1.ENFOQUE ECOSSISTMICO DE SADE: UMA ESTRATGIA TRANSDISCIPLINAR Carlos Minayo Gmez1 ; Maria Ceclia de Souza Minayo2 1 Doutor em Cincias, Pesquisador titular da Escola Nacional de Sade Pblica, Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz; 2 Doutora em Sade Pblica, Pesquisadora Titular da Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz. RESUMO Este artigo tem como alvo o enfoque ecossistmico de sade. Inicia-se com uma sntese histrica que d relevncia s abordagens dos sculos XVIII e XIX em torno das teorias dos miasmas, ao estatal de cunho higienista e s iniciativas da burguesia para criar cidades e ambientes domiciliares saneados, inclusive nos locais de moradia da classe trabalhadora. Em seguida, enfoca o movimento da medicina social no sculo XIX e incio do sculo XX, colocando no centro da agenda da sade as condies gerais de produo e de reproduo. O artigo d nfase reflexo sobre o desenvolvimento ambientalista que toma fora depois da Segunda Guerra Mundial e repercute nas propostas de mudana nos paradigmas da rea da sade que so ressaltadas no Modelo Lalonde (Canad) e na Carta de Otawa. Esses documentos induzem a uma abordagem compreensiva dos diferentes determinantes da complexa produo dos padres sanitrios e das enfermidades. O texto apresenta a abordagem ecossistmica da sade humana que vem se desenvolvendo desde os anos 70, a partir do Canad. Seus princpios so: compreender os problemas em seu contexto e complexidade, mas atuar localmente; envolver todos os atores sociais (populao, governantes, gestores, empresrios, profissionais e tcnicos) na soluo dos problemas; usar a cincia e a tecnologia como estratgia de mudanas; trabalhar com o conceito de participao social e empoderamento dos sujeitos; contemplar os papis diferenciados de homens, mulheres, crianas e idosos na construo social da mudana; adotar uma perspectiva inter e transdisciplinar, em que fragmentos disciplinares so acionados e postos em cooperao visando qualidade de vida e ao ambiente saudvel. Palavras chave: sade e ambiente; enfoque ecossistmico de sade, sade coletiva. www.interfacehs.sp.senac.br http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.asp?ed=1&cod_artigo=11 Copyright, 2006. Todos os direitos so reservados.Ser permitida a reproduo integral ou parcial dos artigos, ocasio em que dever ser observada a obrigatoriedade de indicao da propriedade dos seus direitos autorais pela INTERFACEHS, com a citao completa da fonte. Em caso de dvidas, consulte a secretaria: interfacehs@interfacehs.com.br 1

2. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ INTRODUO A discusso que trazemos , fundamentalmente, de cunho metodolgico, tendo como foco uma estratgia integradora de pesquisa e interveno - o enfoque ecossistmico de sade - que, entre outros caminhos de possibilidades, vem se desenvolvendo na abordagem de problemas relativos ao binmio ambiente-sade. A essa estratgia chamamos transdisciplinar. Transdisciplinaridade aqui entendida como uma viso aberta e dialgica que valoriza os fragmentos disciplinares dos vrios especialistas que atuam cooperativamente visando ao entendimento do tema em questo e tambm leva em conta a intuio, o imaginrio, a sensibilidade e o senso comum dos participantes leigos. Ela a negao da tecnocracia, em favor de um conhecimento voltado para a soluo dos problemas. No entanto, a transdisciplinaridade no nem uma nova metafsica, nem uma nova filosofia e nem uma cincia das cincias. Constitui o cruzamento das fronteiras disciplinares que coloca os saberes em comunicao e vai ao encontro do mundo da vida para realizar um conhecimento, este sim, novo, a partir da harmonizao da pluralidade de vozes, de olhares e de explicaes. Destacamos, inicialmente, de forma sinttica, algumas das compreenses histricas sobre a articulao entre as condies ambientais e a sade, assim como das propostas de interveno nesse campo. A preocupao com os efeitos na sade provocados pelas condies ambientais esteve presente desde a Antigidade. J no tratado Ares, guas e Lugares, de Hipcrates, informa-se o mdico sobre a influncia da relao entre o ambiente e a sade, particularmente do clima, da topografia, da qualidade da gua e, inclusive, da organizao poltica (ROSEN, 1983). A partir dos sculos XVIII e XIX, os problemas ambientais comearam a ser associados sade, s condies de vida e de trabalho com a intensificao, no Ocidente, dos processos de industrializao e urbanizao. Entretanto, as intervenes sanitrias nesse contexto tinham por fundamento a teoria dos miasmas, segundo a qual sujeiras externas e odores de putrefao provenientes de resduos deveriam ser eliminados para no disseminarem doenas. A ao estatal voltada para a higiene foi introduzida como estratgia de vigilncia dos espaos urbanos e de determinados grupos populacionais, particularmente pobres e trabalhadores. Em obras clssicas como a Situao da classe trabalhadora na Inglaterra (ENGELS, 1974) e Le 2 3. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ petit travailler infatigable (MURAD e ZYLBERMAN, 1980), sobre as minas de carvo na Frana, pode-se observar essa estratgia, destinada a propiciar um ambiente domiciliar saneado classe trabalhadora e sua famlia, capaz de garantir condies adequadas para a reproduo da fora de trabalho. Uma mudana de foco teve lugar com o movimento da medicina social, em cuja formao diferenciam-se trs etapas, conhecidas como: medicina do Estado um modelo totalmente estatizado da prtica mdica, em meados do sculo XVIII, na Alemanha; medicina urbana, em fins do sculo XVIII, na Frana, cujo foco era evitar os problemas gerados pelo fenmeno da urbanizao; e medicina da fora de trabalho, a partir do sculo XIX, na Inglaterra, com vistas ao controle da populao pobre e proletria, em conseqncia dos conflitos gerados pelo desenvolvimento industrial (FOUCAULT, 1983). Esse movimento partiu da concepo de sade como resultante de condies de vida e ambientais. Portanto, o ambiente no deveria ser apenas medicalizado atravs de normas, controles e vigilncia. As questes de sade e de superao da maioria das doenas exigiam aes de mobilizao poltica e social voltadas para alcanar melhores condies de vida familiar, nos bairros e na organizao das cidades (NUNES, 1999). Convm lembrar que muitas idias hoje presentes na sade coletiva encontram razes nessa poca, quando grandes nomes da medicina, como Salomon Neuman, Rudolf Virchow, Jules Gurin, William Farr (NUNES, 1985; 1999), enfatizaram a dimenso poltica do conceito de sade, articulando-o com a questo social, a problemtica do saneamento bsico e a formulao de polticas. Esses autores ressaltavam que o Estado deveria intervir ativamente na soluo dos problemas de sade, o que representava introduzir mudanas profundas na estrutura poltica e social, interferindo nos determinantes do processo sade-doena. As recomendaes de Virchow ao governo prussiano, fundadas na anlise da epidemia de tifo de 1848, vo nessa direo. Tendo como pressuposto que a epidemia uma manifestao de desajustamento social e cultural, seria preciso intervir nas causas econmicas, sociais epolticas que esto na sua origem. Para tanto, assinala, entre outras propostas: reforma poltica e descentralizao das responsabilidades para os governos locais; investimentos em educao; mudanas econmicas, democratizando o acesso a bens e servios; reformas na produo agrcola; construo de estradas; obrigatoriedade, para professores e mdicos, de falarem a lngua da populao. Nesse sentido, so ilustrativos os estudos de Mckeown e Lwe (1984), que atribuem a queda da mortalidade infantil e o aumento da expectativa de vida - no decorrer 3 4. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ sculo XIX at o advento da penicilina na metade do sculo XX - mais melhoria das condies gerais de vida que s intervenes mdicas propriamente ditas. No final do sculo XIX at a metade do sculo XX, o movimento da medicina social passou por forte declnio. A chamada revoluo bacteriana, que tantos benefcios trouxe humanidade, deixou como seqela que se relegassem os fatores ecolgicos e sociais prprios do pensamento da medicina social, efeito que permeia at hoje a mentalidade da maioria dos profissionais das reas biomdicas. Os mais importantes pesquisadores que se dedicaram bacteriologia imaginavam que, com as descobertas da biologia, desapareciam as consideraes sociais e reflexes sobre polticas sociais (NUNES, 1985, p. 34), na medida em que as solues que trariam a cincia e a tcnica permitiriam ultrapassar os discursos polticos e ideolgicos que, segundo eles, poluam a medicina. A nfase da ao e da pesquisa mdica voltou-se para a descoberta de doenas enquanto entidades biologicamente definidas e para a erradicao das doenas infecciosas agudas por meio da imunizao, com base na utopia da eliminao de todas as enfermidades. Com esse retorno a uma viso mais higienista e biologicista, o discurso e a prtica dos novos sanitaristas passaram a se fundamentar na aplicao de tecnologias e na organizao racional de atividades profilticas destinadas populao pobre e miservel. Do ponto de vista ambiental, o saneamento e o controle de vetores constituram as estratgias principais. A partir da Segunda Guerra Mundial, o pensamento social, portador de uma viso mais complexa da articulao entre a questo ambiental e a sade, voltou a ter fora motriz, a ponto de fazer parte de agendas polticas e planos de gesto governamentais. As ameaas de poluio qumica e radioativa e outros eventos desastrosos desse tipo, alm da crise do petrleo, evidenciaram os limites da explorao dos recursos naturais. E o movimento ambientalista, que vinha se formando, adquirir fora, impulsionado por vrios processos: 1) crescente nvel de degradao ambiental e dos riscos ecolgicos que afetam a vida do planeta; 2) previso de escassez de recursos naturais bsicos para a produo e o consumo; 3) crtica ao pensamento liberal pautado na idia de abundncia e infinitude dos bens; 4) presso social para controle de riscos industriais (FREITAS et al., 1999), em particular no caso do complexo industrial qumico. Tal presso nesse setor deve-se multiplicidade de situaes de risco derivadas dos processos produtivos, com inmeras ramificaes entre seus produtos bsicos, 4 5. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ intermedirios e finais, cujas caractersticas toxicolgicas e ecotoxicolgicas podem gerar os mais diversos processos patolgicos e/ou de destruio ambiental, sejam eles agudos ou crnicos. Vrios enfoques tm sido propostos, nestas ltimas dcadas, para analisar as complexas relaes entre os ambientes onde a vida cotidiana acontece e os padres de sade decorrentes da estrutura social, econmica, poltica e da organizao do setor sade. Uma das mais expressivas abordagens encontra-se no denominado modelo Lalonde (1974), adotado pelo governo canadense na reorganizao da rea de sade pblica daquele pas a partir do final da dcada de 70 do sculo passado, que se contrape a uma viso dominante da assistncia eminentemente curativa no campo da sade. Esse modelo abrange: 1) o cuidado com o espao biofsico; 2) a incluso dos fatores sociais; 3) a relevncia dos atributos individuais, expressosnos estilos de vida e 4) a bagagem gentica. Tal abordagem parte do entendimento de que cada um desses componentes deve ser contemplado em sua especificidade e em sua interao com os outros. O texto de Lalonde ressalta que os quatro elementos componentes do modelo atuam como moduladores dos efeitos dos diferentes agentes de causao das enfermidades ou da promoo da sade. A Conferncia Mundial de Sade, realizada em 1986, em Otawa, no Canad (BRASIL, 1996), cuja base de pensamento era o modelo do sistema de sade canadense, visou, sobretudo, a propor estratgias de ao para cuidados ambientais e promoo da sade. Focalizava tanto a qualidade dos sistemas e dos servios setoriais como o incentivo a iniciativas pessoais de responsabilidade na preveno de agravos e na promoo de comportamentos, atitudes e prticas saudveis. Essa Conferncia teve importncia fundamental, pois sua proposta rompeu a clssica diviso que tradicionalmente vem separando sade pblica e clnica; dever do Estado de prover ateno e servios e responsabilidade dos indivduos. A relevncia da Carta de Otawa se mede tambm pelo seu afinamento com a constatao dos estudiosos do setor sobre os vrios tipos de transio epidemiolgica que vinham ocorrendo no mundo, em que, cada vez mais, condies sociais e ambientais e estilo de vida passaram a ter um peso maior que as doenas infecciosas e transmissveis. As aceleradas mudanas exigiram uma reflexo diferente da que ocorre no estrito mbito mdico, pois mostraram que todos somos responsveis (governos, profissionais e populao) pelo patamar de sade que 5 6. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ decidimos (consciente ou inconscientemente) para ns enquanto indivduos e para a sociedade em que vivemos. A transformao do olhar propiciado pela Carta de Otawa passou a demandar uma nova forma de pensar e de gerir o setor sade. Os profissionais da rea foram induzidos a seguir uma abordagem compreensiva dos diferentes determinantes da complexa produo dos padres sanitrios e das enfermidades, indo alm das explicaes reducionistas que integram o paradigma flexneriano e o tradicional enfoque biologicista. No mesmo ano de 1986, foi realizada no Brasil a VIII Conferncia Nacional de Sade, considerada marco de uma nova concepo, que incorpora a perspectiva social dos determinantes dos processos de adoecimento ou do modo de vida saudvel. Nesse evento, formularam-se diretrizes para a reestruturao financeira, organizacional e institucional do setor pblico de sade. Entretanto, do ponto de vista ambiental, o texto final da Conferncia apenas chama a ateno para as relaes entre sade e saneamento bsico, dentro da linha clssica do sanitarismo histrico. Abordagens integradas sobre sade e ambiente datam tambm do final dos anos 80 do sculo passado, quando ambientalistas e sanitaristas, investigadores e gestores comearam a perceber a necessidade de articular melhor teoria e ao com a idia da qualidade de vida de grupos populacionais concretos. Esse propsito veio da convico de que no pode haver desenvolvimento sustentvel sem levar em conta os seres humanos e sua vida no ecossistema. No entanto, compreender o impacto da atividade humana sobre o ambiente e, por sua vez, a fora desse impacto na sade humana, exige criar estratgias especficas que, a partir de conhecimentos disciplinares e prticas setoriais, caminhem para uma abordagem transdisciplinar. O denominado enfoque ecossistmico da sade humana busca, precisamente, realizar terica e praticamente a integrao interdisciplinar da sade e do ambiente por meio do desenvolvimento de cincia e da tecnologia, gerada e aplicada em consonncia com gestores pblicos, privados, com a sociedade civil e os segmentos populacionais afetados. Por muitas razes, os mtodos tradicionais no tm podido melhorar o bem- estar, a sade e as condies sanitrias da populao pobre e criar um mundo mais 6 7. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ solidrio para todos os cidados. O modelo biomdico por si s restrito. A viso social apartada da compreenso ecolgica tambm reducionista. E a soluo tecnolgica apenas insuficiente para dar conta da interao de vrios fatores. Para conseguir um equilbrio entre a sade do ecossistema e das pessoas, preciso experimentar novas estratgias. nesse sentido que foi desenvolvida uma forma de abordagem das relaes entre sade e ambiente - o enfoque ecossistmico da sade humana - cuja histria ainda recente, mas cujos resultados j so reconhecidos mundialmente pela sua eficcia na conduo de solues para problemas de diversa natureza que tenham a ver com a interveno desses dois fatores. ENFOQUE ECOSSISTMICO DE SADE A juno entre ecossistema e sade humana, base da proposta do enfoque ecossistmico da sade humana, fruto de inquietaes prticas. Responde a uma preocupao ecolgica que americanos e canadenses demonstraram em relao rea dos Grandes Lagos, onde se encontram 21% das reservas de gua doce do mundo. Suas margens foram invadidas por projetos agrcolas e industriais que floresceram acompanhando o acelerado progresso econmico norte-americano do ps-guerra, sob o pensamento hegemnico de que os ecossistemas seriam capazes de assimilar todos os processos de dominao humana sobre a natureza. A partir da ampliao e do aprofundamento da conscincia ambiental da dcada de 70, e das preocupaes dos cidados com o crescimento da poluio e dos processos predatrios em torno dos Grandes Lagos, estudos, reunies e anlises comearam a ser realizados por uma comisso criada pelos governos canadense e dos Estados Unidos. Essa comisso, denominada International Joint Comission of Great Lake (1978), diagnosticou a intensa explorao econmica do espao scio-poltico-cultural-ambiental e o processo de deteriorao ecolgica e de ameaa sade das populaes que a habitavam (FORGET e LEBEL, 2001). Tais estudos evidenciaram a insuficincia terica de abordagens unidisciplinares para compreender, nesse caso, as dimenses dos problemas gerados pelo uso 7 8. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ descontrolado da gua e do solo e para chegar a propostas adequadas de soluo. Ficou claro tambm que o xito das propostas estratgicas dependia do grau de envolvimento das autoridades, dos gestores, das empresas e dos cidados. Essas constataes conduziram a uma nova estratgia terica e prtica: integrar, numa perspectiva transdisciplinar e dialgica, as anlises geradas individualmente e convocar a sociedade civil e o governo para participar das discusses e para comprometer-se com solues. O enfoque ecossistmico tem por objetivo desenvolver novos conhecimentos sobre a relao sade-ambiente, tendo como foco realidades concretas, de forma a permitir a implantao de aes apropriadas e saudveis das pessoas e para as pessoas que a vivem. Tem como pressuposto a unio entre cincia e mundo da vida na construo da qualidade de vida social e do planeta, como responsabilidade coletiva e individual. Pode-se dizer que esse enfoque constitui uma via concreta para desenvolver capacidades dos sujeitos individuais e para fortalecer aes comunitrias com vistas a fazer escolhas saudveis, dentro da perspectiva holstica e ecolgica da promoo da sade. Baseia-se em trs pilares fundamentais: transdisciplinaridade, participao social e equidade de gnero. A transdisciplinaridade, na abordagem em questo, uma exigncia epistemolgica para lidar com a complexidade da interao dos vrios componentes sociais, econmicos e ambientais do ecossistema, sobretudo quando no se pretende, apenas, diagnosticar problemas, mas tambm encontrar solues para eles. Na busca de solues eficientes, alm de pesquisadores de vrias disciplinas, incluem-se populaes locais, representantes da comunidade - como portadores de experincias, conhecimentos e expectativas - e gestores comprometidos, como j foi definido na introduo. Por isso, a transdisciplinaridade, alm de ser uma forma de olhar e uma perspectiva dialgica, , principalmente, uma construo terica e prtica que deve ocorrer no desenvolvimento das pesquisas que seguem o enfoque ecossistmico de sade. Ela resulta da participao ativa dos investigadores e dos membros da comunidade na produo do conhecimento e na procura de alternativas enquanto agentes da mudana. O 8 9. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ saber partilhado, fundado numa busca comum e no respeito entre todos os envolvidos, conduz a uma viso da realidade impossvel de conseguir no espao de disciplinas isoladas. O conceito de participao social utilizado nessa estratgia diz respeito integrao de todos os interessados e responsveis na construo do conhecimento e na soluo dos problemas. Por isso, esse conceito abrange a noo de participao popular na medida em que inclui as pessoas do povo que esto sofrendo os problemas de sade e ambiente. Mas muito mais amplo. Ele abrange autoridades pblicas, empresrios, gestores e funcionrios, todos colaborando com sua parte especfica para criar uma perspectiva saudvel. Quando o pesquisador confunde participao social com participao popular incorre num erro de compreenso, pois acaba por culpabilizar a populao por sua incapacidade de resolver seus problemas, quando a soluo no depende s dela, mas tambm de outros atores sociais e institucionais. A equidade de gnero diferencia sexo - o status biolgico de ser homem ou mulher - daquilo que so os atributos socialmente construdos nas relaes entre eles. Leva em conta o fato de que homens e mulheres, na vida social e nos processos de trabalho e de criao de riqueza, tm papeis especficos. Gnero, portanto, a dimenso das relaes entre os sexos, definidora de comportamentos sociais e de formas de relaes diferenciadas no mbito da famlia, do trabalho e da comunidade. Por isso, gnero pode ser considerado uma varivel poltica e socioeconmica por meio da qual se podem analisar papis, responsabilidades, contradies e dificuldades entre homens e mulheres. O enfoque de gnero valoriza diferencialmente a colaborao de ambos os sexos na configurao e na soluo dos problemas. Alm de gnero h outras categorias diferenciadoras das pessoas num grupo social. A mais forte delas classe social (so diferentes as perspectivas e as contribuies de cada grupo). Mas h ainda idade (crianas, jovens, adultos e velhos participam de forma diferenciada na soluo de problemas) e outras, como etnia e religio. Tais caractersticas precisam ser contempladas, uma vez que, freqentemente, so facilitadoras ou dificultam as aes que exigem vrios olhares e diversas perspectivas. 9 10. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Alguns princpios originrios do movimento ambientalista internacional, que gradativamente vm sendo adaptados s realidades de pases e localidades especficas, inspiram a proposta, que supe: Compreender os problemas globais e atuar localmente, considerando que aes internacionais, iniciativas nacionais, locais, grupais e individuais podem causar impactos transformadores ou negativos no ambiente coletivo; Contemplar os papis diferenciados entre homens e mulheres, entre os vrios grupos etrios, entre os diferentes atores sociais, polticos e econmicos nas suas relaes com a natureza e o ambiente. Compreender a responsabilidade e o direito de cada um permite atitudes, prticas e formas de participao especficas nos processos de manejo e interveno; Adotar uma metodologia cuja base filosfica seja comunicativa, aberta, inclusiva e de responsabilizao de todos. Assim, tanto as pesquisas como as aes prticas devem incorporar os vrios atores responsveis pelas questes relativas ao ambiente, numa forma de atuao que os cientistas da rea denominam cincia ps-normal (FUNTOWICS e RAVETZ, 1997) ou comunidade ampliada de prticas, para se referirem s diferentes categorias de atores que devem ser includos ao longo de todas as etapas necessrias para fundamentar e desenvolver as aes. Em conformidade com o paradigma sistmico, trabalha-se com as noes de complexidade dos fenmenos, de instabilidade do mundo dos seres vivos e de intersubjetividade no processo de construo da realidade e de sua compreenso. Trs dimenses epistemolgicas diferenciam as teorias tradicionais do enfoque sistmico: 1) a idia de simplicidade dos fenmenos substituda pela noo de complexidade; 2) a noo de estabilidade e de regularidade contraposta noo de instabilidade do mundo dos seres vivos; 3) a crena na objetividade d lugar noo de intersubjetivade na constituio da realidade e de sua compreenso. Os fenmenos ou sistemas complexos, diferentemente dos simples, so formados por grande nmero de unidades constitutivas e inter-relacionadas, que mantm uma estrutura permanente e, ao mesmo tempo, instvel. Os temas de estudo so 10 11. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ entendidos como objetos em contexto, o que representa realizar operaes lgicas contrrias separao e reduo, realando o que o fenmeno tem de especfico, mas integrando-o no todo do qual faz parte. O fenmeno em estudo, portanto, tem de ser entendido em suas interaes e tratado como parte de um sistema interconectado com outros sistemas. A noo de instabilidade vem da constatao de que o mundo sempre est em processo de tornar-se e de devir, havendo, portanto, uma lgica na desordem. Ela um elemento necessrio auto-organizao, conforme se refere Atlan (1992) auto- organizao atravs do rudo (rudo como sinnimo de crise), que pode conduzir os seres vivos a um nvel mais elevado de complexidade. A intersubjetividade na construo da realidade e do saber se ope idia da possibilidade de existir um conhecimento objetivo externo aos sujeitos. Sob tal ponto de vista, sujeito e objeto s existem relacionalmente e nas interaes que estabelecem entre si. Do ponto de vista operacional, o pensamento sistmico no prope tcnicas, mas possibilita o uso dos recursos desenvolvidos nos paradigmas da cincia tradicional. Exige o exerccio de um olhar e de uma abordagem oposta viso unidimensional, buscando fazer as diferenas e as oposies se comunicarem, em lugar da prtica convencional que s valoriza regularidades e normas. Mostra as coisas que permanecem e ressalta o que muda e como as coisas se transformam, auto-organizando-se. Todos os estudiosos que vm adotando e avaliando a proposta ecossistmica para sade humana mostram que no h um ecossistema pr-definido sobre o qual se possa aplicar uma definio. So os atores que nele atuam - sejam investigadores, moradores ou gestores - que devem assumir a responsabilidade de defini-lo, de acordo com os objetivos de mudana e de interveno, sempre levando em conta que o espao delimitado est dentro de sistemas maiores (FORGET e LEBEL, 2001). Portanto, a noo de ecossistema usada muito mais como uma unidade analtica do que como uma entidade biolgica. 11 12. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Do ponto de vista sanitrio, o binmio sade-doena se constitui como um processo coletivo, portanto, preciso recuperar, nesse coletivo, o sentido do lugar como o espao organizado para anlise e interveno, buscando identificar, em cada situao especfica, as relaes entre as condies de sade e seus determinantes culturais, sociais e ambientais, dentro de ecossistemas modificados pelo trabalho e pela interveno humana. O recurso abordagem ecossistmica, no trato das questes de sade e como parte de um processo do desenvolvimento sustentvel, apia-se em alguns pressupostos: Existe uma interao dinmica entre os diversos componentes do ecossistema, as aspiraes sociais e econmicas das comunidades, seu bem- estar e a sade humana; Projetos interdisciplinares que integram anlises de gnero e mtodos participativos para compreenso da realidade e para gerao de aes de transformao podem resultar em investigaes mais precisas e propiciar a promoo de melhorias nos padres de sade humana e do meioambiente; A articulao entre os componentes da sade e do ecossistema requer novas metodologias para avaliao de impacto. Alguns dos principais desafios metodolgicos so: Mudar o enfoque linear de diferentes perspectivas disciplinares para um enfoque dinmico de interao, exercitando a transdisciplinaridade e definindo uma linguagem comum a todos os envolvidos, o que requer grande capacidade de sntese e sensibilidade para receber as contribuies dos outros e aceitar suas limitaes; Integrar dados e indicadores quantitativos e qualitativos; Incorporar de maneira adequada a concepo de gnero nos fundamentos do mtodo; Comprometer os gestores pblicos e privados, com participao plena para compreenso do enfoque e implementao de polticas condizentes com os resultados das pesquisas; 12 13. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Conseguir a participao de todos os agentes sociais envolvidos no problema em anlise, seja porque realizam as intervenes ambientais ou porque sofrem os problemas de sade; Propiciar a efetiva participao das comunidades beneficirias na avaliao das aes e na interpretao dos avanos conseguidos; Garantir o suporte financeiro ao longo do desenvolvimento do projeto; Superar a mera acumulao de dados ou a descrio de problemas, identificando ao longo do desenvolvimento do estudo espaos de negociao intersetoriais e solues prticas viveis; Incluir outros critrios na alocao de recursos e na avaliao de resultados - por parte das instituies e agncias de financiamento - que no se restrinjam a computar o nmero de publicaes produzidas na pesquisa. A essas questes metodolgicas somam-se outras, de carter mais operacional, como: Mapeamento histrico das interaes que provocaram ou provocam degradao ambiental e danos sade; Delimitao do universo a ser focalizado, de modo a ser capaz de representar os principais problemas a serem estudados; Diagnstico, em tempos diferenciados e sincronizados, que inclua uma anlise tcnica, especfica e disciplinar dos diferentes componentes da situao com recorte de gnero, incluindo fatores histricos, econmicos, biolgicos; geofsicos, culturais, sociais, de exerccio do poder, da atividade produtiva e reprodutiva; perfil epidemiolgico da populao ou outros. Elaborao de instrumentos prticos e participativos de exerccio da transdisciplinaridade e transetorialidade; Participao das pessoas comuns que vivem os problemas ambientais e de sade no seu cotidiano como premissa fundamental e imprescindvel. Vrios pesquisadores vm trabalhando na aplicabilidade e no aprimoramento desse enfoque na Amrica do Norte, na Amrica do Sul, na Amrica Central, no Oriente Mdio, na sia e na frica, evidenciando a importncia desse tipo de estratgia, que liberta dos modelos reducionistas o tratamento da articulao entre sade e ambiente ou o retira das pautas repetitivas dos discursos polticos. 13 14. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Dois exemplos extrados do texto de Lebel (2005) podem servir como ilustrao dessa abordagem. 1. Manejo interdisciplinar da contaminao por mercrio na Amaznia Em 1995, uma equipe financiada pelo Centro Internacional de Investigaes para o Desenvolvimento (IRDC) do Canad, composta por pesquisadores da Universidade Federal do Par, da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Universidade de Quebec fez uma descoberta surpreendente: a contaminao do solo, dos peixes e da populao por mercrio, que segundo crenas at ento vigentes era atribuda a operaes de mineradoras, estava, na realidade, estreitamente vinculada a certas prticas agrcolas. Chegar a essa concluso foi possvel graas contribuio transdisciplinar de especialistas nas reas de pesca, ecologia aqutica, toxicologia, epidemiologia, biologia, agricultura, sade humana, cincias sociais, nutrio e de educao e sade, bem como participao demoradores das localidades estudadas. Desde 1970, as margens do Rio Tapajs vinham sendo povoadas por garimpeiros, numa busca desenfreada por ouro. O mtodo artesanal de extrao desse metal se faz por meio de amalgamao com mercrio. A contaminao da populao se d atravs da inalao do vapor de mercrio liberado durante a queima do amlgama e da ingesto de alimentos, como o peixe, que se constitui no principal produto consumido na regio. Ao chegarem ao local para a pesquisa, os investigadores esperavam que a contaminao por mercrio, atribuda ao garimpo, decrescesse medida que o Rio Tapajs fosse ficando mais distante dos focos de minerao. No entanto, para sua surpresa, a concentrao dessa substncia permanecia alta at 400 km do stio de explorao do ouro. Isso indicava que a contaminao por mercrio provinha de outras fontes, diferentes da minerao. Os estudos mostraram que, desde tempos imemoriais, os vulces que outrora existiram na regio haviam atirado mercrio, que se depositou no solo. Estima-se que os solos mais antigos da Amaznia acumularam mercrio durante 500.000 a um milho de anos. Desde a dcada de 50 do sculo passado, colonos atrados pela disponibilidade de terra para plantar, cortaram e incineraram mais 2,5 milhes de hectares da selva 14 15. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ amaznica, sobretudo s margens dos rios. As chuvas constantes sobre o solo desmatado foram lavando o mercrio e empurrando-o para os rios, onde, pela ao de bactrias, ele se converte no txico metilmercrio. As bactrias contaminadas passam o metilmercrio para os peixes pequenos, que servem de alimento a peixes grandes, muitos dos quais acabam como alimento das famlias ribeirinhas. Um trabalho de campo interdisciplinar, realizado de forma minuciosa e constante - que foi se construindo num processo de aproximao gradual entre os prprios pesquisadores e a populao - mostrou que, apesar dos nveis de mercrio nos cabelos da populao ribeirinha estar dentro nos padres estabelecidos pela OMS, muitos moradores apresentavam sinais e efeitos da contaminao, como perda de coordenao motora, de destreza manual e problemas de viso. Parecia que a quantidade de metilmercrio no corpo da populao local estava relacionada ao tipo de peixes que as pessoas comiam. Os que consumiam peixes herbvoros estavam menos afetados. Feito um primeiro diagnstico, a segunda etapa do projeto foi trabalhar com a populao local para encontrar as solues possveis para os problemas de sade. O grupo de pesquisadores estabeleceu estreita relao, principalmente com as mulheres do povoado, com os professores locais, com os profissionais de sade e com os pescadores. Um dos resultados dessa interlocuo foi a divulgao de cartazes com o desenho dos diferentes tipos de peixe e seu nvel de contaminao por metilmercrio. Hoje, todos, nessa comunidade, sabem que melhor no comer peixes que comem outros peixes, pois a contaminao dos pequenos consumidos pelos grandes acaba afetando a sade das pessoas que os tm como base de sua dieta alimentar. Os resultados das decises baseadas em evidncia cientfica e em colaborao com a escola, a unidade de sade e a populao vm dando resultados concretos: entre 1995 at hoje, a concentrao de mercrio entre os moradores diminuiu 40%. Durante vrios meses, mulheres respeitadas pela comunidade fizeram um registro cotidiano do que 30 famlias consumiam. Por meio da anlise dos cabelos, descobriu-se que o nvel de mercrio era menor nas pessoas que comiam mais frutas. Essa iniciativa levou seleo dos alimentos que contribuam para diminuir a contaminao da populao (LEBEL, 2005). 15 16. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Os moradores locais comearam tambm a modificar tcnicas agrcolas. Num trabalho conjunto com os pesquisadores, os granjeiros identificaram os cultivos que poderiam melhorar a dieta e reduzir a infiltrao de mercrio. Os investigadores trabalharam ainda com pescadores locais, para que fossem detectadas as partes do rio com menor possibilidade de transformar o mercrio em metilmercrio e que, portanto, seriam mais adequadas para pescaria. Em colaborao com a comunidade, continuam sendo aplicados resultados cientficos em sua vida, melhorando sua sade, respeitando o ambiente e aumentando sua qualidade de vida. 2. Banimento do uso de DDT no Mxico Durante as dcadas de 40 e 50 do sculo passado, 2,4 milhes de mexicanos, por ano, contraram malria e 24 mil morreram em conseqncia dessa enfermidade. Para erradicar a doena, o esforo do governo se concentrou no uso macio do potente inseticida DDT. No entanto, o uso contnuo do DDT ameaa a sade do ecossistema. De acordo com o tratado de livre comrcio, entre os pases americanos do norte (ALCA), o Mxico estava obrigado a eliminar por completo o uso desse pesticida at 2002. Visando a encontrar uma sada mais ecolgica para o problema da malria, pesquisadores do Instituto Nacional de Sade Pblica iniciaram um projeto de investigao dentro dos moldes da abordagem ecossistmica de sade, reunindo o conhecimento de especialistas em epidemiologia, entomologia e cincias sociais, pessoas do governo e das comunidades locais. Essa equipe acumulou uma grande quantidade de informaes acerca da freqncia da malria em 2.000 comunidades. Os dados obtidos, colocados num sistema de georeferenciamento, permitiram concluir que os mosquitos (vetores da malria) no viajam muito longe, sempre que haja um ambiente adequado para se alimentarem e colocarem seus ovos. Portanto, os humanos seriam os vetores da malria, razo pela qual os pesquisadores encontraram mais casos de malria em populaes situadas s margens das estradas. 16 17. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ Com a ajuda da comunidade, os cientistas sociais estudaram as condies de vida das populaes envolvidas no projeto, incluindo as diferenas de comportamento de homens e de mulheres. Foi constatado, por exemplo, que as mulheres tm mais possibilidades de serem picadas pela manh, quando vo buscar gua para as atividades domsticas. J os homens so vtimas dos mosquitos noitinha, nas plantaes de caf. Vrias medidas preventivas foram sendo implementadas e continuam em vigor at hoje. Os cientistas propuseram outro inseticida, que no permanece no ambiente. Construiu-se um tipo de aspersor mais potente usando menos inseticida, capaz de atingir at 40 casas por dia. Foi tambm desenvolvido um novo equipamento, que consegue detectar a presena ou a ausncia de malria no sangue do paciente em poucos minutos. Esse dispositivo bem diferente dos exames laboratoriais, que demoravam de trs a quatro semanas para confirmar o diagnstico. Atualmente, uma equipe de voluntrios das prprias reas realiza o exame em pessoas de 60 comunidades. Assim, a eliminao da malria no Mxico est em curso e no se configura hoje como uma responsabilidade do governo apenas. As mulheres das comunidades includas no programa, a cada duas semanas, retiram algas que proporcionam o ambiente propcio para as larvas dos mosquitos na gua. Como resultado, o nmero de casos de malria em Oaxaca, regio em que o projeto vem sendo desenvolvido, caiu de 15.000, em 1998, para s 400 em 2002, sem o uso do DDT. Conta o coordenador do projeto, Dr. Mrio H. Rodriguez, diretor de investigao de enfermidades infecciosas do Instituto Nacional de Sade Pblica: nossa experincia nos indica que devemos reforar a investigao do componente das cincias sociais se queremos estender este programa para outras partes do pas. O desafio obter experincias que nos levem a uma escala maior. CONSIDERAES FINAIS Muitas outras experincias, aplicando esse modelo, so realizadas em ecossistemas, tanto de grandes dimenses como de pequeno porte, em reas rurais e urbanas, em localidades e regies muito diferentes, devido, entre outros aspectos, natureza dos problemas em foco, s conjunturas institucionais, ao posicionamento dos gestores pblicos, ao grau de mobilizao das populaes, s peculiaridades disciplinares dos pesquisadores e, finalmente, aos atores que tomam a iniciativa de empreender a experincia. 17 18. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ O conjunto de parmetros norteadores dessas aes localizadas permite visualizar o propsito de ultrapassar o paradigma ambiental antropocntrico predador. A abordagem metodolgica e as orientaes operacionais so bastante claras e contundentes, assim como os requisitos de tratamento interdisciplinar, de busca da equidade, inclusive de gnero e de participao de todos os atores envolvidos. So novas formas de investigar que incluem, na sua prxis, articulao com movimentos sociais, protagonismo de pessoas do povo, presena e ao do Estado visando a mudanas concretas nas relaes com as condies ambientais e de sade. Essa perspectiva promissria poderia ser interpretada como uma releitura das estratgias de desenvolvimento comunitrio - que tiveram seu auge na segunda metade do sculo passado e hoje ressurgem como um novo entendimento da relao sade-ambiente -, que no se limita a incorporar os mais diversos nveis de participao comunitria ou popular, mas persegue tambm o engajamento efetivo de gestores pblicos, polticos, empresrios e demais atores individuais ou coletivos implicados no problema a ser enfrentado. Nesse sentido, caberia perguntar - aps todos esses anos de atuao inspirada nesse modelo e tendo em vista a variedade de comunidades onde foi desenvolvida essa prtica - quais seriam ass premissas imprescindveis para deslanchar processos dessa natureza. A partir da descrio do modelo e de sua aplicao em diversos espaos, poder-se-ia deduzir que no existe um paradigma estabelecido como mtodo cientfico para esse enfoque. Todas as pessoas que esto atuando so consideradas construtoras dessa fase de consolidao da proposta ecossistmica. Nesse sentido, muito oportuna a observao dos prprios formuladores, Forget e Lebell (2001), que, longe de assumir posicionamentos ufanistas, admitem no pretender, com esse modelo, desenhar um novo paradigma cientfico, mas oferecer uma metfora para a ao terica e prtica. 18 19. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 http://www.interfacehs.sp.senac.br/ REFERNCIAS ATLAN, H. Entre o cristal e a fumaa: ensaio sobre a organizao do ser vivo. Rio de Janeiro: Zahar, 1992. BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Conferncia Nacional de Sade, 8. Relatrio Final. Braslia, 1986. _______ . Promoo da sade: cartas de Ottawa, Adelaide, Sundwall e Santa F de Bogot. Braslia: MS/IEC, 1996. ENGELS, F. A situao da classe trabalhadora na Inglaterra. Lisboa: Presena, 1974. FORGET, G.; LEBEL, J. An ecosystem approach to human health. International Journal of Occupational and Environmental Health,v. 7, n. 2, pp. 3-38, 2001. FOUCAULT, M. O nascimento da medicina social. In: Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1982 FREITAS, C. M.; SOARES, M.; PORTO, M. F. S. 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Aprovado em 23.05.2006. 19 20. ECOSYSTEM APPROACH TO HUMAN HEALTH: A TRANSDISCIPLINARY STRATEGY Carlos Minayo Gmez1 ; Maria Ceclia de Souza Minayo2 1 PhD in Science, Researcher at the National School of Public Health, Research Center for Worker Health and Human Ecology, National School of Public Health, Fiocruz; 2 PhD in Public Health, Researcher at the National School of Public Health. ABSTRACT This article presents the context and theory of the ecohealth system approach. It begins with a historical review of the miasma and hygienist theories and the initiatives of the bourgeoisie to create healthy cities and domestic environments, included for the working class. It then brings into focus the social medicine movement in the XIX Century that put the general conditions of production and reproduction into the center of the health agenda. The article also considers the environmental movement that developed rapidly after the Second World War and influenced the changing paradigms in the health area. This is emphasized in the Lalonde Model (Canada) and for the Ottawa Report of the World Health Organization. These documents introduce a comprehensive approach to the different determinants of the complex production of sanitation and disease patterns. The article presents the ecosystem approach to human health that has been under development since the 1970s, based on the Canadian experience. Their principles are: understand the context and complexity of the problems, but act locally; involve all the social actors (people, governors, managers,enterprisers, professionals and technicians) in the solution of the problems; use science and technology as a change strategy; work with social participation and empowerment of the individuals; take into account the different roles of men, women, children and elders in the social construction of the changes needed; adopt an inter- and trans-disciplinary perspective, in which disciplinary fragments are pulled together and deployed in pursuit of quality of life and a healthy environment. Keywords: health and environment; ecosystem approach to human health; collective health. www.interfacehs.sp.senac.br http://www.interfacehs.sp.senac.br/en/articles.asp?ed=1&cod_artigo=16 Copyright, 2006. All rights reserved. Reproduction of the articles, either in full or in part, is allowed, provided the obligation to indicate INTERFACEHS` ownership of the copyright of the same is observed, with full mention of the source of such articles. If in doubt, contact the secretarial department: interfacehs@interfacehs.com.br 1 21. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br INTRODUCTION This paper addresses principally methodological issues, focusing on a integrative strategy for research and intervention the ecosystem approach to human health which has emerged as one key approach to problems located at the intersection of environment and health. We call this strategy transdisciplinary. Transdisciplinarity is here understood as an open and dialogical vision that draws on the disciplinary fragments of various specialists working cooperatively to understand the subject in question, and also draws on the intuition, imaginary, sensibility and common sense of lay participants. It rejects technocracy, in favor of a knowledge oriented to finding solutions to problems. However, transdisciplinarity is not a new metaphysics, nor a new philosophy, nor even a science of the sciences. It involves crossing disciplinary boundaries, thereby bringing knowledges into contact with each other and with the lifeworld in order to create a truly new knowledge, based on the harmonization of a plurality of voices, perspectives and explanations. We will first summarize some historical conceptions of the connection between environmental conditions and health, as well as proposals for interventions in this field. Concern with the effects of environmental conditions on health dates back to Antiquity. In his treatise On Airs, Waters and Places, the physician Hippocrates describes the influence of the relation between environment and health, especially climate, topography, water quality, and also political organization (ROSEN, 1983). Starting in the 18th and 19th centuries, environmental problems began to be linked to health, living conditions and work, with the intensification of industrialization and urbanization in the West. However, interventions in sanitation measures in this context were based on the theory of miasmas, according to which external impurities and noxious exhalations from putrefaction of wastes should be eliminated to avoid spreading disease. Government hygienic programs were introduced as a strategy for monitoring urban spaces and particular human groups, especially the poor and working class. This strategy can be seen in such classic works as The Condition of the Working Class in England (ENGELS, 1974) and Le petit travailler infatigable (MURAD and ZYLBERMAN, 1980), about coal mines in France. It is aimed at providing a sanitized domestic environment for workers and working class families, to ensure adequate conditions for the reproduction of the labour force. 2 22. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br The focus changed with the social medicine movement, which developed in three distinct stages: State medicine an entirely state-driven model of medical practice in the mid 18th century in Germany; urban medicine, in the late 18th century in France, focused on problems created by urbanization; and occupational medicine, starting in the 19th century in England, aimed at controlling the poor and proletariat population, as a response to conflicts generated by industrial development (FOUCAULT, 1983). This movement was based on the idea of health as resulting from living and environmental conditions. Thus, the environment should not just be medicalized through rules, controls and monitoring. Health issues and the control of most illnesses require actions involving political and social mobilization aimed at achieving better conditions for family life, neighborhoods and the organization of cities (NUNES, 1999). Many current ideas in collective health have roots in this period, when great names in medicine such as Salomon Neuman, Rudolf Virchow, Jules Gurin, and William Farr (NUNES, 1985; 1999) emphasized the political dimension of the concept of health, linked with social issues, basic sanitation and policy formulation. These authors argued that the State should actively intervene in addressing health problems, which meant bringing about profound changes in the political and social structure, to transform the determinants of the health-illness process. Virchows recommendations to the Prussian government, based on an analysis of the 1848 typhoid epidemic, took this direction. Based on the assumption that epidemics are a manifestation of social and cultural imbalances, it would be necessary to intervene in the economic, social and political root causes. His recommendations included political reform and decentralization of responsibilities to local governments, investment in education, economic changes to democratize access to goods and services, reforms to agricultural production, road construction, and a requirement that professors and doctors speak the language of the population. Particularly instructive here is the work of McKeown and Lwe (1984), who attribute the drop in infant mortality and the increase of life expectancy over the 19th century and up to the advent of penicillin in the mid-20th century more to the improvement of general living conditions than to strictly medical interventions. From the late 19th century to the mid 20th century, the social medicine movement went through a serious decline. The bacteria revolution, which brought so many benefits to humanity, had the collateral effect of marginalizing the ecological and social factors that were the focus of social medicine, and this approach permeates the mentality of most professionals in the biomedical area to the present day. The leading bacteriology 3 23. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br researchers thought that with the discoveries of biology, social considerations and reflections on social policies would disappear (NUNES, 1985, p. 34), as the solutions brought by science and technology would make it possible to supersede the political and ideological discourses that they considered to be contaminating medicine. The emphasis shifted to medical intervention and research devoted to the discovery of diseases as biologically defined entities and to the eradication of acute infectious diseases through vaccination, based on the utopia of elimination of all disease. With this return to a more hygienist and biologistic vision, the discourse and practice of the new sanitationists came to be based on the application of technologies and on the rational organization of prophylactic activities aimed at the poor and miserable populations. From an environmental point of view, sanitation and control of vectors are the key strategies. Since the Second World War, social thinking, embodying a more complex vision of the connection between environmental issues and health, regained its influence to the point where it is again part of political agendas and government policies. The threats of chemical and radioactive pollution and other disastrous events of this kind, along with the oil crisis, show the limits of natural resource exploitation. And theenvironmental movement was emerging and would gain strength, driven by various processes: 1) a growing level of environmental degradation and the ecological risks to life on the planet; 2) forecast scarcity of basic natural resources for production and consumption; 3) criticism of liberal thought based on the idea of infinite abundance of goods; 4) social pressure to control industrial risks (FREITAS et al., 1999), especially in the chemical industry. Such pressure in this sector resulted from the wide range of risks posed by production processes, including the countless basic, intermediate and final products, whose toxicological and eco-toxicological properties can create a wide range of pathological processes and/or environmental destruction, both acute and chronic. Various approaches have been proposed in recent decades for analyzing the complex relations between the environments where daily life takes place and the health standards resulting from the social, economic and political structure and the organization of the health sector. One of the most important approaches is found in the Lalonde model (1974), adopted by the Canadian government in the reorganization of the countrys public health system starting in the late 1970s, and which contrasted with the dominant vision of a principally curative approach to health care. This model covers: 1) care of the 4 24. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br bio-physical space; 2) attention to social factors; 3) the importance of individual attributes, expressed in lifestyles, and 4) genetic influences. This approach is based on the understanding that each of these components must be considered in their specificity and in their interaction with the others. Lalondes document emphasizes that the four component elements of the model work as modulators of the effects of the different causative agents of illnesses or of promotion of health. The First International Conference on Health Promotion, held in 1986 in Ottawa, Canada (Brazil, 1996), whose thinking was based on the model of the Canadian health system, sought principally to propose action strategies for environmental protection and health promotion. It focused both on the quality of sectoral systems and services and on encouraging personal responsibility for prevention of illness and the promotion of healthy behavior, attitudes and practices. This Conference was very important, in that it broke down the classic division that had traditionally separated public and clinical health, and that between the duty of the State to provide care and services and the responsibility of citizens. The importance of the Ottawa Charter is also indicated by its affinity with the conclusions of health researchers about the various types of epidemiological transitions that have been taking place in the world, where social and environmental conditions and lifestyle have increasingly been taking precedence over infectious and transmissible diseases. These accelerating changes can no longer be addressed from a narrow medical perspective, because they show that we are all (governments, professionals and the population) responsible for the level of health that we choose (consciously or unconsciously) for ourselves as individuals and for the society we live in. The transformation in perspective provided by the Ottawa Charter required a new form of thinking and management for the health sector. Health professionals were encouraged to take a approach that considered the range of determinants of the complex production of patterns of sanitation and illness, going beyond the reductionist explanations of the Flexnerian paradigm and the traditional biologistic focus. In 1986, Brazil held the VIII National Health Conference, considered a landmark in the development of a new conception that incorporates a social perspective on the determinants of processes leading to illness or to a healthy life. This event saw the formulation of guidelines for the financial, organizational and institutional restructuring of the public health sector. However, from the environmental point of view, the final 5 25. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br Conference document only called attention to the relations between health and basic sanitation, within the classical sanitationisttradition. Integrated approaches to health and the environment date back to the end of the 1980s, when environmentalists and sanitationists, researchers and managers began to perceive the need for a better integration of theory and action with the idea of quality of life of concrete population groups. This idea grew out of the conviction that there could be no sustainable development without taking into account human beings and their relation to the ecosystem. However, understanding the impact of human activities on the environment, and the influence of this impact on human health, requires creating specific strategies which, based on disciplinary knowledges and sectoral practice, lead in the direction of a transdisciplinary approach. The ecosystem approach to human health aims precisely at a theoretical and practical interdisciplinary integration of health and the environment through the development of science and technology, generated and applied in cooperation with public and private managers, civil society and the affected populations. For many reasons, traditional methods have not been able to improve welfare, health and the sanitary conditions of the poor population or to create a more solidary world for all citizens. The biomedical model on its own is too narrow. A social vision lacking ecological understanding is also reductionist. And a technological fix is insufficient to address the interaction of the various factors. To achieve a balance between ecosystem and human health, it is necessary to experiment with new strategies. It is in this context that a new relation between health and environment was developed the ecosystem approach to human health which is relatively new, but whose results are already recognized worldwide for their effectiveness in creating solutions to a range of problems where two factors play key roles. 6 26. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br ECOSYSTEM APPROACH TO HUMAN HEALTH Linking ecosystem and human health, the foundation of the ecosystem approach to human health, emerges from practical challenges. It responds to an ecological concern that Americans and Canadians have shown in relation to the Great Lakes Region, which contains 21% of the worlds fresh water. Its shorelines where invaded by agricultural and industrial development that accompanied the post-war North American economic boom, under the dominant idea that the ecosystems would be capable of assimilating all the processes of human domination over nature. Based on the expansion and deepening of environmental awareness in the 1970s, and concern of citizens about increased pollution and destructive practices involving the Great Lakes, a range of studies, meetings and analyses began to be carried out by a commission created by the Canadian and U.S. governments. Called the International Joint Commission (IJC) (1978), this body conducted a diagnosis of the intense economic exploitation of the socio-politico-cultural- environmental space, the process of ecological degradation, and the health threats posed to the human inhabitants of the region (FORGET and LEBEL, 2001). These studies show the theoretical shortcomings of unidisciplinary approaches in understanding the dimensions of the problems created by, in this case, uncontrolled use of water and soil, and in arriving at adequante solutions. They also show that the success of strategic proposals depend on the degree of involvement of regulators, managers, companies and citizens. These conclusions led to a new theoretical and practical strategy: integrating the analyses generated individually and convoking civil society and government to participate in discussions and to commit to implementing solutions. The objective of the ecosystem approach is to develop new knowledge about the health-environmental interface, focusing on concrete realities, leading to the introduction of appropriate and healthy activities for the people living there. This is based on a union of science and lifeworld in improving the quality of social life and of the planet, with collective and individual responsibility. This approach can be seen as a concrete strategy for developing the capacities of individual subjects and for strengthening community actions in order to make healthy choices, within a holistic and ecological perspective of health promotion. 7 27. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br It is based on three key pillars: transdisciplinarity, social participation and gender equality. Transdisciplinarity, in this approach, is an epistemological requirement for dealing with the complexity of interaction of various social, economic and environmental components of the ecosystem, especially when the intention is not just to diagnose problems, but also to find solutions. Finding effective solutions requires not only researchers from various disciplines, but also involvement of local populations and community representatives as bearers of experiences, knowledge and expectations and committed managers, as described in the introduction. Thus transdisciplinarity, along with being a way of seeing the world and a dialogical perspective, is principally a theoretical and practical construction required in carrying out research following the ecosystem approach to health. It results from the active participation of researchers and community members in the production of knowledge and identification of solutions as agents of change. Shared knowledge, based on a common interest and respect among all involved, leads to a vision of realty impossible to achieve within isolated disciplines. The concept of social participation used in this strategy refers to the integration of all those with an interest in and responsible for the construction of knowledge and solutions to problems. For this reason, the concept also includes the idea of popular participation which involves including people from the population vulnerable to the health and environmental problems. But it is much broader. It includes public officials, business leaders, managers and workers, all making their particular contribution to creating a healthy perspective. When researchers confuse social participation with popular participation, they are victim of a misunderstanding, which involves blaming the population for their incapacity to resolve their problems, when in fact the solution does not depend on them alone, but also on other social and institutional actors. Gender equality implies drawing a distinction between sex the biological status of being a man or woman and the socially constructed attributes in relations between them. It takes into account the fact that men and women, in their social life and in production processes and creation of wealth, have specific roles. Gender is thus the dimension of relations between the sexes, which defines social behavior and the distinct forms of relations within the family, the workplace and the community. For this reason, gender can be considered a political and socio-economic variable through which roles, responsibilities, contradictions and difficulties between men and women can be analyzed. 8 28. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br The focus on gender lends a different significance to the collaboration of both sexes in defining problems and finding solutions. Along with gender, there other categories which differentiate people in a social group. The most powerful such category is social class (the perspectives and contributions of each group are different). But there is also age (children, youth, adults and the elderly participate in solving problems in different ways), and others such asethnicity and religion. Such characteristics need to be considered, because they often serve to facilitate or prevent actions that require a range of views and perspectives. Some principles derived from the international environmental movement, which have been gradually adapted to the realities of specific countries and places have inspired the approach, which calls for: Understanding global problems and acting locally, since international actions and national, local, group and individual initiatives can cause transformative or negative impacts on the collective environment; Take into account the different roles of men and women and between the various age groups and different social, political and economic actors in their relations with nature and the environment. Understanding the responsibilities and rights of each allows specific approaches, practices and forms of participation in management processes and interventions. Adopt a methodology whose philosophical basis is communicative, open, inclusive and with responsibilities shared among all. Thus both research and practical actions should involve the various actors responsible for the issues related to the environment, in an approach that scientists from the area call post-normal science (Funtowicz and Ravetz, 1997) or extended peer community, to refer to the different categories of actors that should be included throughout all the stages necessary to design and carry out the activities. In accordance with the systemic paradigm, the work should recognize the complexity of phenomenon, the instability of the world of living beings and intersubjectivity in the process of construction of reality and its understanding. 9 29. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br Three epistemological dimensions set traditional theories apart from the systemic approach: 1) the idea of simplicity of phenomenon is replaced by the notion of complexity; 2) the notion of stability and of regularity is counterposed to the notion of the instability of the world of living beings; 3) the belief in objectivity gives way to the idea of intersubjectivity in the constitution of reality and understanding of it. Complex phenomenon or systems, in contrast to simple ones, consist of large numbers of constitutive and inter-related elements, which maintain a permanent, but at the same time instable, structure. Research issues are understood as objects in context, which requires logical procedures that are the opposite of separation and reduction, emphasizing the fact that the phenomenon has its specific qualities, but is integrated into the whole that it forms part of. The phenomenon being researched thus has to be understood in its interactions and treated as part of a system interconnected with other systems. The idea of instability comes from the realization that the world is always in a process of becoming and in flux, and there is thus a logic in the disorder. It is an element necessary to self-organization, described by Atlan (1992) as self-organization through noise (noise as a synonym of crisis), which can lead living beings to a higher level of complexity. Intersubjectivity in the construction of reality and knowledge contrasts with the idea of the possibility of an objective knowledge external to the subjects. From that point of view, the subject and object only exist relationally and in the interactions they establish between themselves. From an operational point of view, systemic thought doesnt propose techniques, but enables the use of resources developed in the paradigms of traditional science. It requires a perspective and approach different from a unidimensional vision, and seeks to make differences and oppositions communicate, in contrast to the conventional approach that only recognizes regularities and rules. It shows the things that remain permanent and emphasizes what changes and how things transform, through self-organization. 10 30. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br Researchers who have adopted and assessed the ecosystem approach to human health demonstrate that there is no one pre-defined ecosystem upon which one can impose a definition. Rather, it is the actors that act on it whether researchers, residents or managers who should assume the responsibility for defining it, in accordance with the objectives of the change or intervention, taking into account the fact that the space thus delimited is situated within larger systems (Forget and Lebel, 2001). Therefore, the notion of ecosystem is used much more as an analytical unit than as a biological entity. From the point of view of sanitation, the health-illness duality is a collective process, and it is thus necessary to recover, from within this collective, the sense of place as an organized space for analysis and intervention, seeking in each specific situation to identify the relations between health conditions and their cultural, social and environmental determinants, within ecosystems modified by production and other human interventions. The ecosystem approach to health issues, as part of a process of sustainable development process, is based on the following assumptions: There is a dynamic interaction between the various components of the ecosystem, social and economic aspirations of communities, their well-being, and human health; Interdisciplinary projects that draw on gender analysis and participatory methods in understanding reality and to generate actions and transformation can produce more precise research results and allow the promotion of improvements in standards of human health and the environment. Coordination between the components of health and the ecosystem require new methodologies to evaluate impact. Some of the principal methodological challenges include: Changing the linear focus of different disciplinary perspectives to a dynamic interactive focus, drawing on transdisciplinarity and establishing a common language among those involved, which requires a great capacity for synthesis and sensibility to recognize the contributions of others and ones own limitations; 11 31. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br Integrating quantitative and qualitative data and indicators; Adequately incorporating the concept of gender into the methodology; Commitment by public and private managers, with full participation in terms of comprehension of the approach and implementation of policies suggested by the research results; Achieving the participation of all the social actors involved in the problem being analyzed, either because they are carrying out the environmental interventions or because they suffer from the health problems; Ensure the effective participation of the beneficiary communities in assessment of the interventions and in the interpretation of the progress achieved; Ensuring financial support over the entire period of the project; Going beyond a mere accumulation of data and problem description, to identifying, throughout the research, spaces for intersectoral negotiation and viable and practical solutions. Financing institutions and agencies should include other criteria in the allocation of resources and assessment of results beyond merely calculating the number of papers published. Along with these methodological issues are others of a more operational nature, such as: Historical mapping of interactions that caused or are causing environmental degradation and health problems; Delimitation of the universe to be examined, to allow representation of the principal problems to be studied; Diagnosis, over distinct and synchronized times, which includes specific technical and disciplinary analysis of the different components of the situation with a gender focus, and includes historical, economic, biological, geophysical, cultural and social factors, along with the exercise of power, productive and reproductive activity, epidemiological profile of the population, etc. Description of the practical and participatory instruments for ensuring transdisciplinarity and transectoriality; Participation of common people who live with the environmental and health problems in their day to day lives as a fundamental and indispensable premise. 12 32. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br Various researchers have been working on applying and refining this approach in North America, South America, Central America, the Middle East, Asia and Africa, showing the importance of this type of strategy, which frees the examination of the intersection of health and environment from reductionist models and removes it from the repetitive agendas of political speeches. Two examples taken from Lebel (2005) can serve to illustrate this approach. 1. Interdisciplinary management of mercury contamination in the Amazon region In 1995, a team financed by the International Development Research Centre (IDRC) from Canada, and made up of researchers from the Federal University of Par, Federal University of Rio de Janeiro and the University of Quebec made a surprising discovery: contamination of soil, fish and the population by mercury, until then believed to result from mining operations, was in fact closely linked to certain agricultural practices. This discovery was possible thanks to the transdisciplinary contribution of specialists from the area of fisheries, aquatic ecology, toxicology, epidemiology, biology, agriculture, human health, social sciences, nutrition and education and health, along with the participation of local residents. Since 1970, the banks of the Tapajs River had been settled by gold miners, in an unregulated gold rush. The artisanal method for extracting gold was through amalgamation with mercury. The population was contaminated through inhalation of mercury vapor liberated during the heating of the amalgam and ingestion of fish, the principal food source in the region. When they arrived at the site, the researchers expected to find that mercury contamination, then attributed to mining, would decrease as distance between the Tapajs River and the mining sites increased. But to their surprise, mercury concentrations remained high up to 400 km from the gold mining sites. This indicated that mercury contamination was coming from sources other than mining. The studies showed that long ago the volcanoes that had existed in the region had discharged mercury, which was deposited on the soil. It is estimated that the most affected soils in the Amazon region accumulated mercury over 500,000 to a million years. Since the 1950s, settlers attracted by the availability of arable land have cleared and 13 33. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br burned more than 2.5 million hectares of the Amazon forest, especially along the riverbanks. The constant rainfall on the denuded soil washed the mercury into the rivers, where bacteria converted it into toxic methylmercury. The contaminated bacteria pass the methylmercury to small fish, which serve as food for larger fish, many of which become food for the human populations along the rivers. A painstaking and continuous interdisciplinary field study, made possible through a gradual process of relationship-building between the researchers and the population, showed that although the mercury levels in the hair of the populations along the rivers were within the standards established by the WHO, many residents showed signs and the effects of contamination, such as loss of motor coordination and manual dexterity and vision problems. It appeared that the amount of methylmercury in the bodies of the local population was related to the type of fish they ate. Those eating herbivorous fish were less affected. Based on the initial diagnostic, the second phase of the projects involved working with the local population to find potential solutions to the health problems. The group of researchers established a close relationship with the community, especially with the women, local teachers, health professionals and fisherfolk. One of the results of this effort was the distribution of posters with illustrations of the different types of fish and their level of contamination by methylmercury. Today everyone in this community knows that it is best not to eat fish that eat other fish, because the increased concentration of methylmercury contamination in the large carnivorous fish affects the health of people who eat them. The interventions based on scientific evidence and in collaboration with the school, the health clinic and the population have had concrete benefits: from 1995 to now, the concentration of mercury among the residents dropped 40%. Over several months, women respected by the community made a daily record of what 30 families ate. A hair analysis showed that the level of mercury was lower in people who ate more fruit. This initiative led to the selection of foods that contributed to reducing the contamination of the population (Lebel, 2005). Local residents also began to change agricultural techniques. In a joint initiative with the researchers, small farmers identified the crops that could improve diets and 14 34. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br reduce the intake of mercury. The researchers also worked with local fisherfolk to identify the stretches of the river with the least chance of transforming mercury into methylmercury, and which would thus be more appropriate for fishing. In collaboration with the community, the scientific results are still being applied to improve health, respect the environment and improve quality of life. 2. Banning use of DDT in Mexico During the 1940s and 50s, 2.4 million Mexicans contracted malaria each year and 24,000 people died as a result. To eradicate the disease, government efforts focused on the widespread use of the insecticide DDT. However, the continued use of DDT posed a threat to ecosystem health. Under the North American Free Trade Agreement (NAFTA), Mexico was required to completely eliminate use of DDT by 2002. Seeking a more ecologically sound way to address the problem of malaria, researchers from the National Public Health Institute began a research project following the ecosystem health approach, bringing together knowledge from specialists in epidemiology, entomology and social sciences, along with representatives from government and local communities. This team accumulated a great amount of information on the incidence of malaria in 2000 communities. The data obtained was put into a georeferencing system, and led to the conclusion that the mosquitoes (malaria vectors) didnt travel very far from sites with a suitable environment for them to feed and lay their eggs. Thus, humans were the vectors of malaria, which was why researchers found more cases of malaria in populations located along highways. With the help of the community, the social scientists studied living conditions of the populations involved in the project, including differences in behavior between men and women. It was found, for example, that the women had more chances of being bitten in the morning, when they went out to get water for household activities. Men, on the other hand, are bitten in the evening, in the coffee plantations. 15 35. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br A range of preventative measures were implemented and continue to the present day. The scientists proposed another insecticide which did not persist in the environment. They built a more powerful spray nozzle that used less insecticide, able to cover up to 40 houses per day. A new instrument was also developed that could detect the presence or absence of malaria in a patients blood in a few minutes. This instrument was a great improvement over laboratory exams that take three or four weeks to confirm a diagnosis. Currently a team of local volunteers are carrying out the exam in 60 communities. Thus, the elimination of malaria in Mexico is under way, and is no longer seen as the responsibility of the government alone. Every two weeks, women from the communities included in the program remove algae that provide the environment suitable for mosquito larvae in the water. As a result the number of malaria cases in Oaxaca, the region where the project has been implemented, fell from 15,000 in 1998 to only 400 in 2002, without the use of DDT. According to project coordinator Dr. Mrio H. Rodriguez, Director of Research on infectious diseases from the National Public Health Institute, our experience shows us that we should strengthen research in the social sciences component if we want to extend this program to other parts of the country. The challenge is to obtain experiences that lead us to an expanded scale. FINAL REMARKS Many other experiences in applying this model are being carried out in ecosystems both large and small, in rural and urban areas, in very different places and regions. The reasons for the adoption of this approach include the nature of the problems in question, the institutional context, the position of public managers, the degree of mobilization of the populations, the disciplinary commitments of the researchers, and finally, the actors that took the initiative to go ahead with the project. The set of guiding parameters for these localized actions permit the possibility of overcoming the destructive anthropocentric environmental paradigm. The methodological approach and operational guidance are clear and specific, as is the requirement for interdisciplinary treatment, the pursuit of equity, including gender equity, and the participation of all actors involved. These are new forms of investigation that involve practices such as coordination with social movements, a protagonist role for community 16 36. Enfoque Ecossistmico de Sade: Uma Estratgia Transdisciplinar Carlos Minayo Gmez; Maria Ceclia de Souza Minayo INTERFACEHS INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e Meio Ambiente - v.1, n.1, Art 1, ago 2006 www.interfacehs.sp.senac.com.br members, and government involvement, with the goal of introducing concrete changes environmental and health conditions. This promising perspective could be interpreted as a re-reading of community development strategies which reached their peak in the second half of the 20th century and are today reemerging as a new understanding of the health- environment relationship which is not limited to incorporating the widest range of levels of community and popular participation, but also pursues the effective engagement of public officials, politicians, business leaders and other individual or collective actors involved in the problem to be addressed. In this regard it is worth asking what, after all these years of work inspired by this model and taking into account the variety of communities where this practice has been carried out, are the indispensable elements in undertaking activities of this nature. Based on the description of the model and its application in a range of spaces, one could conclude that there is no one established paradigm as a scientific method for this approach. All those involved are considered builders of this phase of consolidation of the ecosystem approach. In this regard, the observation of the formulators of this approach, Forget and Lebell (2001), is appropriate: far