Revista Enfermagem Profissional

Valentim ALE, Paes GO, Carvalho SM. Utilizando serviços de emergência do...

Rev. Enf. Profissional 2014. jan/abr, 1(1):194-204. 194

Utilizando serviços de emergência do sistema único de saúde mediante simple triage

and rapid treatment

Acess and use of urgence services of health unique system across simple triage and rapid

treatment

El acceso y uso de los servícios de urgencia del sistema único de salud mediante el simple

triage and rapid treatment

Anne Lisse Ennes Valentim1, Graciele Oroski Paes2, Simone Mendes Carvalho3

Objective: To discuss the applicability of the method Simple Triage And Rapid Treatment ( START ) stratification victims, before the reality of the hospitals managed by the National Health System. Method: this is reflective critical article. The reflection will focus the discussion on the increased demand in the use of these services and inequalities in access. The text will address questions about the implementation of START as a method of risk stratification and triage considering aspects related to inequalities in access to and use of such services. Results: it is necessary that services and emergency organize themselves in order to provide continuity of care -hospital equitably. Conclusion: The levels of organization of healthcare networks is fundamental to ensuring access and reducing inequities in the use of services. Descriptors: Disaster . Disaster relief . Natural disasters. Access to health service.

Objetivo: discutir a aplicabilidade do método Simple Triage And Rapid Treatment (START) de estratificação de vítimas, diante da realidade dos hospitais geridos pelo Sistema Único de Saúde . Método: trata-se de artigo crítico reflexivo. A reflexão terá como foco a discussão sobre o aumento da demanda na utilização desses serviços e as desigualdades no acesso. O texto abordará questões acerca da aplicação do S.T.A.R.T como método de estratificação de risco e de triagem considerando aspectos referentes às desigualdades no acesso e na utilização desses serviços. Resultados: é necessário que os serviços de urgência e emergência se organizem de forma que proporcionem a continuidade do cuidado intra-hospitalar de forma equânime. Conclusão: a organização dos níveis de atenção à saúde em redes é fundamental para a garantia do acesso e a redução das iniquidades na utilização dos serviços. Descritores: Desastre. Socorro em desastres. Desastres naturais. Acesso aos serviços de saúde.

Objetivo: discutir la aplicabilidad del método Simple Triage And Rapid Treatment (START) de las víctimas de estratificación, delante de la realidad actual de los hospitales gestionados por el Sistema Único de Salud (SUS). Método: es un artículo crítico reflexivo. La reflexión se centrará en el debate sobre el aumento de la demanda en el uso de estos servicios y las desigualdades en el acceso. En el texto se abordarán cuestiones relativas a la aplicación del triage simple y de los tratamientos, teniendo en cuenta los aspectos referentes a las desigualdades en el acceso y en la utilización de estos servicios. Resultados: es necesario que haya una organización en los servicios de urgéncia y emergéncia y que se organizen para proporcionar una continuidad del cuidado intra-hospitalar de forma ecuánime. Conclusión: los niveles de organización de las redes de salud, es fundamental para garantizar el acceso y la reducción de las iniquidades en la utilización de los servicios. Discriptores: Desastres. Socorro en los desastres. Los desastres naturales. El acceso a los servicios de salud.

1Enfermeira Residente do programa Cardiovascular HUPE-UERJ. E-mail: [email protected]. 2Prof Adjunto da EEAN/UFRJ. Doutora em Enfermagem. Orientadora da Liga de Trauma e Emergência da UFRJ. E-mail: [email protected]. 3Prof. Adjunta da UFMG. Doutora em Ciências da Saúde. ENSP/Fiocruz. E-mail: [email protected].

RESUMO

RESUMEN

ABSTRACT

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



As causas externas são reconhecidas, atualmente, como um importante

problema de saúde pública. No Brasil ocorrem aproximadamente 130 mil mortes

por ano decorrentes de causas externas e cerca de quatro a cada dez leitos

hospitalares são ocupados por vítimas de trauma. Para cada óbito em acidentes

de trânsito, existem cerca de quatro vítimas com sequelas graves e quinze

feridos¹. Essa situação reflete em um aumento na demanda dos serviços de

urgência e emergência, gerando problemas no acesso e na utilização desses

serviços.

Um estudo sobre violência e mortes por causas externas, fez uma

avaliação do coeficiente de mortalidade por acidentes de trânsito em

comparação com países como Estados Unidos, México, Chile, Canadá e Suécia,

onde o Brasil ocupa o segundo lugar em relação aos coeficientes de

mortalidade².

Portanto, diante do contexto atual, referente ao aumento do número de

ocorrências envolvendo múltiplas vítimas no Brasil, a discussão sobre os

modelos vigentes pré-estabelecidos de estratificação e classificação de vítimas se

torna relevante ao discutir a ótica do acesso e utilização dos serviços de urgência

e emergência hospitalares do estado do Rio de Janeiro.

Este texto aborda questões acerca da aplicação do S.T.A.R.T (Simple

Triage And Rapid Treatment) como método de estratificação de risco e de

triagem considerando aspectos referentes às desigualdades no acesso e na

utilização desses serviços. Teve como objetivo discutir a aplicabilidade do

método Simple Triage And Rapid Treatment (START) de estratificação de

vítimas, diante da realidade dos hospitais geridos pelo Sistema Único de Saúde .

REFERENCIAL TEMÁTICO -Entrelaçando as redes de cuidado no SUS

Na década de 70 iniciou-se o movimento de Reforma Sanitária, que teve

como base de discussão a implementação de uma agenda para a Saúde com

fundamentos de um sistema público participativo e universal. Iniciou-se,

portanto, o processo de implantação e municipalização do SUS (Sistema Único

de Saúde).

INTRODUÇÃO



O SUS é definido constitucionalmente como um sistema que presta

assistência a toda a população brasileira de forma universal, equânime e

hierarquizada. A equidade no acesso e na utilização dos serviços de saúde

mostra-se como um dos desafios do SUS. Portanto, a formulação,

implementação e avaliação das políticas de saúde devem ser direcionadas para a

redução das desigualdades nos serviços de saúde oferecidos³.

A situação de iniquidade em saúde nos países da América Latina reitera a

necessidade de se optar por novas alternativas na ação de saúde pública,

orientadas a combater o sofrimento causado pelas enfermidades do atraso e da

pobreza, ao que se sobrepõe o causado pelas enfermidades da urbanização e

industrialização4.

Para contextualizar a situação dos serviços de emergência no país, é

preciso falar do acesso a esses serviços e reiterar o avanço do setor saúde no

Brasil, em termos de ampliação da cobertura e níveis de atendimento.

Em um estudo recente sobre as redes de atenção hospitalar, mostrou que

a atenção hospitalar básica está disponível em praticamente todo o território

nacional e poucos são os municípios desconectados. Entretanto, persiste a

desigualdade regional no acesso, que é ainda mais marcada em relação aos

serviços mais complexos, como a cirurgia cardíaca, por exemplo. Acesso aqui

está sendo entendido como o grau de ajuste entre as necessidades dos usuários

e a oferta de serviços de saúde5.

A mercantilização dos serviços de nível secundário e terciário onde cerca

de 70% da oferta está na iniciativa privada, resulta em uma grande precarização

dos vínculos de trabalho no setor público com consequente terceirização de

grande parte dos serviços assistenciais e terapêuticos.

Essa dificuldade de acesso à atenção ambulatorial especializada e à

atenção hospitalar causa um impacto nos serviços de urgência e emergência,

que passa a ser a principal referência de acesso para especialidades e

tecnologias médicas, transformando a emergência em um depósito de problemas

não resolvidos nas outras redes de atenção.

A assistência hospitalar às vítimas de acidentes e violência reúne de

forma complexa a estrutura física; a disponibilidade de insumos, o aporte

tecnológico e os recursos humanos especializados para intervir em situações

adversas e inesperadas. As emergências são as principais portas de entrada

desses pacientes no hospital. Dependendo da gravidade das lesões, a assistência

demandará ações de diferentes serviços e níveis de complexidade, podendo



exigir um tempo considerável de internação, acarretando em alto custo a ser

financiado pelo SUS5.

O atendimento de emergência deve ser contextualizado no atual modelo

assistencial de saúde. Em geral, esses serviços não estão amparados por um

sistema integrado de informações da rede ambulatorial e os registros produzidos

no pronto atendimento não estão disponíveis para a continuidade da assistência.

Além da constatação da pouca conexão entre o atendimento prestado na

emergência e o atendimento possível em todo e qualquer nível de atenção na

rede pública, existe uma dificuldade de absorção pelo próprio hospital

responsável por assistir este cliente na unidade de urgência e emergência

clínica6.

A reorganização do modelo assistencial tem como referência a atenção

básica através da expansão e consolidação da Estratégia Saúde da Família (ESF).

Porém, os níveis de atenção primário, secundário e terciário; sobrepostos de

forma piramidal se constituem num modelo fragmentado e ainda hegemônico no

atual contexto. A nova proposta é que os níveis de atenção sejam organizados

em redes, onde a atenção básica possa ser o eixo central e condutor para que

haja uma atenção contínua à população.

Os níveis de atenção primária, secundária e terciária não se

intercomunicam, isolando também os sistemas logísticos e de apoio7. As redes

de atenção à saúde são organizadas de forma coordenada e integrada para

prestar uma assistência contínua e integral a uma população adstrita.

Nesse sentido os atendimentos nos serviços de urgência e emergência

devem ser pautados na resolutividade e na integralidade do cuidado. Para que

isso ocorra, essa atuação deve ser conjunta a um sistema de regulação com

referência e contra-referência, organizado em rede e voltado para o atendimento

ambulatorial e à triagem intra-hospitalar, proporcionando locais de seguimento

após o atendimento de emergência no âmbito do cuidado longitudinal.

Programa de acolhimento e estratificação de risco no SUS

O Programa Nacional de Humanização¹ possibilitou a criação do Programa

de Acolhimento com Avaliação e Classificação de Riscos do Ministério da Saúde,

termos que podem ser confundidos, equivocadamente, como sinônimos de

triagem.



Segundo a cartilha da PNH8 sobre acolhimento e classificação de riscos, o

acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética, não

pressupondo de hora ou profissional específico para fazê-lo. Implica

compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e

invenções. Desse modo é que o diferenciamos de triagem, pois ele não se

constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em

todos os locais e momentos do serviço de saúde.

A tecnologia de avaliação com classificação de riscos entende a

determinação de agilidade no atendimento a partir da análise, sob a ótica de

protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando

atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada. Desta

maneira exerce-se uma análise (avaliação) e uma ordenação (classificação) da

necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas práticas

de exclusão, já que todos serão atendidos8.

Triagem é a classificação das vítimas em categorias, não exclusivamente

em relação à gravidade, mas sim às situações em que mais se beneficiarão do

socorro prestado. O objetivo é otimizar a ação de socorro, salvando o maior

número possível de vítimas. A partir da triagem, as vítimas recebem o socorro

no local e depois são transportadas para o atendimento hospitalar9.

A Secretaria Nacional de Defesa Civil10 define classificação de vítimas

estabelecendo prioridades para tratamento e evacuação, com a finalidade de

salvar o maior número possível de vítimas.

Em qualquer tipo de ambiente, pré ou intra-hospitalar, existem

divergências e adaptações no processo de triagem que variam de acordo com o

cenário e a preparação dos profissionais que a executam. Portanto, não existe

um critério perfeito de triagem, ele varia de um sistema para outro, e dependem

de fatores como magnitude, tipo e área de abrangência do desastre.

O destino final de um atendimento pré-hospitalar é o hospital, que é o

local responsável por avaliar com maior propriedade e possibilitar intervenções

nas necessidades orgânicas das vítimas afetadas pelas lesões traumáticas e

distúrbios orgânicos.

MÉTODO –Elucidando o START

O método S.T.A.R.T foi desenvolvido em 1983 no Hoag Hospital localizado

na cidade de Newport Beach- Califórnia (E.U.A.) para viabilizar uma rotina

sistemática de atendimento, sendo um método de triagem simples e rápido.



Este método foi atualizado em 1994 e passou a ser usado no Brasil em 19999.

A triagem é o foco central da aplicabilidade do S.T.A.R.T. Trata-se de um

processo de classificação de vítimas em grupos, baseado em sua necessidade ou

beneficio de um tratamento médico imediato11. É um processo reiterativo em

que vítimas são priorizadas para tratamento e evacuação, feita repetidamente

em todos os níveis de atenção. Triar consiste numa avaliação rápida das

condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento

médico. É uma tática que determina prioridades de ação que, quando bem

utilizada, determinam sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das

vítimas de acidentes coletivos.

Utilizado em grande parte do mundo, esse tipo de triagem avalia

condições fisiológicas básicas que devem ser mantidas para preservação da vida:

Respiração, Perfusão sanguínea e nível de consciência. Por meio de um

fluxograma que seleciona as vítimas, é possível classificá-las em cores e cada

uma recebe um cartão com a cor correspondente ao seu nível de gravidade e

necessidade de atendimento. As vítimas são re-alocadas para as chamadas

zonas de prioridade que são dividas em cores, assim como o cartão de

identificação10.

Trata-se de um método confiável que vem sendo utilizado mundialmente.

No entanto, assim como o S.T.A.R.T, existem outros métodos de estratificação

de múltiplas vítimas que são utilizados por países que não o tem como modelo

padrão, são eles: SHORT; JUMP START – utilizado em crianças; MASS; CRAMP;

MRCC e SIEVE.

Diante da realidade brasileira em termos de quantitativo de vítimas fatais

por causas externas, podemos inferir a necessidade de constante atualização das

Centrais de Regulação quanto à disponibilidade dos hospitais gerais de

referência, receberem vítimas politraumatizadas. Com esse dado preciso, a

vítima poderá ser direcionada a uma unidade que melhor poderá lhe oferecer

atendimento adequado, sendo ele clínico, intensivo ou cirúrgico.

É importante que a elaboração de um plano de ação para situações de

desastres, catástrofes e múltiplas vítimas, bem como um eficiente sistema de

controle que não transfira o caos do local da catástrofe para o hospital - o que é

muito comum em eventos dessa magnitude12.

Estas centrais tratam de estratégias previamente estabelecidas pelos

envolvidos nos eventos no que tange ao plano de contingência de insumos e

suprimentos de ordem material e potencial (recursos humanos) com vista ao



preparo para eventos surpresa.

Nem sempre o direcionamento a esses serviços é realizado para uma

unidade hospitalar que esteja preparada para receber esta vítima em padrões

ideais de atendimento, no que tange ao seu espaço físico, recursos humanos e

materiais.

RESULTADOS – Iniquidades no atendimento e na continuidade dos

cuidados nos serviços de emergência

Os hospitais de referência são aqueles que recebem primeiramente os

casos de emergência de uma localidade. Estes devem estar preparados para

receber as vítimas, de acordo com os planos previamente estabelecidos, e

mobilizar os recursos humanos, a área física, recursos materiais e os serviços de

apoio necessários para possibilitar um atendimento organizado e eficaz.

No entanto, ao aplicarmos a teoria do atendimento pré-hospitalar e

estratificação de vítimas utilizando o método S.T.A.R.T à realidade do Sistema

Único de Saúde, podemos observar que o atendimento pré-hospitalar iniciado

pela equipe de resgate, não possui continuidade adequada no ambiente

hospitalar.

O hospital escolhido para receber a vítima de trauma, nem sempre é o

mais adequado naquele momento. Diversos são os motivos para essa

inadequação, que vão desde carência de especialidades médicas até falta de

recursos, materiais e tecnológicos para prestar assistência, de modo que são

abrangidas todas as lesões e danos instalados pelo acidente.

Quando um hospital recebe uma vítima que a instituição não tem

estrutura para atender em tempo hábil, esta vítima se torna apenas uma a mais

dentre diversas outras que, pelo mesmo erro, aguardam por uma transferência

ou uma avaliação mais específica que será buscada em outra unidade. Assim,

temos a necessidade de disponibilidade de ambulâncias, que, em geral,

pertencem aos grupamentos de resgate para transportar de um hospital para o

outro, uma vítima que poderia ter sido diretamente encaminhada para a unidade

correta.

Ao falar de acidente com múltiplas vítimas e dos conceitos em preparação

de desastres, objetiva-se a necessidade de se criar, previamente, um plano de

atendimento que viabilize uma resposta rápida e eficaz14-15. Sendo assim, o

autor reafirma a necessidade de discussão sobre esses eventos/desastres, de



modo que sejam conhecidos por todos devido às várias etiologias que o

promovem.

O autor chama a atenção para as situações de desastres quando diz

serem ocorrências comuns, porém, sem um planejamento prévio, não há chance

de sucesso. A preparação prévia dos hospitais é que definirá a qualidade e

rapidez no atendimento definitivo às vítimas.

O plano/preparo e os cuidados prestados devem determinar as ações de

quem vai se responsabilizar pela triagem hospitalar, quem ficará na receptação,

quem assumirá uma área de tratamento, como direcionar os fluxos internos de

exames laboratoriais e de imagem, transporte interno, envolvimento de todas as

unidades do hospital cedendo profissionais para um remanejamento e

providenciando liberação de leitos para receber as vítimas que necessitam de

internação.

O hospital deve delinear com clareza as responsabilidades da equipe que

trabalha nos serviços de emergência, além de outros departamentos da

instituição15. O mesmo autor destaca ainda, que um plano para o atendimento

em situações de desastres é a combinação de instalações, serviços,

equipamentos, profissionais, procedimentos e operações com comunicação

necessária para garantir assistência de qualidade ao paciente durante o

incidente. A meta desse plano é manter operações seguras facilitando os

cuidados de saúde para a comunidade durante um incidente com proporções de

desastre.

É de extrema importância ter uma equipe de apoio que solicite vagas

para outros hospitais de referência, providenciando a transferência dos pacientes

que não consigam ser absorvidos, justificando-se com isso, que para um

atendimento a múltiplas vítimas, além da importância do preparo da unidade de

emergência, ampliamos as responsabilidades para os vários profissionais de um

hospital.

A assistência em situações de emergência e urgência se caracteriza pela

necessidade de um cliente ser atendido em um curtíssimo espaço de tempo, não

podendo haver protelação no atendimento, devendo o mesmo ser imediato16.

O processo de cuidar não pode ocorrer isoladamente, pois se trata de

uma ação e de um processo interativo entre ser quem cuida para com o ser que

é ou será cuidado. Caso contrário, o cuidado não ocorre. Assim entendemos que

se não houver planejamento e o preparo do ambiente, não ocorrerá o cuidado

para vítimas de acidentes múltiplos17.



Em múltiplas vítimas, também é primordial a abordagem de um

fluxograma de atendimento para, justamente, priorizar o cuidado ao paciente

mais viável. O que difere de um atendimento individualizado e a capacidade de

tomada de decisão através da triagem, visando o melhor atendimento ao maior

número de pessoas possíveis.

Quando observamos a realidade dos hospitais regidos pelo Sistema Único

de Saúde, podemos notar que a tão desejada e idealizada preparação para

atendimento às vítimas de um desastre, não ocorre. Encontramos corredores

encharcados com macas, pacientes sendo atendidos em cadeiras sem ao menos

o direito de um repouso pleno.

Diante desse contexto é necessário que as instituições hospitalares

estejam familiarizadas com os protocolos de triagem, reconhecendo a

classificação feita pelo atendimento pré-hospitalar, dando continuidade à

assistência para o estabelecimento de uma ação interna, com o objetivo de

reduzir a morbi-mortalidade das vítimas por lesões e distúrbios, organizando-se

com recursos humanos e materiais já existentes em seu ambiente.

O método START foi descrito como melhor e mais utilizado método de

estratificação de múltiplas vítimas em todo o mundo. Porém a sua aplicabilidade

à realidade vivida pelos usuários do Sistema Único de Saúde torna-se bastante

complexa.

A transição epidemiológica e a mudança no perfil de morbi-mortalidade

da população brasileira com ênfase nas causas externas retrata a necessidade da

reorganização dos níveis de atenção em redes que garantam o atendimento e a

continuidade dos cuidados.

A priori, devemos enaltecer a importância do processo de gestão

hospitalar para o controle e mudança deste quadro atual. Porém há necessidade

que os serviços de urgência e emergência se organizem de forma que

proporcionem a continuidade do cuidado intra-hospitalar de forma equânime. A

organização dos níveis de atenção à saúde em redes é fundamental para a

garantia do acesso e a redução das iniquidades na utilização dos serviços.

CONCLUSÃO



1. Ministério da Saúde (Br). Política nacional de atenção às urgências. 3. ed.

ampl. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 256 p.: il. (Série E. Legislação

de Saúde).

2. Vieira GO et al. Violência e mortes por causas externas. Rev Bras Enferm

2003; 56 (1):48-51.

3. Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso

e utilização dos serviços de saúde. In: GIOVANELLA L et al. Políticas e sistema de

saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.

4. Buss P.M. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciênc. saúde coletiva.

2000; 5 (1).

5. Bittencourt RJ, Hortale VA. A qualidade nos serviços de emergência de

hospitais públicos e algumas considerações sobre a conjuntura recente no

município do Rio de Janeiro. Ciênc. saúde coletiva 2007; 12(4): 929-934.

6. O'Dwyer GO, Oliveira SP, Seta MH. Avaliação dos serviços hospitalares de

emergência do programa QualiSUS. Ciênc. saúde coletiva 2009;14 (5).

7. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-

Americana da Saúde, 2011.

8. Ministério da Saúde (Br). Política nacional de Humanização – HumanizaSUS,

Brasília; 2004.

9. Higa EMS, Guia ALM et al. Enfermagem operativa: uma nova perspectiva

para o cuidado em situações de "crash". Rev. Latino-Am. Enfermagem 2005; 13 (3):

322-331.

10. SESDEC-Brasil. Secretaria Nacional de Defesa Civil. Ministério da Integração

Nacional. Publicações. Manual de Medicina de Desastres - Volume I. Brasília;

2008.

11. National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS –

Prehospital trauma life support. 6 Ed. Barcelona (ES):Elsevier; 2007.

12. Teixeira WA, Olcerenko DR. A Utilização do Método S.T.A.R.T. em

acidentes com múltiplas vítimas. Anais do 10º Congresso de Iniciação Científica, 4ª

mostra de Pós-Graduação e 1ª Mostra do Ensino Médio. Disponível em:

<http://www.unisa.br/pesquisa/arquivos/livro_10_congresso.pdf#page=139>.

Acesso em: 23 nov. 2012.

REFERÊNCIAS



13. Fernandes VC. Acidente com múltiplas vítimas: uma análise do

planejamento e preparação do cuidado de enfermagem na sala de emergência.

[dissertação]. Escola de Enfermagem Anna Nery – Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Rio de Janeiro; 2010.

14. Mantovani M. Suporte básico e avançado de vida no trauma – Ligas de

trauma. São Paulo: Atheneu; 2005.

15. Oman KS. et al. Segredos de enfermagem em emergência: respostas

necessárias ao dia a dia. Porto Alegre (RS): Artmed; 2003.

16. Alcântara LM et al. Enfermagem operativa: uma nova perspectiva para o

cuidado em situações de "crash". Rev. Latino-Am. Enfermagem 2005;13 (3): 322-

331.

17. Waldow VR. O Cuidado na Saúde: as relações entre o eu, o outro e o

cosmos humano. 2 ed. Petrópolis (RJ): Vozes; 2004.

18. Rizzotto MLF. Neoliberalismo em saúde. In: Pereira IB, Lima JCF. (Orgs.).

Dicionário da educação profissional. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz; 2006. p.173-7.

Recebido em: 07/08/2013

Revisão requerida: Não

Aprovado em: 00/00/2014

Publicado em: 31/02/2014

Contato do autor correspondente:

Av. Atlântica nº 928 Apto. 511 Copacabana- Rio de Janeiro

CEP 20010-000

E-mail: [email protected]

Revista Enfermagem Profissional

Education

Transcript of Revista Enfermagem Profissional