Revista de Psiquiatria Consiliar e de Ligação

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Depressões em DoençasNeurológicas

Renério Fráguas Júnior* Serafim Carvalho**

* Coordenador do Grupo de Interconsultas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo**Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria, HCF–Porto; Coordenador da Área da Psiquiatria C-L do Sector Porto-Oriental; Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental, UPCORRESPONDÊNCIA: Renério Fráguas Júnior MD. PhD. Grupo de Interconsultas de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo. Rua Ovídio Pires de Campos s/n. CEP 05403010. São Paulo, Brasil. email: [email protected]. Fax 55 11 36676547

sumário

summary

palavras–chave

key-words

Cerca de 60% dos pacientes com acidente vascular cerebral, epilepsia, ou doença deParkinson apresentam transtornos depressivos. Esta prevalência elevada decorre nãosomente do impacto psicológico gerado pelas limitações neurológicas. Várias evidên-cias clínicas e laboratoriais indicam que as alterações neurofisiológicas destes trans-tornos determinam directamente a ocorrência da depressão: a presença deirritabilidade, labilidade afectiva ou hostilidade são algumas características dos transtor-nos depressivos nesta população; os psicoestimulantes possuem eficácia na depressãosecundária ao AVC mas não nas depressões primárias, igualmente os transtornosdepressivos ocorrem com maior frequência em epilepsias do lobo temporal e emAVCs na região frontal. A investigação da especificidade destes transtornosdepressivos tem trazido contribuição para o seu melhor conhecimento e tratamento.

interconsulta, depressão secundária, transtor-nos mentais orgânicos, doença de Parkinson,acidente vascular cerebral, epilepsia

About 60% of patients with stroke, epilepsy or Parkinson disease may developdepressive disorders. This high prevalence is not only because of thepsychological impact caused by the neurological impairment. Several evidencesfrom clinical and experimental data had pointed that neurophysiologicaldysfunction of this disorders directly cause the occurrence of depression: thepresence of irritability, affective labiality and anger are some of the characteristicsof the depressive disorders in this population; psychostimulants have shownefficacy in secondary depression to stroke but not in primary depression, in thesame direction, depressive disorders occur in a higher frequency in temporallobe epilepsy and in strokes located in frontal pole. The investigation of thespecificity of these depressive disorders has brought contribution to its betterknowledge and treatment.

C-L psychiatry, secondary depression, organicmental syndromes, Parkinson disease, stroke,epilepsy

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6 Júnior, Renério Fráguas; Carvalho, Serafim

Introdução

A prevalência de transtornos de-pressivos associados a condições médi-cas em geral, na maioria dos estudos,varia de 18% a 83% (Kamerow, 1988;Carney et al., 1987; Mendez et al., 1986;Carvalho, et al., 1998). Além desta eleva-da prevalência algumas particularidadestornam essencial o estudo da depressãono contexto médico: O diagnóstico dedepressão não é realizado na maioriados casos (Fráguas et al., 2000; Stokes1993) e apenas uma pequena parte dospacientes recebe tratamento adequado.A presença de transtornos psiquiátricosem pacientes no contexto médico-cirúr-gico aumenta a morbilidade e mortalida-de. A presença de depressão foi o prin-cipal factor de risco para complicaçõesem doentes cardíacos (Carney et al.,1988).

O comprometimento da qualidadede vida decorrente da depressão podeser superior ao causado por condiçõesmédicas como artrite reumatóide oudiabetes (K. Wells et al.,1989).

A depressão pode aumentar o ris-co de taquicardia ventricular, o tempode internamento (Verbosky et al.,1993), a morbilidade no pós-operatório( Tufo et al., 1970) e a mortalidade apóso infarto agudo do miocárdio (Frasure-Smith et al., 1993).

Algumas características da depressãonão só em neurologia, mas no settingmédico como um todo, permitem suportratar-se de uma(ou várias) entidade(s)distinta(s) da depressão descrita nas uni-dades psiquiátricas. Dentre essas caracte-rísticas podem salientar-se: menor inci-dência de transtorno do humor em fa-miliares (Winokur et al., 1988) e maiorimportância dos acontecimentos de vida(factores de stress) no início da depres-são (Moffic & Paykel, 1975; Cassileth etal., 1984; Carney et al., 1987; Rodin &

Littlefied, 1991) quando comparado compacientes com transtornos primários dohumor. Os principais factores de stresssão: gravidade da doença, incapacidade,dor, desconforto e conhecimento recen-te do diagnóstico. Existe por outro ladouma boa resposta aos psicoestimulantes(Satel & Nelson, 1989) bem como piorresposta aos antidepressivos tricíclicos einibidores selectivos (Popkin et al., 1985;Mitchell et al., 1993) do que a encontra-da nas depressões no setting psiquiátrico.

A elevada prevalência, assim comoas suas especificidades resultam da di-versidade etiológica da depressão nocontexto médico (Quadro 1).

Depressões Secundárias a Trans-tornos Neurológicos

A depressão secundária no seuconceito mais restrito de acordo como DSM-IV diz respeito à manifestaçãodepressiva decorrente de uma altera-ção fisiopatológica causada por umacondição médica. As depressões secun-dárias a transtornos neurológicos po-dem ser decorrentes de um acometi-mento generalizado (Demência de

Quadro 1. Possibilidades etiológicasda depressão no contexto médico

• Reacção de ajustamento com humordepressivo

• Depressão secundária• Transtorno depressivo induzido por me-

dicamentos• Transtorno depressivo maior, menor ou

distimia desencadeados ou agravadospela condição médica

• A condição médica foi desencadeada ouagravada pelo transtorno depressivo

• Associação de mais de uma dessas pos-sibilidades

• Ocorrência ao acaso

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Alzheimer) ou com distribuição aleatória(Esclerose Múltipla); de um acometimen-to em que as alterações neuroquí-micasou degenerativas são relativamente bemdefinidas: Doença de Parkinson (DP),Doença de Huntington, Paralisia SupraNuclear Progressiva, Doença de Fahr,Doença de Wilson, intoxicação pormonóxido de carbono; ou de agressõesdelimitados: traumas, cirurgia ablativa, aci-dente vascular cerebral, tumores, epilep-sia focal.

No presente trabalho discutiremosaspectos da depressão associada à epi-lepsia (E), ao acidente vascular cerebral(AVC) e Doença de Parkinson (DP).

EPILEPSIA

A depressão, de acordo com a suaassociação com crises convulsivas, podeser: interictal, peri-ictal ou ictal.

A alteração do humor com de-pressão pode ser consequência directada descarga eléctrica ictal. Tal manifes-tação ocorre principalmente na epilep-sia do lobo temporal. Trata-se de umaepilepsia parcial, onde o comprometi-mento da consciência não é significati-vo e a depressão é a própria crise epi-léptica.

A depressão peri-ictal precede(Blanchet & Frommer, 1986) ou ocorreapós a crise por alguns dias. Esta mani-festação não é tão frequente como aforma interictal, entretanto mereceatenção, uma vez que existem relatosde suicídio neste período.

A forma mais comum e de maiorrelevância clínica é a depressão interic-tal, que ocorre no período entre asconvulsões.

Depressão Interictal

Prevalência

A prevalência da depressão inte-rictal tende a ser maior do que aquelaencontrada em pacientes com transtor-nos crónicos que não causem depres-são secundária e ela varia de acordocom a população estudada e métodosde investigação. A epilepsia parcial com-plexa (de acordo com a apresentaçãoclínica) e a epilepsia do lobo temporal(de acordo com a localização), apresen-tam maior associação com a depressão(Robertson et al., 1988a,b). Depressãofoi detectada em 62% dos pacientescom epilepsia temporal complexa dedifícil tratamento, sendo que depressãomaior ocorreu em 38% dos casos(Victoroff et al.,1990). Cabe realçar quea maioria das epilepsias parciais com-plexas possuem localização no lobotemporal.

Em centros especializados para trata-mento da epilepsia a prevalência de de-pressão é mais elevada. Sintomassomáticos de depressão foram detectadosem cerca de 60% dos pacientes com epi-lepsia crónica e em apenas 30% de paci-entes com transtornos locomotores(Standage & Fenton, 1975). Utilizando aescala de Hamilton para depressão, cujaavaliação é feita pelo entrevistador, 55%de pacientes epilépticos internados paraneurocirurgia ou investigação apresenta-ram pontuação maior ou igual a 9, oque sugere presença de depressão clí-nica (Roy, 1979). Utilizando a escala deauto-avaliação de Beck para depressão,pontuação maior ou igual a 10 foi de-tectada em 72% de 130 pacientes comepilepsia. Destes 34% apresentavamdepressão leve ou moderada e 66%depressão grave (Fralin et al., 1987;Kramer et al., 1987). De acordo com oMMPI e a escala de Beck, depressão

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moderada ou grave foi relatada em 25%dos pacientes com epilepsia de difícilcontrole (Becú et al., 1993). Utilizandocritérios diagnósticos específicos deacordo com a Associação PsiquiátricaAmericana (DSM-III-R), depressão maiorfoi detectada em 38% de doentes comepilepsia parcial complexa de difícil con-trole (Victoroff et al., 1990).

A maior prevalência de depressãono sexo feminino encontrada na popu-lação geral não é observada em paci-entes com epilepsia. Embora alguns es-tudos relatem uma maior prevalênciade depressão associada à epilepsia nosexo feminino (Robertson et al., 1987;Hermann & Whitman, 1989) vários tra-balhos indicam uma prevalência similarem relação ao sexo masculino. Compa-rando com controles em clínica geral,pacientes com epilepsia do sexo mas-culino apresentaram maior pontuaçãopara depressão enquanto no sexo fe-minino não se constatou diferença en-tre os grupos. Outros estudos tambémnão encontraram diferença estatistica-mente significativa na prevalência dadepressão associada à epilepsia entre osexo masculino e feminino (Altschuleret al.,1990 e Victoroff et al.,1990).

Características Clínicas

Pacientes com epilepsia, compara-dos com doentes deprimidos sem epi-lepsia apresentam menos traços neuró-ticos, mais sintomas psicóticos e menoshistória familiar de depressão (Mendezet al., 1986). A frequência elevada deirritabilidade, breves períodos de eufo-ria e evolução com períodos de remis-são têm sido considerados como evi-dência da existência de uma entidadedepressiva específica associada à epilep-sia (Blumer et al., 1995). A depressãoem pacientes com epilepsia foi caracte-rizada como sendo não endógena em

60% dos casos e associada a níveis deansiedade significativamente elevados(Robertson et al., 1987).

A prevalência de antecedentes pes-soais e familiares de depressão, emboraelevada (Hancock & Bevilacqua, 1971;Robertson et al., 1987), é menor doque a encontrada em pacientes comdepressão primária (Mendez et al.,1986).

Pacientes com epilepsia apresentamuma taxa de suicídio quatro vezes mai-or do que a população geral, esta taxasobe para 25 vezes considerando-seapenas pacientes com epilepsia do lobotemporal (Barraclough, 1981, Matthews& Barabas, 1981, Barraclough, 1987). Al-teração de personalidade com caracte-rísticas de borderline, impulsividade esintomas psicóticos contribuem paraesta taxa elevada, mais do que factorespsicossociais, uso de anticonvulsivantesou especificidades das crises convulsivas(Mendez et al., 1989).

O início tardio da epilepsia podeaumentar o risco para a ocorrência dadepressão, por outro lado, a maior du-ração da epilepsia pode aumentar agravidade da depressão (Robertson etal., 1987).

Fisiopatologia

Alguns autores procuraram correla-cionar a lateralização do foco com aocorrência de depressão. Vários estudosidentificaram a associação entre depres-são e foco temporal à esquerda(Altshuler et al., 1990; Septien et al.,1993; Mendez et al., 1994; Paradiso,2001). A associação entre foco à esquer-da e depressão foi detectada principal-mente em homens e não em mulheres(Strauss et al., 1992). A associação entrelateralização do foco e depressão, entre-tanto, não foi detectada em vários estu-dos (Mendez et al., 1986; Fralin et al.,

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1987; Kramer et al., 1987; Robertson etal., 1987).

Mesmo com o foco à esquerda,pacientes com depressão apresentaramredução bilateral do metabolismo naregião inferofrontal, sugerindo que aprincípio, não se pode restringir afisiopatologia da depressão ao hemisfé-rio esquerdo (Bromfield et al., 1992).

A lateralização do início do foco e ograu de hipometabolismo no lobo tem-poral, em pacientes com epilepsia dolobo temporal, provavelmente contribuemde modo interdependente para o riscoda manifestação depressiva. Possuem mai-or risco para a depressão: pacientes comfoco à esquerda, pacientes com hipome-tabolismo à esquerda e naqueles comfoco à direita, os que apresentam hipo-metabolismo (Victoroff et al., 1994). Ulti-mamente a depressão vem sendo referidacomo indicadora de esclerose temporalmesial em epilépticos com foco temporalindependentemente da lateralidade daesclerose (Quiske et al., 2000). Outraexplicação para a compreensão das alte-rações emocionais interictais, baseada ain-da em experiências animais, seria o mo-delo de kindling (Kalynchuk, 2000).

Aspectos psicossociais

Embora a depressão na epilepsia sejamais frequente do que em outras condi-ções crónicas incapacitantes, sugerindonão se tratar apenas de uma reacção psi-cológica (Mendez et al., 1986), vários fac-tores psicossociais foram associados a ummaior risco para a depressão. Dentre es-tes podem citar-se: maior frequência deacontecimentos de vida, dificuldade deadaptação às crises epilépticas e dificulda-des financeiras (Herman & Whitman,1989). Com frequência a relação de cau-sa-efeito é difícil de ser estabelecida, umavez que a própria epilepsia favorece o

surgimento de transtornos psicológicosque por sua vez agravam a epilepsia. Paci-entes com epilepsia refractária apresen-tam mais comprometimento na qualidadede vida do que pacientes com diabetes,hipertensão ou doenças cardíacas(Vickrey et al., 1994). O paciente comepilepsia depara-se com inúmeras dificul-dades psicológicas (Quadro 2) que devemsistematicamente ser investigadas paraque possam receber o devido cuidado.

Quadro 2. Dificuldades psicológicas epsicossociais do paciente com epi-lepsia

• Adaptação na escola• Adaptação no trabalho• Dificuldade no relacionamento interpes-

soal• Problemas financeiros• Baixa auto-estima• Preconceito• Estigma social• Dificuldades sexuais

Dificuldades sexuais são frequentesem pacientes deprimidos, com ou semepilepsia. Pacientes com epilepsia mesmosem depressão apresentam menor nú-mero de experiências sexuais e menorexcitação (arousal) sexual avaliada pelofluxo sanguíneo genital (Morrell et al.,1994).

Frequência de crises e depressão

Em relação à associação da ocor-rência de depressão com o aumentoou diminuição da frequência das crisesconvulsivas os dados não são conclusi-vos. Alguns trabalhos detectaram aumen-

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to (Fenton, 1986) e outros diminuição(Dongier, 1959; Flor-Henry, 1969; Betts,1974; Standage & Fenton, 1975) da fre-quência das crises precedendo a depres-são. Independente do aumento ou dimi-nuição, utilizando-se estatística de regres-são, a presença de crises convulsivas foio principal factor preditivo para a ocor-rência de depressão (Jacoby et al., 1996).

Anticonvulsivantes e depressão

A carbamazepina e o valproato,alem de eficácia estabelecida para otranstorno do humor bipolar (primá-rio) possuem perfil mais favorável paraepilépticos com depressão do que ou-tros anticonvulsivantes. Foi relatado me-lhoria do humor em pacientes deprimi-dos com epilepsia com o uso decarbamazepina (Dalby, 1971). Pacientesusando carbamazepina apresentarammelhor estado de vigília e funciona-mento mental do que pacientes medi-cados com fenitoína (Dodrill & Troupin,1977). Numa revisão sobre o tema,47% de 34 artigos da literatura indica-vam efeitos favoráveis da carbamaze-pina com diminuição da depressão, daagressividade e maior cooperação(Dodrill, 1991). O fenobarbital tem sidoassociado à maior ocorrência de de-pressão (Brent et al., 1987), principal-mente se comparado com a carbama-zepina (Robertson et al., 1987; Brent etal., 1990). A associação de flunarizinaem pacientes com epilepsia de difícilcontrole permitiu não apenas diminui-ção geral da frequência das crisesconvulsivas como melhoria de sintomasdepressivos em 3 de 25 pacientes(Starreveld et al., 1989). Alguns relatosassociaram o uso do vigabatrin à ocor-rência de depressão.

Tratamento

A associação de crises epilépticas edepressão (Krausz et al., 1996) determi-na que o controle das crises seja a alvono tratamento da depressão. A associa-ção da depressão com o uso dofenobarbital deve sistematicamente serinvestigada, (Wofersdorf & Fröscher,1987) considerando-se o risco de suicí-dio da depressão e a letalidade da into-xicação barbitúrica. A psicoterapia deveser indicada mediante avaliação dos as-pectos e limitações psicológicas frequen-tes nos epilépticos. A prática regular deexercícios foi associada a menores níveisde depressão e recomendada como es-tratégia terapêutica (Roth et al., 1994).Vários antidepressivos tricíclicos (ADT),já tiveram eficácia comprovada no trata-mento da depressão associada à epilep-sia (Robertson & Trimble, 1985). Devefazer-se monitorização da frequência dascrises devido á potencial diminuição dolimiar convulsivo causado pelos ADT. Amaprotilina tem sido associada a dimi-nuição do limiar convulsivo. O uso defluoxetina foi associado a uma diminui-ção na frequência das crises. Cabe lem-brar que por inibir o sistema enzimáti-co hepático P450, a fluoxetina pode au-mentar o nível sérico do anticonvul-sivante e consequentemente melhorar ocontrole das crises.

ACIDENTE VASCULAR CERE-BRAL

A depressão pós-AVC tem sido de-tectada em 20% a 50% dos pacien-tes, variando de acordo com o critérioestabelecido, bem como com a popula-ção estudada (Robinson et al., 1983;Agrell & Dehlin, 1989, Sinyor et al., 1986;Eastwood et al., 1989; Finset et al., 1989).

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Vários factores indiciam que o AVCpode levar a ocorrência de depressãodevido a alterações fisiopatoló-gicas(organicidade) e não apenas psicológicas(Quadro 3).

pacientes com AVC estavam fortementeassociados à ocorrência de depressão,que pode favorecer o sub-diagnóstico dotranstorno depressivo quando esses sin-tomas são genericamente atribuídos aoAVC. A depressão pós-AVC tende a ma-nifestar-se precocemente, mas em 30%dos pacientes ela pode ter início após aalta hospitalar. Seis meses após o AVC adepressão maior ou menor ainda podeestar presente em 86% dos pacientes.Com um ano de evolução a maioriados pacientes com depressão maiorapresentam remissão, enquanto pacien-tes com depressão menor tendem aapresentar pior prognóstico, com ten-dência para a cronicidade (Robinson etal., 1987). A tendência para a cronicida-de foi associada com presença de AVCcortical, enquanto lesões subcorticais ecerebelares apresentaram maior percen-tagem de remissão com a evolução(Starkstein et al., 1988). Após 7 anos deseguimento de duas populações, a fre-quência de depressão em doentes comAVC é de 20% contra 11% em contro-los normais (Dam, 2001).

Alterações neuroendocrinológicas

À semelhança do observado nasdepressões primárias, pacientes comdepressão pós-AVC podem apresentarresposta de não-supressão da liberaçãode cortisol no teste da dexametasona.Em pacientes com depressão pós-AVC,o teste da dexametasona apresentouuma sensibilidade de 47%, e uma espe-cificidade de 87% (Reding et al., 1986).AVC com área lesional mais extensaassocia-se mais frequentemente comalterações no teste da dexametasona.A hormona do crescimento apresentouresposta em planalto à desipramina empacientes com depressão pós-AVC. Asensibilidade do teste foi de 100% e a

Quadro 3. Factores que indicamorganicidade na depressão pós AVC

• Maior prevalência de depressão do queem doenças com o mesmo grau de in-capacidade

• A associação entre a gravidade da de-pressão e a localização da lesão

• Humor não relacionado com o compro-metimento físico

• Presença de hostilidade, irritabilidade, per-da do afecto normal, labilidade emocional

• Presença de déficit cognitivo• Menor presença de história familiar de

doença afectiva do que em pacientescom depressão primária.

• Lentificação psíquica

Características Clínicas

Sintomas semelhantes aos encontra-dos nas depressões primárias foram des-critos em pacientes com depressão pós-AVC: tristeza, ansiedade, tensão, perda deinteresse, diminuição da concentração, al-terações de sono, despertar precoce, per-da de apetite e peso, bem como pensa-mentos de morte (Lipsey et al., 1986). Ofato do próprio AVC ou de doenças as-sociadas poderem apresentar sintomasvegetativos ou físicos (perda de peso, faltade energia, perda de libido) semelhantes àdepressão, permite supor que a prevalên-cia da depressão não seja tão elevadanesta população como tem sido relatada.Entretanto um estudo (Fedoroff etal.,1991) revelou que os sintomasautonómicos ou físicos encontrados nos

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especificidade de 75%. Como a desipra-mina possui actividade noradrenérgica, aresposta em planalto aponta para umapossível implicação deste neuro-transmisssor na fisiopatologia de de-pressão pós-AVC.

Fisiopatologia

Localização do AVC

Evidências clínicas indicam que adepressão existente após o AVC nãopode ser explicada apenas pela reacçãode ajustamento com humor depressivoàs sequelas psíquicas e motoras doAVC. Robinson et al., (1984) encontra-ram maior prevalência de depressãoquando o AVC ocorria no lobo frontalesquerdo. A depressão era mais fre-quente quanto mais próximo do poloanterior esquerdo fosse o AVC. Infar-tosem gânglios da base no hemisfério es-querdo também foram associados commaior prevalência de depressão (Mendez,1989; Starkstein et al.,1998). No hemisfé-rio direito foi relatada maior prevalênciade depressão em AVC na região posteri-or (Robinson et al., 1985), na região an-terior ou mesmo ausência de diferençaem relação à lesão ser mais anterior ouposterior (Eastwood et al.,1989). Pacien-tes com lesões do núcleo caudado direi-to apresentaram associação com maniae não com depressão (Starkstein et al.,1990; Mayberg et al., 1991). Pacientescom AVC e depressão apresentaramhipometabolismo em regiões límbicasassociadas à depressão: córtex frontalorbital-inferior, córtex temporal anteri-or, córtex do cíngulo, enquanto pacien-tes sem depressão apresentavam meta-bolismo normal no córtex temporal eno cíngulo (Starkstein et al., 1990;Mayberg et al., 1991).

Outros grupos não encontraram di-ferença da prevalência de depressão emfunção da localização do AVC (Ebrahimet al., 1987; Bolla-Wilson et al., 1989;Eastwood et al., 1989, Carson et al.,2000). Esta ausência de associação entrea depressão e o hemisfério afectadopelo AVC pode indicar que independen-temente do hemisfério em si, as regiõesafectadas pelas suas conecções sãodeterminantes na ocorrência de depres-são. A localização do AVC pode associar-se com maior ou menor prevalência dedepressão dependendo do tempo deevolução. Aström et al. (1993) encontra-ram nos primeiros meses pós AVC mai-or prevalência de depressão em lesõesno hemisfério esquerdo, entretanto aofinal de 3 anos, depressão ocorrera commaior frequência em lesões no hemisfé-rio direito. Esses achados permitem su-por o envolvimento de mecanismos dis-tintos na fisiopatologia da depressãopós-AVC do hemisfério esquerdo e dohemisfério direito. Esta visão é maisabrangente e parece explicar melhor aassociação entre depressão e AVC.

Neurotransmissores

Alterações de neurotransmissorestem sido detectadas no líquor de paci-entes com depressão pós-AVC. O AVCpode comprometer receptores 5-HT2em regiões corticais, além daquelas le-sadas directamente pelo AVC, depen-dendo este comprometimento da lesãosubcortical (Vera et al., 1996). Num es-tudo exaustivo verificou-se que a de-pressão associada ao AVC não era de-terminada pelo grau de incapacidadenem por factores de risco vascular(Stewart et al., 2001).

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Aspectos psicológicos

A associação fisiopatológica entreAVC e depressão não exclui a participa-ção de factores psicológicos na ocorrên-cia de depressão pós-AVC. Antecedentesde depressão e o grau de comprometi-mento funcional foram associados a mai-or gravidade da depressão. O compro-metimento físico foi responsabilizado por5% a 48% da variância da depressão(Feibel et al; 1979, Wade et al., 1987; Nget al., 1995). A associação entre doençacérebro-vascular (DCV) e depressãotem sido bem documentada, porém acompreensão da sua relação permaneceainda obscura. Provavelmente é necessá-rio um novo paradigma que envolva asrelações entre DCV e depressão demodo hierárquico, interactivo ecomorbilitário. O conceito de depres-são “vascular”, onde cabe a depressãopós-AVC, por si só desvaloriza a im-portância dos factores psicossociais. Emmuitos sujeitos a depressão é um fac-tor de risco para DCV e AVC, poroutro lado a depressão atrasa a recu-peração dos pacientes com AVC impli-cando uma relação interactiva. Possivel-mente isso deve-se á existência de fac-tores etiológicos comuns tais comovulnerabilidade genética, alcoolismo etraços de personalidade (Ramasubbu,2000).

Tratamento

A programação terapêutica deve in-cluir a avaliação da indicação de farmaco-terapia e psicoterapia. A evidência deorganicidade não exclui que factores psi-cológicos também estejam a contribuirpara a ocorrência da depressão.

Os efeitos colaterais dos ADT de-terminam elevada taxa de intolerância

em pacientes com AVC. Mesmo com anortriptilina que apesar de ser um ADTpossui efeitos colaterais menos intensos,6 em 17 pacientes com AVC interrom-peram o uso por efeitos colaterais(Lipsey et al., 1984). O metilfenidato, umpsico-estimulante, mostrou eficácia naterapêutica da depressão pós-AVC coma vantagem de possuir início de acçãomais rápido (Lazarus et al., 1994). Cuida-do especial deve ser dedicado aosIMAOs em função do potencial aumentoda pressão arterial e risco de novosAVCs (Silver et al., 1990). O inibidor se-lectivo da recaptação da serotonina(ISRS) citalopram, num estudo duplocego com placebo, mostrou ser eficaz ebem tolerado (Andersen et al., 1994). Afluoxetina mostrou ser eficaz e bem to-lerada a curto prazo (Wiart, 2000). Estesdados ampliam de modo significativo asperspectivas terapêuticas da depressãopós-AVC.

DOENÇA DE PARKINSON

Parkinson ao descrever a doença querecebeu o seu nome, já relatava a presen-ça da melancolia (Mayeux, 1990). Os rela-tos de prevalência de depressão associadaà doença de Parkinson (DP) tem indicadopara uma variação de 1,86% a 70%(Dooneief et al., 1992; Starkstein et al.,1998). A inclusão nas escalas de auto-ava-liação, de sintomas somáticos da DPcomo sintomas de-pressivos tende a au-mentar a prevalência, enquanto critériosmais rigorosos e o não reconhecimentode que os sintomas da DP também po-dem ser manifestações depressivas, ten-dem a resultar numa menor prevalência.Apesar de alguns relatos de baixa preva-lência de depressão, evidências de neuroi-magem, entre outros dados indicam quealterações neurofisiológicas da DP deter-minam a ocorrência de depressão (Qua-dro 4).

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Fisiopatologia

A destruição neuronal na DP dasubstância negra e da área tegmentalventral acarreta disfunção nas regiõesdas suas projecções como o striatum eáreas mesolímbicas e mesocorticais.Ocorre comprometimento dopaminér-gico no caudado, putamen, hipotálamolateral e estruturas temporais mediais.Consequentemente ocorre redução danoradrenalina (locus ceruleus, substân-cia negra, núcleo acumbens e hipotála-mo posterior) e serotonina (núcleocaudado, hipocampo pólos frontal etemporal) (Cummings, 1992). A seroto-nina, noradrenalina e em menor grau adopamina são neurotransmissores re-conhecidamente envolvidos na depres-são primária. Estudos recentes indicamuma associação entre a depressão daDP e o 5HTTLPR (5HTTransportergene-linked polymorphic region), verifi-cou-se prevalência significativamenteelevada de alelos curtos do 5HTTLPRnos doentes com depressão associada àDP (Mossner et al., 2000). Outros dadosindicam que também estejam envolvidos

Quadro 4. Características da depres-são associada à DP que indicamorganicidade

• Alterações de neuroimagem• A depressão é mais comum na DP do

que em outras condições crónicas.• Pacientes com hemiplegia, paraplegia e

artrite (Robins, 1976), ou com diabetesmellitus (Tandberg et al., 1996) apresen-taram menor prevalência de depressão.

• Início da depressão prévio aos sintomasda DP em 25% dos casos em alguns es-tudos (Mayeux at al., 1981).

• Pacientes com défices cognitivos apre-sentam maior risco para a depressão(Tandberg et al., 1997)

Quadro 5. Sintomas de depressãoassociada à DP

Sintomas relatados como maior fre-quência• Disforia• Pessimismo em relação ao futuro• Ansiedade• Irritabilidade• Ideação suicidaSintomas relatados com menor fre-quência• Culpa• Baixa auto-estima• Ideias delirantes• Alucinações

Características Clínicas

As manifestações depressivas podemapresentar-se com características de umadepressão maior, menor ou mesmodistimia. Depressões mais leves tendema correlacionar-se com a gravidademotora da DP (Cole et al., 1996).Disforia e pessimismo tendem a sermais comuns, e outros como culpa eauto-reprovação mais raros na depres-são associada à DP do que na depres-são primária. Alguns sintomas tem sidocitados como mais frequentes em paci-entes com depressão associada à DP(Quadro 5).

A depressão foi associada a ummaior prejuízo cognitivo, principalmentepara tarefas que dependem de activida-des dos lobos frontais (Cooper et al.,1991; Ring, 1993) e foi associada a ummaior risco para evolução demencial(Stern et al., 1993).

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na génese da depressão da DP, reduçãode neuropeptidídeos como a metaen-cefalina, leucoencefalina e substância Ptambém foram associados à fisiopato-logia da depressão associada à DP(Cummings, 1992).

Estudos de neuroimagem funcionalcorroboram a associação entre altera-ções neurofisiológicas produzidas naDP e a ocorrência de depressão.

A redução do metabolismo da gli-cose foi detectada na região do cauda-do e área orbital-inferior do lobo fron-tal de pacientes com depressão associ-ada à DP comparando-se com pacien-tes com Parkinson sem depressão(Mayberg et al., 1990)

Ring et al., (1994) comparando pa-cientes com depressão associada à DPcom indivíduos normais e com pacien-tes com DP sem depressão, detecta-ram diminuição do fluxo sanguíneo ce-rebral na região anteromedial do cór-tex frontal medial e no córtex docíngulo. Esta diminuição do córtexmedial pré-frontal é sobreponível àque-la encontrada na depressão primária.

Para a determinação de uma maiorespecificidade entre a associação depres-são-hipometabolismo, é necessário ocontrole do desempenho cognitivo, umavez que depressões mais graves sãoacompanhadas de prejuízo significativona cognição, o qual pode ser a ligaçãoprimária com o hipometabolismo.

Tratamento

A terapêutica da depressão é essen-cial devido ao agravamento potencial dasfunções cognitivas (Tröster et al., 1995),qualidade de saúde e qualidade de vida.Estudos do tipo duplo-cego controladosmostraram a eficácia de antidepressivostricíclicos (nortriptilina, imipramina e

desipramina) para a depressão maior asso-ciada à DP (Cummings, 1992). A eletro-convulsivoterapia (ECT) mostrou eficáciapara a depressão e para sintomas parkin-sónicos. A melhoria dos sintomas motoresda DP com o uso da ECT é mais preco-ce que a da depressão, embora tambémseja marcada a tendência para ser menosduradoura, observando-se ressurgimentodos sintomas em dias a semanas na maio-ria dos casos (Lebensohn & Jenkins, 1975;Young et al., 1985; Burke et al., 1988;Abrams, 1989).

Níveis do ácido 5-hidroxi-indola-cético no líquor de pacientes com de-pressão associada à DP (Kostic et al.,1987; Mayeux et al.,1988) indicam aperspectiva da terapêutica com ISRS. Defato em relação aos agentes seroto-ninérgicos específicos, tanto inibidores darecaptação da serotonina como o 5-hidroxitriptofano, precursor da seroto-nina, (Mayeux et al., 1988) mostrarameficácia na depressão associada à DP.Evidências clínicas sugerem a eficiênciada paroxetina (Oehrberg et al., 1995) efluvoxamina (relato de caso) (McCance-Katz et al., 1992).

O antidepressivo dopaminérgicobupropiona apresentou eficácia antide-pressiva em apenas 30% dos pacientes(Goets et al., 1984), sugerindo que ocomprometimento de vias dopami-nérgicas na DP pode limitar a sua acção.O comprometimento dessas vias dopa-minérgicas e a sua associação com ohumor é corroborado pela ausência deresposta euforizante à acção dopa-minérgica de psicoestimulantes na de-pressão associada à DP (Cantello et al.,1989), a qual é observada em pacientesdeprimidos sem DP e em indivíduosnormais. Recentemente um ensaio suge-re a eficácia da S-Adenosil-Metionina (DiRocco et al., 2000)

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Considerações finais

As manifestações depressivas associa-da a transtornos neurológicos ence-fálicos, fornece evidência de que altera-ções fisiopatológicas decorrentes destestranstornos em determinadas regiões de-terminam a ocorrência de depressão.Mesmo que a diminuição de actividadeem regiões neocorticais e límbicasdorsais associadas a um aumento deactividade em áreas paralímbicas ventraispossam constituir alterações nuclearesna fisiopatologia das depressões, a asso-ciação com transtornos neurológicosdetermina a ocorrência de variaçõesque podem interferir na sintomatologia,evolução e terapêutica. Peculiaridadesdestes quadros vem sendo descritas,viabilizando a melhor compreensão dosmecanismos fisiopatológicos das depres-sões e do seu tratamento. Apesar da al-teração depressiva decorrer de umacondição neurológica, as alteraçõesfisiopatológicas mostram ser estado-de-pendente e a terapêutica antidepressivaestaria associada com sua reversão(Mayberg, 1997). Considerando a mor-bilidade e mortalidade associadas à de-pressão, a sua investigação é imperativauma vez que a terapêutica tem permiti-do a sua remissão.

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