I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA

Conceituao, Epidemiologia e Diagnstico Preveno Primria Tratamento No-Medicamentoso da Sndrome Metablica Tratamento Medicamentoso da Hipertenso Arterial Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus Tratamento Medicamentoso da Dislipidemia Tratamento Medicamentoso e Cirrgico da Obesidade Abordagem Teraputica Conjunta na Sndrome Metablica

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VOLUME 7o

N 4

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2004

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSOhttp://www.sbh.org.br

EDITORIAL EDITORIALI Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome MetablicaReconhecida como uma entidade complexa que associa fatores de risco cardiovasculares bem estabelecidos, como hipertenso arterial, hipercolesterolemia, e diabetes, entre outros, com a deposio central de gordura e a resistncia insulina, a Sndrome Metablica j ganha a dimenso como um dos principais desafios da prtica clnica nesse incio de sculo. Afinal, sua concomitncia com afeces cardiovasculares aumenta a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em aproximadamente 2,5 vezes. Compreendendo a importncia do tema e coerente com os avanos mais atuais dos conhecimentos cientficos, a Sociedade Brasileira de Hipertenso, ento sob a presidncia do Dr. Ayrton Pires Brando, se empenhou na estruturao e realizao da I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica. Para tanto, contou com o apoio e a participao efetiva de quatro outras grandes Sociedades mdicas de abrangncia nacional: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Associao Brasileira para Estudos da Obesidade. Reunindo representantes de todas as instituies citadas, o programa cientfico foi desenvolvido, sob a forma de Grupos de Trabalho, dentro de um esforo cooperativo de plena integrao multidisciplinar e de amplo intercmbio de experincia entre os quase 80 especialistas convidados. Foi um conjunto exemplar de atividades correlatas que, no perodo de 12 a 14 de agosto de 2004, conseguiu somar o talento, a capacidade profissional e o interesse comum de todos os envolvidos em produzir um documento objetivo, prtico e de indiscutvel utilidade para o mdico brasileiro. de se enfatizar que, aps as muitas sesses de trocas de opinies e vivncias, coube Comisso de Redao a tarefa sempre rdua de organizar as informaes discutidas e aprovadas para compor um texto claro, de fcil compreenso e ao mesmo tempo consistente sob o ponto de vista cientfico: Dr. Ayrton Pires Brando Dra. Andra Araujo Brando Dr. Armando da Rocha Nogueira Dr. Henrique Suplicy Dr. Jorge Ilha Guimares Dr. Jos Egdio Paulo de Oliveira. Ao expressar nosso reconhecimento e nossa gratido a todos aqueles que de algum modo se dispuseram a tornar essa iniciativa uma realizao de indiscutvel sucesso, particularizamos nossos aplausos Comisso Organizadora, Comisso de Redao e tambm s empresas farmacuticas que asseguraram os meios materiais para a implementao do evento, a exemplo do laboratrio Boehringer Ingelheim do Brasil, patrocinador exclusivo da revista Hipertenso. Dra Maria Helena Catelli de Carvalho EditoraVolume 7 / Nmero 4 / 2004

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SUMRIO SUMRIOI DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA

Conceituao, Epidemiologia e Diagnstico ............................................................................................. 130 Preveno Primria .................................................................................. 132 Tratamento No-Medicamentoso da Sndrome Metablica .............................................................................. 133 Tratamento Medicamentoso da Hipertenso Arterial ................................................................................ 136 Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus ..................................................................................... 140 Tratamento Medicamentoso da Dislipidemia ............................................................................................ 143 Tratamento Medicamentoso e Cirrgico da Obesidade ........................................................................... 146 Abordagem Teraputica Conjunta na Sndrome Metablica .............................................................................. 149 Referncias Bibliogrficas ...................................................................... 154 Agenda .................................................................................................... 162

HIPERTENSORevista da Sociedade Brasileira de HipertensoEDITORA DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO EDITORES SETORIAIS MDULOS TEMTICOS DR. EDUARDO MOACYR KRIEGER DR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO CASO CLNICO DR. DANTE MARCELO A. GIORGI EPIDEMIOLOGIA/PESQUISA CLNICA DR. FLVIO D. FUCHS DR. PAULO CSAR B. VEIGA JARDIM FATORES DE RISCO DR. ARMNIO C. GUIMARES AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL DRA. ANGELA MARIA G. PIERIN DR. FERNANDO NOBRE DR. WILLE OIGMAN TERAPUTICA DR. OSVALDO KOHLMANN JR. BIOLOGIA MOLECULAR DR. JOS EDUARDO KRIEGER DR. AGOSTINHO TAVARES DR. ROBSON AUGUSTO SOUZA SANTOS PESQUISA BIBLIOGRFICA CARMELINA DE FACIO

EXPEDIENTE Produo Grfica e Editorial - BG Cultural Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - Conjunto 5 - 05690-050 - So Paulo - SP Telefax: (11) 3758-1787 / 3758-2197. E-mail: bg@uol.com.br. Mdico / Jornalista Responsvel: Benemar Guimares - CRMSP 11243 / MTb 8668. Assessoria Editorial: Marco Barbato.

As matrias e os conceitos aqui apresentados no expressam necessariamente a opinio da Boehringer Ingelheim do Brasil Qumica e Farmacutica Ltda.

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HIPERTENSO

SBHSociedade Brasileira de HipertensoDIRETORIAPresidente Dr. Ayrton Pires Brando Vice-Presidente Sociedade Brasileira de Hipertenso Tel.: (11) 3284-0215 Fax: (11) 289-3279 E-mail: sbh@uol.com.br Home Page: http://www.sbh.org.br Dr. Robson A. Souza dos Santos Tesoureiro Dr. Jos Mrcio Ribeiro Secretrios Dr. Dante Marcelo A. Giorgi Dr. Armando da Rocha Nogueira Presidente Anterior Dr. Osvaldo Kohlmann Jr. Conselho Cientfico Dra. Angela Maria G. Pierin Dr. Armnio Costa Guimares Dr. Artur Beltrame Ribeiro Dr. Ayrton Pires Brando Dr. Carlos Eduardo Negro Dr. Celso Amodeo Dr. Dante Marcelo A. Giorgi Dr. Dcio Mion Jr. Dr. Eduardo Moacyr Krieger Dr. Elisardo C. Vasquez Dr. Fernando Nobre Dr. Hlio Csar Salgado Dr. Hilton Chaves Dr. Joo Carlos Rocha Dr. Jos Eduardo Krieger Dr. Jos Mrcio Ribeiro Dra. Luclia C. Magalhes Dra. Maria Claudia Irigoyen Dra. Maria Helena C. Carvalho Dr. Osvaldo Kohlmann Jr. Dr. Robson A. S. Santos Dr. Wille OigmanVolume 7 / Nmero 4 / 2004

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DIRETRIZ I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO ETRATAMENTO DA SNDROME METABLICARealizao

SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO Presidente: Ayrton Pires Brando SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Presidente: Antonio Felipe Simo SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA Presidente: Valria Cunha Campos Guimares SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Presidente: Leo Zagury ASSOCIAO BRASILEIRA PARA ESTUDOS DA OBESIDADE Presidente: Giusepe RepettoCoordenao Geral

Ayrton Pires BrandoComisso de Redao

Ayrton Pires Brando Andra Araujo Brando Armando da Rocha Nogueira

Henrique Suplicy Jorge Ilha Guimares Jos Egdio Paulo de Oliveira

Comisso Organizadora

Amlio Godoy-Matos Andra Araujo Brando Armando da Rocha Nogueira Ayrton Pires Brando Cesar Cardoso de Oliveira Jos Egdio Paulo de Oliveira Jucinia Oliveira Leo Zagury Lcia Maria Carraro Vivian Ellinger

Apoio

AstraZeneca do Brasil Ltda Bayer S.A. Biolab Sanus Farmacutica Ltda Boehringer Ingelheim do Brasil Ltda Biosinttica Farmacutica Ltda Laboratrios Pfizer Ltda Merck S.A. Merck Sharp & Dohme Farmacutica Ltda Novartis Biocincias S.A. Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A. Sankyo Pharma Brasil Ltda Solvay Farma Ltda

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HIPERTENSO

APRESENTAOA Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina, devendo ser destacada a sua importncia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes. Conscientes da importncia do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da Associao Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade (ABESO), juntaram esforos para elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica. Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinio conjunta dos especialistas das diversas reas envolvidas e que o nvel de evidncia cientfica adotado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001), incorporado pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Foi ento criada uma Comisso Organizadora constituda por representantes das cinco Sociedades envolvidas, que definiu as estratgias polticas, cientficas, logsticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuo do objetivo final. Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tpicos cientficos foram compostos por representantes das cinco reas, sempre com um coordenador, um coordenador adjunto e diferentes profissionais da rea da sade, num total aproximado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo oito dedicados a temas pontuais da SM e um dedicado especificamente abordagem conjunta da Sndrome Metablica. A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no perodo de12 a 14 de agosto de 2004. A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas h uma indicao consensual de que o aumento da presso arterial, os distrbios do metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s nos pases desenvolvidos mas tambm, e de uma forma preocupante, nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Portanto, a oportunidade de se ter em documento nico uma abordagem conjunta desses fatores de risco, de modo que possa ser utilizado no s por especialistas das reas, mas tambm pelo conjunto de profissionais da rea da sade, uma iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo. Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da realizao deste documento e, de uma maneira especial aos Presidentes das Sociedades, que pessoalmente ou atravs das suas lideranas estiveram presentes durante todo o evento. A Comisso Organizadora

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GRAUS DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA

A B C D

Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia

Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia

Relatos de casos (estudos no-controlados)

Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais

NVEL DE EVIDNCIA CIENTFICA POR TIPO DE ESTUDO Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001) Projeto Diretrizes AMB-CFMGrau de Nvel de recomendao evidncia 1A Tratamento/preveno etiologia Reviso sistemtica (com homogeneidade) de ensaios clnicos controlados e randomizados Ensaio clnico controlado e randomizado com intervalo de confiana estreito Resultados teraputicos do tipo tudo ou nada Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos de coorte Estudo de coorte (incluindo ensaio clnico randomizado de menor qualidade) Prognstico Reviso sistemtica (com homogeneidade) de coortes desde o incio da doena. Critrio prognstico validado em diversas populaes Coorte, desde o incio da doena, com perda < 20% Critrio prognstico validado em uma nica populao Srie de casos do tipo tudo ou nada Diagnstico Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos nvel 1 Critrio diagnstico de estudos nvel 1B, em diferentes centros clnicos Coorte validada, com bom padro de referncia Critrio diagnstico testado em um nico centro clnico Sensibilidade e especificidade prximas de 100% Diagnstico diferencial/ prevalncia de sintomas Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudo de coorte (contempornea ou prospectiva)

A

1B

Estudo de coorte (contempornea ou prospectiva) com poucas perdas

1C 2A

Srie de casos do tipo tudo ou nada Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos sobre diagnstico diferencial de nvel > 2B Estudo de coorte histrica (coorte retrospectiva) ou com seguimento casos comprometido (nmero grande de perdas) Estudo ecolgico

Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (com homogeneidade) de coortes histricas (retrospectivas) ou de de estudos diagnsticos de nvel > 2 seguimento de casos no-tratados de grupo controle de ensaio clnico randomizado Estudo de coorte histrica Seguimento de pacientes no-tratados de grupo controle de ensaio clnico randomizado. Critrio prognstico derivado ou validado somente em amostras fragmentadas Observao de evolues clnicas (outcomes research) Coorte exploratria com bom padro de referncia Critrio diagnstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados

2B

B

2C

Observao de resultados teraputicos (outcomes research) Estudo ecolgico. Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos caso-controle Estudo caso-controle

3A

Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 3B Seleo no-consecutiva de casos, ou padro de referncia aplicado de forma pouco consistente Srie de casos (e coorte prognstica de menor qualidade) Estudo caso-controle; ou padro de referncia pobre ou no-independente

Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos de nvel > 3B Coorte com seleo no-consecutiva de casos, ou populao de estudo muito limitada Srie de casos, ou padro de referncia superado

3B

C D

4

Relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade)

5

Opinio de especialista sem avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)

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HIPERTENSO

GRUPOS GRUPOS DE TRABALHOGRUPO 1Coordenador: Coordenador:

GRUPO 4Coordenador:

GRUPO 7 Raul D. SantosCoordenador Adjunto: Maria Eliane Campos Magalhes Participantes:

Armando da Rocha NogueiraCoordenador Adjunto:

Carlos Eduardo NegroCoordenador Adjunto:

Ktia Verguetti BlochParticipantes:

Luciana Diniz Nagem Janot MatosParticipantes:

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Heno Lopes Larcio Joel Franco Leila Arajo Maria Claudia Irigoen Robson Souza Santos Sandra Costa Fuchs Walmir Coutinho GRUPO 2

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Altamiro Reis da Costa Ana Claudia Ramalho ngela Maria P. Pierin Gil Fernando Salles Jorge Ilha Guimares Josephina Bressan Monteiro

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Armnio Costa Guimares Edgar Pessoa de Mello Filho Francisco Bandeira Francisco H. Fonseca Josivan Gomes de Lima Roselee Pozzan Vivian Ellinger GRUPO 8

GRUPO 5Coordenador: Coordenador:

Coordenador:

Mrcio C. ManciniCoordenador Adjunto:

Antonio Felipe SanjulianniCoordenador Adjunto:

Henrique SuplicyCoordenador Adjunto: Rosana Bento Radominski Participantes:

Maria Edna de MeloParticipantes:

Oswaldo Kohlmann JuniorParticipantes:

n n n n n n n

Cludio Gil Soares de Arajo Dante Marcelo A. Giorgi Luis Carlos Bodanese Perseu Seixas de Carvalho Srgio Dib Valria Cunha Campos Guimares Elisardo Vasquez

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Gustavo Caldas Jos Francisco Kerr Saraiva Jos Pricles Esteves Marco Antonio Mota Gomes Maria Tereza Zanella Milton Csar Foss Thomas Cruz

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Alfredo Halpern Cesar Cardoso de Oliveira Hilton de Castro Chaves Istnio Fernandes Pascoal Jos Ribamar Sabia de Azevedo Jucinia de Oliveira Lcia Maria Carraro Maria Eda Kowalsky GRUPO 9

GRUPO 3Coordenador: Coordenador:

GRUPO 6Coordenador:

Adriana Costa FortiCoordenador Adjunto:

Jos Egdio Paulo de OliveiraCoordenador Adjunto:

Ayrton Pires BrandoCoordenador Adjunto: Paulo Csar Veiga Jardim Participantes:

Luciana BahiaParticipantes:

Antonio Carlos LerrioParticipantes:

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Amlio Godoy-Matos Antonio Carlos Palandri Chagas Luiz Aparecido Bortoloto Marlia Brito Gomes Mario Fritsch Neves Tania Martinez

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Antonio Carlos Pires Carlos Alberto Machado Daniel Gianela Neto Llian Soares da Costa Roberto Pozzan Roberto de S Cunha Wille Oigman

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Andra Araujo Brando Antonio Roberto Chacra Artur Beltrame Ribeiro Emlio H. Morigushi Flvio Dani Fuchs Nelson Rassi Protsio Lemos da Luz

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SNDROME METABLICA

Conceituao, Epidemiologia e Diagnstico

A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina. importante destacar a associao da SM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes1-5 (B, 2A). No foram encontrados estudos sobre a prevalncia da SM com dados representativos da populao brasileira. No entanto, estudos em diferentes populaes, como a mexicana, a norte-americana e a asitica, revelam prevalncias elevadas da SM, dependendo do critrio utilizado e das caractersticas da populao estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres2,4,6,7. O estudo da SM tem sido dificultado pela ausncia de consenso na sua definio e nos pontos de corte dos seus componentes, com repercusses na prtica clnica e nas polticas de sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS)8 e o National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) formularam definies para a SM9. A definio da OMS preconiza como ponto de partida a avaliao da resistncia insulina ou do distrbio do metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilizao. A definio do NCEP-ATP III foi desenvolvida para uso clnico e no exige a comprovao de resistncia insulina, facilitando a sua utilizao. Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combinao de pelo menos trs componentes dos apresentados no Quadro 1 (B, 2B). Pela sua simplicidade e praticidade a definio recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica (I-DBSM). A I-DBSM recomenda que para os componentes presso arterial e triglicerdeos, o uso de medicao anti-hipertensiva ou de hipolipemiantes, assim como diagnstico prvio de diabetes, preencham os critrios especficos. A circunferncia abdominal, medida no meio da distncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior, por ser o ndice antropomtrico mais representativo da gordura intraabdominal e de aferio mais simples e reprodutvel, a medida recomendada10-12 (B, 2B).

O ponto de corte estabelecido para a circunferncia abdominal, 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, tem sido questionado por no se adequar a populaes de diferentes etnias. Em alguns estudos, nveis mais baixos 94 cm para homens e 80 cm para mulheres, tm sido considerados mais apropriados4,7,13. Recomenda-se para mulheres com circunferncia de cintura abdominal entre 8088 cm e homens entre 94102 cm uma monitorizao mais freqente dos fatores de risco para doenas coronarianas (C, 4). Em face da recomendao da American Diabetes Association14, o ponto de corte proposto para o diagnstico de glicemia de jejum alterada passou de 110mg/dL para 100mg/dL, o que futuramente poder influir no critrio diagnstico da SM. Apesar de no fazerem parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica, vrias condies clnicas e fisiopatolgicas esto freqentemente a ela associadas, tais como: sndrome de ovrios policsticos, acanthosis nigricans, doena heptica gordurosa no-alcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, estados pr-inflamatrios e de disfuno endotelial e hiperuricemia15.

Diagnstico clnico e avaliao laboratorialSo objetivos da investigao clnica e laboratorial: confirmar o diagnstico da sndrome metablica (SM) de acordo com os critrios do NCEP-ATP III9 e identificar fatores de risco cardiovascular associados16. Para tanto, realiza-se: 1. Histria clnica - idade, tabagismo, prtica de atividade fsica, histria pregressa de hipertenso, diabetes, diabetes gestacional, doena arterial coronariana, acidente vascular enceflico, sndrome de ovrios policsticos (SOP), doena heptica gordurosa noalcolica, hiperuricemia, histria familiar de hipertenso, diabetes e doena cardiovascular, uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosterides, betabloqueadores, diurticos). 2. Exame fsico necessrio para diagnstico da SM17: Medida da circunferncia abdominal (Quadro 1)

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HIPERTENSO

QUADRO 1 COMPONENTES DA SNDROME METABLICA SEGUNDO O NCEP-ATP IIICOMPONENTES Obesidade abdominal por meio de circunferncia abdominal Homens Mulheres Triglicerdeos HDL Colesterol Homens Mulheres Presso arterial Glicemia de jejum A presena de Diabetes mellitus no exclui o diagnstico de SM < 40 mg/dL < 50 mg/dL 130 mmHg ou 85 mmHg 110 mg/dL > 102 cm > 88 cm 150 mg/dL NVEIS

A medida da circunferncia abdominal tomada na metade da distncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior13 . Nveis de presso arterial (Quadro 1). Deve-se aferir no mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio sentada, aps cinco minutos de repouso18,19. Alm destes dois dados obrigatrios dever estar descrito no exame fsico destes pacientes:

3. Exames laboratoriais necessrios para o diagnstico da SM: Glicemia de jejum (Quadro 1). A SM, definida pelos critrios do NECP-ATP III, recomenda para o diagnstico das alteraes da tolerncia glicose apenas a avaliao laboratorial de jejum, no exigindo teste de tolerncia oral glicose (TOTG) nem mtodos acurados de avaliao da insulinoresistncia (clamp euglicmico, HOMAIR). Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerdeos (Quadro 1).

Peso e estatura. Devem ser utilizados para o clculo do ndice de massa corporal atravs da frmula: IMC = Peso/Altura2. Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Examinar pescoo e dobras cutneas. Exame cardiovascular.

Outros exames laboratoriais adicionais podero ser realizados para melhor avaliao do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, cido rico, microalbuminria20, protena C reativa21 (B, 2B), TOTG (glicemia de jejum e aps duas horas da ingesto de 75g de dextrosol), eletrocardiograma. A presena de LDL aumentado no faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica, porm, freqentemente, os pacientes portadores de resistncia insulina e sndrome metablica apresentam aumento da frao pequena e densa do LDL-colesterol que tem um potencial aterosclertico maior22 (C, 4).

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SNDROME METABLICAPreveno Primria

De acordo com a Organizao Mundial de Sade, os fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada s doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) so: hipertenso arterial sistmica, hipercolesterolemia, ingesto insuficiente de frutas, hortalias e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade fsica e tabagismo23. Cinco desses fatores de risco esto relacionados alimentao e atividade fsica e trs deles tm grande impacto no aparecimento da Sndrome Metablica (SM). A predisposio gentica24, a alimentao inadequada25 e a inatividade fsica26 esto entre os principais fatores que contribuem para o surgimento da SM, cuja preveno primria um desafio mundial contemporneo, com importante repercusso para a sade. Destaca-se o aumento da prevalncia da obesidade em todo o Brasil e uma tendncia especialmente preocupante do problema em crianas em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de mais baixa renda27. A adoo precoce por toda a populao de estilos de vida relacionados manuteno da sade, como dieta adequada e prtica regular de atividade fsica, preferencialmente desde a infncia, componente bsico da preveno da SM. A alimentao adequada deve: permitir a manuteno do balano energtico e do peso saudvel28 (B, 2B); reduzir a ingesto de calorias sob a forma de gorduras29, mudar o consumo de gorduras saturadas para gorduras insaturadas29, reduzir o consumo de gorduras trans (hidrogenada)30 (A, 1B);

aumentar a ingesto de frutas, hortalias, leguminosas31 e cereais integrais32 (A, 1B); reduzir a ingesto de acar livre33 (B, 2C); reduzir a ingesto de sal (sdio) sob todas as formas34,35 (A, 1B).

A atividade fsica determinante do gasto de calorias e fundamental para o balano energtico e controle do peso. A atividade fsica regular ou o exerccio fsico diminuem o risco relacionado a cada componente da SM36,37 e trazem benefcios substanciais tambm para outras doenas (cncer de clon e cncer de mama). Baixo condicionamento cardiorrespiratrio, pouca fora muscular e sedentarismo aumentam a prevalncia da SM em trs a quatro vezes38,39. O exerccio fsico reduz a presso arterial37, eleva o HDL-colesterol40 e melhora o controle glicmico41. Com durao mnima de 30 minutos, preferencialmente dirio, incluindo exerccios aerbicos e de fortalecimento muscular, o exerccio fsico previne a SM em uma relao doseefeito apropriada para o grupo etrio42 (B, 2C). A melhora de hbitos de vida deve contemplar a reduo do tempo de lazer passivo (televiso, jogos eletrnicos, atividades em computadores etc.)43 (C, 4). O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado, pois eleva o risco cardiovascular23 (A, 1A). Programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem contribuir para a preveno da SM44 (B, 2C).

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HIPERTENSO

SNDROME METABLICA

Tratamento No-Medicamentoso da Sndrome Metablica

A realizao de um plano alimentar para a reduo de peso, associado a exerccio fsico so considerados terapias de primeira escolha para o tratamento de pacientes com sndrome metablica9 (A, 1A). Est comprovado que esta associao provoca a reduo expressiva da circunferncia abdominal e a gordura visceral45,46, melhora significativamente a sensibilidade insulina, diminui os nveis plasmticos de glicose47,48, podendo prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2 41,49. H ainda, com essas duas intervenes, uma reduo expressiva da presso arterial50,51 e nos nveis de triglicrides, com aumento do HDL-colesterol52. Esses recentes resultados em pacientes com sndrome metablica fundamentam as condutas referentes ao plano alimentar e ao exerccio fsico como tratamento no-medicamentoso da SM, que sero apresentadas a seguir.

Plano AlimentarA adoo de um plano alimentar saudvel fundamen-

tal no tratamento da sndrome metablica. Ele deve ser individualizado e prever uma reduo de peso sustentvel de 5% a 10% de peso corporal inicial. O primeiro passo estabelecer as necessidades do indivduo a partir da avaliao nutricional, incluindo a determinao do ndice de massa corporal, circunferncia abdominal e, quando possvel, a composio corporal. Alm disso, a determinao do perfil metablico muito importante na terapia nutricional da sndrome metablica. O plano alimentar deve fornecer um valor calrico total (VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno de peso corporal desejvel. Para obesos, a dieta deve ser hipocalrica, com uma reduo de 500kcal a 1000kcal do gasto energtico total (GET) dirio previsto ou da anamnese alimentar, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg a 1,0kg/semana. Um mtodo prtico para o clculo do GET utilizar 20kcal a 25kcal/kg peso atual/dia53 (A, 1A). No utilizar dietas inferiores a 800kcal, pois no so efetivas para a reduo de peso54 (D, 5). As recomendaes de ingesto de calorias e macronutrientes esto sumarizadas no Quadro 2.

QUADRO 2 COMPOSIO DO PLANO ALIMENTAR RECOMENDADO PARA A SNDROME METABLICACALORIAS E MACRONUTRIENTES Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao. INGESTO RECOMENDADA

CARBOIDRATOS 50% 60% das calorias totais O total de pores dirias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito. Considerando que uma poro de carboidratos corresponde a uma fatia de po de frma, ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por exemplo, mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores/dia. FIBRAS Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico. 20 g 30 g/dia

GORDURA TOTAL 25% 35% das calorias totais Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura. CIDOS GRAXOS SATURADOS (AGS) < 10% das calorias totais Incluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at 7% se LDL-colesterol for > 100mg/dL. CIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS (AGPI) at 10% das calorias totais Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, sardinha, cavala e arenque. CIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS (AGMI) O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Mediterrnea. at 20% das calorias totais

COLESTEROL < 300 mg/dia Alguns indivduos com LDL-colesterol >100 mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto diria de colesterol de 200mg/dia9,55 (A, 1A). PROTENA 0,8 g a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15% Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas pelas leguminosas (soja, gro de bico, feijes, lentilha, etc) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados.

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CarboidratosA adoo do modelo diettico DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) associado a uma interveno no estilo de vida pode aumentar a sensibilidade insulina. Para os carboidratos, recomendado o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas56-58 (A, 1A). O acar de mesa ou produtos contendo acar (fonte de frutose) podem eventualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentar saudvel54,59 (D, 5). Embora dietas com baixo ndice glicmico possam reduzir a glicemia ps-prandial e o perfil lipdico, a capacidade dos indivduos para manter estas dietas em longo prazo no est bem estabelecida. No so encontradas evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo ndice glicmico como estratgia primria no plano alimentar60-62 (B, 2C).

colates, produtos de padaria, salgadinhos tipo chips, molhos para saladas, maionese, cremes para sobremesas e leos para fritura industrial) e, em menor quantidade, produtos lcteos e carnes bovinas e caprinas. Seu consumo deve ser reduzido67 (A, 1B).

ProtenaRecomenda-se uma ingesto diria de protenas de 0,8g a 1g/kg de peso atual ou 15% do VCT. Embora dietas hiperproteicas e baixa em carboidratos possam promover a reduo de peso e melhorar a glicemia a curto prazo, no est bem estabelecida a sua efetividade em longo prazo68-70 (B, 2C).

Vitaminas e mineraisO plano alimentar deve prover a recomendao para o consumo dirio de duas a quatro pores de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas ctricas) e de trs a cinco pores de hortalias cruas e cozidas. Recomenda-se, sempre que possvel, dar preferncia aos alimentos integrais.

Fibras recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/dia sob a forma de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes essenciais para uma dieta saudvel. Embora altas quantidades de fibras (50 g/dia) mostrem efeitos benficos sobre o controle glicmico e lipdico, no conhecido se a palatabilidade e os efeitos gastrintestinais colaterais dessa quantidade de fibras seriam aceitveis pela populao56-58,62 (A, 1A).

Sal de cozinhaDeve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos processados como embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacotes tipo snacks. Ao contrrio, temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromticas so recomendados em vez de condimentos industrializados59 (A, 1A).

GordurasA ingesto de gordura inversamente associada sensibilidade insulnica no somente pela relao positiva com o peso corporal, mas tambm pela qualidade da oferta de cidos graxos9 (A, 1A). Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL-colesterol for inferior ao desejvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gordura monoinsaturada, reduzindo neste caso a oferta de carboidratos. Esta substituio deve acontecer, pois o aumento dos cidos graxos monoinsaturados de forma aditiva ao plano alimentar pode promover o aumento de peso. O uso de gordura em cotas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o HDL-colesterol e aumentar os nveis plasmticos de glicose, insulina e triglicerdeos63 (B, 2C). Os cidos graxos poliinsaturados mega-3 podem ser benficos na sndrome metablica55,64 (A, 1A) em especial no tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com diabetes tipo 2 65,66 (A, 1B). Duas ou trs pores de peixe/semana devem ser recomendadas67 (B, 2C). Os cidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol e triglicerdeos e reduzem a frao do HDL-colesterol. A maior contribuio desses cidos graxos na dieta origina-se do consumo de leos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras e shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, cho-

Recomendaes alimentares complementaresA adoo do modelo diettico DASH e da Dieta Mediterrnea que preconizam o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, laticnios com baixo teor de gordura total, gordura saturada e trans e colesterol, alta quantidade de gordura monoinsaturada (azeite de oliva) e cidos graxos mega-3 e fornece altas quantidades de potssio, magnsio e clcio pode ser uma opo teraputica na sndrome metablica quando associada a uma interveno no estilo de vida56,71,72 (A, 1A). O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refeies, sendo trs principais e dois lanches. Quanto forma de preparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor ou at mesmo crus. Os alimentos diet e light podem ser indicados no contexto do plano alimentar e no utilizados de forma exclusiva. Devem-se respeitar as preferncias individuais e o poder aquisitivo do paciente e da famlia (D, 5).

ExerccioAs recomendaes de exerccio fsico para a atuao nos fatores de risco associados SM encontram-se no Quadro 3.

134

HIPERTENSO

QUADRO 3 RECOMENDAES DE EXERCCIO FSICO NA SNDROME METABLICARECOMENDAES GERAIS PARA O PACIENTE COM SM Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanas no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoo, ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas19 (D, 5).

RECOMENDAO INDIVIDUALIZADAl Tipo Exerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros52 (A, 1A) l Freqncia 3 a 5 vezes/semana52 (A, 1A) l Durao 30 60min contnuos52 (A, 1A) l Intensidade Moderada52 (A, 1A), calculada de duas formas: Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio19 (D, 5) Forma mais controlada: 50% 70% da FC de reserva ou 50% 65% do VO2 pico (A, 1A) Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula: FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso FCreserva = FC mxima FCrepouso FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade FCrepouso = FC medida aps cinco minutos de repouso deitado

l Exerccios resistidos Exerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser realizados em associao com os exerccios aerbios (D, 5) l Cuidados para a realizao de exerccio Pacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de esforo) recomendada, antes do incio das atividades fsicas (D, 5) Participantes de programa de exerccio fsico individualizado o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico obrigatrio (D, 5)

Recomendaes adicionaisRecomenda-se alm da implementao de um plano alimentar adequado e realizao de exerccio fsico, a incluso de outros itens, tais como, controle das situaes estressantes, cessao do fumo e controle na ingesto de bebida alcolica. Para o consumo de bebidas alcolicas, o limite mximo recomendado de 30 g de etanol ao dia para o sexo masculino e metade para as mulheres18,19 (A, 1A). Evidncias mostram que acima desse limites h elevao nos nveis da presso arterial, alm de influenciar na carga calrica total. Na sndrome metablica, para as mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do peso corporal esses valores devem ser reduzidos metade. A sndrome metablica compreende, na sua definio, doenas crnicas como a hipertenso arterial, diabetes mellitus e dislipidemia que, isoladamente, apresentam controle pouco satisfatrio, devido baixa adeso ao tratamento74,75. Esforos devem ser conjugados no sentido de otimizar recursos e estratgias, com participao ativa do paciente e manuteno da sua qualidade de vida, visando minimizar ou evitar essa problemtica to freqente. A atuao integrada dos membros da equipe de sade: mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro psiclogo, assistente social, farmacutico, visando assistncia ao paciente, o grande passo para conquistas futuras76 (D, 5).Volume 7 / Nmero 4 / 2004

135

SNDROME METABLICA

Tratamento Medicamentoso da Hipertenso Arterial

O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial na sndrome metablica tem como objetivo reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular e renal, alm de prevenir o agravamento metablico. Esses benefcios podem ser alcanados em pacientes tratados com diurticos77-79, inibidores adrenrgicos77,78,80,81, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)81-86, antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (BRA)87,88, antagonistas de canais de clcio e vasodilatadores diretos82,86,89-91. Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores92,93 (A, 1A). Sendo a sndrome metablica constituda de inmeros fatores de risco cardiovascular, deve-se considerar o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial nela presente a partir de 140/90mmHg ou 130/85mmHg na presena de diabetes mellitus19,93-96 (A, 1A).

Para os pacientes portadores de doena cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de seis meses. Para isso, pode ser utilizada a maioria dos hipotensores, no havendo diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares79,84,85,87,100-103 (A, 1A).

Tratamento farmacolgicoNos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial na SM e, sintetizados, os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil19.

Escolha do medicamento anti-hipertensivoDiurticosSo eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular, inclusive em pacientes com diabetes77-79,87,95,102 (A, 1A). Em funo dos mltiplos mecanismos que induzem reteno de sdio nos pacientes portadores da SM, freqentemente torna-se necessrio o uso de diurticos para se obter a meta de reduo da presso arterial.

Meta de reduo da presso arterialReduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til em pacientes com elevado risco cardiovascular94-96. Nos pacientes diabticos, recomenda-se redues da presso arterial para nveis inferiores a 130/80mmHg18,19 e para os pacientes com proteinria maior que 1g/24h, cifras inferiores a 120/75mmHg devero ser a meta19,95-99 (A, 1A).

QUADRO 4 PRINCPIOS GERAIS DO TRATAMENTO FARMACOLGICO DA HIPERTENSO ARTERIALl l l

Ser eficaz por via oral Ser bem tolerado pelo paciente Permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente (considerar que quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efeitos indesejveis)

l

Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para proceder ao aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidade do tratamento continuado, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificao e os objetivos teraputicos Considerar as condies socioeconmicas do paciente

l

l

l

l

136

HIPERTENSO

QUADRO 5 AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO BRASILMEDICAMENTOS Tiazdicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR Bumetamida Furosemida Piretanida Amilorida (em associao) Espironolactona Triantereno (em associao) Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina Doxazosina (urodinmica) Prazosina Trimazosina (urodinmica) Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI) Hidralazina Minoxidil Verapamil Coer* Verapamil Retard* Diltiazem SR* ou CD*1 Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril Candesartana Irbesartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana POSOLOGIA (mg) MNIMA MXIMA 12,5 25 12,5 50 2,5 5 1,5 3 0,5 20 6 2,5 50 50 250 0,1 4 0,2 1 2 1 2 25 2,5 50 20 40 2 50 2,5 120 120 20 2,5 5 2,5 4 30 20 10 20 10 10 5 25 2,5 5 5 10 5 10 4 2,5 2 8 150 50 20 40 80 ** ** 12 5 100 150 1.500 0,6 12 0,4 2 4 10 10 100 10 200 80 240 20 200 40 360 480 360 10 20 10 8 60 40 30 40 20 20 20 150 5 30 40 20 20 20 8 10 4 16 300 100 40 80 160 NMERO DE TOMADAS/DIA 1 1 1 1 1-2 1-2 1 1 1-3 1 2-3 2-3 2-3 1 1 2-3 2-3 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 2-3 1-3 2-3 2-3 1 1-2 1-2 1 1 2 1-2 1 1-2 1 2-3 1 1 1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1 1 1-2 1 1 1 1 1 1 1

DIURTICOS

De ala

Poupadores de potssio

Ao central

INIBIDORES ADRENRGICOS

Alfa-1 bloqueadores

Betabloqueadores

VASODILATADORES DIRETOS Fenilalquilaminas Benzotiazepinas ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CLCIO Diidropiridinas

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

ANTAGONISTAS DO RECEPTOR AT1 DA ANGIOTENSINA II

* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada ** Varivel de acordo com a indicao clnica ASI Atividade simpatomimtica intrnseca

Volume 7 / Nmero 4 / 2004

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Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diurticos tiazdicos e similares em baixas doses. As doses altas de diurticos no implicam necessariamente em benefcio hipotensor adicional, mas certamente potencializam efeitos colaterais tais como a hipocalemia e desajustes metablicos glicdicos e lipdicos. Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva dificilmente promover o controle da presso arterial dos pacientes com sndrome metablica e que a maioria dos hipertensos necessitar de associaes medicamentosas101,102, sugere-se que esse hipotensor seja associado a drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina e minimizam a hipocalemia

dropiridnicos quanto aos no-diidropiridnicos, embora seus efeitos em longo prazo em relao progresso da nefropatia diabtica ainda no tenham sido determinados. Fundamentadas por um conjunto de evidncias89,96,102,111, essas drogas, pela sua potente ao hipotensora, proporcionam proteo cardiovascular semelhante s outras drogas antihipertensivas. Lembrar que esse grupo de frmacos tem menor capacidade de prevenir insuficincia cardaca comparado aos diurticos e IECA114 (A, 1A).

BetabloqueadoresSo eficazes no tratamento da hipertenso arterial tendo tambm sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular77,78,80,81. Esto especialmente indicados como a primeira opo para o tratamento da hipertenso arterial associada doena coronariana18,115 (A, 1A). Do ponto de vista metablico, podem induzir ao aumento de peso95,112,116, intolerncia glicose117,118 e aumentar o risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2119,120, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol121 e ainda menor capacidade para a realizao de exerccios fsicos (B, 2A). Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em pacientes com asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidades.

Inibidores da enzima conversora da angiotensinaSo eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tambm reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos pacientes hipertensos82,83,85 com sndrome metablica e elevado risco para doena aterosclertica84; dos pacientes com doenas cardiovasculares84,104,105 e ainda retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica106-109 (A, 1A). Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que estes agentes foram superiores em prevenir eventos cardiovasculares quando comparados aos bloqueadores de canais de clcio110 e diurticos/betabloqueadores83. Entretanto, o estudo ALLHAT102 no registrou diferenas nos resultados cardiovasculares encontrados entre os pacientes diabticos tipo 2 que utilizaram diurticos ou antagonistas de canais de clcio ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (A, 1B). Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao metabolismo lipdico e glicdico e alguns estudos83,84 mostraram reduo na incidncia de novos casos de diabetes mellitus tipo 2 (A, 1A).

Inibidores adrenrgicosA sndrome metablica usualmente se acompanha de hiperatividade simptica e os inibidores adrenrgicos podem auxiliar na obteno da meta de reduzir a presso arterial nesses pacientes. Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina) tm efeitos metablicos neutros, porm seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico, ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no respondem adequadamente aos demais hipotensores. A experincia favorvel para o binmio materno-fetal recomenda a alfametildopa como medicamento de escolha para o tratamento da hipertenso durante a gravidez (B, 2C). Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo ser utilizados em associao com outros anti-hipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar melhora da sensibilidade insulnica122,123 . No entanto, o estudo ALLHAT102, comparando um alfabloqueador, a doxazosina, com o diurtico clortalidona, mostrou uma maior ocorrncia de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficincia cardaca congestiva, no grupo que usou a doxazosina. Isto re-

Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina IISo eficazes no tratamento do paciente hipertenso. So reconhecidamente nefro e cardioprotetores nos pacientes diabticos do tipo 2 com nefropatia estabelecida97,98 (A, 1A). Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco cardiovacular, um estudo87 que utilizou um antagonista do receptor AT1 da angiotensina II demonstrou que este agente foi superior ao betabloqueador na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular. Mais ainda, estudos recentes87,111 demonstraram que o tratamento com BRAs se acompanhou de menor incidncia de novos casos de diabetes (A, 1A).

Antagonistas dos canais de clcioEsses hipotensores so bastante eficazes em reduzir a presso arterial e no provocam alteraes no metabolismo lipdico e no de carboidratos112,113. Isto se aplica tanto aos dii-

138

HIPERTENSO

fora a recomendao de que os bloqueadores alfa-1 no so drogas de primeira linha para o tratamento de hipertenso arterial sistmica na SM (B, 2C).

Esquema teraputicoO esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM est centrado na meta da reduo da presso arterial em curto prazo de tempo (de trs a seis meses), utilizando-se a monoterapia ou a associao de frmacos como sugerido na Figura 1. Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da associao de hipotensores, sugere-se este esquema desde o incio do tratamento. J para os pacientes com Diabetes mellitus e SM, sugere-se a utilizao de bloqueadores do sistema renina-angiotensina como parte do esquema teraputico. Diante de leso renal com proteinria acima de 1g/dia, devem-se reduzir os nveis tensionais a cifras inferiores a 120mmHg/75mmHg, sendo que o esquema teraputico deve incluir compulsoriamente um bloqueador do sistema reninaangiotensina (A, 1A).

Associao de hipotensoresA associao de anti-hipertensivos deve obedecer premissa de no se associar frmacos com mecanismos similares de ao. Esta associao pode ser feita mediante o emprego de hipotensores em separado ou combinados em doses fixas. As seguintes associaes de classes distintas de anti-hipertensivos so atualmente reconhecidas como eficazes: betabloqueadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA e diurticos; antagonistas dos canais de clcio e betabloqueadores; antagonistas dos canais de clcio e IECA19. Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia, podem-se associar trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental (B, 2C).

MONOTERAPIA

ASSOCIAO DE FRMACOS

Estgio 1 Diurtico Betabloqueador Inibidor da ECA Antagonista do canal de clcio Antagonista do receptor AT1 da AII

Classes distintas em baixas doses, principalmente para os Estgios 2 e 3

RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS

Aumentar a dose

Substituir a monoterapia

Adicionar o 2o frmaco

Aumentar a dose da associao

Trocar a associao

Adicionar o 3o frmaco

RESPOSTA INADEQUADA

Adicionar outros anti-hipertensivos

FIGURA 1 FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO ARTERIALVolume 7 / Nmero 4 / 2004

139

SNDROME METABLICA

Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus

Quando os pacientes com hiperglicemia no respondem Medicamentos que no aumentam a secreo de ou deixam de responder adequadamente s medidas no-meinsulina: dicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antiEstes medicamentos, quando usados em monoteradiabticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promopia, em geral no esto relacionados com o apareciver a queda da hemoglobina glicada (B, 2A). mento de hipoglicemia e, portanto, podem ser utilizaOs valores de glicemia para o diagnstico de Diabetes dos com segurana desde o incio da enfermidade. mellitus (DM)124 esto apresentados no Quadro 6. O diagnsFazem parte deste grupo: a metformina (biguanida), tico de DM deve ser confirmado pela repetio do teste em a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou outro dia, a no ser que haja hiperglicemia inequvoca com glitazonas) e a acarbose (inibidor da alfa-glicosidase). descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. A metformina tem sua maior ao anti-hiperglicemiA tolerncia diminuda glicose pode ser identificada no jeante na diminuio da produo heptica de glicose, jum e tambm aps sobrecarga com 75g de glicose124. com uma ao sensibilizadora perifrica menor, baiEstudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma xando a A1c em 1,5% 2%124,144-148,161,166. As glitazonas relao direta e independente entre os nveis sanguneos de atuam mais na insulino-resistncia perifrica no msglicose e a doena cardiovascular125-147 (A, 1A). A ausncia de culo, clula adiposa e hepatcito, reduzindo a A1c um limiar glicmico em diabticos e a persistncia desta relao em no-diabticos sugerem que a gliceQUADRO 6 VALORES DE GLICOSE PLASMTICA EM mg/dL mia uma varivel contnua de risco, da mesma forPRECONIZADOS PARA O DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS ma que outros fatores de risco cardiovascular125-155 E SEUS ESTGIOS PR-CLNICOS 124,143,145-147 (Quadro 7). Sendo assim, o tratamento deve objetivar CATEGORIA JEJUM* 2H APS CASUAL** a normoglicemia e a sua manuteno em longo pra75 g DE GLICOSE zo. importante ressaltar que no se tem um estudo < 110 < 140 < 200 comprobatrio sobre a reduo da mortalidade na sn- Glicemia normal drome metablica com a utilizao dos agentes anti- Tolerncia diminuda > 110 e < 126 140 e < 200 diabticos existentes. Estes medicamentos esto in- glicose dicados no tratamento da hiperglicemia quando os Diabetes mellitus 126 200 200 (com sintomas clssicos***) valores encontrados no jejum e/ou ps-sobrecarga estiverem acima dos requeridos para o diagnstico do *O jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas; **Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer diabetes mellitus124,145-147. hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio;***Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia.

Antidiabticos oraisAntidiabticos orais so substncias que tm a finalidade de baixar e manter a glicemia normal (Jejum 140 mg/dL e < 200 mg/dL) Graus de recomendao Graus de recomendao e nveis de evidncia de e nveis de evidncia preveno cardiovascular para progresso de DM B, 2A B, 2B A, 1A A, 1A

B, 2A

A, 1A

140

HIPERTENSO

em 1% 1,5%, enquanto que a acarbose reduz a velocidade de absoro intestinal de glicose, portanto agindo mais na glicemia ps-prandial, com reduo de 0,7% 1% na A1c124,145-147,161,165,167-169. Medicamentos que aumentam a oferta de insulina: So os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfonilurias que desenvolvem uma ao hipoglicemiante mais prolongada (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que promovem queda de 1,5% a 2% na A1c e as metglitinidas ou glinidas, com menor tempo de ao, cobrindo principalmente o perodo ps-prandial, com reduo de A1c de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a repaglinida124,145-147,148-151,158,159.

Escolha do medicamentoA escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e ps-prandial da hemoglobina glicada, do peso, da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda,

as possveis interaes com outros medicamentos, reaes adversas e as contra-indicaes devero ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, esto indicados os medicamentos que no promovam aumento na secreo de insulina, principalmente se o paciente for obeso124,145-147 (D, 5). Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicao da monoterapia antidiabtica oral depender do predomnio entre insulino-resistncia ou insulinodeficincia124,145-147(D, 5). Na maioria das vezes, verificado no incio clnico do diabetes, a presena de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertenso arterial, entre outros estigmas observados na sndrome metablica. Eles indicam a presena de resistncia insulina e, neste caso, so mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que iro melhorar a atuao da insulina endgena, com melhor controle metablico, evitando ganho ponderal excessivo 124,144-148 (A, 1A) (Quadro 8). J a associao perda de peso e hiperglicemia, revela a deficincia de insulina. Nesta circunstncia, os medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfonilurias ou glinidas)124,145-147,150,151 (D, 5).

QUADRO 8 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS 124,144-156,158,159,161,165-169Medicamentos Mecanismo de ao Reduo Reduo da glicemia da de jejum A1c(%) Contraindicao Efeitos colaterais Outros efeitos benficos

SULFONILURIAS (Posologia mg) 1 a 2 tomadas/dia Clorpropamida (125 a 500) Aumento da 60-70mg/dL 1,5 2,0 Glibenclamida (2,5 a 20) secreo de Glipizida (2,5 a 20) insulina Gliclazida (40 a 320) Gliclazida MR (30 a 120) Glimepirida (1 a 8) METIGLINIDAS (Posologia mg) 3 tomadas/dia Repaglinida (0,5 a 16) Aumento da 20-30mg/dL 0,7 1,0 Nateglinida (120 a 360) secreo de insulina

Gravidez, insuficincia renal ou heptica

Hipoglicemia e ganho ponderal (Clorpropamida favorece o aumento da presso arterial e no protege contra retinopatia) Hipoglicemia e ganho ponderal discreto Desconforto abdominal, diarria Reduo do espessamento mdio-intimal carotdeo (Repaglinida) Diminuio de eventos cardiovasculares. Preveno de DM2 Mellhora do perfil lipdico Diminuio do peso

Gravidez

BIGUANIDAS (Posologia mg) 2 tomadas/dia Metformina (1.000 a 2.550) Reduz a produo 60-70mg/dL 1,5 2,0 Gravidez, heptica de glicose insuficincia com menor ao renal, heptica, sensibilizadora da cardaca, ao insulnica pulmonar e acidose grave INIBIDORES DA -GLICOSIDASE (Posologia mg) 3 tomadas/dia Acarbose (50 a 300) Retardo da 20-30mg/dL 0,7 1,0 absoro de carboidratos Gravidez

Meteorismo, flatulncia e diarria

Diminuio de eventos cardiovasculares Preveno de DM2 Reduo do espessamento mdio-intimal carotdeo Melhora do perfil lipdico Preveno de DM2 Reduo do espessamento mdio-intimal carotdeo Melhora do perfil lipdico Reduo da gordura heptica

GLITAZONAS (Posologia mg) 1 tomada/dia Rosiglitazona (2 a 8) Aumento da 35-40mg/dL 1,0 1,2 Insuficincia Pioglitazona (15 a 45) sensibilidade cardaca insulina no classe III e IV msculo, adipcito Insuficincia e hepatcito heptica (sensibilizadores Gravidez da insulina)

Edema, anemia e ganho ponderal

Volume 7 / Nmero 4 / 2004

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Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou prximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do normal, est indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia ps-prandial (acarbose ou glinidas)124,145-147,149,152-156 (A, 1A). Com os anos de doena, ocorre reduo na capacidade secretria de insulina pela clula beta e a monoterapia pode falhar na manuteno do bom controle metablico124,147,150,151,157-160. Assim h necessidade de combinar medicamentos orais com mecanismos de ao diferentes e, algumas vezes, h que acrescentar uma terceira droga oral. Neste momento, importante a anlise do custo-benefcio do tratamento, j que a introduo de insulina pode ser tambm eficaz, e com menor custo. Na combinao teraputica importante conhecer o poder redutor glicmico adicional da segunda ou terceira droga oral utilizadas. Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consulta, no princpio do diabetes, quando predomina a insulino-resistncia ou ento com muitos anos de evoluo da enfermidade quando a principal caracterstica a insulinopenia. A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretria do seu pncreas. Na fase 1, perodo inicial do DM tipo 2 caracterizado por obesidade com insulino-resistncia, a melhor indicao so os medicamentos que no aumentam a secreo de insulina.

Combinao teraputicaCombinando dois ou mais agentes antidiabticos orais com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do controle metablico confirmado pela dosagem de A1c. Vrios esquemas de combinaes foram propostos e so utilizados145 (Quadro 9).

QUADRO 9 ESQUEMA DE COMBINAO DE DROGAS HIPOGLICEMIANTESSulfonilurias e metformina*; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfonilurias e acarbose*; com queda adicional na A1c de 0,9% Metformina e acarbose**; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfoniluria, metformina e acarbose Sulfonilurias e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 1,3% 1,4% Metformina e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 0,8% 1,2% Glinidas e metformina*; com queda adicional na A1c de 1% 1,1% Insulina noturna e sulfonilurias diurna*; com queda adicional na A1c de 0,5% 1,8% Insulina noturna e metformina diurna**; com queda adicional na A1c de 1,7% 2,5% Insulina noturna e acarbose diurna**; com queda adicional na A1c de 0,4% 0,5% Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose diurna Insulina noturna e glitazonas diurnas*; com queda adicional na A1c de 1% 1,3%

FIGURA 2 FASES DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO DM147 Na fase 2, com diminuio de secreo de insulina, correta a indicao de um secretagogo, que pode entrar ou em combinao ou em monoterapia. Na fase 3, com a progresso da perda de secreo da insulina, necessrio associar aos agentes orais, uma injeo de insulina de depsito, antes de o paciente dormir. Por fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o paciente deve receber pelo menos duas aplicaes de insulina de depsito, NPH ou lenta: uma antes do desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rpida ou ultra-rpida157,160 Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metablico161 (Figura 2).

* Aprovadas pelo FDAUSA145 ** Com suporte de publicaes revisadas145

Quando a combinao teraputica com medicamentos orais falha na obteno do bom controle, est indicada a introduo de insulina de depsito (NPH ou Glargina) antes de o paciente dormir, ainda em combinao com medicamentos orais124,145-147,157-160,162-164 (A, 1A). A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo com a glicemia de jejum, que dever ser mantida entre 100mg/dL 120mg/dL. Esta medida promove melhora no controle glicmico com menor ganho ponderal157-160,162-164. Estudo comparativo de combinao entre insulina e antidiabticos orais demonstrou que a associao de insulina noturna e metformina diurna causou o menor ganho ponderal e produziu o melhor controle metablico com menor incidncia de hipoglicemia157.

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HIPERTENSO

SNDROME METABLICA

Tratamento Medicamentoso da Dislipidemia

Na sndrome metablica (SM), a dislipidemia caracteriza-se pela presena de nveis baixos de HDL-colesterol e nveis elevados de triglicrides170,171. Embora a elevao do LDL-colesterol no seja considerada como um dos critrios diagnsticos da SM, os portadores desta sndrome apresentam alterao da densidade e do tamanho das partculas dessa lipoprotena, predominando o padro tipo B (LDL pequena e densa) 172. Esta associao denominada de dislipidemia aterognica. Diversos estudos demonstram que os portadores de SM apresentam um risco elevado de doena cardiovascular (DCV) quando comparados queles sem SM; o risco individual de eventos depender da presena e da intensidade dos diversos componentes desta sndrome e da associao com outros fatores de risco170,171 .

QUADRO 10 METAS LIPDICAS PROPOSTAS PARA A PREVENO DA DOENA ATEROSCLERTICABaixo risco LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) TG (mg/dL)*

Mdio risco < 130 (< 100)** > 40 < 150

Alto risco < 100 > 40 (> 45 se DM) < 150

Risco muito alto < 70** >40 (> 45 se DM) < 150

< 160* > 40 < 150

valor tolerado (recomenda-se LDL-C