revista de Medicina DESPORTIVA in forma · Esta Revista respeita a Constituição Portuguesa e...

Revista de Medicina Desportiva informa Julho 2016 · 1

Edit

oria

lSu

már

ioEstamos no sétimo ano de vida e manter a sustentabilidade de uma publicação como esta

não é fácil. Com tiragem entre 6100 e 7400 (a de maio) exemplares e envio por correio

para mais de 5500 moradas de modo gratuito obriga ao trabalho permanente, ao apoio

de empresas e à generosidade de muitos. Depois das Apps gratuitas (Google Play e App

Store), iniciadas em janeiro, avançamos com esta edição para uma nova estratégia: a das

parcerias. É com muita satisfação que se inicia uma parceria com a Faculdade de Medicina

do Porto (FMP), que durará (para já) um ano, a qual participará na Revista com duas-três

páginas, onde divulgará eventos, discutirá conteúdos clínicos, enfim, mostrar-se-á como

um agente importantíssimo também na área da pós-graduação, concretamente, e neste

caso, na Medicina Desportiva e na Geriatria. Uma grande gratidão é devida à FMP e ao Prof.

Dr. Ovídio Costa, um grande dinamizador e amigo. Entretanto, outra parceria institucio-

nal encontra-se em avaliação e uma outra poderá ser formalizada lá para o final do ano.

Esta Revista, que aposta na credibilidade e seriedade, continua a evoluir para a qualidade,

também graças a instituições que lhe emprestam reconhecimento e prestígio. Finalmente,

esta Revista agradece e apresenta-se grata à Comissão de Coordenação e Desenvolvimento

Regional do Norte, cujo despacho, produzido em menos de cinco horas após a sua solici-

tação, contribuirá também de modo significativo para a sustentabilidade desta Revista. Às

duas instituições agradecemos a confiança. Dr. Basil Ribeiro, diretor / editor

MedicinaDESPORTIVA informa

revi

sta

de

BimestralAno 7Número 04

Julho 2016www.revdesportiva.ptPreço – 2,50€

www.facebook.com/ RevistaDeMedicinaDesportiva Informa

COMISSÃO CIENTÍFICA: CARDIOLOGIA | António Freitas, Dr – Lisboa – Centro de Medicina Desportiva | Miguel Mendes, Dr – Lisboa – Hospital de Santa Cruz | Ovídio Costa, PhD – Porto – Faculdade de Medicina do Porto | Teles Martins, PhD – Lisboa – Departamento de Saúde Naval | Veloso Gomes, Dr – Faro – Hospital de Faro | CIRURGIA GERAL | Bernardo Vasconcelos, Dr – Lisboa – Serviços Clínicos da Portugal Telecom | DERMATOLOGIA | Osvaldo Correia, PhD – Porto – Faculdade de Medicina do Porto | FILOSOFIA DA MEDICINA | Manuel Sérgio, PhD – Lisboa | FISIATRIA | Páscoa Pinheiro, PhD – Coimbra – Faculdade de Medicina de Coimbra | FISIOLOGIA | Gomes Pereira, PhD – Lisboa – Faculdade de Motricidade Humana | José Alberto Duarte, PhD – Porto – Faculdade de Desporto do Porto | IMUNOALERGOLOGIA | André Moreira, PhD – Porto – Hospital de S. João | MEDICINA DESPORTIVA | J. L. Themudo Barata, PhD – Covilhã – Universidade Beira Interior | João Paulo de Almeida, PhD – Lisboa – Sport Lisboa e Benfica | Luís Horta, PhD – Lisboa – Autoridade Antidopagem do Brasil | Maria João Cascais, PhD – Lisboa – Sport Lisboa e Benfica | MEDICINA INTERNA | Teixeira Veríssimo, PhD – Coimbra – Faculdade de Medicina de Coimbra | NUTRIÇÃO | Vitor Hugo Teixeira, PhD – Porto – Faculdade de Ciências da Nutrição | ORTOPEDIA | Fernando Fonseca, PhD – Coimbra – Faculdade de Medicina de Coimbra | João Espregueira-Mendes, PhD – Universidade do Minho; Director Clínico da Clínica do Dragão – Universidade do Minho | João Gamelas, PhD – Lisboa – Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa | José Carlos Noronha, PhD – Porto – Gestifute; Ordem da Trindade | Leandro Massada, PhD – Porto – Centro de Medicina Desportiva do Porto | PEDIATRIA | Carla Rego, PhD – Porto – Instituto CUF Porto. Faculdade de Medicina da UP. | PNEUMOLOGIA | Robalo Cordeiro, PhD – Coimbra – Faculdade de Medicina de Coimbra | PSICOLOGIA | Sidónio Serpa, PhD – Lisboa – Faculdade de Motricidade Humana | REUMATOLOGIA | Carlos Vaz, PhD – Porto – Hospital de S. João.COMISSÃO DE COLABORADORES: FISIATRIA | Gonçalo Borges, Dr – Porto – Hospital da Prelada | Jorge Lains, Dr – Coimbra – Hospital Rovisco Pais | Pedro Cantista, Dr – Porto – Centro Hospitalar do Porto | Pedro Lemos Pereira, Dr – Coimbra – Hospital Universitário de Coimbra | Raul Maia e Silva, Dr – Porto | MEDICINA DESPORTIVA | Domingos Gomes, Dr – Porto – CESPU | João Beckert, Dr – Lisboa – Centro de Medicina Desportiva de Lisboa | José Ramos, Dr – Porto – Clinica de Gondomar | Nelson Puga, Dr – Porto – Futebol Clube do Porto | Paulo Beckert, Dr – Lisboa – FPF – Clínica Cuf Alvalade | Pedro Saraiva, Dr – Coimbra – Associação Académica de Coimbra | Valério Rosa, Dr – Lisboa – Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva | MEDICINA GERAL E FAMILIAR | José Maria Henriques, Dr – Vila Nova de Gaia – Unidade de Saúde Familiar de Santa Marinha | ORTOPEDIA | Hélder Pereira, Dr – Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Póvoa de Varzim, Vila do Conde; ICVS/3B’S – Laboratório Associado da Universidade do Minho, Braga/Guimarães | Henrique Jones, Dr – Setúbal – Clínica Dr. Henrique Jones | José Lourenço, Dr. – Porto | Paulo Amado, Dr – Rio Tinto – Clínica Dr. Paulo Amado | Pereira de Castro, Dr – Lisboa – SPAT; Desporsano, Clínica de Desporto | RADIOLOGIA | Joaquim Agostinho, Dr – Viseu – Hospital São Teotónio

FICHA TÉCNICA | Diretor e Editor BASIL VALENTE RIBEIRO | Diretor adjunto PEDRO LEMOS PEREIRA | Sub-diretor JOSÉ RAMOS | Departamento de comunicação ANA PAULA RIBEIRO | Produção REVDESPORTIVA,LDA | Design e Paginação JOSÉ TEIXEIRA | Fotografia da capa GRAPHICSTOCK | Impressão MULTITEMA – Porto | Propriedade REVDESPORTIVA, LDA. Rua do Sobreiro 225, Canidelo 4400-590 V N Gaia. | Telefone/Fax – 227810869 | E-mail: [email protected] | www.revdesportiva.pt | Periodicidade Bimestral | Tiragem 6100 exemplares | Depósito Legal 304182/09 | ISSN 1647-5534 | Publicação Registada no Instituto da Comunicação Social sob o n.º 125758 | A reprodução parcial ou integral de texto ou ilustrações da Revista de Medicina Desportiva Informa é proibida.

Entrevista: Dr. Rogério Joia 2

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto: O que andamos a ler 3

Comentário: Task Force 13 – Commotio Cordis 6

Caso clínico: Fratura de Sesamoide do Hállux em Praticante de Futsal 8

Temas: 11

Prova de Esforço Cardiopulmonar em Praticantes Desportivos 11

Treino desportivo com base na integração de fatores que influenciam a prestação

nas disciplinas de endurance tendo os limiares como referência 14

Resumos: Jornadas de Medicina Desportiva e do Exercício 18

Curso UEFA / Federação Portuguesa de Futebol 23

Investigação: Uso de Protetor Solar nos Adolescentes Portugueses 24

A importância do Fotótipo nos Cuidados a ter com Sol e os Riscos de Cancros da Pele 28

Notícias 30

Agenda 32

A Revista de Medicina Desportiva informa é uma publicação de âmbito nacional, de publicação bimestral e de caráter médico-científico. Tem como objetivo divulgar conteúdos médico-des-portivos através de temas de revisão e de investigação, assim como publicar “Casos Clínicos” relacionados com a prática da Medicina Desportiva. Divulga ainda reuniões científicas reali-zados em Portugal e no estrangeiro. Esta Revista respeita a Constituição Portuguesa e orienta-se por critérios de isenção e de rigor científico, compromisso ético e respeito deontológico.

2 Julho 2016 www.revdesportiva.pt

Rev. Medicina Desportiva informa, 2016, 7 (4), pp. 2

O que aconteceu com a acreditação do laboratório de antidopagem (LAD) de Lisboa?

O LAD encontra-se suspenso pelo prazo de seis meses de efetuar análises de amostras recolhidas. Foi efetuado pedido à Agência Mundial de Antido-pagem (AMA) para que este pudesse receber e armazenar as amostras recolhidas pela ADoP,

o que foi deferido, mas optamos para garantir uma total independên-cia, conservar as amostras na ESPAD, garantindo a indispensável cadeia de custódia e envia-las para outro laboratório acreditado.

Quais são os problemas do LAD que motivaram a retirada da acreditação?

O relatório da AMA, datado de 25 de Março de 2014, referia questões da independência do LAD e do atraso verificado na análise das amostras. Atualmente, a ADoP, o IPDJ – IP e a Secretaria de Estado da Juventude e Desporto encontram-se a colaborar com afinco para que sejam investi-dos no LAD os meios humanos e de equipamento necessários para que este retorne à sua normal laboração.

3. Está o Plano Nacional de antidopagem para 2016 em causa?

Quanto ao Plano Nacional Antido-pagem de 2016, o mesmo encontra--se a decorrer sem qualquer tipo de anomalia, sendo estas amostras depois de recolhidas e conservadas na ESPAD canalizadas, em princípio, para o Laboratório de Madrid.

4. O que significa que a cooperação internacional é importante, mas os custos vão aumentar bastante...

O custo do LAD sempre foi um pro-blema… Aliás, os custos destes labo-ratórios são sempre um problema e a este respeito veja-se o caso da Suécia, Finlândia e Dinamarca que possuíam um laboratório em cada um destes países e vão passar a um laboratório comum. Mesmo em países de alto nível económico, os custos destes laboratórios são um problema…

5. E as amostras em atraso, em fase de processamento, o que lhes vai acontecer? E vai haver mais controlos no imediato?

Relativamente às amostras em atraso que se encontram no LAD, as efetuadas até 15 de Abril de 2016, estão a ser ultimados os proce-dimentos administrativos para que possam ser transferidas para laboratórios acreditados no estran-geiro e para que muito rapidamente possam ser conhecidos os resultados destas amostras. Estas ficam devi-damente conservadas em câmara frigorífica entretanto adquirida, que se encontra na ESPAD e que cum-pre com todo o rigor a cadeia de custódia necessária e indispensável nestes casos. O que é fundamen-tal é que os controlos de dopagem continuam a ser efetuados com toda a normalidade, os atletas continuam sujeitos a todas as suas obrigações nesta área e, por último, a situação de combate à dopagem encontra-se completamente controlada.

6. Os atletas que vão aos Jogos Olímpicos ou ao Campeonato da Europa de Futebol foram / são sujeitos a controlo de antidopagem?

Quanto aos atletas que irão con-correr nos Jogos Olímpicos foram tomadas todas as medidas para que sejam controlados antes da sua saída de Portugal, bem como os resultados destas amostras sejam conhecidos antes da saída. O mesmo acontece aos atletas que irão participar no campeonato Europeu de Futebol.

Entr

evis

ta

Dr. Rogério JoiaPresidente da Autoridade de Antidopagem de Portugal (ADoP). Lisboa

O controlo antidopagem no futebol na época de 2015 /2016

A ADoP publicou em 01 de junho, na sua página da internet, as esta-tísticas referentes ao número de controlos de antidopagem realiza-dos às equipas de futebol. Na 1ª Liga foram realizados 141 e 42 controlos, respetivamente, em competição e fora de competição (CFC), ao passo que na 2ª Liga foram 104 e 10. Os CFC, de surpresa, assim conhecidos, constituíram 17.9% e 8.8% do total de controlos realizados na 1ª e na 2ª Ligas. Contudo, na 2ª Liga apenas nove (um duas vezes) dos 24 clubes tiveram CFC, uma equipa nunca teve controlo (em ou fora de compe-tição) e outra apenas teve um con-trolo fora de competição. Na 1ª Liga o número de controlos por equipa variou bastante, entre o máximo de 14 e o mínimo de dois, enquanto na 2ª Liga variou entre 9 e 0.

Equipa Em / fora de competição

Sporting 14 / 2

Porto 12 / 2

Rio Ave 12 / 1

Benfica 10 / 4

Paços de Ferreira 10 / 1

Estoril 5 / 1

Belenenses 3 / 2

Tondela 2 / 1

Em relação á época de 2014 / 2015, o número de controlos foi seme-lhante, mas diminuiu ligeiramente. Na 1ª Liga, naquela época, foram realizados 148 / 44 (em e fora de competição), ao passo que na 2ª Liga foram realizados 83 / 38.

Os jogadores do campeonato nacional sénior foram sujeitos a 17 controlos e houve 20 controlos nos jogos da Taça de Portugal. Naquela data, os juniores tinham tido 2 controlos e os jogadores de futsal 21. Também se realizaram vários controlos no futebol (4) e no futsal feminino (7), assim como no fute-bol de praia. No total, mais de mil amostras biológicas foram colhi-das, o que constitui um grande elemento também de dissuasão.

Dr. Basil Ribeiro

Fonte: http://www.adop.pt/estatistica/coletivas.aspx


Artigo escolhido para esta edição:

New electrocardiographic criteria to differentiate the Type-2 Brugada pattern from electrocardiogram of healthy athletes with R’-wave in leads V1/V2.

Serra G, Baranchuk A, Bayés-De-Luna A, Brugada J, Goldwasser D, Capulzini L, Arazo D, Boraita A6, Heras ME, Garcia-Niebla J, Elosua R, Brugada R9 Brugada P.: Europace. 2014 Nov;16(11):1639-45. doi: 10.1093/europace/euu025. Epub 2014 Mar 6.

RESUMOObjetivos

O diagnóstico do padrão de Brugada Tipo-2 permanece desafiador e pode ser confundido com outros padrões do eletrocardiograma de 12 deriva-ções (ECG) muito frequentes em atle-tas saudáveis que apresentam uma onda R’ nas derivações V1-V2. Este achado pode vir a afetar a sua capaci-dade de realizar desportos de compe-tição. O objetivo do estudo foi avaliar, como prova de conceito, os novos critérios de ECG para diferenciar o padrão Tipo-2 de Brugada do padrão eletrocardiográfico R’ nas derivações V1-V2 dos atletas saudáveis.

Métodos e resultados

Foram analisados os ECGs de 50 pacientes com síndrome de Brugada e padrão de Brugada Tipo-2 e 58 ECGs de atletas saudáveis com uma onda R’ nas derivações V1-V2. Foram com-parados os diferentes critérios com base nas características do triângulo formado pelos braços ascendente e

descende nte da onda R’ nas deriva-ções V1-V2 (figura 1). A duração da base do triângulo aos 0,5mV (5mm) superior ou igual a 160ms (4mm) tem uma especificidade de 95,6%, sensibilidade 85%, valor preditivo positivo de 94,4% e valor preditivo negativo de 87,9%. A duração da base do triângulo na linha isoelétrico superior ou igual 60ms (1,5 mm) em V1-V2 tem uma especificidade de 78%, sensibilidade de 94,8%, valor predi-tivo positivo de 79,3% e valor predi-tivo negativo de 93,5%. A proporção da base em relação à altura em R’ – V1-V2 tem uma especificidade de 92,1%, sensibilidade 82%, valor pre-ditivo positivo 90,1% e valor preditivo negativo de 83,3%.

Conclusões

Os três novos critérios do ECG foram eficazes para a distinção do padrão de Brugada Tipo-2 do padrão benigno com uma onda R’ em V1-V2 em atletas saudáveis. A duração da base do triângulo aos 0,5mV a partir do ponto alto R’ é mais fácil de medir e pode ser utilizado na prática clínica.

Comentário

Prof. Doutor Ovídio Costa, Dra. Patrícia Costa Faculdade de Medicina do Porto

A síndrome de Brugada (BrS) é uma canalopatia autossómica dominante com penetrância variável e que afeta os canais de sódio. O diagnós-tico da BrS faz-se pela forma típica (saddle back pattern) da elevação do

O que andamos a lerDr. José Ramos, Medicina Desportiva; Dra. Patrícia Costa, Cardiologia Pediátrica; Prof. Doutor Ovídio Costa, Cardiologia

Nesta rubrica pretendemos dar notícias dos artigos recentes que, pela sua importância, merecem ser (re)lidos ou comentados. Será uma página aberta a todos os colegas que pretendam colaborar descrevendo ou comentando temas de medicina desportiva. Nesta edição vamos sugerir a leitura de um artigo que obriga a refletir sobre acha-dos ou alterações cardíacas que frequentemente suscitam dúvidas aquando da decisão de aptidão médico-despor-tiva: O padrão electrocardiográfico de Brugada Tipo-2 e os padrões de Brugada-like.

Sugerimos que complemente os seus conhecimento consultando o seguinte artigo desta mesma revista:

http://www.revdesportiva.pt/files/PDFs_site_2015/1_jan/Rev_Olhar_e_ver_ECG_locked.pdf

1. Localização dos segmentos pelo observador. (A) sinal original (B) localização dos seg-mentos ascendente e descendente da onda R. (C) Localização da linha isoelétrica.

2. Localização dos segmentos para posterior medida. (A) duração (d) aos 5mm. (B) Medida da base (d) e altura do triângulo (h). (C) medida do ângulo.


segmento ST, superior a 2mm, em uma ou mais derivações precordiais direitas (V1, V2), que ocorre esponta-neamente ou após a injecção IV de drogas antiarrítmicas provocativas, tais como a flecainida ou ajmalina.

É responsável, em algumas séries, por cerca de 20% das mortes súbitas arrítmicas em pessoas sem doença cardíaca estrutural. A apresentação típica é a síncope ou morte súbita ressuscitada. Os sintomas geralmente ocorrem à noite ou em repouso, especialmente depois de uma grande refeição. A febre é um gatilho comum, especialmente em crianças.

Os testes genéticos podem estar indicados (Classe 2A) nos diagnósti-cos e na triagem familiar.

O documento de consenso publi-cado pela International Society for Holter and Noninvasive Electrocar-diology1, relativo aos critérios de ECG para o diagnóstico de padrões Brugada, publicado em 2012, propõe a unificação dos padrões tipo 2 e 3 de Brugada em um único: o novo tipo 2 (sela invertida) e mantém o padrão côncavo como a principal característica do padrão Tipo-1 Bru-gada. Salienta também os pontos--chave do diagnóstico diferencial com as diferentes condições que originam padrões Brugada-like nas derivações precordiais direitas,

especialmente certos tipos de bloqueio de ramo direito, o cora-ção de atleta, o pectus excavatum, a cardiomiopatia arritmogénica / displasia do ventrículo direito e as chamadas fenocópias de Brugada, que são padrões de Brugada que podem aparecer e desaparecer em várias situações, mas que não estão relacionados com a síndrome de Brugada.

Na maioria dos casos, a diferen-ciação com o padrão benigno RSR´, também chamado bloqueio incom-pleto de ramo direito que, como é sabido, é considerado uma das variantes do normal mais frequen-tes do atleta, é muito fácil (Fig. 2). A descida rápida após o ponto alto R’ torna desnecessária, a maioria das vezes, a análise pormenorizada que acima indicamos.

A distinção entre os padrões de Brugada Tipo-1 e Tipo-2, bem como a diferenciação entre os padrões de Brugada e o padrão sugestivo de miocardiopatia arritmogénica do ventrículo direito (MAVD) será tra-tada com maior detalhe nos próxi-mos números desta revista.

Recordamos, desde já, que o padrão de Brugada Tipo-1 se carac-teriza pela elevação de convexidade superior ou com forma retilínea descendente do segmento ST em V

1-V2 (fig. 3).O padrão da MAVD dificilmente se

confundirá com os padrões de Bru-gada Tipo – 1 ou Tipo – 2. Caracte-riza-se por não existir elevação seg-mento ST, assim como pelo aspeto simétrico da inversão da onda T nas derivações V1-V3, por vezes, acompa-nhado de onda épsilon (Fig. 4).

Fig. 2. A diferenciação entre o padrão benigno RSR é geralmente muito fácil. A descida rápida após o ponto alto R ´ torna desnecessária, a maioria das vezes, uma análise pormenorizada.

Fig. 3. Padrões Tipo-1, caracterizados pela elevação de convexidade superior ou aspecto retilíneo-descendente do segmento ST em V1-V2


Fig. 4. O padrão da MAVD caracteriza--se por não existir elevação segmento ST, pelo aspeto simétrico da inversão da onda T nas derivações V1-V3 e, por vezes, onda épsilon (seta).

O porquê do curso de pós-graduação em Medicina Desportiva da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto se intitular “Curso de Especialização”

O curso ministrado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto confere um diploma universitário, reconhecido em toda a Europa.Por-que respeita o Processo de Bolonha e se rege pelas regras impostas pela Reitoria da Universidade do Porto (http://expresso.sapo.pt/queroes-tudarmelhor/qemnoticias/o-que--significa-realmente-o-processo-de--bolonha=f752512).

O Regulamento de criação, acre-ditação interna e creditação dos cursos de formação na área da edu-cação contínua da Universidade do Porto no capítulo II, Criação de Cur-sos, artigo 2.º estabelece:1. A U. Porto oferece cursos/unidades de formação não conferentes de grau, com diferentes níveis de exigência correspon-dentes à seguinte tipologia:

• Cursos de nível pós-graduado para aprofundamento de conhecimentos e competências:

a. Cursos de especialização – Curso não conferente de grau, com enquadra-mento e exigências correspondentes

às da componente curricular de 2.º ciclo, com um mínimo de 30 cré-ditos ECT´S.

b. Cursos de estudos avançados – Curso não conferente de grau, com enquadramento e exigências corres-pondentes às da componente curri-cular de 3.º ciclo, com um mínimo de 30 créditos ECT´S.

Às dúvidas que possam estar a ser levantadas relativamente à ter-minologia utilizada para caracte-rizar estes cursos, poderemos res-ponder da seguinte forma:1. O curso confere alguma especiali-

zação em Medicina Desportiva? NÃO. Como qualquer curso do ensino pós-graduado, não confere nem grau, nem competências.

2. O curso de pós-graduação em Medicina Desportiva é exigido no programa de formação da área profissional de especialização em Medicina Desportiva? NÃO. A portaria 302/2009 de 24 de Março, que regulamenta a for-mação em Medicina Desportiva, refere que a frequência com aprovei-tamento num curso de pós-graduação em Medicina Desportiva deverá ser valorizada na avaliação final (ponto 6.2.3) Logo, embora seja impor-tante, não é obrigatório.

A Faculdade de Medicina da Uni-versidade do Porto, atenta à neces-sidade formativa pós-graduada e conhecendo a dificuldade que mui-tos profissionais têm em se deslocar, decidiu disponibilizar recursos de ensino à distância nas pós-gradua-ções de especialização em medicina

desportiva, em reabilitação em medicina do exercício e do desporto e em geriatria. Atualmente estão inscritos na medicina desportiva 102 alunos, na reabilitação em medicina do exercício e desporto 60 alunos e na geriatria 75 alunos, a maioria dos quais estão a frequentar à distância.

Bibliografia

1. Bayes de Luna A, Brugada J, Baranchuk A, Borggrefe M, Breithardt G, Goldwasser D et al. Current electrocardiograhpic criteria for diagnosis of Brugada pattern: a consensus report. J Electrocardiol 2012;45:433-42.

2. Ovídio Costa, Patrícia Costa e João Primo. O electrocardiograma do atleta. Brugada ou fenocópia de Brugada. Revista de Medicina Desportiva informa, 2015;6 (1),27-29.


Com

entá

rio Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive

Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 13: Commotio Cordis A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology

Mark S. Link, MD, FACC, Chair; N.A. Mark Estes III, MD, FACC; Barry J. Maron, MD, FACC; on behalf of the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the American College of Cardiology

AHA/ACC SCIENTIFIC STATEMENT

Dr. Paulo Dinis, Dr. Lino GonçalvesServiço de Cardiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Hospital Geral Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

A American Heart Association e o American College of Cardio-logy (AHA/ACC) publicaram no final de 2015 as novas reco-mendações para elegibilidade ou desqualificação de atletas com patologia cardíaca. Foram abordados diversos temas, entre os quais o commotio cordis (Task Force 13)1.

Na definição do commotio cor-dis refere-se que é uma entidade clínica caracterizada por um evento disrítmico primário que conduz à morte súbita, devido a um impacto brusco, não penetrante e relativa-mente inocente na região precordial. É importante diferenciá-lo da con-tusão cardíaca, já que esta última está associada a trauma e a lesão cardíaca estrutural1,2.

Foi descrito pela primeira vez em meados do século XVIII. Inicialmente pensou-se que este fenómeno era raro, mas nas últimas décadas tem sido cada vez mais reportado. Pro-vavelmente este facto acontece, não pelo aumento da frequência, mas sim pela crescente notoriedade que cada caso representa, pois é uma das principais causas de morte súbita no jovem atleta, sendo apenas ultrapas-sado pela miocardiopatia hipertró-fica e pela anomalia congénita das artérias coronárias3. O impacto psi-cossocial deste acontecimento, quer pela idade dos atletas, quer pela mediatização dos meios de comuni-cação, fez com que nos últimos anos se tenha investigado mais sobre esta condição.

A prevalência do género mascu-lino pode ser explicada pela maior adesão dos rapazes a este tipo de desportos, mas não se pode excluir a possibilidade de existir uma compo-nente genética que crie uma maior suscetibilidade, quer por diferenças dos canais iónicos, quer também por modificação dos mesmos pelas hormonas sexuais2.

Os fatores de risco são bem conhecidos. Afeta principalmente adolescentes do sexo masculino (95%), sendo que a idade média se situa entre os 14 e os 15 anos1,2. Nestas idades, a parede torácica mais fina e com maior complacência torna estes jovens mais suscetíveis. O desporto onde se verifica o maior registo de eventos é o basebol2. No entanto, também é relativamente frequente noutros desportos, como o lacrosse, o hóquei ou o softball. Estes desportos têm um risco acrescido devido ao perigo de impacto da bola ou do disco na região precor-dial. Também pode ocorrer noutros desportos, nomeadamente nos de

contacto físico e de combate, sendo o punho e o cotovelo os principais agentes desencadeantes.

A localização do impacto, a forma do objeto, o timing e a velocidade são importantes. Só os impactos que ocorrem na zona precordial é que conseguem desencadear o evento. Os objetos de forma esférica, densos e de pequena dimensão, que se dirigem perpendicularmente à parede torácica, têm mais propen-são a desencadear a fibrilhação ventricular e posterior paragem cardiorrespiratória1. No laborató-rio e em modelos animais, já se demonstrou que o timing é crucial, pois os impactos que coincidem com o período vulnerável do segmento ascendente da onda T, mais preci-samente entre os 10 e 30 milisse-gundos imediatamente anteriores ao pico da onda T, é que conseguem desencadear mais frequentemente o evento disrítmico2. A velocidade do impacto também é importante: as velocidades próximas dos 64 km/h são as mais perigosas, ao passo que

as velocidades acima dos 80 Km/h já estão associadas a contu-são cardíaca, ou seja, lesão cardíaca estru-tural2.

A confluência dos fatores de risco supracitados, loca-lização, orientação, velocidade e timing do impacto, em conjunto com as características do atleta jovem, com parede torácica fina e complacente, originam um aumento súbito da pressão intratorácica,

Ref. http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2010/05/Comotio-Cordis-Softball1.jpg


com o estiramento da membrana celular e ativação dos canais iónicos, nomeadamente o de potássio, desen-cadeando alterações da repolariza-ção, extrassístoles ventriculares e arritmias de reentrada, culminando na fibrilhação ventricular2.

As manobras de reanimação destes eventos têm a mesma taxa de sucesso quando comparado com outras vítimas de morte súbita. A arritmia que desencadeia o com-motio cordis é a fibrilhação ventri-cular, logo o tratamento apropriado é a desfibrilhação elétrica o mais precoce possível. As manobras de suporte básico de vida (compressões torácicas e insuflações) são também essenciais, até que a desfibrilhação possa ocorrer. Com este cenário, torna-se primordial a existência disseminada de desfibrilhadores automáticos externos (DAE) nos eventos e recintos desportivos, o reconhecimento imediato do evento e o treino da população em mano-bras de reanimação, para que possa ser instituído o tratamento apro-priado1.

No que se refere à prevenção, existem dispositivos para prevenir o commotio cordis, mas a sua eficácia fica abaixo do pretendido. Os coletes de proteção de trauma torácico e as safety balls, que são bolas menos densas, não são totalmente eficazes. Nos desportos competitivos, 37% das vítimas de commotio cordis estavam a utilizar os protetores torácicos aquando do incidente1. Nos despor-tos com objeto esférico, basta que o atleta eleve os braços para que o protetor de trauma torácico se desloque da região precordial, tor-nando-se ineficaz. No entanto, estas medidas, especialmente as safety balls, são importantes para prevenir e reduzir o número de eventos, tal como foi demonstrado em modelos experimentais1.

O regresso à competição para os sobreviventes só é possível após um estudo cardíaco detalhado, que poderá englobar vários exames com-plementares de diagnóstico, como o eletrocardiograma, o ecocardio-grama, a prova de esforço, o Holter de 24 horas e a ressonância magné-tica cardíaca. Outros tipos de testes podem ser efetuados, dependendo da suspeita clínica e dos achados encontrados em alguns dos exames

supracitados. Se a patologia cardíaca for excluída o atleta não tem indi-cação para colocar um cardioversor desfibrilhador implantável (CDI). A decisão do regresso à competição deve ser ponderada entre o médico e o atleta, sendo que será prudente evitar os desportos de contacto ou que envolvam a possibilidade de novos impactos no precordio1.

Conclusões da task force do AHA/ACC

O commotio cordis, embora seja um evento pouco frequente, causa importante morbilidade e mortali-dade, sobretudo nos jovens. Como tal, devemos continuar a apostar na prevenção, reconhecimento e reanimação pronta e adequada das vítimas1. Esta task force elaborou cinco recomendações1:1. Devem-se implementar medidas

para assegurar o sucesso da rea-nimação das vítimas de commotio cordis, incluindo treino no reco-nhecimento, pedido de auxílio e instituição de manobras de reanimação cardiopulmonar com desfibrilhador (Classe I; Nível de Evidência B);

2. Deve ser realizada uma avaliação para rastreio de patologia cardíaca e estudada a suscetibilidade de eventos disrítmicos nos sobrevi-ventes de commotio cordis (Classe I; Nível de Evidência B);

3. Pode ser considerada a utilização de “safety balls” de acordo com a idade dos atletas para reduzir o risco de commotio cordis e lesão cardíaca (Classe IIa; Nível de Evidência B);

4. A implementação de legislação desportiva e técnicas de treino para redução dos impactos na zona precordial pode ser útil para diminuir a probabilidade de Com-motio cordis (Classe IIa; Nível de Evidência C).

5. Após a exclusão de patologia car-díaca, o atleta pode retomar com segurança o treino e a competição (Classe IIa; Nível de Evidência C).

Bibliografia

1. Mark S. Link, MD, FACC, Chair; N.A. Mark Estes III, MD, FACC; Barry J. Maron, MD, FACC; on behalf of the American Heart Association Electrocardiography and

Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardio-vascular Disease in the Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Ameri-can College of Cardiology. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 13: Commotio Cordis: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology Circulation. 2015; 132: e339-e342.

2. Link, MS. Commotio Cordis: Ventricular Fibrillation Triggered by Chest Impact–Induced Abnormalities in Repolarization. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 425-432.

3. Maron BJ, Estes M. Commotio Cordis. N Engl J Med 2010; 362:917-927.


Fratura de Sesamoide do Hállux em Praticante de FutsalDr. Diogo Moura1, Prof. Doutor Fernando Fonseca2

1 Médico Interno Complementar de Ortopedia e Traumatologia; 2 Diretor de Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

RESUMO / ABSTRACTOs ossos sesamoides do hallux têm um papel fundamental na função da primeira articula-ção metatarso-falângica, no suporte de carga e na biomecânica do pé. As elevadas cargas suportadas pelos sesamoides e a sua posição vulnerável tornam-nos suscetíveis a lesões agudas e crónicas de sobreuso, que podem conduzir a dor incapacitante e a um período significativo de afastamento da prática desportiva. Se não diagnosticadas e não tratadas adequadamente, estas lesões podem ter graves efeitos negativos na função do pé, tais como dor persistente, rigidez, deformidades e artrose. Apesar da abordagem conservadora estar indicada inicialmente na maioria das patologias dos sesamoides do hállux, o conhecimento das várias intervenções cirúrgicas, suas indicações e complicações, é essencial para o trata-mento adequado do paciente. Apresentamos um caso de uma fratura aguda do sesamoide tibial ocorrida durante a prática de futsal, submetida a tratamento conservador, e discutimos o seu diagnóstico diferencial, opções de tratamento, resultado e possíveis complicações.

Hallucal sesamoid bones perform a crucial role in the function of the first metatarsophalangeal joint and to normal weight bearing and foot biomechanics. The large loads borne by the sesamoids and their vulnerable position render them susceptible to acute and chronic overuse injuries, which can lead to incapacitating pain and significant time away from sport activities. If undiagnosed and not appropriately managed, these injuries can have severe detrimental effects on the foot function, such as persistent pain, stiffness, deformity and joint arthritis. Although nonsurgical management is the primary treatment of most pathology affecting the hallucal sesamoids, a thorough understanding of the various surgical interventions, including the indications and complications, is essential to a bet-ter care of the patient with sesamoid injury. We report a tibial sesamoid acute fracture case occurred during futsal practice which was treated nonoperatively and discuss its differential diagnosis, treat-ment options, outcomes and possible complications.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDSSesamoide, hállux, fratura, futsalSesamoid, hallux, fracture, futsal

Cas

o cl

ínic

oRev. Medicina Desportiva informa, 2016, 7 (4), pp. 8–10

Introdução

Os sesamoides são ossos que sur-gem na espessura de tendões que atravessam articulações. Estes ossos afastam os tendões das articulações, permitem protegê-los da fricção articular e potenciam biomecani-camente o movimento articular ao aumentarem o braço de alavanca do tendão1. Os sesamoides do hallux são dois ossículos constantes na espécie humana, que se articu-lam com as facetas plantares do primeiro metatársico ao nível da primeira articulação metatarso--falângica e que, com as suas relações com os tendões do hállux e suas inserções ligamentares, são parte constituinte do complexo articular da primeira articulação

metatarso-falângica2-6. A função pri-mária destes ossículos é garantirem a estabilidade da primeira articula-ção metatarso-falângica, permitindo que esta suporte 40 a 80% do peso corporal durante a marcha e várias vezes o peso corporal durante ativi-dades mais intensas2,6-8. Os sesamoi-des elevam e protegem a cabeça do primeiro metatársico ao absorverem e distribuirem as forças provocadas pela carga sobre o antepé5. Além disso, confererem vantagens bio-mecânicas funcionais e protegem os tendões curto e longo flexores do hállux3. Desta maneira, entende--se que qualquer patologia que afete os sesamoides do hállux pode comprometer a função do complexo articular da primeira articulação metatarso-falângica5. As lesões dos

sesamoides do hállux correspondem a cerca de 9% das lesões que atin-gem o pé. De acordo com Dedmond BT et al., a incidência das patologias específicas dos sesamoides é: 40% para as fraturas de stress, 30% para a sesamoidite, 10% para a fratura aguda, 10% para a osteocondrite, 5% para a osteoartrose e 5% para a bursite4. As lesões traumáticas dos sesamoides do hállux incluem a fratura aguda, a luxação e a fratura de stress9.

Caso Clínico

Apresenta-se um indivíduo de 43 anos, saudável, praticante recrea-tivo de futsal, que durante a prática deste desporto sofreu um trauma-tismo direto do bordo medial do pé direito por contacto com a perna de um adversário. Por dor persistente que se acentuava na carga sobre o pé, o paciente dirigiu-se ao serviço de urgência. À inspeção era visível uma equimose no bordo medial do antepé ao nível da primeira articula-ção metatarso-falângica, região que o paciente referia corresponder ao local de traumatismo (Figura 1). Esta região específica não apresentava edema relevante, no entanto era dolorosa e hipersensível à palpação. Foi solicitado um estudo radiográfico do pé, com incidências ântero-pos-terior, perfil e axial dos sesamoides, tendo sido identificada uma solução de continuidade óssea no sesamoide medial do hállux direito (Figura 2). Face ao mecanismo, dor e equimose locais e características radiográficas da solução de continuidade óssea na região do sesamoide medial, admitiu-se o diagnóstico de fratura aguda desde ossículo. Foi também solicitado estudo radiográfico do pé contralateral, não se tendo encon-trado sinais de sesamoides multi-partidos. O paciente iniciou então tratamento conservador com aplica-ção de ortótese protetora e indicação para descarga do bordo medial do pé durante oito semanas. Na reava-liação às 12 semanas, o paciente apresentava marcha autónoma, sem dor local com carga do pé, no entanto o estudo radiológico não mostrava sinais de consolidação da fratura. Na reavaliação aos 6 meses também não estavam presentes


sinais de consolidação, admitindo-se uma situação de não consolidação assintomática (Figura 3).

Discussão

As fraturas agudas dos sesamoides do hállux ocorrem mais frequente-mente por traumatismos em hiper--dorsiflexão da primeira articulação metatarso-falângica e por carga axial abrupta sobre o antepé, no entanto podem também ocorrer por traumatismo direto, tal como no caso clínico presente2,5. A maioria das fraturas agudas dos sesamoides são simples e transversais e, devido aos múltiplos estabilizadores locais, apresentam frequentemente diás-tase e desvio ligeiros2. O sesamoide medial ou tibial tem maiores dimen-sões, suporta mais peso corporal e está mais exposto a traumatismos que o sesamoide lateral ou fibular, o que justifica ter uma incidência superior de lesões3,4,5.

O diagnóstico diferencial de dor na região da primeira articulação metatarso-falângica inclui patologia de compressão nervosa, patologia da bolsa sinovial, artrose metatarso--falângica e patologia dos sesa-moides, que inclui fraturas agudas ou de stress, inflamação, infeção e osteonecrose2. Os sinais, sintomas (essencialmente dor, equimose e, raramente, edema) e as alterações no exame físico (dor e hipersensibi-lidade à palpação local) encontrados nestas patologias são semelhantes, o que torna o diagnóstico diferencial difícil2. Deste modo, o mecanismo de lesão e a duração dos sintomas são muitas vezes fundamentais para conseguir alcançar o diagnóstico correto2,3.

O estudo inicial do complexo dos sesamoides do hállux em contexto traumático são as radiografias do

pé em incidências ântero-posterior em carga, perfil, oblíquas e axial dos sesamoides. Esta última incidência pode ser obtida através dos métodos de Lewis e de Holly, que consistem basicamente na desprojeção dos sesamoides através da dorsiflexão do pé e do hállux com os raios-x a incidirem perpendicularmente ao solo (Figura 2-D). A presença de solu-ção de continuidade óssea completa através do sesamoide medial com margens irregulares não escleróti-cas, a interrupção das trabéculas ósseas e a formação de calo ósseo são sinais radiológicos a favor de fratura aguda2,5,10 (Figura 2). Quando as dúvidas sobre ao caráter agudo da lesão persistem, estas devem ser esclarecidas por exames mais sensí-veis, tais como a tomografia compu-torizada, a ressonância magnética nuclear ou a cintigrafia óssea2,5,11,12.

No entanto, tal como se verifica neste caso clínico, a combinação de mecanismo de lesão, clínica e sinais radiográficos suspeitos são muitas vezes suficientes para fazer o diag-nóstico de fratura aguda.

Os ossículos sesamoides resultam de vários centros de ossificação que muitas vezes não se fundem ou

fundem-se de forma incompleta, resultando em sesamoides multipar-tidos. A presença de sesamoides do hállux multipartidos ocorre em até 30% da população geral, atinge mais frequentemente o sesamoide medial e está presente bilateralmente em 25% dos casos3,4,5,13. Face a estes dados, os sesamoides multipartidos devem ser sempre considerados em termos de diagnóstico diferencial da fratura aguda, sendo recomendado estudo radiológico de ambos os pés5. O atingimento bilateral, a pre-sença de soluções de continuidade incompletas, sem interrupção das trabéculas ósseas e com margens arredondadas, regulares e escleróti-cas, estão a favor da presença de um sesamoide multipartido. Além disso, o sesamoide multipartido apresenta dimensões superiores ao sesamoide unipartido, sendo que as suas várias partes têm dimensão superior e não permitem reconstituir um sesa-moide unipartido, ao contrário do que acontece com os fragmentos fraturários2.

O tratamento inicial das fraturas agudas dos sesamoides do hállux deve ser conservador, incluindo descarga do pé e uso de ortótese ou

bota imobilizadora durante 8 a 12 semanas, crioterapia local e anti-inflamatório3,5. A localização plantar e a vascularização limitada dos sesamoides do hállux tor-nam o seu tratamento difícil e conduzem muitas vezes a situações de atraso e não consolidação das fraturas, o que pode impedir a prática desportiva durante um longo período de tempo2,4. Em con-dições normais, o calo ósseo torna-se visível na radiogra-fia após 2 a 3 semanas e a consolidação está completa após 6 semanas2. No entanto, muitas das vezes por diag-nóstico tardio e imobilização inadequada, são frequentes situações de não consolida-ção sintomática de fraturas dos sesamoides do hállux4,14. Em outras situações, tal como o caso clínico apresen-tado, a consolidação óssea não se verifica, mas os frag-mentos ósseos são unidos através de um calo fibroso,

Figura 1 – Aspeto do pé após o trauma-tismo. Seta indica equimose e região dolorosa no bordo medial do antepé.

Figura 2 – Na ida ao serviço de urgência: A,B – Radiografia do pé direito em incidência ântero--posterior. C,D – Radiografia do pé direito em inci-dência axial de sesamoides. Setas indicam fratura oblíqua simples do sesamoide medial do hállux.

A B

C D


que os estabiliza e permite que se tornem assintomáticos2. Apenas e só se o indivíduo estiver sintomático e se não se verificar consolidação com o tratamento conservador após pelo menos seis meses, está indicado o tratamento cirúrgico de excisão parcial ou completa do ossí-culo atingido1,2,5,6,13,15. Apesar desta indicação, os resultados funcionais e índices e complicações da sesa-moidectomia são contraditórios na literatura. Alguns autores referem que é um procedimento seguro, com bons resultados funcionais, rápidos regressos à prática desportiva e complicações raras5,14-19. Contudo, outros defendem que a sesamoidec-tomia deve ser parcial e nunca total e que os tendões flexores e inserções ligamentares no sesamoide res-tante devem ser obrigatoriamente reconstruídos de modo a evitar a frequência elevada de complicações, tais como dor persistente, rigidez, instabilidade, diminuição da força de flexão da primeira articulação metatarso-falângica e desenvolvi-mento de deformidades do hállux, tais como hállux valgo, varo, ereto e em garra5,8,13,16,20-23. A osteossíntese destes ossículos é controversa e poderá estar indicada em fraturas com diástase acentuada dos frag-mentos5,6,14. No entanto, os resulta-dos satisfatórios da excisão cirúrgica faz com que raramente se opte por osteossíntese2. O uso de plasma rico em plaquetas, injeção de aspirado da medula óssea e aplicação de

autoenxerto ósseo esponjoso têm sido utilizados para aumentar o potencial de regeneração óssea em situações de fraturas dos sesamoi-des do hállux24,25.

Conclusão

A anatomia e biomecânica da primeira articulação metatarso--falângica é complexa e os sesamoi-des do hállux são essenciais para a estabilidade e função desta articu-lação durante a carga. É importante um elevado nível de suspeita clínica para as fraturas dos sesamoides do hállux, de modo a obter um diagnós-tico precoce e tratamento adequado imediato, diminuindo assim o risco de complicações. O atraso e mesmo a não consolidação das fraturas dos sesamoides do hállux são situações frequentes que se podem tornar assintomáticas, não necessitando de tratamento subsequente, ou pro-vocarem dor persistente, estando nestes casos indicado tratamento cirúrgico, nomeadamente a sesamoi-dectomia parcial ou total.

Bibliografia

1. Richardson EG: Infuries to the hallu-cal sesamoids in the athlete. Foot Ankle 1987;7:229-244.

2. Patel T, Song AJ, Lomasney LM, Demos TC, Dickey S. Acute fibular sesamoid fracture: one part of the spectrum of sesamoid pathologies. Orthopedics. 2014 Oct;37(10):650-711.

3. Richardson GE. Hallucal sesamoid pain: cau-ses and surgical treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7:270-278.

4. Dedmond BT, Cory JW, Mc-Bryde A Jr. The hallucal sesamoid complex. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14:745-753.

5. Cohen BE. Hallux sesamoid disorders. Foot Ankle Clin. 2009 Mar;14(1):91-104.

6. Mason LW, Molloy AP. Turf Toe and Disor-ders of the Sesamoid Complex. Clin Sports Med. 2015 Oct;34(4):725-39.

7. McBride ID, Wys UP, Cooke TD, et al. First metatarsophalangeal joint reaction for-ces during high-heel gait. Foot Ankle Int 1991;11(5):282–8.

8. McCormick JJ, Anderson RB. Rehabilitation following turf toe injury and plantar plate repair. Clin Sports Med 2010;29(2):313–23, ix.

9. Bancroft LW, Anderson RB. Traumatic dislocation of the tibial sesamoid of the hallux. Orthopedics. 2010; 33(9):618-693.

10. Potter HG, Pavlov H, Abrahams TG. The hallux sesamoids revisited. Skeletal

11. Radiol 1992;21:437–44.12. Taylor JA, Sartoris DJ, Huang GS, et al.

Painful conditions affecting the first metatar-sal sesamoid bones. Radiographics. 1993; 13(4):817-830.

13. Boden BP, Osbahr DC. High-risk stress frac-tures: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2000; 8:344-353.

14. Taylor CF, Butler M, Parsons SW. Problems associated with the excision of the hallux sesa-moids. Foot Ankle Clin. 2014 Sep;19(3):425-36.

15. Bichara DA, Henn FR, Theodore GH. Sesa-moidectomy for hallux sesamoid fractures. Foot Ankle Int 2012;33(9):704–6.

16. Coughlin MJ. Sesamoid pain: causes and surgical treatment. Instr Course Lect 1990;39:23–35.

17. Biedert R, Hinterman B. Stress fractures of the medial great toe sesamoid in athletes. Foot Ankle Int 2003;24(2):137–41.

18. Blundell CM, Nicholson P, Blackney MW. Percutaneous screw fixation for fractures of the sesamoid bones of the hallux. J Bone Joint Surg Br 2002;84(08):1138–41.

19. Lee S, James WC, Cohen BE, et al. Evaluation of hallux alignment and functional outcome after isolated tibial sesamoidectomy. Foot Ankle Int 2005;26(10):803–9.

20. Saxena A, Krisdakumtorn T. Return to acti-vity after sesamoidectomy in athletically active individuals. Foot Ankle Int 2003;24(5):415–9.

21. Mittlmeier T, Haar P. Sesamoid and toe fractu-res. Injury 2004;35(Suppl 2): SB87–97.

22. Aper RL, Saltzman CL, Brown TD. The effect of halux sesamoid resection on the effective moment of the flexor hallucis brevis. Foot Ankle Int 1994;15(9):462–70.

23. Mann RA, Coughlin MJ, Baxter D. Sesa-moidectomy of the great toe. Orthopaedic Transactions 1985;9:62–3.

24. Quirk R: Common foot and ankle injuries in dance. Orthop Clin North Am 1994;25:123-133.

25. Kadakia AR, Molloy A. Current concepts review: traumatic disorder of the first meta-tarso-phalangeal joint and sesamoid complex. Foot Ankle Int. 2011; 32(8):834-839.

26. McBryde AM Jr, Anderson RB. Sesamoid foot problems in the athlete. Clin Sports Med 1988;7(1):51–60.Figura 3 – 6 meses pós-fratura: A,B – Radiografia do pé direito em incidência ântero-

-posterior. C – Radiografia do pé direito em incidência de sesamoides. Setas indicam sinais de não consolidação da fratura do sesamoide medial do hállux.

A B C


Prova de Esforço Cardiopulmonar em Praticantes DesportivosDr. José Pedro Marques1,2, Dra. Diana Ferreira1,3, Dr. Marcos Miranda3,4, Dr. João Beckert3,4,5,6, Prof. Dr. João Páscoa Pinheiro2,4,5,7

1Interno complementar de Medicina Desportiva; 2Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 3Centro de Medicina Desportiva de Lisboa; 4Medicina Desportiva; 5Medicina Física e Reabilitação; 6Centro de Alto Rendimento Jamor; 7Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

RESUMO / ABSTRACTA prova de esforço cardiopulmonar (PECP) mede a ventilação, o consumo de oxigénio, a produção de dióxido de carbono e a frequência cardíaca e permite monitorizar a resposta fisiológica ao exercício. As descontinuidades do comportamento linear da CO2 e da E indicam dois limiares, que delimitam os domínios de intensidade moderado, pesado e severo. O consumo máximo de oxigénio é um parâmetro que se correlaciona com a capacidade funcional cardiorrespiratória. A frequência cardíaca é a variável fisiológica monitorizada numa PECP de utilização mais acessível no treino. A determinação do lactato sanguíneo tem uma boa correlação com o O2, CO2 e E2 e, por sua vez, com os limiares.

(CPET) measures ventilation, O2 uptake, CO2 production, and heart rate, and allows the monitoring of the physiological response to exercise. The discontinuities in the linear CO2 and E behaviour define two thresholds, that bound intensity domains into moderate, heavy and severe. is a parame-ter that correlates with cardiorespiratory functional capacity. Heart rate is the physiological variable monitored during a CPET most accessible during training. Blood lactate determination correlates well with O2, CO2 and E and, in turn, with the thresholds.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDSProva de esforço cardiopulmonar, limiares ventilatórios, domínios de intensidadeCardiopulmonary exercise test, ventilatory thresholds, intensity domains

Tem

a 1

Rev. Medicina Desportiva informa, 2016, 7 (4), pp. 11–13

O que é prova de esforço cardiopulmonar (PECP)?

É um exame que permite avaliar, de forma quantitativa, as respostas cardiocirculatória, ventilatória e metabólica ao exercício. O exer-cício é efetuado num ergómetro (bicicleta, tapete rolante ou simula-dor de remo) que permite medir o trabalho mecânico realizado. Nestas provas é usado um equipamento para medir a ventilação E, analisar a composição dos gases, registar o eletrocardiograma e medir a pressão arterial1. Durante a prova os atletas utilizam uma máscara ligada a um sensor de fluxo para medir a E (em litros/minuto) e a um analisador de oxigénio (O2) e de dióxido de carbono (CO2) nos gases expirados (Figura 1). Em atletas o protocolo incremental máximo é o mais utilizado. Neste tipo de protocolo o aumento suces-sivo da carga é implementado até à exaustão ou até que se cumpram critérios pré-determinados para dar a prova como concluída2.

A prova de esforço cardiopulmo-nar (PECP) é também um exame sensível na avaliação das causas da intolerância ao exercício, que se manifesta sobretudo por fadiga, dispneia ou dor2:• A fadiga muscular ocorre quando

o trabalho realizado para um determinado estímulo diminui;

• A dispneia desencadeada pelo exercício é um sintoma comum em situações patológicas. Ocorre em doentes com insuficiência cardíaca, com trocas gasosas não eficientes por alteração da ventila-ção-perfusão, hipoxémia induzida pelo exercício ou outras perturba-ções ventilatórias;

• A dor precordial, no membro supe-rior ou no pescoço – angina pec-toris – é o sintoma mais comum de isquémia do miocárdio em exercício em doentes com corona-riopatia. Traduz défice do aporte de O2 em relação às necessidades do miocárdio;

• A claudicação intermitente manifesta-se por dor, geralmente nos músculos da perna, e é desen-cadeada também pelo insuficiente aporte de O2 em relação às neces-sidade do músculo em exercício.

Quais as variáveis fisiológicas monitorizadas na PECP?

A ventilação ( ), o consumo de oxi-génio ( 2), a produção de dióxido de carbono ( 2) e a frequência cardíaca (FC) são as quatro variá-veis-chave usadas para monitorizar a resposta fisiológica ao exercício, efetuado em condições controla-das e obedecendo a um protocolo reprodutível2.

No exercício, a relação entre o 2

e o 2 medido ao nível do ar expi-rado, reflete o metabolismo mus-cular. A informação fornecida pelo equipamento corresponde, com um atraso mínimo, ao comportamento instantâneo destas variáveis durante a PECP3.

O que acontece durante uma PECP incremental?

Numa PECP as variáveis são reco-lhidas de forma contínua para monitorizar a resposta fisiológica aos sucessivos aumentos de carga. O valor obtido e o momento em que ocorrem os fenómenos de interesse são próprios de cada indivíduo e sensíveis à alteração da condição física, mas o comportamento destas variáveis segue padrões conhecidos2.

O comportamento do 2 é (pra-ticamente) linear, com aumento Fig. 1


proporcional ao aumento da carga (sem “descontinuidades”). A FC tem um comportamento próximo do linear, embora possa apresen-tar diferenças interindividuais. O comportamento da 2 e da apenas é linear na fase inicial, apre-sentando depois comportamento não linear com “descontinuidades” que marcam transições entre fases (Figura 2)4.

As descontinuidades do com-portamento linear da 2 e da

permitem identificar duas importantes transições no padrão da resposta fisiológica ao esforço, designadas como limiares, que delimitam três domínios de inten-siodade (Figura 3):• Domínio de intensidade

MODERADO• Domínio de intensidade PESADO• Domínio de intensidade SEVERO

Designa-se como 1.º limiar o momento da transição entre o domínio de intensidade mode-rado e o pesado e como 2.º limiar o momento da transição entre o pesado e o severo. Deste modo, a determinação dos domínios de inten-sidade baseia-se na identificação do momento em que o 2 e aumentam mais do que a carga (1.º limiar) e do momento em que a apresenta uma segunda descontinuidade, com aumentos superiores aos do V·CO2 (2.º limiar)4 (figura 2c e 2d).

Em que se fundamenta a categorização dos domínios de intensidade?

A resposta fisio-lógica ao esforço

consiste no aumento da função cardíaca e pulmonar para assegurar a disponibilização de oxigénio ao músculo, a remoção do dióxido de carbono produzido, o fornecimento dos nutrientes e a regulação do pH e da temperatura2. No domínio de intensidade moderada, a energia química para a atividade mecânica provém da fosforilização oxidativa (sistema energético aeróbio) e a relação entre o 2 e 2 é tenden-cialmente constante. No domínio pesado, a fosforilação oxidativa não é suficiente. A contribuição do sistema energético anaeróbio láctico permite a manutenção da atividade à custa da formação de valências ácidas. O tamponamento pelo bicarbonato (HCO3), para assegurar a regulação do pH, produz CO2 adicio-nal. Sendo o CO2 um estímulo para o aumento da E, a partir do 1.º limiar

observa-se um incremento mais acentuado da CO2 como da E. No domínio severo, a taxa de acumula-ção das valências ácidas (provenien-tes do sistema energético anaeróbio láctico) é superior à capacidade de tamponamento do HCO3. Nesta fase, ocorre uma marcada acumulação do lactato sanguíneo e diminuição do pH. Como a diminuição do pH é um estímulo potente para a observa-se, a partir do 2.º limiar, um aumento acentuado da 2.

Relevância dos dados obtidos numa PECP para as diferentes modalidades

Após realizar a PECP, os dados recolhidos são analisados e inter-pretados, obtendo-se os seguintes parâmetros de resumo:• Valores máximos:

• 2 max (ml O2/kg)• Potência aeróbia máxima –

valor em watts (W) registado no momento do 2 máx

• Potência máxima em prova – maior valor em watts (W). É igual à potência aeróbia máxima em provas máximas mas pode ser inferior ou superior em pro-vas submáximas ou supramáxi-mas, respetivamente.

• Valores relativos no 1.º e 2.º limiares:• % 2 max; % 2 reserva• %FCMáxima; %FC reserva• W (potência)• Custo energético da componente

aeróbia.

Os determinantes fisiológicos do desempenho em modalidades de resistência (eventos com duração superior a 5 minutos) estão bem caracterizados e incluem os valores do 2 max, da potência e/ou 2 no 1.º e 2.º limiares e a economia/eficiência3. O 2 max é um parâ-metro que se correlaciona com a capacidade funcional cardiorres-piratória (CFC) e com o desempe-nho em desportos de resistência5. Durante uma PECP incremental o

2 pode manter-se em crescendo até ao final ou atingir um planalto. No primeiro caso, considera-se que o valor máximo registado é o 2 pico Convencionou-se que o 2 max se calcula fazendo a média dos valores máximos num período de 10 a 60

Fig. 2 – Comportamento das variáveis VO2 (a), FC (b) com variações interindividuais (I e II, VCO2 (c) e VE (d) numa prova incremental (adaptado de4).

Fig. 3 – Domínios de intensidade, limiares, e comportamento do lactato sérico durante uma PECP incremental e relação com parâmetros usados em metodologia do treino (adaptado de4).


segundos6. Os valores de 2 max em tapete rolante são, em média, 5-10% superiores aos obtidos em cicloergó-metro, o que é explicado pelo maior número de grupos musculares ativos durante a corrida7.

A capacidade de manter o exer-cício a uma intensidade máxima apresenta uma relação inversa com a potência debitada. Assim, quanto maior a potência dispendida menor o tempo durante o qual se consegue desempenhar uma determinada tarefa. Na prática, isto significa que a potência aeróbia máxima é o determinante mais importante do desempenho em provas com duração entre 2 a 6 minutos (meio--fundo curto: 1500m corrida e 400m natação). Por sua vez, a potência no 2.º limiar é determinante para o desempenho desportivo em provas com duração entre 20-60 minutos (fundo curto: 10000m corrida e 15000m natação) e a potência no 1.º limiar para provas com duração superior a 60 minutos (Fundo longo: maratona, 25km natação, triatlo, ciclismo). No entanto, atletas de alto nível são capazes de completar a maratona (42,195km) a velocidades iguais ou superiores às do 1.º limiar, e provas de 10km e meias-mara-tonas a velocidades francamente acima do 1.º limiar3.

Durante o exercício pesado (acima do 1.º limiar), existem condições que favorecem o aparecimento de fadiga. Entre estas incluem-se a acumula-ção de calor e o aumento do con-sumo de O2 e de substratos energéti-cos, que deixa de ser proporcional à intensidade do exercício3.

Como se relacionam os parâmetros obtidos numa PECP com a monitorização das sessões de treino?

Os parâmetros obtidos numa PECP são referências para o treinador delinear o plano de treino. No planeamento das tarefas de treino, o treinador antecipa a resposta fisio-lógica do atleta e durante o treino compara-a com a resposta obser-vada. Para esta comparação, o trei-nador guia-se pelo desempenho do atleta durante o treino, pelo registo da FC ou pela perceção subjetiva do esforço. Em determinadas sessões,

podem ser feitas colheitas seriadas de lactatos. Quando se planeia uma sessão de treino, a escolha da inten-sidade é uma decisão importante. Os três domínios de intensidade estão na base da caracterização da maioria dos programas de treino de atletas de modalidades de resistên-cia (Figura 3). A FC é a variável fisio-lógica monitorizada numa PECP de utilização mais acessível no treino, sendo frequentemente utilizada para monitorizar a intensidade do treino, com recurso a cardiofrequen-címetro. Como orientação muito genérica pode dizer-se que:• No domínio moderado decorrem

as tarefas de aquecimento, treino de recuperação e a maior parte do tempo de treino em atletas de resistência8. Esta intensidade não coloca exigência significativa sobre o metabolismo aeróbio. Neste domínio, desenvolve-se a capacidade aeróbia de base;

• No domínio de intensidade pesado, desenvolve-se a capaci-dade aeróbia máxima. Vários auto-res têm realçado a importância das escolhas de intensidade (perto do ou no 2.º limiar) e duração do treino neste domínio8.

• No domínio de intensidade severo o treino pode ter como objetivo aumentar a potência aeróbia e o tempo de exercício a uma inten-sidade acima do 2.º limiar. Como a exigência sobre o metabolismo aeróbio e anaeróbio é significativa, o atleta apenas consegue manter esta intensidade por períodos mais curtos. O treino intervalado de alta intensidade é realizado nesta zona8.Para o leitor interessado, sugerem-se

artigos que aprofundam este tema8,9.

Como se relacionam os lactatos com os parâmetros obtidos numa PECP?

A colheita seriada de amostras para determinação do lactato sanguíneo foi o primeiro método descrito para a determinação dos limiares e dos diferentes domínios de intensidade. Continua a ser um método muito utilizado, demonstrando boa corre-lação com os comportamentos dos

O2, CO2e E observados durante uma PECP (Figura 3)4. No domínio de intensidade moderado, o lactato

aumenta relativamente aos valores de repouso, mas em geral não se eleva mais do que 1,5 mmol/L acima destes. No domínio de intensidade pesado, o lactato ultrapassa este valor, com uma taxa de incremento superior à do domínio de intensi-dade moderado. Numa representa-ção gráfica, esta primeira inflexão corresponde ao 1.º limiar. A tran-sição entre o domínio pesado e o severo, correspondente ao 2.º limiar, associa-se a incrementos ainda mais acentuados da acumulação de lactato, geralmente acima de 4,2±0,7 mmol/L10.

Numa prova de carga constante, é possível determinar a carga corres-pondente ao estado estacionário máximo do lactato (MLSS, de maximal lactate steady state). O valor do MLSS é muito variável de indivíduo para indivíduo (entre os 1,9 a 7,5 mmol), mas já foi considerado (erradamente) como fixo a 4 mmol/L11. Para que os valores dos lactatos reflitam melhor o estado metabólico muscular é con-veniente ter patamares de intensi-dade constante com pelo menos três minutos de duração. Para além disso, é necessário ter um minímo de 3 ou 4 recolhas para caracterizar a resposta por domínio de intensidade. Por esta razão, as provas de recolha de lactato não seguem o mesmo protocolo das PECP incrementais e a interpretação da avaliação dos lactatos em provas no terreno requer considerações especiais10.

Conclusão

A PECP é um exame importante no contexto da medicina desportiva e do exercício. É sensível na avalição de causas de intolerância ao exercício do praticante desportivo. É particu-larmente útil ao atleta e seu treina-dor, na medida em que permite obter dados relevantes para a otimização do controlo de treino. É atualmente um elemento incontornável na ava-liação e controlo de treino dos atletas de resistência. Por tudo isto, é essen-cial que o médico especialista em Medicina Desportiva saiba as indica-ções, a fisiologia subjacente e como interpretar os resultados da PECP.


Bibliografia

1. McKelvie RS, Jones NL. Cardiopulmonary exercise testing. Clinics in chest medicine. 1989; 10(2): 277-291.

2. Wasserman K. Principles of Exercise Testing and Interpretation: Including Pathophysiology and Clinical Applications. 5th ed. Philadel-phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

3. Burnley M, Jones AM. Oxygen uptake kinetics as a determinant of sports performance. Euro-pean Journal of Sport Science. 2007; 7(2): 63-79.

4. Binder RK, Wonisch M, Corra U et al. Methodological approach to the first and second lactate threshold in incremental cardiopulmo-nary exercise testing. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008; 15: 726-34.

5. Midgley AW, McNaughton LR,Wilkinson M. Is there an Optimal Training Intensity for Enhancing the Maximal Oxygen Uptake of Distance Runners? Sports Medicine. 2006; 36(2): 117-132.

6. Guazzi M, Adams V, Conraads V et al. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations. European heart journal. 2012; 33(23): 2917-2927.

7. Coplan NL, Sacknoff DM, Stachenfeld NS et al. Comparison of submaximal treadmill and supine bicycle exercise. American heart journal. 1994; 128(2): 416-418.

8. Seiler S, Tønnessen E. Intervals, thresholds, and long slow distance: the role of intensity and duration in endurance training. Sportscience. 2009; 13: 32-53.

9. Midgley AW, McNaughton LR, Jones AM. Training to enhance the physiological determi-nants of long-distance running performance. Sports Medicine. 2007; 37(10): 857-880.

10. Billat VL, Sirvent P, Py G et al. The concept of maximal lactate steady state. Sports Medi-cine. 2003; 33(6): 407-426.

11. Beneke R, Hutler M, Leithauser RM. Maximal lactate-steady-state independent of performance. Med Sci Sport Exerc. 2000; 32: 1135–1139.


Treino desportivo com base na integração de fatores que influenciam a prestação nas disciplinas de endurance tendo os limiares como referênciaDr. Benjamim CarvalhoMédico. Metodólogo do treino de resistência. Viana do Castelo

Tem

a 2


A capacidade de endurance des-portiva é avaliada pela capacidade de executar determinado trabalho em determinado espaço de tempo. Pode ser medida em unidades de velocidade, potência ou gasto energético, o qual está relacionado com o consumo de oxigénio para a tarefa executada. Esta capacidade é quase exclusivamente individual e genética. É influenciada no bom ou mau sentido pelo treino desportivo. Cada indivíduo é único em relação á resposta ao treino, quer na sua capa-cidade de adaptação, quer na capaci-dade de resistir á fadiga. Depende de fatores funcionais, como a potência máxima ou a velocidade máxima no limiar láctico, que por sua vez dependem da economia de movi-mento e da capacidade de utilização de oxigénio a nível do limiar lático.

O limiar láctico de potência ou velocidade, ao conjugar a capa-cidade de utilizar oxigénio com a economia de movimento, é o melhor preditor do melhor desempenho desportivo. Já o VO2 máximo, sendo um bom indicador, não tem a mesma acuidade para tal, uma vez que atletas com o mesmo limiar de VO2 têm desempenhos diferentes. Aspetos histológicos e fisiológicos bem definidos, como a densidade capilar a nível do músculo, a capa-cidade enzimática aeróbia ao nível da mitocôndria (citrato sintase, por exemplo), o tipo de fibras muscula-res, sendo as fibras vermelhas deter-minantes na obtenção da melhor economia, o débito cardíaco e a capacidade técnica de utilização dos

grupos musculares referenciados ao gesto desportivo são os aspetos determinantes.

O objetivo do treino desportivo é estimular de forma adequada a melhor adaptação do organismo ao esforço, estimulando as variáveis

acima mencionadas para melhor função, em qualidade e em quan-tidade. O objetivo é, portanto, aumentar a capacidade de melhorar a produção de energia através do melhor consumo de oxigénio, depen-dente do débito cardíaco, densidade capilar e atividade enzimática. É, também, elevar o limiar láctico atra-vés da potenciação de um melhor consumo de oxigénio no limiar, da melhor distribuição muscular, da produção de potência e do aumento da capacidade em função das fibras vermelhas.

O treino será prescrito conforme os princípios gerais do treino, con-forme o estado da arte, mas também tendo em conta a individualidade. Cada atleta é único na resposta às cargas, assim como depois na recuperação. Não deve ser esque-cido nunca que a recuperação e o descanso são fundamentais, pois a regeneração é feita durante o período de descanso. Deve o treino, também, respeitar o estado de forma

Peso 73,5kg

Altutra 1,85m

Idade 31 anos

Peitoral 3,4mm

Axilar 4,5mm

Tricipital 6,2mm

Subescapular 8mm

Abdominal 13,4mm

Suprailíaca 5mm

Coxa 11mm

Carga(watts)

F. Card(bpm)

Lactato mMole/L

110.

145. 100 1,4

180. 111 1,4

215. 124 1,6

250. 141 2,6

285. 157 4.4

320. 170 9

355. 178 12,7

390. 183 16,4

Figura 1 – Teste de esforço progressivo: curva que relaciona os valores de lactato (mMole/L)com os da frequência cardíaca (FC)


física do atleta, até porque existe um limite para além do qual a evolução estaciona por mais cargas que sejam aplicadas, restando a sabedoria e a arte de prolongar esse estado o maior tempo possível sem entrar em fadiga, a qual pode ser letal a curto e a longo prazo.

O treino, conforme a ciência do livro, deve obedecer aos princípios das cargas progressivas, referencia-das por variáveis, como o volume, a frequência e a intensidade, distri-buídas em micro e macrociclos. Na prática não funcionam lá muito bem, sobretudo em desportos de endurance, dado a imprevisibilidade dos objetivos e eventos individuais, como lesões ou outros, que não res-peitam qualquer tipo de regra.

Também não é fácil, ou até pos-sível, dizer qual o melhor volume, intensidade ou frequência a aplicar. Estudos feitos sobretudo em nadado-res verificaram que, em determinado espaço de tempo, reduzindo a carga de treino a metade em nada alterava o resultado final em termos de per-formance e por vezes até melhorava.

A avaliação funcional

No ciclismo, desporto de endurance por excelência, onde a componente aeróbia é determinante, privilegia--se numa primeira fase a compo-nente aeróbia, que fará parte de 80% da carga de treino em cerca de 20

horas semanais, sendo os restantes 20% distribuídos em partes iguais por trabalho no limiar anaeróbio e por potência aeróbia máxima. Para tal, efetuo um teste na tentativa de melhor avaliar o VO

2 máximo e o limiar láctico do VO2 pelo método da troca de gases. Simultaneamente, determino o limiar ventilatório. Realizo um teste em patamares pro-gressivos, cada um com a duração de quatro minutos, de intensidade determinada em watts. No fim de cada patamar meço a lactatemia e calculo a média da frequência cardíaca (FC) para cada patamar intermédio, uma vez que nos dois últimos patamares a frequência car-díaca não se processa de modo tão previsível. Elaboro a respetiva curva, que para a prescrição de treino é o melhor instrumento, pois esse ponto reflete não só o gasto de energia, mas também a economia da mesma. No gráfico relaciona-se cada ponto da curva de lactato com a FC e com a potência (watts), as quais são fun-damentais para a prescrição.

No teste de VO2 máximo, quando possível, verifica-se o ponto de Conconi. A aquisição de tantos pontos, informação, tem como objetivo minimizar o eventual erro de qualquer um dos métodos e, por consequência, minimizar o erro na prescrição do treino. Pode acontecer, por exemplo, que num momento crítico da prova haja um resul-tado anormal do lactato no sangue obtido pela picada ou, até, haja o rebentamento de um pneu no teste realizado com a bicicleta do ciclista, embora em teoria tal nunca devesse acontecer.

A informação obtida no teste irá ser usada para a prescrição do treino, que dependerá das nas infle-xões da curva de lactatos, a qual tem comportamento semelhante às curvas do VCO2 e da ventilação. Recorde-se que a primeira inflexão ocorre com a acumulação do ácido lático e a outra inflexão ocorre aquando da passagem para a grande contribuição da componente anae-róbia na produção energética.

E depois?

Sabe-se que, embora havendo interferências de zonas, treinando

em intensidades diferentes, como abaixo da primeira inflexão, entre as duas inflexões ou depois da última inflexão, o organismo estimula fatores que influenciarão o rendi-mento relacionado coma resistência (endurance): • A potenciação do metabolismo

energético pela via oxidativa, a densidade dos capilares, o número de mitocôndrias e a utilização de gordura como fonte de energia são estimuladas maioritariamente na zona de transição ou abaixo da primeira inflexão;

• A fosforilação oxidativa, o recru-tamento de fibras musculares com predomínio das fibras tipo I, a glicólise aeróbia, a tolerância ao ácido láctico, o transporte de oxigénio, a potenciação do limiar anaeróbio, etc. são estimulados na zona entre a primeira e a segunda inflexão da curva;

• As fontes de energia anaeróbia, o recrutamento de fibras brancas, a velocidade e a coordenação neu-romuscular são estimuladas em intensidades acima da segunda inflexão da curva.

O plano de treino

A minha experiência de 25 anos nesta atividade diz-me que num plano de treino existe 20% de ciência, 30% de arte e 50% de experiência, o que significa a particularidade de cada planeamento de treino, de acordo com o conhecimento que se tem daquele atleta, resultante de expeta-tivas e respostas prévias. Um plano de treinos tem de obedecer á especi-ficidade de cada desporto e deve ser aplicado tendo em conta a avaliação rigorosa do atleta. A avaliação da resposta ao treino permite alterar o plano de treino conforme a resposta do organismo à carga externa.

Então, na prática, como elaborar um plano para uma semana, por exemplo, para um atleta em início de época, após 2 meses de descanso (Ver Caixa)? A figura 1 indica os elementos recolhidos num teste pro-gressivo com recolha de sangue para medição do ácido lático em cada patamar de intensidade.

Trata-se de um ciclista com poten-cial para ganhar provas. Ele deve ser potenciado nesse sentido e em


todas as suas capacidades, não só no grande predomínio aeróbio típico do ciclismo, mas também no sentido de estar apto a responder às várias situações de corrida, como seja, por exemplo, ter disponibilidade para responder a um ataque no final de uma subida, uma vez que se desco-lar e perder 100 metros no final da subida, quando chegar ao cume já os outros da frente ganharam 500 metros a descer.

A estrutura de um plano de treino inclui três fases, três compo-nentes de estimulação do metabo-lismo energético:• A carga será distribuída pelas ses-

sões, com predomínio do volume, as quais terão como objetivo obter bom condicionamento aeróbio, adquirir paciência para percorrer longas distâncias (160 a 200km numa etapa), melhorar a compo-sição corporal se a gordura estiver em valor elevado, como é habi-tual, consumindo quase exclu-sivamente água. Uma vez que a intensidade depende mais da oxidação das gorduras será uma boa forma de as gastar e de ensinar o organismo a melhor utilizá-las. Contudo, não prescrevo treinos demasiadamente longos (superior

a 4-5 horas), já que ao fim desse período os níveis de testosterona descem para valores preocupantes, voltando á normalidade por vezes apenas passadas 72 horas ou mais. Este treino é efetuado abaixo dos 140 batimentos por minuto (bpm) e da observação da figura verifica--se que neste caso fica abaixo de 250 watts de potência.

• Quando prescrevo intensidade, neste caso com FC entre 140 e 170 bpm, ou 250-320 watts, vou jogando com o tempo conforme o estado de forma e os objetivos em mente. Na primeira metade do segmento posso prolongar o tempo até 60 minutos e na segunda metade prescrevo nor-malmente FC = 160bpm (170bpm – 10bpm) por períodos de 20-30 minutos, que são também um bom estímulo para a enorme pro-dução endógena da anabolizante hormona de crescimento;

• Numa fase mais adiantada pres-creve-se o treino para desenvolvi-mento da potência aeróbia, o qual é constituído por blocos de três minutos de duração, em intensi-dade máxima, assim como séries de 30 segundos com 30 segundos de recuperação até á exaustão,

Exemplo de um plano de treino

2.ª feiraCerca de 2 horas, maioritariamente com FC < 140 bpm e cadência maioritariamente muito leve, acima de 90 rotações por minuto (RPM)Incluir, com intervalo livre e de preferência em subidas ligeiras, 6 períodos de 2 a 3 minutos de duração, com cadência <60 RPM e a sentir bem o esforço nos músculos quadricípites

3.ª feiraCerca de 3 horas, com intensidade livre e com alguns períodos de ritmo vivo, próximo de 140 bpm

4.ª feiraCerca de 3 horas, com algumas variações de ritmo até se sentir solto e suadoDepois efetuar 2 x 3 minutos, no máximo, com 3 minutos de intervalo, sendo o intervalo entre as 2 repetições de pelo menos 10 minutos.Depois de recuperado, iniciar um período de 20-30 minutos á volta das 160 bpm Terminar o treino com 12 minutos o mais próximo possível das 170 bpm

5.ª feiraCerca de 2 horas, maioritariamente entre 135-145 bpm

6.ª feiraCerca de 3 horas lento, abaixo de 140 bpm;Na 2.ª hora fazer 8 x 30 segundos no máximo, com 3 minutos de intervalo – treino anaeróbio

SábadoRecuperação livre, com treino curto e lento, ou descanso

DomingoCerca de 5 horas em terreno relativamente duro, ritmo vivo e com 2 a 3 subidas de duração superior a 12 minutos, “atacadas” com intensidade perto de 170 bpm e percorrer no máximo de intensidade os últimos 500 metros de cada uma delas.Fazer a última hora acima de 140 bpm conforme as sensações que o corpo lhe transmite. Se o pulso não subiu bem nas subidas, então não fazer esta última hora.

que tem a vantagem de estimular os mecanismos aeróbio e anaeró-bio de produção de energia.

Conclusão

O melhor estado de forma é um edifício construído e sustentado em inúmeras variáveis que, por serem múltiplas e dependentes entre si, tornam a ciência do treino algo complexa, pelo que o conhecimento, a experiência e o bom senso são essenciais. Nos desportos de endu-rance é vantajoso ter como referên-cia a curva de lactatos, tendo como epicentro o limiar láctico de potên-cia ou de velocidade, que é preditivo da performance máxima individual e indica a prescrição das cargas externas, para a melhor adaptação fisiológica ao esforço nas perspetivas histológica e metabólica. Esta “agres-são” deve privilegiar a adaptação e não a destruição muscular.

Bibliografia

1. Burke, E. R. F., Cerry, Costill, D., Fink, W.: Characteristics of skeletal muscle in competitive cyclists. Med.Sports .1977; 9:109-112.

2. Costill, D., Homasson, L., Roberts, E.: Frac-tional utilization of the aerobic capacity during distance running. Med. Sci. Sports Exerc. 1973; 5:248-252.

3. Coyle, E. F., Coggan, A. R, Hoppen, M. K., and Walters, T. J.: Determinants of endurance in well trained cyclists. J. Appl Physiol. 1988; 64:2622-2630.

4. Saltin, B., Strange, S.: Maximal oxygen uptake ‘’old’’ and ‘’new’’ arguments for a cardiovascu-lar limitation. Med. Sci. Sports Exerc. 1992; 24: 30-37.

5. Weltman, A., Snead, D., Stein, P., Schur-ren, R., Ruth, R.: Reliability and validity of a continuous incremental treadmill protocol for the determination of lactate threshold, fixed blood lactate concentration and VO2 max. Int. J. Sports Med. 1990; 11:26-32.


Res

um

os

Resumos das intervenções

Tema 1: Avaliação médica do praticante desportivo em Portugal

Dr. José Ramos. Medicina Desportiva. Gondomar

Modelo de exame médico-desportivo – defeitos e virtudes

A primeira questão que deveremos pôr é se o exame deve existir: se o objetivo for o rastreio para a pre-venção da morte súbita, o exame é pouco eficaz.

A ficha de exame médico-despor-tivo cumpre basicamente a função a que se destina. Se lhe retirarmos o RX do tórax, todos os outros itens são pertinentes. O principal pro-blema não será a ficha, mas quem realiza os exames médico-desporti-vos e quando os realizam.

Se queremos ter eficácia na reali-zação do exame médico desportivo bastaria que a tutela fizesse cumprir a lei 119/99. A lei prevê quem deve fazer os exames e deixa liberdade ao médico para estabelecer a periodici-dade do mesmo, que dependerá da idade, do sexo e do tipo de desporto praticado.

Não faz qualquer sentido existir ainda o exame em papel. A ficha de exame médico-desportivo deveria existir na web, tendo o médico e o atleta palavras-chave para aceder à ficha de exame. A decisão médica ficaria imediatamente disponível na respetiva federação.

Dr. Marcos Miranda. Medicina Desportiva. Centro de Medicina Desportiva de Lisboa.

Uma nova proposta para a avaliação médica de atletas federados

A avaliação médica para a prática de exercício físico incide no estado de saúde e na condição física. A avaliação pré-desportiva (Exame Médico-Desportivo – EMD) assenta no rastreio de problemas de saúde que possam ser impeditivos ou virem a agravar-se com a prática da modali-dade pretendida, nos fatores de risco para a ocorrência de morte súbita e na identificação/correção de situações predisponentes (fatores intrínsecos) ao aparecimento de lesões (exame morfofuncional do aparelho locomo-tor), a que se associa um eletrocardio-grama e/ou outros exames comple-mentares. A avaliação da condição física do atleta, associada à performance des-portiva, vai estudar as componentes morfológica (estudos antropométri-cos, flexibilidade), muscular (potência, força, endurance) e cardiorrespiratória (capacidade e potência aeróbias) para documentar as repercussões do treino específico ou diagnosticar estados de fadiga crónica, no laboratório de fisio-logia de esforço e/ou no terreno. Há vários tipos de atleta federado (jovem, idoso, lesionado ou em má--forma, de rendimento ou até árbitro de campo/mesa) e o EMD vai implicar o conhecimento de todos, das reper-cussões fisiológicas do treino, dos aspetos específicos da modalidade, da repercussão do tipo de esforço em eventual patologia existente ou suas limitações à prática, bem como riscos para terceiros.

O EMD deve seguir um modelo simples, eficaz e adaptado à reali-dade, não se restringindo ao rastreio de causas de morte súbita, com conhecimento das normas orien-tadoras, em que o atleta pode e deve ser co-responsável na decisão médica, sobretudo perante a exis-tência de contra-indicações relativas e o processo de avaliação e decisão devem ser multidisciplinares e fun-damentadas. O modelo atual é uma ferramenta de trabalho adequada nas mãos do especialista em Medi-cina Desportiva.

Dra. Rita Tomás. Medicina Física e de Reabilitação. Medicina Desportiva. Lisboa

Avaliação médica de atletas: uma reflexão sobre diferentes protocolos

A avaliação médica dos atletas pode cumprir diferentes objetivos: detetar patologia médica ou músculo-esque-lética que possa causar morte, inca-pacidade grave ou predispor à lesão; promover a saúde do praticante; melhorar o desempenho desportivo; cumprimento de requisitos legais1.

Várias organizações desportivas e sociedades profissionais publicaram orientações sobre este tema. O con-texto em que se realiza pode influen-ciar o tipo de exame a realizar:

· A American Academy of Pediatrics recomenda o avaliação de ante-cedentes e sintomas, seguido de um exame objetivo com ênfase no sistema cardiovascular e mus-culoesquelético1.

· O rastreio cardiovascular da Ame-rican Heart Association consta de 14 elementos, com 10 perguntas de antecedentes e quatro itens do exame objetivo: pressão arterial, palpação de pulsos femorais, pesquisa de estigmas de sín-droma de Marfan e auscultação cardíaca2.

· A European Society of Cardiology preconiza a realização de um ECG em repouso, para além da recolha de antecedentes e exame objetivo3.

· O International Olympic Commit-tee aconselha que o atleta seja

15-16 de abril de 2016Centro de Medicina Desportiva de Lisboa


submetido a uma avaliação periódica, constando de recolha de antecedentes, revisão por orgãos e sistemas, exame obje-tivo, realização de ECG e estudo analítico4.

· Nas competições da FIFA e UEFA é obrigatória a realização prévia de exame médico, com ECG, eco-cardiograma e estudo analítico5,6.

O principal ponto de divergência dos protocolos é relativo à necessi-dade de exames complementares. A evidência atual aponta para a uti-lidade do ECG7. O ECG é cinco vezes mais sensível que a história clínica e 10 vezes mais sensível que o exame objetivo para detetar patologia asso-ciada à morte súbita8. A aplicação universal desta medida poderá estar condicionada em alguns contextos por questões económicas, logísticas e legais7.

Bibliografia

1. 1 – Bernhardt DT, Robert WO. Prepartici-pation physical evaluation. 4th edition. American Academy of Pediatrics (2010).

2. 2 – Maron BJ, Friedman RA et al . Circula-tion. 2014 130(15):1303-34.

3. 3 – Corrado D, Pellicia A et al. Eur Heart J. 2005 25:516-24.

4. 4 – Ljungqvist A, Jenoure P, Engebretsen L, et al. Br J Sports Med 2009 43:9 631-643.

5. 5 – Dvorak J, Grimm K, Schmied C, et al. Clin J Sport Med. 2009 19(4):316-21.

6. 6 – UEFA Medical Regulations (2014). 7. 7 – Borjesson M, Dellborg M. Clin J Sport

Med. 2011 21:13–17.8. 8 – Harmon KG, Zigman M, Drezner JA.. J

Electrocardiol. 2015 May-Jun;48(3):329-38.

Tema 2: Especialista em Medicina Desportiva

Dr. João Beckert. Medicina Desportiva e Medicina Física e de Reabilitação. Lisboa

Quais as competências que este deve ter?

Nesta comunicação, para identifi-car as valências-chave a considerar na formação médica em medicina desportiva, o orador baseou-se na proposta curricular europeia, que é um indicador consensual de para

“onde queremos ir”. A aquisição de conhecimentos e competências nas áreas da (i) clínica médica (ii) orto--traumatologia e reabilitação e (iii) a pratica em centros credenciados de medicina desportiva.

Para saber “onde e como estamos”, é necessário ter em consideração o percurso formativo e o contexto de aprendizagem dos futuros especia-listas em medicina desportiva. A execução do plano “como fazemos” pode ser igualmente baseado no documento base “Sports Medicine Specialty Training Core Curriculum for European Countries”.

É possível implementar os planos formativos em três fases (definição do propósito, diagnóstico de situa-ção e execução) se os planos forem acompanhados e ajustados pelos orientadores.

O autor apontou o fator interpes-soal e o relacionamento colabora-tivo entre as instituições como o principal obstáculo ao sucesso dos programas de formação.

Dr. Paulo Beckert. Medicina Física e Reabilitação e Medicina Desportiva. Lisboa.

Mais-valia do especialista em Medicina Desportiva no SNS

O Ministério da Saúde, através da publicação da Portaria nº 302/2009 de 24 de Março de 2009, identifica a especialidade de medicina despor-tiva como uma especialidade que configura uma resposta concreta a necessidades sentidas pelo setor da saúde, tendo por isso passado a considerá-la no elenco das especiali-dades do internato médico.

A medicina desportiva é defi-nida no ponto 2.1 do programa de formação como “uma especialidade médica que se ocupa da prevenção, profilaxia, diagnóstico e tratamento das diversas patologias relacionadas com o exercício físico e prática des-portiva em todos os grupos etários”. No ponto 2.2 “… estreita ligação com outras especialidades médicas e tem um papel fundamental no desenvol-vimento dos programas de exercício físico e desportivo da população. No ponto 2.3 “… vem assumindo um

papel primordial na prevenção de doenças cardiovasculares, meta-bólicas, neoplásicas, psiquiátricas e outras através da prescrição do exercício regular”.

No seguimento de uma linha de intervenção, internacionalmente reconhecida pelo American College of Sports Medicine, pela UEMS (União Europeia Médicos Especialistas) e pela EFSMA (European Federation of Sports Medicine Association), no sen-tido do desenvolvimentos da medi-cina desportiva como especialidade que lida com a promoção da saúde na população em geral, é proposto um modelo que procura integrar, na con-tinuidade das intervenções realizadas nos centros saúde, nos serviços hospi-talares e nas unidades de reabilitação, uma Unidade de Medicina Desportiva (UMED – Unidade de Medicina do Exercício e do Desporto) que aumente e potencie o número de soluções e garantam a manutenção ou melhoria dos resultados obtidos nas interven-ções referidas anteriormente.

Idealiza-se que a implementação de um modelo como o proposto, em que o especialista em medicina desportiva integra unidades (UMED) criadas no âmbito do SNS (nos Centros Saúde ou nos Hospitais), represente uma mais-valia do especialista de Medicina Desportiva no SNS e que essa pre-sença tenha repercussões relevantes na saúde e na qualidade de vida do doente, assim como na diminuição dos encargos financeiros relacionados com as alterações clínico-funcionais motivadas pela doença (quando não prevenida) sempre acarreta.

Tema 3: Medicina Desportiva: que futuro?

Dr. Raul Pacheco Medicina Desportiva. Centro de Medicina Desportiva de Lisboa

Articulação dos Centros de Medicina Desportiva com o SNS

O Instituto Português do Desporto e da Juventude (IPDJ), através do Departamento de Medicina Despor-tiva (DMD), colabora com o Ministério da Saúde na Formação de médicos na


Especialidade de Medicina Desportiva. Desde 2013 foram já admitidos cinco médicos, estando três no Centro de Medicina Desportiva de Lisboa e dois no Centro de Medicina Desportiva do Porto. É o IPDJ que suporta todos os custos remuneratórios destes médi-cos e reconhece que é um investi-mento na qualificação de profissio-nais de saúde com ganhos no apoio médico aos praticantes desportivos. Para além deste contributo forma-tivo, o DMD colabora regularmente com a Formação de Médicos Internos de Medicina Geral e Familiar, sendo admitido um médico Interno por mês nas Unidades do CMD Lisboa e do CMD Porto.

Estrategicamente, o IPDJ / DMD pretende reforçar a articulação com o Ministério da Saúde, nomeada-mente com as ARS de Lisboa e Porto (onde estão localizados os Centros de Medicina Desportiva), estabele-cendo parcerias para as áreas da referenciação de utentes / doentes e prescrição de exames complemen-tares de diagnóstico aos utilizadores destes organismos públicos, otimi-zando assim a capacidade instalada de ambas as Instituições. Neste sentido, é desejável a criação de Pro-tocolos de Referenciação, nomeada-mente integrando a Rede Nacional de Referenciação ALERT P1, permi-tindo assim a inclusão da Consulta de Medicina Desportiva no universo da oferta de Serviços a disponibilizar aos Cuidados de Saúde Primários.

Dr. Pedro Ribeiro da SilvaAssistente Graduado Medicina Geral e Familiar. Médico na Divisão de Estilos de Vida Saudável DGS. Lisboa

Estratégia Nacional para a Promoção da Atividade Física e Bem-Estar ENPAF

Visão – Ter uma população residente em território nacional com baixos níveis de sedentarismo, fisicamente ativa, usufruindo do maior número possível de anos de vida saudáveis e livre de doença.

Missão – Contribuir na criação, implementação e desenvolvimento de condições para que todos os cida-dãos residentes em território nacio-nal reconheçam as vantagens para a

saúde, que todos adotem comporta-mentos fisicamente ativos, indepen-dentemente das suas condições de saúde, económicas, demográficas ou sociais, e que tenham a possibilidade de ter um estilo de vida ativo.

Princípios orientadores:· Adotar estratégias que promo-vam a redução do sedentarismo e a prática de atividade física ao longo do ciclo de vida e que incentivem a participação de todos, reduzindo as iniquida-des no acesso, promovendo um verdadeiro conceito de Health in all policies

· Promover compromissos inter-sectoriais e intervenções multi-disciplinares.

· Promover estratégias centradas na capacitação para a promo-ção da atividade física para os profissionais e dos serviços que interagem diretamente com os cidadãos, em particular os da saúde.

· Dotar os profissionais de saúde de instrumentos que facilitem a promoção da atividade física dos seus utentes, adequada a cada situação específica.

· Usar estratégias baseadas em evidência científica que contri-buam, através da sua monitori-zação e avaliação, para o reforço da produção de informação e investigação de qualidade neste domínio.

Implementação – Abordagem Combinada, ambas as dimensões, políticas centrais e atores no terreno são importantes para a implemen-tação bem-sucedida da ENPAF, de forma flexível para valorizar as especificidades locais, potenciando os principais pontos fortes e mini-mizando as fraquezas e promovendo a disseminação de boas práticas (Nacionais e Internacionais).

Prof. Doutora MariaJoão CascaisMedicina Desportiva.Lisboa

O Centro de Medicina Desportiva do futuro

Este é um tema difícil de gerir, uma vez que falar sobre o futuro raras

vezes é razoável para quem o está a ouvir e tem alguns projetos, e para os que já ouviram falar muitas vezes sobre o futuro, e na realidade as expectativas não se concretizaram, têm de reinventar novos caminhos.

Dito isto, façamos uma observação do que se passa em outros países. Escolhi um do continente americano e um europeu e concluí que, ape-sar de tudo, o equilíbrio se situa na Europa e nós, em Portugal, embora com escassos recursos, temos um modelo atual. Nos Estados Unidos, por exemplo, a Mayo Clinic privile-gia a traumatologia e a investigação sobre medicinar regenerativa. Já na Europa eu refiro o Centro de Roma do CONI e a Villa Stuart. São ambos centros de excelência e equilibrados com todas as valências da medicina desportiva.

No entanto, o CMD do futuro depende do atleta do futuro, teremos mais desportistas de lazer? Despor-tistas de elite? Desporto escolar? Desporto na geriatria? Todos estes componentes devem ser equaciona-dos na previsão e, como sempre, os fatores económicos e políticos vão decidir o que será o futuro. Espera-se que a conceção para lá chegar tenha a opinião dos profissionais de saúde e de desporto.

Prof. Doutor Jaime MilheiroMedicina Desportiva e Medicina Física e de Reabilitação. CMEP. Porto

O que é preciso para correr a meia maratona

Nesta mesa redonda, que incluía uma equipa multidisciplinar de apoio ao atleta, foi debatida a impor-tância da adaptação do individuo para o esforço a que se propõe. Foram explicados os conceitos de allostasis e de estímulo allostático referindo que, para o processo de evolução do atleta, profissional ou amador, é necessário saltar repe-tidamente da zona de conforto para tentar atingir outro patamar de função e capacidade. Contudo, o saldo da resposta ao treino nem sempre é positivo. Daí a importân-cia da avaliação prévia do atleta e a posterior planificação de treino


é fundamental para contrariar a prática desportiva inadequada, que poderá levar à perda das suas carac-terísticas anabólicas e construtivas, levando entre várias outras coisas, ao dano físico e mental. Isso implica uma evidente necessidade de apoio médico-fisiológico e nutricional, com acompanhamento vincado nos eixos endócrinos, nomeadamente o eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal.

Considerando que a linha que separa a fadiga construtiva do overtraining (muitas vezes associado ao overworking) é ténue, a avalia-ção baseada na interpretação das sensações corre o risco de falhar redondamente. Nos dias de hoje é fundamental fazer um seguimento físico, mental e bioquímico, indi-cando o caminho a que o treino nos está a conduzir. É essencial a dete-ção precoce do denominado NFOR – Non-Functional Over Reaching, evi-tando o declínio físico e mental do atleta. Estas situações, para além de provocarem muita sintomatologia, associam-se a um resposta travada de cortisol, não havendo a sua devida produção, necessária para a obtenção dos resultados, poten-ciando quadros depressivos, fadigas acentuadas, frenadoras da capaci-dade funcional e social, o que pro-move múltiplos distúrbios orgânicos, incluindo o aparelho osteoarticular.

Prof. Doutor VítorHugo TeixeiraNutricionistaFaculdade de cIências da Nutrição. Porto

Nutrição

De entre as ciências do desporto, a nutrição deverá ter sido a área que mais evoluiu nos últimos anos. O número de estudos publicados sobre o impacto da nutrição no desempe-nho desportivo tem crescido a um ritmo vertiginoso, que se tem tradu-zido numa (nem sempre fiel) reprodu-ção exponencial na blogosfera. Com este pano de fundo, esta apresentação pretendeu responder a algumas das dúvidas que ecoam entre os profis-sionais de saúde sobre as questões da nutrição aplicadas ao desporto.

Uma das principais questões mais frequentemente colocadas no

âmbito do desporto é sobre os suple-mentos para os quais existe evidên-cia científica robusta a atestar o seu efeito ergogénico. O Instituto Austra-liano do Desporto responde a esta questão de forma clara (http://www.ausport.gov.au/ais/nutrition/supple-ments), identificando aqueles com maior grau de evidência: cafeína, creatina, bicarbonato, β-alanina e sumo de beterraba. Deve ser-se criterioso na escolha, em função das exigências do desporto(ista), e ser intransigente quanto à segurança dos suplementos (10-15% estão contaminados com substâncias proibidas pela WADA), restringindo o leque de opções aqueles que foram testados em laboratórios indepen-dentes.

Uma situação que deverá merecer um cuidado nutricional redobrado é a dos atletas lesionados. Na fase de imobilização devem evitar-se deficiências nutricionais (nomea-damente energéticas), distribuir melhor a ingestão proteica pelo dia alimentar, evitar megadoses de antioxidantes e evitar bebidas alcoólicas. Um erro comum é castrar em demasia a energia com o obje-tivo de não se acumular massa gorda. Apesar de indesejável, poderá ser mais problemático dificultar a regeneração de tecidos por carências nutricionais, uma vez que um even-tual acumulo de tecido adiposos será revertido na fase de recupera-ção funcional. Nesta fase, a ingestão energética deve ser mais ampla e acompanhada da toma de creatina de forma a potenciar o ganho de massa muscular.

Um tema recorrente prende-se com a ingestão de alimentos (e suplementos) proteicos, muito em voga. Tem-se acumulado evidência de que um aporto aumentado de proteína (1,6 a 2,7g/kg/dia) contri-bui para um emagrecimento mais eficiente ao preservar a massa muscular de atletas. Tão, ou mais, importante que a quantidade total ingerida é sua a fragmentação em 4 ou 5 episódios alimentares (e não mais), cada um com aproximada-mente 20g (0,25g/kg).

Prof. Dr. João Páscoa Pinheiro Medicina Desportiva e Medicina Física e de Reabilitação. Faculdade de Medicina – Universidade de Coimbra

Lesões musculares

A lesão muscular intrínseca é uma das patologias mais frequentes na prática desportiva, com expressão muito particular nas modalida-des desportivas tradicionais e na dimensão competitiva. A incidência e prevalência variam com a moda-lidade, horas de treino e exigência competitiva. Representa 30% das lesões do futebol e 30% de todas as lesões desportivas. Como principais fatores de risco (intrínsecos e extrín-secos / modificáveis ou não) estão descritos a biomecânica regional, a idade, o padrão de flexibilidade e de força muscular, a história prévia de lesão muscular, o gesto desportivo dominante, a metodologia de treino e o apoio médico-desportivo entre outros. A lesão muscular expressa um dano estrutural com três fases bem definidas, nomeadamente a destruição (rotura e necrose da fibra muscular), a reparação (regeneração da fibra e formação de cicatriz) e a remodelação (adequação à função e intervenção no risco de recidiva). Esta sequência é incontornável variando com a qualidade e intensidade do processo traumático. O diagnóstico é essencialmente clínico, pressupondo um exaustiva história clínica (anam-nese e exame físico), aconselhando--se a seguinte metodologia: descrição do acidente e mecanismo lesional, os acontecimentos imediatos, a inspe-ção, as manobras/ testes específi-cos… e os exames complementares (ecografia+++). A compreensão anátomo-clínica é decisiva, devendo poder concluir uma classificação / estratificação do grau lesional e inequivocamente a existência ou não de hematoma (puncionável?). A ecografia deve ser entendida como a continuação do exame clínico, permitindo identificar o músculo e a dimensão lesional, guiar a drena-gem do hematoma e acompanhar a evolução lesional (do hematoma, da fibrose, da calcificação) bem como fazer o exame dinâmico. Os objetivos da terapêutica são evitar


o agravamento lesional, limitar o processo inflamatório, prevenir e limitar o hematoma, facilitar a rege-neração e a cicatrização, estimular a readaptação funcional e promover a readaptação ao esforço. As terapêuti-cas experimentais encontram nesta patologia um crescente interesse, nomeadamente crioterapia local superficial (prolongada), as ondas de choque radiais, as terapêuticas biológicas (suramina, miostatina, …), o sangue autólogo, o plasma rico em plaquetas, os fatores de crescimento, a injeção de corticosteroide, colagé-nio (eco guiada), o oxigénio hiperbá-rico entre outros (“stem cells, gene therapy,…). São descritos os erros a evitar, nomeadamente a massagem manual precoce sobre a rutura, a imobilização prolongada, os anti--inflamatórios por longos períodos, a infiltração corticoide, a ausência de critério na utilização de agentes físicos e a introdução precoce da atividade / ausência de critérios.

O autor identifica como princi-pais critérios de retoma gravidade lesional inicial a perceção sintomá-tica + tempo de evolução, os testes musculares (estiramento máximo, contração isométrica, contração muscular excêntrica), o perfil isoci-nético (analítico, relacional), o estudo ecográfico e os testes no campo relativos à condição física. Conside-rando a especificidade e importância desportiva do tema o autor sugere a necessidade da educação médica continua e da obrigatoriedade de profissionalização dos departamen-tos médicos dos clubes em presta-ções competitivas, particularmente do médico assistente.

Coordenação: Dr. Basil Ribeiro e Dr. José Pedro Marques


Cu

rso

UEF

A

A Federação Portuguesa de Futebol (FPF) patrocinou este Curso que decorreu nos dias

20 e 21 de maio, nas instalações da Cidade do Futebol. Este curso destinava-se a médicos de equipas de futebol profissional e a médicos da FPF e é expressão operacional da preocupação da UEFA e da FPF no apoio ao atleta e a todos que o rodeiam durante a prática de futebol. “A saúde do jogador em primeiro lugar”, é o slogan. Este curso faz parte do UEFA Football Doctor Education Programme (FDEP), que é um pro-grama de formação dos médicos das 54 federações associadas da UEFA, constituído por três partes, o qual pretende que os médicos de equipa aprendam e pratiquem técnicas médicas potencialmente úteis no terreno de jogo. Pretende-se que os médicos participem em workshops com uma dinamização muito próxima, do tipo cara a cara. Estes cursos são apoiados por conteúdos disponibilizados online, com fóruns que permitam aos participantes “dis-cutir e resolver assuntos importantes entre eles fora dos workshops”.

Estes cursos são suportados por um manual excelentemente elabo-rado, conciso, bem estruturado, de fácil leitura e previamente enviado aos participantes via e-mail. À expo-sição teórica segue-se a demonstra-ção prática dos conteúdos, a que se segue a participação dos formandos. Não se pretende ensinar técnicas avançadas de emergência, mas tão-somente apresentar (e treinar) técnicas básicas, ao mesmo tempo que se estruturam ideias e atuações perante vários possíveis cenários de emergência médica. No final deste Curso há uma prova escrita (100 questões de verdadeiro-falso, com necessidade de 80% de respos-tas corretas), a que se segue uma prova prática para avaliação dos

3.º Curso sobre Medicina do Futebol da FPFEmergências no terreno de jogoCompetências e Responsabilização do Médico de EquipaResponsável: Dr. Filipe SerralvaOeiras, 20 e 21 de Maio de 2016

conhecimentos e aptidões dos candi-datos. Neste curso todos os médicos foram aprovados, com percentagens de respostas certas muito eleva-das. O objetivo da UEFA é garantir uma cascada de transmissão de conhecimento dos conteúdos do seu programa, de tal modo que os agora formandos, depois de adquirirem a formação (e aprovação na avaliação), serão os transmissores para outros elementos da equipa médica.

O programa da UEFA pretende for-mar o médico de equipa em várias áreas do saber, onde a formação teó-rica é complementada pela prática. São vários os seus componentes:1. A função e a responsabilidade do

médico de equipa2. O tratamento de emergência dos

jogadores3. O programa de prevenção de lesões4. O tratamento e a reabilitação das

lesões5. A temática da antidopagem.

Neste Curso da FPF foram várias as temáticas abordadas:a) UEFA minimum standards of care

and equipment in competitionsb) Abordagem inicial do atleta que

colapsa no campoc) Abordagem do jogador vítima de

traumatismo craniano e da faced) A paragem cardíaca e o choquee) Emergências traumáticas no rel-

vadof) Emergências médicas (anafilaxia,

asma, convulsões, diabetes)g) Abordagem do traumatizado da

coluna vertebralh) Emergências traumáticas do tórax

e do abdómeni) O trauma da bacia e dos membrosj) A analgesia, as feridas e o mate-

rial de apoio médico-cirúrgico.

O Dr. Henrique Jones, membro do Comité Médico da UEFA, apresentou o tema “Emergências traumáticas

no relvado” e a sua presença foi um sinal de validação deste Curso, garantindo oportunidade e quali-dade, o que veio contribuir ainda mais para a sua dignificação. A presença do Dr. Fernando Gomes foi muito importante, pois também per-mitiu expressar a preocupação sobre esta temática e realçar todo o apoio que a FPF dá na criação de melhores condições para a prática da medi-cina do futebol. Em conclusão, foi um curso muito interessante, útil, participado e que tem já a garantia de apoio para uma próxima edição. O Dr. Filipe Serralva e equipa estão também de parabéns.

Consulta de informação

http://www.uefa.org/protecting-the--game/medical/news/newsid=1730327.htmlhttp://www.uefa.com/news/new-sid=1772148.html

O Presidente da FPF, Dr. Fernando Gomes, e o Dr. Paulo Beckert na Sessão Solene de abertura do Curso entusiasmados com a importância do curso

Os formadores e os médicos

O Dr. António Marques, um expert na Emergência médica, e o Dr. Filipe Serralva grande dinamizador e coordenador do Curso

O Enf. Márcio Silva a explicar o funciona-mento do DAE


Uso de Protetor Solar nos Adolescentes Portugueses – Conceitos e PreconceitosDra. Joana Pinheiro Torres1, Dra.. Joana Macedo2, Dra. Nina Abreu3, Dr. Diogo Moura4

1 Medicina Geral e Familiar, UCSP Norton de Matos Coimbra; 2Medicina Geral e Familiar, USF Esposende; 3Pediatria, Centro Hospitalar Leiria; 4Ortopedia e Traumatologia, Medicina Desportiva, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

RESUMO / ABSTRACTOs adolescentes são um grupo etário que pratica frequentemente desporto ao ar livre e estão sujeitos a níveis intensos de exposição solar. Apesar do conhecimento sobre as medidas de fotodermoproteção estar bastante difundido, este estudo demonstra que a maioria dos adolescentes portugueses tem níveis de conhecimento e comportamentos insatisfatórios em relação ao uso do protetor solar. É fundamental o desenho de cam-panhas de fotodermoproteção mais eficientes, que forneçam informação útil, prática e relevante, ajustada a esta faixa etária.

Teenagers are an age group that often practice outdoor sports and they are frequently subjected to high levels of solar exposure. Despite of the widespread knowledge about photodermoprotection, this study demonstrates that the majority of the portuguese teenagers have unsatisfactory knowledge and behaviour levels regarding the sunscreen application. It is essential to promote more efficiently the photodermoprotection campaigns that provides useful, practical and relevant information, adjusted to this age group.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDSProtetor solar, conhecimento, comportamento, adolescentes, desportoSunscreen, knowledge, behavior, teenagers, sports

Inve

stig

ação


Introdução

Os adolescentes são um grupo etário com níveis elevados de prática de desporto ao ar livre, o que leva a que estejam muitas vezes sujei-tos a níveis intensos de exposição solar (Figura 1)1-3. A exposição solar sem adequada proteção conduz a risco aumentado de aceleração do processo de envelhecimento cutâ-neo e de desenvolvimento de lesões cutâneas degenerativas e de cancro de pele4,5. A incidência de melanoma e de outros cancros de pele tem aumentado e tem sido associada ao grau de exposição solar durante a fase de crescimento4,6. A infância e a adolescência são consideradas os períodos críticos de vulnerabili-dade à exposição solar e ao mesmo tempo parece ser a fase ideal para estabelecer e sedimentar comporta-mentos de proteção solar7,8. Apesar de vários estudos demonstrarem que o conhecimento relativamente às medidas de proteção e aos efeitos adversos da exposição solar está

bastante difundido entre a popula-ção, a adesão às medidas de fotoder-moproteção é reduzida, diminuindo progressivamente desde o início da adolescência e atingindo os seus níveis mais baixos na adolescência tardia e início da fase adulta9-12.

Entre as medidas de proteção solar mais eficientes estão incluídas: o uso correto de protetor solar (PS), evitar a exposição solar entre 11h e as 15h, procurar sombra, usar vestuário adequado, usar chapéu e óculos de sol13,14. O PS funciona como uma barreira física e química que protege a pele contra a radiação ultravio-leta (UV) lesiva e é atualmente a principal medida de proteção solar utilizada pela população8,15.

A aplicação correta e a reaplicação são mais importantes do que utilizar PS com fator de proteção solar (FPS) elevado, sendo que as principais recomendações para uso correto de PS são16:• utilização na praia, piscina,

montanha, na prática desportiva ao ar livre e nas caminhadas,

independentemente da estação do ano;

• aplicar na pele exposta protetor solar de textura adequada ao tipo de pele, nunca com FPS inferior a 30;

• aplicar uma camada espessa e uniforme (idealmente 2,0 mg/cm2);

• aplicar 20 a 30 minutos antes da exposição solar (para permitir a absorção pela pele, diminuindo a probabilidade de ser removido);

• renovar a aplicação a cada 2 horas ou se se tomar banho, transpirar ou limpar.É fundamental perceber como

os adolescentes se comportam em relação às medidas de proteção solar de modo a desenhar campanhas de fotodermoproteção eficazes.

Objetivos

Averiguar os conhecimentos e comportamentos relatados de um grupo de adolescentes do Ensino Secundário em Portugal face ao uso do protetor solar e analisar possíveis obstáculos à sua utilização correta.

Material e métodos

A população em estudo foi cons-tituída por indivíduos de ambos os sexos que frequentam o Ensino Secundário em três escolas públicas portuguesas e com idade entre os 15 e 18 anos. Foram entregues 600 questionários, 550 foram respondi-dos, dos quais 51 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão e por incorreto preenchi-mento. A amostra final foi de 499 pessoas. O questionário foi de auto-preenchimento, individual e anó-nimo, constituído por 17 perguntas fechadas, aprovadas após pré-testes em 15 indivíduos, e abrangiam os seguintes temas: variáveis socio-demográficas (sexo, ano de esco-laridade, escola, fototipo de acordo com a classificação de Fitzpatrick,

Figura 1 – Prática desportiva ao ar livre.


ou seja, de acordo com a reação da pele à exposição solar), conhecimen-tos sobre o PS (significado do FPS, perceção sobre o uso correto do PS, perceção de cada aluno sobre o seu grau de esclarecimento), comporta-mentos e atitudes relatados acerca do uso do PS (uso de PS, uso correto de PS tendo em conta fatores como a camada aplicada, aplicação prévia à exposição, reaplicação, frequência do uso ao longo do ano e áreas do corpo em que aplicam) e obstáculos ao uso incorreto ou não uso de PS. Os inquiridos foram agrupados em scores de modo a analisar a amos-tra quanto a conhecimentos (score Esclarecido, Suficiente, Insuficiente) e a comportamentos (score Compor-tamento com preocupação máxima, com alguma preocupação e despreo-cupado) acerca do PS, de acordo com o número de perguntas respondidas de forma correta ou incorreta.

Resultados e discussão

Grande parte dos adolescen-tes (73,8%) da amostra praticam

desporto ao ar livre em horário diurno, pelo que estão sujeitos a exposição frequente à radiação solar. Os fototipos de Fitzpatrick predomi-nantes foram o fototipo 5 (26,3%), seguido do fototipo 4 (24,8%) e 3 (22,8%).

De acordo com a literatura, o uso de PS declina no início da adolescên-cia à medida que a influência dos media e dos pares aumenta nas ati-tudes e comportamentos dos jovens e a influência dos pais diminui11,12,17. Estes dados são concordantes com os resultados obtidos neste estudo, no qual foi verificado que 84,8% obteve um score de “Comportamento des-preocupado” e apenas 14,2% tem um “Comportamento com alguma preocupação” (Gráfico 1). Ao nível do conhecimento, os resultados foram similares, com 74,3% da amostra a revelar um “Conhecimento insufi-ciente” (Gráfico 2). Os aspetos mais deficitários ao nível do conheci-mento (Tabela 2) foram as áreas onde se deve aplicar e as situações que justificam a aplicação do PS (Gráfico 3), o que significa o FPS e a quantidade de PS que deve ser apli-cada. Quanto ao significado de FPS, apenas 24,6% responderam a opção correta, ou seja, que é a capacidade de atrasar a queimadura produzida

pelos raios UV. Uma porção consi-derável da amostra afirma não ser necessário aplicar PS nas orelhas e nos pés, locais onde é recomendada a sua aplicação (Gráfico 4)16. Estes números são importantes na medida em que as orelhas correspondem à terceira localização mais frequente de carcinoma basocelular18.

Relativamente ao comportamento (Tabela 1), as áreas em que este é mais incorreto são: a quantidade de PS a aplicar, o valor de FPS que devem utilizar e quando devem aplicar o PS (Gráfico 5). Além disso, apenas 51,7% dos indivíduos da amostra usam protetor solar, valo-res alarmantes que são semelhantes a outros encontrados na literatura. Nos três estudos de Livingston, P. M. et al.19-21 sobre o tema, realizados em três anos distintos e incluindo mais de 20000 adolescentes em cada estudo, apesar do PS ser a medida de proteção solar mais usada pelos adolescentes, apenas 36 a 54% dos jovens o aplicam. Kristjánsson et al.22 verificaram numa amostra de 4078 adolescentes que 40% destes não usava PS. Por sua vez, no estudo de Banks BA et al23 em 220 adoles-centes, cerca de 33% da amostra não aplicava protetor solar, enquanto Hillhouse JJ et al.24 mostraram que apenas 56,7% dos 90 adolescentes

estudados usavam PS.Tanto as raparigas como

os indivíduos com fototipo 2, independentemente do sexo, apresentaram signifi-cativamente (p<0,05) melho-res resultados no score do comportamento em relação ao uso de PS. As raparigas demonstraram maior preocu-pação com o uso de PS, uma vez que o usavam e reapli-cavam mais frequentemente que os rapazes, assim como em circunstâncias mais varia-das. Estas diferenças entre género feminino e masculino estão de acordo com a litera-tura23,25, em que o sexo femi-nino surge associado a uso superior de PS. Relativamente ao fototipo, existe evidência significativa que os indiví-duos melanocomprometidos

(fototipos 1, 2 e 3) adotam mais fre-quentemente medidas de proteção solar em comparação os indivíduos

Gráfico 1 – Score de Comportamento. Tabela 1 – Perguntas do Score do Conhecimento.

Gráfico 2 – Score de Conhecimento.

Tabela 2 – Perguntas do Score do Comportamento.


melanocompetentes (fototipos 4, 5 e 6)1,6,10. O facto de grande parte da amostra considerar que se enquadra num fototipo 5, menos suscetível à radiação solar, poderá contribuir para justificar a elevada percen-tagem (84,8%) de inquiridos com “Comportamento despreocupado” (Gráfico 1).

O obstáculo mais vezes referido pelos inquiridos à não aplicação ou aplicação incorreta de PS foi a falta de paciência (Gráfico 6), seguido pelo desejo em se bronzearem mais rapidamente (o qual foi mais relevante para as raparigas do que para os rapazes) e de acharem que não era necessário a sua aplica-ção (o qual foi mais referido pelos rapazes). A coloração ideal da pele varia entre as diferentes culturas. Historicamente, a pele pálida foi durante muito tempo um sinal de elevado nível social, enquanto a pele bronzeada estava mais associada aos trabalhadores manuais que sofriam exposição solar intensa26. Por volta de 1855, a pele bronzeada começou a ser associada a saúde, quando se começou a usar a luz solar como tratamento de tubercu-lose, depressão e outros problemas psiquiátricos27. Foi apenas na década de 1920 que a estilista Coco Chanel

popularizou a pele bronzeada como sinal de beleza e a exposição solar como prazerosa26. Recentemente, devido à evolução científica e cons-ciencialização dos riscos associados à exposição solar, o desejo de uma pele bronzeada, apesar de ainda muito presente, tem vindo lenta-mente a diminuir, reforçando-se a proteção solar e a cor natural da pele de cada um26,28. É importante ter a noção que não existe bronzea-mento saudável29. Como resposta à agressão pela radiação UV, os melanócitos libertam mais mela-nina para os queratinócitos numa tentativa de proteger a pele contra futuras agressões solares, dotando a pele de uma tonalidade mais escurecida. No entanto, a presença de pele bronzeada implica que já se verificaram lesões celulares e está associada a envelhecimento cutâneo precoce e cancro de pele30. A ideia do bronzeamento proteger de futuras agressões é falsa, correspondendo a uma tentativa infrutífera do nosso organismo, na medida em que esta produção adicional de melanina apenas confere o equivalente a FPS igual a 2 a 4, longe do mínimo que é necessário para proteção eficaz dos raios UV29. O PS garante uma barreira física e química que protege

a pele contra os raios UV, mas não é uma barreira total, permitindo um bronzeamento ligeiro gradual e menos agressivo e lesivo, pelo que deve ser sempre aplicado em situações de exposição solar26,27,29. O objetivo não é limitar atividades que impliquem exposição solar mas encontrar um equilíbrio entre as medidas de fotodermoproteção e a prática de atividades desportivas e de lazer ao ar livre, sendo para isso fundamental o uso correto de PS associado às outras medidas ante-riormente referidas.

Relativamente à perceção de cada aluno sobre o seu grau de esclareci-mento em relação ao uso correto do PS, verificou-se que cerca de 80% dos inquiridos cujas respostas os incluí-ram no score “Conhecimento insu-ficiente” julga ter esclarecimento suficiente sobre este tema. Esta falsa sensação de conhecimento pode constituir mais um entrave à adesão a campanhas de fotodermoproteção.

Conclusões

O presente estudo conclui que a maioria dos adolescentes da amos-tra apresenta níveis de conheci-mento insuficientes e compor-

tamentos negligentes relativamente ao uso adequado de PS. Os princi-pais motivos de não uso ou uso incorreto de PS são não terem paciência para o aplicar, desejo de obter bron-zeamento mais rápido e não julgarem neces-sário. Apesar de terem níveis pre-cários de conhe-cimento, grande parte dos inquiri-dos afirmam ter esclarecimento suficiente sobre uso correto de PS. Apesar das limi-tações do estudo (questionários de autopreen-

Gráfico 3 – Situações que justificam uso de PS. Gráfico 4 – Áreas onde aplicar PS.

Gráfico 6 – Motivos do não uso ou uso incorreto de PS.Gráfico 5 – Temporalidade da aplicação de PS.


chimento, limitação decorrente da faixa etária, em que são frequentes comportamentos de oposição, e a suscetibilidade de, estando num estabelecimento de ensino, respon-der o que é socialmente correto, entre outros), os dados obtidos permitem concluir que é fulcral desenhar campanhas preventivas mais eficientes e com informação relevante adaptada à faixa etária dos adolescentes, nomeadamente quanto à aplicação correta do PS. A eficácia das campanhas fotoder-moprotetoras neste grupo etário pode contribuir para a aquisição de comportamentos saudáveis não só no momento mas também ao longo da vida, podendo ser importantes na prevenção de doenças relacionadas com a exposição solar.

Bibliografia

1. Ghazi S, Couteau C, Coiffard LJ. How to guarantee adequate sun protection for a young sportsperson. J Dtsch Dermatol Ges. 2011 Jun;9(6):470-4.

2. 2 – Reinau D, Meier C, Gerber N, Hofbauer GF, Surber C. Sun protective behaviour of primary and secondary school students in North-Western Switzerland. Swiss Med Wkly 2012;142:w13520.

3. Horsley L, Charlton A, Waterman C. Current action for skin cancer risk reduction in English schools: pupils’ behaviour in relation to sun-burn. Health education Research, Theory & Practice 2002; 17(6): 715–731.

4. Cohen L, Brown J, Haukness H, Walsh L, Robinson JK. Sun protection counseling by pediatricians has little effect on parent and child sun protection behavior. J Pediatr. 2013 Feb;162(2):381-6.

5. Rogers HW, Weinstock MA, Harris AR, Hinckley MR, Feldman SR, Fleischer AB, Coldiron BM. Incidence estimate of nonmela-noma skin cancer in the United States, 2006. Arch Dermatol. 2010 Mar;146(3):283-7.

6. Whiteman DC, Whiteman CA, Green AC. Childhood sun exposure as a risk factor for melanoma: a systematic review of epidemio-logic studies. Cancer Causes Control. 2001 Jan;12(1):69-82.

7. Saridi M., et al. Knowledge’s and attitudes to sun exposure among adolescents in Korinthos; Greece Rural Remote Health; 2009 Oct-Dec; 9(4): 1162.

8. Balk SJ. Council on Environmental Health; Section on Dermatology. Ultraviolet radiation: a hazard to children and adolescents. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):e791-817.

9. Dusza SW, Halpern AC, Satagopan JM, Oli-veria SA, Weinstock MA, Scope A, Berwick M, Geller AC. Prospective study of sunburn and sun behavior patterns during adolescence. Pediatrics. 2012 Feb;129(2):309-17.

10. Coogan PF, Geller A, Adams M, Benjes LS, Koh HK. Sun protection practices in preadoles-

UMA REFLEXÃO SOBRE O PLANEAMENTO DO TREINODr. Benjamim Carvalho

O treino não é uma ciência exacta e, como na medicina, nem sempre, nem nunca. Treinar, para além de ciência, é arte, é fé, é ter muita paciência e uma grande paixão. Matvevv, Bompa e os magistrais tratados de Astrand ou Costill são, sem dúvida, indispen-sáveis instrumentos de treino, mas se não tivermos a experiên-cia do seu significado e a capaci-dade do seu alcance não teremos senão alguma desilusão devida á falibilidade dos resultados espe-rados de um saber que nos parece dogmático. A leitura dos bons tratados apenas nos ajuda, se for-mos eloquentes, a dar uma aula magistral aplaudida pela plateia. Se falarmos da prática para uma plateia, certamente que recebere-mos vaias dos teóricos que, fecha-dos na biblioteca e no laboratório, pouco sabem de treino. No meu percurso, entre a biblioteca e o terreno, vivi a solidão da incer-teza. Se voltasse atrás, sabendo o que julgo saber, não voltaria a sentir a inquietação dessa incerteza, nem o desassossego de tudo o que me transcendia e continuará a transcender porque o transcendente, na ciência do treino, será infinito.

Várias coisas eu aprendi:• o saber só é válido se a expe-

riência assim o corroborar;• o treino é um processo contí-

nuo, com ajuste permanente, tendo em conta o treino e o treinado;

• podemos utilizar a melhor metodologia, mas dela também poderá resultar o pior resultado;

• o treinado, sendo o tocador, deve permanentemente, adap-tar a música conforme a sua arte para a dança.

cents and adolescents: a school-based survey of almost 25,000 Connecticut schoolchildren. J Am Acad Dermatol. 2001 Mar;44(3):512-9.

11. Cokkinides VE, Johnston-Davis K, Weins-tock M, O’Connell MC, Kalsbeek W, Thun MJ, Wingo PA. Sun exposure and sun-pro-tection behaviors and attitudes among U.S. youth, 11 to 18 years of age. Prev Med. 2001 Sep;33(3):141-51.

12. Lower T, Girgis A, Sanson-Fisher R. The prevalence and predictors of solar protection use among adolescents. Prev Med. 1998 May--Jun;27(3):391-9.

13. Benvenuto-Andrade C., et al. Sun Exposure and Sun Protection Habits Among High school Adolescents in Porto Alegre, Brazil; Photoche-mistry and Photobiology; 2005; 81: 630-635.

14. Berret, J., S. Liardet, C. Scaletta, R. Pani-zzon, P. Hohfeld and L. A. Applegate. Use of sunscreens in families living in Switzerland. Dermatology, 2002:204, 202-208.

15. http://www.fda.gov/Radiation-EmittingPro-ducts/RadiationEmittingProductsandProce-dures/Tanning/.

16. Correia, Osvaldo. Agressão solar da pele; Rev Medic Desp in forma, 2010;1 (3), pp.14-16.

17. Balk SJ. Council on Environmental Health, Sec-tion on Dermatology. Ultraviolet Radiation: A hazard to children and adolescents. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):e791-817.

18. Redbord, Kelley Pagliai; Hanke, C. William Hanke; The Ears, A High Risk Area for Skin Cancer; The Skin Cancer Foundation Jour-nal, 2007;Vol. 25.

19. Livingston PM, White V, Hayman J, Dobbin-son S. Australian adolescents’ sun protection behavior: who are we kidding? Prev Med 2007; 44(6): 508-12.

20. Livingston PM, White VM, Borland R. Know-ledge, attitudes and self-care practices related to sun protection among secondary students in Australia. Health Educ Res 2001; 16(3): 269–278

21. Livingston P, White V, Hayman J, Dobbinson S. Sun exposure and sun protection behaviours among Australian adolescents: trends over time. Prev Med 2003; 37: 577–584.

22. Kristjánsson S, Ullén H, Helgason AR. The importance of assessing the readiness to change sun-protection behaviours: a population-based study. Eur J Cancer 2004; 40(18): 2773-80.

23. 23 – Banks BA, Silverman RA, Schwartz RH, Tunnessen WW Jr. Attitudes of teenagers toward sun exposure and sunscreen use. Pediatrics. 1992 Jan;89(1):40-2.

24. Hillhouse JJ, Stair AW 3rd, Adler CM. Predictors of sunbathing and sunscreen use in college undergraduates. J Behav Med. 1996 Dec;19(6):543-61.

25. Keesling B, Friedman HS. Psychosocial factors in sunbathing and sunscreen use. Health Psychol. 1987;6(5):477-93.

26. Alexandre-Bidon D. Beauty in his own image. In: Azoulay E, Demain A, Frioux D., eds, 100,000 Years of Beauty: Classical Age/Confrontations. Paris: Gallimard; 2009:48-53.

27. Andrieu B. Universal exposure to the sun. In: Azoulay E, Demain A, Frioux D., eds, 100,000 Years of Beauty: Modernity/Globalisa-tion. Paris: Gallimard; 2009:211-214.

28. Diffey BL, Osterwalder U, Herzog B. Sun-tanning with sunscreens: a comparison with sunbed tanning. Photodermatol Photoimmu-nol Photomed. 2015 Jul 3.

29. http://www.fda.gov/Radiation-EmittingPro-ducts/RadiationEmittingProductsandProce-dures/Tanning/ucm116432.htm

30. http://www.skincancer.org/prevention/tanning.


O risco de cancro da pele é muitas vezes associado exclusivamente às pessoas ruivas ou louras, de pele clara, olhos azuis e que ficam rapidamente vermelhas com o Sol, o que nem sempre é o mais correto. O fototipo é usado para classificar os diferentes tipos de pele e a sua relação com a exposição solar, mas isoladamente pode não ser sufi-ciente para identificar a pessoa com maior risco para cancro da pele e, sobretudo, pode promover descuido por aqueles que, não tendo fototipo baixo, se julgam seguros quanto à forma de se exporem ao Sol ou aos cuidados com a sua proteção.

Trabalhos recentes evidenciam que o grau de pigmentação cutânea, e logo a dificuldade ou a facilidade de rápido bronzeamento, pode ser característica que permite uma melhor estimativa de risco de can-cros cutâneos do que a clássica clas-sificação de Fitzpatrick dos vários tipos de pele (fotótipos), a qual é fundamentada na cor do cabelo e dos olhos, além da facilidade de queimadura ou brozeamento1.

A classificação de Fitzpatrick em 6 fotótipos, ou a classificação em 4 fotótipos principais (Tabela), pode ajudar a identificar o fotótipo pelas características de pele, cabelo, olhos mas, sobretudo, pela sensibilidade ao Sol, a capacidade de bronzeamen-teo ou a facilidade de queimadura. Pode elucidar quanto ao tempo de proteção natural individual. Hoje em dia, a identificação do fotótipo pes-soal, pela simples aparência, pode não ser fácil devido à combinação de genes com caracteristicas ancestrais muito diferentes e pode não pre-dizer facilmente a sensibilidade à radiação ultravioleta (UV)2,3. Assim, poderá haver uma pessoa de cabelo e olhos escuros mas que facilmente fica sardenta, o que denota traços de fotótipos mais baixos e sensíveis

com características de fotótipos mais altos e resistentes.

A Prevenção Primária de Cancros da Pele, sugerindo o “bom convívio com o Sol”, e a Prevenção Secundária, promovendo o autoexame periódico, são essenciais4. É importante ensinar a identificar os sinais cutâneos sem risco de evoluir para cancro da pele e distinguir daqueles que já são cancros da pele, como são os carci-nomas basocelulares, os carcinomas espinocelulares (ou seus percussores potenciais, que são as queratoses actínicas) e os melanomas. Cada um destes três últimos cancros da pele, que têm como fator ambiencial de maior risco a exposição prévia aos ultravioleta de forma exagerada ou inadequada, pode assumir vários aspetos clínicos que importa reco-nhecer (www.apcancrocutaneo.pt; www.euromelanoma.org/portugal).

Toda esta sensibilização deve ser estendida a toda a população, mas há que intervir sobretudo em grupos de risco acrescido, como aqueles que têm múltiplos nevos, sobretudo atípicos, os trabalhadores ou despor-tistas ao ar livre, como os ciclistas e os atletas de corrida amadora ou profissional, os imunossuprimidos, em particular os transplantados, que nasceram ou viveram em países tropicais, sendo de fototipo de risco ou que tiveram comportamentos de risco:• a frequência, mesmo que perió-

dica, de solários,• os antecedentes de queimaduras

solares repetidas ou intensas, sobretudo em criança, adolescente ou adulto jovem

• os frequentadores de férias tropi-cais.É importante

• a promoção da regra da sombra• o uso de vestuário adequado• a exposição lenta, gradual e sen-

sata

• o uso de protetores solares com índices de proteção solar elevada, em textura não enganosa e de aplicação repetida, os quais não devem ser usados para prolongar o tempo de exposição ao Sol.

Ao planear o fim-de-semana, as férias, a corrida ou as atividades ao ar livre dever-se-á verificar as condi-ções atmosféricas dos dias seguin-tes, tendo em atenção a temperatura e os índices de UV. De facto, poderão existir dias de temperaturas amenas, mas com índices de UV elevados, o que pode levar a descuidos na prote-ção solar, sendo útil a consulta desta informação em www.ipma.pt.

É pela colaboração de todos os profissionais de educação e saúde, bem como pela comunicação social, que se poderá atingir os principais objetivos que são a diminuição da curva crescente de cancros da pele e reduzir a morbilidade e mortali-dade dos mesmos pela promoção do autoexame e do diagnóstico precoce.

Bibliografia

1. Sitek A et al. Skin color parameters and Fitzpatrick phototypes in estimating the risk of skin cancer: A case-control study in the Polish population. J Am Acad Dermatol 2016 Apr;74(4):716-23.

2. He SY et al. Self-reported pigmentary pheno-types and race are significant but incomplete predictors of Fitzpatrick skinphototype in an ethnically diverse population. J Am Acad Der-matol 2014 Oct;71(4):731-7.

3. Eilers S et al. Accuracy of self-report in asses-sing Fitzpatrick skin phototypes I through VI. JAMA Dermatol 2013 Nov;149(11):1289-94.

4. Agbai ON et al. Skin cancer and photoprotec-tion in people of color: a review and recommen-dations for physicians and the public. J Am Acad Dermatol 2014 Apr;70(4):748-62.

A importância do Fotótipo nos Cuidados a ter com Sol e os Riscos de Cancros da PeleProf. Doutor Osvaldo CorreiaDermatologista. Diretor Clínico do Centro de Dermatologia Epidermis, Instituto CUF, Porto (www.epidermis.pt). Secretário-geral da Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo. Porto


Classificação simplificada dos fototipos (I a VI de Fitzpatrick), correlacionando a cor da pele e a sensibilidade à radiação ultravioleta. Os fototipos mais claros (I-IV) têm risco elevado para desenvolvimento de cancros de pele.Fonte: Figura retirada da monografia do Lumixyl

Tabela - Tipos de pele (FOTÓTIPO)

Fototipo 1Pele clara, muitas vezes com sardasCabelos loiros ou ruivosOlhos azuis ou verdesA pele é extremamente sensível ao Sol, queima sempre e não bronzeiaTempo de proteção individual de 3 a 10 minutos (tempo que medeia até ficar vermelha, quando não protegida)É inútil tentar bronzear este tipo de pele. Irá apenas fazer mal a si próprio!

Fototipo 2Pele clara, mas um pouco mais escura que a do tipo 1Cabelo loiro a loiro escuroOlhos azuis ou verdesA pele também é sensível ao Sol, bronzeia lentamente e nem sempre é propensa a queima-duras solaresTempo de proteção individual de 10 a 20 minutos

Fototipo 3Tez um pouco mais escuraCabelo loiro escuro a castanhoCor dos olhos variávelA pele é apenas ligeiramente sensível ao Sol, bronzeia fácil e rapidamente, o bronzeado dura muito tempoTempo de proteção individual de 20 a 30 minutos

Fototipo 3Pele castanho claroCabelo castanho-escuro ou pretoOlhos escurosA pele é robusta, bronzeia rápida e profundamente, o bronzeado dura muito tempoTempo de protecção individual de 40 minutos

Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo


Not

ícia

s

O livro “Knee Surgery Volume 1” é um livro técnico sobre técni-cas cirúrgicas usadas em Trau-matologia desportiva. O volume 2 sairá em Maio de 2016. Foi um livro que me deu muito trabalho como editor principal é tenho como vi-editores Burt Klos (Holanda) e Francois Kel-berine (França). Jamie McCon-nell (Inglaterra) foi o revisor final do livro. O lançamento foi ontem 26 de Novembro, em Torino aquando do Congresso da EFOST.

O Dr. Romeu Mendes, há muito tempo dedicado à causa da diabetes e à prática de exercício físico

como forma de prevenir / minimizar / tratar a doença, desenvolveu uma plataforma de apoio à prescrição de exercício físico para médicos. É um instrumento muito útil, pois permite ao médico fazer a prescrição indivi-dualizada de exercício ao paciente diabético, e não só, a qual é impressa com visualização e explicação do modo de realização dos vários exercícios de intensidades diversas, pelo que adaptáveis ao paciente que consulta o médico. A prescrição, inclui exercícios de promoção do metabolismo aeróbio, o reforço mus-cular e os alongamentos, é supor-tada pela impressão de fotos com os exercícios, sendo todos devidamente explicados no seu modo de execu-ção. A plataforma inclui aconselha-mento muito objetivo, claro, sobre aspetos importantes a respeitar pelo doente diabético aquando da participação. Refere, por exemplo, que se deve medir a glicemia antes e após as sessões (e fazer a interpre-tação dos resultados), que é preciso ter cuidado com as meias e calçado, que se deve ingerir no mínimo 0.5L/hora de líquido, que se deve levar sempre alguma coisa para comer e

que a manobra de Valsalva deve ser evitada. A organização é da Universi-dade de Trás-os-Montes e Alto Douro e tem o apoio do laboratório Tec-nimede. É uma óptima ferramenta a ser visitada em http://programa.diabetesemmovimento.com/index.

O O Dr. Jorge Laíns, no dia 01 de junho, em Kuala Lumpur, na Malá-sia, tomou

posse como Presidente da Sociedade Internacional de Medicina Física e de Reabilitação (ISPRM), a qual está presente em 70 países e possui mais 40 mil membros. O atual diretor de serviço e adjunto do diretor clínico do Centro de Medicina de Reabilita-ção da Região Centro – Rovisco Pais (CMRRC-RP) e Presidente do 20º Con-gresso Europeu de Medicina Física e de Reabilitação, realizado no Estoril entre 23 e 28 de abril pela Socie-dade Portuguesa de Medicina Física e Reabilitação (SPMFR), tem agora uma função planetária, que muito orgulha Portugal e aos médicos em particular. As suas ideias e dinâmica são mais que suficientes para dirigir esta Sociedade nos próximos dois anos, até julho de 2018, momento em que se realizará o 12º Congresso da ISPRM, em França (o 11º será em 2017 na Argentina). Vai criar uma Revista científica online, vão ser dinamizados cursos e elaboradas recomendações sobre algumas áreas desta especialidade. Vai também querer estabelecer e fortalecer elos de trabalho com a OMS e com a ONU. Muito trabalho o espera, mas não tenhamos dúvidas que nada o parará! Também a Dra. Catarina Branco, Presidente da SPMFR, tem também um cargo de Direção, sendo a representante dos membros a título individual na Comissão Execu-tiva. Parabéns e força, caro Jorge.

Os Laboratórios Bial continuam muito envolvidos com a medicina desportiva (MD), com o atleta e com o praticante de exercício físico

em geral. Lançou em janeiro de 2016 o primeiro número desta Revista, tendo já saído o segundo número em maio. Não é uma publicação com conteúdos científicos como tantas outras, mas sim um espaço onde vários convidados expõem as suas ideias, conceitos e objetivos relacio-nados com a MD. Esta Revista, supe-riormente dirigida pelo Prof. Doutor João Paulo Almeida, Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva, já convidou para as duas primeiras edições pessoas importan-tes na MD, como sejam Raul Maia e Silva, Paulo Beckert, João Espre-gueira-Mendes, João Páscoa Pinheiro, Jorge Cruz de Melo, Catarina Branco e outros. Os entrevistados refle-tem sobre a prevenção de lesões, a patologia degenerativa, a prescrição de exercício, os desafios da trauma-tologia desportiva, as novidades da intervenção cirúrgica, as normas éticas no desporto, a multidisciplina-riedade da MD e outras temáticas. É um fórum de reflexão sobre a espe-cialidade, que a apresenta de modo muito original, com um grafismo muito clean, o qual permite a leitura relaxada e instrutiva. Felicita-se a iniciativa, que fazia falta.

Entre 4 e 7 de maio realizou-se em Barcelona o 17º Congresso da ESSKA (European Society of Sports Trauma-tology, Knee Surgery & Arthroscopy), o qual teve mais de 4 mil inscritos, sendo o maior congresso até agora realizado. Foi um fórum importante para o convívio, para o contacto com médicos de outros países, para a aprendizagem e para a atualização de conceitos, técnicas cirúrgicas e outros conteúdos. Quem esteve pre-sente refere que foi um muito bom congresso. Recorde-se que a SPAT (Sociedade Portuguesa de Artroscopia e traumatologia), associada da ESSKA, esteve fortemente representada, quer pelos elementos dos órgãos sociais, quer por muitos sócios, tendo, inclu-sivamente aproveitado o momento para a realização de uma Assembleia


Geral, da qual saíram grandes e boas resoluções. O próximo congresso será em Glasgow, Escócia, entre 8 e 12 de maio de 2018. Será novamente uma boa oportunidade pata atualização de conhecimentos nesta área tão impor-tante da artroscopia, da traumatolo-gia desportiva.

O British Journal of Sports Medicine (BJSM) divulga informação clinica-mente relevante para a comunidade da medicina desportiva (MD). Tem várias categorias de editores, uma das quais é a dos Editores Asso-ciados. Estes apoiam os Editores Associados Seniores, os responsáveis pela direcção do Jornal, em relação à “estratégia do jornal e desem-penham um papel importante na revisão e na sugestão de revisores adequados”. Os editores têm sido escolhidos de todo o Mundo e são entidades experientes, qualificadas e dignas. Contudo, até há pouco Por-tugal não estava ainda representado no corpo editorial, mas felizmente que desde o início de abril o Dr. Mar-cos Agostinho II, um jovem médico muito interessado e estudioso da medicina desportiva, é Editor Asso-ciado do BJSM. Este facto é deveras importante e permitirá certamente uma maior exposição internacional da MD, que depois da representati-vidade evolui agora para a operacio-nalidade a um nível muito elevado. Parabéns Dr. Marcos Agostinho II.

O Dr. Hélder Pereira continua a subir de modo rápido, mas seguro,

o caminho da excelência científica. No último congresso da ESSKA, realizado em maio, em Barcelona, teve o reconhecimento mundial referente ao tratamento das lesões do menisco: recebeu o Prémio ESSKAR, que representa o trabalho mais importante desta sociedade científica europeia entre 2014 e 2016. O Meniscus Steering Group trabalhou durante dois anos para estabelecer o estado da arte desta temática. O Dr. Hélder Pereira é também editor do livro Surgery of the Meniscus, com lan-çamento mundial no passado mês de maio, o qual é agora o mais com-pleto e atualizado livro dedicado ao tratamento das lesões do menisco. O Prefácio é dos Prof. Doutores Philipe Beaufils e René Verdonk, o que engrandece ainda mais a obra, sendo o livro dedicado a todos os médicos que tratam lesões menis-cais. Entretanto, durante a mesma conferência foi eleito Presidente do Comité “Ankle and Foot Associates” (AFAS), sucedendo ao Prof. Niek van Dijk, da Holanda, pelo que a par-tir de agora pertence também ao Board da ESSKA. É mais um médico português a ocupar um importante cargo médico-científico nesta Asso-ciação, a par de outros colegas que ocupam cargos em duas secções: Henrique Jones (ESMA – European Sports Medicine Associates) e Nuno Gomes (ESA – European Shoulder Associates). Os Drs. Ricardo Varatojo (Artroscopia), Miguel Oliveira (Ciên-cia Básica), Mário João Gamelas (Car-tilagem), Hélder Pereira (Estágios), André Sarmento (Artroscopia da anca) e José Filipe Salreta (Osteoto-mia) integram os respetivos comités. O Dr. Hélder Pereira mantém ainda acento no comité de Ciência básica, na qualidade de past-president.

Homenagem ao Prof. Doutor José Carlos Noronha pelos 25 anos de excelência clínica ao serviço do Hospital da Ordem da Trindade. Uma

cerimónia que decorreu na passada 2ª feira, na igreja da Trindade e que contou com cerca de 200 convidados. Na foto o Sr. Provedor Luís Oliveira e Sá (esq.) e o homenageado.

Um estudo da Universidade do Porto trouxe boas notícias em relação às Tripas à Moda do porto: 300 gra-mas de tripas à moda do Porto têm menos quilocalorias do que um menu de comida rápida constituída por um hambúrguer e uma dose média de batatas fritas. Aquela dose de Tripas (com orelheira, mão de vaca, salpicão magro, cenoura, comi-nhos, feijão e pimenta) tem cerca de 700 Kcal, ao passo que a refeição de fast-food tem 850 Kcal. Extraordinário e que bom! Em termos comparati-vos é de facto interessante, mas em termos absolutos é muita caloria. Contudo, o diretor da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto (FCNAUP), o Prof. Dr. Pedro Moreira, referiu que “comer não pode ser só um somató-rio de nutrientes. Comer tem uma dimensão nutricional, mas tem também o seu lado mais afetivo, tradicional e histórico como é o caso das tripas à moda do Porto”. Sempre tolerante, referiu também que “no âmbito do Dia Nacional da Gastro-nomia (29 maio), a FCNAUP pretende também valorizar a “gastronomia rústica” e as tradições alimentares locais, designadamente o azeite, vinhos, frutas e produtos locais e, por outro lado, contrariar a “supera-bundância de alimentos ultra pro-cessados e ricos em açúcar, sal e gor-dura”. Depois desta notícia, será fácil a escolha no menu deste “paradigma da tradição gastronómica no Porto, com 600 anos de existência” devida-mente enquadrado num adequado balanço energético, e sabendo que os resultados que teremos variam consoante as formas de preparação e escolha dos ingredientes, ou seja, podem ser bem diferentes de uma gastronomia sadia que cozinha com pouca gordura e foge de alimentos gordurosos.


CALENDÁRIO

2016

Meia Maratona doPorto Sport Zone

18 de Setembro

Marginal à NoiteMatosinhos

24 de Setembro

Porto a Subir

2 de Julho

Marginal à NoiteEsposende

16 de Julho

Maratona do Porto

6 de Novembro

Meia Maratona deFamalicão

27 de Novembro

Corrida do Parque àNoite

1 de Outubro

Corrida dos OssosSaudáveis

16 de Outubro

10k Marginal de Vilado Conde

23 de Outubro

Corrida de S. PedroPóvoa de Varzim

3 de Julho

S. Silvestre Cidadedo Porto

18 de Dezembro

10 Kms de Espinho

9 de Outubro

0

5

25

75

95

100

Age

nd

a AgostoXXVII Congreso Latinoamericano de Rehabilitación (AMLAR) 2016

Local: San Pedro Sula, Honduras

Forte Summer School 2016

Local: Faro, Portugal

International Convention on Science, Education and Medicine in Sport

Local: Santos, Brasil

SetembroVII Congreso Internacional de Dietética

Local: Granada, Espanha

37th SICOT – Orthopaedic World Congress

Local: Roma, Itália

V Congreso Intern. de preparación física

V Simposium Inter. de Medicina del Deporte

Local: Montevideu, Uruguai

Jornadas Lyonnaises du Genou

Local: Lyon, França

9eme Congrès Commun SFMES (Société Française de Médecine de l’Exercice et du Sport) – SETS (Société Française de Traumatologie du Sport)

Local: Pau, França

I Congreso Latinoamericano de Medicina del Deporte, lesiones, tratamientos y rehabilitación

Local: Panamá

Encuentro de Biomecánica y Podología Deportiva

Local: Sevilha, Espanha

13th World Congress of the ICRS – International Cartilage Repair Society

Local: Sorreto, Nápoles – Itália

25 Reunión Anual de la ESMAC (Sociedad Europea de Análisis de Movimiento en Adultos y Niños)

Local: Sevilha, Espanha

53º Edición del Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)

Local: La Corunha, Espanha

34º Congresso Mundial de Medicina Desportiva da FIMS

Local: Liubliana, Eslovénia

OutubroCongresso do Joelho – SPAT

Local: Viseu, Portugal

VIIIth MuscleTech Network Workshop Edition

Local: Barcelona, Espanha

39th International Symposium on Sports Sciences

Local: S. Paulo, Brasil

IV International Congress on Sports Science Reaserch and Technology

Local: Porto, Portugal

46th Annual Meeting WMTS 2016 – World Medical Tennis Society

Local: Lima, Perú

VI Congreso Hispanoamericano del Fútbol

Local: Quito, Equador

Fisic 15

Local: Londres, Inglaterra

28º Congreso Nacional de Medicina Física y Rehabilitación

Local: Bucaramanga, Colômbia

47th Annual Meeting Eastern Orthopaedic Association

Local: Nova Orleãs, EUA

Jornadas de reabilitação cardiorrespiratória do Centro Reabilitação do Norte

Local: Francelos (V N Gaia), Portugal

36º Congresso Nacional de Ortopedia e Traumatologia

Local: Centro de Congressos da Alfândega –

Porto

3rd Birmingham patellofemoral masterclass

Local: Birmingham, Reino Unido

XVI Congreso Mundial en Cineantropometría

Local: Mérida, México

Novembro4th Joint AEA – SEROD Congress

Local: Bilbau, Espanha

12th Hanover arthroscopy & arthroplasty course

Local: Hanôver, Alemanha

IOC Advanced Team Physician Course

Local: Cape Town, África do Sul

13th Turkish Sports Traumatology, Arthroscopy and knee surgery congress

Local: Istambul, Turquia

XVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina del Deporte (SEMED – FEMEDE)

Local: Granada, Espanha

XIII Congresso da SPMD (Soc Portuguesa Medicina Desportiva)

Local: Setúbal, Portugal

revista de Medicina DESPORTIVA in forma · Esta Revista respeita a Constituição Portuguesa e...

Documents

Transcript of revista de Medicina DESPORTIVA in forma · Esta Revista respeita a Constituição Portuguesa e...