Revista do Câncer - HSL

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Considerado um dos maiores hospitais da América Latina, O Hos-pital Sírio-Libanês traz em sua estrutura a fibra e o trabalho árduo de algumas mulheres e homens que acreditaram num sonho.

A história do Hospital-Sírio Libanês teve início no ano de 1921, quando um grupo de senhoras da comunidade sírio libanesa fundou a Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital-Sírio Libanês, Liderada pela sra. Adma Jafet,

Por quase 20 anos o prédio serviu o governo do estado, que por volta de 1940 desapropriou o mesmo para abrigar um escola de cadetes, em 1959, o hospital foi devolvido à Sociedade em estado bastante precário e para que voltasse a funcionar, em 1960 foram iniciadas reformas em 1960 e em 1965, o Hospital Sírio-Libanês passou a funcionar oficialmente com 35 leitos. Meses depois, a capacidade foi ampliada para 60. Nesta ocasião o diretor clínico era o Prof. Dr. Daher Cutait, que permaneceu no cargo até a data do seu falecimento, dia 06 de Junho de 2001. Atualmente o Dr. Riad N. Younes ocupa a Diretoria Clínica do Hospital.

Desde o lançamento da pedra fundamental, passando pelos momentos heróicos na reconquista do sonho de oferecer ”um espaço que abrigasse as pes-soas doentes e pudesse dar a elas uma condição digna de vida”, o Sírio-Libanês sempre buscou o aperfeiçoamento de suas ações, tornando-se um centro de excelência de pesquisas e formação médica no Brasil e no exterior.

E entre os seus diversos departamentos destacamos o Centro de Onco-logia que na última década foi um dos maiores responsáveis pelo avanço das pesquisas e tratamento da Oncologia nesse país e por que não dizer no mundo. Para apresentar melhor o C.O., apresentamos um depoimento do Dr. Antonio Carlos Buzaid, Diretor de Operações do Centro de Oncologia do HSL, além de entrevistas com todos os médicos do Centro, que falaram de suas experiências de trabalho no C.O, e também nos deram um panorama das suas especialida-des.

Agradecemos a todos pela atenção e desejamos uma ótima leitura.

Os editores

Humanismo, Pioneirismo e eficiência projetam o Hospital Sírio-Libanês

Dr. Daher CutaitSra. Violeta JafetSra. Adma Jafet


5Revista do Câncer


ExpEdiEntE Sumário

Diretor e EditorJosé Márcio da Silva Araú[email protected]

PublicidadeGilberto Cozzuol

[email protected]

Administração e CirculaçãoYvete Togni

Produção e PublicaçãoLucida Artes Gráficas

[email protected]

FotografiaWN&P - Maurilo Clareto - Arquivo

CorrespôndenciaRua Dra. Maria Augusta Saraiva, 74

Vila Olimpia - 04545-060

ContatoFone - 11- 3849-1768 Fax - 11 - 3849-2137

Agradecimentos Equipe Assessoria

da Imprensa do Hospital Sírio-Libanês WN&P Comunicação

[email protected]

As opiniões expressas ou artigos assinados são de responsabilidade

dos autores

Panorama da Oncologia Nacioanal

8 OncoNews

16 Matéria de Capa Especial Hospital Sírio-Libanês

Entrevistas

22 Apresentação do Centro de Oncologia Dr. Antonio Carlos Buzaid24 Dra. Yana Novis26 Dr. Frederico Perego Costa30 Dr. João Luis Fernandes34 Dr. Rafael Aron Schmerling36 Dr. Paulo Marcelo Hoff40 Dr. Ricardo Marques43 Dr. Artur Katz46 Dr. Fernando Cotait Maluf

48 Especial - 40 anos IBCC

50 Artigo “Mais respeito com médicos e pacientes”

52 Homenagem - Dia do Médico Qual o sentido de ser Médico?

Conselheio editorial

• Dra. Lair Barbosa de Castro Ribeiro

• Dr. Adonis Reis L. de Carvalho

• Dr. João Carlos G. Sampaio Góes

• Dra. Clarissa Cerqueira Mathias

• Dra. Gildete Lessa

• Dra. Maria Lúcia M. Batista

Volume V Edição nº 18 - 2009

7Revista do Câncer


Médicos têm novo Código de Ética

Foi publicado nesta manhã, no Diá-rio Oficial da União, o novo Código de Ética Médica. Foram dois anos de

debates com diversas entidades e especialistas, e a análise de 2.677 sugestões encaminhadas por médicos e entidades organizadas da socieda-de. Segundo o vice-presidente do CFM, Roberto d’Ávila, o principal objetivo do novo documento é atualizar as informações sobre os deveres dos pro-fissionais da área.

Entre as recomendações do documento es-

tão as de que os médicos não devem se subme-ter à pressão de hospitais e clínicas para atender maior número de pacientes por jornada e nem po-dem vender medicamentos ou ganhar comissão da indústria por produtos que recomendar. Em palestras e trabalhos científicos, os profissionais precisam deixar claro se são patrocinados. Outra mudança é a proibição de criar embriões para pesquisa e a escolha do sexo do bebê nas clínicas de reprodução assistida.

O Código aborda ainda a autonomia do pa-

ciente, destacando o direito à informação sobre a própria saúde e às decisões sobre o tratamento, sempre em parceria com o médico. “Esse Código é uma reafirmação de um discurso de compromis-so da profissão médica brasileira com a sua po-pulação”, afirma o presidente do CFM, Edson de Oliveira Andrade.

O documento também ressalta a importân-cia dos cuidados paliativos - técnicas que visam tratar pacientes com doenças incuráveis ou em estado terminal.

Proibido uso de equipamentos de

bronzeamento artificial

Está proibido no Brasil a partir de 11/11/2009, o uso de equipamentos de bronzeamento artificial em clínicas

de estéticas.Decisão foi tomada pela Agência Nacio-

nal de Vigilância Sanitária (Anvisa) e publicada, (11/11), no Diário Oficial da União.

Desde setembro de 2008 a Agência estuda a proibição. A primeira ação neste sentido foi a inclusão do aparelho na lista de fatores que pro-vocam câncer seguida por uma consulta pública. A resolução veta o uso estético, comércio, aluguel, doação e importação do equipamento.

onConews

Livro relata modelos de atuação de

equipes de saúde na oncologia

O livro “Transdisciplinaridade em On-cologia: Caminhos para um atendi-mento integrado” foi escrito por 45

profissionais de diversas áreas, como filósofos, médicos, enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocu-pacionais, odontólogos e assistentes sociais.

O projeto, desenvolvido pela Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE), tem como objetivo instigar pensamentos e ações que levem à adoção de uma postura transdisciplinar, para oferecer o melhor atendimento a pacientes e familiares durante a trajetória de doenças onco-hematológicas e o tratamento.

A partir de 1º de dezembro, o livro poderá ser adquirido pelo site www.abrale.org.br

9Revista do Câncer

Primeiro medicamento para

câncer hematológico chega ao país

Pacientes com Síndrome Mielodisplásica, que até então eram tratados apenas com

transfusões de sangue e quimioterapia, têm disponível a partir de agora primeiro medica-

mento para esse tipo de câncer no País

Já está disponível no Brasil o primeiro medicamento aprovado para a síndro-me mielodisplásica, câncer da medula

óssea que acarreta uma série de problemas para o paciente, e, em 30% dos casos, progride para uma leucemia. Até então, os efeitos da doença eram amenizados apenas com transfusões perió-dicas de sangue e quimioterapia. Com a chegada do primeiro lote no Brasil na primeira semana de maio, o Dacogen beneficiará uma série de pacien-tes que sofrem com a doença no País.

O Dacogen inaugura também uma nova tecnologia no combate ao câncer no país, o trata-mento epigenético. Ao contrário da quimioterapia, que destrói as células afetadas, o tratamento epi-genético corrige a alteração no gene e recupera a produção de células sanguíneas sem afetar a estrutura celular.

Terapias personalizadas contra o câncer

mobilizam o Asco

A personalização do tratamento tem mobilizado a Oncologia atual de tal maneira que esse foi o tema princi-

pal do Congresso da Sociedade Americana de On-cologia Clínica de 2009 - ASCO - que aconteceu em Orlando, Estados Unidos, e é considerado o maior evento da especialidade.

Um dos destaques do evento foram resulta-dos de estudos sobre ErbituxTM (cetuximabe), da Merck Serono, indicado mundialmente para o tra-tamento do câncer colorretal metastático, câncer de células escamosas de cabeça e pescoço, e cân-cer de pulmão de não-pequenas células. Foram apresentados mais de 70 estudos sobre a nova droga. O medicamento ErbituxTM, vem diretamen-te ao encontro da nova tendência da medicina per-sonalizada para o câncer.

A terapia tem aprovação no Brasil para o tratamento do câncer de cabeça e pescoço.

ErbituxTM já tem a aprovação em 76 países para câncer colorretal. Um dos grandes diferen-ciais de ErbituxTM está justamente associado ao teste do status do gene KRAS, que permite a per-sonalização do tratamento.


Nova droga é esperança contra leucemia infantil

Uma equipe liderada pelo médico israelense Shai Izraeli, da Universidade de Tel Aviv, estuda a possibilidade de usar uma nova droga desenvolvida contra uma doença sanguínea crôni-ca de adultos para combater a leucemia infantil. A descoberta foi quase casual. Primeiro,

a equipe encontrou uma proteína mutante, chamada JAK2, em crianças portadoras da síndrome de Down que tiveram leucemia.

Uma mutação similar da JAK2 foi descoberta em adultos com Policetimia Vera, doença crônica

que provoca aumento de glóbulos vermelhos. “É, talvez, o primeiro exemplo de duas mutações muito similares, mas associadas a dois tipos completamente diferentes de distúrbios. Uma delas causa a policitemia em adultos e a outra causa leucemia em crianças”, diz Izraeli.

A equipe estuda agora as possibilidades de se usar contra a leucemia infantil uma nova droga

desenvolvida com inibidores do JAK2 que é usada para tratar pacientes de Policitemia Vera. A leucemia infantil é fatal para 20% dos que a contraem.

Atendimento multiprofissional ao paciente com câncer

O Instituto Paulista de Cancerologia é o primeiro centro a oferecer tratamento multiprofissional a pacientes e familiares

Instituto Paulista de Cancerologia (IPC) é a primeiro centro de saúde a agregar em suas insta-lações uma equipe multiprofissional altamente qualificada que oferece atendimento integral ao paciente. O atendimento desta equipe traz inúmeros benefícios, contribuindo para o tra-

tamento médico. O foco é oferecer qualidade de vida e é essencial que cada profissional conheça os protocolos de atendimento de todos os setores. A equipe multiprofissional do Instituto é composta por médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, farmacêuticos, assistentes sociais, dentistas, nutri-cionistas, fonoaudiólogos e equipe de cuidados paliativos.

De acordo com o cirurgião oncológico Ricardo Antunes, diretor do IPC e vice-presidente da Socie-

dade Brasileira de Cancerologia, ‘um tratamento multiprofissional atende a maior parte das necessida-des do paciente, pois o diagnóstico e tratamento do câncer envolvem outras áreas’.

Todo paciente que chega ao Instituto para consulta ou quimioterapia tem a sua disposição a equi-

pe de psicólogos, nutricionistas e dentistas. Os profissionais de farmácia também se apresentam aos pacientes de quimioterapia fornecendo informações sobre a medicação que será aplicada. Os assis-tentes sociais orientam pacientes e familiares em relação aos direitos garantidos pela lei, como saque do FGTS e compra de veículos adaptados. Ainda nestes encontros, os profissionais do IPC estudam e discutem atendimentos específicos e pontuais de alguns pacientes.

O maior diferencial do IPC é atender todas as necessidades do paciente e de sua família em um

mesmo espaço físico. ‘A locomoção em uma cidade como São Paulo é muito difícil. Procuramos ofere-cer tudo o que o paciente necessita dentro do IPC, sempre com o foco na qualidade de vida do paciente e da família e otimizando ao máximo o tratamento contra o câncer’, finaliza Dr. Ricardo Antunes.

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Rede social estimula colaboração entre oncologistas e profissionais de saúde

A ASCO criou o site Oncology EHR Exchange (ehr.ascoexchange.org), uma rede social que reúne grupos de discussão, fórum e blog, entre outros recursos interativos. A iniciativa abre uma central de discussões sobre os registros de saúde eletrônicos (electronic health

records, ou EHRs, em inglês). A participação é livre e gratuita para os interessados em EHR na oncolo-gia, incluindo médicos, fornecedores e gestores.

Os usuários são convidados a criar um perfil e compartilhar informações sobre prescrição eletrô-nica, padrões seguros de quimioterapia e outros tópicos relacionados com o uso e a implantação dos EHRs. O site já conta com 450 membros, como o dr. Douglas W. Blayney, um dos principais líderes da ASCO, que regularmente escreve sobre os desafios diários da oncologia na seção de blogs. Em breve, novas ferramentas colaborativas deverão ser criadas pela associação, sobre temas como tratamento de tipos raros de câncer.

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A ANVISA – Agência Nacional de Vigi-lância Sanitária – acaba de aprovar no Brasil a indicação do medicamen-

to Avastin (bevacizumabe) para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão avançado.

Denominado terapia-alvo, ou seja, direcio-nado ao tumor, Avastin (bevacizumabe) possui um mecanismo de ação que inibe a angiogênese – crescimento de vasos sanguíneos que fornecem nutrientes e oxigênio ao tumor. Interferindo no fornecimento de sangue, essencial para o cresci-mento e a propagação do câncer pelo corpo (me-tástase), Avastin (bevacizumabe) acaba “matando de fome” o tumor.

“A aprovação trará benefícios para milha-res de pacientes em todo Brasil e segue o padrão de tratamento em outros países do mundo, onde o medicamento já está aprovado para esta indi-cação”, afirma o oncologista Dr. Artur Katz, do Hospital Sírio Libanês.

A decisão da ANVISA foi baseada nos resul-tados positivos de dois estudos internacionais. No estudo E4599, pela primeira vez, a sobrevida glo-bal de pacientes com câncer de pulmão avançado ultrapassou a barreira de um ano no grupo que recebeu Avastin (bevacizumabe) combinado a quimioterapia quando comparado ao grupo que recebeu somente quimioterapia (12,3 meses ver-sus 10,3 meses). Pacientes com histologia de ade-

nocarcinoma, tipo que representa 40% dos casos de câncer de pulmão, tiveram um benefício ainda maior: ganho de sobrevida global de 45% (14,2 meses versus 10,3 meses).

O outro estudo, denominado AVAiL, mos-trou que a combinação de Avastin (bevacizuma-be) com quimioterapia permite que os pacientes vivam mais tempo sem a piora da doença (sobre-vida livre de progressão).

O câncer de pulmão geralmente é diagnos-ticado em um estágio avançado, proporcionando aos pacientes uma expectativa de vida que varia de oito a dez meses. Avastin (bevacizumabe) é o primeiro tratamento a demonstrar benefícios de mais de um ano em pacientes com câncer de pulmão avançado. A cada ano, 1,3 milhão de novos casos são diagnosticados com o câncer de pulmão, o que mais acomete pessoas em todo mundo. Três mil pessoas morrem todos os dias no mundo vítimas do câncer de pulmão. Isso repre-senta uma morte a cada 30 segundos.

Segundo dados do INCa – Instituto Nacio-nal do Câncer, mais de 27 mil novos casos foram diagnosticados em 2008, no País. Os dados do es-tudo desenvolvido pelo Instituto Karolinska (Sué-cia) mostraram que 91% dos casos de câncer de pulmão são diagnosticados nos estágios III e IV no Brasil, ou seja, nas fases mais avançadas da doença, onde a cura não é mais possível.

Brasileiros ganham nova opção para combate ao câncer de pulmão

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bioMérieux traz um novo conceito em Testes de Diagnóstico Molecular para Prevenção do Câncer de colo de útero

O câncer de colo de útero é uma das maiores causas de morte por câncer entre mulheres em países em desenvolvimento, e a segunda causa de morte por câncer no mundo, sendo responsável por mais de 250.000 mortes por ano.1 O Papilomavírus Humano, ou HPV,

é responsável por 99.7% dos casos de câncer de colo de útero.2 Pesquisas em cânceres induzidos por HPV têm demonstrado que os genótipos 16 e 18 causam aproximadamente 70% dos casos de câncer de colo de útero em todo o mundo.

As infecções pelo HPV são, na maioria dos casos, transitórias. Contudo, em cerca de 20% das mulheres, a infecção pelo HPV pode ser persistente, levando ao desenvolvimento de lesões cervicais. 1 a 10% dessas lesões podem se desenvolver e gerar um câncer de colo de útero. É importante, portan-to, identificar aquelas mulheres com um elevado risco de desenvolvimento do câncer de colo de útero ainda em um estágio inicial.

As técnicas de Diagnóstico Molecular para detecção de HPV são usadas para a triagem de mulhe-res com suspeita de lesões pré-cancerosas. Os testes moleculares ajudam a determinar quais mulheres com citologia cervical anormal (ASCUS*) no exame de Papanicolaou, devem ser enviadas imediata-mente a colposcopia, biopsia e tratamento.4

As técnicas de biologia molecular detectam DNA e/ou RNA. A maioria dos testes moleculares para HPV são baseados na detecção de DNA (detecção do genoma do HPV), e indicam a presença do vírus nas células do cérvix da paciente. Entretanto, um resultado positivo para este tipo de teste indica apenas a infecção pelo HPV, que pode ser tanto transiente ou persistente. Testes de HPV-DNA não per-mitem identificar a atividade oncogênica do vírus (a habilidade do vírus de causar câncer).

Sabe-se atualmente que quando o material genético do vírus se integra ao material genético do hospedeiro, ocorre a produção de proteínas necessárias ao desenvolvimento do câncer, chamadas oncoproteínas E6 e E7. Através de técnicas moleculares é possível detectar a produção destas oncopro-teínas E6 e E7 pela presença do RNAm. As oncoproteínas E6/E7 são, portanto, marcadores precoces de câncer. 5

Diversas publicações têm demonstrado que a detecção do RNAm E6/E7 está intimamente re-lacionada à presença de lesões pré-cancerosas de alto grau em mulheres com resultado de citologia anormal (ASCUS/LSIL**). Este tipo de teste é mais específico e tem maior valor clínico comparado aos testes de HPV-DNA. 6,7,8 Isto se traduz na identificação mais eficiente das mulheres que necessitam ser enviadas a biopsia, e uma redução no número de exames invasivos desnecessários.9

O teste NucliSENS EasyQ® HPV v1.0 (Reg. MS.:10158120605) baseado em um conceito inova-dor, permite a detecção direta da expressão dos fatores de risco oncogênico, E6 e E7 dos 5 tipos de HPV mais prevalentes nos casos de câncer de colo de útero em todo o mundo (HPV 16, 18, 31, 33 e 45). O NucliSENS EasyQ HPV é portanto, um teste com alto valor clínico, contribuindo significantemente para o melhor gerenciamento das pacientes.

O grande reconhecimento do valor clínico dos testes de RNAm E6/E7, resultou na recente in-clusão deste teste para a triagem de Câncer De colo de útero no “Danish National Guidelines”. 10

* ASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado / ** LSIL: lesões escamosas de baixo grau.


De médico para pacienteASCO desenvolve ferramenta

online para melhorar comunicação entre médico e paciente

A ASCO lança, em 2009, o primeiro de vários módulos voltados para aperfeiçoar a comunicação dos oncologistas com seus pacientes. A novidade será integrada na ASCO University, plataforma de treinamento online da associação, e inclui um manual que explica os princípios da comunicação em vídeos curtos, baseados em situações práticas.

O primeiro módulo se chama “Comunicando Prognósticos” e estará disponível até o fim deste ano. Em 2010, será lançado o segundo módulo do curso. A dra. Lidia Schapira, do comitê de desenvolvi-mento profissional da ASCO, reconhece que existem poucas oportunidades de capacitação e poucas re-ferências sobre a boa comunicação que, segundo ela, é parte integral de um tratamento de qualidade.

A Carestream Health, Inc. anuncia ao mercado a chegada de uma nova impressora laser de mesa, para pe-

queno e médio volume de impressão, que fornece saída de 508 pixels por polegada (ppi), ideal para aplicações de mamografia e radiologia em geral. A CARESTREAM DRYVIEW 5850 Laser Imager, já está disponível mundialmente para comerciali-zação.

A nova impressora laser atende a necessi-

dade de impressão de filmes com qualidade laser a um custo acessível, para sistemas de mamogra-fia baseados em CR (Computerized Radiology) ou mamografia digital de campo total (FFDM). O equi-pamento, que possui duas bandejas de filme em linha, suporta impressão DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) para mamogra-fia e radiologia em geral em cinco tamanhos de filme: 20 x 25 cm, 25 x 30 cm, 28 x 35 cm, 35 x 35 cm, e 35 x 43 cm. Oferece ainda um D-max (densidade máxima) de até 4.0, com imagem de qualidade laser comprovada e confiabilidade de plataforma.

O portfólio de impressoras laser da Cares-

tream Health também inclui a KODAK DRYVIEW 5800 Laser Imager, que imprime até 75 filmes por hora em uma resolução de 325 ppi, e a KO-DAK DRYVIEW 6800 Laser Imager, com saída de 650 ppi para imagens de radiologia em geral e mamografia, produzindo até 200 filmes por hora.

Essas impressoras são indicadas para de-

partamentos de radiologia, centros de diagnóstico por imagem e pequenas clínicas, além de apli-cações móveis e modalidade de impressão dedi-cada.

Carestream Health lança nova impressora laser de mesa para mamografia e

radiologia em geralDryView 5850 Laser Imager possibilita impressão de alta resolução.

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Matéria de Capa

Humanismo, pioneirismo e eficiência

Hospital

Sírio-Libanês

A história do Hospital Sírio-Libanês teve início no ano de 1921, quando um grupo de senhoras da comunidade sírio libanesa fundou a Sociedade Beneficente

de Senhoras Hospital Sírio-Libanês com o intuito de angariar fundos para a construção de um hos-pital que atendesse a população de todas as clas-ses sociais e estivesse à altura da cidade de São Paulo. À frente dessa sociedade estava Adma Ja-

fet, mãe da atual presidente, Violeta Basílio Jafet.Com o apoio financeiro de um grupo de doa-

dores, o HSL começou a ser construído em 1930, num terreno de aproximadamente 17 mil metros quadrados, situado à Rua da Fonte. Dez anos de-pois, quando estava praticamente pronto, o prédio foi desapropriado por ordem do interventor de São Paulo para abrigar uma escola de cadetes.

Depois de muita luta pela recuperação do prédio, efetivada em 1959, o hospital foi devolvido

Considerado um dos maiores hospitais da América Latina, O Hos-

pital Sírio-Libanês traz em sua estrutura a fibra e o trabalho árduo de

algumas mulheres e homens que acreditaram num sonho: a cons-

trução de um espaço que abrigasse as pessoas doentes e pudesse

dar a elas uma condição digna de vida.



à Sociedade em estado bastante precário e para que voltasse a funcionar, foram iniciadas refor-mas em 1960.

Em 1965, o Hospital Sírio-Libanês passou a funcionar oficialmente com 35 leitos. Meses de-pois, a capacidade foi ampliada para 60. Nesta ocasião o diretor clínico era o Prof. Dr. Daher Cu-tait, que permaneceu no cargo até a data do seu falecimento, dia 06 de Junho de 2001.

O ano de 1971 foi muito significativo na história do HSL, marcando a inauguração de um prédio de dez andares com capacidade para 100 apartamentos e da primeira UTI no Brasil, com dez leitos. Além disso, criou-se também o serviço de radiologia.

Sempre preocupado com a educação e in-vestigação científica, Dr. Daher cria em 1978 o CEPE (Centro de Estudos e Pesquisas), que realiza jornadas de atualização científica e cursos para a comunidade médica semanalmente, durante todo o ano.

Com o passar do tempo, o crescimento inevitável exigia do HSL um prédio maior e com estrutura adequada para abrigar a demanda de pacientes e os progressos da medicina. Para tanto, o hospital inaugurou em 1992 um prédio moderno de 40 mil metros quadrados e 20 anda-res (sendo dez dedicados à área de internação e dez reservados aos serviços auxiliares). Dispondo de um Centro de Diagnóstico e um Pronto Aten-dimento integrados, o novo prédio possui ainda um heliponto, solarium, restaurante, cofee shop, floricultura, pista de cooper, capela, velório, entre outras áreas.

Cada um dos andares de internação tem 24 apartamentos, que somados aos já existentes, re-presentam um total aproximado de 400 leitos.

Em 1992, foi inaugurada a Unidade de Pe-diatria e, no ano seguinte, a diretoria clínica im-plantou o programa de Residência Médica em áreas como a Radiologia, com a devida aprovação do Ministério de Educação e Cultura.

O Centro de Transplantes funciona desde 1995, para a realização de transplantes de rins, fígado, medula, córnea e coração.

Em 1996, o HSL inaugurou um Centro Cirúr-gico sofisticado e uma outra UTI com capacidade para 12 leitos.

No ano de 1997, foi criado um Centro Cirúr-gico Ambulatorial para a realização de cirurgias de pequeno e médio porte.

Nessa época, o HSL firmou acordos de co-operação científica com a Harvard Medical Inter-national e com o Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nova York, que vigoram até hoje.

Em 1998, o hospital inaugurou um moderno Centro de Oncologia, resultado de amplo trabalho de planejamento. Criado com o propósito de ofere-cer aos pacientes um tratamento multidisciplinar, o centro envolve hoje Programas de Nutrição, Pre-venção e Segunda Opinião, em que os casos graves são avaliados pela equipe do HSL e, se necessário, também podem ser discutidos com os médicos do Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Já em 1999, o HSL realizou um projeto ambicioso com a organização do serviço de Telemedicina, que serve ao Programa de Educação Continuada e de Segunda Opinião. No mesmo ano, o Banco de San-gue ganhou novas instalações com equipamentos de ponta que possibilitaram um sistema de coleta inédito no País.



Matéria de Capa

Com 87 anos de fundação, a Socieda-de Beneficente de Senhoras do Hos-pital Sírio-Libanês é uma referência

internacional no setor de saúde. A instituição aten-de pacientes de todas as regiões do Brasil e do exterior, em busca de diagnóstico ou tratamento em mais de 60 especialidades médicas.

Acreditado pela Joint Commission Interna-cional e conhecido pelo seu pioneirismo, o Hospi-tal Sírio-Libanês foi o primeiro na América Latina a inaugurar uma Unidade de Terapia Intensiva. Outras ações pioneiras são os investimentos para a instalação do primeiro PET/CT do Brasil (que agora já conta com a versão mais moderna e de aquisição de imagem mais rápida), a Ressonância Magnética 3.0 Tesla e a Mamografia Digital. No campo do tratamento, a Radioterapia de Quarta Dimensão possibilita irradiar um tumor de forma mais precisa e mais efetiva.

O Centro de Diagnósticos realiza milhares de tipos de exames e possui centros especializa-dos para grupos de doenças que produzem laudos que justapõem os vários métodos diagnósticos de cada caso.

Referência em várias especialidades, o Hos-pital Sírio-Libanês adotou o conceito de Centros de Excelência, que agregam atendimento especia-lizado e tecnologia de ponta, além de proporciona-rem satisfação aos clientes por meio da eficiência no diagnóstico, com foco nas patologias e com uma visão integrada de tratamento.

O Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Li-banês, referência desse modelo no Brasil e recon-hecido internacionalmente como um dos serviços mais completos e modernos do Hemisfério Sul, reúne especialistas de grande renome no País, ga-rante desde o diagnóstico até os mais avançados tratamentos como a radioterapia e radiocirurgia. Também oferece suporte nutricional, psicológico e odontológico para os pacientes, sem deixar de lado o apoio humano.

Além do Centro de Oncologia, as demais áreas atendidas por este modelo são: Tórax, Infec-tologia, Mastologia, Cardiologia, Dor, Parkinson e Distúrbios do Movimento e Nefrologia. O HSL tam-bém conta com o Centro de Acompanhamento da Saúde e Check-Up e com o Centro de Diálise.

Padrões Internacionais

Na busca do aprimoramento constante, o Hospital Sírio-Libanês implantou a nova Unidade de Terapia Intensiva com conceitos únicos no país, como a Central de Monitoramento do Paciente e a Farmácia Satélite, que se soma às Unidade Crítica Geral, Unidade Crítica Cardiológica, Semi-Intensiva, que constituem a história de qualidade do Hospital.

Aproximadamente 30% dos leitos são des-tinados para o tratamento de pacientes com doenças de alta complexidade em estado crítico, atendidos dentro de padrões internacionais de ex-celência, por meio de uma equipe multidisciplinar altamente especializada.


Referência Internacional na Área da Saúde


A Sociedade Beneficente de Sen-horas do Hospital Sírio-Libanês (SBHSL) é uma instituição total-mente voltada às atividades filan-

trópicas, principalmente na área da saúde. Sua atuação é dividida em três áreas – Assistência Médica, Ensino e Pesquisa e Assistência Social – com o compromisso de desenvolver programas socialmente responsáveis e de impacto real na vida de crianças, adultos e idosos beneficiados.

Na Assistência Social, a SBSHSL criou o pro-jeto Abrace Seu Bairro, destinado a atender a co-munidade de baixa renda do bairro da Bela Vista, uma das regiões mais antigas e populosas da ca-pital paulista, onde está instalado o Hospital Sírio-Libanês. O objetivo é a melhoria da qualidade de vida da população carente, por meio de ações nas áreas de saúde preventiva, educação, esporte, la-zer e cultura. Também são oferecidos programas voltados ao desenvolvimento da economia fami-liar e geração de renda.

Potencializar as ações do Abrace Seu Bair-ro, expandí-las e integrá-las a outras ações do Hospital e de entidades da região são as princi-pais metas para os próximos anos. Além disso, a intenção é ampliar as atividades que possam pro-mover a inclusão de pessoas com menos oportu-nidades no mercado de trabalho.

As ações filantrópicas de Ensino e Pesqui-sa do Hospital Sírio-Libanês estão voltadas para as parcerias com as Secretarias Municipal e Es-tadual de Saúde de São Paulo, com o Ministério da Saúde e instituições privadas. As parcerias governamentais visam ao desenvolvimento e ao aperfeiçoamento de profissionais do SUS (Siste-ma Único de Saúde) que atendem a população.

O Instituto de Ensino e Pesquisa - IEP do Hospital Sírio-Libanês e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems), por exemplo, selaram uma parceria com o objetivo de

A Filantropia como Missão

treinar e formar médicos intensivistas à distância para o Norte e Nordeste do Brasil. Esta ação visa à capacitação de profissionais nas regiões que ca-recem de especialistas em atendimento de urgên-cia, emergência e cuidados a pacientes graves.

O IEP também elaborou, em parceria com a

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), um curso de pós-gradução à distância, que envol-ve os participantes do Projeto Hospitais Sentine-la. O intuito é preparar gestores de instituições públicas de saúde para uma melhor avaliação de tecnologias e incentivar a estruturação de serviços mais eficazes, seguros e sustentáveis, com o su-porte em medicina baseada em evidências.

Além da pós-graduação, um ciclo de pales-tras e debates sobre vigilância sanitária reúne, semanalmente, os agentes desses Hospitais em todo o Brasil, via telemedicina - o Projeto Sentine-las em Ação.

Matéria de Capa



IEP - Instituto de Ensino e Pesquisa

Números em 2008

• Congressos e Simpósios: 147• Participantes/ano: 12.569• Reuniões científicas/ano: 82 / 19 áreas• Treinamentos de simulações em emergências:

1.184 participantesCurso técnico em enfermagem:

• 110 alunos (curso filantrópico)• Pós-graduação lato sensu: 300 alunos• Especializ. em saúde: 3 mil alunos (gratuito)

Residência médica e Aprimoramento:• 45 residentes e 7 aprimorandosInvestimento Anual: Cerca de R$ 6 milhões – 2% do faturamento do HSL• Área: 5.800 m2

Dada a importância do ensino e pesquisa na área hospitalar, o Hospital Sírio-Libanês criou, em 1978, pelas mãos do Prof. Dr. Da-

her Elias Cutait, o Centro de Estudos e Pesquisas (CEPE).

O CEPE desde 1995 ofereceu estágios, es-pecialização e aprimoramento, e, em 1996, criou o Comitê de Ética em Pesquisa, com mais de 100 estudos iniciados. Este foi um importante passo para que, em 1997, tivessem início os primeiros programas de Residência Médica, organização de cursos de atualização, simpósios e palestras entre outros eventos voltados para profissionais da área de saúde.

Desde 1999, a comunidade também pas-sou a ser beneficiada com o programa de Pa-lestras para a Comunidade a fim de disseminar informações sobre temas ligados à saúde e à qua-lidade de vida.

Tantas evoluções foram precursoras para que o CEPE ganhasse uma concepção mais am-pla. Em 2003 um novo prédio, seguindo padrões internacionais de concepção, foi construído para abrigar os centros de treinamento cirúrgico e de simulações em emergências cardiovasculares. Além disso, foi concebido também para desen-volvimento de pesquisas científicas e para a reali-zação de eventos, com a construção de um centro de convenções para eventos. Assim, o CEPE pas-sou a se chamar IEP - Instituto de Ensino e Pes-quisa. Além do espaço amplo, com 5.800 metros quadrados, distribuídos em dois andares, as mo-dernas instalações do IEP estão hoje divididas em: anfiteatro com 400 lugares; 6 auditórios e salas com 1.500 lugares; central de áudio e vídeo; tele-medicina, biblioteca, secretaria acadêmica, além de biotério.

Missão do Instituto de Ensino e Pesquisa:

Gerar e difundir conhecimento e capacitar profissionais, contribuindo para a excelência da assistência à saúde.

O IEP dispõe ainda de outros Centros de Trei-

namento equipados com moderna infra-estrutura para cursos e pesquisa tecnológica em cirurgia Vi-deoassistida, Microcirurgia, Artroscopia e Braqui-terapia da Próstata.

Em 2005 o IEP foi credenciado pelo MEC para ministrar cursos de pós-graduação lato sen-su, lançando assim essa nova vertente educacio-nal, que já possui cursos oferecidos para os profis-sionais da área da saúde, muitos deles na área de enfermagem, ginecologia, fisioterapia videocirur-gia, entre outros.

O IEP – Instituto de Ensino e Pesquisa dis-põe ainda de cinco Centros de Treinamento equi-pados com moderna infra-estrutura para cursos e pesquisa tecnológica em cirurgia, que realizam treinamentos em Videocirurgia, Microcirurgia, Ar-troscopia, Braquiterapia da Próstata e Simulação de Emergências.

Diretoria do IEP

Diretoria de Ensino do IEP - Instituto de Ensi-no e Pesquisa: Dr. Roberto Padilha

Diretoria de Pesquisa do IEP - Instituto de Ensino e Pesquisa: Dr. Luiz Fernando Lima Reis



Matéria de Capa - apresentação do C.o.

Dr. Antonio Carlos BuzaidDiretor de Operações do

Centro de Oncologia do HSL

Centro de OncologiaHospital Sírio-Libanês.

no Hospital Sírio-Libanês. Após meu aceite, o Dr. Raul, o Dr. Frederico e eu escrevemos um detalha-do plano diretor que recebeu o selo de aprovação do Professor Daher Cutait, do Conselho do Hospi-tal e do então presidente do Memorial Sloan-Ket-tering Cancer Center, Dr. Paul Marks. Nesse docu-mento, descreviamos a criação de um Centro de Oncologia que incluía reuniões multidisciplinares diárias em todas as áreas, uma reforma imediata para a radioterapia, estrutura para desenvolver e participar de protocolos de pesquisas, uma área física para a administração de quimioterapia e tratamento de suporte e a criação do primeiro pro-grama do Brasil de segunda opinião por telemedi-cina com o Memorial de Nova York.

Em janeiro de 1998, iniciamos as reformas do nono andar do Hospital Sírio-Libanês de forma a torná-lo menos austero. O conceito de salas pri-vadas para administração de quimioterapia para todos os pacientes e uma checagem detalhada das ordens médicas, requerendo três assinaturas (do médico, enfermagem e farmacêutica), foram implementadas imediatamente. Colocamos pela primeira vez no Hospital Sírio-Libanês a utilização de farmacêuticos treinados para o preparo das quimioterapias, reduzindo assim o risco de erros. Criamos, após 6 meses de duro trabalho, em con-junção com uma companhia de informática de São Paulo, o primeiro software do Brasil especial-mente desenhado para Oncologia, programa este que foi adotado por várias clínicas de Oncologia do Brasil.

Em 2000, estabelecemos o programa de re-sidência médica para Oncologia Clínica, que sob a coordenação do Fernando Maluf, reconhecido pelo MEC em 2002, e que rapidamente se tornou o mais competitivo do Brasil com aproximadamen-te 80 candidatos para 4 vagas em 2008. Somos afortunados por ter a nata dos residentes do país.

Em 2000, iniciamos também a construção do novo Centro de Oncologia, prédio que estamos

Em 1988, logo após findar meu fellowship em Oncologia Clinica e Hematologia na Universidade do Arizona, o Dr. Raul Cutait me convidou pela primeira vez para

montarmos um Centro de Oncologia dentro do Hospital Sírio-Libanês. Àquele tempo, entretanto, havia sido convidado para ir para a Universidade de Yale como Professor Assistente e a tentação de continuar meus trabalhos de pesquisa nos Es-tados Unidos prevaleceram. Após Yale, continuei meus trabalhos no MD Anderson Cancer Center como Professor Associado e Diretor Médico do Centro de Melanoma e Cancer de Pele por 5 anos.

Em 1997, após dezenas de horas em li-gações telefônicas com o Dr. Frederico Costa e Dr. Raul Cutait fiquei altamente motivado para vol-tar ao Brasil e criarmos um Centro de Oncologia



até hoje. Em 2002, o então presidente da repú-blica, Fernando Henrique Cardoso, inaugurou o nosso Centro. Hoje ele tem 4.300 m2 distribuídos em quatro andares, 29 salas de quimioterapia, 21 consultórios, 3 aparelhos de radioterapia, sala multidisciplinar para serviço de nutrição e psico-logia e uma unidade de odontologia, a primeira do Brasil especialmente dedicada para pacientes oncológicos.

Em 2002, os médicos do Centro de Oncolo-gia, em colaboração com importantes Oncologis-tas Clínicos e Hematologistas do nosso Hospital Sírio-Libanês, escreveram um Manual de Condu-tas chamado Manual de Oncologia Clínica (MOC) do Hospital Sírio-Libanês. O sucesso deste peque-no manual, chamado com freqüência como Ma-nual do Sírio, foi imediato. No seu primeiro dia de lançamento foram vendidos mais de 500 cópias. Desde 2004 o manual é editado anualmente e hoje estamos na sétima edição com mais de 25 mil cópias vendidas. Em 2004 ele é traduzido pela primeira vez para o espanhol. O MOC é atualizado na internet em tempo real, e pode ser colocado no PALM assim como em outros PDAs. O MOC 2010 que está em ativa preparação, será agora traduzi-do para o inglês e já há discussões em andamento para a tradução para o mandarin.

Ademais, dentro do espírito acadêmico que é parte integral do nosso Centro, os médicos ti-tulares do Centro, em colaboração com médicos de vários Núcleos Avançados do Hospital Sírio-Libanês, já editaram quatro livros da série Tra-tamento Multidisciplinar do Câncer: Câncer de Mama, Câncer de Pulmão, Câncer Genitourinário e Tumores do Sistema Nervoso Central. Mais um livro de Tumores Ginecológicos está em fase final de preparação. Estes livros ilustram a harmoniosa interação entre o Centro de Oncologia e os vários Núcleos Avançados do Hospital.

Em 2007, a despeito de ter menos de 10 anos de vida, o Centro de Oncologia do Hospital Sí-rio-Libanês foi considerado o melhor de São Paulo na opinião de mais de 500 médicos, segundo pes-quisa realizada pelo jornal Folha de São Paulo. Nos enquetes sobre os melhores oncologistas de São Paulo, os médicos do Centro de Oncologia sem-pre figuram como os melhores conforme ilustrado em matéria especial na Revista Veja São Paulo e,

mais recentemente, na Folha de São Paulo.

Me orgulho em dizer que o nosso Centro é sem dúvida uma referência no Brasil assim como na América Latina. Por exemplo, em 2008, aproxi-madamente 40% dos nossos pacientes vieram da cidade de São Paulo, 20% do interior de São Pau-lo e o restante de outros estados do Brasil assim como de outros países (principalmente Paraguai e Uruguai) tanto para segunda opinião assim como para tratamentos de alta complexidade.

À semelhança de outros importantes Cen-tros de Oncologia do mundo, a missão do nosso Centro inclui excelência no cuidado médico, ensi-no e pesquisa. Ele é considerado o número um por congregar os melhores profissionais da espe-cialidade, funcionários exemplares e dedicados e, acima de tudo, por receber desde a sua criação, um irrestrito suporte da superintendência, do con-selho e da Sociedade Beneficente de Senhoras do nosso Hospital. Aqui, nós simplesmente levamos a nossa missão a sério. Comparados com outros Centros de Oncologia do Brasil, o nosso Centro é pequeno, mas é sinônimo de qualidade e excelên-cia. É para mim um imenso orgulho e um privilé-gio fazer parte deste time.



Dra. Yana Novis

RCâncer - O que é Medula Óssea?

Dra. Yana – É a parte interna e esponjosa do osso onde ficam localizadas as células percussoras he-matopoiéticas, ou seja, as células responsáveis pela produção de todo nosso sangue, no adulto está localizado principalmente na região da bacia no osso helíaco e no externo.

RCâncer - O que é Transplante de medula óssea?

Dra. Yana – É a abertura de um espaço na me-dula óssea do paciente para receber novas célu-las produtoras de sangue. Isso pode acontecer de duas maneiras: fazendo uma quimioterapia chamada mieloablativa, onde se elimina de for-ma irreversível os percussores hematopoiéticos que são as células responsáveis pela produção de sangue, outra estratégia é fazer uma quimio ou radioterapia não mieloablativa onde se mono suprime o paciente de forma não irreversível, mas abre-se um espaço para que outras células de um doador possam entrar naquele ambiente e se ins-talar, sendo essa última técnica um pouco mais recente. Temos ainda o transplante autônomo que normalmente é mieloabrativo, onde a medula uti-lizada é do próprio paciente, outro transplante é o alogênico onde o doador pode ser aparentado compatível num sistema chamado de HLA ou um doador não aparentado que se procura num ban-co de medula, dentre os doadores não aparenta-dos como fonte de células troncos pode ser um adulto ou um cordão umbilical, sabemos hoje em dia que as células troncos do cordão umbilical são muito ricas em células progenitoras que podem servir de fonte para o transplante.

RCâncer - Como é o transplante de doador?

Dra. Yana – Normalmente o doador não sofre grandes danos já que a medula e um órgão que se alto renova, sendo esse conceito muito im-portante, pois o mesmo não acontece nos trans-plantes intervivos de fígado e rins, pois acaba-se transplantando o órgão inteiro, isso não acontece no transplante da medula óssea, a doação de me-dula óssea pode acontecer no sangue periférico, existe uma técnica chamada aférese, onde o doa-dor senta numa maquina e é conectado através de duas agulhas, essa maquina filtra para uma técnica chamada gradiente de centrifugação onde separa as células progenitoras das células nor-mais do sangue sendo que células progenitoras ficam guardadas em uma bolsa onde vão ser pos-

É Baiana, fez Faculdade de Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Residência médica

em hematologia na Faculdade de Medici-na da Universidade de São Paulo e fellows-hip em oncologia clínica e hematologia no Fred Hutchinson Cancer Research Center, University of Washington. Atualmente é Coordenadora médica da Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Sírio-Libanês e médica assistente do Cen-tro de Oncologia. Casada, tem duas fil-has uma com 8 e outra com 15 anos e nos disse que tenta arduamente administrar sua vida familiar e profissional.

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teriormente infundidas no paciente, ou através da técnica tradicional onde o paciente é anestesiado e são feitas uma serie de punções e aspirado com uma agulha.

RCâncer – Quais são os riscos para paciente e para o doador

Dra. Yana – Para o doador praticamente não exis-te risco nenhum, somente relatos de literatura de algum tipo de complicações, afinal das contas existe uma pequena cirurgia, um pequeno proce-dimento, mais os riscos são mínimos. Tanto que existem bancos mundiais de doadores onde as pessoas se cadastram, o sangue delas é tipados pelo sistema HLA e ficam disponíveis para serem utilizados. Para o paciente principalmente o trans-plante alogênico há um risco de complicação que não é desprezível, tem de trocar todo o seu sangue inclusive o sistema imunológico por mais compa-tível que esse transplante seja, normalmente não é de gêmeo idêntico, ou seja, um gêmeo equiva-lente com a mesma característica genética sendo que o risco nos primeiros 100 dias varia entre 25% e 30% ou seja, é um risco considerado – Geral-mente, quando o paciente teve uma falha de tra-tamento inicial aí lançamos mão do transplante com intenção de resgatar o paciente e tentar pro-mover a cura. Para entendemos esse processo, cada irmão tem uma chance de mais ou menos 25% a 30% de ser compatível com o outro irmão, desde que sejam filho do mesmo pai e da mesma mãe, quando não se tem doador na família à conduta a ser tomada e procurar um doador nos registros internacionais, no Brasil existe o Redome sediado no INCA – um grande banco de doadores brasileiros. Quando não há um doador compatível.

RCâncer - A senhora poderia nos falar sobre o Centro de Oncologia - C.O. Dra. Yana – Recentemente o Sírio-Libanês foi acreditado pelo Ministério da Saúde – serviço na-cional de Transplante, para realizar transplante de medula óssea não aparentados. (RCâncer – É um serviço muito procurado no Sírio? existe fila de espera). Não, não existe fila de espera nos hospitais privados, praticamente não existe. No SUS realmente existe uma fila de espera, mas va-mos conceituar “fila de espera” pois é um assunto que precisa ser deixado bem claro – existe uma fila para busca de doador, que o paciente tem que obedecer, uma vez que ele não consegue encon-trar um doador aparentado idêntico na família,

parte então para um busca fora. Os dados desse paciente são introduzidos via on line no sistema, solicitando ao Redome que ative a busca desse paciente no registro nacional primeiro e depois no Internacional. Uma vez encontrado esse doador, depende se esse paciente vai ser transplantado no sistema público ou privado, sendo que no sis-tema publico exista uma carência maior de leito, mas não existe uma grande fila, no sistema pri-vado essa fila anda um pouco mais rápido, mas assim mesmo o sistema público tem dado conta do recado. O Centro de Oncologia do HSL sempre foi uma excelência na área de oncologia e agora com essa nova liberação do Ministério da Saúde o Sírio torna-se um centro de ponta nessa área de transplante também. Alem do Sírio temos tam-bém aqui em São Paulo o Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP na área publica, e na área privada temos o Albert Einstein e agora o Sírio.

RCâncer - Como foi para a senhora ser chamada para compor a equipe para tratar a Ministra Dilma

Dra. Yana – (risos) Desculpe, nos não podemos, por orientação da assessoria de imprensa, falar sobre esse assunto, mas particularmente eu fiquei muito honrada por fazer parte da equipe que trata a ministra.

RCâncer - Como é o seu trabalho no C.O. Dra. Yana – Estou no HSL aproximadamente 2 anos e meio a convite do Dr. Paulo Hoff, para im-plementar e desenvolver o setor de transplante em onco hematologia, primeiro fizemos o credencia-mento do Sírio para transplante em geral ou seja transplante autólogo e de medula óssea aparenta-do em fevereiro desse ano sai o credenciamento para transplante não aparentado aqui no hospital. Estamos em parceria com a filantropia do hospital e com a Maternidade Amparo Maternal montando um banco de sangue de cordão umbilical público aqui no hospital. Com financiamento da Socieda-de das Senhoras da parte filantrópica estamos en-tão implementando esse banco de cordão. O Amparo Maternal é uma grande maternidade pública aqui de São Paulo e realiza, se não me en-gano de 800 a 900 partos por mês, e iremos cole-tar cordões, daquelas mães que desejarem fazer a doação, e usaremos esses cordões para uso pú-blico, ou seja, esse banco de cordão irá se integrar aos bancos de cordões da rede publica brasileira, facilitando assim encontrarmos fontes de células troncos compatíveis para um transplante.



Dr. Frederico Perego Costa

Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (1990). Atualmente é membro fun-

dador do Centro de Oncologia e oncolo-gista clínico do Hospital Sírio-Libanês. Residência em Medicina Interna - Hospi-tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo HCFMUSP. Especialização em Oncologia Clínica - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY - USA. Médico colaborador no Depar-tamento de Oncologia Clínica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - ICESP. Fundador e Diretor Médico de Pesquisa Clínica do Instituto Brasileiro de Pesquisa em Câncer- IBPC.

RCâncer - O senhor é um dos pioneiros do Centro de Oncologia do HSL, poderia traçar um panorama da evolução do CO para nós.

Dr. Frederico - O Centro de Oncologia foi inaugu-rado em 1998, mas esse era um plano que ha-via sido iniciado em 1996 entre o Dr. Raul Cutait, Dr. Buzaid e eu, além do presidente do Memorial Sloan-Kettering Center, Dr. Paul Marks. A idéia era que nos instituiríamos dentro do hospital Sírio-Libanês um centro de excelência, na época cha-mada Centro Compreensivo, que abordaria todas as áreas da oncologia dentro de um hospital par-ticular, porem com uma estrutura acadêmica nos moldes do que era feito nos Estados Unidos, o que aconteceu foi que em 1998 nos já tínhamos um plano diretor onde tínhamos uma serie de proces-sos que deveriam ser implementados para que atingíssemos esse grau de excelência. Essa serie de trabalhos foi na verdade o resultado de uma analise profunda que o Buzaid e eu fizemos dos centros americanos, pois ele trabalhou lá por 6 anos se não me engano, e eu estava a 3 anos no Memorial Sloan-Kettering. Com isso nós criamos um sistema adaptando a realidade americana a nossa realidade, no centro compreensivo da nossa estrutura acadêmica e nós conseguimos executar toda essa tarefa durante o período de desenvol-vimento do Centro, inclusive foi interessante, eu sentei com o Buzaid um dia, a gente reviu o plano diretor, e de fato nós conseguimos programar tudo aquilo que havíamos proposto. O Centro de Oncologia cresceu muito, não só no nível de profissionais que se agregaram a ele, mas também obviamente em números de pacientes atendidos além da visibilidade e a referencia que ele se tornou para o país inteiro. Hoje o Centro de Oncologia é de fato reconhecido não por nós mais sim pelo meio como um centro de excelência. Um dos três carros chefes que o C.O. estabeleceu foi a excelência no atendimento, a parte educa-cional isso é não só desenvolver pesquisas mas treinar os médicos trazer a formação acadêmica, atualização e obviamente a pesquisas clinicas parte de desenvolvimento de nova estratégia e novas drogas. Isso é uma coisa interessante que aconteceu no Centro, os médicos que constituí-ram o Centro no inicio o Buzaid e eu, depois veio o

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Ricardo Max, o Fernando Maluf o Paulo Hoff, Artur Katz e a Yana, e por ultimo o Rafael, mas o interes-sante é que conforme o C.O. ia crescendo a gente via toda as patologias, mas normalmente foi se criando grupos das mesmas por interesse dentro do C.O., e claro cada um de nós acabou se tornan-do líder na área e passando a ser um palestrante importante daquela doença, chamado para par-ticipar dos principais eventos do país, a escrever trabalhos sobre o desenvolvimento daquela área especifica. Isso foi outra coisa importante para o Centro de Oncologia, o grupo de médicos que o compõem, devido a sua característica e interesses diversos dentro da área de oncologia se formou um time que hoje acho imbatível dentro do Brasil em termos de qualidade.

RCâncer - Poderia falar sobre o seu trabalho no CO

Dr. Frederico - Sou uns dos membros ativos den-tro do C.O. e o meu trabalho é na área assisten-cial na verdade atendo os pacientes, formulo os tratamentos necessários e participo também nas áreas de pesquisas de desenvolvimento de novos tratamentos. Meu foco maior é na área de tumo-res do trato gastrointestinal e tenho também inte-resse na área de super especialidades que são fí-gado e neoplasia associadas sendo essas minhas áreas de pesquisa acadêmica que desenvolvo em conjunto inclusive com alguns centros americanos então esse é o meu trabalho no C.O,

RCâncer - O que aconteceu com o Programa de Telemedicina do HSL?

Dr. Frederico - Sobre o programa de telemedicina, na verdade esse programa por problemas do hos-pital há dois anos foi suspenso para dar um foco maior do mesmo com unidades publicas (área de treinamento) e que deve ser retomado em breve com a mudança da diretoria do SBOC. Mas o que era na verdade a telemedicina, em 1998 quando abrimos o Centro de Oncologia uma das tarefas que estavam dentro do plano diretor era para nós criarmos um vinculo direto com a equipe medica do Sírio-Libanês com o Memorial Sloan-Kettering Cancer através de um sistema de telemedicina que naquela época não existia no Brasil, através de técnica de teleconferencia. Só para se ter uma idéia nesse período a telefonia tinha acabado de

ser privatizada e o único acesso a banda rápida era de 128 kbps e para fazer videoconferência era necessário 1.000 kbps, por ai vocês imaginam a dificuldade; era como colocar um lápis em pé.Em 1999 nós inauguramos a telemedicina no Sírio-Libanês com o Memorial Sloan-Kettering Cancer, onde objetivo eram as reuniões conjuntas nas discussões de casos, aulas a distancia, isso foi muito interessante, mas logo percebemos que estávamos muito limitados aos limites do Hospital e tínhamos de aprimorar isso ao ponto de poder atingir todos os Centros médicos do Brasil que não tinham acesso a informações. Foi ai então que nós trabalhamos aqui no HSL junto com algumas parcerias e montamos a primeira rede satélite do Brasil focada em ensino a distancia, chegamos a montar uma rede via satélite com 151 hospitais, e criamos uma rede brasileira de combate ao cân-cer RBCC, onde o HSL era o carro chefe. Chegamos a fazer isto por 3 anos, um programa educacional que tinha mais de 700 horas ao vivo por ano. Tín-hamos um controle de presença á distancia por causa de créditos com mais de 3000 médicos entre oncologistas, residentes e cirurgiões partici-pando dos programas. Esse programa foi muito intenso era também vin-culado a Sociedade Brasileira de Oncologia Clinica SBOC – em 2005 o mesmo ganhou um premio em São Francisco no EUA, como o melhor programa em educação a distancia do mundo em medicina. Em 2006 mudou a diretoria da SBOC, que obvia-mente resolveu dirigir os recursos deste programa em outras atividades por razões políticas, com isso tivemos que cancelar o RBCC e por um ano ainda mantivemos o programa do Sírio Libanês, que também passou por uma grande mudança es-tratégica e administrativa, e foi aí que o programa foi desativado, há dois anos. Nessa nova eleição da SBOC, um dos candidatos têm um grande interesse nesse programa e temos uma grande chance em reativa-lo aqui dentro do hospital e hoje com toda a tecnologia que dispo-mos podemos fazer isso de uma forma bem mais fácil e barata.

RCâncer - O senhor poderia falar sobre esse novo conceito de tratamento que são as terapias-alvo.

Dr. Frederico- A oncologia esta dando grandes passos nestes últimos anos onde terapias chama-das alvo molecular estão se tornando tratamen-



to padrão em câncer então não precisamos falar de anticorpo monocronal, a gente tem rituximab, cetuximab e bavituximab que já são estratégias totalmente definidas para tratamentos dos linfo-mas, tumores de cólon, pulmão e mama, temos drogas orais como Tarceva para câncer de pul-mão, Nexavar para hepatocarcinoma, Sirolimus e o Glivec para Gist. Enfim uma infinidade de novas drogas, o que faz com que a gente entenda a on-cologia de uma maneira um pouco diferente. Hoje nós estamos usando mais a analise molecular do tumor para definir as melhores formas para os tratamentos, exemplo típico, uma senhora de 70 anos, nossa paciente há dias atrás, com um tumor de pulmão inoperável, fez um tratamento com radioterapia e clinicamente faz parte de um gru-po de pacientes que tem uma grande chance de receber um tratamento com Tarceva, esse grupo de pacientes têm uma chance maior de ter uma deleção. Um erro genético num alvo do tumor au-menta a sensibilidade dessa droga para 60% essa senhora tem essa mutação, nós pesquisamos e ela confirmou, hoje ela está usando o Tacerva, um tratamento oral de baixa toxidade alem de ser um tratamento mais ativo naquelas condições, o que estamos falando, obviamente é segregar grupos de pacientes hoje, não unicamente pela historia natural da doença, mas sim pela característica molecular em que ela se apresenta, não preciso dizer do cetuximab por exemplo, que detectando uma proteína chamada k-ras se ela está selvagem se esta funcionante dentro do tumor ele respon-de a esse anticorpo chamado cetuximab isso em tumor de cólon. Hoje não falamos, mas exige em alguns tipos de tumor em tratamento sem uma analise molecular definida. Não se fala em tumor de mama, por exemplo, existe hoje teste Oncoty-pe dx que define os pacientes com maiores riscos prognósticos que tem definição preditiva de res-posta ao tratamento baseado em quimioterapia ou em hormônioterapia. Junto hoje nós temos um recurso muito maior em tratamento do que fazer simplesmente uma oncologia heróica que sim-plesmente adota uma coleção de drogas e apos-tar que o paciente vai responder por isto, infeliz-mente o acesso a terapia alvo é limitada a vários

centros do Brasil, nós temos uma facilidade de ter acesso e disponibilizar o tratamento aos nossos pacientes, isso de fato é um avanço e só estamos no começo. RCâncer - O Brasil é visto como um país com potencial enorme para desenvolver pesquisas clí-nicas, em razão do grande número de pacientes com câncer. Ele esta preparado para isso?

Dr. Frederico - Hoje o Brasil como sabemos faz parte do BRIC, (sigla criada a partir da inicial de Brasil, Rússia, Índia e China, países emergentes considerados elite entre os países em desenvolvi-mento), de certa forma a pesquisa clinica não visa única e exclusivamente o número de pacientes é vista também como qualidade da medicina pres-tadas naqueles países e obviamente a capacidade que o país tem de absorver os novos tratamentos. O fato de o Brasil estar em maior visibilidade mun-dial graças a posição econômica que ele está se posicionando, isso também facilita nas pesquisas clinicas, onde varias industrias farmacêuticas ago-ra decidem basicamente onde essas pesquisas serão feitas no mundo, começam a olhar o Bra-sil com uma visão melhor. Mas ainda temos um problema no Brasil que são os aspectos regulató-rios que envolvem as pesquisas, isto é, nós temos graças a deus um modelo de controle para autori-zação da condução de pesquisas clinicas bastante sofisticadas, o problema é que são morosas, infe-lizmente não existe grande interesse do governo em aumentar essa capacidade, esse sistema não é entravado somente por isso, outro problema é a desorganização em Centros que diferentemen-te do Sírio que por ser um centro privado dispõe de recursos para desenvolver pesquisas clinicas e tem uma estrutura totalmente montada para isso, os hospitais públicos que tem um grande volume de pacientes acabam se prejudicando por falta de eficiência também em seu sistema, por isso que as pesquisas clinicas em centros onde existem um volume grande de pacientes ainda não é feita de maneira ideal, no nosso meio no Centro de Onco-logia nós temos um numero grande de pesquisas em andamento e os médicos são todos motiva-dos a participarem da pesquisa clinica. Eu sou um

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que tenho interesse grande nesta área e participo dos programas de maneira bem ativa dentro do Hospital Sírio-Libanês.

RCâncer - - A telemedicina completou este ano 15 anos – Que colaboração a telemedicina trouxe para a área medica?Dr. Frederico - A Telemedicina na verdade é um termo um pouco amplo, onde definiríamos como recurso seja de orientação, condução ou acom-panhamento de procedimentos médicos utilizan-do recursos de telecomunicação, basicamente é isso o termo telemedicina. Nos últimos 15 anos no nosso meio eu diria que foi o que mais trouxe be-neficio de acesso a educação para nós médicos. Na verdade, se fizermos uma análise, vamos cons-tatar que o medico não tem mais problemas para ter acesso à informação, por exemplo, temos no Google o assunto que quisermos na área médica, o problema é a interpretação. A Telemedicina trouxe possibilidade de mostrar a capacidade de interpretação através de super es-

pecialistas em áreas e disseminar isso para gran-des áreas, isso é; hoje o medico que faz parte de um programa de telemedicina de educação pode na verdade acompanhar uma discussão entre es-pecialistas sobre um assunto especifico e aquele assunto começa a fazer sentido. Um dos grandes problemas que temos na área medica, é a baixa remuneração e por consequencia não se tem grandes recursos para investir na educação e mui-tas vezes a atualização é precária e muitas vezes até por falta de estimulo. O medico brasileiro lê muito pouco tem um déficit de atualização ineren-te a profissão – então o programa de telemedicina serve para preencher essa lacuna também, no in-tuito de atrair o profissional a ter idéias sobre um ou outro assunto, para que ele saiba que naquela área existe um beneficio. Concluindo, nesses 15 anos podemos falar que a telemedicina trouxe para o país e para a área médica uma facilitação do acesso de super experts na disseminação de informação para centros médicos com menos re-cursos.


R Câncer - Poderia falar sobre o Centro de Onco-logia do HSL

Dr. João Luis - É inquestionável que o CO, depois de 10 anos, se tornou referência da especialidade no país por poder oferecer à sociedade tratamen-to de tumores com nível equiparado aos maiores centros mundiais. Exerce, além da parte assis-tencial, importante papel na formação de profis-sionais médicos nas áreas de oncologia clínica, radioterapia e física das radiações através de pro-gramas de residência médica reconhecidos pelo Ministério da Educação e Cultura.

R Câncer - E sobre o seu trabalho no CO

Dr. João Luis - Fazemos parte coadjuvante da equipe multidisciplinar; a oncologia só é forte quando a radioterapia e a oncologia clínica estão em sintonia. Esta força o C.O. do HSL pode ofere-cer aos seus pacientes.

R Câncer - Poderia nos falar sobre a radioterapia (RT)?

Dr. João Luis - A RT do HSL funciona desde 1972, época em que trouxe o primeiro acelerador linear com elétrons para o país. Dentro da filosofia do HSL, a RT sempre foi de vanguarda e foi pioneira em:1. Primeiro acelerador com elétrons do país em 1972

Dr. João Luis Fernandes da Silva

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Formado em MEDICINA pela FACULDA-DE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO (1968). Atualmente é médico radiotera-

peuta do Hospital Sírio-Libanês e Coordena-dor do Serviço de Radioterapia do Hospital Sirio Libanês. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Radioterapia. Membro do Cor-po de Relações Internacionais da American Society Radiation Oncology Therapy (ASTRO). Membro Efetivo da American Brachytherapy Society - ABS. Membro da ALASTRO. Membro do Corpo Editorial da Revista American Bra-chytherapy Society e do Journal of Contempo-rany Brachytherapy.


2. Precursor da Braquiterapia de alta taxa de dose na iniciativa privada em 19913. O primeiro serviço da América Latina a realizar RT com modulação da intensidade do feixe (IMRT) em 20004. Braquiterapia de próstata de baixa taxa de dose, com 11 anos de experiência, e com o Centro de Treinamento deste procedimento desde 20015. O primeiro centro da América Latina a realizar planejamento de RT com PET/CT em 20036. Desde maio de 2004 executa o programa filan-trópico de Radioterapia intra-operatória nos tumo-res precoces de mama7. Desde 2005 usa de maneira inovadora a menor lâmina do mercado em radiocirurgia (moduleaf de 2,5 mm)8. Em maio de 2007 iniciou de maneira inova-dora na América Latina, a RT guiada por imagem (IGRT) através de Cone Beam CT. Esta conquista abriu o horizonte para o início da radioterapia es-tereotática extra-craniana (SBRT).

Desde o período da sua fundação, cerca de 55 mil casos novos foram atendidos e tratados com RT externa, perto de 1500 casos foram tratados com IMRT e 740 implantes de próstata realizados.

Atualmente a equipe conta com 7 médicos titu-lares, 1 preceptor e 5 médicos residentes. O alto padrão da RT e o rigoroso controle de qualidade, principalmente dos tratamentos de alta tecnolo-gia tem a garantia de uma equipe de físicos do mais alto gabarito. Desta equipe fazem parte 5 titulares e 2 residentes.Os tratamentos são executados por 18 técnicos especializados.O amparo médico tem o auxílio de 2 enfermeiras padrão e 4 auxiliares de enfermagem.

R Câncer - -Braquiterapia de Câncer de próstata completou 11 anos no Brasil, qual evolução his-tórica da técnica e quais as vantagens dessa téc-nica?

Dr. João Luis - Quando comparada com a cirurgia ou mesmo com a RT externa, a braquiterapia pode apresentar algumas das virtudes abaixo enume-radas: 1. Não tem a morbidade da cirurgia1. Tempo de hospital cerca de 24 h2. Retorno rápido do paciente a vida normal 3. Sangramento mínimo4. Morbidade baixa e não limitante


5. Muito bem tolerada por pacientes idosos em más condições clínicas6. Menor risco de impotência7. Colocação precisa e distribuição homogênea das sementes na próstata8. Aplicação única9. Tempo de colocação das sementes cerca de 30 minutos10. É o único método da RT em que se vê em tem-po real aquilo que está sendo executado11. Resultados de controle similares a todos os outros métodos nos tumores precoces de próstata

Por essas e outras razões, desde junho de 1998 o HSL iniciou o programa de braquiterapia da prós-tata através do implante de sementes de iodo radioativo, tendo realizado 740 casos.A técnica que antes usava sementes isoladas com maior eficácia passou a ser realizada com as se-mentes unidas num cordão; maior rigor no seu po-sicionamento dentro da próstata foi conseguido. Tomografia imediata após o procedimento confe-re maior controle de qualidade ao método.

R Câncer - O senhor poderia explicar o princípio básico da radioterapia? E qual a eficácia da mes-ma?

Dr. João Luis - A ação da radiação na célula tumo-ral se dá basicamente de 2 formas: efeito direto (em que pequena porcentagem das células morre) e indireto (que causa a morte lenta das outras cé-lulas do tumor). O detalhe fundamental é a quebra do DNA, inviabilizando a capacidade reprodutora das células tumorais. A RT assim como a cirurgia é um tratamento localizado e é tanto mais eficaz quanto maior a dose que se possa fazer no tumor. Porém, em algumas regiões (cérebro, pulmões, etc) os tecidos sadios vizinhos ao câncer inviabi-lizam os altos níveis de dose idealizados. A alta taxa de cura (> 85%) dos tumores da próstata tem relação direta com a capacidade de se executar doses muito altas de RT nesta glândula. Hoje já se consegue, por exemplo, nos tumores de pulmão menores que 4 cm, se circunscrever doses altíssi-mas com grande chance de cura.

R Câncer - Poderia nos dar um panorama da evo-lução das máquinas de radioterapia.

Dr. João Luis - A RT pode ser caracterizada sob 2 ângulos:• Braquiterapia, tratamento em que se usam fontes radioativas colocadas junto do tumor, por exemplo, sementes de iodo ou irídio ou fios de irí-dio. Foi desta maneira que a RT foi descoberta e iniciada.• Teleterapia ou RT externa, quando a fonte radio-ativa está localizada a uma certa distância do pa-ciente. As máquinas mais utilizadas são os acele-radores lineares.hPara se liberar a radiação no tumor, os métodos de imagem (raios-X, ultra-som, tomografia, res-sonância magnética e PET/CT) acabaram sendo fundamentais para a evolução das máquinas e dos métodos de tratamento. Antigamente se fa-lava em RT de 2 dimensões, pois a posição do tu-mor era estimada graças ao exame clínico e/ou raios-X simples. Não se tinha a noção tridimensio-nal, espacial, da localização do tumor e das áreas sadias adjacentes. Este conceito se materializou não só com o avanço da imagem, mas com a era digital que se incorporou na prática diária. O sal-to foi maior ainda quando se agregou à era 3D a consideração dos movimentos dos órgãos com a respiração; ou seja, quando se trata por exemplo um tumor de pulmão, durante a irradiação, exis-te uma variação de posição do mesmo. Isto hoje pode ser minimizado.Esses conceitos é que de maneira simplista carac-terizam o que chamamos Radioterapia guiada por imagem (IGRT) ou RT de 4 dimensões.

R Câncer - O senhor acha que com o decorrer dos anos poderemos contar com aparelhos que acer-tarão a região do tumor com mais precisão e me-nos efeitos colaterais?

Dr. João Luis - Para acompanhar todos esses avanços da imagem, os aparelhos hoje estão sen-do desenvolvidos para ter capacidade de dirigir a radiação cada vez mais circunscrita ao tumor que a imagem nos permite visualizar. Além da maior precisão dos campos de radiação, doses mais al-tas e rápidas passaram a ser usadas. Desta for-ma, tratamentos antes realizados em 5 a 6 se-manas podem hoje ser realizados em 5 ou 6 dias. Ou mesmo em dose única. Por exemplo, tumores pequenos do cérebro tratados através de uma téc-nica chamada radiocirurgia.

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RCâncer - Poderia falar sobre o centro de oncolo-gia do HSL Dr.Rafael - O Centro de Oncologia é o resultado de uma iniciativa de 1998 de dois médicos, An-tonio Carlos Buzaid e Frederico Costa que, regres-sando ao Brasil, buscavam construir um sistema de atendimento integrado de paciente com cân-cer. Por integrado, deve-se entender uma situação em que todos os profissionais médicos e não mé-dicos trabalhem em comunicação constante pos-sibilitando que se extraísse o máximo benefício de cada arma (cirurgia, radioterapia e quimioterapia) contra a doença. A implementação desta estrutu-ra em um hospital que tivesse um corpo clínico de excelência e fortemente vinculado à instituição seria o caminho mais natural já que a integração dos cuidados com excelência técnica sempre fo-ram pontos que nortearam o crescimento da ins-tituição.

RCâncer - E qual o seu trabalho no CO. Dr.Rafael - Eu sou o mais jovem dos médicos ti-tulares da unidade. Minha atuação tem sido no atendimento de pacientes em geral, com especial dedicação ás áreas de melanomas, sarcomas, tu-mores urológicos, câncer de pulmão e tumores de cabeça e pescoço. Além das atividades assistên-ciais, todos os médicos participam na orientação dos residentes, do programa de oncologia clínica do Hospital Sírio-Libanês.

Dr. Rafael Aron Schmerling

Formação 1999, pela Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de São Paulo. Especialização: Residência de

Clínica Médica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (2000-2003) Residência de Oncologia Clínica no Hospital Sírio-Libanês (2003-2005). Áreas de Atuação: Oncologia Clínica. Cargos: Oncologista Clíni-co Associado do Centro de Oncologia do Hos-pital Sírio-Libanês, Oncologista Clínico do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo / HC- FMUSP

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RCâncer - Quais os principais tipos de câncer no país? Dr.Rafael - Os tipos de cân-cer mais freqüentes no Brasil são os de próstata entre os homens e os de mama entre mulheres.

RCâncer - Qual a situação da doença no Brasil? Dr.Rafael - Com o envelheci-mento da população e o me-lhor controle de outras cau-sas de mortalidade (doença cardiovascular, infecções, trauma etc) o câncer tende a assumir um papel mais im-portante no perfil nacional de causas de morte. Isso já vem sendo notado nos últimos anos.

RCâncer - A doença já é um problema de saúde pública?

Dr.Rafael - Eu acredito que sim. E de difícil solução. Em parte, por conta das dife-renças regionais. E notório o maior risco de mulheres des-envolverem câncer de colo uterino em estados menos fa-vorecidos da federação. Este dado tende a refletir um me-nor acesso à assistência bási-ca de saúde, já que este tipo de tumor pode claramente ser prevenido com uma mel-hora assistencial da mulher, em especial com o exame de Papanicolaou.Outra preocupação é o câncer de mama. Por mais enfática que seja a propaganda para a realização de mamografias de rastreamento, No sistema de saúde público há um dé-ficit de equipamentos e pro-fissionais habilitados para a

otimização do rastreamento. Recentemente temos visto uma iniciativa do Estado de São Paulo no sentido de conter o fumo. Isso é importante. Vai demorar alguns anos para que se note algum resultado destas medidas, mas sem dúvida uma contenção de fatores de risco é essencial, mesmo que em longo prazo.

Se não houver uma maior agilidade do sistema de saúde (público e privado), os custos tendem a crescer. E conseqüentemente segurado-ras e convênios terão custos maiores, bem como o cidadão que terá mais impostos, ou um sistema de saúde que não comportará todo o incremento deste.



Formado em 1991 pela, Faculdade de Medicina na Universidade de Brasília. Especialização, Residência (1992-

1995) Jackson Memorial Hospital, Universi-ty of Miami School of Medicine. Fellowship (1995-1998) The University of Texas M. D. An-derson Câncer Center Hematology/Oncology. Doutorado (2007) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Atualmente é Di-retor de Estratégia do Centro de Oncologia do HSL, Diretor Clínico da Oncologia do Departa-mento de Radiologia - Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e Diretor Clíni-co do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira e Professor visitante da Yale University

R Câncer - Poderia falar sobre o Centro de Oncolo-gia do HSL - E Qual o seu trabalho no CO.

Dr. Paulo Hoff - O centro de oncologia do Hospi-tal Sírio-Libanês completou 10 anos, pioneiro na área de medicina privada no Brasil, nesse período atingiu um grau de reconhecimento importante dentro da comunidade médica da cidade de São Paulo e do Brasil é um Centro que tem crescido em volume de atendimento e produção, nossa equipe conta com os profissionais mais renoma-dos, e temos um dos mais disputados programas de residência do Brasil o que nos deixa bastante satisfeitos. Tenho duas áreas de atuação no Centro, a primeira como oncologista clinico e a segunda como dire-tor executivo na área administrativa. Como diretor, na parte administrativa faço a coordenação dos médicos que trabalham no C.O, e a equipe de ad-ministração profissional, fazendo a interação do corpo dos médicos do C.O. junto a administração do hospital Sírio-Libanês.

R Câncer - O Senhor e um dos mais conceitua-dos pesquisadores em câncer no país, quais os grandes desafios encontrados para a cura dessa doença.

Dr. Paulo Hoff - O problema é bem reconhecido por todos, o câncer e uma doença muito complexa, na realidade se formos ser muito detalhistas, exis-tem hoje centenas de doenças que tem caracte-risticas similares e são chamadas de câncer que por si só se torna difícil desenvolver de uma cura para o câncer. Não haverá uma cura para o cân-cer, cada câncer, cada tipo de câncer terá sua cura especifica. E talvez seja uma das grandes di-ficuldades, inclusive em termos de comunicação com o publico, para entender que uma droga só que cure todos os tipos de câncer jamais existirá, por que não é uma doença só, agora em termos práticos no dia-a-dia do investigador o que dificul-ta a cura do câncer é que essas células são: pri-meiramente células originárias do organismo do indivíduo,o que torna difícil qualquer tipo de trata-mento ou terapia que usa a imunologia tentando forçar o organismo do próprio paciente a enfrentar a doença por que ele tem dificuldade de ver que

Dr. Paulo Marcelo Gehm HoffMatéria de Capa



aquela células são células ruins já que o DNA é muito similar as células normais. Outro ponto im-portante e que essas células tendem a desenvol-ver mecanismos de resistência muito sofisticados o que tornam a atuação dos produtos quimioterá-picos o mesmo que drogas de alvos moleculares mais modernas bem mais complexos bem mais difícieis e esse grau de resistência do tumor tem dificultado de uma maneira importante o apareci-mento de terapias mais efetivas. Mas acho que temos avançado, existem vários tu-mores que não eram curáveis e hoje são, ou pe-los menos controláveis por um longo período de tempo, nós sempre mencionamos terapias para câncer de testículos por exemplo que tem mais de 90% de chances de curas ou terapias para linfo-mas que hoje curam a maioria dos pacientes que sofrem dessas doenças, como exemplo a serem seguidos por outras áreas. O importante é nos es-timularmos o desenvolvimento de pesquisas que possam trazer novos tratamentos porque obvia-mente o que temos disponível hoje deixa a dese-jar, porque avançamos bastante, mas certamente tem muito mais para avançar antes que a gente possa estar plenamente satisfeito com os resulta-dos obtidos com o tratamento dessa doença.

R Câncer - Quais as novidades em medicamentos para o tratamento de câncer

Dr. Paulo Hoff - Nos tivemos uma mudança de paradigma no tratamento de câncer, nos últimos 10 anos, nós tínhamos uma situação em que os medicamentos eram desenvolvidos de forma em-pírica. Eram quimioterápicos de ação indiscrimi-nada atuando em todos os tecidos e células com replicação rápida. Mas recentemente descobriu-se que diversos tipos de câncer têm alterações mole-culares especificas que facilitam o aparecimento e a manutenção do estado do câncer que estas alterações poderiam servir como alvo para tera-pias muito especificas que tivesses uma atuação restrita nas células normais e se concentrassem nas células tumorais, isso realmente tem sido um grande sucesso e nós acreditamos inclusive numa eventual cura para diversos tipos câncer que de-verá passar justamente por desenvolvimento de drogas moleculares e pela identificação de marca-dores de alterações moleculares especificas que possam ser atacadas, mas tem uma dificuldade muito grande eu daria como exemplo o tratamen-

to de tumores de estromais gastrointestinais ou gist, essa é uma doença que na maior parte das ve-zes aparece quase sempre por uma alteração no gene único, no gene que codifica o receptor do c-kit. Havendo essa identificação de uma alteração muito comum no tumor foi possível se localizar uma medicação que atuasse neste receptor do c-kit, bloqueado, você veja que sucesso foi a terapia para o gist nesses últimos 10 anos, uma doença que tinha uma sobrevida muito curta e hoje a gen-te fica muito feliz quando descobre que o paciente tem o gist porque embora ainda não seja curado como nos gostaríamos a expectativa de vida do paciente e muita longa. Por outro lado doenças de difícil tratamento como câncer de pâncreas, con-tinuam a nos desafiar, recentemente foi feita uma avaliação no qual se demonstrou que existe mais de 40 alterações moleculares aparecendo nos pa-cientes com câncer de pâncreas, ai você imagina a dificuldade de desenvolver um tratamento mole-cular para câncer de pâncreas já que existem va-rias vias moleculares afetadas e não vai adiantar fazer o bloqueio de apenas uma via, então torna-se algo bem mais complexo, mas o paradigma foi quebrado, hoje você tem as terapias alvo, você tem idéias diferentes surgindo de como atacar es-sas alterações, eu acho que o caminho para cura da maior parte dos cânceres passa por esse tipo de inovação. Existem outras áreas importantes também já que estamos falando de novas drogas incluindo uso de terapias que não ataquem dire-tamente o tumor mas atuem sobre o sistema de suporte ou tumor como por exemplo bloqueando a formação de vasos sanguíneos ou estimulando células de defesa destruindo o tumor. Tudo isso esta sendo investigado, diversas novas drogas chegando ao mercado e agora nos cabe fazer me-lhor uso possível dessas medicações.

R Câncer - A tecnologia também pode ajudar na luta contra o câncer, quais os avanços dos equipa-mentos de diagnósticos na oncologia?

Dr. Paulo Hoff - A historia da medicina está muito ligada a historia dos diagnósticos. A partir do apa-recimento do Raios-X, mudou dramaticamente a medicina, você passou a ter uma noção mais cla-ra do que acontecia dentro do individuo que não era possível antes a não ser quando o individuo ia para a cirurgia, esse processo é dinâmico, co-meçou no inicio do século XX, com os raio-x depois



foi avançando com aparecimento dos ultra sons, tomografias, ressonâncias e ágoras os equipa-mentos modernos, os chamados PET-CTs que são equipamentos sofisticados e que ajudam a fazer determinação dos locais onde hajam alterações de metabolismos, nós sabemos que os tumores tem o metabolismo mas desacerbados e fazendo identificação de áreas de metabolismo mais alto que tem uma noção onde o tumor pode estar pre-sente. Muito importante quando a gente fala do teste CT, é esclarecer que não é um exame indica-do para todo mundo, mesmo para paciente com câncer, existe indicações muito claras de quando a adição de um teste CT melhora a chance de tra-tamento desse paciente. Alguns cânceres, inclu-sive não são vistos de uma maneira adequada com teste CT, ele não ajuda absolutamente nada. Então essa curva de aprendizado é algo que nós médicos vamos ter que passar, é importante que a gente não transmita uma idéia ao paciente que todo mundo tem de ter acesso a essa tecnologia. È uma tecnologia extremamente importante é uma tecnologia que esta disponível nos grandes hospi-tais hoje do Brasil, mas que tem uma identificação clara .

R Câncer- Alimentação industrializada, álcool ou tabagismo qual o pior vilão do câncer?

Dr. Paulo Hoff - O pior vilão do câncer é o tabagis-mo sem duvida nenhuma, os números variam de 1/3 até 2/3 dos cânceres que tem como um dos seus fatores de instalação o tabagismo. O que não há a menor duvida é dentre todos os fatores car-cinogênicos que existem hoje o mais importante é o tabagismo, se nós conseguíssemos evitar que as pessoas fumassem já diminuiria muito a inci-dência de câncer. A triste realidade é que isso vale tanto para o homem quanto para mulheres. Não tínhamos tantas mulheres fumando no passado, hoje nós temos, e sabemos que o impacto do fumo pode durar até 20, 30 anos para aparecer, infelizmente essas pessoas que fumam hoje não vão pagar o preço num curto prazo. Certamente o

tabagismo é um dos grandes culpados, não quer dizer que uma alimentação desequilibrada, falta de exercícios, excesso de consumo de bebidas, infecções e etc, não tenham papel importante na gênesis do câncer, mais individualmente o taba-gismo vence de longe.

R Câncer - Como dismetificar para o paciente que diagnóstico de câncer é o mesmo que diag-nóstico de morte.

Dr. Paulo Hoff - Quando se faz um diagnostico de câncer é importante manter um dialogo aber-to com o paciente, a primeira impressão do pa-ciente e dos familiares que você está dando uma sentença de morte, isso não deixava de ser uma verdade há muito anos atrás. O que eu sempre chamo atenção dos pacientes é que hoje 60% deles, que se apresentam com câncer são cura-dos, os outros 40% infelizmente não são curados e a maior parte acaba falecendo da doença, mas mesmo para esses pacientes que não são cura-dos os tratamentos pode oferecer uma sobrevida mais prolongada e uma sobrevida com menores incidência de efeitos colaterais. Então, eu sempre gosto de enfatizar para os pacientes que vamos fazer todo o possível para curá-los e se não, fazer de todo para que tenham um maior e melhor tem-po de vida.Antes de finalizar gostaria de lembrar que o cân-cer substituirá o coração como principal causa de morte no Brasil, isso já deve acontecer nos Esta-dos Unidos em 2020, você sabe que nossa socie-dade, por mais que a gente se ache subdesenvolvi-dos, ela é muito mais próxima dos Estados Unidos do que a dos países africanos. Então nós vamos sentir a mesma epidemiologia e o câncer vai ser a doença mais freqüente como casos de mortes no Brasil num tempo relativamente curto, outro ponto importante e que o câncer esta relacionado com o envelhecimento, e a nossa população esta envel-hecendo. E nós brasileiros devemos estarmos pre-parados para uma verdadeira avalanche de casos novos de câncer que aparecerem no futuro.

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R Câncerr - Isso significa novos tipos de câncer?

Dr. Paulo Hoff - Não, Não existe novos tipos de cânceres aparecendo, não é como uma doença infecciosa que você começa a ter variantes dife-rentes, mas o que você tem são trocas na epi-demiologia. O Brasil deixou de ter uma epidemio-logia de câncer de pais subdesenvolvido e hoje tem uma epidemiologia muito mais próxima dos países ocidentais, exemplos práticos disso, quais são os tumores mais comuns hoje no Brasil, são os tumores de mama, próstata, pulmão e cólon que são exatamente os tumores mais comuns na

Europa e nos Estados Unidos. Também, no passa-do os cânceres mais comuns incluíam os cânce-res gástricos e de câncer uterino, hoje em dia isso não é mais verdade em estados como São Paulo e no Brasil como um todo, embora em certas re-giões onde o aparecimento do ar condicionado e o movimento de programas de prevenção tenham demorado um pouco mais, isso ainda possa ser uma realidade. Na verdade a nossa epidemiologia vem mudando não pelo aparecimento de novos cânceres mais com a modificação nas curvas de incidência.



Dr. Ricardo José Marques

Formado em 1989, pela Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro em Uberaba – MG, com Residência mé-

dica no Hospital das Clínicas em São Pau-lo, residente em hematologia na British Columbia Câncer Agency em Vancouver no Canadá e residência em Oncologia clí-nica no Princess Margaret Hospital em Toronto no Canadá. Atualmente é Mem-bro do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês. Especialista em Oncologia Clínica da Sociedade Brasileira de Cance-rologia.

RCâncer - O Senhor poderia falar sobre a impor-tância do Centro Oncológico do Sírio-Libanês.

Dr. Ricardo Marques - O Centro de Oncologia marca um período no Brasil, que podemos falar em antes e depois do C.O. seguramente ele é responsável pela elevação da qualidade de aten-dimento ao paciente nos últimos anos no país. A Importância do Centro é a que a excelência no cui-dado com o paciente associado a faixa acadêmica forte e a disposição do tratamentos modernos e principalmente o centro de oncologia tornou real o que chamamos de tratamento multidisciplinar, fazendo isso de uma forma efetiva, não apenas de forma teórica no papel.

RCâncer - Como é o seu trabalho no Centro?

Dr. Ricardo Marques - Sou oncologista clinico, e nos últimos anos tenho me dedicado a duas áreas principais da oncologia clinica; câncer de mama e linfoma. Onde praticamente concentro toda a minha atenção no tratamento de pacientes nes-tas áreas

RCâncer - Está havendo aumento nos casos de câncer de mama ou os diagnósticos estão oco-rrendo mais precocemente?

Dr. Ricardo Marques - Não há um aumento na in-cidência, o que existe e uma maior ciência da po-pulação, e alem disso uma maior detecção dos ca-sos. A população de pacientes atendidas pelo HSL, é uma população de pacientes que tem sempre um cuidado de excelência com seu ginecologista ou com seu mastologista, então são mulheres que sempre tiveram por intermédio dos seus médicos um tratamento no sentindo de estar sempre aler-ta e anualmente estar fazendo as recomendações da mamografia e da consulta médica.

RCâncer - Mudança no estilo de vida da mulher moderna justifica o aumento do número de casos?

Dr. Ricardo Marques- Não, não existe nenhum estudo cientificamente comprovado, essa mu-dança no estilo de vida não tem um causa expli-cável, existem inúmeras hipóteses, mas sincera-

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mente simplificar as coisas e atribuir a mudança do estilo de vida no aumento da ocorrência não é correto .

RCâncer - Mulheres obesas são mais vulneráveis ao câncer de mama?

Dr. Ricardo Marques - Não, de forma alguma, não existe nenhuma evidencia que obesidade seja uma causa de câncer, o que ocorre é que mulhe-res que tem câncer de mama e permanecem obe-sas, o prognóstico a longo prazo dessas pacientes ou a possibilidade da doença voltar é maior na pa-ciente obesa e que não tenha atividade física do aquela que está no peso ideal e pratique alguma atividade física.

RCâncer - As mulheres poderiam substituir a mamografia, exame que exige a compressão da mama, pelo ultra-som, que é mais simples de fa-zer e menos doloroso?

Dr. Ricardo Marques - Não pode, o diagnostico precoce do câncer de mama e uma combinação da mamografia do exame do medico e o julga-mento da mamografia, associado a necessidade ou não de outros exames complementares do tipo ultra som ou mesmo ressonância. A ultra-sonogra-fia, não é um substituto para procura de câncer de mama precoce. Infelizmente a mamografia é uma situação desconfortável para a mulher.

RCâncer - Quais as novidades no tratamento do Câncer de mama?

Dr. Ricardo Marques - A principal novidade é a busca de fazer o tratamento mais personalizado, tentando com teste de biologia molecular e os testes mais modernos e escolher qual paciente precisa de qual tratamento, em termos de quimio-terapia de hormônio-terapia ou mesmo de radiote-rapia e cirurgia ao invés de um único tratamento ser o responsável ou ser administrado de forma igual para todos os pacientes. E o exame de auto toque é fundamental para a mulher? E funda-mental para que a mulher conheça o seu corpo. A mulher que faz o auto-exame de mama, compa-rando com uma mulher que não faz o auto-exame de mama. O auto-exame não deve ser recomen-dado como uma forma de detectar precocemente o câncer de mama, não é eficaz a monografia é

infinitamente mais eficaz.

RCâncer - O que diferencia o linfoma, ou seja, uma proliferação desordenada dos glóbulos bran-cos situados nos gânglios, de uma reação infec-ciosa banal?

Dr. Ricardo Marques - Os linfomas é o aumento dos gânglios linfáticos, para quem tem um câncer nos mesmos enquanto que o aumento do gân-glios linfáticos reacional a uma infecção é o nor-mal.

RCâncer - Como e por que aparecem os linfomas?

Dr. Ricardo Marques - Provavelmente desenca-deados por vírus, mas para alguns tipos na maio-ria deles nós não temos uma explicação fácil.

RCâncer - Alguém que tenha um caso de linfo-ma na família corre maior risco de desenvolver a doença?

Dr. Ricardo Marques - Não, linfoma não é uma doença que tenha o risco familiar aumentado.

RCâncer - Em que consiste o tratamento dos lin-fomas?

Dr. Ricardo Marques - Basicamente a combi-nação de quimioterapia com radioterapia.

RCâncer - Quando sê identifica um linfoma de alto grau, como as pessoas recebem a notícia de que necessitarão submeter-se a um tratamento agressivo que exige internação hospitalar e algum sofrimento?

Dr. Ricardo Marques - A maioria dos pacientes não precisa de internação hospitalar para tratar o linfoma e o sofrimento é muito relativo, pois não é um tratamento que cause sofrimento. O que ocor-re é que existe um sofrimento emocional. No sen-tido de se ter um diagnostico com câncer, saber que isso vai mudar a rotina e que o paciente vai ter de ir para uma nova disciplina para tratar isso, com idas e vindas freqüentes a médicos, coletas de exames e etc. Mas isso não é de forma alguma uma situação dolorosa para o paciente, pode ser estresse saber que se está doente.



RCâncer - Quais são os tipos de linfomas consi-derados curáveis e por que há um paradoxo rela-cionado a essas doenças?

Dr. Ricardo Marques - A Maioria dos linfomas se divide em grandes grupos que é Hodgkin e não Hodgkin. Creio que não seja um paradoxo, pois a grande maioria dos linfomas são curáveis. O que existe são um pequeno subgrupo de linfomas não Hodgkin chamado linfomas indolentes onde ele não é curável com os tratamentos modernos no sentido da doença desaparecer e nunca mais vol-tar mas o paciente por outro lado pode conviver sem evidencia do linfoma com vida normal por anos e anos. A Maioria deles são curáveis diría-mos que 15 a 20% dos linfomas de baixo grau para ocorrer isso que eu falei. Pelo fato de não ter muita divulgação do linfoma? - Eu acho que não, isso é mais um produto da mídia que enfa-tizam determinada doença pois uma celebridade ou político tem a doença, não podemos entender que as doenças são mais ou menos freqüentes de acordo com personalidade A,B ou C que tenha a doença. A doença tem uma freqüência detectada pelo Ministério da Saúde pelo Inca e ponto final. Se você quer ter uma evidencia cientifica do que está ocorrendo, é melhor recorrer para as estatís-ticas oficiais.

RCâncer - Quais são os sintomas da doença? Como é o diagnóstico? Qual o tratamento?

Dr. Ricardo Marques - O Linfoma pode aparecer através de um tratamento acidental, a pessoa foi

a um ginecologista ou ao clinico. Pode ter um gân-glio que esta absolutamente saudável e não ter nada até um grau, mais estremo a pessoa ter per-da de peso e emagrecimento. Os sintomas podem ir do nada absolutamente nada. O diagnóstico ser feito por acaso até os sintomas de perda de peso, febre, cansaço, anemia e o aparecimento desses gânglios ou ínguas pelo corpo. O Diagnostico é fei-to através da retirada de um gânglio desses aí é feita uma biopsia. O tratamento consiste de poli-quimioterapia, com ou sem radioterapia.

RCâncer - O risco de morte é grande?

Dr. Ricardo Marques - Não podemos generali-zar. Depende do estagio que a doença se encontra e do subtipo do linfoma, novamente, não é uma doença que se possa armar uma estatística e dar um numero mágico, depende de paciente para pa-ciente, depende do grau do envolvimento do corpo e do tipo de linfoma.

RCâncer - E quais as novidades no tratamento dessa doença?

Dr. Ricardo Marques - As maiores novidades no tratamento dos linfomas são os chamados medi-camentos alvos ou medicamentos biológicos que ajudam aumentar os efeitos sem embora envol-ver as quimioterapias. Os avanços no sentido que as doenças são mais tratadas, também muito se-melhante ao câncer de mama de acordo com as modificações biológicas que cada tipo tem e os remédios dos chamados moléculas alvo.

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Dr. Artur Katz

Um dos mais proeminentes oncologistas do país. Se formou em 1981 na Facul-

dade de Medicina da USP se espe-cializando em Oncologia Clínica no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NY – USA tem o título de es-pecialista em Cancerologia da AMB, atualmente é Médico oncologista do Centro de Oncologia do Hospi-tal Sírio-Libanês e foi Presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica.

RCâncer - Poderia nos falar sobre o Centro de On-cologia de HSL

Dr. Artur Katz - O sucesso de uma instituição e o tratamento dos pacientes depende de uma co-munhão de profissionais de recursos e da orga-nização e agilidade de promover o acesso aos clientes aos exames e tratamentos. Alem de ter profissionais muito capacitados, atualizados que atenda os pacientes com grande grau de capa-citação profissional e atenção do ponto de vista técnico e humano associado a um hospital que possibilita a esse paciente dispor de recursos téc-nicos, diagnósticos terapêuticos com uma agilida-de extraordinária que não é vista em instituições mesmo de fora do país sobre tudo de fora do país – muitas vezes um paciente chega sem diagnós-ticos ao centro de oncologia, ao cabo de 12,24 ou 48 horas ele realizou todos os exames necessá-rios para o esclarecimento dos diagnósticos fre-qüentemente já foi submetido a uma cirurgia ou uma quimioterapia, radioterapia com uma agili-dade impar e sem precedentes, sem similares – essas são algumas das características que tor-nam o Centro de Oncologia a principal referencia de oncologia do Brasil nesse momento.

RCâncer - E sobre o seu trabalho no C.O.

Dr. Artur Katz - Eu me juntei ao centro de oncolo-gia aproximadamente há dois anos e meio e nes-se período minha atividade é predominantemente centrada no tratamento de pacientes de câncer de mama de pulmão e de tumores cerebrais nes-se sentido nós temos uma atividade bastante fo-cada e nos leva a ter um privilégio de termos uma experiência muito grande no tratamento dessas neoplasias. Como se sabe a base da pratica da medicina de-pende do conhecimento e da experiência, portanto muita gente tem experiência sem conhecimento e isso não tem valor, muita gente tem conhecimen-to, mas não tem experiência, isso por ver poucos pacientes, alem disso hoje a produção de infor-mação dentro da medicina segue um ritmo fre-nético e exponencial, o numero de informações sobre determinadas doenças aumenta numa ve-



locidade onde não se permite que o profissional consiga se manter atualizado com tudo e em todo tempo. Uma das características do C.O é ter pro-fissionais predominantemente especializados em determinada patologia e conseguimos isso focan-do mais nossa atenção em determinado tipo de tumores e deter um conhecimento mais profundo e mais abrangente das doenças que tratamos, isso nos faz melhorar cada vez mais – pois quem faz uma coisa mais vezes acaba fazendo melhor do que quem a faz esporádicamente.

RCâncer - O que existe de novo sobre diagnósti-cos, drogas e tratamentos na área oncológica.

Dr. Artur Katz - Existem varias coisas recentes sendo incorporadas a nossa pratica clinica diária – por exemplo, fazer exame de sangue para de-terminar se uma paciente tem ou não chance de responder a um medicamento chamado Tarmose 100, tratamento hormônio-terapico, utilizado a muito anos, mas apenas recentemente a medi-cina reconheceu que existem pacientes que são incapazes de metabolizar essa medicação. Hoje dispomos de um tipo de exame que pode determi-nar melhor quais pacientes poderão responder ou não a essa medicação, isso é uma coisa nova e o Centro de Oncologia é pioneiro no emprego desse tipo de teste, inclusive agora no Congresso Brasi-leiro de Oncologia que aconteceu em outubro em Fortaleza, falei da minha experiência nesse tipo de exame. Outra coisa que falei nesse congresso também e na qual o C.O. tem uma grande expe-riência – é um tratamento de um tipo de tumor ce-rebral chamado de glioma de alto grau, com uma nova combinação de medicamentos que inclui um anticorpo monocronal chamado Bevazicumab, um tratamento relativamente recente e que a nossa experiência no caso no C.O. é a maior no Brasil nesse momento.

RCâncer - O senhor e o Dr. Everardo Saad, foram os primeiros brasileiros que apresentaram um tra-balho oral sobre um estudo de câncer de mama na último ASCO, poderia falar sobre esse trabalho para nós?

Dr. Artur Katz - Este estudo por nós realizado é um pouco complexo, mas vou tentar explicar – Todo estudo clinico realizado em paciente com câncer de mama metastático, tem de estabele-

cer um critério de avaliação do sucesso do trata-mento, existem vários tipos de critérios que são normalmente utilizados, um desses critérios, por exemplo, é avaliação de quanto tempo demora em o tumor crescer quando a paciente está em tratamento – chamado de sobrevida a nível de progressão, outro critério é ver quanto tempo a pessoa consegue permanecer viva após começar um tratamento, sendo que nosso objetivo é man-ter a pessoa viva para sempre, curar um pacien-te, mas nem sempre isso é possível e assim por diante. A gente tem vários desses critérios – nosso trabalho procurou avaliar como a literatura onco-lógica vem avaliando o sucesso dos tratamentos de câncer de mama e acabou por mostrar que muito raramente esses estudos avaliam a sobre-vida global, mas apesar da sobrevida global ser in-comumente avaliada, se conseguiu constatar um beneficio de sobrevida global em 20% dos estudos realizados. Outra coisa importante foi verificar que nós estabelecemos um novo tipo de conceito cha-mado “sobrevida pós progressão” que é o tempo decorrido entre a evolução de uma doença pós o tratamento inicial e o momento do paciente fale-cer, isso permite avaliar diferentes tipos de câncer de mama, câncer de mama não é uma doença e sim um conjunto de varias doenças, então existe vários tipos de câncer de mama e esse estudo per-mite definir que dependendo do tipo de câncer de mama a ser avaliado o tipo de critérios e trata-mento deverá ser diferente, não se pode usar um único critério para julgar o sucesso do tratamento de todos os tipos de tumores. Isso é uma coisa nova, na verdade a continuidade desse estudo vai ser apresentado agora em Santo Antonio, em um congresso anual só sobre câncer de mama que acontecerá em dezembro nos Estados Unidos.

RCâncer - O fato de não haver sintomas especí-ficos para o câncer de pulmão talvez explique por que os diagnósticos são feitos tão tardiamente se comparados com o de outros tumores. Por isso que a doença é tão mortal, não é?

Dr. Artur Katz - Esse é um dos fatores, outra ques-tão é a dificuldade de controla- la com o tratamen-to. Na verdade e um conjunto de fatores onde os diagnósticos precoces são muito difíceis quando se apresentam. Há uma dificuldade muito grande de controlar por não responder tão bem quanto se gostaria nos tratamentos de quimioterapia, então

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Revista do CâncerFones: 3849-1768 / 3849-2137

todos esses fatores concorrem para que seja uma doença complexa.

RCâncer - As cirurgias de pulmão evoluíram mui-to nos últimos 20 ou 30 anos. Antigamente, o ín-dice de mortalidade beirava os 10%, ou seja, em cada dez pessoas operadas, uma morria no pós-operatório que era longo e complicado. Qual a rea-lidade hoje em dia?

Dr. Artur Katz - A cirurgia é bastante segura, des-de que bem indicada e realizada por profissionais competentes, como é o caso aqui no hospital. A evolução da cirurgia foi boa, mas ainda assim ela tem alguns problemas sendo que freqüentemente os pacientes têm doenças microscópicas invisí-veis, no momento da cirurgia e por isso a mesma nem sempre consegue os resultados esperados.

RCâncer - A dor no pós-operatório era um pro-blema sério, porque eram feitas incisões imen-sas para abrir o tórax e a respiração não permitia deixar a região imóvel. Quais os progressos nessa área?

Dr. Artur Katz - A dor do pós-operatório e uma das áreas em que aconteceu maior sucesso. Hoje existe uma serie de técnicas de tratamento de dor que permite que o paciente seja muito controlado, sendo que a dor realmente diminuiu muito, isso foi um sucesso importante, não é um sucesso útil, mas evidentemente isso não afeta o prognóstico do paciente. Nesta área temos como progresso a utilização no tratamento da analgesia peridural continua nos pós-operatório imediato, isso melho-ra sobremaneira o controle da dor.

RCâncer - Em alguns casos de câncer de pulmão, a cirurgia não é mais possível, nesses casos, como é conduzido o tratamento?

Dr. Artur Katz - Isso depende de cada caso, al-guns são tratados com quimioterapia, outros com

radioterapia ou com a combinação de quimiotera-pia e radioterapia. De fato o tratamento é muito individualizado, não é possível definir antecipada-mente qual será o tratamento na forma geral.

RCâncer - O Tabagismo e o único responsável pelo câncer de pulmão?

Dr. Artur Katz - Continua sendo o mais importan-te, mas evidentemente existem ainda os pacien-tes não fumantes que desenvolvem câncer de pul-mão, com menos freqüência mais ainda ocorre.

RCâncer - Qual a sua opinião sobre as campan-has e leis contra o tabagismo?

Dr. Artur Katz- Acho que todo tipo de recursos contra o tabagismo deve ser explorado princi-palmente como educação, começando pelas crianças, pois existem estudos que demonstram que indivíduos que não começam a fumar até os 25 anos dificilmente se tornão um fumante e, so-bretudo por isso é importante abordar as crianças, não adianta fazer campanhas dirigidas a adultos, pois acho que as campanhas devam ser dirigidas as crianças. Por outro lado se você torna mais di-fícil a vida do fumante isso também acaba sendo importante. Além de preservar a saúde do não fu-mante que fica exposto ao fumo.

RCâncer - E sobre os produtos que ajudam a pa-rar de fumar, realmente funcionam?

Dr. Artur Katz - Acho que funcionam sim, mas isoladamente isso não funciona, há a necessidade de uma abordagem mais abrangente e nós temos um centro no hospital com programas antitaba-gismo que incluem o tratamento feito pelo pneu-mologista, psicólogas e assim por diante, então existem profissionais que não são oncologistas no núcleo de assistência torácica que estão disponí-veis para ajudar o paciente a parar de fumar.

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Dr. Fernando Cotait Maluf Formado na Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Pau-lo. Com especialização e Residên-

cia médica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Fellowship em oncolo-gia clínica no memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York. Destaques, Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro associado do American Cancer Society. Atualmente é chefe do Progra-ma de Residência Médica em Oncologia Clínica e membro integrante do Centro de Oncologia do Hospital Sírio Libanês.

RCâncer - Dr. Fernando, o Senhor poderia nos fa-lar sobre o trabalho que vem sendo realizado no Centro de Oncologia do HSL. Dr. Fernando - Meu trabalho no C.O enfoca três partes, a primeira parte é a assistencial, cuidado com paciente com câncer, a segunda e a educa-cional, como coordenador de residência médica em oncologia e a terceira parte é a de pesquisa, participando e desenvolvendo protocolos de trata-mentos contra o câncer. RCâncer - O Senhor também é um dos coordena-dores do Simpósio Internacional de Uro-oncologia. Quais novidades o senhor poderia destacar nessa área para nós? Dr. Fernando- Eu e o pessoal da oncologia do Sí-rio organizamos o Simpósio onde cada um dá um enfoque mais profundo na sua especialidade nos Simpósios tanto nacionais quanto internacionais nas áreas de ginecologia, urologia, cabeça e pes-coço e neurologia. RCâncer - Quando será o próximo simpósio e qual será o tema? Dr. Fernando - Vamos ter um novo simpósio sobre uro-oncologia em 2010. Neste ano teremos dois congressos sobre gineconcologia um em final de março e um outro em agosto onde apresentare-mos uma revisão sobre tudo que se passou sobre ginecologia oncológica que ainda não estão fecha-dos mas devem acontecer.

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RCâncer - O Câncer de Próstata sempre é des-taque nos simpósios e congressos de Urologia - Quais os maiores avanços no tratamento desse câncer? Dr. Fernando - Na área de cirurgias os avanços que tivemos são as técnicas cirúrgicas incluindo as robóticas que vem entrando no Brasil como uma modalidade que deve ter um curso crescen-te na área da radioterapia, as técnicas mais mo-dernas complementam a IRNT que foca num jei-to mais adequado do tecido prostático tumoral e tenta evitar uma radiação desnecessária como no reto e na bexiga. IGRT que é uma radioterapia al-tamente específica que acompanha o movimento da próstata no momento do seu ataque nos movi-mentos intestinais e respiratório que podem tirar a próstata fora do local préviamente planejado para a radiação e essas maquinas acompanham os movimentos. Quanto às novas drogas, algumas drogas antitumorais estão sendo desenvolvidas e serão utilizadas no dia-a-dia a partir de 2010, as duas mais importantes são: Abiraterone e a outra MDV3100 são drogas alvos específicas e tratam o mecanismo de ação do tumor, por quais eles cres-cem e desenvolvem-se filtrando também os des-envolvidos, esta e uma área de avanço continuo. RCâncer - Dentro desse quadro de avanço a ope-ração de próstata ainda causa a impotência: Dr. Fernando - As chances de impotência são va-riáveis, vão de 20 a 70% dependendo da idade. Quanto mais precoce for diagnosticado o tumor menor a chance de impotência. Se tiver outros fatores associados como diabetes ou hipertensão também colaboram com a impotência sexual, portanto os fatores são variáveis vão da idade, doenças associadas, tamanho do tumor e obvia-mente a experiência do cirurgião que irá executar a cirurgia. RCâncer- Em sua opinião, como está a uro-onco-logia brasileira? Dr. Fernando - É uma das áreas cirúrgicas mais fortes do país como sociedade e como especiali-dade pró ativa nesse país, obviamente algumas técnicas como a robótica, (a técnica é rotina nos Estados Unidos) vem aos poucos ganhando popu-

laridade no Brasil, é só uma questão de tempo. RCâncer - O Senhor também coordenou o Simpó-sio sobre Ginecologia Oncológica: Dr. Fernando - No final de março de 2010 vai acontecer um grande Simpósio de Ginecologia Oncológica, onde iremos trazer 5 convidados in-ternacionais, já no de Uro-oncologia, que será no inicio de março de 2010 iremos ter 6 convidados internacionais. Serão dois eventos de grandes pe-sos no Hospital Sírio-Libanês que vem se mode-lando para promover eventos internacionais; para troca de informações, experiência e conhecimen-tos para o nosso meio. No novo Hospital a nossa meta e promover um grande simpósio de cada área anual ou a cada dois anos onde pretendemos editar um livro de cada área escrito pelos profissionais do Centro de Oncologia para ser lançado nos congressos. RCâncer - Quais as inovações do tratamento dos cânceres femininos foram apresentadas nesse evento. Dr. Fernando - Novas drogas, alvos moleculares estão sendo fortemente avaliadas, drogas que atacam os pontos pelo qual o tumor cresce, dro-gas que secam o tumor através dos vasos sanguí-neos, mecanismo para tentar evitar a toxicidade no tratamento e preservar as funções sexuais e es-tímulos da mulher também são áreas avaliadas. RCâncer- Com todos os avanços que tivemos na medicina, alguns tratamentos ainda são bastante agressivos, no caso da quimioterapia, ela é mes-mo indispensável nos casos de câncer? Dr. Fernando - A quimioterapia ainda é a moda-lidade de eleição para o tratamento da doença avançada ou por tratamento preventivo, como a cirurgia é feita e chances de recidiva ou a recorrên-cia nessa área são elevados o que na verdade mu-dou é que os efeitos colaterais estão sendo cada vez menores, não só porque as drogas melhoram mas por outras drogas que conseguem evitar uma toxicidade maior, como por exemplo melhores drogas para evitar vômitos, mal estar, anemia ou alguma causa mais importante na saúde do pa-ciente.



IBCC: Instituto Brasileiro de Controle do Câncer

Há 4 décadas uma referência em oncologia e humanização

Era uma vez a história de um jovem senhor em seus quarenta anos de vida. Experiente, já evoluiu, já cres-ceu e com seu talento já ajudou mais

de 4 milhões de pessoas nestas quatro décadas. Mesmo assim, continua com a vontade de se des-envolver, desbravar novos horizontes, alcançar novas perspectivas, não se permitindo perder os sonhos de quando era apenas um menino.

Esta história não se trata, na verdade, de uma pessoa em especial. O protagonista é o Ins-tituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC), que desde 1968 leva a prevenção, o diagnóstico pre-coce e o tratamento de diversos tipos de câncer à população. A infra-estrutura médico-hospitalar do Instituto não é tida como referência nacional por acaso. O IBCC oferece atualmente 86 leitos para internação, sendo 10 de UTI e Centro Cirúrgico com sete salas.

Para se ter uma ideia dos números atuais, em 2008 o IBCC realizou 109.469 consultas, 5.186 cirurgias e 3.834 internações. Entre os exa-mes-diagnósticos feitos pelo hospital destacam-se 15.132 mamografias, 20.274 ultra-sons, 9.556 tomografias computadorizadas e 8.832 exames de Medicina Nuclear. Além disso, foram realiza-das 16.648 aplicações de Quimioterapia e 44.685 sessões de Radioterapia.

Os números de cirurgias e internações estão divididos entre as especialidades médicas de Ca-beça e Pescoço, Cirurgia Plástica, Dermatologia, Ginecologia, Hematologia, Mastologia, Oncologia Clínica, Radioterapia e Urologia. Mas o hospital mantém sua tradição e vocação para os cuidados com a saúde feminina, já que 60% dos atendimen-tos do IBCC são destinados às pacientes de Mas-tologia, Ginecologia e Cirurgia Plástica (recons-

trução das mamas pós-mastectomia). O Sistema Único de Saúde (SUS) preenche 80% de todos os atendimentos realizados pelo hospital.

O Instituto cresceu ainda mais neste ano de 2008. Isso porque, no mês de março foi inaugu-rado o mais novo ambulatório, com aproximada-mente 800 m² de área. Distribuídos por ela estão 14 consultórios com ar-condicionado, posto de en-fermagem, sala de curativos, arquivo de exames e uma ampla recepção. Além disso, ainda há um confortável local de espera, moderno sistema de chamada do paciente e informatização nos con-sultórios, prontuários e demais atendimentos. As obras exigiram investimentos de R$ 1 milhão.

E as obras não param por aqui. Neste ano o Instituto deu início à ampliação de sua estrutura, com a construção de mais cinco andares, que re-sultarão em 178 novos leitos para internação (to-talizando 220 leitos), sendo 20 deles para a Unida-de de Terapia Intensiva (UTI) -, além de 10 novas salas para o Centro Cirúrgico. Todo este complexo deverá ser concluído em 2010. A primeira fase da obra foi entregue em maio, quando o IBCC passou a ter 86 leitos, sendo 10 de UTI. O valor previsto para as obras de ampliação é de aproximadamen-te 14 milhões.

Atendimento

Atualmente, o IBCC está equipado para pres-tar os serviços de atendimento ambulatorial, diagnóstico (mamografia, ultra-sonografia, raios x, medicina nuclear (cintilografia e desintometria óssea), tomografia computadorizada e anatomia patológica), internação, cirurgias (centro cirúrgico e cirurgia ambulatorial), terapia intensiva, radio-terapia (externa e braquiterapia), quimioterapia e reabilitação psicológica.

espeCial - 40 anos iBCC


Por meio do Hospital Dr. João Sampaio Góes Jr., o IBCC já atendeu mais de quatro milhões de mulheres e desenvolveu uma in-fra-estrutura médico-hospitalar tida como re-ferência nacional, sempre com o objetivo de levar a prevenção, diagnóstico precoce e tra-tamento dos cânceres à população. “Este foi o grande sonho do Prof. Sampaio Góes, que se realizou. Pois sua vida confunde-se com a história do IBCC e ficará sempre na minha lembrança”.

J.Marcio S.Araujo - Editor

O hospital conta com 43 leitos para in-ternação, sete salas cirúrgicas e quatro leitos para terapia intensiva, realizando uma média de 3484 cirurgias e 3734 internações no ano de 2007, o que somado ao grande volume de consultas e exames totaliza uma média de 372 mil procedimentos médicos neste úl-timo ano. Esses números estão divididos en-tre as especialidades médicas de Cabeça e Pescoço, Cirurgia Plástica, Dermatologia, Gi-necologia, Mastologia, Oncologia Clínica, Ra-dioterapia e Urologia. O hospital, entretanto, mantém sua vocação para a saúde feminina e é referência no tratamento dos cânceres de mama e ginecológico, que representam 60% do total de atendimento do IBCC, dos quais 85% de todos os atendimentos realizados são pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A princi-pal característica do atendimento no IBCC é a forma humanizada do tratamento com seus pacientes.

Hospital Dr. João Sampaio Góes Jr.

Prof. Dr. João Sampaio Góes Jr.Fundador do Instituto Brasileiro

de Controle do Câncer - IBCC

Instituto Brasileiro de Controle do Câncer - IBCC

Av. Alcântara Machado, 2576 - São Paulo Tel.:(11) 3385-0222

www.ibcc.org.br


anos, ficar desvinculado do tratamento. Além disso, também transferem todo o po-

der a auditores que tomam decisões com base em guias frias, prontuários e números, como se esses dados representassem o doente.

No que diz respeito ao tratamento domici-liar (home care), os planos de saúde igualmente deixam a desejar. Os profissionais, quase sempre pouco qualificados, passam a dar atendimento ao doente em casa, quando estes poderiam receber melhor tratamento no hospital. Mais uma vez, o médico titular vai sendo progressivamente afasta-do de seu antigo paciente.

Lamentável é saber que, a despeito do caos do setor ser público, não existe vontade política para enfrentar esse problema. Entidades médi-cas e de defesa do consumidor há anos denun-ciam sistematicamente tais abusos, contudo, a situação só se agrava ano a ano.

É fundamental que toda a sociedade se mo-bilize para fazer frente ao desrespeito de certas empresas contra profissionais de medicina, con-tra pacientes e, em última análise, contra o direito constitucional que temos, a uma saúde integral, universal e de qualidade.

Um bom começo é exigir revisão completa da Lei 9656, de forma a acabar com as lacunas que transformam médicos e usuários em presas dos maus empresários do setor.

Eternos campeões de reclamação nos órgãos de defesa do consumi-dor, os planos de saúde continuam a protagonizar cenas de desrespeito

em relação aos médicos e pacientes. Não são to-dos, naturalmente. Porém, boa parte deles abusa de práticas que visam apenas a amealhar lucro em detrimento da boa assistência aos cidadãos.

Não é de hoje, aliás, que os planos tomam os médicos como vítima preferencial. Isso porque a Lei 9656, de 1998, fechou algumas portas que possibilitavam o ataque direto aos pacientes, mas não normatizou adequadamente a relação com os prestadores de serviço. Resultado: operadoras pressionam os profissionais de medicina com as mais variadas estratégias para reduzir exames, internações e a solicitação de procedimentos di-versos.

Não importa, para certos planos, se as so-licitações são fundamentais para um tratamento correto e até para salvar vidas. Quando cifras es-tão em jogo, diversas empresas tentam solapar a autonomia do médico e ignoram as necessidades de seus usuários.

Frequentemente, os planos de saúde forçam altas hospitalares precoces, pressionam a trans-ferência dos pacientes para hospitais de retaguar-da e questionam terapêuticas, em claro gesto de força e desumanidade. Pouco importa a eles se o médico, que acompanha seu paciente há muitos

Mais respeito com médicos e pacientesAntonio Carlos Lopes,

presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica

artigo


A cada vez que se aproxima o dia 18 de outubro, Dia do Médico, eu ten-ho certeza que gosto muito do que faço e que não saberia mais não

ser médico. Mas, a cada ano, com a experiência de vida (pessoal e profissional) e com a vivência me descubro ainda tentando chegar lá. E a cada ano aprendo mais com professores dos cursos que participo (independente de sua idade), com meus mestres (esses mais experientes, porque só a vida nos propicia essa característica), e, espe-cialmente, com meus pacientes.

Respeito, perseverança e humildade.

São 3 bons conceitos a se seguir, se é que já tenho “experiência suficiente” para dar alguma sugestão a quem quer se iniciar ou já está na vida médica: respeito, perseverança e humildade.

Respeito pelo paciente, pelo colega médico, respeito por si próprio, ciente de que temos muito que trocar com o mundo que nos cerca. Respeito pelo doente e também pela doença. Se não fos-se por ela, será que ainda se investiria tanto em tempo para o desenvolvimento de novas técnicas, novos medicamentos?

Isso nos leva à perseverança. Tentativa e erro. Mais tentativa e erro. Até que tenhamos ten-tado e tenhamos acertado. Acertado no tratamen-to completo de quem nos procura. O conceito de saúde tem passado por transformações. A saúde, hoje em dia, não pode mais ser considerada ape-nas a ausência de doenças. Nossa técnica médica está em um estágio muito mais avançado do que nossas relações interpessoais, especialmente no que diz respeito à relação médico-paciente.

hoMenageM - dia do MédiCo

Dr. Yechiel Moises Chencinski

www.drmoises.com.br

QUAL O SENTIDO DE SER MÉDICO?


E aí chegamos à humildade. Só com o re-conhecimento de nossas limitações e baseados no respeito teremos condições de, através de mui-ta perseverança, chegarmos bem perto da busca do ideal que é a saúde com boa qualidade de vida de nossos pacientes. Assim como o jogador de fu-tebol que, na certeza de que vai ganhar o jogo con-tra o último lugar do campeonato entra “de salto alto”, sem o devido respeito ao seu oponente e, não raramente se surpreende derrotado, o médico não pode menosprezar o seu adversário que ele julga quase derrotado: a doença.

Mas talvez, hoje em dia, prevenir, curar ou atenuar as doenças não sejam as únicas bases da atuação do verdadeiro médico. A informação é fundamental.

Já não podemos mais ficar restritos apenas aos pedestais de nossos consultórios ou de nossas salas de aula e não transmitir para as pessoas que utilizam nossos serviços o que sabemos. Evidente que não estou falando a respeito de dados mera-mente técnicos, mas sim a informação acessível, simplificada e facilmente compreensível. Uma vez informados, será muito mais completa a inte-ração médico/paciente, favorecendo a atuação de ambos, no compromisso da promoção à saúde.

Somos co-responsáveis pela saúde, em seu mais amplo sentido. E para isso, sendo um pouco mais cartesiano e realista, acho que podemos usar um pouco do que aprendemos na escola: os nossos sentidos.

Olfato: é preciso saber quando algo “não cheira bem” e respeitar nossos instintos. Eu acre-dito que não somos médicos por acaso. Alguém já disse que para sermos bons profissionais em qualquer área são necessários 10% de inspiração e 90% de transpiração, de estudos, de esforços.

Visão: temos que enxergar mais, melhor e observarmos o “ser humano” por trás do “doente” que nos procura. Não podemos jamais negligen-ciar essa dádiva que temos, como médicos, de ver,

mais profundamente, o sofrimento de nossos pa-cientes e entender que nós nunca os curaremos, de fato, se não respeitarmos, humildemente, algo que não costumamos observar: a essência do ser.

Audição: sou homeopata e uma das colo-cações mais comuns, justificando os resultados obtidos por essa forma de tratamento, é a de que nós “escutamos e damos atenção em demasia” ao que o paciente tem a nos dizer. Fico sossegado, mas ao mesmo tempo preocupado, quando ouço essas “acusações”. Não deveriam todos os médi-cos escutar os males que afligem seus pacientes, tanto para lhes apaziguar um pouco a alma, quan-to para entender que, muitas vezes, a doença não está totalmente em seu corpo e que nunca atin-giremos nosso objetivo de cura apenas focando essa área do nosso “doente”?

Tato: será que estamos deixando de tocar, de examinar, nossos pacientes? A evolução tec-nológica, trazendo cada vez mais exames “ultra-hiper-mega-blaster-modernos”, nos faz reféns dos laboratórios. Nós não cuidamos ou tratamos dos exames. Nós tratamos de pacientes e usamos, algumas vezes, exames complementares para confirmar ou direcionar melhor nosso diagnóstico. Aprendi no meu curso de formação que “a clínica é soberana”. E nada substitui o exame clínico.

Paladar: não há nada que substitua o sabor do dever cumprido. Não temos a onipresença, a onisciência e a onipotência (embora muitas vezes nos esqueçamos disso). Não há, no compromisso de qualquer profissional, a obrigação de acertar sempre. Erros acontecem. Mas o médico deve errar o menos possível. Ele não pode errar por fal-ta de preparo, ele não pode errar por negligência, por falta de humildade ou de respeito ao seu pa-ciente.

Mas, o médico, além, desses cinco sentidos, precisa buscar mais, para poder se manter e triun-far na sua profissão: ética, responsabilidade, ca-rinho, amor, atenção, afeto, cuja fábrica não é um laboratório, mas sim o ser humano.

Que o dia 18 de outubro seja um marco a mais na direção dessa mudança.

hoMenageM - dia do MédiCo

Revista do Câncer - HSL

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