérperas que em trabalho de parto foram admitidas com

dor em uma maternidade pública de um hospital-escola

localizado no interior paulista, no Brasil.

A amostra foi por conveniência e coletada no

período de 20 de dezembro de 2011 a 22 de fevereiro de

2012. Foram entrevistadas puérperas com idade igual ou

superior a 18 anos em unidade de alojamento conjunto,

independente da paridade e resolução de via de parto.

Consideraram-se como critérios de inclusão, puérperas

que foram admitidas em trabalho de parto com dor e

dilatação cervical igual ou superior a quatro centímetros,

idade gestacional igual ou superior a 28 semanas, gestação

única e tópica, com feto vivo e situação longitudinal.

Como critérios de exclusão, embora não havendo,

consideraram-se mulheres que não apresentaram registro

de: diagnóstico de ruptura uterina; duas cesarianas

anteriores; diagnóstico de desproporção cefalopélvica,

hemorragias obstétricas, sofrimento fetal, hipertensão

induzida pela gestação e não controlada, frequência

cardíaca fetal não tranquilizadora e/ou mecônio, portadoras

de HIV com operação programada, paciente sob analgesia

peridural, raquianestesia ou bloqueios combinados raqui-

peridural no trabalho de parto e quando na solicitação da

retirada do estudo pelo consenso da própria puérpera.

O projeto foi submetido à apreciação do Comitê

de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina local e

aprovado sob registro n° 34/08.

O instrumento de coleta de dados foi estruturado

para obtenção de dados relativos ao perfi l sociográfi co,

procura pelo atendimento obstétrico, experiências prévias

de dores, antecedentes ginecológicos e reprodutivos e

de perfi l obstétrico segundo gestação atual, incluindo

preferências de vias de parto. A obtenção de respostas

164de percepção sensorial fundamentara-se na percepção

de intensidade das dores associadas ao trabalho de parto

comparada às demais dores já sentidas. A entrevista foi

realizada entre 3 e 12 horas após o parto com puérpera

em unidade de alojamento conjunto.

Informações foram coletadas e armazenadas

utilizando-se o aplicativo Microsoft Excel for Windows,

versão 2007, com técnica da dupla digitação para verifi cação

de possíveis erros de transcrição e, posteriormente, os

dados foram analisados por meio de programa estatístico

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão

17.0 para Windows.

Para a descrição do perfi l da amostra, foram

calculadas as medidas de tendência central médias,

medianas e de dispersão, desvios-padrão para idade

e renda familiar. A análise do estudo foi por estatística

descritiva com a distribuição de frequências para o perfi l

sociográfi co da amostra, procura pelo atendimento

obstétrico, experiências prévias de dores, assistência

obstétrica, antecedentes reprodutivos, de perfi l obstétrico

segundo a gestação atual e preferência de via de parto.

RESULTADOS

Das cinquenta e cinco mulheres entrevistadas, 34

(61,8%) declararam-se de raça branca/caucasiana e 21

(38,2%) afrodescendente. A idade mínima variou entre 18

e 38 anos (média = 25,3 anos; desvio-padrão = 5,3 anos).

Considerando os extremos de vida reprodutiva, 9 (16,4%)

tinham idades entre 18 e 19 anos pertencendo ao grupo

de adolescentes; 43 (78,2%) pertenciam ao grupo etário

intermediário e 03 (5,4%) ao extremo de idade de 35 anos

ou mais (Tabela 1).

A maioria, 48 (87,3%), afi rmou ter companheiro e

que o mesmo residia junto. Predominou a ocupação do lar

em 41 (74,5%) das entrevistadas, seguido de 13 (23,7%)

trabalhadoras e 1 (1,8%) desempregada. No que tange

à escolaridade, esta variou entre o ensino fundamental

incompleto e médio completo; 19 (31,7%) completaram o

ensino médio, 12 (21,9%) não o completaram; 11 (20%)

estudaram até o ensino fundamental e 13 (23,6%) não o

completaram (Tabela 1).

A renda familiar mínima aproximada em Reais

variou entre 134 e R$4.500 (média = 1383,80 reais;

desvio-padrão = 841,30 reais). Três (5,4%) parturientes

afi rmaram ter rendas familiares de até R$500; 19 (34,5%)

entre R$500 e 1.000 reais; 25 (45,5%) entre 1.000 e

2.000 reais; 6 (11%) parturientes referiram rendas entre

2.000 e 3.000 reais, 2 (3,6%) parturientes referiram renda

familiar aproximada em 4.500 reais (Tabela 1).

Tabela 1 - Perfi l sociográfi co das participantes segundo raça, idade, esta-do conjugal, ocupação, escolaridade e renda familiar

Todas as parturientes sentiram dor durante o

trabalho de parto. Das 55 puérperas entrevistadas, 29

(52,7%) relataram ter vivenciado a primeira gestação.

Aproximadamente 89% (n = 49) das puérperas

manifestaram a preferência de parto por via vaginal

(Tabela 2).

Quanto à percepção da intensidade das dores,

81,8% (n = 45) das puérperas afi rmaram que a dor

associada ao trabalho de parto foi a mais forte já sentida

e aproximadamente 91% destas relataram a preferência

pelo parto normal. Seis (10,8%) entrevistadas afi rmaram

ser a enxaqueca ou cefaleia, seguida de 3 (5,5%) cólica

renal e uma citação de dor proveniente de cistite como a

experiência de dor mais intensa já sentida (Tabela 2).

Preferência de via de parto e experiência prévia de dores empuérperas atendidas em uma maternidade2017 jul.-dez.; 11(2): 162-167

165Tabela 2 - Perfi l das participantes segundo experiência prévia de dores e preferência da via de parto

DISCUSSÃO

A dor é um fenômeno considerado como físico

(objetivo) e individual (subjetivo) ou psicossomático6. Todas

as puérperas referiram ter sentido dor durante o trabalho

de parto, embora manifestadas em durações diferentes,

independente da via de nascimento experimentada e

52,7% vivenciavam sua primeira gestação.

No que se refere à dor no trabalho de parto

como fator de exposição e critério de inclusão para as

entrevistadas, no presente estudo buscou-se validar

a autoavaliação da intensidade de dor observada

e comparada às demais dores já sentidas como

experiência primeira às primíparas ou de (re)experiência

às participantes multíparas. Sabe-se que variáveis de

atenção, mnemônicas, de cognição e motivacionais podem

afetar diretamente a dimensão sensorial, assim como os

aspectos hedônicos e experimentais da dor percebida7.

Considerando estes aspectos, ressalta-se também aqui,

a entrevista recente à experiência de dor no trabalho de

parto, isto é, de 3 a 12 horas após o nascimento como um

fator interveniente, para tanto, tendo sido utilizado como

estratégia mnemônica para a avaliação da experiência

de dor e que hipoteticamente poderia afetar o relato da

preferência de via de parto.

A memória da dor do parto após dois, um e cinco

anos do nascimento e de sua associação com o uso de

analgesia epidural, foi pesquisada por meio de um estudo

longitudinal no qual os pesquisadores encontraram que a

memória da dor do parto diminuiu durante os períodos

de observações, mas não em mulheres com experiência

negativa de parto. As mulheres submetidas à analgesia

epidural relataram maiores escores de dor em todos os

momentos, sugerindo que estas se lembraram com maior

evidência de seus picos de dores vivenciados8.

Quando nos referimos acerca das dores em geral,

há um dilema nas medidas derivadas de autoavaliação

e que se limita à natureza subjetiva. À medida que são

baseadas na percepção do paciente, a dor é infl uenciada

por outros fatores e diversos estudos registram que o

fenômeno é percebido como menos intenso quando a

pessoa se apresenta em estado de distração7.

Um estudo com abordagem qualitativa encontrou

a sensação dolorosa citada em todos os discursos,

entretanto, mostrando a dor como necessária ao

nascimento da criança, aliada à justifi cativa de percepção

negativa do parto6. Identifi ca-se que a dor do parto

faz parte de um processo natural, sendo um fenômeno

importante à dinâmica do nascimento, pois revela a força

da mulher e de seu empoderamento9. Essa experiência

pode variar em sentimentos que vão do sofrimento ao

prazer10-12, sendo imperativo que a equipe multiprofi ssional

considere a visão de mundo da cliente e os signifi cados do

nascimento para tomadas de decisão que respeitem os

sentimentos e desejos da mulher11.

A experiência positiva pode ser um fator

importante para a preferência do parto vaginal, e esses

aspectos incluem desde a atenção pré-natal, informações,

acolhimento até o acompanhamento no trabalho de parto

e nascimento12,13. Um estudo em que todas as primíparas

tiveram seus partos por via vaginal, mostrou relatos de

dores intensas em cerca de 70% das entrevistadas, mas

quase 95% delas se autoavaliaram como satisfeitas ou

muito satisfeitas com os desfechos do parto14. Estudo

similar identifi cou que independentemente do tipo de

parto, as mulheres mostraram o mesmo tipo de satisfação

em relação à resolução do nascimento15.

Nossa pesquisa evidenciou que quase 82% das

puérperas vivenciaram a dor no trabalho de parto como

a experiência dolorosa mais intensa ao longo da vida,

independente da via de resolução do nascimento atual.

Apesar das variações metodológicas, estudo que buscou

escalonar diferentes tipos de dores existentes, comparadas

entre si e investigadas por meio de diferentes métodos

psicofísicos, identifi cou em pacientes ambulatoriais que os

tipos de dores de maior intensidade (tanto no método de

estimação de magnitudes como no de emparelhamento

2017 jul.-dez.; 11(2): 162-167Preferência de via de parto e experiência prévia de dores empuérperas atendidas em uma maternidade

166

REFERÊNCIAS

1. Pereira RR, Franco SC, Baldin N. A dor e o protagonismo da mulher na parturição. Rev Bras Anestesiol. 2011; 61(3):376-88.

2. Liu NH, Mazzoni A, Zamberlin N, Colomar M, Chang O H, Arnaud L, et al. Preferences for mode of delivery in nulli parous Argentin en a women: a qualitative study. Reproductive Health [Internet]. 2013 [citado em 10 fev. 2016]; 10(2):2-7. Disponível em: http://www.reproductive-health-journal.com/content/10/1/2

intermodal de comprimento de linhas) foram a dor no

câncer, dor por infarto do miocárdio, dor na AIDS, dor por

cólica renal, dor no parto e de fi bromialgia16. Na presente

pesquisa, seis puérperas afi rmaram ser a enxaqueca ou

cefaleia, seguida de três, cólica renal e uma citação de

dor proveniente de cistite ter sido a dor mais intensa já

sentida.

É importante relembrar que a maioria de puérperas

tenha relatado que a dor associada ao trabalho de parto

seja a experiência dolorosa mais intensa percebida e

89% de todas as entrevistadas relataram a preferência

da via vaginal, evidenciando que a experiência de dor de

forma isolada poderia não ser um fator que infl uencie a

preferência da via de parto. Vários estudos mostram

que o parto vaginal é o tipo de parto que apresenta

maior preferência das mulheres5,13, entretanto, no setor

privado predomina a preferência pelo parto cesáreo13,14.

Em um estudo desenvolvido no Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,

autores identifi caram que a vivência anterior do parto não

exerceu infl uência na expectativa do processo de escolha5.

Por outro lado, um estudo qualitativo realizado no último

trimestre gestacional identifi cou que a dor pode infl uenciar

o comportamento da gestante a partir do medo e se tornar

a gênese de outros sentimentos aversivos ao processo de

nascimento1.

Outros estudos descrevem que existem sim

fatores que interferem no processo de escolha e eles

podem estar relacionados aos eixos institucionais,

individuais e coletivos14, envolvendo os aspectos biológicos,

psicológicos, sociais e culturais14,17. Entres os fatores

individuais, encontram-se a possibilidade de vivenciar o

marco da maternidade1,10-12, rápida recuperação, menor

risco de hemorragia, mais seguro para gestação não

complicada e experiências anteriores positivas para o parto

vaginal1,13. Para a preferência de parto cesáreo, encontram-

se a idade avançada, desejo da laqueadura, história clínica

da mulher, medo de complicações decorrentes do parto

vaginal e da dor13,18,19. A infl uência institucional e coletiva é

descrita acerca do poder médico e da família, da ausência

dialógica na atenção pré-natal e pelo fator socioeconômico

e cultural12,14,17,18.

Embora na pesquisa todas as puérperas tenham

vivenciado experiências recentes de dores no trabalho de

parto e consideradas como intensas para maioria delas, a

preferência pelo parto vaginal foi relatada também pela

maioria, mostrando no presente estudo que a experiência

da dor nesta população não seria um fator que interferiu na

preferência da via de parto. Por outro lado, não podemos

descartar que o signifi cado positivo do nascimento e

maternidade possam estar envolvidos à preferência para

o momento e nesse sentido ter atenuado o signifi cado do

fenômeno doloroso à memória episódica, tão recente e

presente para a experiência atual.

Embora a pesquisa ateve-se em considerar que

todas as puérperas tenham apresentado experiência

recente de dor no trabalho de parto, vivenciada no

nascimento atual, o estudo limitou-se à inobservância da

resolução de parto dessas participantes. Portanto, mais

estudos devem ser propostos e desenvolvidos no sentido

de verifi car variáveis que interfi ram tanto no processo

de preferência como decisório da via de realização do

nascimento.

CONCLUSÃO

Embora a dor associada ao trabalho de parto tenha

sido vivenciada como a mais intensa relatada pela maioria

das participantes do estudo, a preferência pelo parto

vaginal foi prevalente entre as puérperas. A experiência de

dor não interferiu na preferência da via de nascimento das

participantes na presente pesquisa, entretanto, deve-se

considerar que existem fatores descritos na literatura e o

fenômeno doloroso inerente ao parto apresenta-se como

expressão subjetiva e complexa, devendo, portanto, ser

melhor explorado.

Além disso, destaca-se que ainda há grande

contraste entre a preferência do parto normal e os altos

índices de cesarianas no Brasil, aspecto importante e que

justifi ca a investigação por meio de novos estudos.

Preferência de via de parto e experiência prévia de dores empuérperas atendidas em uma maternidade2017 jul.-dez.; 11(2): 162-167

1673. Vale LD, Lucena EES, Holanda CSM, Cavalcante RD, Santos MM.

Preferência e fatores associados ao tipo de parto entre puérperas de uma maternidade pública. Rev Gaúcha Enferm. 2015; 36(3):86-92.

4. Leal MC, Silva AAM, Dias MAB, Gama SGN, Rattner D, Moreira M E, et al. Birth in Brazil: national survey in to labour and birth. Reproductive Health [Internet]. 2012 [citado em 10 fev. 2016]: 9(15):2-8. Disponível em: http://www.reproductive-health-journal.com/content/9/1/15

5. Benute GRG, Nomura RY, Santos AM, Zarvos MA, Lucia MCS, Francisco RP. Preferência pela via de parto de parto: uma comparação entre gestantes nulíparas e primíparas. Rev Bras Ginecol. 2013; 35(6):281-5.

6. Pereira RR, Franco SC, Baldin N. Representações sociais e decisões das gestantes sobre parturição: protagonismo das mulheres. Saúde Soc. 2011; 20(3):579-89.

7. Silva JA, Ribeiro-Filho NP. A dor como um problema psicofísico. Rev Dor. 2011; 12(2):138-51.

8. Waldenström U, Schytt E. A longitudinal study of women’s memory of labour pain – from 2 months to 5 years after the birth. BJOG. 2009; 116:577-83.

9. Marques NA, Medeiros MM, Souza MR. Sentidos da dor do parto normal na perspectiva e vivência de um grupo de mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde. REME Rev Min Enferm. 2012; 16(2):241-50.

10. Mazoni SR, Carvalho EC, Santos CB. Validação clínica do diagnóstico de enfermagem dor de parto. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2013 [citado em 22 set. 2016]; 21(Spec). Disponível em: www.eerp.usp.br/rlae

11. Ruano R, Prohasca C, Tavares AL, Zugaib M. Dor do parto: sofrimento ou necessidade? Rev Assoc Med Bras. 2007; 53(5):377-88.

12. Lopes CV, Meincke SMK, Carraro TE, Soares MC, Reis SP, Heck RM. Experiências vivenciadas pela mulher no momento do parto e nascimento de seu fi lho. Cogitare Enferm. 2009;14(3):484-90.

13. Domingues RMSM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, Torres JA, Orsi E, Pereira APE, et al. Processo de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicial das mulheres à via de parto fi nal. Cad Saúde Pública. 2014; 30(Sup):S101-S16.

14. Ronconi APL, Perdichizzi FS, Pires OC, Constantino E, Lopes VR, Posso IP. Dor e satisfação durante o trabalho de parto em primigestas: visão da parturiente e do obstetra. Rev Dor. 2010; 11(4):277-81.

15. Cicuto AG, Belisário CRL, Tavares BB. Puerperal women’s satisfaction with their delivery. Invest Educ Enferm. 2012; 30(2):208-14.

16. Hortense P, Zambrano E, Sousa FAEF. Validação da escala de razão dos diferentes tipos de dor. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2008 [citado em 22 set 2016]; 16(4). Disponível em: www.eerp.usp.br/rlae

17. Bittencourt F, Vieira JB, Almeida ACH. Concepção de gestantes sobre o parto cesariano. Cogitare Enferm. 2013; 18(3):515-20.

18. Copelli FHS, Rocha L, Zampieri MFM, Gregório VRP, Custódio ZAO. Fatores determinantes para a preferência da mulher pela cesariana. Texto Contexto Enferm. 2015; 24(2):336-43.

19. Nascimento RRP, Arantes SL, Souza EDC, Contrera L, Sales AP. Rev Gaúcha Enferm. 2015; 36(esp):119-26.

Recebido em: 16/06/2017Aceito em: 24/09/2017

2017 jul.-dez.; 11(2): 162-167Preferência de via de parto e experiência prévia de dores empuérperas atendidas em uma maternidade

168 Imunoterapia com células T-CAR: bioengenharia contraa leucemia linfoblástica aguda2017 jul.-dez.; 11(2): 168-173

IMUNOTERAPIA COM CÉLULAS T-CAR: BIOENGENHARIA CONTRA A LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

CAR-T CELLS IMMUNOTHERAPY: BIOENGINEERING AGAINST ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

INMUNOTERAPÍA CON CÉLULAS T-CAR: BIOINGENIERÍA CONTRA LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

* Graduada em Ciências Biológicas, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas-SP. Contato: lisandramartho@gmail.com**Doutora em Fisiopatologia Médica. Docente do curso de Ciências Biológicas, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas-SP.***Doutora em Biologia Celular. Docente do curso de Ciências Biológicas, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas-SP.

ResumoIntrodução: Uma atual abordagem da imunoterapia do câncer baseia-se na modifi cação genética de linfócitos T, através da expressão de uma molécula de superfície capaz de atuar como um receptor específi co. Tal molécula foi intitulada Receptor Antigênico Quimérico (CAR) e tem a função de reconhecer antígenos presentes em células tumorais para redirecionar o ataque linfocitário. Desenvolvido como um tratamento para a Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) do tipo B, o receptor CAR expresso pela célula modifi cada atua especifi camente no reconhecimento do CD19, principal cluster de diferenciação da linhagem linfoide B. Ao reconhecer o antígeno, o sítio interno da molécula transmite um sinal de ativação do ataque citolítico, o qual atinge apenas a célula-alvo e promove sua eliminação com baixa toxicidade. Objetivo: Descrever a manipulação e funcionamento da imunoterapia com Células T-CAR no tratamento da LLA do tipo B e destacar os benefícios desta técnica para os pacientes. Método: Estudo de revisão bibliográfi ca a partir de artigos de bases de dados online PubMed e do Portal Capes, no período de 2011 a 2017 e livros acadêmicos correlacionados. Conclusão: Com as técnicas de engenharia genética, a imunoterapia com Células T-CAR proporcionou melhora signifi cativa na qualidade de vida dos pacientes de ensaios clínicos devido à baixa agressividade do tratamento e alta especifi cidade contra a célula tumoral, atingindo taxas próximas de 95% de remissão completa da doença. Os resultados indicam novas oportunidades de avanço no tratamento da LLA e outras neoplasias.

Palavras-chave: Biotecnologia. Terapia genética. Receptor antigênico quimérico. Hematologia. Oncologia.

AbstractIntroduction: A current approach to cancer immunotherapy is based on the genetic modifi cation of T-lymphocytes by the expression of a cell surface molecule able to act as a specifi c receptor. Such molecule has been called Chimeric Antigen Receptor (CAR) and has the function of recognizing antigens in tumor cells to redirect the lymphocyte attack. Developed as a treatment for Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) type B, the CAR-receptor expressed by the modifi ed cell acts specifi cally on the recognition of CD19, the major differentiation cluster of lymphoid B lineage. After antigen recognition, the molecule internal site transmits a signal of cytolytic attack activation, which reaches only the target cell, therefore promoting its elimination with low toxicity. Objective: To describe manipulation and functioning of immunotherapy with CAR-T cells on the treatment of type B ALL and to highlight the benefi ts of this technique for the patients. Method: Bibliographic review study based on articles from online databases PubMed and Capes Portal from 2011 through 2017 and correlated academic books. Conclusion: With genetic engineering techniques, CAR-T Cells immunotherapy provided signifi cant improvement in life quality of clinical trials patients, due to low treatment aggressiveness, as well as high specifi city against tumor cells, with disease complete remission rates near to 95%. The results point out new opportunities for advancement in the treatment of ALL and other neoplasms.

Keywords: Biotechnology. Genetic therapy. Chimeric Antigen Receptor. Hematology. Oncology. ResumenIntroducción: Actualmente, uno de los enfoques en inmunoterapia para cáncer es la modifi cación genética de linfocitos T a través de la expresión de moléculas de superfi cie capaces de actuar como receptor específi co. Estas moléculas se llaman Receptor Antigénico Quimérico (CAR) y su función es reconocer antígenos presentes en las células tumorales direccionando el ataque linfocitario. El receptor CAR fue desarrollado para el tratamiento de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) tipo B y se expresa en la célula modifi cada para actúar específi camente en el reconocimiento de CD19, principal marcador de diferenciación del linaje de linfocitos B. Cuando es reconocido el antígeno, el sitio interno de la molécula trasmite una señal de activación para iniciar el ataque citolítico, atacando de forma específi ca a las células cancerígenas y promoviendo la eliminación de éstas con baja toxicidad. Objetivo: Describir la manipulación y funcionamiento de la inmunoterapia con células T-CAR en el tratamiento de LLA tipo B y mostrar los benefi cios de la técnica en los pacientes. Método: Estudio de revisión bibliográfi ca de artículos científi cos de los años 2011-2017 en bases de datos on-line y libros académicos relacionados. Conclusión: Gracias a las técnicas de ingeniería genética, la inmunoterapia con células T-CAR proporcionó una mejora signifi cativa en la calidad de vida de los pacientes participantes de ensayos clínicos, debido a la baja agresividad del tratamiento y a la alta especifi cad del mismo contra las células tumorales. Siendo la tasa de remisión completa de la enfermedad de aproximadamente un 95%. Los resultados muestran nuevas oportunidades de avances en el tratamiento de la LLA y en otras neoplasias.

Palabras clave: Biotecnología. Terapia genética. Receptor antigénico quimérico. Hematología. Oncología.

Lisandra Juliani Martho*, Giovanna Rosa Degasperi**, Christiane Aparecida Badin Tarsitano***

1692017 jul.-dez.; 11(2): 168-173Imunoterapia com células T-CAR: bioengenharia contraa leucemia linfoblástica aguda

INTRODUÇÃO

Os avanços em imunologia, engenharia genética

e processamento de células são fatores estimulantes

para o desenvolvimento de novas técnicas de tratamento

contra o câncer, como a imunoterapia com Células

T-CAR. Trata-se de uma terapia celular adotiva capaz de

redirecionar o combate às células cancerígenas através

do reconhecimento antigênico, dispensando a restrição

do complexo principal de histocompatibilidade (MHC).

Atualmente, o método é uma poderosa ferramenta contra

tumores e leucemias1,2.

A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é um tipo

de câncer altamente incidente em crianças de 3 a 7 anos

de idade3, ocorrendo, anualmente, três novos casos a

cada 100 mil indivíduos4. Dentre estes, cerca de 15%

não alcançam a cura da doença e 25% dos pacientes

apresentam recidiva após o tratamento de primeira linha3,4.

Em adultos, a incidência de LLA consiste em apenas 15%

de todas as leucemias agudas, atingindo especialmente

pacientes acima dos 70 anos de idade. Porém, a taxa de

cura constitui somente 5% dos casos3,5.

Atualmente, a quimioterapia é considerada o

principal tratamento contra a LLA. Apesar de convencional,

o método é altamente inespecífi co, o que afeta tanto

células tumorais quanto células saudáveis do organismo.

Desta forma, pode levar ao desenvolvimento de diversos

efeitos colaterais e deixar sequelas permanentes3,6.

Com base no atual cenário terapêutico do câncer

e nos índices alarmantes da LLA, foi intensifi cada a busca

por novas opções de tratamentos. A terapia com Células

T-CAR tende a substituir ou reduzir o uso dos tratamentos

convencionais, uma vez que os efeitos colaterais da

tecnologia T-CAR podem ser revertidos, proporcionando

uma melhor qualidade de vida aos pacientes. Além disso,

o tratamento se mostrou altamente efi caz nos ensaios

clínicos, com taxas de até 94% de remissão completa da

doença1,7,8.

Esta revisão tem o propósito de descrever

o processamento de células T-CAR in vitro e seu

funcionamento após infusão em circulação sistêmica de

pacientes com LLA de linhagem B, bem como destacar

os benefícios da técnica em comparação aos métodos de

tratamentos convencionais.

MÉTODO

Foi realizado o levantamento da literatura

disponível sobre imunoterapia com Células T-CAR aplicadas

no tratamento da LLA de linhagem B, através do PubMed

e do Portal Capes no período de 2011 a 2017, bem como

livros e periódicos de base científi ca ou acadêmica.

Cenário terapêutico atual contra a leucemia

linfoblástica aguda

A LLA é um tipo de câncer que acomete células

hematológicas, levando a disfunção de precursores

linfoides e consequente proliferação clonal desordenada9,10.

A doença pode acometer linhagens linfocitárias distintas,

sendo elas do tipo T ou B, e são diferenciadas com base

em marcadores específi cos expressos nas membranas

celulares, conhecidos como Clusters de diferenciação

(CD). Apenas 15% dos casos de LLA correspondem à

linhagem dos linfócitos T, enquanto que a maioria acomete

a linhagem B, equivalendo a 85% dos casos. Devido à

grande incidência, marcadores específi cos de linhagem

B constituem grandes alvos de estudos para abordagens

terapêuticas. Um exemplo de marcador de linhagem B é

o CD19, expresso durante todo o processo de maturação

celular11,12.

Os tratamentos contra as leucemias visam reduzir

a quantidade de células tumorais, podendo ter objetivo

curativo ou paliativo3,6. O método mais utilizado atualmente

é a quimioterapia, que consiste na administração de

fármacos com ação tóxica ao ciclo celular, inibindo a

síntese de DNA13. Todavia, além de agir sobre células

tumorais, os quimioterápicos também atingem tecidos

normais com alto índice de renovação por divisão mitótica,

como medula óssea, folículos pilosos, mucosa do sistema

digestivo e células germinativas13,14.

Em associação com a quimioterapia, pode ser

utilizada a radioterapia, visando a eliminação de células

leucêmicas na medula óssea ou em órgãos infi ltrados.

O método consiste na aplicação de raios X e raios Gama

sobre a região afetada, danifi cando a estrutura do DNA, o

que leva a morte celular. Contudo, a radiação pode atingir

células saudáveis presentes nas proximidades da região

irradiada13.

Ao atingir células normais, os métodos se

170caracterizam por serem altamente inespecífi cos e

acarretam diversos efeitos colaterais indesejados ao

paciente, desde imediatos, como pancitopenia, náuseas,

queda de cabelos e mal-estar, até efeitos tardios como

infertilidade, sequelas no sistema nervoso central e

mutagênese6,13.

Os tratamentos com quimioterápicos também

podem incluir depressão de função e hipoplasia da

medula óssea, o que resulta em leucopenia e debilidade

imunológica, tornando o paciente severamente susceptível

a infecções. Além disso, podem afetar a capacidade

do organismo de eliminar células neoplásicas, o que

facilita a disseminação do câncer15. Ainda, as lesões

no DNA causadas pelos tratamentos podem levar ao

desenvolvimento de uma neoplasia secundária6.

A imunoterapia com células T-CAR

Com base no cenário atual do tratamento contra

o câncer, pesquisas foram desenvolvidas em busca de

novas abordagens terapêuticas signifi cativamente efetivas

e com reações de menor agressividade ao paciente.

Dentre elas, a imunoterapia foi escolhida por muitos

grupos de pesquisadores, em decorrência da descoberta

de que o sistema imune pode ser ativado por estímulos

externos para destruir células tumorais de forma efi caz.

A metodologia se embasa na modifi cação da resposta

imunológica natural para combater a patologia16-18.

A imunoterapia tem sido considerada uma forma

de tratamento promissora contra o câncer, apresentando

alta seletividade, alto potencial curativo e baixa toxicidade.

Em 2013, a técnica ganhou o prêmio Breakthrough of

the Year pela revista Science19 destacando, entre outras

técnicas, a imunoterapia celular através da modifi cação

genética de células T com receptores antigênicos

quiméricos, conhecidas como células T-CAR, do inglês

Chimeric Antigen Receptor T Cells, método que tem

apresentado resultados signifi cativos.

Receptores antigênicos quiméricos (CAR) são

composições sintéticas capazes de captar sinais para

otimizar a capacidade destrutiva dos linfócitos utilizando

os mecanismos do Receptor de Célula T (TCR)7,20.

Desta forma, a molécula é capaz de atuar como um

TCR específi co, reconhecendo antígenos de superfície

presentes em células neoplásicas. O CAR é manipulado in

vitro e, posteriormente, expresso na superfície de linfócitos

T CD8+ autólogos. Com o reconhecimento do antígeno-

alvo, a cascata de ataque celular é ativada e redirecionada

exclusivamente contra a célula leucêmica, o que garante

grande especifi cidade no tratamento independentemente

da restrição do MHC21-24.

O alvo ideal para o ataque das células T-CAR seria

um antígeno produzido por células tumorais e ausente

em células saudáveis. Estes marcadores são altamente

raros, mas existem alternativas viáveis, como a utilização

de um antígeno que, além de ser expresso pela célula

cancerígena, seja expresso por uma linhagem de células

com função dispensável, como é o caso das Células B7.

Desta forma, a terapia T-CAR contra LLA visa antígenos

presentes em células de linhagem B, considerando que a

maioria dos casos corresponde a este grupo. As pesquisas

desenvolvidas incluem como o principal alvo o CD19, que

é encontrado em quase todas as patologias de células B,

tais como a LLA, a leucemia linfoide crônica e linfomas

não-Hodgkin7,22,25.

Bioengenharia na manipulação do CAR

As moléculas CAR são receptores membranares

híbridos formados por diferentes sítios responsáveis por

funções específi cas no tratamento, sendo eles um domínio

citoplasmático, um transmembranário e um extracelular. A

complexidade estrutural da molécula manipulada confere

ao linfócito o sistema de sinalização necessário para a

reprogramação do ataque citolítico26.

O domínio extracelular é proveniente de

uma cadeia simples do fragmento variável (scFv) de

anticorpos monoclonais específi cos e tem como função

o reconhecimento do antígeno-alvo. Neste contexto,

o domínio corresponde ao anti-CD19. A variação de

domínios extracelulares é responsável pela especifi cidade

do tratamento, modifi cando a afi nidade dos Linfócitos

T para o reconhecimento de um antígeno específi co na

superfície de uma célula21,22,25. O domínio intracelular

provém de cadeias de CD3ζ constituintes do TCR natural

com a função de receber sinais de ativação, o que o

caracteriza como domínio de sinalização ou ativação do

ataque. As duas regiões estão interligadas por um domínio

transmembranar intermediário composto por CD8,

responsável por transduzir os sinais do anticorpo externo

para o CD3ζ no interior da célula21,22,25.

Durante as pesquisas no desenvolvimento do

Imunoterapia com células T-CAR: bioengenharia contraa leucemia linfoblástica aguda2017 jul.-dez.; 11(2): 168-173

171CAR, a molécula foi reestruturada por três gerações de

acordo com a presença de domínios de coestimulação

(DCE) na região intracelular. A adição de DCE amplia a

capacidade replicativa da célula T-CAR e intensifi ca a

ação de regressão tumoral. Os CARs construídos na

primeira geração não incluem DCE, apresentando a cadeia

CD3ζ como única sinalização. Na segunda geração foi

incorporado um DCE derivado de moléculas como CD28 ou

CD137. A combinação de dois ou mais DCE constitui o CAR

de terceira geração7,22,23,27. A composição da molécula em

suas diferentes gerações está representada na Figura 1.

Figura 1 - Representação da molécula CAR na superfície celular em dife-rentes gerações. Os CARs apresentam um domínio extracelular de reconhe-cimento, um transmembranar de transdução e um intracelular de ativação. Na primeira geração, a molécula não dispõe de sítios de coestimulação; na segunda geração, apresenta apenas um sítio coestimulatório, enquanto na terceira pode apresentar dois ou mais. Adaptado de Maude et al.7.

Figura 2 - Processo de manipulação do Receptor Antigênico Quimérico. A) Obtenção da sequência gênica de interesse: A partir de esplenócitos imunizados contra o CD19, são obtidas as regiões codifi cantes dos compo-nentes moleculares do CAR. Ainda, esplenócitos e células de mieloma são utilizados na formação de um hibridoma, do qual é isolada a região codifi -cante do anticorpo contra o CD19. Os fragmentos obtidos são amplifi cados e fundidos através de PCR, formando um RNA de interesse. B) O RNA de interesse é incorporado a um vetor lentiviral. C) Linfócitos T CD8+ são co-letados do paciente via aférese. In vitro, o lentivirus entra em contato com a célula, transduzindo sua sequência gênica. Com a ação da transcriptase reversa, o RNA é transcrito em DNA, integrando-se ao genoma da célula hospedeira, que passa a produzir o receptor sobre sua membrana, poden-do ser chamado agora Linfócito T-CAR. O Linfócito T-CAR é reinfundido na circulação sistêmica do paciente

Para a produção do CAR, são utilizados métodos

de manipulação genética in vitro. Os componentes

moleculares são obtidos a partir de esplenócitos

previamente imunizados contra o antígeno-alvo, dos

quais são isoladas as regiões do mRNA que codifi cam as

proteínas de interesse para a engenharia da molécula,

como o CD3ζ, o CD8 e o CD28. O domínio extracelular

do CAR é obtido através da criação de um hibridoma, do

qual são isoladas as regiões que codifi cam o fragmento de

anticorpo contra o cluster-alvo. Em seguida, são realizadas

sucessivas reações de PCR, a fi m de amplifi car e fundir os

mRNAs, formando a sequência codifi cante de interesse1.

A construção genética é, então, incorporada

a vetores virais do tipo lentivirus, responsáveis pela

tecnologia de transferência gênica. Os vetores são

produzidos em células de empacotamento, onde

incorporam a sequência de interesse que, posteriormente,

podem ser inseridas através de transdução viral em

linfócitos T CD8+ obtidos por aférese do paciente. O RNA

é transcrito na forma de DNA devido à atividade da enzima

viral transcriptase reversa, integrando-se no genoma da

célula hospedeira de maneira estável, o que permite que

os efeitos terapêuticos perdurem por longo prazo7,27,28. A

Figura 2 esquematiza o processo de bioengenharia da

molécula CAR, sua incorporação no linfócito T ex vivo e o

processo de reinfusão da célula modifi cada.

Efeitos adversos da terapia com células T-CAR

Ocasionalmente, pacientes tratados com células

T-CAR podem apresentar sintomas adversos que, todavia,

são reversíveis e mais brandos quando comparados com

os efeitos das terapias convencionais. Os principais efeitos

constatados foram aplasia de células B, síndrome de

liberação de citocinas e toxicidade neurológica.

A Aplasia de Células B (ACB) consiste na ausência

ou diminuição no número de células B circulantes. É

um processo decorrente do ataque dos linfócitos T-CAR

contra células normais que também expressam o CD19.

Todavia, uma pequena população de células progenitoras

de linhagem B é encontrada na medula óssea após

o tratamento, garantindo que as células B normais

possam ser renovadas após a morte das células T-CAR

no organismo¹. Ainda, o paciente pode receber infusões

de imunoglobulinas isoladas por via intravenosa, evitando

assim o comprometimento imunológico29.

A síndrome da liberação de citocinas (SLC) é um

efeito decorrente da ativação de linfócitos T caracterizado

pela produção excessiva de citocinas, como interferon-γ e

interleucina-6, que podem levar a ativação de macrófagos,

causando quadros infl amatórios e febris. Por outro lado,

2017 jul.-dez.; 11(2): 168-173Imunoterapia com células T-CAR: bioengenharia contraa leucemia linfoblástica aguda

172a SLC pode ser um marcador de qualidade do tratamento,

indicando que o linfócito T foi ativado corretamente.

Além disso, este efeito pode ser controlado através de

imunossupressão com corticoides como Tocilizumab,

sem que haja prejuízo na expansão das células T-CAR ou

redução de sua ação no organismo30,31.

Por sua vez, a toxicidade neurológica é um efeito

relatado em cerca de 40% dos pacientes nas primeiras

semanas após o tratamento, com manifestações através

de afasia, alucinações e delírios. O mecanismo de

desenvolvimento dos sintomas ainda não foi claramente

defi nido e carece de pesquisas aprofundadas, a fi m de

determinar meios de prevenção e contenção do quadro.

No entanto, após a redução dos sintomas, os pacientes

analisados não apresentaram prejuízo neurológico

permanente32,33.

Ensaios clínicos: efi cácia e perspectivas

A tecnologia de Células T-CAR contra a LLA se

mostrou efi caz nos estudos publicados. As pesquisas

tiveram início com testes pré-clínicos in vitro e em modelos

animais e, posteriormente, foram registradas as primeiras

fases dos ensaios clínicos com humanos voluntários34.

A efi cácia do tratamento com células T-CAR

contra a LLA em humanos vem se mostrando positiva nos

ensaios clínicos, com taxas de quase 95% de remissão

completa (RC) da doença. De acordo com Wei et al.29,

a transferência celular adotiva com T-CAR apresentou

taxas de 94,7% de RC em pacientes tratados por um mês

nos ensaios clínicos de fase II. Maude et al.7 registraram

taxas de 90% de RC em pacientes adultos e pediátricos,

com respostas duradouras que dispensam a necessidade

de terapias adicionais. Ainda, outros autores relatam

considerável incidência de RC em ensaios clínicos, como

Davila et al.35 com uma taxa de 88% em um grupo de

16 adultos com LLA, bem como Lee et al.8 que obtiveram

70% de RC em um grupo de 20 crianças e jovens adultos

com a doença.

A terapia contra o CD19 também apresentou

efeitos benéfi cos quando aplicada em outros fenótipos

leucêmicos, como a leucemia linfoide crônica (LLC), na

qual foram registradas taxas de 45% de RC por pelo

menos quatro anos7,36.

As terapias celulares adotivas através do CAR

ainda estão em processo de pesquisa, tanto para avaliar

sua efi cácia quanto analisar a possibilidade de efeitos

inesperados tardios. É preciso estabelecer um protocolo

padrão para o acondicionamento e a infusão celular, bem

como métodos de controle de toxicidade29.

CONCLUSÃO

As complicações decorrentes dos tratamentos

convencionais e a incidência da leucemia linfoblástica

aguda, especialmente em crianças, constituíram

infl uências importantes para as pesquisas de novas

abordagens terapêuticas antitumorais, dentre as quais

a imunoterapia com Células T-CAR apresentou grande

destaque nos últimos anos. A atuação do método sobre

as células leucêmicas mostrou resultados signifi cativos

nos ensaios clínicos abordados neste estudo, com altas

taxas de remissão completa da doença, o que indica uma

oportunidade de avanço no tratamento desta e de várias

outras neoplasias.

Os avanços na engenharia genética foram bastante

trabalhados para a manipulação do CAR, levando em

consideração que diversos ramos de pesquisa atualmente

visam à engenharia de células como forma de expandir

as perspectivas na área da saúde. O desenvolvimento

de terapias que possibilitam um tratamento mais efetivo

contra células cancerígenas é um assunto inovador, que

visa substituir ou reduzir o uso de quimioterápicos e

radiações. Os estudos estão em andamento até o presente

momento.

Apesar dos efeitos colaterais constatados, a

Tecnologia de Células T-CAR apresenta maior benefício

quando comparada com os métodos de tratamento

convencionais, uma vez que os efeitos relatados são

reversíveis. A qualidade de vida dos voluntários dos

ensaios clínicos teve melhora signifi cativa decorrente da

baixa agressividade do tratamento e da alta especifi cidade

contra a célula tumoral, o que torna o assunto instigante

para pesquisadores das áreas de imunologia, oncologia e

biotecnologia. Acredita-se que, em alguns anos, a terapia

celular adotiva com Células T-CAR poderá favorecer um

grande número de pacientes em decorrência de seu alto

potencial curativo.

AGRADECIMENTOS

As professoras Dra. Christiane Ap. B. Tarsitano e

Dra. Giovanna R. Degasperi, pela orientação na elaboração

Imunoterapia com células T-CAR: bioengenharia contraa leucemia linfoblástica aguda2017 jul.-dez.; 11(2): 168-173

173do presente trabalho, além da perseverança e confi ança

para tal. Ao Dr. Renato C. S. Branco, pela elaboração das

imagens apresentadas neste trabalho, bem como força e

incentivo durante as pesquisas. Ao professor Dr. Stephen

Hyslop pela revisão do conteúdo apresentado em língua

inglesa.

REFERÊNCIAS

1. Davila ML, Kloss CC, Gunset G, Sadelain M. CD19 CAR-targeted T cells induce long-term remission and B Cell Aplasia in an immunocompetent mouse model of B cell acute lymphoblastic leukemia. PloS one. 2013;8(4):e61338.

2. Chen Y, Liu D. Chimeric antigen receptor (CAR)-directed adoptive immunotherapy: a new era in targeted cancer therapy. Stem cell investigation. 2014;1:2.

3. Hoffbrand AV, Moss P. Fundamentos em hematologia. Porto Alegre, RS: Artmed; 2012.

4. Ribeiro RC. Leucemia linfoide da criança e do adolescente. In: Zago MA, Falcão RP, Pasquini R. Tratado de hematologia. São Paulo: Atheneu; 2013. p. 391-401.

5. Simões BP. Leucemia linfoide aguda do adulto. In: Zago MA, Falcão RP, Pasquini R. Tratado de hematologia. São Paulo: Atheneu; 2013. p. 373-90.

6. Rapaport SI. Hematologia: introdução. São Paulo. Roca; 1990.

7. Maude SL, Teachey DT, Porter DL, Grupp SA. CD19-targeted chimeric antigen receptor T-cell therapy for acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2015; 125(26):4017-23.

8. Lee DW, Kochenderfer JN, Stetler-Stevenson M, Cui YK, Delbrook C, Feldman SA, et al. T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial. Lancet. 2015; 385(9967):517-28.

9. Dantas GKS, Silva LTA, Passos XS, Carneiro CC. Diagnóstico diferencial da leucemia linfóide aguda em pacientes infanto-juvenis. Rev. da Univ. Vale do Rio Verde. 2015; 13(2):3-18.

10. Melo JHL. Leucemia linfoide aguda [Monografi a]. Recife: Universidade Paulista, 2011.

11. Chauffaille MLLF, Yamamoto M. Classifi cação das Leucemias Agudas: Citologia, citoquímica, imunofenotipagem, citogenetica e genética molecular. In: Zago MA, Falcão RP, Pasquini R. Tratado de hematologia. São Paulo: Atheneu; 2013. Cap 38.

12. Falcão RP, Voltarelli JC, Malmegrim KCR. Ontogênese e Diferenciação do Sistema Linfóide: Dinâmica dos Linfócitos. Imunidade Humoral e Celular. In: Zago MA, Falcão RP, Pasquini R. Tratado de hematologia. São Paulo: Atheneu; 2013. Cap. 6.

13. Spector N. Quimioterapia e radioterapia: recaída, remissão e doença residual mínima. In: Zago MA, Falcão RP, Pasquini R. Tratado de hematologia. São Paulo: Atheneu; 2013. p. 303-12.

14. Chauffaille MLLF. Farmacologia e toxicidade das drogas antineoplásicas: uso terapêutico das citocinas. In: Figueiredo MS, Kerbauy J, Lourenço DM. Hematologia: guias de medicina ambulatorial e hospitalar da Unifesp. São Paulo: Manole; 2011. p. 373-81.

15. Oliveira TM. Avaliação clínica e de citocinas séricas de pacientes submetidas à imunoterapia com células dendríticas em neoplasias pré-invasivas e invasivas [dissertação]. Uberaba, MG: Universidade Federal do Triângulo Mineiro; 2011.

16. Giacomini GMH. Técnicas e perspectivas em imunoterapia do câncer. Saúde e Pesquisa. 2012; 5(3):567-78.

17. McCarthy EF. The toxins of William B. Coley and the treatment of bone and soft-tissue sarcomas. Iowa Orthop J. 2006; 26:154-8.

18. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Imunologia celular e molecular. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008.

19. Couzin-Frankel J. Cancer immunotherapy. Science. 2013; 342(6165):1432-3.

20. Kershaw MH, Westwood JA, Darcy PK. Gene-engineered T cells for cancer therapy. Nature reviews Cancer. 2013; 13(8):525-41.

21. Kalos M, Levine BL, Porter DL, Katz S, Grupp SA, Bagg A, et al. T cells with chimeric antigen receptors have potent antitumor effects and can establish memory in patients with advanced leukemia. Sci Transl Med. 2011 Aug 10; 3(95):95ra73.

22. Maus MV, Grupp SA, Porter DL, June CH. Antibody-modifi ed T cells: CARs take the front seat for hematologic malignancies. Blood. 2014; 123(17):2625-35.

23. Srivastava S, Riddell SR. Engineering CAR-T cells: Design concepts. Trends in immunology. 2015; 36(8):494-502.

24. Wang Z, Guo Y, Han W. Current status and perspectives of chimeric antigen receptor modifi ed T cells for cancer treatment. Protein Cell. 2017 Dec; 8(12):896-925.

25. Gamberale R. CAR T cells: Fundamentos de esta prometedora terapia inmunológica. Hematología. 2014; 18:28-31.

26. Davila ML, Brentjens R, Wang X, Rivière I, Sadelain M. How do CARs work? Early insights from recent clinical studies targeting CD19. Oncoimmunology. 2012;1(9):1577-83.

27. Jensen MC, Riddell SR. Designing chimeric antigen receptors to effectively and safely target tumors. Curr Opin Immunol. 2015 Apr; 33:9-15.

28. Lukashev AN, Zamyatnin AA, Jr. Viral vectors for gene therapy: current state and clinical perspectives. Biochemistry Biokhimiia. 2016; 81(7):700-8.

29. Wei G, Ding L, Wang J, Hu Y, Huang H. Advances of CD19-directed chimeric antigen receptor-modifi ed T cells in refractory/relapsed acute lymphoblastic leukemia. Exp Hematol Oncol. 2017 Apr 14;6:10.

30. Grupp SA, Kalos M, Barrett D, Aplenc R, Porter DL, Rheingold SR, et al. Chimeric antigen receptor-modifi ed T cells for acute lymphoid leukemia. N Engl J Med. 2013; 368(16):1509-18.

31. Lee DW, Gardner R, Porter DL, Louis CU, Ahmed N, Jensen M, et al. Current concepts in the diagnosis and management of cytokine release syndrome. Blood. 2014; 124(2):188-95.

32. Davila ML, Sadelain M. Biology and clinical application of CAR T cells for B cell malignancies. Int J Hematol. 2016 Jul; 104(1):6-17

33. Frey NV, Porter DL. CAR T-cells merge into the fast lane of cancer care. Am J Hematol. 2016; 91(1):146-50.

34. Barrett DM, Zhao Y, Liu X, Jiang S, Carpenito C, Kalos M, et al. Treatment of advanced leukemia in mice with mRNA engineered T cells. Human Gene Therapy. 2011; 22(12):1575-86.

35. Davila ML, Riviere I, Wang X, Bartido S, Park J, Curran K, et al. Effi cacy and toxicity management of 19-28z CAR T cell therapy in B cell acute lymphoblastic leukemia. Sci Transl Med. 2014; 6(224):224ra25

36. Porter DL, Levine BL, Kalos M, Bagg A, June CH. Chimeric antigen receptor-modifi ed T cells in chronic lymphoid leukemia. N Engl J Med. 2011; 365(8):725-33.Recebido em: 25/05/2017

Aceito em: 22/09/2017

2017 jul.-dez.; 11(2): 168-173Imunoterapia com células T-CAR: bioengenharia contraa leucemia linfoblástica aguda

174 Modelo de Parkinson por lesão unilateral induzida pela 6-Hidroxidopamina: análises comportamentais e imuno-histoquímicas2017 jul.-dez.; 11(2): 174-179

MODELO DE PARKINSON POR LESÃO UNILATERAL INDUZIDA PELA 6-HIDROXIDOPAMINA: ANÁLISES COMPORTAMENTAIS E IMUNO-

HISTOQUÍMICAS

PARKINSON MODEL FOR UNILATERAL INJURY INDUCED BY 6-HYDROXIDOPAMINE: BEHAVIORAL AND IMMUNOHISTOCHEMISTRY ANALYSIS

MODELO DE PARKINSON POR LESIÓN UNILATERAL INDUZIDA POR 6-HIDROXIDOPAMINA: ANÁLISIS COMPORTAMENTALES E INMUNO-HISTOQUÍMICAS

* Acadêmicas do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA) de Catanduva-SP.**Bióloga e técnica dos Laboratórios de Histopatologia e Imuno-histoquímica e Multidisciplinar das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA) de Catanduva-SP.***Bióloga, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Genética, área de concentração Biologia Celular e Molecular, da Universidade Estadual Paulista (UNESP), de São José do Rio Preto-SP.****Biólogo, mestre em Ciências da Saúde pela USP de Ribeirão Preto e doutorando em Genética pela UNESP de São José do Rio Preto.*****Bióloga, mestre em Morfologia pela UNIFESP, doutora em Genética, área de concentração Biologia Celular e Molecular e pós-doutora em Imunomorfologia pela UNESP de São José do Rio Preto-SP. Coordenadora do curso de Biomedicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA). Professora (nível I) das disciplinas de Biologia Celular, Histologia e Em-briologia das FIPA e docente da Pós-Graduação em Genética, UNESP de São José do Rio Preto-SP. Contato: anapaulagirol@hotmail.comTrabalho desenvolvido nos laboratórios de Histopatologia, Imuno-histoquímica e Multidisciplinar das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP.

ResumoIntrodução: A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa crônica complexa que afeta o sistema dopaminérgico e atinge cerca de 3% da população mundial acima de 50 anos. Clinicamente, a doença de Parkinson não é diagnosticada antes da manifestação dessas difi culdades locomotoras, o que contribuiu para o diagnóstico tardio da doença e a dominância de modelos animais de estudos baseados nessas características. Embora o uso de modelos animais seja limitado em diversos aspectos, devido às diferenças genéticas, anatômicas e funcionais entre murinos e humanos, muito do nosso conhecimento a respeito da patofi siologia da doença é devido ao uso destas ferramentas. Objetivos: Estabelecer modelo de estudo da doença de Parkinson, reprodutível e validado por testes comportamentais e imuno-histoquímicos. Método: O modelo murino de lesão unilateral induzida pela 6-hidroxidopamina (6-OHDA) foi realizado por meio de cirurgia estereotáxica para administração intracranicana, no feixe medial do encéfalo anterior (MFB). A toxina foi infundida a uma taxa de 1uL/min, e a cânula foi deixada no lugar por 3 min antes da retirada. Para limitar os danos nos neurônios noradrenérgicos, cloridrato de desipramina (10 mg/kg, i.p) foram administrados 30 min antes da injeção de 6-OHDA. Os animais controles foram submetidos ao mesmo procedimento estereotáxico, mas com solução salina. A validação do modelo foi feita por meio de testes comportamentais, sensoriomotores, sensíveis às diferenças sutis da função dos gânglios basais. Os testes comportamentais foram complementados pela análise imuno-histoquímica de tirosina hidroxilase, a enzima responsável síntese de dopamina. Resultados: Os testes comportamentais mostraram comportamento letárgico para os ratos do grupo 6-OHDA em relação ao grupo controle e a quantifi cação dos neurônios reativos a tirosina hidroxilase confi rmou o modelo de Parkinson proposto devido a menor quantidade de neurônios no núcleo da substância negra do hemisfério cerebral lesionado em comparação ao núcleo não lesado do outro hemisfério. Conclusão: O estabelecimento de um modelo de Parkinson nos nossos laboratórios permitirá o desenvolvimento futuro de diversos estudos sobre essa condição clínica. Palavras-chave: Doença de Parkinson. Doença crônica. Testes laboratoriais.

AbstractIntroduction: Parkinson's disease is a complex chronic neurodegenerative disease, damaging the dopaminergic system and affecting about 3% of the world population over 50 years. Clinically, Parkinson's disease is not diagnosed prior to the manifestation of these locomotor diffi culties, thus contributing to the late disease diagnosis and to the dominance of animal models of studies based on these characteristics. Although the use of animal models is limited in several aspects due to genetic, anatomical and functional differences between murine and human, much of our knowledge about the pathophysiology of the disease is due to the use of these tools. Objectives: To establish Parkinson's disease study models, reproducible and validated by behavioral and immunohistochemical tests. Method: The murine model of unilateral lesion induced by 6-hydroxydopamine (6-OHDA) was performed by stereotactic surgery for intracranial administration in the medial bundle of the forebrain (MFB). The toxin was infused at a rate of 1µL/ min, and the cannula was left in place for 3 min prior to withdrawal. To limit damage to noradrenergic neurons, desipramine hydrochloride (10 mg/kg, i.p) was given 30 min prior to 6-OHDA injection. Control animals were submitted to the same stereotaxic procedure, but with saline solution. Model validation was made through behavioral, sensorimotor tests, sensitive to subtle differences of basal ganglia function. Behavioral tests were complemented by immunohistochemical analysis of tyrosine hydroxylase, the enzyme responsible for dopamine synthesis. Results: The behavioral tests showed lethargic behavior for the 6-OHDA group rats in relation to the control group, and the quantifi cation of tyrosine hydroxylase reactive neurons confi rmed the Parkinson's proposed model due to the smaller number of neurons in the black substance nucleus of the injured cerebral hemisphere in comparison to the uninjured nucleus of the other hemisphere. Conclusion: The establishment of a Parkinson's model in our laboratories will allow the future development of several studies on this clinical condition. Keywords: Parkinson disease. Chronic disease. Laboratory test. ResumenIntroducción: La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa crónica compleja que afecta al sistema dopaminérgico y alcanza cerca del 3% de la población mundial por encima de 50 años. Clínicamente, la enfermedad de Parkinson no se diagnostica antes de la manifestación de esas difi cultades locomotoras, lo que contribuyó al diagnóstico tardío de la enfermedad y la dominación de modelos animales de estudios basados en esas características. Aunque el uso de modelos animales es limitado en diversos aspectos, debido a las

Carolina Sabadoto Brienze*, Ana Carolina Marin Comini *, Juliana Chaves Garcia*, Maria Clara Artiaga*, Mariana Penitenti Oliveira*, Melina Mizusaki Iyomasa-Pilon**, Helena Ribeiro Souza***, Lucas Ribeiro de Azevedo****, Ana Paula Girol*****

1752017 jul.-dez.; 11(2): 174-179Modelo de Parkinson por lesão unilateral induzida pela 6-Hidroxidopamina: análises comportamentais e imuno-histoquímicas

diferencias genéticas, anatómicas y funcionales entre murinos y humanos, mucho de nuestro conocimiento acerca de la patofi siología de la enfermedad es debido al uso de estas herramientas. Objetivos: Establecer modelos de estudio de la enfermedad de Parkinson, reproducibles y validados por pruebas conductuales e inmuno-histoquímicos. Método: El modelo murino de lesión unilateral inducida por la 6-hidroxidopamina (6-OHDA) fue realizado por medio de cirugía estereotáxica para administración intracraneal, en el haz medial del encéfalo anterior (MFB). La toxina fue infundida a una tasa de 1uL/min, y la cánula fue dejada en el lugar por 3 min antes de la retirada. Para limitar los daños en las neuronas noradrenérgicas, el clorhidrato de desipramina (10 mg / kg, i.p) se administró 30 minutos antes de la inyección de 6-OHDA. Los animales controles fueron sometidos al mismo procedimiento estereotáxico, pero con solución salina. La validación del modelo fue hecha por medio de pruebas conductuales, sensoriomotores, sensibles a las diferencias sutiles de la función de los ganglios basales. Las pruebas de comportamiento se complementaron con el análisis inmuno-histoquímico de tirosina hidroxilasa, la enzima responsable de síntesis de dopamina. Resultados: Las pruebas comportamentales mostraron comportamiento letárgico para las ratas del grupo 6-OHDA en relación al grupo control y la cuantifi cación de las neuronas reactivas a la tirosina hidroxilasa confi rmó el modelo de Parkinson propuesto debido a la menor cantidad de neuronas en el núcleo de la sustancia negra del hemisferio cerebral lesionado en comparación con el núcleo no dañado del otro hemisferio. Conclusión: El establecimiento de un modelo de Parkinson en nuestros laboratorios permitirá el desarrollo futuro de diversos estudios sobre esa condición clínica.

Palabras clave: Enfermedad de Parkinson. Enfermedad crónica. Prueba de laboratorio.

INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é uma doença

neurodegenerativa crônica complexa que afeta o sistema

dopaminérgico e atinge cerca de 3% da população

mundial acima de 50 anos1. A condição incapacitante

é associada principalmente à perda progressiva de

neurônios dopaminérgicos na substância negra e o

desenvolvimento de inclusões neuronais, denominadas

corpos de Lewy, em áreas corticais e subcorticais do

encéfalo2. Suas principais manifestações físicas são a

bradicinesia (lentidão anormal dos movimentos), rigidez,

instabilidade postural e tremores. Clinicamente, a DP não

é diagnosticada antes da manifestação dessas difi culdades

locomotoras, o que contribuiu para o diagnóstico tardio

da doença e a dominância de modelos animais de

estudos baseados nessas características. Entretanto,

a DP inclui outras manifestações não motoras como

insônia e outras anormalidades do sono (que afetam

60-98% dos pacientes), distúrbios gastrointestinais

(70% dos pacientes), ansiedade e depressão (40% dos

pacientes), apatia, anedonia e demência, que impactam

profundamente a qualidade de vida dos pacientes3,4.

O modelo murino de lesão unilateral induzida pela

6-hidroxidopamina (6-OHDA) recebe particular interesse.

Devido a sua similaridade estrutural com a dopamina,

a 6-OHDA é captada pelos transportadores ativos de

dopamina (DAT) e desempenha atividade neurotóxica

altamente específi ca sobre os neurônios dopaminérgicos5.

Porém, uma vez que o composto não atravessa a barreira

hemato-encefálica, a execução da cirurgia estereotáxica é

necessária para administração intracranicana da 6-OHDA

no feixe medial do encéfalo anterior (MFB)6. O dano tóxico

promovido pelo composto promove o desequilíbrio na

transmissão de dopamina entre os hemisférios cerebrais,

afetando as vias mesoestriatal, com função motora, e

mesocorticolímbica, de função cognitiva4.

Enquanto nosso conhecimento da DP ainda é

rudimentar, o desenvolvimento de modelos de estudo

animal, utilizando abordagens genética e o uso de toxinas

específi cas, possibilitaram nosso conhecimento dos

mecanismos patofi siológicos da doença e permitem o teste

de novas terapias4. Considerando que fatores ambientais

e a suscetibilidade genética atuam no surgimento e

desenvolvimento da doença, possivelmente os modelos de

resultado futuro mais promissor sejam os que combinam

modelos que consideram estas duas abordagens7.

Embora o uso de modelos animais seja limitado

em diversos aspectos, devido às diferenças genéticas,

anatômicas e funcionais entre murinos e humanos, muito

do nosso conhecimento a respeito da patofi siologia

da DP é devido a estas ferramentas. O aprimoramento

dos modelos de estudo, atualmente, busca incorporar

estas características na avaliação dos animais, visando o

desenvolvimento de regimes terapêuticos mais efi cientes.

MATERIAL E MÉTODO

Animais

Ratos Wistar obtidos na Unidade Didática de

Pesquisas Experimentais (UDPE-FIPA), pesando entre 250

e 300g, foram mantidos em gaiolas com água e ração

ad libidum, em sala com temperatura controlada (24

± 1 ºC). Após a cirurgia os animais permaneceram em

gaiolas individuais. Os experimentos foram aprovados pela

Comissão de Ética no Uso de Animais de Experimentação

(CEUA) das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA)

(Protocolo nº. 16.08.23-03).

176Cirurgia de estereotaxia

Para a realização das cirurgias estereotáxicas os

animais foram anestesiados com injeção intraperitoneal

de 0,2 ml/100g de ketamina e 0,05 ml/100g de xilasina.

Também, 30 minutos previamente às cirurgias, os

animais receberam injeção intraperitoneal de 10 mg/kg

de desipramina, droga utilizada para limitar os danos nos

neurônios noradrenérgicos.

Para indução do MP, foi realizada uma

microinjeção, através de uma agulha dental presa à guia

do aparelho estereotáxico, de 8 μg 6-OHDA diluído em 4

μL de 0,1% de ácido ascórbico8, seguindo as coordenadas:

-4,4 mm ântero-posterior a partir do bregma, +1,2 mm

lateral e -8,2 mm dorso-ventral a partir da pia-máter9,

visando atingir o MFB (Figura 1). Para as microinjeções

foi utilizada uma seringa Hamilton de 10 µL conectada a

uma cânula PE-10 na agulha dental de injeção (16 mm)

A microinjeções foram feitas em um período de 2 minutos

utilizando-se uma bomba de microinjeção (Insight, Modelo:

EFF 311, Brasil), sendo a agulha removida do encéfalo do

animal 1 minuto após o término da injeção para evitar o

refl uxo do líquido perfundido. Ao fi nal das intervenções

cirúrgicas os animais foram tratados com 0,1 ml/100g de

Banamine (analgésico, antitérmico e anti-infl amatório) e

0,05 ml/100g de Flotril (antibiótico).

Foram utilizados cinco animais para indução do

MP (grupo 6-OHDA) e mais cinco animais para o grupo

controle, sendo que este recebeu na cirurgia de esterotaxia

microinjeção de 0,1% de ácido ascórbico (grupo Veículo).

Figura 1 - Coordenadas estereotáxicas da cirurgia de indução do MP: Imagem do “plate 70”, seta indica local próximo das coordenadas -4,4 mm ântero--posterior a partir do bregma, +1,2 mm lateral e -8,2 mm dorso-ventral a partir da pia-máter, núcleo MFB10

Testes comportamentais

Diversas medidas comportamentais (independente

do estímulo por drogas específi cas) permitem o estudo

da efi cácia da indução dos modelos murinos2. O teste

escolhido foi o “Teste do cilindro de Schallert”. O teste

do cilindro é utilizado para avaliar o uso espontâneo dos

membros dianteiros durante o comportamento exploratório

e possibilita a detecção de assimetrias do suporte postural

enquanto o animal está levantado sobre as patas traseiras

(Figura 2A)11. Para isso, uma semana após a cirurgia de

indução do MP, o animal em teste foi posicionado dentro

de um cilindro transparente de 20 cm de diâmetro e 30 cm

de altura (Figura 2B) que encoraja a exploração vertical.

A duração da análise do comportamento do animal dentro

do cilindro foi de 30 minutos ou até que se atingissem 20

levantamentos. A proporção de contatos com a parede do

cilindro realizados com os membros dianteiros foi anotada

e determinada pela análise do percentual de uso do

Modelo de Parkinson por lesão unilateral induzida pela 6-Hidroxidopamina: análises comportamentais e imuno-histoquímicas2017 jul.-dez.; 11(2): 174-179

177

Figura 2 - Teste do cilindro de Schallert. A) Animal levantado sobre as patas traseiras com ambos membros dianteiros apoiados na parede do cilindro12; B) Ilustração esquemática do teste (Disponível em http://sbfnl.stanford.edu/images/cylinder.gif); C) Vista superior do animal evidenciando apoio da cauda (Disponível em http://blog.globalhealthportal.northwestern.edu/wp-content/uploads/2012/08/Screen-Shot-2012-07-05-at-11.17.58-PM-300x275.png); D) Animal pré-lesionado apoiado em ambas as patas (*= pata não lesionada, + = pata lesionada) e lesionado pela indução com 6-OHDA, apoiado somente na pata contralateral13

Tabela 1 - Modelo de tabela utilizado para anotação do uso dos membros no teste do cilindro de Schallert

membro afetado (Tabela 1). Segundo a literatura, durante

a exploração de superfícies verticais, um animal intacto

tipicamente se apoia igualmente sobre os dois membros

dianteiros. Entretanto, após a lesão unilateral, os animais

passam a depender mais fortemente do membro dianteiro

intacto/ileso12. Foram realizados quatro testes em cada

animal, sendo um por semana.

Perfusão e coleta do encéfalo

Após realizadas as cirurgias e os testes

comportamentais, os animais foram novamente

anestesiados intraperitonealmente com 0,2 ml/100g

de ketamina e 0,05 ml/100g de xilasina e, após a

confi rmação da anestesia profunda, foram perfundidos

transcardiacamente com solução tampão fosfato salina,

0,01M (PBS, pH 7.4) para lavagem do cérebro seguida por

solução de paraformaldeído 4% (PFA) em 0,2 M de PB

para fi xação do tecido. Os cérebros foram removidos, pós-

fi xados em formol a 10% e processados para inclusão em

parafi na e microtomia.

Análises imuno-histoquímicas

Os estudos imuno-histoquímicos foram realizados

em secções de 5 µm das amostras dos grupos. Para

confi rmação do MP, foi realizada reação de imuno-

histoquímica para tirosina-hidroxilase (TH) (Merck, USA)

diluído na proporção 1:1.000 em solução tampão de fosfato

(BSA) a 1%. Os cortes foram preparados em lâminas

gelatinizadas e após a recuperação antigênica e o bloqueio

2017 jul.-dez.; 11(2): 174-179Modelo de Parkinson por lesão unilateral induzida pela 6-Hidroxidopamina: análises comportamentais e imuno-histoquímicas

178foram incubados em 2 horas com o anticorpo primário

em câmara úmida em temperatura ambiente. Feito isso,

os cortes foram novamente lavados e incubados com o

anticorpo secundário biotinilado (kit Zymed Invitrogen)

e, a seguir, em substrato diaminobenzidina (DAB)

(kit Zymed Invitrogen) para revelação, contracorados

com Hematoxilina e montados. Procedemos à análise

quantifi cando os neurônios reativos para TH no núcleo da

substância negra.

Análise dos dados

Os resultados foram expressos como média ±

EPM. Alterações na ventilação foram avaliadas por análise

de variância (ANOVA) para medidas repetidas seguida pelo

teste de múltiplas comparações de Bonferroni. Valores de

p<0,05 foram considerados signifi cativamente diferentes.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

As análises comportamentais que consideraram

os levantamentos com cada um dos membros no “Teste

do cilindro de Schallert” evidenciaram comportamento

letárgico para os ratos do grupo 6-OHDA em relação

ao grupo Veículo (Figura 3). Embora não tenha sido

observada diferença estatística signifi cativa, o que se

deve a maior variação encontrada nos animais 6-OHDA,

nossos resultados estão de acordo com os encontrados na

literatura12,13.

Figura 3 - Média de levantamentos por minuto realizados pelos animais

Figura 4 - Imuno-histoquímica para TH. Grupo controle (veículo), (A) nú-cleo da substância negra intacta e (B) lesada com reatividade para TH. Grupo 6-OHDA, (C) núcleo da substância negra intacta com reatividade para TH e (D) lesada sem reatividade para TH

Na sequência dos nossos estudos e para validação

dos resultados, os testes de comportamento foram

complementados pela análise imuno-histoquímica da TH,

a enzima responsável síntese de dopamina. A ausência

de imunomarcação nos neurônios reativos a TH confi rmou

o MP evidenciando a morte dos neurônios no núcleo da

substância negra do hemisfério cerebral lesionado (Figura

4D) em comparação ao núcleo não lesado do outro

hemisfério (Figura 4C) e aos núcleos dos hemisférios

cerebrais lesados (Figura 4B) ou não (Figura 4A) dos

animais do grupo veículo. A injeção de 6-OHDA provoca

a ausência praticamente completa de corpos celulares ao

redor do local de administração no cérebro dos animais14.

A ausência de células TH positivas nas regiões cerebrais

A9 e A10 é indicativa de degeneração acentuada, uma

vez que estas regiões são profundamente afetadas na DP.4

CONCLUSÃO

Nossos resultados confi rmam a indução do

MP, por meio de alterações comportamentais e imuno-

histoquímicas importantes. A validação do modelo de

Parkinson abre possibilidades interessantes para novas

pesquisas que busquem o melhor entendimento da

doença, na busca por alternativas terapêuticas.

REFERÊNCIAS

1. Yuan H, Sarre S, Ebinger G, Michotte Y. Histological, behavioural and neurochemical evaluation of medial forebrain bundle and striatal 6-OHDA lesions as rat models of Parkinson’s disease. J Neurosci Methods. 2005 May 15;144(1):35-45.

2. Fleming SM, Ekhator OR, Ghisays V. Assessment of sensorimotor function in mouse models of Parkinson’s disease. J Vis Exp. 2013; (76):50303.

3. Taylor TN, Greene JG, Miller GW. Behavioral phenotyping of mouse models of Parkinson’s disease. Behav Brain Res. 2010; 211(1):1-10.

4. Carvalho MM, Campos FL, Coimbra B, Pêgo JM, Rodrigues C, Lima R, Salgado AJ. (2013). Behavioral characterization of the 6-hydroxidopamine model of Parkinson’s disease and pharmacological rescuing of non-motor defi cits. Molecular Neurodegeneration. 2013; 8:14.

Modelo de Parkinson por lesão unilateral induzida pela 6-Hidroxidopamina: análises comportamentais e imuno-histoquímicas2017 jul.-dez.; 11(2): 174-179

1795. Torres EM, Dunnett SB. 6-OHDA lesion models of parkinson’s disease

in the rat. Animal Models Of Movement Disorders. 2012; 61:267-79.

6. Grealish S1, Mattsson B, Draxler P, Björklund A. Characterisation of behavioural and neurodegenerative changes induced by intranigral 6-hydroxydopamine lesions in a mouse model of Parkinson’s disease. Eur J Neurosci. 2010; 31(12):2266-78.

7. Potashkin JA, Blume SR, Runkle NK. Limitations of animal models of Parkinson’s disease. Parkinson’s disease. 2010; 2011: 658083.

8. Tseng KY, Caballero A, Dec A, Cass D|K, Simak N, Sunu S, et al. Inhibition of striatal soluble guanylyl cyclase-cGMP signaling reverses basal ganglia dysfunction and akinesia in experimental parkinsonism. PLoS One. 2011; 6(11):e27187.

9. Padovan-Neto FE1, Echeverry MB, Tumas V, Del-Bel EA. Nitric oxide synthase inhibition attenuates L-DOPA-induced dyskinesias in a rodent model of Parkinson's disease. Neuroscience. 2009; 159(3):927-35.

10. Paxinos G, Watson C. The rat brain in stereotaxic coordinates. 6ª ed. San Diego, CA: Academic; 2007.

11. Schallert T, Fleming SM, Leasure Jl, Tillerson JL, Bland ST. CNS plasticity and assessment of forelimb sensorimotor outcome in unilateral rat models of stroke, cortical ablation, parkinsonism and spinal cord injury. Neuropharmacology. 2000; 39(5):777-87.

12. Livingston-Thomas JM, Tasker RA. Animal models of post-ischemic forced use rehabilitation: methods, considerations, and limitations. Exp Transl Stroke Med. 2013; 5: 2.

13. Spieles-Engemann AL, Steece-Collier K, Behbehani MM, Collier TJ, Wohlgenant SL, Kemp CJ, et al. Subthalamic nucleus stimulation increases brain derived neurotrophic factor in the nigrostriatal system and primary motor cortex. J Parkinsons Dis. 2011;1(1):123-36.

14. Lezcano LB, Pedre LDCL, Verdecia CIF, Sánchez TS, Fuentes NP, Turner LF. Convenience of the traversal beam test modifi ed to evaluate the model of Parkinson’s disease in Rat lesioned in SNPC. J Cell Anim Biol. 2009; 3(9):145-51.

2017 jul.-dez.; 11(2): 174-179Modelo de Parkinson por lesão unilateral induzida pela 6-Hidroxidopamina: análises comportamentais e imuno-histoquímicas

Recebido em: 15/04/2017Aceito em: 21/09/2017

180 Proteína anexina A1: alvo terapêutico nosprocessos infl amatórios2017 jul.-dez.; 11(2): 180-186

PROTEÍNA ANEXINA A1: ALVO TERAPÊUTICO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS

ANNEXIN A1 PROTEIN: THERAPEUTIC TARGET IN INFLAMMATORY PROCESSES

PROTEÍNA ANEXINA A1: OBJETIVO TERAPÉUTICO EN LOS PROCESOS INFLAMATÓRIOS

*Acadêmico do sexto ano do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA) de Catanduva-SP.**Médica graduada pelo curso de Medicina das FIPA.***Biomédicas graduadas pelo curso de Biomedicina das FIPA.**** Bióloga, mestre em Morfologia pela UNIFESP, doutora em Genética, área de concentração Biologia Celular e Molecular e pós-doutora em Imunomorfologia pela UNESP de São José do Rio Preto-SP. Coordenadora do curso de Biomedicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA). Professora (nível I) das disciplinas de Biologia Celular, Histologia e Em-briologia das FIPA e docente da Pós-Graduação em Genética, UNESP de São José do Rio Preto-SP. Contato: anapaulagirol@hotmail.com

ResumoIntrodução: A infl amação é uma importante resposta do hospedeiro contra agentes invasores. Contudo, precisa ser regulada para não causar danos nos tecidos e órgãos. Entre os mediadores anti-infl amatórios está a proteína Anexina A1, uma proteína de 37kDa que apresenta sítios de ligação ao cálcio e aos fosfolipídios de membrana e está envolvida na inibição das sínteses de eicosanoides e fosfolipase A2, induzidas por glicocorticoides. A ANXA1 é amplamente distribuída no organismo, especialmente em células relacionadas aos processos de defesa. Esta proteína exerce diferentes funções e pode ser relacionada a várias condições patológicas, como câncer e doenças autoimunes, além dos processos infl amatórios. Por essa razão, termo “anexinopatias” tem sido usado para defi nir as doenças humanas nas quais os níveis anormais de anexina contribuem para a patogênese. Objetivo: Diante da importância da ANXA1, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão sobre o papel da proteína em processos infl amatórios. Método: Pesquisa bibliográfi ca realizada em sites especializados (SciELO, Bireme, Lilacs, Pubmed). Resultados: Após a descoberta de que a atividade biológica da ANXA1 poderia ser reproduzida pelos primeiros aminoácidos da porção N-terminal da proteína (peptídeo Ac2-26), tornou-se uma prática comum o uso dessas moléculas em modelos experimentais de infl amação aguda, crônica e sistêmica, o que permitiu o melhor entendimento dos mecanismos de ação da proteína em diferentes condições clínicas. Outro aspecto importante na biologia da ANXA1 tem sido o estudo do seu mecanismo de ação na superfície celular. Estudos indicam que a ANXA1 e os seus peptídeos miméticos ligam-se a uma classe específi ca de receptores transmembrana acoplados a proteína G, os receptores para peptídeos formilados (nFPR), o que conduziu a novas investigações sobre relações funcionais e moleculares entre a ANXA1 e a família de receptores FPR no desenvolvimento de doenças. Conclusão: A proteína ANXA1 é um potente mediador anti-infl amatório, sendo amplamente distribuída no organismo e fortemente envolvida no processo saúde-doença. Portanto, a ANXA1 é um importante alvo terapêutico para o desenvolvimento de novas estratégias no combate aos processos infl amatórios.

Palavras-chave: Infl amação. Anexina A1. Peptídeo mimético. Ac2-26. FPR.

AbstractIntroduction: Infl ammation is an important host response against invading agents. However, it must be regulated to avoid causing damage to tissues and organs. Among the anti-infl ammatory mediators there is the protein A1 Annexin, a 37kDa protein which exhibits calcium and phospholipid membrane binding sites and is involved in inhibition of glucocorticoids induced synthesis of eicosanoid and phospholipase A2. ANXA1 is widely distributed in the body, especially in defense processes related cells. This protein exerts different functions and may be related to several pathological conditions such as cancer and autoimmune diseases, beyond infl ammatory processes. Therefore, the term "annexinopathy" has been used to defi ne human disease in which abnormal levels of annexin contribute to pathogenesis. Objective: Given the importance of ANXA1, the aim of this work was to perform a review about the role of this protein in infl ammatory processes. Method: Bibliographic research carried out in specialized sites (SciELO, Bireme, Lilacs, Pubmed). Results: After the discovery that the biological activity of ANXA1 could be reproduced by the fi rst amino acids of the N-terminal protein portion (Ac2-26 peptide), it has become a common practice the use of these molecules in experimental models of acute, chronic and systemic infl ammations, which allowed a better understanding of the protein action mechanisms in different clinical conditions. Another important aspect in the ANXA1 biology has been the study of its action mechanism on the cell surface. Studies indicate that ANXA1 and its mimetic peptides bind to a specifi c class of G protein coupled transmembrane receptors, the formylated peptides receptors (nFPR), leading to further investigations about functional and molecular relationships between ANXA1 and FPR family receptors in the development of diseases. Conclusion: The ANXA1 protein is a powerful anti-infl ammatory agent, being widely distributed throughout the body and strongly involved in the health-disease process. Therefore, ANXA1 is an important therapeutic target for the development of new strategies to fi ght the infl ammatory processes.

Keywords: Infl ammation. Annexin A1. Mimetic peptide. Ac2-26. FPR. ResumenIntroducción: Una infl amación es una importante respuesta del huésped contra los agentes invasores. Sin embargo, debe ajustarse para no dañar los tejidos y los órganos. Entre los mediadores anti-infl amatorios está una proteína Anexina A1, una proteína de 37kDa que se presentan en el calcio y los fosfolípidos de la membrana y se encuentra en la inibición de las síntesis de eicosanoides y fosfolipasa A2, induzidas por glicocorticoides. A ANXA1 é amplamente distribuida en el organismo, especialmente en las células relacionadas con los procesos de defensa. Esta proteína ejerce diferentes funciones y puede ser relacionada a varias condiciones patológicas, como cáncer y enfermedades autoinmunes, además de los procesos infl amatorios. Por esta razón, el término "anexinopatias" se ha utilizado para defi nir las enfermedades humanas en las que los niveles anormales de anexina contribuyen a la patogénesis. Objetivo: Ante la importancia de la ANXA1, el objetivo de este trabajo fue realizar una revisión sobre el papel de la proteína en procesos infl amatorios. Método: Búsqueda bibliográfi ca realizada en sitios especializados (SciELO, Bireme, Lilacs, Pubmed). Resultados: Después del descubrimiento de que la actividad biológica de la ANXA1 podría ser reproducida por los primeros aminoácidos de la porción N-terminal de la proteína (péptido Ac2-26), se ha convertido en una práctica común el uso de estas moléculas en modelos experimentales de infl amación aguda, crónica y sistémica, lo que permitió el mejor entendimiento de los mecanismos de acción de la proteína en diferentes condiciones clínicas. Otro aspecto importante en la biología de la ANXA1 ha sido el estudio de su mecanismo de acción en la superfi cie celular. Los estudios indican que la ANXA1 y sus péptidos miméticos se unen a una clase específi ca de receptores transmembrana acoplados a la proteína G, los

Rodolfo Teruo Takaoka*, Nathália Dias Sertório**, Karen Laiza Sales***, Kassiele Beatriz Pinto***, Ana Paula Girol****

181Proteína anexina A1: alvo terapêutico nosprocessos infl amatórios 2017 jul.-dez.; 11(2): 180-186

receptores para péptidos formados (nFPR), lo que condujo a nuevas investigaciones sobre relaciones funcionales y moleculares entre la ANXA1 y la familia de receptores FPR en el desarrollo de enfermedades. Conclusión: La proteína ANXA1 es un potente mediador anti-infl amatorio, siendo ampliamente distribuida en el organismo y fuertemente involucrada en el proceso salud-enfermedad. Por lo tanto, la ANXA1 es un importante objetivo terapéutico para el desarrollo de nuevas estrategias en el combate a los procesos infl amatorios.

Palabras clave: Infl amação. Anexina A1. Peptídeo mimético. Ac2-26. FPR.

INTRODUÇÃO

A infl amação é uma reação do hospedeiro a

injúrias nos tecidos e tem o propósito fi siológico de

restaurar a homeostase do tecido. No entanto, a infl amação

não controlada ou não resolvida pode levar a danos nos

tecidos, dando origem a um grande número de doenças

infl amatórias crônicas, incluindo síndromes metabólicas e

patologias autoimunes com eventual perda de função do

órgão1,2.

Além disso, sinais de infl amação persistentes não

resolvidos não são apenas típicos de doenças infl amatórias

crônicas, mas também aparecem como característica

subjacente de uma variedade de doenças humanas,

incluindo a doença de Alzheimer, a aterosclerose, doenças

cardiovasculares e câncer2.

Nos últimos anos tem ocorrido um avanço no

entendimento dos mecanismos anti-infl amatórios que

operam no organismo para suprimir a reação infl amatória,

assegurando a homeostasia1. O organismo, seguido de

um insulto infl amatório, constrói uma rápida e coordenada

resposta: os leucócitos são ativados e transmigrados para

o tecido circundante, em direção ao local da infl amação3.

Na fase inicial da resposta infl amatória ocorre a liberação

de diversos mediadores pró-infl amatórios, tais como

quimiocinas e moléculas de adesão2. No entanto, devido à

ação dos leucócitos extravasados ser altamente prejudicial

ao organismo, é crucial que o processo infl amatório seja

mantido sob controle e de maneira tempo-dependente3.

Entre os mediadores anti-infl amatórios, particularmente

a proteína endógena Anexina A1 (ANXA1), o primeiro

membro caracterizado da superfamília das anexinas, atua

para limitar o processo infl amatório4-7 .

Diante da importância da ANXA1 no equilíbrio da

resposta infl amatória, os objetivos desta revisão foram

descrever a ANXA1, suas ações na resposta infl amatória e

possibilidades terapêuticas.

MÉTODO

O trabalho foi elaborado por compilação de

dados obtidos de pesquisa bibliográfi ca realizada em

sites especializados (SciELO, Bireme, Lilacs, Pubmed). Os

descritores usados para obtenção de artigos científi cos

foram: Infl amação, Anexina A1, peptídeo mimético, Ac2-

26, FPR.

Anexina A1

A ANXA1, antigamente designada lipocortina 1,

é uma proteína de 37 kDa que exibe sítios de ligação ao

cálcio e aos fosfolipídios de membrana, e está envolvida

na inibição das sínteses de eicosanoides e fosfolipase A2

(cPLA2), induzidas por glicocorticoides, o que confere

propriedades anti-infl amatórias a esta proteína22-7.Treze

membros da família das anexinas foram descritos e

clonados em mamíferos e, em humanos, o gene ANXA1,

está localizado na região cromossômica 9q12-9q21.24.

Estruturalmente, as anexinas compreendem dois

domínios, uma pequena região N-terminal, que varia

em comprimento e composição e, um domínio central

formado por quatro a oito repetições de uma sequência

de 70 a 80 aminoácidos, altamente conservada4-7.

Dois sítios de ligação ao cálcio são expressos na região

convexa de cada repetição. Essa região faz face à

membrana celular, enquanto a região côncava, com o

domínio N-terminal, permanece livre para interagir com

as proteínas citosólicas8. O domínio N-terminal é único

para cada membro da superfamília, confere as atividades

e funções específi cas das anexinas e contém sítios para

processos pós-traducionais, tais como, fosforilação,

glicosilação e proteólise6-10. A representação esquemática

da estrutura primária e o arranjo tridimensional da ANXA1

são mostrados na Figura 1.

182Figura 1 - (A) Representação esquemática da estrutura primária da proteína ANXA1, com destaque do sítio ativo anti-infl amatório (peptídeo Ac2-26). (B) Ilustração do arranjo tridimensional dessa proteína8

Fonte: Rescher, Gerke8Rescher, Gerke8

Uma importante característica da ANXA1, que

também é compartilhada por outros membros da família, é

a habilidade para alterar a conformação durante a ligação

aos cátions de cálcio10. Na presença de concentrações

de cálcio ≥ a 1 mM a ANXA1 é reestruturada, o que

permite uma ligação fosfolipídica, em particular aos ácidos

fosfolipídicos, por meio das regiões do domínio central.

Essa interação ocorre concomitantemente ao rearranjo

da região N-terminal, o que expõe seus aminoácidos ao

ambiente extracelular e gera a forma ativa da proteína4,10.

A ANXA1 é amplamente distribuída no organismo

e pode ser encontrada em diversos tipos celulares como

células endoteliais, epiteliais dos pulmões, intestinos,

estômago, mama, rins e sinoviócitos4,10-14, e também em

células estromais, como os fi broblastos14,15. No entanto, a

expressão da ANXA1 tem sido observada especialmente

em células relacionadas aos processos de defesa como

neutrófi los2,12,16,17,18; mastócitos15,17-19, eosinófi los20,

monócitos e linfócitos18,21,22.

Após a identifi cação da ANXA1 como um

mediador endógeno das ações anti-infl amatórias dos GCs,

o papel desta proteína nos processos infl amatórios tem

sido extensamente explorado por diversos pesquisadores.

Revisões da literatura têm evidenciado amplitude nos

aspectos da biologia da ANXA1, que desempenha

atividades desde o sistema nervoso central23 até o imune

adaptativo9,21,22,24. Devido ao fato de exercer múltiplas

funções em diferentes sistemas, entre elas, a fusão de

membranas, fagocitose, proliferação e apoptose2,8,25 a

ANXA1 também pode ser relacionada a várias condições

patológicas, como câncer e doenças autoimunes4,26,27,

além dos processos infl amatórios. O termo “anexinopatias”

tem sido usado para defi nir as doenças humanas nas

quais os níveis anormais de anexina contribuem para a

patogênese28.

ANXA1 nos processos infl amatórios

A ANXA1, endógena ou exógena, regula as

atividades das células imunes inatas, em particular o

processo de geração de mediadores pró-infl amatórios e

de transmigração4,10. Esses efeitos garantem que níveis

sufi cientes de ativação celular sejam alcançados, mas não

excedidos, o que proporciona a homeostase do processo

infl amatório.

O desenvolvimento de uma linhagem de

camundongos defi cientes para o gene ANXA1 contribuiu

para melhorar o entendimento da proteína nos processos

infl amatórios29. Pesquisas desenvolvidas com esse modelo

animal mostraram o aumento da expressão da COX-

2 e da cPLA2 no pulmão e no timo. Esse fato sugeriu

que as enzimas induzíveis COX-2 e cPLA2 podem ser

indiretamente afetadas pela deleção do gene ANXA130,31.

Outros estudos com camundongos defi cientes para a

ANXA1 também demonstraram expressão exacerbada

da COX-2 em macrófagos após estímulo com CGs32 e nos

tecidos cartilaginoso e ósseo durante o desenvolvimento

esquelético33. Ainda, no mesmo modelo animal, o aumento

na expressão da COX-2 foi demonstrado na medula

espinhal durante episódios dolorosos34, indicando que a

ANXA1 está relacionada à modulação da dor nociceptiva.

No modelo experimental de artrite induzida

por antígeno, camundongos defi cientes para a ANXA1

desenvolvem doença articular severa35. A resposta

infl amatória foi caracterizada por aumentos da migração

celular para o líquido sinovial e expressão de RNAm das

citocinas IL-1β, TNF-α e IL-6, o que indicou a regulação

endógena da ANXA1 na expressão de mediadores pró-

infl amatórios. A exacerbação da resposta infl amatória, com

aumento na liberação de citocinas, também foi observada

na peritonite experimental induzida por zimosan em

camundongos defi cientes para ANXA136.

Proteína anexina A1: alvo terapêutico nosprocessos infl amatórios2017 jul.-dez.; 11(2): 180-186

183Após a descoberta de que a atividade biológica

da ANXA1 poderia ser reproduzida pelos primeiros

aminoácidos da porção N-terminal da proteína (peptídeo

Ac2-26), ou por alguns peptídeos menores, tornou-

se uma prática comum o uso dessas moléculas em

modelos experimentais de infl amação aguda, crônica e

sistêmica2,5,6.

A administração de LPS em camundongos

defi cientes para a ANXA1 conduziu a letalidade em 48 horas,

entretanto, a aplicação da proteína exógena recuperou o

fenótipo normal dos animais37. O efeito protetor da ANXA1

exógena, associado ao processo isquêmico por reperfusão,

foi observado por meio da redução do dano tecidual no

miocárdio, no cérebro e nos rins2,4,15,38.

Em leucócitos polimorfonucleares (PMNs)

inativos, a ANXA1 encontra-se localizada no citoplasma,

entretanto, pode ser rapidamente mobilizada para a

superfície celular, de maneira cálcio-dependente, após

adesão dos leucócitos às monocamadas endoteliais.

Análises de microscopia intravital de vasos infl amados, in

vivo, limitaram o local de ação da ANXA1 em leucócitos

aderentes e, a administração da ANXA1 exógena ou de

seus peptídeos derivados, reduziu a adesão e migração

dos leucócitos no endotélio das vênulas pós-capilares39.

Uma das hipóteses formuladas para o entendimento

do mecanismo pelo qual a ANXA1, na superfície celular,

inibe a adesão dos neutrófi los é conhecida como hipótese

do destacamento. De acordo com esse modelo, a ANXA1

na superfície celular interage com seu receptor, o que leva

a um aumento na concentração intracelular de cálcio e a

quebra da L-selectina25,40.

Além da adesão dos neutrófi los ao endotélio

das vênulas pós-capilares como o evento principal na

externalização da ANXA1 na membrana plasmática desses

leucócitos4,6,7,11, um processo de proteólise também pode

ser observado25. As análises de microscopia eletrônica

indicaram a predominância de ANXA1 intacta (37 kDa)

na superfície celular de neutrófi los aderentes, enquanto

os transmigrados mostraram maior quantidade de ANXA1

clivada (33 kDa) intracelular11. Indicações para a síntese de

novo da proteína nas células extravasadas também foram

observadas11, e esse evento, pode estar correlacionado

aos efeitos pró-apoptóticos da ANXA1. Na membrana

plasmática dos neutrófi los, a ANXA1 age de maneira

autócrina/parácrina para reduzir o extravasamento

celular8,11. A Figura 2 mostra a expressão alterada da

ANXA1 durante o processo de transmigração do neutrófi lo.

Figura 2 - Mobilização e clivagem da proteína ANXA1 na transmigração dos neutrófi los durante o processo infl amatório11

Estudos mostraram que a proteinase 3 (PR3)

colocaliza-se com a ANXA1 em PMNs sendo a enzima

responsável pela clivagem da região N-terminal da

proteína em três sítios: Alanine11, Valine22, e Valine3641.

Contudo, a relevância funcional da clivagem da região

N-terminal da ANXA1 gerou dúvidas sobre esse processo

ser um mecanismo homeostático, limitando a função

biológica da proteína, ou um passo de ativação, levando

à liberação de peptideos miméticos bioativos derivados da

região N-terminal, de modo que a proteína pudesse agir

como um pró-fármaco7,11,41.

Para elucidar essa questão foram desenvolvidos

experimentos com uma forma mutante da ANXA1

resistente a PR3 nos três locais de clivagem, denominada

SuperANXA141. Os resultados dessa investigação

mostraram que a SuperANXA1 exibe excelentes

propriedades antimigratórias em processos infl amatórios

de longa duração, indicando que a clivagem da ANXA1 não

é um pré-requisito para a efi cácia biológica, mas sim, um

evento catabólico.

Uma investigação recente em modelo de artrite

induzida por soro K/BxN42 mostrou que a administração

diária da Super ANXA1 acelerou a resolução do processo

infl amatório e propiciou melhor preservação tecidual, em

comparação com a ANXA1, sendo benéfi ca na modulação

da infl amação articular.

Outro aspecto importante na biologia da ANXA1

tem sido o estudo do seu mecanismo de ação na superfície

Proteína anexina A1: alvo terapêutico nosprocessos infl amatórios 2017 jul.-dez.; 11(2): 180-186

184celular. A observação que a ANXA1 e os seus peptídeos

miméticos ligam-se a uma classe específi ca de receptores

transmembrana acoplados a proteína G, os receptores

para peptídeos formilados (nFPR)43 revolucionou o campo

de pesquisa da ANXA1. Este estudo fundamental permitiu

novas investigações nas relações funcionais e moleculares

entre a ANXA1 e a família de receptores FPR.

Receptor FPR/ALX

Várias investigações indicam que a ação

regulatória da ANXA1 sobre a migração transendotelial

leucocitária, pode ser mediada pelo FPR2,40,44,45.

A família FPR apresenta divergência evolutiva

signifi cante em espécies de mamíferos, com notável

expansão diferencial de genes em murinos. Em

camundongos a família de genes FPR é complexa,

está localizada no cromossomo 17 e compreende sete

membros. Enquanto, em humanos, apenas três tipos de

receptores foram encontrados e incluem, FPR1, FPR2/ALX

(também conhecido como FPRL-1) e FPR3 (antigamente

designado como FPRL-2). Os receptores fpr1 e fpr2 de

roedores (anteriormente designados Fpr-rs1 e Fprs-rs2)

correspondem, respectivamente, ao FPR1 e FPR2/ALX em

humanos, com os quais compartilham homologias de 77

e 76%44-46.

Embora os FPRs sejam classicamente conhecidos

por agirem como receptores quimiotáticos, regulando a

migração leucocitária, eles são expressos em populações

celulares diversas e ativados por uma variedade de ligantes

endógenos e exógenos que provocam respostas biológicas

diferentes, tais como lipoxina A4 (LXA4), amiloide sérica A

(SAA) e ANXA144-48.

Figura 3 - As moléculas pró-infl amatórias, fMLP e SAA (verdes) ligam-se a FPR1 e FPR2, respectivamente, para induzir e amplifi car as respostas infl ama-tórias. Os ligantes anti-infl amatórios endógenos (azuis), ANXA1 e LXA4 interagem apenas com o FPR2, enquanto os agonistas sintéticos, Ac2-26 e Cpd43, são ligantes anti-infl amatórios para FPR1 e FPR2. Cpd43, composto 43; fMLP, N-formil-metil-leucil-fenilalanina; LXA4, lipoxina A4; SAA, amiloide sérica A46

A ANXA1 ativa somente o receptor FPR2/ALX, já

o peptídeo Ac2-26, in vitro, ativa todos os três receptores

da família FPR. No entanto, tais respostas são bloqueadas

por antagonistas não seletivos dos receptores FPRs, os

antagonistas Boc1 e Boc2, por meio da inibição do fl uxo

de cálcio induzido pela ANXA1 em PMNs44.

A função do receptor FPR nas ações antimigratórias

da ANXA1 e dos seus peptídeos derivados também foi

demonstrada com o uso de camundongos defi cientes

para o FPR na peritonite, na microcirculação mesentérica

após isquemia-reperfusão e no edema de pata induzido

por carragenina44. A colocalização ultraestrutural da

ANXA1 com o receptor Fpr-rs2 (fpr2) foi demonstrada em

neutrófi los de camundongos induzidos à peritonite aguda,

indicando que a ação anti-infl amatória da ANXA1 pode

ser mediada pelo receptor Fpr-rs248,49. Em outra pesquisa

realizada no modelo de uveíte induzida por endotoxina

(EIU) em ratos50 e com células do epitélio pigmentar da

retina (ARPE-19) ativadas pelo lipopolissacarídeo (LPS) a

inibição da liberação de mediadores infl amatórios ocorreu

após ativação dos receptores FPR2 pela ANXA1 endógena

translocada e o peptídeo mimético Ac2-26.

A expressão do receptor FPR2 pode estar

intimamente relacionada com a expressão da ANXA1.

O tratamento com dexametasona aumenta a expressão

proteica da ANXA1 e do FPR2/ALX em monócitos. A

hipótese proposta é que os GCs, primeiramente, promovem

rápida mobilização da ANXA1 na superfície celular onde o

Proteína anexina A1: alvo terapêutico nosprocessos infl amatórios2017 jul.-dez.; 11(2): 180-186

185receptor está localizado por mecanismos não-genômicos.

Em seguida, levam ao aumento da expressão dos genes

ANXA1 e FPR2 por mecanismos genômicos11,44.

Os mecanismos moleculares responsáveis

pela mobilização da ANXA1 para a superfície celular

são dependentes do tipo celular. A proteína pode ser

externalizada pela exocitose dos grânulos de gelatinase

dos neutrófi los ou após ativação o sistema transportador

cassete ligante do ATP (ABC-transporter) nos macrófagos11.

O acesso da ANXA1 endógena aos receptores

de membrana pode, ainda, depender de processos de

fosforilação que possibilitam a translocação da proteína do

citoplasma para a superfi cie celular10,23,51. Mecanismos não

genômicos, mas que requerem as vias proteína quinase

C (PKC), fosfatidilinositol 3-quinase (PI3K) e proteína

quinase ativadora de mitógeno (MAPK) foram observados

em células pituitárias folículo estelares humanas, nas

quais, os GCs e o LPS induziram a fosforilação da ANXA1

em serina e translocação da proteína recém-fosforilada

para a superfície celular51. Curiosamente, a dexametasona

não teve nenhum efeito sobre a fosforilação da ANXA1 em

tirosina51.

Os processos de fosforilação são, portanto,

essenciais para o acesso da ANXA1 endógena aos

receptores de membrana, após translocação. Modifi cações

pós-traducionais também foram observadas, in vivo, no

fígado de camundongos durante o processo infl amatório52

e estão relacionadas a resolução da resposta infl amatória.

CONCLUSÕES

A ANXA1 é um potente mediador anti-infl amatório

que participa ativamente de várias vias celulares e

moleculares no controle do processo infl amatório. Os

efeitos protetores da ANXA1 em diversos modelos

experimentais e condições patológicas, sugerem esta

proteína como um alvo potencial para novas terapias,

especialmente relacionadas aos processos infl amatórios.

REFERÊNCIAS

1. Headland SE, Norling LV. The resolution of infl ammation: principles and challenges. Semin Immunol. 2015; 27(3):149-60.

2. Sugimoto MA, Vago JP, Teixeira MM, Sousa LP. Annexin A1 and the resolution of infl ammation: modulation of neutrophil recruitment, apoptosis, and clearance. J Immunol Res. 2016; 2016:8239258.

3. Kamal A, Flower R, Perretti M. An overview of the effects of annexin 1 on cells involved in the infl ammatory process. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2005; 100(Suppl 1):39-47.

4. Lim L, Pervaiz S. Annexin 1: the new face of an old molecule. FASEB J. 2007; 21(4):968-75.

5. Gavins FN, Hickey MJ. Annexin A1 and the regulation of innate and adaptive immunity. Front Immunol. 2012; 3:354.

6. Lizarbe MA, Barrasa JI, Olmo N, Gavilanes F, Turnay J. Annexin-phospholipid interactions. Functional implications. Int J Mol Sci. 2013; 14(2):2652-83.

7. Gobbetti T, Cooray SN. Annexin A1 and resolution of infl ammation: tissue repairing properties and signalling signature. Biol Chem. 2016; 397(10):981-93.

8. Rescher U, Gerke V. Annexins--unique membrane binding proteins with diverse functions. J Cell Sci. 2004; 117(Pt 13):2631-9.

9. Solito E, Christian H, Festa M, Mulla A, Tierney T, Flower R, et al. Post-translational modifi cation plays an essential role in the translocation of annexin A1 from the cytoplasm to the cell surface. FASEB J. 2006; 20(9):1498-500.

10. Perretti M, D'Acquisto F. Annexin A1 and glucocorticoids as effectors of the resolution of infl ammation. Nat Rev Immunol. 2009; 9(1):62-70.

11. Oliani S, Paul-Clark M, Christian H, Flower R, Perretti M. Neutrophil interaction with infl amed postcapillary venule endothelium alters annexin 1 expression. Am J Pathol. 2001; 158(2):603-15.

12. Oliani S, Perretti M. Cell localization of the anti-infl ammatory protein annexin 1 during experimental infl ammatory response. Ital J Anat Embryol. 2001; 106(2 Suppl 1):69-77.

13. Gil CD, La M, Perretti M, Oliani SM. Interaction of human neutrophils with endothelial cells regulates the expression of endogenous proteins annexin 1, galectin-1 and galectin-3. Cell Biol Int. 2006; 30(4):338-44.

14. Araujo L, Truzzi R, Mendes G, Luz M, Burdmann E, Oliani S. Interaction of the anti-infl ammatory annexin A1 protein and tacrolimus immunosuppressant in the renal function of rats. Am J Nephrol. 2010; 31(6):527-33.

15. Souza HR, de Azevedo LR, Possebon L, Costa SS, Iyomasa-Pilon MM, Oliani SM, et al. Heterogeneity of mast cells and expression of Annexin A1 protein in a second degree burn model with silver sulfadiazine treatment. PLoS One. 2017; 12(3):e0173417.

16. Tagoe CE, Marjanovic N, Park JY, Chan ES, Abeles AM, Attur M, et al. Annexin-1 mediates TNF-alpha-stimulated matrix metalloproteinase secretion from rheumatoid arthritis synovial fi broblasts. J Immunol. 2008; 181(4):2813-20.

17. Perretti M, Getting S, Solito E, Murphy P, Gao J. Involvement of the receptor for formylated peptides in the in vivo anti-migratory actions of annexin 1 and its mimetics. Am J Pathol. 2001; 158(6):1969-73.

18. Silva PS, Girol AP, Oliani SM. Mast cells modulate the infl ammatory process in endotoxin-induced uveitis. Mol Vis. 2011; 17:1310-9.

19. Oliani S, Christian H, Manston J, Flower R, Perretti M. An immunocytochemical and in situ hybridization analysis of annexin 1 expression in rat mast cells: modulation by infl ammation and dexamethasone. Lab Invest. 2000; 80(9):1429-38.

20. Oliani S, Damazo A, Perretti M. Annexin 1 localisation in tissue eosinophils as detected by electron microscopy. Mediators Infl amm. 2002; 11(5):287-92.

21. D'Acquisto F, Perretti M, Flower R. Annexin-A1: a pivotal regulator of the innate and adaptive immune systems. Br J Pharmacol. 2008;155(2):152-69.

22. Weyd H. More than just innate affairs - on the role of annexins in adaptive immunity. Biol Chem. 2016;397(10):1017-29.

23. Solito E, McArthur S, Christian H, Gavins F, Buckingham J, Gillies G. Annexin A1 in the brain--undiscovered roles? Trends Pharmacol Sci. 2008; 29(3):135-42.

24. D'Acquisto F. On the adaptive nature of annexin-A1. Curr Opin Pharmacol. 2009; 9(4):521-8.

25. Perretti M, Flower R. Annexin 1 and the biology of the neutrophil. J Leukoc Biol. 2004; 76(1):25-9.

Proteína anexina A1: alvo terapêutico nosprocessos infl amatórios 2017 jul.-dez.; 11(2): 180-186

18626. Guo C, Liu S, Sun MZ. Potential role of Anxa1 in cancer. Future Oncol.

2013; 9(11):1773-93.

27. Boudhraa Z, Bouchon B, Viallard C, D'Incan M, Degoul F. Annexin A1 localization and its relevance to cancer. Clin Sci (Lond). 2016; 130(4):205-20.

28. Rodrigo JP, García-Pedrero JM, Llorente JL, Fresno MF, Allonca E, Suarez C, et al. Down-regulation of annexin A1 and A2 protein expression in intestinal-type sinonasal adenocarcinomas. Hum Pathol. 2011; 42(1):88-94.

29. Grewal T, Wason SJ, Enrich C, Rentero C. Annexins - insights from knockout mice. Biol Chem. 2016; 397(10):1031-53.

30. Hannon R, Croxtall J, Getting S, Roviezzo F, Yona S, Paul-Clark M, et al. Aberrant infl ammation and resistance to glucocorticoids in annexin 1-/- mouse. FASEB J. 2003; 17(2):253-5.

31. Roviezzo F, Getting S, Paul-Clark M, Yona S, Gavins F, Perretti M, et al. The annexin-1 knockout mouse: what it tells us about the infl ammatory response. J Physiol Pharmacol. 2002; 53(4 Pt 1):541-53.

32. Yona S, Ward B, Buckingham JC, Perretti M, Flower RJ. Macrophage biology in the Anx-A1-/- mouse. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2005; 72(2):95-103.

33. Damazo AS, Moradi-Bidhendi N, Oliani SM, Flower RJ. Role of annexin 1 gene expression in mouse craniofacial bone development. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2007; 79(7):524-32.

34. Ayoub SS, Yazid S, Flower RJ. Increased susceptibility of annexin-A1 null mice to nociceptive pain is indicative of a spinal antinociceptive action of annexin-A1. Br J Pharmacol. 2008; 154(5):1135-42.

35. Yang Y, Morand E, Getting S, Paul-Clark M, Liu D, Yona S, et al. Modulation of infl ammation and response to dexamethasone by Annexin 1 in antigen-induced arthritis. Arthritis Rheum. 2004; 50(3):976-84.

36. Damazo A, Yona S, Flower R, Perretti M, Oliani S. Spatial and temporal profi les for anti-infl ammatory gene expression in leukocytes during a resolving model of peritonitis. J Immunol. 2006; 176(7):4410-8.

37. Damazo A, Yona S, D'Acquisto F, Flower R, Oliani S, Perretti M. Critical protective role for annexin 1 gene expression in the endotoxemic murine microcirculation. Am J Pathol. 2005;166(6):1607-17.

38. Facio FJ, Sena A, Araújo L, Mendes G, Castro I, Luz M, et al. Annexin 1 mimetic peptide protects against renal ischemia/reperfusion injury in rats. J Mol Med (Berl). 2011; 89(1):51-63.

39. Gavins F, Yona S, Kamal A, Flower R, Perretti M. Leukocyte antiadhesive actions of annexin 1: ALXR- and FPR-related anti-infl ammatory mechanisms. Blood. 2003; 101(10):4140-7.

40. Gavins F, Sawmynaden P, Chatterjee B, Perretti M. A twist in anti-infl ammation: annexin 1 acts via the lipoxin A4 receptor. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2005; 73(3-4):211-9.

41. Pederzoli-Ribeil M, Maione F, Cooper D, Al-Kashi A, Dalli J, Perretti M, et al. Design and characterization of a cleavage-resistant Annexin A1 mutant to control infl ammation in the microvasculature. Blood. 2010; 116(20):4288-96.

42. Patel HB, Kornerup KN, Sampaio AL, D'Acquisto F, Seed MP, Girol AP, et al. The impact of endogenous annexin A1 on glucocorticoid control of infl ammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2012; 71(11):1872-80.

43. Walther A, Riehemann K, Gerke V. A novel ligand of the formyl peptide receptor: annexin I regulates neutrophil extravasation by interacting with the FPR. Mol Cell. 2000; 5(5):831-40.

44. Dufton N, Hannon R, Brancaleone V, Dalli J, Patel H, Gray M, et al. Anti-infl ammatory role of the murine formyl-peptide receptor 2: ligand-specifi c effects on leukocyte responses and experimental infl ammation. J Immunol. 2010; 184(5):2611-9.

45. Vacchelli E, Enot DP, Pietrocola F, Zitvogel L, Kroemer G. Impact of Pattern Recognition Receptors on the Prognosis of Breast Cancer Patients Undergoing Adjuvant Chemotherapy. Cancer Res. 2016; 76(11):3122-6.

46. Maderna P, Cottell D, Toivonen T, Dufton N, Dalli J, Perretti M, et al. FPR2/ALX receptor expression and internalization are critical for lipoxin A4 and annexin-derived peptide-stimulated phagocytosis. FASEB J. 2010; 24(11):4240-9.

47. Yang YH, Morand EF, Getting SJ, Paul-Clark M, Liu DL, Yona S, et al. Modulation of infl ammation and response to dexamethasone by Annexin 1 in antigen-induced arthritis. Arthritis Rheum. 2004; 50(3):976-84.

48. La M, D'Amico M, Bandiera S, Di Filippo C, Oliani S, Gavins F, et al. Annexin 1 peptides protect against experimental myocardial ischemia-reperfusion: analysis of their mechanism of action. FASEB J. 2001; 15(12):2247-56.

49. Gastardelo T, Damazo A, Dalli J, Flower R, Perretti M, Oliani S. Functional and ultrastructural analysis of annexin A1 and its receptor in extravasating neutrophils during acute infl ammation. Am J Pathol. 2009; 174(1):177-83.

50. Girol AP, Mimura KK, Drewes CC, Bolonheis SM, Solito E, Farsky SH, et al. Anti-infl ammatory mechanisms of the annexin A1 protein and its mimetic peptide Ac2-26 in models of ocular infl ammation in vivo and in vitro. J Immunol. 2013; 190(11):5689-701.

51. Solito E, Kamal A, Russo-Marie F, Buckingham J, Marullo S, Perretti M. A novel calcium-dependent proapoptotic effect of annexin 1 on human neutrophils. FASEB J. 2003; 17(11):1544-6.

52. Damazo A, Flower R, Solito E, Oliani S. Annexin-A1 gene expression during liver development and post-translation modifi cation after experimental endotoxemia. Infl amm Res. 2008; 57(3):97-103.

Recebido em: 16/03/2017Aceito em: 24/07/2017

Proteína anexina A1: alvo terapêutico nosprocessos infl amatórios2017 jul.-dez.; 11(2): 180-186

187Comparação entre os índices de sífi lis na gestação e sífi liscongênita na região de Catanduva-SP 2017 jul.-dez.; 11(2): 187-192

COMPARAÇÃO ENTRE OS ÍNDICES DE SÍFILIS NA GESTAÇÃO E SÍFILIS CONGÊNITA NA REGIÃO DE CATANDUVA-SP

COMPARISON BETWEEN SYPHILIS INDEXES IN GESTATION AND CONGENITAL SYPHILIS IN CATANDUVA-SP AREA

COMPARACIÓN ENTRE LOS ÍNDICES DE SÍFILIS EN LA GESTACIÓN Y SÍFILIS CONGENITA EN LA REGIÓN DE CATANDUVA-SP

*Doutora em Pediatria, docente titular da disciplina de Pediatria no curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA) e Coordenadora da Unidade Materno-Infantil do Hospital-Escola Padre Albino, Catanduva-SP. Contato: luciana_sabatini@terra.com.br**Acadêmicas do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA).

ResumoIntrodução: A meta proposta pela OMS para casos de Sífi lis congênita é de 0,5 casos para mil nascidos vivos. O índice brasileiro não se enquadra em tal meta apesar de ser uma moléstia infectocontagiosa passível de prevenção e tratamento. A Sífi lis materna tem aumentado nas últimas décadas, o que levou à ascensão do índice de Sífi lis congênita, considerada uma das principais causas de morte neonatal. Objetivos: Avaliar o aumento da incidência de Sífi lis em gestantes e comparar a incidência de Sífi lis materna e congênita entre os primeiros semestres de 2014, 2015 e 2016, além de realizar levantamento epidemiológico das gestantes no referido período estudado. Métodos: Estudo descritivo, transversal, analítico retrospectivo realizado a partir da coleta de dados referentes a prontuários de gestantes atendidas no setor da maternidade de um hospital universitário no interior de São Paulo. Considerou-se os testes não-treponêmicos (VDRL) materno e do recém-nascido como parâmetros classifi catórios de Sífi lis materna e provável Sífi lis congênita, respectivamente. Ademais, foram avaliadas variáveis como idade materna, via de parto, óbito fetal, e se a gestante pertencia ao Sistema Único de Saúde ou a um plano particular. Resultados: Foram avaliadas 3000 gestantes, com um total de 2985 nascidos vivos (NV) e 15 natimortos (0,5%). A média de idade foi de 25 anos de idade (com variação de 12 anos até 49 anos). Observou-se parto cesáreo em 72% dos nascimentos, e parto vaginal em 28%. Do total de gestantes, 70% eram provenientes da rede pública de saúde e 30% da rede particular. Observou-se aumento progressivo do índice de Sífi lis materna, obtendo-se os valores de 19,5, 22 e 26 casos de Sífi lis materna/1000 NV nos períodos avaliados de 2014, 2015 e 2016, respectivamente. Evidenciou-se um aumento de 35% de Sífi lis materna no período de 2016 em relação ao período de 2014. Notou-se uma queda na transmissão vertical quando comparado o 1º semestre de 2014 (73,6%) com o mesmo período de 2015 (54,5%), porém elevou-se novamente em 2016 (63%). Quanto aos casos de Sífi lis congênita confi rmados por VDRL, obtiveram-se valores de 14,5, 12 e 16 casos/1000 NV nos referentes períodos de 2014, 2015 e 2016, respectivamente. Conclusão: Apesar das estratégias de saúde pública e dos protocolos preconizados pelo Ministério da Saúde, os números de Sífi lis materna e congênita continuam a crescer, conforme demonstrado por este estudo. Portanto, evidenciou-se a necessidade de um melhor entendimento da incidência desta moléstia infectocontagiosa nos diferentes níveis socioeconômicos da população em geral e a implantação de medidas estratégicas mais específi cas e efi cazes no controle desta doença, principalmente nos grupos socialmente mais vulneráveis, além das gestantes e os recém-nascidos.

Palavras-chave: Sífi lis materna. Sífi lis gestacional. Sífi lis congênita. Triagem sífi lis.

AbstractIntroduction: The target proposed by World Health Organization (W.H.O.) for congenital Syphilis cases is 0.5 cases per 1000 live births. Despite of Syphilis being an infectious-contagious disease that is preventable and treatable, the Brazilian index doesn't meet this goal. Maternal Syphilis has been increasing in recent decades, leading to the increase of congenital Syphilis rate, considered one of the most important causes of neonatal death. Objectives: To assess the increase of Syphilis incidence in pregnant women and to compare the maternal and congenital syphilis rates in the fi rst half of 2014, 2015 and 2016, besides of conducting an epidemiological survey of the pregnant women during the related periods. Material and methods: It is a descriptive, cross-sectional, analytical and retrospective study performed through the data collected from medical records of the pregnant women which were attended at the maternity Department of a University Hospital in São Paulo state countryside. Maternal and newborn non-treponemal (VDRL) tests were both considered as classifi catory parameters of maternal syphilis and probable congenital Syphilis, respectively. Furthermore, variables such as maternal age, delivery path, fetal death and whether pregnant woman belonged to Unifi ed Health System or to a private healthcare plan were assessed. Results: Three thousand pregnant women were assessed, with a total of 2985 live births and 15 stillborn (0,5%). The mean age was 25, (ranging from 12 to 49 years). We detected C section in 72% of the deliveries, whereas 28% were normal birth. Out of all the women, 70% belonged to public health care (SUS) and 30% belonged to private health care system. There was a progressive increase of maternal Syphilis index, obtaining the values of 19.5, 22, and 26 cases of maternal Syphilis per 1000 live births, during the evaluated period of 2014, 2015 and 2016, respectively. There was a 35% increase of maternal syphilis in 2016 period when compared to the 2014 rate. We observed also a decrease in vertical transmission when we compared the fi rst half of 2014 (73.6%) with the same period of 2015 (54.5%), however this rate increased again in 2016 (63%). As for congenital Syphilis cases, confi rmed by VDRL, values of 14.5, 12, and 16 cases/ 1000 livebirths were obtained for the referred periods of 2014, 2015, and 2016, respectively. Conclusion: Despite the public health strategies and the Ministry of Health protocols, the maternal and congenital Syphilis rates keep still increasing, as demonstrated by this study. Therefore, we demonstrated the need of a better understanding on the incidence of this infectious-contagious disease inside the different social-economic levels of the population in general, as well as the implementation of more specifi c and effective strategical measures in the control of this disease, especially inside the most socially vulnerable groups, besides of the pregnant women and newborns.

Keywords: Maternal syphilis. Congenital syphilis. Syphilis screening. Gestational syphilis.

Luciana Sabatini Doto Tannous*, Carolina Jodas Pansiera**, Manuela de Paula Ribeiro**, Marília Storion de Oliveira**, Natalia Cocenzo Contiero**

188 Comparação entre os índices de sífi lis na gestação e sífi liscongênita na região de Catanduva-SP2017 jul.-dez.; 11(2): 187-192

ResumenIntroducción: La meta propuesta por la OMS para casos de sífi lis congénita es de 0,5 casos para mil nacidos vivos. El índice brasileño no se encuadra en tal objetivo apesar de ser una molestia infectocontagiosa susceptible de prevención y tratamiento. La Sífi lis materna ha aumentado en las últimas décadas, lo que llevó al ascenso del índice de Sífi lis congénita, considerada una de las principales causas de muerte neonatal. Objetivos: Evaluar el aumento de la incidencia de Sífi lis en gestantes y comparar la incidencia de sífi lis materna y congénita entre los primeros semestres de 2014, 2015 y 2016, además de realizar levantamiento epidemiológico de las gestantes en el referido período estudiado. Métodos: Estudio descriptivo, transversal, analítico retrospectivo realizado a partir de la recolección de datos referentes a prontuarios de gestantes atendidas em el sector de la maternidad de un hospital universitário en el interior de São Paulo. Se consideraron lãs pruebas no treponémicas (VDRL) materno y del recién nacido como parâmetros clasifi catorios de Sífi lis materna y probable Sífi lis congénita, respectivamente. Además, se evaluaron variables como edad materna, vía de parto, muerte fetal, y si la gestante pertenecía al Sistema Único de Salud o a un plano particular. Resultados: Se evaluaron 3000 gestantes, com un total de 2985 nacidos vivos (NV) y 15 nacimientos (0,5%). El promedio de edad fue de 25 años de edad (convariación de 12 años hasta 49 años). Se observó un parto cesáreo en el 72% de los nacimientos, y el parto vaginal en un 28%. Del total de gestantes, el 70% provenía de la red pública de salud y el 30% de la red privada. Se observó un aumento progresivo del índice de Sífi lis materna, obteniéndos elos valores de 19,5, 22 y 26 casos de Sífi lis materna / 1000 NV em los períodos evaluados de 2014, 2015 y 2016, respectivamente. Se evidenció un aumento del 35% de Sífi lis materna en el período de 2016 conrelación al período de 2014. Se notó una caída en la transmisión vertical en comparación con el primer semestre de 2014 (73,6%) con el mismo período de 2015 54,5%), pero se elevo nuevamente en 2016 (63%). Encuanto a los casos de Sífi lis congénita confi rmados por VDRL, se obtuvieron valores de 14,5, 12 y 16 casos / 1000 NV en los correspondientes períodos de 2014, 2015 y 2016, respectivamente. Conclusión: A pesar de lãs estrategias de salud pública y de los protocolos preconizados por El Ministerio de Salud, los números de sífi lis materna y congénita continúan creciendo, como demuestra este estudio. Por lo tanto, se evidencio la necesidad de um mejor entendimiento de la incidencia de esta molestia infectocontagiosa en los diferentes niveles socioeconómicos de la poblaciónen general y la implantación de medidas estratégicas más específi cas y efi caces en el control de esta enfermedad, principalmente en los grupos socialmente más vulnerables, además de las gestantes y los recién nacidos.

Palabras clave: Sífi lis materna. Sífi lis gestacional. Sífi lis congénita. Síntesis de sífi lis.

INTRODUÇÃO

Sífi lis é uma doença infectocontagiosa causada

pela bactéria gram-negativa, de morfologia espiral,

denominada Treponema pallidum. O tempo médio de

incubação, período subclínico até o surgimento dos

primeiros sinais e sintomas é de, em média, vinte dias.

A partir do contágio, a doença é dita como recente e

subclassifi cada em primária, secundária e latente, quando

se apresenta com até um ano de evolução. Após um ano

decorrido, a Sífi lis passa a ser classifi cada como tardia1.

A transmissão de Sífi lis ocorre por intermédio do

contato íntimo, transfusão de sangue e via placentária.

Este tipo de transmissão, também designada como

transmissão vertical, ocorre, sobretudo, quando a grávida

se encontra no período recente da doença e entre as 16ª

e 28ª semanas de gestação. A taxa de transmissão nos

períodos primário e secundário da doença (Sífi lis recente)

varia entre 70% e 100%. Já para o período terciário da

doença (Sífi lis tardia), a taxa de transmissão é reduzida

para aproximadamente 30%. Caso ocorra a transmissão

para o feto, há o desenvolvimento de Sífi lis Congênita2,3.

O Ministério da Saúde (MS) preconiza que o teste

sorológico de triagem para detecção da Sífi lis (Venereal

Disease Research in Laboratory - VDRL) seja realizado

no primeiro e terceiro trimestres da gestação. A Sífi lis

na gestação é considerada quando há evidência clínica

de Sífi lis e/ou sorologia não treponêmica reagente, com

qualquer titulagem, mesmo na ausência de resultado

de testes treponêmicos, realizada no pré-natal ou no

momento do parto ou curetagem. Assim que houver

positividade do Teste Não Treponêmico e/ou Treponêmico

deve-se iniciar o tratamento imediato não só da gestante,

como de seu parceiro4,5.

Por se tratar de um problema de saúde pública,

a Sífi lis Congênita passou a ser classifi cada como uma

Doença de Notifi cação Compulsória desde 1986. Para

maior controle de sua transmissão vertical, em 2005, a

Sífi lis na Gestação também passou a ser de Notifi cação

Compulsória6. Em 2006, o MS, visando reduzir a incidência

de Sífi lis Congênita, implantou o programa de saúde “Rede

Cegonha” que, em seu aspecto do pré-natal, oferece teste

rápido não treponêmico para triagem da Sífi lis materna7.

A região das Américas apresenta a segunda maior

prevalência de Sífi lis na gestação. No Brasil, o número de

casos notifi cados de Sífi lis Gestacional tem aumentado a

cada ano em todas as regiões do país. Assim como os

casos de Sífi lis Congênita que alcançou a incidência de 6,5

casos para cada 1000 nascidos vivos em 2015 comparado

à taxa de 4,7 casos no ano de 20138-11.

Ainda que a Sífi lis seja uma doença passível

de prevenção e tratamento, em sua forma congênita é

considerada como uma das principais causas de morte

neonatal12. Logo, tendo em vista que o Brasil ainda não

se encontra dentro da meta estipulada pela Organização

Mundial da Saúde (OMS) que objetiva ser menor que 0,5

caso para cada 1000 nascidos vivos2, e tendo em mente

189o fato da maternidade do Hospital Padre Albino (HPA)

atender gestantes de toda a região de Catanduva-SP,

além das gestantes referenciadas de todo o estado de São

Paulo, o levantamento da incidência da Sífi lis Materna e

Sífi lis Congênita se fez essencial para nos situar quanto à

realidade do cenário atual desta importante e alarmante

doença.

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Avaliar o aumento da incidência de Sífi lis em

gestantes atendidas na maternidade do Hospital Padre

Albino em Catanduva-SP, durante o primeiro semestre

de 2014 e nos períodos equivalentes dos anos de 2015

e 2016.

Objetivos Específi cos

Comparar a incidência de Sífi lis Materna e Sífi lis

Congênita e as possíveis alterações nestes índices entre

o período do primeiro semestre de 2014 com os períodos

equivalentes nos anos seguintes, de 2015 e 2016.

Realizar levantamento epidemiológico das

gestantes com Teste Não Treponêmico (VDRL) reagentes

atendidas na maternidade do Hospital Padre Albino,

Catanduva-SP no referido período estudado.

MÉTODO

A pesquisa é do tipo descritiva, transversal,

analítica retrospectiva. Os dados demográfi cos e

epidemiológicos coletados correspondem aos períodos

de primeiro de janeiro de 2014 a 30 de junho de 2014,

primeiro de janeiro de 2015 a 30 de junho de 2015 e

primeiro de janeiro de 2016 a 30 de junho de 2016. As

variáveis avaliadas foram a idade materna, a via de parto

cesárea ou vaginal, óbito fetal, e se gestante pertencia

ao Sistema Único de Saúde (SUS) ou era conveniada

a um plano particular. Estes dados foram coletados a

partir de prontuários médicos do setor da Maternidade

do HPA, no município de Catanduva-SP. Assim também

foram coletados os dados epidemiológicos referentes às

sorologias de VDRL maternos realizados no momento

da internação das gestantes, bem como os VDRL dos

recém-nascidos. Após a coleta das informações, realizou-

se a análise estatística descritiva e inferencial dos dados

coletados nos três períodos considerados neste estudo e

foram comparados quanto ao aumento da incidência de

Sífi lis Materna e Sífi lis Congênita na população estudada

usando o programa estatístico Excel 2016.

Fizeram parte dos critérios de inclusão todas

as gestantes que deram à luz na Maternidade do

HPA, independentemente do tipo de plano de saúde,

particulares ou SUS. Após o cálculo da incidência total

de Sífi lis Materna e Sífi lis Congênita, foram estratifi cados

os casos em gestantes provenientes do SUS e gestantes

provenientes dos atendimentos médicos particulares e

convênios que apresentaram Sífi lis durante a gestação.

Foram introduzidos no estudo todos os recém-

nascidos vivos que nasceram na Maternidade do HPA no

respectivo período do estudo.

RESULTADOS

No presente estudo foram avaliadas 3.000

gestantes atendidas na Maternidade do HPA, com um

total de 2.985 recém-nascidos vivos (NV) sendo que 15

bebês foram natimortos (0,5%). As gestantes tinham em

média 25 anos de idade (com variação de 12 anos até 49

anos), a via de parto cesariana foi realizada em 2/3 dos

nascimentos (72%) e a via vaginal em apenas 28%, talvez

essa diferença seja justifi cada pelo fato da maternidade

em questão ser referência em gestantes de alto risco

(Tabela 1). A maioria das gestantes, aproximadamente

70%, era proveniente da rede pública de saúde e 30% da

rede particular e convênios.

Tabela 1 - Análise das características demográfi cas das gestantes internadas no HPA

Comparação entre os índices de sífi lis na gestação e sífi liscongênita na região de Catanduva-SP 2017 jul.-dez.; 11(2): 187-192

190Ao analisarmos a incidência de Sífi lis nas

gestantes que deram à luz na Maternidade do HPA,

observa-se um aumento progressivo dos casos de Sífi lis

do primeiro semestre de 2014 para o primeiro semestre

de 2016. Durante o primeiro semestre de 2014 nasceram

vivos 967 bebês e 19 destas mães apresentaram VDRL

positivo, sendo notifi cadas com Sífi lis na Gestação. Esses

dados nos mostram que para cada 1000 recém-nascidos

vivos tiveram 19,5 casos de Sífi lis Materna. A taxa de

transmissão vertical foi de 73,6%, ou seja, 14 bebês

vieram com VDRL positivo, uma incidência de 14,5 recém-

nascidos com Sífi lis Congênita para cada 1000 nascidos

vivos. Essa incidência torna-se maior no primeiro semestre

de 2015, quando chega a 22 casos de gestantes com Sífi lis

para cada 1000 nascimentos de bebês NV e 12 destes

bebês nasceram com Sífi lis Congênita, uma transmissão

vertical de 54,5%.

Os dados referentes ao primeiro semestre de 2016

servirão para nos alarmar ainda mais sobre a epidemia de

Sífi lis que assola nossa região, pois a incidência de Sífi lis

na gestação foi ainda maior, com 26 casos para cada 1000

nascidos vivos (Tabela 2), evidenciando um aumento

de 35% dos casos de Sífi lis em gestantes de 2014 para

2016. Mesmo ciente desses números já elevados em 2014,

observa-se um aumento mais expressivo dos casos de

Sífi lis em gestantes entre 2015 e 2016 quando comparado

com o aumento entre 2014 e 2015, fato preocupante, pois

nos remete a questionar a efetividade e a adesividade

desta população às medidas de saúde pública para

prevenção da Sífi lis.

Quanto à transmissão vertical da Sífi lis, notamos

uma queda quando comparamos o 1º semestre de 2014

(73,6%) com o mesmo período de 2015 (54,5%), porém

se eleva novamente em 2016 (63%). Tal fato pode estar

relacionado com a falta de penicilina que sofremos em

2015, porém mais estudos deverão ser realizados que

corroborem para essa afi rmativa.

Ainda em relação à população de gestantes

estudadas, cerca de 70% pertenciam ao SUS e 30% eram

provenientes do atendimento prestado por convênios

médicos ou particulares. Todos os casos notifi cados de

Sífi lis nas gestantes atendidas na Maternidade do HPA

pertenciam ao SUS. Não foi notifi cado nenhum caso

de Sífi lis Materna ou Sífi lis Congênita nas gestantes de

particulares e/ou convênios. Mais uma vez teremos que

questionar o atendimento às gestantes no SUS, sua

adesividade ao pré-natal, o tratamento adequado desta

gestante e do parceiro diante da Sífi lis para melhorar esses

nossos índices.

Com o presente estudo conseguimos verifi car

o aumento da incidência de Sífi lis nas gestantes e nos

recém-nascidos em nossa maternidade, sendo que as

variáveis que poderiam estar direta ou indiretamente

relacionadas a esse aumento expressivo merecem ser

investigadas e diagnosticadas para adotarmos estratégias

mais específi cas de controle desta doença, principalmente

nos grupos populacionais socialmente mais vulneráveis,

que são os mais afetados pela Infecção Treponêmica e

que mais se benefi ciariam destas intervenções.

DISCUSSÃO

A Sífi lis permanece como um relevante

problema de saúde pública no Brasil e em outros países,

Tabela 2 - Incidência de gestantes com sífi lis na gestação e incidência de recém-nascidos com sífi lis congênita

Comparação entre os índices de sífi lis na gestação e sífi liscongênita na região de Catanduva-SP2017 jul.-dez.; 11(2): 187-192

191principalmente os da América Latina. Tendo em vista que se

trata de uma moléstia infectocontagiosa com transmissão

vertical, torna-se necessário uma intervenção imediata

para reduzir ao máximo a possibilidade de contágio fetal e

suas complicações13.

Dados epidemiológicos recentes chamam atenção

para o aumento da incidência tanto Materna quanto

Congênita da Sífi lis, o que pode ser apontado como uma

falha na qualidade da assistência ao pré-natal, apesar das

diversas ações estabelecidas ao longo do tempo pelo MS,

como o uso de protocolos de atendimento especifi co às

gestantes com diagnóstico de Sífi lis estabelecido em todo

território nacional, na tentativa de combater esse avanço13.

Quando não diagnosticada e/ou não tratada

adequadamente, a Sífi lis Congênita pode resultar em

prematuridade, desenvolvimento de sintomas da doença

no bebê com complicações severas, além de aborto

espontâneo, natimorto e morte perinatal14. O não

diagnóstico correto é uma limitação na comparação dos

dados, já que difi culta a inclusão de casos de abortamento

por Sífi lis. Em base de dados nacionais, casos de abortos e

natimortos por Sífi lis Congênita são subnotifi cados, o que

limita uma análise mais precisa15.

A meta estabelecida pela OMS é de 0,5 casos de

Sífi lis Materna para cada 1000 nascidos vivos. Segundo o

boletim epidemiológico de 2016 divulgado pelo MS, entre

os anos 2014 e 2015 houve um aumento da Sífi lis em

gestantes brasileiras de 20,9%8. Tal evidência se confi rma

com os resultados obtidos neste estudo, o qual registrou

um aumento de 16% da Sífi lis Materna no período

equivalente e foi piorando esses índices para 23% de 2015

para 2016.

A incidência de bebês com Sífi lis Congênita no

Brasil em 2015 foi de 6,5 casos para cada 1000 nascidos

vivos (NV), ou seja, 13 vezes maior do que o preconizado

pela OMS e 170% a mais do que registrado em 2010,

antes desta epidemia11. Em nossa região, esses valores são

ainda mais assustadores, pois nossa incidência em 2014

foi de 14,5 casos para cada 1000NV, caiu para 12 casos

em 2015 e aumentou novamente em 2016, chegando a

16 casos para cada 1.000 nascidos vivos. Esses dados nos

colocam 32 vezes acima do idealizado pela OMS, seguindo

a tendência epidemiológica nacional11.

Conforme foi confi rmado por nota informativa

emitida pelo MS em 201516, o desabastecimento nacional

de penicilinas, em decorrência da falta de matéria-prima

específi ca para a sua produção no mercado global, poderia

justifi car a falha no tratamento adequado para Sífi lis,

acarretando o aumento na incidência desta moléstia no

período subsequente, em 2016, e contribuído para elevar

casos de Sífi lis Materna e, por conseguinte, elevar o

número de casos de Sífi lis Congênita.

No Brasil, os casos registrados de Sífi lis em

gestantes nos últimos cinco anos foram de 3,7 para 11,2

casos a cada 1.000 NV, um aumento de 202%. Ao longo

de 2013 a taxa de detecção da doença em mulheres

grávidas era de 7,4 infectadas para cada 1.000 NV. Já

em 2014, apenas nos primeiros seis meses, a taxa de

detecção foi cerca de 9,7 casos em gestantes para cada

1.000 NV17. Em nosso serviço, os dados obtidos são ainda

mais alarmantes, pois no primeiro semestre de 2014

tivemos 19,5 casos de Sífi lis Materna para cada 1000NV;

em período semelhante de 2015 esse número foi para 22

gestantes que deram à luz em vigência da Sífi lis para cada

1.000 NV, e no respectivo período de 2016 tornou-se ainda

mais alarmante, chegando à incidência de 26 casos para

cada 1.000 NV.

Ao compararmos as incidências de Sífi lis Materna

na gestação e Sífi lis Congênita notamos um expressivo

aumento na incidência de Sífi lis nas gestantes quando

comparados com o aumento de Sífi lis Congênita no mesmo

período de avaliação. Uma limitação específi ca deste

estudo foi o difícil acesso aos prontuários de gestantes

com assistência médica particular, sendo necessária uma

busca pelos casos de notifi cação compulsória registrados

pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

do HPA para confi rmação de que não houve diagnóstico

de Sífi lis nas gestantes provenientes dos atendimentos

particulares e/ou convênios. Esse fato também gera

preocupação com esta população específi ca de gestantes,

pois podemos estar diante de subnotifi cações por falhas

na investigação diagnóstica para Sífi lis nas mesmas, uma

vez que nem sempre os protocolos são seguidos à risca

por profi ssionais da rede privada de atendimento à saúde.

CONCLUSÃO

Para 2016, o governo brasileiro trabalha com a

projeção de que as notifi cações de Sífi lis em gestantes

cheguem a quase 42 mil casos no país, enquanto as

infecções por Sífi lis Congênita deverão superar 22 mil casos

Comparação entre os índices de sífi lis na gestação e sífi liscongênita na região de Catanduva-SP 2017 jul.-dez.; 11(2): 187-192

192entre menores de um ano15. Em razão deste crescimento

epidemiológico alarmante dos casos de Sífi lis é necessário

um atual e melhor entendimento sobre a sua incidência

nos diferentes níveis socioeconômicos da população em

geral e, mais especifi camente, nas gestantes atendidas

não apenas na rede pública de saúde, onde os protocolos

já são estabelecidos pelo MS, mas também sejam

igualmente exigidos nas redes particulares/convênios, em

todas as regiões do Brasil.

Apesar das atuais políticas de saúde pública

e das estratégias utilizadas, esses números continuam

crescendo cada vez mais e acometendo um grande

número de bebês, conforme demonstrado neste trabalho.

Não obstante a isso, ainda temos que lidar com a falta

de abastecimento da Penicilina Cristalina e/ou Penicilina

Procaína usadas no tratamento de escolha para os bebês

que nascem com Sífi lis.

Enfi m, estamos diante de uma doença descrita

pela primeira vez há 500 anos, porém que ainda nos

desafi a e está cada vez mais em evidência nos dias de

hoje.

REFERÊNCIAS

1. Mello JLC, Maciel AC, Linhares FAC, Pinto IF. Sífi lis: ainda uma grande simuladora: revisão. Ped Moderna. 2014; 71 (9):303-5.

2. Domingues RMSM, Szwarcwald CL, Souza Junior PRB, Leal MC. Prevalence of syphilis in pregnancy and prenatal syphilis testing in Brazil: birth in Brazil study. Rev Saúde Pública. 2014; 48(5):766-74.

3. Carvalho IS, Brito RS. Sífi lis congênita no Rio Grande do Norte: estudo descritivo do período 2007-2010. Epidemiol Serv Saúde. 2014; 23(2):287-94.

4. Serviço de Vigilância Epidemiológica. Coordenação do Programa Estadual DST/Aids-SP. Coordenadoria de Controle de Doenças CCD. Secretaria de Estado da Saúde SES-SP. Sífi lis congênita e sífi lis na gestação. Rev Saúde Pública. 2008; 42(4):768-72.

5. Matthes ACS, Lino APS, Costa CA, Mendonça CV, Bel DD. Sífi lis congênita: mais de 500 anos de existência e ainda uma doença em vigência. Pediatr Mod. 2012; 48(4):149-54.

6. Domingues RMSM, Saracen V, Hartz ZMA, Leal MC. Sífi lis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. Rev Saúde Pública. 2013; 47(1):147-57.

7. Bagatini CLT. Programa de teste rápido para sífi lis no pré-natal da atenção básica no Rio Grande do Sul [dissertação]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2014.

8. Ministério da Saúde (BR). Boletim epidemiológico de sífi lis. Brasília: MS; 2015. [Internet] [citado em 20 abr. 2017]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/node/88

9. Newman L, Kamb M, Hawkes S, Gomez G, Say L, Seuc A, et al. Global estimates of syphilis in preg-nancy and associated adverse outcomes: analysis of multinational antenatal surveillance data. PLoS Med. 2013; 10(2):e100139.

10. Ministério da Saúde (BR). Transmissão vertical do HIV e sífi lis: estratégias para redução e eliminação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

11. Ministério da Saúde (BR). Boletim epidemiológico. [Internet] [citado em 06 abr. 2017]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/default/fi les/anexos/publicacao/2016/59209/dst_aids_boletim_de_sifi l_1_pdf_32008.pdf

12. Serafi m AS, Moretti GP, Serafi m GS, Niero CV, Rosa MI, Pires MMS, et al. Incidence of congenital syphilis in the South Region of Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2014; 47(2):170-8.

13. Furtado TRP. Sífi lis congênita: um desafi o á saúde pública. [especialista]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina; 2014.

14. Magalhães DMS, KawaguchiI IAL, Dias A, Calderon IMP. Maternal and congenital syphilis: a persistent challenge. Cad Saúde Pública. 2013; 29(6):1109-20.

15. Domingues RMSM, Leal MC. Incidência de sífi lis congênita e fatores associados à transmissão vertical da sífi lis: dados do estudo nascer no Brasil. Cad Saúde Pública. 2016; 32(6):e00082415.

16. Ministério da Saúde (BR). Nota informativa conjunta nº 109/2015/GAB/SVS/MS, GAB/SCTIE/MS. [Internet] [citado em 06 abr. 2017]. Disponível: http://www.soperj.org.br/novo/imageBank/MS-BR-Nota-109-USO-DE-PENICILINA-EM-GESTANTES-E-CRIANCAS.pdf

17. Brito AS, Moraes MHM, Silva RM, Cândido RL, Guimarães RK. Cartilha com informações de saúde sobre a sífi lis gestacional: elaboração e implementação. Mostra Interdisciplinar do curso de Enfermagem. 2016; 2(1):1-5.

Recebido em: 15/03/2017Aceito em: 29/07/2017

Comparação entre os índices de sífi lis na gestação e sífi liscongênita na região de Catanduva-SP2017 jul.-dez.; 11(2): 187-192

1932017 jun.-dez.; 11(2): 193-197A metodologia Q na investigação em enfermagem:fundamentos, adequação e oportunidades

A METODOLOGIA Q NA INVESTIGAÇÃO EM ENFERMAGEM: FUNDAMENTOS, ADEQUAÇÃO E OPORTUNIDADES

THE Q METHODOLOGY IN NURSING RESEARCH: FUNDAMENTALS, ADEQUACY AND OPPORTUNITIES

LA METODOLOGÍA Q EN LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA: FUNDAMENTOS, ADECUACIÓN Y OPORTUNIDADES

* Estudante do Doutoramento em Enfermagem do Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica Portuguesa. Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde, Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Licenciada em Enfermagem. Contato: susanasamiguel@gmail.com** Doutora em Enfermagem. Mestre em Bioética, Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica, Licenciada em Enfermagem.

ResumoIntrodução: A metodologia Q visa explorar e compreender a riqueza dos fenômenos humanos subjetivos. Enquanto método, é mista e congrega os pontos fortes das dimensões qualitativas e quantitativas, utilizando um conjunto distinto de princípios psicométricos e operacionais. Objetivo: Explorar e descrever a metodologia Q, contextualizar e discutir a sua utilização e adequação na investigação em enfermagem, em particular no estudo de fenômenos subjetivos. Materiais e Métodos: Estudo teórico-refl exivo, baseado na literatura científi ca e análise crítica dos autores. Resultados: Metodologia com vasta aplicação em diversos contextos, desde o meio hospitalar, educação em enfermagem, cuidados de saúde primários, saúde pública e lares. Permite estudar diversos tipos de participantes em simultâneo, conhecendo a perspetiva subjetiva dos diversos intervenientes. Conclusão: A metodologia Q tem sido usada na investigação em enfermagem a nível internacional para o estudo de fenômenos subjetivos, em diferentes contextos. É um tipo de metodologia que permite integrar procedimentos qualitativos e quantitativos, facilitando a compreensão de repostas humanas subjetivas referentes ao processo de saúde/doença.

Palavras-chave: Pesquisa em enfermagem. Pesquisa metodológica em enfermagem. Metodologia Q. Q-Sort.

AbstractIntroduction: The Q methodology seeks to explore and understand the richness of subjective human phenomena. As a method, it’s mixed and brings together the strengths of the qualitative and quantitative dimensions, using a distinct set of psychometric and operational principles. Objective: To explore and to describe the Q methodology, as well as to contextualize and discuss its utilization and its adequacy for the investigation in nursing, especially in the study of subjective phenomena. Materials and Methods: It is a theoretical-refl exive study, based on the scientifi c literature and on the critical analysis of the authors. Results: Methodology with wide application in different contexts, from the hospital environment, nursing education, primary health care, public health and nursing homecare. It allows to study simultaneously several types of participants, knowing the subjective perspective of the different intervenient. Conclusion: The Q methodology has been used in nursing research at an international level to study subjective phenomena in different contexts. It is a type of methodology that allows the integration of qualitative and quantitative procedures, facilitating the understanding of subjective human responses regarding the health/disease process.

Keywords: Nursing research. Nursing methodology research. Q methodology. Q-Sort.

ResumenIntroducción: La metodología Q pretende explorar y comprender la riqueza de los fenómenos humanos subjetivos. Como método, es mixta y congrega los puntos fuertes de las dimensiones cualitativas y cuantitativas, utilizando un conjunto distinto de principios psicométricos y operativos. Objetivo: Explorar y describir la metodología Q, contextualizar y discutir su utilización y adecuación en la investigación en enfermería, en particular en el estudio de fenómenos subjetivos. Materiales y Métodos: Estudio teórico-refl exivo, basado en la literatura científi ca y análisis crítico de los autores. Resultados: Metodología con amplia aplicación en diversos contextos, desde el medio hospitalario, educación en enfermería, atención de salud primaria, salud pública y hogares. Permite estudiar varios tipos de participantes al mismo tiempo, conociendo la perspicacia subjetiva de los diversos actores. Conclusión: La metodología Q ha sido utilizada en la investigación en enfermería a nivel internacional para el estudio de fenómenos subjetivos, en diferentes contextos. Es un tipo de metodología que permite integrar procedimientos cualitativos y cuantitativos, facilitando la comprensión de las respuestas humanas subjetivas referentes al proceso de salud/enfermedad.

Palabras clave: Investigación en enfermería. Investigacíon metodológica en enfermería. Metodología Q. Q-Sort.

Susana Miguel*, Sílvia Caldeira**

194 A metodologia Q na investigação em enfermagem:fundamentos, adequação e oportunidades2017 jun.-dez.; 11(2): 193-197

INTRODUÇÃO

A investigação permite o desenvolvimento de

evidência científi ca necessária à fundamentação dos

cuidados de enfermagem. Os enfermeiros participam em

investigação e, consequentemente, no desenvolvimento do

conhecimento de enfermagem, procurando desenvolver,

aperfeiçoar e ampliar o conhecimento científi co. Têm a

responsabilidade de implementar uma prática baseada

na evidência, garantindo que as pessoas são cuidadas

de acordo a melhor prática esperada e assegurando que

os cuidados e os tratamentos recebidos têm por base o

melhor conhecimento e o uso efi ciente dos recursos.

Ao longo dos anos o conhecimento em enfermagem

tem emergido a partir de estudos que assentam numa

abordagem qualitativa ou quantitativa, utilizada de

forma individual ou combinada. Porém, novas formas de

estudar os problemas têm vindo a evidenciar-se como, por

exemplo, o uso de métodos mistos (mixed methods), cujos

estudos permitem aos investigadores, incluindo na área de

enfermagem, explorar um fenômeno com maior detalhe

e estudar os fenômenos mais complexos e subjetivos1.

Também a metodologia Q foi, recentemente, considerada

um método misto2.

Os métodos de investigação utilizados em

enfermagem têm origem em outras disciplinas do

conhecimento. Nomeadamente, e entre os métodos

de natureza qualitativa, o método fenomenológico ou

fenomenologia teve a sua origem na fi losofi a, a etnografi a

é originária da antropologia, e a “grounded theory” ou

teoria fundamentada nos dados é uma metodologia que

surgiu das ciências sociais3. Ao focar a investigação em

enfermagem, decorridos mais de trinta anos, Dennis4

já tinha mencionado que o investigador nesta área do

conhecimento dispõe de várias ferramentas metodológicas

que incluem pesquisas, estudos experimentais ou quase-

experimentais, métodos etnográfi cos e uma variedade

de abordagens descritivas. Acrescenta que o uso da

metodologia Q poderia melhorar a riqueza das alternativas

para o desenvolvimento do conhecimento em enfermagem.

Esta refl exão tem como questão principal: será a

metodologia Q adequada ao estudo da investigação em

enfermagem? Assim, pretende-se explorar e descrever a

metodologia Q, contextualizar e discutir a sua utilização

e adequação na investigação em enfermagem, em

particular no estudo de fenômenos subjetivos. Para

tal, foram pesquisados diferentes estudos em bases de

dados internacionais que utilizaram esta metodologia,

foi consultada literatura teórica e foi realizada formação

específi ca sobre a metodologia.

MÉTODO

O uso da Metodologia Q em investigação

A metodologia Q surgiu em 1935, por William

Stephenson, físico e psicólogo, através de uma publicação

científi ca na revista Nature. Surgiu com um potencial

inovador ao propor a adaptação de um método de análise

fatorial de Charles Spearmen com o objetivo de estudar

a associação entre uma série de variáveis mensuráveis5.

Stephenson criou a metodologia Q com vista ao estudo

dos fenômenos humanos subjetivos6. O grande impulso

do uso desta metodologia prendeu-se com o crescente

desenvolvimento de software específi co de recolha e

tratamento de dados5. Várias têm sido as áreas na

investigação onde a metodologia Q tem sido usada,

desde a indústria, a educação, a política, a sociologia

ou a antropologia7. Partindo de opiniões e experiências

individuais, a metodologia Q visa explorar e compreender

a riqueza dos fenômenos humanos subjetivos4.

Este método compreende dimensões qualitativas e

quantitativas, utilizando um conjunto distinto de princípios

psicométricos e operacionais que, conjugados com

aplicações estatísticas de técnicas correlacionais e análise

fatorial, fornece resultados a partir de um procedimento

sistemático e rigorosamente quantitativo para examinar

componentes subjetivos do comportamento humano8.

A metodologia Q permite a investigação em

enfermagem de fenômenos subjetivos e qualitativos

de forma mais estruturada6, e parece oferecer algumas

vantagens, na medida em que a identifi cação de opiniões

dos participantes de uma forma fi ável tem o potencial de

ajudar os enfermeiros na procura de uma prática baseada

na evidência e em resposta às reais necessidades dos

pacientes9.

Procedimentos metodológicos e software

A construção de uma boa questão de investigação

deve ter em conta a natureza do próprio método, deve ser

mantida simples, clara, concisa, direta, e só deve conter

uma proposição5. Watts e Stenner5, tendo por base os

estudos de Curt (1994), apresentam duas maneiras de

195estruturar a questão de investigação, particularmente para

a utilização da metodologia Q. A primeira refere que a

questão de investigação deve focar-se num dos seguintes

itens:

a) representação do assunto (leva os

participantes a refl etirem sobre como determinada

questão ou tópico é percebido no seio de um

grupo, instituição ou cultura);

b) compreensão do assunto (sugere

um foco mais pessoal, num período de tempo

específi co);

c) conduta em relação ao assunto

(procurar respostas a um assunto subjetivo,

que pode ser feito em relação a determinado

assunto ou ao que constitui um comportamento

adequado).

A segunda forma de defi nir a questão de

investigação envolve as seguintes categorias: causas e

razões; defi nições; reações, respostas ou políticas. Estamos

perante uma estrutura temporal de “antes, durante e

após”. Os autores consideram que o foco da questão de

investigação será em aspetos como “what makes someting

happen”(o que fez com que algo aconteça), “what it is like

right now” (como é esse fenômeno atualmente), ou “what

we should do about it” (o que podemos fazer em relação

a isso). Este tipo de questão de estrutura da investigação

aproxima-se das necessidades de investigação em

enfermagem, considerando a subjetividade e complexidade

dos fenômenos habitualmente em estudo. Assim, são

necessários métodos de pesquisa que combinem um

suporte teórico e uma componente prática para fornecer

contribuições para cuidados de enfermagem mais seguros

e próximos das reais necessidades da pessoa em todas

as suas dimensões, que a metodologia Q disponibiliza10.

Percebida a construção da questão que irá orientar o

estudo, importa compreender as várias etapas da aplicação

da metodologia Q.

A realização de um estudo com esta metodologia

engloba cinco passos fundamentais11,12.

Figura 1 – Etapas da metodologia Q

Fonte: adaptado e traduzido de Miguel et al.10

Construção do concourse

O concourse resulta da confl uência de informação

em torno do tema em estudo, que deve confi gurar-se com

uma lista de declarações e pode ter origem em diferentes

fontes13, tais como: revisão da literatura, entrevistas, focus

group, narrativas escritas, revisão por pares ou questionários.

2017 jun.-dez.; 11(2): 193-197A metodologia Q na investigação em enfermagem:fundamentos, adequação e oportunidades

1961. Desenvolvimento da amostra Q (Q sample ou Q set)

Depois de criar uma lista representativa de

declarações, que podem ter por base as diferentes fontes

(concourse), o próximo passo é condensar essa lista,

procurando retirar declarações duplicadas e reduzir a

ambiguidade. O produto fi nal é a amostra Q (Q sample).

2. Seleção do P set

Ao conjunto de participantes denomina-se P

sample ou P set, aos quais é apresentado o conjunto

de declarações (Q sample), e são eles que irão ordenar

as afi rmações em função do grau de concordância. Os

participantes deverão, numa primeira fase, dividir os

itens em três categorias: concorda, discorda e neutros5,7.

Posteriormente, cada participante deverá ordenar

as afi rmações de acordo com uma instrução (que

normalmente representa o ponto de vista, atitude, ou

seja, o fenômeno em estudo). A metodologia Q tem como

vantagem o fato de permitir estudar diferentes pessoas

com diferentes origens5 e que podem integrar o mesmo

Q Sample, como por exemplo, doentes e enfermeiros,

professores e estudantes, enfermeiros e outros grupos

profi ssionais. Assim, o investigador poderá ter diferentes

perspectivas sobre um mesmo fenômeno subjetivo.

3. Q sorting

Esta fase consiste na ordenação de um conjunto

de cartões pelos participantes. Os cartões são numerados

aleatoriamente e contêm afi rmações que o participante

deve ordenar em função do grau de concordância que

representa o ponto de vista/opinião sobre o tema em

estudo. É um meio de capturar a subjetividade de forma

confi ável, científi ca e experimental5,7.

4. Análise e interpretação

Por fi m, a análise e interpretação dos dados é

realizada através do uso de software específi co já disponível

no mercado como, por exemplo: o Flash Q, (com acesso

gratuito e que permite a utilização em vários idiomas –

usado para fazer a recolha dos Q sort online); o Q Assessor

(permite realizar todo o processo, com subscrição);

ou o PCQ for Windows (compatível com Windows, com

subscrição)5. Em termos estatísticos é realizada a análise

fatorial que permite revelar as potenciais associações

entre as variáveis mensuráveis5.

RESULTADOS

A metodologia Q na investigação em enfermagem

McKeown e Thomas8 defi nem a subjetividade

como a comunicação de uma pessoa sobre um ponto de

vista relacionado com qualquer questão de importância

social ou pessoal. Os desenvolvimentos teóricos e de

investigação nos últimos anos levaram à procura de novas

e melhores formas de estudar a subjetividade e, neste

sentido, a metodologia Q parece ser uma abordagem

promissora e adequada também à enfermagem. Trata-se

de um método misto que congrega os pontos fortes das

abordagens qualitativas e quantitativas.

Esta metodologia tem por base o pressuposto

de que os fenômenos subjetivos são transmissíveis e

acessíveis à análise sistemática9. Embora seja, muitas

vezes, confundida com métodos quantitativos, fornece

ao “investigador qualitativo” ferramentas poderosas para

investigar as diversas experiências e percepções subjetivas

dos participantes14. Pode ser utilizada para estudar

diferentes fenômenos subjetivos, tais como atitudes,

opiniões, percepções, perspetivas ou crenças.

Na literatura analisada, esta metodologia foi

aplicada anteriormente em diferentes contextos, a saber,

educação em enfermagem, meio hospitalar, cuidados de

saúde primários, saúde pública ou lares. Pelo descrito,

evidencia-se a transversalidade da metodologia Q naquela

que é a sua aplicação a diferentes participantes.

Como pontos fortes desta metodologia são

realçados: a combinação de métodos qualitativos e

quantitativos na abordagem dos fenômenos subjetivos12;

o uso de amostras de participantes pequenas, reduzindo

também os custos4. Porém, o tempo necessário para

aplicar esta metodologia (Q sorting) pode ser considerado

como um aspecto menos positivo12. A metodologia Q é,

deste modo, uma metodologia completa que engloba um

conjunto de procedimentos, uma estrutura fi losófi ca e

uma teoria2.

A metodologia Q pode ser uma mais-valia na

área de enfermagem, em que o foco é o ser humano e os

fenômenos subjetivos inerentes às respostas no processo

de saúde/doença, não raras vezes difíceis de mensurar.

Por exemplo, a metodologia Q parece ser adequada para

A metodologia Q na investigação em enfermagem:fundamentos, adequação e oportunidades2017 jun.-dez.; 11(2): 193-197

197os estudos de validação de diagnósticos de enfermagem

relacionados com focos subjetivos, melhorando o nível

de evidência e fornecendo aos enfermeiros indicadores

clínicos para o raciocínio clínico e para o planejamento de

intervenções10.

CONCLUSÃO

A metodologia Q não tem origem na enfermagem,

mas nos últimos anos tem tido um grande crescimento

e impacto em diferentes áreas da enfermagem a nível

internacional, permitindo estudar diferentes fenômenos,

em diferentes grupos populacionais e com diferentes

situações clínicas. O fato de permitir investigar um

mesmo fenômeno sob diferentes perspectivas, por

exemplo, na ótica do doente e/ou prestador de cuidados

e dos profi ssionais, acrescenta valor ao conhecimento de

enfermagem.

A metodologia Q pode dar um forte contributo

em diferentes contextos onde operam enfermeiros,

desde o contexto hospitalar, ao âmbito da educação em

enfermagem, aos cuidados de saúde primários ou mesmo

ao nível da saúde pública, melhorando o potencial dos

enfermeiros para a prática baseada em evidências, para

uma melhor qualidade dos cuidados de enfermagem.

Apesar de esta metodologia ser constituída por

etapas simples, é fundamental que haja uma correta

apropriação dos conceitos e terminologias que lhe são

inerentes. A sua implementação poderá, como se tem

verifi cado noutros países, ser um fator promotor do

desenvolvimento da profi ssão e do conhecimento de

enfermagem.

Confl ito de interesses: os autores declaram que

não há confl ito de interesses.

REFERÊNCIAS

1. Halcomb E, Hickman L. Mixed methods research. Nurs Stand. 2015; 29(32):4147.

2. Ramlo S. Mixed method lessons learned from 80 years of Q methodology. J Mix Methods Res. 2016; 10(1):28-45.

3. Gray JR, Grove SK, Sutherland S. Burns and Grove´s the practice of nursing research: appraisal, synthesis, and generation of evidence. 8ª ed. St. Lois, Missouri: Elsevier; 2016.

4. Dennis, KE. Q methodology: relevance and application to nursing research. ANS.1986; 8(3):6-17.

5. Watts S, Stenner P. Doing Q methodological research: theory, method and interpretation. Londres: SAGE; 2013.

6. Stone TE, Maguire J, Kang, SJ, Cha C. Practical issues of conducting a Q methodological study: lessons learned from a cross study. Adv Nurs Science. 2017; 40(3):291-9.

7. Kim IJ, Kim SH, Sohn SK. Societal perceptions of male nurses in South Korea: A Q-methodological study. Japan J Nurs Sci. 2017; 14(3): 219-30.

8. McKeown, B, Thomas D. Q Methodology. 2nd ed. Newbury Park (EUA): SAGE; 2013.

9. Simons J. An introduction to Q methodology. Nurse Res. 2013; 20(3):28-32.

10. Miguel S, Caldeira S, Vieira M. The adequacy of the Q Methodology for clinical validation of nursing diagnoses related to subjective foci. Int J Nurs Knowl [Internet]. 2016 [Citado em 13 out. 2017]. Disponivel em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/2047-3095.12163/abstract

11. Cai D, Stone TE, Petrini MA, McMillan M. An exploration of the heatlh beliefes of chinese nurses’ and nurse academics’ health beliefs: a Q-methodology study. Nurs Health Sci. 2016 Mar; 18(1):97-104.

12. Stone T, Turale S. Q methodology: an introduction. Pac Rim Int J Nurs Res. 2015; 19(3):183-6.

13. Montgomery P, Killam L, Mossey S, Heerschap C. Third year nursing students' viewpoints about circumstances which threaten safety in the clinical setting. Nurse Educ Today. 2014; 34(2):271-6.

14. Killam L, Timmermans KE, Raymond JM. The barriers to and benefi ts of conducting Q-sorts in the classroom. Nurse Res. 2013; 21 (2):24-9.

Recebido em: 01/04/2017Aceito em: 24/08/2017

2017 jun.-dez.; 11(2): 193-197A metodologia Q na investigação em enfermagem:fundamentos, adequação e oportunidades

198 Streptococcus agalactiae em gestantes dacidade de Campinas-SP2017 jul.-dez.; 11(2): 198-202

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE EM GESTANTES DA CIDADE DE CAMPINAS-SP

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE IN PREGNANT WOMEN FROM THE CITY OF CAMPINAS-SP

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE EN GESTANTES DE LA CIUDAD DE CAMPINAS-SP

* Biomédicas pela Faculdade Integrada Metropolitana de Campinas - DEVRY - METROCAMP.** Possui graduação em Educação Física pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (1986), mestrado em Educação Física pela Universidade Estadual de Campinas (1996) e doutorado em Biologia Funcional e Molecular pela Universidade Estadual de Campinas (2001). Atualmente é professora da DEVRY-METROCAMP, atuando nas disciplinas de Bioquímica, Gestão Laboratorial, Metodologia da Pesquisa Científi ca e Trabalho de Conclusão de Curso. Tem experiência na área de Biologia Geral, com ênfase em Biologia Geral, atuando princi-palmente nos seguintes temas: lipoproteins, smoking, cholesterol, antibodies e cholesteryl ester.*** Graduada em Ciências Biológicas pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Possuiu mestrado e doutorado em Ciências de Alimentos pela Universidade Estadual de Campinas. Atualmente é professora titular da DEVRY-METROCAMP, ministrando as disciplinas de microbiologia básica, microbiologia clínica, imunologia e estágio supervisionado em microbiologia e imunologia clínica. Atuou 17 anos no Instituto de Tecnologia de Alimentos no departamento de Microbiologia, onde participou de projetos de pesquisas, organização de cursos, gerência do laboratório e auditoria da qualidade.

ResumoIntrodução: Em 1938, ao ser relacionado a três casos de sepse puerpural, o Streptococcus agalactiae passou a ter sua importância reconhecida em doenças humanas, principalmente no período neonatal. Os Estreptococos beta hemolíticos do grupo B (EGB) pertencem a família Estreptococcaceae, são cocos gram-positivos, anaeróbios facultativos, não produtores de catalase, homofermentadores e produtores de hemolisinas. O trato gastrintestinal é o principal reservatório do Streptococcus agalactiae, podendo colonizar também o trato geniturinário. Nas mulheres coloniza a vagina e o reto. A colonização vaginal ocorre de 10 a 35% nas mulheres grávidas e, dessa porcentagem, 60% das mulheres colonizadas são portadoras intermitentes. Entre os recém-nascidos expostos a esse patógeno, 50 a 75% tornam-se colonizados. É infecção grave e causadora de meningite, sepse neonatal, aborto séptico, endometrite, pielonefrite, sepse puerpural e ruptura prematura de membranas, dentre outras infecções perinatais. Objetivo Geral: Verifi car a prevalência de Streptococcus agalactiae em gestantes na fase pré-natal na cidade de Campinas, durante o período de junho de 2015 a julho de 2016. Material e Método: Estudo quantitativo, retrospectivo e de corte transversal, desenvolvido por meio de dados de um Laboratório de Medicina Diagnóstica (setor de Microbiologia) localizado em Campinas-SP. Resultados: Foram avaliados os resultados de 2.597 gestantes, das quais,1.286 apresentaram resultados negativos durante o 2° semestre de 2015 (49,52%) e 129 (4,96%) resultados positivos. No 1° semestre de 2016, 1.311 (50,48%) pacientes apresentaram resultados negativos, enquanto 210 (8,08%) resultados positivos. Conclusão: Como pode ocorrer a transmissão entre patógeno e feto pelo contato de secreções ou ruptura de membrana aminiótica, recomenda-se triagem e rastreio desse microrganismo no período gestacional.

Palavras-chave: Streptococcus agalactiae. Sepse neonatal. Gestantes. Neonatos.

AbstractIntroduction: In 1938, when fi rst related to three cases of puerperal sepsis, the Streptococcus agalactiae became to have recognized its importance in human disease, especially in the neonatal period. The group B beta hemolytic streptococci (GBS) belong to Estreptococcaceae family, being gram-positive cocci, facultative anaerobes, not catalase producers, homofermenters and hemolysin producers. The gastrointestinal tract is the main reservoir of Streptococcus agalactiae, that may also colonize the genitourinary tract. In women, it colonizes the vagina and the rectum. The vaginal colonization occurs in 10-35% of pregnant women and 60% of the colonized women are intermittent carriers. Among the newborn exposed to this pathogen 50 to 75% become colonized. It is a serious infection that causes meningitis, neonatal sepsis, septic abortion, endometritis, pyelonephritis, puerperal sepsis and premature membranes rupture, among other perinatal infections. Objective: To verify the incidence of Streptococcus agalactiae in pregnant women from the city of Campinas, in the prenatal stage, during the period from June 2015 to July 2016. Material and Method: It is a quantitative, retrospective and cross-sectional study, developed through data from a Laboratory of Diagnostic Medicine (Microbiology sector) located in Campinas-SP. Results: We evaluated the results of 2,597 pregnant women, 1286 of which presented negative results during the second semester of 2015 (49.52%), while 129 (4.96%) were positive. In the fi rst half of 2016, 1311 (50.48%) patients presented negative results, while 210 (8.08%) had positive results. Conclusion: Once transmission between pathogen and fetus can occur through secretions contact or amniotic membrane rupture, it is recommended to trace and screen this microorganism in the gestational period.

Keywords: Streptococcus agalactiae. Neonatal sepsis. Pregnant women. Neonates.

ResumenIntroducción: En 1938, al ser relacionado con tres casos de sepsis puerpural, el Streptococcus agalactiae pasó a tener su importancia reconocida en enfermedades humanas, principalmente en el período neonatal. Los estreptococos beta hemolíticos del grupo B (EGB) pertenecen a la familia Estreptococcaceae, son cocos gram-positivos, anaeróbios facultativos, no productores de catalasa, homofermentadores y productores de hemolisinas. El tracto gastrointestinal es el principal reservorio del Streptococcus agalactiae, pudiendo colonizar también el tracto genitourinario. En las mujeres coloniza la vagina y el recto. La colonización vaginal ocurre de 10 a 35% en las mujeres embarazadas y, de ese porcentaje, el 60% de las mujeres colonizadas son portadoras intermitentes. Entre los recién nacidos expuestos a ese patógeno, del 50 al 75% se han colonizado. Es una infección grave y causante de meningitis, sepse neonatal, aborto séptico, endometritis, pielonefritis, sepse puerpural y ruptura prematura de membranas, entre otras infecciones perinatales. Objetivo General: Verifi car la incidencia de Streptococcus agalactiae en gestantes en la fase prenatal en la ciudad de Campinas, durante el período de junio de 2015 a julio de 2016. Material y Método: Estudio cuantitativo, retrospectivo y de corte transversal, desarrollado por medio de datos de un Laboratorio de Medicina Diagnóstica (sector de Microbiología) ubicado en Campinas-SP. Resultados: Se evaluaron los resultados de 2597 gestantes, de los cuales, 1286 presentaron resultados negativos durante el segundo semestre de 2015 (49,52%) y 129 (4,96%) resultados positivos. En el 1er semestre de 2016, 1311 (50,48%) pacientes presentaron resultados negativos, mientras que 210 (8,08%) resultados positivos. Conclusión: Como puede ocurrir la transmisión entre patógeno y feto por el contacto de secreciones o ruptura de membrana aminiótica, se recomienda tamizaje y rastreo de ese microorganismo en el período gestacional.

Palabras clave: Streptococcus agalactiae. Sepse neonatal. Las mujeres embarazadas. Neonatos.

Jessica Aparecida Paiva*, Taina Zanini Silva*, Patricia Alves Ferreira*, Águeda Cleofe Marques Zaratin**, Rosana Francisco Siqueira dos Santos***

1992017 jul.-dez.; 11(2): 198-202Streptococcus agalactiae em gestantes dacidade de Campinas-SP

RESULTADOS

Antes de ser reconhecido como patógeno humano,

o Streptococcus agalactiae teve grande importância na

medicina veterinária por ser o agente causador da mastite

bovina. Todavia, em 1938, ao ser relacionado a três casos

de sepse puerperal, o Streptococcus agalactiae passou a

ter sua importância reconhecida em doenças humanas,

principalmente no período perinatal. Atualmente, é

considerada uma grave infecção causadora de meningite,

sepse neonatal, aborto séptico, endometrite, pielonefrite,

sepse puerperal e ruptura prematura de membranas,

além de outras infecções perinatais. Ao reconhecer esse

problema, em 1996, o Center for Disease Control (CDC)

publicou um relatório de normas e recomendações com a

fi nalidade de prevenir as doenças perinatais causadas por

Streptococcus agalactiae1.

Os estreptocococos beta hemolíticos do grupo

B (EGB), pertencentes a família Estreptococcaceae,

apresentam como características serem cocos gram-

positivos, anaeróbios facultativos, não produtores de

catalase, homofermentadores (fermentam a lactose

produzindo ácido láctico), além de produtores de

hemolisinas2.

Sua parede celular é composta primariamente

por peptideoglicano, no qual são inseridos diversos

carboidratos, ácidos tecoicos, lipoproteínas e antígenos

proteicos de superfície (Streptococcus em geral). Pelo fato

de apresentar carboidrato antigênico de superfície celular,

é classifi cado sorologicamente no sistema de grupamento

de Lancefi eld. O EGB apresenta o antígeno B que é

composto por ramnose-glicosamina fi xado a camada de

peptideoglicano. O sistema de grupamento de Lancefi eld

é baseado no polissacarídeo encontrado na parede celular

do Estreptococos beta-hemolítico, dividido em grupos A,

B, C, F e G de seres humanos, ou em ácidos lipoteicoicos

da parede celular de Estreptococos do grupo D e espécies

de Enterococcus3.

Por produzirem hemolisinas quando presentes

em meio enriquecido com sangue, esses microrganismos

podem ser classifi cados em alfa-hemólise (lise parcial das

hemácias), beta-hemólise (lise total das hemácias) e gama

(ausência de hemólise)2.

O trato gastrintestinal é o principal reservatório

do Streptococcus agalactiae, podendo colonizar também

o trato geniturinário. Nas mulheres, esse microrganismo

coloniza a vagina e o reto. A colonização vaginal ocorre de 10

a 35% nas mulheres grávidas e, dessa porcentagem, 60%

das mulheres colonizadas são portadoras intermitentes3.

Geralmente, a colonização por EGB em gestantes

é assintomática, causando infecções urinárias em 3% a

4% de gestantes durante a gestação. No Brasil, a taxa

de colonização encontrada em gestantes varia de 5% a

25%, podendo apresentar maior prevalência em mulheres

gestantes com idade inferior a vinte anos e com baixo nível

de escolaridade. Mundialmente, esta taxa de colonização

por Streptococcus agalactiae varia de 3% a 45%4.

Entre os recém-nascidos que foram expostos

ao Streptococcus agalactiae (EGB), 50% a 75% tornam-

se colonizados. De todas as mães portadoras do

microrganismo, a porcentagem de recém-nascidos que

irão desenvolver doença invasiva de início precoce varia

de 1% a 2%4.

A colonização pelo trato gastrointestinal é mais

frequente que a colonização através do trato geniturinário,

podendo se apresentar na forma crônica, intermitente ou

transitória. A transmissão de Streptococcus agalactiae para

o recém-nascido pode ocorrer de várias maneiras, sendo

a mais comum a transmissão vertical no trabalho de parto

causada pela ruptura das membranas ou contato com

secreções maternas.

A frequência de colonização pelo EGB durante

a gravidez é variável de acordo com as diferenças

socioculturais, geográfi cas e com as metodologias

bacteriológicas empregadas5.

A doença fetal por EGB pode ocorrer de forma

precoce ou tardia, dependendo do início da sintomatologia.

A de início precoce ocorre logo após o nascimento e

representa 85% das infecções neonatais causadas por

EGB, causando manifestações clínicas desde as primeiras

horas de vida até o sétimo dia de nascimento, com média

de 20 horas. A incidência varia de 0,7 a 3,7/1000 nascidos

vivos, sendo que a apresentação clínica inicial em 89%

dos casos é sepse com ou sem pneumonia. A meningite

também pode ocorrer em 10% dos recém-nascidos com

infecção precoce6.

O risco de neonatos apresentarem infecção

precoce é de dez a quinze vezes maior em recém-nascidos

prematuros. Isso ocorre porque o neonato apresenta

menor concentração de imunoglobulina IgG e imaturidade

anatômica e bioquímica, fazendo com que ocorra a

200multiplicação mais rápida do Streptococcus agalactiae,

causando maior evolução da doença1.

A doença de início tardio que afeta recém-nascidos

com idade maior que sete dias, podendo ocorrer até os

três meses de vida, tem como principal manifestação

clínica a meningite com incidência de 0,5 a 1,8/1000

nascidos vivos6.

O CDC validou em 2010 uma diretriz baseada

nas evidências existentes de prevenção perinatal por GBS

e reforçou as recomendações de triagem universal no

terceiro trimestre de gestação, uniformizando, também, os

métodos laboratoriais para a detecção do GBS. A principal

medida para a prevenção da infecção por EGB é identifi car

e tratar profi laticamente as gestantes, evitando problemas

puerperais, principalmente, infecção neonatal precoce1.

Esse protocolo envolve coleta de amostras de

swab vaginal e retal colocados em caldo Todd-Hewitt com

10 ug/mL de ácido nalidíxico e 15 ug/ml de colistina e

10 mg de extrato de levedura, incubado durante 18

a 24 horas. Após a incubação, o caldo é semeado em

ágar sangue e incubado durante 18-24 horas. As placas

serão incubadas novamente por mais um dia se não for

detectado nenhum estreptococo do grupo B. Se positivo,

são identifi cados pelo teste de CAMP3.

O teste de CAMP visa a identifi cação do

Streptococcus agalactiae. As cepas produtoras desse

microrganismo produzem o fator CAMP que atua

sinergicamente com a β-hemolisina produzida pelo

Staphylococcus aureus em ágar sangue, fazendo com

que ocorra a formação de uma “seta” no meio de

cultura. Em seguida, é realizado o teste de sensibilidade

aos antibióticos: clindamicina, eritromicina, ampicilina,

penicilina e vancomicina3.

Em 1970, ocorreram os primeiros casos de

doença estreptocócica em recém-nascidos, com uma taxa

de mortalidade em até 50% dos casos. Esses dados foram

demonstrados em pesquisas realizadas nos Estados Unidos

da América. Em 1980, a taxa de mortalidade neonatal

diminuiu em 15%. Em 1990, a redução da mortalidade

atingiu de 4 a 6%6.

Tal fato ocorreu por causa do rastreamento e

profi laxia com antibióticos em gestantes colonizadas pelo

Streptococcus agalactiae horas antes do parto. Por conta

dos esforços de pesquisadores, médicos, organizações

profi ssionais e políticas da saúde, foi proposto em 1996

um protocolo de condutas do CDC. Esse protocolo de

profi laxia contra a doença estreptocócica era composto

de duas estratégias. A primeira consistia no rastreamento

universal de todas as gestantes entre a 35a. e 37a. semana

de gestação e o uso de antimicrobianos paras as gestantes

portadoras do S. agalactiae, no momento do trabalho de

parto. A segunda era baseada na identifi cação de fatores

de riscos obstétricos durante o trabalho de parto. Dentre

eles, a febre intraparto, tempo de ruptura das membranas

amnióticas superior ou igual a 18 horas, trabalho de

parto antes da 37a. semana de gestação, infecção do

trato urinário causado por Streptococcus agalactiae

durante a gestação ou doença estreptocócica em recém-

nascidos anteriores. Esses fatores de risco determinam

no momento da internação o uso de antibióticos como

medida preventiva6.

A American Academy of Pediatrics propôs o

rastreamento universal da colonização pelo EGB de todas

as gestantes como forma mais efetiva de prevenir a sepse

causada por esse microrganismo. Em 2002, o CDC validou

esse protocolo de prevenção da infecção perinatal causada

pelo EGB. Depois de ter sido proposto e implementado esse

rastreamento houve uma redução de 33% na incidência

da doença invasiva de início precoce nos EUA6.

OBJETIVO

Este estudo teve por objetivo verifi car a

prevalência de Streptococcus agalactiae em mulheres

gestantes, na fase pré-natal, na cidade de Campinas-SP,

durante o período de junho de 2015 a julho de 2016. Com a

realização deste trabalho, espera-se que os dados obtidos

contribuam positivamente para a prevenção e profi laxia

do Streptococcus agalactiae em mulheres gestantes, ao

fornecer estatísticas atuais sobre a prevalência do mesmo.

MÉTODO

Estudo retrospectivo, com abordagem

quantitativa e de corte transversal. Baseou-se em dados

de um Laboratório de Medicina Diagnóstica (setor de

Microbiologia) localizado em Campinas-SP, referência

para a região Metropolitana. A fi nalidade foi analisar

a prevalência de Streptococcus agalactiae em 2.597

pacientes mulheres gestantes, em qualquer faixa etária

e idade gestacional, durante o período de junho 2015 a

julho 2016. Não houve acesso a quaisquer informações

Streptococcus agalactiae em gestantes dacidade de Campinas-SP2017 jul.-dez.; 11(2): 198-202

201adicionais sobre as pacientes, pois a pesquisa se restringiu

à existência ou ausência do microrganismo. Os dados

foram organizados com base em análise descritiva e

univariada. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética

em Pesquisa sob número 59923316.6.0000.5374.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

As amostras das gestantes para o rastreio do

Streptococcus agalactiae foram coletadas da região

vaginal/anal, sendo somente 3 (três) da região anal. Ao

realizar o levantamento estatístico dos resultados dessas

pacientes,1.286 apresentaram resultados negativos

durante o 2° semestre de 2015 (49,52%) e 129 (4,96%)

apresentaram resultados positivos durante o mesmo

período. No 1° semestre de 2016, 1.311 (50,48%)

pacientes apresentaram resultados negativos, enquanto

210 (8,08%) apresentaram resultados positivos (Gráfi co

1).

Gráfi co 1 – Relação das pacientes atendidas/positividade durante o perío-do de junho de 2015 a julho de 2016

Gráfi co 2 – Relação de positividade do EGB nas regiões vaginal/anal e somente anal durante o período de 13 meses

Estes dados estão de acordo com os resultados

apresentados em vários estudos em diferentes regiões do

país. No Brasil, o primeiro estudo sobre EGB em gestantes

foi realizado em Porto Alegre-RS, na década de 1980,

onde a taxa de colonização era de aproximadamente 25%,

semelhante aos relatados em outros países7. Durante o

período de 2003 a 2004, em São Luiz, Maranhão, a taxa

de prevalência em mulheres brancas foi de 27,6%, e em

grupos de não brancas 17,5%. As amostras foram coletadas

da região vaginal e retal, porém não foram encontradas

relações sócio demográfi cas8. Estudo desenvolvido entre

2009 e 2010 em São Paulo avaliou 30 gestantes, cujas

amostras vaginal e retal foram submetidas ao meio seletivo

Todd Hewitt com prevalência de colonização em 17,4%9.

Pesquisa com 273 amostras de pacientes no terceiro

trimestre de gestação em um hospital universitário no

sul do Brasil encontrou prevalência de colonização pelo

EGB de 21,6%, correspondendo a 59 pacientes, dentre as

quais, 27 apresentaram positividade vaginal e anal10.

A frequência de colonização pelo EGB durante

a gravidez depende de fatores associados a diferenças

socioculturais e raça11, idade12, localização geográfi ca13;

metodologia empregada14, doenças sexualmente

transmissíveis15, entre outros.

Obtivemos no presente estudo a frequência de

colonização de 13,05%, um resultado que condiz com os

dados apresentados na literatura científi ca, que refere taxa

de colonização variando ente 10% a 30%, de ocorrência

na vagina ou no reto6,13.

Para as diferentes regiões de coleta (vaginal/anal)

tivemos a maior positividade para a região vaginal/anal

(336); as 3 amostras apenas da região anal apresentaram

resultados positivos.

Em relação ao segundo semestre de 2015, o

primeiro semestre de 2016 apresentou maior quantidade

de amostras/pacientes e um aumento signifi cativo de

positividade.

Desta forma analisando todo o período da

pesquisa, 335 amostras evidenciaram o crescimento do

Streptococcus agalactiae, portanto, consideradas positivas,

e em 2.262 amostras não foi observado o crescimento

do patógeno. O índice de prevalência encontrado foi de

13,05%.

CONCLUSÃO

Embora a prevalência de colonização pelo

Streptococcus agalactiae durante a gravidez seja variável,

obtivemos um resultado de 13,05% que condiz com

2017 jul.-dez.; 11(2): 198-202Streptococcus agalactiae em gestantes dacidade de Campinas-SP

202outros estudos analisados. Segundo a literatura científi ca,

aproximadamente 10 a 30% das gestantes são colonizadas

por EGB na vagina ou reto.

No trabalho de parto pode ocorrer a transmissão

entre patógeno e feto pelo contato de secreções ou ruptura

de membrana aminiótica, sendo de extrema importância

a profi laxia intra-partal.

Por apresentar diversas complicações e até mesmo

morte, o CDC recomenda que mulheres gestantes realizem

rastreio em fase pré-natal para triagem do patógeno pelo

método de cultura, a fi m de evitar infecções. A triagem e

o rastreio desse microrganismo resulta em uma prevenção

mais efi caz.

REFERÊNCIAS

1. Taminato M, Fram D, Torloni MR, Belasco AG, Saconato H, Barbosa DA, et al. Screening for group B Streptococcus in pregnant women: a systematic review and meta-analysis. Rev Latino-Am Enferm. 2011; 19(6):1470-8.

2. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. Streptococcus spp. 2013. [Internet] [citado em 10 abr. 2016]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/ cursos/boas_praticas/modulo4/intr_stre.htm

3. Winn WC, Allen SD, Janda WM, Koneman EW, Procop GW, Schreckenberger PC, et al. Koneman, diagnóstico microbiológico : texto e atlas colorido. 6ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan; 2008.

4. Kiss FS, Rossato JS, Graudenz MS, Gutierre LLP. Prevalência da colonização por Streptococcus agalactiae em uma amostra de mulheres grávidas e não grávidas de Porto Alegre, estado do Rio Grande do Sul. Scientia Medica. 2013; 23(3):169-74.

5. Borger IL, D'Oliveira REC, Castro ACD, Mondino SSB. Streptococcus agalactiae em gestantes: prevalência de colonizacão e avaliaçao da suscetibilidade aos antimicrobianos. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(10):575-9.

6. Caetano M. Colonização de Streptococcus agalactiae (EGB) em gestantes atendidas na rede pública de Uberaba-MG. [dissertação]. . Uberaba, MG: Universidade Federal do Triângulo Mineiro; 2008.

7. Benchetrit LC, Fracalanzza SEL, Peregrino H, Camelo AA, Sanches LA. Carriage of streptococcus agalactiae in women and neonates and distribution of serological types: a study in Brazil. J Clin Microbiol. 1982 May; 15(5):787-90.

8. Costa ALR, Filho FL, Brito LMO, Lamy ZK, et al. Prevalence of colonization by group B Streptococcus in pregnant women from a public maternity of Northwest region of Brazion. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(6):274-80.

9. Funcao JM, Narchi NZ. Pesquisa do estreptococo do Grupo B em gestantes da Zona Leste de São Paulo. Rev Esc Enferm USP. 2013; 47(1):22-9.

10. Pogere A, Zoccoli ZM, Tobouti NR, Freitas PF, D’Acampora AF, Zunino JN. Prevalência da colonização pelo estreptococo do grupo B em gestantes atendidas em ambulatório de pré-natal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(4):174-80.

11. Zangwill KM, Schuchat A, Wenger JD. Group B streptococcal disease in 167 the United States,report from a multistate active surveillance system. MMWR CDC Surveill Summ. 1992; 41(6):25-32.

12. Schuchat A. Epidemiology of Group B Streptococcal Disease in the United States: 146 shifting paradigms. Clin Microbiol Rev. 1998; 11(3):497-513.

13. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP, Eschenbach DA, Blackwelder WC, Lou Y, et al. Colonization with group B streptococci in pregnancy and adverse outcome. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174(4):1354-60.

14. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group b streptococcal disease. Revised guidelines from Center from Disease Control e Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep. 2002; 51(RR-11):1-22.

15. Frey MN, Ioppi AEE, Bonamigo RR, Prado GP. Streptococcus agalactie como agente etiológico de doença sexualmente transmissível. An Bras Dermatol. 2011; 86(6):1205-7.

Recebido em: 18/09/2017Aceito em: 24/10/2017

Streptococcus agalactiae em gestantes dacidade de Campinas-SP2017 jul.-dez.; 11(2): 198-202

2032017 jul.-dez.; 11(2): 203-208Educação permanente: tecnologia para aprevenção do erro de medicação

EDUCAÇÃO PERMANENTE: TECNOLOGIA PARA A PREVENÇÃO DO ERRO DE MEDICAÇÃO¹

PERMANENT EDUCATION: TECHNOLOGY FOR THE PREVENTION OF MEDICATION ERROR

EDUCACIÓN PERMANENTE: TECNOLOGÍA PARA LA PREVENCIÓN DEL ERROR DE MEDICIÓN

¹ Manuscrito extraído da dissertação de mestrado intitulada “Erro de Medicação: o custo e o impacto das tecnologias preventivas na cadeia medicamentosa”, apresentada ao Progra-ma de Mestrado em Enfermagem da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Dissertação completa disponível em: http://bdtd.famerp.br/bitstream/tede/363/2/renatapradobvilela_dissert.pdf* Enfermeira, Mestre em enfermagem, docente do curso de Medicina da Faceres, São José do Rio Preto-SP. Contato: renata_bereta@hotmail.com. ** Enfermeira, Livre docente em Enfermagem. Professor Associado da Escola de Enfermagem da EE/USP, São Paulo-SP. Contato: valeriac@usp.br*** Enfermeira, Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem Especializada da FAMERP, São José do Rio Preto-SP. Contato: marli@famerp.br **** Enfermeira, Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem Especializada da FAMERP, São José do Rio Preto-SP. Contato: josifaria@famerp.br

ResumoIntrodução: Educação permanente é caracterizada como uma tecnologia leve e na área da saúde pode ocorrer sob a forma de treinamento. Objetivo: Caracterizar os treinamentos relacionados à prevenção do erro de medicação em um hospital de ensino do interior de São Paulo e verifi car a participação da equipe de enfermagem. Método: Estudo descritivo-exploratório, documental, retrospectivo (2011 a 2013), pelo qual foram analisadas planilhas de treinamento disponibilizadas pelo Serviço de Enfermagem, contendo dados coletados pelo Centro Integrado de Educação Permanente em Saúde. Resultados: Foram oferecidos 112 treinamentos relacionados aos processos de trabalho inerentes à medicação. A participação dos enfermeiros foi superior à dos profi ssionais de nível técnico e o principal eixo temático abordado e com maior participação da equipe de enfermagem foi “processo de medicação”. Conclusão: A instituição campo de estudo ofereceu muitas oportunidades de treinamentos relacionados à prevenção do erro de medicação e com temas diversifi cados. Contudo, evidenciou-se a necessidade de investimentos em estratégias visando aumentar a média de participação dos profi ssionais de enfermagem.

Palavras-chave: Segurança do paciente. Erros de medicação. Educação continuada. Indicadores de qualidade em assistência a saúde. Enfermagem.

AbstractIntroduction: Permanent education is characterized as a light technology and in the health area can occur in the form of training. Objective: To characterize the training related to the prevention of medication error in a teaching hospital of São Paulo countryside and to verify the participation of the nursing team. Method: It is a descriptive-exploratory, documental, retrospective study (from 2011 through 2013), through which we analyzed training sheets provided by the Nursing Service, containing data collected by the Integrated Center of Permanent Education in Health. Results: 112 trainings related to the work processes inherent to the medication were offered. The participation of the nurses was superior to that of the professionals of technical level, being "medication process" the main thematic axis approached, also with the greater participation of the nursing team. Conclusion: The study host institution offered many training opportunities related to medication error prevention and with diversifi ed topics. However, we noticed the need for investments in strategies directed to increase the participation average of nursing professionals.

Keywords: Patient safety. Medication error. Education continuing. Quality indicators. Health care. Nursing.

ResumenIntroducción: La educación permanente se caracteriza como una tecnología ligera y en el área de la salud puede ocurrir en forma de entrenamiento. Objetivo: Caracterizar los entrenamientos relacionados a la prevención del error de medicación en un hospital de enseñanza del interior de São Paulo y verifi car la participación del equipo de enfermería. Método: Estudio descriptivo-exploratorio, documental, retrospectivo (2011 a 2013), por el cual fueron analizadas planillas de entrenamiento disponibilizadas por el Servicio de Enfermería, conteniendo datos recolectados por el Centro Integrado de Educación Permanente en Salud. Resultados: Se ofrecieron 112 entrenamientos relacionados con los procesos de trabajo inherentes a la medicación. La participación de los enfermeros fue superior a la de los profesionales de nivel técnico y el principal eje temático abordado y con mayor participación del equipo de enfermería fue "proceso de medicación". Conclusión: La institución campo de estudio ofreció muchas oportunidades de entrenamientos relacionados a la prevención del error de medicación y con temas diversifi cados. Sin embargo, se evidenció la necesidad de inversiones en estrategias para aumentar la media de participación de los profesionales de enfermería.

Palabras clave: Seguridad del paciente. Errores de medicación. Educación continua. Indicadores de calidad de la atención de salud. Enfermería.

Renata Prado Bereta Vilela*, Valéria Castilho**, Marli de Carvalho Jericó***, Josimerci Ittavo Lamana Faria****

204 Educação permanente: tecnologia para aprevenção do erro de medicação2017 jul.-dez.; 11(2): 203-208

INTRODUÇÃO

A educação permanente pode ser entendida

como uma tecnologia na área da saúde, pois a defi nição

do termo “tecnologia” em saúde não se restringe apenas

a equipamentos, esta compreende certos saberes

constituídos para a geração e utilização de produtos

e para organizar as relações humanas, por meio das

quais são prestados a atenção e cuidados a saúde da

população1,2. As tecnologias podem ser categorizadas

em duras, representada por equipamentos; leve-duras,

incluem os saberes estruturados (normas, protocolos) e,

por fi m, as leves, expressas pela comunicação, relações e

vínculos1. A educação permanente é caracterizada como

uma tecnologia leve.

Atualmente, é relevante para as instituições

de saúde a necessidade de oferecer oportunidade de

capacitação aos profi ssionais que as integram por meio de

uma educação refl exiva e participativa3. Esta afi rmação vai

ao encontro do preconizado pela Portaria GM/MS nº 1996,

de 20 de agosto de 2007, que dispõe sobre as diretrizes

para a implantação da Política Nacional de Educação

Permanente em Saúde4.

A educação permanente em saúde pode

acontecer em forma de treinamento em serviço que visa

o desenvolvimento do senso crítico do profi ssional e o

prepara para os desafi os das situações que emergem no

ambiente de trabalho5.

É desenvolvida no hospital por meio de

treinamento de pessoal, objetivando o desenvolvimento

técnico-prático do profi ssional. Na equipe de enfermagem

o enfermeiro como multiplicador da aprendizagem

participa da capacitação e, via de regra, dissemina o

que apreendeu aos seus colaboradores nas unidades

assistenciais, tornando-se educador na sua equipe5.

O processo de educação permanente em saúde

ainda valoriza práticas reprodutivas e tecnicistas. Este

enfoque em alguns momentos é importante, no entanto,

a preponderância das ações educativas pautadas neste

modelo leva à preservação em detrimento da inovação

e transformação6. Tal fato propicia o desinteresse dos

profi ssionais da saúde.

Nas instituições de saúde, a segurança do

paciente relacionada, principalmente, ao erro de

medicação, observa-se uma prática rígida congruente à

cultura punitiva inversa ao ideal, que é a valorização da

prevenção por meio de uma cultura educativa7.

A prevenção do erro de medicação é tema de

grande relevância na atualidade e buscar formas para

sua prevenção é uma necessidade inquestionável. Desta

forma, esta pesquisa objetivou analisar os treinamentos

relacionados à prevenção do erro de medicação em um

hospital de ensino do interior de São Paulo e verifi car

a participação da equipe de enfermagem nesses

treinamentos.

MÉTODO

Estudo descritivo-exploratório, documental,

quantitativo e retrospectivo referente ao período de 2011

a 2013. O campo de investigação foi um hospital de ensino

de nível quaternário, de capacidade extra (720 leitos),

que presta atendimento a pacientes do Sistema Único de

Saúde (SUS) e convênios; atende mais de dois milhões

de habitantes, com média de 46.000 atendimentos/mês,

localizado no interior paulista.

Os treinamentos na área da saúde podem ser

organizados por profi ssionais do Centro Integrado de

Educação Permanente em Saúde (CIEPS) ou das unidades

específi cas. Os organizados pelo CIEPS geralmente são

disponibilizados a todos os profi ssionais de enfermagem

da instituição e é nomeado de treinamento geral. Os

organizados nas unidades específi cas, com objetivos

direcionados às necessidades de aprendizagem dos

profi ssionais que ali atuam, serão denominados, neste

estudo, como treinamento específi co.

Para a caracterização dos treinamentos

relacionados à prevenção do erro de medicação foram

coletados dados junto ao CIEPS da instituição campo

de estudo, no período de 2011 a 2013, somente após

a autorização formal da instituição e do Comitê de Ética

em Pesquisa (parecer nº 325.938), sendo coletados em

junho de 2014. Todos os treinamentos são documentados

por essa unidade. Os responsáveis pelo treinamento

preenchem um formulário contendo dados sobre o

planejamento e o entregam junto com as listas de

presença dos participantes. Esses documentos possibilitam

caracterizar os treinamentos quanto ao seu tema, objetivo,

método, forma de avaliação do resultado, número de

aulas, quantidade de horas de treinamento, quantidade

de participantes e função na instituição e unidades que

participaram dos treinamentos.

205Para o cálculo da média da porcentagem de

profi ssionais de enfermagem (auxiliares/técnicos de

enfermagem e enfermeiros) que participaram dos

treinamentos, foram utilizados os treinamentos gerais,

que possibilitam obter uma visão geral da participação. O

cálculo se deu da seguinte forma: encontrou-se a média

de participação de profi ssionais de enfermagem por

curso por intermédio do número de participantes dividido

pelo número de treinamentos. A seguir, calculou-se a

porcentagem média de adesão, uma vez que o quadro de

pessoal de enfermagem da instituição campo de estudo

totalizava 1.642 profi ssionais em 2011, 1.689 em 2012 e

1.778 em 2013, média de 1.703 no período de estudo.

Os treinamentos que abordaram erro de

medicação eram de enfoques diferenciados, assim,

agrupou-se em eixos temáticos, os quais foram intitulados

como: “bomba de infusão” treinamentos relacionados ao

manuseio correto destes equipamentos, “cuidados com

um tipo específi co de droga” cuidados de enfermagem

com um determinado tipo de medicamento, “higiene de

mão” relacionado a prática de higienização das mãos,

“identifi cação do paciente” relacionado a prática e

conferência de identifi cação do paciente, seja esta por

pulseira ou placa de identifi cação, “mais de um eixo” o

treinamento tinha vários enfoques relacionados aos erro

de medicação, “notifi cação” relacionado a notifi cação dos

erros de medicação, “processo de medicação” atualização

referente a qualquer atividade para o preparo ou

administração de medicação, “segurança na medicação”

utilização de alguma tecnologia para a prevenção do erro

de medicação, “Sentinelas em Ação” programa específi co

de teleconferência que aborda algum tema sobre

segurança na medicação.

RESULTADOS

No período estudado, a instituição ofereceu 565

treinamentos de temas diversos. Destes, 112 (19,8%)

estavam relacionados ao erro de medicação (Tabela 1) e

apresentou variação de 27 (24,1%) em 2011 a 51 (45,5%)

em 2012. Destes, 66 (58,9%) foram desenvolvidos em

unidades específi cas e 46 (41,1%) treinamentos gerais;

totalizando 625 aulas, média de seis aulas por treinamento,

572 horas, média de 55 minutos por aula, 5,10 horas

por treinamento. Entre os participantes, 6.804 (69,3%)

eram auxiliares/técnicos de enfermagem, 1.570 (16,0%)

enfermeiros e 1.442 (14,7%) eram de outra categoria

profi ssional, totalizando 9.816 participantes.

Tabela 1 – Caracterização dos treinamentos sobre erro de medicação de 2011 a 2013, São José do Rio Preto, 2016

A distribuição dos eixos temáticos abordados

nos treinamentos sobre erro de medicação (Tabela 2)

aponta que a maioria abordou o processo de medicação

(17,0%) e o programa “Sentinelas em Ação” (17,0%).

Quanto ao eixo “processo de medicação”, foi mais

abordado no ano de 2013 (9; 47,4%) e teve somente um

(5,3%) treinamento geral, os outros 18 (94,7%) foram

treinamentos específi cos. O eixo “Sentinelas em Ação” foi

abordado prevalentemente no ano de 2012 (18; 94,7%),

todos os treinamentos (100%) foram gerais.

2017 jul.-dez.; 11(2): 203-208Educação permanente: tecnologia para aprevenção do erro de medicação

206Tabela 2 - Distribuição dos eixos temáticos dos treinamentos sobre erro de medicação de 2011 a 2013, São José do Rio Preto, 2016

Tabela 3 - Distribuição dos eixos temáticos dos treinamentos sobre erro de medicação segundo a participação dos profi ssionais de enfermagem de 2011 a 2013, São José do Rio Preto, 2016

Entre 2011 a 2013, o campo de estudo contava

com média de 1.703 profi ssionais de enfermagem,

sendo 1.411 (82,9%) de nível técnico e 292 (17,1%) de

nível superior. Entre os treinamentos gerais que foram

oferecidos a todos os profi ssionais de enfermagem da

instituição, 5.301 (63,3%) profi ssionais participaram, com

uma média de 115,2 profi ssionais por treinamento, sendo

1.014 (19,1%) enfermeiros e 4.287 (80,9%) auxiliares/

técnicos de enfermagem. Cada treinamento foi ministrado,

em média, para 115,2 (6,9%) dos profi ssionais de

enfermagem; destes 22 (7,5%) enfermeiros e 93,2 (6,6%)

profi ssionais de enfermagem de nível técnico.

A distribuição dos eixos temáticos dos

treinamentos sobre erro de medicação segundo a

participação dos profi ssionais de enfermagem (Tabela 3)

mostra que o treinamento que contou com maior número

de participantes foi do eixo higiene de mãos (2.497,0;

47,1%). No entanto, o que teve uma porcentagem de

participação em relação a toda equipe de enfermagem da

instituição foi do eixo processo de medicação (49,6%). Em

2012, um número maior de profi ssionais de enfermagem

participou dos treinamentos (2.239; 42,2%), porém, o ano

que apresentou um maior índice de participação da equipe

de enfermagem nos treinamentos foi 2011 (13,2%).

DISCUSSÃO

O erro de medicação é um problema que deve

ser tratado de forma séria pelos profi ssionais e instituição

de saúde. Deve-se realizar um trabalho preventivo com

base em medidas educativas para obtenção de resultados

positivos5. Pesquisa qualitativa realizada com profi ssionais

da área de atendimento pré-hospitalar móvel, demonstrou

que a capacitação prévia promove segurança para o

profi ssional tomar as condutas apropriadas durante o

atendimento8.

Estudo qualitativo que analisou a conformação

do processo de capacitação profi ssional de enfermeiras de

Unidade de Terapia Intensiva (UTI) aponta que capacitações

em enfermagem valorizam as questões técnicas e

padronização de atividades9, corroborando com dados

deste estudo, pois os treinamentos estavam relacionados

a técnicas, cuidados e práticas de enfermagem. Essas

capacitações são infl uenciadas pelas transformações da

Educação permanente: tecnologia para aprevenção do erro de medicação2017 jul.-dez.; 11(2): 203-208

207sociedade e pelas mudanças na natureza e processo de

trabalho. A pesquisa supracitada demonstrou ainda que,

quando a capacitação é desenvolvida pelas enfermeiras,

refl ete na melhoria do serviço prestado9.

Além de benefícios para a qualidade e melhoria

no serviço prestado9, capacitação é um investimento

enquanto o erro de medicação é um desperdício. O primeiro

estudo a avaliar a utilização do recurso adicional associado

com os eventos adversos a medicamentos aponta que há

um potencial custo de US$5,6 milhões ao ano10. Estudo

quantitativo que objetivou avaliar erros de medicação

com antineoplásicos quanto à frequência, gravidade e

custos, aponta custo potencial de US$ 126,353.52 ao

ano11. Enquanto pesquisa quantitativa sobre o custo da

rotatividade da equipe de enfermagem em hospital de

ensino calcula que o custo com orientação e treinamento

no período investigado foi de US$ 3,138.36 ao ano.

Profi ssionais devem ser desenvolvidos e o treinamento é

uma fonte lucrativa, pois enriquece o patrimônio humano

da instituição12. Nesse sentido, é possível afi rmar que

o custo de treinamentos é signifi cantemente inferior

ao do erro de medicação, reiterando os benefícios do

investimento na prevenção.

Esta pesquisa evidenciou que apesar da instituição

promover treinamentos para a prevenção do erro de

medicação a participação da equipe de enfermagem foi

baixa. Estudo qualitativo que teve como objetivo identifi car

os fatores decorrentes da jornada de trabalho que afetam

a qualidade da assistência de enfermagem ressalta em

seus resultados que a sobrecarga de trabalho implica

na falta de tempo para descansar, refl etir, organizar e

aprender13. Portanto, pode-se atribuir que um dos fatores

da não participação aos treinamentos pela equipe de

trabalho seja a sobrecarga de trabalho, uma vez que,

para participar do treinamento, o profi ssional terá que se

ausentar da atividade laboral por um período.

Outro motivo para a baixa participação da

equipe de enfermagem pode ser atribuída à característica

práticas reprodutivas e tecnicistas. Este fato pode ser

justifi cado pelo estudo qualitativo que objetivou conhecer

que concepções educativas permeiam as propostas de

educação permanente em saúde no Estado do Rio Grande

do Sul13. Não promover a inovação e a transformação pode

tornar a participação na capacitação desinteressante para

o profi ssional.

Todavia, para ter êxito nos treinamentos

desenvolvidos é necessário planejamento, que pode

ocorrer em etapas, sendo: diagnóstico da situação, a

decisão quanto às estratégias para a solução, a implantação

da ação e da avaliação e controle dos resultados das ações

planejadas14.

O diagnóstico da situação é entendido como

a identifi cação do que um colaborador ou um grupo

necessita aprender, no sentido de preencher a lacuna

existente entre o êxito presente e o nível de êxito que é

solicitado14. Com base nesta pesquisa, sugere-se que os

colaboradores da equipe de enfermagem participem desta

etapa, uma vez que poderão ajudar a identifi car as reais

necessidades e os seus interesses. Na decisão quanto a

estratégia para a solução, deve-se fazer planejamento a

partir das informações oferecidas pela primeira etapa, que

é trabalhada de forma adequada para que os diferentes

objetivos sejam atingidos14. Nessa etapa é muito importante

pensar em novas ferramentas pedagógicas que tornem os

treinamentos mais atrativos, dinâmicos e participativos. A

terceira etapa, denominada implantação da ação, tem a

função de garantir que os procedimentos não se desviem

dos objetivos planejados14. Considera-se importante que

tanto o organizador como quem ministra o treinamento

esteja ciente dos objetivos propostos e envolvidos com

o assunto. Por fi m, a última etapa deve identifi car, obter

e proporcionar informação útil e descritiva sobre algo

que está sendo julgado, promovendo sua compreensão,

determinando o seu valor ou mérito, tendo em vista a

tomada de decisões e a solução de problemas14. Percebe-

se que a ultima etapa é extremamente importante para

saber se o trabalho atingiu o esperado, assim, ela deve ser

realizada sistematicamente.

Observa-se que os treinamentos devem ser

sistematicamente planejados e executados a fi m de

atingirem seus objetivos. Pode ser acrescida uma

característica importante da equipe de enfermagem,

pois, geralmente, os treinamentos acontecem durante a

jornada de trabalho, o que pode gerar sobrecarga tanto

do profi ssional que se ausenta como da equipe que fi ca

em campo. A organização do trabalho é essencial, dessa

forma, deve fazer parte desse processo, uma vez que

essa sobrecarga possa gerar desinteresse em participar

do treinamento, bem como, falta de atenção durante a

participação.

2017 jul.-dez.; 11(2): 203-208Educação permanente: tecnologia para aprevenção do erro de medicação

208Ademais, esta pesquisa contribui para a refl exão

do enfermeiro gestor uma vez que não é sufi ciente apenas

oferecer treinamentos, mas estes devem ser planejados,

implementados e avaliados. A equipe de enfermagem pode

e deve participar de todo o processo. É importante utilizar

ferramentas pedagógicas atrativas e que estimulem a

participação, e sempre facilitar essa participação evitando

a sobrecarga de trabalho durante os treinamentos. Pois,

mais importante que o número de treinamentos é a

qualidade, participação e o envolvimento dos profi ssionais.

CONCLUSÃO

Os treinamentos e capacitações são importantes

para a equipe de enfermagem no que tange às questões

de prevenção do erro de medicação. Pode-se observar

que houve uma quantidade signifi cante de treinamentos

sobre a temática, tanto em nível geral como treinamentos

específi cos para as unidades hospitalares. A temática foi

bem diversifi cada buscando captar a prevenção do erro de

medicação em toda sua essência.

Houve signifi cante quantidade de horas e

aulas. No entanto, a participação dos profi ssionais de

enfermagem mostrou-se baixa. Sugere-se maior controle

da participação da equipe e envolvimento por parte dos

enfermeiros no que se refere à sua participação, além de

promover e supervisionar a aplicação do que foi proposto

nos treinamentos. Visto que a capacitação é mais

vantajosa em termos de qualidade e custos que o erro de

medicação.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Grupo de Pesquisa – Gestão de

Serviços de Saúde e de Enfermagem (GESTSAÚDE) pela

contribuição.

REFERÊNCIAS

1. Merhy EE, Chakkour M, Stéfano E, Stéfano ME, et al. En busca de las herramientas analizadoras de las tecnologías en salud: la información y el día a día de un servicio, interrogando y gerenciando el trabajo en salud. In: Merhy EE, Onocko R, organizadores. Praxis em salud um desafi o para lo publico. São Paulo: Hucitec; 1997. p. 113-50.

2. Nita ME, Nobre MRC, Secoli SR, Costa AMN, Ono-Nita SK, Santi FM, et al. Visão geral dos métodos em avaliação de tecnologias em saúde. In: Nita ME, Secoli SR, Nobre MRC, Ono-Nita SK, Campino ACC, Santi FM, et al. Avaliação de tecnologias em saúde: evidência clínica, análise econômica e análise de decisão. Porto Alegre, RS: Artmed; 2010. p. 24.

3. Ferreira JCOA, Kurcgant P. Capacitação profi ssional do enfermeiro de um complexo hospitalar de ensino na visão de seus gestores. Acta Paul Enferm [Internet]. 2009 [citado em 27 jul. 2016]: 22(1)31-6. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ape/v22n1/a05v22n1.pdf

4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação em Saúde. Política Nacional de Educação Permanente Saúde [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009 [citado em 27 jul. 2016]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33856/396770/Pol%C3%ADtica+Nacional+de+Educa%C3%A7%C3%A3o+Permanente+em+Sa%C3%BAde/c92db117-e170-45e7-9984-8a7cdb111faa

5. Peixoto LS, Pinto ACS, Izu M, Tavares CMM, Rosas ANNTF. Percepção de enfermeiros em relação ao treinamento em serviço oferecido pelo serviço de educação permanente. J Res Fund Care. [Internet]. 2015 [citado em 25 jul. 2016]; 7(2):2323-35. Disponível em: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/3541/pdf_1540

6. Silva LAA, Franco GP, Leite MT, Pinno C, Lima VML, Saraiva N. Concepções educativas que permeiam os planos regionais de educação permanente em saúde. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2011 Abr-Jun [citado em 25 jul. 2016]; 20(2):340-8. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v20n2/a18v20n2

7. Vilela RPB, Jericó MC. Erros de medicação: gestão do indicador para uma prática mais segura. Rev Enferm UFPE online [Internet]. 2016 Jan [citado em 29 jul. 2016]; 10(1):119-27. Disponível em: http://www.revista.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/8599/pdf_9355

8. Divino EA, Pereira QLC, Siqueira HCH. A capacitação da equipe que atua no atendimento pré-hospitalar móvel: necessidade e importância da educação permanente na perspectiva dos trabalhadores. Rev Min Enferm [Internet]. 2009 [citado em 29 jul. 2016]:13(3):358-64. Disponível em: http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/201

9. Santana N, Fernandes JD. O processo de capacitação profi ssional do enfermeiro intensivista. Rev Bras Enferm [periódico na Internet]. 2008 [citado em 29 jul. 2016]; 61(6): [aproximadamente 7 p.]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n6/a03v61n6.pdf

10. Bates DW, Spell N, Cullen D, Burdick E, Laird N, Petersen LA, et al. The costs of adverse drugs events in hospitalized patients. JAMA. 1997 Jan 22-29; 277(4):307-11.

11. Ranchon F, Salles G, Späth HM, Schwiertz V, Vantard N, Parat S, et al. Chemotherapeutic errors in hospitalised cancer patients: attributable damage and extra costs. BMC Cancer [Internet]. 2011 [citado em 29 jul. 2016]; 11:478. Disponível em: http://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2407-11-478

12. Ruiz PBO, Perroca MG, Jericó MC. Custo da rotatividade da equipe de enfermagem em hospital de ensino. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2016 [citado em 29 jul. 2016]; 50(1):104-11. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v50n1/pt_0080-6234-reeusp-50-01-0104.pdf

13. Silva BM, Lima FRF, Farias FSAB, Campos ACS. Jornada de trabalho: fator que interfere na qualidade da assistência de enfermagem. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2006 [citado em 29 jul. 2016]; 15(3):442-8. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v15n3/v15n3a08.pdf

14. Frowhlich C, Scherer CE. Treinamento e desenvolvimento: um estudo de caso na empresa LLV metalúrgica situada no Rio Grande do Sul. Desenv Rev Gestão Unilasalle. 2013; 2(2):137-54.

Recebido em: 16/07/2017Aceito em: 27/09/2017

Educação permanente: tecnologia para aprevenção do erro de medicação2017 jul.-dez.; 11(2): 203-208

2092017 jul.-dez.; 11(2): 209-214Dados epidemiológicos da Hanseníase no municípiode Catanduva, 2001-2016

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE CATANDUVA, 2001-2016

HANSENIASIS EPIDEMIOLOGICAL DATA IN THE MUNICIPALITY OFCATANDUVA, 2001-2016

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA HANSENÍASE EN EL MUNICÍPIO DECATANDUVA, 2001-2016

*Acadêmicas do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA).**Dermatologista, doutora em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas, professora da disciplina de Dermatologia das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. Contato: rafaelafrigerio@hotmail.com

ResumoIntrodução: A Hanseníase, doença causada por Mycobacterium leprae, é um desafi ante problema de saúde pública, por conta de sua condição infectocontagiosa, impacto socioeconômico e repercussão psicológica, advinda das deformidades e incapacidades físicas frequentes no processo do adoecimento. Objetivo: Devido à importância que os indicadores epidemiológicos possuem para contribuir com a avaliação dos programas de controle da Hanseníase em determinado local, este estudo teve como objetivo analisar as tendências dos indicadores e dados epidemiológicos da Hanseníase nos indivíduos residentes no município de Catanduva-SP entre os anos 2001-2016, atendidos no Hospital-Escola Emilio Carlos. Método: Estudo observacional transversal do tipo descritivo. Resultados: No período e local selecionado foram detectados 217 novos casos de Hanseníase, dentre esses, 106 casos foram multibacilares (48,84%) e 111 paucibacilares (51,15%), com prevalência do sexo masculino (n= 118; 54,37%) em comparação ao sexo feminino (n=99; 45,62%). A forma clínica mais prevalente foi tuberculoide com 85 casos dentre os casos novos, chegando ao percentual de 39,17%, enquanto que a forma virchowiana aparece em segundo lugar (n=78; 35,94%), seguida da indeterminada (n=32; 14,74%) e dimorfa (n= 22; 10,13%). Houve oscilação e tendência ao declínio ao longo dos anos, tanto do coefi ciente de detecção de casos novos, como coefi ciente de prevalência. Conclusão: As informações apresentadas permitem visualizar perspectiva em evolução favorável, assim como necessidade de continuar com empenho na realização das ações estratégicas e manutenção da atenção integral à pessoa com Hanseníase e/ou sequelas.

Palavras-chave: Epidemiologia. Hanseníase. População.

AbstractIntroduction: Leprosy, a disease caused by Mycobacterium leprae, is a challenging public health problem, due to its contagious condition, socioeconomic impact and psychological repercussion due to deformities and frequent physical inabilities in the illness process. Objective: Due to the importance of epidemiological indicators to contribute to the evaluation of leprosy control programs in a specifi c location, this study aimed to analyze the trends of leprosy indicators and epidemiological data in individuals living in the municipality of Catanduva-SP between the years from 2001 through 2016, attended at the Emilio Carlos School Hospital. Method: It is a cross-sectional observational study of the descriptive type. Results: A total of 217 new leprosy cases were detected in the selected period and site, 106 of which were multibacillary (48.84%) and 111 paucibacillary (51.15%), with a prevalence of males (n = 118; 54, 37%) compared to females (n = 99; 45.62%). The most prevalent clinical form was the tuberculoid one, with 85 cases among the new cases, reaching 39.17%, while the Virchowian form appears in second place (n = 78; 35.94%), followed by the indeterminate form (n = 32; 14.74%) and the dimorph (n = 22; 10.13%). There was oscillation and tendency to decline over the years, both for the coeffi cient of new cases detection and for prevalence coeffi cient. Conclusion: The presented information allows to visualize a favorable evolution perspective, as well as the need to continue with commitment in carrying out the strategic actions and maintenance of integral care to the person with leprosy and/or sequelae.

Keywords: Epidemiology. Leprosy. Population.

ResumenIntroducción: La lepra es un desafío problema de salud pública, debido a su condición infecciosa, el impacto socioeconómico y la repercusión psicológica, derivada de las deformidades e incapacidades físicas frecuentes en el proceso de la enfermedad. Objetivo: Debido a la importancia que los indicadores epidemiológicos poseen para contribuir con la evaluación de los programas de control de la Hanseniasis en determinado local, este estudio tuvo como objetivo analizar las tendencias de los indicadores y datos epidemiológicos de la Hanseniasis en los individuos residentes en el municipio de Catanduva-SP entre los años 2001-2016, atendidos en el Hospital-Escuela Emilio Carlos. Método: Estudio observacional transversal del tipo descriptivo. Resultados: En el período y lugar seleccionado se detectaron 217 nuevos casos de Hanseniasis, entre los cuales 106 casos fueron multibacilares (48,84%) y 111 paucibacilares (51,15%), con prevalencia del peso, sexo masculino (n = 118, 54,37%) en comparación con el sexo femenino (n = 99; 45,62%). La forma clínica más prevalente fue tuberculoide con 85 casos de los casos nuevos, llegando al porcentaje del 39,17%, mientras que la forma virchowiana aparece en segundo lugar (n = 78, 35,94%), seguida de la indeterminada (n = 32, 14,74%) y dimorfa (n = 22, 10,13%). Hubo oscilación y tendencia al declive a lo largo de los años, tanto del coefi ciente de detección de casos nuevos, como coefi ciente de prevalencia. Conclusión: Las informaciones presentadas permiten visualizar perspectiva en evolución favorable, así como necesidad de continuar con empeño en la realización de las acciones estratégicas y mantenimiento de la atención integral a la persona con Hanseniasis y / o secuelas.

Palabras clave: Epidemiología. La lepra. Población.

Gabriela Garcia Agra Naufal*, Letícia Galbier Ricetto Pegorari*, Thaís Kestenbaum*, Rafaela Marega Frigério Lopes**

210 Dados epidemiológicos da Hanseníase no municípiode Catanduva, 2001-2016 2017 jul.-dez.; 11(2): 209-214

INTRODUÇÃO

A Hanseníase, doença causada por Mycobacterium

leprae, é um desafi ante problema de saúde pública,

por conta de sua condição infectocontagiosa, impacto

socioeconômico e repercussão psicológica, advinda

das deformidades e incapacidades físicas frequentes no

processo do adoecimento1,2.

Apesar dos esforços do Ministério da Saúde e

instituições internacionais de saúde para sua eliminação

mediante estratégias e ações programáticas, a transmissão

ativa da doença continua presente em território brasileiro3.

As três últimas décadas testemunharam notáveis

avanços e progressos no controle da Hanseníase devido à

disponibilidade ampla e gratuita de sólida quimioterapia na

forma de poliquimioterapia (PQT), boas estratégias, forte

colaboração com importantes parceiros e compromisso

político de países onde a Hanseníase é endêmica4. No

ano 2000, foi alcançada a eliminação da Hanseníase

como problema de saúde pública global, defi nida

pragmaticamente como uma prevalência registrada de

menos de um caso de Hanseníase por 10.000 habitantes

no mundo1. Mais de 16 milhões de pacientes foram

diagnosticados e tratados desde a introdução da PQT

durante as três últimas décadas4.

Em 2014, 94% dos pacientes notifi cados com

Hanseníase eram habitantes de 13 países: Bangladesh,

Brasil, República Democrática do Congo, Etiópia, Índia,

Indonésia, Madagascar, Mianmar, Nepal, Nigéria, Filipinas,

Sri Lanka e República Unida da Tanzânia4.

Entre os anos de 2000-2005 a Organização Mundial

de Saúde (OMS) elaborou a estratégia “Esforço fi nal para

eliminar a Hanseníase como problema de saúde”, com o

propósito de eliminar a Hanseníase como problema de

saúde pública no âmbito nacional4. Durante esse período

a prevalência da Hanseníase no Brasil decresceu de 4,71

no ano de 2000 para 1,48 em 2005, estabelecendo um

grande avanço para atingir as metas preconizadas5.

Duas estratégias consecutivas ocorreram

posteriormente. Durante a “Estratégia global para aliviar

a carga da Hanseníase e manter as atividades de controle

da Hanseníase” (período do plano: 2006-2010), as taxas

de prevalência brasileiras oscilaram entre 1,41 (ano de

2006) e 1,58 (ano de 2010)4,5.

Em seguida, ocorreu a “Estratégia global

aprimorada para redução adicional da carga da

Hanseníase” (período do plano: 2011-2015), durante a

qual o Brasil apresentou diminuição na prevalência de 1,54

(2011) para 1,01 (2015), colocando-o bem próximo das

metas da OMS4,5.

O Brasil tem registrado decréscimos nos

coefi cientes de incidência e de prevalência da Hanseníase

de caráter promissor, sendo em 2015 registrados 28.761

casos novos, com uma taxa de incidência de 14,07 e de

prevalência de 1,01, valores bem próximos da meta de

eliminação da Hanseníase. Enquanto isso, Mato Grosso,

Tocantins e Maranhão são os estados de maior prevalência

da doença em âmbito nacional com respectivas taxas de

prevalência: 7,75, 4,2 e 3,76, permanecendo como áreas

de importante manutenção da transmissão5-7.

Em São Paulo, no ano de 2015 foram registrados

1212 casos novos, com coefi ciente de incidência de 2,73, de

prevalência de 0,23 e coefi ciente de detecção em menores

de 15 anos de 0,24. Esses dados colocam o estado de São

Paulo em terceiro lugar no ranking dos estados brasileiros

com as menores taxas de prevalência no ano de 2015,

atingindo a meta da OMS e fi cando abaixo somente do Rio

Grande do Sul (0,1) e Santa Catarina (0,16)5,6.

Diante dos esforços para cumprir as metas

estabelecidas e melhorar a condição de saúde da

população, o monitoramento e acompanhamento de

indicadores epidemiológicos globais, nacionais, estaduais

e municipais tornou-se fundamental para sustentar os

avanços epidemiológicos, assim como detectar possíveis

abordagens necessárias.

OBJETIVO

O objetivo do estudo foi analisar as tendências

dos indicadores e dados epidemiológicos da Hanseníase

nos indivíduos residentes no município de Catanduva-SP

entre os anos 2001-2016, atendidos no Hospital-Escola

Emilio Carlos.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional transversal

do tipo descritivo, referente aos pacientes catanduvenses

atendidos no ambulatório de Hanseníase do Hospital Emilio

Carlos de Catanduva-SP, durante o período de 2001 a 2016.

Os dados coletados foram obtidos através de prontuários

e documentações fornecidas pelo Posto de Saúde I,

provenientes das fi chas de notifi cações compulsórias,

211que consistem em um formulário padronizado com

informações sociodemográfi cas e clínicas preenchidas por

profi ssionais de saúde. Para este trabalho as variáveis

computadas foram: número de novos casos anuais e

dentre estes, divisão por sexo, faixa etária simplifi cada

em maiores ou iguais e menores de 15 anos de idade,

classifi cação operacional das lesões em multibacilares

ou paucibacilares, classifi cação das formas clínicas em

indeterminada, tuberculoide, dimorfa e virchowiana.

Também foram computados os casos prevalentes anuais.

Foram excluídos os registros com erro de diagnóstico,

duplicidades e com códigos incompatíveis do município

avaliado.

Os dados populacionais foram obtidos no Instituto

Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE), com base no

censo e estimativa da população de Catanduva durante os

anos de 2001 a 20168.

RESULTADOS

A partir dos dados analisados, pode-se observar

que, no período de 2001 a2016, foi registrado um total de

217 casos novos de Hanseníase em indivíduos residentes

do município de Catanduva.

Como mostrado no Gráfi co 1, houve um declínio

na detecção de casos novos ao longo dos anos. O maior

registro ocorreu no ano de 2001(n=28; 12,90%), e o

menor registro em 2015 (n=1; 0,46%).

Gráfi co 1 - Total de casos novos de Hanseníase observados no período de 2001 a 2016

Ainda dentre os novos casos, a divisão por

sexo se defi niu com prevalência do sexo masculino (n=

118; 54,37%) em comparação ao sexo feminino (n=99;

45,62%).

Dentre o intervalo de anos analisados, ocorreu

um caso de Hanseníase em indivíduo menor de 15 anos,

no ano de 2001. Todos os demais foram diagnosticados

em indivíduos maiores ou iguais a 15 anos.

Em relação à quantidade de lesões foram

computados 106 casos multibacilares (48,84%) e 111

paucibacilares (51,15%).

A forma clínica mais prevalente foi tuberculoide

com 85 casos dentre os casos novos, chegando ao

percentual de 39,17%, enquanto que a forma virchowiana

aparece em segundo lugar (n=78; 35,94%), seguida

da indeterminada (n=32; 14,74%) e dimorfa (n= 22;

Gráfi co 2 - Distribuição percentual de acordo com as formas clínicas de Hanseníase

10,13%), como mostra o Gráfi co 2.

Para o cálculo da taxa de incidência e prevalência

foram utilizadas as instruções presentes no Quadro 1, em

conjunto com dados populacionais anuais fornecidos pelo

censo anual do IBGE8.

2017 jul.-dez.; 11(2): 209-214Dados epidemiológicos da Hanseníase no municípiode Catanduva, 2001-2016

212Quadro 1 – Indicadores de monitoramento do progresso da eliminação da Hanseníase enquanto problema de saúde pública

No Gráfi co 3 é possível observar que o coefi ciente

de detecção anual de casos novos por 10.000 habitantes,

ao longo da série analisada, apresentou oscilação entre

níveis muito alto e baixo, com oscilação e uma tendência

ao declínio ao longo dos anos, atingindo em 2015 o menor

valor, 0,83/10.000.

Através do Gráfi co 4, observamos que o coefi ciente

de prevalência se manteve entre os níveis médio e baixo,

também com tendência ao declínio.

Gráfi co 3 – Incidência da Hanseníase no município de Catanduva entre 2001 e 2016

Gráfi co 4 – Prevalência da Hanseníase no município de Catanduva entre 2001 e 2016

Em relação aos reingressos, ocorreram três em

2015 e seis em 2016. Os demais anos não apresentam

esse registro.

DISCUSSÃO

A situação epidemiológica da hanseníase no Brasil

é considerada heterogênea devido à grande variação do

coefi ciente de prevalência nas várias regiões do país9.

O coefi ciente de detecção anual de novos casos

tem como objetivo medir força de morbidade, magnitude

e tendência da endemia. Os dados epidemiológicos

apresentados apostam uma tendência à redução de

novos casos diagnosticados anualmente, como pode ser

observado no Gráfi co 310.

Nota-se que o coefi ciente de incidência que em

2015 atingiu o menor valor (0,83 por 100 mil habitantes),

parâmetro classifi cado como baixo, volta a subir em 2016

(5,8 por 100 mil habitantes), retornando ao patamar de

parâmetro médio. Medidas de revisão diagnóstica podem

ser necessárias para rever se a causa dessa queda é

resultado da efi cácia do programa implantado ou carência

diagnóstica.

Realizando um panorama entre Brasil, estado de

São Paulo e Catanduva no ano de 2015 é possível observar

o bom desenho catanduvense em relação aos parâmetros

comparados. Em 2015 o Brasil detinha uma taxa de

incidência de 14,07, enquanto São Paulo apresentava

incidência de 2,73 e Catanduva de 0,83, por 100 mil

habitantes.

O coefi ciente de prevalência tem como objetivo

medir a magnitude da endemia em determinado território10.

Porém, esse parâmetro deve ser analisado com cautela,

pois a Hanseníase é uma doença crônica com período de

incubação de anos. Além das diferenças epidemiológicas,

as informações apresentadas permitem visualizar

problemas operacionais que revelam a necessidade de

maior empenho dos estados na implementação das ações

Dados epidemiológicos da Hanseníase no municípiode Catanduva, 2001-2016 2017 jul.-dez.; 11(2): 209-214

213estratégicas previstas no Pacto pela Vida, PAVS e PAC-

Mais Saúde, para melhoria da atenção integral à pessoa

com hanseníase e ou com sequelas da doença11. Portanto,

as alterações tanto em taxa de prevalência, quanto taxa

de incidência tendem demorar a se alterar mediante

melhorias no setor da saúde para controle da doença.

Esse motivo reforça ainda mais a necessidade de manter

vigília e programas de atuação ativos e efi cazes contra a

Hanseníase7,12,13.

Catanduva passou a atingir a meta da OMS de

menos de um caso por 10 mil habitantes de coefi ciente de

prevalência no ano de 2006 (0,85 por 10 mil habitantes),

sustentando esse avanço por mais um ano e voltando

a sair dessa faixa preconizada em 2008 e 2009 (ambos

com 1,13 por 10 mil habitantes). A partir de 2010 e até

os dias atuais, Catanduva se mantém dentro da meta da

OMS. Em 2016, Catanduva obteve um valor de 0,99 por

10 mil habitantes, com grande infl uência de seis casos

reingressos, ou seja, indivíduos que tiverem a doença

anos atrás, foram tratados e curados e são novamente

diagnosticados com Hanseníase. Nos demais anos houve

apenas três reingressos no ano de 2015, os quais não

entram em casos novos, pois estes são defi nidos como

casos nunca antes diagnosticados4,10.

Analisando em paralelo Brasil, São Paulo e

Catanduva, temos que as taxas de prevalência foram,

respectivamente, de 1,01; 0,23 e 0,41 por 10 mil

habitantes5,6. O coefi ciente de detecção em menores de 15

anos, prioridade da política atual de controle da Hanseníase

no país, por indicar focos de infecção ativos e transmissão

recente, deve ser monitorado com rigor devido à meta

estabelecida no PAC-Mais Saúde11. Catanduva apresentou

um único caso dentre os anos avaliados, o qual ocorreu

em 2001, em uma criança de seis anos de idade, sexo

feminino. Isso indica bom controle na disseminação da

doença pelo município, contribuindo para os avanços em

progressão.

Dentro os casos novos, 118 (54,37%) ocorrem no

sexo masculino e 99 (45,62%) no sexo feminino.

A classifi cação operacional dos casos de

Hanseníase é baseada no número de lesões cutâneas:

paucibacilar (PB) até cinco lesões de pele; e multibacilar

(MB) mais de cinco lesões de pele14. Essa classifi cação é

realizada por meio de critérios clínicos (história clínica e

epidemiológica e exame dermatoneurológico). Quando

disponível a baciloscopia, o seu resultado positivo

classifi ca o caso como MB, porém o resultado negativo

não exclui o diagnóstico clínico da Hanseníase e também

não classifi ca obrigatoriamente o doente como PB.

Essa divisão é utilizada para auxiliar na decisão do tipo

de tratamento poli quimioterápico e também avaliar

se os casos estão sendo diagnosticados precocemente

(predominância de paucibacilares) ou tardiamente

(predominância de multibacilares)10. No presente trabalho

a classifi cação operacional de lesões foi registrada em

106 casos multibacilares (48,84%) e 111 paucibacilares

(51,15%), indicando miscelânea da gravidade da doença

no momento do diagnóstico.

A forma de maior prevalência foi a forma

tuberculoide (n=85; 39,17%), que se caracteriza como uma

forma de contenção da multiplicação bacilar (paucibacilar)

e cuja característica clínica é de máculas variando de

hipocrômicas a eritematosas, bem delimitadas, hipo/

anestésicas15-17. Em segundo lugar, a predominância foi

da forma virchowiana (n=78; 35,94%), expressa a forma

clínica grave, de susceptibilidade ao bacilo (multibacilar),

com multiplicação, infi ltração e disseminação sistêmica da

doença. Na pele têm-se placas eritematosas infi ltradas,

mal delimitadas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões

de mucosas, com alteração de sensibilidade16,18.

A forma indeterminada (n=32; 14,74%) é

caracterizada por áreas de hipo/anestesia com manchas

hipocrômicas. É considerada a primeira manifestação clínica

da Hanseníase, podendo evoluir com cura espontânea,

desenvolver-se, ou, ainda, ser um estágio transitório

para os demais espectros clínicos da doença. E, por fi m,

a forma dimorfa (n=22; 10,13%) contou com a minoria

dos casos, sendo caracterizada por uma instabilidade

imunológica (multibacilar), com manifestações clínicas na

pele, nos nervos e no comprometimento sistêmico, que

variam entre os espectros da Hanseníase virchoviana e

tuberculóide16,18.

CONCLUSÃO

Os indicadores epidemiológicos – casos novos

anuais, coefi ciente de detecção anual de novos casos na

população geral e coefi ciente de prevalência – indicaram

redução no diagnóstico da Hanseníase no município de

Catanduva-SP ao longo dos anos de 2001 a 2016, salvo

algumas oscilações. O comportamento desses coefi cientes

2017 jul.-dez.; 11(2): 209-214Dados epidemiológicos da Hanseníase no municípiode Catanduva, 2001-2016

214pode indicar a redução da transmissibilidade da doença,

visto que houve apenas um caso, dentre todos os anos,

em menor de 15 anos, e o coefi ciente de detecção elevado

entre menores de 15 anos nos países endêmicos assinala

continuidade da transmissão do bacilo e inconsistência

das atividades de controle1,4,9. Porém, as estratégias de

combate à Hanseníase devem permanecer em ação, com

busca ativa de casos, diagnóstico precoce, tratamento

medicamentoso e também orientação para toda a

população, uma vez que com frequência, as pessoas

afetadas pela Hanseníase são vítimas de estigma e

discriminação. Isso tem impacto negativo no acesso ao

diagnóstico, no resultado do tratamento ou na atenção,

além de afetar o funcionamento social. O estigma é uma

causa importante de atraso do diagnóstico, o que facilita a

transmissão da infecção nas famílias e nas comunidades4.

O propósito da Estratégia Global para Hanseníase

2016-2020 é a detecção e tratamento precoces para evitar

incapacidades e reduzir a transmissão da infecção na

comunidade4.

Por fi m, as informações apresentadas permitem

visualizar perspectiva em evolução favorável. Este fato,

provavelmente, está relacionado à aplicação de estratégias

para detecção precoce da Hanseníase, como as campanhas

públicas, o exame de contatos intradomiciliares, fácil

acesso da população ao serviço de controle de Hanseníase,

apresentando-se medidas efi cazes na melhor adesão ao

tratamento e controle da doença, assim como necessidade

de continuar com empenho na implementação das ações

estratégicas e manutenção da atenção integral à pessoa

com Hanseníase e/ou sequelas.

REFERÊNCIAS

1. Oliveira KS, Souza J, Campos RB, Zilly A, Silva-Sobrinho RA. Avaliação dos indicadores epidemiológicos e operacionais para a Hanseníase em municípios prioritários no estado do Paraná, 2001 a 2010. Epidemiol Serv Saúde. 2015; 24(3):507-16.

2. Sampaio SA, Rivitti EA. Dermatologia. 3ª ed. São Paulo: Artes médicas; 2007. p. 625-51.

3. Pires CAA, Malcher CMRS, Abreu Junior JMC, Albuquerque TG, Correa IRS, Daxbacher ELR. Hanseníase em menores de 15 anos: a importância do exame de contato. Rev Paul Pediatr. 2012; 30(2):292-5.

4. Organização Mundial da Saúde. Estratégia global para hanseníase 2016-2020: aceleração rumo a um mundo sem hanseníase [Internet]. 2016 [citado em 15 jul. 2017]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208824/8/9789290225201-Portuguese.pdf?ua=1

5. Sistema de Informação de Agravos de Notifi cação. Taxa de prevalência de Hanseníase, estados, Brasil, 2015. [Internet]. 2016 [citado em 17 jul. 2017]. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/julho/10/Taxa-de-preval--ncia-de-hansen--ase-1990a2016-.pdf

6. Sistema de Informação de Agravos de Notifi cação. Taxa de detecção geral de casos novos de Hanseníase, estados, Brasil, 2015. [Internet]. 2016 [citado em 17 jun.2017]. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/julho/07/Taxa-de-detec----o-geral-de-casos-novos-de-hansen--ase--estados--Brasil--2015..pdf

7. Monteiro LD, Melo FRM, Brito AL, Lima MS, Alencar CH, Heukelbach J. Tendências da Hanseníase no Tocantins, um estado hiperendêmico do Norte do Brasil, 2001-2012. Cad Saúde Pública [Internet]. 2015 [citado em 15 abr. 2017]; 31(5):971-80. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v31n5/0102-311X-csp-31-5-0971.pdf

8. Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística. Estimativas populacionais [Internet] [citado em 15 fev. 2017]. Disponível em: https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/estimativa2016/estimativa_dou.shtm

9. Silva-Sobrinho RA, Mathias TAF. Perspectivas de eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública no estado do Paraná, Brasil. Cad Saúde Pública. 2008; 24(2):303-14.

10. Ministério da Sáude (BR). Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde publica. Manual técnico-operacional. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2016.

11. Ministério da Saúde (BR). Hanseníase no Brasil: dados e indicadores selecionados. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009.

12. Lockwood DN, Suneetha S. Leprosy: too complex a disease for a simple elimination paradigm. Bull World Health Organ. 2005; 83:230-5.

13. Penna ML, Penna GO. Trend of case detection and leprosy elimination in Brazil. Trop Med Int Health. 2007 May; 12(5):647-50.

14. Ministério da Saúde (BR). Guia de vigilância epidemiológica. 7ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.

15. Ministério da Saúde (BR). Portal da Saúde SUS. Descrição da doença. [Internet] [citado em 28 maio 2017]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/705-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/hanseniase/11294-descricao-da-doenca.

16. Souza CS. Hanseníase: formas clínicas e diagnóstico diferencial. Simpósio Hanseníase. 1997; 30:325-34.

17. Organização Mundial da Saúde. Global leprosy situation. Wkly Epidemiol. 2010; 85(35):337-48.

18. Araujo MG. Hanseníase no Brasil. Rev Soc Bras Med Trop. 2003; 36(3):373-82.

Recebido em: 26/07/2017Aceito em: 24/09/2017

Dados epidemiológicos da Hanseníase no municípiode Catanduva, 2001-2016 2017 jul.-dez.; 11(2): 209-214

215O enfermeiro na atenção à pessoacom incontinência anal 2017 jul.-dez.; 11(2): 215-222

O ENFERMEIRO NA ATENÇÃO À PESSOA COM INCONTINÊNCIA ANAL

THE NURSE IN ATTENTION TO THE PERSON WITH ANAL INCONTINENCE

EL ENFERMERO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA CON INCONTINENCIA ANAL

*Enfermeira, pós-graduada em Estomaterapia, membro da Comissão de Curativos da Prefeitura Municipal de Nova Lima.**Enfermeira, pós-graduada em Docência em Saúde, Saúde da família. Pós-graduada em Estomaterapia pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto-SP. Docente no SENAC, Catanduva-SP. Contato: francielecatarucci@hotmail.com***Enfermeira Nefrologista. Pós-graduação em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Estomaterapia pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto-SP.**** Enfermeira, pós-graduada em Urgência e Emergência e Enfermagem do Trabalho pela PUC-Goiás. Estomaterapeuta pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto-SP. *****Enfermeira, pós-graduada em Saúde da família. Pós-graduada em Estomaterapia pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto-SP. Docente no SENAC, Catanduva-SP. ******Mestre em Promoção em Saúde, Doutorado em Ciências da Saúde, Coordenador da Pós-Graduação Enfermagem em Estomaterapia da FAMERP, São José do Rio Preto-SP.

ResumoIntrodução: Incontinência anal representa um sintoma decorrente de uma alteração funcional no mecanismo de defecação, com perda involuntária pelo reto, tanto de gases como fezes líquidas ou sólidas, pela incapacidade fi siológica de manter controle sobre o armazenamento e expulsão das fezes, em tempo e/ou locais inadequados. Problema geralmente sub-relatado pelo paciente pode gerar insegurança, perda da autoestima, angústia, depressão, transtornos físicos, mentais e sociais. As atribuições dos enfermeiros na atenção a incontinência anal vêm sendo discutidas e regulamentadas pelos Conselhos de Enfermagem. Objetivo: Apresentar dados sobre incontinência anal, publicados a partir de 2010, e destacar a importância da atenção à pessoa com esse sintoma. Método: Estudo de revisão da literatura científi ca, desenvolvido no período de setembro de 2016 a fevereiro de 2017, com publicações das bases de dados Lilacs, SciELO e Bireme, nas línguas portuguesa e inglesa. Resultados: Dos 20 artigos selecionados, 12 (60%) referiam o papel do enfermeiro na incontinência anal; cinco (25%) abordavam a orientação alimentar e a dieta, quatro (20%) o biofeedback, quatro (20%) o uso de irrigação para solucionar o sintoma, três (15%) a autogestão do cuidado, três (15%) a avaliação da incontinência anal, três (15%) exercícios para o soalho pélvico, dois (10%) a gestão da função intestinal e dois (10%) a eletroestimulação. A Incontinência anal ainda recebe pouca atenção na assistência de enfermagem, em publicações científi cas, nas sociedades médicas e em eventos científi cos brasileiros e internacionais. O enfermeiro deve utilizar estratégias individuais contribuindo para uma intervenção mais efetiva junto aos profi ssionais de saúde. É importante reduzir custos fi nanceiros, o número de internações hospitalares e melhorar a assistência a essa clientela. Conclusão: As ações e intervenções de enfermagem devem possibilitar ao paciente uma assistência participativa e ativa no processo de cuidado, levando-se em consideração a sua real necessidade, visando melhorar a confi ança, segurança e autonomia pessoal.

Palavras-chave: Enfermagem. Eliminações. Assistência. Incontinência anal.

AbstractIntroduction: Anal incontinence represents a symptom arising from a functional alteration in the defecation mechanism, with involuntary leaking from the rectum of both gases as well as liquid and solid stools, due to the physiological inability to maintain control over stool storage and expulsion, in inappropriate time and/or locations. It is a problem usually sub-reported by the patient, that can generate insecurity, loss of self-esteem, distress, depression, as well as physical, mental and social disorders. Nurses duties in the attention to anal incontinence have been discussed and regulated by the Nursing Councils. Objective: To present data on anal incontinence, published since 2010, and to highlight the relevance of attention to the person with this symptom. Method: It is a scientifi c literature review study, developed from September 2016 through February 2017, with publications from the Lilacs, SciELO and Bireme databases, in Portuguese and English. Results: Considering the 20 selected articles, 12 (60%) reported the role of the nurse in anal incontinence; fi ve (25%) addressed dietary and dietary guidance, four (20%) the biofeedback, four (20%) the irrigation use to solve the symptom, three (15%) the care self-management, 3 (15%) the evaluation of anal incontinence, three (15%) the exercises for the pelvic fl oor, two (10%) the management of intestinal function and two (10%) the electrical stimulation. Anal incontinence still receives little attention in nursing care, in scientifi c publications, in medical societies and in Brazilian and international scientifi c events as well. The nurse should use individual strategies contributing to a more effective intervention along with health professionals. It is important to reduce fi nancial costs and the number of hospital admissions as well as to improve the assistance for this clientele. Conclusion: Nursing actions and interventions should allow the patient a participative and active assistance in the care process, taking in account his real need, aiming to improve confi dence, security and personal autonomy.

Keywords: Nursing. Eliminations. Assistance. Anal incontinence.

ResumenIntroducción: La incontinencia anal representa un síntoma derivado de una alteración funcional en el mecanismo de defecación, con pérdida involuntaria por el recto, tanto de gases como heces líquidas o sólidas, por la incapacidad fi siológica de mantener control sobre el almacenamiento y expulsión de las heces, en tiempo y tempo y/o lugares inadecuados. El problema generalmente sub-reportado por el paciente puede generar inseguridad, pérdida de la autoestima, angustia, depresión, trastornos físicos, mentales y sociales. Las atribuciones de los enfermeros en la atención a la incontinencia anal vienen siendo discutidas y reguladas por los Consejos de Enfermería. Objetivo: Presentar datos sobre incontinencia anal, publicados a partir de 2010, y destacar la importancia de la atención a la persona con ese síntoma. Método: Un estudio de revisión de la literatura científi ca, llevada a cabo a partir de 09 2016 hasta febrero 2017, con la publicación de las bases de datos Lilacs, SciELO y BIREME, en portugués e Inglés. Resultados: De los 20 artículos seleccionados, 12 (60%) referían el papel del enfermero en la incontinencia anal; (25%) abordaban la orientación alimentaria y la dieta, cuatro (20%) el biofeedback, cuatro (20%) el uso de riego para solucionar el síntoma, tres (15%) la autogestión del cuidado, tres (15%), la evaluación de la incontinencia anal, tres (15%) ejercicios para el suelo pélvico, dos (10%) la gestión de la función intestinal y dos (10%) a la

Bruna Laponez da Silveira*, Franciele Catarucci**, Gilmara Menezes Macedo***, Luzia Dantas Cunha****, Vanessa Cristina Romano*****, João Junior Gomes******

216 O enfermeiro na atenção à pessoacom incontinência anal2017 jul.-dez.; 11(2): 215-222

INTRODUÇÃO

A continência anal é mantida pela integridade

estrutural e funcional da unidade neuromuscular anorretal

e do pavimento pélvico, nomeadamente continência e

defecação1,2, porém, qualquer alteração na sua anatomia

ou fi siologia leva a incontinência1. Outros fatores como

o funcionamento do esfíncter anal e dos músculos do

pavimento pélvico, sujeitos a refl exos neurais locais e

espinhais que, por sua vez, são modifi cados por inputs

somáticos do tronco cerebral e do lobo frontal, estão

envolvidos neste processo1.

Segundo Yusuf et al.3, o termo incontinência anal

(IA) é utilizado para englobar tanto a perda involuntária

de material fecal quanto de gases. A incontinência fecal ou

anal não retrata uma doença, mas um sintoma resultante

de uma ou, na maioria das vezes, várias alterações

que resultam no desenvolvimento da incontinência.

Caracteriza-se por perda da capacidade voluntária de reter

o conteúdo intestinal4. É defi nida como uma alteração

no mecanismo de defecação, caracterizada pela perda

involuntária tanto de gases como fezes líquidas ou sólidas

pelo reto, notada pela incapacidade fi siológica de manter

controle sobre o armazenamento e expulsão das fezes em

locais socialmente adequados5. Segundo a International

Continence Society, caracteriza qualquer perda involuntária

de fezes sólidas, líquidas ou de gases nas últimas quatro

semanas6.

A IA leva a constrangimento e isolamento social,

fazendo com que a maioria dos pacientes evite a ajuda

profi ssional, escondendo o problema de suas famílias

e de seus médicos. Por isso, é denominada de “afl ição

silenciosa”7.

As atribuições dos enfermeiros na atenção a IA

vêm sendo discutidas e regulamentadas pelos Conselhos

de Enfermagem. É importante ressaltar que, recentemente,

após consulta recebida pelo Conselho Regional de

enfermagem-CE, o Conselho Nacional de Enfermagem

emitiu parecer (04/2016), no qual reconheceu como

electroestimulación. La incontinencia anal todavía recibe poca atención en la asistencia de enfermería, en publicaciones científi cas, en las sociedades médicas y en eventos científi cos brasileños e internacionales. El enfermero debe utilizar estrategias individuales contribuyendo a una intervención más efectiva junto a los profesionales de la salud. Es importante reducir los costos fi nancieros, el número de internaciones hospitalarias y mejorar la asistencia a esta clientela. Conclusión: Las acciones e intervenciones de enfermería deben posibilitar al paciente una asistencia participativa y activa en el proceso de cuidado, teniendo en cuenta su real necesidad, con el objetivo de mejorar la confi anza, la seguridad y la autonomía personal.

Palabras clave: Enfermería. Eliminaciones. Asistencia. Incontinencia anal.

atividade do Enfermeiro Estomaterapeuta, as técnicas de

cinesioterapia, eletroestimulação, biofeedback, utilização

de cones e pessários vaginais8.

Em relação aos conceitos e a fi siopatologia, na

IA existem vários mecanismos que podem estar afetados:

a motilidade intestinal, o volume e a consistência fecal,

o grau de consciência mental, o tônus esfi ncteriano

anal e a integridade da inervação neuronal9. Assim, tem

etiologia variável e, quaisquer condições ou patologias que

alterem esses mecanismos, a exemplo, diabetes, doenças

autoimunes, síndrome do cólon irritável ou diarreia, podem

vir a causar esse problema5.

A IA surge normalmente após uma lesão

traumática esfi ncteriana, sendo raros os casos de etiologia

congênita. Na mulher há um predomínio do trauma

obstétrico como etiologia. Além disso, várias intervenções

anorretais podem levar a incontinência, como a

esfi ncterotomia, a fístulotomia, a hemorroidectomia ou

a dilatação anal9. A prática do sexo anal entre homens

muitas vezes pode ser traumática e contribuir para a IA.

A utilização anal na atividade sexual com a entrada do

pênis ou de qualquer objeto estranho como vibradores ou

garrafas, dentre outros objetos, contrariam a anatomia e

a fi siologia da musculatura do reto, cuja função específi ca

é a expulsão das fezes10.

De acordo com a International Continence Society,

a IA pode ser classifi cada em incontinência por urgência

quando ocorre o desejo de uma evacuação muito forte e

o acesso ao toalete deve ser realizado urgentemente; ou

incontinência passiva, em que fezes impactadas combinadas

com fraqueza do esfíncter anal resultam em vazamento de

fezes, geralmente sem percepção ou sensação8.

A partir dos quatro anos, a IA não deve ser

considerada normal ou própria da idade. O impacto

altamente negativo no desempenho pessoal, levando a

diversos transtornos físicos, econômicos, psicológicos,

emocionais, sexuais e sociais, causados pela IA interfere

no bem-estar social e na qualidade de vida1.

217O tratamento do distúrbio deve ser tanto quanto

possível dirigido à causa e sempre focado no doente como

ser individual, mas com a utilização de uma variedade

de estratégias. Entre elas: modifi cação de hábitos,

terapia farmacológica, cinesioterapia do assoalho pélvico,

biofeedback, neuromodulação (estimulação percutânea

do nervo tibial) e tratamento cirúrgico (reparação do

esfíncter, neo-esfíncteres, transposição muscular dinâmica,

esfíncteres artifi ciais e colostomia)1.

Dados internacionais de prevalência da IA

mostram índices que vão de 1,9% até 21,3% da população,

que se elevam com o aumento da idade7,11. Entretanto,

a real prevalência pode ser subestimada, em função do

constrangimento que o sintoma causa. Em um estudo

realizado nos serviços de saúde de Porto Alegre-RS, foi

evidenciada a prevalência de 3,9%, sendo que em 60%

dessas pessoas, a condição interferia signifi cativamente

na qualidade de suas vidas12.

Embora seja difícil avaliar a prevalência de IA

na população, são referidos valores de 1,4 a 20% para

pessoas com idade superior a 40 anos. Os estudos

clínicos têm demonstrado que esse tipo de sintoma é mais

frequente em pessoas do sexo feminino, porém em vários

trabalhos epidemiológicos não se confi rmou existir essa

diferença entre os sexos8.

Considerado relevante, este estudo tem como

propósito apresentar dados sobre essa temática e

contribuir para a ampliação de conhecimentos.

OBJETIVO

Apresentar dados sobre IA, publicados a partir de

2010 e destacar a importância da atenção à pessoa com

esse sintoma.

MATERIAL E MÉTODO

Estudo descritivo de revisão da literatura,

realizado no período de setembro de 2016 a fevereiro de

2017, com publicações a partir de 2010, de acesso livre,

nas línguas portuguesa e inglesa, nas bases de dados

Lilacs, SciELO e Bireme, pelos descritores: enfermagem,

assistência, eliminações e incontinência anal.

Para classifi car os artigos, utilizou-se o método de

análise temática de Minayo13, desdobrado em: pré-análise,

exploração do material, tratamento dos resultados obtidos

e interpretação.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram identifi cados 71 artigos, dos quais 20

foram selecionados. Do montante de artigos, 12 (60%)

referiam o papel do enfermeiro na IA, 5 artigos (25%)

versaram quanto à orientação alimentar e dieta, 4 (20%)

o biofeedback, 4 (20%) trouxeram dados sobre irrigação, 3

(15%) sobre a auto gestão do cuidado, 3 (15%) relataram

exercícios para o assoalho pélvico, 3 (15%) destacaram a

importância da avaliação da incontinência fecal, 2 (10%)

fi zeram referência a gestão da função intestinal e 2 (10%)

a eletroestimulação.

Os dados obtidos na classifi cação dos artigos são

apresentados como considerações sobre a IA; estratégias

e cuidados assistenciais de enfermagem na incontinência

anal.

Considerações sobre a IA

A IA - incapacidade de conter as fezes dentro do

reto, pode causar grande constrangimento e queda da

qualidade de vida, devido ao isolamento social que pode

impor à pessoa que apresenta esse sintoma.

Fisiologicamente, durante o ato de defecar, os

nervos relaxam os músculos e provocam retifi cação do

ângulo anorretal, a distensão do reto causa relaxamento

do esfíncter. Resultante de uma anormalidade desse

processo, a IA pode ter várias causas14. Esta disfunção

pode trazer consequências físicas, incluindo lesões de pele,

infecções urinárias, alterações nutricionais e inatividade

física; signifi cativos custos econômicos, referentes ao

uso de proteção, diagnóstico, cuidados especializados,

reabilitação e medicamentos; e mudanças psicossociais,

relacionadas à perda de independência, isolamento social

e impacto emocional3.

A continência é um processo inconsciente,

controlada por vias neurais da medula, mas também sujeita

ao desejo consciente. A sensação retal é importante para

avisar a chegada de fezes para o reto e, normalmente, o

indivíduo com sensibilidade normal é capaz de perceber

a chegada do material fecal no reto com 20 mmHg. Se

a sensibilidade anal está diminuída, serão necessários

volumes de fezes maiores para se perceber o desejo de

defecar, podendo levar à perda involuntária das fezes15.

A IA é um sintoma bastante comum podendo

ocorrer em qualquer faixa etária, embora predominante em

idosos. Frequentemente assumida como situação normal,

O enfermeiro na atenção à pessoacom incontinência anal 2017 jul.-dez.; 11(2): 215-222

218no entanto, é um sintoma presente entre as pessoas mais

velhas e sua epidemiologia ainda não é bem descrita na

literatura12. Apesar de não ser uma doença fatal, associa-

se a uma elevada morbilidade e envolve os doentes numa

grande ansiedade e vergonha1. Pela incapacidade da

pessoa manter o controle fi siológico do conteúdo intestinal

em local e tempo socialmente adequados, torna-se uma

situação clínica impactante, na qual a pessoa geralmente

se isola e se deprime, e não procura ajuda, mesmo sendo

uma condição com potencial tratamento16.

O número de doentes com esse problema tende

a aumentar como consequência da longevidade humana

e tem grande importância por afetar a qualidade de vida.

Não ameaçante à vida, embora atinja a pessoa na sua

autoestima e identidade, pode resultar em depressão e

isolamento progressivo14, contribuindo, portanto, para

sentimentos angustiantes, transtornos físicos, mentais e

sociais, acarretando sofrimento.

Em termos etiológicos, a IA pode dividir-se em

quatro categorias: danos do esfíncter, alterações das

características das fezes, distúrbios neuromusculares e

alterações da compliance e sensibilidade retal17. Possui

etiologia multifatorial, razão pela qual não existe um

tratamento universal, devendo ser individualizado para

cada caso18. Representa a segunda causa mais comum

de institucionalização e as mulheres parecem ser mais

suscetíveis, devido às lesões traumáticas relacionadas ao

parto. Associam-se aos problemas predisponentes para a

incontinência uma série de condições clínicas que podem

afetar os mecanismos de funcionamento intestinal19.

O aumento do peso intra-abdominal na gravidez

e as lesões dos tecidos do assoalho pélvico ocasionadas

pelo parto são frequentemente associados à redução da

força dos músculos do assoalho pélvico (FMAP), podendo

resultar em disfunções, como a incontinência urinária (IU)

e a IA20,21.

Resultante do enfraquecimento e/ou destruição

total ou parcial da musculatura pélvica, a IA pode associar-

se a: neuropatia do nervo pudendo; alterações do ângulo

anorretal (com a idade, se torna mais obtuso); sequelas de

trauma cirúrgico ou consequentes doenças infl amatórias4.

Dessa forma, pode decorrer de distúrbios neurológicos,

como acidente vascular hemorrágico, esclerose múltipla,

neuropatia diabética, demências, infl amação, infecção,

diarreias, doenças autoimunes, síndrome do cólon irritável,

doenças infl amatórias intestinais, proctite de radiação,

impactação fecal, relaxamento do assoalho pélvico, abuso

de laxantes, fármacos ou envelhecimento, fraqueza ou

perda do tônus da musculatura retal ou anal, gerando

incontinência21. Em idosos, é possível observar situações

de impactação fecal, fator que pode causar laceração do

músculo e incontinência por extravasamento19,22.

Quanto à classifi cação da IA, embora não haja

consenso, no Brasil, tem-se utilizado a classifi cação

baseada no Índice de Incontinência Anal (IIA), que inclui

as características e frequência das perdas, o uso de

protetores e o impacto na qualidade de vida. Seus escores

variam de zero (continência perfeita) a vinte (incontinência

total) e suas faixas de 0 a 7, 8 a 13 e 14 a 20 correspondem,

respectivamente, às categorias leve, moderada e grave23.

Pode ser sensorial ou motora. Na incontinência sensorial,

ocorre perda fecal sem a autopercepção, enquanto, na

incontinência motora, a pessoa percebe o desejo para

evacuar, mas não consegue impedir a perda. Quanto à

classifi cação pelo tipo de material perdido, a incontinência

pode ser para fezes líquidas, pastosas ou sólidas e

também para fl atus24. No que concerne esta classifi cação,

deve-se ter em conta que se a entrevista focar apenas

nas questões fi siopatológicas do problema, pode ocorrer

uma subvalorização da classifi cação, pois os doentes

fi cam particularmente ansiosos com a imprevisibilidade

dos episódios, comprometendo severamente as suas

atividades25.

Acerca do quadro clínico, caracteriza-se pela

incapacidade de retenção fecal voluntária. Em suas

fases iniciais, a incapacidade é para gases e fezes

líquidas (incontinência parcial), e nos casos mais

avançados, quando há perda de fezes formadas, são

chamados de incontinência total. A história clínica é de

grande importância, pois permite estabelecer o grau

da incontinência e o quanto ele prejudica as atividades

cotidianas do enfermo. Devem-se questionar o tempo e o

modo de aparecimento da IA, se há consciência da vontade

evacuatória, urgência defecatória e as características das

fezes, além da frequência de sua ocorrência5.

O diagnóstico da IA envolve a inspeção da região

perineal que pode demonstrar a presença de fezes ou

lesões. A inspeção estática do ânus permite a observação

da forma do canal anal, a presença de cicatrizes e/ou a

existência de algum grau de hipotonia anal esfi ncteriana.

O enfermeiro na atenção à pessoacom incontinência anal2017 jul.-dez.; 11(2): 215-222

219A inspeção dinâmica do canal anal pode evidenciar o

prolapso mucoso, a procidência retal ou, até mesmo, o

abaulamento perineal. O toque retal permite avaliar a

tonicidade dos músculos esfi ncterianos e sua capacidade

de contração, para fechamento e abertura anal. A

retossigmoidoscopia, defecograma, eletromanometria

anorretal, ultrassonografi a endoanal, eletroneuromiografi a

do nervo pudendo, ressonância magnética do canal anal

e, por vezes, cinedefecografi a, complementam os dados

investigatórios4. Estes exames podem defi nir o grau de

enfraquecimento ou ruptura muscular, assim como a

integridade da inervação e dos músculos do períneo. O

exame proctológico e avaliação complementar dos cólons

ajudarão a defi nir outras alterações26.

Inúmeras formas de terapia são descritas, que

variam desde as medidas higieno-dietéticas, drogas

constipantes, até cirurgias complexas14. O tratamento se

dá de acordo com sua etiologia, podendo ser cirúrgico,

não-cirúrgico e medicamentoso. A maioria dos enfermos

com IA é tratada com medidas conservadoras, de acordo

com a etiologia e as condições físicas. A indicação cirúrgica

varia segundo a causa da IA, intensidade dos sintomas e

das condições físicas e operatórias do paciente. Técnicas

de esfi cteroplastias para reconstrução da musculatura

anorretal e anoplastias são utilizadas para correção5.

A reabilitação da musculatura do assoalho pélvico

pela Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) é

um método fácil e muito utilizado no tratamento da IA. É

realizada por meio de uma corrente de baixa intensidade

aplicada no nervo tibial posterior por impulsos elétricos

com uma frequência entre 0 a 20 Hz45.

Para aumentar a consistência das fezes ou reduzir

a motilidade do cólon, em relação aos fármacos que podem

afetar a continência fecal, citam-se: betabloqueadores,

nitratos, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da

receptação da serotonina, sildenafi l, antibióticos como

cefalosporinas, penicilinas e eritromicina; laxantes,

digoxina, orlistato, metformina, entre outros1.

Em todos os casos de IA, alguns cuidados são

importantes como a melhora da consistência das fezes,

melhora da efi ciência da evacuação (esvaziamento do

reto), alterações de hábito de higiene e, se necessário,

a diminuição da velocidade do trânsito intestinal. Quando

todas as outras formas de tratamento tiverem falhado

ou forem inviáveis, a colostomia permanece uma técnica

segura e efi caz para o tratamento da IA27.

Estratégias e cuidados assistenciais de enfermagem

na IA

Surpreendentemente, a IA recebe ainda pouca

atenção assistencial, em publicações científi cas e nas

sociedades médicas. Constata-se a inexistência ou raras

apresentações sobre a incontinência fecal nos eventos

científi cos brasileiros e internacionais. A incontinência

urinária, ao contrário, é valorizada pelas sociedades

médicas, inclusive foi comemorada em 14/03/2010 como

“Dia Mundial da Incontinência Urinária” em várias capitais

do Brasil12.

Pelo fato de a IA ser uma alteração na saúde capaz

de provocar estresse de origem intrapessoal, interpessoal e

transpessoal nos indivíduos, ela é capaz de gerar mudanças

no estilo de vida daqueles que a possuem em decorrência

do medo de se expor em público, e isso justifi ca o impacto

dessa anormalidade sobre a qualidade de vida. Apesar

de a incidência da IA ser coerente com evidências da

literatura, o caráter valorativo negativo retratou a forma

de enfrentar uma das síndromes geriátricas que requer, do

ponto de vista da atuação do enfermeiro, a necessidade de

redimensionar as possibilidades de condutas terapêuticas

para auxiliar os participantes a enfrentá-las para que o

processo de envelhecimento ocorra de forma ativa28.

A dermatite associada à incontinência (DAI) é

uma manifestação clínica de lesões de pele associadas

à umidade, comum em pacientes com IA e/ou urinária.

Trata-se de uma infl amação de pele que ocorre em

consequência do contato da pele perineal, perigenital,

perianal e adjacências com a urina e as fezes. As lesões

causadas pela DAI caracterizam-se por erosão da epiderme

e aparência macerada da pele29.

A IA é prejudicial à pele. Enzimas e bactérias

intestinais podem enfraquecer a integridade do tecido

e causar dano. As fezes líquidas estão associadas a

maior teor de irritantes para a pele, má absorção de

nutrientes, comprometimento da nutrição do paciente e

maior probabilidade de DAI, principalmente em pacientes

internados. Os efeitos secundários do contato da pele

com a incontinência são hiper-hidratação e maceração do

tecido, bem como elevação da temperatura na região, em

razão de dispositivos de contenção (fraldas) e produtos

aplicados ao tecido para higienização30. A prevalência das

O enfermeiro na atenção à pessoacom incontinência anal 2017 jul.-dez.; 11(2): 215-222

220dermatites associadas a situações de incontinência está

aproximadamente entre 5% e 41%29.

Entre as pessoas que apresentam IA, o uso de

fraldas é comum para minimizar os constrangimentos

decorrentes desta síndrome geriátrica. Entretanto, o seu

uso, quando feito de forma inadequada, pode elevar

a riscos da ocorrência de lesões cutâneas e úlceras por

pressão. Diante disso, cabe ao profi ssional da saúde

orientar as pessoas com IA e/ou seus cuidadores para a

necessidade de trocas regulares, mudanças de decúbito,

uso de cremes e pomadas, entre outros cuidados28.

Quanto às possibilidades terapêuticas utilizadas

para a abordagem da IA, a orientação para que seja

realizada a modifi cação nos hábitos alimentares tem como

objetivo restabelecer um trânsito intestinal compatível com

o controle das eliminações intestinais por meio do controle

da frequência e da consistência das fezes. Cabe também

ao profi ssional enfermeiro conhecer e avaliar o uso de

medicações que possam contribuir com o aparecimento

da IA, tais como os ß bloquedores, os nitratos, os

antagonistas dos canais de cálcio, os inibidores da

recaptação de serotonina, o sildenafi l, alguns antibióticos,

laxantes, digoxina, orlistato e metformina, entre outras, e

orientar aqueles que as utilizam a minimizar seus efeitos

adversos para o surgimento da incontinência anal28.

O apoio social aos portadores de IA efetivado por

meio da disponibilidade de suporte, de redes sociais, de

relações sociais e da interação social é importante por

minimizar danos emocionais causados pelo comportamento

de se isolar em resposta à presença do problema. Facilitar

o acesso à informação e ao suporte interpessoal, para

pessoas em processo de envelhecimento e, por isso,

susceptíveis à IA, e criar estratégias para melhorar a

comunicação, constituem estratégias adequadas ao

enfrentamento do acompanhamento destas pessoas30.

A difi culdade ou recusa de falar sobre a IA devido

ao possível constrangimento ou por considerá-la como

um distúrbio inerente ao processo de envelhecimento,

difi culta o trabalho da equipe de saúde no que tange a sua

identifi cação, bem como ao seu controle e tratamento. Se,

por um lado, o conhecimento da equipe de saúde sobre

a ocorrência da incontinência anal entre a população

pode ser subnotifi cado, por outro, o reconhecimento dela

enquanto síndrome geriátrica possibilita aos profi ssionais

de saúde redimensioná-la no mundo daqueles que estão

em processo de envelhecimento e contribuir de forma

efetiva na manutenção da qualidade de vida daqueles que

têm idade ≥ 65 anos30.

As pessoas incontinentes também devem ser

orientadas quanto às possibilidades de tratamento:

conservadores, da fi sioterapia, do biofeedback e de

cirurgias, a exemplo da esfi ncteroplastia, ou seja, a

criação de um neoesfíncter ou a construção de uma

colostomia. A contribuição desta investigação está no fato

de: 1) possibilitar a elaboração de um diagnóstico sobre o

processo do envelhecimento e a incidência da IA em grupo

socialmente contextualizado, a partir de uma abordagem

na atenção primária à saúde realizada em domicílio; 2)

conhecer as concepções de pessoas com idade ≥ 65

anos sobre uma das síndromes geriátricas e como elas

percebem o surgimento de seu impacto sobre os aspectos

social, econômico, relacional e pessoal no processo de

envelhecimento ativo e 3) elencar subsídios para refl exões

do profi ssional enfermeiro para as condutas terapêuticas

passíveis de ser operacionalizadas na atenção primária

à saúde com vistas a contribuir para que o processo do

envelhecimento ocorra com autonomia, saúde, segurança

e participação social28.

No cuidado especializado da IA deve-se seguir

mundialmente um consenso, frequentemente atualizado,

que envolve nomenclatura, pesquisa, ensino e cuidado em

geral, determinado pela International Continence Society8.

Para Duelund-Jakobsen et al.31, o gerenciamento

conservador por enfermeiros especializados leva a bons

resultados e pacientes satisfeitos. Reforça ainda o fato

de que o tempo necessário para a primeira consulta de

enfermagem é crucial para assegurar não apenas uma boa

compreensão do problema, mas também o cumprimento

do tratamento. Enfermeiros treinados diagnosticam e

gerenciam outros problemas do assoalho pélvico, muitas

vezes relacionados à IA, como dor pélvica ou constipação.

Segundo Norton et al.19, a intervenção do

enfermeiro melhora a IA, a qualidade de vida do paciente e

é signifi cativamente melhor do que um folheto informativo

sozinho, com melhorias sustentadas em um ano. Incluindo

conselhos práticos sobre hábitos intestinais, dieta,

medicação antidiarreica e exercícios do assoalho pélvico.

Existe um interesse crescente nos modelos de

saúde que incorporam novos papéis para enfermeiros

como gerentes de cuidados. O conceito de enfermeiros

O enfermeiro na atenção à pessoacom incontinência anal2017 jul.-dez.; 11(2): 215-222

221especializados desenvolveu-se em um esforço para fornecer

a mais alta qualidade de atendimento. Especialistas

em enfermagem foram treinados pela primeira vez na

Europa no início da década de 1980 e desde então foram

amplamente aceitos por muitos países32.

Os enfermeiros são os profi ssionais de saúde

que lidam mais intimamente com os problemas de

manejo intestinal, estão envolvidos em cuidados práticos,

apoiando, educando e aconselhando pacientes, suas

famílias e cuidadores em longo prazo19.

Assim, envolver a pessoa e a família/cuidadores

de forma centralizada no planejamento de cuidados

individualizados e explorar estratégias de autogestão,

melhoram a qualidade de vida e os resultados obtidos na

reabilitação32.

Além disso, os enfermeiros podem avaliar e fornecer

informações valiosas, associando uma série de estratégias

para apoiar os pacientes e melhorar sua qualidade de vida,

que incluem: conselhos dietéticos, exercícios do assoalho

pélvico, biofeedback, irrigação, estimulação percutânea do

nervo tibial e técnicas cognitivas para diminuir a ansiedade

e promover o enfrentamento positivo33.

Em relação à irrigação, Espadinha e Silva34

evidenciaram de uma forma muito clara, que o enfermeiro

é o profi ssional que mais informa sobre esta técnica,

demonstrando papel fundamental na reabilitação.

Em alguns casos de fl acidez da musculatura

do assoalho pélvico há a indicação de programas de

fortalecimento que compreendem a cinesioterapia,

eletroestimulação e biofeedback. Este cuidado, em

todo o mundo, permeia uma interface entre algumas

profi ssões como o enfermeiro especialista, fi sioterapeutas,

ginecologistas e urologistas8.

Embora altamente apreciado por pacientes

e outros profi ssionais de saúde, poucos estudos

investigaram o sucesso e a efi cácia dos serviços liderados

por enfermeiros especializados. Apesar da ampla aceitação

e atuação de enfermeiros especializados, seus papéis são

muitas vezes mal defi nidos e seus recursos, portanto, não

são totalmente reconhecidos31.

A modifi cação dos hábitos intestinais irregulares

é muitas vezes essencial para o tratamento da IA. O

objetivo é estabelecer um trânsito intestinal previsível,

com frequência e consistência de fezes mais fáceis de

controlar. Estes hábitos têm que ser bem caracterizados

e as mudanças são conseguidas através da educação do

doente, otimização alimentar e hidratação. O doente deve

ser encorajado a excluir alimentos associados ao problema,

a aproveitar o refl exo gastrocólico, defecando após as

refeições, a assegurar privacidade e a disponibilizar tempo

para ir ao banheiro35.

Portanto, o enfermeiro tem um papel muito

importante na educação, orientação e assistência do

paciente com IA. É responsável pelo plano de cuidados,

objetivando evitar complicações e, consequentemente,

melhorar a qualidade de vida. É fundamental esclarecer

dúvidas que o paciente venha a ter sobre a doença ou o

tratamento, personalizar os cuidados conforme a realidade

psicossocial, econômica e as habilidades pessoais. Assim

como, aperfeiçoar a equipe de enfermagem sobre o assunto.

CONCLUSÃO

A incontinência anal é uma situação clínica que

interfere diretamente na qualidade de vida, uma vez

que, geralmente, a pessoa se isola e se deprime. Ante as

consequências e o risco para a qualidade de vida, bem

como o impacto negativo para as pessoas que apresentam

esse sintoma, a enfermagem está diretamente ligada a

todos os tipos de cuidados, em especial às necessidades

fi siológicas, incluindo o manejo intestinal, devendo

promover a prevenção, promoção, o tratamento e a

reabilitação.

A abordagem da IA deve ser individualizada,

abrangente e estruturada. A história clínica detalhada e

o exame físico cuidadoso contribuem para identifi car a

causa da incontinência, sendo essencial para o paciente.

A escolha do tratamento deve ser guiada pela história do

doente, pelos achados ao exame físico e primeiramente

pela resposta às medidas conservadoras. Posteriormente,

outras técnicas mais invasivas podem ser necessárias.

REFERÊNCIAS

1. Ribeiro FSL. Incontinência fecal: abordagem passo a passo. [dissertação] Porto, Portugal: Curso de Medicina, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salaza, 2013.

2. Hayden DM, Weiss EG. Fecal incontinence: etiology, evaluation and treatment. Clin Colon Rectal Surg. 2011 Mar; 24(1):64-70.

O enfermeiro na atenção à pessoacom incontinência anal 2017 jul.-dez.; 11(2): 215-222

2223. Yusuf SAI, Jorge JMN, Habr-Gama A, Kiss DR, Rodrigues JG. Avaliação

da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq Gastroenterol. 2004; 41(3):202-8.

4. Quilici FA, Quilici LC. Doenças anorretais. Doenças anorretais. Incontinência feca. In: Dani R, Passos MCF. Gastroenterologia essencial. 4a. ed. Rio de janeiro: Guanabara/Koogan; 2011. p. 541.

5. Takahachi M, Fagundes DS, Uesugui HM, Dias CGM, Ramos LAV, Calixto PHM, et al. Estimulação elétrica nervosa transcutânea do nervo tibial posterior como possível forma de tratamento em pacientes com incontinência fecal decorrente da prática do sexo anal em homossexuais do sexo masculino: uma revisão bibliográfi ca. Biota Amazônia [Internet]. 2014 [citado em 16 jun. 2017]; 2014; 4(1):132-42. Disponível em: http://www.bibliotekevirtual.org/revistas/BIOTA/v04n01/v04n01a19.pdf

6. Abrams P, Anderson VE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientifi c Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn [Internet]. 2010 [citado em 18 ago. 2015]; 29(1):213-40. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v70n4/pt_0034-7167-reben-70-04-0838.pdf

7. Zaslavsky C, Jurach MT, Coronel Al. Incontinência anal: tratamento clínico em serviço de saúde pública de Porto Alegre. Rev AMRIGS. 2014; 58(3):220-4.

8. Schmidt FMQ, Azevedo GR, Silveira NI, Paula MAB, Ricarte MC, Jorge SA, et. al. Intervenções nas áreas de abrangência da estomaterapia. Lorena, SP: Instituto Santa Tereza; 2016.

9. Leite J, Poças F. Tratamento da incontinência fecal. Rev Port Coloproct. 2010; 7(2):68-72.

10. Ferreira MC, Braz T, Machado AMO, Ribeiro G, Pereira de Andrade RC. Correlação entre a incompetência esfi ncteriana anal e a prática de sexo anal em homossexuais do sexo masculino. Rev Bras Colo-Proctol [Internet]. 2010 [citado em 20 jun. 2017]; 30(1):55-60. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-98802010000100007

11. Alsheik EH, Coyne T, Hawkes SK, Merikhi L, Naples SP, Kanagarajan N. Fecal incontinence: prevalence, severity, and quality of life data from an outpatient gastroenterology practice. Gastroenterol Res Practice. 2012; 1-7.

12. Zaslavsky C, Loureiro RG, Jurach MT, Menezes V, Albrecht GJ, Araújo TG, et al. Entrevista motivacional no tratamento dos pacientes com incontinência anal. Rev da AMRIGS. 2013; 57(3):180-4.

13. Minayo MCS. O desafi o do conhecimento. Pesquisa qualitativa em saúde. Técnicas de análise do material qualitativo. São Paulo: Hucitec; 2006. p. 316-8.

14. Zaslavsky C, Jurach MT, Barros CP. Epidemiologia da incontinência anal em população assistida em serviços de saúde de Porto Alegre/RS, Brasil. Rev AMRIGS [Internet]. 2012 [citado em 19 jun. 2017]; 56(4):289-94. Disponível em: http://amrigs.org.br/revista/56-4/1041.pdf

15. Guindic LC, Cruces TN. Incontinencia fecal. Rev Med Hosp Gen Mex. 2006; 69(1):36-45.

16. Bailey N, Parés P. Faecal incontinence and depression: cause or effect? Colorectal Disease. 2010; 12(5):397-8.

17. Papaconstantinou H. Evaluation of anal incontinence: minimal approach, maximal effectiveness. Clin Colon Rectal Surg. 2005 Feb; 18(1):9-16.

18. Byrne CM, Solomon MJ, Rex J, Young JM, Heggie D, Merlino C. Telephone vs face-to-face biofeedback for fecal incontinence: comparison of two techniques in 239 patients. Dis Colon Rectum. 2005; 48(12):2281-8.

19. Norton C, Dibley LB, Hart A, Duncan J, Emmanuel A, Knowles CH, et al. Faecal incontinence intervention study (FINS): self-management booklet information with or without nurse support to improve continence in people with infl ammatory bowel disease. Trials. 2015 Oct 6; 16:444.

20. Friedman S, Blomquist JL, Nugent JM, McDermott KC, Muñoz A, Handa VL. Pelvic muscle strength after childbirth. Obstet Gynecol. 2012; 120(5):1021-8.

21. Hilde G, Staer-Jensen J, Siafarikas F, Engh ME, Braekken IH, Bo K. Impact of childbirth and mode of delivery on vaginal resting pressure and on pelvic fl oor muscle strength and endurance. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208(1):50.e1-7.

22. Philip R, Martinez JR. Manejo de enfermagem. Distúrbios intestinais e retais. In: Pellico LH. Enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan; 2015. p. 629-59.

23. Oliveira DF. Sobrevida e fatores prognósticos de dermatite associada à incontinência em pacientes críticos. [dissertação]. Salvador, BA: Universidade Federal da Bahia; 2016.

24. Barbosa J. Avaliação da qualidade de vida e das estratégias de enfrentamento em idosos com incontinência fecal. [dissertação]. Belo Horizonte, MG: UFMG; 2006.

25. Wald A. Fecal incontinence in Adults. N Engl J Med. 2007; 356:1648-55.

26. Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Incontinência anal. [Internet]. [citado em 24 jun. 2017]. Disponível em: https://www.sbcp.org.br/?doencas-comuns-conteudo&id=189

27. Tan J, Chan M., Tjandra J. Evolving therapy for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2007; 50(11): 1950-67.

28. Carnevale de Souza L, Arreguy-Sena C. Incontinência anal e diagnósticos de enfermagem: determinantes, prevalência e representações sociais. [dissertação]. Juiz de Fora, MG: Universidade Federal de Juiz de Fora; 2015.

29. Black JM, Gray M, Bliss DZ, Kennedy-Evans KL, Logan S, Baharestani MM, et al. MASD part 2: incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis: a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011; 38(4):359-70.

30. Chimentão DMN, Teruya EY, Souza MT. Indicadores relacionados a dermatite perineal. In: Leão ER, Silva CPR, Alvarenga DC, Mendonça SHF, organizadores. Qualidade em saúde e indicadores como ferramenta de gestão. São Caetano do Sul, SP: Yendis; 2008.

31. Duelund-Jakobsen, J, Haas D, Buntzen S, Boje G, Laurberg S. Nurse-led clinic scan manage faecal incontinence effectively: results from a tertiary referral centre. Colorectal Disease. 2015; 17(8):710-5.

32. Gillibrand W. Management of faecal incontinence in the elderly: current policy and practice. Br J Community Nurs. 2016 Nov 2; 21(11):554-6.

33. Sharpe A, Read A. Sacral nervestimulation for the management of faecal incontinence. Br J Nurs. 2010; 19(7):415-9.

34. Espadinha AMN, Silva MMCVZN. O colostomizado e a tomada de decisão sobre a adesão à irrigação. Rev Enferm Referência (Coimbra). 2011; 4:89-96.

35. Findlay JM, Maxwell-Armstrong C. Current issues in the management of adult faecal incontinence. Br J Hosp Med (Lond). 2010 Jun; 71(6):335-40.

Recebido em: 12/07/2017Aceito em: 29/09/2017

O enfermeiro na atenção à pessoacom incontinência anal2017 jul.-dez.; 11(2): 215-222

223Ambiência hospitalar: fortalecimento dainteração ensino-serviço 2017 jul.-dez.; 11(2): 223-230

AMBIÊNCIA HOSPITALAR: FORTALECIMENTO DA INTERAÇÃO ENSINO-SERVIÇO

HOSPITAL AMBIENCE: STRENGTHENING TEACHING-SERVICE INTERACTION

AMBIENTACIÓN HOSPITALARIA: FORTALECIMIENTO DE LA INTERACCIÓN ENSEÑANZA-SERVICIO

*Enfermeira pela Universidade do Estado de Mato Grosso. Campus Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. Contato: leidy_benne@hotmail.com**Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente Assistente da Universidade do Estado de Mato Grosso. Campus Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. Integrante do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Política, Planejamento, Organização dos Serviços de Saúde (NPEPS). Contato: gralucietto@gmail.com***Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente Assistente da Universidade do Estado de Mato Grosso. Campus Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. Integrante do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Política, Planejamento, Organização dos Serviços de Saúde (NPEPS). Contato: angelica.borges@unemat.com****Enfermeiro. Doutorando em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo. Mestre em Terapia Intensiva. Docente Assistente da Universidade do Estado de Mato Grosso. Campus Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. Integrante do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Política, Planejamento, Organização dos Serviços de Saúde (NPEPS). Contato: vagnershon@hotmail.com.*****Enfermeira. Livre-docente. Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo. Contato: dpchaves@eerp.usp.br******Enfermeiro. Mestre em Saúde Coletiva. Docente Assistente da Universidade do Estado de Mato Grosso. Campus Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. Integrante do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Política, Planejamento, Organização dos Serviços de Saúde (NPEPS). Coordenador do projeto Ambiência na Saúde: sinestesia, cor e arte. Contato: josuegleriano@unemat.com

ResumoIntrodução: Ambiência consiste na qualifi cação do espaço construído por meio de atitudes e recursos que provocam estímulos sensoriais benéfi cos às pessoas favorecendo a humanização do ambiente hospitalar. Objetivo: Conhecer, na percepção dos profi ssionais de saúde, o conceito de ambiência hospitalar e a contribuição do projeto de extensão na linha de ambiência para o fortalecimento da interação ensino-serviço. Material e Método: Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, descritivo-exploratório, realizado em um hospital público em Tangará da Serra-MT. Os sujeitos da pesquisa foram profi ssionais de enfermagem e médicos do serviço hospitalar, sendo cinco enfermeiros e dois médicos. Os dados foram coletados utilizando questionário semiestruturado. O material empírico foi categorizado e analisado à luz da análise de conteúdo. Resultados: Evidenciou-se que a essencialidade da ambiência hospitalar é parcialmente reconhecida pelos profi ssionais, porém entendem que incluir as ações humanizadas em sua prática fortalece o conceito de ambiência hospitalar. Observou-se que a ambiência construída na integração ensino-serviço transforma a rotina hospitalar ao traduzir formas de educação em saúde. A vivência do projeto demonstra a necessidade de manutenção dos espaços de escuta, acolhimento e vínculo visto que são ações que contribuem para a construção da ambiência. Conclusão: Espera-se com este estudo contribuir para melhor adequação do espaço hospitalar com a prestação da assistência humanizada de enfermagem ao paciente, incentivando a equipe de enfermagem a refl etir mediante aos problemas observados na realidade e sempre estar redescobrindo estímulos para dar continuação na ambiência hospitalar.

Palavras-chave: Relações comunidade-instituição. Humanização na assistência. Ambiente de instituições de saúde.

AbstractIntroduction: Ambience consists in qualifi cation of constructed space through attitudes and resources causing benefi cial sensorial stimuli to the people, favoring the humanization of hospital environment. Objective: To know, in the perception of health professionals, the concept of hospital ambience and the contribution of the extension project in the ambience line to strengthening the teaching-service interaction. Material and Method: It is a study with qualitative, descriptive-exploratory approach, carried out in a public hospital of Tangará da Serra-MT. The subjects of the research were nursing professionals and doctors of the hospital service, being fi ve nurses and two doctors. Data were collected using a semi-structured questionnaire. The empirical material was categorized and analyzed in the light of content analysis. Results: It was pointed out that the essentiality of the hospital ambience is partially recognized by professionals, but they understand that including humanized actions in their practice strengthens the concept of hospital ambience. We observed that the ambience built in the teaching-service integration changes the hospital routine when translates education forms in health. The experience of the project demonstrates the need to maintain the listening, welcoming and bonding spaces, since they are actions that contribute to the ambience construction. Conclusion: It is hoped that this study will contribute to a better adequacy of hospital space with the provision of humanized nursing care to the patient, encouraging the nursing team to refl ect through the problems observed in the reality and always rediscovering stimuli to continue the hospital ambience.

Keywords: Community-institutional relations. Humanization of assistance. Health facility environment.

ResumenIntroducción: Ambientación consiste en la califi cación del espacio construido por medio de actitudes y recursos que provocan estímulos sensoriales benéfi cos a las personas favoreciendo la humanización del ambiente hospitalario. Objetivo: Conocer, en la percepción de los profesionales de salud, el concepto de ambiente hospitalario y la contribución del proyecto de extensión en la línea de ambientación para el fortalecimiento de la interacción enseñanza-servicio. Material y Método: Se trata de un estudio de abordaje cualitativo, descriptivo-exploratorio, realizado en un hospital público en Tangará da Serra-MT. Los sujetos de la investigación fueron profesionales de enfermería y médicos del servicio hospitalario, siendo cinco enfermeros y dos médicos. Los datos fueron recolectados utilizando un cuestionario semiestructurado. El material empírico fue categorizado y analizado a la luz del análisis de contenido. Resultados: Evidenció que la esencialidad del ambiente hospitalario es parcialmente reconocida por los profesionales, pero entienden que incluir las acciones humanizadas en su práctica fortalece el concepto de ambiente hospitalario. Observó que el ambiente construido en la integración enseñanza-servicio transforma la rutina hospitalaria al traducir formas de educación en salud. La vivencia del proyecto demuestra la necesidad de mantenimiento de los espacios de escucha, acogida y vínculo, ya que son acciones que contribuyen a la construcción del ambiente. Conclusión: Se espera con este estudio contribuir a la mejor adecuación del espacio hospitalario con la prestación de la asistencia humanizada de enfermería al paciente, incentivando al equipo de enfermería a refl exionar mediante los problemas observados en la realidad y siempre estar redescubriendo estímulos para dar continuación en el ambiente hospitalario.

Palabras clave: Relaciones comunidad-institución. Humanización de la atención. Ambiente de instituciones de salud.

Ledinéia Benedito da Silva*, Grasiele Cristina Lucietto**, Angélica Pereira Borges***, Vagner Ferreira do Nascimento****, Lucieli Dias Pedrechi Chaves*****, Josué Souza Gleriano******

224 Ambiência hospitalar: fortalecimento dainteração ensino-serviço2017 jul.-dez.; 11(2): 223-230

INTRODUÇÃO

A estrutura física hospitalar tem passado por

mudanças nos últimos tempos devido à preocupação

emergente com o bem-estar dos usuários. Isto repercute

nas instalações e na terapêutica em saúde. Atualmente,

o foco está na qualidade do ambiente hospitalar e na

preocupação em distanciar o aspecto hostil e institucional

que sempre predominou neste tipo de edifi cação1.

Este novo foco inclui a humanização dos

ambientes hospitalares, que tem como interesse essencial

o bem-estar físico e psicológico do usuário alinhado à

interação do espaço físico com valores humanos, dando

ênfase a centralidade no ser humano para direcionar a

concepção do projeto arquitetônico2. Assim, a ambiência

consiste na qualifi cação do espaço construído por meio de

atitudes e recursos que provoquem estímulos sensoriais

benéfi cos as pessoas, utilizando-se da integração interior/

exterior como peça fundamental para a humanização do

ambiente hospitalar.

Destaca-se que a ambiência é um dos eixos da

Política Nacional de Humanização (PNH), entendida como

um método dado ao espaço físico, social, profi ssional e

de relações interpessoais, relacionada com a assistência

à saúde, devendo, portanto, favorecer uma atenção

acolhedora, resolutiva e humana3,4.

É possível favorecer o debate sobre humanização

do cuidado por meio da organização da ambiência que em

sua concepção prevê a valorização das tecnologias que

integram o serviço de saúde e os componentes estéticos

ou sensíveis apreendidos pelos órgãos do sentido, como,

por exemplo, a luminosidade, os ruídos e a temperatura

do ambiente, a relação entre usuários, trabalhadores e

gestores, e as reações, além dos sons, aromas, texturas,

ventilação e intensidade luminosa diferenciada, cores e

formas diversas1.

Segundo as diretrizes da PNH, o hospital deve

promover uma “ambiência acolhedora e confortável”

garantindo ao usuário atendimento efi ciente3. No Brasil,

percebe-se um forte discurso sobre a humanização

hospitalar, porém não se tem certeza da sua utilização,

visto que esse termo pode ser usado tanto para se

caracterizar uma estrutura física, quanto para avaliar a

assistência prestada à comunidade.

No contexto brasileiro, as iniciativas relativas à

ambiência hospitalar são percebidas como ferramentas

que podem propiciar melhora na condução do modelo

assistencial, particularmente, na assistência pediátrica, a

fi m de tornar a experiência hospitalar menos angustiante

e traumática para as crianças por meio de intervenções

terapêuticas que colaborem na ação assistencial5.

Diante do exposto, oportunizou-se a integração

ensino-serviço através de um projeto de extensão,

permitindo a inserção de alunos em um cenário real de

atenção à saúde para explorar uma lacuna de conhecimento

existente tanto na universidade como no serviço de saúde

que é a ambiência hospitalar.

O estreitamento das relações entre universidades

e serviços de saúde favorece ambas as instituições,

possibilita aos trabalhadores dos serviços a educação

permanente, o frequente intercâmbio de conhecimentos,

como também fomenta estratégias de reorientação

da formação, representando uma oportunidade para

melhorias estruturais nas instituições. O refl exo desses

avanços tem impacto na qualidade da assistência6.

Assim, considerando esse conjunto de aspectos,

desenvolveu-se esse estudo com objetivo de conhecer,

na percepção dos profi ssionais de saúde, o conceito

de ambiência hospitalar e a contribuição do projeto de

extensão na linha de ambiência para fortalecimento da

interação ensino-serviço.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa,

do tipo descritivo, exploratório, realizado em um hospital

público da região sudoeste do estado de Mato Grosso, que

integra campo de práticas de ensino, pesquisa e extensão

do curso de Enfermagem da Universidade do Estado de

Mato Grosso (UNEMAT).

Desde 2015, nesse hospital, docentes e discentes

do referido curso desenvolvem projetos alinhados a PNH,

vinculados ao Programa de Extensão em Saúde (PROEXTS)

e ao Escritório de Qualidade para Organizações de Saúde

(EsQualOS), que possuem como um dos objetivos inserir

acadêmicos, principalmente dos primeiros semestres, nas

práticas de extensão, visto que normalmente os projetos

destinam-se para as funções práticas da enfermagem

clínica, requerendo um prévio saber das disciplinas

específi cas.

Todos os projetos aplicados na interação ensino-

serviço propuseram formação aos extensionistas nas

225áreas de atuação, no intuito de descobrirem as diferentes

habilidades nos processos de comunicação, exposição da

informação e organização hospitalar.

O projeto de extensão “Ambiência na Saúde:

sinestesia, cor e arte”, apresentado nesse estudo, integrou

o plano de trabalho de um edital de fomento que previa

a interface entre extensão e pesquisa da Fundação de

Amparo à Pesquisa do Estado de Mato Grosso (FAPEMAT).

Para compor o grupo de participantes do estudo

foram estabelecidos como critérios de inclusão na pesquisa

ser profi ssional de saúde de nível superior do campo

de estudo, de preferência médico ou enfermeiro, atuar

diretamente e diariamente com o paciente, que estivesse

atuando no mínimo há seis meses na instituição. Foi

critério de exclusão estar ausente da instituição à época

da coleta de dados por qualquer tipo de afastamento.

A coleta de dados foi realizada no segundo

semestre de 2016, a partir do contato com os profi ssionais

por meio de uma visita pessoal, utilizando-se a entrevista

individual, gravada e guiada por um roteiro composto

por questões acerca do perfi l profi ssional, conceito da

ambiência, o uso da ambiência na prática profi ssional,

capacitações por parte da instituição para a incorporação

da humanização no processo de trabalho e avaliação do

projeto de extensão. O fechamento da amostra ocorreu

segundo o critério de saturação teórica de informações7.

Para preservar a identidade dos sujeitos, estes foram

identifi cados alfanumericamente pelos códigos E1 a E5

para enfermeiros e M1, M2 para médicos.

O material empírico transcrito na íntegra,

posteriormente foi categorizado e analisado à luz da análise

de conteúdo8. Emergiram três categorias: “conceito e

importância da ambiência na percepção dos profi ssionais”,

“o impacto da ambiência para a humanização da

assistência”, “a repercussão dos projetos de extensão na

ambiência hospitalar”.

A pesquisa respeitou os aspectos éticos, de

acordo com a Resolução nº 466/2012, sendo apreciada

pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da

Universidade do Estado de Mato Grosso (CEP/UNEMAT),

com parecer de aprovação nº 1.698.782 e CAAE:

54953816.0.0000.5166.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Participaram da pesquisa cinco enfermeiros e

dois médicos, na faixa etária de 31 a 59 anos, tempo de

formação entre 9 meses e 11 anos entre 2 a 8 anos de

atuação na instituição hospitalar.

Conceito e importância da ambiência na percepção

dos profi ssionais

O ambiente hospitalar deve propiciar conforto,

bem-estar e a interação entre usuários, família e equipe;

proporcionar o acolhimento, favorecer o estabelecimento

de vínculo entre os envolvidos, além de possibilitar

o resgate de valores de solidariedade, respeito e

corresponsabilidade com o outro, visando uma abordagem

terapêutica integral, digna e exitosa. Para tal, é essencial

que o ambiente hospitalar esteja adequado em aspectos

fundamentais de iluminação, cor e conforto higrotérmico

para possibilitar a confortabilidade do ambiente9.

Para os profi ssionais a concepção de ambiência

na saúde perpassa desde a estrutura física adequada até

aspectos mais amplos do conceito de ambiência, como o

oferecimento de atenção acolhedora, resolutiva e humana.

Acredito que seja a adequação de todo o espaço estrutural [...]. (M1)[...] engloba vários aspectos como a estrutura/espaço físico, o tratamento ao paciente, tipos de profi ssionais[...] é o conjunto que forma o ambiente e deixa-o de forma digna para prestar um atendimento adequado ao paciente. (M2)Ambiência é o tratado que a gente dá para o espaço hospitalar tanto social, interação, qualidade física para o atendimento. (E4)[...] signifi ca todo o local desde o piso até a parede, de que forma que os móveis estão dispostos, de que forma que a gente realiza o procedimento dentro do ambiente hospitalar considerando o ambiente o local a ser oferecido a assistência. (E5)

A PNH refere-se ao espaço físico, entendido como

ambiente social, profi ssional e de relações interpessoais,

fator estruturante nas narrativas dos profi ssionais para o

alcance da promoção do conforto, bem-estar, acolhimento

dos usuários e seus familiares. Porém, é necessário que

na descrição dessa concepção possa ser identifi cado como

se dá o processo terapêutico no âmbito da ambiência,

que requer do profi ssional um referencial e mudanças na

valorização dos espaços sociais do hospital como proposta

de induzir conexões entre os sujeitos que ali estão.

Nesse sentido, a estrutura física, o capital humano

e as relações sociais do espaço de trabalho, aspectos que

caracterizam o conforto, a subjetividade e o processo de

trabalho, são elementos que interferem no tratamento do

usuário9.

Há uma uniformidade nas narrativas sobre a

Ambiência hospitalar: fortalecimento dainteração ensino-serviço 2017 jul.-dez.; 11(2): 223-230

226importância da ambiência em saúde para o desempenho

de atividades terapêuticas e acreditam que um ambiente

agradável propicia o acolhimento e conforto dos usuários,

interfere na recuperação destes, permite melhorias na

relação profi ssional-usuário e entre as equipes, além de

proporcionar a humanização do cuidado.

É extremamente importante [...] uma estrutura bacana que seja adequada para aquela situação acaba interferindo diretamente na recuperação do paciente. (E3)Tem mais conforto para o paciente, ele se sente mais acolhido, as relações melhoram, até mesmo a relação interequipes[...]. (E4)Porque tem no hospital um público que é 80% composto de idosos e crianças, faixas etárias que precisam de maior humanização no cuidado, então é fundamental que o ambiente seja mais acolhedor possível. (M2)

Percebe-se pela própria organização do trabalho

nesse ambiente pesquisado e das responsabilidades que

cabem aos profi ssionais enfermeiros que esses atentam à

dimensão da estrutura e do layout, enquanto os médicos

sinalizaram para o público atendido.

Para os profi ssionais de enfermagem a assistência

humanizada não depende apenas da estrutura física do

hospital, mas também de questões de organização e gestão do

serviço, bem como da relação entre profi ssional-profi ssional;

profi ssional-gestão; profi ssional-usuário e família10.

O conceito de ambiência citado pelos participantes

segue primordialmente dois eixos: o espaço que visa a

confortabilidade focada na privacidade e individualidade

dos usuários e o espaço como ferramenta facilitadora

da organização do trabalho conforme a política de

humanização. Entretanto, no que refere ao espaço de

encontros entre os sujeitos, terceiro eixo apresentado na

política, os profi ssionais não conseguiram visualizar como

a ambiência proporcionaria a articulação desse sujeito na

tentativa de promover espaços de cuidado.

A produção de subjetividades envolve o encontro

de sujeitos (usuários, trabalhadores e gestores) que

utilizam do espaço para agir e refl etir sobre o processo

de trabalho bem como para estabelecer ações a partir

da integralidade e da inclusão1. Ou seja, uníssono aos

princípios da PNH, o hospital deve cuidar dessa conexão

de sujeitos, propiciando, além da informação das rotinas

hospitalares e do processo de trabalho, o uso da relação

interpessoal para buscar a integridade física e psicológica,

com fi m último nas pessoas internadas11.

Desperta refl exão que a construção da ambiência

na área hospitalar é necessária a partir do conhecimento

e respeito às características e valores que fomentem a

promoção do bem-estar, que seja capaz de minimizar

o processo burocrático reducionista e rotineiro que

se caracteriza por um espaço frio e hostil. Assim, a

combinação e o equilíbrio entre os eixos estruturais

da PNH podem ascender um ambiente acolhedor aos

usuários e profi ssionais, favorecendo o processo de cuidar

e a produção de saúde.

O impacto da ambiência para a humanização da

assistência

A necessidade de humanizar o ambiente

hospitalar para melhorar o cuidado pode suscitar esforços

no sentido de amenizar o cotidiano da internação. No

caso dos edifícios hospitalares, a arquitetura pode ser um

instrumento terapêutico ao contribuir para o bem-estar

físico e recuperação do usuário com a criação de espaços

que, além de acompanharem os avanços da tecnologia,

desenvolvam condições de convívio mais humanas12.

Nos trechos a seguir, os profi ssionais enfatizam a

importância do ambiente para a humanização:

[...] tendo uma boa ambiência, prestando um bom ambiente para o paciente, é muito mais fácil de ter um atendimento humanizado. (E2)[...] interfere diretamente na recuperação do paciente se ele está doente. A humanização está totalmente inserida na saúde porque se o ambiente que o paciente está inserido não é adequado, bem higienizado, bem arejado, tudo vai refl etir na recuperação do indivíduo estando então com défi cit na humanização [...]. (E3)[...] prestar uma assistência humanizada não basta só a relação com o paciente, mas também precisa [...], oferecer um bom ambiente pra ele ser atendido, conforto, então tudo isso se relaciona pra um atendimento humanizado. (M1)[...] acredito que tratando a pessoa de forma humanizada, a resposta tanto da gente pra ele e dele para o tratamento também vai ser melhor. (E5)

A humanização no ambiente de saúde ainda

é uma discussão recente. A solidariedade, a empatia, a

comunicação, o atendimento digno e a defesa de direitos

como aspectos imprescindíveis do cuidado são estratégias

que conduzem a uma forma humanizada que refl ete no

processo saúde-doença-cuidado, incluindo a constante

de harmonia nas relações entre profi ssionais, gestores e

usuários, visando o cuidado integral do usuário4.

Identifi cou-se que os profi ssionais compreendem

a ambiência inserida na sua prática por meio da relação

com a comunicação entre a equipe e a prestação da

assistência:

Ambiência hospitalar: fortalecimento dainteração ensino-serviço2017 jul.-dez.; 11(2): 223-230

227[...] tento fazer da melhor forma possível dentro daquilo que é oferecido pelo sistema que eu trabalho hoje [...] o paciente já esta debilitado se a gente atender mal já fi ca complicado pra ele, prejudicando muito esse indivíduo, mas eu acredito [...]. (E3)[...] se o sistema funcionasse de forma correta, se a estrutura física fosse compatível com o número de funcionários a gente conseguiria lhe dar melhor com essa situação e evitaria até os confl itos que a gente tem, tanto com cliente, quanto com a equipe interpessoal. (E4)

A equipe de enfermagem é apontada pelos

profi ssionais como facilitadora do processo de humanização

no ambiente hospitalar. Entretanto, ressaltam que o

inadequado dimensionamento do pessoal de enfermagem

fragmenta a gestão do cuidado.

É perceptível nas narrativas que o

dimensionamento profi ssional é um fator explicativo

para a baixa na ação de humanização e colaboração

para melhora da ambiência, porém, perpassa por

alguns atributos tais como odor, luminosidade, atenção,

organização do ambiente, que não dependem apenas do

profi ssional de saúde.

[...] acho que se tivesse um maior quantitativo de profi ssionais melhoraria bastante [...]. (E3)[...] hoje a grande difi culdade é o quantitativo, então às vezes a sobrecarga de trabalho acaba infl uenciando na própria humanização. (E4)[...] devido a quantidade de profi ssionais não temos muito tempo para oferecer um atendimento totalmente humanizado, na sala de estabilização a gente consegue fazer isso de forma mais concisa, já em alguns locais é um pouco mais complicado, pela difi culdade às vezes de abordar o paciente. (E5)

Para cuidar de forma humanizada, o profi ssional

da saúde, principalmente o enfermeiro que presta

cuidados mais próximos ao usuário, deve ser capaz

de entender a si mesmo e ao outro, ampliando a

legitimidade na consciência dos valores e princípios

que norteiam a sua ação. Neste contexto, respeitar

o usuário é componente primordial para a prática de

cuidados humanizados10.

O tempo de convívio com a mesma equipe

proporciona vínculo profissional e fomenta o

relacionamento afetivo que favorece ou possibilita

a troca de diálogos entre os profissionais com maior

frequência4. Observou-se que no caso desse serviço

há troca de informações que tendem a proporcionar,

na subjetividade profissional, resultado melhor

para a assistência e colaborar para a ambiência

hospitalar.

Nesse sentido, os profi ssionais são cientes que a

ambiência é essencial para ações de atenção nas diversas

áreas de trabalho, além de favorecer a construção da

relação de confi ança e compromisso dos usuários com

as equipes e com os serviços oferecidos, o que pode

contribuir para a valoração da atitude profi ssional.

É... assim... eu converso com as meninas, as meninas entendem o que eu falo, devido ao tempo de trabalho que temos juntas, e assim expõem o que elas entenderam, se elas não entenderam perguntam de novo, e dessa forma trocamos muitas informações [...]. (E5)[...] principalmente quando você tá assim trabalhando junto com um colega há muito tempo, com certeza a comunicação é bem melhor, acaba que temos ideias parecidas e assim podemos lutar para um melhor atendimento, buscando melhorias focando na ambiência... tá sempre perguntando: “- Você já fez isso? Vamos fazer junto? Agora, vamos fazer o que?”, “O que você acha sobre isso?”. Tudo assim, dentro junto, numa boa interação! (E2)

A ambiência, enquanto espaço de encontro

entre sujeitos, apresenta-se como um dispositivo que

potencializa e facilita a capacidade de ação e refl exão das

pessoas envolvidas nos cuidados prestados. Percebe-se

que o vínculo criado com a equipe, pelo tempo de trabalho

em conjunto, gerou afi nidade e possibilitou a produção

de novas subjetividades. Nesse espaço de conexão pode-

se aumentar a efi ciência funcional por permitir afi nar as

relações de coleguismo e amizade, possibilitando uma

troca de conhecimento sobre a humanização13.

A repercussão do projeto de extensão na ambiência

hospitalar

Os projetos de extensão universitária no hospital

caracterizam o processo educativo, cultural e científi co

que articula o ensino e a pesquisa de forma indissociável,

viabilizando relações para transformar o ambiente

hospitalar em um local menos traumatizante, promovendo

assim uma interação humanizada e acolhedora entre a

equipe multidisciplinar e entre equipe-usuário, inserindo

a universidade nas atividades da instituição hospitalar14.

Na instituição onde ocorreu a pesquisa, o projeto

em execução intitulado “Ambiência na Saúde: sinestesia,

cor e arte” tem contribuído para a execução de uma

assistência que se apropria de espaços físicos, de sujeitos

e do ambiente no intuito de promover a valorização do ser

humano no ambiente hospitalar.

O projeto parte de um referencial que integra a

ação da PNH e possui como objetivo inserir acadêmicos,

principalmente dos primeiros semestres, nas práticas de

extensão, visto que normalmente os projetos destinam-

Ambiência hospitalar: fortalecimento dainteração ensino-serviço 2017 jul.-dez.; 11(2): 223-230

228se para as funções práticas da enfermagem clínica,

requerendo um prévio saber das disciplinas específi cas.

Sua aplicação na interação ensino-serviço propôs

formação aos extensionistas nas áreas de atuação, no

intuito de descobrirem as diferentes habilidades nos

processos de comunicação, exposição da informação e

organização hospitalar.

Na avaliação dos profi ssionais, o projeto teve

efeitos positivos, avaliado como inovador para o serviço

de saúde, destacando-se narrativas acerca das ações

criativas, de simples realização e de baixo custo que

podem ser inseridas em qualquer espaço. Sinalizaram

ainda que essas ações despertam motivação e vontade

pessoal em realizar atividades que repercutem no processo

assistencial das suas práticas.

[...] é visível a expressão alegre dos pacientes, após a realização das atividades, às vezes o paciente está com uma autoestima baixa, uma depressão, está sozinho, então precisa de uma pessoa animada para tirar ele dessa situação. (E4)[...] tudo que fazer de bem pro hospital faz bem pro paciente também, então esse projeto teve um impacto muito grande tanto para nós quanto para os pacientes. (E1)[...] os acompanhantes comentam com nós que depois da brincadeira, do conto, da lembrança de uma data importante ele e seu fi lho se sentiram bem melhor no ambiente hospitalar. (E3)Quando chega o acadêmico com um sorriso, nós percebemos que o paciente já se sente melhor, porque hospital tem um clima pesado [...] então, tendo esse tipo de iniciativa, é ótimo. (M2)

Dentre as atividades do projeto de extensão

“Ambiência na Saúde: sinestesia, cor e arte”, destaca-se

a elaboração de murais comemorativos que trouxeram

repercussões positivas sinalizadas nas narrativas dos

profi ssionais. Além de proporcionarem um espaço

diferencial na aparência do hospital, os murais têm

oportunizado conforto, motivação e alegria, tanto para

a equipe de saúde quanto aos clientes hospitalizados,

incluindo também os acompanhantes e visitantes que

frequentam o ambiente e circulam onde os murais estão

fi xados, o que pode ser visualizado nos trechos a seguir.

A gente tem uma avaliação bem positiva dos murais, principalmente por parte dos usuários, eles fi cam cobrando a próxima data comemorativa [...]. (E2)Eu acho que dá um UP! no hospital [...] deixa o paciente mais acolhido, mais protegido e em casa, além de serem educativos, pois alguns transmitem através das informações pelos murais problemas que são da saúde [...]. (E3)

As diferentes formas de estabelecer a comunicação

em saúde devem ser resgatadas no eixo da formação de

futuros profi ssionais15. Os murais comemorativos fornecem

comunicação e informação referentes ao ambiente

externo, pois resgatam datas folclóricas, sobre prevenção

e acompanhamento de condições de saúde, além de datas

de valorização dos profi ssionais que atuam no ambiente

hospitalar, os quais, muitas vezes, passam despercebidos,

conforme citado a seguir.

Muitas vezes a gente nem tem conhecimento daquela data, muitas vezes com o cartaz a gente faz refl exões por conta da data [...]. (E1)Às vezes eu vejo, me deparo com uma informação e a gente acaba indo buscar mais informação, a maioria delas muito esclarecedoras. (M1)porque os murais nos levam a lembrar daquela data em especial, porque às vezes a gente cai dentro de uma rotina hospitalar de plantão e esquece, fi camos anestesiados e não lembramos das datas comemorativas importantes para as instituições de saúde [...]. (E5)

O projeto de ambiência, em específi co no

conceito da sinestesia, tem transformado o espaço

hospitalar na integração entre equipes e usuários. Os

profi ssionais expressaram motivação, reconhecimento e

valorização pelas homenagens das datas comemorativas.

Esses espaços tornam-se encontros de sujeitos, criam

sítios sinergéticos de ações de troca de experiência, de

recordações ou contemplação13.

[...] Os murais tem agregado bastante valor para nós também. (E3) Eu não achei que eles iam dar atenção, principalmente a equipe, mas quando colocaram o primeiro, eles tiraram foto, comentavam que legal, interessante, davam sugestões, ideias, se sentiam valorizados e também os pacientes gostaram bastante [...]. (E5)Acho que teve uma grande diferença porque muitos profi ssionais, por exemplo o pessoal do raio X, os médicos acham que são esquecidos, então quando vê um mural montado em homenagem ao seu dia, isso é muito bacana e traz uma sensação de reconhecimento, são bem humorados, bonitos, coloridos, realmente traz uma mudança muito grande para o ambiente. (M2)

O reconhecimento e respeito dos valores e

características presentes na rotina e espaços de execução

dos processos assistenciais são necessários, visto que

identifi cam a forma de promover o bem-estar e desfazer o

mito de que o hospital é um lugar frio e hostil1. A construção

da ambiência contribui para o avanço qualitativo das

discussões acerca da humanização, pois na sua concepção

pressupõe a valorização de tecnologias que compõem o

serviço de saúde.

A organização desse projeto foi pensada a partir

do pressuposto de que as atividades desenvolvidas

nesse espaço hospitalar poderiam amenizar os efeitos da

internação hospitalar, tanto no aspecto físico quanto no

aspecto psicológico, o que despertou nos profi ssionais

Ambiência hospitalar: fortalecimento dainteração ensino-serviço2017 jul.-dez.; 11(2): 223-230

229uma consciência refl exiva.

Contudo, é por meio da vivência lúdica que

podemos contribuir para que a angústia do usuário internado

diminua signifi cativamente. A proposta da ambiência

hospitalar deve ter os seus objetivos compreendidos em

uma dimensão mais ampla do que simplesmente divertir

os usuários. Nesse sentido, é importante que, ao criar a

ambiência, se conheçam e respeitem os valores culturais e

sociais referentes à privacidade, autonomia e vida coletiva

da comunidade em que se está atuando, construindo

ambiências acolhedoras e harmônicas que contribuam

para a promoção do bem-estar16.

Quando se concebe nova ambiência, pode-

se desencadear um processo de refl exão das práticas e

modos de operar naquele espaço, contribuindo para a

construção de novas situações. Os sujeitos envolvidos

nessa refl exão podem transformar seus paradigmas, e a

ambiência passa a ser um dos dispositivos no processo

de mudança. Assim, as áreas de trabalho, além de mais

adequadas funcionalmente, deverão também proporcionar

espaços vivenciais prazerosos17.

CONCLUSÃO

Observou-se que os profi ssionais entendem que

incluir as ações humanizadas em sua prática fortalece

o conceito de ambiência hospitalar e reconhecem a

importância das ações do projeto de extensão e do

fomento à proposta da PNH na ambiência hospitalar.

Porém, percebe-se que a ambiência na relação profi ssional-

usuário, em geral, ainda é pouco valorizada quando parte

das ações que são de responsabilidade dos profi ssionais.

Cabe ressaltar que os resultados desta pesquisa

proporcionaram a refl exão acerca da importância da

extensão estar inserida como componente curricular dos

cursos de graduação em enfermagem, a fi m de permitir

reestruturar a lacuna existente entre universidade e

comunidade.

Portanto, a ambiência construída nessa integração

ensino-serviço transformou a rotina hospitalar ao traduzir

formas de educação em saúde e um instrumental para os

espaços de valorização do sujeito, o que poderá auxiliar na

redução do conceito popular de que o serviço público é de

baixa qualidade na humanização.

Faz-se necessário o entendimento por parte

da gestão dos serviços da importância de qualifi cação

profi ssional nos aspectos da PNH e do monitoramento

da satisfação do usuário/profi ssionais com o ambiente de

serviço.

O trabalho retrata a necessidade da adequação do

dimensionamento de profi ssionais no hospital, visto que a

sobrecarga de trabalho da equipe resulta em ações menos

humanizadas. E conclui que apesar da questão estrutural

do hospital não ser a almejada, ações simples como

murais informativos possuem resultados signifi cativos na

ambiência dos hospitais.

REFERÊNCIAS

1. Ribeiro JP, Gomes GC, Thofehrn MB. Ambiência como estratégia de humanização da assistência na unidade de pediatria: revisão sistemática. Rev Esc Enferm USP. 2014; 48(3):530-9.

2. Mezzomo AA. Fundamentos da humanização hospitalar – uma visão holística. Rev Bioethikos. 2012; 6(2):217-21.

3. Brasil. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2ª. ed. 5. reimp. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. (Série B. Textos Básicos de Saúde).

4. Fernandes LD, Göttems LBD. Humanização e ambiência na clínica médica do Hospital de Base do Distrito Federal. Rev Gestão Saúde. 2013; 4(2):38-52.

5. Gabriel CS, Gabriel AB, Bernardes A, Rocha FLR, Miasso AI. Qualidade na assistência de enfermagem hospitalar: visão de alunos de graduação. Rev Gaúcha Enferm. [Internet]. 2010 [citado em 29 nov. 2017]; 31(3):529-35. Disponível em: :http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472010000300017&lng=en

6. Brehmer LCF, Ramos FRS. Experiências de integração ensino-serviço no processo de formação profi ssional em saúde: revisão integrativa. Rev Eletr Enf. [Internet]. 2014 [citado em 27 nov. 2017]; 16(1):228-37. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v16i1.20132

7. Minayo MCS. Amostragem e saturação em pesquisa qualitativa: consensos e controvérsias. Rev Pesq Qual. 2017; 5(7):1-12.

8. Minayo MCS. O desafi o do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 14ª. ed. São Paulo: Huatec; 2015.

9. Garcia ACP, Andrade MAC, Contarato PC, Tristão FI, Rocha EMS, Rabello AE, et al. Ambiência na Estratégia Saúde da Família. Rev Vigil Sanit Debate. 2015; 3(2):36-41.

10. Oliveira ECV, Teixeira JBA, Almeida DV. Assistência humanizada para a equipe de enfermagem de uma unidade de internação pediátrica. Rev Pesq Cuid Fundam. 2013; 5(1):3375-82.

11. Peres GM, Lopes AMP. Acompanhamento de pacientes internados e processos de humanização em hospitais gerais. Rev Psicol Hosp. 2012; 10(1):17-41.

12. Souza AS. Iluminação hospitalar: uma ferramenta da humanização dos ambientes de saúde no contexto do tratamento hospitalar. Rev IPOG. 2013; 1(6):1-23.

13. Bestetti MLT. Ambiência: espaço físico e comportamento. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2014; 17(3):601-10.

14. Freitas TPP, Paula CC, Zanon BP, Meirelles FSC, Weiller TH, Padoin SMM. Contribuições da extensão universitária na formação de acadêmicos de enfermagem. Rev Enferm UFSM. 2016; 6(3): 307-16.

Ambiência hospitalar: fortalecimento dainteração ensino-serviço 2017 jul.-dez.; 11(2): 223-230

23015. Rosito MMB, Loterio MG. Formação do Profi ssional em Saúde: uma

recusa ao esvaziamento da essência do cuidado humano. Rev Educ Real. 2012; 37(1):125-42.

16. Chernicharo IM, Freitas FDS, Ferreira MA. Humanização no cuidado de enfermagem: contribuição ao debate sobre a Política Nacional de Humanização. Rev Bras Enferm. 2013; 66(4):564-70.

17. Palheta RP, Costa RJ. Caminhos da humanização hospitalar em Manaus: os trabalhadores na roda. Rev Saúde Soc. 2012; 21(1):253-64.

Recebido em: 24/06/2017Aceito em: 27/10/2017

Ambiência hospitalar: fortalecimento dainteração ensino-serviço2017 jul.-dez.; 11(2): 223-230

231Assistência de enfermagem no programa hiperdia:relato de experiência em estágio supervisionado 2017 jul.-dez.; 11(1): 231-238

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PROGRAMA HIPERDIA: RELATO DE EXPERIÊNCIA EM ESTÁGIO SUPERVISIONADO

NURSING ASSISTANCE IN THE HIPERDIA PROGRAM: EXPERIENCE REPORT DURING SUPERVISED STAGE

ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL PROGRAMA HIPERDIA: RELATO DE EXPERIENCIA EN ETAPA SUPERVISADA

*Acadêmicas do curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal do Acre (UFFAC), Rio Branco-AC, Brasil.**Enfermeira. Bacharel em Enfermagem pela UFAC, Doutora em Ciências, Professor Adjunto II do curso de graduação de Bacharelado em Enfermagem – UFAC, Rio Branco-AC, Brasil. Contato: ionarcosson@uol.com.br***Enfermeira. Bacharel em Enfermagem, Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem. Professora Assistente II do curso de graduação de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal do Acre (UFFAC), Rio Branco-AC, Brasil. Contato: jacamaraldenora@bol.com.br

ResumoIntrodução: O programa Hiperdia cadastra, atende e acompanha portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus pela rede ambulatorial do Sistema Único de Saúde. Destina-se ao tratamento dessas condições crônicas que envolvem um leque muito amplo de doenças e agravos, especialmente cardiovasculares. Objetivos: Relatar a experiência de Estágio Supervisionado na Atenção Básica em Saúde, realizado por acadêmicas de enfermagem em uma unidade de referência, no município de Rio Branco-Acre, no período de abril a junho de 2015; traçar um paralelo entre as ações assistenciais realizadas e as preconizadas pelo Ministério da Saúde, quanto ao programa Hiperdia. Material e Método: Trata-se de um relato de experiência que utilizou como técnica de coleta de dados o diário de campo e a observação participativa nas atividades clínicas e gerenciais da unidade. Resultados: Evidenciou-se a ausência de uma assistência qualifi cada pelo enfermeiro quanto à atuação de forma efetiva e direta no programa, assim como ausência de educação continuada e permanente para os técnicos de enfermagem, pouca busca ativa dos faltosos e acompanhamento domiciliar, como também pouca informação verbal ou visual ao público alvo, estando, portanto, em desacordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde, pactuado no caderno do programa Hiperdia. Conclusão: Perceberam-se falhas na comunicação do enfermeiro com o cliente e a família, não contribuindo para acompanhamento integral e longitudinal dos pacientes com fatores de risco e, consequentemente, para a emancipação do usuário do sistema, considerando-se que é de posse de informações que a pessoa se integra ao processo saúde/doença, especialmente por conhecer atitudes e meios que lhe proporcionem melhor qualidade de vida, adoção de medidas preventivas de doenças e de possíveis complicações futuras.

Palavras-chave: Assistência de enfermagem. Hiperdia. Sistema Único de Saúde. Enfermeiro. Educação.

AbstractIntroduction: The Hiperdia program registers, attends and accompanies patients with arterial hypertension and / or diabetes mellitus through the outpatient network of the Unifi ed Health System - SUS. It is intended for the treatment of these chronic conditions that involve a very wide range of diseases and complications, especially cardiovascular diseases. Objectives: To report the experience of Supervised Internship in Health Primary Care, carried out by nursing students in a reference unit, in the municipality of Rio Branco - Acre, from April to June 2015; to draw a parallel between the assistance actions carried out and those recommended by the Health Ministry regarding the Hiperdia program. Material and Method: This is an experience report that used as data collection technique the fi eld diary and the participative observation in the clinical and managerial activities of the unit. Results: We detected the absence of a qualifi ed care by the nurse regarding the effective and direct intervention in the program, as well as the absence of continuous and permanent education for the nursing technicians, little active search of the absentees and home monitoring, as well as lack of verbal or visual information to the target audience, being, therefore, in disagreement with the Health Ministry recommendation, agreed in the Hiperdia program booklet. Conclusion: We perceived failure in nurses communication with the client and the family as well, not contributing to the integral and longitudinal follow-up of patients with risk factors and, consequently, to the emancipation of the system user, considering that it is well known that the individual becomes integrated into the health/illness process, especially for knowing attitudes and means that provide him a better quality of life, adoption of measures preventive of diseases and of possible future complications as well.

Keywords: Nursing care. Hyperdia. SUS. Nurse. Education.

ResumenIntroducción: El programa Hiperdia registra, atiende y acompaña portadores de hipertensión arterial y/o diabetes mellitus por la red ambulatoria del Sistema Único de Salud - SUS. Se destina al tratamiento de estas condiciones crónicas que involucran un abanico muy amplio de enfermedades y agravios, especialmente cardiovasculares. Objetivos: Comunicar la experiencia de Etapa Supervisada en la Atención Básica en Salud, realizada por académicas de enfermería en una unidad de referencia, en el municipio de Rio Branco - Acre, en el período de abril a junio de 2015; trazar un paralelo entre las acciones asistenciales realizadas y las preconizadas por el Ministerio de Salud, en cuanto al programa Hiperdia. Material y Método: Se trata de un relato de experiencia que utilizó como técnica de recolección de datos el diario de campo y la observación participativa en las actividades clínicas y gerenciales de la unidad. Resultados: Se evidenció la ausencia de una asistencia califi cada por el enfermero en cuanto a la actuación de forma efectiva y directa en el programa, así como ausencia de educación continuada y permanente para los técnicos de enfermería, poca búsqueda activa de los faltos y acompañamiento domiciliar, como también poca la información verbal o visual al público objetivo, estando, por lo tanto, en desacuerdo con lo preconizado por el Ministerio de Salud, pactado en el cuaderno del programa Hiperdia. Conclusión: Se percibieron fallas en la comunicación del enfermero con el cliente y la familia, no contribuyendo para acompañamiento integral y longitudinal de los pacientes con factores de riesgo y, consecuentemente, para la emancipación del usuario del sistema, considerando que es de posesión de la información que la persona se integra al proceso salud / enfermedad, especialmente por conocer actitudes y medios que le proporcionen mejor calidad de vida, adopción de medidas preventivas de enfermedades y de posibles complicaciones futuras.

Palabras claves: Asistencia de enfermería. Hiperdia. SUS. Enfermero. Educación.

Maria Alcineide do Nascimento*, Sandra Cristina Bezerra de Almeida*, Ionar Cilene de Oliveira Cosson**, Jaçamar Aldenora dos Santos***

232 Assistência de enfermagem no programa hiperdia:relato de experiência em estágio supervisionado2017 jul.-dez.; 11(1): 231-238

INTRODUÇÃO

Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs)

ameaçam a saúde e o desenvolvimento das nações, pois

geralmente são incapacitantes, ocasionam sofrimentos e

custos materiais diretos aos pacientes e seus familiares,

além de causarem forte impacto fi nanceiro sobre o sistema

de saúde1. Um grande desafi o para as equipes de Atenção

Básica em Saúde (ABS) é a atenção dada às doenças

crônicas, atualmente prevalentes, multifatoriais com

coexistência de determinantes biológicos e socioculturais,

cuja abordagem, para ser efetiva, deve envolver as

diversas categorias profi ssionais das equipes de saúde,

exigindo o protagonismo dos indivíduos, suas famílias e

da comunidade2.

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o

Diabetes Mellitus (DM) são DCNTs de grande magnitude

e alvo de criteriosa investigação da Pesquisa Nacional de

Saúde (PNS)3. Representam importantes fatores de risco

para o agravamento das doenças cardiovasculares e uma

das principais causas de morbimortalidade na população

brasileira. Repercutem negativamente na qualidade

de vida e tendem a aumentar nos próximos anos, não

somente pelo envelhecimento da população e à crescente

urbanização, mas principalmente pelo estilo de vida

pouco saudável adotado pela população brasileira4. Tais

doenças levam frequentemente à invalidez parcial ou total

do indivíduo, com graves repercussões para o paciente, a

família e a sociedade. A abordagem em conjunto dessas

morbidades se deve a possibilidade da associação entre o

DM e a HAS ser da ordem de 50%, requerendo na grande

maioria dos casos, o manejo dessas patologias num

mesmo paciente, considerando-se que a prevalência da

hipertensão em diabéticos é, ao menos, duas vezes maior

do que na população em geral5.

Doenças crônicas de grande impacto

epidemiológico, a HAS e o DM têm elevado custo para o

serviço de saúde. A HAS é uma condição clínica multifatorial

caracterizada por níveis elevados e sustentados de

pressão arterial (PA) (PA ≥ 140/90 mmHg). Associa-se,

frequentemente, às alterações funcionais e/ou estruturais

dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos

sanguíneos) e às alterações metabólicas, com aumento do

risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. É um

grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo,

variando a sua prevalência no Brasil entre 22% e 44%

para adultos (32% em média), chegando a mais de 50%

para indivíduos com 60 a 69 anos e 75% em indivíduos

com mais de 70 anos6.

A elevação crônica da pressão arterial é motivo

de grande estudo no campo científi co. A compreensão da

fi siopatologia da HAS é importante, pois ajuda a orientar

quais ações de saúde devem estar voltadas para a

prevenção ou promoção de saúde. A interação entre fatores

genéticos e ambientais determina o desenvolvimento

da doença; escassez de ações de saúde voltadas para

o controle da HAS e a falta de adesão ao tratamento

conduzem ao aparecimento de complicações em órgãos

ricamente vascularizados, denominadas lesões de órgão-

alvo, predispondo a pessoa a cardiopatia hipertensiva,

doença coronária, doença cerebrovascular, nefropatia

hipertensiva, retinopatia hipertensiva, aortopatia e doença

arterial periférica6.

As ações de promoção e prevenção da saúde têm

como alvo medidas de controle dos fatores, como excesso

de peso, consumo excessivo de sal e uso inadequado de

álcool, sendo a Atenção Básica a grande responsável pelas

ações de controle individual e coletivo. O acompanhamento

integral e longitudinal dos pacientes com fatores de

risco para HAS é essencial, devendo proporcionar uma

verdadeira mudança do estilo de vida, por meio de

orientações médicas, como restrição sódica, dieta Dash

(Dietary Approaches to Stop Hypertension) perda de peso,

moderação do consumo etílico, interrupção do tabagismo

e exercícios regulares6. A fi nalidade da linha de cuidado da

HAS é fortalecer e qualifi car a atenção à pessoa com essa

doença em todos os pontos de atenção7.

Quanto ao DM, estima-se que, mundialmente,

afete 347 milhões, sendo que mais de 80% das mortes

ocorrem em países de baixa e média renda. O DM possui

alta incidência na população brasileira, revelando-se

como um problema de grande importância social e para

a saúde pública do país8. Doença caracterizada pelo

comprometimento do metabolismo da glicose, resulta

em hiperglicemia crônica e divide-se em Diabetes Tipo

1, Tipo 2, gestacional e outros tipos específi cos. O DM

tipo 1 caracteriza-se pela destruição das células beta do

pâncreas (geralmente causada por processo autoimune),

levando ao estágio de defi ciência absoluta de insulina,

sendo necessária a administração da insulina para

prevenir cetoacidose, coma e até a morte. O DM tipo

2332 caracteriza-se pela resistência à ação da insulina e a

defi ciência da insulina manifesta-se pela incapacidade de

compensar essa resistência. Outros tipos de Diabetes são

menos frequentes, e podem resultar de defeitos genéticos

da função das células beta e da ação da insulina, doenças

no pâncreas exócrino, infecções, efeito colateral de

medicamentos, dentre outros9.

O DM exige um acompanhamento regular e

sistêmico por uma equipe multiprofi ssional de saúde que

ofereça os recursos necessários para que a pessoa possa

manejar a patologia e manter o autocuidado necessário

para evitar o agravo da doença10.

Dessa maneira, a educação em saúde constitui a

base para o manejo e o domínio da enfermidade1. O DM e a

HAS são responsáveis por alta mortalidade e hospitalização

no Sistema Único de Saúde (SUS) e representam, ainda,

mais da metade do diagnóstico primário em pessoas com

insufi ciência renal crônica, submetidas à hemodiálise11.

Esse processo de morbidade resulta em consequências

humanas, sociais e econômicas de grandes proporções,

além de grande impacto econômico, notadamente nos

serviços de saúde, com crescentes custos do tratamento

da doença e, sobretudo, das complicações12. O maior

custo, entretanto, é para portadores, suas famílias, amigos

e a comunidade, considerando que o impacto na redução

de expectativa e qualidade de vida é considerável10.

Diante deste cenário, o Ministério da Saúde

vem adotando várias estratégias e ações para reduzir

o ônus das doenças cardiovasculares na população

brasileira como as medidas antitabágicas, as políticas

de alimentação e nutrição e de promoção da saúde com

ênfase na escola, além das ações de atenção à HAS e o DM,

notadamente na rede básica de saúde. Dentre as ações,

o sistema informatizado de cadastro e acompanhamento

de portadores na rede básica de saúde, o SIS-Hiperdia-

sistema informatizado de gestão clínica que permite

cadastrar e acompanhar os portadores de HAS ou DM,

atendidos na rede primária do Sistema Único de Saúde

(SUS), gera informações para os gerentes locais, gestores

das secretarias municipal, estadual e Ministério da Saúde

(MS). Esse programa promove ainda a reorientação da

assistência farmacêutica pelo fornecimento contínuo e

gratuito de medicamentos, além do monitoramento das

condições clínicas de cada usuário do sistema6.

No Brasil, os desafi os do controle e prevenção da

HAS e suas complicações são, sobretudo, das equipes de

ABS, cujos profi ssionais têm importância primordial nas

estratégias de prevenção, diagnóstico, monitorização e

controle da HAS, cujo foco é o princípio fundamental da

prática centrada na pessoa e, consequentemente, envolver

usuários e cuidadores, em nível individual e coletivo, na

defi nição e implementação de estratégias de controle à

hipertensão7.

Nesse contexto, o enfermeiro é imprescindível,

pois a educação em saúde é um instrumento fundamental

para qualifi car a assistência do paciente e da família, e

enquanto processo, objetiva capacitar indivíduos ou

grupos para contribuir na melhoria das condições de vida

e saúde da população pelo estímulo e a refl exão crítica

das causas dos seus problemas, bem como das ações

necessárias para a sua resolução13,14, assim, investir na

prevenção é decisivo não só para garantir a qualidade

de vida como também para evitar a hospitalização e

consequentes gastos, especialmente quando se considera

o alto grau de sofi sticação tecnológica da medicina

moderna5.

O Sistema Informatizado de Cadastramento e

Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos, denominado

Sis-HIPERDIA, intitulado Hiperdia, foi implantado no ano

de 2001 pelo MS. O Plano de Reorganização da Atenção aos

portadores de HAS e DM, com ênfase na Atenção Primária

a Saúde (APS) no país é resultado de parcerias com várias

sociedades cientifi cas, entidades de pacientes com essas

patologias, com os 27 estados brasileiros e o Distrito

Federal e com 5.563 municípios através de representações

do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)

e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de

Saúde (CONASEMS). Este plano prioriza a confi rmação

dos casos suspeitos, a elaboração de protocolos clínicos

e treinamento de profi ssionais de saúde, a garantia da

distribuição gratuita de medicamentos anti-hipertensivos,

hipoglicemiantes orais e insulina NPH, além do cadastro e

acompanhamento desses pacientes13.

A organização da estrutura de uma rede de

atenção à HSA e DM é fundamental para atendimento

efi ciente e efi caz na reorganização do SUS. O modelo de

redes de atenção deve estar sempre pactuado e integrado,

promovendo reestruturação e a ampliação do atendimento

resolutivo e de qualidade na rede pública de serviços de

saúde14.

Assistência de enfermagem no programa hiperdia:relato de experiência em estágio supervisionado 2017 jul.-dez.; 11(1): 231-238

234A estratégia e-SUS faz referência ao processo de

informatização qualifi cada do SUS em busca de um SUS

eletrônico. A coordenação do programa Hiperdia municipal

de Rio Branco-AC, em conjunto com gestores da Secretaria

Municipal de Saúde (SEMSA) utilizam o programa em nível

municipal, coletando informações para alimentar o banco

de dados interno*.

Diante do exposto, o presente estudo tem como

objetivos: relatar a experiência de Estágio Supervisionado

obrigatório na Atenção Básica, realizado por acadêmicas de

enfermagem em uma unidade de referência, no município

de Rio Branco-AC, no período de abril a junho de 2015;

traçar um paralelo entre as ações assistenciais realizadas

e as preconizadas pelo MS, quanto ao programa Hiperdia.

Assim, o propósito expor e refl etir sobre a dinâmica do

grupo Hiperdia na Unidade de Referência de Atenção

Primária (URAP).

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um relato de experiência vivenciado

por acadêmicas do 7° período do curso de graduação

em enfermagem em uma UBS, por ocasião de atividades

teórico-práticas desenvolvidas em campo de Estágio

Supervisionado pela Universidade Federal do Acre (FAC),

localizada em Rio Branco-AC, no período de abril a junho

de 2015.

A abordagem metodológica foi qualitativa, a

técnica do tipo observação participativa, e o instrumento o

diário de campo, possibilitando acompanhar os pacientes.

A análise dos dados foi realizada pelo método comparativo

e analítico entre o que foi observado no serviço oferecido

aos usuários do programa, as atribuições da equipe

multiprofi ssional e a logística estabelecida pelo MS.

O cenário da pesquisa ocorreu na Unidade de

Referência de Atenção Primária (URAP), localizada no primeiro

distrito do município de Rio Branco-AC, referência para as

Unidades de Saúde da Família (USF) Elpídio e USF Platilde.

Essas duas unidades abrangem 21 áreas, cada uma contendo

sete Agentes Comunitários de Saúde (ACS), totalizando 28

pessoas, sendo que cada ACS acompanha 150 famílias.

A URAP atende a 48 mil famílias, cuja média é

de sete pessoas/família. É referência nos arredores da

unidade, assim como para os bairros: Tancredo Neves,

Defesa Civil, Montanhês, Jorge Lavocard, Xavier Maia,

Adalberto Sena, Wanderley Dantas e Vila Nova. Serve

também de referência para outros municípios pela

infraestrutura e qualidade no atendimento aos usuários.

A estrutura da unidade é privilegiada, pois todas

as salas são climatizadas e com espaços adequados para

o atendimento a todos os usuários que apresentem ou não

difi culdades de locomoção. Funciona doze horas por dia

e busca atender a todos os pacientes que necessitem de

um atendimento básico de saúde por consultas médicas,

consultas de enfermagem e visitas domiciliares.

Há um laboratório de análises clínicas que funciona

na própria unidade, além do Laboratório Central de Saúde

Pública (LACEN) e do Centro Avançado de Diagnóstico

e Imagem (CADI) que realiza as ultrassonografi as

(USG), constituindo-se de ferramentas essenciais para

um diagnóstico confi ável. Os agendamentos para as

realizações de exames para o LACEN e CADI são feitos na

sala de regulação.

A unidade é referência em atenção primária,

contando com clínico geral, cirurgião (pequena cirurgia),

pediatra, ginecologista, fi sioterapeuta, psicólogo,

assistente social, educador em saúde. Desenvolve o

programa de Hiperdia, programa de crescimento e

desenvolvimento da criança, programa de tabagismo,

consultas de enfermagem, pré-natal, exame Preventivo do

Câncer do Colo do Útero (PCCU) e planejamento familiar.

Na coleta de dados seguiu-se o plano de ação

elaborado para o Estágio Supervisionado na ABS, que

estabelece que o acadêmico participe das atividades de

todos os setores da unidade de saúde, a qual destina

às quartas-feiras o atendimento na sala do Hiperdia,

oportunidade utilizada no atendimento aos usuários

do programa e integração com a equipe de saúde. As

atividades realizadas no diário de campo continham o

registro do fl uxograma, das equipes que compõem o setor,

do espaço físico, mobiliário, os tipos de impressos, da

rotina, da qualidade do atendimento, acertos e defi ciências

do serviço prestado, além do perfi l dos usuários.

Na primeira semana realizou-se a observação

do espaço físico, sendo mensuradas portas, janelas e

a sala onde é realizado o atendimento dos usuários do

Hiperdia. Foi verifi cada a acessibilidade aos portadores

com difi culdade para deambular (usuários em cadeira

de rodas), a existência e condições das paredes, teto,

* Informação verbal da enfermeira responsável pela área técnica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, da Secretaria Municipal de Saúde (SEMSA), Rio Branco-AC.

Assistência de enfermagem no programa hiperdia:relato de experiência em estágio supervisionado2017 jul.-dez.; 11(1): 231-238

235assoalho, depósito de lixo comum e hospitalar, pia para

higienização das mãos, climatização e instalações elétricas

e hidráulicas. Oportunidade, também, de conhecer

os funcionários do setor, os impressos utilizados no

atendimento e o local de armazenamento de dados.

As semanas seguintes foram dedicadas ao

atendimento aos usuários, onde as consultas eram

previamente agendadas, com início às sete horas da

manhã, destinando-se a pré-consulta para atendimento

médico e a livre demanda, agendamento de consulta,

renovação de receitas médicas, atualização do mapa

pressórico, testes de glicemia e verifi cações da pressão

arterial para simples conferência do usuário, totalizando

aproximadamente 47 pacientes atendidos às quartas-

feiras semanalmente. Também foram realizadas as

pré-consultas, medidas antropométricas, entrevistas,

preenchimento dos formulários de cadastro ao programa

e de acompanhamento clínico e orientações ao paciente

e familiar.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A experiência de observação na sala do programa

Hiperdia da unidade de saúde caracterizou-se num

processo rico e complexo de aproximação da realidade,

possibilitando conhecer e aprender sobre objetivos e

metas e traçar um paralelo entre as ações estratégicas

preconizadas pelo Ministério da Saúde e o cotidiano da

unidade.

Durante a vivência foi possível acompanhar a rotina

das atividades realizadas pela equipe multiprofi ssional,

observar o fl uxo do serviço e a estrutura física do local,

a forma de armazenamento de dados e os respectivos

encaminhamentos do programa Hiperdia.

Quanto ao espaço físico da sala do programa

Hiperdia, o mesmo encontrava-se dentro dos padrões

regulamentados pela RDC 50 da ANVISA, que normatiza

estabelecimentos de saúde. Também, não foram

encontrados pontos em desacordo com a lei, capazes de

prejudicara assistência prestada, ou seja, o mobiliário,

climatização, acessibilidade e a estrutura física permitem

às pessoas trabalharem de forma segura e confortável,

oferecendo atendimento de qualidade ao usuário.

Na unidade, após a confi rmação do diagnóstico,

o paciente é encaminhado para a sala do programa

Hiperdia, para inclusão no Sistema de Cadastramento e

Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos, onde se

preenchem formulários de adesão ao programa: cartão

de hipertenso ou diabético, mapa de curva pressórica

e glicêmica, cadastro de inclusão na unidade básica,

cadastro ao programa nacional do Hiperdia e fi cha de

acompanhamento.

Os dados pessoais, socioeconômicos e de saúde

da pessoa são coletados através de entrevista e resultados

da avaliação física, que são transcritos manualmente para

material impresso, devido à falta de sistema de informação

computadorizado, deixando o atendimento lento e sujeito

a falhas e ao critério humano. O preenchimento manual

dos formulários está em desacordo com o plano de

implantação do programa que, na sua origem, seria um

sistema integrado e informatizado, desde sua origem na

unidade básica até o Ministério da Saúde. A não utilização

do sistema integrado causa falha no preenchimento do

formulário, variando desde a omissão, repetição ou erros

de dados, acarretando prejuízo ao usuário e a equipe

multiprofi ssional, pois estudos realizados afi rmam que

a qualidade da informação é recurso primordial para a

tomada de decisões, uma vez que através dela pode-se

chegar o mais próximo possível da realidade, traçar perfi l,

detectar problemas e agir em prol da resolução15. Essas

informações possuem uma dimensão política e estratégica

para os processos decisórios na área da saúde16, pois o

artigo 41, da Resolução do COREN nº. 311/2007 (Código

de Ética dos Profi ssionais de Enfermagem) reafi rma

essa posição, estabelecendo que compete a equipe de

enfermagem, prestar informações, escritas e verbais,

completas e fi dedignas, necessárias para assegurar a

continuidade da assistência17.

A equipe multiprofi ssional é atuante nas suas

diversas categorias. O atendimento inicial acolhedor e

realizado pelo técnico de enfermagem, propicia a formação

de vínculo afetivo entre a equipe multiprofi ssional e

os usuários; os técnicos de enfermagem também são

responsáveis por preencher os formulários de adesão ao

programa, realizar as medidas antropométricas, aferir

a pressão arterial, realizar o exame de glicemia capilar,

agendamento do retorno e orientações diversas.

O programa conta com um médico, clínico geral

que reserva um dia por semana para as consultas por

atendimento exclusivo aos usuários, estabelecendo o

diagnóstico clínico, instituindo o tratamento adequado,

Assistência de enfermagem no programa hiperdia:relato de experiência em estágio supervisionado 2017 jul.-dez.; 11(1): 231-238

236avaliando também a necessidade da doação do aparelho

glicosímetro ao paciente. Também direciona o fl uxo

para outros profi ssionais da equipe multiprofi ssional

conforme a necessidade do paciente, tais como psicólogo,

fi sioterapeuta, nutricionista, educador físico, dentista,

dentre outros.

O trabalho da equipe multiprofi ssional é

imprescindível e possibilita realizar após as avaliações

e ações a interdisciplinaridade, pois permite traçar

conjuntamente as ações necessárias para a recuperação

e manutenção da saúde dos usuários, portadores dessas

doenças18. O trabalho em equipe nas unidades é um dos

principais instrumentos de intervenção, pois as ações

e práticas se estruturam a partir da equipe, ao mesmo

tempo em que ocorre neste tipo de trabalho em saúde, a

ampliação do objeto de intervenção, para além do âmbito

individual e clínico19.

Nos contextos assistenciais em ABS o trabalho do

enfermeiro deve ser dinâmico, interativo e integrado às

demais equipes, conforme preconiza o programa. Nesse

sentido, percebeu-se pouca atuação do enfermeiro no

programa Hiperdia, observando-se a ausência de educação

permanente ou continuada para técnicos de enfermagem,

falta de busca ativa dos faltosos e acompanhamento

domiciliar, como também pouquíssima informação verbal

ou visual ao público alvo, estando assim, em desacordo o

Ministério da Saúde, no que está pactuado pelo caderno do

Hiperdia, o qual defi ne as atribuições de cada profi ssional

inserido no programa.

A educação em saúde nas Estratégias de Saúde

em Família (ESF) ainda ocorre permeada de contradições e,

para compreendê-la, o profi ssional de saúde, especialmente

o enfermeiro, precisa considerar as novas formas de

relações sociais e as necessidades de saúde da população,

com vistas a superar as práticas limitadas ao ensinamento

de comportamentos saudáveis. O enfermeiro tem papel

fundamental, pois além de coordenar toda a equipe de

enfermagem, ainda atua em funções administrativas e de

gerenciamento, é cuidador, educador, atua no ensino e

na pesquisa19 com atribuições tanto no controle como na

prevenção, através da educação em saúde20.

Dentre as muitas atribuições e saberes científi cos

e tecnológicos adquiridos na graduação de enfermagem,

destaca-se a informação, o poder da educação de

transformar vidas, reverter diagnósticos, prevenir novas

patologias ou complicações dos agravos já existentes.

A educação é uma das ações prioritárias incluídas no

processo de trabalho da equipe, uma vez que o educar e

o cuidar devem ser recíprocos, promovendo desta forma

uma permuta de conhecimentos, é uma troca de saberes

entre o sujeito e o profi ssional, atuando como prática

transformadora21. Considerando que a mesma é a base da

prevenção e a forma mais efi caz, barata e gratifi cante de

tratar esses agravos, é importante, pois engloba, além da

educação para a saúde, a reorganização das comunidades

e da rede básica4.

A busca pela melhor qualidade na atenção a

saúde dos usuários, exige dos profi ssionais competências

técnicas em suas atuações de modo que a qualifi cação

seja adequada e seguida de capacitações tornando o

profi ssional da saúde apto para atuar em todos os níveis de

atenção. O enfermeiro é reconhecido por ser o interlocutor

e o principal agente catalisador das políticas e programas

voltados para a saúde coletiva, em especial para a ESF22.

Especifi camente sobre a saúde pública, a autonomia

do enfermeiro torna-se mais expressiva por meio do

atendimento à população nas consultas de enfermagem e

nas atividades de educação em saúde no âmbito individual

e coletivo23.

O enfermeiro deve compreender que o processo

de trabalho não se restringe a atuação sobre doenças e

agravos, mas que é necessário dar condições a pessoa, a

família e a comunidade para conquistarem saúde biológica,

psicológica, espiritual, social e ambiental24.

Ao promover um processo educativo como o

empoderamento e, estando capacitado para desempenhar

o papel de educador em saúde, o enfermeiro pode levar

o usuário a uma refl exão sobre sua condição, ajudando-o

a desenvolver conhecimentos, habilidades, atitudes e

autoconhecimento necessários para assumir efetivamente

a responsabilidade com as decisões acerca de sua saúde.

Desta forma, o empoderamento é um recurso a ser utilizado

pelo enfermeiro na promoção da saúde, requerendo do

profi ssional um diálogo com a comunidade na qual está

inserido, de modo a identifi car suas particularidades e

necessidades para adequar sua conduta e assim alcançar

seus objetivos25.

Assim, é importante estimular e motivar o indivíduo

a refl etir sobre seus interesses e necessidades, além de

torná-lo autônomo para o cuidado a sua saúde sendo

Assistência de enfermagem no programa hiperdia:relato de experiência em estágio supervisionado2017 jul.-dez.; 11(1): 231-238

237capaz de superar problemas cotidianos, ao tomar decisões

adequadas para lidar com a doença. O enfermeiro, dentre

os que trabalham na área da saúde, é capacitado para

desenvolver atividades de promoção à saúde e prevenção

de doenças, podendo contribuir, signifi cativamente para a

transformação do modelo assistencial26.

Tornou-se evidente a importância da educação

em saúde e a presença ativa e efetiva do enfermeiro

no programa Hiperdia, pois de posse das informações

pertinentes ao processo saúde/doença, pode promover a

melhoria da qualidade de vida de usuários, familiares e da

comunidade.

Para Fracolli e Alvim de Castro27 a importância

das inovações em termos das tecnologias de educação

e formação profi ssional, contribui para a formação de

um profi ssional mais autônomo, mais participativo, mais

envolvido com o compromisso e com a responsabilidade

social, seja ela expressa na relação com o indivíduo ou com

o coletivo, necessita de relações de ensino-aprendizagem

mais emancipatórias e críticas. A inserção precoce e crítica

dos alunos para ações de cunho teórico-prático junto aos

serviços ABS se confi gura em uma ação muito próxima do

horizonte almejado para o ensino da enfermagem e para

o SUS.

CONCLUSÃO

A falta de especifi cidade do papel do enfermeiro

fi cou evidente na divisão de tarefas com a equipe de

enfermagem, pois se perceberam com o desenvolvimento

do estudo poucas ações e estratégias do enfermeiro na

sala do programa Hiperdia conforme preconizado pelo

Ministério da Saúde, embora desenvolva atividades que

atendem parcialmente as necessidades da microárea onde

desenvolve as atividades profi ssionais.

Determina as normas de implementação do

Hiperdia que o enfermeiro tenha papel de articulador de

ações e disseminador de informações, considerando que

a educação em saúde é um alicerce a ser fi rmado nos

setores de saúde para minimizar agravos decorrentes da

HAS e DM. A promoção da saúde e prevenção de doenças

contribuem para o atendimento de excelência ao usuário

e buscam alcançar perfi s profi ssionais orientados pelas

necessidades da população, em cada realidade regional e

em cada nível de complexidade.

A ausência destas ações contribui para a

descontinuidade das ações de enfermagem focadas

no autocuidado e emancipação do sujeito e da família,

prejudicando o processo de trabalho do enfermeiro na

atenção básica em saúde.

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde (BR). O plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e a defi nição das metas globais para o enfrentamento dessas doenças até 2025. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília. Ministério da Saúde; 2013.

2. Ministério da Saúde (BR). IBGE, 2014. [Internet]. [citado em 06 jun. 2015]. Disponível em: http:// www.brasil.gov.br/saude/2014/12/pesquisa-revela-que-57-4-milhoes-debrasileirostem-doenca-cronica

3. Lima AS, Gaia ESM, Ferreira MA. A importância do Programa Hiperdia em uma Unidade de Saúde da Família do município de Serra Talhada-PE, para adesão dos hipertensos e diabéticos ao tratamento medicamentoso e diabético. Rev Saúde Colet Debate. 2012; 2(1):29-30.

4. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Atenção Básica. Área técnica de diabetes e hipertensão arterial. Hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM): protocolo. Brasília: MS; 2001.

5. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial e diabetes mellitus. Morbidade autorreferida segundo Vigitel, 2009, cadastro de portadores do Sis-Hiperdia, 2010. [Internet]. [citado em 06 jun. 2015]. Disponível em: http://arquivos.sbn.org.br/pdf/vigitel.pdf

6. Sociedade Brasileira de Cardiologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010; 95 (supl. 1):1-51.

7. Ministério da Saúde (BR). Hipertensão arterial sistêmica. Brasília, DF: MS; 2013.

8. World Health Organization. Diabetes: diabetes facts (Fact sheet, 312). 2011. [Internet]. [citado em 27 nov. 2015]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/

9. Petermann XB, Machado IS, Pimentel BN, Miolo SB, Martins LR, Fedosse E. Epidemiologia e cuidado à Diabetes Mellitus praticado na Atenção Primária à Saúde: uma revisão narrativa. Saúde (Santa Maria). [Internet]. 2015 [citado em 27 nov. 2016]; 41(1):49-56. Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/revistasaude/article/view/14905/pdf

10. Oliveira KCS, Zanetti ML. Conhecimento e atitude de usuários com diabetes mellitus em um Serviço de Atenção Básica à Saúde. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(4): 862-8

11. Ferreira EDM. O itinerário terapêutico de pessoas em terapia renal substitutiva com doença de base hipertensão arterial e diabetes mellitus. [dissertação]. Juiz de Fora, MG: Universidade Federal de Juiz de Fora; 2015. [citado em 27 fev. 2016]. Disponível em: www.ufjf/penfermagem/fi les/2010/05/Dissertação-Elaine-Duarte-Mendes-Ferreira.pdf

12. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília, DF: MS; 2006.

13. Chazan AC. Perez EA. Avaliação da implementação do sistema informatizado de cadastro e acompanhamento de hipertensos e diabéticos (Hiperdia) nos municípios do estado do Rio de Janeiro. Revista APS. 2008; 11(1):10-6.

14. Universidade Federal do Maranhão. UNA-SUS/UFMA. Redes de atenção à saúde: rede de atenção às condições crônicas. São Luís, MA: UFMA; 2015.

15. Bochner R, Guimarães MCS, Santana RAl, Machado C. Qualidade da informação: importância do dado primário, o princípio de tudo. In: Encontro Nacional de Pesquisa em Ciência da Informação, 12., Brasília, DF. Anais... Brasília, DF: UNB; ANCIB; 2011. p. 3526-58. [Internet]. [citado em 25 fev. 2016]. Disponível em: http://www.brapci.inf.br/index.php/article/download/61785

Assistência de enfermagem no programa hiperdia:relato de experiência em estágio supervisionado 2017 jul.-dez.; 11(1): 231-238

23816. Silva AX, Cruz EA, Melo V. A importância estratégica da informação em

saúde para o exercício do controle social. Ciênc Saúde Coletiva. 2007; 12 (3):683-8.

17. COREN. Código de ética. [Internet]. [citado em 12 ago. 2015]. Disponível em: http://se.corens.portalcofen.gov.br/codigo-de-etica-resolucao-cofen-3112007

18. Carvalho CG. Assistência de enfermagem aos portadores de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus: educação em saúde no grupo hiperdia. e-Scientia. [Internet] 2012. [citado em 12 ago. 2015]; 5(1):39-46. Disponível em: http://revistas.unibh.br/index.php/dcbas/article/viewFile/201/466

19. Rivera FJU, Artmann E. O trabalho multiprofi ssional da saúde da família: estudos sobre modalidade de equipes. Interface. 2013; 17(45):327-40.

20. Bassoto TRP. Estratégia de saúde da família: o papel do enfermeiro como supervisor e educador dos ACS. [trabalho de conclusão de curso]. Governador Valadares, MG: Universidade Federal de Minas Gerais; 2012. [Internet]. [citado em 27 fev. 2016]. Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/Estrategia_saude_familia_papel_enfermeiro.pdf

21. Mazzuchello FR, Schwalm MT, Dagostim VS, Soratto MT. A atuação dos enfermeiros nos grupos operativos terapêuticos na estratégia da saúde da família. Mundo Saúde. São Paulo. 38(4):462-72.2014.

22. Backes DS, Backes MS, Erdmann AL, Büscher A. O papel profi ssional do enfermeiro no Sistema único de Saúde: da saúde comunitária à estratégia de saúde da família. Cienc Saúde Coletiva [Internet]. 2012 [citado em 25 ago. 2015]; 17(1):223-30. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v17n1/a24v17n1.pdf

23. Greasley P. Welfare advice in general practice: a resource for community nurses. Brit J Comm Nurs [Internet]. 2005 [citado em 04 ago. 2015]; 10(8):368-72. Disponível em: http://dx.doi.org/10.12968/bjcn.2005.10.8.18575.

24. Pereira APS, Teixeira GM, Bressan CAB, Martini JG. O genograma e o eco mapa no cuidado de enfermagem em saúde da família. Rev Bras Enferm [Internet]. 2009 [citado em 04 ago. 2015]; 62(3):407-16. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v62n3/12.pdf

25. Taddeo PS, Gomes KWL, Caprara A, Gomes AMA, Oliveira GS, Moreira TMM. Acesso, prática educativa e empoderamento de pacientes com doenças crônicas. Ciênc Saúde Coletiva. 2012; 17(11):2923-30.

26. Nobrega ESL, Medeiros ALF, Leite MCA. Atuação do enfermeiro no controle da hipertensão arterial em unidade de saúde da família. Rev enferm UFPE on line. [Internet]. 2010 [citado em 12 ago. 2015]; 4(1):50-60. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/viewFile/5832/5089

27. Fracolli LA, Alvim de Castro DF. Competência do enfermeiro na atenção básica em foco a humanização do processo de trabalho. Mundo Saúde. 2012; 36(3):427-32.

Recebido em: 20/07/2017Aceito em: 23/09/2017

Assistência de enfermagem no programa hiperdia:relato de experiência em estágio supervisionado2017 jul.-dez.; 11(1): 231-238

FRATURAS E IMOBILIZAÇÕES EM ORTOTRAUMATOLOGIA

FRACTURES AND FIXTURES IN ORTHOTHERUMATOLOGY

FRACTURAS Y INMOVILIZACIONES EN ORTOTRAUMATOLOGIA

* Acadêmica do curso de graduação em Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP, Brasil.** Enfermeira. Doutora. Professora do curso de graduação em Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP, Brasil. Contato: virmariasoler@gmail.com

ResumoIntrodução: Fratura caracteriza-se pela ruptura da continuidade do osso e perda da integridade da estrutura esquelética. Imobilização é utilizada para controlar ou abolir movimentos de um membro fraturado e obtenção do reparo da lesão, sendo importante a sua efi cácia. Objetivos: Apresentar o número de atendimentos realizados no ambulatório de ortopedia de um hospital-escola do interior paulista, durante três meses, e relatar os principais tipos de imobilizações (talas/gessos); caracterizar o perfi l sociográfi co dos sujeitos; apresentar as principais dúvidas, difi culdades e problemas relatados pelos pacientes e/ou acompanhantes em relação à imobilização; elaborar um folheto explicativo com orientações/esclarecimentos quanto aos cuidados durante a imobilização, atendendo à prerrogativa do Processo de Enfermagem. Material e Método: Estudo descritivo realizado por meio de um instrumento semiestruturado com perguntas abertas e fechadas. Resultados: Participaram 100 pessoas, destes, 54% do gênero masculino e 46% feminino, 27% compareceram ao serviço acompanhados, 31% tinham ensino médio completo, 54% recebiam um salário mínimo. Na avaliação do atendimento, orientações e esclarecimentos dos serviços ortopédicos a maioria considerou ótimo e bom, 35% regular, 4% ruim; quanto às orientações sobre a fratura e a imobilização a maior parte foi esclarecida, enquanto 19% não. Dados clínicos: 57% receberam tratamento conservador, 22% cirúrgico e 21% tratamento cirúrgico e imobilização. Das 102 fraturas atendidas, 51,9% eram de membros superiores, 43,1% de membros inferiores, 2,9% coluna e 1,9% quadril. Quanto ao fl uxo, 70% retorno ambulatorial, 30% procedentes de outro hospital-escola. Conclusão: Foi possível obter dados informativos quanto ao serviço de ortotraumatologia, indicadores para melhoria assistencial e elaborar o folheto de orientações.

Palavras-chave: Ambulatório de ortopedia. Fraturas. Imobilizações. Orientações.

AbstractIntroduction: Fracture is featured by rupture of bone continuity and loss of skeletal structure integrity. Immobilization is performed to control or abolish movements of a fractured limb and obtain injury repair, being relevant its effectiveness. Objectives: To present the number of visits performed at the orthopedic clinic of a school hospital in São Paulo countryside during three months, and to report the main types of immobilizations (splints/plasters); to characterize the subjects sociographic profi le and to present the main doubts, diffi culties and problems reported by patients and/or companions regarding the immobilization; to elaborate an explanatory folder with guidelines/clarifi cations about the care during immobilization, according to the prerogative of the Nursing Process. Material and Method: It is a descriptive study, carried out using a semi-structured instrument with open and closed questions. Results: The study included a total of 100 people, 54% male and 46% female; 27% were accompanied, 31% had completed high school, 54% received just a minimum wage. In the evaluation of care, guidelines and clarifi cations of the orthopedic services, the majority considered them as outstanding or good, 35% as regular and 4% bad; as for the guidelines on fracture and immobilization, most were clarifi ed, although 19% were not. Clinical data: 57% received conservative treatment, 22% surgical and 21% surgical treatment and immobilization. 51.9% of the 102 fractures treated were of upper limbs, 43.1 of lower limbs, 2.9% of spine and 1.9% of hip. In terms of fl ow, 70% were outpatient returns, 30% were coming from another school hospital. Conclusion: It was possible to obtain informative data about the ortho-traumatology service, indicators for care improvement and to elaborate the guidelines booklet.

Keywords: Orthopedic outpatient clinic. Fractures. Fixedassets. Guidelines.

ResumenIntroducción: La fractura se caracteriza por la ruptura de la continuidad del hueso y la pérdida de la integridad de la estructura esquelética. La inmovilización se utiliza para controlar o suprimir movimientos de un miembro fracturado y obtener la reparación de la lesión, siendo importante su efi cacia. Objetivos: Presentar el número de atendimientos realizados en el ambulatorio de ortopedia de un hospital-escuela del interior paulista, durante tres meses y relatar los principales tipos de inmovilizaciones (tallas/yesos); caracterizar el perfi l sociográfi co de los sujetos; presentar las principales dudas, difi cultades y problemas relatados por los pacientes y/o acompañantes en relación a la inmovilización; elaborar un folleto explicativo con orientaciones/aclaraciones en cuanto a los cuidados durante la inmovilización, atendiendo a la prerrogativa del proceso de enfermería. Material y Método: Estudio descriptivo realizado por medio de un instrumento semiestructurado con preguntas abiertas y cerradas. Resultados: Participaron 100 personas, de éstas, el 54% del género masculino y 46% femenino, el 27% asistieron al servicio acompañados, 31% tenían enseñanza media completa, 54% recibían un salario mínimo. En la evaluación de la atención, orientaciones y aclaraciones de los servicios ortopédicos la mayoría consideró óptimo y bueno, 35% regular, 4% malo, en cuanto a las orientaciones sobre la fractura y la inmovilización la mayor parte fue aclarada, mientras que el 19% no. Datos clínicos: 57% recibieron tratamiento conservador, 22% quirúrgico y 21% tratamiento quirúrgico e inmovilización. De las 102 fracturas atendidas, 51.9% eran de miembros superiores, 43.1de miembros inferiores, 2.9% columna y 1.9% cadera. En cuanto al fl ujo, el 70% retorno ambulatorio, el 30% procedente de otro hospital-escuela. Conclusión: Fue posible obtener datos informativos en cuanto al servicio de ortotraumatología, indicadores para mejoramiento asistencial y elaborar el folleto explicativo.

Palabras clave: Ambulatorio de ortopedia. Fractura. Inmovilizaciones. Orientaciones.

Débora de Azevedo*, Virtude Maria Soler**

239Fraturas e imobilizações emortotraumatologia 2017 jul.-dez.; 11(2): 239-247

240 Fraturas e imobilizações emortotraumatologia2017 jul.-dez.; 11(2): 239-247

INTRODUÇÃO

Fratura é uma lesão traumática, cuja carga de

alta magnitude imposta ao osso acontece por meio das

forças de tensão, cisalhamento, compressão, curvamento

e torção, atuando juntas ou separadas. Em uma análise

mecânica, fratura representa a perda da capacidade óssea

de transmitir dentro da normalidade a carga durante o

movimento, decorrente da perda da integridade da

estrutura esquelética1. Problema de saúde pública de

alta incidência e custo socioeconômico elevado para o

sistema de saúde, confi gura-se como causa de morbidade

e mortalidade2.

O tecido ósseo é um dos poucos que consegue

reparar-se sem a formação de uma cicatriz fi brosa, e

apesar da capacidade regenerativa do tecido, este processo

biológico pode falhar e as fraturas se consolidarem em

posições anatômicas desfavoráveis, apresentarem atraso

na consolidação ou ainda possibilitarem o desenvolvimento

de pseudo-artrose ou não-união3.

Os traumatismos que incidem sobre os ossos com

forças superiores a sua capacidade de deformação são as

causas mais frequentes de fraturas. Isso ocorre, sobretudo,

em quedas, pancadas e acidentes, mas há também fraturas

por impactos mínimos ou até espontâneas, denominadas

fraturas patológicas, as quais se devem a um anormal

enfraquecimento dos ossos, devido à osteoporose ou a

tumores ósseos4.

Quando o osso é quebrado, as estruturas

adjacentes também são afetadas resultando em edema

de tecidos moles, hemorragia para dentro dos músculos e

articulações, luxações articulares, rompimento de tendões,

laceração de nervos e lesão de vasos sanguíneos. Assim,

as principais queixas são: dor, incapacidade de mexer o

membro e deformidade, que podem variar segundo a

localização e o tipo de fratura5.

As fraturas podem ser fechadas ou expostas. Na

fratura fechada pode haver pouco ou nenhum movimento

ou deslocamento dos ossos quebrados sem penetração no

tecido superfi cial. Já na fratura exposta há comunicação

com o meio externo por meio de uma lesão de partes

moles, podendo haver morbidade signifi cativa e ser,

inerentemente preocupante, uma vez que a barreira

protetora da pele do corpo é quebrada e o potencial de

contaminação alto6. Caracteriza emergência ortopédica

e no tratamento de consolidação evita-se a ocorrência

de infecção7. Ambos podem ser graves se não forem

tratados adequadamente. Os sinais e sintomas são

deformidade, sensibilidade pontual, edema e dor durante

a movimentação ativa e passiva8, e o tratamento cirúrgico

ou conservador.

O conhecimento anatômico e a visualização

radiológica possibilitam a imobilização somente na região

da fratura, que pode ser proximal, medial ou distal,

preservando-se e deixando-se livres as articulações para

os movimentos necessários durante o período em que

o paciente estiver com a imobilização gessada. Nesse

contexto, a equipe deve realizar as orientações necessárias

ao paciente e seus familiares9.

A imobilização é um ato técnico executado para

controlar ou abolir os movimentos de um membro ou

de outra qualquer região, para o alívio e consequente

tratamento das lesões que incomodam o paciente,

objetivando a cura de certas fraturas, luxações e entorses.

Também poderá ser utilizada para prevenir o agravamento

das lesões traumáticas em fase aguda; facilitar os

procedimentos pré-hospitalares, essencialmente os de

levantamento e transporte da vítima; facilitar a hemostase;

diminuir ou controlar a dor; favorecer o processo de cura

de certas zonas feridas ou doentes; evitar os efeitos das

contraturas musculares e prevenir ou corrigir as posições

viciosas9.

Na execução da imobilização gessada é importante

a sua efi cácia, assim dois aspectos são fundamentais:

a utilização de materiais de baixo volume, destinados à

proteção/almofadamento da região lesada, diminuindo

assim o espaço entre a zona afetada e o material gessado,

e a técnica utilizada para a imobilização10.

Os materiais utilizados na imobilização devem

proteger e almofadar o local contribuindo para a

preservação da integridade dos tecidos adjacentes,

como para a sua comodidade e deverão ser de estrutura

compacta, mas com alguma elasticidade em todos os

sentidos, permitindo boa adaptação às zonas menos

regulares, ter características antialérgicas para uma boa

tolerância. Serem hidrófugos (preservar a umidade),

sempre que possível, e preferencialmente de origem

vegetal, assim como a manga de algodão em malha

de jérsei, considerada um dos materiais que melhor

satisfazem a esses requisitos. Quanto ao material gessado,

este poderá apresentar-se em forma de placas, talas, e

241ligaduras, sendo esta a forma usual da sua aplicação10.

A “conformação” é a manobra que melhor satisfaz

os requisitos de efi ciência e conforto na imobilização

gessada convencional/clássica, mesmo em fase aguda de

traumatismo, levando em conta o estado edematoso em

que o membro eventualmente se apresenta. Quando de

grau moderado, ela será levada a efeito em toda a sua

plenitude. Nas de grau elevado, será realizada apenas

de forma insinuada. Realizada no início, contribuirá

para aumentar o grau de efi ciência e, simultaneamente,

a preparação da zona para que a imobilização seja

substituída por outra defi nitiva, quando reunidas as

essenciais condições de acentuada regressão do estado

edematoso e ausência de risco de desmontagem da

redução óssea10.

Na imobilidade prolongada pode haver aderência

e rigidez, alterando as pontes cruzadas, assim como a

elasticidade das fi bras de colágeno e a movimentação

passiva é utilizada com cautela para melhorar a amplitude

de movimento e o retorno do membro à funcionalidade11.

Pode haver dor em nível ósseo, articular e de tecidos

moles difi cultando a reabilitação e a melhora da função

do membro por completo. Dessa forma, é necessário que

o foco da fratura seja protegido independente do tipo

de tratamento adotado, tanto para evitar uma refratura

(trauma ou estresse excessivo) como para possibilitar

a sua consolidação e proteger os tecidos moles depois

da abordagem cirúrgica ou até mesmo em casos de

tratamento conservador12.

Após um período de proteção, menor possível

respeitando-se a consolidação, é fundamental iniciar a

mobilização precoce, onde se coloca carga gradativa no

membro. O que pode ser justifi cado pela estimulação, a

produção de líquido sinovial nas articulações (diminuindo a

rigidez), a manutenção do comprimento e força muscular

e a consolidação em menor tempo. A mobilização e carga

gradativa precoce, além de manterem e melhorarem a

condição do membro, evitam complicações12.

A pessoa, normalmente, apresenta-se perturbada

física e psicologicamente após um traumatismo com

consequente fratura; muitas vezes desconhece a situação

física em que se encontra; poderá estar em dúvida

quanto ao grau e por quanto tempo se apresentará com

incapacidade (mesmo que apenas temporariamente).

Dessa forma, as intervenções deverão ser seguras e a

comunicação da equipe de enfermagem efi caz, prudente

e continuada, procurando identifi car junto ao paciente e a

família, as dúvidas, preocupações e possíveis problemas

sociais.

O paciente poderá apresentar-se com palidez,

sudorese fria, razão para se proceder à avaliação das

tensões arteriais. A dor deverá ser controlada ou mesmo

suprimida. Também, regionalmente, deve-se averiguar

a existência de lesões dérmicas, referenciando-as e

protegendo-as. A zona afetada será lavada, realizada a

assepsia, prevenindo o agravamento das lesões existentes

e o aparecimento de outras10. Estes e outros cuidados são

essenciais.

Na perspectiva de continuidade dos cuidados,

é fundamental o preparo para o retorno da pessoa ao

lar pela promoção do autocuidado, mesmo existindo

limitações, melhorar a capacidade funcional e motivá-lo/

responsabilizá-lo para o restabelecimento do seu estado

de saúde e progressão para atividades cotidianas13.

A Resolução COFEN Nº 422/2012 normatiza a

atuação dos profi ssionais de enfermagem nos cuidados

ortopédicos e procedimentos de imobilização ortopédica.

Pelo Art. 1º a assistência de enfermagem em Ortopedia

e os procedimentos relativos à imobilização ortopédica

poderão ser executados por profi ssionais de Enfermagem

devidamente capacitados. Prescreve o Art. 2º que os

cuidados e procedimentos a que se refere esta Resolução

deverão ser executados no contexto do Processo de

Enfermagem, atendendo-se às determinações da

Resolução COFEN nº 358/200914.

O enfermeiro tem papel importante em todos os

períodos do tratamento relacionado à imobilização por

fraturas, entorses e luxações, tanto nas fases de tratamento

clínico quanto cirúrgico, quando necessários. Dentre os

profi ssionais, a enfermagem está geralmente próxima do

paciente/família, portanto deverá olhar apuradamente e

identifi car quaisquer riscos ou complicações precoces. A

prática clínica nessa área evidencia de modo geral, falta de

orientações claras e precisas ao paciente e família. Assim,

o propósito deste estudo é obter dados que possibilitem a

melhoria da assistência.

OBJETIVOS

Apresentar o número de atendimentos realizados

no ambulatório de ortopedia de um hospital-escola do

Fraturas e imobilizações emortotraumatologia 2017 jul.-dez.; 11(2): 239-247

242interior paulista, durante três meses, e relatar os principais

tipos de imobilizações (talas/gessos); caracterizar o perfi l

sociográfi co dos sujeitos, apresentar as principais dúvidas,

difi culdades e problemas relatados pelos pacientes e/

ou acompanhantes em relação à imobilização; elaborar

um folheto explicativo com orientações/esclarecimentos

quanto aos cuidados durante a imobilização, atendendo à

prerrogativa do Processo de Enfermagem.

MATERIAL E MÉTODO

Pesquisa descritiva, realizada num hospital-

escola de Catanduva-SP, com pessoas de ambos os

sexos, em tratamento para fraturas e/ou imobilizações.

Pacientes menores de idade foram representados pelos

respectivos responsáveis. Os dados foram coletados por

um instrumento semiestruturado com perguntas abertas

e fechadas, contendo perfi l sociográfi co, dados clínicos

e avaliação do atendimento e das orientações fornecidas

pela equipe de trabalho no setor.

Os participantes e/ou responsáveis foram

previamente esclarecidos e assinaram ao Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O projeto foi

avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) das

Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP,

liberado sob nº. 68713017.8.0000.5430.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A sequência estabelecida no instrumento de

coleta de dados foi utilizada para apresentar os resultados.

Caracterização sociodemográfi ca

Participaram 100 pessoas de ambos os sexos,

54% do gênero masculino, 46% feminino, atendidas no

ambulatório de ortotraumatologia, no período de junho a

agosto de 2017. Destes, 27% vieram aos atendimentos

com acompanhantes. Quanto aos vínculos empregatícios,

44% estavam empregados e 56% não trabalhavam ou

eram aposentados. A maioria, 94%, residia em zona

urbana, enquanto 6% em zona rural, sendo que, uma

pequena parte, 8%, residiam sozinhos, 61% junto a uma

ou até três pessoas, 29% de quatro a sete pessoas e 2%

conviviam com mais de dez pessoas, pois eram moradores

de Instituições de Longa Permanência (ILPI). Houve

prevalência de convívio familiar de um a três indivíduos

por moradia.

Quanto à religião, predominou a católica,

representada por 61%, evangélica 28%, testemunhas

de Jeová 5%, espírita 4%, budista 1% e judeu 1%.

Sobre a escolaridade, 25% referiram ensino fundamental

incompleto, 13% ensino fundamental completo, 12%

ensino médio incompleto, 31% ensino médio completo, 4%

curso superior incompleto, 4% curso superior completo, e

11% eram menores. Acerca da renda dos participantes:

nenhuma renda 8%, um salário mínimo 54%, de um a

três salários mínimos 35%, de três a seis salários mínimos

3%. Predominaram pessoas de nível médio e baixo valor

socioeconômico.

O analfabetismo e a baixa escolaridade encontrada

no estudo contribuem para a vulnerabilidade social,

levantando a hipótese de que o não acesso à informação

e o défi cit de conhecimento geral podem interferir na

manutenção de uma vida saudável. Devido à relação entre

escolaridade e saúde, indivíduos com maior instrução têm

maior preocupação com a saúde, melhor capacidade de

recuperação e hábitos higiênicos mais saudáveis15.

O Gráfi co 1 apresenta a idade e o sexo dos

participantes do estudo.

Fraturas e imobilizações emortotraumatologia2017 jul.-dez.; 11(2): 239-247

243Gráfi co 1 – Idade e sexo dos participantes do estudo

Prevaleceram pessoas com faixa etária entre 50

a 64 anos, num total de 24 pacientes; 15 pessoas tinham

idade igual ou superior a 65 anos.

O número de casos de fraturas de fêmur em

idosos no Brasil, a exemplo de outros países, é alto,

atingindo principalmente mulheres, com custos fi nanceiros

e sociais. Políticas públicas de saúde visam a controlar os

fatores predisponentes para esse evento e devem ser

implementadas, diante da expectativa de vida e aumento

signifi cativo da população idosa nos próximos anos por

doenças e fatores de risco relacionados à idade16. Dentre

os fatores que vêm sendo responsabilizados pelo aumento

do risco de quedas e fraturas na população de idosos

encontra-se o uso de medicamentos, pois provocam

sonolência, alteram o equilíbrio, a tonicidade muscular e/

ou provocam hipotensão17.

As fraturas em crianças são um importante

problema de saúde pública e o tratamento conservador

destas deverá ser sempre preferido, quando possível.

Aquela fratura que não obtém o resultado esperado ou

não é indicada para tratamento conservador deve ser

orientada para estabilização cirúrgica. Nesta faixa etária,

a taxa de incidência de fraturas é superior nos rapazes,

atingindo o seu pico no início da adolescência para ambos

os sexos, ocorrendo mais frequentemente no antebraço

distal. O tratamento depende da idade, tipo de fratura e

desvio da mesma18. No estudo, 19 pessoas tinham idade

até 20 anos, sendo 12 do gênero masculino.

As lesões, traumas e mortes causados por

acidentes e violência geram altos custos econômicos,

sociais e emocionais. Gastos com internações, terapêutica e

reabilitação, previdência, dias de afastamento do trabalho,

anos potenciais de vida perdidos, danos psicológicos

às vítimas e seus familiares, são altamente onerosos,

principalmente pelo fato de que a grande concentração

de atingidos são indivíduos jovens, em idade produtiva19.

Avaliação do atendimento - orientações e

esclarecimentos

Sobre a avaliação do atendimento ao paciente,

os dados compõem a Tabela 2. Houve prevalência de

atendimento considerado ótimo e bom. Porém, 35%

consideraram o atendimento regular e 4% ruim. É

importante trabalhar esse valor e entender as causas que

infl uíram para esses resultados.

Fraturas e imobilizações emortotraumatologia 2017 jul.-dez.; 11(2): 239-247

244Gráfi co 2 – Avaliação do atendimento segundo os participantes do estudo

Gráfi co 3 – Orientações sobre os cuidados, sinais e sintomas decorrentes das fraturas e/ou imobilizações, cuidados em domicílio e localização dos servi-ços de atendimento

É fundamental que os pacientes façam

avaliações dos atendimentos auxiliando a que a qualidade

assistencial seja conhecida, implementada e aprimorada

continuadamente.

Segundo os dados obtidos, 36% referiram terem

sido orientados pelo médico, 22% pela enfermagem, 22%

por ambos (médico e enfermagem) e 19% não haviam

recebido orientações. O fato de o paciente não receber

orientações e esclarecimentos pode comprometer a

efi cácia do tratamento e o grau de satisfação individual.

A falta de orientações pode acarretar danos ao

paciente e ao tratamento, especialmente quando houver

sinais fl ogísticos, como dor constante, parestesia, edema,

difi culdade de mobilidade do membro, hipertermia ou

calafrio, palidez cutânea, manchas, odor fétido ou

quaisquer outras alterações. Nestes casos, o paciente

deverá procurar uma unidade de saúde imediatamente

para intervenções corretas. Desta forma, deverá estar

bem orientado quanto aos cuidados com a fratura e a

imobilização e quais serviços de saúde procurar.

Dados clínicos

Etiologicamente as fraturas apresentam-se de

formas variadas, o segmento acometido varia de acordo

com o tipo de trauma e gravidade da lesão. O trauma

pode acontecer por acidente automobilístico, quedas,

semiafogamentos, acidentes de trabalho, queimaduras,

soterramentos, ferimentos por arma branca, queda sobre

objeto pontiagudo, lesão por projétil de arma de fogo,

dentre outros20.

Foram realizados 22% de tratamentos cirúrgicos,

57% tratamentos conservadores (tala ou gesso), 21%

tratamentos cirúrgicos e imobilizações com tala ou gesso,

78% tratamentos com talas, gessos e tipoia americana,

e 22% sem imobilizações. O tratamento conservador das

fraturas é prevalente, mesmo com as inovações de técnicas

cirúrgicas, cabendo ao médico optar pelo tratamento

mais indicado, obedecendo aos princípios básicos

em traumatologia, redução, manutenção da redução,

obtenção da consolidação e recuperação funcional. No

Fraturas e imobilizações emortotraumatologia2017 jul.-dez.; 11(2): 239-247

245

Gráfi co 4 – Valor atribuído a dor pelos participantes do estudo

tratamento conservador se colocam imobilizações com

o uso de aparelho gessado e órtese que proporciona

bons resultados. Entretanto, a pseudoartrose poderá

ocorrer como uma complicação proveniente de conduta

conservadora21.

As cirurgias de fraturas precisam de efi ciência na

estabilização e até compressão nos fragmentos dos ossos,

dependendo do local anatômico do osso fraturado e o

tipo de fratura. Enquadram-se conceitos biomecânicos e

biológicos na escolha do melhor método e do sistema de

osteossíntese a ser utilizado. Atualmente existem novas

técnicas de redução direta e fi xação rígida, mudadas

para fi xação interna com estabilidade relativa e redução

indireta com preservação do tecido ósseo em volta do

osso fraturado22.

Quanto ao fl uxo, 70% caracterizaram retorno

ambulatorial, 30% pacientes na primeira consulta,

encaminhados de outro hospital-escola. O setor

de ortotraumatologia ambulatorial é dividido em

especialidades: mão, ombro/cotovelo, coluna, quadril,

trauma infantil, pé, trauma e tumor ósseo. Durante o

dia são realizadas aproximadamente 120 consultas de

segunda a sexta-feira das 06h30min às 17h, podendo ser

estendido o horário, se houver necessidade.

As fraturas proporcionam, além das lesões,

sentimentos de preocupação, medo, insegurança,

sensação de dependência, dentre outras emoções. Nesse

quesito, 29% referiram insegurança, 28% satisfação, 22%

medo, 17% contentamento, e 1% tristeza, 1% cansaço,

1% apreensão, e 1% negou alterações em decorrência da

fratura.

Independente do tipo de tratamento a ser

submetido, o paciente com fratura, contusão, entorse

e luxação mostra-se apreensivo e ansioso. O paciente

cirúrgico percebe a hospitalização como uma alteração

do seu cotidiano, responsável por afetar seus hábitos e

costumes, por afastá-lo do convívio de seus familiares

e amigos, bem como da sua rotina de trabalho. Esses

fatores contribuem para gerar estresse e ansiedade, sendo

transtornos potencializados pelo medo do desconhecido

e pela falta de informações sobre sua condição e os

procedimentos aos quais será submetido23. Assim, é

necessário que o enfermeiro conheça as expectativas do

paciente e família, ofereça orientações sobre as normas e

rotinas do local, disponibilizando-se a esclarecer dúvidas

quando necessárias, visando a diminuir a ansiedade e o

estresse e quaisquer outros sentimentos negativos.

O quadro álgico, infl amatório e o edema

acontecem concomitantemente a inúmeras lesões nos

tecidos moles. Como mecanismo de defesa, a dor sinaliza

o potencial risco para outros danos teciduais. Em um nível

mais simples, a transmissão de informações ligadas à dor,

da periferia ao córtex, basicamente depende da integração

dos três níveis do sistema nervoso central como medula

espinhal, tronco cerebral e a parte anterior do cérebro24.

O edema acontece pelo aumento da permeabilidade das

vênulas, proteínas plasmáticas e leucócitos, que migram

para dentro do local da lesão. A dor pode ocorrer em

repouso, com a movimentação ativa ou até mesmo na

aplicação de tensão específi ca à estrutura com lesão25.

Em relação a esse aspecto, o Gráfi co 4 apresenta

dados sobre a dor.

Do montante de sujeitos, 37% negaram dor e

os demais referiram dor em níveis variados. Destes, 40%

atribuíram valor entre 5 a 10 e haviam sido avaliados pelo

médico por ocasião da consulta, portando prescrição para

tratamento da dor. A dor é considerada o quinto sinal vital,

importante como a temperatura, pulso, pressão arterial e

respiração, devendo ser avaliada nos ambientes clínicos26.

No Gráfi co 5 estão disponibilizados os dados

referentes ao local onde ocorreu a fratura.

Fraturas e imobilizações emortotraumatologia 2017 jul.-dez.; 11(2): 239-247

246Gráfi co 5 – Local lesionado devido às fraturas

No período do estudo, 102 fraturas foram

registradas, pois haviam pacientes com mais de uma

fratura. As fraturas de membros superiores obtiveram

51,9%. O membro superior é rico em detalhes e

funcionalidade, podendo ser dividido em articulações

principais: complexo do ombro, cotovelo, antebraço,

punho e mão. Os acometimentos traumáticos podem,

além de interferir na funcionalidade normal, gerar

alterações causando dor, diminuição da mobilidade,

fraqueza muscular, instabilidade e compensações e,

inclusive acarretar sequelas permanentes27.

Fraturas de membros inferiores totalizaram

43,1%. Esse tipo de fratura tem o potencial de causar

prejuízos tanto à saúde física e emocional, como também

impossibilitar a realização de atividades laborais, sociais e

de lazer e impacta de forma negativa a qualidade de vida

pessoal28.

Um dos objetivos do estudo consistiu em elaborar

um folheto explicativo sobre intervenções e cuidados no

período de tratamento das fraturas e imobilizações para

o serviço de ortotraumatologia. Nesse sentido, os dados

obtidos possibilitaram a construção do mesmo, devendo

ainda ser submetido à avaliação dos responsáveis pelo

serviço.

CONCLUSÃO

Dos 100 participantes do estudo, 102 fraturas

foram contabilizadas e os resultados obtidos podem ser

utilizados como indicadores para a melhoria da qualidade

assistencial, além de subsidiarem processos de melhoria

para pacientes imobilizados por fraturas ósseas. Os

valores atribuídos à assistência prestada foram positivos,

embora para 35% dos pacientes, regular e 4% ruim; 19%

alegaram falta de orientações.

Quanto aos sentimentos, destacaram-se

insegurança e satisfação. Circunstâncias envolvendo

fraturas e imobilizações denotam vulnerabilidade

e dependência de familiares, sendo, às vezes,

potencializadas, à medida que a pessoa se vê incapaz

para o autocuidado. Evidencia-se a importância da equipe

de enfermagem no trabalho integrado junto às equipes

médicas e demais profi ssionais da área da saúde, pois é

essencial acolher o paciente e os familiares com cuidados

humanizados, incluindo esclarecimentos e orientações

planejadas, participativas, concorrendo para a identifi cação

e recuperação dos agravos que, por vezes, em ortopedia,

desenvolvem-se por um processo lento e demorado.

As fraturas têm o potencial de causar prejuízos

tanto à saúde física e emocional, como também

impossibilitar a realização de atividades laborais, sociais e

de lazer. Além das consequências sociais, economicamente

o trauma pode apresentar consequências importantes, uma

vez que as lesões podem ocasionar a morte, incapacidade

temporária ou permanente da vítima.

REFERÊNCIAS

1. Hamill J, Knutzen KM. Bases biomecânicas do movimento humano. 3ª ed. Barueri, SP: Manole; 2012.

2. Moreira BS. A biomecânica da fratura e o processo de cicatrização. Cadernos Unisam [Internet]. 2013 [citado em 20 mar. 2017]; 3(1):101-17. Disponível em: http://fi sioterapia.com/wp-content/uploads/2017/01/407-1021-1-SM.pdf

3. Marsell R, Einhorn TA. The biology of fracture healing. Injury. Injury. 2011 Jun; 42(6):551-5.

4. ABC Med. Fratura óssea: defi nição, causas, sinais e sintomas, tipos de fraturas, diagnóstico, tratamento e evolução. [Internet]. 2013 [citado em 21 mar. 2017]. Disponível em: http://www.abc.med.br/p/ortopedia-e-saude/370949/fratura+ossea+defi nicao+causas+sinais+e+sintomas+tipos+de+fraturas+diagnostico+tratamento+e+evolucao.htm

5. Fragoso DAR, Soares E. Assistência de enfermagem a um paciente com fratura de fêmur. Rev Cuidado é Fundamental. [Internet]. 2010 [citado em 21 mar. 2017]; 2(Supl.):688-91. Disponível em: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/1092/www.media.wix.com/ugd/e1973c_dcc673d1de79b6d127b579ce2c48f3c4

6. Cross WW, Swiontkowski MF. Treatment principles in the management of open fractures. Indian J Orthop. [Internet]. 2008 [citado em 04 mar. 2017]; 42(4):377-86. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2740354/

7. Jorge MA, Rodriguez MJ, Pretell MJ. Timing issue in open fractures debridement: a review article. Eur J Orthop Surg Traumatol. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013 Feb; 23(2):125-9.

8. Prentice WE. Fisioterapia na prática esportiva uma abordagem baseada em competências. 14ª. ed. Porto Alegre, RS: Artmed; 2012.

Fraturas e imobilizações emortotraumatologia2017 jul.-dez.; 11(2): 239-247

2479. Nalin V, Machado JB, Reichert RC, Santos EF, Ascari RA, Alves JP, et

al. Atuação de enfermagem em serviço ambulatorial de traumato-ortopedia. Rev Teor Prat Educacionais [Internet]. 2014 [citado em 02 mar. 2017]; 3(1):05-11. Disponível em: http://www.mastereditora.com.br/periodico/20140401_093636.pdf

10. Homem P. A imobilização gessada convencional/clássica em ortotraumatologia. [Internet]. 2013 [citado 19 mar. 2017]. Disponível em: http://www.spot.pt/media/63990/imobiliza%C3%A7%C3%B5es-2013-.pdf

11. Cameron MH. Agentes físicos na reabilitação. 3ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier; 2009.

12. Artioli DP. O tempo de imobilização pós fraturas / cirurgias e seus efeitos na reabilitação. Rev Unilus Ens Pesq [Iinternet]. 2012 [citado em 21 mar. 2017]; 9(17):33-4. Disponível em: http://revista.unilus.edu.br/index.php/ruep/article/viewFile/65/u2012v9n17e64

13. Marques ASRP, Costa VSH, Oliveira MJ, Lino, Baixinho C, Ferreira O. Promoção do autocuidado da pessoa dependente de cuidados de enfermagem. Rev Enferm UFPE online [Internet]. 2012 [citado em 23 mar. 2017]; 6(1)165-71. Disponível em: https://www.researchgate.net/profi le/Cristina_Baixinho/publication/274657168_Promotion_of_self-care_to_the_person_dependent_on_nursing_care/links/55aa9a7a08ae815a04278ced.pdf

14. Cofen. Resolução nº 422/2012. Normatiza a atuação dos profi ssionais de enfermagem nos cuidados ortopédicos e procedimentos de imobilização ortopédica. [Internet]. 2012 [citado em 24 mar. 2017]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4222012_8955.html

15. Santos KAS, Koszuoski R, Dias-da Costa JS, Patussi M.P. Fatores associados com a incapacidade funcional em idosos do Município de Guatambu, Santa Catarina, Brasil. Cad Saúde Pública. 2007; 23(11):2781-8.

16. Maciel ACC, Guerra RO. Prevalência e fatores associados ao défi cit de equilíbrio em idosos. Rev Bras Cienc Mov. [internet]. 2005 [citado em 15 set. 2017]; 13(1):37-44. Disponível em: https://revistas.pucsp.br/index.php/kairos/article/viewFile/26111/18745

17. Soares DS, Marques ML, Soares SA, Martinez EZ, Nunes AA. Fraturas de fêmur em idosos no Brasil: análise espaço-temporal de 2008 a 2012. Cad Saúde Pública [Internet] 2014. [citado em 14 set. 2017]; 30(12):2669-78. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v30n12/0102-311X-csp-30-12-02669.pdf

18. Cumming RG, Miller JP, Kelsey JL, Davis P, Arfken CL, et al. Medications and multiple falls in elderly people: the St. Louis oasis study. Age ageing [Internet]. 1991 [citado em 11 set. 2017]; 20:455-61. Disponivel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522007000300004

19. Ribeiro PGA. O tratamento conservador das fraturas na criança. [dissertação]. Porto, Portugal: Faculdade de Medicina. Universidade do Porto; 2015.

20. Itami TL, Mancussi CA, Paolo M, Leite OBCR4, Silveira TC. Adultos com fraturas: das implicações funcionais e cirúrgicas à educação em saúde. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2009 [citado em 15 set. 2017]; 43(Esp2):1238-43. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/reeusp/article/viewFile/40446/43460

21. Zago APV, Grasel CE, Padilha JA. Incidência de atendimentos fi sioterapêuticos em vítimas de fraturas em um hospital universitário. Fisioter Mov. 2009; 22(4):565-73.

22. Ayotunde AO, Sunday KO, Oluwatoyin A, Dare JO. Resultados de tratamento cirúrgico da pseudoartrose de fratura diafi sária do úmero com placa de compressão dinâmica e enxerto de osso esponjoso. Acta Ortop Bras. 2012; 20(4):223-5.

23. Yoneda A, Mazzer N, Barbieri CH, Shimano CA. Propriedades mecânicas de um sistema de osteossÌntese de estabilidade relativa. Acta Ortop Bras. 2008; 16(1):49-53.

24. Barbosa AC, Terra FS, Carvalho JBV. Humanização da assistência médica e de enfermagem ao paciente no perioperatório em um hospital universitário. Rev Enferm UERJ. 2014; 22(5):699-704.

25. Dutton M. Fisioterapia ortopédica, exame, avaliação e intervenção. 2ª. ed. Porto Alegre, RS: Artmed; 2010.

26. Dutton M. Guia de sobrevivência do fi sioterapeuta: manejando condições comuns. Porto Alegre, RS: Artmed; 2012.

27. Kreling MCGD, Cruz DALM, Pimenta CAM. Prevalência de dor crônica em adultos. Rev Bras Enferm [internet]. 2006 [citado em 11 set. 2017]; 59(4):509-13 .Disponível em: http://www.index-f.com/textocontexto/2010pdf/19-283.pdf

28. Barbosa RI, Raimundo CK, Fonseca RCM, Coelho MD, Ferreira MA, Hussein MA, et al. Perfi l dos pacientes com lesões traumáticas do membro superior atendidos pela fi sioterapia em hospital do nível terciário. Acta Fisiatr [Internet]. 2013 [citado em 21 set. 2017]; 20(1):14-9. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/actafi siatrica/article/view/103738/102214Recebido em: 15/06/2017

Aceito em: 26/09/2017

Fraturas e imobilizações emortotraumatologia 2017 jul.-dez.; 11(2): 239-247

248 A percepção de enfermeiros da estratégia saúde da família sobre o conceito e prática da avaliação2017 jul.-dez.; 11(2): 248-256

A PERCEPÇÃO DE ENFERMEIROS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE O CONCEITO E PRÁTICA DA AVALIAÇÃO

THE PERCEPTION OF THE FAMILY HEALTH STRATEGY NURSES ON THE EVALUATION CONCEPT AND PRACTICE

LA PERCEPCIÓN DE ENFERMEROS DE LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA SOBRE EL CONCEPTO Y PRÁCTICA DE LA EVALUACIÓN

* Enfermeiro. Mestre em Saúde Coletiva. Docente Assistente da Universidade do Estado de Mato Grosso. Campus Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. Integrante do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Política, Planejamento, Organização dos Serviços de Saúde (NPEPS). Contato: josuegleriano@unemat.com** Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente Assistente da Universidade do Estado de Mato Grosso. Campus Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. Integrante do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Política, Planejamento, Organização dos Serviços de Saúde (NPEPS). Contato: gralucietto@gmail.com*** Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente Assistente da Universidade do Estado de Mato Grosso. Campus Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. Integrante do Núcleo de Pesquisa e Extensão em Política, Planejamento, Organização dos Serviços de Saúde (NPEPS). Contato: ju.benevenuto@hotmail.com****Enfermeira. Mestranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, veronica_mo-dolo@hotmail.com*****Enfermeira. Livre-docente. Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Contato: dpchaves@eerp.usp.br

ResumoIntrodução: Muito se fala sobre avaliação em saúde, e ela continua sendo objeto no cenário nacional e internacional. Objetivo: Em face da relevância do contexto da avaliação este estudo buscou caracterizar a percepção de enfermeiros da atenção básica acerca da compreensão da avaliação em saúde em seu cotidiano de trabalho. Material e Método: Trata-se de uma pesquisa descritiva, de abordagem qualitativa, desenvolvida em um município localizado no sudoeste do estado de Mato Grosso. O campo de estudo foi composto por 26 unidades de saúde da família e participaram 31 enfermeiros que coordenam as equipes multiprofi ssionais da Estragégia de Saúde da Família. Os dados foram coletados através da técnica de grupo focal e um questionário autoaplicável para delineamento do perfi l profi ssional. Para análise e interpretação, foram construídas narrativas submetidas à análise de conteúdo e que resultou nas categorias: o conceito e signifi cado da avaliação e o contexto da avaliação na atenção básica. Resultados: Os perfi s dos enfermeiros são: sexo feminino com faixa etária de 25 a 45 anos, estatutárias e com formação em escolas públicas. As narrativas apresentaram duas vertentes para a avaliação: a primeira colocou a avaliação como um processo que deve ser percorrido por etapas, e está intrínseco durante todo o processo de trabalho, e a segunda apontou a avaliação como etapa fi nal. Conclusão: É prudente repensar a inserção desses enfermeiros como articuladores na cogestão da política da atenção básica e do cenário de campo dos serviços.

Palavras-chave: Avaliação em saúde. Avaliação de serviços de saúde. Gestão em saúde.

AbstractIntroduction: There is much talk about evaluation in health, and it continues to be an object on the national and international scene. Objective: Considering the relevance of the evaluation context, this study aimed to characterize the perception of primary care nurses about the understanding of assessment in health in their daily work. Material and method: This is a descriptive research, with qualitative approach, developed in a municipality located in the southwest of Mato Grosso state. The fi eld of study was composed of 26 family health units, with the participation of 31 nurses, who coordinated the multi-professional teams of the Family Health Strategy. Data were collected through the focal group technique and through a self-administered questionnaire to delineate the professional profi le. For analysis and interpretation, we constructed narratives that were submitted to the content analysis that resulted in the categories: The concept and the meaning of the evaluation and The context of the evaluation in the primary care. Results: The profi le of the nurses, are female with an age range from 25 to 45 years, statutory workers and trained in public schools. The speeches presented two aspects in terms of evaluation: the fi rst placed the assessment as a process that must be followed in stages, and is intrinsic throughout the work process, and the second pointed out the evaluation as a fi nal step. Conclusion: It is wise to rethink the inclusion of these nurses as articulators in the co-management of both primary care policy and service fi eld scene.

Keywords: Health evaluation. Health services research. Health management.

ResumenIntrodución: Muy se habla sobre evaluación en salud, y ella sigue siendo objeto en el escenario nacional e internacional. Objetivo: En vista de la relevancia del contexto de la evaluación, este estudio tuvo como objetivo caracterizar la percepción de enfermeros de la atención básica acerca de la comprensión de la evaluación en salud en su cotidiano de trabajo. Material y Método: Se trata de una investigación descriptiva, de abordaje cualitativo, desarrollada en un municipio ubicado en el suroeste del estado de Mato Grosso. El campo de estudio fue compuesto por 26 unidades de salud de la familia y participaron 31 enfermeros que coordinan los equipos multiprofesionales de la Estrategia de Salud de la Familia. Los datos fueron recolectados a través de la técnica de grupo focal y un cuestionario auto aplicable para delineamiento del perfi l profesional. Para el análisis e interpretación, se construyeron narraciones que fueron sometidas al análisis de contenido que resultó en las categorías: El concepto y signifi cado de la evaluación y el contexto de la evaluación en la atención básica. Resultados: El perfi l de los enfermeros, son del sexo femenino con rango de edad de 25 años a 45 años, estatutarios y con formación en escuelas públicas. Las palabras se presentaron dos vertientes para la evaluación: la primera colocó la evaluación como un proceso que debe ser recorrido por etapas, y es intrínseco durante todo el proceso de trabajo, y la segunda apunta la evaluación como etapa fi nal. Conclusión: Es prudente repensar la inserción de esos enfermeros como articuladores en la cogestión de la política de la atención básica y del escenario de campo de los servicios.

Palabras clave: Evaluación en salud. Investigación en servicios de salud. Gestión en salud.

Josué Souza Gleriano*, Grasiele Cristina Lucietto**, Juliana Benevenuto Reis***, Verônica Modolo Teixeira****, Lucieli Dias Pedrechi Chave*****

249A percepção de enfermeiros da estratégia saúde da família sobre o conceito e prática da avaliação 2017 jul.-dez.; 11(2): 248-256

INTRODUÇÃO

Dentre as dimensões do trabalho do enfermeiro,

destacam-se a assistência, o ensino, a pesquisa e a

gerência. Segundo a Lei n° 7.498/1986, é privativo

ao enfermeiro ações relacionadas ao planejamento,

organização, coordenação, execução e avaliação dos

serviços de enfermagem¹. Assim, a enfermagem vem

assumindo, cada vez mais, espaços no setor da saúde,

em contexto nacional e internacional, tendo papel decisivo

e pró-ativo na identifi cação de necessidades de cuidado,

promoção e proteção da saúde dos indivíduos².

Ao considerar que o enfermeiro já vem

desempenhando a gestão de programas de saúde,

percebe-se que a dimensão gerencial do seu trabalho

transforma-se segundo o contexto socioeconômico

de cada época, o modelo clínico de atenção à saúde

predominante, as demandas de saúde da população, o

quantitativo e a qualifi cação dos recursos humanos de

enfermagem disponíveis, da política de saúde, da própria

inserção do enfermeiro no cenário de saúde e do sistema

de saúde vigente3.

O delineamento da atuação profi ssional deve-

se pautar em um projeto político-legal cada vez mais

coerente com os princípios e diretrizes do Sistema Único

de Saúde (SUS)4,5.

Neste sentido, destaca-se que, entre 2003 e 2008

o Ministério da Saúde (MS) criou o Projeto de Expansão

e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) aliado a

Política Nacional de Avaliação na Atenção Básica em Saúde,

que foi uma estratégia para institucionalizar a avaliação em

uma perspectiva descentralizada6. Em 2006, foi aprovado

o Pacto pela Saúde que veio como nova diretriz política

para promover um processo de negociação permanente

entre os gestores, para favorecer a implementação de

ações políticas prioritárias, substituindo as estratégias

anteriormente adotadas7.

No ano de 2011 o Pacto pela Saúde foi aprimorado

com o Decreto n° 7508/11 que regulamenta aspectos da

lei n° 8080/908, que se fundamenta nos princípios do SUS,

tendo ênfase nas necessidades prioritárias da população,

na melhoria do acesso aos serviços de saúde, no

fortalecimento da regionalização e na defi nição das redes

de atenção à saúde, como também o aprimoramento dos

mecanismos de governança e qualifi cação dos processos

de pactuação tripartite.

Nessa perspectiva, de diretrizes políticas e

estratégias de atenção, a gestão dos sistemas de saúde

é permeada por processos decisórios, os quais podem

ser benefi ciados e qualifi cados pela avaliação que se

torna fundamental para favorecer a busca por resultados

desejáveis. Entretanto, no âmbito do SUS, embora a

avaliação seja um pressuposto previsto desde a Norma

Operacional Básica 93 (NOB/SUS 01/93), ainda não

é utilizada em toda sua potencialidade, sendo pouco

incorporada ao processo de trabalho, tanto no contexto

dos serviços quanto dos sistemas de saúde3.

Em que pese o reconhecimento da avaliação como

relevante instrumento de gestão, seu uso articulado à

tomada de decisão ainda não está totalmente incorporado

aos sistemas e serviços de saúde. Embora a cultura da

avaliação ainda não esteja totalmente consolidada no

Brasil e os processos avaliativos sejam incipientes, seu

desenvolvimento é entendido como um instrumento

fundamental para a gestão, estando, inclusive, presente

nas diretrizes políticas brasileiras7. O Decreto nº 7508/11,

que é a maior normatização legal no âmbito do sistema de

saúde brasileiro, preconiza a utilização da avaliação como

recurso para melhoria dos serviços de saúde8.

Em uma linha do tempo percebe-se que a

avaliação mesmo sendo pauta constante de vários

documentos norteadores do SUS, somente em 2000

há a criação da Coordenação de Acompanhamento e

Avaliação da Atenção Básica e posteriormente em 2011

o Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS

(DEMAS), que estabeleceu a criação de um “Sistema de

Avaliação para a Qualifi cação do SUS” composto pelo

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade

da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Índice de Desempenho

do Sistema Único de Saúde (IDSUS), tendo como

objetivo produzir informações para o desenvolvimento e

qualifi cação do SUS.

Essas iniciativas estão voltadas à produção

de informação com profundidade, para subsidiar

gerenciamento dos programas de saúde, favorecer a

análise de desempenho, além de contribuir com a defi nição

de ajustes em políticas públicas de saúde já instituídas. O

enfoque nacional do PMAQ-AB e do IDSUS favorece um

diagnóstico amplo, porém, difi culta a tomada de decisão

descentralizada e o ajuste dos programas em diferentes

contextos, sendo isso uma lacuna no movimento de

250avaliação em nível local, que busca alcançar níveis mais

profundos de entendimento da organização dos serviços,

pois o SUS busca um fortalecimento da gestão local e

estimula o desenvolvimento de governabilidade territorial,

sendo que avaliações mais locais seriam ferramentas

importantes6.

É necessário pontuar que há limites nas iniciativas

das ações desenvolvidas pelo Ministério da Saúde no

âmbito do fomento do Monitoramento e Avaliação do

SUS: 1) a ausência ou insufi ciência da explicitação das

diretrizes políticas e da defi nição estratégica que orientam

a avaliação; 2) fragmentação e decorrente diversidade

de orientações que presidem os processos de avaliação,

impedindo que possam ser úteis à uma ação coordenada; 3)

ênfase em variáveis relacionadas a processo; e 4) avaliações

de resultados pontuais e/ou espacialmente restritas9.

Cabe, então, na função dos gestores e

coordenadores que interligam as redes de atenção à

saúde e o papel local do responsável técnico das unidades

de saúde, o elo constante com as reais problemáticas do

território de saúde, que precisam ser conectados no intuito

de sinalizarem um discurso operante sobre o processo de

avaliação e suas potencialidades para defi nir os caminhos

do sistema local de saúde.

É necessário perceber como a avaliação tem sido

apresentada e compreendida na perspectiva de quem

recebe o processo de avaliação. A incorporação por parte

da gestão ou dos órgãos fi scalizadores para a avaliação

em saúde precisa pertencer à rotina dos serviços, para que

não cause estranhamento e desconforto nos processos de

avaliação.

Em face da relevância do contexto da avaliação

este estudo teve como objetivo caracterizar a partir

da percepção de enfermeiros da atenção básica a

compreensão acerca da avaliação em saúde em seu

cotidiano de trabalho.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de pesquisa descritiva, de abordagem

qualitativa, desenvolvida em um município localizado

no sudoeste do estado de Mato Grosso, que no ano de

2016 acelerou exponencialmente o processo de expansão

da atenção básica chegando a 100% de cobertura10. O

campo de estudo foi composto por 26 unidades de saúde

da família. Participaram enfermeiros que coordenam

as equipes multiprofi ssionais da Estratégia Saúde da

Família (ESF). Foram critérios de inclusão: profi ssionais

enfermeiros, coordenadores das equipes de ESF. Os

critérios de exclusão: estar ausente da unidade à época

da coleta de dados por qualquer tipo de afastamento.

Considerando o proposto, 31 enfermeiros atenderam aos

critérios.

Os dados foram coletados no período de

novembro a dezembro de 2016 pelos pesquisadores

responsáveis pelo estudo, utilizando a técnica de grupo

focal e um questionário autoaplicável para delineamento

do perfi l profi ssional. O questionário foi submetido a

um pré-teste, contempla itens relativos ao sexo, idade,

vínculo profi ssional, cargo exercido, ano de conclusão da

graduação e pós-graduação, tempo de trabalho na saúde

da família e experiência na gestão. A técnica de grupo

focal11,12, foi realizada com a presença de um moderador e

um observador, utilizando cinco questões norteadoras: “O

que signifi ca para você avaliação?”; “Você utiliza, no seu

serviço, a avaliação como instrumento de desempenho

de seus profi ssionais?”; “Você percebe no seu serviço a

avaliação, por parte de órgãos competentes, como diretriz

para melhorar as práticas?”; “Para você, como se constrói

a cultura de avaliação na atenção básica?; “Qual a sua

percepção sobre avaliação na atenção básica?”.

Para favorecer a participação do maior número

de enfermeiros, foram realizados quatro encontros,

com média de oito participantes por encontro, em dias

e horários consensuais entre os membros. Os encontros

duraram cerca de 40 minutos, foram audiogravados e

posteriormente transcritos na íntegra, sendo o material

submetido à leitura exploratória para apropriação da

totalidade do conteúdo e, após, foi realizada a leitura

exaustiva para apreender em profundidade o teor do

material.

Para análise e interpretação, foram construídas

narrativas13. Os núcleos argumentais de cada narrativa

foram analisados, realizando-se, em seguida, comparação

entre as narrativas, para identifi car as diferenças e

semelhanças entre elas, os quais foram submetidos à

análise de conteúdo na vertente representacional temática

de Bardin14, alicerçada nas fases de pré-análise, análise

e exploração, tendo emergido do material empírico,

as seguintes categorias: 1) O conceito e signifi cado da

avaliação; 2) O contexto da avaliação na atenção básica.

A percepção de enfermeiros da estratégia saúde da família sobre o conceito e prática da avaliação2017 jul.-dez.; 11(2): 248-256

251O projeto atende aos pressupostos da

Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde15

e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, CAAE

(51340215.0.0000.5166- UNEMAT).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Participaram do estudo 31 enfermeiras

responsáveis técnicas de unidades de saúde, 45,2%

na faixa etária de 25 a 34 anos, 74% graduação em

instituições públicas, 100% com vínculo estatutário,

56,9%, com especialização. Percebe-se predominância

para a especialização lato sensu na área de gestão em

saúde e que 19% possuem mais que uma especialização.

Nota-se que há enfermeiras que tiveram experiência na

gestão municipal da coordenação da atenção básica e/ou

da secretaria de saúde (Tabela 1).

Tabela 1 – Perfi l dos participantes do estudo frente a faixa etária, vínculo profi ssional, ano de conclusão da graduação, tempo de atuação na saúde da família, especialização lato sensu e experiência em gestão, em um município do sudoeste do estado de Mato Grosso, 2016

O setor saúde possui uma forte característica

para a feminilização, e para a ESF o trabalho de nível

superior segue essa mesma particularidade16,17. A

equipe de enfermagem brasileira é formada quase que

integralmente por mulheres, contudo tem crescido o

contingente masculino na profi ssão18. Na saúde da família

tem se percebido na esfera do trabalho uma feminilização,

talvez porque esse profi ssional assuma os papéis tidos

como de cuidadores, considerados socialmente femininos

e inferiores hierarquicamente no campo da saúde19.

O conceito e signifi cado da avaliação

A ampliação do número de inciativas ligadas às

políticas públicas que ampliaram os direitos dos cidadãos

brasileiros, a partir dos anos de 1990, despertou o

interesse para a avaliação20, principalmente pelo escopo

econômico e político dos serviços e programas de saúde21,

produzindo impacto em relação à organização e provisão

dos serviços com a implantação da ESF22.

As enfermeiras compreendem a avaliação como:

“[...] essencial para medir o que se sabe sobre o assunto [...] e é uma ferramenta de início e de conclusão capaz de realizar um planejamento”.

A avaliação, como um processo inerente ao

serviço, faz parte da operacionalização das atividades de

um programa ou, do próprio serviço de saúde, além de

ser um processo contínuo que deve ser desenvolvido no

decorrer das ações programáticas do serviço23.

Nas narrativas das enfermeiras desse estudo

apresentaram-se duas vertentes para a avaliação. A primeira

colocou a avaliação como um processo que deve ser

percorrido por etapas, intrínseco ao processo de trabalho e,

a segunda apontou a avaliação como etapa fi nal do trabalho.

Notou-se que durante as exposições houve sinalização de

concordância entre algumas enfermeiras, na interação

das narrativas das outras participantes. Frequentemente

quando havia discordância algumas enfermeiras chegaram

a interromper a fala da outra participante para questionar

sobre o que se estava abordando. As divergências deram-se

na conceituação de avaliação como um processo contínuo

ou de etapa fi nal do trabalho.

“A gente faz avaliação... até porque não é só no fi nal de uma atividade que se avalia, isso deve ser contínuo na nossa prática, se não, não seríamos coordenadoras das unidades, concordam? [...] e também tem a autoavaliação, essa eu tento sempre fazer com minha equipe, até porque precisamos fazer projetos, dar conta das ações que são pedidas pela secretaria. [...] ela é então contínua”.

“É, hoje mesmo estava pensando sobre isso, fazemos tanto e não avaliamos sempre [...] a avaliação deve ser feita no fi nal de um trabalho e vai dizer se a gente conseguiu, ou não, alcançar o que pretendíamos. [...] parece ser uma ferramenta necessária para a nossa prática, mas nem sempre dá certo de fazer”.

A percepção de enfermeiros da estratégia saúde da família sobre o conceito e prática da avaliação 2017 jul.-dez.; 11(2): 248-256

252A avaliação é definida como um processo

contínuo e sistemático24, e na compreensão da maior

parcela das participantes é um método utilizado

para mensurar ou acompanhar um determinado

processo.

Algumas enfermeiras julgaram que a avaliação

é capaz de subsidiar informações do desempenho dos

profi ssionais no trabalho. Duas profi ssionais sinalizaram

que a avaliação pode ser interpretada tanto positivamente

como negativamente. Três profi ssionais em dois

momentos diferentes apontaram que o monitoramento

é a fase que levanta dados para construir o perfi l do que

se deve avaliar.

A avaliação é um caminho para o monitoramento

das ações cotidianas e a sua não operacionalização

contínua sinaliza a incapacidade de redirecionar as ações

para atingir os objetivos previstos no planejamento,

portanto deixará de contribuir para a melhoria das

estratégias planejadas25.

Abreu et al.26 citam Shadish et al.* para

demonstrar que uma abordagem avaliativa ideal deve

indicar para o campo da avaliação a descrição e a

justifi cativa de certas práticas que podem levar a tipos

particulares de resultados. Portanto, é necessário no

primeiro plano explicitar as atividades, os processos

e os objetivos da avaliação; em segundo explicitar as

relações entre as atividades avaliativas, os processos e os

objetivos que essas atividades facilitam e por último testar

empiricamente as proposições formuladas com a intenção

de identifi car aquelas que confl itam com a pesquisa

avaliativa e com o conhecimento já sedimentado sobre a

avaliação.

Ao solicitar que os grupos escolhessem, dentre

as palavras insegurança, medo, ansiedade, susto e crítica,

consenso de duas palavras que representassem o

signifi cado da avaliação, as palavras insegurança e medo

foram consensuadas.

Os profi ssionais de saúde têm demonstrado a

necessidade de avaliar os resultados de suas práticas27.

Contudo, é necessário compreender que a avaliação

como prática deve ser “introjetada” ou “vivenciada”

pelos atores institucionais, no sentido de incorporação à

rotina das organizações de saúde, sendo entendida como

uma demanda interna de acompanhamento de todo o

processo28.

A avaliação no sentido de integração e vivência

deve ser capaz de infl uenciar o comportamento, ou seja,

um modelo orientado para a ação, ligando necessariamente

as atividades analíticas às de gestão das intervenções

programáticas7, o que se presume, conforme apontou o

signifi cado da avaliação pelas enfermeiras, que o ato de

vivência contínua do processo não acontece na prática

local, o que pode resultar no signifi cado de avaliação

aferido por elas.

É necessário compreender que a avaliação além

de ser um instrumento político media-se por relações

de poder que buscam modifi car/infl uenciar a direção e

velocidade da atenção à saúde29, que tem se confi gurado

em alguns espaços como uma política da gestão municipal

limitadora do trabalho coletivo30 e, que não se deve ignorar

a responsabilidade de quem a conduz. É interessante

e fundamental para a minimização do expressado

pelas enfermeiras, que se reforce a implementação de

mecanismos que assegurem a participação democrática

formando um elo de cogestão na comunicação entre a

avaliação e o seu processo enquanto conteúdo simbólico

nas ações de rotina dos serviços de saúde.

Assim, “o objetivo da avaliação não é outro senão

a identifi cação, a avaliação e a correção de situações

potencialmente melhoráveis31.” Não pode ser utilizada

apenas para demonstrar os problemas, nem propor

soluções para os problemas detectados, deve ser capaz

de produzir um campo de mudanças apropriadas que

conduzam à melhoria da organização dos serviços31.

O contexto da avaliação na atenção básica

Na prática profi ssional das enfermeiras, notou-se

que é escasso o uso da avaliação como ferramenta no

seu processo de trabalho e na coordenação do processo

de trabalho da equipe. Das 31 enfermeiras participantes

48,38% omitiram-se a responder ou expressar como

realizam a avaliação na perspectiva de promover o

desempenho no serviço de saúde.

Segundo as enfermeiras as avaliações feitas são

pontuais, em reuniões de equipe focadas nos problemas

apresentados nas demandas oriundas do gestor municipal.

Não há um processo institucionalizado de avaliação e

monitoramento nas unidades.

* Shadish WRJr, Cook TD, Leviton LC. Foundations of program evaluation. Newbury Park, CA: Sage; 1991.

A percepção de enfermeiros da estratégia saúde da família sobre o conceito e prática da avaliação2017 jul.-dez.; 11(2): 248-256

253“[...] a gente até faz reuniões, mas é só para passar informes, ou de vez enquanto discutir um caso específi co. [...] eu uso a discussão de caso mais com o agente comunitário de saúde e o médico durante as consultas ou no tempinho que dá. [...] sei que é necessário, mas não dá tempo, eles 'secretaria de saúde' só querem saber de produção, fechar a unidade para reunião parece um crime aqui”.

Ao serem indagadas sobre o uso da avaliação pela

gestão como instrumento para direcionar os trabalhos para

as unidades, todas as participantes se expressaram, sendo

possível perceber descompasso entre a coordenação da

atenção básica e as enfermeiras.

“[....] olha até usam, porém é só para saber se a gente está batendo a meta, [...] só que vejo como impositivo bater a meta, pois só querem saber da produção do que está pactuado, os números falam mais e ai você quer fazer algo que demanda um tempo de planejamento fi ca complicado porque você perdeu o tempo de consultar ou classifi car paciente [...], nesses anos que estou aqui como enfermeira, poucas foram as vezes que houve um debate para juntos planejar alguma coisa, [...] até porque vive mudando a coordenação, cada um que entra quer fazer de um jeito, [...] e tem que bater a meta né?, porque se não você vai ser cobrado”.

É percebível que a atenção à saúde tem sido

focalizada, pelas narrativas das enfermeiras, na tendência

em repetir o velho modelo de atendimento centrado na

consulta de pronto atendimento, como um processo de

medicalização da saúde e da vida. Castanheira et al.32,33

apontam para a necessidade de mudanças que consigam

alterar o próprio processo de trabalho e seus múltiplos

arranjos organizacionais.

Uma das mudanças que precisa ser realizada é

na extensa quantidade de informações registradas nas

rotinas dos serviços de saúde, que pouco se produz de

forma sistemática, na análise da situação de saúde ou para

a defi nição de prioridades e a reorientação de práticas20, o

que faz por desvalorizar espaços de criatividade e fomento

da promoção de saúde.

Uma estratégia para fomentar a avaliação como

ferramenta operacional do cotidiano das unidades de

saúde é a concepção de avaliação de qualidade29, proposta

por Donabedian (1980, 1993), cujos componentes básicos

são: estrutura, processo e resultado. Esses componentes

permitem uma melhor sistematização do processo de

avaliação34.

Nota-se pela verbalização das enfermeiras que a

avaliação não resulta, de fato, como campo estratégico de

comunicação que abrange o seu real objetivo. Entende-se que

a gestão tem adotado um caráter mais prescritivo, burocrático

e punitivo que subsidiário do planejamento e gestão.

“[...] agora vieram com esse tal de PMAQ que eu ainda nem sei o que é, mas tive que assinar o termo que estou de acordo, até agora não vieram falar como vai ser, [...] mas, tem também atividades que eu quero fazer e não posso, porque o médico ou eu vou ter que parar de consultar, e parar de consultar é um prejuízo imenso para os dados de produção”.

A gestão ainda não incorporou de forma uniforme

o conceito de liderança para suas práticas, servindo-

se de instrumento normatizador30. Há uma dimensão

expressa que não se constituiu, ainda, a avaliação como

um instrumento de suporte ao processo decisório nem

de formação dos sujeitos que, em tese, deveriam estar

envolvidos (profi ssionais de saúde, gestores e usuários do

sistema de saúde).

O processo decisório constituído sequencialmente

por suas etapas e uma avaliação contínua seria capaz de

incorporar a essas profi ssionais o discurso à gestão das

ações que realmente são cogentes ao perfi l das unidades.

Por isso, é imprescindível que na extensão da

multidimensionalidade da avaliação seja necessário

delimitar rigorosamente o que se concebe como avaliação

da qualidade e, qual será o lugar da avaliação qualitativa

como um dos seus componentes35.

No caso brasileiro a institucionalização da cultura

avaliativa a partir do projeto Avaliação para Melhoria da

Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ) foi uma

das medidas indutoras para a avaliação em saúde na

atenção básica8,23,24,36.

Nesse sentido, não é meramente atribuir a

avaliação para o campo da gestão, e se desresponsabilizar

dessa ação. A própria AMQ faz a corresponsabilidade

da equipe enquanto organizadora da avaliação para

a organização do processo de trabalho e da atenção

integral à saúde. Notou-se que a não apropriação da

cultura de avaliação corresponde a não inter-relação

entre o profi ssional e a gestão, o que é fundamental

para o consenso linear dos padrões compreendidos como

avaliativos pela gestão. As poucas reuniões com a gestão

e a ausência de um grupo de análise de situação no

município foram apontadas como fragilidades.

“[...] aqui não tem essa cultura de sentar e discutir a situação de saúde, a gente tem que produzir isso sozinho, muitas das vezes nem a respostas dos relatórios voltam para a gente, [...] se tivesse um grupo para fazer isso seria mais fácil né?[...] outro problema é o sistema de informação que não conversa nem com ele mesmo, imagina com a gente, [...] é mesmo, esse é um grande problema aqui, como fazer avaliação se a gente não tem um sistema de informação confi ável”.

A percepção de enfermeiros da estratégia saúde da família sobre o conceito e prática da avaliação 2017 jul.-dez.; 11(2): 248-256

254A gestão do serviço de saúde tem na dimensão

da função administrativa o papel de conciliar interesses

individuais, corporativos e coletivos, e frente a essa

complexa dimensão que o campo nem sempre se

convergem20, para as melhoras práticas da gestão.

É primordial que a gestão em saúde tenha como a

produção de decisões o desencadeamento do processo

de intermediação e implementação das políticas37, o que

faz parte do conjunto de atividades desempenhadas pelos

gestores do sistema e das equipes de saúde. Diante desse

aspecto cabe à gestão instrumentalizar e fomentar a cultura

avaliativa24, e aos serviços, aqui compreendidos como a

interação da gestão com o profi ssional, se responsabilizar

em exercê-la38.

Incorporar a avaliação ao sistema de saúde

é institucionalizar a capacidade de responder às

necessidades em saúde; acompanhar os efeitos das

intervenções; identifi car e corrigir problemas; enfi m,

retroalimentar equipes de saúde, gestores, políticos e

comunidades21, buscando impulsionar mudanças na forma

como os serviços e as práticas de saúde se organizam.

Caberá então à gestão produzir no campo da

avaliação respostas para as perguntas colocadas por

aqueles que vivenciam o objeto avaliado20 e, nesse

caso a avaliação será importante para a refl exão que

quanto mais um sistema de saúde for orientado pela

atenção primária à saúde, e que essa seja resolutiva,

melhores são os níveis de saúde da população, maior

é a satisfação dos usuários e menores os gastos com

esse sistema39.

A gestão em saúde orientada por processos

de decisão e avaliação é transversalizada e, para se

estruturar em mecanismos inovadores torna-se necessário

compreender como a atenção básica se conecta com os

outros níveis e qual a sua capacidade de fortalecimento3.

Constata-se que os processos de avaliação

ainda são muito incipientes e não têm sido incorporados

às práticas dos serviços de saúde, em todo o território

brasileiro37. Sendo necessário, à institucionalização da

cultura de avaliação da atenção básica como aspecto

inerente ao processo de implantação do novo pacto

federativo, considerado para a construção de métodos que

auxiliem os gestores a qualifi car os processos e as práticas

de monitoramento e avaliação no âmbito da gestão do

SUS, infl uindo de maneira positiva na tomada de decisão27.

Quando as enfermeiras expressaram o campo

da construção da cultura da avaliação na atenção básica

percebeu-se que há uma corresponsabilidade maior para

que o gestor assuma essa função, porém reconheceram

que as demandas do serviço e as atividades que fazem

parte do processo de trabalho nas unidades são resultados

que devem ser avaliados e reavaliados, tendo a equipe

como foco no processo de discussão.

“[...] É, parte da gestão colocar a cultura da avalição, eles precisam se instrumentalizar, para entender o que estão fazendo lá, e saber cobrar corretamente, [...] nisso sei que a gente falha muito, as nossas ausências de pedir reuniões e encontros de planejamento, faz com que eles fi quem sempre só cobrando produção, [...] é mesmo, nós nunca nos posicionamos enquanto grupo para mudar, acho que estou também precisando saber sobre a avaliação na atenção básica, até para saber se o que faço é o que realmente será avaliado”.

O campo da gestão, macroesfera, e da gerência,

na internalidade das unidades, é um espaço de articulação,

interação, participação e decisão3, interação que se

ausenta nesse ambiente mostrado no estudo. O espaço da

unidade de saúde pode ser desencadeador de uma ampla

conexão para a tomada de decisão, para além da própria

unidade, chegando até a gestão municipal. Por isso, não

se trata apenas de uma constatação, mas é importante

contextualizar que para o fomento da “cultura avaliativa”

requer-se a qualifi cação da capacidade técnica, que deve

absorver pontos de vista específi cos na produção de um

movimento que conduza a um forte diálogo capaz de gerar

novos padrões de cultura frente à capacidade pedagógica

de produzir aprendizagens21.

A percepção das enfermeiras sobre a avaliação

na atenção básica, diz respeito a avaliação estruturada na

perspectiva de mostrar caminhos para certifi car serviços

de qualidade em consonância com os princípios do sistema

de saúde brasileiro. É interessante que grupos apontaram

que a avaliação na atenção básica tem como foco o

usuário e que a partir desse foco deve ser mensurada a

resolutividade dos serviços.

“[...] na atenção básica a avaliação mostra o que podemos alcançar e avançar no serviço, de forma que fortalece os programas e também responsabiliza as equipes pelo que estão fazendo, [...] acho ainda difícil de entender, não sei se é porque eu não sei quais são os limites que eles falam da avaliação, mas sei que a atenção básica é a base do programa de saúde no município agora, porque antes não era. [...] Se ela avaliação’ fosse mais bem divulgada ou aplicada pela gestão acho que a gente faria e levaria mais a sério, até porque saberíamos como fazer [...] alguém aqui sabe quais são os instrumentos que medem ou que avaliam a gente?”.

A percepção de enfermeiros da estratégia saúde da família sobre o conceito e prática da avaliação2017 jul.-dez.; 11(2): 248-256

255Atenta-se para a refl exão de uma dimensão da

dinâmica do poder, dos confl itos e do contexto produzido

pelo conjunto de atores que estão interligados em uma

organização20 e, nesse conjunto os diferentes atores

principalmente o enfermeiro, por consolidação da sua

formação, possui um papel essencial para o processo de

compreensão dos novos arranjos institucionais, necessário

no campo estratégico atual da gestão em saúde.

Assim, a avaliação no setor de saúde brasileiro,

nem sempre adota modelos avaliativos já consagrados na

literatura, sendo um fator limitante ao desenvolvimento

do campo da saúde em nosso país e um desafi o para o

desenvolvimento de novos modelos22.

Existem fortes indícios e evidências sobre a

necessidade de se investir na institucionalização da cultura

de avaliação e o desempenho dos serviços de saúde

está fortemente associado à sua estrutura40,41. Deve-se

compreender que os aspectos, tanto do monitoramento

quanto da avaliação, podem ser concebidos e

compreendidos na representação de como se constituem

esses espaços de produção de serviços frente ao contexto

das dinâmicas de sua organização induzidas pela gestão

local.

CONCLUSÃO

É necessário compreender que a avaliação a

partir da compreensão da vivência do ator que é avaliado

contribui para a dimensão estratégica da gestão para

possíveis canais de informação na produção de um

processo sistemático e sistematizado à luz da realidade

local, ao aproximar do campo da decisão os diversos

atores que compõem a organização dos serviços de saúde.

Se considerarmos o cenário encontrado a partir

dessa pesquisa, o enfermeiro tem desempenhado a

função de coordenador das unidades de saúde. Porém,

pelas condições encontradas do modelo clínico proposto

pela gestão municipal e pela forma como a organização

das demandas foi apresentada, a qualifi cação para o uso

da avaliação como ferramenta do processo de trabalho

fi ca comprometida pela ausência de interlocução entre os

organizadores do cuidado e os que operacionalizam essa

organização.

É prudente repensar a inserção desses

enfermeiros como articuladores na cogestão da política

da atenção básica e do cenário de campo dos serviços.

Como já experienciaram na formação o que esse modelo

propõe, resta fomentar os espaços do uso de ferramentas

tecnológicas e de práticas de saúde aplicadas, associadas

ao aspecto gerencial do trabalho. Essa pode ser uma das

estratégias para a ampliação da cultura de avaliação.

Retomando o cenário de que a avaliação surgiu

no contexto da preocupação dos gestores dos serviços de

saúde em todo o mundo no que se refere à limitação de

recursos, frente a atual conjuntura política e econômica

que assola o Estado brasileiro, incumbe-nos reafi rmar

nesse espaço a necessidade de aproximação do conceito

da avaliação in loco, mais próxima da realidade local para

o seu fortalecimento não como ação de repasse ou de

gratifi cação por desempenho ou função de pactuação, mas

como uma cultura de fortalecer o SUS como estratégia

política e direcionadora de um pensamento universal da

extensão da política de saúde brasileira.

O processo de refl exão dos conceitos utilizados

na avaliação pode desencadear a identifi cação dos

seus limites e das potencialidades de alcance que ela

poderá trazer no fortalecimento do SUS e da profi ssão

de enfermagem. Portanto, o processo que julgamos

estratégico é o participativo. Sugere-se a replicação desse

estudo no contexto atual da nova Política Nacional da

Atenção Básica (PNAB), por trazer pressupostos diferentes

no campo de atuação da atenção básica.

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Lei N. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências. Diário Ofi cial da República Federativa do Brasil de 26 jun. 1986. Seção 1, p.1. [Internet]. [citado em 25 mar. 2017]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/lei-n-749886-de-25-de-junho-de-1986_4161.html

2. Moreno CA, Ferraz LR, Rodrigues TS, Lopes AOS. Atribuições dos profi ssionais de enfermagem na estratégia de saúde da família, uma revisão da normas e práticas. Rev Bras Cienc Saúde. 2015; 19(3):233-40.

3. Chaves LDP, Tanaka OY. O enfermeiro e a avaliação na gestão de Sistemas de Saúde. R Esc Enferm USP. 2012; 46(5):1274-8.

4. Backes DS, Backes MS, Erdmann AL, Buscher A. O papel profi ssional do enfermeiro no Sistema Único de Saúde: da saúde comunitária à estratégia de saúde da família. Ciênc Saúde Coletiva. 2012; 17(1):223-30.

5. Farah BF, Dutra HS, Ramos ACTM, Friedrich DBC. Percepções de enfermeiras sobre supervisão em enfermagem na Atenção Primária à Saúde. Rev Rene. 2016; 17(6):804-11.

A percepção de enfermeiros da estratégia saúde da família sobre o conceito e prática da avaliação 2017 jul.-dez.; 11(2): 248-256

6. Almeida CAL, Tanaka OY. Avaliação em saúde: metodologia participativa e envolvimento de gestores municipais. Rev Saude Pública. 2016; 50:45.

7. Carvalho ALB, Shimizu HE. A Institucionalização das práticas de Monitoramento e avaliação: desafi os e perspectiva na visão dos gestores estaduais. Interface (Botucatu) [Internet]. 2017 [citado em 26 mar. 2017]; 21(60):23-33. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832017000100023&lng=en. Epub Nov 16, 2016. http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622015.0817

8. Brasil. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Ofi cial da União de 29 julho 2011, p. 1.

9. Felisberto E. Institucionalização da avaliação. In: Samico I, Felisberto E, Figueiró AC, Frias PG, organizadores. Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: Medbook; 2010. p. 143-61.

10. Brasil. Portal do Departamento de Atenção Básica. 2017. [Internet]. [citado em 10 abr. 2017]. Disponível em http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php

11. Morgan DL, Kruger RA. The focus group kit. Thousands Oaks: Sage Publications; 1998.

12. Cotrin BC. Potencialidades da técnica qualitativa grupo focal em investigações sobre abuso de substâncias. Rev Saúde Pública. 1996; 30:285-93.

13. Onocko Campos RT, Furtado JP. Narrativas: utilização na pesquisa qualitativa em saúde. Rev Saude Publica. 2008; 42(6):1090-96.

14. Bardin, L. Análise de conteúdo. Coimbra, Portugal: Ed. 70; 2011.

15. Ministério da Saúde (BR). Resolução CNS n. 466 de 14 de junho de 2013. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.

16. Costa SM, Prado MCM, Andrade TN, Araújo EPP, Silva Júnior WS, Gomes Filho ZC, et al. Perfi l do profi ssional de nível superior nas equipes da estratégia saúde da família em Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2013; 8(27):90-6

17. Marsiglia RMG. Perfi l dos trabalhadores da Atenção Básica em Saúde no município de São Paulo: região norte e central da cidade. Saúde Soc. 2011; 20(4):911-21.

18. Machado MH, Vieira ALS, Oliveira E. Construindo o perfi l da enfermagem. Rev Enferm Foco. 2012; 3(3):119-22.

19. Brito GEG, Mendes ACG, Neto PMS, Farias DN. Perfi l dos trabalhadores da estratégia saúde da família de uma capital do nordeste do Brasil. Rev APS. 2016 jul/set; 19(3):434-45.

20. Tamaki EM, Tanaka OY, Felisberto E, Alves CKA, Junior MD, Bezerra LCA, et al. Metodologia de construção de um painel de indicadores para o monitoramento e a avaliação da gestão do SUS. Ciênc Saúde Coletiva. 2012; 17(4):839-49.

21. Carvalho ALB, Souza MF, Shimizu HE, Senra IMVB, Oliveira KC. A gestão do SUS e as práticas de monitoramento e avaliação: possibilidades e desafi os para a construção de uma agenda estratégica. Ciênc Saúde Coletiva. 2012; 17(4):901-11.

22. Linhares PHA, Lira GV, Albuquerque IMN. Avaliação do programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica no estado do Ceará. Saúde Debate. 2014; 38:195-208.

23. Vasconcelos RA. Avaliação da qualidade da atenção básica no município de Bauru: desafi os para um processo de mudança [dissertação]. Botucatu, SP: Programa de Pós-Graduação em Medicina/UNESP; 2011.

24. Ministério da Saúde (BR). Avaliação para melhoria da qualidade da estratégia saúde da família. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.

25. Santos GK, Raupp FM. Monitoramento e avaliação de resultados dos programas governamentais delineados no PPA. Rev Adm Pública. 2015; 49(6):1429-51.

26. Abreu DMF, Santos EM, Cardoso GCP, Artmann E. Usos e infl uências de uma avaliação: translação de conhecimento? Saúde debate. 2017; 41(n. esp):302-16.

27. Protasio APL, Machado LS, Valença AMG. Produções científi cas sobre as avaliações no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Brasil: uma revisão sistemática. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015; 10(34):1-9.

28. Hartz ZMA. Meta-evaluation of health management: challenges for “new public health”. Ciênc Saúde Coletiva. 2012; 17(4):832-4.

29. Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Ciênc. Saúde coletiva [online]. 2012;17(4):821-8.

30. Oliveira HM, Moretti-Pires RO, Parente RCP. Power relations in a family health multidisciplinary team according to an Arendtian theoretical model. Interface Comunic Saude Educ. 2011; 15(37):539-50.

31. Pisco LA: Avaliação como instrumento de mudança. Ciênc. Saude Colet. 2006; 11(3):566-8.

32. Castanheira ERL, Dalben I, Almeida MAS, Puttini RF, Patrício KP, Machado DF, et al. Avaliação da qualidade da atenção básica em 37 municípios do centro-oeste paulista: características da organização da assistência. Saúde Soc. 2009; 18(supl.2):84-8.

33. Castanheira ERL, Nemes MIB, Almeida MAS, Puttini RF, Soares ID, Patrício KP, et al. QualiAB: desenvolvimento e validação de uma metodologia de avaliação de serviços de atenção básica. Saúde Soc. 2011; 20(4):935-47.

34. Samico I, Felisberto E, Figueiró AC, Frias PG, organizadores. Abordagens metodológicas na avaliação em saúde. In: Samico I, Felisberto E, Figueiró AC, Frias PG, organizadores. Avaliação em Saúde: bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: Medbook; 2010.

35. Bosi MLM. Pesquisa qualitativa em saúde coletiva: panorama e desafi os. Ciênc Saúde Coletiva. 2012; 17(3):575-86.

36. Ministério da Saúde (BR). Programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica (PMAQ). Brasília: Ministério da Saúde; 2012.

37. Creuza, CS, Sá, MC, Cunha, M, Matta, GC, Miranda, L, Grabois, V. Racionalização e construção de sentido na gestão do cuidado: uma experiência de mudança em um hospital do SUS. Ciênc Saúde Coletiva.2017; 22 (6):991-2002.

38. Casanova AO, Teixeira MB, Montenegro E. O apoio institucional como pilar na cogestão da atenção primária à saúde: a experiência do Programa TEIAS - Escola Manguinhos no Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2014; 19(11):4417-26.

39. Damaceno AN, Bandeira D, Hodali N, Weiller TH. Acesso de primeiro contato na atenção primária à saúde: revisão integrativa. Rev APS. 2016; 19(1):122-38.

40. Vitoria AM, Harzheim E, Takeda SP, Hauser L. Avaliação dos atributos da atenção primária à saúde em Chapecó, Brasil. Rev Bras Med Fam Comun. 2013; 8(29):285-93.

41. Viacava F, Ugá MAD, Porto S, Laguardia J, Moreira RS. Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde: um modelo de análise. Ciênc Saúde Coletiva. 2012; 17(4):921-34.

Recebido em: 24/05/2017Aceito em: 19/08/2017

256 A percepção de enfermeiros da estratégia saúde da família sobre o conceito e prática da avaliação2017 jul.-dez.; 11(2): 248-256

258 Tratamento alternativo para hérnia dehiato volumosa: relato de caso2017 jul.-dez.; 11(2): 258-262

TRATAMENTO ALTERNATIVO PARA HÉRNIA DE HIATO VOLUMOSA: RELATO DE CASO

ALTERNATIVE TREATMENT FOR BIG HIATUS HERNIA: CASE REPORT

TRATAMIENTO ALTERNATIVO PARA HELNIA DE HIATOS VOLUMINOSA: INFORME DE CASO

* Professor Doutor Chefe da Enfermaria de Cirurgia Bariátrica e Metabólica da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP.**Fellow do Serviço de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP. Contato: nazirchalela@gmail.com*** Cirurgião Geral pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP.**** Residente do 2° ano de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP.Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto-SP.

ResumoIntrodução: A hérnia paraesofágica é uma patologia rara, no qual ocorre herniação de estruturas abdominais através do hiato esofágico do diafragma. Os sintomas mais comuns incluem disfagia, refl uxo, regurgitação e suas complicações são principalmente sangramento, respiratórias, obstrução e volvo gástrico. Quanto ao diagnóstico, a seriografi a e a endoscopia são preconizadas, sendo a cirurgia o tratamento defi nitivo. Objetivo: Relatar um caso de Hérnia de Hiato classifi cada como paraesofágica, volumosa, na qual a pessoa foi submetida a um tratamento alternativo terapêutico para este tipo de enfermidade. Material e Método: Estudo de relato de caso, retrospectivo, guiado por análise de prontuário médico e revisão da literatura. Resultados: No tratamento da hérnia de hiato foi feita a adaptação de materiais, tornando uma cirurgia, a priori, de alto custo/benefício, numa relação custo/benefi cio baixa, já que se obteve o mesmo objetivo usando o pericárdio bovino (média de R$ 80,00) ao invés da tela Proceed® (média de R$ 3.000). Conclusão: O pericárdio bovino pode ser uma opção de baixo custo, além de boa disponibilidade, fácil manejo e bons resultados no pós-operatório.

Palavras-chave: Hérnia de hiato. Hérnia paraesofáica. Pericárdio bovino.

AbstractIntroduction: Paraoesophageal hernia is a rare pathology in which abdominal structures are herniated through the esophageal hiatus of the diaphragm. The most common symptoms include dysphagia, refl ux, regurgitation and its complications are mainly bleeding, dyspnea, obstruction and gastric volvulus. Regarding the diagnosis, seriography and endoscopy are recommended, being surgery the defi nitive treatment. Objective: To report a case of a large paraoesophageal hernia, where the patient was submitted to an alternative therapeutic treatment for this kind of disease. Material and Method: Retrospective case report study based on medical record analysis and on literature review. Results: For the treatment of hiatal hernia, materials were adapted, making a priori on in a high cost/benefi t surgery, but with a low cost/benefi t ratio, since the same goal was obtained using the bovine pericardium (mean cost of R$ 80.00) instead of the Proceed® screen (average cost of R$ 3.000). Conclusion: The bovine pericardium can be a low-cost option, besides the good availability, easy handling and good postoperative results.

Keywords: Hiatus hernia. Paraoesophageal hernia. Bovine pericardium.

ResumenIntroducción: La hernia paraesofágica es una patología rara, en el cual ocurre herniación de estructuras abdominales a través del hiato esofágico del diafragma. Los síntomas más comunes incluyen disfagia, refl ujo, regurgitación y sus complicaciones son principalmente sangrado, respiratorio, obstrucción y volvo gástrico. En cuanto al diagnóstico, la seriografía y la endoscopia son preconizadas, siendo la cirugía el tratamiento defi nitivo. Objetivo: Informar un caso de hernia de Hiato clasifi cada como paraesofágica, voluminosa, en la cual la persona fue sometida a un tratamiento alternativo terapéutico para este tipo de enfermedad. Material y método: Estudio de relato de caso, retrospectivo, guiado por análisis de prontuario médico y revisión de la literatura. Resultados: En el tratamiento de la hernia de hiato se hizo la adaptación de materiales, haciendo una cirugía, a priori, de alto costo/benefi cio, en una relación costo/benefi cio baja, ya que se obtuvo el mismo objetivo usando el pericardio bovino (promedio de R$ 80,00) en lugar de la pantalla Proceed® (promedio de R$ 3.000). Conclusión: El pericardio bovino puede ser una opción de bajo costo, además de buena disponibilidad, fácil manejo y buenos resultados en el postoperatorio.

Palabras clave: Hernia de Hiato. Hérnia paraesofáica. Pericardio bovino.

Gilberto Borges Brito*, Thiago Sivieri*, Nazir Elias Chalela Ayub**, Roberto Lazilha Faleiros***, Diego Rodrigo Dametto****

259Tratamento alternativo para hérnia dehiato volumosa: relato de caso 2017 jul.-dez.; 11(2): 258-262

INTRODUÇÃO

Hérnia de hiato pode ser defi nida como a

herniação de elementos da cavidade abdominal para dentro

do mediastino ou do tórax através do hiato esofagiano

do diafragma. Podem ser classifi cadas como hérnia por

deslizamento ou tipo I e hérnias paraesofágicas (divididas

em tipo II, III e IV). As hérnias tipo I são caracterizadas

pelo deslocamento da junção gastroesofágica para cima

do nível do hiato do diafragma. Neste tipo de hérnia

ocorre deslizamento da cárdia e o restante do estômago

permanece em seu alinhamento longitudinal. Dentre as

paraesofágicas, ocorre uma herniação do fundo gástrico

pelo hiato esofágico, nas hérnias tipo II, permanece

a junção gastroesofágica abaixo do hiato. Na hérnia

tipo III ou mista, ocorre tanto deslizamento da cárdia

como herniação do fundo gástrico; já a hérnia tipo IV é

caracterizada pela presença de outros órgãos, além do

estômago, no saco herniário como: cólon, baço, pâncreas

ou intestino delgado1,2.

Estima-se que a grande maioria (95%) das

hérnias de hiato é do tipo I e apenas 5% são do tipo

paraesofágica3,4, enquanto as hérnias paraesofágicas são

um tipo incomum e afetam adultos mais velhos com idade

mediana entre 65-75 anos5,6.

O tratamento cirúrgico eletivo está indicado em

casos sintomáticos nos quais estão relacionados: refl uxo

gastroesofágico, disfagia, saciedade precoce, vômitos e

anemia7. O reparo cirúrgico de emergência é necessário

em pacientes que apresentam complicações como

volvo gástrico, sangramentos incontroláveis, obstrução,

estrangulamento, perfuração gástrica ou comprometimento

respiratório8. O reparo cirúrgico pode ser transabdominal

(aberto ou laparoscópico) ou transtorácico, variando de

acordo com a preferência e o treinamento do cirurgião9,10.

Apesar de haver maior chance de recidiva da

hérnia, o método minimamente invasivo ganhou espaço

pela diminuição da morbimortalidade do procedimento,

uma vez que a maioria dos pacientes com grandes

hérnias tem idade superior a 65 anos e apresentam

várias comorbidades. Detalhes técnicos como remoção

completa do saco herniário, realização de fundoplicatura

total, fi xação do estômago à parede abdominal ou ao

pilar diafragmático são defendidos por vários autores

para tentar atingir os melhores resultados, mas sem

comprovação científi ca11.

Ocorre que o hiato diafragmático não é recoberto

por peritônio, é atravessado pelo esôfago, que não possui

camada serosa e está em constante movimentação com a

respiração e esta região também está em contato direto

com o fundo gástrico. Por esses motivos, há preocupação

quanto ao risco potencial de retração, levando a disfagia,

e de erosão ou penetração de próteses colocadas nesta

área. As características de uma prótese ideal para essa

região seriam: rápida integração tecidual, mínima retração,

ausência de aderência a vísceras ocas e boa transparência

para fi xação segura11.

O reparo do defeito do hiato esofágico é uma das

etapas mais críticas da correção de hérnias paraesofágicas

e durante o procedimento cirúrgico pode-se usar telas

sintéticas absorvíveis (poligalactina e ácido poliglicólico),

telas sintéticas não absorvíveis (polipropileno,

politetrafl uoroetileno) ou materiais biológicos como os

autoenxertos, aloenxertos e xenoenxertos (ex. pericárdio

bovino).

Os portadores de grandes hérnias de hiato têm

alto risco para recidiva, associado ou não à recidiva de

refl uxo, mesmo quando adequada técnica operatória é

empregada. O uso de próteses para diminuir as recidivas

tem sido motivo de investigação por vários grupos,

procurando encontrar um modelo que reforce a hiatoplastia

sem expor o paciente aos riscos de erosão ou fi brose ao

redor do esôfago que causaria disfagia11.

OBJETIVO

Relatar um caso de Hérnia de Hiato classifi cada

como paraesofágica, volumosa, na qual a pessoa foi

submetida a um tratamento alternativo terapêutico para

este tipo de enfermidade.

RELATO DO CASO

Paciente F.B., masculino, 72 anos de idade,

aposentado, com histórico de poliomielite na infância,

cadeirante, hipertenso, ex-etilista e ex-tabagista. Relatava

procedimento cirúrgico prévio em joelho, porém negava

outras cirurgias. Atendido no ambulatório da cirurgia geral

pela primeira vez com queixa de dispneia leve associada

à pirose e sensação disfágica de trajeto, trazendo

consigo Tomografi a Computadorizada (TC) de tórax

demonstrando hérnia gástrica hiatal de deslizamento, de

aproximadamente 4,8 cm, com estômago em mediastino

260posterior. Solicitado, ambulatorialmente, Serigrafi a

esôfago-estômago-duodeno (Figura 1) e Endoscopia

Digestiva Alta (EDA), que confi rmaram presença da

hérnia de hiato. Decidido realizar tratamento cirúrgico

eletivo com colocação de tela de Proceed®. Durante o

seguimento, aguardando o risco cirúrgico e a realização

do procedimento, de forma aguda, paciente deu entrada

no setor de urgência e emergência com quadro de

náuseas, vômitos e difi culdade alimentar. Realizado TC de

abdome na urgência, que confi rmou diagnóstico de hérnia

diafragmática paraesofágica encarcerada (Figuras 2A e

2B). Em caráter de urgência, foi indicado procedimento

cirúrgico, sendo realizada laparotomia exploradora em que

se constatou o estômago viável com antro encarcerado

em hiato esofágico alargado. Feita redução manual sem

intercorrências, com preservação do órgão e, em seguida,

hiatoplastia com plicatura com pericárdio bovino no local

para reforço, visto que no momento não havia a tela de

Proceed®. Realizado fundoplicatura a Nissen fi xando as

bordas do estômago com pontos separados com Ethibond

2.0 deixando o envolvimento do esôfago frouxo. Paciente

foi encaminhado à UTI no pós-operatório, onde evoluiu de

forma assintomática, quadro clínico permaneceu estável

por quatro dias, recebendo alta da terapia intensiva para o

setor de enfermaria e no 5º dia de pós-operatório recebeu

alta hospitalar assintomático. Em acompanhamento

ambulatorial, retornou com boa evolução clínica e

mantendo quadro assintomático. Submetido a nova

Seriografi a para estudo radiológico de pós-operatório,

apresentou resultado satisfatório (Figuras 3A, 3B, 3C).

Figura 1 – Seriografi a esôfago estômago duodeno realizada antes da cirurgia

Figura 2 – Tomografi a Computadorizada Abdominal com contraste oral e venoso, realizada antes do procedimento cirúrgico

DISCUSSÃO

A hérnia paraesofágica é uma patologia incomum,

representa 5% das hérnias hiatais, nela ocorre herniação

de estruturas abdominais através do hiato esofágico

do diafragma12. Os sintomas mais comuns incluem

disfagia, refl uxo, regurgitação e suas complicações são

principalmente sangramento, obstrução, respiratórias

e volvo gástrico13. Hérnias paraesofágicas afetam mais

comumente a população idosa entre 65 e 75 anos, sendo

a indicação de correção cirúrgica em casos refratários ao

tratamento sintomático ou na vigência de complicações12,13.

A correção profi lática ainda não é consenso, no entanto,

pacientes com risco cirúrgico contra indicativo ao

procedimento não são submetidos à cirurgia, visto que

a taxa de mortalidade por reparo eletivo fi ca em 1,4%

contra 1,1% da probabilidade de desenvolver sintomas

agudos14. No caso clínico apresentado, o perfi l do paciente

se enquadra nessas situações, em que um idoso que já

Tratamento alternativo para hérnia dehiato volumosa: relato de caso2017 jul.-dez.; 11(2): 258-262

261

Figura 3 – Seriografi a realizada ambulatorialmente 60 dias após o procedimento cirúrgico

estava em seguimento por hérnia hiatal tipo II12,13, com

programação cirúrgica pela refratariedade dos sintomas,

teve correção de urgência por complicação, obstrução.

Por já estar em acompanhamento, paciente

possuía investigação diagnóstica com EDA e

seriografia, além de tomografia tórax e abdome,

realizadas na investigação primária e durante quadro

de urgência. Em conformidade com a literatura que

preconiza além da endoscopia e seriografia, história

clínica detalhada13.

As hérnias podem ter a correção realizada por via

abdominal ou torácica, mas não há consenso para qual a

melhor via de abordagem13,15. Usa-se tela seletivamente

para reforço em reparos de hérnias grandes, lesão de fi bras

do diafragma ou excesso de tensão13. Nossa programação

para o paciente seria laparotomia com colocação de tela

de politetrafl uoretileno, Proceed®, para reforço da falha,

dado o defeito herniário ser grande.

Como o paciente teve de ser submetido à cirurgia

de urgência, realizou-se laparotomia exploradora com

redução manual do antro gástrico encarcerado, hiatoplastia

com plicatura de pericárdio bovino no local, já que no

momento não havia a tela Proceed®, e fundoplicatura à

Nissen. No pós-operatório imediato o paciente necessitou

de cuidados intensivos em UTI por dois dias com boa

evolução. Recebeu alta hospitalar no quinto dia de

internação, quando sua função intestinal retornou, em

conformação com recomendação da literatura12,13. Durante

seguimento ambulatorial por sessenta dias, apresentou-se

assintomático e seriografi a realizada ao fi m desse período

confi rmou ausência de recidiva herniária.

Considerando os resultados obtidos, o pericárdio

bovino mostrou-se como uma opção de baixo custo, boa

disponibilidade e fácil manejo, fornecendo bons resultados

na reparação de falha hiatal. Sendo uma alternativa viável

em relação ao custo-benefício quando há necessidade

de plicatura de tela nas hérnias hiatais e estando em

conformidade com a literatura, já que tanto as telas

permanentes quanto as biológicas demonstraram ser

efi cazes na redução de recorrências herniária16,17.

CONCLUSÃO

O presente relato retrata um caso incomum,

que foi o encarceramento de uma hérnia de hiato

volumosa, no qual foi realizada uma cirurgia de urgência

sendo necessária a adaptação de materiais, frente a um

procedimento cirúrgico que geralmente apresenta alto

custo/benefício devido ao uso da tela de Proceed®.

Através da utilização do pericárdio bovino, obteve-se

uma relação custo/benefício relativamente mais baixa

e, mesmo com a utilização de um material de um custo

reduzido, obtiveram-se bons resultados no pós-operatório,

pois o paciente apresentou boa evolução clínica e

acompanhamento ambulatorial assintomático.

O reparo de hérnia de hiato volumosa é um grande

desafi o, e apesar das novas tecnologias instituídas, com

diversos materiais sintéticos e biológicos, o pericárdio bovino

pode ser uma opção de baixo custo, pela boa disponibilidade,

fácil manejo e bons resultados no pós-operatório.

REFERÊNCIAS

1. Kaiser LR, Singal S. Diaphragm. In: Surgical foundations: essentials of thoracic surgery. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004. p. 294.

2. Miller JI Jr. Chapter 89. Bacterial infections of the lungs and bronchial compressive disorders. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General thoracic surgery. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott Williams& Wilkins; 2009. p. 294.

Tratamento alternativo para hérnia dehiato volumosa: relato de caso 2017 jul.-dez.; 11(2): 258-262

2623. Kahrilas PJ. Hiatus hernia causes refl ux: Fact or fi ction? Gullet. 1993;

3(Suppl):21.

4. Peridikis G, Hinder RA. Paraesophageal hiatal hernia. In: Nyhus LM, Condon RE, editors. Hernia. Philadelphia: Lippincott; 1995. p. 544.

5. Luketich JD, Nason KS, Christie NA, Pennathur A, Jobe BA, Landreneau RJ, et al. Outcomes after a decade of laparoscopic giant paraesophageal hernia repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb; 139(2):395-404,

6. Perdikis G, Hinder RA, Filipi CJ, Walenz T, McBride PJ, Smith SL, et al. Laparoscopic paraesophageal hernia repair. Arch Surg. 1997; 132(6):586-9.

7. Lidor AO, Steele KE, Stem M, Fleming RM, Schweitzer MA, Marohn MR. Long-term quality of life and risk factors for recurrence after laparoscopic repair of paraesophageal hernia. JAMA Surg. 2015 May; 150(5):424-31.

8. Markar SR, Mackenzie H, Huddy JR, Jamel S, Askari A, Faiz O, et al. Practice patterns and outcomes after hospital admission with acute para-esophageal hernia in england. Ann Surg. 2016 Nov; 264(5):854-61.

9. Low DE, Unger T. Open repair of paraesophageal hernia: reassessment of subjective and objective outcomes. Ann Thorac Surg. 2005 Jul; 80(1):287-94.

10. Frantzides CT, Carlson MA, Loizides S, Papafi li A, Luu M, Roberts J, et al. Hiatal hernia repair with mesh: a survey of SAGES members. Surg Endosc. 2010 May; 24(5):1017-24.

11. Brandalise A, Aranha NC, Brandalise NA. Tela de polipropileno no reparo laparoscópico de grandes hérnias hiatais: aspectos técnicos. ABCD Arq Bras Cir Dig [Internet]. 2012 [citado em 20 maio 2017]; 25(4);224-8. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202012000400003&lng=pt&nrm=iso

12. Rosen M, Blatnik J. Surgical management of paraesophageal hernia. UpToDate, Waltham, MA. [Internet]. 2017 [citado em 07 maio 2017). Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-paraesophageal-hernia

13. Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, Zehetner J, Muensterer OJ, Awad Z, et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013 Dec; 27(12):4409-28.

14. Oelschlager BK, Petersen RP, Brunt LM, Soper NJ, Sheppard BC, Mitsumori L, et al. Laparoscopic paraesophageal hernia repair: defi ning long-term clinical and anatomic outcomes. J Gastrointest Surg. 2012 Mar; 16(3):453-9.

15. Feo CV, Zuolo M, Patti MG. The surgical treatment of paraesophageal hernias. Ann Ital Chir. 2013 May-Jun; 84(3):257-61.

16. Pfl uke JM, Parker M, Bowers SP, Asbun HJ, Daniel Smith C. Use of mesh for hiatal hernia repair: a survey of SAGES members. Surg Endosc. 2012 Jul; 26(7):1843-8.

17. Tam V, Winger DG, Nason KS. A systematic review and meta-analysis of mesh vs suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. Am J Surg. 2016 Jan; 211(1):226-38.

Recebido em: 26/09/2017Aceito em: 24/10/2017

Tratamento alternativo para hérnia dehiato volumosa: relato de caso2017 jul.-dez.; 11(2): 258-262

263Obstrução intestinal por fi tobezoar em pacientepós-operatório de cirurgia bariátrica: relato de caso 2017 jun.-dez.; 11(2): 263-267

OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR FITOBEZOAR EM PACIENTE PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA: RELATO DE CASO

BOWEL OBSTRUCTION DUE TO PHYTOBEZOAR IN PATIENT AFTER BARIATRIC SURGERY: CASE REPORT

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR FITOBEZOAR EN PACIENTE POST-OPERATORIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA: INFORME DE CASO

* Professor Doutor Chefe da Enfermaria de Cirurgia Bariátrica e Metabólica da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP.** Fellow do Serviço de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP.*** Cirurgião Geral pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP.**** Residente do 2° ano de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP.Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto-SP. Contato: nazirchalela@gmail.com

ResumoIntrodução: Fitobezoares, compostos por aglomerados de fi bras vegetais, embora raros, são conhecidos por causar obstrução mecânica do trato digestivo. Possuem sua incidência aumentada em pacientes submetidos a cirurgias abdominais, principalmente as gástricas, como a bariátrica. Inicialmente pode se tentar o tratamento clínico para abdome agudo obstrutivo. Nos casos de refratariedade o tratamento cirúrgico está indicado. Objetivos: Relatar um caso raro de um paciente com cirurgia bariátrica prévia, submetido a tratamento cirúrgico de urgência por abdome agudo obstrutivo por fi tobezoar; alertar sobre as características clínicas dessa obstrução em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica para possibilitar um diagnóstico mais precoce. Material e Método: Relato de caso, retrospectivo baseado na análise de prontuário médico e revisão de literatura. Conclusão: Apesar de rara, a obstrução do intestino delgado por fi tobezoares pode ocorrer no pós-operatório de by-pass gástrico em Y-de-Roux, sendo o exame clínico e os exames de imagem em associação a história alimentar, de grande importância para o diagnóstico e resolução do quadro.

Palavras-chave: Cirurgia bariátrica. Fitobezoar. Obstrução intestinal.

AbstractIntroduction: Phytobezoars, composed of vegetal fi bers agglomerates, although rare, are known to cause mechanical obstruction of the digestive tract. They show an increased incidence in patients submitted to abdominal surgeries, mainly gastric, such as bariatric surgery. Initially, clinical treatment for acute obstructive abdomen may be attempted. In cases of lack of response, the surgical treatment is suggested. Objectives: To report a rare case of a patient with previous bariatric surgery, submitted to emergency surgical treatment for obstructive acute abdomen by phytobezoar; to alert about the clinical characteristics of this obstruction in patients submitted to bariatric surgery to enable an earlier diagnosis. Material and Method: It is a retrospective case report, based on medical record analysis and on literature review. Conclusion: Although rare, small intestine obstruction due to phytobezoars may occur in the postoperative phase of Roux-Y gastric bypass, being of great importance for the diagnosis and resolution of this condition the clinical examination, as well as imaging examinations in association with food history.

Keywords: Bariatric surgery. Phytobezoar. Bowel obstruction.

ResumenIntroducción: Fitobezoares, compuestos por aglomerados de fi bras vegetales, aunque raros, son conocidos por causar obstrucción mecánica del tracto digestivo. Ellos tienen su incidencia aumentada en pacientes sometidos a cirugías abdominales, principalmente las gástricas, como la bariátrica. Inicialmente se puede intentar el tratamiento clínico para el abdomen agudo obstructivo. En los casos de refractariedad el tratamiento quirúrgico está indicado. Objetivos: Informar un caso raro de un paciente con cirugía bariátrica previa, sometido a tratamiento quirúrgico de urgencia por abdomen agudo obstructivo por fi tobezoar y alertar sobre las características clínicas de esta obstrucción en pacientes sometidos a la cirugía bariátrica para posibilitar un diagnóstico más precoz. Material y Método: Relato de caso, retrospectivo basado en el análisis de prontuario médico y revisión de literatura. Conclusión: A pesar de rara, la obstrucción del intestino delgado por fi tobezoares puede ocurrir en el postoperatorio de by-pass gástrico en Y-de-Roux, siendo el examen clínico y los exámenes de imagen en asociación a la historia alimentaria, de gran importancia para el diagnóstico y la resolución del cuadro.

Palabras clave: Cirugía bariátrica. Fitobezoar. Obstrucción intestinal.

Gilberto Borges Brito*, Thiago Sivieri*, Shinhiti Morita*, Nazir Elias Chalela Ayub**, Roberto Lazilha Faleiros***, Diego Rodrigo Dametto****

264 Obstrução intestinal por fi tobezoar em pacientepós-operatório de cirurgia bariátrica: relato de caso2017 jun.-dez.; 11(2): 263-267

INTRODUÇÃO

Bezoares são coleções de fi bras ou resíduos

mal digeridos que se acumulam no trato gastrointestinal

e podem ser classifi cados de acordo com o material

que os constituem, como por exemplo, tricobezoares

(fi os de cabelo), farmacobezoares (medicamentos) e os

fi tobezoares (compostos por fi bras de vegetais e frutos)1,2.

Apesar de raros, são conhecidos por causarem obstrução

mecânica do trato digestivo3,4.

Dentre os bezoares, os fi tobezoares são os mais

frequentemente encontrados e têm como principais fatores

de risco pacientes submetidos a cirurgias abdominais

prévias, principalmente as gástricas, como a bariátrica

que, associada às modifi cações dietéticas impostas por

este tipo de cirurgia, aumenta a predisposição à formação

de fi tobezoar devido a fatores como menor mobilidade

gástrica, perda de função pilórica e hipoacidez5. O hábito

alimentar, incluindo baixa ingesta hídrica, mastigação

insufi ciente e ingestão excessiva de alimentos com alto

teor de fi bras, tem se mostrado um importante fator de

risco3,6.

O quadro clínico de obstrução intestinal por

fi tobezoar pode variar de assintomático a sintomas

inespecífi cos de abdome agudo obstrutivo, tornando o

diagnóstico um desafi o na prática clínica7,8. A anamnese

e o exame físico são importantes para o diagnóstico,

entretanto, exames complementares como tomografi a

computadorizada de abdome são necessários para o

diagnóstico defi nitivo que, muitas vezes, é feito apenas no

intraoperatório9,10.

O objetivo do tratamento é a resolução do quadro

obstrutivo. Inicialmente o tratamento clínico pode ser efi caz,

entretanto, um procedimento cirúrgico, frequentemente,

torna-se necessário10. Como complementação do

tratamento, uma correta orientação nutricional e medidas

dietéticas visam não apenas prevenir novos casos, como

também evitar recorrências de obstrução intestinal por

fi tobezoares em pacientes previamente submetidos a

cirurgias gastrointestinais11.

OBJETIVOS

Relatar um caso raro de uma paciente jovem, com

história de cirurgia bariátrica pregressa, apresentando

quadro de abdome agudo obstrutivo por fi tobezoar,

submetida a laparotomia exploradora com enterotomia

para retirada do fi tobezoar. Alertar sobre as características

clínicas dessa obstrução em pacientes submetidos à

cirurgia bariátrica para possibilitar um diagnóstico mais

precoce.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo retrospectivo baseado na

análise de prontuário médico e revisão de literatura.

RELATO DO CASO

Paciente L.A.D., 39 anos, feminino, sem

comorbidades, admitida na unidade de urgência e

emergência, com quadro de dor abdominal difusa, pior

em região de mesogastro, de moderada intensidade, em

cólica, com irradiação para dorso, associada a náusea

e vômitos de início há 24 horas da entrada ao hospital.

Tinha história prévia de cirurgia bariátrica (By-pass

Gástrico em Y-de-Roux) há cinco anos. Ao exame físico,

apresentava-se em bom estado geral, sinais vitais estáveis,

porém com abdome distendido, com ruídos hidroaéreos

presentes e aumentados, doloroso a palpação e sem dor

à descompressão brusca abdominal. Solicitados exames

laboratoriais que se mantinham dentro da normalidade.

Realizada rotina radiológica de abdome agudo (Figura 1),

evidenciando presença de distensão de alças de delgado,

empilhamento de moedas e níveis hidroaéreos. Submetida

à tomografi a computadorizada de abdome (Figura 2)

que evidenciou distensão de todo intestino delgado

com provável ponto de obstrução no íleo distal, sendo

visualizada imagem “esponjosa” intraluminal sugestiva de

fi tobezoar, hipótese essa que foi reforçada com o relato

da paciente ter ingerido bagaço de laranja dias anteriores

ao quadro. Paciente foi então submetida à laparotomia

exploradora com achado de massa intraluminal móvel no

íleo distal (20 cm da válvula ileocecal) sugestiva de bezoar.

Realizada enterotomia (Figura 3) com retirada do bezoar,

seguida do fechamento da alça em dois planos. A paciente

evoluiu bem no pós-operatório com boa aceitação da dieta

e teve alta hospitalar no 3º dia de pós-operatório.

265Figura 1 – Rotina radiológica de abdome agudo: presença de distensão de alças de delgado com empilhamento de moedas e alguns níveis hidroaéreos, sendo sugestivo de obstrução intestinal - setas brancas

Figura 2 – Tomografi a de abdome: distensão de todo intestino delgado com provável ponto de obstrução no íleo distal com imagem “esponjosa” intraluminal (circulado em branco) sugestiva de fi tobezoar

Obstrução intestinal por fi tobezoar em pacientepós-operatório de cirurgia bariátrica: relato de caso 2017 jun.-dez.; 11(2): 263-267

266 Estratégias e métodos didáticos utilizados por docentes noEnsino Superior em Enfermagem2017 jan.-jun.; 11(1): 114-121

Figura 3A – Presença de massa intraluminal, localizada no íleo distal (20 cm da válvula ileocecal), sendo possível visualizar a desproporção do delgado antes e após a massa. Figuras 3B e 3C - Enterotomia e visualização do bezoar. Figura 3D - Fibras da laranja responsáveis pela obstrução

DISCUSSÃO

As obstruções intestinais são patologias cirúrgicas

comuns, podendo ser de causa extrínseca ou intrínseca,

levando a interrupção da passagem de conteúdo pelas

alças intestinais. As causadas por bezoares são raras,

representando 0,4 - 4% do total de obstruções mecânicas

do delgado1,2,4,7.

O fi tobezoar é o subtipo mais comum de bezoar1,3

e muitos fatores estão envolvidos na sua formação, como

a cirurgia gástrica prévia, pois pode causar distúrbios de

motilidade gástrica secundária a vagotomia, alterando o

esvaziamento gástrico e reduzindo a secreção de ácido

gástrico, assim como por promover exclusão pilórica.

Outros fatores como ingestão de alimentos ricos em

fi bras, mastigação inefi ciente e alteração da motilidade

intestinal também apresentam papel importante na

fi siopatologia1,3,4,7. O paciente foi submetido a cirurgia

bariátrica (By-pass em Y de Roux) cinco anos antes e

relatou ingesta de laranja dias antes da obstrução, o que

convergem com os dados encontrados na literatura.

O quadro clínico das obstruções causadas por

bezoares não difere das outras causas de obstrução

mecânica, o que difi culta o diagnóstico etiológico inicial1,3-5.

Os pacientes apresentam um quadro abrupto ou subagudo

de dor abdominal acompanhada de distensão, náusea,

vômitos, anorexia e constipação1,3,5. A história clínica

deve buscar fatores de risco para a obstrução e dados

que possam direcionar a etiologia1,5, principalmente em

pacientes com história prévia de cirurgias gastrointestinais.

O paciente apresentava dor em mesogastro com irradiação

para dorso, náusea e vômitos de início há 24 horas, dados

semelhantes a outros encontrados na literatura1,3,5.

Embora o diagnóstico de obstrução intestinal seja

eminentemente clínico, o uso de exames complementares

de imagem muitas vezes se faz necessário para confi rmar

o diagnóstico, além de permitir identifi car o local de

obstrução e avaliar complicações, ajudando a determinar

o tratamento1,5. A radiografi a simples e a tomografi a

de abdome são os exames mais práticos e úteis. O

primeiro pelos achados compatíveis com obstrução

(nível hidroaéreo e distensão de alças) e o segundo por

permitir a melhor identifi cação do local de obstrução e

diferenciar as diferentes causas de obstrução intestinal1,2,5.

A ultrassonografi a também pode ser útil em detectar a

causa em 88%-93% das obstruções ileais induzidas por

bezoar, porém é operador dependente1,2,7. O paciente foi

submetido a radiografi a de abdome com sinais sugestivos

de obstrução e, após, tomografi a com provável localização

de obstrução em íleo terminal. Dados estes associados à

história prévia de cirurgia bariátrica e ingesta recente de

bagaço de laranja direcionaram a possibilidade de abdome

agudo obstrutivo por fi tobezoar como principal hipótese

diagnóstica.

A maioria dos bezoares do intestino delgado

estão localizados à 50-70 cm da válvula ileocecal, local

em que a alça é mais estreita e a motilidade intestinal

é mais lenta, além de ocorrer grande absorção de água,

favorecendo o endurecimento do bezoar e difi cultando sua

progressão1,3,7.

O tratamento inicial das obstruções por bezoares

não difere das outras etiologias, sendo o primeiro passo

a descompressão intestinal/gástrica e a correção de

267Estratégias e métodos didáticos utilizados por docentes noEnsino Superior em Enfermagem 2017 jan.-jun.; 11(1): 114-121

distúrbios hidroeletrolíticos1. A abordagem cirúrgica se

faz necessária nos bezoares de intestino delgado2,7. A

exploração abdominal aberta ou laparoscópica pode ser

realizada1. A fragmentação manual seguida de ordenha

pode ser tentada e quando há falha, pode-se realizar

extração do bezoar por enterotomia ou mesmo ressecção

segmentar na presença de complicações (perfuração

ou necrose)1,2. O paciente foi submetido à laparotomia

exploradora com localização do bezoar em íleo terminal e

realização de enterotomia para extração do bezoar.

CONCLUSÃO

Apesar de rara, a obstrução do intestino delgado

por fi tobezoares pode ocorrer no pós-operatório de

gastroplastias como by-pass e reconstrução em Y-de-

Roux, sendo o exame clínico e os exames de imagem em

associação a história alimentar, de grande importância

para o diagnóstico e resolução do quadro.

REFERÊNCIAS

1. Dikicier E, Altintoprak F, Ozkan OV, Yagmurkaya O, Uzunoglu MY. Intestinal obstruction due to phytobezoars: an update. World J Clin Cases [Internet]. 2015 [citado em 10 jun. 2017]; 3(8):721-6. Disponível em: http://pubmedcentralcanada.ca/pmcc/articles/PMC4539411/?report=classic#_ref-listid564204

2. Oh SH, Namgung H, Park MH, Park DG. Bezoar-induced Small Bowel Obstruction. J Korean Soc Coloproctol. [Internet]. 2012 [citado em 10 jun. 2017]; 28(2):89-93. Disponível em http://doi.org/10.3393/jksc.2012.28.2.89.

3. Silva RDP, Saad-Hossne R, Ferraz RA, Teixeira FV. Fitobezoar em íleo terminal: uma causa rara de obstrução intestinal. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2011; 24(4):342-3.

4. Masaya I, Hiroyuki O, Kazuhiro M, Tomoki I, Chiaki K, Atsushi I, et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars. World J Gastrointest Endosc. 2015; 7(4):336-45.

5. Bordeianou L, Yeh DD, Soybel DI, Hockberger RS, Collins KA. Epidemiology, clinical features, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. Uptodate. [Internet]. 2016 [acesso em 10 jun. 2017]. Disponível em: http://www.uptodate.com/.

6. Ferraz AAB, Sá VCT, Arruda PCL, Leão CS, Campos JM, Ferraz EM. Obstrução gastrointestinal por fi tobezoar na cirurgia bariátrica. Rev Col Bras Cir. [Internet]. 2006 [citado em 10 jun. 2017]; 33(1):35-8. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912006000100009&lng=en.

7. Pujar KA, Pai AS, Hiremath VB. (2013). Phytobezoar: a rare cause of small bowel obstruction. J Clin Diagn Res JCDR. 2013; 7(10):2298-9.

8. Bedioui H, Daghfous A, Ayadi M, Noomen R, Chebbi F, Rebai W, Makni A, et al. A report of 15 cases of small-bowel obstruction secondary to phytobezoars: predisposing factors and diagnostic diffi culties. Gastroenterol Clin Biol. 2008; 32(6-7):596-600.

9. Dirican A, Unal B, Tatli F, Sofotli I, Ozgor D, Piskin T, et al. Surgical treatment of phytobezoars causes acute small intestinal obstruction. Bratisl Lek Listy. 2009; 110(3):158-61.

10. Erzurumlu K, Malazgirt Z, Bektas A, Dervisoglu A, Polat C, Senyurek G, et al. Gastrointestinal bezoars: a retrospective analysis of 34 cases. World J Gastroenterol. 2005; 11(12):1813-7.

11. Ben-Porat T, Sherf DS, Goldenshluger A, Yuval JB, Elazary R. Gastrointestinal phytobezoar following bariatric surgery: systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2016; 12(9):1747-54. Recebido em: 26/09/2017

Aceito em: 24/10/2017

269A episiotomia de rotina é uma práticabaseada em evidência? 2017 jul.-dez.; 11(2): 269-278

A EPISIOTOMIA DE ROTINA É UMA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA?

IS ROUTINE EPISIOTOMY AN EVIDENCE BASED PRACTICE?

LA EPISIOTOMÍA DE ROTINA ES UNA PRÁCTICA BASADA EN EVIDENCIA?

* Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde. Professora adjunto IV do Departamento de Enfermagem da Universidade de Brasília, Distrito Federal, Brasil. E-mail: leidesm74@gmail.com ** Enfermeira graduada pela Universidade de Brasília. Contato: luiza_ntp@hotmail.com*** Enfermeira. Doutora em Ciências. Professora associada da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande-MS.

ResumoIntrodução: A episiotomia, uma incisão perineal utilizada para ampliar o canal de parto, é um procedimento cirúrgico realizado sem o consentimento livre e esclarecido da mulher. Objetivo: Explorar as evidências científi cas publicadas na literatura em português que fundamentam a prática da episiotomia durante a assistência aos partos. Método: O presente artigo apresenta uma revisão integrativa de literatura com avaliação dos artigos segundo o nível de evidência e a indexação dos periódicos em que foram publicados. Realizou-se busca em base de dados da Scientifi c Electronic Library Online (SciELO), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) para o período de 2004 a 2015. Resultados: Foram selecionados 13 artigos após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão da amostra. Os resultados apontam uma maior frequência de pesquisas com abordagem qualitativa (46%), autores principais do sexo feminino (92%), da enfermagem (70%), periódicos indexados na enfermagem com Qualis B1 (46%), com nível 4 de evidência científi ca (92%). Conclusão: A realização da episiotomia como rotina nos serviços de saúde deve ser vista com cautela e novos estudos devem oferecer as bases epistemológicas e epidemiológicas com evidências contra procedimentos que não contemplem a Prática Baseada em Evidência e os direitos humanos das mulheres.

Palavras-chave: Episiotomia. Violência contra a mulher. Enfermagem baseada em evidencia. Educação em saúde.

AbstractIntroduction: Episiotomy, a perineal incision used to enlarge the birth canal, is a surgical procedure performed without the woman's free and informed consent. Objective: To explore the scientifi c evidences published in the literature in Portuguese language which support the practice of episiotomy during parturition care. Method: The present study conducted an integrative literature review with the evaluation of the articles according to the evidence level and to the indexation of the periodicals in which they were published. A search was made in the database of the Scientifi c Electronic Library Online (SciELO), Nursing Database (BDENF) and Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS) for the period from 2004 through 2014. Results: We selected a total of 13 articles by the application of sample inclusion and exclusion criteria. The results point out a higher frequency of research with a qualitative approach (46%), female main authors (92%), nursing (70%), nursing indexed journals with Qualis B1 (46 %), with level 4 of scientifi c evidence (92%). Conclusion: The practice of episiotomy as a routine in health services should be observed with caution and new studies should offer the epistemological and epidemiological bases with evidence against the use of surgical procedures that do not contemplate Evidence-Based Practice and the human rights of women.

Keywords: Episiotomy. Violence against women. Evidence-based nursing. Health education.

ResumenIntroducción: La episiotomía, una incisión perineal utilizada para ampliar el canal de parto, es um procedimento quirúrgico realizado sin el consentimiento libre y esclarecido de la mujer. Objetivo: Explorar las evidencias científi cas publicadas em la literatura en portugués que fundamentan la práctica de la episiotomía durante la asistencia a los partos. Método: El presente artículo presenta una revisión integrativa de literatura con evaluación de los artículos según el nivel de evidencia y la indexación de los periódicos en que fueron publicados. Se realizó una búsqueda en base de datos de la Scientifi c Electronic Library Online (Scielo), Base de Datos de Enfermería (BDENF) y Literatura Latinoamericana y del Caribe em Ciencias de la Salud (LILACS). Resultados: Se seleccionaron 13 artículos después de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión de la muestra. Los resultados apuntan a una mayor frecuencia de investigacion es con abordaje cualitativo (46%), autores principal es del sexo femenino (92%), de la enfermería (70%), periódicos indexados en la enfermería con Qualis B1 (46%), con nivel 4 de evidencia (92%). Conclusión: La realización de la episiotomía como rutina en los servicios de salud debe verse con cautela y nuevos estúdios deben ofrecer las bases epistemológicas y epidemiológicas con evidencias contra procedimientos que no contemplen la práctica basada en evidencia y los derechos humanos de las mujeres.

Palabras clave: Episiotomia. Violência contra la mujer. Enfermeria basada en la evidencia. Educación em salud.

Leides Barroso de Azevedo Moura, Luiza Neves Teles Prieto**, Maria Auxiliadora de Souza Gerk**

270 A episiotomia de rotina é uma práticabaseada em evidência?2017 jul.-dez.; 11(2): 269-278

INTRODUÇÃO

A episiotomia é uma incisão realizada no períneo

para ampliar o canal de parto. Esta incisão afeta várias

estruturas do períneo, como vasos sanguíneos, músculos

e tendões, responsáveis pela sustentação de órgãos,

pelo controle urinário e fecal, possuindo ainda relações

signifi cativas com o clitóris. A lesão provocada pela

episiotomia traz a possibilidade de incontinências urinária

e fecal graves, dispareunia e perda da sensibilidade,

além de prolapso de órgãos1. A episiotomia é a única

operação realizada sem o consentimento da paciente e,

muitas vezes, sem ao menos informá-la sobre as possíveis

indicações, os riscos que envolvem o procedimento,

possíveis benefícios e complicações2. Menor ainda é o

acesso da mulher à informação com relação a tratamentos

alternativos, contrariando, assim, os princípios da Saúde

Baseada em Evidências2,3.

Historicamente, partejar faz parte das atividades

do universo simbólico considerado “feminino”, tendo

sido partilhado por mulheres que exerciam este papel

na comunidade, conhecidas como comadres, curandeiras

ou parteiras. O parto não era visto como atividade

médica, sendo este profi ssional solicitado em casos de

intercorrências. Entretanto, descobertas no campo da

assepsia, controle de patógenos, anestesia e tecnologias

cirúrgicas fi zeram com que o ambiente hospitalar passasse

a ser percebido como uma geografi a mais adequada para

a realização do parto. No Brasil, a partir da década de 40

do século passado, inicia-se o processo de intensifi cação

da hospitalização do parto, com consequente aumento

de intervenções, medicalização do cuidado, controle do

período gestacional e do parto pelos profi ssionais de

saúde. Por conseguinte, o ambiente privado e familiar de

vivência do parto foi, gradativamente, substituído pelo

ambiente público e institucionalizado. Verifi cou-se uma

redução do protagonismo feminino e o estabelecimento

de uma condição de submissão da parturiente em relação

às intervenções realizadas "em nome do que é científi co"4.

Na contemporaneidade, o tema da humanização

do parto e do nascimento tem sido incluído na agenda

de pesquisa nacional, ainda que a hospitalização e o

intervencionismo continuem sendo consideradas as

características predominantes na assistência ao parto no

Brasil5. O Ministério da Saúde divulgou que a realização

de cesáreas aumentou de 38% no ano 2000 para 52,3%

em 20106. Se comparado às taxas mundiais, o número

de cesáreas no setor suplementar de saúde no Brasil é

superior a vários países como Portugal, Austrália e Estados

Unidos (30%), México (33%) e Eslováquia, Suécia e

Noruega (14-18%)5.

Sobre a episiotomia, a pesquisa “Nascer no Brasil”7

denota que este procedimento foi realizado em mais de

50% das parturientes do estudo e em aproximadamente

75% das primíparas, todas consideradas como de risco

obstétrico habitual. Complicações importantes podem ser

reduzidas pelo cuidado obstétrico apropriado e pelo uso

adequado de tecnologias. Em contrapartida, tecnologias

ou intervenções desnecessárias trazem prejuízos à

saúde da mulher e da criança7. Em 1996, a Organização

Mundial da Saúde (OMS) publicou um material com base

em 218 estudos desenvolvidos em diversos países, onde

a episotomia foi classifi cada na categoria das práticas

“frequentemente utilizadas de modo inadequado”8.

A presente pesquisa teve como objetivo explorar

a literatura acerca do nível de evidência das publicações

apresentadas na literatura especializada, que abordam

diretamente o procedimento da episiotomia durante a

assistência aos partos vaginais. Será realizada uma análise

sob a ótica da violência institucional na atenção obstétrica

a respeito da prática de um procedimento cirúrgico, que

apresenta potencial para violação da integridade física,

psicológica, emocional, sexual e intelectual da mulher.

Esta violência caracteriza-se pela apropriação indevida

pelo profi ssional do corpo da mulher, bem como do estado

de saúde e de todo seu processo reprodutivo, por meio de

tratamentos não humanizados, excesso de medicalização

e pela visão patológica de processos naturais como o

parto. Tal fato ocasiona a perda da autonomia e prejuízo

à capacidade de decidir de forma livre e consciente sobre

seu corpo e sexualidade, com consequências negativas

para a qualidade de vida das mulheres9.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura10

que avaliou e classifi cou os artigos selecionados quanto ao

Nível de Evidência Científi ca e a tabela Qualis do Conselho

Técnico Científi co de Ensino Superior (CTC-ES) da CAPES

para os periódicos em que os artigos foram publicados. A

base teórica utilizada para analisar os artigos foi adotada

a partir do conceito de Saúde Baseada em Evidência

271(SBE)3, Violência Baseada em Gênero (VBG)11 e Violência

Obstétrica (VO)12.

SBE é uma abordagem que faz uso dos

instrumentos da Epidemiologia Clínica, da metodologia

científi ca, da estatística e da informática, privilegiando

desenvolver o conhecimento, a pesquisa e a atuação

baseada em evidência. Assim, os profi ssionais da saúde

dispõem da melhor informação para a tomada de decisões

nesse campo. Essa prática busca integrar a experiência

clínica às melhores evidências científi cas disponíveis,

levando em conta a segurança nas intervenções e a ética

em todas as ações. SBE é a arte de analisar e diminuir a

incerteza durante a tomada de decisões em saúde3.

Nesse contexto, a revisão sistemática e a revisão

integrativa são os métodos que se destacam. Com a

fi nalidade de garantir uma prática assistencial, baseada

em evidências, a revisão integrativa tem se mostrado uma

ferramenta importante para a Enfermagem, sendo possível

sintetizar os conhecimentos acerca de determinado assunto

e implementar uma prática profi ssional ancorada em

preceitos éticos e científi cos. Nesse sentido, compreender

o signifi cado da Prática Baseada em Evidência (PBE)

promove a construção do pensamento crítico refl exivo e

possibilita que as intervenções sejam mais efetivas13.

Na Enfermagem, a prática profi ssional

pautada na lógica da SBE contribui para a autonomia,

o autoconhecimento, o amadurecimento da identidade

profi ssional e para a qualidade da assistência prestada.

Entretanto, é possível que o profi ssional não perceba

o ambiente assistencial como espaço privilegiado de

pesquisa, perdendo oportunidade de gerar conhecimentos

e refl exões a respeito do cuidado prestado, deixando

de contribuir para a construção de uma assistência de

excelência13.

A questão norteadora dessa pesquisa foi: A prática

da episiotomia de rotina, segundo artigos publicados

no Brasil, é baseada em evidência científi ca? Para tanto

realizou-se uma revisão integrativa por intermédio do

descritor controlado “episiotomia” dos Descritores em

Saúde (DECS) da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).

Foram testados outros descritores, mas os resultados

não atenderam à pergunta da pesquisa e aos critérios de

seleção defi nidos.

Na seleção dos artigos, os critérios de inclusão

foram: artigos contendo o termo “episiotomia” no

título; publicados em português; com qualquer tipo de

delineamento; indexados nas bases de dados da Scientifi c

Electronic Library Online (SciELO), Base de Dados de

Enfermagem (BDENF) e Literatura Latino-Americana e

do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); disponíveis

na íntegra e publicados no período de janeiro de 2004 a

dezembro de 2015. Os critérios de exclusão foram: artigos

escritos em outras línguas, artigos que não apresentassem

a episiotomia como foco central da pesquisa, capítulos de

livros, revisões de literatura, trabalhos de conclusão de

cursos e teses de mestrado e doutorado.

Figura 1 – Diagrama do processo de seleção de artigos segundo método do estudo

Fonte: autoras.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram selecionadas e avaliadas treze publicações

que cumpriram os critérios de inclusão e exclusão

previamente defi nidos.

Dos treze autores principais dos artigos

selecionados, 70% (N=9) são profi ssionais da Enfermagem,

15% (N=2) da Medicina e 15% (N=2) da Fisioterapia.

Interessante notar também que o sexo feminino

representou 92,3% (N=12) dos autores principais. Dentre

as abordagens metodológicas identifi cadas nas pesquisas

observou-se que 46% (N=6) foram estudos qualitativos,

38% (N=5) foram quantitativos, 8% (N=1) de método

misto e 8% (N=1) opinião de especialista. Mais da metade

dos estudos, 54% (N=7), foram publicados antes do ano

de 2010 (Tabela 1).

Os resultados desta revisão contrastam com o

de revisão anterior14, publicada em 2006, que analisou a

produção científi ca desde a década de 1980 até o ano

de 2005. O estudo chamava atenção para o número

A episiotomia de rotina é uma práticabaseada em evidência? 2017 jul.-dez.; 11(2): 269-278

272reduzido de publicações sobre a temática da episiotomia

pelos profi ssionais com formação em Enfermagem, para o

número reduzido de autores do sexo feminino e escassez

de estudos que tivessem a visão da mulher acerca do

assunto episiotomia como principal foco da pesquisa.

Tabela 1 – Publicações selecionadas segundo ano, autor, formação e sexo do autor principal e delineamento da pesquisa

Fonte: Autoras

Os artigos foram classifi cados quanto à qualidade

da evidência científi ca segundo categorização da Agency

for Healthcare Research and Quality (AHRQ) que propõe:

nível 1, metanálise de múltiplos estudos controlados;

nível 2, estudo individual com desenho experimental;

nível 3, estudo com desenho quase-experimental como

estudo sem randomização com grupo único pré e pós-

teste, séries temporais ou caso-controle; nível 4, estudo

com desenho não-experimental como pesquisa descritiva

correlacional e qualitativa ou estudos de caso; nível 5,

relatório de casos ou dado obtido de forma sistemática, de

qualidade verifi cável ou dados de avaliação de programas;

nível 6, opinião de autoridades respeitáveis baseada na

competência clínica ou opinião de comitês de especialistas,

incluindo interpretações de informações não baseadas em

pesquisas, opiniões reguladoras ou legais15.

Dentre as publicações analisadas 31% (N=4)

foram publicadas em periódicos classifi cados, na categoria

Enfermagem, com Qualis A2 e 46% (N=6) com Qualis

B1. As revistas que apresentaram uma maior proporção

de publicações, de acordo com os critérios de seleção da

pesquisa foram: Revista Brasileira de Enfermagem, Escola

Anna Nery e Revista Enfermagem UERJ, cada uma com

dois artigos publicados. Quanto ao nível de evidência,

verifi cou-se uma maioria absoluta (92%, N=12) de

delineamento de estudos com desenho não-experimental

do tipo pesquisa descritiva, utilizando estatística descritiva

e/ou inferencial com análise correlacional e, também,

estudos qualitativos exploratório e descritivos. O Qualis

Capes e nível de evidência dos artigos foram descritos na

Tabela 2.

A episiotomia de rotina é uma práticabaseada em evidência?2017 jul.-dez.; 11(2): 269-278

273Tabela 2 – Qualis Capes dos periódicos em que os artigos foram publicados e nível de evidência

Fonte: Autoras

O acesso a evidências científi cas atualizadas é

um dos pressupostos fundamentais para que a prática

do cuidado de enfermagem seja realizada com qualidade

e rigor científi co. A busca por informações em bases de

dados científi cas se faz necessária na Enfermagem, sendo

suporte para o exercício da profi ssão, nas diversas áreas de

atuação. A comunidade científi ca da Enfermagem precisa

manter a garantia da qualidade na prática profi ssional,

pautada em conhecimentos científi cos, gerando

reconhecimento e valorização da enfermagem, enquanto

profi ssão autônoma com corpo de conhecimentos

próprio, atualizando continuamente seus conhecimentos,

utilizando de forma competente as tecnologias, investindo

em educação permanente e aprofundada a respeito das

ciências humanas e da saúde16. Assim, a profi ssão avança

na produção de novos diagnósticos, planos e protocolos

de cuidado com abordagem específi ca, mas também com

enfoque interdisciplinar e interprofi ssional.

Uma PBE envolve a delimitação de um problema, a

investigação e avaliação crítica das evidências disponíveis,

a aplicação destas na prática e análise dos resultados,

integrando três elementos: i) A melhor evidência - advinda

de pesquisa clínica relevante com foco no paciente e na

melhoria das avaliações diagnósticas, dos indicadores de

prognóstico e tratamento, da reabilitação e da prevenção.

Os achados de pesquisas clínicas podem substituir as

condutas anteriormente aceitas e oferecer informações

mais seguras, acuradas e efi cazes, que podem ser baseadas

em estabelecimento de protocolos. ii) Habilidades clínicas

- advindas da capacidade de sistematizar conhecimentos

clínicos e experiências na identifi cação do estado de

saúde e diagnóstico, além de identifi car os riscos de

cada indivíduo e os possíveis avanços nas intervenções

planejadas; iii) Preferências do paciente - uma vez que

recomenda que os valores, expectativas e preocupações

do cliente sejam ponderados no cuidado e compete ao

profi ssional agregá-los às decisões clínicas, quando úteis

e relevantes17.

Por se tratar de um procedimento cirúrgico

invasivo, sem fundamentação teórica que sustente os

possíveis benefícios da intervenção, torna-se inviável

a realização de Estudos Clínicos Randomizados sobre

a episiotomia. Entretanto, a realização de pesquisas

utilizando métodos não invasivos, que substituam este

procedimento, deve ser amplamente incentivada no meio

acadêmico, nos cenários de prática do ensino-serviço e na

dinâmica da atuação nas redes de atenção à saúde das

mulheres.

Na presente pesquisa não foram detectados

estudos com nível de evidência fornecido pelas revisões

sistemáticas com meta-análise (Nível I) que poderiam,

em muito, contribuir para o estado de arte da questão

da episiotomia e a inadequação da manutenção de sua

indicação nos procedimentos de rotina do parto.

Finalmente, quanto aos temas centrais abordados

nos artigos analisados, foram identifi cadas e elencadas as

seguintes categorias temáticas: Percepção das mulheres

e relações de poder (46%, N= 6 artigos); Identifi cação

de fatores associados à episiotomia e os critérios de

indicação utilizados (31%, N= 4 artigos); Mensuração e

caracterização da dor relacionada à prática da episiotomia

(15%, N=2 artigos) e um editorial com opinião de

especialista sobre a temática. Os estudos foram discutidos

segundos essas categorias.

A episiotomia de rotina é uma práticabaseada em evidência? 2017 jul.-dez.; 11(2): 269-278

274Percepção das mulheres e relações de poder

Os estudos18-23 que abordaram a temática da

percepção das mulheres acerca da prática da episiotomia

evidenciaram principalmente a falta de informação das

mesmas e as relações de poder que envolvem este

procedimento. Os autores apresentaram a falta de

informação e conhecimento da mulher a respeito do

procedimento como um ponto em comum. Nesse sentido,

a assimetria de poder de informação entre cliente e

profi ssionais de saúde e o acesso restrito a uma educação

que permita a “agência” feminina são apresentados como

elementos basilares, que difi cultam a reivindicação da

mulher na participação da decisão sobre o procedimento

da episiotomia e no exercício de sua autonomia.

A esse respeito, as pesquisas trazem depoimentos

que elucidam a falta de informação das mulheres com

relação ao processo fi siológico do parto, sobre os limites

e possibilidades anatômicas relacionadas ao próprio

corpo e ao processo de decisão acerca do procedimento

da episiotomia. Fica evidente a omissão da educação em

saúde por parte dos profi ssionais em orientar as mulheres

acerca do parto e as indicações, riscos e possíveis

benefícios consequentes da episiotomia. O acesso restrito

à informação qualifi cada impede que a mulher exerça seus

direitos no processo de parir e que participe da decisão

sobre as intervenções realizadas em seu próprio corpo.

Nessa perspectiva da não autonomia e não agência

pode-se constatar o privilégio e poder para um grupo -

os profi ssionais de saúde - em detrimento do outro - as

mulheres parturientes.

Em uma sociedade com resquícios patriarcais,

ainda se observa a ideia de inadequação ou incapacidade

do corpo feminino, tornando-o impróprio ao parto

vaginal ou difi cultando esse processo, sendo justifi cada

a intervenção do profi ssional obstetra e das tecnologias

hospitalares para garantir um desfecho positivo ao

parto. Esta ideia confere liberdade de atuação, decisão

e poder a estes profi ssionais, uma vez que as mulheres

não são consideradas detentoras do conhecimento sobre

a capacidade fi siológica do próprio corpo de parir, bem

como desconhecem seus direitos e tendem a tornarem-

se submissas nos processos de decisão profi ssional.

Na prática, parece ser possível inferir que as mulheres

parturientes absorvem a concepção hegemônica de que

apenas os profi ssionais detêm o direito de decidir. Essa

cultura de desempoderamento da mulher naturaliza a

violência contra a intelectualidade e capacidade emocional

de protagonizar o processo de parir. Entretanto, novas

pesquisas baseadas nas teorias das VBG podem contribuir

com uma melhor elucidação dessa “dominação”11.

Os estudos descrevem que acontece uma inversão

de papeis e uma ampliação de autoridade em favor dos

profi ssionais, que passam a ser os agentes ativos no

processo de parir, assumindo um protagonismo às custas

da “docilização” e submissão da parturiente. Todo esse

processo contribui para o ciclo vicioso da relação desigual

de poder entre profi ssionais e pacientes e infl uencia na

decisão de escolha do tipo de parto19,21.

Apesar de diversos estudos contraindicando

a episiotomia de rotina2,7,8 ainda é bastante comum

a prática sem qualquer indicação clínica. Isso mostra

uma tendência dos profi ssionais em permanecerem

arraigados a práticas empíricas, pautadas por evidências

contraditórias ou mesmo contrárias à realização da

episiotomia. Um agravante a este ponto é o fato dos

profi ssionais não oferecerem informações baseadas em

evidências ou mesmo explicação sobre o procedimento às

suas clientes. As mulheres que relatam ter algum tipo de

informação a respeito da episiotomia tiveram como fonte

as amigas e os familiares que viveram a experiência. Essa

falta de informação limita ainda mais o poder de decisão

dessas mulheres, uma vez que, sem o conhecimento das

implicações e das evidências científi cas que amparam

cada procedimento, elas não terão requisitos para

escolher ou opinar a respeito da conduta clínica. Algumas

mulheres relatam a consciência de que a episiotomia

era desnecessária e preferiam que não fosse realizada,

entretanto, não sentiram segurança para exigir isso do

profi ssional22.

A episiotomia de rotina sem o consentimento

livre e esclarecido viola os direitos sexuais e reprodutivos

das mulheres, apresentando-se como violência ligada

às assimetrias baseadas em gênero. Espera-se que a

assistência do profi ssional da saúde respeite o parto

como acontecimento fi siológico e sexual, tendo a mulher

como agente e protagonista de sua história obstétrica,

estimulando a sua participação de forma ativa. É essencial

que os profi ssionais façam uso de novas formas de cuidado

não invasivas, baseados em evidência, para substituir esse

procedimento. É premente que a formação profi ssional não

A episiotomia de rotina é uma práticabaseada em evidência?2017 jul.-dez.; 11(2): 269-278

275priorize o ensino do procedimento cirúrgico da episiotomia,

a fi m de que se desenvolvam novas tecnologias de cuidado

e se ampliem a consciência e capacitação dos profi ssionais

da saúde para que a proteção do períneo seja uma prática

incorporada às rotinas da assistência ao parto vaginal23.

É sabido e esperado que a mulher tenha o direito

de participar da escolha e autorização dos procedimentos

que serão realizados em seu corpo durante a assistência

prestada. Entretanto, durante o parto a mulher sofre

iatrogenias e negligências, frutos da violência institucional

e da transgressão de seus direitos. Evento que deveria

ser focado no cuidado e respeito à mulher, transforma-se

em momento de medo, desrespeito, insegurança, abuso

de poder e violação de seu direito à integridade moral,

psíquica e física.

Uma pesquisa recente24 mostrou que 25% das

mulheres, que pariram por parto vaginal, foram vítimas

de algum tipo de violência durante a assistência ao

trabalho de parto e parto. Isso evidencia que muitas

mulheres desconhecem ou não fazem valer seus direitos,

sendo submissas ao sistema e ao profi ssional de saúde,

principalmente em momentos de medo e fragilidades

como a gestação, parto e puerpério. A visão biomédica, o

controle social fragilizado, a ideia da gravidez como doença,

a visão do parto como perigoso, ausência de autonomia,

incredulidade na capacidade fi siológica e no poder do

corpo feminino, acarretam nas mulheres o cerceamento do

exercício da cidadania, difi cultando a evolução e mudança

social tão necessárias nesse contexto25.

Identifi cação de fatores associados à episiotomia e

os critérios de indicação utilizados

Quanto a frequência e fatores associados, os

estudos26-29 apontam ausência de parto vaginal anterior

como principal fator para indicação e realização de

episiotomia. Esclarecem26 ainda que não encontraram

relação importante entre idade gestacional, duração do

trabalho de parto, período expulsivo prolongado (maior

que 30 minutos), uso de indutores como misoprostol ou

ocitocina, alterações no batimento cardíaco fetal, presença

de mecônio, partos durante os turnos matutino ou noturno,

Apgar e peso do recém-nascido. Alguns dados contrastam

com o resultado de outra pesquisa28 que conseguiu associar

a realização da episiotomia à idade gestacional inferior

a 37 semanas, peso e Apgar do recém-nascido. Dados

positivos com relação à assistência ao parto, prestada

por enfermeiras obstetras, foram encontrados em estudo

nesta temática29, uma vez que as taxas de episiotomia

(11,2%), mesmo em primíparas, estão em acordo com o

que seria aceitável pelo Ministério da Saúde6, entre 10%

e 30%. Esses resultados sugerem que o restante das

episiotomias realizadas não possuem qualquer indicação

clínica e sustentação científi ca, apoiadas apenas nas

indicações de De Lee30, um obstetra que em 1920 trouxe o

conceito do parto como processo patológico e a realização

de episiotomia de rotina para aliviar a mulher do esforço

durante o período expulsivo prolongado, preservar a

musculatura do assoalho pélvico, aliviar a tensão do

assoalho pélvico no cérebro do bebê e prevenir prolapso

uterino, laceração de quarto grau, além de restabelecer

as características virginais da vagina. De Lee defendeu

isso sem apresentar evidência científi ca que pautasse

suas sugestões de indicação, uma vez que não existiam

pesquisas científi cas que as confi rmassem. Entretanto,

seus argumentos foram aceitos e a episiotomia ganhou

status de procedimento de rotina, baseada apenas na

opinião pessoal deste obstetra14. Estudo de 200527 sugere

que se faz necessário rever as práticas e intervenções

durante a assistência ao parto, levando em consideração

as evidências científi cas atuais disponíveis para condutas

individualizadas. Além disso, é preciso considerar a própria

necessidade de se ampliar a humanização do cuidado31.

Mensuração e caracterização da dor relacionada à

prática da episiotomia

A dor perineal pode estar relacionada a trauma,

principalmente no último período do trabalho de parto,

o expulsivo. Caracterizado por prejuízo à integridade da

região perineal produzido por lesão cirúrgica, na forma da

episiotomia, ou espontânea como laceração. A episiotomia

e a episiorrafi a são os procedimentos que provocam

maiores desconfortos no período pós-parto. A dor perineal

após o parto é uma sequela comum ao processo de parir

e é caracterizada como fenômeno agudo e considerada a

morbidade mais frequente no puerpério, trazendo sintomas

como alteração do padrão de sono, falta de apetite, queda

da libido, irritabilidade aumentada, défi cit de concentração

e restrição motora, comprometendo aspectos da saúde

biopsicossocial da mulher.

A presença da dor pode ser prejudicial ao

A episiotomia de rotina é uma práticabaseada em evidência? 2017 jul.-dez.; 11(2): 269-278

276autocuidado da mulher e à assistência ao recém-nascido,

atrasando a recuperação da puérpera, infl uenciando

na sua autoestima e prejudicando a adaptação ao novo

contexto de vida e familiar. Essa sensação dolorosa não é

valorizada pelas mulheres, familiares e profi ssionais; por

diversas vezes, a mulher não chega a verbalizá-la; nesse

momento, a assistência ao recém-nascido é prioridade.

Por outro lado, a ausência dessa dor é considerada como

fator de encorajamento ao retorno precoce às atividades

diárias da puérpera e família, fazendo-se questionar o

uso rotineiro da episiotomia que ocasiona consequências

prejudiciais ao assoalho pélvico, bem como para a saúde

biopsicossocial materna e ao contexto familiar32.

Duas pesquisas realizadas com puérperas em

instituições publicas de saúde32,33 realizadas por intermédio

de entrevistas semiestruturadas utilizaram uma escala

numérica e o Questionário McGill34 para mensurar e

caracterizar a dor em pacientes submetidas a episiotomia.

Os resultados foram semelhantes no que diz respeito a

avaliação da dor pelas mulheres, com média 530 e 4.233

de score na escala numérica de dor, sendo considerada

de moderada intensidade. Quanto à caracterização

da dor, os termos “latejante”, “que repuxa” e “ardida”

foram encontrados nos resultados de ambos os estudos,

informando ainda que as atividades de sentar, deitar e

deambular estariam prejudicadas pela dor causada pela

episiotomia32,33.

Opinião de especialistas

Foi identifi cado um texto de especialistas que

reforça a importância da prática baseada em evidências

e o processo de mudança na práxis profi ssional como

atividade meio para que ocorra a substituição das

práticas baseadas em condutas ultrapassadas, tidas

como “verdades”, pela produção de evidências. Os

autores apresentam um relato histórico do surgimento

da episiotomia e suas indicações iniciais, que ainda é

modelo seguido e lecionado pela obstetrícia brasileira

como procedimento estabelecido e amplamente aceito. O

trauma perineal, a dor e as possíveis complicações seriam

justifi cados pelos benefícios que o procedimento traria;

entretanto, há algumas décadas, estudos vêm mostrando

dados que contradizem tal afi rmação. A difi culdade

em abandonar esta prática vem do fato dela ainda ser

ensinada durante a formação acadêmica e realizada como

rotina nos ambientes das instituições de saúde, tornando-

se hábito na assistência desses profi ssionais, mesmo

reconhecida como prática que deva ser desestimulada.

Os autores concluem que é essencial uma transformação,

uma mudança de paradigmas, visando práticas baseadas

em evidência35.

CONCLUSÃO

Muito se fala sobre a humanização da assistência,

entretanto, ainda existe um longo caminho na consolidação

de uma PBE para que seja possível alcançar a excelência

na humanização do cuidado.

O estudo identifi cou uma maior proporção de

publicação por parte de mulheres profi ssionais de saúde,

especialmente por enfermeiras. Entretanto, verifi cou-se

uma escassez de estudos com maior nível de evidência

e publicações em revistas com Qualis Capes de maior

indexação (A1 e A2). Como limitação, a pesquisa

apresentou a não inclusão de estudos publicados em

outras línguas, como a inglesa e a espanhola.

Aspectos biopsicossociais da mulher precisam ser

considerados, ao se tratar de assistência à gestação, parto

e pós-parto. Entendendo que cada mulher tem o direito

de ser tratada de acordo com sua individualidade, os

profi ssionais de saúde devem disponibilizar informações,

oferecer seus conhecimentos técnico-científi cos,

estabelecer diálogo com a cliente, oferecer práticas

alternativas e não impor qualquer tipo de procedimento

durante a assistência sem que exista o consentimento livre

e esclarecido da mulher.

Para que o profi ssional consiga oferecer assistência

humanizada e de qualidade é preciso disponibilizar

informações necessárias para que a mulher participe do

seu projeto terapêutico, decidindo juntamente à equipe as

possíveis intervenções a serem realizadas durante a assistência

prestada, respeitando sua autonomia enquanto cidadã.

Faz-se necessário a realização de estudos com

maior nível de evidência sobre práticas não invasivas

alternativas à episiotomia, bem como práticas integrativas

à saúde durante o pré-natal e ênfase em educação

perinatal. Esses estudos podem subsidiar a necessidade

e a viabilidade da substituição da episiotomia por práticas

baseadas em evidências com efi cácia comprovada que

respeitem a integridade física e os direitos humanos da

mulher.

A episiotomia de rotina é uma práticabaseada em evidência?2017 jul.-dez.; 11(2): 269-278

277É imperativo o abandono de costumes arraigados

e práticas baseadas em hábitos, sendo urgente a

interrupção das violências obstétricas e violências

baseadas em gênero na atenção à saúde da mulher. A

realização da episiotomia como rotina nos serviços de

saúde deve ser vista com cautela e novos estudos devem

oferecer as bases epistemológicas e epidemiológicas com

evidências contra procedimentos que não contemplem a

PBE e os direitos humanos das mulheres.

Confl itos de interesse: as autoras declaram

que não houve confl itos de interesse.

REFERÊNCIAS

1. Amorim MMR, Katz L. O papel da episiotomia na obstetrícia moderna. Femina 2008; 36:47-54.

2. Rede do Parto do Princípio. Mulheres em Rede pela Maternidade Ativa. Violência obstétrica “parirás com dor” [Internet]. 2012 [citado em 24 mar. 2016]. Disponível em: https://www.senado.gov.br/comissoes/documentos/SSCEPI/DOC%20VCM%20367.pdf

3. Centro Cochrane do Brasil. Saúde baseada em evidências. Brasil, Cochrane; 2011.

4. Santos RAA, Melo MCP, Cruz DD. Trajetória de humanização do parto no Brasil a partir de uma revisão integrativa de literatura. Cad Cult Ciênc. 2015; 13(2):76-89.

5. Santos JO, Pacheco TS, Oliveira PS, Pinto VL, Gabrielloni MC, Barbieri M. Perfi l obstétrico e neonatal de puérperas atendidas em maternidades de São Paulo. J Res Fundam Care Online [Internet]. 2015 [citado em 24 mar. 2016]; 7(1):1936-45. Disponível em:http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/3547

6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Saúde Brasil 2011: uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher. Brasília: MS; 2012.

7. Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme Filha MM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, et al. Intervenções obstétricas durante o trabalho de parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad Saúde Pública. 2014; 30(Supl. 1):S17-32.

8. Organização Mundial da Saúde. Assistência ao parto normal: um guia prático. Genebra: OMS; 1996.

9. BP Soares, TC Vasconcelos, JS Quaresma, RLS Rodrigues, JPB Alcântara, MQ Costa. Violência obstétrica e suas implicações. Rev Norte Mineira Enferm. 2015; 4(Ed Esp.):93-4.

10. Torraco JR. writing integrative literature reviews: guidelines and examples. Human Resource Development Review. 2005; 4(3):356-67.

11. Moura LBA, Lefevre F, Moura V. Narrativas de violências praticadas por parceiros íntimos contra mulheres. Ciênc Saúde Coletiva. 2012; 17(4):1025-35.

12. Perez-D’Gregório R. Obstetric violence: a new legal term introduced in Venezuela. Int J Gynaecol Obstet. 2010 Dec; 111(3):201-2.

13. Lima GS, Soares MI, Resck ZMR, Camelo SHH. A pesquisa como fi o condutor para a produção do cuidado em enfermagem: revisão integrativa da literatura. Gestão e Saúde [Internet]. 2015 [citado em 10 jun. 2016]; 6(1):591-605. Disponível em: http://gestaoesaude.bce.unb.br/index.php/gestaoesaude/article/view/671

14. São Bento PAS, Santos RS. Realização da episiotomia nos dias atuais a luz de uma produção científi ca: uma revisão. Esc Anna Nery. 2006; 10(3):552-9.

15. Galvão CM, Sawada NO, Mendes IA. A busca das melhores evidências. Rev Esc Enferm USP. 2003; 37(4):43-50.

16. Soares H, Pereira SM, Neves A, Gomes A, Teixeira B, Oliveira C, et al. Projeto evidência: investigação e formação sobre acesso a bases de dados de informação científi ca nos Açores. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2013 [citado em 10 jun. 2016]; 47(2):486-93. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342013000200030&lng=en

17. Pedrolo E, Danski MTR, Mingorance P, Lazzari LSM, Méier MJ, Crozeta K. A prática baseada em evidências como ferramenta para prática profi ssional do enfermeiro. Rev Cogitare [Internet]. 2009 [citado em 18 fev. 2016]; 14(4):760-63. Disponível em: http://ojs.c3sl.ufpr.br

18. Previatti FJ, Souza VK. Episiotomia: em foco a visão de mulheres. Rev Bras Enferm. 2007; 60(2):197-201.

19. Santos JO, Shimo AKK. Prática rotineira da episiotomia refl etindo a desigualdade de poder entre profi ssionais de saúde e mulheres. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2008; 12(4):645-50.

20. Lopes DM, Bonfi m AS, Sousa AG, Reis LSO, Santos LM. Episiotomia: sentimentos e repercussões vivenciadas pelas puérperas. Rev Pesq Cuid Fundam. 2012; 4(1):2623-35.

21. Santos JO, Shimo AKK. Discurso do sujeito coletivo das mulheres que sofreram episiotomia. Rev Min Enferm [Internet]. 2007 [citado em 24 mar. 2016]; 11(4). Disponível em: http://www.revenf.bvs.br/pdf/reme/v11n4/v11n4a14.pdf

22. Wey CY, Salim NR, Santos-Junior HPO, Gualda DMR. A prática da episiotomia: estudo qualitativo descritivo sobre as percepções de um grupo de mulheres. Online Braz J Nurs [Internet]. 2011 [citado em 16 jun. 2016]; 10(2). Disponível em: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/3332

23. Progianti JM, Araújo LM, Mouta RJO. Repercussões da episiotomia sobre a sexualidade. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2008; 12(1):45-9.

24. Fundação Perseu Abramo. Gravidez, fi lhos e violência institucional no parto. Mulheres brasileiras e gênero nos espaços público e privado. São Paulo: Fundação Perseu Abramo; 2010.

25. Zanon NN, Franco CE, Roselane G. O papel das obstetrizes e enfermeiras obstetras na promoção da maternidade segura no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2013 [citado em 16 jun. 2016]; 18(4):1059-68. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000400019&lng=pt

26. Carvalho CCM, Souza ASR, Moraes Filho OB. Prevalência e fatores associados à prática da episiotomia em maternidade escola do Recife, Pernambuco, Brasil. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2010 [citado 16 jun. 2016]; 56(3):333-9. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302010000300020&lng=en

27. Oliveira SMJV, Miquilini EC. Frequência e critérios para indicar a episiotomia. Rev Esc Enferm USP. 2005; 39(3):288-95.

28. Riesco MLG, Costa, ASC, Almeida, SFS, Basile, ALO, Oliveira, SMJV. Episiotomia, laceração e integridade perineal em partos normais: análise de fatores associados. Rev Enferm UERJ. 2011; (19):77-83.

29. Figueiredo GS, Santos TTR, Reis CSC, Mouta RJO, Progianti JM, Vargens OMC. Ocorrência de episiotomia em partos acompanhados por enfermeiros obstetras em ambiente hospitalar. Rev Enferm UERJ. 2011; 19(2):181-5.

30. Gabbe SG, DeLee JB. The prophylactic forceps operation 1920. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jul; 187(1):254.

31. Correa ML. La humanización de la atención em los servicios de salud: um asunto de cuidado. Rev Cuid [Internet]. 2016 [citado em 16 jun. 2016]; 7(1):1227-31. Disponível em: http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v7i1.300

A episiotomia de rotina é uma práticabaseada em evidência? 2017 jul.-dez.; 11(2): 269-278

278

Recebido em: 12/06/2017Aceito em: 24/08/2017

32. Beleza ACS, Ferreira CHJ, Sousa LD, Nakano AMS. Mensuração e caracterização da dor após episiotomia e sua relação com a limitação de atividades. Rev Bras Enferm. 2012; 65(2):264-8.

33. Pitangui ACR, Sousa L, Ferreira CHJ, Gomes FA, Nakano AMS. Mensuração e características da dor perineal em primíparas submetidas à episiotomia. Acta Paul Enferm. 2009; 22(1):77-82.

34. Pimenta CAM, Jacobsen TM. Questionário de dor McGill: proposta de adaptação para a língua portuguesa. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 1996 [citado em 16 jun. 2016]; 30(3):473-83. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v30n3/v30n3a09.pdf

35. Mattar R, Aquino MMA, Mesquita MRS. A prática da episiotomia no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(1):1-2.

A episiotomia de rotina é uma práticabaseada em evidência?2017 jul.-dez.; 11(2): 269-278

2792017 jul.-dez.; 11(2): 279-286Protocolo de prevenção para gestantes:infecção neonatal precoce por estreptococos do grupo B

PROTOCOLO DE PREVENÇÃO PARA GESTANTES: INFECÇÃO NEONATAL PRECOCE POR ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B

PREVENTION PROTOCOL FOR PREGNANT WOMEN: EARLY NEONATAL INFECTIONS BY B GROUP STREPTOCOCCI

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN PARA EMBARAZADAS: INFECCIÓN NEONATAL PRECOZ

POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B

* Acadêmicos do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP.** Médicos residentes do Programa de Ginecologia e Obstetrícia das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP.***Docente do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva–SP. Contato: casanova_mauro@hotmail.com

ResumoIntrodução: A infecção neonatal por estreptococos do grupo B vem sendo um tema de preocupação geral dos especialistas por causa da importante relação entre a morbimortalidade de recém-nascidos. Objetivo: Realizar uma atualização geral sobre o Estreptococo B e promover uma discussão sobre a validade científi ca, os melhores métodos de rastreio universal e a profi laxia intraparto. Método: Estudo de revisão científi ca. Resultados: A prevalência de colonização materna relatada em diferentes localidades do Brasil aponta um valor variante entre 14,6 a 21,6% e, caso haja colonização da gestante, a transmissão vertical ao recém-nascido ocorre em 50% dos casos. Para redução da quantidade de casos de RN infectados e suas complicações, os especialistas se dividem entre: rastreio de todas as gestantes entre 35 e 37 semanas, e a utilização de fatores de risco. As duas estratégias têm seus benefícios e prejuízos, e em ambas deve-se realizar a antibioticoterapia profi lática quando necessário. Utiliza-se prioritariamente a Penicilina G e caso não seja possível, utiliza-se ampicilina. Ainda, se houver reação alérgica às duas anteriores, preconiza-se a utilização de cefazolina, clindamicina ou vancomicina. Conclusão: Não é possível eliminar todos os casos de doença neonatal precoce pelo Estreptococo Beta hemolítico do grupo B, sendo assim, recomenda-se o rastreio de todas as gestantes entre 35 e 37 semanas realizando a cultura vaginal/endoanal, com armazenamento e etiquetação desta de maneira adequada.

Palavras-chave: Estreptococo do grupo B. Cultura vaginal/endoanal. Profi laxia intraparto. Prevenção de doenças.

AbstractIntroduction: Neonatal infection by B group streptococci has been a topic of general concern for specialists, due to the important relationship with newborn morbi-mortality. Objective: To carry out a general update on B Group Streptococcus and to promote a discussion about scientifi c validity, the best methods of universal screening and intrapartum prophylaxis. Method: It is a scientifi c review study. Results: The prevalence of maternal colonization reported in different Brazil locations indicates a variant value between 14.6% and 21.6%, and in case of colonization of the pregnant woman, the vertical transmission to the newborn occurs in 50% of the cases. To reduce the number of cases of infected newborns and their complications, the specialists are divided between: screening of all pregnant women between 35 and 37 weeks, and the use of risk factors. Both strategies have their benefi ts and losses, and in both cases prophylactic antibiotic therapy should be performed when necessary. G Penicillin is used primarily and if this is not possible, ampicillin is used. Also, if there is an allergic reaction to the two previous ones, the use of cefazolin, clindamycin or vancomycin is advocated. Conclusion: It is impossible to eliminate all cases of early neonatal disease due to B Group Beta Hemolytic Streptococcus, so it is recommended to screen all pregnant women between 35 and 37 weeks of gestation by performing the vaginal/endoanal culture, with proper storage and labeling of it.

Keywords: Group B streptococcus. Vaginal/endoanal culture. Intrapartum prophylaxis. Disease prevention.

ResumenIntroducción: La infección neonatal por estreptococos del grupo B viene siendo un tema de preocupación general de los especialistas debido a la importante relación entre la morbimortalidad de recién nacidos. Objetivo: Realizar una actualización general sobre el Estreptococos B y promover una discusión sobre la validez científi ca, los mejores medios de rastreo universal y la profi laxis intraparto. Método: Estudio de revisión científi ca. Resultados: La prevalencia de colonización materna reportada en diferentes localidades de Brasil apunta un valor variante entre el 14,6 a 21,6% y, si hay colonización de la gestante, la transmisión vertical al recién nacido ocurre en el 50% de los casos. Para reducir la cantidad de casos de RN infectados y sus complicaciones, los especialistas se dividen entre: seguimiento de todas las gestantes entre 35 y 37 semanas, y la utilización de factores de riesgo. Las dos estrategias tienen sus benefi cios y pérdidas, y en ambas se debe realizar la antibioticoterapia profi láctica cuando sea necesario. Se utiliza prioritariamente la Penicilina G y si no es posible, se utiliza ampicilina. Además, si hay reacción alérgica a las dos anteriores, se preconiza la utilización de cefazolina, clindamicina o vancomicina. Conclusión: No es posible eliminar todos los casos de enfermedad neonatal precoz por el EGB, por lo tanto, se recomienda el seguimiento de todas las gestantes entre 35 y 37 semanas realizando la cultura vaginal / endoanal, con almacenamiento y etiquetado de manera adecuada.

Palabras clave: Estreptococo del grupo B. Cultura vaginal / endoanal. Profi laxis intraparto. Prevención de enfermedades.

Felipe Zucareli Santana*, Carolina Nascimbeni Rodrigues Cruz*, Gabriel Alcala Souza e Silva*, Guilherme Bento de Carvalho**, Carolina Ciattei de Paula**, Mauro da Silva Casanova***

280Protocolo de prevenção para gestantes:

infecção neonatal precoce por estreptococos do grupo b2017 jul.-dez.; 11(2): 279-286

INTRODUÇÃO

O Estreptococos β-hemolítico do grupo B (EGB)

também denominado Streptococcus agalactiae, vem,

desde 1970, sendo motivo de alerta para os profi ssionais

da saúde com importantes relações entre morbidade e

mortalidade de recém-nascidos (RN)1.

A colonização por EGB em recém-nascidos ocorre

de dois modos principais: contato durante a passagem

no canal de parto ou de forma ascendente em casos

de prolongada ruptura prematura de membrana (RPM),

sendo fator determinante para a transmissão, a presença

do micro-organismo no trato genital materno.

Caso haja efetiva colonização no RN, a infecção

pode ser classifi cada em: precoce (primeira semana de

vida) ou tardia (7 dias a 3 meses após o nascimento). A

infecção de início precoce é a mais prevalente somando

85% das infecções por EGB, e ocorre devido à transmissão

vertical (TV), podendo se manifestar por meio de: sepse,

pneumonia ou meningite2.

Além da infeção no RN, o EGB também pode

causar infecção na gestante ocasionando complicações

como: corioamnionite, endometrite, infecção do trato

urinário e sítio cirúrgico3,4.

A prevalência de colonização materna relatada em

diferentes localidades do Brasil aponta um valor variante

entre 14,6 a 21,6%5-9.

Caso haja colonização da gestante, a transmissão

vertical ao RN ocorre em 50% dos casos. A taxa de

incidência de infecção de início precoce por EGB vem

diminuindo graças ao rastreio realizado nas gestantes que

ocorre entre 35-37 semanas e a consequente profi laxia

intraparto nas gestantes que tiverem resultado positivo ou

indefi nido no rastreio, ou que já tenham um fi lho infectado

pelo estreptococos10.

A incidência que era de 1,8 /1000 nascidos vivos

em 1990 passou para 0,32/1000 nascidos vivos em 2003,

de acordo com dados norte-americanos11,12. Além desses

dados, as mais recentes diretrizes do Centers of Disease

Control and Prevention (CDC) sobre o tema, publicadas

no fi nal de 201013, também preconizam essa conduta de

rastreio e profi laxia intraparto através, principalmente,

de informações baseadas nas evidências científi cas

disponíveis e, na insufi ciência destas, em opiniões de

especialistas. Estas recomendações foram aprovadas

e também publicadas, em 2011, pelo American College

of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), além de

outras importantes entidades científi cas como: American

Academy of Pediatrics (AAP), American College of Nurse-

Midwives (ACNM), American Academy of Family Physicians

(AAFP) e American Society for Microbiology (ASM)13,14.

Entretanto, mesmo com os dados e as diretrizes

do CDC, o Brasil não segue o protocolo americano, e

como o Ministério da Saúde não preconiza o exame em

nenhuma parturiente, ele demonstra seguir as diretrizes

do protocolo britânico que conduz a profi laxia intraparto

somente nas gestantes que possuírem algum dentre estes

fatores de risco seguintes: trabalho de parto prematuro;

mais de 18h de bolsa rota (ruptura da bolsa); gestação

anterior com bebê que desenvolveu a infecção; e infecção

de urina por EGB na gestação (mesmo que tratada)15-17.

Sendo assim, o objetivo deste estudo foi realizar

uma atualização geral sobre o Estreptococos B e promover

uma discussão sobre a validade científi ca, os melhores

métodos de rastreio universal e a profi laxia intraparto.

MATERIAL E MÉTODO

Este estudo constitui-se de uma abordagem

crítica da literatura especializada desenvolvida por meio

de consulta a livros e artigos científi cos datados de

1985 até 2017, selecionados através de busca na base

de dados LILACS/SciELO, MEDLINE/Biblioteca Cochrane

e UpToDate. A busca nas bases de dados foi realizada

utilizando as terminologias cadastradas nos Descritores

em Ciências da Saúde criados pela Biblioteca Virtual em

Saúde desenvolvidos a partir do Medical Subject Headings

da U. S. National Library of Medicine, que permite o uso

da terminologia comum em português, inglês e espanhol.

Os descritores utilizados na busca foram: estreptococo do

grupo B, cultura vaginal/endoanal e profi laxia intraparto.

Os critérios de inclusão para os estudos encontrados

foram descrição de estratégias de prevenção da infecção

neonatal precoce pelo estreptococo do grupo B. Logo em

seguida, buscou-se estudar e compreender os principais

meios de rastreio e profi laxia intraparto para redução

da morbimortalidade neonatal relacionada às infecções

causadas pelo EGB.

DISCUSSÃO

Manifestações no RN

As infecções neonatais, causadas pelo EGB, que

281abordaremos são as de início precoce (primeira semana

de vida) que em 90% dos casos ocorrem nas primeiras 24

horas pós-parto. A instalação e evolução do quadro clínico

são rápidas podendo levar ao óbito neonatal antes que

o diagnóstico etiológico seja estabelecido. As principais

manifestações dessas infecções neonatais são: pneumonia

(54%), sepse sem foco (27%) e meningite (15%)18.

A taxa de transmissão vertical por parturientes

colonizadas pelo EGB é bastante alta e ocorre em 50% dos

casos. Mesmo que apenas 1 a 2% dos RN desenvolvam

a infecção, quando esta se manifesta, até 20% dos

RN evoluem para óbito e, dentre os sobreviventes, a

frequência de sequelas é estimada entre 15 a 30%. Nota-

se também que 70% dos casos acometem RN com idade

gestacional ≥ 37 semanas, entretanto a mortalidade é

maior entre os prematuros, especialmente abaixo de 33

semanas nos quais a taxa de letalidade atinge 30% em

comparação com 2 a 3% entre os RN a termo19.

A estratégia de rastrear e identifi car as gestantes

colonizadas pelo EGB tem como objetivo instituir a

profi laxia intraparto reduzindo a TV da bactéria e a

infecção neonatal consequentemente.

Rastreio

Na intenção de identifi car as gestantes colonizadas

pelo EGB realiza-se a cultura vaginal e endoanal entre 35

e 37 semanas. Esta é a forma de rastreio preconizada

pelas diretrizes do CDC. Para esta forma de rastreio, deve-

se fazer inicialmente um swab no introito vaginal sem

utilização de espéculo. A amostra deverá ser colhida da

vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2 cm,

fazendo movimentos giratórios por toda a circunferência

da parede vaginal. Posteriormente, deve-se fazer um swab

endoanal introduzindo levemente (em torno de 0,5 cm)

no esfíncter. Pode-se utilizar um mesmo swab em lados

diferentes, ou dois swab diferentes, um para cada coleta

(vaginal e anal). Além disso, deve-se identifi car os meios

de transporte com os respectivos locais de coleta (vaginal

e anal) e explicitar que se trata de uma cultura para EGB20.

O valor preditivo positivo desse modo de rastreio está

entre 95 e 98% quando é realizado em até cinco semanas

antes do parto13. Estudos demonstraram que apenas

50% das mulheres com cultura positiva para EGB no

terceiro trimestre gestacional mantinham-se colonizadas

imediatamente antes do parto. Além disso, 8,2% das

mulheres não identifi cadas como colonizadas no momento

do rastreio apresentaram cultura positiva imediatamente

antes do parto, mostrando uma falha no rastreio por

cultura vaginal/endoanal para EGB21.

Outra forma de rastreio é a utilização de fatores

de risco a qual identifi ca aproximadamente 67% das

parturientes colonizadas pelo EGB21. Dentre os fatores de

risco anteparto destacam-se: raça negra, história de RN

anterior com sepse de início precoce por EGB e bacteriúria

por EGB na gestação em curso. Já os principais fatores

de risco intraparto são: trabalho de parto ou ruptura de

membranas abaixo de 37 semanas, mais de 18h de bolsa

rota (ruptura da bolsa) e temperatura intraparto acima de

38º22. A presença desses fatores aumenta em 6,5 vezes

a chance do RN apresentar sepse de início precoce pelo

estreptococos B23.

Há, ainda, técnicas de biologia molecular com

base na reação em cadeia da polimerase (PCR) que se

demonstraram superiores à cultura. Porém, seus elevados

custos e a necessidade de equipamento próprio limitam a

utilização dessas técnicas24.

Tendo em vista essas formas de rastreio, notamos

que a sepse neonatal de início precoce reduziu em 50 a

69% quando utilizado o método de fatores de risco. Quando

utilizada a cultura vagina/endoanal, a redução observada

foi de 80 a 90%. Portanto, nota-se, em primeiro lugar,

que nenhuma das modalidades de rastreio preveniu todos

os casos de sepse neonatal de início precoce por EGB.

Em segundo lugar, que a forma mais efi ciente comprovada

é a do rastreio sistemático vaginal/endoanal em 35 e 37

semanas como preconizado no CDC25.

2017 jul.-dez.; 11(2): 279-286Protocolo de prevenção para gestantes:infecção neonatal precoce por estreptococos do grupo b

282Figura 1 – Algoritmo para rastreio de gestantes colonizadas pelo EGB e indicação da profi laxia intraparto da infecção neonatal precoce pelo estreptococco do grupo B1,14

* Exceto para casos de gestantes com RN anterior infectado com EGB ou Bacteriúria por EGB na gestação atual, nos quais sempre deve-se realizar a profi laxia intraparto.

Profi laxia intraparto

Uma vez realizado o rastreio, será avaliada a

necessidade da realização da profi laxia intraparto, a

qual diminui a transmissão vertical do EBG por reduzir

a colonização do RN, conferindo o máximo possível de

proteção contra a doença de início precoce. É indicado

realizar antibiótico profi laxia após o início do trabalho de

parto ou no momento da ruptura de membranas em todas

as gestantes que tiveram cultura de secreção vaginal/

endoanal positiva para EGB. A efi cácia dessa profi laxia é

estimada em torno de 25 a 30% reduzindo em 10% a

mortalidade. A única exceção para realizar o tratamento

durante a gestação é a infecção urinária por EGB1.

O EGB é sensível especialmente aos antibióticos

beta-lactâmicos. Os agentes antimicrobianos amplamente

usados são a penicilina G e a ampicilina. A penicilina G

(intravenosa), por apresentar passagem transplacentária,

é o antibiótico de escolha para a profi laxia intraparto

para gestantes colonizadas por EGB. A possibilidade da

infecção neonatal precoce por EGB diminui a partir de

duas horas após sua administração. Além disso, possui

baixo custo e apresenta amplo espectro de ação para

cocos gram-positivos, com pouca resistência microbiana.

Deve ser administrada na dose de 5.000.000 UI IV no

ataque, seguida de 2.500.000 a 3.000.000 UI IV de

quatro em quatro horas até o nascimento. A ampicilina é

a primeira alternativa à penicilina, na dose de 2 g IV no

ataque seguido de 1 g de quatro em quatro horas até o

nascimento13,14.

Caso haja risco para anafi laxia da gestante devido

ao uso de penicilina ou cefalosporinas, os principais

antibióticos utilizados são: cefazolina, clindamicina e

vancomicina. Devido às crescentes taxas de resistência do

EGB à eritromicina, a droga não é mais uma alternativa

aceitável para profi laxia intraparto da doença. A cefazolina

permanece como o antibiótico recomendado para profi laxia

em gestantes alérgicas à penicilina, com baixo risco para

anafi laxia, sendo utilizado na dose de 2 g IV no ataque, a

seguir 1 g IV de 8 em 8 horas até o parto1.

Nos casos de alto risco para anafi laxia (história

de anafi laxia, angioedema, insufi ciência respiratória

ou urticária) deve-se realizar um teste de indução da

resistência à clindamicina. Se o teste resultar negativo, a

clindamicina pode ser empregada na dose de 900 mg IV

de 8 em 8 horas até o parto. No entanto, quando os testes

de sensibilidade não foram realizados ou os resultados não

estiverem disponíveis no momento do parto, a vancomicina

é a droga recomendada para profi laxia intraparto na

presença de alto risco para alergia à penicilina e deve ser

utilizada na dose 1 g IV de 12 em 12 horas até o parto1.

Em nossa instituição (FIPA) situada em

Catanduva-SP e na maternidade de nosso hospital

(Hospital Padre Albino) recomenda-se a utilização desse

esquema proposto em nosso protocolo uma vez que todos

antibióticos citados estão disponíveis para uso.

Protocolo de prevenção para gestantes:infecção neonatal precoce por estreptococos do grupo b2017 jul.-dez.; 11(2): 279-286

283Figura 2 – Algoritmo proposto para as recomendações de profi laxia intra-parto da infecção neonatal precoce pelo estreptococco do grupo B1,14

Figura 3 – Algoritmo para profi laxia intraparto da infecção neonatal precoce pelo EGB na presença de TPP1,14

Existem alguns casos que devem ser

individualizados na indicação da profi laxia intraparto

devido aos seus riscos maiores ou menores de infecção do

RN pelo EGB. Dentre esses casos temos: trabalho de parto

prematuro (TPP), a rotura prematura de membrana (RPM)

e a cesárea eletiva.

Trabalho de parto prematuro

A partir do momento em que uma paciente é

diagnosticada em TPP deve-se fazer coleta de cultura

vaginal/endoanal para EGB e iniciar a quimioprofi laxia.

Caso haja progressão para o trabalho de parto verdadeiro

a profi laxia deve ser continuada até o parto. Uma vez que

o trabalho de parto não progrediu, deve-se descontinuar

a profi laxia e verifi car o resultado da cultura pedida

anteriormente. Sendo esta positiva ou não disponível

antes do trabalho de parto verdadeiro, a profi laxia deve ser

feita no intraparto. Por outro lado, se a cultura apresentar

resultado negativo, não se deve realizar a profi laxia e

indica-se repetir a cultura caso a gestação alcançar 35 a

37 semanas1,13,14.

Ruptura prematura de membrana

Quando há o diagnóstico de RPM em gestantes

com idade gestacional < 37 semanas, recomenda-se

a coleta da cultura vaginal/endoanal para EGB e iniciar

antibioticoprofi laxia para prevenção da infecção neonatal

precoce. Caso a paciente entre em trabalho de parto deve-

se continuar os antibióticos até o momento do parto. Uma

vez não havendo progressão para o trabalho de parto, e a

conduta escolhida for a expectante, recomenda-se manter

a profi laxia para EGB por 48 horas e suspender após.

Neste período, deve ser checada a cultura para EGB, se

esta for positiva ou não disponível antes do trabalho de

parto, deve-se realizar a profi laxia intraparto. Por outro

lado, se o resultado da cultura for negativo, e o intervalo

entre essa e o trabalho de parto for menor ou igual a cinco

semanas, não há necessidade de colher nova cultura, nem

realizar profi laxia intraparto. Se este intervalo for maior

que cinco semanas, a recomendação é repetir a cultura se

a gestação alcançar 35 e 37 semanas1,13,14.

2017 jul.-dez.; 11(2): 279-286Protocolo de prevenção para gestantes:infecção neonatal precoce por estreptococos do grupo b

284Figura 4 – Algoritmo para profi laxia intraparto da infecção neonatal pre-coce pelo estreptococo do grupo B, na presença de RPM pré-termo1,14

Figura 5 – Recomendações para profi laxia intraparto da infecção neona-tal precoce pelo estreptococo do grupo B13,14

Cesárea eletiva

Quando a paciente for submetida a uma cesárea

eletiva realizada em gestação a termo, antes do início

do trabalho de parto, e com membranas corioamnióticas

íntegras, não se recomenda a profi laxia intraparto para

EGB, independente do estado da colonização da gestante

ou idade gestacional. Destaca-se que as gestantes com

cesárea eletiva devem realizar triagem para EGB entre

35 e 37 semanas, pois pode haver trabalho de parto

prematuro ou ruptura das membranas e, nestes casos,

deverá ser instituída a profi laxia para EGB como dito

anteriormente13,26.

CONCLUSÃO

Diante do cenário apresentado até aqui, vemos

que não é possível eliminar todos os casos de doença

neonatal precoce pelo EGB. Sendo assim, baseado nas

evidências científi cas disponíveis e na insufi ciência destas,

na opinião de especialistas, recomenda-se através de

nosso estudo aqui descrito, o rastreio de todas as gestantes

entre 35 e 37 semanas realizando a cultura vaginal/

endoanal, com armazenamento e etiquetação desta de

maneira adequada. De acordo com o resultado da cultura,

defi ne-se a necessidade da profi laxia intraparto a ser

realizada. Se a cultura se mostrar negativa, não se realiza

profi laxia independente dos fatores de risco intraparto.

Assim como em casos de colonização ou bacteriúria por

EGB em gestação anterior (exceto se houver indicação

Protocolo de prevenção para gestantes:infecção neonatal precoce por estreptococos do grupo b2017 jul.-dez.; 11(2): 279-286

285de profi laxia na gestação atual) e cesárea eletiva sem

complicações. Caso a cultura se mostre positiva, ou

indefi nida até o momento do parto, deve-se fazer a

profi laxia. Assim como em casos de bacteriúria por EGB

em gestação atual, recém-nascido prévio com infecção

por EGB, ou caso haja RPM ≥ 18 horas, parto com < 37

semanas, ou temperatura intraparto ≥ 38ºC.

Esta profi laxia intraparto deverá ser feita com

penicilina G na dose de 5.000.000 UI IV no ataque, seguida

de 2.500.000 a 3.000.000 UI IV de quatro em quatro horas

até o nascimento. A ampicilina é a primeira alternativa à

penicilina, na dose de 2 g IV no ataque seguida de 1 g de

quatro em quatro horas até o nascimento. Caso haja risco

para anafi laxia da gestante devido ao uso de penicilina

ou cefalosporinas, os principais antibióticos utilizados são:

cefazolina, clindamicina e vancomicina. Nos casos de alto

risco para anafi laxia deve-se realizar um teste de indução

da resistência à clindamicina. Se o teste for negativo, a

clindamicina pode ser empregada na dose de 900 mg IV

de 8 em 8 horas até o parto. Todavia, se negativos ou

não disponíveis no momento do parto, a vancomicina é a

droga recomendada para profi laxia intraparto na presença

de alto risco para alergia à penicilina e deve ser utilizada

na dose 1 g IV de 12 em 12 horas até o parto.

Deste modo, acreditamos que este protocolo

contempla a melhor e mais atual estratégia para a

prevenção da infecção neonatal precoce por estreptococo

do grupo B e é, portanto, um modelo que deve ser seguido

já que visa, de maneira humanizada, o melhor tanto para a

gestante quanto para o recém-nascido, buscando sempre

a máxima prevenção possível e a melhor qualidade de vida

para ambos.

REFERÊNCIAS

1. Coutinho T, Coutinho CM, Zimmermmann JB, Marcato RM, Coutinho LM. Prevenção da doença perinatal pelo estreptococo do grupo B: atualização baseada em algoritmos. Femina. 2011; 39(6):329-33.

2. Turow J, Spitzer AR. Group B streptococcal infection early onset disease controversies in prevention guidelines, and management strategies for the neonate. Clin Pediatr (Phila). 2000; 39(6):317-26.

3. Gibbs RS, Schrag S, Schuchat A. Perinatal infections due to group B streptococci. Obstet Gynecol. 2004; 104(5 Pt 1):1062-76.

4. Ovalle Salas A, Gómez M. R, Martinez Tagle MA, AspillagaManterola C, Dolz C. S. Infección vaginal y tratamientodelstreptococcus grupo B enembarazadasconfactoresuniversales de riesgo de infección: resultados neonatales y factores de riesgo de infección neonatal. Rev Chil Obstet Ginecol. 2002; 67(6):465-75.

5. Beraldo C, Brito ASJ, Saridakis HO, Matsuo T. Prevalência da colonização vaginal e anorretal por estreptococo do grupo B em gestantes do terceiro trimestre. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004; 26(7):543-9.

6. Pogere A, Zoccoli CM, Tobouti NR, Freitas PF, D’Acampora AJ, Zunino JN. Prevalência da colonização pelo estreptococo do grupo B em gestantes atendidas em ambulatório de pré-natal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(4):174-80.

7. El-Beitune P, Duarte G, Maffei CM. Group B streptococcus carriers among HVI-1-infected pregnant women according to gestational age and regional site of colonization: rate of recovery from various sites. J Acquir Immune Defi c Syndr. 2006; 43(2):247.

8. Zusman AS, Baltimore RS, Fonseca SN. Prevalence of maternal group B streptococcal colonization and related risk factors in a Brazilian population. Braz J Infect Dis. 2006; 10(4):242-6.

9. Simões JA, Alves VM, Fracalanzza SE, de Camargo RP, Mathias L, Milanez HM, et al. Phenotypical characteristics of group B streptococcus in parturients. Phenotypical characteristics of group B streptococcus in parturients. Braz J Infect Dis. 2007; 11(2):261-6.

10. Schrag SJ, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B Streptococcal disease. MMWR. 2002;51(RR11):1-22.

11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diminishing racial disparities in early-onset neonatal group B streptococcal disease – United States, 2000-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004; 53:502-5.

12. Zangwill KM, Schuchat A, Wenger JD. Group B streptococcal disease in the United States, 1990: report from a multistate active surveillance system. MMWR CDC Surveill Summ. 1992; 41:25-32.

13. Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep. 2010; 59(RR-10):1-36.

14. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 485: prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Obstet Gynecol. 2011 Apr; 117(4):1019-27.

15. National Institute for Health and Clinical Excellence. Antenatal care guidance. NICE Guidel. [Internet]. [citado em 22 abr. 2017]. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/cg62/resources/antenatal-care-for-uncomplicated-pregnancies-pdf-975564597445

16. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: MS; 2012.

17. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2013 [citado em 17 jun. 2017]; 1:CD007467. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007467.pub4/full

18. Garland SM. Early on set neonatal group B streptococcus (GBS) infection: associated obstetric risk factors. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991 May; 31(2):117-8.

19. Phares CR, Lynfi eld R, Farley MM, Mohle-Boetani J, Harrison LH, Petit S, et al. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, 1999-2005 JAMA. 2008 May 7; 299(17):2056-65.

20. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group b streptococcal disease: a public health perspective. MMWR Recomm Rep. 1996 May; 45(RR-7):1-24.

21. Hamada S, Vearncombe M, McGeer A, Shah OS. Neonatal group B Streptococcal disease: incidence, presentation, and mortality. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008 Jan; 21(1):53-7.

22. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, Mercer B, Romaguera J, O'Sullivan MJ, et al. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics. 2000; 105(1 Pt 1):21-6.

23. Boyer KM, Gotoff SP. Strategies of chemoprophylaxis of GBS early-onset infections. Antibiot Chemother. 1985; 35:267-80.

2017 jul.-dez.; 11(2): 279-286Protocolo de prevenção para gestantes:infecção neonatal precoce por estreptococos do grupo b

28624. Honest H, Sharma S, Khan KS. Rapid tests for group b streptococcos

colonization in laboring women a systematic review. Pediatrics. 2016; 117:1055-66.

25. Schrag S, GorwitzR,Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group Streptococcal disease. MMWR Recomm Rep. 2002 Aug; 51(RR-11):1-22.

26. American Academy Pediatrics. Policy Statement- Recommendations for the prevention of perinatal group B Streptococcal disease. Pediatrics. 2011; 128:611-16.

Recebido em: 20/03/2017Aceito em: 08/09/2017

Protocolo de prevenção para gestantes:infecção neonatal precoce por estreptococos do grupo b2017 jul.-dez.; 11(2): 279-286

287Efi cácia das intervenções de enfermagem na sobrecarga da famíliada pessoa com esquizofrenia: revisão de literatura 2017 jul.-dez.; 11(2): 287-292

EFICÁCIA DAS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA SOBRECARGA DA FAMÍLIA DA PESSOA COM ESQUIZOFRENIA: REVISÃO DE LITERATURA

EFFECTIVENESS OF NURSING INTERVENTIONS ON FAMILY OVERLOAD OF PEOPLE WITH SCHIZOPHRENIA: LITERATURE REVIEW

EFICACIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN LA SOBRECARGA DE LA FAMILIA DE

LA PERSONA CON ESQUIZOFRENIA: REVISIÓN DE LA LITERATURA

*Enfermeiro especialista em saúde mental e psiquiatria, estudante de doutoramento, Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa. Contato: tcasaleiro@gmail.com **Doutor em Enfermagem, Professor Auxiliar Convidado, Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa, Lisboa.***Doutora em Enfermagem, Professor Auxiliar Convidado, Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa, Lisboa.

ResumoIntrodução: A esquizofrenia é uma perturbação mental grave que por estar associada a incapacidades tem impacto na vida das pessoas e dos seus familiares que, frequentemente, assumem o papel de cuidadores informais. Embora a evidência científi ca seja ainda limitada, cuidar de um familiar com doença mental parece promover a sobrecarga do cuidador. As intervenções familiares podem ajudar a reduzir a sobrecarga do cuidador na fase aguda da doença e interessa conhecer a efi cácia das intervenções do enfermeiro especialista em saúde mental nesse contexto. Objetivo: Identifi car a efi cácia das intervenções do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental, na sobrecarga da família da pessoa com esquizofrenia internada em serviço de agudos, quando comparada com as intervenções dos enfermeiros generalistas. Material e Método: Revisão de literatura baseada em pesquisa de artigos na plataforma EBSCOhost - Research Databases, nas línguas inglesa e portuguesa, publicados entre 2000 e 2016. Resultados: Estimou-se a efi cácia da intervenção familiar na diminuição da sobrecarga objetiva e subjetiva dos familiares da pessoa com esquizofrenia, realizada por enfermeiros especialistas em saúde mental, quando comparadas com intervenções por enfermeiros não especialistas. A intervenção familiar mostra-se uma estratégia efi caz para a diminuição da sobrecarga do cuidador da pessoa com esquizofrenia. Conclusão: A intervenção com foco na família deve incluir uma abordagem educativa e de suporte.

Palavras-chave: Enfermagem de saúde mental. Intervenções familiares. Sobrecarga do cuidador. Esquizofrenia. Cuidador.

AbstractIntroduction: Schizophrenia is a serious mental disorder which, due to its association to disabilities, has an impact on the life of the patients and on their relatives as well, who often take on the role of informal caregivers. Although the scientifi c evidence is still limited, caring for a relative with mental disorders can lead to caregiver overload. Family interventions can help in reducing caregiver overload in the acute phase of the disease and it is of interest to know the effectiveness of the interventions of the Mental Health Specialist Nurse in this context. Objective: To identify the effectiveness of Mental Health Specialist Nurse interventions on overloaded family of the patient with schizophrenia, hospitalized in acute service, when compared with the intervention of generalist nurses. Material and Methods: Literature review, based on articles research in EBSCOhost - Research Databases platform, in English and Portuguese, published between 2000 and 2016. Results: We estimated the effectiveness of family intervention in reducing the objective and subjective overload of relatives of patients with schizophrenia when performed by mental health specialist nurses when compared with interventions by not specialist nurses. Family intervention appeared as a relevant strategy for overload reduction of caregivers of patients with schizophrenia. Conclusion: The family focused intervention should include an educational and supportive approach.

Keywords: Mental health nursing. Family interventions. Burden. Schizophrenia. Caregiver.

ResumenIntroducción: La esquizofrenia es un trastorno mental grave que puede conducir a una discapacidad y tiene un impacto en la vida de la persona con esquizofrenia y sus familiares que a menudo asumen el papel de los cuidadores no profesionales. El cuidado de una persona con esquizofrenia puede dar lugar a la carga del cuidador. Aunque la evidencia científi ca es limitada, las intervenciones familiares parecen ayudar a reducir la sobrecarga en la fase aguda de la enfermedad y se necesita más conocimiento sobre la efectividad de las intervenciones de la enfermería en Salud Mental, en este contexto. Objetivo: Identifi car la efectividad de las intervenciones del enfermero en Salud Mental en la sobrecarga del familiar cuidador de la persona con esquizofrenia hospitalizada en un servicio de agudos, en comparación con el cuidado por el enfermero no especializado. Material y Método: Revisión de la literatura basada en artículos de investigación en la plataforma EBSCOhost - Research Databases, en inglés y portugués, publicados entre 2000 y 2016. Resultados: Se estima la efi cacia de la intervención familiar en la reducción de la carga objetiva y subjetiva del familiar que cuida de la persona con esquizofrenia realizada por enfermeros especializados en salud mental, en comparación con las intervenciones de los enfermeros no especialistas. La intervención familiar se asume como una intervención efectiva en la carga del cuidador de la persona con esquizofrenia. Conclusión: La intervención centrada en la familia debe incluir un enfoque educativo y de suporte.

Palabras clave: Enfermería de salud mental. Intervenciones familiares. Carga del cuidador. Esquizofrenia. Cuidador.

Tiago Casaleiro*, Paulo Seabra**, Sílvia Caldeira***

288 2017 jul.-dez.; 11(2): 287-292Efi cácia das intervenções de enfermagem na sobrecarga da família

da pessoa com esquizofrenia: revisão de literatura

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é uma perturbação mental grave

caracterizada por alterações do pensamento, da memória,

da perceção e da emoção e pode conduzir a alterações

do funcionamento e, consequentemente, baixa qualidade

de vida1. Estima-se uma prevalência ao longo da vida de

cerca de quatro indivíduos por cada mil habitantes e um

risco de desenvolver a doença ao longo da vida, de sete

indivíduos por cada mil habitantes2. A doença manifesta-

se de forma distinta em cada pessoa, com sintomas

específi cos e com diferentes necessidades de cuidados3.

A pessoa com esquizofrenia e a sua família têm diferentes

contatos com os serviços de saúde mental, comunitários

ou hospitalares, ao longo de todo o processo de doença

e ao longo da vida, onde os enfermeiros especialistas de

saúde mental desenvolvem a sua ação.

Esta doença tem um forte impacto em nível

social e ocupacional, sendo que a maioria das pessoas

com esquizofrenia requer apoio formal ou informal

nas atividades de vida diárias4. Com a introdução dos

psicofármacos, em meados do século XX, iniciou-se um

processo de desinstitucionalização da pessoa com doença

mental. Este fenômeno implicou uma adaptação das

famílias que passaram a assumir um papel de cuidadores5.

Os sintomas da esquizofrenia, tanto positivos

como negativos, estão mais presentes na fase aguda

da doença e podem levar ao internamento hospitalar

em unidade de agudos3. Estes sintomas aumentam a

percepção de sobrecarga nos familiares5 e o sofrimento

associado à vivência da doença infl uencia os processos

familiares6. O internamento numa unidade de agudos

é uma experiência causadora de stress, tanto para a

pessoa com doença mental, como para os familiares, com

repercussões na dinâmica familiar7.

O cuidador informal de uma pessoa com

esquizofrenia precisa de apoio tanto para desempenhar

o seu papel de cuidador como para o seu próprio bem-

estar, uma vez que pode experienciar isolamento, medo,

ansiedade, com impacto signifi cativo na sua qualidade

de vida8. Um estudo clássico de Hoenig e Hamilton, em

1966, aborda o impacto e as consequências de cuidar de

uma pessoa com esquizofrenia, denominando-o burden

(traduzido na literatura em português como sobrecarga).

Considera-se que existe um componente objetivo de

sobrecarga, que engloba os efeitos na saúde física e mental,

na economia e na vida diária, e um componente subjetivo,

que diz respeito à experiencia vivida do cuidador5,9. Entre as

causas da sobrecarga encontram-se a “sintomatologia da

esquizofrenia, ausência de apoio social, preocupações com

o futuro, alterações na vida social, cuidados diários, fase

inicial da esquizofrenia, mudanças na rotina, preconceito,

fatores sociodemográfi cos e fatores socioeconômicos,

como as difi culdades fi nanceiras”10. Por outro lado, é

reconhecido que a interação familiar tem evolução no

decurso da doença e no número de reinternamentos. Os

padrões de comunicação e funcionamento familiar tanto

podem contribuir para o agravamento da doença, como

podem surgir como fator protetor. A doença mental tem,

tendencialmente, um efeito negativo no funcionamento

familiar11.

A maior parte dos estudos desenvolvidos têm se

centrado na infl uência que a sobrecarga familiar possui na

evolução da doença da pessoa com esquizofrenia e não

tanto na experiência do cuidador5,9. No entanto, já existe

evidência que as intervenções familiares realizadas por

profi ssionais de saúde têm impacto positivo na melhoria

do ambiente familiar, nos mecanismos de coping e na

redução da sobrecarga5,9. Adicionalmente, as intervenções

familiares aumentam a percepção de suporte social,

autoefi cácia e satisfação com o tratamento9. Porém, os

familiares de pessoas com esquizofrenia referem não

só a falta de informação e de acompanhamento por

profi ssionais de saúde mental12, mas também insegurança

na gestão da doença13.

As revisões sistemáticas de literatura acerca dos

efeitos da intervenção familiar (programas psicossociais,

grupos de aconselhamento para membros da família,

terapia familiar, grupos educacionais para familiares,

terapia de grupo para familiares) centralizam-se

principalmente nos resultados relacionados com a pessoa

com esquizofrenia, número de recaídas e internamentos. A

evidência sobre o efeito em longo prazo desta intervenção

não é forte, tanto na sua forma continuada ao longo do

tempo14, como na sua forma mais breve, com número de

sessões reduzidas15. A maior parte dos estudos foca-se na

intervenção familiar a nível comunitário14,15.

A intervenção centralizada no cuidador faz parte

da intervenção familiar8. A literatura sobre o efeito de

intervenções cujo objetivo é o cuidador é limitada, mas

promissora8. A psicoeducação e os grupos de apoio

289mostraram benefícios na satisfação, qualidade de vida e

na experiência do cuidador8. Em 2013, foi levada a cabo

uma revisão sistemática de literatura sobre o efeito de

uma intervenção familiar psicoeducativa para irmãos de

pessoas com doença mental grave16, na qual se apurou

apenas um estudo experimental, com uma amostra

pequena e com evidência não conclusiva quanto à efi cácia,

tanto no bem-estar e qualidade de vida dos irmãos, como

no número de recaídas e internamentos das pessoas com

doença mental.

Considerando que a família é um elemento

importante na vida da pessoa com esquizofrenia, é

essencial que ela seja alvo da atenção dos enfermeiros nos

vários momentos do processo da doença16. A intervenção

familiar é uma intervenção autônoma de enfermagem

com grande pertinência nos serviços de Saúde Mental

e Psiquiatria12,17,18. Um estudo qualitativo sobre a

comunicação entre enfermeiros e famílias de pessoas com

doença mental em Portugal revela que a comunicação se

resume à obtenção de dados ou encaminhamento para

outros profi ssionais6.

Os aspetos que os cuidadores informais consideram

melhorar a sua experiência dos serviços sociais e de saúde

são: o estabelecimento de uma relação de confi ança com

os prestadores de cuidados de saúde; a valorização da sua

identidade e experiência como cuidadores; o envolvimento

e tomada de decisão partilhada; a provisão de informação

clara e compreensível; o acesso aos cuidados de saúde6.

Assim, partindo destes referenciais em que se

evidenciam os resultados de intervenções realizadas por

múltiplos profi ssionais, consideramos relevante olhar para

esta tipologia de abordagem, numa lógica comparativa.

Este estudo tem como objetivo identifi car a efi cácia das

intervenções do Enfermeiro Especialista em Enfermagem

de Saúde Mental, na sobrecarga da família da pessoa

com esquizofrenia internada em serviço de agudos,

quando comparada com as intervenções dos enfermeiros

generalistas.

MATERIAL E MÉTODO

Revisão de literatura baseada na questão: Qual é

a efi cácia das intervenções do Enfermeiro Especialista em

Enfermagem de Saúde Mental, na sobrecarga do cuidador

famíliar da pessoa com esquizofrenia internada em serviço

de agudos, quando comparado com as intervenções

realizadas pelo enfermeiro não especialista?

A pesquisa foi realizada com artigos da

plataforma EBSCOhost - Research Databases que inclui:

CINAHL Complete, MEDLINE Complete, Nursing &

Allied Health Collection: Comprehensive, Database of

Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register

of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic

Reviews, MedicLatina. A consulta das bases de dados

decorreu entre 6 e 12 de junho de 2016, com os seguintes

descritores e estratégia de pesquisa conjugada: [mental

health nursing OR psychiatric nursing OR enfermagem

psiquiátrica OR enfermagem saúde mental] AND [family

or caregivers or família or cuidadores] AND [schizophrenia

or esquizofrenia] NOT [community or comunidade] NOT

[Children or Crianças].

Na pesquisa eletrônica foram tidos em conta os

seguintes limitadores: existência de texto completo, textos

em português ou inglês.

A questão de investigação baseada no formato

PICOS ajudou na construção dos critérios de inclusão

e de exclusão dos artigos: Intervenção em famílias de

pessoas com esquizofrenia (population), Intervenção por

enfermeiros especialistas em saúde mental ou psiquiátrica

durante o internamento de agudos (intervention),

Comparação com cuidados pelo enfermeiro não especialista

(comparator), Efeitos da intervenção familiar na sobrecarga

do cuidador familiar (outcome), estudos experimentais ou

quase-experimentais (study-type). Os critérios de exclusão

defi nidos foram: Estudos com população infantil, Estudos

em settings comunitários, estudos descritivos e revisões

de literatura, estudos anteriores ao ano 2000 (após

uma primeira pesquisa exploratória este foi o período

determinado).

Foram identifi cados 334 artigos na pesquisa inicial.

Após leitura de títulos e resumos, foram selecionados sete

artigos para leitura integral, dos quais foram excluídos cinco

artigos (um porque a população incluía famílias de pessoas

com outras doenças mentais que não a esquizofrenia,

os outros quatro porque a intervenção do enfermeiro

especialista iniciava-se em contexto de cuidados em fase

aguda, mas continuava em setting comunitário). Foram

incluídos dois artigos na revisão.

RESULTADOS

Um dos dois estudos incluídos é português,

Efi cácia das intervenções de enfermagem na sobrecarga da famíliada pessoa com esquizofrenia: revisão de literatura 2017 jul.-dez.; 11(2): 287-292

290publicado na Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde

Mental, no qual se implementa um programa multifamiliar

psicoeducacional a 10 familiares. O outro estudo é

iraniano, publicado no Journal of Psychiatric Nursing

and Mental Health Nursing, no qual é implementado um

programa multifamiliar psicoeducacional a 35 familiares.

As características dos estudos estão descritas no Quadro

1.

Quadro 1 – Síntese dos artigos selecionados

DISCUSSÃO

No desenvolvimento das abordagens

psicoeducativas, tem sido investigada a relação que existe

entre as características da família (avaliação da resposta

emocional do familiar-cuidador: os comentários críticos, o

envolvimento emocional, hostilidade e ambiente caloroso)

e os efeitos que têm na pessoa com doença mental23,24.

Há evidência que em famílias com emoção expressa

elevada há maior número de recaídas e reinternamentos.

Desta constatação, desenvolveram-se intervenções

familiares variadas: intervenções em grupos de familiares,

intervenções com uma família e intervenções com grupos

de família25. As intervenções com uma família têm se

revelado mais efi cazes na gestão da doença, mas têm sido

poucos os estudos com foco nos familiares25,26.

Quanto às intervenções especifi camente

realizadas em cada abordagem e analisadas nesta revisão,

é possível notar que no estudo de Fallahi et al. existe um

menor número de sessões, com um total de 8 horas de

contato20, relativamente ao estudo de Pinho e Pereira,

com um total de 10,5 horas de contato19. No primeiro

estudo, a componente é essencialmente psicoeducativa,

com transmissão de informação e partilha de experiências

sobre a esquizofrenia e gestão da doença. No segundo

estudo, foi prevista não só a abordagem psicoeducativa

mas também houve abertura para a expressão de emoções

e partilha de experiências. O termo psicoeducação tem

sido discutido, na medida em que são valorizados não só

2017 jul.-dez.; 11(2): 287-292Efi cácia das intervenções de enfermagem na sobrecarga da família

da pessoa com esquizofrenia: revisão de literatura

291os aspetos cognitivos, mas também o suporte emocional.

A psicoeducação engloba os dois aspetos e tem como

objetivo não só contribuir para a aprendizagem acerca

da doença e de formas de gerir os problemas cotidianos,

mas também diminuir o stress da família e providenciar

a mobilização de recursos sociais25. Segundo o Guideline

Development Group do National Institute for Health and

Care Excellence, a psicoeducação passa a ser nomeada

education and support8. Esta terminologia dá indicações

para os programas a serem desenvolvidos com cuidadores

de pessoas com esquizofrenia, nos quais se complementam

os aspetos educativos e de suporte.

Os resultados das intervenções dos estudos

foram avaliados com diferentes instrumentos que se

focam em diferentes aspetos. Em Pinho e Pereira19, revela-

se uma diminuição da sobrecarga objetiva, clinicamente

signifi cativa. Em Fallahi et al.20, para além do componente

objetivo, também se identifi cou diminuição signifi cativa

da sobrecarga fi nanceira e do impacto nas atividades

diárias, no lazer e bem-estar da família, nas relações, na

saúde física dos membros da família e na saúde mental

do cuidador e membros da família20. Somente o estudo de

Pinho e Pereira refere a sobrecarga subjetiva, e a redução

desta com a intervenção19. Um dos estudos excluídos da

revisão, por ter como população famílias de pessoas com

esquizofrenia após alta de unidade de agudos, demonstra

que um programa psicoeducativo conduziu a uma redução

da sobrecarga familiar27. Outro estudo revelou que o apoio

à família por enfermeiros especialistas conduziu a uma

manutenção do funcionamento familiar e do bem-estar da

família26.

Os resultados desta revisão apontam para a

efi cácia dos programas psicoeducacionais na diminuição

da sobrecarga, quando realizados por enfermeiros

especialistas, em comparação com os cuidados prestados

por enfermeiros generalistas.

Através dos estudos referidos não é possível

afi rmar o motivo pelo qual existe diminuição de sobrecarga,

o que pode indicar futuras perspectivas de investigação.

Algumas questões podem ser adiantadas, como por

exemplo, se o efeito está relacionado com a informação

transmitida, com o fato de ser uma intervenção com

grupos multifamiliares ou se por ser permitida a troca

de experiências. Por outro lado, a efi cácia pode dever-se

à relação terapêutica que se pode estabelecer na tríade

enfermeiro, pessoas com doença mental e família.

Quando comparamos os dois estudos é

importante atender às diferenças culturais. Sendo um

estudo desenvolvido em Portugal e outro no Irã, existem

diferenças culturais signifi cativas e que não podem ser

ignoradas neste contexto clínico. Porém, as diferenças

étnicas e sociais na percepção da sobrecarga parecem

estar ainda pouco estudadas5.

Na análise dos artigos para esta revisão,

identifi cou-se um estudo islandês que pode contribuir para

a discussão sobre a importância do suporte emocional26.

Este estudo demonstrou que duas a cinco sessões de

conversa terapêutica breve (STC - Short Therapeutic

Conversation) com as pessoas com doença mental e os

familiares, revelavam aumento da percepção de suporte

familiar (cognitivo e emocional), por parte dos familiares,

embora esse aumento não se revelasse nas pessoas com

doença mental. Revelou, também, que o funcionamento

familiar se manteve ao longo do internamento em serviço

de agudos26.

O enfermeiro especialista em saúde mental,

compreendendo que os processos de saúde e doença

mental afetam toda a estrutura familiar, deve promover

a saúde mental de toda a família. A abordagem familiar

implica a mobilização de si próprio, enquanto recurso

terapêutico, para estabelecer uma relação de ajuda tanto

com a pessoa com esquizofrenia, como com o seu familiar

com necessidade de cuidados. De fato, o enfermeiro

generalista também pode mobilizar estes aspetos na sua

prática, no entanto, o enfermeiro especialista aprofunda

a abordagem, numa perspectiva sistêmica, favorecendo o

bem-estar dos familiares, diminuindo a sobrecarga.

CONCLUSÃO

A prestação de cuidados especializados em

Enfermagem de Saúde Mental acompanha a pessoa

com doença mental e a sua família nos mais variados

contextos. Esta revisão permitiu identifi car que existem

poucos estudos sobre a intervenção com foco no cuidador

da pessoa com esquizofrenia, no momento de agudização

da sua doença, período no qual são mais evidentes os

sintomas e o nível de sobrecarga. A evidência, ainda

que limitada, aponta para o benefício das intervenções

familiares na diminuição da sobrecarga do cuidador.

Existe, então, necessidade de estudos mais robustos e

Efi cácia das intervenções de enfermagem na sobrecarga da famíliada pessoa com esquizofrenia: revisão de literatura 2017 jul.-dez.; 11(2): 287-292

292com métodos semelhantes para se poder avaliar melhor

a efi cácia e a efi ciência das intervenções, em particular

por enfermeiros especialistas. Estes estudos seriam um

contributo importante para a refl exão sobre o nível de

competências necessárias para a intervenção.

Encontram-se algumas limitações nesta revisão

de literatura, uma vez que a pesquisa não esgotou todas

as bases de dados e alguns trabalhos de investigação não

publicados em forma de artigo não foram considerados,

assim como outra literatura cinzenta. Não obstante, a

publicação científi ca ser maioritariamente publicada na

língua inglesa, a exclusão de outros idiomas limitou a

revisão.

REFERÊNCIAS

1. Pérez Moreno JJ, Romero García M, Salazar Gámez A, Ortega Moreno B. Estudio piloto. Memoria implícita, memoria explícita y deterioro cognitivo: evolución en el trastorno psicótico. Enfermería Global. 2016; 41:135-62.

2. McGrath J, Saha S, Chant D, Welham J. Schizophrenia: a concise overview of incidence, prevalence, and mortality. Epidemiologic Reviews. 2008; 30:67-76.

3. Perkins DO, Miller-Andersen L, Lieberman JA. Natural history and predictors of clinical course. In: Lieberman JA, Stroup TS, Perkins, DO, editors. Textbook of schizophrenia. Washington: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2006.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th Ed. Arlington: American Psychiatric Association; 2013.

5. Awad AG, Voruganti LN. The burden of schizophrenia on caregivers. Pharmaeconomics. 2008; 26:149-62.

6. Gomes F, Amendoeira J, Martins M. A comunicação no processo terapêutico das famílias de doentes mentais. Rev Port Enferm Saúde Mental. 2012; 7:54-60.

7. González Varea J, Armengol J, Cuixart I, Manteca H, Carbonell M, Azcón MA. Cuidar a los cuidadores: atención familiar. Enfermería Global. 2005; 6:1-8.

8. National Collaborating Centre for Mental Health. Psychosis and Schizophrenia in adults. The NICE guideline on treatment and management. National Institute for Health and Care Excellence; 2014.

9. Caqueo-Urízar A, Miranda-Castillo C, Lemos Giráldez S, Maturana SL, Ramírez Pérez M, Mascayano Tapia F. An updated review on burden on caregivers of schizophrenia patients. Psicothema. 2014; 2:235-43.

10. Hansen NF, Vedana KG, Miasso AI, Donato EC, Zanetti AC. A sobrecarga de cuidadores de pacientes com esquizofrenia: uma revisão integrativa da literatura. Rev Eletr Enf [Internet]. 2014 [citado em 24 abr. 2017]; 16(1):220-7. Disponível em: https://www.fen.ufg.br/revista/v16/n1/pdf/v16n1a25.pdf

11. Yacubian J, Neto F. Psicoeducação familiar. Fam Saúde Desenv. 2001; 3(2):98-108.

12. Carvalho JC. Diagnósticos e intervenções de enfermagem centradas no processo familiar, da pessoa com esquizofrenia. Rev Port Enferm Saúde Mental. 2012; 8:52-7.

13. Gomes F, Martins M, Amendoeira J. As famílias com doentes mentais. Rev Port Enferm Saúde Mental. 2011; 5:52-8.

14. Pharoah FM, Rathbone J, Mari JJ, Streiner D. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 3.

15. Okpokoro U, Adams CE, Sampson S. Family intervention (brief) for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 5;(3):CD009802.

16. Sin J, Jordan CD, Barley EA, Henderson C, Norman I. Psychoeducation for siblings of people with severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 8;(5):CD010540.

17. Carvalho JC. A família e as pessoas com experiência de doença mental. Rev Port Enferm Saúde Mental. 2015; 14:6-8.

18. Seabra, P. Entrevista Familiar: um instrumento de avaliação e intervenção em enfermagem de saúde mental. Nursing. 2010; 260:20-6.

19. Pinho LM, Pereira A. Intervenção familiar na esquizofrenia: redução da sobrecarga e emoção espressa. Rev Port Enferm Saúde Mental. 2015; 14:15-23.

20. Fallahi Khoshknab M, Sheikhona M, Rahgouy A, Rahgozar M, Sodagari F. The effects of group psychoeducational programme on family burden in caregivers of Iranian patients with schizophrenia. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2014 Jun; 21(5):438-46.

21. Xavier M, Pereira MG, Correa BB, Caldas de Almeida J. Questionário de problemas familiares: Desenvolvimento da versão portuguesa de um instrumento de avaliação de sobrecarga familiar. Psicol Saúde Doenças. 2002; 2:165-77.

22. Pai S, Kapur RL. The burden on the family of a psychiatric patient: development of an interview schedule. Br J Psychiatry. 1981 Apr; 138:332-5.

23. Brown GW, Birley JL, Wing JK. Infl uence of family life on the course of schizophrenic disorders: a replication. Br J Psychiatry. 1972; 562:241-58.

24. Vaughn C, Leff J. The measurement of expressed emotion in the families of psychiatric patients. Br J Soc Clin Psychol. 1976 Jun; 15(2):157-65.

25. Gonçalves-Pereira M, Xavier M, Neves A, Barahona-Correa, B, Fadden G. Intervenções familiares na esquizofrenia: dos aspectos teóricos à situação em Portugal. Acta Med Port 2006; 19:1-8.

26. Sveinbjarnardottir EK, Svavarsdottir EK, Wright LM. What are the benefits of a short therapeutic conversation intervention with acute psychiatric patients and their families? A controlled before and after study. Int J Nurs Stud. 2013 May; 50(5):593-602.

27. Sharif F, Shaygan M, Mani A. Effect of a psycho-educational intervention for family members on caregiver burdens and psychiatric symptoms in patients with schizophrenia in Shiraz, Iran. BMC Psychiatry. 2012; 12:48.

Recebido em: 15/06/2017Aceito em: 24/10/2017

2017 jul.-dez.; 11(2): 287-292Efi cácia das intervenções de enfermagem na sobrecarga da família

da pessoa com esquizofrenia: revisão de literatura

294Alopecia frontal fi brosante:

uma atualização2017 jul.-dez.; 11(2): 294-298

ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE: UMA ATUALIZAÇÃO

FIBROSING FRONTAL ALOPECIA: AN UPDATE

ALOPECIA FRONTAL FIBROSANTE: UNA ACTUALIZACIÓN

*Médica Residente de Dermatologia do Hospital Regional de Presidente Prudente/ Universidade do Oeste Paulista. Contato: janacappi@hotmail.com**Chefe do Departamento de Dermatologia do Hospital Regional de Presidente Prudente/ Universidade do Oeste Paulista. Doutorado em Ciências – Universidade Federal de São Paulo.

ResumoIntrodução: Alopecia frontal fi brosante (AFF) é uma doença cicatricial linfocítica primária, atualmente conhecida como espectro do líquen plano pilar, entidade que tem sido subdividida atualmente em: AFF, líquen plano pilar clássico e síndrome de Graham-Little. Objetivo: Descrever a alopecia frontal fi brosante, sua repercussão clínica e formas de tratamento. Material e Métodos: Trata-se de uma pesquisa de atualização, a fi m de contextualizar profi ssionais de saúde com relação a essa doença, no intuito de realizar o diagnóstico precoce, realizar tratamentos efetivos e reduzir a progressão da doença. Artigos originais, de revisão e relatos de caso, obtidos da plataforma de pesquisa Pubmed (US National Library of Medicine / National Institute of Health) e Scielo (Scientifi c Eletronic Library Online) foram selecionados para elucidar tal doença, devido ao alto impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes acometidos. Resultados: Os resultados tratam de aspectos epidemiológicos, fi siopatológicos, etiológicos, clínicos, diagnósticos, histopatológicos e tratamento. Conclusão: A atualização de informações a respeito da AFF torna-se uma ferramenta útil para que profi ssionais de saúde possam reconhecer a doença precocemente e instituir um tratamento efi caz, a fi m de reduzir a progressão da doença. Sugerem-se novos estudos em análise etiopatogênica e terapêutica.

Palavras-chave: Alopecia. Cabelo. Menopausa.

AbstractIntroduction: Fibrosing frontal alopecia (FFA) is a primary lymphocytic cicatricial disease, currently known as spectrum of lichen planus pillar, entity that has been currently subdivided in: FFA, classic lichen planus pillar, Graham-Little syndrome. Objective: To describe fi brosing frontal alopecia, its clinical repercussion and forms of treatment. Material and Method: It is an update research, directed to contextualize health professionals in relation to this disease, to perform an early diagnosis and effective treatments, as well as to reduce the progression of the disease. We used original articles, review articles and case reports, obtained from the PubMed (National Library of Medicine) and Scielo (Scientifi c Electronic Library Online) research platforms to elucidate this disease, due to the high negative impact in the quality of life of affected patients. Results: The results cover epidemiological, pathophysiological, etiological, clinical, diagnostic, histopathological and treatment aspects. Conclusion: Updating information about FFA becomes a useful tool for health professionals to recognize the disease early and to institute an effective treatment in order to reduce the progression of the disease. We suggest new studies in etiopathogenic and therapeutic analysis.

Keywords: Alopecia. Hair. Menopause.

ResumenIntrodución: Alopecia frontal fribrosante (AFF) es una enfermedad cicatrizante linfocítica primaria, actualmente conocida como el espectro del liquen plano pilar, se divide en AFF, liquen pilar clásico y síndrome de Graham-Little. Objetivo: Describir la alopecia frontal fi brosante, repercusión y tratamiento. Material y Métodos: Es una búsqueda de actualización para los profesionales de la salud, con intención del diagnóstico precoz, tratamiento efi caz y disminuir la progresión de la enfermedad. Se utilizó en esta revisión artículos originales, revisiones y informes de casos de los sitios web Pubmed (US National Library of Medicine / National Instituteof Health) e Scielo (Scientifi c Eletronic Library Online). Resultados: Los resultados tienen aspectos epidemiológicos, fi siopatológicos, etiológicos, clínicos, diagnósticos, histopatológicos y del tratamiento. Conclusiones: Acerca de la actualización de las informaciones sobre AFF es muy importante para los profesionales de la salud reconocer el inicio de la enfermedad y hacer el tratamiento efi ciente, a fi n de disminuir el desarrollo de la enfermedad. Necesitan nuevos estudios acerca de etiopatogenia y terapéutica.

Palabras clave: Alopecia. Pelo. Menopausia.

Janaina Cappi Moraes Braz*, Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu**

295Alopecia frontal fi brosante:uma atualização 2017 jul.-dez.; 11(2): 294-298

INTRODUÇÃO

A alopecia frontal fi brosante (AFF) é uma doença

cicatricial linfocítica primária que se caracteriza pela perda

de cabelos terminais e/ou velus na região frontotemporal,

associada a eritema perifolicular e hiperqueratose

folicular, além de sintomas inespecífi cos como prurido e

tricodinia1. Trata-se de uma doença atualmente conhecida

como espectro do líquen plano pilar, entidade que tem

sido subdividida atualmente em: AFF, líquen plano pilar

clássico, síndrome de Graham-Little2,3 e que tem se

tornado cada vez mais comum do que se acreditava ser

anteriormente. Descrita pela primeira vez por Kossard, em

1994, inicialmente foi considerada uma doença exclusiva

de mulheres na pós-menopausa4,5, no entanto, nos últimos

anos, foi evidenciada diferentes formas de apresentação

em homens e em mulheres na idade fértil 6-9, muito embora

ainda prevaleça mais frequente em mulheres, com média

de idade de 56 anos10,11.

Devido ao impacto negativo provocado na

qualidade de vida dos pacientes acometidos, torna-

se importante conhecer as características da doença. A

atualização de informações a respeito da AFF cria uma

ferramenta valiosa para que profi ssionais de saúde possam

evidenciar a doença precocemente. Contudo, o objetivo do

presente estudo foi descrever os achados mais recentes

e relevantes sobre a AFF, a fi m de iniciar o tratamento

precocemente e minimizar a progressão da doença.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo de atualização sobre a

AFF. A pesquisa buscou evidenciar a doença quanto aos

aspectos: epidemiológicos, fi siopatológicos, etiológicos,

clínicos, diagnósticos, histopatológicos e tratamento.

A busca foi realizada nas plataformas de pesquisa

Pubmed (US National Library of Medicine National

Institutes of Health) e SciELO (Scientifi c Electronic Library

Online), utilizando-se as palavras-chave: Alopecia, Cabelo

e Menopausa, sendo que estas palavras deveriam constar

no título ou no resumo das publicações.

Foram considerados artigos originais, relatos de

caso e artigos de revisão, selecionando-se as publicações

com as informações mais recentes e relevantes sobre o

escopo. Os manuscritos selecionados são originalmente

escritos na língua espanhola, inglesa e/ou portuguesa.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Defi nição e aspectos clínicos

A AFF é um tipo de alopecia cicatricial linfocítica

primária que afeta a região frontotemporal do couro

cabeludo. Esta perda capilar ocorre em uma distribuição

semelhante a uma banda, que geralmente varia de 01

a 08 centímetros de diâmetro2,3,12. Muitas vezes, um

pequeno número de cabelos isolados é poupado dentro

da banda de alopecia, confi gurando o chamado "sinal

de cabelo solitário”10. Semelhante ao líquen plano pilar

clássico, os folículos eritematosos e hiperqueratósicos

são frequentemente encontrados na periferia de áreas

de alopecia, podendo ainda, ser evidenciada área de

hipopigmentação na região acometida, assim como

prurido ou tricodinia10,13,14.

O envolvimento de locais além do couro cabeludo,

como as áreas periauricular, parietal ou occipital, pode

acompanhar a distribuição clássica da AFF. Evidencia-

se, também, o acometimento de sobrancelhas e cílios,

antes mesmo da perda capilar, embora esses eventos

sejam incomuns10,15. Alguns pacientes podem, ainda,

apresentar pápulas foliculares ásperas na região facial,

com predileção pela área temporal10,11,16. Em relatos de

homens com AFF, observou-se que a manifestação mais

comum é o acometimento da região da barba10,12.

Pacientes com AFF também podem desenvolver

a perda de cabelo em áreas diferentes do couro cabeludo

e do rosto, visto que a perda de cabelo corporal, axilar ou

púbica, já foi documentada10.

Epidemiologia

A maioria dos casos tem sido relatada em países

da Europa e da América do Norte, enquanto que poucos

casos têm sido descritos em países da Ásia17. No Brasil,

não há dados concretos que evidenciem a real incidência

e prevalência da doença.

Etiologia e patogênese

A etiologia ainda permanece obscura. O fato

de ter surgido recentemente, aumenta a possibilidade

de envolvimento de fatores ambientais ao processo

autoimune, tais como o uso disseminado de cosméticos,

amplamente difundido nos dias atuais18. Com relação à

patogênese, parece ser pouco compreendida. O infi ltrado

infl amatório linfocitário do istmo e do infundíbulo

296capilares com o acometimento do bulge e destruição

das steam-cells parecem ser a chave para o dano capilar

permanente, repercutindo em uma alopecia cicatricial do

ponto de vista clínico. Recentemente, descobriu-se que

o TGFβ1 (transforming growth factor beta-1) promove

fi brose, diferenciando fi broblastos quiescentes e células

epiteliais de miofi broblastos, aumentando assim, a matriz

extracelular. Novas investigações têm demonstrado que o

PPARγ (peroxisome proliferator- activated receptor gamma)

é um regulador negativo dos eventos fi bróticos induzidos

pelo TGFβ11. Em contrapartida, a deidroepiandrosterona

(DHEA) é um hormônio imunomodulador essencial para

as funções do PPARγ e se encontra reduzida em alguns

processos caracterizados por fi brose. Embora a alopecia

cicatricial se desenvolva mais no período pós-menopausa,

em que ocorre menor produção da DHEA e relativa

resposta de alguns casos ao tratamento antiandrogênio,

ainda necessitamos de mais estudos para se estabelecer

melhor essa relação causal11,16,19.

Diagnóstico

Clinicamente, há perda de cabelos tanto terminais

quanto velus, em banda, na região frontotemporal,

associada a eritema e descamação na placa de alopecia,

assim como sintomas inespecífi cos no couro cabeludo,

como tricodinia e prurido1. A dermatoscopia do couro

cabeludo também pode evidenciar achados adicionais,

tais como: eritema perifolicular, hiperqueratose

folicular, redução dos óstios foliculares e ausência de

pelos velus, sendo este achado muito importante para

elucidação diagnóstica20,21. A biópsia do couro cabeludo,

embora seja um procedimento invasivo, pode contribuir

signifi cativamente com o diagnóstico através do exame

histopatológico. Para isso, o material deve ser coletado

de uma área ainda portadora de cabelo, com sinais

clínicos de doença ativa, como infl amação, eritema

perifolicular e hiperqueratose folicular, ao passo que áreas

de alopecia completa devem ser evitadas22,23. Os achados

histopatológicos são: dermatite de interface, envolvendo o

infundíbulo folicular e o istmo (queratinócitos necróticos,

vacuolização da camada basal, infi ltrado linfocítico denso

do tipo banda), que frequentemente poupam o epitélio

interfolicular, perda de glândulas sebáceas na doença

de longa data, fi brose perifolicular em torno do istmo e

do infundíbulo capilares e tratos fi brosos verticais que

substituem os folículos nos estágios fi nais da doença24,25.

Com relação aos principais diagnósticos

diferencias da AFF, podemos citar: alopecia androgenética,

lúpus eritematoso cutâneo discóide, alopecia areata,

pseudopelada de Brocq, alopecia de tração e alopecia

cicatricial centrífuga24,26.

Tratamento

Assim que o diagnóstico da AFF é estabelecido,

as opções de tratamento devem ser cuidadosamente

explicadas ao paciente. Como a perda de cabelos pode

causar um distúrbio psicológico importante, é necessária

uma abordagem empática para a comunicação dessa

informação. Uma boa relação médico-paciente é

fundamental e imprescindível. É importante que o paciente

seja orientado quanto à ausência de cura para a AFF e

quanto à evolução imprevisível, porém o tratamento se faz

necessário a fi m de melhorar os sintomas e tentar impedir

a progressão da doença.

Dentre as opções terapêuticas, os

corticoesteróides tópicos ou intralesionais são comumente

utilizados como terapia de primeira linha para a AFF, no

entanto, apresentam resultados limitados. O melhor

regime de corticoterapia tópica ainda é desconhecido.

Podem ser utilizados os de alta potência, duas vezes ao

dia, nas áreas de doença ativa. No momento em que a

atividade da doença diminui, deve-se reduzir lentamente a

frequência de aplicação27,28.

A atrofi a cutânea é um efeito adverso potencial dos

corticoesteróides tópicos, todavia, o couro cabeludo lesado

é menos propenso a desenvolver atrofi a cosmeticamente

signifi cativa, quando comparado a áreas normais27.

Com relação aos corticoesteróides intralesionais,

a triancinolona parece ser a droga de escolha. O objetivo

é inibir a infl amação por meio da administração de

corticoesteróides diretamente no local da infl amação na

derme, podendo ainda serem administrados nos locais

de perda de sobrancelhas. O regime utilizado também

permanece incerto. A desvantagem da terapia com

corticoesteróides intralesionais, em comparação com a

terapia tópica, é a dor no momento da aplicação. No entanto,

a maioria dos pacientes parece ter boa tolerância, ainda

que os resultados sejam variáveis9,10,29,30. Os inibidores da

calcineurina, bem como o minoxidil, apresentam-se como

opções coadjuvantes no tratamento1.

Alopecia frontal fi brosante:uma atualização2017 jul.-dez.; 11(2): 294-298

297Na maioria das vezes, a terapia tópica não é

sufi ciente e há necessidade de se associar medicações de

uso sistêmico. Os antimaláricos, como a hidroxicloroquina

e o difosfato de cloroquina, têm sido utilizados com

frequência. A hidroxicloroquina é um agente não

imunossupressor com propriedade imunomoduladora. A

dose recomendada é de 5 mg/Kg/dia. Parece ser bem

tolerada, porém a taxa de resposta varia amplamente entre

os pacientes, sendo que a maioria não tem alcançado a

remissão completa da doença30.

Dentre outras alternativas, a fi nasterida, na dose

de 2,5 mg/dia, por 12-18 meses, ou a dutasterida 0,5

mg/dia, por 12 meses, também são alternativas boas e

viáveis1.

Com o intuito de tratar a AFF, a pioglitazona

poderá assumir papel relevante no futuro. Seu mecanismo

terapêutico parece ser a atuação no PPARγ (peroxisome

proliferator-activated receptor gamma), que é um regulador

negativo dos eventos fi bróticos na AFF31,32. A isotretinoína,

na dose de 20-40 mg/Kg/dia, parece ser outra medicação

promissora na melhora das pápulas foliculares e ásperas

na região facial da região temporal, porém, ainda carece

de estudos mais contundentes33,34.

CONCLUSÃO

O presente estudo fornece uma atualização de

informações a respeito da AFF, tornando-se uma ferramenta

útil para que profi ssionais de saúde possam reconhecer a

doença precocemente e instituir um tratamento efi caz, a

fi m de reduzir a progressão da doença.

Sugerem-se novos estudos com o intuito de

esclarecer a etiopatogenia, visto que pouco se conhece

a respeito das relações causais da doença, assim como

estudos com enfoque terapêutico, uma vez que todos os

tratamentos atuais se restringem a medidas de redução

do avanço da AFF.

REFERÊNCIAS

1. Ráiz E, Gho C, Moorman PW, Hegt VN, Neumann H. Treatment of frontal fi brosing alopecia and lichen planopilaris: a sistematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013; 27:1461-70.

2. Ross EK, Tan E, Shapiro J. Update on primary cicatricial alopecias. J Am Acad Dermatol. 2005; 53:1-3.

3. Kossard S, Lee MS, Wilkinson B. Postmenopausal frontal fi brosing alopecia: a frontal variant of lichen planopilaris. J Am Acad Dermatol. 1997 Jan; 36(1):59-66.

4. Kossard S. Postmenopausal frontal fi brosing alopecia. Scarring alopecia in a pattern distribution. Arch Dermatol. 1994 Jun; 130(6):770-4.

5. Dawn G, Holmes SC, Moffat D, Munro CS. Post-menopausal frontal fi brosing alopecia. Clin Exp Dermatol. 2003 Jan; 28(1):43-5.

6. Faulkner CF, Wilson NJ, Jones SK. Frontal fi brosing alopecia associated with cutaneous lichen planus in a premenopausal woman. Australas J Dermatol. 2002 Feb; 43(1):65-7.

7. Stockmeier M, Kunte C, Sander CA, Wolff H. Kossard frontal fi brosing alopecia in a man.. Hautarzt. 2002 Jun; 53(6):409-11.

8. Moreno-Ramírez D, Camacho Martínez F. Frontal fi brosing alopecia: a survey in 16 patients. Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Nov; 19(6):700-5.

9. Naz E, Vidaurrázaga C, Hernández-Cano N, Herranz P, Mayor M, Hervella M, et al. Postmenopausal frontal fi brosing alopecia. Clin Exp Dermatol. 2003 Jan; 28(1):25-7.

10. Vañó-Galván S, Molina-Ruiz AM, Serrano-Falcón C, Arias-Santiago S, Rodrigues-Barata AR, Garnacho-Saucedo G, et al. Frontal fi brosing alopecia of 355 patientes: a multicenter review. J Am Acad Dermatol. 2014 Apr; 70(4):670-8.

11. Guijarro J, Silvestre JF, Ramón RL, Betlloch MI, Botella R. A peculiar pattern of alopecia. Arch Dermatol. 2001 Mar; 137(3):365-70.

12. López-Pestaña A, Tuneu A, Lobo C, Ormaechea N, Zubizarreta J, Vildosola S, et al. Facial lesions in frontal fi brosing alopecia (FFA): clinicopathological features in a series of 12 cases. J Am Acad Dermatol. 2015; 73(6):987.

13. Lin J, Valdebran M, Bergfeld W, Ruzica ZC, Piliang M, Mesinkovska NA. Hypopigmentation in frontal fi brosing alopecia. J Am Acad Dermatol. 2017 Jun;76(6):1184-6.

14. Tosti A, Piraccini BM, Iorizzo M, Misciali C. Frontal fi brosing alopecia in postmenopausal women. J Am Acad Dermatol. 2005 Jan; 52(1):55-60.

15. Wiedemeyer K, Schill WB, Löser C. Diseases on hair follicles leading to hair loss part II: scarring alopecias. Skinmed. 2004; 3(5):266-9.

16. Ross EK, Tan E, Shapiro J. Update on primary cicatricial alopecias. J Am Acad Dermatol. 2005 Jul; 53(1):1-37.

17. Sato M, Saga K, Takahashi H. Postmenopausal frontal fi brosing alopecia in a Japanese woman with Sjögren's syndrome. J Dermatol. 2008 Nov; 35(11):729-31.

18. Tan KT, Messenger AG. Frontal fi brosing alopecia: clinical presentations and prognosis. Br J Dermatol. 2009 Jan; 160(1):75-9.

19. Gaspar NK. Alopecia fi brosante frontal e DHEA: mecanismos moleculares e fi siopatológicos. An Bras Dermatol. 2016; 91(6):776-80.

20. Duque-Estrada B, Tamler C, Sodré CT, Barcaui CB, Pereira FBC. Padrão dermatoscópico das alopecias cicatriciais causadas por lúpus eritematoso discoide e líquen plano pilar. An Bras Dermatol. 2010; 85(2):179-83.

21. Spencer LA, Hawryluk EB, Inglês JC 3rd. Lichen planopilaris: retrospective study and stepwise therapeutic approach. Arch Dermatol. 2009 Mar; 145(3):333-4.

22. Miteva M, Tosti A. Dermoscopy guided scalp biopsy in cicatricial alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Oct; 27(10):1299-303.

23. Donati A, Molina L, Doche I, Valente NS, Romiti R. Facial papules in frontal fi brosing alopecia Evidence of vellus follicle involvement. Arch Dermatol. 2011; 147(12):1424-7.

24. Weedon D. O padrão de reação liquenoide (dermatite de interface). In: Weedon's skin pathology. 3rd ed. Edimburgo, RU: Elsevier; 2010. p. 35.

25. Mobini N, Toussaint S, Kamino H. Doenças eritematosas, papulares e escamosas não infecciosas. In: Elder DE, editor. Histopathology of the skin da lever. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 169.

Alopecia frontal fi brosante:uma atualização 2017 jul.-dez.; 11(2): 294-298

26. Jayasekera PS, Walsh ML, Hurrell D, Parslew RA. Case report of lichen planopilaris occuring in a pediatric patient receiving a tumor necrosis factor α inhibitor and a review of the literature. Pediatr Dermatol. 2016 Mar-Apr; 33(2):e143-6.

27. Rácz E, Gho C, Moorman PW, Noordhoek Hegt V, Neumann HA. Treatment of frontal fi brosing alopecia and lichen planopilaris: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013; 27(12):1461-70.

28. Cho BK, Sah D, Chwalek J, Roseborough I, Ochoa B, Chiang C, et al.. Effi cacy and safety of mycophenolate mofetil for lichen planopilaris. J Am Acad Dermatol. 2010; 62: 393-6.

29. Samrao A, Chew AL, Price V. Frontal fi brosing alopecia: a clinical review of 36 patients. Br J Dermatol. 2010 Dec; 163(6):1296-300.

30. Chiang C, Sah D, Cho BK, Ochoa VE, Price VH. Hydroxychloroquine e liquen planopilaris: effi cacy and introduction of lichen planopilaris activity index scoring system. J Am Acad Dermatol. 2010 Mar; 62(3):387-92

31. Baibergenova A, Walsh S. Use of pioglitazone in patients with lichen planopilaris. J Cutan Med Surg. 2012 Mar-Apr; 16(2):97-100.

32. Spring P, Spanou Z, de Viragh PA. Lichen planopilaris treated by the peroxisome proliferator activated receptor-γagonist pioglitazone: lack of lasting improvement or cure in the majority of patients. J Am Acad Dermatol. 2013 Nov; 69(5):830-2.

33. Pirmez R, Duque-Estrada B, Barreto T, Quintella DC, Cuzzi T. Successful treatment of facial papules in frontal fi brosing alopecia with oral isotretinoin. Skin Appendage Disord. 2017; 3(2):111-3.

34. Muthu SK, Narang T, Saikia UN, Kanwar AJ, Parsad D, Dogra S. Low-dose oral isotretinoin therapy in lichen planus pigmentosus: an open-label non-andomized prospective pilot study. Int J Dermatol. 2016; 55(9):1048-54.

Recebido em: 13/07/2017Aceito em: 24/11/2017

298Alopecia frontal fi brosante:

uma atualização2017 jul.-dez.; 11(2): 294-298

300 2017 jul.-dez.; 11(2): 300-303A importância da utilização do check-list de parto seguro

na redução de riscos obstétricos e puerperais

A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DO CHECK-LIST DE PARTO SEGURO NA REDUÇÃO DE RISCOS OBSTÉTRICOS E PUERPERAIS

THE IMPORTANCE OF USING SAFE BIRTH CHECK-LIST IN OBSTETRIC AND PUERPERAL RISK REDUCTION

LA IMPORTANCIA DE LA UTILIZACIÓN DEL CHECK-LIST DE PARTO SEGURO EN LA

REDUCCIÓN DE RIESGOS OBSTÉTRICOS Y PUERPERALES

*Acadêmicas do curso de Medicina da Faceres, São José do Rio Preto-SP.** Enfermeiras, mestres, docentes da disciplina de Programa de Integração Comunitária (PIC) do curso de Medicina da Faceres, São José do Rio Preto-SP. Contato: renata_bereta@hotmail.com*** Enfermeira, especialista, docente da disciplina de Programa de Integração Comunitária (PIC) do curso de Medicina da Faceres, São José do Rio Preto-SP.

ResumoIntrodução: O check-list de parto seguro permite investigar aspectos da assistência ao parto. É concebido como uma ferramenta para melhorar a qualidade dos cuidados disponibilizados às gestantes durante o trabalho de parto e pós-parto. Objetivo: Apresentar uma análise crítica sobre a importância da utilização do check-list do parto seguro para a redução dos riscos obstétricos e puerperais. Método: Resenha crítica, realizada após a seleção de textos sobre a importância da utilização do check-list de parto seguro para a redução dos riscos obstétricos e puerperais para o binômio mãe/bebê. A análise apreendeu os textos em sua completude, a leitura sistemática, o resumo e a análise crítica, baseada em referências atuais e em conclusões de pesquisadores atuantes nessa área. Resultados: Em todos os estudos compilados nesta resenha observou-se que a utilização do check-list de parto seguro é satisfatório para manter a qualidade e a segurança no trabalho de parto e pós-parto, tanto para a gestante, puérpera e recém-nascido. Conclusão: Conclui-se que o check-list é indicado para melhorar a qualidade e a segurança na assistência prestada, diminuindo assim os riscos obstétricos e puerperais, bem como as complicações deste momento.

Palavras-chave: Segurança do paciente. Protocolos. Obstetrícia. Parto obstétrico. Complicações do trabalho de parto. Trabalho de parto.

AbstractIntroduction: The safe birth checklist allows to investigate delivery care aspects. It is designed as a tool to improve the quality of care provided to pregnant women during labor and postpartum. Objective: To present a critical analysis about the importance of using the safe birth checklist to reduce obstetric and puerperal risks. Method: It is a critical review, carried out after a selection of texts on the importance of using the safe birth control checklist to reduce obstetric and puerperal risks for the mother/baby binomial. The analysis seized the texts in their completeness, systematic reading, summary and critical analysis, based on current references and on conclusions of researchers working in this area. Results: In all the studies compiled in this review, we observed that the use of the safe delivery checklist is satisfactory to maintain quality and safety in labor and postpartum, for pregnant and postpartum woman, as well as for newborn. Conclusion: We conclude that the check list is indicated to improve the quality and the safety of the care provided, thus reducing the obstetric and puerperal risks, as well as the complications of this moment.

Keywords: Patient safety. Protocols. Obstetrics. Delivery obstetrics. Obstetrics labor Complication. Labor obstetric.

ResumenIntroducción: El check-list de parto seguro permite investigar aspectos de la asistencia al parto. Es concebido como una herramienta para mejorar la calidad de los cuidados disponibles a las gestantes durante el trabajo de parto y posparto. Objetivo: Presentar un análisis crítico sobre la importancia de la utilización del check-list del parto seguro para la reducción de los riesgos obstétricos y puerperales. Método: Reseña crítica, realizada después de la selección de textos sobre la importancia de la utilización del check-list de parto seguro para la reducción de los riesgos obstétricos y puerperales para el binomio madre / bebé. El análisis aprehendió los textos en su completitud, la lectura sistemática, el resumen y el análisis crítico, basado en referencias actuales y en conclusiones de investigadores actuantes en esta área. Resultados: En todos los estudios compilados en esta reseña se observó que la utilización del check-list de parto seguro es satisfactorio para mantener la calidad y la seguridad en el trabajo de parto y posparto, tanto para la gestante, puérpera y recién nacido. Conclusión: Se concluye que el check-list es indicado para mejorar la calidad y la seguridad en la asistencia prestada, disminuyendo así los riesgos obstétricos y puerperales así como las complicaciones de este momento.

Palabras clave: Seguridad del paciente. Protocolos. Obstetricia. Parto obstétrico. Complicaciones del trabajo de parto. Trabajo de parto.

Jane Klicia Avelino Sant’Ana*, Paloma Oliveira Leite*, Renata Prado Bereta Vilela**, Fernanda Aparecida Novelli Sanfelice**, Janaina Benatti de Almeida**, Márcia Cristina Ayres Alves***

301A importância da utilização do check-list de parto seguro na redução de riscos obstétricos e puerperais 2017 jul.-dez.; 11(2): 300-303

Anteriormente, o trabalho de parto era realizado

por parteiras que eram mulheres desprovidas de

formação técnica ou acadêmica. Essa prática ocasionava

às parturientes muitas complicações durante o parto e

puerpério, podendo também levar a óbitos materno e

fetais. Com o passar do tempo, os avanços científi cos e a

busca pela redução dessas altas taxas de mortalidade no

parto e puerpério, se fez necessária a institucionalização

dos procedimentos cirúrgicos-obstétricos, tornando-os

intra-hospitalares. Com isso, esta rotina hospitalar levou

a uma melhor assistência prestada a esta parturiente1,2.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima

que anualmente são realizados aproximadamente 130

milhões de partos; destes, em média 303.000 (0,2%)

resultam em morte materna, 2,6 milhões (2,0%) de

natimortos e outros 2,7 milhões (2,1%) de recém-

nascidos (RN) vêm a óbito nos primeiros 28 dias após o

nascimento. Essas mortes normalmente são de etiologia

evitável, muitas vezes associadas a má qualidade dos

cuidados assistenciais ao parto3.

Para minimizar esses riscos assistenciais, a OMS,

em 2004, lançou o programa de Aliança Mundial para

Segurança do Paciente; em 2007 lançou o tema “Cirurgias

seguras salvam vidas” recomendando a utilização do

check-list em momentos importantes do ato cirúrgico.

Este check-list é uma ferramenta útil para reduzir eventos

adversos nos hospitais, contudo, sua execução ainda é

um desafi o, devido a sua implementação recente. Nesse

sentido, há a necessidade de estudos acadêmicos sobre o

benefi cio de sua utilização4.

O check-list ou a lista de verifi cação foi desenvolvida

pelo Ariadne Labs, em uma parceria do Brigham and

Women’s Hospital com a Harvard T.H. Chan School of Public

Health e supervisão da fundação Bill & Melinda Gates.

É, comprovadamente, uma ferramenta de baixo custo

e simples utilização, proporcionando tanto na cirurgia

obstétrica, como em outras áreas cirúrgicas, melhoras nas

práticas realizadas pela equipe, resultando em cenários

favoráveis a saúde das parturientes e seus fi lhos3,5.

O Ministério da Saúde (MS), em 2013, lançou o

Anexo 03 das Portarias 2.095 e 1.377, “Protocolo para

cirurgia segura”. Em dezembro de 2015, o MS anunciou a

Lista de Verifi cação para o Nascimento Seguro. Esse check-

list foi usado em plano piloto em nove países da África e

da Ásia, com resultados signifi cativos. Com base nessa

evolução, em 2015 o Hospital Cinco de Outubro (HCO)

implantou o Protocolo de Cirurgia Segura e, no início de

2017, anexou-lhe itens de verifi cação para atuar na cirurgia

obstétrica segura, promovendo o envolvimento da equipe

multidisciplinar e a adesão de boas práticas de segurança

perioperatória, cuidados maternos e perinatais3,6-8.

O Check-list do Parto Seguro da OMS (WHO

Safe Childbirth Checklist) permite investigar aspectos que

abrangem a assistência ao parto de risco habitual e da cesárea

e foi concebido como uma ferramenta para melhorar a

qualidade dos cuidados disponibilizados às gestantes prestes

a dar à luz. A “Lista de Verifi cação” é uma lista organizada

de atividades assistenciais e práticas ao nascimento, que

tem como alvo os riscos relacionados ao intraparto, além das

principais causas de mortes das mães, dos natimortos e dos

neonatos que ocorrem em instalações de cuidados de saúde

ao redor do mundo. Cada item dela é uma ação crítica que,

se perdida ou não realizada, pode gerar danos graves para a

mãe, o recém-nascido, ou ambos3.

O protocolo de verifi cação identifi ca quatro pontos

de pausa correspondentes a um período específi co no

período normal de trabalho de um profi ssional de saúde.

Os dois primeiros correspondem ao ante parto, sendo eles:

primeiro, quando a mãe é admitida (admissão); segundo,

compreende o momento pouco antes de expulsar (ou

antes da cesariana). Os dois segundos condizem ao pós-

parto: sendo o terceiro o período compreendido dentro

de uma hora após o nascimento (logo após o parto) e o

quarto descrito como: antes da mãe e do recém-nascido

terem alta. Estes pontos de pausa permitem que os

profi ssionais da saúde responsáveis pela realização do

parto façam suas "verifi cações", as quais podem proteger

a mãe e o RN contra complicações perigosas3.

Dessa forma, o protocolo de segurança do parto

versa sobre o cumprimento dos itens que envolvem o

manejo do partograma, de antibióticos para o parto normal

ou cesáreo, da conduta na ruptura das membranas, do uso

do sulfato de magnésio, do uso de anti-hipertensivos, do

uso da ocitocina, do estímulo ao acompanhante no parto,

do manejo do sangramento antes e depois do parto,

da amamentação, dos alertas aos sinais de perigo na

assistência a mãe e ao neonato, do esvaziamento vesical

da puérpera, da monitorização e do uso de antibióticos

para o neonato e do manejo da alta pós-parto entre

outros6.

É essencial que um único membro da equipe lidere

o processo da Lista de Verifi cação. Esta pessoa, designada

como coordenadora da Lista de Verifi cação, é responsável

por marcar os boxes da lista e, frequentemente, será

um enfermeiro circulante, podendo ser qualquer médico

que participe da operação, sendo este o encarregado

da verifi cação de tal protocolo em todas as fases

compreendidas nesta lista. Assim, durante a fase "logo

após o nascimento", o assistente de parto deve verifi car

se a mãe não está sangrando de forma anormal ou não

tem uma infecção e se ela começou a amamentar e se fez

contato pele a pele. No decorrer da fase "antes da alta",

o assistente de nascimento deve confi rmar que a mãe e

o RN permaneceram nas instalações pelo menos 24 horas

após o parto, a pressão arterial da mãe é normal e o bebê

está se alimentando bem4.

Em cada fase, o coordenador da Lista de Verifi cação

deve ter permissão para confi rmar com o cirurgião e demais

membros da equipe se as tarefas foram completadas

antes de seguir adiante. Em um primeiro momento se faz

necessária a confi rmação verbal com o paciente (quando

possível) sobre sua identidade, o procedimento realizado

e se há o consentimento para tal procedimento. Em se

tratando de uma cesariana, o coordenador confi rmará

visualmente que o sítio operatório foi marcado (se isto

for aplicável) e revisará verbalmente com o profi ssional

de anestesia o risco de perda sanguínea do paciente,

difi culdades com as vias aéreas e alergias e também se uma

verifi cação de segurança dos equipamentos anestésicos e

medicamentos foi concluída. Idealmente, o cirurgião estará

presente, já que pode haver complicações4,6.

Após isso, a equipe fará uma pausa imediatamente

antes da incisão cutânea para confi rmar em voz alta que

a operação está correta e se é o paciente, como também

o local correto que será realizado o procedimento; então,

todos os membros da equipe revisarão verbalmente uns

com os outros os elementos críticos de seu plano para a

operação, usando as questões da Lista de Verifi cação como

guia. Também confi rmarão que antibióticos profi láticos

foram administrados. Com o término do processo cirúrgico

do parto, a equipe revisará em conjunto a operação

que foi realizada, haverá a conclusão das contagens de

compressas e instrumentos e a etiquetagem de qualquer

amostra cirúrgica obtida. Com o objetivo de evitar eventos

adversos provenientes de iatrogenia4.

Somam-se algumas razões para a ocorrência de

complicações na assistência ao parto, destacando-se a falta

de comunicação e distração da equipe multiprofi ssional, falta

de treinamentos para equipe, baixa qualidade da atenção

à saúde prestada, a não conferência da identifi cação do

paciente e de materiais durante a assistência, entre outros,

o que constituem indicadores importantes para elevar a

propensão de erros na assistência aos partos, podendo

levar também a eventos adversos como infecções e até

mesmo óbito materno-fetais9,10.

No Brasil, a segurança do paciente é prejudicada

por problemas relacionados à escassez de recursos

humanos e materiais, falta de qualifi cação, carga de

trabalho excessiva, absenteísmo e evasão profi ssional, fruto

de questões estruturais, políticas, econômicas e culturais.

Além disso, os meios de comunicação entre os membros

da equipe de parto rotineiramente relatam as condições de

trabalho nos hospitais públicos, com consequentes erros e

falhas na assistência ao paciente. A saúde do paciente deve

ser prioridade, portanto há a necessidade de protocolos que

estabeleçam medidas de segurança, com posterior avaliação

dos efeitos causados por sua efetivação. Nesse sentido, é

necessário melhorar o trabalho em equipe, aumentar a

qualidade da comunicação entre os profi ssionais da saúde,

realizar educação continuada em saúde acerca da temática,

para que os erros sejam abordados de forma abrangente, e

toda e qualquer preocupação com a segurança do paciente

seja discutida11-13.

O impacto gerado pela ocorrência de complicações

no Brasil é preocupante para o Sistema Único de Saúde

(SUS), por acarretar o aumento na morbidade, na

mortalidade, no tempo de tratamento dos pacientes e nos

custos assistenciais, além de repercutir em outros campos

da vida social e econômica do país. Erros normalmente

ocorrem, mas podem ser minimizados com formação

adequada e comunicação efi caz, por meio de um sistema

de contínua educação sobre segurança, em que as ações

dos profi ssionais da equipe envolvida sejam revisadas por

meio do protocolo de verifi cação (check-list), objetivando

a prevenção dos erros antes que aconteçam. Assim, com

tal redução, haverá, consequentemente, a minimização

dos alarmantes números de óbitos ocasionados no período

pré-parto e puerpério, colaborando para uma melhor

saúde materno-fetal, visto que esta é uma prioridade para

todos os membros da equipe de saúde12,14.

302 2017 jul.-dez.; 11(2): 300-303A importância da utilização do check-list de parto seguro

na redução de riscos obstétricos e puerperais

Um estudo realizado no interior de São Paulo com

57 profi ssionais da equipe de enfermagem que objetivou

descrever o perfi l dos profi ssionais de enfermagem que

atuam na assistência de enfermagem durante o trabalho

de parto, parto e pós parto imediato e identifi car os

procedimentos que estes realizam segundo a preconização

da Confederação Internacional de Parteiras, descreve

alguns critérios para a avaliação do check-list utilizado

nas salas de parto e instituído pela OMS. A implantação

do Protocolo enfrentou difi culdades, com resistência das

equipes, ironizando sua implantação, desacreditando nos

resultados, julgando atraso no processo. Porém, com a

intensifi cação dos treinamentos e a segurança na aplicação

do check-list, percebeu-se redução do riscos materno-

fetais devido à aceitação e participação de todos, obtendo-

se excelentes resultados após sua efetiva execução15.

Protocolos garantem, também, ao recém-

nascido, a redução de complicações, reduzindo então a

morbimortalidade materno-fetal16,17.

Conclui-se que a implantação de protocolos de

segurança com medidas para reduzir a ocorrência de

eventos adversos são apoiados pela garantia da segurança

para pacientes e profi ssionais da saúde. Eles incentivam a

participação e adesão ao protocolo de parto seguro com a

fi nalidade de obter resultados satisfatórios e que garantam

o bem-estar no pré-parto e puerpério.

REFERÊNCIAS

1. Bruggemann OM, Parpinelli MA, Osis MJD. Evidencias sobre o suporte durante o trabalho de parto/parto: uma revisão da literatura. Cad Saúde Pública [Internet]. 2005 [citado em 05 ago. 2017]; 21(5):1316-27. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/csp/2005.v21n5/1316-1327/pt/

2. Powell-Jackson T, Morrison J, Tiwari S, Neupane BD, Costello AM. The experiences of districts in implementing a national incentive programme to promote safe delivery in Nepal. BMC Health Serv Res [Internet]. 2009 [citado em 05 ago. 2017]; 9:97-108; Disponível em: https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-9-97

3. World Health Organization. WHO. Checklist targets major causes of maternal and newborn deaths in health facilities [Internet]. 2015 [citado em 05 ago. 2017]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/maternal-newborn-deaths/en/

4. Organização Mundial da Saúde. Segundo desafi o global para a segurança do paciente: manual - cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS). [Internet]. 2009 [citado em 05 ago. 2017]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/seguranca_paciente_cirurgias_seguras_salvam_vidas.pdf

5. Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Limón-Ramírez R, Amarilla A, Restrepo FR, Urroz O, et al. Prevalence of adverse events in the hospitals of fi ve Latin American countries: results of the 'iberoamerican study of adverse events' (IBEAS). BMJ Qual Saf [Internet]. 2011. [citado em 07 ago. 2017]; 20:1043-51. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21712370

6. Spector JM, Agrawal P, Kodkany B, Lipsitz S, Lashoher A, Dziekan G, et al. Improving quality of care for maternal and newborn health: prospective pilot study of the WHO Safe Childbirth Checklist Program. PLoS One [Internet]. 2012 [citado em 07 ago. 2017]; 7:e35151. Disponível em: https://dash.harvard.edu/bitstream/handle/1/10054143/3353951.pdf

7. Patabendige M, Senanayake H. Implementation of the WHO Safe Childbirth Program at a tertiary care setting in Sri Lanka: a developing country experience. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2015 [citado em 07 ago. 2017]; 15:12. Disponível em: https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-015-0436-0

8. Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 2.095, de 24 de setembro de 2013. Aprova os protocolos básicos de segurança do paciente. [Internet]. 2013 [citado em 07 jul. 2017]. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/0SEGURANCA_DO_PACIENTE/portaria_2095_2013.pdf

9. Mello JF, Barbosa SFF. Patient safety culture in intensive care: nursing contributions. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2013 [citado em 07 jul. 2017]; 22(4):1124-33. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072013000400031

10. Ministério da Saúde (BR). Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília; 2014. [Internet]. [citado em 08 jul. 2017]; Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf

11. Magalhães AMM, Dall’Agnol CM, Marck PB. Carga de trabalho da equipe de enfermagem e segurança do paciente: estudo com método misto na abordagem ecológica restaurativa. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2013 [citado em 04 jul. 2017]; 21(esp):146-54. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692013000700019&script=sci_arttext&tlng=pt

12. Pedreira MLG, Harada MJCS. Aprendendo com erros. In: Pereira SR, Harada MJCS, Pedreira MLG, Sorgini MA. O erro humano e a segurança do paciente. São Paulo: Atheneu; 2006. p. 175-84.

13. Kogienl M, Cedaro JJ. Pronto-socorro público: impactos psicossociais no domínio físico da qualidade de vida de profi ssionais de enfermagem. Rev Latino-Am Enferm [Internet]. 2014 [acesso em 25 jun. 2017]; 22(1):51-8.Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v22n1/pt_0104-1169-rlae-22-01-00051.pdf

14. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: uma refl exão teórica aplicada à prática. Brasília: ANVISA; 2013. [Internet]. [citado em 24 jun. 2017]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+1+-+Assist%C3%AAncia+Segura+-+Uma+Refl ex%C3%A3o+Te%C3%B3rica+Aplicada+%C3%A0+Pr%C3%A1tica/97881798-cea0-4974-9d9b-077528ea1573

15. Fornazari DH. Performance of the nursing team in care to women during labor, delivery and immediate postpartum in the city Piracicaba-SP [dissertação]. Ribeirão Preto, SP: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2009 [Internet]. [citado em 20 jun. 2017]; Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22133/tde-08012010-124403/en.php

16. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat A-S, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med [Internet]. 2009 [citado em 20 jun. 2017]; 360:491-9. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19144931

17. Hirschhorn LR, Semrau K, Kodkany B, Churchill R, Kapoor A, Spector J, et al. Learning before leaping: integration of an adaptive study design process prior to initiation of BetterBirth, a large-scale randomized controlled trial in Uttar Pradesh, India. Implement Sci [Internet]. 2015 [citado em 20 jun. 2017]; 10:117. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4536663/

Recebido em: 14/07/2017Aceito em: 12/11/2017

303A importância da utilização do check-list de parto seguro na redução de riscos obstétricos e puerperais 2017 jul.-dez.; 11(2): 300-303

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO

A , revista das Faculdades

Integradas Padre Albino (FIPA) de Catanduva-SP, com periodicidade

semestral, tem por objetivo proporcionar à comunidade científi ca,

enquanto um canal formal de comunicação e disseminação da

produção técnico-científi ca nacional, a publicação de artigos

relacionados à área da saúde, especialmente da Enfermagem.

Objetiva também publicar suplementos sob a forma de coleções

de artigos que abordem tópicos ou temas relacionados à saúde.

O artigo deve ser inédito, isto é, não publicado em outros meios

de comunicação.

As normas de um periódico estabelecem os princípios

éticos na condução e no relatório da pesquisa e fornecem

recomendações com relação aos elementos específi cos da edição

e da escrita. Visam melhorar a qualidade e a clareza dos textos

dos artigos submetidos à revista, além de facilitar a edição.

Os Editores recomendam que os critérios para autoria sejam

contribuições substanciais à concepção e ao desenho, ou à coleta,

análise e à interpretação de dados; redação do artigo ou revisão

crítica visando manter a qualidade do conteúdo intelectual; e

aprovação fi nal da versão a publicar.

CATEGORIAS DE ARTIGOS DA REVISTA

ARTIGOS ORIGINAIS: trabalho de pesquisa com resultados

inéditos que agreguem valores à área da saúde, em especial

na área da Enfermagem. Sua estrutura deve conter: resumo,

descritores (palavras-chave), introdução, objetivos, material e

métodos, resultados, discussão, conclusões e referências. Sua

extensão limita-se a 15 páginas. Seguir instruções que constam na

preparação do artigo. Recomenda-se que o número de referências

bibliográfi cas limite-se a 20, havendo, todavia, fl exibilidade. O

texto deve conter fontes bibliográfi cas internacionais. O artigo

original não deve ter sido divulgado em nenhuma outra forma de

publicação ou em revista nacional.

ARTIGOS DE REVISÃO: avaliação crítica e abrangente sobre

assuntos específi cos e de interesse para o desenvolvimento da

Enfermagem, já cientifi camente publicados. Os artigos deverão

conter até 15 páginas.

ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO OU DIVULGAÇÃO: trabalhos

descritivos e interpretativos sobre novas técnicas ou procedimentos

globais e atuais em que se encontram determinados assuntos

investigativos. Os artigos deverão conter até 10 páginas.

ESPAÇO ACADÊMICO: destinado à divulgação de estudos

desenvolvidos durante graduação, em obediência as mesmas

normas exigidas para os artigos originais. O nome do orientador

deverá ser indicado em nota de rodapé, e deverão conter no

máximo 10 páginas.

RELATOS DE CASO(S): descrição de casos envolvendo

pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca

descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou

tratamento. O texto em questão aborda os aspectos relevantes

que devem ser comparados com os disponíveis na literatura.

Deverá ser enviada cópia do Parecer do CEP.

RESENHAS E REVISÕES BIBLIOGRÁFICAS: análise crítica da

literatura científi ca publicada recentemente. Os artigos deverão

conter até 3 páginas.

Os artigos devem ser encaminhados ao editor-chefe da

revista, especifi cando a sua categoria, devendo ser anexada a

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE E TRANSFERÊNCIA

DE DIREITOS AUTORAIS, nos seguintes moldes: Eu (nós),

abaixo assinado(s) transfi ro(erimos) todos os direitos autorais do

artigo intitulado (título) à CuidArte Enfermagem. Declaro(amos)

ainda que o trabalho é original e que não está sendo considerado

para publicação em outra revista, quer seja no formato impresso

ou eletrônico. Data e Assinatura(s).

Cada artigo deverá indicar o nome do autor responsável pela

correspondência junto a Revista, e seu respectivo endereço,

incluindo telefone e e-mail, e a este autor será enviado um

exemplar da revista.

ASPECTOS ÉTICOS: todas as pesquisas envolvendo estudos com

seres humanos deverão estar de acordo com a Resolução CNS-

196/96, devendo constar o consentimento por escrito do sujeito

e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Caso a pesquisa

não envolva seres humanos, especifi car no ofício encaminhado.

Deverá ser enviada cópia do Parecer do CEP. Quando relatam

experimentos com animais, os autores devem mencionar se

foram seguidas as diretrizes institucionais e nacionais para os

cuidados e a utilização dos animais de laboratório.

ENVIO DE ORIGINAIS: o artigo deve ser enviado pelo correio

em 2 vias impressas, com cópia em CD, digitado no programa

Microsoft Offi ce Word da versão 2003 a 2010. A revista não

304 2017 jul.-dez.; 11(2): 304-306 Normas para publicação

se responsabilizará por eventual extravio durante o envio do

material. Após o recebimento do material será enviado e-mail de

confi rmação ao autor responsável.

SELEÇÃO DOS ARTIGOS: inicialmente, todo artigo submetido à

Revista será apreciado pelo Conselho Científi co nos seus aspectos

gerais, normativos e sua qualidade científi ca. Ao ser aprovado,

o artigo será encaminhado para avaliação de dois revisores do

Conselho Científi co com reconhecida competência no assunto

abordado. Caso os pareceres sejam divergentes o artigo será

encaminhado a um terceiro conselheiro para desempate (o

Conselho Editorial pode, a seu critério, emitir o terceiro parecer).

Os artigos aceitos ou sob restrições poderão ser devolvidos aos

autores para correções ou adequação à normalização segundo

as normas da Revista. Artigos não aceitos serão devolvidos aos

autores, com o parecer do Conselho Editorial, sendo omitidos

os nomes dos revisores. Aos artigos serão preservados a

confi dencialidade e sigilo, assim como, respeitados os princípios

éticos.

PREPARAÇÃO DO ARTIGO

Formatação do Artigo: a formatação deverá obedecer às

seguintes características: impressão e confi guração em folha A4

(210 X 297 mm) com margem esquerda e superior de 3cm e

margem direita e inferior de 2cm. Digitados em fonte Times New

Roman tamanho 12, espaço 1,5 entrelinhas, com todas as páginas

numeradas no canto superior direito. Devem ser redigidos em

português. Se for necessário incluir depoimentos dos sujeitos,

estes deverão ser em itálico em letra tamanho 10, na sequência

do texto. Citação ipsis litteris usar aspas na sequência do texto.

Autoria, Título e Subtítulo do Artigo: apresentar o título do

trabalho (também em inglês e espanhol) conciso e informativo,

contendo o nome dos autores (no máximo 6). No rodapé, deverá

constar a ordem em que devem aparecer os autores na publicação,

a maior titulação acadêmica obtida, fi liação institucional, onde

o trabalho foi realizado (se foi subvencionado, indicar o tipo de

auxílio, nome da agência fi nanciadora) e o endereço eletrônico.

Resumo: deverá ser apresentado em português, inglês

(Abstract) e espanhol (Resumen). Deve vir após a folha de rosto,

tipo informativo, limitar-se ao máximo de 250 palavras e deverá

conter: objetivo do estudo, procedimentos básicos (seleção dos

sujeitos, métodos de observação e análise, principais resultados e

as conclusões). Redigir em parágrafo único, espaço simples, fonte

10, sem recuo de parágrafo.

Palavras-chave: devem aparecer abaixo do resumo, conter

no mínimo 3 e no máximo 6 termos que identifi quem o tema,

limitando-se aos descritores recomendados nos Descritores em

Ciência da Saúde (DeCS) e apresentado pela BIREME na forma

trilingue, disponível à página URL: http://decs.bvs.br. Apresentá-

los em letra inicial maiúscula, separados por ponto. Ex: Palavras-

chave: Enfermagem hospitalar. Qualidade. Saúde.

Tabelas: as tabelas (fonte 10) limitadas a cinco no conjunto,

devem ser numeradas consecutivamente com algarismos

arábicos, na ordem em que forem citadas no texto, com a inicial

do título em letra maiúscula e sem grifo, evitando-se traços

internos horizontais ou verticais. Notas explicativas deverão ser

colocadas no rodapé das tabelas. Seguir Normas de Apresentação

Tabular do IBGE. Há uma diferença entre Quadro e Tabela. Nos

quadros colocam-se as grades laterais e são usados para dados

e informações de caráter informativo. Nas tabelas não se utilizam

as grades laterais e são usadas para dados analisados.

Ilustrações: qualquer que seja o tipo de ilustração, sua

identifi cação aparece na parte superior, precedida da palavra

designativa (Desenho, Esquema, Fluxograma, Fotografi a, Gráfi co,

Mapa, Organograma, Planta, Quadro, Retrato, Figura, Imagem,

entre outros), seguida de seu número de ordem de ocorrência

no texto, em algarismos arábicos, travessão e do respectivo

título. As legendas devem ser claras. Para utilização de ilustrações

extraídas de outros estudos, já publicados, os autores devem

solicitar a permissão, por escrito, para reprodução das mesmas.

As autorizações devem ser enviadas junto ao material por

ocasião da submissão. Figuras coloridas não serão publicadas.

As ilustrações deverão ser enviadas juntamente com os artigos

em uma pasta denominada fi guras, no formato BMP ou TIF com

resolução mínima de 300 DPI. A revista não se responsabilizará

por eventual extravio durante o envio do material.

Abreviações/Nomenclatura: o uso de abreviações deve ser

mínimo e utilizadas segundo a padronização da literatura. Indicar

o termo por extenso, seguido da abreviatura entre parênteses, na

primeira vez que aparecer no texto. Quando necessário, citar apenas

a denominação química ou a designação científi ca do produto.

Citações no texto: devem ser numeradas com algarismos

arábicos sobrescritos, de acordo com a ordem de aparecimento no

texto. Quando o autor é novamente citado manter o identifi cador

inicial. No caso de citação no fi nal da frase, esta deverá vir antes

do ponto fi nal e no decorrer do texto, antes da vírgula. Exemplo

1: citações com numeração sequencial “...de acordo com vários

estudos”1-9. - Exemplo 2: citações com números intercalados “...

de acordo com vários estudos”1,3,7-10,12. Excepcionalmente pode ser

empregado o nome do autor da referência como, por exemplo, no

início de frases destacando sua importância.

305Normas para publicação 2017 jul.-dez.; 11(2): 304-306

Agradecimentos: deverão, quando necessário, ocupar um

parágrafo separado antes das referências bibliográfi cas.

Referências: as referências devem estar numeradas

consecutivamente na ordem que aparecem no texto pela primeira

vez e estar de acordo com o “Estilo Vancouver” Requisitos

Uniformes do Comitê Internacional de Editores de Revistas

Médicas (International Committee of Medical Journal Editors –

ICMJE). Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_

requirements.html e também disponível em: http://www.bu.ufsc.

br/ccsm/vancouver.html traduzido e adaptado por Maria Gorete

M. Savi (Coordenadora) e Helena Schmidt Burg. Os títulos dos

periódicos devem ser abreviados pela lista de abreviaturas de

periódicos da Index Medicus (base de dados Medline), que pode

ser consultado no endereço: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/

query.fcgi?db=journals sendo que coloca-se um ponto após o

título para separá-lo do ano. Exemplos: N Engl J Med. 2013. Para

abreviatura dos títulos de periódicos nacionais e latino-americanos,

consulte o site: http://portal.revistas.bvs.br eliminando os pontos

da abreviatura, com exceção do último ponto para separar do

ano. Exemplos: Femina., Rev Bras Reumatol., Rev Bras Hipertens.

Utilizar preferencialmente referências com menos de cinco anos

de publicação. Incluir também referências internacionais na

discussão, principalmente de textos publicados em periódicos

científi cos internacionais ou, se forem periódicos publicados no

Brasil, que sejam também indexados em bases internacionais.

EXEMPLO DE REFERÊNCIAS

Devem ser citados até seis autores, acima deste número, citam-

se apenas os seis primeiros autores seguidos de et al.

Livro Baird SB, Mccorkle R, Grant M. Cancer nursing: a comprehensive textbook. Philadelphia: WB. Saunders; 1991.

Capítulo de livroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brener BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.

Agência governamental como autorMinistério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção à Saúde, Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Acolhimento e classifi cação de risco nos serviços de urgência. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.

Autor (pessoa física) e organização como autoresVallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003; 169(6):2257-61.

Artigo de periódico com mais de 6 autoresParkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer. 1996; 73:1006-12.

Trabalho apresentado em congressoLorenzetti J. A saúde no Brasil na década de 80 e perspectivas para os anos 90. In: Mendes NTC, coordenadora. Anais do 41º Congresso Brasileiro de Enfermagem; 1989 set 2-7; Florianópolis, Brasil. Florianópolis: ABEn – Seção SC; 1989. p. 92-5.

Documentos jurídicosBrasil. Lei nº. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências. Diário Ofi cial da República Federativa do Brasil, 26 jun 1986. Seção 1, p.1.

Tese/DissertaçãoLipinski JM. A assistência de enfermagem a mulher que provocou aborto discutida por enfermeiros em busca de uma assistência humanizada [dissertação]. Florianópolis (SC): Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/ UFSC; 2000.

Artigo em formato eletrônicoPolgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, Wiblin RT, Chen YY, David S, et al. Risk factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case-control study. Infect Control Hosp Epidemiol [Internet]. 2006 Jan [citado em 5 jan. 2007]; 27(1):34- 7. Disponível em: http://www.journals.uchicago.edu/ICHE/ journal/issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdfAlves Júnior L, Rodrigues AJ, Évora PRB, Basseto S, Scorzoni Filho A, Luciano PM, et al. Fatores de risco em septuagenários ou mais idosos submetidos à revascularização do miocárdio e ou operações valvares. Rev Bras Cir Cardiovasc [Internet]. 2008 [citado em 06 out. 2016]; 23(4):550-5. Disponível em: http://www.scielo.br/ pdf/rbccv/v23n4/v23n4a16.pdf

ENDEREÇO PARA ENCAMINHAMENTO DE ARTIGOS

Rua dos Estudantes, 225

Parque Iracema - Catanduva-SP - Brasil

CEP. 15809-144

Contatos: e-mail: ner@unifi pa.com.br

revistaenfermagem@unifi pa.com.br

Fone: (17) 3311-3331

306 2017 jul.-dez.; 11(2): 304-306 Normas para publicação

Tel.: (17) 3522-4453E-mail: atendimento@nobalbos.com.br

Rua 7 de Setembro, 342 - Higienópolis - CATANDUVA - SP