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PARASITOLOGIA MÉDICA

PARASITOLOGIA MÉDICA2. PROTOZOOLOGIA2. PROTOZOOLOGIA

Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia Médica”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de termos técnicos de

Medicina e Saúde”, de

Luís ReyFundação Oswaldo CruzInstituto Oswaldo Cruz

Departamento de Medicina TropicalRio de Janeiro

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FLAGELADOS PARASITOS

Doenças do homem causadas por Protozoários Flagelados

Doenças do homem causadas por Protozoários Flagelados

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Os tripanossomatídeos (1)São protozoários, isto é, organismos unicelulares dotados de um

núcleo diferenciado e contendo, no citoplasma, uma estruturacaracterística – o cinetoplasto – ligado a sua longa mitocôndria.

O cinetoplasto contém um DNA especial, o kDNA. De suasproximidades parte um flagelo curto ou longo.

Esquema de um tripanossomo cuja metade superior da regiãoposterior foi suprimida no desenho. O flagelo fica parcialmentepreso à membrana celular por meio da membrana ondulante.

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Os tripanossomatídeos (2)Durante seu ciclo biológico,

que exige dois hospedeiros – umvertebrado e um inseto –, essesparasitos podem apresentarformas distintas, denominadas:

(A) amastigota,(B) promastigota,(C) coanomastigota,(D) epimastigota,(E) tripomastigota e(F) opistomastigota.

Formas essas que ocorremem função da espécie e domeio em que os protozoáriosse encontrem.

Em amastigotas (A), oflagelo não ultrapassa oslimites da célula, ficandocontido em um espaço, obolso flagelar.

Em epimastigotas (D), ele se inicia adiante do núcleo.Em tripomastigotas (E), parte da extremidade posterior.

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Os tripanossomatídeos (3)Esses flagelados multiplicam-

se por divisão binária simples,iniciando-se a reprodução peladuplicação do corpúsculo basaldo flagelo e do cinetoplasto.

No tubo digestivo dosinsetos, a reprodução ocorre naforma epimastigota (A) mas, nosmacrófagos dos vertebrados, nafase amastigota (B) intracelular.

Um dos cinetoplastos conser-va o flagelo, e o outro produznovo.

Seguem-se a divisão nuclearpor endocitose e a do corpocelular (citodiérese).

Na Fig. C, um Trypanosomacruzi está em divisão, passandoo corte pelos cinetoplastos e umcorpúsculo basal do flagelo.(Segundo R. Milder, USP.)

A

B

C

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Tripanossomíase americana

A doença de ChagasA doença de Chagas

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Trypanosoma cruziEm Trypanosoma cruzi, que é a espécie mais importante para a

patologia humana, no Brasil apenas as formas (A) amastigota,(B) epimastigota e (C) tripomastigota são encontradas.

A B C

B = blefaroplastoF = flageloG = aparelho de GolgiI = inclusão citoplásmicaK = cinetoplastoM = mitocôndriaMo = membrana ondulantemt = microtúbulosN = núcleoRE = retículo endoplásmicoV = vacúolo

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Tripanossomíase por T. cruzi : doença de Chagas

Existem duas ou mais variedadesou linhagens de Trypanosoma cruzi,morfologicamente indistinguíveis:

- uma, causadora habitual dadoença de Chagas e transmitida, emgeral, por insetos triatomíneos nosdomicílios (ou por transfusão);

- outras, que são zoonoses e sóraramente infectam o homem, pro-duzindo quadros benignos ouassintomáticos da doença.

O ciclo de T. cruzi passa-se, emparte, nos insetos triatomíneos, quese infectam ao sugar pessoas ouanimais parasitados.

O flagelado multiplica-se sob aforma epimastigota no intestino doinseto (A). Depois, no reto (B), mudapara tripomastigota infectante, quesai com a urina ou com as fezes (C)toda vez que, ao sugar sangue, oinseto vier a defecar.

Se as fezes contaminaremuma ferida (a da picada, p.ex.) ou a conjuntiva ocular, apessoa poderá contrair ainfecção (D, E, F).

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Ciclo do T. cruzi no homemAo penetrar no

organismo, o T. cruziinvade algumas célulasdo sistema fagocíticomononuclear da pele,onde, depois de terdestruído a parede dovacúolo fagocitário ede ter invadido o cito-plasma celular, multi-plica-se por divisãosimples, sob a forma deamastigotas.

Na figura, vêem-sedois amastigotas queacabam de resultar deuma divisão celular.(Segundo R. Milder, USP.)

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Ciclo do T. cruzi no homemApós algumas divisões biná-

rias intracelulares (A), o T.cruzi passa a tripomastigota einvade a circulação sanguí-nea, sendo disseminado portodo o organismo.

T. cruzi no sangue: forma fina.

B

A

Os tripomastigotas do sangue(B, C) não se multiplicam, masalguns invadem outras células,inclusive as musculares lisas,as estriadas e as miocárdicas,que serão por fim destruídas.

Original de Regina Milder, USP.

T. cruzi: duas formas sanguícolas finas e duas largas.

C

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O T. cruzi nos tecidosAs formas finas do parasito têm a capacidade de invadir

qualquer célula do hospedeiro, mas principalmente asmusculares, as quais vão destruindo lentamente aocrescerem e se multiplicarem nelas.

Na foto da esquerda, reproduçãoem uma fibra muscular lisa e, na decima, em fibra estriada parcialmentedestruída. (Segundo Z. Brener.)

As células rotas serão invadidaspor uma reação inflamatória.

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O quadro clínicoOs triatomíneos podem picar qualquer parte do corpo

que se encontre descoberta, em geral à noite.

O período de incubação varia de1 a 3 semanas.

A infecção aguda é marcada porinflamação local: o chagoma deinoculação, uma inflamação comconjuntivite, que constitui o sinalde Romaña (edema bipalpebral eunilateral). Doc. de J. C. Pinto Dias, Brasília.

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Patologia da tripanossomíase (1)Patologia da tripanossomíase (1)Muitas infecções podem apresentar

uma fase aguda febril, tornando-sedepois, assintomáticas.

Outros casos permanecem semsintomas indefinidamente.

Nos casos sintomáticos, a freqüênciacom que cada órgão ou tecido é atingidovaria bastante, como mostra estegráfico (segundo Koeberle, 1968).

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Patologia da tripanossomíase (2)Patologia da tripanossomíase (2)Nas formas graves, o coração é geralmente o órgão mais

afetado. Seu volume fica aumentado e com as paredesdelgadas (A).

Eventualmente com um aneurisma em sua ponta (B).Pode haver,

então, a formaçãode um trombo, comrisco elevado decausar embolias.

Eletrocardiogra-ma e exame clíni-co constatam asalterações da con-dução do estímuloe do ritmo cardía-cos, os bloqueiosaurículo-ventricu-lares e de ramo.A

ABA

Fotos do Dr. H. Lenzi, FIOCRUZ

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Patologia da tripanossomíase (3)Patologia da tripanossomíase (3)A cardiomegalia é

uma das manifestaçõesda cardiopatia chagá-sica crônica e é de mauprognóstico.

Sua evolução leva àinsuficiência cardíacacongestiva e podeevoluir para a fibrilaçãoe morte súbita.

A radiografia ao ladomostra a área cardíacamuito aumentada de umpaciente crônico.

Doc. do Serviço do Prof. N.C.Caminha, Rio de Janeiro.

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Patologia da tripanossomíase (4)Patologia da tripanossomíase (4)Outro sistema muitas

vezes afetado é o digestório.As alterações produzidas

nas estruturas da parede dotubo digestivo, com adestruição de seus plexosnervosos e atrofia muscular,levam à dilatação e atonia doórgão.

Isso pode ocorrer ao níveldo esôfago, produzindo omegaesôfago, que causa difi-culdade para a deglutição.

A radiografia com ocontraste de bário mostra oesôfago dilatado acima docárdia.

Doc. do Serviço do Prof. N.C. Caminha,Rio de Janeiro.

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Patologia da tripanossomíase (5)Patologia da tripanossomíase (5)O megacólon consiste na

dilatação do intestino grosso,pelas mesmas razões quelevam ao megaesôfago.

A falta de movimentosperistálticos adequados criaum estado de constipaçãocrônica e acúmulo de grandesvolumes de fezes nesse nível.

O tratamento é cirúrgico econsiste na ressecção dosegmento intestinal afetado.

Doc. do Serviço do Prof. N.C. Caminha,Rio de Janeiro.

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Diagnóstico da infecçãoVárias técnicas permitem o diagnóstico da infecção:Na fase aguda, o exame de sangue a fresco (onde se vê o

parasito em movimento), em gota espessa ou estirada,coradas pelo método de Giemsa (ou de Leishman) permitemvisualizar os tripanossomos circulantes, que são entãoabundantes.

Uma gota de sangue (A) édepositada sobre uma lâmina demicroscopia e estendida, parafixação e coloração posterior.

Uma gota espessa (B) pode serdesemoglobinizada, fixada edepois corada, para melhorvisualização dos parasitos.

OutrasOutras técnicastécnicas possíveispossíveis sãosão aa hemoculturahemocultura ee aaPCR,PCR, sese bembem queque estaesta últimaúltima nãonão tenhatenha entradoentrado aindaaindanana rotinarotina diagnósticadiagnóstica..

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Sorologia e xenodiagnóstico

Também o xenodiagnóstico ppode serutilizado, sobretudo na fase crônica, econsiste em fazer alguns triatomíneoslimpos (criados no laboratório e alimen-tados sobre aves) sugarem o sangue dopaciente (figura).

No xenodiagnóstico, uma amostra desangue, retirada por punção venosa, éposta dentro de um preservativo (nãolubrificado) e exposta aos insetos (queestiveram em jejum prolongado) para quesuguem.

Se o paciente for positivo, decorridas2 a 6 semanas, o exame microscópicodas fezes desses insetos mostra apresença de tripomastigotas infectantes.

Na fase crônica, a sorologia (pela imunofluorescência,hemaglutinação ou pelo método de ELISA) é mais eficientepor demonstrar a presença de anticorpos específicos nosoro.

FrascoFrasco (c)(c) cobertocoberto comcom telatela dedefilófiló (a,(a, b),b), tendotendo suportessuportes (d,(d, e)e)parapara osos triatomíneostriatomíneos ee umumpreservativopreservativo contendocontendo oosanguesangue aa testartestar (f)(f)..

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Tratamento da tripanossomíaseTratamento da tripanossomíase

Só existe tratamento medicamentoso para afase aguda, quando se utiliza o benznidazol (ouo nifurtimox), com resultados variáveissegundo as linhagens de Trypanosoma cruzi.

O controle de cura é difícil, sendo feito pelasorologia, pela hemocultura ou pelo xenodia-gnóstico.

Na fase crônica, o tratamento é sintomático,sendo a cardiopatia chagásica medicada comoas de outras etiologias.

Tanto o megaesôfago como o megacólon sãotratados cirurgicamente.

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PREVALÊNCIAOs inquéritos feitos no Brasil, em 1980, pelo método de

imunofluorescência indireta, indicavam uma prevalênciaglobal de 4,4%, variando de Estado para Estado, segundomostra o gráfico abaixo, onde Minas Gerais, Rio Grandedo Sul e Goiás figuravam com as maiores prevalências.

Estimava-se existirem no Brasil 6 milhões de pessoassorologicamente positivas. A situação hoje é bem outra.

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ReservatóriosA tripanossomíase americana é uma zoonose de animais

silvestres, originária dos Andes bolivianos, que osmovimentos populacionais levaram primeiro para o Peru,Paraguai, Chile e Argentina, depois para o sul do Brasil.

Em nosso país, muitos mamíferos silvestres podem serreservatórios, tais como os tatus e os marsupiais, como ogambá, além de roedores e macacos.

Dasypus novemcinctus Didelphis marsupialis

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Os insetos vetoresOs insetos vetoresEm geral, a infecção é transmitida por insetos da família

Reduviidae e dos gêneros Panstrongylus, Triatoma eRhodnius. São possíveis também a transmissão congênita,ou por transplante e a transfusional sanguínea.

No Brasil, os principais vetores são: Triatoma infestans(de hábitos domésticos) e Panstrongylus megistus(doméstico ou silvestre, segundo as regiões).

Mas, várias outras espé-cies silvestres, que transmi-tem a infecção entre osanimais, podem contaminarpessoas que penetrem noecossistema onde vivem.

Ou quando, por acaso,esses insetos invadem ascasas, como faz o Triatomabraziliensis, de hábitos peri-domésticos e o principaltransmissor da infecção emtodo o Nordeste do Brasil.T. infestans P. megistus

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Distribuição dos vetoresDistribuição dos vetoresOs insetos triatomíneos dis-

tribuem-se do sul da Argentina(Patagônia) até o sul dos EUA.

Porém, o principal transmis-sor da doença de Chagas –Triatoma infestans – ocupa ospaíses andinos a partir do Peruaté o Uruguai, o Paraguai e osul do Brasil.

Panstrongylus megistus – osegundo vetor em importância– encontra-se principalmenteno Brasil e no Paraguai.

Triatoma braziliensis – habi-ta o Nordeste do Brasil.

Rhodnius prolixus – vive nosfocos do norte do ContinenteSul-Americano.

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Fatores epidemiológicos (1)A importância maior do Triatoma

infestans está no fato de ter-seadaptado ao ambiente doméstico,vivendo nas casas com paredes debarro, onde se abriga e semultiplica nas fendas e em outrosesconderijos, durante o dia.

Saem à noite para sugar sangue,pois são hematófagos em todas asfases evolutivas.

A figura mostra seus estádios dedesenvolvimento nas paredes debarro:• Os ovos (1).• Ninfas de primeiros estádios (2).• Ninfas de quinto estádio (3).• Insetos adultos (4).

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Fatores epidemiológicos (2)As casas rurais com paredes de barro e sem revestimento,

ou com cobertura de palha, oferecem um microambiente muitofavorável para triatomíneos como os Triatoma infestans, quese domiciliaram no Brasil.

Sendo uma espécie exótica, que não se adaptou aos novosambientes silvestres, sua erradicação é possível mediante ouso de inseticidas aplicados nas moradias.

A borrifação das pa-redes internas dascasas (e tetos de pa-lha) com inseticidasde ação residual tem--se revelado eficientepara interromper atransmissão da ende-mia por T. infestans.

Outrora ela era feitacom o hexacloro-benzeno (ou BHC) e,atualmente, com ospiretróides.

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O programa de controle da endemiaO programa de controle da endemiaNão existindo terapêutica eficaz, nem processo de

imunização que proteja os indivíduos suscetíveis, a açãocontra essa tripanossomíase consiste basicamente naeliminação dos principais triatomíneos vetores cominseticidas.

O êxito obtido, deinício, no Estado deSão Paulo (desde1984) e, depois, emextensas regiões dopaís levou à convic-ção de que é possíveleliminar a transmissãodomiciliar.

Com isso, tem-seimpedido o apareci-mento de novos casos.

Foto de J. C. Pinto Dias, Brasília.

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Controle do Triatoma infestans

Redução das áreas de dispersão do T. infestans no Brasil, no período compreendido entre 1983 e 1999.

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Problemas do controleProblemas do controleEm regiões onde os

insetos vetores têm hábitossilvestres, como no Nordes-te do Brasil, e costumaminvadir as habitações huma-nas, o controle é mais difícil,visto que, após cada borrifa-ção, haverá reinvasão dosdomicílios rurais.

Isso exige a aplicaçãoperiódica dos inseticidas deação residual, por tempoindefinido; ou até que asprecárias habitações ruraisvenham a ser substituídaspor construções que ofere-çam total proteção contra osinsetos.

Outro problema é o contro-le dos doadores de sangue.Os que estão infectadosdevem ser identificados soro-logicamente para que seusangue não seja utilizado.

Os bancos de sanguedevem fazer seleção rigorosae sistemática dos doadores(o que nem sempre temacontecido) para evitar atransmissão transfusional.

O mesmo problema ocorrenos transplantes de órgãos.

São medidas necessáriasenquanto existirem na po-pulação pessoas portadorasde infecções crônicas, aindaque assintomáticas.

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Resultados do controle da tripanossomíase americanaResultados do controle da tripanossomíase americana

Situação do controle datripanossomíase americanaapós 1980, de acordo comas taxas de infecçãoregistradas nos grupospopulacionais (indicadosentre parênteses) dospaíses do Cone Sul (OMS,2002).

No Brasil, baixou de 5%para 0,3%, no grupo de 0 a7 anos. A doença de Cha-gas residual subsiste agoraquase só entre adultos ossobreviventes.

Agora, um programade vigilância epide-miológica ocupa-se demonitorizar a situa-ção.

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Leituras complementaresLeituras complementares

ALENCAR,ALENCAR, JJ..EE.. –– HistóriaHistória NaturalNatural dada DoençaDoença dede ChagasChagas nono EstadoEstadododo CearáCeará.. Fortaleza,Fortaleza, ImprensaImprensa UniversitáriaUniversitária dada UFCUFC,, 19871987 [[341341páginas]páginas]..

DIAS,DIAS, JJ..CC..PP && COURA,COURA, JJ..RR.. –– ClínicaClínica ee TerapêuticaTerapêutica dada DoençaDoença dedeChagasChagas.. UmaUma abordagemabordagem práticaprática parapara oo clínicoclínico geralgeral.. RioRio dedeJaneiro,Janeiro, FIOCRUZ,FIOCRUZ, 19971997 [[486486 páginas]páginas]..

REY,REY, LL.. –– BasesBases dada ParasitologiaParasitologia.. 22aa ediçãoedição.. RioRio dede Janeiro,Janeiro,GuanabaraGuanabara--Koogan,Koogan, 20022002 [[380380 páginas]páginas]..

REY,REY, LL.. –– ParasitologiaParasitologia.. 33aa ediçãoedição.. RioRio dede Janeiro,Janeiro, GuanabaraGuanabara--KooganKoogan--,, 20012001 [[856856 páginas]páginas]..

SILVEIRA,SILVEIRA, AA..CC.. ee outrosoutros –– OO controlecontrole dada DoençaDoença dede ChagasChagas nosnosPaísesPaíses dodo ConeCone SulSul dada AméricaAmérica.. HistóriaHistória dede umauma iniciativainiciativainternacional,internacional, 19911991--20012001.. Uberaba,Uberaba, FaculdadeFaculdade dede MedicinaMedicina dodoTriânguloTriângulo Mineiro,Mineiro, 20022002 [[316316 páginas]páginas]..

WORLDWORLD HEALTHHEALTH ORGANIZATIONORGANIZATION –– ControlControl ofof ChagasChagas DiseaseDisease..WHOWHO TechnicalTechnical ReportReport Series,Series, 905905.. Geneva,Geneva, WHO,WHO, 20022002 [[109109páginas]páginas]..