Revista Saúde Em Debate_Saúde Mental_ v.32_n 78-79-80_jan_ Dez_2008

Sa

de

em D

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v.32

n

.78/

79/8

0

jan

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. 20

08Cebes

ISSN 0103-1104

Centro Brasileiro de estudos de sade (CeBes)

DIREO NACIONAL (GESTO 2006-2009)

NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009)

Diretoria Executiva

Presidente Sonia Fleury (RJ)

1O Vice-Presidente Ligia Bahia (RJ)

2O Vice-Presidente Ana Maria Costa (DF)

3O Vice-Presidente Luiz Neves (RJ)

4O Vice-Presidente Mario Scheffer (SP)

1O Suplente Francisco Braga (RJ)

2O Suplente Lenaura Lobato (RJ)

Diretor Ad-hoc Nelson Rodrigues dos Santos (SP)

Diretor Ad-hoc Rodrigo Oliveira (RJ)

CONSELHO FISCAL / FISCAL COUNCIL

quilas Mendes (SP)

Jos da Rocha Carvalheiro (RJ)

Assis Mafort (DF)

Sonia Ferraz (DF)

Maura Pacheco (RJ)

Gilson Cantarino (RJ)

Cornelis Van Stralen (MG)

CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL

Sarah Escorel (RJ)

Odorico M. Andrade (CE)

Lucio Botelho (SC)

Antonio Ivo de Carvalho (RJ)

Roberto Medronho (RJ)

Jos Francisco da Silva (MG)

Luiz Galvo (WDC)

Andr Mdici (DF)

Jandira Feghali (RJ)

Jos Moroni (DF)

Ary Carvalho de Miranda (RJ)

Julio Muller (MT)

Silvio Fernandes da Silva (PR)

Sebastio Loureiro (BA)

SECRETARIA / SECRETARIES

Secretaria Geral Mariana Faria Pesquisadora Tatiana Neves

A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileirade Editores Cientficos

sade em deBate

A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade

EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR

Paulo Amarante (RJ)

CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL

Jairnilson Paim (BA)

Gasto Wagner Campos (SP)

Ligia Giovanella (RJ)

Edmundo Gallo (DF)

Francisco Campos (MG)

Paulo Buss (RJ)

Eleonor Conill (SC)

Emerson Merhy (SP)

Naomar de Almeida Filho (BA)

Jos Carlos Braga (SP)

EDITORA ExECUTIVA / ExECUTIVE EDITOR

Marlia Correia

INDExAO / INDExATION

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cin- cias da Sade (LILACS)

Os artigos sobre Histria da Sade esto indexados pela Base HISA Base Bibliogrfica em Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos21040-361 Rio de Janeiro RJ BrasilTel.: (21) 3882-9140, 3882-9141Fax.: (21) 2260-3782Site: www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br E-mail: [email protected] [email protected]

Apoio

REVISO DE TExTO,CAPA, DIAGRAMAO E EDITORAO ELETRNICA

Zeppelini Editorial

IMPRESSO E ACABAMENTO

Corb Editora Artes Grficas

TIRAGEM

2.000 exemplares

Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em novembro de 2008.

Capa em papel carto supremo 250 gr

Miolo em papel kromma silk 80 gr

PROOFREADINGCOVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING

Zeppelini Editorial

PRINT AND FINISH

Corb Editora Artes Grficas

NUMBER OF COPIES

2,000 copies

This publication was printed in Rio de Janeiro on november, 2008.

Cover in premium card 250 gr

Core in kromma silk 80 gr

Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./dez. 1976) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2008.

v. 32; n. 78/79/80; 27,5 cm Quadrimestral ISSN 0103-1104

1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES

CDD 362.1

Rio de Janeiro v.32 n.78/79/80 jan./dez. 2008

RGO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade

ISSN 0103-1104

EdItorIal / EDITORIAL

aPrESENtao / PRESENTATION

artIgoS orIgINaIS / ORIgINAL ARTIcLES

Ensaioreforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial: uma leitura a partir

do materialismo dialticoPsychiatric Reform and psychosocial rehabilitation: an examination

based on the dialectical materialismAlice Hirdes

REvisoPsicologia e Sade Mental: trs momentos de uma histria

Psychology and Mental Health: three moments of a historyJoo Leite Ferreira Neto

Ensaioa Estratgia ateno Psicossocial: desafio na prtica dos novos

dispositivos de Sade MentalEaps: challenge in the practice of the new devices of Mental Health

Silvio Yasui, Abilio Costa-Rosa

Ensaioalgumas reflexes sobre as bases conceituais da Sade Mental e a

formao do profissional de Sade Mental no contexto da promoo da sade

Reflections on the conceptual bases of Mental Health and the formation of the Mental Health professional in the context of health promotion

Walter Ferreira de Oliveira

EnsaioBreve histria da reforma Psiquitrica para uma melhor

compreenso da questo atualBrief history of the Psychiatric Reform for a better comprehension of the

current debateRichard Couto, Sonia Alberti

REvisoSade do trabalhador de Sade Mental: uma reviso dos estudos

brasileirosThe health of Mental Health workers: a review of Brazilian scientific

literatureTatiana Ramminger

Ensaioa Escola livre de artes Visuais do Museu Bispo do rosrio arte

ContemporneaThe Visual Arts Free School of Museu Bispo do Rosrio Arte

contemporneaRicardo Aquino, Thiago Ferreira de Aquino, Rita Aquino

EnsaioSade Mental e cultura: que cultura?

Mental Health and culture: what culture?Alexandre Simes Ribeiro

Ensaioa dimenso sociocultural da reforma Psiquitrica e a Companhia

Experimental Mu...danaThe socio-cultural side of Psychiatric Reform and the companhia

Experimental Mu...danaMyrna Coelho

PEsquisaa ao territorial do Centro de ateno Psicossocial em sua natureza

substitutivaThe territorial action of the centro de Ateno Psicossocial as indicator

of its substitutive natureRenata Martins Quintas, Paulo Amarante

RElato dE ExPERinciagrupo como dispositivo de vida em um caPs ad: um cuidado em Sade Mental para alm do sintomagroup of devices of life in Caps ad: Mental Health care beyond symptomsMilena Leal Pacheco, Luiz Ziegelmann

PEsquisaPanorama do tratamento dos usurios de drogas no rio de JaneiroAn overview of treatment service for drug-addicts in Rio de JaneiroMagda Vaissman, Marise Rama, Artemis Soares Viot Serra

PEsquisaHomens-carrapatos e suas mulheres: relato de experincia em Sade Mental na Estratgia Sade da FamliaTick-men and their women: a report about Mental Health issue in Family Health StrategyIonara Vieira Moura Rabelo, Rosana Carneiro Tavares

EnsaioSade Mental e ateno Bsica Sade: o apoio matricial na construo de uma rede multicntricaMental Health and primary health care: the matrix support building a multicentric netMariana Dorsa Figueiredo, Rosana Onocko Campos

PEsquisaa crise na rede: o SaMU no contexto da reforma PsiquitricaThe crisis on network: SAMU at Psychiatric Reform contextKatita Jardim, Magda Dimenstein

RElato dE ExPERinciaa construo de um servio de base territorial: a experincia do Centro Psiquitrico rio de JaneiroThe construction of a territorial base service: the experience of the centro Psiquitrico Rio de JaneiroAlexandre Keusen, Andra da Luz Carvalho

RElato dE ExPERinciaarticulando planejamento e contratos de gesto na organizao de servios substitutivos de Sade Mental: experincia do SUS em Belo HorizonteLinking planning and management contracts in the organization of substitute services of Mental Health: experience of SUS in Belo Horizonte, Minas geraisSerafim Barbosa Santos-Filho

doCUMENtoS HIStrICoS / HISTORIcAL DOcUMENTS

Sade Mental: condies de assistncia ao doente mentalComisso de Sade Mental dos Cebes

artIgoS orIgINaIS / ORIgINAL ARTIcLES

Ensaioa crise de dominao no sistema pblico de sadeThe domination crisis in the Brazilian public health systemArlene Laurenti Monterrosa Ayala

EnsaioFranois dagognet, por uma nova filosofia da doenaFranois Dagognet, for a new philosophy of diseaseSabira de Alencar Czermak

artIgo INtErNaCIoNal / INTERNATIONAL ARTIcLE

EnsaioModelo de salud colombiano: exportable, en funcin de los intereses de mercadocolombian health model: exportable, depending on the interest of the marketMauricio Torres Tovar

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S U M R I O SUMMARY

Sade em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 3-4, jan./dez. 2008

EdItorIal 3

ambiciosa e revolucionria, a declarao de alma-ata completou 30 anos sem que seus objetivos fossem totalmente concretizados. o Centro Brasileiro

de Estudos de Sade (cEbEs) dava seus primeiros passos

quando, em setembro de 1978, a organizao Mundial

da Sade (oMS) e o Fundo das Naes Unidas para a

Infncia (unicEf) reuniram no Cazaquisto os represen-

tantes de 137 pases que ungiriam a meta de acesso

sade digna por todos, no mais tardar at o ano 2000.

a promessa era desenvolver aes urgentes baseadas

na participao social e na promoo da ateno bsica

sade. o apelo maior era em relao necessidade

de uma ordem econmica mundial mais justa e mais

solidria.

a essncia da alma-ata foi perdida, pois os resul-

tados sanitrios nunca foram to desiguais no mundo,

assim como nunca foi to precrio e injusto o acesso

sade. Hoje, de mais de 40 anos a diferena na

expectativa de vida entre as naes mais pobres e as

mais ricas. os gastos pblicos com a sade nesses pa-

ses variam, respectivamente, de 20 a 6 mil dlares por

pessoa e por ano. Muitos governos deram respostas

inadequadas em relao a esse setor, alm de terem sido

incapazes de antecipar os problemas e impotentes na

busca de solues.

Em ano de efemrides 20 anos de Sistema nico

de Sade (SUS), 30 anos de alma-ata, 60 anos da de-

clarao Universal dos direitos Humanos o Brasil tem

bons motivos para se orgulhar do trabalho realizado na

tentativa de melhoria da sade de seu povo. o relatrio

anual da oMS de 2008 voltou a recomendar a adoo da

ateno primria sade em todos os pases e destacou

o Brasil como exemplo. os avanos na construo da

poltica nacional de Sade Mental, um dos temas desta

Sade em Debate, representam bem essa conquista.

Mesmo nesse Brasil de tantos avanos no con-

sensual o lugar da ateno primria sade, tampouco

so uniformes as abordagens em sua implementao.

Vista por alguns gestores como programa seletivo que

oferta uma cesta restrita de servios e por outros,

meramente como um dos nveis de ateno sade,

ainda no foi viabilizada em sua concepo descentra-

lizada, mais abrangente e integral. Estratgica porta de

entrada do sistema, a ateno primria tem um papel

preponderante no processo de implementao do novo

modelo assistencial do SUS, desde que superadas a

superposio de redes de assistncia, a falta de unifor-

midade na execuo do Programa Sade da Famlia

(PSF), as desigualdades no acesso e na utilizao dos

servios, a pouca valorizao e formao inadequada dos

profissionais, a focalizao e seletividade de ofertas do

pronto-atendimento mnimo incluem-se nesse tpico

as assistncias Mdicas ambulatoriais (aMa) na cidade

de So Paulo e as Unidades de Pronto-atendimento

(UPa) no municpio do rio de Janeiro, alimentadas,

na verdade, pelo marketing eleitoral.

desde que proposta a re-fundao do cEbEs, tem-se

voltado muito a ateno para a necessidade de retomada

do esprito crtico, do debate propositivo que deu origem

ao projeto da reforma Sanitria brasileira. No se trata

de insistir na ressurreio da reforma em si, mas de reco-

nhecer o seu grande xito na construo do SUS.

da mesma forma, no se trata de reinventar o

passado, mas de manter o clima dos movimentos que

se organizaram em torno de ideais e projetos coletivos,

capazes de exercitar a crtica, de reconhecer as deficin-

cias, de reorientar os compromissos institucionais e de

radicalizar a democracia.

a dIrEtorIa NaCIoNal


EDITORIAL4

ambitious and revolutionary, the alma-ata decla-ration has completed 30 years, without the total fulfillment of its objectives. the Centro Brasileiro de

Estudos de Sade (cEbEs) was taking its first steps when,

in September, 1978, the World Health organization

(WHo) and the United Nations Childrens Fund (uni-

cEf) brought together in Kazakhstan 137 representatives

of countries that would reach the goal of providing access

to a deserving health for all, until 2000, at the latest.

the promise was to develop urgent actions based on

social participation and on the promotion of basic atten-

tion to health. the greatest plea was related to the need

for a fairer and more solidary economic world order.

the essence of the alma-ata was lost, because the

sanitary results have never been so unequal in the world,

as well as the access to health, which has never been so

precarious and unfair. Nowadays, the difference of life

expectation rates between the poorest and the richest

nations is of more than 40 years. Public expenses with

health in these countries vary, respectively, from 20 to

6 thousand dollars per person and per year. Many go-

vernments have given inadequate answers regarding this

sector, and have also been incapable of anticipating the

problems and impotent in the search for solutions.

on an ephemerides year 20 years of National

Health System (SUS), 30 years of alma-ata, 60 years of

the Universal declaration of Human rights Brazil has

good reasons to be proud of the work accomplished in

the attempt to improve peoples health. the World Health

report 2008 has once again recommended the adoption

of primary attention to health in all countries, and poin-

ted Brazil as an example. the advances in constructing a

Mental Health national policy, one of the subjects of this

Sade em Debate, clearly represent this achievement.

Even in Brazil, with so many advances, the placing

of primary attention to health is not consensual, and nei-

ther are uniform the approaches in its implementation.

Considered by many managers as a selective program

that offers a restricted basket of services and, by others,

as merely one of the levels of attention to health, it hasnt

been made possible in its decentralized concept, more

extensive and complete. as a strategic front door of the

system, primary attention plays a preponderant role

in the process of implementing a new SUS assistance

model, as long as some issues can be overcome, such

as the superposition of assistance networks, the lack

of uniformity to execute the Family Health Program

(PSF), the inequalities to access and to use the services,

the little importance given to professionals and their

inadequate qualification, the focalization and selectivity

of minimum emergency room offers in this topic are

included the ambulatory Medical Care (aMa), in So

Paulo, and the Emergency rooms (UPa), in rio de

Janeiro, sustained, in fact, by electoral marketing.

Since the proposal of re-founding cEbEs, there has

been a lot of attention into the need to retake the critical

spirit, the preposition debate that originated the Bra-

zilian Sanitary reform project. It is not about insisting

on the resurrection of the reform itself, but recognizing

its great success in constructing SUS.

also, it is not about reinventing the past, but

keeping the atmosphere of the movements that were

organized around collective ideas and projects, which

were able to exercise the criticism, recognize deficien-

cies, reorient institutional commitments and radicalize

democracy.

THE NATIONAL DIREcTORATE


aPrESENtao 5

Esta revista surge num momento muito especial, afinal, comemoram-se os 30 anos da reforma Psi-quitrica no Brasil. Para celebrar esta data, selecionamos

uma capa estranha: a foto da grade de uma cela de um

hospital psiquitrico. o objetivo desta imagem provo-

cativa demarcar a distncia histrica, tica e poltica

entre o momento inicial, 1978 e 1979, e o cenrio atual

de participao dos usurios na construo da poltica,

servios e estratgias em Sade Mental.

No incio deste ano, em meio s comemoraes dos

30 anos de reforma, foi realizado, no rio de Janeiro,

o II Frum Internacional de Sade Coletiva, Sade

Mental e direitos Humanos. Mais de 3.000 pessoas,

militantes das mais diversas reas da sade e dos direi-

tos humanos, participaram desse Frum debatendo e

construindo um novo cenrio para a Sade Mental no

Brasil e em vrias partes do mundo.

Para encerrar o ano com chave de ouro, lanamos

este nmero especialmente dedicado ao tema da Sade

Mental, no I Congresso Brasileiro de Sade Mental,

organizado pela recm-criada associao Brasileira de

Sade Mental (abRasmE).

H um consenso na rea da sade coletiva sobre a

importante contribuio que o campo da Sade Mental

tem trazido para a sade de forma geral, problematizan-

do a relao instituio-usurio e de institucionalizao,

destacando a importncia do trabalho e do envolvimento

da famlia, bem como a importncia do trabalho no

territrio. Enfim, so muitas, e reconhecidas, as contri-

buies. Sabemos que uma revista sobre Sade Mental

no ser consultada apenas por profissionais da rea,

mas de toda a sade pblica.

a revista iniciada com uma srie de artigos de

natureza conceitual. aqui se incluem os artigos de

alice Hirdes, com uma leitura da reforma psiquitrica

e da reabilitao psicossocial a partir do materialis-

mo dialtico, de Joo leite Ferreira Neto, com uma

anlise histria de trs momentos da psicologia em

Belo Horizonte, de Silvio Yasui e abilio Costa-rosa,

que discorrem sobre a estratgia e os desafios do novo

modelo de ateno psicossocial, de Walter oliveira

que aborda as bases conceituais da Sade Mental

e sua relao com a formao dos profissionais no

contexto da promoo da sade. o artigo de richard

Couto e Sonia alberti apresenta um histrico sobre

o conceito de reforma Psiquitrica e a tenso entre

clnica e ateno psicossocial e, para finalizar a srie,

uma importante reviso de estudos brasileiros sobre

Sade Mental do trabalhador, de autoria de tatiana

ramminger.

a interveno no campo da cultura tem assumido

um papel importante no processo da reforma Psiqui-

trica brasileira e, por isso, um outro bloco de artigos

dedicado relao entre cultura e Sade Mental.

o texto de ricardo aquino trata dos fundamentos e

princpios da Escola livre de artes Visuais do Museu

Bispo do rosrio de arte Contempornea. alexandre

ribeiro aborda as articulaes entre Sade Mental

e cultura e Myrna Coelho tece comentrios sobre a

dimenso sociocultural da reforma Psiquitrica a

partir das experincias vivenciadas na companhia

Experimental Mu...dana.

os Centros de ateno Psicossocial (caPs), dispo-

sitivos estratgicos da poltica pblica de Sade Mental


aPrESENtao6

brasileira, so objetos de pesquisa no artigo de renata

Quintas e Paulo amarante que discorrem sobre as

caractersticas inovadoras e substitutivas de tais dispo-

sitivos. o artigo de autoria de Milena leal Pacheco e

luiz Zielgman traz algumas reflexes sobre a terapia em

grupo em um caPs especializado em dependncia qu-

mica; contemplamos, ainda, uma anlise do tratamento

dos usurios de drogas no rio de Janeiro no texto de

Magda Vaissman et al.

outro tema importante diz respeito s relaes e

possibilidades entre a rea da Sade Mental e a Sade

da Famlia que, de formas distintas, est presente nas

abordagens dos artigos de Ionara rabelo e rosana

Carneiro tavares, atravs dos resultados de uma in-

terveno psicossocial em mulheres que faziam uso de

ansiolticos, e de Mariana dorsa Figueiredo e rosana

onocko Campos, que traz algumas observaes acerca

do apoio matricial Sade Mental na ateno bsica

sade.

a ateno aos usurios em crise um dos aspectos

mais srios e que coloca em xeque todo o processo da

reforma Psiquitrica. trs artigos so dedicados a esse

tema: o de Katita Jardim e Magda dimenstein, que traz

um anlise das prticas do Servio de atendimento M-

vel de Urgncia (samu) em aracaju e suas articulaes

com a rede de ateno psicossocial; o artigo de alexandre

Keusen e andra da luz Carvalho relata a trajetria de

um centro de ateno em Sade Mental que atende

crise e se baseia na lgica do trabalho territorial. Serafim

Santos-Filho aborda a rica experincia de planejamento

e gesto da rede de servios de sade e Sade Mental

em Belo Horizonte, indicando importantes caminhos

para os gestores.

Na seo de documentos Histricos, republicamos

uma das primeiras manifestaes polticas do processo

de reforma Psiquitrica no Brasil, um marco da pro-

duo crtica em Sade Mental no pas. trata-se de um

documento elaborado pelo Comisso de Sade Mental

do cEbEs, intitulado condies de assistncia ao doente

mental que, trazendo uma anlise bastante precisa das

caractersticas de desassistncia e violncia institucional

do modelo psiquitrico de ento, foi apresentado no

I Simpsio de Polticas de Sade da Cmara dos de-

putados em outubro de 1979. Nesse mesmo simpsio,

o cEbEs apresentou sociedade brasileira a proposta

do Sistema nico de Sade (SUS) a partir do histrico

texto A questo democrtica na rea da sade. a capa da

presente edio traz uma das ilustraes desse texto.

temos uma pauta bastante ampla e variada, que

caracteriza a transdiciplinaridade e enorme dimenso

do campo da Sade Mental.

Na seo de temas gerais, publicamos os artigos de

arlene laurenti ayala com uma instigante anlise sobre a

crise de dominao ou controle das instituies de sade

por parte dos trabalhadores de sade e da populao. o

texto de Sabira de alencar traz as reflexes do filsofo,

mdico e epistemlogo Franois dagognet, o precursor,

a seu modo, da tradio de seu mestre georges Cangui-

lhem. Na seo internacional, Maurcio torres analisa

em seu artigo os aspectos relacionados estrutura, ao

financiamento e funcionamento do modelo de sade

colombiano.

Boa leitura!

Paulo amaRantE

EditoR ciEntfico


PRESENTATION 7

this magazine appears at a very special moment, after all, the thirtieth anniversary of the Psychiatric reform in Brazil is commemorated. to celebrate this

date, we have selected a strange cover: a picture of prison

cell bars of a psychiatric hospital. the purpose of this

provocative image is to delimit the historical distance,

ethics and politics between the initial moment, 1978

and 1979, and the current scenery of users participation

in the construction of Mental Health politics, services

and strategies.

In the beginning of this year, during celebrations

for the thirty years of the reform, the 2nd International

Forum about Collective Health, Mental Health and

Human rights took place in rio de Janeiro. More than

3 thousand people, militants in different fields of health

and human rights, have participated in this Forum,

debating and constructing a new scenery for Mental

Health in Brazil and around the world.

to end the year with a cherry on top, we have

released this issue, specially dedicated to the theme of

Mental Health, at the 1st Brazilian Congress of Mental

Health, organized by the recently created associao

Brasileira de Sade Mental (abRasmE).

there is consensus in the collective health area

about the important contribution brought by the

Mental Health field for health in general, rendering

problematic to the relation institution-user and institu-

tionalization, accentuating the importance of health and

family involvement, as well as the importance of field

work. anyway, there many recognized contributions.

We know that a magazine about Mental Health will

not be consulted only by professionals of the field, but

by the whole public health.

the magazine starts with a series of articles of

conceptual nature. Here are included articles by alice

Hirdes, reading the psychiatric reform and the psycho-

social rehabilitation from dialectic materialism; by Joo

leite Ferreita Neto, with historical analysis of three

moments of psychology in Belo Horizonte; by Silvio

Yasui and abilio Costa-rosa, who discourse about the

strategies and challenges of the new model of psychoso-

cial attention; by Walter oliveira, who approaches the

conceptual basis of Mental Health and its relation to

the graduation of professionals in the context of pro-

moting health. the article by richard Couto and Sonia

alberti presents the history of the Psychiatric reform

concept and the tension between clinic and psychosocial

attention and, to end the series, an important review of

Brazilian studies about Mental Health of workers, by

tatiana ramminger.

the intervention in the culture field has been

assuming an important role in the process of the Bra-

zilian Psychiatric reform and, because of that, another

block of articles is dedicated to the relation between

culture and Mental Health. a text by ricardo aquino

about the fundamentals and principles of the Escola

livre de artes Visuais from the Museu Bispo do ro-

srio de arte Contempornea is presented. alexandre

ribeiro approaches the articulations between Mental

Health and culture and Myrna Coelho comments on

the sociocultural dimension of the Psychiatric reform

from experiences seen in the dancing group companhia

Experimental Mudana.

the Psychosocial Care Centers (the so called caPs

in Brazil), strategic devices from the public policy of

Brazilian Mental Health, are objects of research in the


PRESENTATION8

article by renata Quintas and Paulo amarante, who

discourse about the innovative and substitutive charac-

teristics of these institutions. the article by Milena leal

Pacheco and luiz Zielgman brings subjects to reflect

about group therapy at a caPs that is specialized in

chemical dependence; we also contemplate an analysis

of drug users` treatment in rio de Janeiro, in the text

by Magda Vaissman et al.

other important theme argues about the relations

and possibilities between the field of Mental Health and

Family Health that, in distinct ways, is present in the

analysis of articles by Ionara rabelo and rosana Carnei-

ro tavares, through results of a psychosocial intervention

in women who were on anxiolytics, and by Mariana

dorsa Figueiredo and rosana onocko Campos, that

brings some observations about matricial support to

Mental Health in the primary health care.

the attention to users in crisis is one of the most

serious aspects and jeopardizes the whole process of the

Psychiatric reform. three articles are dedicated to this

subject: the one by Katita Jardim and Magda dimens-

tein, which brings an analysis of practices of the Mobile

Urgency Service (the so called samu in Brazil) in aracaju

and its articulations with the net of psychosocial atten-

tion; the article by alexandre Keusen and andra da luz

Carvalho narrates the trajectory of a Psychosocial Care

Center that attends to the crisis and is based on the logic

of territorial work. Serafim Santos-Filho approaches the

rich experience in planning and managing the net of

services of health and Mental Health in Belo Horizonte,

pointing out important directions for managers.

In the section of Historical documents, we have

republished one of the first political manifestations on

the process of Psychiatric reform in Brazil, a mark of

critical production on Mental Health in the country. It

is a document developed by the Mental Health Com-

mittee of cEbEs, entitled condies de assistncia ao

doente mental, that, by bringing a very precise analysis

of the characteristics of unassistance and institutional

violence of the early psychiatric model, was presented

at the 1st Symposium of Health Policies in the deputys

in october, 1979. In this symposium, cEbEs presented

to the Brazilian society the proposal of the Unified

National Health System (the so called SUS in Brazil)

from the historical text A questo democrtica na rea da

sade. the cover of the present edition has one of the

illustrations of this text.

the subjects are very broad and varied, which cha-

racterizes the transdisciplinarity and the huge dimension

of the Mental Health field.

In the general themes section, we have published

the articles by arlene laurenti ayala with a provoking

analysis about the domination crisis or the control of the

health institutions by the health workers and the popu-

lation. the text by Sabira de alencar brings reflections

of the philosopher, doctor and epistemologist Franois

dagognet, the predecessor, in his way, of the tradition

of his master georges Canguilhem. In the international

section, Maurcio torres analyzes the aspects related to

the structure, financing and functioning of the Colom-

bian health model.

Enjoy your reading!

Paulo amaRantE

sciEntific EditoR


artIgo orIgINal / ORIgINAL ARTIcLE 9

reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial:

uma leitura a partir do materialismo dialticoPsychiatric Reform and psychosocial rehabilitation:

an examination based on the dialectical materialism

RESUMO Este estudo traz uma reflexo terica acerca da utilizao do referencial

terico metodolgico do materialismo dialtico como suporte para interpretao

e discusso do processo de Reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial no

contexto brasileiro. Para tanto, utilizamos as leis da dialtica e a dialtica do

concreto como substrato terico para analisar os movimentos que se desenvolveram

historicamente no campo da Sade Mental e assim como na rea da reabilitao

psicossocial.

PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Servios de Sade Mental;

Desinstitucionalizao; Marxismo.

ABSTRACT This paper is a theoretical reflection on the use of the methodological

theoretical reference of dialectical materialism as a basis to interpret and discuss

the process of Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation in Brazil. The

laws of dialectic and the dialectic of the concrete have been used as theoretical

support to the analysis of the movements that have taken place in the field of

mental health as well as in psychosocial rehabilitation.

KEYWORDS: Mental Health; Mental Health services; Deinstitutionalization;

Marxism.

alice Hirdes 1

1 Mestre em Enfermagem pela

Universidade Federal de Santa Catarina

(UFSC); docente de Sade Mental

da Universidade luterana do Brasil

(UlbRa).

[email protected]


10 HIrdES, a. reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialtico

I N T R O D U O

Este artigo tem como objetivo realizar uma re-

flexo terica sobre o tema da reforma Psiquitrica

e da reabilitao psicossocial a partir do materialismo

dialtico. recorreu-se a autores como lukcs (1979),

Konder (1981), Kosik (1995) e lefebvre (1991), a fim

de se resgatarem os princpios e leis da dialtica que

sustentam uma interpretao dos fenmenos com base

materialista. Para tais autores, nada que existe eterno,

fixo, absoluto. toda vida humana social e est sujeita

a transformaes, ou seja, est historicamente condi-

cionada. o sujeito humano essencialmente ativo e

interfere na realidade. Para a histria sociolgica (ou

sociologia histrica), os seres humanos no so apenas

objeto de investigao, mas sujeitos em relao ao pro-

cesso investigatrio.

UMA BREVE VISO HISTRICA DO

MATERIALISMO DIALTICO

a lgica dialtica, conforme Minayo (1998),

introduz na compreenso da realidade o princpio

do conflito e da contradio como algo permanente

que explica a transformao (p. 68). outra tese

fundamental da dialtica o carter total da exis-

tncia humana e da ligao indissolvel entre histria

dos fatos econmicos e sociais e histria das idias

(p. 69-70).

a partir do conceito de totalidade, que busca reter

a explicao do particular no geral e vice-versa, ocorre

o processo de pesquisa. o princpio metodolgico da

totalidade significa:

compreender as diferenas numa unidade ou totalidade parcial; buscar a compreenso das conexes orgnicas, isto , do modo de relacionamento entre as vrias instncias da realidade e o processo de constituio da totalidade parcial; entender, na totalidade parcial em anlise, as determinaes essenciais e as condies e efeitos de sua manifestao. (minayo, 1988, p. 70).

ao abordar a dialtica da totalidade concreta, Kosik

(1995) d nfase idia de que esse no um mtodo

que pretende conhecer todos os aspectos da realidade, um

panorama total da realidade, mas uma teoria da realidade

e do conhecimento que se tem dela como realidade.

a partir do entendimento da realidade como concretude

possuidora de uma estrutura prpria que se desenvolvem

concepes da realidade. dessas concepes decorrem

concluses metodolgicas que se convertem em princpios

epistemolgicos para o estudo de temas da realidade ou

de prticas relativas organizao da vida humana e da

situao social. Kosik enfatiza que

a totalidade concreta no um mtodo para captar e exaurir todos os aspectos, caracteres, propriedades, relaes e processos da realidade; a teoria da realidade como totalidade concreta. (1995, p. 44).

Pontua, tambm, que totalidade no significa conhe-

cer todos os fatos, mas reconhecer a realidade como um

todo estruturado, dialtico, no qual um fato ou conjunto

de fatos pode vir a ser racionalmente compreendido. o

conhecimento de fatos acumulados da realidade no sig-

nifica o conhecimento da realidade, assim como a reunio

de determinados fatos no constitui ainda a totalidade.

Se compreendidos como partes estruturais de um todo

dialtico, os fatos so conhecimentos da realidade.

Konder (1981) tambm ressalta a caracterstica

totalizante do conhecimento na dialtica marxista. Essa

teoria decompe o todo em partes para depois recomp-

lo e chegar totalidade. Entretanto, o autor salienta que

tal totalidade no simplesmente a soma das partes do


11HIrdES, a. reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialtico

todo. Por exemplo, em um trabalho de reabilitao de-

senvolvido por uma equipe interdisciplinar, ou transdis-

ciplinar, os conhecimentos se entrelaam e os resultados

obtidos certamente sero mais ricos do que o trabalho

realizado por uma equipe multidisciplinar. Nesta ltima,

o trabalho realizado em equipe, entretanto os saberes e

prticas so executados de forma isolada, estanque, cada

um com um papel fixo, pr-determinado. Isso que dizer

que o resultado dessa interveno ser um, ao passo que

a ocorrncia simultnea de vrias abordagens articuladas

entre si, ser outra.

Este autor chama ateno para o fato de que a apro-

ximao da realidade no a realidade, e que a realidade

sempre mais rica do que o conhecimento que se tem

dela. outra noo diz respeito viso de conjunto da

realidade. Esta viso sempre provisria, pois a reali-

dade no esttica, mas dinmica e em est constante

transformao; no se pode pretender o esgotamento

da realidade de determinado contexto. ou seja, nunca

a realidade alcana uma forma definitiva, acabada.

a dialtica, enquanto conceito grego da arte do

dilogo utilizada cotidianamente pelos profissionais

de Sade Mental nas negociaes com os usurios e seus

familiares, assim como pela interlocuo estabelecida

entre profissionais de equipes interdisciplinares. a dia-

ltica enquanto conceito moderno do modo de pensar

as contradies da realidade e modo de compreender

a realidade em constante transformao nos remete

busca constante de novas formas de abordagem da

complexidade dos transtornos mentais. Procura-se por

formas mais completas nas quais, atravs da construo

de novas possibilidades, o portador de sofrimento ps-

quico reencontre e reescreva a sua histria.

Por outro lado, dialtica, enquanto modo de pen-

sar as contradies da realidade, a histria humana e a

transformao da sociedade, nos leva a uma permanente

inquietao, porque no se satisfaz com a aparncia

das coisas, est sempre procura de sua essncia. Para

isso necessrio que sejam desveladas as partes, em um

constante caminho traado do concreto ao abstrato

e vice-versa. Mas isso no significa, de modo algum,

deixar de lado a totalidade, a conexo e interligao dos

fenmenos do todo. a complexidade da dialtica se d

pela busca constante da superao, pela no-satisfao

com o j atingido, pela busca por formas mais elevadas

de apreenso da realidade e a explicitao que as contra-

dies da realidade e dos fenmenos encerram.

de acordo com lukcs:

o conhecimento, que est em condies de apreender dialeticamente as astcias da evoluo histrica, s v-lido e eficaz quando suas aquisies forem outros tantos expedientes para a ao prtica, cujas experincias viro, por sua vez, enriquecer o conhecimento e fornecer-lhe uma fora sempre nova. (1979, p. 237).

Entendo que o conhecimento dever ser passvel de

ser traduzido em uma prtica; prtica essa transforma-

dora e que, se entendida a partir do conceito marxista

de prxis unio da prtica com a teoria pode levar

emancipao do ser humano. Nessa perspectiva, o

estudo de outras formas de tratamento e recuperao

de portadores de transtornos psquicos emerge como

uma fora que se empenha na busca de solues mais

completas e complexas, visualizando a totalidade do

ser humano. Na perspectiva dialtica, a transformao

das idias acerca da realidade e a transformao dessa

realidade devem caminhar juntas.

de acordo com Kosik (1995) o homem no est

emparedado na subjetividade, mas tem com a sua

existncia a capacidade de conhecer as coisas como elas

realmente so. E este conhecimento se d atravs da

prxis. a dialtica, para o autor, trata da totalidade do

mundo revelada pelo homem na histria e o homem

que existe na totalidade do mundo (p. 248).

o princpio metodolgico da investigao dialtica

da realidade social , para o autor anteriormente referido,



o ponto de vista da totalidade concreta. Isso significa

que cada fenmeno pode ser compreendido como um

momento do todo. ressalta-se que um fenmeno social

um fato histrico que desempenha dupla funo: definir

a si mesmo e definir o todo, ser produtor e produto, ser

revelador e ao mesmo tempo decifrar a si mesmo, con-

quistar o prprio significado e conferir um sentido a algo

mais. Essa conexo das partes e do todo demonstra que

os fatos isolados so momentos artificiosamente separa-

dos do todo, os quais s adquirem verdade e concretude

quando inseridos no todo correspondente. assim como

o todo, se os momentos no forem separados tornam-se

um todo vazio e abstrato (KosiK, 1995).

Nas palavras de Konder (1981), para Hegel, filsofo

alemo e um dos expoentes do pensamento dialtico, o

trabalho a mola propulsora do desenvolvimento hu-

mano atravs da qual pode ser compreendida a atividade

criadora do ser. Hegel introduziu a concepo de supe-

rao dialtica utilizando a palavra alem aufheben, que

significa suspender. o filsofo emprega trs diferentes

sentidos palavra: o primeiro sentido negar, anular,

cancelar; o segundo, erguer alguma coisa e mant-la

suspensa; o terceiro, elevar a qualidade, promover a

passagem de alguma coisa para um plano superior. a su-

perao dialtica, para Hegel, a ocorrncia simultnea

da negao de uma determinada realidade, a conservao

do essencial que existe na realidade negada e a elevao

dela a um nvel superior (KondER, 1981).

abstraindo da concepo dialtica a questo

negao-superao para o referencial de reabilitao

psicossocial, trago a negao da realidade assistencial

dos portadores de transtornos mentais centrado no

modelo do dano, nos dficits, assim como o resgate

e a centralizao do foco nas habilidades e a busca do

trabalho para se atingirem os objetivos de reinsero

social, cidadania e qualidade de vida. ou seja, nega-se

a primeira realidade, a centralizao do foco nos sinais

e sintomas; em suma, na doena resgata-se e centraliza-

se a ateno nos aspectos sadios e concomitantemente

busca-se melhorar a vida do ser humano portador de

transtornos psquicos atravs de prticas de reabilitao

psicossocial.

aos novos servios dever corresponder uma clnica

renovada, com tratamentos diferenciados e, na qual

simultnea ou seqencialmente, sejam desenvolvidos

projetos teraputicos que contemplem as necessidades

psicossociais das pessoas envolvidas. Isto o que poder

efetivamente trazer uma pessoa a ser cidad. Importante

se faz pontuar que os projetos no podem ser modelos

construdos a partir dos profissionais; devem ser cons-

trudos coletivamente com os maiores interessados: os

usurios.

PRINCIPAIS LEIS

Segundo Konder (1981), em virtude do pensamen-

to dialtico de Hegel ser considerado abstrato, vago,

idealista, Marx e Engels reescreveram a dialtica dentro

de uma perspectiva materialista. as trs leis da dialtica

formuladas por Engels com base em Hegel so: lei da

passagem da quantidade qualidade (e vice-versa); lei

da unidade e luta dos contrrios e lei da negao da

negao.

alguns autores contemporneos como lefebvre

e Konder entendem que as leis da dialtica no se

deixam reduzir a trs. Esse reducionismo, na viso

de Konder (1981), arbitrrio, mas isso no significa

que as leis devem ser esquecidas, e sim utilizadas com

precauo. lefebvre (1991, p. 237) entende que as leis

do mtodo dialtico devero ser universais e concre-

tas. Para este autor o mtodo representa o universal

concreto. E estas leis devero ser, ao mesmo tempo,

leis do real e do pensamento. devero ser concretas

para atingir toda a realidade, mas no podem subs-



tituir a investigao e o contato com o contedo.

atravs da investigao das realidades particulares,

da experincia e do contato com o contedo pode-se

chegar essncia, ao conceito e s relaes das leis

particulares. o autor ressalta:

o mtodo alternadamente a expresso das leis uni-versais e o quadro de aplicao delas ao particular; ou, ainda, o meio, o instrumento que faz o singular subunir-se ao universal.(1991, p. 237).

as grandes leis do mtodo dialtico para lefebvre

so: lei da interao universal (da conexo, da media-

o recproca de tudo que existe); lei do movimento

universal; lei da unidade dos contrrios; transformao

da quantidade em qualidade (lei dos saltos); lei do de-

senvolvimento em espiral (da superao).

a lei da interao universal prev que nada

isolado. o isolamento dos fatos e fenmenos significa

uma privao de sentido, de explicao, de contedo.

a pesquisa dialtica considera cada fenmeno no

conjunto da inter-relao com os demais fenmenos

e, tambm, o conjunto da realidade na qual ele

fenmeno.

Essa lei estabelece uma conexo importante dos

processos de institucionalizao/ desinstitucionalizao

e da discusso da reabilitao psicossocial. Sem o enten-

dimento anterior sobre a conformao do instituciona-

lismo em psiquiatria e dos saberes e prticas que durante

dcadas legitimaram essa especialidade, no haver o

entendimento ulterior da reabilitao psicossocial em

sua totalidade. a reabilitao psicossocial nasceu de

um conjunto de situaes: a diminuio dos pacientes

internados em hospitais psiquitricos a partir dos anos

1960, em todo o mundo; as demandas dos pacientes

ainda hospitalizados e a evoluo dos conhecimentos

psiquitricos (saRacEno, 1999). dessa forma, a rea-

bilitao psicossocial no pode ser tratada como um

fenmeno isolado.

E esta lei encontra-se atrelada lei do movimento

universal, que reintegra o movimento interno dos fatos

e fenmenos e o movimento externo, que os envolve no

devir e vir-a-ser universal. a pesquisa dialtica considera

cada fenmeno no conjunto de suas relaes com os

demais fenmenos e com a realidade. Nessa lei, compre-

endemos a reintegrao dos fenmenos institucionali-

zao/desinstitucionalizao/reabilitao psicossocial em

seu movimento prprio. atravs do movimento destes

fenmenos se estabelece o entendimento essencial e a

conexo entre eles.

a lei da unidade (interpretao) dos contrrios nos

fornece a idia de que a contradio dialtica uma

incluso concreta dos contraditrios um no outro e,

simultaneamente, uma excluso ativa. diferentemente

da lgica formal que conserva os dois contraditrios

margem um do outro, que estabelece uma relao de

excluso. a contradio dialtica se situa no universal

concreto, enquanto a contradio formal permanece na

generalidade abstrata.

O mtodo dialtico busca captar a ligao, a unidade, o movimento que engendra os contraditrios, que os ope, que faz com que se choquem, que os quebra ou os supera. (lEfEbvRE, 1991, p. 238).

Nessa lei, situo a institucionalizao e a desins-

titucionalizao em psiquiatria (intrinsecamente

contraditrias), como dois lados opostos um ao

outro, mas com uma unidade em comum: o foco na

abordagem da doena mental. Conforme o contexto,

prevalecer um ou outro a institucionalizao ou

a desinstitucionalizao. as idias contidas em um

e em outro modelo entram em choque na realidade

concreta atravs das prticas executadas. a realidade

da desinstitucionalizao no pode ser compreendida

sem o prvio entendimento da institucionalizao,

assim como a conexo estabelecida com a reabilitao

psicossocial.



as modificaes quantitativas, lentas e graduais

desembocam em uma modificao qualitativa que apre-

senta caractersticas bruscas, tumultuosas, expressam a

crise e a metamorfose atravs da intensificao de todas

as contradies. a transformao da quantidade em

qualidade, tambm chamada lei dos saltos. o salto

dialtico implica, simultaneamente, a continuidade e a

descontinuidade. ou seja, o movimento que continua

e o aparecimento do novo.

trago, nesta lei, as mudanas ocorridas com o

processo de desinstitucionalizao identificadas em

alguns lugares do mundo a partir da dcada de 1960 e

no Brasil mais tardiamente, aps a redemocratizao. as

transformaes polticas, a redemocratizao no pas, a

Constituio de 1988, a luta pelos direitos humanos e

o Movimento pela reforma Sanitria desembocaram

em um movimento pela reforma Psiquitrica no Bra-

sil. Neste movimento, pode-se observar que ocorreram

mudanas bruscas, o salto dialtico, atravs das de-

nncias expostas opinio pblica e o surgimento de

novas experincias em Sade Mental, com caractersticas

desinstitucionalizantes. observa-se como caracterstica

do salto dialtico a continuidade, ou seja, o hospital

psiquitrico como realidade ainda presente, os saberes

e prticas hegemnicos de excluso e segregao ainda

no superados; e a descontinuidade, que compreende

o aparecimento de novos servios respaldados pelas

iniciativas das polticas pblicas de Sade Mental.

Uma caracterstica da lei se refere ao fato de as coisas

no mudarem sempre no mesmo ritmo. transpondo

para a questo da reforma Psiquitrica, foi possvel

observar, nas ltimas dcadas, alguns perodos em que se

intensificaram as discusses e o surgimento de novos ser-

vios, assim como perodos em que houve uma desace-

lerao do processo. Historicamente, podemos situar as

dcadas de 1980 e 1990 como marcos significativos nas

discusses pela reestruturao da assistncia psiquitrica

no pas. Em 1987, ocorreu a 1a Conferncia Nacional de

Sade Mental; em 1990, realizou-se a Conferncia para

a reestruturao da ateno Psiquitrica, em Caracas,

que resultou na Declarao de caracas. Finalmente, em

1992, aconteceu a 2 Conferncia Nacional de Sade

Mental. Em seguida, houve uma lacuna no que se refere

s conferncias e legislao (porque os servios conti-

nuaram sendo constitudos) at a aprovao, em abril

de 2001, da lei de reforma Psiquitrica. Em 2001, Foi

estabelecido um novo frum de discusses por meio da

3 Conferncia Nacional de Sade Mental.

a lei do desenvolvimento em espiral defende que

h um salto dialtico entre a vida e a matria sem vida,

e no uma descontinuidade absoluta. H uma unidade

sempre renovada entre o individual e o universal, que

submete esse individual s leis universais. na sociedade

e no pensamento que se revela o movimento em espiral:

o retorno acima do esperado, para aprofund-lo e elev-

lo em nvel, libertando-o de seus limites. a contradio

dialtica da negao da negao.

APLICAO DO MATERIALISMO

DIALTICO NA REFORMA PSIQUITRICA E

REABILITAO

Considero esta lei fundamental para a compreenso

das mudanas e movimentos que o processo de reforma

Psiquitrica encerra, pois ela contempla os refinamentos

conceituais produzidos. Cita-se como exemplo a dife-

renciao entre tratamento e reabilitao, o enfoque do

trabalho teraputico sobre os aspectos da histria de vida

das pessoas portadoras de sofrimento psquico. No mo-

delo tradicional biomdico, centraliza-se no diagnstico,

nos sinais e sintomas, nos dficits. atravs da modificao

da centralizao do trabalho teraputico, no no modelo

da doena, do dano, mas nos aspectos sadios das pessoas,

permitiu-se aprofundar a questo do sofrimento psquico,



e introduzir novos olhares e perspectivas, libertando o

usurio/paciente e o profissional desses limites. ocorre a

um salto dialtico e no uma descontinuidade absoluta, j

que o tratamento continua a ser realizado, mas associado

com tcnicas de reabilitao psicossocial. a partir da

unio tratamento-reabilitao psicossocial a compreenso

do indivduo portador de transtorno psquico torna-se

aprofundada e, dessa forma, realizam-se abordagens mais

completas. a lei da negao da negao promove refina-

mentos que so introduzidos aos poucos como estratgia

para se promover a superao dialtica.

dentro de uma perspectiva mais ampla, de to-

talidade, considera-se de fundamental importncia o

diagnstico de vida de uma pessoa e o conseqente

estabelecimento de um projeto teraputico a partir do

contexto no qual se insere. Este projeto deve ser sufi-

cientemente flexvel para que incorpore mudanas e d

margem a possveis redimensionamentos. ressalta-se

a necessidade de leitura do contexto dentro de uma

mudana de ptica: comumente, tal leitura realizada

em cima dos dficits, dos aspectos negativos. Sublinhar

as foras e os aspectos sadios constitui uma transio

importante no processo de tratamento e reabilitao,

assim como a noo de indissociabilidade de ambos.

lefebvre (1991) assinala que todas as leis dialticas

constituem uma anlise do movimento e no movimento

real esto implicadas a continuidade e a descontinui-

dade, o aparecimento e choque de contradies, saltos

qualitativos e superao. Encontram-se a os aspectos

do movimento. as leis dialticas pressupem uma uni-

dade fundamental, que encontrada no movimento,

no devir universal. o que ocorre, segundo o autor, a

nfase sobre uma ou outra lei, dependendo do tipo de

estudo realizado.

a partir desta constatao, utilizo como referncia

para o processo analtico neste estudo a lei do desenvolvi-

mento em espiral, representado pela negao superao

dialtica. Muitos avanos ocorreram com as experincias

de desinstitucionalizao. Entretanto, penso que, a des-

peito de muitos servios que trabalham sob a gide da

reforma Psiquitrica em nosso pas, h a necessidade de

constantemente redimensionarmos o olhar para as prticas

em curso para que aos novos servios correspondam as

balizas propostas; nesse caso, particularmente, o referencial

da reforma Psiquitrica italiana. Sabe-se que os projetos

de reforma no so homogneos, pois as prticas so exe-

cutadas conforme a concepo terica dos profissionais

da rea. dessa forma, possvel visualizar a existncia de

princpios orientadores gerais, mas que em ltima anlise

esto subordinados aos settings especficos das prticas.

atravs da negao da negao, ou seja, a negao de uma

determinada realidade centrada na excluso (na doena)

para se afirmar outra realidade, focada nos aspectos sadios,

na identidade e cidadania dos portadores de sofrimento

psquico, dever prevalecer a superao dialtica.

os servios se constituem, para Saraceno (1999),

como a varivel que influi no processo reabilitativo.

o autor assinala como caracterstica de um servio de

alta qualidade a capacidade do servio em se ocupar de

todos os pacientes e a todos oferecer possibilidades de

reabilitao. Saraceno pontua, ainda, que os servios

que no oferecem essas possibilidades acabam gerando

hierarquias de interveno, e os menos dotados so

excludos do processo. o autor ressalta que um servio

de alta qualidade dever ser permevel e dinmico, com

alta integrao interna e externa:

[...] um servio onde a permeabilidade dos saberes e dos recursos prevalece sobre a separao dos mesmos e em que a organizao est orientada s necessidades do paciente e no s do servio.(1999, p. 96-97).

a integrao interna e externa tambm dever

acontecer nos movimentos que perpassam o tratamen-

to e a reabilitao psicossocial. Essa integrao se far

possvel e concreta se os profissionais visualizarem a

importncia da no-dissociao e assumirem ambos,



o tratamento e a reabilitao. a idia contida nessa

proposta enfrenta um embate que se estabelece muitas

vezes no cotidiano dos servios: o tratamento execu-

tado por uns e a reabilitao, por outros. ou seja, h

a necessidade de no-separao do trabalho manual do

intelectual reproduzido dentro dos servios para que

haja a superao dialtica.

Saraceno (1999) alerta que, na integrao interna

de um bom servio devem ser contempladas estratgias

organizativas e afetivas. a permeabilidade dos recursos

e dos saberes deve superar a sua separao. Compreen-

demos que esse patamar deveria se constituir no ideal

a ser alcanado pelos servios. os movimentos nos ser-

vios, quando encaminhados s questes organizativas

e afetivas concomitantemente, conduziro superao

dialtica. da mesma forma, quando os conflitos e

contradies forem dialeticamente trabalhados, e no

ocultados, ser promovida a descontinuidade; o apa-

recimento do novo e a explicitao das contradies

conduzir a saltos qualitativos que processaro mudanas

reais nos servios.

Saraceno, asioli e tognoni (1997) destacam a

atitude de integrao da equipe como uma das muitas

variveis que determinam a enfermidade e a eficcia da

interveno. tais variveis, relacionadas organizao e

ao estilo de trabalho da equipe, podem ser favorveis ou

desfavorveis. os autores conceituam uma equipe inte-

grada com varivel favorvel e que deve ter as seguintes

caractersticas: distribuio do poder; importncia dos

conhecimentos; comunicao clara e no-contraditria;

discusso e planificao do trabalho; socializao dos

conhecimentos; autocrtica e avaliao peridica dos

resultados. Entre os fatores que colcoam obstculos

integrao interna, os autores apontam a separao

prtica entre os diferentes papis profissionais, os dife-

rentes nveis de capacitao e de aspectos culturais dos

papis profissionais e os conflitos ou frustraes entre

os membros da equipe.

acrescentam-se aqui as inquietaes que Basaglia

(1985) j enfatizava: no a redefinio da instituio

em termos estruturais, atravs de novos esquemas,

que garantir aes teraputicas, mas as relaes

que se estabelecero dentro das novas organizaes

assistenciais. os novos servios devero atentar para

as possveis (e concretas) contradies que podem se

configurar no seu interior. Uma dessas contradies

se refere ao discurso sobre a prtica muitas vezes no

ser condizente com a prtica desenvolvida. Basaglia

postula que as contradies do real devero ser

dialeticamente vividas. importante ressaltar que,

nessa tentativa de criao de um mundo ideal, se as

contradies no forem ignoradas ou postergadas,

mas enfrentadas dialeticamente, a comunidade se

tornar teraputica. Para isso, devem existir alterna-

tivas, possibilidades.

CONSIDERAES FINAIS

resgato a lei da dialtica, defensora de que a nega-

o a fora motriz do progresso. Negao essa, enten-

dida como a negao de uma determinada realidade e

a fora, como aquela que se empenha na construo de

outra realidade mais rica e completa. Essa lei poder ser

empregada no campo da Sade Mental, mais especifi-

camente na rea da reabilitao psicossocial. resgata-se,

neste processo, toda a potencialidade para a produo

de vida significativa ao ser humano. Nesse momento

ocorre um salto qualitativo significativo, atravs de

uma prxis transformadora que vislumbra todas as

possibilidades que se descortinam frente ao cuidado

pessoa portadora de transtorno psquico. Isso permite

alcanar refinamentos conceituais que, em ltima anli-

se, proporcionaro um olhar crtico em relao prxis

da reforma Psiquitrica.



o foco do trabalho teraputico sobre a escuta, a

validao da identidade dos usurios, bem como a abor-

dagem aos pontos positivos, introduzem refinamentos

conceituais que se traduzem uma filosofia dos novos

servios pautada na gide da reforma Psiquitrica. Esses

diferenciais que contornam as aes introduzem saltos

qualitativos que se inserem na vida cotidiana das pesso-

as. a superao dialtica alcanada no momento em

que so reunidos, no mesmo sujeito histrico, aspectos

subjetivos e objetivos oriundos das demandas singulares

de cada pessoa.

Enquanto as prticas tradicionais objetalizavam o

doente (e o seu corpo), hoje rompe-se uma nova aurora,

na qual a subjetividade reintegrada com o corpo social

dos portadores de sofrimento psquico. Essa tomada

de conscincia sobre a importncia dessas intervenes

produz movimentos de superao da objetalizao a que

foi submetido o doente e, tambm, a reconstruo de

um corpo fsico, subjetivo e social.

R E F E R N C I A S

basaglia, F. (org.). A instituio negada: relato de um hospital psiquitrico. rio de Janeiro: graal, 1985.

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recebido: abr./2008

aprovado: nov./2008


artIgo orIgINal / ORIgINAL ARTIcLE18

Psicologia e Sade Mental: trs momentos de uma histriaPsychology and Mental Health: three moments of a history

RESUMO Neste artigo so apresentados e analisados trs momentos da trajetria

dos psiclogos no Sistema nico de Sade (SUS), a partir do campo da Sade

Mental, no municpio de Belo Horizonte, Minas gerais. O primeiro aqui

chamado de implantao, o segundo de antimanicomial e o terceiro de apoio

matricial. Trabalha-se com reviso de literatura e com documentos da rea.

conclui-se que o psiclogo na Sade Mental tem, por um lado, uma formao

clnica que no o preparava para a opo prioritria do Programa de Sade

Mental e, conseqentemente, sua formao ocorreu em servio. Por outro lado, a

nfase presente em sua formao para prticas grupais o capacita para a presente

prtica matricial.

PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Psicologia; Movimento antimanicomial;

Apoio matricial; Psicoterapia de grupo.

ABSTRACT This article presents an analysis of three moments of psychologists

trajectory in the Brazilian Single Health System (SUS), starting with the field

of Mental Health, in the city of Belo Horizonte, Minas gerais, Brazil. The first

moment is herein named implantation, the second, anti-asylum, and the third,

matrix support. This paper is examines a literature review and documents of

the area. The conclusion is that the psychologist in Mental Health has a clinical

training which wasnt enough to prepare him to the priority option of the Mental

Health Programme, and his training happened at work. The current emphasis

in training on group practices and psychosocial interventions, on the other hand,

enables the professional to work with present-day practice in matrix support.

KEYWORDS: Mental Health; Psychology; Anti-asylum movement; Matrix

support; Psychotherapy, group.

Joo lei te Ferre i ra Neto 1

1 Professor do Programa de Ps-

graduao em Psicologia da Pontifcia

Universidade Catlica de Minas gerais

(PUC Minas); doutor em psicologia da

PUC So Paulo.

[email protected]

19


FERREIRA NETO, J.L. Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria

I N T R O D U O

Quando a psicologia foi reconhecida como profis-

so em 1962, suas trs reas de atuao eram: as psicote-

rapias, dentro do modelo liberal-privado de consultrio,

a organizacional e a educacional. a sade pblica ainda

no era tratada como campo de atuao, e aps 44 anos

essa situao mudou drasticamente.

Uma pesquisa realizada a partir dos dados do Ca-

dastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)

contabilizou 14.407 psiclogos no Sistema nico de

Sade (SUS) em 2006, o que representa 10,08% dos

profissionais registrados no Sistema Conselhos de Psi-

cologia (sPinK, 2007). diversos estudos apontam que a

crescente presena dos psiclogos na sade pblica no

Brasil aconteceu em associao com a reforma psiquitri-

ca e com a criao do campo chamado de Sade Mental

(dimEnstEin, 1998; fERREiRa nEto, 2004).

o objetivo deste artigo a apresentao de al-

guns elementos da histria da entrada e do percurso

dos psiclogos no SUS, a partir do campo da Sade

Mental, no municpio de Belo Horizonte, Minas

gerais. as fontes bibliogrficas e documentais pesqui-

sadas indicam que a construo desse percurso nesse

municpio ocorreu em trs momentos, marcados por

caractersticas prprias, em que a noo de Sade

Mental sofreu variaes quanto a seu sentido e suas

diretrizes, na direo de sua consolidao e de sua

integrao no contexto do SUS. Na dcada de 1980,

ocorreu o primeiro perodo chamado de implantao,

seguido pelo antimanicomial e o apoio matricial,

respectivamente nas dcadas de 1990 e 2000. Essa

anlise histrica abordar com maior ateno a pre-

sena de duas polaridades que atravessam este campo.

a polaridade entre abordagens individuais e coletivas,

e a composta pela especificidade da Sade Mental e

da reforma psiquitrica so o contexto mais amplo

da sade geral e reforma sanitria. alm da necess-

ria reviso de literatura sobre o tema, nossa fonte de

dados ser um conjunto de documentos produzidos

no decorrer da histria mineira e da nacional.

MOMENTO IMPLANTAO ANOS 1980

o Programa de Sade Mental foi oficialmente

implantado em Minas gerais, na regio Metropolitana

de Belo Horizonte, em 1984, durante a gesto do go-

vernador tancredo Neves pelo Partido do Movimento

democrtico Brasileiro (PMdB). Nesse perodo, um

nmero expressivo de profissionais de sade com perfil

progressista ocupou postos importantes na Secretaria de

Estado de Sade. importante lembrar que o perodo

de abertura democrtica no pas consolidou uma

[...] ttica desenvolvida inicialmente no seio do mo-vimento sanitrio, de ocupao de espaos pblicos de poder e de tomada de deciso como forma de in-troduzir mudanas no sistema de sade. (amaRantE, 1998, p. 91).

a chamada Nova repblica tornou-se o apogeu

dessa ttica de ocupao, quando o movimento sanitrio,

juntamente com o da reforma psiquitrica, se confundiu

com o prprio Estado.

os antecedentes dessa iniciativa so: o Programa

Integrado de Sade Mental (Pisam), proposto na VI

Conferncia Nacional de Sade, que teve curta durao

entre 1977 e 1979 e, grupos de profissionais isolados

atendendo em centros de sade sem ligao com um

projeto ou programa que organizasse aes em Sade

Mental.

20



a proposta do Pisam parte da avaliao de uma

prevalncia de transtornos mentais de 18% e uma

demanda atendida de 0,28%. Suas diretrizes envolvem

aes de preveno primria, integrao da Sade

Mental nas atividades bsicas de sade, utilizao de

leitos em hospitais gerais e a integrao de profissionais

no-mdicos na assistncia psiquitrica. Na preveno

primria era considerada eficaz a realizao de grupos

operativos de gestantes, mes, professores e o atendi-

mento a crises (mEndona filho; alKimin, 1998, p.

25). Particularmente, o grupo de professores deveria ser

conduzido por psiclogos.

Quanto ao atendimento clnico individual, os

pacientes egressos de hospitais psiquitricos e os casos

graves eram a prioridade. Entretanto, mantinha-se uma

franca diviso nesses atendimentos: os egressos com os

psiquiatras e, os neurticos e as crianas com a psico-

logia. o Pisam teve curta durao devido, entre outras

causas, falta de apoio poltico e presso dos grupos

privados (mEndona filho; alKimin, 1998).

Na Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, desde

1984, havia 12 psiclogos distribudos por oito centros

de sade. No relatrio de atividades de 14 de dezembro

de 1984, possvel observar que nesse ano ocorreram

as primeiras reunies dos psiclogos que atuavam em

centros de sade no municpio. a atuao na poca era

voltada para a demanda infantil, para a participao em

outros programas em andamento nas unidades (pueri-

cultura, pr-natal) e conselhos de sade e, para atuao

junto a instituies comunitrias. Existe uma indicao

no documento pela priorizao do trabalho em grupos,

por permitir uma melhor resposta a demanda (sEcRE-

taRia municiPal, 1984, p. 2). Nenhuma meno feita

ao paciente psictico ou mesmo ao egresso hospitalar,

eixo fundamental da reforma psiquitrica. Em suma,

a expresso Sade Mental era tomada de um modo

genrico, sem relao com as propostas da reforma

psiquitrica.

Nos antecedentes oficializao do Programa

de Sade Mental, temos uma compreenso ampliada

e genrica do que poderia ser definido como Sade

Mental na rede pblica. algumas vezes, era entendida

como parte mental da sade geral, incluindo tanto o

doente grave, como as aes preventivas e a participao

nos programas prevalentes de sade pblica. Contudo,

mesmo quando as aes incluam o paciente grave, ainda

pertencia ao domnio exclusivo do psiquiatra.

J no Programa de aes da Sade Mental da re-

gio Metropolitana realizado em 1985, incio oficial do

programa na regio metropolitana de Belo Horizonte,

Minas gerais, e anterior municipalizao da sade, fo-

ram apresentadas 23 equipes de Sade Mental divididas

em 18 centros de sade e em cinco unidades em servios

de pronto atendimento e da rede hospitalar, em parceria

com algumas prefeituras. as equipes so estabelecidas

como referncia secundria, ou seja, como atendimento

especializado. a princpio, o Programa de Sade Men-

tal buscava formular, de modo ainda primrio, uma

concepo integral de sade o famoso trinmio do

bio-psico-social. Por isso, as primeiras equipes de Sade

Mental respeitavam essa conformao: psiquiatra (bio),

psiclogo (psico) e assistente social (social). a falta de

experincia para uma formulao mais sofisticada do

que seria um trabalho em equipe multiprofissional e

interdisciplinar, conduziu a essa opo por uma alter-

nativa mais bvia.

o documento retoma o histrico anterior do Pisam

e faz referncia s prticas isoladas de psiclogos com

muitos pacientes em centros de sade, afirmando seu ob-

jetivo de sistematizao das aes em Sade Mental.

Sua atuao preconiza seis eixos: atendimento

demanda especfica (doena mental), apoio aos demais

programas dos centros de sade integrando a Sade

Mental no contexto global da sade, apoio tcnico

ao nvel primrio, articulao com os recursos das

comunidades (escolas, creches, hospitais e associaes

21



de bairro), atendimento criana e avaliao peridica

do programa. apenas no primeiro eixo mencionada a

necessidade de uma ateno especial aos egressos. Final-

mente, as equipes foram cogitadas para um trabalho de

integrao com os hospitais psiquitricos, no sentido

de evitar internaes desnecessrias (sEcREtaRia dE

Estado dE sadE, 1985, p. 8). ainda no se falava em

substituio do modelo hospitalar.

a nfase nas aes coletivas permanecia: o aten-

dimento em grupos tem lugar privilegiado como forma

de abordagem das questes de Sade Mental (sEcRE-

taRia dE Estado dE sadE, 1985, p. 7). aponta ainda

que a interveno em grupos um trabalho que exige

constante discusso e aprofundamento por parte dos

profissionais envolvidos e deve ser acompanhada por

avaliao de seus impactos.

a partir desse perodo os psiclogos continuam

envolvidos com as prticas coletivas nos programas dos

servios, mas tambm comeam a receber a clientela

prioritria do Programa de Sade Mental e os pacientes

com transtornos graves e persistentes. Como notificado

no documento, a formao em servio por meio de su-

pervises de casos clnicos passa a ser uma prtica mais

constante. alm disso, inicia-se o curso de Especializa-

o em Sade Mental, formando os primeiros grupos

de psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais da rede,

oferecido pela Escola de Sade de Minas gerais (Esmig),

com forte acento na prtica clnica de base psicanaltica

lacaniana tendo parte do corpo docente pertencente

ao Simpsio do Campo Freudiano, que mais tarde se

tornar Escola Brasileira de Psicanlise.

Conclui-se que o momento de implantao por-

tador de algumas caractersticas. anterior implantao

oficial temos a presena da ao dispersa de profissionais

de Sade Mental, com uma concepo genrica desse

campo. No caso dos psiclogos, a nfase nos progra-

mas gerais de promoo da sade j desenvolvidos e na

ateno clnica voltada criana. Mesmo no perodo do

Pisam, quando a questo do atendimento aos casos gra-

ves aparece, essa clientela aparece ainda como domnio

da psiquiatria. Somente quando Programa de aes

implantado, em 1984, esse quadro comea a se alterar,

e o momento seguinte antimanicomial consolidar a

atuao dos psiclogos aos pacientes graves.

Nesse momento, marcante a preocupao da

integrao da Sade Mental no contexto geral da sade

e a participao de seus profissionais em aes cole-

tivas com outros profissionais do servio. as prticas

de grupo se constituem numa importante diretriz de

trabalho, tendo nos psiclogos um de seus principais

agentes. alm disso, preconizado o apoio tcnico ao

nvel primrio, estratgia que somente se consolidar

no terceiro momento de apoio matricial.

MOMENTO ANTIMANICOMIAL ANOS 1990

a passagem entre os dois primeiros momentos

analisados est atravessada por alguns importantes

eventos. o primeiro deles, no ano de 1987, foi o II

Encontro Nacional dos trabalhadores em Sade Mental

em Bauru. Nesse encontro foi produzida a consigna por

uma sociedade sem manicmios e institudo o dia 18 de

maio como o dia Nacional da luta antimanicomial. os

psiquiatras j no so mais maioria entre os trabalhadores

presentes, grande parte desses so psiclogos. Contando

com a participao de intelectuais de diversas reas, ela-

borou-se uma pauta de conceitos para instrumentalizar

a luta pela reforma psiquitrica, visando autonomia do

movimento em relao ao Estado. as diretrizes apon-

tavam para um caminho de alargamento das fronteiras

da luta para uma ao no interior da prpria cultura,

trazendo a discusso sobre a loucura para o cotidiano

da sociedade, numa estratgia que ampliava a atividade

puramente assistencial e criava pontes entre as aes no

22



mbito do Estado com a sociedade civil. Prevaleceu,

desde ento, um iderio de desinstitucionalizao ou

da desconstruo/inveno (amaRantE, 1998, p. 93),

induzindo a uma disjuno com o movimento sanitarista

e sua ttica de ocupao da mquina estatal. desde essa

nova direo, seriam visadas alianas com a sociedade

civil e os movimentos populares e com as associaes de

usurios e de familiares, em busca da rua, da imprensa

e da opinio pblica.

atravs do segundo evento, em 1989, a reforma

psiquitrica assumiu repercusso nacional com a inter-

veno da Secretaria de Sade do Municpio de Santos

na Casa de Sade anchieta e a seqente criao de dis-

positivos antimanicomiais na cidade, numa gesto que

inspirou vrias experincias posteriormente conduzidas

por todo o pas (amaRantE, 1998, p. 83).

Finalmente, no mesmo ano temos a apresentao

ao Congresso do Projeto de lei 3.657/89 visando re-

gulamentar o processo de reestruturao da ateno

Sade Mental no pas, de autoria do deputado federal

Paulo delgado (Partido dos trabalhadores de Minas

gerais, Pt/Mg).

Em Belo Horizonte, somente durante a gesto

municipal do prefeito Patrus ananias, do Pt (1993

a 1996), a Secretaria de Municipal de Sade (SMSa)

de Belo Horizonte definiu e conduziu suas aes para

priorizar, essencialmente, o atendimento clnico dos

pacientes graves, impedindo assim que as agendas dos

profissionais ficassem comprometidas e congestionadas

com a inesgotvel demanda espontnea ou encaminha-

da de crianas com dificuldade escolar, pacientes com

quadros de ansiedade, aqueles pertencentes clientela

cativa dos centros de sade. Nessa gesto, foi nomeado

para a Smsa o psiquiatra Csar Campos, engajado, j

de longa data, com os movimentos de luta contra o

aparato asilar. Iniciou-se a construo de dispositivos

substitutivos ao hospital, os centros de convivncia e os

centros de referncia em Sade Mental (CERsam, verso

mineira dos Centros de ateno Psicossocial caPs).

Um importante documento que avalia esse perodo

foi publicado numa coletnea organizada por tcnicos

da sade, com a assessoria do professor Emerson Merhy,

sobre a gesto da sade. o captulo que nos interessa

assinado pela coordenadora do Frum Mineiro de

Sade Mental e pela coordenadora da Sade Mental

da Smsa (lobosquE; abou-yd, 1998). Nesse docu-

mento, intitulado A cidade e a loucura entrelaces, o

projeto de Sade Mental apresentado em uma verso

marcadamente antimanicomial, tendo como perspectiva

a extino do hospital psiquitrico e sua substituio

por outro modelo de ateno (p. 244).

o texto, que possui uma funo de relatrio da

gesto, possui um marcado tom poltico de ruptura

comparado ao de anteriormente. Essa ruptura afirmada

em pelo menos quatro aspectos. o primeiro deles, de

cunho mais ideolgico e organizacional, era a postulao

de uma incompatibilidade com certa vertente do movi-

mento sanitrio com seu acento nos cuidados primrios,

em detrimento do tratamento das doenas. Segundo as

autoras esse modelo sanitarista, considerado autoritrio,

estabelecida uma diviso indesejada

[...] nos hospcios, os loucos; nos centros de sade, os pequenos desviantes crianas ditas problemticas, mulheres ditas deprimidas e as prticas preventivistas em geral. (1998, p. 245).

o projeto prope o abandono do modelo america-

no de psiquiatria comunitria, adotado anteriormente

pelo Programa da regio Metropolitana de 1985, com

seus nveis primrio (rede bsica), secundrio (servios

especializados) e tercirio (hospital), pois valida a perma-

nncia do hospital no topo do modelo assistencial. Por

isso, afirma que os cERsam no se caracterizam como

servios intermedirios ou secundrios (p. 252), mas

23



compem uma rede de assistncia que visa substituir

os hospitais psiquitricos, sem hierarquizar os nveis

de ateno.

o segundo tem componentes de gesto de pessoal,

uma vez que a coordenao encontrou certa oposio

por parte de profissionais de Sade Mental, os quais

se mostravam resistentes a assumir as novas diretrizes

do trabalho (lobosquE; abou-yd, 1998, p. 253). a

proposta aponta uma mudana de foco da ateno das

crianas robustas e gestantes saudveis, consideradas

clientela majoritria das unidades bsicas, para os

psicticos e neurticos graves, que passam a ser quali-

ficados como prioridades assistenciais (p. 247). Isso

acarretou, por parte da gesto, uma ao de desestmulo

ao atendimento dos casos considerados mais leves, bem

como a presena em grupos de outros programas, como

aqueles voltados para gestantes ou diabticos (p. 246).

o tom depreciativo de avaliao do trabalho em grupos

e da participao em outros programas de promoo da

sade, questionvel, deve ser entendido a partir desse

contexto de uma gesto que se compromete com a

direo antimanicomial da Sade Mental. No presente

momento o debate se faz no esforo de evitar a dissocia-

o entre aes clnicas e de promoo de sade.

o terceiro aspecto, de carter poltico-adminis-

trativo, configurou-se como passo fundamental para

garantir a reorganizao da assistncia a partir das di-

retrizes antimanicomiais: a nova relao da SMSa com

os hospitais psiquitricos. Isso envolveu a gesto dos

hospitais privados conveniados por parte da Secretaria.

Nesse sentido, foram realizadas vrias aes visando efe-

tivar a desmontagem do aparato manicomial: superviso

hospitalar efetiva nos hospitais privados conveniados

ao SUS, proibio de novas internaes fora dos dois

hospitais pblicos, disponibilizao de todos os leitos

hospitalares privados conveniados na central de inter-

nao municipal. Uma das medidas mais eficazes para

a organizao da nova rede de assistncia em Sade

Mental foi o procedimento de garantir a cada paciente,

antes de sua alta hospitalar, o agendamento de consulta,

via distrito Sanitrio, com um profissional de Sade

Mental no centro de sade mais prximo de sua casa. a

organizao desse fluxo impediu que os pacientes em alta

ficassem sem atendimento ambulatorial e fossem rein-

ternados aps nova crise. garantiu tambm a chegada

dos egressos nas unidades bsicas de sade, rompendo o

circuito: alta, residncia, crise e nova internao.

Pacientes e familiares passaram a conhecer uma

nova possibilidade de ateno profissional, prxima de

suas casas. decorridos alguns anos aps esse conjunto

de aes, possvel deduzir que para romper com o cir-

cuito hospitalar no suficiente somente a implantao

de equipes nas unidades, necessrio uma poltica de

organizao do fluxo da demanda. Caso contrrio, os

profissionais permaneceriam com sua atividade drenada

com a clientela cativa do servio, sem que os egressos se

tornassem parte de sua clientela habitual.

o quarto aspecto, de carter tico e tcnico, diz

respeito concepo de clnica que subsidia um projeto

antimanicomial. de um lado, existe o destaque psica-

nlise: sem a psicanlise, [...] sem a referncia que nos

inspira, nossas prticas de pensamento e de trabalho no

seriam o que so (lobosquE; abou-yd, 1998, p. 249).

as autoras reconhecem que a psicanlise usualmente no

est presente em momentos polticos incisivos, sendo,

portanto esta uma rara articulao. ainda necessrio

se fazer uma anlise mais acurada dos limites e dificul-

dades oriundos da hegemonia da psicanlise no campo

da Sade Mental (fERREiRa nEto, 2008).

de qualquer modo, a contribuio da psicanlise,

isoladamente, no suficiente para se pensar sobre

a atuao na sade pblica. Permanece a dificuldade

presente no despreparo para conduzir uma clnica

sem setting definido. necessrio, ento, desfazer sua

colagem com a clnica de consultrio, uma vez que os

espaos da primeira so mltiplos, ou seja, abordagem

24



de um paciente morador de rua, visita domiciliar, etc.

Isso no se apresenta como tarefa simples, uma vez que

a formao prevalente ainda atende a esse modelo. as

autoras reconhecem que os profissionais no receberam

anteriormente este tipo de formao e perguntam:

quem a recebe, alis?! (p. 263).

o texto relata tambm duas importantes aes

extraclnicas desenvolvidas pela Sade Mental junto

Revista Saúde Em Debate_Saúde Mental_ v.32_n 78-79-80_jan_ Dez_2008

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