revista esp 071206 - Escola de Saúde Pública do Estado ... · da Escola de Enfermagem da PUC...

EDIT

ORIA

L

Neste editorial, registramos, com alegria, a publicação de importantesartigos que permitirão a visão de vários aspectos no desenvolvimento da saúdepública e que reafirmam e engrandecem o Sistema Único de Saúde em Minas Gerais.

Com o mesmo compromisso das edições anteriores, continuamos divulgan-do pensamentos, experiências, projetos e ações em diversas áreas do conheci-mento no âmbito da saúde pública.

Este sexto número da Revista Mineira de Saúde Pública apresenta um im-portante artigo: “Atualização em ressuscitação cardiopulmonar”, que traz refle-xões sobre a emergência de implantação dos programas de prevenção à mortesúbita e reforça a necessidade de atualização constante do profissional de saúdeem ressuscitação cardiopulmonar.

Outros temas de igual relevância engrandecem nosso espaço para a trocade idéias: a contribuição da Funed para a produção de soros antivenenos eantitóxicos no Brasil; o relato do modelo de gestão do Centro Geral de Reabilita-ção; a experiência da ESP/MG na capacitação em saúde mental para profissio-nais do PSF e um texto especial sobre o grande sanitarista Ezequiel Dias.

É, portanto, sempre um exercício instigante para o Conselho Editorial com-por o elenco de trabalhos que figuram em cada número da Revista. Mantemos aambição de torná-la ainda mais dinâmica e abrangente, divulgando o conheci-mento produzido em todas as Minas Gerais.

Temos como meta manter a semestralidade, ampliar o universo de arti-gos publicados e disponibilizar o acesso digital a todos os artigos publicadospela Revista.

Enfim, a Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, por meio de sua Revista,espera ser guardiã da memória e recordar os construtores de uma tradição dosaber e do fazer em saúde e reunir espécimes raros que ao longo do anospossam, imerecidamente, ser esquecidos.

Águeda Amorim Corrêa Loureiro de Souza

Coordenação Editorial

Rev. Min. Saúde Pub. Belo Horizonte a.5 n.6 p.1-56 jan./jun.2005

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:391

EXPEDIE

NTE

Revista Mineira de Saúde Pública

Publicação semestral da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP-MG) e da Fundação

Ezequiel Dias (FUNED), com a finalidade de divulgar a produção

científica das diversas áreas do conhecimento, no âmbito da saúde pública

e coletiva, e da formação de recursos humanos.

Coordenação Geral

Rubensmidt Ramos Riani

Coordenação Editorial


Cleinir de Souza Gomes

Conselho Editorial


(Chefe da Divisão de Ensino e Desenvolvimento da ESP-MG)

Antônio Armindo Fernandes (Pesquisador da ESP-MG)

Antônio José Meira (Odontólogo e Consultor de Epidemiologia da SES-MG)

Benedito Scaranci Fernandes (Superintendente de Atenção à Saúde da SES-MG)

Gil Sevalho (Médico e Professor da ESP-MG)

José Lucas Magalhães Aleixo (Médico e Professor da ESP-MG)

Thaís Viana de Freitas (Pesquisadora e Diretora de Pesquisa e Desenvolvimento da FUNED)

Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro (Médico e Coordenador da ATC/DRA da SES-MG)

Jornalista responsável

Rejane Dias dos Santos

MTB 1376

Secretária

Júlia Selani Rodrigues Silva

Criação, editoração eletrônica e produção gráfica

Autêntica Editora

Foto da capa

Vitral da ESP-MG, de Vicente Altavilla, em 1956

Impressão

Artes Gráficas Formato

Tiragem

2.500 exemplares

Endereço para correspondência

Escola de Saúde Pública de Minas Gerais

Avenida Augusto de Lima, 2.061 – Barro Preto

30190-002 – Belo Horizonte/MG

[email protected]

Revista Mineira de Saúde Pública / Escola de Saúde Pública de

Minas Gerais . — Ano 1 , nº 1 (2002)- . — Belo Horizonte : 2006.

v. 6

Semestral

ISSN 1808-6373

I.Escola de Saúde Pública de Minas Gerais.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:392

SUM

ÁRIO

Atualização em ressuscitação cardiopulmonar

Érika de Azevedo LeitãoMarta Santos Magalhães CortezDaclé Vilma CarvalhoHelvécio Miranda Magalhães Júnior

Contribuição da FUNED para a produção

de soros antivenenos e antitóxicos no Brasil

Roberta Márcia Marques dos Santos

A implantação de um modelo de gestão que garanta

a humanização da atenção ao usuário

Angela Campos de Amorim Vaz

Carla Lopes Ribeiro

Maria Aparecida Teles Brandão Rodrigues

Maria Lucia Machado Viana

Capacitação em saúde mental para profissionais

do Programa de Saúde da Família: uma experiência em curso

Ana Marta LobosqueHumberto VeronaMarcelo Arinos

Marta Elisabeth de Souza

Riscos de percurso

Sidney do Carmo

4

13

20

35

51

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:393

4

Atualização em ressuscitação

cardiopulmonar

Érika de Azevedo Leitão1

Marta Santos Magalhães Cortez2

Daclé Vilma Carvalho3

Helvécio Miranda Magalhães Júnior4

Resumo

Trata-se de uma revisão de literatu-ra com o objetivo de atualização sobrea ressuscitação cardiopulmonar. Incluireflexões sobre a emergência de im-plantação dos programas de preven-ção à morte súbita, como o programade acesso público à desfibrilação ecapacitação de pessoas leigas em res-suscitação cardiopulmonar. Reforça anecessidade de atualização constantedo profissional de saúde em ressusci-tação cardiopulmonar, atentando-opara a demanda de prevenção da mortesúbita nos seus diversos níveis de aten-ção à saúde.

Palavras-chave

Ressuscitação cardiopulmonar –morte súbita – doença cardiovascular– desfibrilação.

Cardiopulmonary resuscitation

updating

Abstract

This present is a literature reviewwith a goal of cardiopulmonary resus-citation updating. Contain reflectionabout emergency cardiovascular careprogram like automatic external defi-brillation public access and laypersonsCPR training. Is important a nursingupdating in cardiopulmonary resusci-tation and sudden death prevent pro-grams in different level health attention.

Key-Words

Permanent education in health, edu-cation main places, education consti-tution politics.

REV. MIN. SAÚDE PÚB., A.5 , N.6 , P.4-12 – JAN./JUN.2005

1 Enfermeira, mestre em

Enfermagem,

professora assistente

da Escola de

Enfermagem da

PUC Minas.

Consultora da ESP-MG.

2 Enfermeira, mestre em

Enfermagem,

professora assistente

da Escola de

Enfermagem da PUC

Minas, Coordenadora

do curso de

Especialização em

Trauma para

Enfermeiros da Feluma,

enfermeira da UTI do

Hospital João XXIII.

3 Enfermeira, doutora em

Enfermagem,

professora adjunta da

Escola de Enfermagem

da UFMG.

4 Médico, doutor em

Medicina e Ciências da

Saúde, secretário

municipal de Saúde de

Belo Horizonte.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:394

5REV. MIN. SAÚDE PÚB., A.5 , N.6 , P.4-12 – JAN./JUN.2005

Introdução

As doenças cardiovascularesconstituem atualmente, no mundo, aprincipal causa de morte na popula-ção em geral, especificamente as do-enças da artéria coronária (DAC). ADAC pode ser manifestada previamen-te por episódios de dor torácica isqu-êmica ou pode ser assintomática. Oseventos isquêmicos do coração cur-sam, muitas vezes, com arritmias car-díacas graves e potencialmente letais,como a fibrilação ventricular pós-in-farto, ou mesmo como a única mani-festação da DAC, levando o pacienteà morte súbita (AHA, SAVC, Manualpara provedores, 2002).

A morte súbita é hoje um dosgraves problemas de saúde públicadentro do espectro das doenças cardi-ovasculares, exigindo que o profissio-nal de saúde sempre tenha agilidadepara identificar e abordar essa situa-ção, pois a precocidade da interven-ção é o fator determinante doprognóstico dos pacientes em ParadaCardiorrespirtaória (PCR).

Dessa forma, os programas deacesso público à desfibrilação estãosendo cada vez mais discutidos e via-bilizados para que sejam implantadosnas grandes cidades do Brasil. Londri-na, no Estado do Paraná, foi a primei-ra cidade brasileira a implantar umprograma com esse objetivo.

O programa de Atenção Cardio-vascular de Emergência (ACE), daAmerican Heart Association, expres-sou, durante um encontro em BuenosAires, em dezembro de 2004, a emer-gente necessidade de implantação dosprogramas de treinamento em Ressus-citação Cardiopulmonar (RCP) e desfi-brilação externa automática parapessoas leigas em todos os países queainda não dispõem dos mesmos. AFundação Interamericana do Coração(FIC), nessa oportunidade, escreveu umadeclaração reforçando a recomendação

da ACE e reconhecendo que os pro-blemas econômicos crônicos da Amé-rica Latina e do Caribe os impedem deaderir integralmente aos programas deprevenção de doenças cardiovascula-res; contudo, considerou ainda ser deresponsabilidade dos governantes re-gionais o desenvolvimento de políti-cas de investimento à saúde, comprioridade máxima para a capacitaçãoem RCP e acesso público à desfibrila-ção (FIC, Declaração sobre Capacita-ção em RCP e Acesso Público àDesfibrilação, 2005).

A ressuscitação cardiopulmonarsempre foi, para os profissionais desaúde que atuam na assistência direta,um dos maiores desafios a ser enfren-tado, não só pela possibilidade de in-sucesso das manobras que acarretariana constatação da morte do paciente,mas também pela vivência por vezesestressante e permeada de emoçõesdessa situação.

Nesse contexto, faz-se essenci-almente importante que o profissionalde saúde aprimore seus conhecimen-tos por meio de cursos de atualizaçãoe treinamento em ressuscitação cardi-opulmonar e,que esteja preparadopara essa nova fase dos programasde atenção à saúde, consciente de quea precocidade da intervenção e a ado-ção de condutas adequadas podem sig-nificar a diferença entre a vida e amorte dos pacientes em parada car-díaca (AHA, SBV para profissionais desaúde, 2002).

O fato de a morte súbita ocorrera qualquer hora e em qualquer lugarreforça a necessidade do treinamentoe atualização do profissional de saú-de, independentemente de sua áreade atuação. Estudos têm demonstra-do que pacientes em PCR atendidospor profissionais com treinamentoem Suporte Avançado de Vida (SAVC)sobreviveram 38% mais que os aten-didos por profissionais sem SAVC(DANE et al, 2000).

Os programas de

acesso público à

desfibrilação estão

sendo cada vez mais

discutidos e

viabilizados para que

sejam implantados

nas grandes cidades

do Brasil. Londrina,

no Estado do

Paraná, foi a

primeira cidade

brasileira a implantar

um programa com

esse objetivo.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:395

6

Considerando a evolução de umasistemática de condutas que compõe aRCP, seus antecedentes históricos e aemergente discussão do seu ensinopara leigos, tornou-se imprescindívelque o profissional de saúde detenhaesse conhecimento, participe das dis-cussões suscitadas e se posicione en-quanto cidadão nas propostas queemergem para a solução do problemada morte súbita por doença cardiovas-cular no Brasil.

Assim este trabalho tem comoobjetivo descrever os aspectos técni-co-científicos e as tendências atuais daressuscitação cardiopulmonar, pontu-ando seus antecedentes históricos maisimportantes, a fim de possibilitar aoprofissional a atualização do seu co-nhecimento sobre o tema.

Foi realizada uma pesquisa bibli-ográfica usando os bancos de dadosMedline e Lilacs sobre o assunto dosúltimos 15 anos, utilizando os termos“ressuscitação cardiopulmonar”, “histó-ria” e “atualização”, além de consulta atodas as publicações educativas daAmerican Heart Association dirigidas aosprofissionais de saúde em seus cursosde atualização e treinamento, desde 1997até sua última publicação de diretrizesde ressuscitação no final de 2005. Op-tou-se por utilizar publicações em lín-gua portuguesa, inglesa e espanhola.

Aspectos históricos

A possibilidade de reversão damorte súbita foi descrita desde épocasbíblicas e tinha somente o enfoque di-vino. O primeiro relato de ressuscita-ção cardiopulmonar encontra-se noantigo testamento da Bíblia Sagrada,no livro de II Reis, capítulo 4, versícu-los 31 a 36, quando o profeta Eliseu échamado para ver o filho de uma mu-lher sunamita, o qual havia morrido.O profeta deita-se sobre o meninomorto e sopra em suas narinas, fazen-do-o viver novamente.

Foram necessários a seculariza-ção da sociedade e o surgimento dométodo científico e da ciência para quea ressuscitação fosse um procedimen-to aceito e a morte pudesse ser consi-derada reversível. A história daRessuscitação Cardiopulmonar (RCP)é, portanto, inseparável da história dasciências médicas (SAFAR, 1996; CARY,apud MORETTI, 2001).

Datam de 1776 os primeiros re-latos oficiais de RCP, em Amsterdã, da“Society for recovery of persons appa-rently drowned”. Nesses relatos, cons-ta que, em quatro anos, 150 pessoasforam reanimadas seguindo passospropostos para vítimas de afogamen-to, conforme citado por Moretti (2001),de acordo com o seguinte algoritmo:

1. aquecer a vítima;

2. remover a água engolida ouaspirada;

3. estimular a vítima com fumaçade tabaco por via retal e/ou oral;

4. ventilar artificialmente com umfole ou pelo método boca aboca;

5. aplicar sangria.

Seguiu-se um hiato na história,quanto à possibilidade de reversão damorte súbita, até que, nas décadas de30 e 40 do século XX, em meio aoavanço das técnicas cirúrgicas e anes-tésicas e pelos elevados índices demorbi-mortalidade relacionada, fervi-lhou, mais uma vez, o desafio de com-preender a fisiopatologia da paradacardíaca e de reverter a morte. Quase20 anos mais tarde, Peter Safar, umanestesiologista residente nos EstadosUnidos, com base nos experimentosde James Elam a respeito de potênciadas vias aéreas, provou a superiorida-de da ventilação boca a boca em rela-ção à pressão torácica (método fole)com elevação dos braços. Provou ain-da ser fundamental a inclinação da ca-beça para trás, projetando a mandíbula


Tornou-se

imprescindível que o

profissional de saúde

detenha esse

conhecimento,

participe das

discussões

suscitadas e se

posicione enquanto

cidadão nas

propostas que

emergem para a

solução do problema

da morte súbita por

doença cardiovascular

no Brasil.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:396

7

para cima, buscando a permeabiliza-ção e a desobstrução das vias aéreas(A – airway), e que o ar expirado pelosocorrista é adequado para a ressusci-tação (B – breathing).

Nesta época, por volta de 1960,no mesmo país, na John Hopkins Uni-versity, o engenheiro eletricista Kou-wenhouven foi motivado a desenvolvera desfibrilação externa, devido aos aci-dentes com fatores elétricos nas indús-trias que se predispunham à fibrilaçãoventricular. Durante os seus experimen-tos, estabeleceu a conexão entre a en-genharia e a medicina pela descobertadas compressões torácicas (C - circu-lation) como possibilidade de RCP atórax fechado; e declarou: “...agoraqualquer um, em qualquer lugar podeiniciar as manobras de RCP, tudo quese necessita são as duas mãos” (EVORA

e GARCIA, 1995; LOPES, 1997; MORETTI,2001; SAFAR, 1996).

Então a possibilidade de ressus-citação cardiopulmonar a tórax fecha-do, em qualquer ambiente, embora semrandomização clínica ou estatística,estava estabelecida pelos passos A, Be C (BASKETT., 2001; SAFAR, 1996).

Paul Zoll, utilizando choquescom corrente alternada, obteve suces-so com a desfibrilação e montou o pri-meiro desfibrilador externo portátil àbateria (SAFAR, 1996).

Instituídos todos os conceitos ea idéia da reversão da morte súbitacomo um desafio possível e viável,criou-se, em 1963, o Comitê de Res-suscitação da American Heart Associ-ation, que estabeleceu padronizaçõese protocolos de treinamento, visandoa um atendimento eficaz e precoce, jáque se sabia que tempo era essencialna tentativa de reversão da morte súbi-ta (EVORA; GARCIA, 1995).

É importante pontuar, nesta re-trospectiva histórica, que as causas demorte também sofreram uma mudan-ça ao longo do tempo. Enquanto naera pré-moderna eram, principalmente,

afogamento, inalação gasosa ou trau-ma, atualmente, suas causas principaissão as arritmias malignas secundáriasàs doenças coronarianas, como o in-farto agudo do miocárdio, que só foidescrito como doença em 1912.

Aspectos técnico-científicos atuais

O Comitê de Ressuscitação daAmerican Heart Association é hoje re-ferência no ensino e pesquisa emressuscitação cardiopulmonar no mun-do. O investimento desse órgão, emconjunto com vários outros comitês deRCP de representatividade internacio-nal, possibilitou, a partir do ano 2000,o desenvolvimento do consenso mun-dial de ressuscitação, que gerou dire-trizes internacionais únicas sobre oatendimento a RCP. Dentro dessa pers-pectiva, todos os aspectos técnico-ci-entíficos e as tendências atuais da RCPaqui colocadas constam das recomen-dações da American Heart Association(AHA) nas publicações referenciadasno final deste trabalho.

A parada cardiorrespiratória deveser primeiramente entendida como aausência de movimentos respiratórios,associada à ausência de atividade me-cânica cardíaca. Seu diagnóstico é fei-to por meio da ausência de respostado paciente ao chamado, ausência demovimentos respiratórios e ausência depulso carotídeo.

O coração pode apresentar acessação de sua atividade em três me-canismos cardíacos letais, a saber:fibrilação ventricular, atividade elétri-ca sem pulso e assistolia. A ausênciade circulação leva as células a ummetabolismo anaeróbico, pela falta deoxigenação celular, e, em poucos mi-nutos, essa situação desencadeia amorte celular e, progressivamente, te-cidual e orgânica.

O cérebro, após quatro minu-tos de PCR, inicia seu processo demorte, e, após dez minutos, instala-se


O cérebro, após

quatro minutos de

PCR, inicia seu

processo de morte,

e, após dez

minutos, instala-se

dano cerebral

irreversível.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:397

8

dano cerebral irreversível. Dessa for-ma, até o conceito de RCP foi atual-mente remodelado para ressuscitaçãocardiopulmonar e cerebral, visandoenfocar a importância da urgênciada intervenção para que se revertaa parada cardíaca do indivíduo como cuidado/objetivo de manter o cé-rebro viável.

Os objetivos terapêuticos da RCPconsistem em realizar compressões to-rácicas e ventilar os pulmões, aumen-tando a pressão arterial diastólica naaorta, e, simultaneamente, intervir emsituações específicas da etiologia decada parada cardíaca, na tentativa derestabelecer um ritmo espontâneo eefetivo, tratar a acidose lática hipóxi-ca, a instabilidade hemodinâmica pósPCR e, sobretudo, adotar medidas queprotejam o cérebro isquêmico (DOBE-LL,1994; EVORA; GARCIA, 1995).

Durante a RCP, consegue-se man-ter cerca de 30% do débito cardíacoquando as manobras são realizadascorretamente do ponto de vista técni-co, fato que deve ser então considera-

do e exaustivamente praticado nos cur-sos e treinamentos específicos comouma habilidade essencial. Torna-se fun-damental o reconhecimento precoce daPCR para que se disponibilizem todosos recursos necessários para o atendi-mento da mesma. Essa corrida contrao tempo pode ser a tênue linha quedefinirá a diferença entre a vida e amorte dos pacientes em PCR.

O sucesso na recuperação daparada cardíaca depende de uma sériede intervenções críticas. Essas interven-ções foram agrupadas simbolicamentepela AHA em quatro elos consecuti-vos e interdependentes, que juntosconstituem a corrente de sobrevivên-cia. Essa corrente apresenta como ob-jetivo identificar e priorizar as açõesimprescindíveis para o atendimento deRCP, que consistem no acesso precoceao cuidado, que seria a ativação doserviço de emergência e o pedido deum desfibrilador, na RCP (para manterfunções vitais), na desfibrilação pre-coce e no suporte avançado de vidaprecoce (FIGURA 1).

Figura 1: Corrente da sobrevivência. Fonte: AHA, Chain of survival, 1997.

O suporte básico de vida consistenas primeiras condutas que devem sertomadas após a detecção da PCR. Seudesenvolvimento baseia-se em procedimen-tos básicos de suporte à vida; as mano-bras de ventilação artificial, as compressões

torácicas e a definição do ritmo cardíacode parada. As manobras de RCP no adul-to devem ser realizadas sincronicamentenesta primeira fase, obedecendo a rela-ção de 30 compressões torácicas paracada 2 ventilações (AHA, 2005).


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:398

9

Definido o ritmo cardíaco pre-sente no momento da PCR, que podeser basicamente fibrilação ventricular,atividade elétrica sem pulso ou assis-tolia, deve-se adotar a conduta espe-cífica para a situação diagnosticada econtinuar a corrente de sobrevivênciaaté a obtenção do suporte avançadode vida.

Fibrilação ventricular

A fibrilação ventricular é o rit-mo de PCR mais prevalente no ambi-ente pré-hospitalar, representando 85%das mortes súbitas no adulto. Trata-se

de uma atividade elétrica cardíaca to-talmente caótica e desorganizada, quan-do o coração recebe o disparo de váriosfocos ectópicos que desencadeiam umritmo incapaz de gerar a atividademecânica satisfatória, o débito cardía-co ou o pulso central. O coração fibri-la, pois, apesar do disparo de váriosfocos ectópicos, nenhum deles assu-me o comando de uma atividade elé-trica organizada e efetiva.

Ao monitor, a fibrilação ventri-cular (FV) se apresenta como um rit-mo rápido, irregular, sem onda P, oucomplexo QRS, visíveis (FIGURA 2).

FIGURA 2: Traçado eletrocardiográfico de uma fibrilação ventricular. Fonte:AHA, Manual para provedores, 1997.

O tratamento desse evento é adesfibrilação rápida, por meio de umchoque elétrico com corrente contí-nua que provocará uma assistolia tem-porária; conseqüentemente omarca-passo cardíaco natural (nó si-nusal) assumirá o comando da ativi-dade elétrica organizada.

O atraso no reconhecimento daFV em mais de 4 minutos de seu apa-recimento implicará o envolvimentoda chamada fase hemodinâmica daFV, sendo necessário, segundo as di-retrizes de 2005, que se estabeleçauma otimização da perfusão miocár-dica por meio de 3 minutos de RCP,para que seja então tratada com o cho-que (AHA, 2005).

O tratamento inicial da FV commenos de 4 minutos, ou seja, na faseelétrica dessa arritmia, consiste nodisparo de três choques bifásicos,consecutivos, com gel condutor nas

pás e sem retirá-las do tórax do pa-ciente (ápice e hemitórax superiordireito), usando energia de 150 a 200joules. A recomendação do choquede onda bifásica em relação ao deonda monofásica é justificada pelamenor capacidade de danos da cor-rente elétrica ao miocárdio com o usodo choque bifásico, mantendo o mes-mo, ou melhor potencial de desfibri-lação (AHA, 2005).

Após o terceiro choque, segue-se verificação do pulso carotídeo edo monitor, para avaliar o retornodo ritmo cardíaco espontâneo, e, casoo paciente permaneça em FV, as ma-nobras de ressuscitação cardiopulmo-nar (RCP) devem ser mantidas. Emseguida, o paciente deverá ser entu-bado, monitorizado com cabo em de-rivação DII e um acesso venosoperiférico deve ser disponibilizadopara a terapia medicamentosa como


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:399

10

adjuvante da desfibrilação. Essa tera-pia medicamentosa consiste na admi-nistração de um vasoconstritor(epinefrina 1mg a cada 3 minutos ouvasopressina 40ui em dose única) paraaumentar a pressão de perfusão coro-nariana e cerebral durante a RCP e dedrogas antiarrítmicas com o objetivode facilitar a desfibrilação.

Atividade elétrica sem pulso

A atividade elétrica sem pulso(AESP) é uma nomenclatura utilizadapara definir uma série de situações queapresentam a mesma característica, ouseja, uma condução elétrica organiza-da no miocárdio (FIGURA 3), porémsem atividade mecânica efetiva.

FIGURA 3: Traçado eletrocardiográfico de uma atividade elétrica organizada nomiocárdio. Fonte: AHA, Manual para provedores, 1997.

É uma forma de PCR que é cau-sada por uma condição clínica pré-via, e seu tratamento deve ter comofoco as causas de AESP, que são: hi-povolemia (mais freqüente), hipóxia,hipotermia, hipercalemia, acidose,tamponamento pericárdico, pneumo-tórax hipertensivo, intoxicação exó-gena, tromboembolismo pulmonar einfarto agudo do miocárdio.

Uma vez diagnosticada a PCRcom a presença de um ritmo elétricoorganizado no miocárdio, o foco deatenção deve ser a entubação traqueal,manutenção da RCP, obtenção de acessovenoso periférico e monitorização dopaciente na derivação DII. A adminis-tração de epinefrina (1mg) por via en-dovenosa deve ser realizada a cada 3minutos com o objetivo terapêutico demelhorar a pressão de perfusão coro-nariana e cerebral.

Deve-se iniciar a reposição vo-lêmica no paciente com solução cris-talóide, por ser hipovolemia a causamais comum de AESP; no entanto, faz-se importante manter o cuidado deauscultar os pulmões do paciente, paraque não acarrete um edema agudopulmonar iatrogênico. A atropina pode

ser indicada se a freqüência elétricado paciente for inferior a 60bpm. Éimportante ressaltar que a história clí-nica do paciente deve guiar o diag-nóstico e a propedêutica parareanimação do paciente em AESP, pau-tada sempre nas causas reversíveis des-se evento.

Assistolia

A assistolia pode ser definidacomo a ausência total de atividadeelétrica cardíaca e, conseqüentemen-te, como parada total do coração.Tem geralmente um prognóstico piorque os outros dois mecanismos deparada cardíaca; no entanto, seu tra-tamento deve ser dirigido na buscade causas reversíveis de assistolia,como hipóxia, hiper e hipocalemia,hipotermia, acidose e intoxicação.Seu diagnóstico diferencial precoceem relação a uma FV fina, por meioda presença de uma linha isoelétricano monitor (FIGURA 4) em mais deuma derivação, é crucial para a pri-orização das intervenções necessári-as nas situações potencialmentereversíveis.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3910

11

FIGURA 4: Traçado eletrocardiográfico de uma assistolia. Fonte: AHA, Manualpara provedores, 1997.

A entubação endotraqueal paraestabelecimento de uma via aérea de-finitiva, a ventilação com O

2 suple-

mentar e a realização das compressõestorácicas fazem parte da terapêuticapara essa situação. A epinefrina (1mg)também deve ser administrada a cada3 minutos, seguida da atropina (1mg),também a cada 3 minutos, até sua dosemáxima de 3mg. A indicação da atro-pina está associada a sua propriedadevagolítica e objetiva cessar qualquerestímulo vagal possivelmente causadorou associado à PCR.

Existe indicação para colocaçãode um marca-passo transcutâneo que,precocemente disponibilizado, podeotimizar a possibilidade de reversãoda assistolia por estimular eletricamenteo miocárdio.

Faz-se importante o conhecimen-to de cada situação específica, paraavaliar a viabilidade da manutençãodos esforços de ressuscitação após re-alizar os procedimentos indicados, poisa assistolia, muitas vezes, representaum diagnóstico de morte e não umritmo a ser tratado.

Considerações finais

Para Ugarte et al. (2000), nos últi-mos 40 anos, as técnicas de RCP têmproduzido um impacto na sociedade mo-derna, a ponto de gerar novas expectati-vas frente à vida e à morte. E o percursohistórico desse saber mostra a constru-ção desse conhecimento Por meio dotempo e sua repercussão na sociedade.

O profissional de saúde que bus-ca o aprimoramento do seu conheci-mento e de suas habilidades entende

que a sua competência para diagnos-ticar e tratar precocemente uma para-da cardíaca pode fazer a diferença entrea vida e a morte de um paciente. Estu-dos recentes associam o aumento nachance de reversão da PCR e a altahospitalar quando o atendimento é re-alizado por uma equipe que contenha,pelo menos, um membro treinado emSAVC (MORETTI, 2001).

Atualmente se faz imperativa adiscussão e viabilização de programasde acesso público à desfibrilação, queconsistem na disponibilização do des-fibrilador externo automático em lo-cais públicos com intenso trânsito depessoas e, portanto, com probabilida-de de ocorrência de parada cardíaca,como aeroportos, estádios de futebol,estações rodoviárias etc. Assim, pes-soas leigas também precisam ser cons-cientizadas e treinadas para o uso desseequipamento e para a realização dasmanobras de RCP.

Seria sonhador que os profissio-nais de saúde se mobilizassem paraessa demanda, agindo na busca datransformação dessa realidade, pormeio dos seus “fazeres” multifaceta-dos na saúde.

Porém, esse “sonho” tem a no-bre pretensão de atuar agressivamentena diminuição do número de mortessúbitas pré-hospitalares e no impactoque elas representam hoje no contextoda saúde pública mundial. A magnitu-de do problema faz imperativa a aten-ção de todos os profissionais de saúdee órgãos competentes para que se in-vista na vida da população e na edu-cação desta para “a vida”.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3911

12

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Suporte avançado de vida em cardiologia. Dallas, 1997,322 p.

AMERICAN HEART ASSOCIATION. New Guidelines for Cardiopulmonary Ressucitation. Dallas,2000, 384p.

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Suporte avançado de vida em cardiologia. Manual paraprovedores. Rio de Janeiro: Medline, 2002, 315p.

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Suporte básico de vida para profissionais de saúde. Rio deJaneiro: Medline, 2002, 390p.

AMERICAN HEART ASSOCIATION. New Guidelines for Cardiopulmonary Ressucitation. Dallas,2005, 237p.

BASKETT, Peter J. F. The Resuscitation Greats: Peter Safar, the early years 1924-1961, thebirth of CPR. Resuscitation. Ireland 50 (1) 17-22, may 2001.

Bíblia Sagrada. Antigo Testamento. Traduzida em português por João Ferreira de Almeida,revista e atualizada no Brasil. 2. ed. São Paulo: Sociedade Bíblica do Brasil. Antigo Testa-mento, 1993, p. 385.

CARY, F.J. A brief history of the methods of resuscitation of the apparently drowned. JohnsHopkins Hosp. Bull, n. 270, p. 243-51, 1918. apud MORETTI, Miguel Antônio. Eficácia dotreinamento em suporte avançado de vida nos resultados das manobras de ressuscitaçãocardiopulmonar. Tese de Doutorado, INCOR, Instituto do Coração do Hospital de Clínicas daFaculdade de Medicina do Estado de São Paulo. São Paulo, 2001.

DANE, F. C. et al. In hospital cardiopulmonary resuscitation: Association between ACLS trainingand survival to discharge. Resuscitation, Ireland, 47(1), p. 83-87, sep. 2000.

DOBELL, Anthony R. C. The Origins of Endotracheal Ventilation. Ann. Thorac. Surg. 1994, 58:578-584.

EVORA, Paulo Roberto B.; GARCIA, Luís Vicente. Ressuscitação cardiopulmonar e cerebral:aspectos históricos, fisiopatologia e conduta. Medicina, Ribeirão Preto, v. 28, n. 4, p. 589-98, out.- dez., 1995.

FUNDAÇÃO INTERAMERICANA DO CORAÇÃO. Declaração sobre capacitação em RCP e aces-so público à desfibrilação, disponível em [email protected], 2 p. 2005.

LOPES, Alfredo Daniel; CARVALHO, Werther Brunow; LEE, June Ho. Histórico da reanimaçãocardiorrespiratória pediátrica no Brasil. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v.9. n 3,p.146-148, jul-set, 1997.

MORETTI, Miguel Antônio. Eficácia do treinamento em suporte avançado de vida nos resul-tados das manobras de ressuscitação cardiopulmonar. Tese de Doutorado, INCOR, Institutodo Coração do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina do Estado de São Paulo. SãoPaulo, 2001.

SAFAR, Peter. On the history of modern resuscitation. Critical Care Medicine. v. 24 n. 2,Suppl. S3-S11,1996.

UGARTE, S. U. et al. Consensos y controversias en reanimación cardiopulmonar. Rev.Chil.Med. Intensiv. Santiago, Chile.15(3): 113-25, 2000.

Referências


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3912

13

Contribuição da FUNED para

a produção de soros antivenenos

e antitóxicos no Brasil

Roberta Márcia Marques dos Santos 1

Resumo

O artigo apresenta um breve relatoda situação dos acidentes por animaisvenenosos e produção de antivenenos.Destaca a produção de soros antiofí-dicos e antitóxicos da FUNED, que foiiniciada juntamente com a sua funda-ção. Enfatiza a relevante contribuiçãoda FUNED para a auto-suficiência deum produto estratégico e a manuten-ção de um programa bem sucedidodo Ministério da Saúde, o ProgramaNacional de Imunizações, que garan-te, gratuitamente, um produto de qua-lidade a pacientes em todo o territórionacional.

Palavras-chave

Produção de imunobiológicos, Fun-dação Ezequiel Dias, venenos, antive-nenos, soros antiofídicos.

FUNED contribution to a producti-

on of anti-venomous and anti-toxi

serum Brazil

Abstract

This paper shows a brief report onthe situation of the accidents caused byvenomous animals and production ofanti-venom. It pinpoints the productionof anti-ophidic and anti-toxic serum ofFUNED, which started when the insti-tution was funded. This paper stressesthe crucial contribution of FUNED tothe self-production of a strategic pro-duct and to the maintenance of a suc-cessful program of the Health Ministry,The National Program of Immuniza-tions, which ensures, totally free, a goodquality product to patients throughoutthe country.

Key-Words

1 Farmacêutica, doutora

em Ciências,

bioquímica,

responsável pelo

Serviço de Produção de

Imunobiológicos da

Fundação Ezequiel

Dias. e-mail:

[email protected]


Immunobiologic production, Ezequi-el Dias Foundation, venoms, anti-ve-noms, anti-ophidic serum.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3913

14 REV. MIN. SAÚDE PÚB., A.4 , N.6 , P.13-19 – JAN./JUN.2005

Introdução

Envenenamentos causados poracidentes com animais representam umrelevante problema de saúde públicaao redor do mundo, particularmente empaíses tropicais e subtropicais (GUTIER-REZ et al., 2006). Apesar da tentativa deobtenção de dados que correspondamà realidade quanto aos acidentes comanimais peçonhentos, acredita-se que,na maioria dos países, se tenha umasubestimação do número de notifica-ções. No caso de picadas de serpentes,acredita-se que mais de 5 milhões decasos ocorram por ano, com uma esti-mativa de mortalidade entre 50.000 a100.000 por ano em todo o mundo (GU-TIERREZ et al., 2003; GUTIERREZ et al., 2006,THEASKSTON et al., 2003).

É importante salientar que, noscasos de envenenamento por picadasde serpentes de determinados gêne-ros, além da taxa de mortalidade, sedeve considerar a morbidade. Isso édevido ao fato de que vários sobrevi-ventes apresentam problemas crônicos,incluindo amputações físicas, ulcera-ções crônicas, osteomielites com trans-formação maligna, falência renalcrônica, insuficiência adrenal e seqüe-las neurológicas decorrentes de trom-boses e hemorragias intracranianas(THEASKSTON et al., 2003).

O único tratamento disponível ecomprovadamente eficaz para os casosde envenenamento é a soroterapia, pro-cesso desenvolvido ainda no final do sé-culo XIX. Antes do advento da terapiacom antivenenos, acidentes fatais, causa-dos por certas espécies de serpentes,como, por exemplo, as cascavéis tropi-cais, eram relatados como superiores a50%. Com os antivenenos, esse númerofoi reduzido para menos de 5% (CHIPPAUX,GOYFFON, 1998; THEAKSTON et al., 2003).

A grande diversidade imuno-química dos venenos de serpentesexplica porque a eficácia dos anti-venenos é geralmente restrita a um

espectro biológico e geográfico (GUTI-ERREZ et al., 2006), tornando, portanto,os soros antivenenos produtos estraté-gicos de cada país ou região.

Apesar de os antivenenos seremproduzidos por vários laboratórios emtodos os continentes, acidentes por en-venenamento por picadas de serpen-tes, causando mortalidade e morbidade,ainda têm um grande impacto nos sis-temas de saúde, especialmente na Áfri-ca, Ásia, Oceania e América Latina, etêm sido considerados como pertencen-tes à categoria das enfermidades negli-genciadas pelas autoridades (THEASKSTON etal., 2003; GUTIERREZ et al., 2006).

O Brasil ocupa um papel de des-taque entre os países da América lati-na, possuindo um programa bem-sucedido do Ministério da Saúde, o Pro-grama Nacional de Imunizações, quegarante, gratuitamente, um produto dequalidade a pacientes em todo o terri-tório nacional. O presente artigo desta-ca a produção de soros antiofídicos eantitóxicos da FUNED e a importânciada contribuição desta para a auto-sufi-ciência de um produto estratégico.

A produção de antivenenos no Brasil

No Brasil, a produção de sorosantivenenos iniciou-se em 1901 com VitalBrazil, no Instituto Serumtherapico doEstado de São Paulo, atual Instituto Bu-tantan. Naquela ocasião, a letalidade dosacidentes ofídicos era estimada em 25%dos casos, proporção essa que, já em1906, mostrava redução de mais de 50%dos casos de morte, em virtude da utili-zação do soro (ROSENFELD, 1969, CARDO-SO et al., 2003). Em 1907, iniciou-se aprodução de antivenenos em Belo Ho-rizonte pela Fundação Ezequiel Dias(Funed) e em 1919 pelo Instituto VitalBrazil, no Rio de Janeiro.

Em 1973, foi criado o ProgramaNacional de Imunizações do Ministérioda Saúde, mas até 1985, os soros antio-fídicos para uso humano não faziam

O Brasil ocupa um

papel de destaque

entre os países da

América latina,

possuindo um

programa bem-

sucedido do

Ministério da Saúde,

o Programa Nacional

de Imunizações, que

garante,

gratuitamente, um

produto de qualidade

a pacientes em todo

o território nacional.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3914

15

parte desse programa. Nessa época,além dos laboratórios oficiais (Funed,Instituto Butantan e Vital Brazil), a Syn-tex do Brasil, um laboratório privado,também produzia os antivenenos noPaís. Parte da produção era adquirida edistribuída aos órgãos governamentaisdo setor de saúde pela Central de Me-dicamentos, ficando aos produtores atarefa de comercialização do restanteda produção. Quando o laboratório pri-vado, principal responsável pela pro-dução de soros antivenenos, desativoua área de produção de biológicos em1983, o setor entrou em crise. À época,os três laboratórios oficiais não apre-sentavam condições técnico-operacio-nais para atender a demanda nacional.O Ministério da Saúde então, em 1986,criou um programa emergencial paraatendimento dos acidentes com animaisvenenosos. Com o objetivo de estabele-cer os mecanismos técnico-administra-tivos para o controle de acidentesofídicos no território nacional, tomouuma série de medidas, nomeando umacoordenação e criando grupos de tra-balho. Como fruto desse empenho, hou-ve uma sensível diminuição nas taxasde letalidade por envenenamento ofídi-co, que, segundo dados do Ministérioda Saúde, se reduziram de um patamarde cerca de 250 óbitos por ano no pe-

ríodo anterior a 1986 para os atuais110 óbitos por ano (CARDOSO et al., 2003).

Hoje todo o processo de aquisi-ção e distribuição de soros heterólogosé coordenado pelo Ministério da Saúdepor intermédio de dois órgãos, a Coor-denação Geral do Programa Nacional deImunizações e a Gerência Técnica deAcidentes por Animais Peçonhentos. Oprimeiro organiza a logística de distri-buição, transporte e conservação dosimunobiológicos, e o segundo é respon-sável pelo planejamento da distribuiçãoqualitativa e quantitativa, considerandoo perfil epidemiológico dos acidentes.

A cada ano, o Ministério da Saú-de define a necessidade de soros parao ano seguinte e reúne-se com os pro-dutores para distribuição das cotas deprodução, levando em consideração acapacidade produtora de cada labora-tório. Um cronograma de entrega desoros é estabelecido entre os soropro-dutores e o Ministério da Saúde, que,por sua vez, distribui os soros antive-nenos gratuitamente por todo o territó-rio nacional. Atualmente são produzidos12 tipos de soros heterólogos (QUA-DRO 1) pelos laboratórios oficiais – aFUNED, o Instituto Butantan, o Institu-to Vital Brazil e o Centro de Pesquisaem Produtos Imunobiológicos (CPPI) noParaná, fundado em 1987.

Quadro 1 – Tipos de soros produzidos no Brasil e sua indicação

Soros Hiperimunes

Tipo de soro

Antibotrópico

Anticrotálico

Antielapídico

Antibotrópico-Laquético

Antibotrópico-Crotálico

Indicação

Acidentes com serpentes do gênero Bothrops (jararacas):Bothrops jararaca, Bothrops jararacussu, Bothrops al-ternatus, Bothrops moojeni, Bothrops neuwvidii.

Acidentes com serpentes do gênero Crotalus (casca-vel): Crotalus durissus

Acidentes com serpentes do gênero Micrurus (coraisverdadeiras)

Acidentes com serpentes dos gêneros Bothrops (jara-racas) ou Lachesis (surucucu)

Acidentes com serpentes dos gêneros Bothrops ouCrotalus


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3915

16

Segundo dados do Ministério daSaúde, em 2005, foram registrados, noBrasil, 95.891 casos de acidentes poranimais venenosos. Destes, 29,5% fo-ram devido a ofidismo, 37,3% ao es-corpionismo, 20,3% a araneísmo e orestante causado por envenenamentospor acidentes com peixes, abelhas, la-gartas e outros animais. Portanto, paracada 100.000 habitantes, foram regis-trados 15 casos de ofidismo e 16 deescorpionismo. A taxa de óbitos parao ofidismo foi de 0,39% (111 casos) e,para o escorpionismo, de 0,14% (49casos) (informação verbal1). Esses nú-meros são bastante animadores quan-do comparados com certas regiões doNepal, onde há relatos de 162 casosde óbito para cada 100.000 habitantespor ano (SHARMA, et al., 2004 citado porGUTIERREZ et al., 2006).

A FUNED

O desenvolvimento e produçãode soros antivenenos na FUNED, ini-ciou-se juntamente com sua fundaçãohá quase 100 anos (GOMES, 2003). Nadécada de 1980, com a suspensão daprodução de soros antivenenos peloprodutor privado, responsável por gran-de parte do abastecimento nacional, os

laboratórios públicos foram reestrutu-rados com o objetivo de se tornaremcapazes de suprir a demanda do País.Nessa época, a FUNED obteve recur-sos do Ministério da Saúde e do PAD-CT (Programa de Apoio aoDesenvolvimento Científico e Tecno-lógico), os quais permitiram a implan-tação de uma nova planta de produçãode soros e de uma estrutura de apoiocomposta por biotério, serpentário efazenda para manutenção dos eqüinose produção de plasma, estruturando,então, a Divisão de Produção de Imu-nobiológicos. A produção da FUNEDpassou de cerca de 30.000 ampolas em1985 para mais de 160.000 em 1987(FREITAS, 2003).

Atualmente a Divisão de Produ-ção de Imunobiológicos conta com cin-co serviços. O Serviço de Biotério éresponsável pela produção de cercade 5.500 camundongos swiss por mês,utilizados nos testes de atividade bio-lógica dos soros e na alimentação dasserpentes, além de atender à demandade outras diretorias da instituição. Háo Serviço de Animais Peçonhentos é res-ponsável pela criação de serpentes eescorpiões, e preparação dos antígenosutilizados tanto na imunização de eqüi-nos quanto no controle da qualidade

Soros Hiperimunes

Quadro 1 – Tipos de soros produzidos no Brasil e sua indicação (continuação)

Tipo de soro

Antiescorpiônico

Antiloxocélico

Antiaracnídico

Antilonômico

Antitetânico

Antibolulínico

Anti-Rábico

Indicação

Acidentes com escorpiões do gênero Tityus

Acidentes causados pela aranha Loxoceles

Acidentes por escorpiões e ou aranhas

Acidentes causados pela lagarta Lonomia

Acidentes com risco de contaminação pelo baciloClostridium tetani produtor da toxina tetânica

Contaminação pelo bacilo Clostridium botulinum pro-dutor das toxinas botulinicas

Indicado, principalmente em casos de ferimentosgraves provocados pela mordedura de animal suspei-to de ter contraído raiva

1 Dados apresentadospela Dra. Fan HuiWen na oficina de

trabalho “Diagnósticoe Melhoramento da

Situação da Produçãode Antivenenos nos

Laboratórios da Ibero-américa”, realizada noInstituto Butantan (SãoPaulo) – 12 de junho

de 2006.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3916

17

dos soros. Conta atualmente com cer-ca de 29 espécies. O Serviço de Fa-zenda Experimental, localizado nomunicípio de Betim, onde são manti-dos, dentro de todas as condições desaúde, 100 eqüinos utilizados no pro-cesso de produção de plasma hiperi-mune. O Serviço de DesenvolvimentoBiotecnológico realiza pesquisas rela-cionadas com toda a cadeia produtiva,desde os venenos animais aos soroshiperimunes, e realiza ensaios para mo-nitoramento do processo de produçãode soros. O Serviço de Produção de

Imunobiológicos é responsável peloprocessamento do plasma para obten-ção dos soros.

Nos últimos, anos a FUNED vemaumentando a sua produção (Fig. 1),chegando, em 2005, a responder por42% da demanda de produção de so-ros antivenenos do Brasil (Fig. 2).Tem, em sua linha de produção, oitotipos de soros hiperimunes: Antibo-trópico, Anticrotálico, Antibotrópico-Crotálico, Antibotrópico-Laquético,Antielapídico, Antiescorpiônico, Anti-tetânico e Anti-Rábico.

Figura 1 – Produção de soros hiperimunes pela FUNED

Figura 2 – Proporção de fornecimento de soros antivenenos ao Ministério daSaúde nos anos de 2004 e 2005 pelos Laboratórios oficiais2


2 Dados apresentadospela Dra. Fan HuiWen na oficina detrabalho “Diagnósticoe Melhoramento daSituação da Produçãode Antivenenos nosLaboratórios da Ibero-América”, realizadano Instituto Butantan(São Paulo) – 12 dejunho de 2006.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3917

18

Os soros hiperimunes são pro-duzidos por meio da imunização deanimais. A maioria dos laboratórios domundo utiliza eqüinos, embora algunsusem ovelhas (GUTIERREZ et al., 2006).Estes soros podem conter as imuno-globulinas íntegras ou seus fragmen-tos, F(ab’)

2 ou Fab, obtidos por

tratamento enzimático com pepsina oupapaína, respectivamente (Fig. 3). Na

Funed, assim como nos demais labo-ratórios oficiais do Brasil, os soros sãoproduzidos em cavalos e compostospela porção F(ab’)

2 das imunoglobuli-

nas. Além do tratamento enzimáticocom a pepsina, o plasma obtido doscavalos inumizados passa por proces-sos de termocoagulação, precipitaçõescom sulfato de amônio, diafiltração efiltrações clarificantes e esterelizantes.

Figura 3 – Representação esquemática da molécula de imunoglobulina e osfragmentos gerados após clivagem enzimática com pepsina e papaína

Conclusão

Atualmente o Brasil é auto-sufi-ciente na produção de soros heterólo-gos, mas essa não é a situação damaioria dos países ibero-americanos.Em junho de 2006, a FUNED partici-pou da oficina de trabalho “Diagnósti-co e Melhoramento da Situação daProdução de Antivenenos nos Labora-tórios da Ibero-América” financiadapelo Programa CYTED (Programa Ibe-ro-Americano de Ciência e Tecnologiapara o Desenvolvimento), realizado noInstituto Butantan (São Paulo). Naoportunidade, foi apresentada a situa-ção da produção e abastecimento deantivenenos no Brasil, Costa Rica, Peru,

Bolívia, Colômbia e Uruguai. Concluiu-se que há um quadro bastante hetero-gêneo nessa região do continente, compaíses como Brasil e Costa Rica apre-sentando uma situação mais bem es-truturada que os demais. O Brasilencontra-se em situação privilegiada,possuindo um sistema de planejamen-to, produção e distribuição eficiente,totalmente coordenado pelo SistemaPúblico de Saúde. Em muitos paísesda América do Sul, a produção é inci-piente, e não há uma articulação doEstado para garantir a toda a popula-ção o direito ao tratamento adequado.

Certa da importância da produ-ção de soros heterólogos como um itemestratégico para o País e participando


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3918

19

dos programas de assistência do Mi-nistério da Saúde, a Funed tem bus-cado atender a essa demanda comprodutos de qualidade. As melhoriasque vêm sendo consolidadas na Ins-tituição, está a implantação de umanova planta de produção, mais mo-derna e totalmente adequada às BoasPráticas de Fabricação preconizadaspela legislação vigente, e a aquisiçãode novos equipamentos, o que per-mitirá o aumento da produtividade.

Com excelente histórico de produ-ção, a FUNED tem consciência deque avanços tecnológicos são neces-sários não só para atender a legisla-ção, mas também para continuaroferecendo produtos de qualidade ecada vez mais seguros. Assim, pre-tende continuar escrevendo sua histó-ria de quase um século de produçãode antivenenos, contribuindo para sal-var a vida de vítimas de acidentes comanimais peçonhentos.

CARDOSO, J. L. et al. Animais peçonhentos no Brasil: Biologia, clínica e terapêutica dosacidentes. São Paulo: Sarvier - FAPESP, 2003. p. 3-5, 367-393.

CHIPPAUX, J.-P.; GOYFFON, M. Venoms, antivenoms and immunotherapy. Toxicon. v. 36, n.6, p. 823-846, 1998.

FREITAS, T. V. Diretoria de Pesquisa e Desenvolvimento da Fundação Ezequiel Dias: duasdécadas fazendo história e produzindo conhecimento. Revista Mineira de Saúde Pública: n.2, 2003, p. 25-39.

GOMES, C. A. P. Resgatando sua memória, FUNED caminha rumo ao futuro. Revista Mineirade Saúde Pública. n. 2, 2003, p. 15-18,.

GUTIERREZ, J. M.; THEAKSTON, R. D. G.; WARRELL, D. A. Confronting the neglected problemof snake bite envenoming: the need for a global partnership. Plos Medicine. v. 3, n. 6, p. 1-5, 2006.

GUTIERREZ, J. M.; LÉON, G.; LOMONTE, B. Pharmacokinetic-Pharmacodynamic relationshipsof immunoglobulin therapy for envenenomation. Clinical pharmacokinetics. v. 42, n. 8, 2003,p. 721-741.

ROSENFELD, G. Vital Brazil. Memórias do Instituto Butantan: v. 34, 1969, p. 10-16.

SHARMA, S. K. et al. Impact of snake bites and determinants of fatal outcomes insoutheastern Nepal. Am J. Trop. Med. Hug: v. 71, p. 234-238, 2004. apud GUTIERREZ, J.M.; THEAKSTON, R. D. G.; WARRELL, D. A. Confronting the neglected problem of snake biteenvenoming: the need for a global partnership. Plos Medicine: v. 3, n. 6, 2006, p. 1-5.

THEAKSTON, R. D. G.; WARRELL, D. A.; GRIFFITHS, E. Report of a WHO workshop on thestandardization and control of antivenoms. Toxicon: v. 41, 2003, p. 541-557.

Referências


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3919

20

A implantação de um modelo de

gestão que garanta a humanização

da atenção ao usuário

Angela Campos de Amorim Vaz1

Carla Lopes Ribeiro2

Maria Aparecida Teles Brandão Rodrigues3

Maria Lucia Machado Viana4

Resumo

O presente trabalho propõe des-crever a experiência de um serviçopúblico de reabilitação na implanta-ção de um modelo de gestão partici-pativa e descentralizada, o modeloassistencial proposto e os resultadosalcançados na humanização da assis-tência aos usuários.

Palavras-chave

Gestão participativa; humanização;reabilitação.

The implantation of a management

model that guarantees the human

of the attention to the user

Abstract

The study describes the implantati-on of the participative and descentra-lized management in a RehabilitationPublic Service. The model and outco-mes of human of the assistance aredescribe.

Key-Words

Participative management; human;rehabilitation.

1 Assistente social;

especialista em Gestão

Hospitalar pela Escola

Nacional de Saúde

Pública – ENSP/ESP-MG;

Chefe de Divisão

Assistencial e membro

da Coordenadoria de

Desenvolvimento

Institucional do Centro

Geral de Reabilitação –

CGR/Fhemig.

2 Psicóloga; especialista

em Administração

Hospitalar pela Escola

de Saúde Publica de

Minas Gerais – ESP-MG;

Gerente-Administrativo

e membro da

Coordenadoria de

Desenvolvimento

Institucional do Centro


CGR/Fhemig.

3 Terapeuta Ocupacional;


Hospitalar pela Escola de

Saúde Publica de Minas

Gerais – ESP-MG;

coordenadora da

Coordenadoria de

Desenvolvimento

Institucional e terapeuta

da Equipe de

Neuropediatria do Centro


CGR/Fhemig.

4 Terapeuta Ocupacional;


Hospitalar pela ENSP –

Escola Nacional de

Saúde Pública-ENSP/

ESP-MG; diretora Geral

do Centro Geral de

Reabilitação – CGR/

Fhemig.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3920

21

Introdução

A idéia de relatar a experiênciado Centro Geral de Reabilitação (CGR)/Fundação Hospitalar do Estado de Mi-nas Gerais (Fhemig) reflete o desejode partilhar erros e acertos, que, aolongo de anos, se vêm acumulando eque proporcionaram mudanças signi-ficativas na prática gerencial.

Portanto, pretende-se, aqui, des-crever os caminhos percorridos por umserviço público de saúde que busca in-corporar tecnologias que contribuampara a humanização na atenção às pes-soas portadoras de deficiência que ne-cessitam de assistência em reabilitação.

Objetivo

Apresentar as ações realizadaspelo Centro Geral de Reabilitação, vol-tadas para a humanização da atençãoe da gestão, destacando-se a implan-tação da gestão participativa, a avalia-ção sistemática da satisfação do usuárioe a implantação do acolhimento.

Caracterização institucional

O Centro Geral de Reabilitação(CGR), criado em março de 1987, é umaunidade ambulatorial da Fundação Hos-pitalar do Estado de Minas Gerais. Estásituado na região hospitalar de BeloHorizonte, à rua Domingos Vieira, 463,e presta assistência em reabilitação, nasáreas de ortopedia, neurologia, adultoe infantil, e reabilitação respiratória.

Em 27 de junho de 2002, o CGRfoi credenciado pelo Ministério da Saú-de por meio da Portaria/SAS no 431,como Serviço de Referência em Medi-cina Física e Reabilitação – Nível C,constituindo-se como referência em altacomplexidade para a Rede Estadual deAssistência à Pessoa Portadora de De-ficiência Física, como está preconiza-do na Portaria no 818/GM de 05 de junhode 2001. Após esse credenciamento,passou a ter como atribuição, também,

prescrição, avaliação, adequação, trei-namento, acompanhamento e conces-são de órteses, próteses e meiosauxiliares de locomoção.

Missão

Prestar assistência em reabilita-ção com excelência técnica, visão in-tegral, humanizada e ética, contribuindopara reinserção do indivíduo nos seuspapéis sociais e para melhoria da suaqualidade de vida.

Princípios norteadores

Visando garantir o cumprimentoda missão e a condução unitária da ins-tituição, foram construídos coletivamen-te os valores que são os princípiosnorteadores das ações desenvolvidas noCGR. São eles:

Compromisso com a saúde pú-blica: CGR norteado pelas políticas doSistema Único de Saúde (SUS), voltadopara as necessidades da sociedade.

Foco no usuário: ter o usuáriocomo a razão de sua existência, cons-truindo uma relação de respeito, escutae valorização, oferecendo-lhe soluçõesque promovam sua satisfação.

Ética nas relações: Relações res-paldas pelo respeito, transparência ecomprometimento mútuo.

Gestão participativa: Gestão quegaranta uma visão sistêmica da insti-tuição, promovendo participação, co-operação e trabalho em equipe.

Visão de resultado: Ter compro-misso com o resultado e com os impac-tos sociais da atuação dos profissionais,buscando o engajamento das pessoas coma missão do CGR e zelando pela ima-gem institucional.

Compromisso com o crescimen-to profissional e institucional: O cres-cimento pessoal e profissional exigeque cada um tenha a capacidade deconduzir o seu próprio desenvolvimen-to. O CGR atuará disponibilizandorecursos e criando condições de


Pretende-se, aqui,

descrever os

caminhos percorridos

por um serviço

público de saúde que

busca incorporar

tecnologias que

contribuam para a

humanização na

atenção às pessoas

portadoras de

deficiência que

necessitam de

assistência em

reabilitação.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3921

22

desenvolvimento voltadas para o pro-pósito da instituição.

Perfil da clientela

Em pesquisa realizada sobre operfil da clientela atendida no CGR,constatamos que 52% dos usuários emtratamento são do sexo feminino, 60%estão na faixa etária entre 20 a 59 anos,considerada economicamente ativa , 19%na faixa etária de 0 a 10 anos, 15% daspessoas acima de 60 anos e os demaisna faixa etária de 11 a 19 anos.

A área de abrangência está distribu-ída da seguinte forma: 80% dos usuáriosresidem em Belo Horizonte, 16% na re-gião metropolitana e 4% de outras cidadesdo interior do Estado de Minas Gerais.

Quanto ao órgão encaminhados,os hospitais da Rede Fhemig são res-ponsáveis por 58% dos encaminha-mentos, e, além destes, o CGR recebe24% de usuários encaminhados pelarede municipal de saúde, e 18% dosusuários por hospitais conveniados aoSUS, particulares e outros.

Recursos humanos

O quadro de recursos humanosapresentado a seguir é composto por 83funcionários distribuídos entre as áreasadministrativa e assistencial. Para a as-sistência, o Centro Geral de Reabilitaçãoconta com fisioterapeutas, terapeutas ocu-pacionais, psicólogos, assistentes sociais,médicos, fonoaudiólogos, nutricionista, en-fermeiros e auxiliares de enfermagem.

ASSISTENCIAL

Terapeuta Ocupacional

Fisioterapeuta

Fonoaudiólogo

Psicólogo

Assistente Social

Ortopedista

Fisiatra

Nutricionista

Enfermeiro

Auxiliar Enfermagem

Atendente Enfermagem

Sub-total I

Auxiliar Administrativo

Tec. Administrativo

Auxiliar Serviço Especializado

Administrador

Porteiro

Recepcionista

Auxiliar de Serviço Gerais

Auxiliar de Limpeza

Office boy

Vigilamte

Sub-total I

Total Geral

Categoria Profissional

14

17

03

04

03

02

01

01

02

03

01

51

14

01

02

01

02

01

03

05

01

02

32

83

Total

ADMINISTRATIVO

Quadro de Recursos Humanos por Categoria Profissional


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3922

23

Capacidade operacional

No ano de 2005, foram realizados 74.143 procedimentos, conforme mostrao quadro a seguir.

Produção Anual

Janeiro

Fevereiro

Março

Abril

Maio

Junho

Julho

Agosto

Setembro

Outubro

Novembro

Dezembro

Total

BPA

5.486

4.718

6.832

6.386

6.161

5.738

5.891

6.559

6.234

6.000

4.907

5.173

70.085

APAC

242

222

297

309

364

312

354

375

420

418

416

329

4058

Mês Procedimentos realizados

Total geral 74.143

Informações gerenciais sobre

a assistência

Durante o ano de 2005, iniciaramtratamento na unidade 2.553 novos usu-ários. A média de agendamentos diáriafoi de 279 usuários, sendo registradauma taxa média mensal de absenteís-mo do usuário de 22%. Esta taxa é umindicador que vem sendo trabalhadopelos gerentes de cada equipe e que éde difícil intervenção em função das ca-racterísticas dos usuários que freqüen-tam esse serviço. Esses usuários, na suamaioria, têm sua autonomia motoracomprometida, dependendo, dessa for-ma, da ajuda de outras pessoas paracomparecer ao tratamento. Outra difi-culdade encontrada pelos usuários é aaquisição do Passe Livre por meio doCartão Metropolitano de Transporte –

Fonte: Relatórios de Faturamento – Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA)/SUS

pela BHTrans (órgão municipal res-ponsável pelo gerenciamento do trans-porte coletivo na cidade).

Ao citar a produção anual, nãopodemos deixar de relatar a dificulda-de em lidar com a demanda muito su-perior à capacidade institucionalinstalada. De janeiro a dezembro de2005, trabalhou-se com uma médiamensal de 224 usuários aguardandoinício de tratamento em lista de esperapor um período médio de 41 dias.

Financiamento

O financiamento do CGR é garan-tido pelos recursos do tesouro do Estadoe pela receita da própria Fhemig, prove-niente da arrecadação do SUS, o quegarante o apoio e a continuidade dasações propostas.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3923

24

Implantação do modelo

de gestão participativa

Caracterização de

“Administração Gerencial”

Como projeto gerencial desenvol-vido nesses últimos anos, buscou-se aimplantação de uma “administraçãogerencial” em que se propõe a monta-gem de um novo modelo de gestãoparticipativa e descentralizada que ga-ranta a participação dos trabalhadoresnos processos de discussão e decisão.Esse modelo é proposto pelo Laborató-rio de Planejamento e Administração daUNICAMP (LAPA).

O que se denominou de “admi-nistração gerencial” (até mesmo porfalta de designação mais adequada)tenta dar conta de um duplo movi-mento: de um lado, tentar equacionara necessidade de autonomia do pro-fissional liberal versus coordenação, e,de outro, tentar a reestruturação de umainstituição de saúde frente aos novostempos, que exigem mais e mais com-promissos com a eficácia e efetivida-de e com a transparência perante asociedade. Duplo desafio!

Essa administração gerencial as-sume as seguintes características:

� Adoção de tecnologias leves deplanejamento estratégico (CECI-LIO, 1997) para a elaboração deplanos de ação;

� Adoção de organograma hori-zontalizado que resulta na di-minuição dos níveis hierárquicosdentro da organização;

� Ênfase na “comunicação late-ral” para a agilização do en-frentamento dos problemas;

� Gestão colegiada em todos osníveis, que, na verdade, se re-sumem a dois: os colegiadosdos serviços e uma “direçãosuperior” representada por um

“colegiado de gerentes” compoder para definir a políticada organização e avaliar o seudesempenho;

� Profissionalização de uma áreade “desenvolvimento instituci-onal” para apoio ao processode implantação e acompanha-mento do modelo;

� Profissionalização da gerênciados serviços. O foco da ges-tão está na equipe e não nascorporações;

� Ênfase na utilização intensivada informação, organizada emindicadores para o monitora-mento contínuo do desempe-nho da organização;

� Criação de mecanismos formaise regulares tanto de avaliaçãoda satisfação dos usuárioscomo de intervenção direta des-tes no processo de gestão;

� Adoção de uma “caixa de fer-ramentas” (MERHY, 1997) que,em grande medida, é originá-ria das propostas de gestão daqualidade para apoiar o pro-cesso gerencial;

� Explicitação da missão e dosprincípios norteadores;

� Ênfase no trabalho em equipesque, de forma isolada ou agru-pada, vão se constituir nas uni-dades básicas do sistema dedireção.

Histórico da implantação do modelo

de gestão participativa

Ao descrever a experiência dainstituição na implantação do mode-lo de gestão participativa e descen-tralizada, mostraremos as estratégicasde mudanças adotadas visando assu-mir as características de uma admi-nistração gerencial já descri tasanteriormente.


Como projeto

gerencial

desenvolvido nesses

últimos anos, buscou-

se a implantação de

uma “administração

gerencial” em que se

propõe a montagem

de um novo modelo

de gestão

participativa e

descentralizada que

garanta a participação

dos trabalhadores

nos processos de

discussão e decisão.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3924

25

De 1991 para os dias atuais, di-reção e trabalhadores do CGR vêm bus-cando alcançar uma administraçãogerencial que seja mais participativa,democrática, de maior responsabilida-de, visando à melhoria da qualidadeda assistência prestada.

A tentativa de viabilizar esses ob-jetivos foi no dia a dia, esbarrando emdificuldades que se concretizavam pormeio da inexperiência gerencial, dosconflitos corporativos e do acúmulo deações emergenciais. Foram constantesas seguintes perguntas:

� Como colocar em práticaaquela idéia, discutida em as-sembléias, e viabilizar a par-ticipação de todos nogerenciamento?

� Como construir um pensar co-letivo para a instituição?

� Como evitar que os interes-ses e projetos individuais su-perem o projeto institucional,que deve ser centrado nousuário?

Na prática, continuava-se, ainda,desenvolvendo o gerenciamento base-ado no modelo burocrático clássico,reproduzindo o modelo centralizadoda própria Fhemig e, que esperavaapenas respostas a muitas perguntas,que, na verdade, eram direcionadas asituações de prestação de contas e con-trole do dia-a-dia.

A participação da diretora, em1993, e, posteriormente, de mais 3profissionais no curso Descentraliza-do de Especialização em Gestão Hos-pitalar, promovido pela EscolaNacional de Saúde Pública (ENSP) emparceria com a Escola de Saúde deMinas Gerais (ESMIG), possibilitou aprimeira aproximação com o modelode gestão proposto pelo Laboratório dePlanejamento e Administração da Uni-camp (LAPA) e, conseqüentemente,

o repensar da prática gerencial vi-gente. Nessa época, foi possível re-fletir e, de certa forma, sentir umcerto alívio, com o pensamento deCarlos Matus que diz: “Governar ouconduzir é algo muito complexo... Éuma arte, mas não é pura arte”. Eassim, com a certeza de que esse ca-minho podia ser trilhado, se partiuem busca de maior “Governabilida-de” utilizando a técnica do Planeja-mento Estratégico Situacional (PES).Essa metodologia foi a escolhida porauxiliar na compreensão da realida-de, na identificação de problemascentrais, na análise desses problemase na elaboração de propostas parasolucioná-los, resultando num planode ação.

Formou-se, então, um GrupoDiretor, hoje denominado Colegiado deGerência, e foram desenvolvidos, ini-cialmente, três projetos para solucio-nar os nós críticos identificados peloPlanejamento Estratégico:

� Falta uma efetiva descentrali-zação da direção;

� Missão institucional pouco clara;

� Inexistência de indicadores deavaliação.

Em 1995, foi implantado umnovo organograma horizontalizadoque racionaliza os níveis hierárqui-cos, organizado por equipes inter-disciplinares e não mais porcorporação, o que facilita a comuni-cação lateral entre os gerentes e queprevê uma instância colegiada e umacoordenadoria de desenvolvimentoinstitucional.

O Colegiado de Gerência temcomo objetivo descentralizar as deci-sões, dar mais autonomia aos geren-tes, permitir maior responsabilização,bem como impulsionar o crescimentoinstitucional.


O Colegiado de

Gerência tem como

objetivo

descentralizar as

decisões, dar mais

autonomia aos

gerentes, permitir

maior

responsabilização,

bem como

impulsionar o

crescimento

institucional.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3925

26

A Coordenadoria de Desenvol-vimento Institucional (CDI) tem comoobjetivo coordenar o trabalho desen-volvido com o Colegiado de Gerência;implantar, coordenar e acompanhar osistema de informações; assessorar adireção e os gerentes em questões es-tratégicas para o desenvolvimento ecrescimento institucional.

O monitoramento do desempe-nho da instituição é realizado por meiode um conjunto de indicadores que

facilita a utilização da intensiva da in-formação, objetivando apoiar o pro-cesso de tomada de decisão gerencial.Esse conjunto de indicadores está or-ganizado em uma planilha, apresenta-da abaixo, que contempla não sóindicadores da área assistencial comotambém da área administrativa. Essesindicadores foram retirados da plani-lha específica de cada serviço, combase em critérios definidos pelo Cole-giado de Gerência.


DIRETORIA

COMISSÕES

Núcleo de Ensino e Pesquisa Coordenadoria de DesenvolvimentoInstitucional CDI

Colegiado de Gerência

SERV.

NEUROPEDIATRIA

SERV.

ORTOPEDIS

SERV.

NEUROLOGIA

SERV.

RESPIRATÓRIO

SERV.

FINANCEIRO

SERV.

ALMOXARIFADO

SERV.

GERAIS

SERV.

PRONTO

PACIENTE

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3926

27

Essa planilha constitui-se numinstrumento que permite monitorar,acompanhar os processos de trabalhoe identificar os problemas que interfe-rem na ação-fim.

Avaliação da satisfação do usuário

A avaliação da satisfação do usuá-rio é pesquisada por meio de um questio-nário, desde maio de 1996, e hoje se avaliaque faz parte da cultura institucional es-cutar e valorizar a “fala” do usuário.

No questionário, as respostas sãoapresentadas por intermédio dos con-ceitos: Bom - Regular - Ruim.

Planilha geral de indicadores

Abaixo demonstramos o signifi-cado dos conceitos:

� O conceito Bom representa cli-entes altamente satisfeitos e fi-éis ao serviço.

� O conceito Regular represen-ta clientes indiferentes e queestão sujeitos à mudança deserviços.

� O conceito Ruim representaclientes insatisfeitos que es-tão procurando outras insti-tuições.

Apresentamos, a seguir, o mo-delo de questionário utilizado:

Indicadores

01. % de alta por abandono – CGR*

02. % de altas melhoradas – CGR*

03. % da Capacidade Potencial – CGR*

04. Taxa de absenteísmo do usuário – CGR*

05. Média de permanência na lista de espera – CGR*

06. % de atendimentos cancelados pelos profissionais

07. % de agendamento incorreto/mês

08. % de conceito Bom e Ótimo do Questionário daAvaliação de Satisfação do Usuário

09. Tempo decorrido entre a chegada da N. F. noCGR e sua liquidação

10. N.º de itens padronizados que não foram atendidos.

11. Tempo decorrido entre a emissão da PAMC’S(Proposta de aquisição de material ou contrata-ção de serviços) e o envio do empenho parafornecedor com compra direta.

12. Tempo decorrido entre a emissão da PAMC’S e oenvio do empenho para fornecedor com licitação.

13. N.º de itens fora de uso no estoque

14. N.º de folha de pagamento com lançamentosincorretos

15. N.º de lançamentos incorretos na produtividade

16. N.º de erros no Vale-Transporte

17. Taxa de absenteísmo geral

Meta

-

-

95%

15%

30 dias

3%

0%

85%

02 dias

0

22 dias

20 dias

0

0

0

0

5%

% atingido

*Esses ítens são coletados separadamente por equipes assistenciais.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3927

28

Questionário de avaliação da satisfação do usuário

Pedimos que você responda às perguntas deste questionário; precisamos saber asua opinião sobre o nosso serviço.

Não é necessário que você se identifique.

Agradecemos por sua opinião e, sempre que necessitar, estaremos às suas ordens.

Coloque o questionário respondido na caixa de sugestões. Obrigado!

Data: ____________________________________________________________________


Equipe:

( ) Neurologia ( ) Neuropediatria

( ) Ortopedia ( ) Respiratório

01) O que você acha do serviço da portaria(porteiros) C

( ) Ruim ( ) Bom ( ) Regular

02) Como você está sendo atendido na re-cepção (Balcão)?


03) Como você foi atendido pelo profissionaldo acolhimento (1º atendimento)?


04) Você sabe o nome do profissional queestá realizando seu tratamento?

( ) Sim ( ) Não

05) Você recebeu informações quanto ao seuproblema de saúde?

( ) Sim ( ) Não

06) O que você acha dos atendimentos pres-tados pelo CGR por:

a) Enfermagem:


b) Consulta médica:


c) Fisioterapia:


d) Terapia Ocupacional:


e) Psicologia:


f) Serviço Social:


g) Fonoaudiologia:


h) Atendimento em Grupo:


i) Acupuntura:


j) Nutrição:


07) Você considera que seu tratamento está tra-zendo melhora para seu problema?

( ) Sim – ( ) Ruim ( ) Bom ( ) Regular

( ) Não – Por quê?

08) O que você acha da limpeza do CGR?

a) Área de espera:


b) Sala de Atendimento:


C) Banheiros:


09) Se alguém precisar de atendimento, vocêindicaria este serviço?

( ) Sim ( ) Não

10) Faça sua sugestão ou comentário para amelhoria do nosso serviço.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3928

29

Gráfico demonstrativo da “Avaliação da Satisfação do Usuário”– Ano 2005

O gráfico acima demonstra queo conjunto dos usuários avalia o CGRcom um alto índice de satisfação.

Consideramos a contribuição dousuário de suma importância para me-lhoria da qualidade do serviço; dessaforma, as sugestões e as críticas feitaspor eles são analisadas no Colegiadode Gerência e utilizadas para a elabo-ração de planos de ação que visam aten-der as reivindicações dos usuários.

Modelo assistencial voltado para a

humanização da assistência

Processo de implantação

do acolhimento

O acesso dos usuários nos pro-gramas de reabilitação do CGR se dápor meio do acolhimento que, confor-me Reis (1998), “faz parte da constru-ção de um modelo assistencial queconsidera a melhoria da qualidade doserviço prestado e do acesso, que res-gata a humanização do atendimento eo compromisso com as necessidadesdos usuários”.

Fonte: Questionário de Satisfação do Usuário – Coordenadoria de Desenvolvimento Institucional – CDI/CGR

A implantação do acolhimento noCGR é uma experiência recente, quepermitiu vivenciar momentos de tensãoe prazer. Tensão pelas dificuldades quetodo processo de mudança impõe e pra-zer por ver que é possível transformarformas antigas de atenção em um novomodo de produção do ato de cuidar.

Anteriormente, as equipes se or-ganizavam de acordo com a demanda,adotando critérios distintos de acesso,ou seja, cada uma funcionava de for-ma autônoma, não privilegiando acomplementaridade, com mecanismosinternos de produção do cuidado dife-renciados. Essa forma de organizaçãonão estava atendendo as necessidadesdos usuários, e, do ponto de vista dogerenciamento, apesar dos esforços, con-tinuavam a emergir problemas como:

� Fila na porta da unidade paraagendamento na equipe de Or-topedia, sem garantia de aten-dimento para tratamento;

� Critério de ordem de chegadapara o agendamento;

� Maior concentração de deman-da em algumas equipes;


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3929

30

� Número elevado de pacientesaguardando tratamento em lis-ta de espera;

� Falta de agilidade na ocupa-ção de vagas;

� Falta de dispositivos gerenci-ais para controlar a disponibi-lização de vagas;

� Gessamento dos processos in-ternos de organização do aten-dimento;

� Desconhecimento da real de-manda do serviço;

� Impossibilidade da “escuta” detodos os usuários que procu-ravam o serviço.

Diante desse cenário, ficou evi-dente a necessidade de propor alter-nativas ao modelo vigente, e a diretrizadotada pela direção foi “Acolhimen-to ao Usuário através de Porta Única”.Essa diretriz, a princípio, gerou resis-tências, principalmente pelo temor deque, ao abrir as portas e acolher todosos usuários que procurassem o servi-ço, haveria um volume de demandainadministrável. As reflexões que seseguiram centraram nas questões:

� Como dar atendimento a todopaciente?

� Como criar outros critérios deatendimento que permitissemavaliar a gravidade e a urgência?

� Como proporcionar a escutaao usuário, a manifestação doseu sofrimento?

� Como introduzir novas práti-cas no atendimento?

� Como fazer a interlocução comos outros serviços para direci-onar a demanda?

� Como institucionalizar essaproposta transformando-anum pacto coletivo a serviçoda cidadania?

Todas essas questões, com cer-teza, não tiveram respostas rápidas e

nem tampouco estão totalmente res-pondidas. O que, de fato, constata-mos é que a conscientização e apublicização desses questionamentosforam suficientes para avançar em di-reção ao seu enfrentamento.

Para a implementação da pro-posta “Acolhimento através de portaúnica”, optou-se por construir um pla-no de ação, utilizando-se da metodo-logia do Planejamento EstratégicoSituacional (PES). Esse plano de açãofoi construído coletivamente em ofici-nas de trabalho, pelos gerentes assis-tenciais, profissionais das equipes,direção e membros da Coordenadoriade Desenvolvimento Institucional. Nes-sas oficinas, o grupo descreveu, emtarjetas o que considerava ser os obje-tivos do acolhimento ao usuário atra-vés de porta única. São eles:

� Receber de forma mais huma-nizada o usuário;

� Agilizar a recepção dos paci-entes no Centro Geral de Rea-bilitação;

� Agilizar a entrada do usuáriono programa de tratamento;

� Rapidez de tratamento paracasos urgentes;

� Dar uma resposta imediata aousuário;

� Atender com eqüidade;

� Incentivar as parcerias entre osprofissionais;

� Possibilitar um trabalho real-mente interdisciplinar;

� Democratizar e ampliar os sa-beres;

� Aproveitar, de forma mais efi-caz, os recursos humanos e tec-nológicos da instituição;

� Compartilhar responsabilidades;

� Identificar melhor a demanda.

Elaborou-se, então, o plano deação para enfrentamento dos problemas


A implantação do

acolhimento no CGR

é uma experiência

recente, que permitiu

vivenciar momentos

de tensão e prazer.

Tensão pelas

dificuldades que todo

processo de

mudança impõe e

prazer por ver que é

possível transformar

formas antigas de

atenção em um novo

modo de produção

do ato de cuidar.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3930

31

e viabilização da implantação doacolhimento. A escolha dos profis-sionais para formar a equipe de aco-lhimento foi feita a partir de umperfil acordado entre os trabalhado-res e os gerentes, mas a adesão foivoluntária, e buscou-se privilegiar ummembro de cada equipe. A partir detodos esses critérios, a equipe de aco-lhedores é composta, atualmente, pormédico, fisioterapeuta, psicólogo,terapeuta ocupacional e assistentesocial.

Pode-se afirmar que a metodo-logia do PES utilizada foi fundamentalpara organizar e preparar a mudança.Avançou-se nas discussões, mas ha-via, ainda, dificuldades para sua im-plementação. Para iniciar essa mudançafoi elaborado um manual contendo osfluxos e os critérios de inserção decada equipe para que o grupo de aco-lhedores pudesse uniformizar as con-dutas no momento do acolhimento.

Atualmente, o acolhimento fun-ciona de segunda a sexta-feira, de10:00h às 12:00h e de 15:00h às 17:00h.

Esse horário foi definido depois análi-se do número de pessoas que procu-ravam o serviço diariamente.

Após a implantação, a equipede acolhedores passou a se reunirperiodicamente para identificar osproblemas e buscar soluções con-juntas. Criou-se, também, um sistemade informação que monitora diaria-mente a demanda de usuários queprocuram o serviço, e, a partir dessesdados, é possível conhecer e avaliaras seguintes informações:

� número total de pacientes queprocuraram o serviço;

� número de pacientes que inicia-ram tratamento imediatamente;

� número de pacientes que ini-ciaram tratamento imediata-mente por meio de lista deespera;

� número de pacientes que fo-ram encaminhados para outrosserviços;

� perfil da demanda;

� distribuição dos usuários aco-lhidos por equipe.


Pode-se afirmar que a

metodologia do PES

utilizada foi

fundamental para

organizar e preparar a

mudança. Avançou-se

nas discussões, mas

havia, ainda,

dificuldades para sua

implementação. Para

iniciar essa mudança

foi elaborado um

manual contendo os

fluxos e os critérios de

inserção de cada

equipe para que o

grupo de acolhedores

pudesse uniformizar

as condutas no

momento do

acolhimento.

Gráfico demonstrativo do acolhimento/2005. Total de usuários: 2.290

Fonte: Relatórios do acolhimento – Serviço Prontuário Paciente (SPP)/CGR

A experiência do CGR com oacolhimento nos permite constatar queesse é um importante dispositivo or-ganizacional para atravessar a micro-política dos processos de trabalho em

saúde e proporcionar mudanças narelação com o usuário. O acolhimentotem possibilitado refletir, com o con-junto dos trabalhadores, o modelo as-sistencial vigente, suas dificuldades e

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3931

32

deficiências na perspectiva do desafiode buscar a adoção de novas práticasde humanização.

Após a implantação do acolhi-mento, em agosto de 2000, podemosafirmar que temos o compromisso dedar resposta a todos os usuários queprocuram o CGR de forma mais hu-manizada e responsável. Verificamostambém, como resultado do acolhimen-to, a redução das filas e do tempo deespera e, conseqüentemente, a ampli-ação do acesso.

Trabalho interdisciplinar

A assistência no Centro Geral deReabilitação é realizada por meio deequipes interdisciplinares especializa-das, buscando maior eficácia na pres-tação dos serviços.

Equipe de Ortopedia

Presta assistência a pacientesportadores de patologias ortopédicas,como amputados, politraumatizados,seqüelas de fraturas e patologias reu-matológicas, incluindo, ainda, progra-mas de atendimento a queimados, aportadores de patologias da colunavertebral, a pós-mastectomizados e apré e pós-protetizados.

Fazem parte dessa equipe os se-guintes profissionais: ortopedista, fisi-atra, assistente social, psicóloga,fisioterapeutas, terapeutas ocupacionaise auxiliares.

Equipe de Neurologia Adulto

Presta assistência interdisciplinara adultos com seqüelas neurológicas,como acidente vascular cerebral, parali-

sia facial periférica, distrofia muscularprogressiva, esclerose lateral amiotró-fica, esclerose primária, esclerose múl-tipla, Mal de Parkinson,neurocisticercose e outras.

O processo de reabilitação seinicia com o atendimento individual efamiliar. Quando necessário, é realiza-do, também, atendimento domiciliar.

A equipe é composta pelos seguin-tes profissionais: fisioterapeutas, terapeutaocupacional, assistente social, nutrici-onista, psicólogo e fonoaudiólogo.

Equipe de Neuropediatria

Propõe-se a estimular o desen-volvimento biopsicossocial, receben-do crianças até 3 anos com disfunçãoneuropsicomotora e crianças até 12anos com seqüela neurológica recen-te. O programa prevê, também, ori-entação aos pais para participação doprocesso de reabilitação de forma ati-va e integrada.

O atendimento é interdisciplinare realizado pelos seguintes profissio-nais: terapeutas ocupacionais, fisiote-rapeutas, psicólogo, fonoaudiólogo eortopedista infantil.

Equipe de Reabilitação

Respiratória

Atende portadores de doençaspulmonares que necessitam de reabili-tação ambulatorial, contribuindo paramelhorar os padrões respiratórios porintermédio de técnicas de desobstru-ção pulmonar, exercícios respiratóriose orientações gerais.

O atendimento é interdisciplinar erealizado pelos seguintes profissionais:fisioterapeuta, psicólogo, assistente soci-al, enfermeiro e auxiliar de enfermagem.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3932

33

Fluxo do usuário

Modos de operar o cuidado com

foco na humanização da atenção:

As ações desenvolvidas por es-sas equipes, visando identificar e aten-der, de forma humanizada, asnecessidades dos usuários em seu pro-cesso de reabilitação, incluem:

� Atendimento individual feitopelos profissionais das equi-pes que, após uma primeiraavaliação, definem as priori-dades e os objetivos a serematingidos em cada caso, comotambém o número de sessõesnecessárias. Os recursos tec-nológicos contemplam eletro-termoterapia, crioterapia,cinesioterapia, prevenção deincapacidades, estimulaçãosensório-motora, confecção deórteses e outros.

� Atendimento em grupo con-siste em esclarecimentos so-bre as patologias, técnicas de

relaxamento, cuidados posturaise orientações. A dinâmica do gru-po é determinada conforme a es-pecificidade de cada equipe.

� Orientação familiar tem comoobjetivo envolver a família noprocesso de reabilitação, escla-recer quanto ao diagnóstico eprognóstico dos pacientes, ori-entar quanto às atividades devida diária, orientar quanto amanuseios e condutas que, usa-dos no dia-a-dia podem influ-enciar beneficamente noresultado do tratamento.

� Oficina terapêutica consistena realização de atividadesmanuais, como pintura, bor-dado, recortes etc., com ob-jet ivo de est imular acapacidade produtiva do pa-ciente e resgatar conhecimen-tos adquiridos anteriormente,levando a uma melhora naqualidade de vida.


Lista de espera

Outro serviço

Abertura de prontuário

Recepção

Acolhimento

É caso para CGR?

Há vaga?

Encaminhamento para tratamento:

OrtopediaNeurologia

NeropediatriaRespiratório

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3933

34

� Grupo de cuidadores temcomo objetivo promover me-lhoria na qualidade de vida docuidador, prevenindo a sobre-carga e o impacto emocionalnegativo que podem afetar asaúde e a qualidade de vidado cuidador de idosos e deoutras pessoas dependentes.

� Atendimentos domiciliares têmcomo objetivo conhecer o am-biente familiar em que o paci-ente está inserido, orientarquanto ao posicionamento emobiliários adequados a cadacaso, traçar um plano de trata-mento e orientação e identifi-car e treinar o cuidador.

� Visitas institucionais têm comoobjetivo a avaliação para reinser-ção do paciente nas atividadesprofissionais, readaptação oumudança de função, reavaliaçãopara o processo de aposentado-ria. No caso de visitas a escolas,o objetivo é auxiliar na inclusãoda criança na comunidade.

Considerações finais

A busca constante do aprimora-mento, sobretudo na relação com o

usuário, tem sido um desafio cons-tante que a equipe do CGR procuraenfrentar no cotidiano, pois, segun-do Campos (2000), “o paciente trata-se de um ser biológico, com umasubjetividade complexa, e mergulha-do em um conjunto de relações soci-ais que alteram seus desejos, interessese necessidades”.

A experiência de implantação deum novo modelo de gestão tem nosmostrado que é possível realizar mu-danças na administração pública deforma participativa e descentralizada.Dessa forma, a valorização do traba-lho de cada um, as decisões coletivas,as árduas buscas de consenso têm sidoum exercício constante de todos nós,na construção de uma assistência maisdigna, efetiva e de qualidade.

Hoje podemos afirmar que te-mos o compromisso de dar resposta atodos os usuários que procuram o CGRde forma mais humanizada, responsá-vel e resolutiva. Os resultados alcan-çados mostram que estamos tendoêxito, mas, também, que sempre tere-mos desafios a enfrentar na direção daconstrução coletiva de um serviço comuma nova racionalidade gerencial e coma missão de reinserção social.

Referências


A experiência de

implantação de um

novo modelo de

gestão tem nos

mostrado que é

possível realizar

mudanças na

administração pública

de forma participativa

e descentralizada.

Dessa forma, a

valorização do trabalho

de cada um, as

decisões coletivas, as

árduas buscas de

consenso têm sido

um exercício constante

de todos nós, na

construção de uma

assistência mais

digna, efetiva e de

qualidade.

CAMPOS, R. et al. Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte. Reescrevendo o Público. SãoPaulo: Xamã, 1998.

CAMPOS, G. W. S. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2000.

CECÍLIO, Luiz Carlos. de Oliveira et al. Administração Gerencial em uma Organização Gover-namental de Saúde: refletindo sobre algumas questões estratégicas. 1998. (mimeo).

CECÍLIO, Luiz Carlos de Oliveira (Org.). cap. 5. Inventando a mudança na saúde. São Paulo:Hucitec, 1994.

CECÍLIO, Luiz Carlos de Oliveira (Org.). Uma sistematização e discussão de tecnologia levede planejamento estratégico aplicado ao setor governamental. In: MERHY, E. E; ONOCKO,R. T. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997.

COUTINHO, Ana Augusta Pires. Acolhimento como estratégia para reformulação do modeloassistencial: a experiência do Centro Geral de Reabilitação. 2000. (mimeo.).

MERHY, Emerson Elias. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em saúde:a informação e o dia a dia de um serviço, interrogando e gerindo trabalho em saúde. In:MERHY, E. E.; ONOCKO, R. T. op. cit.

REIS, Afonso T. Acolhimento: um novo trabalho em equipe. 1998. (mimeo).

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3934

35

Capacitação em saúde mental para

profissionais do Programa de Saúde

da Família: uma experiência em cursoAna Marta Lobosque 1

Humberto Verona 2

Marcelo Arinos 3

Marta Elisabeth de Souza 4

Resumo

O trabalho aborda a parceria assis-tencial entre os Programas de Saúdeda Família e os Projetos de Saúde Men-tal, segundo as diretrizes da ReformaPsiquiátrica. Justifica e propõe umCurso de Capacitação em Saúde Men-tal para Profissionais do PSF. Descre-ve e avalia o Projeto-Piloto da Escolade Saúde Pública de Minas Gerais (ESP/MG), com o apoio da Secretaria deEstado da Saúde de Minas Gerais (SES),em andamento na Região Metropolita-na de Belo Horizonte. Conclui pro-pondo a extensão do curso às demaisregiões do Estado, preferencialmenteinserido num projeto mais amplo deformação para os profissionais do PSF,envolvendo as diversas áreas da saú-de, e contemplando as questões pró-prias a uma clínica do vínculo e daresponsabilização de cuidados.

Palavras-chave

Programa de Saúde da Família; Saú-de Mental; Reforma Psiquiátrica; Siste-ma Único de Saúde.

Capacitation in mental health for profes-

sionals of the Family Health Program: an

ongoing experience

Abstract

This paper concerns the seeinting par-tnership between the Family Health Pro-grams and the Mental Health Projects,according to the regulation oh the Psychi-atric Reform. It justifies and offers a Ca-pacitation Course in Mental Health forprofessionals of the PSF (Family HealthProgram). It also describes and assesesthe Project of the Public Health Schoolof Minas Gerais State (ESP/MG) in themetropolitan region of Belo Horizonte(capital oh the state), with the supportof State Secretary of Health of MinasGerais (SES). Therefore, this paper su-ggests the extension oh the course toother regions of the state, focusing on amore comprehensive project for the pro-fessionals of PSF, involving the severalhealth areas and considering the issuessuitable to a clinic associated with care.

Key-Words

Family Health Program, Mental He-alth, Psychiatric Reform, State HealthSystem (SUS).


1 Ana Marta Lobosque:

Psiquiatra do Centro

de Saúde São Paulo,

da rede municipal de

Saúde de Belo

Horizonte, e

consultora da ESP-MG.

2 Humberto Cota Verona:

Psicólogo, Especialista

em Saúde Pública pela

Universidade de São

Paulo – USP, -

Gerente do Centro de

Educação Continuada

da Escola de Saúde

Pública de Minas e

Presidente do

Conselho Regional de

Psicologia de Minas

Gerais – CRP.

3 Marcelo Arinos

Drummond Júnior:

Psicólogo, Especialista

em Saúde Mental,

Coordenador de

Projetos Educacionais

em Saúde Mental da

ESP-MG.

4 Martha Elizabeth de

Souza: Psicóloga,

Mestre em Medicina

Social e Comunitária e

Coordenadora de Saúde

Mental da SES/MG.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3935

36

Introdução

O presente artigo tem como ob-jetivo apresentar o curso de SaúdeMental preparado e administrado paraprofissionais de Programas de Saúdeda Família (PSF) da Região Metropoli-tana de Belo Horizonte. Avaliando po-sitivamente essa experiência para oavanço tanto da Reforma Psiquiátricabrasileira quanto da clínica do vínculoe da responsabilização de cuidados,busca seu aprimoramento, divulgaçãoe extensão a outros municípios e regi-ões do Estado. Pretende, ainda, contri-buir para o debate, hoje atual erelevante, sobre a interseção entre asações do PSF e da Saúde Mental.

Apresentação do problema

A atenção básica é uma das áre-as de atenção à saúde priorizadas peloprocesso de implantação do SistemaÚnico de Saúde (SUS). Destacam-se aíos Programa de Saúde da Família (PSF),nos quais o trabalho se deve pautarpelas noções de acolhimento, vínculoe responsabilização de cuidados, ligan-do cada equipe de saúde à populaçãode um determinado território. Nessalógica, o que se busca não é apenas adescrição da clientela a uma equipede profissionais, a partir de um crité-rio meramente geográfico. Trata-senão só de construir um conhecimentoconcreto e vivo das singularidades deum território, como também de esta-belecer, entre a equipe e seus pacien-tes, os laços indispensáveis ao cuidadode cada um.

Em tal perspectiva, encontra-se,na ordem do dia, a questão das rela-ções entre os Projetos de Saúde Mentalvinculados à Reforma Psiquiátrica e osProgramas de Saúde da Família, po-dendo-se afirmar que sua parceria as-sistencial, bem estabelecida, traz umaimportante contribuição para a implan-tação e o avanço destes últimos. Afi-nal, não se trata apenas de considerar

a grande demanda da clientela dita “daSaúde Mental” às unidades básicas desaúde. Importa, sobretudo, ressaltar quetodos os usuários, portadores ou nãode uma patologia orgânica, evidenci-am, por meio de seus sintomas e quei-xas, uma posição subjetiva singular,envolvendo suas relações com a pró-pria saúde e a própria vida. A consi-deração desses aspectos por parte daequipe cuidadora tem uma grandeimportância na sustentação do víncu-lo usuário-equipe, assim como na qua-lidade da produção do cuidado; ora,nesse sentido, as experiências da Saú-de Mental na abordagem da dimensãosubjetiva têm certamente uma contri-buição importante a prestar aqui.

Do ponto de vista da consolida-ção dos Projetos de Saúde Mental con-forme as diretrizes da ReformaPsiquiátrica, é igualmente decisiva estaparceria com a atenção básica.

A Reforma Psiquiátrica é umprocesso em construção desde o finaldos anos 70, no contexto da redemo-cratização do País, a partir de denún-cias de usuários e trabalhadores deSaúde Mental quanto às graves viola-ções de direitos humanos vigentes emhospitais psiquiátricos e da constata-ção da inadequação intrínseca de taisinstituições para um cuidado digno aosportadores de sofrimento mental. Pro-põe, portanto, a extinção progressivadesses hospitais, por meio de sua subs-tituição por um modelo assistencialpautado por uma lógica inteiramentedistinta: redes de ações, iniciativas eserviços que, oferecendo tratamentotecnicamente qualificado aos portado-res de sofrimento mental, buscam suainserção na família, na sociedade e nacultura. A Reforma Psiquiátrica, defen-dida pelo movimento social da lutaantimanicomial e outros segmentos dasociedade, é hoje uma política públi-ca sustentada pelo governo brasilei-ro, contando com o respaldo da Lei10 216/20011, e referendada pela III

1 Entre outras

disposições, esta lei

redireciona o modelo

assistencial para

serviços abertos e

inseridos na

comunidade; garante a

proteção aos direitos

dos portadores de

sofrimento mental;

prevê punição para a

internação involuntária

efetuada arbitrária ou

desnecessariamente.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3936

37

Conferência Nacional de Saúde Men-tal, em 2001.

Os Projetos de Saúde Mental de-vem efetivar concretamente, em nívelmunicipal e/ou microrregional, umarede de cuidados substitutivos aos hos-pitais psiquiátricos, conforme as dire-trizes mencionadas acima. Implantadospelo gestor local, em interlocução comas instâncias de controle social, po-dem dispor de diferentes equipamen-tos, conforme o porte do município eas especificidades de sua demanda emSaúde Mental: os Centros de AtençãoPsicossocial (Caps) ou Centros de Re-ferência em Saúde Mental (Cersams)2,destinados a cuidados intensivos esemi-intensivos de portadores de so-frimento mental grave, em regime depermanência-dia e/ou permanência-noite, priorizando as situações de cri-se, de forma a dispensar o recurso àinternação; leitos para pernoite emhospital geral, também para atendimen-to a crises; os Centros de Convivência,que estimulam o acesso dos usuáriosa atividades artísticas e culturais; osServiços Residenciais Terapêuticos oumoradias protegidas, para receberaqueles pacientes cuja internação pro-longada em hospitais psiquiátricos acar-retou a ruptura dos laçossociofamiliares; as equipes de SaúdeMental em unidades básicas, atuandoconjuntamente com as equipes do PSF,no acompanhamento aos casos já es-tabilizados, priorizando os egressos dosCaps. Ainda, para um Projeto de Saú-de Mental segundo a perspectiva daReforma Psiquiátrica, não basta a exis-tência de um ou mais desses equipa-mentos: requer-se a sua articulação emrede, em torno do claro objetivo decuidar em liberdade dos portadores desofrimento mental.

A atuação da atenção básica éde grande importância para a consoli-dação de Projetos de Saúde Mental as-sim constituídos. As unidades básicaspodem ou não contar, dependendo das

peculiaridades de cada município, comequipes mínimas de Saúde Mental (umpsiquiatra e um psicólogo). Em qual-quer um dos casos, porém, a inexis-tência de uma relação bem estabelecidaentre os serviços de maior complexi-dade como os Caps, e o nível da aten-ção básica, resulta em sérios prejuízospara a qualidade da assistência em Saú-de Mental.

Portanto, da mútua necessidadeda parceria Saúde Mental-Programa deSaúde da Família, surgiu o Curso deSaúde Mental para Profissionais de Ní-vel Superior do PSF, que será apresen-tado neste trabalho.

Justificativa

Nas conferências estaduais queantecederam a III Conferência Nacio-nal de Saúde Mental, mencionada an-teriormente, destaca-se, seguramente,a de Minas Gerais, refletindo, na vi-vacidade de seus debates e na clarezade seu relatório, um estilo próprio evigoroso de fazer valer em nosso Es-tado os princípios do SUS e da Refor-ma Psiquiátrica.

Alguns dados numéricos serãoúteis aqui para visualizar a trajetóriada Reforma em Minas. Em 1991, havia36 hospitais psiquiátricos em territóriomineiro, totalizando 8.087 leitos. Osoutros únicos serviços psiquiátricosentão existentes eram alguns poucosambulatórios especializados em psiqui-atria, que não se mostravam eficazesde modo algum, nem para evitar inter-nações, nem para oferecer aos usuári-os uma assistência de qualidade.

Atualmente, dos 853 municípi-os mineiros, 208 contam com algumtipo de atendimento especializado emSaúde Mental, pautado pela lógicada Reforma Psiquiátrica. Entre esses208 municípios, distribuem-se cercade 250 equipes de Saúde Mental lo-tadas em unidades básicas, que de-veriam compor-se minimamente de

2 Centros de Atenção

Psicossocial (Caps) os

serviços destinados ao

tratamento intensivo e

semi-intensivo de

casos de sofrimento

mental grave e

persistente, em regime

de permanência-dia,

podendo oferecer

também hospitalidade

noturna (vide portaria

GM 336/2002). Em

muitos municípios

mineiros, os Caps são

chamados de Cersams

(Centros de Referência

em Saúde Mental).


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3937

38

um psiquiatra e um psicólogo (em-bora o profissional psiquiatra estejaausente de grande parcela desse to-tal de municípios) e atuar em parce-ria com o PSF (o que ainda não setornou uma prática comum). Aindaentre esses 208 municípios, 78 (degrande e médio porte) dispõem deum ou mais serviços substitutivos demaior complexidade, como os Caps,num total de 98 credenciados juntoao Ministério da Saúde. Minas Ge-rais conta ainda com 40 Serviços Re-sidenciais Terapêuticos e, pelo menos,12 Centros de Convivência. Ao longodas duas últimas décadas, a implan-tação dessa rede permitiu a desativa-ção progressiva de cerca de 4.500leitos em hospitais psiquiátricos3. Ofechamento desses leitos não geroudesassistência, segundo avaliação daSecretaria de Saúde do Estado4, doMovimento Antimanicomial e das en-tidades de usuários e familiares quedefendem publicamente a ReformaPsiquiátrica; pelo contrário, conside-ram que a implantação desses servi-ços, organizados segundo um novomodelo assistencial, oferece à popu-lação mineira cuidados de qualidadesuperior na área da Saúde Mental.Assim, embora não sem percalços, aReforma Psiquiátrica inegavelmenteavança em Minas Gerais.

Esse avanço vem assegurandouma prioridade: a abordagem do so-frimento mental severo e persistente.Essa clientela, por sua grande vulnera-bilidade, foi gravemente atingida peloprocesso de exclusão social da loucu-ra representado pela ampla prolifera-ção de hospitais psiquiátricos no Brasil,sobretudo nos anos 60 e 70. Nada maisjusto, portanto, que receba da rede decuidados substitutiva, por intermédiode uma variada gama de ações e dis-positivos, a atenção nas situações decrise, a reconstituição dos laços afeti-vos e sociais, a conquista do trabalho,a garantia dos direitos civis.

Todavia, as agendas dos profis-sionais de Saúde Mental na atençãobásica encontram-se muito freqüente-mente tomadas por uma outra cliente-la, de perfil bem diverso. Inúmerasmulheres de meia idade, sobrecarre-gadas por problemas domésticos e so-ciais, tornam-se usuárias crônicas deantidepressivos e benzodiazepínicos,com grande dano à sua integridadefísica e psíquica; da mesma forma,crianças cujos problemas de aprendi-zagem revelam, muitas vezes, dificul-dades da própria escola não cessamde chegar à Saúde Mental. Vemos aí acrescente psiquiatrização e psicologi-zação de problemas que fazem parteda vida humana: transpõe-se, sumari-amente para o registro psicopatológi-co, qualquer reação psíquica um poucodiferente ou intensa a problemas fa-miliares, conjugais, escolares, profis-sionais, etc.

Eis, portanto, uma dupla ques-tão: como se pode atender à popula-ção de tal modo que os portadores detranstornos psíquicos graves sejamagilmente acolhidos e adequadamenteacompanhados, como prioridade re-conhecida dos projetos de Saúde Men-tal? E, ao mesmo tempo, como abordaressa ampla clientela psiquiatrizada, quehoje ocupa as agendas e o cotidianodos serviços de saúde, principalmentena atenção básica?

Muitas vezes, aponta-se, comosolução, a contratação de um maiornúmero de profissionais de Saúde Men-tal, de modo a poder atender a todos.A falta desses profissionais, destacan-do-se, muitas vezes, a do psiquiatra, égeralmente apontada por gestores eequipes como o principal problema:afinal, diante da grande demanda detranstornos psíquicos, graves ou não,que chega aos serviços de Saúde, surgefacilmente a crença de que o trabalhodos especialistas em Saúde Mental se-ria a melhor ou mesmo a única solu-ção. Sem dúvida, a carência de recursos

3 Os dados numéricos

relativos ao

fechamento de leitos

psiquiátricos e abertura

de novos serviços

foram fornecidos pela

Coordenação Estadual

de Saúde Mental, com

a ressalva de que não

são absolutamente

precisos, em virtude da

oscilação do número

de profissionais,

abertura de novos

serviços nem sempre

comunicados

imediatamente ao nível

central, etc.

4 Esta avaliação consta

da Linha-Guia de

Saúde Mental, ainda

inédita, a ser publicada

pela Secretaria Estadual

de Saúde.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3938

39

humanos é um problema a ser enfren-tado, sobretudo em certas regiões doEstado. A experiência em Saúde Públi-ca, porém, ensina que a contratação denovos profissionais não pode ser umaresposta automática ao crescimento dademanda; deve ser precedida por umaanálise da demanda mesma, organizandofluxos e definindo prioridades. Na au-sência dessa reflexão, quanto mais pro-fissionais de Saúde Mental se contratam,tanto mais suas agendas se preenchem,sem qualquer resolutividade para osproblemas principais.

Segundo as diretrizes dos proje-tos de desinstitucionalização em Saú-de Mental, os profissionais da área,lotados seja em serviços mais comple-xos, seja na rede básica, devem aco-lher e atender essencialmente osportadores de sofrimento mental gra-ve. O acompanhamento dos casosmenos graves, ou já estabilizados, com-pete às equipes do PSF, contando como apoio das equipes de Saúde Mentalpara a discussão de casos, supervisão,interconsultas, etc. Assim, longe defurtar-se à abordagem das questõessubjetivas dos pacientes, pelo encami-nhamento sumário a especialistas, ostrabalhadores do PSF devem entendereste trato com a dimensão da subjeti-vidade como parte essencial de suaformação e atuação.

Aqui, várias iniciativas podemser tomadas. Entre elas: o estabeleci-mento de um vínculo real desses usu-ários com a equipe do PSF, peloatendimento individual ou em grupo;a promoção de atividades de convívio,cultura e lazer; a busca de parceriasintersetoriais, etc. Observe-se que,embora a noção de vínculo seja umprincípio primeiro do PSF na sua rela-ção com todos os usuários, nem sem-pre se promove efetivamente suaconstrução; ou, ainda, quando tal cons-trução ocorre, nem sempre é estendi-da aos usuários da Saúde Mental.

De qualquer forma, o incentivo aesse vínculo, associado a uma escutaqualificada, à pactuação de acordos detrabalho, à composição das agendas, àorganização dos encaminhamentos, re-quer a formação dos generalistas e dosenfermeiros da atenção básica em con-ceitos elementares da Saúde Mental, emdiversas áreas, desde as políticas públi-cas da Reforma Psiquiátrica, com suaspropostas e serviços específicos, aténoções indispensáveis de psicopatolo-gia e psicofarmacologia. É esse o pro-pósito do presente curso.

Objetivos

O curso visa capacitar médicosgeneralistas e enfermeiros e outros pro-fissionais de nível superior do PSF, in-clusive gerentes de unidades básicasde Saúde, para:

� Acolher, identificar e, se ne-cessário, prestar os primeiroscuidados aos portadores desofrimento mental severo epersistente - particularmenteaos pacientes psicóticos.

� Encaminhar corretamente oscasos de sofrimento mentalgrave (psicoses, neuroses se-veras, situações de crise emgeral), de modo a utilizar todosos recursos locais, sempre vi-sando evitar a internação e pro-piciar o cuidado em liberdade.

� Acompanhar casos de sofri-mento mental que, emboracom história pregressa de epi-sódios graves, se encontram jáestabilizados, não requerendo,no momento, intervenção daSaúde Mental.

� Distinguir, no caso dos trans-tornos não-psicóticos, aquelesque são realmente severos, in-capacitantes e de difícil ma-nejo clínico, requerendoatendimento da Saúde Mental,daqueles outros, mais brandos


Assim, longe de furtar-

se à abordagem das

questões subjetivas

dos pacientes, pelo

encaminhamento

sumário a

especialistas, os

trabalhadores do PSF

devem entender este

trato com a dimensão

da subjetividade como

parte essencial de sua

formação e atuação.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3939

40

e circunstanciais, que represen-tam a maioria da demanda àrede básica, podendo ser acom-panhados pelas equipes do PSF.

� Para este segundo tipo de ca-sos, pensar e propor estratégi-as que não reproduzam aspráticas de repetição de recei-tas e atestados, nem se limi-tem ao procedimento daconsulta médica (por um lado,o vínculo e a escuta ofereci-dos caso a caso, por outro, acriação de espaços coletivos,como atividades culturais, pro-jetos intersetoriais, etc.).

� Questionar e combater o usoabusivo de benzodiazepínicos eantidepressivos, que hoje repre-senta um grave problema de Saú-de Pública para os brasileiros.

� Conhecer as propostas da Re-forma Psiquiátrica e o Projetode Saúde Mental local, de talforma que sua participação eseu apoio sejam obtidos poruma autêntica compreensãodos objetivos em causa.

� Rever e questionar idéias precon-cebidas sobre a loucura, desmon-tando os mitos da periculosidadee da incapacidade do portadorde sofrimento mental.

� Refletir constantemente sobreos conceitos de acolhimento,vínculo e responsabilização decuidados, que devem pautar apostura clínica de todos os pro-fissionais de saúde.

� Considerar o portador de so-frimento mental, acompanha-do ou não pela equipe deSaúde Mental, como usuárioque necessita e tem direito aoscuidados básicos de saúde ofe-recidos pela equipe do PSF.

� Incentivar o trânsito e a pre-sença real das equipes de saú-de em seu território.

� Estimular a criação de parceri-as intersetoriais.

� Transmitir as noções adquiri-das no curso para os auxilia-res de Enfermagem e agentescomunitários de saúde, envol-vendo-os nos cuidados aosusuários da Saúde Mental.

A construção do curso

Histórico

O presente curso deve-se muitoa duas experiências desenvolvidas noEstado de Minas Gerais.

Uma delas é a oferta de uma ati-vidade nesses moldes pela Coordena-ção de Saúde Mental de Belo Horizonte,com o apoio financeiro do Ministérioda Saúde, tendo já capacitado mais dametade dos médicos generalistas e en-fermeiros da rede básica municipal5.Sem dispor de dados quantitativos so-bre a repercussão dessa experiênciaem andamento, pode-se já avaliá-la deforma amplamente favorável, segundoa Coordenação de Saúde Mental dessemunicípio e da Secretaria de Estadoda Saúde6 avaliação partilhada pelosautores do presente trabalho. Ela temprovocado interesse pela área da Saú-de Mental, até então freqüentementeexcluída do estudo e da prática dostrabalhadores do PSF; mostra-se eficazna transmissão dos conceitos básicosnecessários; propicia experiências in-teressantes e criativas na parceria PSF-Saúde Mental, hoje em vigor em váriasunidades básicas de Belo Horizonte.

Uma outra referência importan-te foi a elaboração da Linha-Guia deSaúde Mental da Secretaria de Estadoda Saúde, contando com um dos auto-res do presente trabalho em sua orga-nização e consultoria. A Linha-Guiaaborda, de forma clara e abrangente,os principais temas referentes à SaúdeMental em diversas áreas: história eanálise dos processos de Reforma

5 Um dos autores do

presente trabalho, a

Dra. Ana Marta

Lobosque, participou

desta experiência, na

elaboração e redação

da proposta enviada ao

Ministério, tendo

também atuado como

professora do curso.

6 A experiência de

articulação entre a

Saúde Mental e o PSF

do Centro de Saúde

São Paulo, de Belo

Horizonte, que recebeu

o prêmio Jos Cézar de

Moraes instituído pela

SES, no I Congresso

Mineiro de Agentes

Comunitários de Saúde

e I Seminário Estadual

de Saúde Mental na

Atenção Primária

Saúde, ilustra bem, a

nosso ver, a importância

deste curso.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3940

41

Psiquiátrica, noções básicas de psico-patologia e psicofarmacologia, apre-sentação das redes de serviçossubstitutivos ao hospital psiquiátrico,entre outros. Já foi oficialmente apre-sentada no I Congresso Mineiro deAgentes Comunitários de Saúde e I Se-minário Estadual de Saúde Mental naAtenção Primária à Saúde, em marçode 2006; aguarda-se sua divulgação emtodo o Estado. O material da Linha-Guia foi indispensável, como se veráa seguir, para a composição das aulasque constituem o presente curso.

Assim, tanto a experiência docurso desenvolvido em Belo Horizon-te, que consideramos exitosa, quantoa contribuição decisiva da Linha-Guiada SES propiciaram à ESP um forteimpulso para atender à demanda decapacitação em Saúde Mental em ou-tros municípios do Estado.

Elaborou-se, portanto, com oapoio da Coordenação Estadual de Saú-de Mental da Secretaria de Estado daSaúde (SES), o curso cuja metodologiae estruturação apresentam-se a seguir.

Estrutura e programação

O trabalho didático relativo aocurso se desdobra em duas partes.Uma delas é o curso propriamente dito,a ser oferecido aos profissionais denível superior do PSF. A outra parte éa capacitação de professores/multipli-cadores, que possam ministrá-lo nasdiferentes regiões do Estado.

A segunda parte coloca questõesespecíficas, que serão abordadas noitem Construção didática. Aqui, apre-sentaremos a programação e o con-teúdo do curso propriamente dito.

O curso compõe-se de 5 aulas,com 4 horas de duração cada uma, per-fazendo um total de 20 horas. Dirige-sea turmas de 35 a 40 profissionais, prio-rizando a participação paritária de mé-dicos generalistas e enfermeiros. Suaprogramação é a seguinte:

Aula 1- Princípios da reformapsiquiátrica

O principal objetivo desta aulaconsiste na apresentação dos princípi-os, das conquistas e dos desafios daReforma Psiquiátrica. Considerando otrabalho em Saúde Mental preconiza-do pela Reforma, são ainda delinea-dos alguns pontos de parceria entre asequipes de Saúde Mental e as do Pro-grama de Saúde de Família, que sãodesenvolvidos ao longo do curso.

Principais tópicos:

� Reformas psiquiátricas: brevehistórico;

� As diferentes concepções deReforma Psiquiátrica;

� Reforma Psiquiátrica brasileira:propostas, conquistas e desafios;

� Reforma psiquiátrica e movi-mentos sociais: o movimentoda luta antimanicomial;

� Reforma Psiquiátrica em MinasGerais: situação atual e pers-pectivas;

� Prioridades dos Projetos Muni-cipais de Saúde Mental;

� Parcerias Saúde Mental-PSF.

Aula 2: Os transtornospsiquiátricos graves

Considerando a priorização eatendimento aos casos graves preco-nizada pela Reforma Psiquiátrica, pre-tende-se apresentar estes pacientes -os chamados psicóticos – às equipesdo PSF, por meio de conceitos básicosde psicopatologia e nosologia quepossibilitem o diagnóstico desses qua-dros, assim como o questionamentodos mitos de sua periculosidade e in-capacidade.


� O nascimento do asilo na ori-gem do saber psiquiátrico;

� Os impasses do paradigmamédico na psiquiatria;


Tanto a experiência do

curso desenvolvido

em Belo Horizonte,

que consideramos

exitosa, quanto a

contribuição decisiva

da Linha-Guia da SES

propiciaram à ESP um

forte impulso para

atender à demanda de

capacitação em Saúde

Mental em outros

municípios do Estado.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3941

42

� A classificação dos transtornospsiquiátricos: quadros orgâni-cos, psicoses e neuroses;

� Diagnóstico diferencial dos qua-dros orgânicos: demências edelirium;

� Fenômenos elementares da psi-cose: delírios, alucinações, al-terações da consciência do eu;

� Sintomas psicóticos na esferado humor, da psicomotricida-de e da vontade;

� Noções da nosologia psiquiátri-ca das psicoses: a esquizofrenia,a paranóia, o transtorno bipolar.

Aula 3: O tratamento dosportadores de sofrimentomental na rede substitutivaao Hospital Psiquiátrico

Pretende-se mostrar em que con-siste um tratamento tecnicamente qua-lificado para os portadores desofrimento mental, que respeite suadignidade e cidadania, apresentando arede de serviços substitutivos ao hos-pital psiquiátrico, indispensável paratratá-los dessa forma.


� Noções básicas para o trata-mento do portador de sofri-mento mental;

� Acolhimento e fluxo dos por-tadores de Saúde Mental na uni-dade básica de saúde;

� A entrevista com o paciente;

� O projeto terapêutico;

� A atenção à crise: aspectosbásicos;

� Atenção à família;

� Visitas domiciliares.

� A rede de serviços substituti-vos ao hospital psiquiátrico:

� Os Caps ou Cersams.

� A atenção em Saúde Mental naunidade básica de saúde.

� Outras ações e serviços neces-sários: os Centros de Convivên-cia, os Grupos de Produção(revisora questionou se está cor-reto. Conferir), os Serviços Re-sidenciais Terapêuticos e outros.

Aula 4: O recurso aospsicofármacos como auxílioao tratamento

Pretende-se apresentar os psico-fármacos como um importante recur-so auxiliar no tratamento em SaúdeMental, quando subordinados ao vín-culo e à responsabilização de cuida-dos. Serão abordados os principaispsicofármacos, suas indicações e ma-nejo clínico, possibilitando às equipesdo PSF prescrever esses medicamen-tos quando necessário e discutir seuuso com os colegas da Saúde Mental.


� Considerações e recomenda-ções importantes para o usode psicofármacos;

� Os diferentes tipos de psicofár-macos e suas aplicações clínicas:

� Os antipsicóticos;

� Os benzodiazepínicos;

� Os antidepressivos;

� Os estabilizadores de humor.

Aula 5: A abordagem dos usuá-rios da saúde mental nas uni-dades básicas

Esta aula pretende oferecer no-ções básicas sobre os aspectos clíni-cos e o percurso na rede assistencialde certos tipos de pacientes que pro-curam assiduamente a unidade básica.Abordando as noções de vínculo e res-ponsabilização de cuidados relativasaos portadores de sofrimento mental,trataremos das neuroses, do uso abu-sivo de álcool e outras drogas, da aten-ção à Saúde Mental da criança e doadolescente e do uso abusivo de ben-zodiazepínicos e antidepressivos.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3942

43


� Vínculo e responsabilização decuidados;

� O campo das neuroses: con-ceituação e formas clínicas;

� O uso abusivo de álcool e ou-tras drogas;

� A atenção à criança e ao ado-lescente;

� Os usuários crônicos de ben-zodiazepínicos e antidepressi-vos: estratégias de abordagem.

Metodologia

Para atingir os municípios dointerior do Estado, o curso necessitade uma metodologia própria.

A experiência de Belo Horizon-te, já citada neste trabalho (vide itemHistórico), tem vários aspectos facili-tadores, com os quais não se pode con-tar numa proposta que abrangemunicípios de todo o Estado, como éo caso do presente curso da ESP. Entreeles: 1- Tratando-se de um único mu-nicípio, embora de grande porte, nãose colocam os problemas operacionaissuscitados por deslocamento de alu-nos e professores. 2- Sendo o cursooferecido pelo próprio gestor munici-pal, a organização e composição dasturmas é grandemente favorecida (opróprio gestor se encarrega de incluiressa capacitação entre as demais quesão oferecidas ao PSF, de verificar aspossibilidades práticas de liberação dosprofissionais para o curso, etc.) 3- Dis-põe de um corpo docente fixo, alta-mente qualificado, com experiênciadidática prévia e amplo domínio doconteúdo das aulas.

O curso oferecido pela ESP, di-ferentemente, deve lidar com as múlti-plas e diversas situações de cada regiãodo Estado, o que torna mais complexaa sua construção político-institucional,além de trazer também questões relati-vas ao âmbito propriamente didático.

Do ponto de vista didático, éimpossível, ao menos no presentemomento, contar com um corpo do-cente fixo, que se deslocaria aos nu-merosos municípios do Estado;coloca-se, pois, a necessidade de for-mação de professores/multiplicadores,que possam ministrar o curso em suasrespectivas regiões.

Do ponto de vista da construçãopolítico-institucional, é necessário umenvolvimento ativo dos gestores regio-nais e locais, para tornar viáveis, porum lado, aspectos operacionais, des-de a organização das turmas até a ofertade espaço físico, definição de datas,etc; por outro, deve apresentar-se deforma integrada a outras capacitaçõeslocais, sendo compreendido por ges-tores e profissionais como uma parteimprescindível da formação dos traba-lhadores do PSF.

Construção didática

A formação dentro dos parâme-tros colocados pela Reforma Psiquiá-trica é um difícil problema no campoda própria Saúde Mental. Como se sabe,os currículos das universidades, inclu-sive públicas, estão longe de contem-plar as questões clínicas e políticas quese colocam no cotidiano dos serviçossubstitutivos ao hospital psiquiátrico.No mais das vezes, profissionais daárea que possuem experiência e qua-lificação didática, como os professo-res universitários, desconhecem essesaspectos: não atuaram nos novos ser-viços de Saúde Mental e, muitas vezes,sequer os conhecem. Por outro lado,os trabalhadores desses serviços res-sentem-se da ausência de espaçosapropriados de ensino e pesquisa, ondepossam refletir, sistematizar e formu-lar questões mais avançadas relativasà sua prática.

Felizmente, no exercício mesmodessa prática - por seu caráter inova-dor, pela delicadeza do cuidado que


Do ponto de vista da

construção político-

institucional, é

necessário um

envolvimento ativo dos

gestores regionais e

locais, para tornar

viáveis, por um lado,

aspectos operacionais,

desde a organização

das turmas até a

oferta de espaço

físico, definição de

datas, etc; por outro,

deve apresentar-se de

forma integrada a

outras capacitações

locais, sendo

compreendido por

gestores e

profissionais como

uma parte

imprescindível da

formação dos

trabalhadores do PSF.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3943

44

exige, pelos novos tipos de relaçõesque institui entre trabalhadores e usu-ários, pela presença viva da dimensãopública - os trabalhadores mais atuan-tes desenvolvem uma prática ágil e cri-ativa em Saúde Mental, que representa,justamente, aquilo que se pretende re-passar aos profissionais do PSF.

Assim, os profissionais/multipli-cadores requeridos para a aplicaçãodo curso em todo o Estado podem serrecrutados entre esses trabalhadores -acrescentando-se a eles, naturalmente,os professores universitários que jácaminham para uma aproximação dotrabalho estando ligados à ReformaPsiquiátrica. Esse recrutamento deveconsiderar, além do conhecimento prá-tico já mencionado, a formação teóri-ca e o interesse e a aptidão para otrabalho didático.

Teremos, portanto, entre os mul-tiplicadores, profissionais de perfismuito variados - o que torna necessá-rio zelar pela homogeneidade do con-teúdo a ser transmitido por eles.

Especificamos, a seguir, a meto-dologia proposta para sua capacitação:

� Em cada Gerência Regional deSaúde (GRS), a realização docurso será precedida pela capa-citação dos professores, recru-tados naquela região, a partir deindicações da Referência Técni-ca de Saúde Mental, e outras.

� Essa capacitação será realiza-da por equipe docente da pró-pria ESP7, em Belo Horizonte,tendo 20 horas de duração.

� Cada uma das 5 aulas encon-tra-se já preparada, a partir derecortes do conteúdo da Linha-Guia de Saúde Mental da SES(vide item Histórico).

� Este material, em PowerPoint

e apostilas, será apresentadoaos professores/multiplicado-res em sua capacitação.

� Espera-se, desta capacitação,que os professores/multiplica-dores desenvolvam um razoá-vel domínio dos temas dascinco aulas do curso que de-verão ministrar, além de se fa-miliarizarem com o materialdidático das mesmas.

Construção político-institucional

Esta construção exige uma fir-me articulação entre a ESP, a Secreta-ria de Estado da Saúde (por intermédioda Coordenação Estadual de SaúdeMental e das Gerências Regionais deSaúde/GRS) e os gestores dos municí-pios envolvidos.

Especificam-se, a seguir, as atri-buições que, em princípio, concernema cada um destes parceiros.

Atribuições da (fonte) Escola deSaúde Pública (ESP)

� A formação de multiplicado-res, que atuarão como profes-sores do curso nas diferentesregiões de Minas.

� A constituição e o constante apri-moramento da equipe docenteque formará os multiplicadores.

� O recrutamento desses multi-plicadores, escolhidos preferen-cialmente entre os profissionaisde Saúde Mental que atuam naregião, a partir de indicaçõesdas GRS e outras.

� Os gastos relativos à viagem eà estadia dos professores/mul-tiplicadores vindos das indica-ções das Referências Técnicasde Saúde Mental das GRS paraparticipar da capacitação, as-sim como a remuneração dosprofessores/multiplicadores.

� O fornecimento de materialdidático para os multiplicado-res e os alunos, especialmentepreparado para o curso.

7 A equipe da ESP

inclui autores do

presente trabalho.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3944

45

� O fornecimento de certificadospara multiplicadores e alunos.

Atribuições da Secretaria de Es-tado da Saúde (por meio das GerênciasRegionais de Saúde e da CoordenaçãoEstadual de Saúde Mental)

Quanto à formação de

multiplicadores:

� Identificar profissionais da Saú-de Mental da sua região quetenham perfil, capacidade eexperiência no trabalho didá-tico para atuar como multipli-cadores, e indicá-los à ESP,para capacitação (vide itemConstrução didática);

� Após a capacitação desses pro-fissionais, promover e organi-zar sua atuação comoprofessores nos cursos que se-rão ministrados naquela região.

Quanto à organização do

curso em sua região:

� Por intermédio das Referênci-as de Saúde Mental, as GRSsdevem fazer o levantamentodos municípios de sua área deabrangência que contam como Programa de Saúde da Fa-mília e também possuem Ser-viços de Saúde Mental (seja umCaps, um Ambulatório Espe-cializado ou mesmo Profissio-nais de Saúde Mental naAtenção Básica). Serão essesos municípios-alvo do curso.

� A Coordenação Estadual de Saú-de Mental e as GRSs, por meiode suas Referências de SaúdeMental, devem divulgar a pro-posta do curso nos ColegiadosRegionais, nas reuniões das Co-missões Intergestoras Bipartites(CIBs) das microrregiões, e jun-to aos municípios-alvo, verifican-do quais são aqueles que seinteressam por sua realização.

� As GRSs devem articular con-cretamente a realização do cur-so, em parceria com os gestoresmunicipais, levantando o núme-ro de alunos previstos, dividin-do-os em turmas de 35 a 40alunos, definindo o local e o cro-nograma para a realização docurso em cada microrregião, econvocando os professores/mul-tiplicadores para ministrar as au-las, conforme essas definições.

� Cada GRS, por meio de suaReferência Técnica de SaúdeMental, será responsável pormediar a interlocução da ESPcom as microrregiões de Saú-de e os municípios envolvidos.

� Todo esse processo seráacompanhado e apoiado pelaCoordenação Estadual de Saú-de Mental.

Atribuições dos municípios

� A manifestação de seu interes-se pelo curso junto à GRS, paraque esta possa incluí-los noplanejamento do curso.

� O compromisso de sensibili-zar previamente as instânciasgerenciais e as equipes de PSFpara a importância e as finali-dades do curso.

� O fornecimento de informaçõesà Coordenação Estadual deSaúde Mental, à GRS e à ESPsobre a rede local de SaúdeMental, as equipes locais dePSF e as relações entre ambasas instâncias.

� A liberação dos profissionais doPSF, conforme cronograma pre-viamente traçado junto à GRS.

� A oferta de espaço físico ade-quado para as aulas.

� A oferta de lanche, equipamen-to para exibição de powerpo-

int, vídeo, e outros recursos dogênero.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3945

46

O projeto-piloto em andamento

na Região Metropolitana:

relato e avaliação

Relato

Uma vez elaborada esta propos-ta, e preparado o material didáticonecessário à sua execução, a RegiãoMetropolitana foi escolhida comocampo para o projeto-piloto do cur-so. A grande demanda desse tipo decapacitação nessa Região e a sua situ-ação vizinha a Belo Horizonte, facili-tando as articulações necessárias entrea ESP e municípios para a realizaçãodo curso, foram os fatores determinan-tes dessa escolha.

Segundo dados disponíveis naESP e confirmados pela SES, em outu-bro de 2005, a Região Metropolitanacontava com mais de 550 profissionaisde nível universitário do PSF lotadosem municípios onde havia tambémserviços de Saúde Mental. Estavam dis-tribuídos em 5 microrregiões: cerca de190 na microrregião Caeté-Nova Lima;cerca de 200 na microrregião de Con-tagem; cerca de 40 na microrregião deItabirito; cerca de 70 na microrregiãode Vespasiano; cerca de 40 na micror-região de Betim. A distribuição dessesprofissionais entre os municípios émuito desigual nas diferentes micror-regiões, como se pode ver na nota derodapé abaixo8, apresentando condi-ções peculiares para a organização docurso em cada uma delas. Assim, porexemplo, a situação da microrregiãode Contagem, onde o maior númerodos profissionais se concentrava nomunicípio de Contagem, e o restanteem um outro município, Ibirité, traz àefetivação do curso questões organi-zativas e institucionais muito diversasdaquelas da microrregião de Caeté/Nova Lima, onde os profissionais es-tão distribuídos em 10 municípios deportes diferentes e distantes uns dos

outros. De qualquer forma, prevendosua oferta para todos esses 550 profis-sionais, eles deveriam ser distribuídosem cerca de 15 turmas – sendo esta,inicialmente, a meta da ESP.

O primeiro passo foi a capaci-tação dos professores/multiplicadores,conforme as proposições da constru-ção didática do curso (vide item Cons-trução didática). quinze profissionaisforam recrutados pela ESP entre tra-balhadores e coordenadores de servi-ços substitutivos em Saúde Mental daRegião Metropolitana, com o auxílioda Coordenação Estadual de SaúdeMental, conforme os critérios já men-cionados. Ao longo da capacitação,iniciada em dezembro de 2005, essesprofissionais tomaram contato com omaterial didático do curso (em Power-

point e apostilas) e com sua fonte deorigem, a Linha-Guia de Saúde Men-tal, sendo orientados quanto ao seuuso e manejo. Cada uma das 5 aulas aser ministradas aos trabalhadores doPSF foi discutida com os professores/multiplicadores pela equipe da ESP, sa-lientando seus aspectos mais impor-tantes, e explorando cuidadosamenteseu conteúdo.

Contatos iniciais com os muni-cípios e as micorregiões da RegiãoMetropolitana foram feitos pela pró-pria ESP, não tendo ocorrido, nesseprojeto-piloto, envolvimento efetivo daGRS. Os próprios gestores municipaisinteressados se encarregaram de com-por as turmas.

Em suma, de dezembro de 2005até a presente data (junho de 2006), ocurso foi ministrado para profissionaisdo PSF de Ribeirão das Neves (80 alu-nos), Contagem (153 alunos), Ibirité (64alunos), Lagoa Santa (17 alunos) e Ves-pasiano (19 alunos) – estes dois últi-mos municípios compondo uma únicaturma. Foram compostas 10 turmas,contando com 30 a 40 alunos cadauma. No total, 333 profissionais reali-zaram o curso.

8 Microrregião de

Caeté-Nova Lima: 2

profissionais em

Santana do Riacho, 4

em Jaboticatubas, 2 em

Taquaraçu, 4 em Nova

União, 12 em Caet, 58

em Santa Luzia, 98 em

Neves, 6 em Sabará, 4

em Moeda, 6 em Belo

Vale. Microrregião de

Contagem: 148 em

Contagem, 62 em

Ibirité. Microrregião de

Itabirito: 16 em

Itabirito, 18 em Ouro

Preto, 8 em Mariana.

Microrregião de

Vespasiano: 20 em

Matozinhos, 20 em

Pedro Leopoldo, 16

em Lagoa Santa, 2 em

Confins, 18 em

Vespasiano.

Microrregião de Betim:

4 em Betim, 2 em

Florestal, 10 em

Juatuba, 2 em

Crucilândia, 2 em Rio

Manso, 16 em

Brumadinho).


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3946

47

Até a data de fechamento desteartigo, encontra-se em andamento acomposição de duas novas turmas,cada uma delas com 45 alunos: a pri-meira, composta por alunos dos mu-nicípios de Matozinhos e PedroLeopoldo; e a segunda, por alunos deItabirito, Ouro Preto e Mariana.

Ao longo da realização do cursonas diferentes microrregiões, a equipede Saúde Mental da ESP vem se man-tendo em contato constante com osprofessores/multiplicadores, discutin-do os aspectos didáticos e político-institucionais envolvidos na realizaçãodo curso em cada município.

Avaliação

A avaliação que se segue foi fei-ta pela equipe de Saúde Mental da ESP,considerando sua própria participaçãona experiência, os pareceres dos pro-fessores/multiplicadores e aqueles dosalunos (obtidos seja por meio de dis-cussão informal com os professores,seja de resposta a questionários pre-parados por estes, não havendo, atéagora, um instrumento-padrão).

Aspectos favoráveis

� Do ponto de vista quantitativo,o projeto-piloto conseguiuatingir um número expressivode profissionais do PSF numperíodo de tempo relativamen-te curto (333 alunos capacita-dos em 6 meses correspondema cerca de 60% do número deaproximadamente 550 profis-sionais de PSF atuantes na Re-gião Metropolitana).

� Na avaliação da equipe deSaúde Mental da ESP e dosprofessores/multiplicadoresenvolvidos, o conteúdo docurso adequa-se bem às ne-cessidades da parceria PSF/Saúde Mental, atendendo aosobjetivos propostos.

� Segundo essa mesma avaliação,o material didático preparadotambém se mostrou valioso eadequado. Alguns dos proble-mas apontados por professo-res/multiplicadores e alunosnesse material foram resolvi-dos por meio de uma reestru-turação dos mesmos e jáutilizados nessa nova forma-tação junto às últimas turmas.

� A capacitação dos professo-res/multiplicadores foi um pro-cesso interessante e fértil.

Problemas e questões

Do ponto de vista didático:

� A heterogeneidade dos profes-sores/multiplicadores, muito di-ferentes entre si quanto àcapacidade didática, à experi-ência profissional, ao interessepela participação no curso,acarreta qualidade desigual en-tre as diferentes aulas, seja parauma mesma turma, seja paraturmas diferentes. Esse proble-ma deverá reproduzir-se, emmaior escala, na medida em queo recrutamento e a capacitaçãodesses profissionais estenderem-se a outras regiões do Estado.

� A homogeneização do conteú-do das aulas exige lâminas dePowerpoint muito extensas.Quando os professores/multi-plicadores não estão bem fa-miliarizados com esseconteúdo, de modo a poderpassar as lâminas rapidamen-te, sem prender-se a elas paraministrar a aula, esta tende aser monótona e aborrecida paraos alunos. Associando-se à di-ficuldade mencionada no itemanterior, esse é um problemaimportante a ser considerado.

� As apostilas que reproduzemessas lâminas não foram pre-paradas em tempo hábil para


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3947

48

a maioria das turmas, que sóirão recebê-las depois. Nãodispondo das apostilas paraacompanhar as aulas, os alunostendem a preocupar-se em de-masia com anotações, e a fixar-se no conteúdo das lâminas dePowerpoint, o que prejudica seuinteresse e dificulta a participa-ção mais ativa no curso.

Do ponto de vista político-institucional:

� O projeto-piloto foi realizadopor meio de contatos com osmunicípios-alvo feitos apenaspela ESP, de forma circunstan-cial, ora com um coordenadormunicipal de Saúde Mental, oracom um secretário municipal deSaúde. A princípio, não se ava-liou devidamente a importân-cia da mediação e do apoio daGRS9, dificultando a inserçãoinstitucional do curso num pro-jeto mais amplo de cada muni-cípio, microrregião e da região.

� Na ausência de uma constru-ção político-institucional cole-tiva, envolvendo efetivamentea GRS e a Referência Técnicade Saúde Mental, os gestoresmunicipais, os coordenadoreslocais e outros atores, o cursonão se insere nesse projetomais amplo, nem é apresenta-do como tal pelos gestores àsequipes de PSF.

� Por conseguinte, para muitasdas turmas, a participação nocurso se reduz ao cumprimen-to de uma ordem de serviço,como uma a mais das inúme-ras qualificações a que as equi-pes do PSF são – literalmente– submetidas.

� O curso parte da concepçãode projetos de Saúde Mentalsegundo as diretrizes da Re-forma Psiquiátrica, tais comoexpressas nas III Conferências

Estadual e Nacional de SaúdeMental. Contudo, em muitosmunicípios, tais Projetos nãoestão implantados, ou só o es-tão de forma incipiente e/ouproblemática. Tal descompas-so reflete-se em questionamen-tos e dúvidas procedentes porparte das equipes do PSF: pornão encontrar em seu cotidia-no o respaldo de um Projetode Saúde Mental consistente,mostram-se céticas com rela-ção às possibilidades da par-ceria proposta.

Estratégias de enfrentamento dosproblemas apontados

� A dificuldade em encontrarprofessores/multiplicadoresque conciliem experiência di-dática com a prática dos servi-ços substitutivos é umproblema estrutural da forma-ção de Saúde Mental, que re-quer uma estratégia mais amplapara sua abordagem. A médioe longo prazo, a ESP deve terem mente a importância de suaintervenção na formação deprofissionais de Saúde Mental,em interlocução com as uni-versidades mineiras. Entremen-tes, cabe investir de formasempre mais cuidadosa no re-crutamento e capacitação dosprofessores/multiplicadores efortalecer o corpo docente deSaúde Mental da própria ESP,pela inclusão de novos e ca-pazes professores.

� A oferta do material didáticopara os alunos é de importân-cia decisiva, devendo ser feitapor meio de publicações nosmoldes daquelas que já vêmsendo desenvolvidas pela ESP(Manual do Curso/ Guia do

Facilitador/Guia do Aluno).Essas publicações já estão sen-

9 A importância deste

apoio ficou clara

justamente a partir de

problemas surgidos na

realização do Projeto-

Piloto. Considerando

tais problemas, as

atribuições das GRSs,

tal como apresentadas

no item 2.3.2, foram

analisadas, elaboradas e

pactuadas em discussão

que envolveu a

Coordenação Estadual

de Saúde Mental,

representantes da ESP

e o Colegiado Estadual

de Saúde Mental.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3948

49

do preparadas pela equipe deSaúde Mental da ESP.

� A participação das GRSs e suasReferências Técnicas de Saú-de Mental, que não ocorreu noprojeto-piloto, mas está previs-ta na atual proposta do curso,é essencial para consolidar suaconstrução político-insitucional.

� A divulgação de experiênciasexitosas na parceria SaúdeMental-PSF, por intermédio deseminários, publicações, pre-miações etc., é de grande im-portância para suscitar nosgestores locais e equipes dePSF o interesse por essa par-ceria – e, por conseguinte, porum envolvimento mais ativocom o curso.

Conclusão

Pretende-se abordar brevemente,aqui, algumas questões relativas à ex-pansão do curso para outras regiõesmineiras, assim como refletir sobre ainserção dessa experiência no âmbitomais amplo da formação dos profissi-onais que atuam nos Programas deSaúde de Família.

Quanto ao primeiro aspecto, for-talece-se a convicção de que esse cur-so, em sua atual formatação e conteúdo,deve ser estendido a todos os municí-pios do Estado que contam com equi-pes de Saúde Mental e de PSF. Contudo,tal extensão esbarra num problemabastante característico quando se tratade capacitar as equipes de PSF, a sa-ber, a enorme proliferação e oferta decursos das mais diversas áreas da saú-de, de forma fragmentária e desarticu-lada, compondo uma miscelânea quenão atrai o interesse dos alunos e mos-tra-se pouco eficaz para sua formação.Urge propor, preferencialmente pormeio de uma parceria entre a ESP e aSES, um projeto abrangente de forma-

ção para o PSF em todo o Estado, quecontemple a diversidade das áreas en-volvidas, a partir de um fio condutorclaro e bem definido, capaz de operarsua articulação. A necessidade de di-vulgar adequadamente as Linhas-Guiaproduzidas pela SES, sobre Saúde Men-tal, Saúde da Mulher, Saúde da Crian-ça, Saúde Bucal, e outras, pode vir aestimular a proposição e a realizaçãode um tal projeto.

O Curso de Capacitação em Saú-de Mental aqui apresentado, cujo ma-terial didático foi recortado da própriaLinha-Guia da SES, ganharia muito emefetividade, facilidade operacional erespaldo por parte dos gestores regio-nais e locais, se incluído num projetodesse porte. Por outro lado, um tal pro-jeto, caso venha a ser elaborado, podejá contar com a contribuição da SaúdeMental, bem estruturada por intermé-dio do presente curso – embora, na-turalmente, sempre passível deaprimoramentos e adaptações.

Finalmente, cabe ressaltar que aabordagem adequada da questão da for-mação dos profissionais do PSF é umpasso decisivo para que esse programapossa efetivamente exercer-se e perdu-rar, por meio da clínica do acolhimentoe do vínculo que marca sua originalida-de e constitui sua potência. Ora, assimcomo a “clínica antimanicomial” reque-rida pelos princípios da Reforma Psi-quiátrica, essa “clínica do vínculo”também está muito longe de ser pratica-da e ensinada no âmbito dos cursos degraduação da instituição universitária;igualmente, os profissionais do PSF, as-sim como os da Saúde Mental, não dis-põem de espaços mais avançados paraa pesquisa e a reflexão.

Dessa precariedade na forma-ção dos profissionais de Saúde, deri-vam, certamente, muitos dos problemasencontrados por tantos municípios nacomposição e na fixação das equipesde PSF. Às voltas com as questõessingulares em que a prática do PSF os


Finalmente, cabe

ressaltar que a

abordagem adequada

da questão da

formação dos

profissionais do PSF é

um passo decisivo

para que esse

programa possa

efetivamente exercer-

se e perdurar, por

meio da clínica do

acolhimento e do

vínculo que marca sua

originalidade e

constitui sua potência.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3949

50

introduz – o manejo por vezes difícil darelação profissional de saúde-usuário, ocontato com duras realidades sociais,entre outros – a maioria dos profissio-nais não encontram saída: ou caemnuma prática banalizada e automática,atuando como meros executores de umaprogramação predeterminada ou pro-curam outro tipo de trabalho, mais con-dizente com a formação tecnicista quelhes foi dada.

Não falta apenas um projeto sis-tematizado e claro de formação porparte do gestor estadual. Inexistemtambém fóruns de debate mais siste-máticos e organizados, supervisões clí-nicas que contemplem as questõescotidianas e permitam sua elaboração;não se executam, enfim, várias outras

estratégias que deveriam propiciar aesses profissionais um real protago-nismo na construção do seu trabalho.No que diz respeito ao PSF, o SistemaÚnico de Saúde brasileiro encontra-sediante desse inadiável desafio.

Quanto às lacunas da formaçãouniversitária, cursos de capacitação e/ou especialização oferecidos pelo Es-tado, por bem estruturados que sejam,não virão supri-las, nem devem fazê-lo. Contudo, esses cursos, assim comooutras estratégias na área da forma-ção, podem contribuir grandementepara fazer notar tais lacunas e a con-seqüente necessidade de saná-las, con-vocando a universidade brasileira aoexercício de suas funções, em sintoniacom as políticas públicas de saúde.

Referências

10 Embora não estejam

citadas no corpo do

trabalho, estas

referências

contribuíram

diretamente para a

construção da

problematização e da

justificativa.

ABOU-YD, Miriam; LOBOSQUE, Ana Marta. A cidade e a loucura: entrelaces. In: SistemaÚnico de Saúde em Belo Horizonte. Reescrevendo o público. Campos, Cezar Rodrigues(Org.) São Paulo: Editora Xamã, 1998.

AMARANTE, Paulo. Loucos pela vida. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, 1995.

CAMPOS, Gastão Wagner Souza. A reforma da reforma. São Paulo: Editora Hucitec, 1992.

CAPISTRANO FILHO, David. Da saúde e das cidades. São Paulo: Editora Hucitec, 1995.

CECÍLIO, Luiz Carlos de Oliveira (Org.) Inventando a mudança na saúde. São Paulo: EditoraHucitec, 1994.

DESVIAT, Manoel. Reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1999.

LANCETTI, Antônio (Org.). Saúde e loucura: saúde mental e

saúde da família. São Paulo: Editora Hucitec, s.d. (Saúde e Loucura, 7), 2000.

LOBOSQUE, Ana Marta. Experiências da loucura: Da questão do sujeito à presença na cultura.In: LOBOSQUE, Ana Marta. Experiências da loucura. Rio de Janeiro: Editora Garamond, 2001.

MERHY, Emerson Elias; ONOCKO, Rosana (Orgs). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Editora Hucitec, 1997.

MERHY, Emerson Elias. Saúde: A cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Editora Hucitec, 2002.

MERHY, Emerson Elias. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano.São Paulo: Editora Hucitec, 2003.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Dados da Coordenação Nacional de Saúde Mental. Brasília: 2005.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Relatório final da III Conferência Nacional de Saúde Mental. Brasília:Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, 2002.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Dados da Coordenação de Saúde Mental. Minas Ge-rais, 2005.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Relatório final da III Conferência Estadual de SaúdeMental do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: Conselho Estadual de Saúde/ Secreta-ria de Estado da Saúde, 2001.


revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3950

51

Em 1880, as idéias positivistas deAuguste Conte disseminavam-se pelomundo, tanto que, no Brasil, se criavao IAPB (Igreja e Apostolado Positivis-ta do Brasil), acontecia o Primeiro Con-gresso Internacional de Surdos, emMilão, divulgando-se a língua de sinais,a linguagem dos símbolos; tínhamos osrumores do parnasianismo na escrita.

Em cena, uma época de fortíssi-mas teses e acontecimentos; em cena,um cenário de contradições. Nasce osanitarista e visionário Ezequiel Caeta-no Dias, Ezequiel Dias.

Uma época em que se configu-rava um labirinto de indagações, entreinstâncias próprias da revelação paraa ação de um discurso revestido peloque tem de mais pulsante: a práticaajuizando o ato. Surge, pois, o gera-do, no antagonismo da oferta e darecusa, e são esses ingredientes ímpa-res que emolduram a personalidade deEzequiel Dias.

O Brasil, como na famosa frasede Euclides da Cunha, seria uma cria-ção da teoria política. Nessa chave, in-terpretar o Brasil deve obedecer aoesclarecimento das relações efetivamen-te existentes entre homens e deles comseu ambiente natural, mas criá-lo, ela-borando instrumentalmente institui-ções, pessoas e valores sociais.Devemos nos debruçar sobre a ques-tão de saber quais são as condiçõesda vida social que determinam, pelomenos em parte, as diferentes formas

Riscos de percurso

Sidney do Carmo1

1 Sidney José do

Carmo é poeta e

artista cênico.

Desenvolve

intervenções

artísticas na fronteira

entre literatura e

saúde pública.


e espécies de conhecimentos, quais ascondições de realizações em um mun-do que somente é aceito pelo homemna medida em que sofre a sua inter-venção. Intervir é coisa do corpo!

Foi assim que, em 1893, no bal-cão de uma farmácia no bairro dasLaranjeiras, no Rio de Janeiro, estavaum menino de 12 anos, esguio, ma-gro, com olhos negros e brilhantes,que ajudava os serviços do estabeleci-mento. Ezequiel Dias já iniciara suaaventura alquímica num ambiente ondea teoria e a prática dialogavam numasimbiose que lhe inspirou o desejo decursar Farmácia. Porém, mais que ate-nuar os sofrimentos, ao então jovemestudante de Farmácia preocupava aorigem da doença, sendo esse o moti-vo de sua dedicação.

Num certo dia de 1899, um visi-tante trazia ao estudante o convite deum tal Dr. Oswaldo Cruz para umaconferência prévia, que, certamente, seseguiria ao emprego, bem remunera-do. Contudo é importante transcreveraquele que foi o primeiro diálogo pro-fissional entre Oswaldo Cruz e Eze-quiel Dias, conforme o livro Ensaios,escrito por Octávio de Magalhães.

“Em que ano está o senhor?

– No terceiro.

Tem medo da peste?

– Não. Senhor.

Está disposto a trabalhar tantashoras quantas forem necessárias para

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3951

52

Em Minas Gerais, a

filial de Manguinhos

foi uma espécie de

braço das ciências

biológicas no Estado,

pois promovia, como

no Rio de Janeiro,

reuniões semanais

em sua biblioteca

para discutir artigos

científicos nacionais e

estrangeiros, às

quais passaram a

comparecer médicos

e professores da

cidade.


cumprir as suas obrigações, sem de-pendência de nenhum horário fixo?

– Perfeitamente.

Agora uma última pergunta, a qualligo muita importância: o senhor conhe-ce alguma coisa de bacteriologia?

O moço teve um momento dedúvida: de um lado, a fascinação queexercia sobre si o inesperado cargo deauxiliar de um verdadeiro cientista; alémdos proventos que daí lhe adviriam; deoutro lado, a consciência, que compe-lia a dizer a verdade. Optou por esta,deixando-se porém, cair, interiormente,numa crise de abatimento moral.

– Não, senhor.

Pois está muito bem; é essa umadas condições exigidas.”

A partir daí, torna-se o principalcolaborador de Oswaldo Cruz na lutapela saúde, motivada inicialmente pelaameaça da peste bubônica, que, depoisde uma longa trajetória pela Europa,havia chegado ao Oriente e, a partirdos portos do Sul da China, alcançavaas Américas. Na seqüência, aportou,em outubro de 1899, na cidade de San-tos, requerendo das autoridades estra-tégias rápidas de controle dessa doença.Criou-se, de imediato, em OswaldoCruz, ao constatar que já contava comum colaborador, o desejo de fundarfiliais (laboratórios) nos Estados brasi-leiros, difundindo as doutrinas cientí-ficas de sua escola, o que representavauma necessidade num País assoladopor tantas endemias.

Teve Ezequiel Dias a incumbên-cia de fundar a filial de Manguinhosnos idos da primeira década de BeloHorizonte.

Em Minas Gerais, a filial de Man-guinhos foi uma espécie de braço dasciências biológicas no Estado, poispromovia, como no Rio de Janeiro,reuniões semanais em sua bibliotecapara discutir artigos científicos nacio-nais e estrangeiros, às quais passaram

a comparecer médicos e professoresda cidade, dando origem à Faculdadede Medicina, em 1911, e iniciando umacolaboração duradoura que uniu a pes-quisa, a produção e o ensino.

Isso porque o grupo laureado doRio de Janeiro tinha este costume nacapital brasileira, que recebia influên-cia francesa de modos de pensar e agir,em que tinha acesso a um importantejornal: La Gazette, o qual se dedicouao tema da medicina social. Só parase ter uma idéia, entre 1848-1868, sur-giram, na imprensa francesa, cerca de60 jornais dedicados ao tema.

Ezequiel Dias teve uma orienta-ção social. Ele acreditava na missãosociológica de sua função e advogavaem favor dessa causa mesmo doente –devido à tuberculose que contraíra noEstado do Maranhão, para atenuar ossofrimentos dos desvalidos e despro-vidos de informação. E, dessa forma,conseguiu articulações num tempo deencontros paradoxais. De um lado, apromessa da modernidade, o surgimen-to do cinema, e, de outro, as epidemi-as disseminando-se em grande parte dapopulação brasileira, que não tinha aces-so sequer ao saneamento básico. Elemesmo sentia isso no corpo, e sua açãoera a convergência desse “estado”.

Vimos, em Ezequiel Dias, umafiguração apontada por Everardo Du-arte Nunes em seu livro Sobre a socio-

logia da saúde. Há contudo uma facetaimportante que precisa ser dita, emque o determinismo geográfico e osfatores culturais correspondem ao es-tar inserido no espaço, no espaço comocurso da história no dizer de MiltonSantos, pois no corpo (aquele corpodoente), a doença altera o ritmo de vida,já que todos nós vivemos num determi-nado ritmo, pela cultura e hábito e so-bretudo, naquilo em que estamosinseridos e não se apagam as marcas dolugar em que estamos. Nossa situaçãono tempo e no espaço faz a diferença.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3952

53

Ao diferir, conferimos. A diferença faz-nos falar. Tanto que Ezequiel Dias, mes-mo doente, organizava, em sua casa,vários saraus científicos e literários, enestes brotaram estudos em Minas nadiscussão sobre o câncer e textos lite-rários de escritores franceses. Nessessaraus, lia-se, com fervor, Charles Bau-delaire. Em Belo Horizonte, era rodea-do por amigos e admiradores como omemorialista Pedro Nava, que comen-ta: “sua postura era daquele que o olhoescuta o silêncio do corpo que fala euma dedicação pelo detalhe do deta-lhe, fruto de suas investigações no la-boratório de microbiologia e leiturassimbolistas”. Quando Ezequiel Diascomeçou a verdadeira independênciacientífica, ao lado de Oswaldo Cruz,havia um clima em que só se pensava“no amor por princípio, a ordem porbase e o progresso por fim”.

Em 1917, escreveu a primeira li-ção de microbiologia da Faculdade deMedicina de Belo Horizonte, como tam-bém uma conferência: “Um problemaresolvido”, dessa feita sobre o “Escor-pionismo”. Referindo-se ao escorpião,disse: “Vive muito bem no campo, depreferência entocando-se sob as pe-dras onde lhe apraz hibernar demora-damente, impassível, sóbrio, emprolongada modôrra, alheio à movi-mentação harmoniosa da natureza”.

Em 1918, publica “O InstitutoOswaldo Cruz”, resumo histórico so-bre a casa de Oswaldo Cruz.

Um risco não do ofício

Aquele que foi farmacêutico,médico e pesquisador, por pouco, se-ria engenheiro. Havia feito a promes-sa para sua irmã de estudar engenhariaseguindo exemplos de seus antepas-sados. Mas a proximidade familiar –seu pai era médico – e o contexto daépoca que viveu, as relações traçadas,o convívio num cenário entre a saúdee a doença, o clamor de mudançasfizeram com que tomasse partido pelaquestão social. Não se cala um gestoconduzido pelo olhar social, não hácomo apagá-lo, pois o ato é um ensaioda posse no espaço, função corpórea,articulada como modelo, como refle-xo, como um grito. Lukács nos lembraque a consciência vai ao ponto de de-clarar que a transformação das idéiasem realidades é um pensamento pro-fundo, muito importante do ponto devista histórico. Em Ezequiel Dias, o co-nhecimento é por fim/foi uma constru-ção do fazer saúde pública neste Paísque ainda padece de identidade.

Faleceu em 1922, no ano doacontecimento da Semana de Arte Mo-derna no Brasil.

CARMO, Sidney José do. Passantes da agonia. In: Revista Mineira de Saúde Pública, n.01-jun. 2002.

MAGALHÃES, Octávio. Ensaios. 1951.

Referências


Mais que atenuar os

sofrimentos, ao então

jovem estudante de

Farmácia preocupava

a origem da doença,

sendo esse o motivo

de sua dedicação.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3953

1. Objetivos

A Revista Mineira de Saúde Pú-

blica é uma publicação semestral decaráter técnico-científico, destinada,prioritariamente, aos profissionais desaúde pública.

Editada pela Escola de Saúde

Pública de Minas Gerais, da Fundação

Ezequiel Dias, tem como objetivo a di-fusão do conhecimento em Saúde Pú-blica e Coletiva. Visa, ainda, aoaprimoramento dos serviços do Siste-ma Único de Saúde (SUS), serve comoveículo de discussão e educação con-tinuada, numa abordagem interdiscipli-nar, além de estimular e divulgar temase pesquisas na área. Presta-se, tam-bém, como veículo de divulgação deportarias, regimentos, resoluções daSecretaria de Estado de Saúde de Mi-nas Gerais e do Ministério da Saúde,bem como de normas técnicas relati-vas aos programas de saúde desen-volvidos no Estado.

2. Estruturação básica

A revista obedece à seguinteestrutura: Editorial; Artigos Originais;Educação Continuada (atualização/re-visão); Relato de Experiência; Relatode Caso; História da Saúde Pública;Livros e Revistas; Resumos de Tesese Dissertações; Comunicações da Es-cola de Saúde Pública de Minas Ge-

Instruções para colaboradores e

normas para publicação

rais, da Fundação Ezequiel Dias, daSecretaria de Estado da Saúde deMinas Gerais, Agenda de Congressose Cursos, Normas de Publicação.

3. Modalidades dos trabalhos

Os trabalhos serão aceitos deacordo com as seguintes modalida-des: 1. Artigos originais, que desen-volvam criação e crítica sobre ciência,tecnologia e arte da saúde, saúde pú-blica, disciplinas e matérias afins (má-ximo 20 páginas); 2. Artigos de

educação continuada (atualização/

revisão), que apresentem síntese atu-alizada do conhecimento disponívelsobre ciência, tecnologia e arte dasaúde, saúde pública, disciplinas ematérias afins e/ou revisão críticasobre tema relevante para a saúdepública ou de atualização em temacontroverso ou emergente (máximo 30páginas); 3. Relatos de experiência/

caso, que apresentem experiência emsaúde pública, ressaltando aspectoséticos, estratégicos, metodológicos ealertas de problemas usuais ou não,enfocando sua importância na atua-ção prática e apontando caminhos ecomportamentos para sua condução(máximo 30 páginas); 4. Artigos so-

bre educação de profissionais da área

de Saúde Pública, que apresentem

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3954

análise, estudo, relato, avaliação, in-ferência sobre a experiência didático-pedagógica em processos de educaçãode profissionais da área de saúde pú-blica e disciplinas afins (máximo 30páginas); 5. História da Saúde Públi-ca, revelando o estudo crítico, filosó-fico, jornalístico, descritivo, comparativoou não sobre fatos e personalidadesque contribuíram para a história dasaúde pública e de disciplinas afins(máximo 20 páginas); 6. Relatórios dereuniões ou oficinas de trabalho, reali-zadas para a discussão de temas rele-vantes para a saúde pública, comrecomendações e conclusões (máximo15 páginas); 7. Comentários, na formade artigos de opinião, curtos, sobretemas específicos (máximo 15 pági-nas); 8. Relatórios de pesquisa (máxi-mo 10 páginas); 9. Resenhas de livros,artigos, dissertações e teses (máximo10 páginas); 10. Notas de institui-ções mantenedoras.

4. Instruções gerais para

colaboradores

Os trabalhos devem ser prepa-rados de acordo com os requisitosexpostos no próximo item e apresen-tados por meio de carta ao ConselhoEditorial da Revista Mineira de Saú-de Pública. O endereço é Escola deSaúde Pública de Minas Gerais/Con-selho Editorial da Revista Mineira deSaúde Pública; Avenida Augusto deLima, 2.061, Barro Preto; 30.190-002, Belo Horizonte/MG. O eletrôni-co, [email protected].

A carta ao Conselho Editorialdeve explicitar que o manuscrito nãofoi publicado, parcial ou integralmente,nem submetido à publicação em ou-tros periódicos, sendo assinada por to-dos os autores. Os autores de artigosoriginais, artigos de revisão e comen-tários devem responsabilizar-se pelaveracidade e ineditismo do trabalho.

Os textos serão submetidos àrevisão de, pelo menos, dois relatores

e serão aceitos para publicação, des-de que aprovados pelo Conselho Edi-torial, que se reserva o direito derecusar trabalhos ou fazer sugestões(acordadas previamente com os auto-res) quanto à estruturação e redação.Será respeitado o que preconizam osCódigos de Ética de cada profissão,bem como a Resolução CFM 196/96,que dispõe sobre pesquisa com se-res humanos. O anonimato de auto-res e conselheiros será preservadona avaliação dos artigos.

Os trabalhos devem ser enca-minhados em três cópias impres-sas, acompanhadas de disquete, oupela Internet, no programa Word forWindows, versão 6.0 ou superior,letra Times New Roman, tamanho12, entrelinha 1,5. Devem vir acom-panhados de ofício de encaminha-mento, contendo nome dos autorese endereço para correspondência,telefone, fax e e-mail.

As figuras (gráficos, desenhos,fotografias, tabelas) devem ser envia-das separadamente, numeradas deacordo com a ordem em que irão figu-rar no texto, em arquivo digital comresolução de, no mínimo, 300 pontospor polegada, em formato original aode sua confecção, indicando-se, namargem do texto, o ponto aproximadopara sua inserção. Toda ilustração deveconter um título e a fonte de onde foiextraída, redigidos de forma clara.

Estipula-se prazo de 60 diaspara solicitação de errata.

Os casos omissos serão resol-vidos pelo Conselho Editorial.

A publicação não se responsa-biliza pelas opiniões emitidas pelosautores em seus artigos.

5. Apresentação dos artigos

A redação obedece às Normasda ABNT (NBR-6021, 6222, 6023,6024 e 6028). Os artigos podem serredigidos em português, espanhol e

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3955

inglês, digitados, página folha A4, commargens superior de 3 cm e inferiore laterais de 2 cm, respeitando-se onúmero máximo de páginas para cadamodalidade de trabalho, incluindoanexos e referências bibliográficas.

Medidas de comprimento, altu-ra, peso e volume devem ser expres-sas em unidades do Sistema MétricoDecimal (metro, quilo, litro), seus múl-tiplos e submúltiplos. Temperaturasem graus Celsius; valores de pres-são arterial em milímetros de mercú-rio. Abreviaturas e símbolos devemobedecer aos padrões internacionais.Ao empregar, pela primeira vez, umaabreviatura, esta deve ser precedidado termo completo, salvo tratando-se de unidade de medida comum.

Os artigos enviados devem serapresentados na seqüência a seguir:

Página de rosto

� Título do artigo: em portugu-ês e inglês e/ou espanhol,em letras maiúsculas e semabreviaturas.

� Nome(s) do(s) autor(es): por ex-tenso com indicação da forma-ção profissional, título(s)acadêmico(s), função queexerce(m) atualmente, nome dainstituição a que pertence(m),telefone ou endereço eletrôni-co, em nota de rodapé.

� Resumos: em português e in-glês e/ou espanhol, com nomáximo 100 palavras.

� Palavras-chave: três ou quatropalavras-chave para identifica-ção de conteúdo do trabalho.

� Resumo de dissertação outese, deve indicar, no rodapéda página de rosto, o ano e ainstituição da argüição ou de-fesa ou o evento em que foiapresentada, se for o caso.

Corpo do trabalho

� Resumo e Abstract: corres-ponde à versão em inglês doresumo, seguida pelos uniter-mos (key-words).

� Introdução: exposição geral dotema, apresentação do proble-ma, justificativa e objetivos,podendo incluir a revisão deliteratura (exposição da infor-mação sobre o tema, geral-mente, em ordem cronológica).

� Desenvolvimento: núcleo dotrabalho, com exposição, ex-plicação e demonstração doassunto, incluindo metodo-logia (com descrição preci-sa e, quando indicado,também os procedimentosanalíticos), resultados alcan-çados (podendo constar nomáximo cinco tabelas e cin-co figuras auto-explicativas)e discussão (podendo seragregada à exposição dos re-sultados).

� Conclusão: parte final do tra-balho, baseada nas evidênci-as disponíveis e pertinentesao objeto de estudo.

� Considerações finais, quandonecessário.

� Agradecimentos (opcional): pa-rágrafo à parte, depois do abs-

tract e antes das referências,devendo-se limitar ao mínimo.

� Referências: listadas e nume-radas em ordem alfabética aofinal do trabalho, redigidas emespaço duplo. Os títulos dosperiódicos, livros e editorasdeverão ser apresentados porextenso, constando os nomesde todos os autores. As refe-rências devem obedecer aoestilo e à pontuação das nor-mas da ABNT.

� Considerações éticas: Pare-cer da Comissão Ética queaprovou o projeto original,quando pertinente.

revista esp 071206.pmd 08/03/2007, 16:3956

revista esp 071206 - Escola de Saúde Pública do Estado ... · da Escola de Enfermagem da PUC...

Documents

Transcript of revista esp 071206 - Escola de Saúde Pública do Estado ... · da Escola de Enfermagem da PUC...