Órgão Oficial da Divisão de Medicina de Reabilitação do ......

Órgão Oficial da Divisão de Medicina deReabilitação do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da USPAcademia Brasileira de Medicina de Reabilitação

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EDITOR

Linamara Rizzo Battistella

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SOCIEDADE BRASILEIRA DEMEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO

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Izabel M. M. Loureiro MaiorVice-Presidente (Região Sul)

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Alberto Alencar de CarvalhoVice-Presidente (Região Norte)Sonia Maria Carneiro Chaves

Diretor CientíficoCláudio Gomes

Diretora de Defesa ProfissionalLinamara Rizzo Battistella

SecretárioMarcelo Saad1º Secretário

Ana Paula Coutinho FonsecaTesoureiro

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Jailene ChiovattoComissão de Ética Médica

Patrick StampLourival Machado de O. Gomes

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADEDE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE

SÃO PAULOPresidente do Conselho Deliberativo

Prof. Dr. Irineu Tadeu VelascoDiretor Clínico

Prof. Giovanni Guido CerriSuperintendente

Dr. José D’Elia FilhoDiretor do Depto. de Hospitais Auxiliares

Prof. Dr. Francisco Domenii NetoDiretora da Divisão de Med. de Reabilitação

Profa. Dra. Linamara Rizzo Battistella

ACADEMIA BRASILEIRA DE MEDICINA DEREABILITAÇÃO

PresidenteR. E. de Araújo Leitão

Vice-PresidenteLinamara Rizzo Battistella

Secretário-GeralJosé Luiz de Sá Cavalcante

1º SecretárioMauro Meirelles Pena

TesoureiroIzabel M. de Loureiro Maior

OradorJayme Specterow

ÍNDICE

Volume 6 Número 2 Agosto 1999

EDITORIALO ensino da Fisiatria na UNIFESP-EPM

Danilo Masiero.................................................................................................. 53

ARTIGOS ORIGINAISTeletermografia: princípios físicos, fisiológicos e fisiopatológicosda produção da imagem e suas indicações na clínica de dor ereabilitação

Antônio C. de Camargo Andrade Filho........................................................ 55

Reabilitação psicossocial da criança com traumatismocranioencefálico: conseqüências na afetividade/emocional

Vera Lúcia Rodrigues AlvesHarumi Nemoto Kaihami ................................................................................ 60

Efeito da fisioterapia respiratória convencional e da manobra deaspiração na resistência do sistema respiratório e na saturação deO

2 em pacientes submetidos à ventilação mecânicaViviane Christina Ruiz, Letícia Cláudia de Oliveira, Fabíola Borges,Adalberto José Crocci, Ligia Maria Suppo Souza Rugolo......................... 64

Estudo descritivo sobre a importância da avaliação funcionalcomo procedimento prévio no controle fisiológico do treinamentofísico de futebolistas realizado em pré-temporada

Alberto Azevedo Alves Teixeira, Paulo Roberto Santos Silva,Luís Antonio Inarra, José Roberto Rivelino Vidal, Cláudio Lépera,Gilberto Silva Machado, Luciana Collet Winther Rebello,Luís Carlos Prima, Mário Jorge Lobo Zagallo,Jorge Mendes de Sousa .................................................................................... 70

ARTIGO DE REVISÃO E AVALIAÇÃOMelorreostose em reabilitação

Paulo Alberto Nucera ...................................................................................... 78

AGENDA .............................................................................................................. 83

NOTÍCIAS/CARTA AO EDITOR ........................................................... 84

ACTA FISIÁTRICA

ACTA FISIÁTRICA publicará Artigos Originais, Artigos de Revisão, Pontos de Vista, Resumosde Artigos publicados no Exterior, Notícias e informações sobre entidades fisiátricas. Trabalhos deoutra natureza somente serão publicados a critério da Comissão Editorial.1. Os artigos devem ser encaminhados à:

ACTA FISIÁTRICA - A/C Editora Profª Dra Linamara Rizzo Battistella, Rua Diderot, 43 - SãoPaulo/SP - CEP 04116-030.

2. Os artigos devem ser redigidos em português correto. Devem constar, além do título do trabalho,nome(s), sobrenome e qualificação do(s) autor(es), nome e endereço da instituição onde foirealizado, título resumido (não exceder 50 letras e espaços), endereço, número de telefone e faxdo primeiro autor. Solicitam-se 3 (três) vias. Fica previamente acordado que os Direitos dePublicação passam a pertencer à ACTA FISIÁTRICA, de tal sorte que a utilização do artigo, ouparte dele, somente poder-se-á fazer após consentimento da Publicação.Os artigos de autores internacionais serão publicados na língua original.

3. Os trabalhos deverão ser digitados e enviados em disquete, acompanhados de 3 (três) cópiasimpressas. Há limite máximo de 10 (dez) laudas por trabalho. Todas as páginas, excluída a dotítulo do trabalho, deverão ser numeradas.

4. Todos os trabalhos serão enviados para dois relatores independentes para julgamento. Havendodivergências, caberá ao conselho editorial a solução.

RESUMO

O resumo, com no máximo 250 palavras, deverá conter objetivo, material ou casuística e método,resultados, discussão e conclusões. Após o resumo, deverão ser indicados, no máximo, seis unitermos.

SUMMARY

Summary visa permitir a perfeita compreensão do artigo. Deverão conter até 250 palavras eseguir a disposição: título em inglês, Background, Material, Methods, Results, Conclusions. Deveser seguido de Keywords, para o qual recomenda-se o uso do “medical subject heading of IndexMedicus”.

ARTIGOS ORIGINAIS

Os artigos originais deverão conter, obrigatoriamente, Introdução, Material ou Casuística eMétodo, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências Bibliográficas.

Referências de “resultados não publicados” e “comunicação pessoal” devem aparecer entreos parênteses, seguindo o(s) nome(s) individual(is) no texto. Exemplo: A.C. Oliveira, P.A. Silva eL.C. Gaden (resultados não publicados). O autor deve obter permissão para usar “comunicaçãopessoal”.

ARTIGOS DE REVISÃO

Nos artigos de revisão, é importante que a sistemática de apresentação seja didática.

RELATOS DE CASOS

Os relatos de casos, salvo os de caráter excepcional, não deverão ultrapassar três laudas,conter no máximo três ilustrações e quatro autores. O número de referências bibliográficas não deveexceder a oito citações.

Os relatos de casos e as correlações anatomoclínicas deverão conter Introdução, Apresentaçãodo Caso, Discussão, Conclusões e Referências Bibliográficas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

As referências bibliográficas devem ser dispostas por ordem de entrada no texto e numeradasconsecutivamente, sendo obrigatória sua citação.

Devem ser citados todos os autores, quando até cinco; acima deste número, citam-se os trêsprimeiros e, a seguir, et al. O periódico deverá ter seu nome abreviado segundo o CummulatedIndex Medicus ou, se não for possível, a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

Exemplos:1. BASMAJIAN, J.V. - Therapeutic exercise . 5ª ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990.2. BENNET, R.M. - Current issues concerning management of the fibrisites/fibromyalgia syndrome.

Amer. J. Med., 81 (5): 15-36, 1986.Referências de “resultados não publicados” e “comunicação pessoal” devem aparecer, entre

parênteses, seguindo o(s) nome(s) individual(is) no texto. Exemplo: A.C. OLIVEIRA, P.A. SILVA &L.C. GARDEN (resultados não publicados). O autor deve obter permissão para usar “comunicaçãopessoal”.

FIGURAS E TABELAS

Devem ser apresentadas apenas quando necessário, para efetiva compreensão do texto e dosdados.

a) As figuras, sempre em preto-e-branco, devem ser originais e de boa qualidade. As letras esímbolos devem estar na legenda.

b) As legendas das figuras e tabelas devem permitir sua perfeita compreensão, indepen-dentemente do texto.

c) As tabelas, com título e legenda, deverão estar em folhas individuais.d) Cada figura deverá conter, no verso, o nome do primeiro autor e número da figura e sua

posição deverá ser indicada com uma seta. Figuras e tabelas, em folhas individuais, deverão sernumeradas separadamente, usando algarismo arábico, na ordem em que aparecem no texto.

TODOS OS ARTIGOS DEVERÃO CONTER OBRIGATORIAMENTE:

Resumo, Unitermos, Summary, Keywords e Referências Bibliográficas.

NORMAS PARAPUBLICAÇÃO

EDITORIAL

O Ensino da Fisiatria naUNIFESP-EPM

A Fisiatria é uma especialidade médica que veio para ficar.A procura pela especialização tem sido crescente, como é

marcante a absorção dos novos fisiatras pelo mercado de trabalho.Na Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina (UNIFESP-EPM), desde 1986, embora disputando espaçocom subespecialidades ortopédicas do Departamento de Ortopediae Traumatologia, já eram ministradas aulas, a alunos do 4º anomédico, em que os temas expostos também faziam parte do currículoortopédico (Paralisia cerebral, Órteses e Próteses). A partir de 1990,iniciaram-se as aulas teórico-práticas para alunos do 6º ano médico,com uma carga de 12 h/ano. Nesse reduzidíssimo espaço de tempoprocurávamos fazê-los compreender a importância da terceira faseda medicina – a Reabilitação, seus recursos e sua visão holística dopaciente.

Em 1997, a Pró-reitoria de Graduação entendeu que deveria seroferecido aos alunos de 1º, 2º e 3º anos médicos um rol de disciplinasoptativas, com créditos mínimos e obrigatórios, no qual a Disciplinade Fisiatria encontrou espaço para, nelas, locar temas básicos eabrangentes de Medicina Física e Reabilitação, tais como: Conceitoe objetivos da especialidade, Recursos fisiátricos nas seqüelasneurológicas, ortopédicas e reumatológicas, Dinâmica da marcha,Analgesia e Relação médico-paciente na deficiência física. É comsatisfação que registramos a freqüência de mais de 20 alunos pordisciplina/ano ministrada, especialmente quando tais disciplinassão de livre escolha. Isso ainda é muito pouco, mas tudo indica queo intercâmbio cada vez maior da Disciplina de Fisiatria com váriasoutras áreas clínicas e cirúrgicas da nossa Universidade em muitoampliará nosso espaço na graduação médica.

Desde 1988, o então Setor de Fisiatria já recebia especializandospor um período de dois anos, exigência mínima da SBMFR. Até hoje,oito médicos receberam seus títulos de especialistas, oriundos daUNIFESP-EPM.

Em 1994, foi credenciada a Residência Médica em Fisiatria, comtrês vagas para R1, R2 e R3, sendo o primeiro ano cursadoexclusivamente nas áreas de Clínica Médica e os dois últimos anos,dentro da especialidade. Nossa experiência mostra que o primeiroano de residência é praticamente perdido, na medida em que oresidente não tem qualquer contato com a especialidade, sendoinclusive, fator de eventual mudança de interesse pela especialidadeescolhida. Acreditamos que esse primeiro ano deveria ser dirigidopara especialidades clínicas e cirúrgicas com real interesse para aFisiatria, sem perda de contato absoluto com a especialidade-fim.ISSO TEM DE MUDAR.

Uma vez nos domínios da Fisiatria (R2 e R3), o residente, emtempo integral, é muito exigido com a preparação de seminários,reuniões clínicas, aulas teóricas, freqüência a ambulatórios desubespecialidades fisiátricas, de ortopedia e neurologia, além dafreqüência obrigatória ao Curso Integrado de Residência Médica eEducação Continuada da SPMFR-SP.

O R3, além de suas atividades didáticas e assistenciais, rodizianas disciplinas de Ortopedia, Pneumologia e de Reumatologia daUNIFESP-EPM e, no Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese. Éainda o R3, juntamente com o preceptor, que atua nas interconsultassolicitadas pelas diversas enfermarias do Hospital São Paulo e issotem-se mostrado mais um dos fatores de divulgação daespecialidade. Estamos convencidos de que a abrangência daFisiatria exige que o especialista deva ter sólidos conhecimentos daspatologias mais freqüentes a solicitá-lo e, por essa razão, exigimosde nossos preceptores o ensino rigoroso da boa propedêutica, dosrecursos terapêutico-fisiátricos, da ética e do humanismo, este, semo qual, nem deveríamos ser médicos.

Até este momento, podemos afirmar que o esforço daquelesque nos antecederam já está dando frutos. Ainda não estádefinitivamente consagrado o espaço destinado à Fisiatria nagraduação médica, mas acreditamos que isso ainda depende danegociação de muitos e importantes interesses, inclusos na formaçãodo médico de hoje.

Finalizando, acreditamos que a crescente procura pela Fisiatriaentre alunos de graduação, de especialização e pela residênciamédica na UNIFESP-EPM, aumenta enormemente o nossocompromisso com os interesses mais nobres da especialidade.

Prof. Dr. Danilo MasieroChefe da Disciplina de Fisiatria

DOT UNIFESP-EPM

EDITORIAL

ARTIGOORIGINAL

Teletermografia: princípios físicos,fisiológicos e fisiopatológicos daprodução da imagem e suasindicações na clínica de dor ereabilitação

Antônio C. de Camargo Andrade Filho*

RESUMOEste artigo faz uma revisão bibliográfica da história e faz uma atualização sobre ateletermografia, suas bases físicas, fisiológicas e fisiopatológicas. Também dá umavisão sobre as indicações desse exame na clínica de dor e medicina de reabilitação.

UNITERMOSTermografia. Infravermelho. Teletermografia. Dor. Reabilitação.

SUMMARYThis article reviews the bibliography, history, and gives an up-to-date information onthe later improvements of teletermography technology, physiological,physiopatological and physical basis. Also, gives the indications of uses of thistechnology in the rehabilitation and pain clinic as well.

KEYWORDSThermography. Infrared. Telethermography. Pain. Rehabilitation.

A história da termometria humana e da detecçãodo infravermelho

A associação entre temperatura e doença já é mencionada nasprimeiras referências na história da humanidade. O livroDeuteronômio de 1500 a.C. refere sobre febre e inflamação (ABíblia)1. Ao redor de 460 a.C. Hipócrates (O livro dos prognósticos)mencionava a importância da avaliação da temperatura das mãos,pés, face, lábios e ouvidos e descrevia as manifestações febris nassuas formas maligna, benigna, aguda, terçã, etc. As observaçõesiniciais das variações térmicas de pessoas doentes só podiam serfeitas pelo toque manual. Galeno (130-200 a.C.) sugeriu que o calordo corpo seria produzido pela biocombustão dos alimentos. Aliteratura relata como as primeiras tentativas de mensurações datemperatura foram feitas por Galileo, por volta de 1592, com umtubo de vidro em que se observava as dilatações dos líquidoscontidos de acordo com as variações térmicas ao redor. Em 1665,

* Chefe do Centro de Terapia da Dor e Medicina Paliativa e responsável pelo Serviçode Teletermografia, Hospital Amaral Carvalho, Jaú, SP

Endereço para correspondência:Rua Dona Silvéria, 150 – CEP 17210-080 – Jaú – São Paulo

56 ANDRADE FILHO, A. C. - Teletermografia: princípios físicos, fisiológicos e fisiopatológicos da produção da imageme suas indicações na clínica de dor e reabilitação

Acta Fisiátrica 6(2): 55-59, 1999

Huygens, um cientista alemão, propõe a primeiraescala-padrão de temperatura para o ponto defusão e o ponto de ebulição da água. Odinamarquês Roemer, em 1702, começou a utilizara escala-padrão proposta por Huygens em umtubo de vidro fechado e seis anos mais tardeGabriel Fahrenheit colocou seu ponto de fusão dogelo em 32° e o ponto de ebulição da água em 212°.Anders Celsius, em 1742, propôs sua escala sendo100° para o ponto de fusão do gelo e 0° para oponto de ebulição da água, mas, em 1750,Linnaeus inverteu essa escala, a qual permaneceaté hoje. Na mesma época, George Martinepublicou um importante trabalho sobre atemperatura normal do corpo humano. Só em1870, Carl Wunderlich, médico alemão, faz

pesquisas e publica seus achados sobre a tempe-ratura normal e anormal relacionada a patologias.Por volta de 1620, Francis Bacon concluiu quehavia um calor radiativo distinto da luz e quepoderia ser filtrado pelo vidro. Em 1800, SirWilliam Herschell, músico e astrônomo, descobriu,no observatório de sua casa em Bath, Inglaterra, aradiação térmica do infravermelho, a partir deestudos das temperaturas das faixas espectrais daluz visível. Notou que, abaixo do vermelho visível,se encontrava uma radiação invisível muitopoderosa em termos caloríficos, a qual chamou“calor escuro”. O filho de Williams Herschell, JohnF. W. Herschell, foi quem pela primeira vez fezuma imagem termográfica, reportando o fato nosProceedings of the Royal Society, em 1840. Durante

Figura 1: Áreas de hipotermia correspondenteà dor relatada pelo paciente. Diagnosticado

síndrome do piriforme.

Figura 2: Hipotermia difusa acometendo todomembro superior esquerdo. LER em fase

crônica, com hiperatividade simpática.

Áreas de hipotermiacorrespondente àdor relatada pelopaciente.Diagnosticadosíndrome dopiriforme.

Hipotermia difusaacometendo todomembro superioresquerdo. LER emfase crônica, comhiperatividadesimpática.

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a II Guerra Mundial houve o desenvolvimento datecnologia da detecção do infravermelho paraestrito uso militar. No final dos anos 50 foi liberadaa tecnologia para pesquisa, visando uso civil, masainda sob severa vigilância e restrições1. Ofisiologista e físico Harvey foi o pesquisador quefez referências ao corpo humano como “corponegro” de irradiação de infravermelho. Em 1960,Lloyd Williams, na revista Lancet, chamou aatenção sobre as possibilidades da utilização dadetecção e mensuração da radiação do infra-vermelho com finalidades diagnósticas emmedicina2.

Introdução

A termografia foi exame muito preconizadona década de setenta para a detecção de tumoresmalignos do seio, outros tumores superficiais e departes moles, patologias articulares inflamatórias,vasculopatias e outras aplicações menos fre-qüentes, mas caiu em desuso em decorrência dedois fatores: avanços da técnica da mamografia,maior base instalada de aparelhos radiológicos,maior experiência dos radiologistas para avisualização das imagens mamográficas, aobtenção dos termogramas de forma estática e sualeitura nos mesmos moldes dos exames radio-lógicos. Essa tecnologia sempre teve muitocerceamento para desenvolver-se em decorrênciade sua ampla utilização no âmbito militar, emcâmaras, binóculos e outros artefatos de vigilâncianoturna, detetores de mísseis em aviões, sensoresde “cabeças” dos mísseis terra-ar, sensores desatélites espiões e do Satélites de observação

meteorológica. Esse cerceamento, ao uso civil emédico da termografia, contribuiu para um menoremprego e evolução da termografia no campomédico. A partir de meados dos anos 80, com oadvento dos computadores mais velozes e de pro-gramas mais poderosos no processamento dedados e principalmente de imagens complexas,foi possível compreender que o termografiadeveria ser visto como um exame funcional,dinâmico e não como o exame radiológicoconvencional, que é anatômico e estático. OsEstados Unidos pelo FDA (Food and DrugAdministration) reconhecem a teletermografia porinfravermelhos como um meio auxiliardiagnóstico válido para a prática médica.

Modalidades de examestermográficos

Temos dois tipos de equipamentos paraobtermos imagens termográficas, sendo a termo-grafia de contato a que utiliza membranas flexíveisem camadas duplas preenchidas com cristais decolesterol líquido, presas a uma moldura, que,quando em contato com a pele, muda a coloraçãodos cristais de acordo com a temperatura da regiãoexaminada. A termografia de contato não é muitoaceita devido ao exame estar muito sujeito aartefatos e erros, sendo difícil a reprodução dosposicionamentos da membrana em contato com aárea examinada e uniformidade da pressãoexercida pelo examinador, o que não acontece coma teletermografia por infravermelhos, que é outramodalidade e a mais utilizada. Essa última recebeo nome de teletermografia devido à mensuração

Figura 3: Intensa hipertermia e difusamentedistribuída pelo membro superior esquerdo.

Intensahipertermia edifusamentedistribuída pelomembro superioresquerdo. LERfaseinflamatória.

ANDRADE FILHO, A. C. - Teletermografia: princípios físicos, fisiológicos e fisiopatológicos da produção da imageme suas indicações na clínica de dor e reabilitação

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térmica das regiões examinadas ser feita àdistância do paciente.

Princípios físicos da teletermografia

O exame teletermográfico é feito a partir deimagens produzidas por uma câmara de TV comcapacidade de varredura de toda, ou de segmen-tos, da superfície corporal, captando a irradiaçãodo infravermelho, com detetores especiais, nafaixa de 3-5, ou 8-12 micrômetros (no nível da pelena faixa de 30 a 34° C). A sensibilidade térmica dosistema é para variações de 0,05 ºC a 0,1 °C datemperatura corporal. O grande valor do examereside no fato de as imagens serem funcionais edinâmicas, pois o exame possibilita o estudo dafisiologia ou fisiopatologia do paciente nomomento em que está sendo “filmado”. Osdetetores de infravermelho utilizados nas câmarasatualmente, são: de antimoneto de índium,arsenieto de gálio, telureto de mercúrio e os maisrecentes, que na verdade são “chips carregados”(CCD – coupled charged divice) sensíveis ao infra-vermelho, extremamente rápidos, que possibi-litam varredura em tempo real e conseqüen-temente necessitando de computadores ousistemas acoplados com videoteipe que possi-bilitem também a análise das imagens em temporeal3.

Análise computacional das imagens obtidasO programa, um software de termografia

médica, faz o arquivamento das imagens emseqüências dinâmicas (tipo filmes) com 16 imagensna freqüência de dois segundos, no caso de seremobtidas com os detetores de antimoneto deíndium. Com posterior possibilidade de análiseestática (qualitativa e quantitativa) e tambémdinâmica das imagens por pontos ou por área dasregiões corporais de interesse ou que apresentemalguma anomalia ou suspeita de alteração térmica(distúrbio da emissividade do infravermelho). Osprogramas (softwares) mais novos já possibilitamanálises estatísticas estáticas, dinâmicas, comhistogramas comparativos de áreas, pontos e“cortes” de superfícies que estão sendo exami-nadas e isso aumenta a sensibilidade e confia-bilidade do auxílio diagnóstico ou nas compa-rações seqüenciais que se fazem nos seguimentosde prevenção ou de terapias de moléstias3.

Bases fisiológicas e fisiopatológicasda imagem teletermográfica

A dissipação do calor (energia térmica) cor-poral em grande parte faz-se por radiação infra-

vermelha dependente do fluxo e volume san-güíneo circulatório subcutâneo. Esse calor vem,principalmente, da atividade metabólica musculare, dependendo da fase alimentar que se encontraa pessoa, pode ser, em menor parcela, da atividademetabólica visceral. Mais de 90% do suprimentosangüíneo da pele passam por arteríolas comdiâmetro < 0,3 mm, diretamente ligadas ao plexovenoso (shunts), para regular a temperaturacorporal e apenas 10% é para o sistema capilar quenutre a pele. Essas pontes venosas (shunts)subcutâneas estão ligadas ao tecido muscular eterão maior ou menor comprimento, dependendoda espessura do tecido adiposo, e fazem um fluxode contracorrente com o sistema de arteríolas, quepor sua vez serve para dar maior equilíbrio tér-mico do sangue, devido à troca térmica existenteentre vênulas e arteríolas. Por volta de 3% a 4%do débito cardíaco normalmente vai para o fluxocutâneo e, em condições de estresse, pelo calor, ofluxo pode ser aumentado até 10 vezes e o fluxosangüíneo na rede de capilares da nutrição cutâneapode ter apenas 1%. O fluxo sangüíneo da redearteriolar e venular subcutânea é controlado pelosistema nervoso simpático (noradrenalina), dimi-nuindo-o e conseqüentemente decrescendo a emis-sividade do infravermelho6. Portanto, qualquerpatologia que afete direta ou indiretamente osistema nervoso simpático provocará diminuiçãoda emissividade do infravermelho (hipotermia) e,em caso de falência deste, ocorrerá aumento dofluxo sangüíneo e conseqüente aumento daemissividade. Nos casos de patologias dolorosasde origem inflamatória neurogênica, infecciosasou não, ocorrerá nas terminações nervosas do tipoC a liberação de substância P (SP) e, no endotéliocapilar ou nos macrófagos, a produção e/ouliberação do óxido nítrico produzindo intensavasodilatação e conseqüente aumento significativoda emissividade do infravermelho (hipertermia).Nas patologias inflamatórias por trauma,reumáticas ou infecciosas, teremos a produção eliberação das prostaciclinas e bradicinina, potentesvasodilatadores que, por sua vez, liberarão SP eóxido nítrico3,5.

Teremos também alterações hipertérmicas ouhipotérmicas, em patologias específicas queatinjam direta ou indiretamente o sistema venoso,arterial e/ou microvascular.

Dinâmica normal e patológica daemissividade do infravermelho

A emissividade do infravermelho, a partir dassuperfícies cutâneas, não ocorre de maneiraconstante e uniforme, tendo uma pulsatividade



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com freqüências e amplitudes conhecidas. Apulsatividade na emissão do infravermelho édependente das freqüências termorregulatórias(FTR) do sistema nervoso periférico e do sistemamicrovascular subcutâneo, e essas freqüênciasoscilam de 60 a 1.600 Hz, com variações acima ouabaixo desses limites relacionadas a patologias queinterferem com as funções daqueles sistemas3.

Características e condições técnicaspara o exame

A teletermografia é um exame dependente doexaminador, embora muitos centros utilizemtécnicos especializados para a obtenção dasimagens. É de grande sensibilidade e sua acuráciatem aumentado muito ultimamente em decor-rência do conhecimento da dinâmica da emissãodo infravermelho do corpo humano, avanços emelhorias dos programas (softwares), dos com-putadores e das câmaras. O exame deve ser feitoem salas climatizadas com temperaturas esta-bilizadas na faixa de 18,5 °C para examesvasculares e na faixa de 22 °C a 25 °C para osexames do sistema nervoso periférico e simpático.O paciente deve iniciar o exame só após 10 ou 15minutos de climatização e estabilização térmica,em uma ante-sala climatizada nas mesmascondições térmicas da sala do aparelho determografia. O paciente deve evitar o fumo porum tempo mínimo de quatro horas antes doexame, pois a nicotina pode induzir vaso-constrição significativa, podendo interferir noresultado qualitativo e quantitativo da imagemtermal6.

Indicações para o uso dateletermografia dinâmica na clínicade dor e de reabilitação

· Dores crônicas obscuras (em que os examesconvencionais não elucidam o diagnós-

tico); Diagnóstico diferencial nos casos dedor psicogênica e do paciente simulador.

· Dores de manutenção simpática subjacen-tes às dores fantasmas, dores pós-traumase, ou neuropáticas.

· LER (Lesões de Esforços Repetitivos) comgrande sensibilidade, tanto na fase agudacomo crônica.

· Quantificação da atividade simpática nadistrofia de Sudeck e na causalgia pré epós-tratamento e no seguimento dopaciente.

· Auxílio diagnóstico nas artralgias, artritese seu seguimento.

· Auxílio diagnóstico nas neuralgias, doresfaciais e desordens dolorosas das ATMs(articulações temporomandibulares).

· Auxílio diagnóstico nas neuropatias sen-sitivas e simpáticas dos diabéticos.

· Auxílio diagnóstico e prognóstico nasangiopatias e microangiopatias dos dia-béticos.

· Prevenção e seguimento das úlceras plan-tares dos diabéticos e hansenianos e naslesões esportivas agudas e crônicas4.

· Auxílio na indicação do nível ótimo deamputação de acordo com a vascularizaçãoe vitalidade da pele6.

Referências bibliográficas1. RING, E.F.J. – Infrared imaging, the history of thermal imaging.

Thermologie Osterreich Heft 4(October): 159-160, 1994.2. ABERNATHY, M.; UEMATSU, S. – Medical thermology, 1986,

American Academy of Thermology, GeorgetownUniversity, Washington, DC, USA.

3. ANBAR, M. – Quantitative dynamic telehermometry in medicaldiagnosis and management, 1994, CRC Press, Boca Raton,Florida, USA.

4. HARDING, J.R.; WERTHEIM, D.F.; WILLIAMS, R.J.; MELHUISH, J.M.;BANERJEE, D.; HARDING, K.G. – Infrared imaging in diabeticfoot ulceration. European Journal of Thermology 8: 145-1998.

5. AMMER, K.; RING, E.F.J. – The thermal image in medicine andbiology, Uhlen Verlag, Wien, 1995.

6. WOODROUGH, R.E. – Medical infrared thermography,principles and practice, Cambridge University Press, 1982.



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ARTIGOORIGINAL

Reabilitação psicossocial dacriança com traumatismocranioencefálico: conseqüênciasna afetividade/emocional*

Vera Lúcia Rodrigues Alves**Harumi Nemoto Kaihami***

RESUMOAs autoras colocam em pauta a reabilitação psicossocial da criança com traumatismocranioencefálico, em suas diferentes facetas, considerando-se os déficits físicos,cognitivos e aspectos afetivos/emocionais. Destacam a posição que os pais ocupamno momento de crise e as conseqüências posteriores no âmbito emocional. Ressaltama violência que ocorre com as crianças e com os pais, decorrentes de normas culturaise sociais. Concluem, enfatizando a responsabilidade partilhada entre pais, crianças esociedade com respeito à questão da prevenção.

UNITERMOSCriança. Traumatismo cranioencefálico. Psicologia. Reabilitação.

SUMMARYThe authors refer to psychossocial rehabilitation of brain injured children, consideringphysical, cognitive deficits and affective/emotional aspects. They give special attentionto the position parents occupy in the crisis moment, soon after the accident, and tothe further consequences of it in the emotional ambit. They also enphasize the violenceagainst children and parents due to social and cultural rules, stressing the responsabilityshared by parents, children and society on the matter of prevention.

KEYWORDSChild. Brain injury. Psychology. Rehabilitation.

* Trabalho apresentado no V Congresso Paulista de Cirurgia Pediátrica – São Paulo,13/11/1998

** Mestra em Psicologia Social, Diretora do Serviço de Psicologia da Divisão deMedicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da FMUSP

*** Mestranda da FMUSP, Psicóloga do Serviço de Psicologia da Divisão de Medicinade Reabilitação do Hospital das Clínicas da FMUSP

Endereço para correspondência:Rua Diderot, 43 – CEP 04116-030

O traumatismo cranioencefálico é grande causador de mortes eseqüelas psicomotoras na infância e adolescência, e freqüentementeos pacientes que sobrevivem, apresentam déficits neurológicos epsicológicos.

As causas relacionadas a esses acidentes são diversas, comopodemos verificar na tabela elaborada por Zuckerman e Conway6.Nessa tabela vamos nos ater ao fato (em função da relação idade xacidente) que na maioria das vezes os pais e/ou responsáveis estãode alguma forma diretamente envolvidos.

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Perante qualquer um desses acontecimentosos pais podem se “culpar” achando que deram asegurança necessária aos seus filhos, bem comoapresentarem medo de uma perda eminente, omedo da morte. Dessa forma, o que importa aquié superar esse risco, não considerando as conse-qüências em termos de seqüelas físicas oucognitivas futuras.

“E nesse aspecto o sentimento de medo comouma experiência social adquirida mediante acomunicação”3, pode tornar-se um inibidor, umparalisador do consciente, visto que nesse pri-meiro momento o medo aparece como uma forteemoção, desencadeada por um imprevisto agra-vado pela comunicação social, ou seja, a notícia étransmitida por alguém que detém poder e conhe-cimento, o médico.

E as representações que os pais conseguemfazer/ter nessa circunstância pode levar a reaçõescomo:

• pais que diante de um choque dessa natu-reza ficam inconsoláveis e não conseguemassimilar e cooperar com a equipe e com otratamento;

• pais que “superam o choque” por umcomportamento “racional” e rapidamentecooperam com o tratamento;

• pais que aparentam uma aceitação (calmadesconcertante, um pseudoconformismo, oque normalmente é um problema, pois oentendimento, percepção do diagnóstico eprognóstico em geral são distorcidos econfusos (negação).

Destaca-se aqui a relevância da equipe mul-tidisciplinar em conscientizar os pais e familiaresdo diagnóstico e prognóstico, fornecendo infor-mações e esclarecimentos em linguagem acessível,

quantas vezes forem necessárias, ouvir e tentarentender. Enfim, a equipe deve ser continente comos pais para que possam lidar com essa situaçãoimediata. Em um momento de crise o emocionalbloqueia o intelectual.

Em um segundo momento, quando a criançaestá em processo de recuperação, surgem outrasdificuldades; visto que a criança irá apresentarmudanças comportamentais, conforme o compro-metimento de leve a severo, verificando-se pro-blemas puramente comportamentais ou cogni-tivos de aprendizagem.

As crianças podem apresentar dificuldadesna adaptação psicossocial, déficits cognitivos,nem sempre visíveis quando pequenas,aparecendo quando do início da aprendizagemescolar por volta de 5/6 anos, quando se exigemaior capacidade abstrativa, necessitandoelaborar relações entre elementos cada vez maiscomplexos, e também déficit na área motora, querseja em grandes movimentos ou em coordenaçãomotora fina. Há que se diagnosticar e tratar odéficit de memória, visto que este poderá com-prometer a aprendizagem da criança em seusdiferentes aspectos.

Os pais podem apresentar dois sentimentosambíguos, rejeição x superproteção e amor x ódio.Têm de lidar com a perda do filho que tinham(antes do acidente) e olhar esse que se encontra asua frente, com suas limitações e desvantagens.Há ainda a culpa por não se sentirem bons pais,bem como começam a demonstrar medo frente aofuturo, apresentar sentimentos/ansiedades comrelação ao prognóstico.

Fletcher e cols.1 relatam que os pais iden-tificam problemas com autocuidado, esquemassociais e julgamentos, derivados da observação

Tabela 1Causas relacionadas à idade e traumatismos cranioencefálicos na infância

Idade Todos danos Danos severos Observações

2 anos quedas abuso de criança raro dano severoacidente em veículo motorizado passageiros não-contidos

2 a 5 anos quedas acidente em veículo motorizado maioria de passageiros não-contidos,mas começamos a ver atropelamentospor veículo motorizado

6 a 12 anos quedas acidente em veículo motorizado atropelamentos por veículo motorizado,dirigindo veículos bicicletas, motocicletas, todos veículos

terrestres, skate e patinsAdolescentes acidente em veículo acidente em veículo motorizado motoristas, alta porcentagem entre jovens

motorizadodanos nos esportes

Obs.: Em todos os grupos o número de meninos excede o de meninas.

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diária de seus filhos. Aponta que devemos estaralertas para problemas de comportamento já exis-tentes. Assim temos sempre de verificar as caracte-rísticas das crianças e do ambiente familiar antese depois do acidente, para não haver uma distor-ção do potencial esperado.

Conviver com o tempo e a melhora gradativae lenta é muito difícil e angustiante para a famíliacomo um todo.

Os pais podem apresentar problemas norelacionamento conjugal, buscando um culpadona história. A depressão pode ocorrer, e os aspectosnegativos ficam tão ressaltados que fica difícil atéolhar as possibilidades da criança.

Os pais podem tanto rejeitar essa criança,prova da incapacidade deles em cuidar, comosuperprotegê-la, para que não tenha mais sofri-mentos. As duas formas podem tolher as possi-bilidades de desenvolvimento dessa criança.

Nesse circuito não devemos nos esquecer quea família extensa se mobiliza também, criandonovas histórias e significados que tanto podemauxiliar essa família a reestruturar-se como imo-bilizá-la. O trabalho do psicólogo, nesse momento,como conselheiro, orientador e psicoterapeuta,pode facilitar essa reorganização.

Processo de reabilitação

O objetivo da reabilitação das crianças comprejuízo do sistema nervoso central consiste em:

1. definir as condições de trato nas quais acriança é capaz de funcionar otimamente;

2. identificar, desenvolver e treinar até omáximo as habilidades que a criançamantém potencialmente;

3. reintegrar a criança à comunidade.Para conseguirmos atingir esse objetivo,

devemos avaliar a criança em todos os aspectosquer seja físico, psicológico ou social; verificar osrecursos existentes na comunidade, as condiçõesde relacionamento familiar e o suporte que essafamília pode ofertar, facilidade de escolarização eoutros.

Quando lidamos com crianças devemosdistinguir durante a avaliação entre a capacidadede responder e a disposição de fazê-lo, bem comodistinguir entre a impossibilidade de responderdevido à incapacidade motora, problemas compor-tamentais ou problemas de outra ordem, como, porexemplo, não ter recebido estimulação adequada.Assim, temos sempre que levar em conta odesenvolvimento da criança antes da ocorrência doacidente, bem como o contexto em que cresceu.

Como Halpern nos coloca2, o programa dereabilitação deve considerar a capacidade de a

criança aprender, respeitando seu próprio tempoe considerando suas dificuldades em áreasespecíficas, como, por exemplo, na atenção,motivação e retenção. Na medida em que a criançaquer agradar aos pais e aos profissionais, podemosestar exigindo demais, conduzindo-a ao estresse.Assim devemos atentar para esse fator.

Durante esse processo é comum aparecer osentimento de “vergonha” e medo perante o olhardo outro. Os pais podem demonstrar o receio deque seu filho venha a ser enquadrado na repre-sentação social preexistente de doente/deficientejunto à comunidade, ficando patente a dificuldadede lidar com o preconceito vigente, que muitasvezes interfere na aceitação e uso de adaptações eórteses que facilitariam a funcionalidade equalidade de vida desses pacientes, assim comoseu convívio social (escola/lazer).

A violência contra as crianças e aviolência contra os pais

As considerações tecidas acima retratamvárias situações de violência física praticadascontra as crianças ao mencionarmos acidentes deautomóvel, quer estejam essas como passageiras,quer estejam como pedestres. Há, portanto,inserido nesse discurso, o descuido do adulto emrelação a essas crianças.

É importante referenciarmos a situação deabuso, pois é uma das formas que pode resultarem traumatismo cranioencefálico, situação esta naqual o médico deve estar atento ao exame efetuadoe na história contada. Geralmente, é provocadapor um dos genitores de forma constante. Assim,podemos notar que existem fraturas em diversoslocais de seu corpo, estando já consolidados ouem fase de consolidação. Os pais relatam como sehouvesse uma queda da criança, provocando oacidente no momento.

Esses casos exigem um procedimento diverso,em que o psicólogo é chamado para compreendero caso, avaliar as relações familiares, o porquê dosilêncio. Exige-se também as medidas jurídicascabíveis, tais como notificação ao Juizado deMenores, no sentido de proteger essa criança. Ospais devem receber tratamento adequado, querseja psiquiátrico e/ou psicológico, de forma averificar a possibilidade de receberem a criançanovamente em casa ou mesmo perderem a suaguarda, se for o caso.

Nesse sentido, a reabilitação dessa criança seprocessará de forma diferente do mencionadoanteriormente, pois teremos de dar um suportepara ela no sentido de trabalhar com o traumaocorrido e suas conseqüências.

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Entretanto, não poderíamos deixar de co-mentar sobre a violência contra os pais, pois estessão os “responsáveis” pelo mal-estar das crianças.Assim é que os programas de prevenção colocamem pauta. Como podemos exigir que os paisestejam alertas 24 horas em relação a seus filhos?E aquele segundo, quando o olhar desvia e acriança não está mais ao lado dos pais? Será queeducar as crianças para que elas também seresponsabilizem por seus comportamentos é algoque não admite erros de nenhum dos lados?

A carga para os pais também é pesada. Comoesperar que, apesar de não haver um trâmitejudicial, os pais já não dêem sua própria sentençacomo culpados? E não sentir o olhar do outro deforma acusatória, mesmo em uma queda infeliz?

Podemos pensar, então, que a cultura e asociedade estão organizadas de tal forma que àcriança se dá o ar da inocência, o ar do não-saber,e para o adulto dá-se o ar do infame, o ar do saber.Temos então uma distinção entre a vítima e oalgoz. Tanto um quanto o outro podem ser oravítima, ora algoz. Devemos estar alertas para nãojulgarmos e avaliarmos de forma estanque,perdendo de vista as pessoas a nossa frente, cadauma necessitando de ajuda de forma específica esolicitando esta aos profissionais.

Prevenção

Muitas campanhas têm sido promovidaspara evitar-se acidentes, pois o custo comtratamento e reabilitação dessas crianças é muitoalto, como alertam Jaffe e cols.4. As campanhasde um modo geral enfocam os pais e enfatizamos seguintes temas, aqui sintetizados da seguinteforma:

• acidentes com veículos motorizados:- uso de cinto de segurança;- uso de air-bag.

• esportes competitivos e recreacionais:- uso de capacetes (bicicletas, skates, hockey);- necessidade de supervisão do adulto;- evitar esportes como boxe;- playground com superfície macia.

• programas educacionais:- grades nas janelas;- corrimão nas escadas;- não ter armas de fogo em casa.

Prevenir é trabalhar intensamente com os paispara que possam estar informados e então poderdecidir a melhor forma de atuarem como tais,fornecendo segurança e proteção a seus filhos.Dessa forma, a carga para os pais torna-se pesadae nem sempre passível de ser lidada de formatranqüila. Há que se pensar que a respon-sabilidade é dos pais no sentido também depoderem educar seus filhos de forma a que estesrespondam por seus atos. Podemos então colocarque a responsabilidade, na medida em que ascrianças crescem, é tanto dos pais quanto dosfilhos. A sociedade deve participar conjuntamentenessa questão, favorecendo locais adequados eseguros para seus cidadãos.

Referências bibliográficas1. FLETCHER, J.M. et al. – Behavioral outcomes after pediatric

closed head injury: relationships with age, severety, andlesion size. Journal of Child Neurology. 11 (4): 283-290, 1996.

2. HALPERN, D. – Reabilitação de crianças com lesão cerebral.In: KOTTKE, F.J.; STILLWELL, G.K.; LEHMANN, J.F. – Krusen:tratado de medicina física e reabilitação. São Paulo,Editora Manole, 1986.

3. HELLER, A. – Teoria de los sentimentos . Barcelona, Ed.Fontamara, 1985.

4. JAFFE, K.M. et al. – Pediatric traumatic brain injury: acute andreabilitation costs. Arch. Phys. Med. Rehabil. 74: 681- 686,1993.

5. MILLER, L. – Family therapy of brain injury: syndromes, strategies,and solutions. The American Journal of Family Therapy.21 (2): 111-121, 1993.

6. ZUCKERMAN, G.B.; CONWAY, E.E. – Accidental head injury.Pediatric Annals. 26:10 621-632, 1997.

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ARTIGOORIGINAL

Efeito da fisioterapia respiratóriaconvencional e da manobra deaspiração na resistência dosistema respiratório e nasaturação de O2 em pacientessubmetidos à ventilaçãomecânica

Viviane Christina Ruiz*Letícia Cláudia de Oliveira**Fabíola Borges*Adalberto José Crocci***Ligia Maria Suppo Souza Rugolo****

RESUMOOs primeiros relatos dos benefícios da drenagem postural no tratamento dasbronquiectasias datam do início do século XX. Desde então, numerosos trabalhostêm sido publicados sobre indicações, técnicas, riscos e benefícios da fisioterapiarespiratória. Entretanto, não tem sido avaliado comparativamente os efeitos dafisioterapia respiratória convencional (drenagem postural, percussão e aspiração) eda manobra de aspiração sobre a resistência do sistema respiratório, e sobre a saturaçãode O

2 (SpO

2), motivo pelo qual foi proposto neste estudo a avaliação dos efeitos da

FRC e da manobra de aspiração isoladamente nos valores da resistência e SpO2. Foram

investigados doze pacientes, idade média de 58 anos, internados na UTI do HC FMB–UNESP, com insuficiência respiratória em ventilação mecânica. Durante quatro dias,os pacientes foram submetidos de forma alternada a sessões de aspiração isoladamentee de FRC, documentando-se imediatamente antes e após cada procedimento os valoresda resistência e da SpO

2. Observou-se que houve uma diminuição significativa (p <

0,05) da resistência em todos os dias quando se utilizou a FRC. Quando o métodoutilizado foi o de aspiração, não houve significância estatística (p > 0,05). Os valoresda SpO

2 não se alteraram com o uso da FRC e da aspiração. Esses resultados

demonstraram que a FRC é benéfica na melhoria da resistência do sistema respiratório.

UNITERMOSSaturação de O

2. Resistência respiratória. Fisioterapia respiratória. Ventilação mecânica.

Aspiração.

* Aprimoranda em fisioterapia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina deBotucatu – UNESP

** Fisioterapeuta do Setor de Reabilitação, Hospital das Clínicas, Faculdade deMedicina de Botucatu – UNESP

*** Docente do Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências – UNESP**** Docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu –

UNESPEndereço para correspondência:Letícia Cláudia de OliveiraAv. Camilo Mazoni, 1.055 – Apto. 44-C – CEP 18610-460 – Botucatu – SP

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SUMMARYStudies about the benefits of chest physiotherapy (CP) to thetreatment of bronchyectasis come from the beginning of the20th century. Since then, a lot of work on this subject has beenpublished about indications, techniques, risks and benefits ofthe CP. However, no study has been done to compare theeffects of conventional CP (postural drainage, percussion andsuction) to the suction manoeuvre itsef, as far as respiratoryresistance is concerned. The present study was conducted inorder to determine the effects of these two procedures on theairway resistance and O

2 saturation (SpO

2) values. Twelve

patients, whose mean age was 58, admitted at the IntensiveCare Unit at Botucatu University Hospital – UNESP, withrespiratory failure, were studied. All patients were intubatedand mechanically ventilated. Within a 4-day-period patientswere submited, in turns, to suction manoeuvre, orconventional CP. Airway resistance and saturation wereevaluated immediately before and after each manoeuvre. Itwas then noticed that there was a significant airway resistancefall (p < 0.05), after conventional CP. As to airway suctionmanoeuvre, the resistance values didn’t change (p > 0.05).There were no change in SpO

2 with these two procedures.

These results showed that conventional CP is useful to theimprovement of respiratory resistance.

KEYWORDSOxygen saturation. Respiratory resistance. Chest physiothe-rapy. Mechanical ventilation. Suction.

Introdução

Os primeiros relatos dos benefícios dadrenagem postural no tratamento de bron-quiectasias datam do início do século XX1. Desdeentão numerosos trabalhos têm sido publicadossobre as indicações, técnicas, riscos e benefíciosda fisioterapia respiratória2-5.

A fisioterapia respiratória convencional (FRC)consiste de drenagem postural, percussão manualtorácica, vibração e aspiração das secreções6.

A drenagem postural é empregada a fim demelhorar o transporte de muco através da traq-uéia para mais fácil expectoração. Na práticadiária, devido a alterações no sistema cardiovas-cular em pacientes graves de Unidade de TerapiaIntensiva (UTI), tem-se utilizado posições modifi-cadas de drenagem postural, incluindo decúbitolateral e Trendelenburg de aproximadamente 15graus7-11.

A percussão manual torácica compreende apercussão de forma rítmica com as mãos emconcha sobre a parede torácica produzindo ondasque são transmitidas pelo tórax com a finalidadede deslocar o muco da parede das vias aéreas9,12,13.

A vibração manual torácica consiste decontração isométrica da mão do terapeuta sobre aparede torácica, normalmente na expiração9,10,13,14.

A aspiração é um procedimento importantepara a remoção de secreções de pacientes com viasaéreas artificiais. Esse procedimento deve serrealizado de maneira asséptica para evitar con-

taminação e também de maneira rápida paraminimizar complicações, como a hipotensãoarterial, a hipoxemia, as arritmias e eventualmenteparada cardíaca9,10,13.

Connors e cols. (1980) relataram que aomelhorar a limpeza do muco das vias aéreas coma fisioterapia convencional deveriam ser avaliadosalguns fatores mensuráveis que estão diretamenteligados com essa limpeza, como a melhora dacapacidade vital e a diminuição da resistência dasvias aéreas, entre outros15.

Mc Donnell e cols.3 observaram diminuiçãona saturação de oxigênio (SpO

2) associada à

fisioterapia respiratória em pacientes com fibrosecística, o que não foi confirmado por Pryor e cols.(1990), que ao estudarem o efeito da fisioterapiarespiratória na saturação de oxigênio em pacientescom fibrose cística não constataram diferençasignificativa nos valores de SpO

2 durante ou após

a fisioterapia2,3.Em 1991, Gallon, estudando pacientes com

bronquiectasias, comparou duas modalidades depercussão associadas à drenagem postural etécnica de expiração forçada e concluiu que apercussão manual torácica rápida utilizando asduas mãos é mais efetiva na remoção de secreçãoque a percussão manual torácica utilizando umamão e, ainda, que a percussão manual torácica éuma manobra segura que não causa obstrução dofluxo aéreo ou diminuíção da SpO

216.

O estudo de Hammon e cols. (1992) alertoupara alguns riscos da fisioterapia respiratória aodemonstrar que pacientes idosos e com problemascardíacos agudos (angina instável, infarto agudodo miocárdio, arritmias prévias) tiveram, commaior freqüência, arritmias cardíacas durante adrenagem postural e percussão torácica5.

Giles e cols.6 compararam os efeitos dadrenagem postural associada com tapotagem aosda drenagem autogênica em pacientes com fibrosecística e observaram que durante a drenagemautogênica houve aumento na SpO

2, enquanto na

drenagem postural com tapotagem a SpO2

diminuiu e somente retornou aos valores pré-tratamento após quinze minutos.

É classicamente reconhecido que a presençade secreção em vias aéreas é um fatorfreqüentemente encontrado para o aumento deresistência do sistema respiratório e assim aexpectativa é que um dos resultados não aferidos,mas esperados da fisioterapia respiratória, seja adiminuição da resistência de vias aéreas após asmanobras. Entretanto, a quantificação dessebenefício não tem sido referida na literatura; assimsendo, este estudo teve por objetivo analisarcomparativamente os efeitos da fisioterapiarespiratória convencional e da manobra de

RUIZ, V. C. e cols. - Efeito da fisioterapia respiratória convencional e da manobra de aspiração na resistência dosistema respiratório e na saturação de O2 em pacientes submetidos à ventilação mecânica


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aspiração nos valores da resistência das vias aérease da saturação de O

2 em pacientes submetidos à

ventilação mecânica.

Casuística e metodologia

No período de maio a julho de 1998, foramavaliados doze pacientes internados na UTI do HCFMB–UNESP, sendo sete do sexo masculino e cincodo sexo feminino, com idades entre 37 e 77 anos(média de 58 anos). As doenças apresentadas poresses pacientes estão demonstradas no quadro 1.

Todos os pacientes estavam em ventilaçãomecânica, sedados e não-curarizados. Quanto àvia aérea artificial, dez estavam com entubaçãoorotraqueal e dois com traqueostomia.

Para inclusão no estudo, os pacientes deve-riam estar em ventilação mecânica, na modalidadeventilatória volume controlado, com fluxo cons-tante; estável hemodinamicamente, sedado e comindicação para a realização de fisioterapia respira-tória.

Os pacientes que apresentaram deterioraçãoaguda da condição clínica e impossibilidade decompletar o período de estudo foram excluídosdeste.

Em função desses critérios, foram inicialmenteincluídos 13 pacientes e apenas um foi excluídopor não completar o período de estudo.

Os pacientes foram submetidos a duas con-dutas distintas e que são classicamente utilizadasna literatura, a saber:

Conduta 1: fisioterapia respiratória conven-cional que inclui a drenagem postural em decúbitolateral direito e esquerdo, percussão rápida e aspi-ração. O tempo de execução dessa conduta foi deaproximadamente quarenta minutos.

Conduta 2: apenas aspiração das secreções,uma manobra mais rápida demandando cerca de10 minutos, manobra essa rotineira em UTI parapacientes em ventilação mecânica.

Nas duas condutas a aspiração foi inter-rompida quando não havia mais secreções brôn-quicas e com melhora da ausculta pulmonar. Afração inspirada de O

2 foi aumentada para 100%

durante a aspiração e ao término voltou-se aosníveis em que os pacientes se encontravam previa-mente.

Cada paciente foi submetido às duas condutasdurante quatro dias consecutivos, sendo assistidoem dois períodos do dia, pelo mesmo examinadore recebendo em cada período uma das condutaspropostas de forma alternada. A seqüência dascondutas foi alterada a cada dia, conforme seobserva no anexo 1. Durante a realização dascondutas 1 e 2 os parâmetros da ventilação mecâ-nica não foram alterados.

As aferições da resistência do sistemarespiratório foram realizadas antes e após ascondutas 1 e 2 com os pacientes em decúbitodorsal em proclive de 30° . No momento dasaferições os pacientes estavam adaptados aoventilador. Foram anotados os parâmetrosventilatórios, especialmente: pressão inspiratóriamáxima (pressão de pico), pressão platô e fluxopara as medidas de resistência.

Os ventiladores utilizados foram: Bird 6400(sete pacientes), Bear II (três pacientes) e Bennett7200 (dois pacientes). A pressão pico e a pressãoplatô eram fornecidas em digital no ventiladorBennett 7200 e facilmente visualizadas nos manô-metros dos ventiladores Bear II e Bird 6400, e, nosdois últimos, a pressão platô foi obtida ocluindoa válvula expiratória no final da inspiração,conforme proposto por Gottfried e cols.17.

Quadro 1Doenças apresentadas pelos pacientes estudados

Doenças N = 12 %

Insuficiência respiratória 9 75Pneumonia 3 25Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 3 25Embolia pulmonar 3 25Choque cardiogênico 2 16,7Asma 1 8,3Hemorragia digestiva alta 1 8,3PO gástrico 1 8,3PO neurológico (drenagem hematoma) 1 8,3Insuficiência renal 1 8,3Obstrução arterial aguda 1 8,3

PO = Pós-operatório



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O fluxo obtido em litros por minuto (Lpm)foi transferido para litros por segundo (Lps) parao cálculo da resistência.

A resistência do sistema respiratório (Rsr) foicalculada baseada na fórmula:

Rsr = Pressão pico – Pressão platô (cm H2O/

L/s)FluxoOs pacientes também estavam em monito-

rização contínua com oxímetro de pulso e osvalores da saturação de O

2 foram aferidos antes e

após as condutas 1 e 2.

Análise Estatística

Para avaliar o efeito da fisioterapia e da as-piração na resistência do sistema respiratório dospacientes sob ventilação mecânica, considerou-sea variável “diminuição relativa da resistência”definida por RA – RD,

RAonde RA = resistência antes e RD = resistência

depois da aplicação do método. Os resultadosforam submetidos à análise estatística pelo teste tStudent, visando comparar médias de métodos emcada dia e análise de medidas repetidas no tempopara comparar em cada método as médiasobservadas nos diferentes dias. Todos os testesforam realizados no nível de significância de 5%18.

Resultados

Os resultados do presente estudo estãoapresentados na tabela 1 e nos gráficos 1 e 2.

Na tabela 1, encontram-se as médias dadiminuição relativa da resistência do sistemarespiratório dos 12 pacientes, nos quatro dias deestudo. Observa-se que houve uma diminuiçãorelativa da resistência significativa (p < 0,05) emtodos os dias, quando se utilizou a FRC. Quandoo método utilizado foi somente a aspiração, adiminuição relativa da resistência do sistemarespiratório não foi significativa (p > 0,05).

Estatística: valores seguidos por letras iguaisnão diferem significativamente. Observa-setambém nesta tabela que em cada dia do estudo adiminuição relativa da resistência foi significativacom FRC (*) o que não ocorreu com a aspiração(ns).

Graficamente observa-se que a porcentagemda diminuição relativa da resistência do sistemarespiratório é mais acentuada quando foi utilizadaa FRC e com diferença significativa em relação àaspiração (Gráfico 1).

Em relação à saturação de O2 nenhum pa-

ciente apresentou diminuição desta com as con-dutas 1 e 2, observando-se no gráfico 2 que nãohouve diferença significativa (p > 0,05) nos valo-res médios da saturação de O

2 que se mantiveram

dentro da faixa de normalidade nos dois gruposde estudo. Também não se evidenciou alteraçõesna freqüência cardíaca desses pacientes.

Tabela 1Média da “diminuição relativa da resistência” # para os grupos tratados com FRC e com aspiração

nos quatro dias de estudo e o resultado do teste estatístico

DIAS1 2 3 4

Grupo x (s) x (s) x (s) x (s)FRC 0,414* (0.21)A 0,336*

(0.24)A 0,322* (0.22)A 0,270* (0.32)A

Aspiração 0,123ns (0.27)B 0,095ns (0.35)B 0,079ns (0.37)B 0,071ns (0.14)B

# “Diminuição relativa da resistência” = RA – RD A ¹ B p < 0,05 RA

Gráfico 1 – Porcentagem da diminuição relativa da resistênciado sistema respiratório com a FRC e com a manobra de

aspiração.



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Discussão

Ao se avaliar as doenças dos pacientes desteestudo, destaca-se que metade deles apresentavadoença que aumenta a secreção em vias aéreas,havendo três casos de pneumonia e três de DPOC.Houve ainda um paciente com asma. Outroaspecto importante é que todos os pacientesestavam em ventilação mecânica, que é um fatorpara hipersecreção em vias aéreas18. Caracteriza-se assim, nesta amostra estudada, a propensão aoacúmulo de secreção e ao aumento de resistênciade vias aéreas20-22.

Conforme evidenciado na tabela 1 e no gráfico1, os resultados obtidos neste estudo demonstramnitidamente a superioridade da FRC em relação àaspiração isolada de vias aéreas que é rotinei-ramente realizada em pacientes intubados, no quese refere à diminuição da resistência de vias aéreas.É ainda importante notar que esse benefício daFRC na diminuição da resistência foi evidenciadoem todos os 12 pacientes e manteve-se durantetodo o período de estudo, salientando-se que jáno primeiro dia a diminuição relativa da resis-tência do sistema respiratório foi mais acentuadacom a FRC que com a manobra de aspiração (0,414x 0,123).

Já em 1979, Batman alertava para a eficáciada fisioterapia respiratória na remoção de secre-ções de vias aéreas em pacientes com obstruçãocrônica dessas e assim, pela importância da secre-ção brônquica no aumento da resistência de viasaéreas, é de se esperar que a fisioterapia respi-ratória possa melhorar essa resistência em pacien-tes submetidos à ventilação mecânica2.

Uma preocupação constante durante amanipulação do paciente grave é sua deses-tabilização. Em relação à fisioterapia respiratória,Connors e cols.15, analisando os efeitos imediatosdesse procedimento na oxigenação de adultosgravemente doentes, ressaltaram a importância

da monitorização dos gases sangüíneos, poisobservaram que os pacientes que tinham muitasecreção não alteravam sua PaO

2, enquanto

aqueles com ausência ou pequena quantidade desecreção apresentavam queda significativa daPaO

2 com a fisioterapia, e assim os autores

sugerem que se aumente a fração inspirada deO

2 durante o procedimento, para se evitar a

hipoxemia15. Giles e cols. (1995) relataram quecom drenagem autogênica a diminuição da SpO

2é menos provável, porém a utilização destatécnica em pacientes gravemente enfermos deUTI se torna inviável, pois sua realização requera cooperação ativa do paciente e, em UTI, não sepode contar com isso. Assim, uma das opçõesseria a FRC6.

No presente estudo os pacientes foramsubmetidos à monitorização contínua da satu-ração de O

2 e da freqüência cardíaca, o que per-

mitiu demonstrar que as técnicas da FRC e aspi-ração utilizadas não produziram efeitos indesejá-veis nesses parâmetros. Resultados semelhantesforam relatados por Pryor e cols.4.

Embora a casuística deste estudo seja peque-na, os resultados obtidos sugerem que a FRC éum procedimento útil e benéfico para pacientesem ventilação mecânica, pois diminui a resistênciade vias aéreas sem causar alteração na SpO

2. Esse

benefício não foi evidenciado com a manobra deaspiração. Mais estudos devem ser realizados paraque se possa concluir definitivamente sobre oimpacto, a eficácia e a segurança desse procedi-mento em pacientes graves.

Referências bibliográficas1. EWART, W. – The treatment of bronchiectasis and of chronic

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69

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70

ARTIGOORIGINAL

Estudo descritivo sobre aimportância da avaliaçãofuncional como procedimentoprévio no controle fisiológico dotreinamento físico de futebolistasrealizado em pré-temporada

Alberto Azevedo Alves Teixeira*

Paulo Roberto Santos Silva**

Luís Antonio Inarra***

José Roberto Rivelino Vidal***

Cláudio Lépera****

Gilberto Silva Machado*****

Luciana Collet Winther Rebello******

Luís Carlos Prima*******

Mário Jorge Lobo Zagallo********

Jorge Mendes de Sousa*********

RESUMOO principal objetivo deste estudo foi mostrar a importância da avaliação funcionalcomo procedimento utilizado no controle fisiológico do treinamento físico defutebolistas profissionais em pré-temporada. Foram avaliados e posteriormenteconcentrados na cidade de Águas de Lindóia, Estado de São Paulo, por 16 dias, 23jogadores pertencentes ao Departamento de Futebol Profissional da AssociaçãoPortuguesa de Desportos, em preparação para o Campeonato Paulista, edição 1999.Todos foram submetidos a uma bateria de testes que constou de avaliaçãocardiorrespiratória e metabólica, odontológica, isocinética de membros inferiores,porcentagem de gordura corpórea, da potência anaeróbia pelo teste de Wingate e testesde campo. Os seguintes resultados e os parâmetros avaliados foram: no limiarventilatório 2 (LV

2): VO

2 = 49,09 ± 4,83 mL.kg-1.min-1; %VO

2 = 82,7 ± 5,8; velocidade

de corrida = 12,8 ± 0,9 km.h-1; FC = 174 ± 9 bpm; no exercício máximo: VE BTPS

= 137,3± 11,3 L.min-1; velocidade de corrida = 17,6 ± 0,7 km.h-1; FC = (191 ± 8 bpm); VO

2pico =

59,28 ± 3,52 mL.kg-1.min-1; Lactato = 10,5 ± 1,5 mM. Teste de Wingate: potência pico =13,5 ± 1,1 w.kg-1; potência média = 10,1 ± 0,6 w.kg-1; índice de fadiga = 53,0 ± 7,7 %.

Seção de Fisiologia do Centro de Medicina Integrada e Seção de Preparação Físicado Departamento de Futebol Profissional da Associação Portuguesa de Desportosde São Paulo

* Médico do Esporte** Fisiologista*** Fisicultor**** Ortopedista***** Fisioterapeuta****** Nutricionista******* Auxiliar Técnico de Futebol******** Técnico de Futebol********* Vice-presidente de Medicina da Associação Portuguesa de Desportos – SPEndereço para correspondênciaAlberto Azevedo Alves Teixeira – Centro de Medicina Integrada – Seção de FisiologiaRua Comendador Nestor Pereira, 33 – Canindé – CEP 03034-070 – São Paulo – SP – BrasilFone: (0XX11) 225-0400 – ramais 224/228 – Fax: (0XX11) 228-2001

71


TEIXEIRA, A. A. A. e cols. - Estudo descritivo sobre a importância da avaliação funcional como procedimento prévio no controlefisiológico do treinamento físico de futebolistas realizado em pré-temporada

Teste Isocinético: velocidade angular da articulação do joelhoda perna direita na extensão e flexão a 60°S-1 = 298 ± 72 e 198± 44 Nm, respectivamente; a 300°S-1 extensão e flexão = 137 ±32 e 121 ± 26 Nm, respectivamente. Velocidade angular daarticulação do joelho da perna esquerda na extensão e flexãoa 60°S-1 = 272 ± 62 e 185 ± 45 Nm, respectivamente; a 300°S-1

extensão e flexão = 138 ± 28 e 122 ± 27 Nm, respectivamente.A intensidade dos treinamentos aeróbio e anaeróbio foicontrolada em campo por medidas de lactato, utilizando-selactômetro portátil. O treinamento de musculação foi realizadoa 60% da carga máxima para cada exercício. Os exercícios dealongamento e na piscina (hidroginástica) foram exaus-tivamente realizados pelos jogadores. Em média, cada sessão(manhã e tarde) durou 120 minutos. Portanto, pelo poucotempo destinado a essa fase de preparação, a importância daavaliação funcional multidisciplinar, justifica-se ainda mais,pois, a partir dos resultados, é possível detectar e corrigirpossíveis deficiências, direcionando com objetividade otreinamento dos futebolistas.

UNITERMOSAvaliação fisiológica. Treinamento físico. Pré-temporada.Jogadores de futebol. Medicina esportiva.

SUMMARYThe main purpose of this study was to show the importanceof functional evaluation as a procedure used in thephysiological control of pre-season physical training forprofessional soccer players. In a preliminary round aimingat 1999 São Paulo soccer championship, 23 soccer playersbelonging to the Departament of Professional Soccer atAssociação Portuguesa de Desportos were evaluated andthen assembled in Águas de Lindóia, a resort in São PauloState, for a 16-day period. All of them underwent a batteryof tests comprising cardiorespiratory, metabolic, odon-tological and lower limb isokinetic evaluation, as well asbody fat and anaerobic power percentage by the Wingatetest and field tests. These were the results and parametersevaluated in the Ventilatory Threshold 2 (VT

2): VO

2 = 49.09

± 4.83 mL.kg-1.min-1; %VO2 = 82.7 ± 5.8; running speed =

12.8 ± 0.9 km.h-1; HR = 174 ± 9 bpm; in maximum exercise:V

E BTPS

= 137.3 ± 11.3 L.min-1; running speed = 17.6 ± 0.7km.h-1; HR = 191 ± 8 bpm; VO

2peak = 59.28 ± 3.52 mL.kg-

1.min-1; lactic acid = 10.5 ± 1.5 mM. Wingate test: peak power= 13.5 ± 1.1 w.kg-1; average power = 10.1 ± 0.6 w.kg-1; fatigueindex = 53.0 ± 7.7%. Isokinetic test: angular speed at 60°S-1

right leg extension and flexion = 298 ± 72 and 198 ± 44 Nm,respectively; at 300°S-1 extension and flexion = 137 ± 32 and121 ± 26 Nm, respectively. Angular speed at 60°S-1 left legextension and flexion = 272 ± 62 and 185 ± 45 Nm,respectively; at 300° S -1 extension and flexion 138 ± 28 and122 ± 27 Nm, respectively. The intensity of aerobic andanaerobic trainings was controlled on the field by measuringlactic acid. To this end we used a portable measuring device.The body-building training was carried out at a 60%maximum charge for each exercise. The limber-up andswimming-pool exercises were exhaustively carried out bythe soccer players. Each training session (morning andafternoon) lasted 120 minutes on average. Therefore,considering the short time designed for this phase ofpreparation, the importance of a multidisciplinary functionalevaluation is even more justifiable for, according to theresults, it allows one to detect and correct possibledeficiencies with an objectively oriented soccer playerstraining.

KEYWORDSPhysiological evaluation. Physical training. Pre-season. Soccerplayers. Sports medicine.

Introdução

O treinamento físico moderno, realizado comqualidade, deve ser constantemente monitoradopor meio de controle fisiológico, direcionado parao desenvolvimento apropriado das qualidadesfísicas pertinentes à atividade esportiva1,2,3.

A chamada pré-temporada de nossas agre-miações é a fase de preparação inicial do ano paraas principais competições futebolísticas realizadasno Brasil.

No Estado de São Paulo, a preparação atléticados jogadores de futebol das principais equipes érealizada em poucas semanas, tempo consideradoexíguo.

Logo, a divisão adequada dos treinamentospara o aprimoramento físico, técnico e tático dasequipes não é uma tarefa fácil de ser executadapelos especialistas.

Justifica-se portanto, cada vez mais, a valo-rização do processo de avaliação funcional doatleta por meio de testes realizados em laboratóriode fisiologia do exercício e campo, pois, só assim,é possível verificar de maneira precisa as neces-sidades e corrigir as deficiências encontradas nosjogadores de futebol4.

É importante salientar que o planejamento deconstrução, evolução e adequação das cargas detreinamento depende essencialmente dos re-sultados individuais de cada atleta. Portanto, dessemodo, é possível desenvolver adaptações fun-cionais mínimas compatíveis com a prática dofutebol.

O principal objetivo deste estudo foidescrever procedimentos de controle fisiológicodo treinamento físico em futebolistas, provenientede testes realizados em laboratório de fisiologiado exercício, complementados por testes decampo, como requisito para o desenvolvimentoadequado da preparação física dos jogadores defutebol em pré-temporada futebolística.

Material e métodos

Foram concentrados para a pré-temporadafutebolística na cidade de Águas de Lindóia, umaestância turística no Estado de São Paulo, 23jogadores de futebol profissional, com idadevariando de 21 a 33 anos (ver tabela 1). Todos osfutebolistas pertenciam ao Departamento deFutebol Profissional da Associação Portuguesa deDesportos, São Paulo, SP, em preparação para oCampeonato Paulista de Futebol, edição 1999.

Os atletas foram submetidos à avaliaçãoeletrocardiográfica em repouso e durante o testede esforço por meio da monitoração de 12

72


derivações simultâneas, segundo disposiçãopreconizada por Mason & Likar, com modificaçãoda derivação D

1 para MC

5, utilizando-se eletro-

cardiógrafo computadorizado (modelo 6.4, Heart-Ware, BRA). A pressão arterial (PA) foi medida pormétodo auscultatório indireto, utilizando-seesfigmomanômetro aneróide (Tycos, EUA).

A ventilação pulmonar (VE

BTPS), o consumo

de oxigênio (VO2 STPD

), a produção de dióxido decarbono (VCO

2 STPD) e a razão de troca respiratória

(RER = VCO2/VO

2) foram calculados por meio de

valores medidos por um sistema computa-dorizado de análise de troca gasosa (respiração-a-respiração Breath-by-Breath [B x B]) (modelo V

máx29c, SensorMedics, EUA). O volume ventilatóriofoi medido por um sensor de fluxo de massa(SensorMedics, EUA).

A calibração do sensor de fluxo de massa foifeita antes da realização de cada teste, com umaseringa de 3 litros para ser empregado fator decorreção que determinará o volume respiratório.As frações expiradas de oxigênio (F

EO

2) foram

medidas por um sensor paramagnético deresposta rápida e elevada precisão (SensorMedics,EUA) e as frações expiradas de dióxido de carbono(F

ECO

2) pelo princípio infravermelho.

A calibração dos analisadores do equipamentofoi feita antes e imediatamente após a realizaçãode cada teste, com mistura gasosa conhecida deO

2 (12% e 26%), CO

2 (4%) e balanceada com

nitrogênio (N2). As variáveis ventilatórias foram

registradas instantaneamente e depois calculadaspara o tempo médio de 10 segundos.

A avaliação da capacidade funcional máximados futebolistas foi verificada realizando-se umteste de esforço em esteira rolante, (modelo ATL-10.200, Inbramed, BRA) de velocidade (km.h-1) einclinação (%) variáveis, utilizando-se protocoloescalonado contínuo e inclinação fixa de 3%.

Nesse protocolo, o atleta ficou dois minutosem repouso, foi aquecido por quatro minutos nasvelocidades 4, 5, 6 e 7 km.h-1 durante um minutoem cada velocidade. Posteriormente, iniciou-se oteste com 8 km.h-1 e incrementos de 2 km.h-1 a cadadois minutos até a exaustão do atleta. A fase derecuperação durou quatro minutos e foi realizadacom velocidades controladas a 60%, 50% e 40%

da velocidade máxima atingida pelo atleta noteste. Do terceiro ao quarto minuto de recuperação,o atleta foi sentado para coleta de lactatosangüíneo. A percepção subjetiva ao esforço foiverificada em cada estágio do teste pela escalalinear gradual de 15 pontos (6 a 20) de Borg5,6.

A capacidade anaeróbia máxima foi estimadapor coleta de lactato sangüíneo da polpa do dedo,no terceiro minuto da fase de recuperação do teste,utilizando-se um lactômetro portátil (modeloAccusport, Boehringer Mannheim, GER).

O limiar ventilatório 2 (LV2) foi determinado

utilizando-se os seguintes critérios: 1) menor valordo equivalente ventilatório de dióxido de carbono(V

E.VCO

2-1) seguido de inflexão e incremento ao

longo do teste; 2) maior valor da fração expiradade dióxido de carbono (F

ECO

2) seguido de inflexão

e diminuição progressiva durante o teste. Ambosos critérios foram verificados em exercício deintensidade progressiva7.

As potências anaeróbias aláctica, láctica e oíndice de fadiga foram estimados por método não-invasivo, utilizando-se o teste de Wingate. Oequipamento utilizado foi uma bicicleta (modeloBike, Cybex, EUA) com um sistema computa-dorizado de alta precisão. Antes de iniciar o teste,o atleta foi aquecido durante cinco minutos emuma bicicleta eletromagnética (modelo EC–1500,Cataye, EUA), com uma carga equivalente a 25 we pedalando a uma velocidade média de 60 rpm.Posteriormente à fase de aquecimento, o testedurou 30 segundos, com o atleta sentado epedalando na mais alta velocidade possível, comuma carga inicial correspondente a 10% (0,10 kg)do seu peso corporal8. O teste permitiu estimar apotência anaeróbia aláctica por meio do pico depotência absoluta (watts) e relativa à superfíciecorpórea (watts.kg-1), atingida aproximadamenteentre os três e cinco segundos. A potência anae-róbia láctica, ou potência média, foi estimada aofinal dos 30 segundos de teste e registrada com asmesmas unidades anteriores citadas. O índice, outaxa de fadiga percentual, foi calculado por meioda menor potência dividida pela maior potênciaatingida ao final do teste8.

Todos os futebolistas foram submetidos à ava-liação odontológica por meio de anamnese e exa-me clínico que constaram da verificação de pos-síveis cáries, restaurações a serem trocadas e indi-cação de endodontia. Os aparelhos utilizados du-rante os procedimentos de avaliação foram: espelhoclínico e explorador n° 5, ambos em um consultório(modelo MLX Plus, Funk, BRA). Nos casos em quehouve dúvidas sobre a existência de cáriesinterproximais, foram utilizadas radiografiasoclusais com filmes Kodak no equipamento de raiosX (modelo Spectro II, Dabi Atlante, BRA).

Tabela 1Valores médios, mínimos e máximos das características

físicas dos jogadores de futebol profissional (n = 23)antes de iniciar a pré-temporada futebolística

Idade Peso Estatura Gordura(anos) (kg) (cm) (%)

24,8 72,8 178,5 9,8±3,3 ±6,4 ±5,3 ±0,9

(21-33) (57-100) (160-189) (8,2-12,8)


73


A porcentagem de gordura corporal foiverificada por meio de medidas de dobrascutâneas, utilizando-se o equipamento plicômetro(modelo Cescorf, BRA). Os pontos anatômicosmedidos por três vezes, sempre do lado direito epelo mesmo avaliador, foram os seguintes:

1) Subescapular: imediatamente abaixo doângulo inferior da escápula, sendo a dobracutânea feita obliquamente (45° ) ao eixolongitudinal.

2) Tríceps: ponto médio entre o acrômio e aolécrano, na face posterior do braçoestendido ao longo do corpo, sendo a dobracutânea feita na direção do eixo lon-gitudinal.

3) Supra-ilíaca: ponto localizado 3 a 5 cm doprocesso ilíaco ântero-superior, sendo adobra cutânea tomada obliquamente.

4) Abdominal: dobra horizontalmente to-mada à cicatriz umbilical.

Foi utilizada a fórmula de Yuhasz, modificadapor Faulkner, que determina a porcentagem degordura, por meio da seguinte equação: [%Gordura = ângulo das 4 dobras x 0,153 + 5,783]9.

Os jogadores de futebol foram submetidos àavaliação musculoesquelética isocinética com-putadorizada da articulação dos joelhos noequipamento dinamômetro (modelo 1200, Cybex,EUA) nas velocidades angulares de 60 e 300 grauspor segundo (°S-1). O protocolo de teste foi realizadopor meio de cinco movimentos repetitivos navelocidade de 60 e de trinta repetições a 300°S-1.Antes de iniciar o teste propriamente dito, o atletafoi colocado sentado e iniciou-se um ensaio pormeio de duas ou três repetições simuladas emintensidade submáxima para adaptação e reconhe-cimento de cada velocidade. Posteriormente, o testeiniciou-se com flexão e extensão do joelho, emesforço de intensidade máxima, com um intervalode sessenta segundos entre as velocidades testadas.

Para verificar a aptidão física em campo,foram realizados testes máximos, específicos emvárias distâncias (100 m, 200 m, 300 m e 1.000 m),para posteriormente calcular a porcentagem dacarga máxima que foi utilizada em função dotreinamento da qualidade física-alvo.

Foi utilizada como critério de referência nocontrole de intensidade do treinamento físicoaeróbio contínuo e intervalado a concentração delactato a ponto fixo £ a 4 mM. A velocidade decorrida, durante os treinamentos para desen-volvimento da capacidade aeróbia, foi calculadaa 90% da velocidade do limiar ventilatório 2 (LV

2),

verificado no teste ergoespirométrico com-putadorizado (gases expirados).

Quando foi realizado treinamento físicoobjetivando a capilarização, o referencial de

intensidade do exercício foi controlado pormedida de lactato a ponto fixo £ a 2 mM.

Os treinamentos físicos, anaeróbios aláctico eláctico, foram realizados a intensidades entre 90%e 95% da velocidade máxima para a distânciaespecífica e o controle fisiológico realizado pormedidas de lactato sangüíneo.

Os exercícios de musculação foram realizadosa uma intensidade correspondente a 60% da cargamáxima atingida no teste.

Durante as sessões de treinamento, o alon-gamento muscular e a mobilidade articular demembros inferiores associados a exercícios napiscina (hidroginástica) foram exaustivamenterealizados durante a pré-temporada.

Análise estatística: os dados foram analisadoscalculando-se a média, o desvio-padrão e asvariações mínima e máxima10.

Os resultados estão listados nas tabelas de 1 a 7.

Tabela 2Valores médios, mínimos e máximos de VO2 (mL.kg-1.

min-1 e %VO2pico), Velocidade de Corrida (km.h-1) eFreqüência Cardíaca (bpm) no Limiar Ventilatório 2,

determinado em teste de esforço incremental emesteira, com jogadores de futebol profissional (n = 23),

antes do início da pré-temporada

VO2 VO2 Veloc. Corrida F.C.(mL.kg-1.min-1) (%) (km.h-1) (bpm)

49,09 82,7 13,3 174±4,83 ± 5,8 ±0,9 ±9

(40,8-58,6) (72-95) (12-14) (151-189)

Tabela 3Valores médios, mínimos e máximos de V E (L.min-1),Velocidade de Corrida (km-1), Freqüência Cardíaca

(bpm), VO2pico (mL.kg-1.min-1) e Concentração de Lactato(mM), determinado no esforço máximo em testeincremental na esteira, em jogadores de futebol

profissional (n = 23), antes do início da pré-temporada

VE BTPS Veloc. Corrida F.C. VO2pico Lactato(L.min-1) (km.h-1) (bpm) (mL.kg-1.min-1) (mM)

137,3 17,6 191 59,28 10,5±11,3 ±0,7 ±8 ±3,52 ±1,5

(118,1-155,7) (16-18) (176-206) (49,3-63,1) (7,5-13,2)

Tabela 4Valores médios, mínimos e máximos de Potência Pico,

Potência Média e do Índice de Fadiga musculardeterminados em teste não-invasivo de potência

anaeróbia Wingate em jogadores de futebolprofissional (n = 23) antes do início da pré-temporada

Potência Pico Potência Média Índice de Fadiga(w.kg-1) (w.kg-1) (%)

13,5 10,1 53,0±1,1 ±0,6 ±7,7

(11,4-15,6) (8,8-11,1) (38-69)


74


Tabela 5Planejamento e controle fisiológico do treinamento físico dos jogadores de futebol profissional da

Associação Portuguesa de Desportos de São Paulo em pré-temporada realizada na cidade deÁguas de Lindóia interior do Estado

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6

Semana 1 07/01 08/01 09/01 10/01 11/01 12/01Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã

intervalado aeróbico circuito c/ obstáculos intervalado aeróbio 8 km (aeróbio) intervalado treino técnico8 tiros de 1.000 m + 8 tiros de 1.000 m lactato ≤ 4 mM láctico (250 m) lactato entre

lactato ≤ 4 mM ≤ LV2 corrida intervalada ≤ 4 mM ≤ LV2 lactato ≥ 10 mM 4 mM+ lactado entre ≤ LV2 + + +

alongamento 4 e 5 mM + alongamento alongamento alongamento

+ alongamentoalongamento

Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde

musculação a 60% 8 km (aeróbio) musculação a 60% folga intervalado treinoda carga máxima contínuo/lactato da carga máxima aeróbio técnico-tático

≤ 4 mM ≤ LV2 4 mM ≤ LV2 + lactato ≤ 4 mM coletivo 10’alongamento + alongamento ≤ LV2 rec. 1 a 2’

+ alongamento + + coletivo 20’piscina + piscina alongamento s/rec. lactato

piscina + entre 4 e 6 mMpiscina +

alongamento


13/01 14/01 15/01 16/01 17/01 18/01Semana 2 Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã

intervalado coletivo folga coletivo coletivo treino anaeróbio láctico 60’ 70’ 70’ técnico (250 m) ≥ 10 mM + + + +

+ alongamento alongamento alongamento alongamentoalongamento piscina piscina piscina piscina

Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tardeaeróbio contínuo Musculação a Recreativo Musculação a Folga Jogolactato 2 a 3 mM 60% da carga máx. 60% da carga máx. amistoso

+ + + +treino técnico alongamento alongamento alongamento

piscina piscina piscina


Semana 3 19/01 20/01 21/01 22/01 23/01 24/01Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã Manhã

aeróbio contínuo de treino técnico folga treino técnico treino físico concentração40 min 2 ≤ 4 mM + tático técnico no hotel

LV1 ≤ LV2 anaeróbio aláctico + ++ velocidade (20 a 30 m) alongamento alongamento

piscina a 95% do máximo+ +

alongamento alongamento

Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde

viagem para jogo treino técnico treino técnico recreativo jogoSão Paulo coletivo tático + jogo jogo coletivo + oficial

+ coletivo + concentração início doalongamento + alongamento no hotel campeonato

alongamento paulista

Fisicultores: Luís Inarra e José Roberto Rivelino; médico: Alberto Azevedo Alves Teixeira; fisiologista: Paulo RobertoSantos Silva


75


Comentários

A construção e a manutenção da aptidãofuncional de um grupo de atletas em preparaçãopara o ano competitivo deve ser apoiada por umaestrutura multidisciplinar, que garanta a eles odesenvolvimento adequado das qualidades físicaspara a prática de sua atividade esportiva emelevado nível orgânico3.

A melhoria da capacidade de um atleta tolerara demanda física do treinamento e competição éconseguida por meio das adaptações provenientesde agentes estressores aplicados no programa detreinamento.

A pré-temporada é uma fase prévia defundamental importância dentro do planeja-mento, pois permite iniciar nos atletas as adapta-ções funcionais necessárias para suportarem osesforços que a competição vai exigir.

A profundidade e consistência que as adap-tações funcionais provenientes dessa fase detreinamento poderá alcançar é função dascapacidades e potencialidades iniciais do atleta,verificadas por meio de testes fisiológicos elaboratoriais, como também das condições detreinamento existentes.

É importante salientar que cada período eetapa do treinamento desenvolvido pelo fute-bolista deve ser controlado por princípios

científicos, bem-fundamentados e dentro de ummodelo teórico bem-definido.

Planejar é, sobretudo, utilizar meios e méto-dos dinâmicos de organização no processo detreinamento, objetivando condicionar os atletas aolongo do período competitivo a um conjunto deaptidões compatíveis com a prática do futebol.

Portanto, dentro do processo global detreinamento, torna-se necessário preocupar-se como controle de três fases que regem a forma físico-desportiva de um atleta: 1) aquisição da forma (fasepreparatória); 2) manutenção (fase competitiva) e3) “perda” (fase transitória). Contudo, a fasetransitória para uma equipe de futebol no Brasiltem papel importante. Pois, ao início da pré-temporada, os atletas que menos perderam condi-cionamento físico, motivados por algum tipo detreinamento realizado nesse período, conseqüen-temente serão aqueles que menos terão diminuiçãodas adaptações funcionais decorrentes de toda acarga anual de treinamento recebida, não sendoportanto afetados pela síndrome de abstinência doexercício. Logo, esses se readaptarão maisrapidamente aos treinamentos realizados na fasepreparatória, o que se constitui em uma vantagem.

Portanto, a verificação do estágio inicial decondição física dos futebolistas só é possível de severificar após uma avaliação funcional multi-disciplinar.

Tabela 6Valores médios, mínimos e máximos dos testes de campo nas distâncias de 100 m, 200 m, 300 m e 1.000 m

determinados em jogadores de futebol profissional (n = 23) antes do início da pré-temporada

100 m 200 m 300 m 1.000 m

Tempo 13”90 29”61 46”50 3’32”(seg e min) ±07 ±1”3 ±2”10 ±12”

(12”88-15”00) (27”15-31”50) (42”58-52”00) (3’11”-3’50”)

Tabela 7Valores médios, mínimos e máximos da avaliação isocinética computadorizada da articulação dos joelhos a

velocidades angulares de 60°S-1 e 300°S-1 em jogadores de futebol profissional (n = 23) antes do início da pré-temporada

Velocidades angulares60° S-1 300°S-1

Extensão Flexão Extensão Flexão

Perna direita (Nm) 298 198 137 121± 72 ± 44 ± 32 ± 26

(156-490) (136-202) (96-218) (69-159)

Perna esquerda (Nm) 272 185 138 122± 62 ± 45 ± 28 ± 27

(198-454) (102-286) (104-210) (81-160)


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É importante salientar que a organização doperíodo transitório no futebol, ou seja, o períodoentre a última competição, as férias e início do anofutebolístico, merece atenção especial.

Em geral, existem duas possibilidades deorganização do período de transição para osjogadores. A primeira é o repouso passivo, ofutebolista não realiza qualquer tipo de atividadesistematizada. A segunda, e a mais adequada parao futebolista, em nossa opinião, é a recuperaçãoativa, por meio da implantação de um programade treinamento, com determinadas características,sem as formalidades que são exigidas durante oano competitivo.

Não podemos nos esquecer que o calendáriodo futebol brasileiro é uma situação em que aorganização da modalidade impõe aos especia-listas um curto período preparatório e um longoperíodo competitivo.

Portanto, quando iniciamos uma pré-tem-porada (período preparatório) a filosofia deintrodução das cargas de treinamento é baseada,em um primeiro momento, em seu aumento devolume e, posteriormente, durante a competição,em intensidade (ajuste fino), utilizando-se atécerto ponto do princípio da progressão.

Entretanto, é importante salientar que,dependendo do resultado dos testes fisiológicos,já na pré-temporada, é possível adiantar fases detreinamento que seriam desenvolvidas somenteapós a competição ter sido iniciada. Essa é umadas vantagens que se apresenta com a avaliaçãofuncional prévia do futebolista.

Contudo, é importante salientar que osjogadores que voltam do período de férias, emboas condições físicas, facilitam o trabalho dacomissão técnica, que pode direcionar o treina-mento específico com antecedência.

Entretanto, como é sabido, o tempo disponívelpara atingir o melhor da forma atlética dofutebolista é escasso. Sendo assim, em meio à fasecompetitiva, ainda procura-se desenvolver o nívelideal de condicionamento físico para se jogarfutebol.

A chamada fase de manutenção da carga éaplicada, após alguns meses, e é conseguida coma divisão entremeada dos treinamentos específicosde ordem física, técnica e tática.

No presente estudo, após a realização dostestes no laboratório de fisiologia do exercício ede campo, os futebolistas foram divididos emgrupos e, de acordo com os índices atingidos, foiestabelecida a carga de treinamento adequada acada atleta, em função do objetivo pretendido. Foirespeitado o verdadeiro princípio da indivi-dualidade funcional de cada futebolista.

Os treinamentos foram desenvolvidos emdois períodos (manhã e tarde) (ver tabela 5). Na

primeira semana, houve distribuição de umvolume maior de treinamento, direcionado parao aprimoramento da capacidade cardiorres-piratória e muscular, com a utilização de exercíciosaeróbios contínuos e intervalados, exercícios deflexibilidade complementados com musculação episcina. A partir da segunda semana, o treina-mento foi mesclado, com exercícios aeróbios eanaeróbios. O controle fisiológico da carga detreinamento foi realizado por meio de medidasindividuais de lactato sangüíneo (ver tabela 5).

Na terceira e última semana de preparação,foram intensificados os treinamentos com bola,nos quais os futebolistas realizaram exercíciostécnicos, táticos e jogo coletivo.

A estratégia utilizada pela comissão técnicafoi monitorar a intensidade de todos os treina-mentos, por meio de medidas de lactato emcampo, inclusive durante os jogos coletivos, comomeio de estimar a sobrecarga funcional dosfutebolistas. É importante salientar que, apesar detoda a tecnologia utilizada no controle detreinamento dos futebolistas, o tempo disponívelpara o desenvolvimento das valências físicas parase jogar futebol de competição foi curto. Em nossocaso, a pré-temporada teve duração de apenas 16dias (ver tabela 5).

Portanto, o controle fisiológico das cargas detreinamentos provenientes da avaliação funcionalé uma medida que deve ser valorizada, pois asinformações obtidas podem determinar treina-mentos objetivos para o aumento da aptidão físicado futebolista.

Concluindo, em nosso ponto de vista, esse éo verdadeiro sentido de submeter jogadores defutebol, amadores ou profissionais, à avaliaçãofuncional multidisciplinar como procedimentoinicial para o controle fisiológico do treinamentofísico realizado em uma pré-temporada futebo-lística. É importante salientar que a infra-estruturade apoio ao futebolista deve ser valorizada pelosdirigentes, pois sobretudo a integridade física dojogador de futebol, como patrimônio do clube, estáem jogo e deve ser preservada a todo custo. Alémdisso, a descrição dos procedimentos destetrabalho não teve a intenção de impor aos colegasum modelo obrigatório a ser seguido, mas alertarsobre a importância de uma avaliação funcionalprévia como meio de planejar objetivamente oprograma de treinamento do futebolista.

É importante lembrar que a contínua esistemática ligação entre a teoria e a prática, comotambém saber analisar criticamente o conteúdo daprática desenvolvida e de ser capaz de opera-cionalizar os conceitos teóricos, é condiçãofundamental para fazer evoluir o processo detreinamento em qualquer modalidade esportiva.


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Agradecimentos

Agradecemos à professora Angela Romano,do Instituto do Coração do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina da USP, por suacolaboração na execução deste manuscrito, e aoprofessor de língua inglesa, Humberto Blancato,pela tradução do abstract.

Referências1. ASTRAND P.O.; RODAHL, K. – Textbook of work physiology. New

York, MacGraw Hill, 1977.

2. SILVA, P.R.S.; VISCONTI, A.M.; TEIXEIRA, A.A.A.; ROMANO, A. etal. – Avaliação funcional multivariada em jogadores defutebol profissional – Uma metaanálise. Rev Bras MedEsporte 4(6): 182-196, 1998.

3. YAZBEK Jr, P.; BATTISTELLA, L.R. – Condicionamento físico do atletaao transplantado. Aspectos multidisciplinares na prevençãoe reabilitação cardíaca. Editora Sarvier/APM, 1994.

4. SILVA, P.R.S.; ROMANO, A.; YAZBEK Jr, P.; BATTISTELLA, L.R. –Ergoespirometria computadorizada ou calorimetriaindireta: um método não-invasivo de crescentevalorização na avaliação cardiorrespiratória aoexercício. Rev Bras Med Esporte 4 (5): 147-158, 1998.

5. BORG, G. – Perceived exertion as an indicator of somatic stress.Scan J Rehab Med 2: 92-6, 1970.

6. NOBLE, B.J. – Clinical applications of perceived exertion. MedSci Sports Exerc 14: 406-11, 1982.

7. BHAMBHANI, Y.; SINGH, M. – Ventilatory thresholds during agraded exercise test. Respiration 47: 120-8, 1985.

8. BAR-OR, O. – The wingate anaerobic test: an update onmethodology, reliability and validity. Sports Medicine 4:381-94, 1987.

9. FAULKNER, J.A. – Physiology of swimming and diving. In: FALLS,H. – Exercise physiology. Baltimore, Academic Press, 1968.

10. GLANTZ, S.A. – Primer of Biostatistics. 3rd ed. New York, MacMillan Publishing, 1978



Melorreostose em reabilitação

Paulo Alberto Nucera*

RESUMOA melorreostose é uma patologia rara, caracterizada por uma hiperostose linear docórtex, de etiologia desconhecida, podendo afetar qualquer estrutura óssea doorganismo, sendo mais comum nos ossos longos. A melorreostose espinhal e craniananecessitando de intervenção neurocirúrgica é pouco freqüente, podendo causar lesõesneurológicas. Dependendo do local acometido e da agressividade da doença, algunspacientes necessitarão do tratamento fisiátrico, uma vez que as fraturas patológicasdos ossos poderão causar perdas graves quanto à capacidade funcional, tornando amedicina de reabilitação fundamental na melhoria da qualidade de vida dessespacientes.

UNITERMOSMelorreostose. Reabilitação. Lesão medular.

SUMMARYMelorheostosis in rehabilitationMelorheostosis is a rare disease characterized by a linear hyperostosis of the cortex, ofunknown etiology, that can affect almost any bony structure in the body, being morecommon in long bones. Melorheostosis affecting the skull or spine is unusual. A cranialor spinal form of melorheostosis requiring neurosurgical intervention is even moreunusual. Depending on the aggressiveness of the desease, some patients will needrehabilitation because the pathological fractures of the bones can cause serious lossesto the functional capacity, making the rehabilitation very important for theimprovement of the quality of life of these patients.

KEYWORDSMelorheostosis. Rehabilitation. Spinal cord injury.

Introdução

A melorreostose é uma patologia rara, em que ocorre umahiperostose linear (ao longo do córtex) de etiologia desconhecida,podendo afetar qualquer osso do corpo, porém sendo mais comumnos ossos longos2. Foi descrita primeiramente por Léri e Joanny em1922 e desde então aproximadamente 300 casos foram descritos naliteratura4.

ARTIGO DEREVISÃO EAVALIAÇÃO

* Médico da Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação (ABBR)Médico Fisiatra do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro(CBMERJ)Mestrando em Medicina Física e Reabilitação da Universidade Federal do Rio deJaneiro (UFRJ)

Endereço para correspondênciaPaulo Alberto NuceraAssociação Brasileira Beneficente de Reabilitação – Setor: Divisão de SaúdeR. Jardim Botânico, 660 – CEP 22461-000 – Rio de Janeiro – RJTel: (0XX21) 294-6642, ramais 175 ou 120 – Fax: (0XX21) 274-6942E-mail: [email protected]

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Etiologia

Ainda permanece uma incógnita, porémparece ser causada por um defeito primário dadiferenciação mesenquimal. Outras teoriasincluem um defeito mesoblástico primário emuma parte do membro antes de completar suaformação definitiva, assim como a participação delesões nervosas e arteriais, infecções e alteraçõesendócrinas como fatores etiológicos4.

Segundo Murray e Mc Credie, as lesões dadoença seguem uma distribuição localizada emum segmento de território enervado por um nervosensitivo do osso, logo concluíram que umaalteração neurológica nesse local poderia ser umimportante fator etiológico 2. Morris e cols.sugeriram como etiologia alterações inflamatórias,degenerativas e obstrutivas nos vasos sangüíneos4.

Epidemiologia

A melorreostose não apresenta preferências desexo nem de hereditariedade3,2, tendo sido descritaem crianças e adultos, porém os casos descobertosna fase adulta poderiam ter surgido já na infância2.A incidência é de 0,9 caso por milhão3.

Quadro clínico

Pode acometer os membros, crânio e tronco,sendo mais freqüente nos ossos longos4. Usual-mente é mais encontrada nos membros inferiores,mas pode ser encontrada também nos supe-riores1,3. A mão raramente é acometida1,2.

Quase sempre atinge apenas um membro, emque vários segmentos podem ser afetados3, masjá foram evidenciados casos em que dois, três ouaté os quatro membros haviam sido acometidos2.A melorreostose acometendo o crânio e a colunavertebral é incomum e é ainda mais raro quandoocorre lesões nervosas requerendo intervençõesneurocirúrgicas4. Apenas dois casos de melor-reostose espinhal associada com déficits neuro-lógicos devido à lipoma intracranial foram relata-dos na literatura4. Sua progressão costuma serlenta4 e silenciosa nas crianças2.

As manifestações clínicas são variadas, sendoa dor no local acometido o sintoma mais comum,presente em quase todos os pacientes adultos,nunca constante, porém geralmente agravada pelaatividade do segmento3. Pode estar relacionadacom estimulação dos receptores nervosos doperiósteo3. Nas crianças a hiperostose é endosteale não subperiosteal extracortical como nos adultos,logo, essa pode ser a explicação pela qual elas não

sentem dores3. Podemos ter também derramesintermitentes nas articulações bastante evidentes3,deformações, rigidez articular e limitações dosarcos de movimento1,4.

Não são comuns fraturas patológicas nemdegenerações malignas, porém a doença é decaráter progressivo.

A pele se torna tensa e eritematosa, podendoter alterações pigmentares, fibrose, espessamentos,algumas vezes precedendo as alterações ósseas.A deformidade do tecido mole é normalmenteprogressiva levando a deformações e contraturas3.Também podem ocorrer atrofias musculares2.

A melorreostose está comumente associadacom linfedema, hemangioma, aneurisma arte-riovenoso1, malformações vasculares cutâneaslineares, síndrome do carpo congênita, alteraçõesnas cartilagens e outras4. Podemos tambémencontrar alterações no crescimento ósseo de umsegmento acometido pelo fechamento da placaepifisária, manifestado por encurtamentos eangulações3.

Diagnóstico

1) Pela radiologia: o diagnóstico está inti-mamente relacionado com o aspectoradiológico. Na criança, encontramos umahiperostose linear que ocupa uma metadelongitudinal dos ossos longos, paralela àdiáfise onde se confunde. No adulto temoshiperostose de margens irregulares,lembrando a imagem de cera derretida devela2,4 (Figuras 1, 2 e 3). Nos ossos pequenosdas mãos e pés, entretanto, temos pequenasilhas de densidade esclerótica ou hiperos-tose mosqueada e remendada nos estágiosiniciais1.

2) Testes laboratoriais: cálcio sérico, fósforo efosfatase alcalina que se encontram dentroda normalidade3.

3) Exames patológicos: atividades osteoblás-ticas e osteoclásticas usualmente não sãoproeminentes. As trabéculas ósseas estãoalargadas contendo sistemas de haversianaparentemente normais que podem estarirregularmente arranjadas3. Os tecidosmoles em volta do osso mostram áreas defibrose densa2.

4) Cintilografia óssea: mostra uma maiorcaptação do contraste quando comparadocom outras formas de hiperostoses2.

5) Tomografia e ressonância nuclear magné-tica: também podem ser utilizadas comométodo diagnóstico de imagem, porém nãosão mandatórias.

NUCERA, P. A. - Melorreostose em reabilitação


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Figura 3: hiperostose de margens irregulares, lembrando aimagem de cera derretida de vela acometendo arcos costais

esquerdos.



Figura 1: hiperostose de margensirregulares, lembrando a imagem

de cera derretida de velaacometendo ossos na face medial

do pé esquerdo.

Figura 2: hiperostose de margens irregulares, lembrando aimagem de cera derretida de vela acometendo a articulação

coxofemural esquerda.

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Tratamento

Não existe ainda nenhum tratamento defi-nitivo e específico, sendo sempre paliativo, comoa simpatectomia e a administração de difosfonatos(EHDP), com resultados nem sempre satis-fatórios2.

O tratamento com órteses, mesmo precoce,não garante a evolução satisfatória das defor-midades. Capsulotomia, alongamentos tendi-nosos, artrodese e artrólise são seguidos quasesempre de recidivas2,3. Em caso de deformidadesexternas ósseas, a cirurgia mais indicada é aosteotomia de subtração após o final do desen-volvimento ósseo2. Muitas vezes temos que am-putar o membro para conter a dor2,3. Foi usada aórtese de Ilizarov para corrigir algumas defor-midades nos membros inferiores pela tração con-tínua, como a contratura em flexão do joelho edeformidades em genu valgum, com bons resul-tados aparentes relatados3.

A melorreostose é uma enfermidade poten-cialmente incapacitante a longo prazo, e, como emtantas outras patologias, a medicina física ereabilitação têm importância fundamental namelhoria da qualidade de vida desses pacientes,ajustando seus objetivos de acordo com a pro-gressão, incapacidade desenvolvida e estágioevolutivo da doença. Poderemos ter lesões decoluna vertebral comprometendo a conduçãonervosa, levando o paciente à cadeira de rodas econseqüentemente a necessitar do tratamentofisiátrico para lesados medulares. Amputaçõespodem ocorrer, necessitando da reabilitação pré epós-operatória objetivando estudar a possibili-dade de protetização. Esses pacientes poderão

necessitar tanto de órteses para a deambulaçãocomo aquelas utilizadas para facilitar suas ativi-dades da vida diária. Outro fator importante é aatuação da equipe interdisciplinar dos centros dereabilitação, onde o paciente será avaliado pelaterapia ocupacional, musicoterapia, fisioterapia,nutrição, psicologia, serviço social, assim comodiversas especialidades médicas relacionadas àreabilitação. Submetendo os pacientes comincapacidades decorrentes da melorreostose a estaabordagem completa estaremos oferecendo apossibilidade de recuperar ao máximo suas capa-cidades remanescentes e, se possível, criarmosnovos horizontes até então inexistentes, melho-rando acentuadamente sua qualidade de vida.

Agradecimentos

O autor gostaria de agradecer ao MSc. LuisEduardo M. Quintas (Departamento de Farma-cologia Básica e Clínica, UFRJ) por revisar critica-mente este manuscrito.

Referências bibliográficas1. AZUMA, H.; SAKADA, T.; TANABE, H.; HANDA, M. — Melorheostosis

of the hand: A report of two cases. J. Hand. Surg. –American volume 17 (6): 1076-8, 1992.

3. ATAR, D.; LEHMAN, W.B.; GRAND, A.D.; STRONGWATER, A.M. —The Ilizarov apparatus for treatment of melorheostosis:Case report and review of the literature. Clin. Orthop (281):163-7, 1992.

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5. NIGIM, F. – Melorheostosis of the hand: Description of one case.Chirurgia degli organi di movimento 79 (2): 225-8, 1994.



Querida Linamara,

Adorei o artigo “Interdisciplinaridade: possibilidades eequívocos” de Mário Cesar Brinhosam, da Acta de Dez/98. Pensoque o modelo para equipes de reabilitação deva ser este. Talvez meumestrado seja em torno deste tema.

Um grande abraço,Livia Borgneth

NOTÍCIAS

Vagas para Membro TitularAcademia Bras. de MedicinaReabilitação

Abertas as incrições para candidatos a Membro Titular daAcademia Bras. de Medicina de Reabilitação, uma entidade de 100Cadeiras destinadas a métodos ilustres de várias especialidades. –Seção de Medicina: 2 vagas para clínicos (Cadeiras 23 e 26) e 2 vagaspara fisiatras (Cadeira 5 e 16). Seção de Cirurgia: 2 vagas (Cadeiras13 e 47). Prazo: 90 dias.

Condições de inscrição: a) 15 anos de formado; b) curriculumvitae, c) monografia de valor, d) taxa de R$ 150, e) pedido de inscrição.Aconselha-se aos interessados colherem informações maisdetalhadas com o 1º Secretário, Prof. Mauro Pena, pois o ingresso éfeito por meio de votação em assembléia-geral. Telefone (0XX21)256-3666 e FAX (0XX21) 236-2443.

Sede Administrativa: Av. Churchil, 97 – 8º A – CasteloRio de Janeiro – RJ – CEP: 20020-050

CARTA AOEDITOR

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AGENDA

Integrare’99 – Salão Internacional de Integração eReabilitaçãoXVI Congresso Brasileiro de Medicina Física eReabilitaçãoXIV Jornada Paulista de Fisiatria

13 a 16 de outubro de 1999 – 13 h às 21 hPavilhão Azul do Expo Center Norte – Rua José Bernardo Pinto, 333Informações: Tel.: 301 897-5700

Convención Gerontovida 99

27 de setembro a 1 de outubro de 1999Local: Havana – CubaInformações: Tel.: (5511) 259-6466

Fax: (5511) 258-8859e-mail: [email protected].

XVIII Congresso da Associação Médica Latino-Americana de Reabilitação e I Congresso Cubanode Medicina Física e Reabilitação

25 a 29 de outubro de 1999Palácio de Convenções de Havana – CubaInformações: Tel.: (537) 219376/226011 al 19, ext. 1512

Fax: (537) 218270/218382/219496

13th World CongressInternational Federation of Physical Medicine andRehabilitation

11 a 14 de novembro de 1999Washington – USAInformações: Tel.: (1312) 464-9700

Fax: (1312) 464-0227home-page: www.aapmr.org

Volume 6 Número 2 Agosto 1999

EDITORIALO ensino da Fisiatria na UNIFESP-EPM

Danilo Masiero

ARTIGOS ORIGINAISTeletermografia: princípios físicos, fisiológicos e fisiopatológicosda produção da imagem e suas indicações na clínica de dor ereabilitação

Antônio C. de Camargo Andrade Filho

Reabilitação psicossocial da criança com traumatismocranioencefálico: conseqüências na afetividade/emocional

Vera Lúcia Rodrigues AlvesHarumi Nemoto Kaihami

Efeito da fisioterapia respiratória convencional e da manobra deaspiração na resistência do sistema respiratório e na saturação deO

2 em pacientes submetidos à ventilação mecânicaViviane Christina Ruiz, Letícia Cláudia de Oliveira, Fabíola Borges,Adalberto José Crocci, Ligia Maria Suppo Souza Rugolo

Estudo descritivo sobre a importância da avaliação funcionalcomo procedimento prévio no controle fisiológico do treinamentofísico de futebolistas realizado em pré-temporada

Alberto Azevedo Alves Teixeira, Paulo Roberto Santos Silva,Luís Antonio Inarra, José Roberto Rivelino Vidal, Cláudio Lépera,Gilberto Silva Machado, Luciana Collet Winther Rebello,Luís Carlos Prima, Mário Jorge Lobo Zagallo,Jorge Mendes de Sousa

ARTIGO DE REVISÃO E AVALIAÇÃOMelorreostose em reabilitação

Paulo Alberto Nucera

AGENDA

NOTÍCIAS/CARTA AO EDITOR

III Curso Internacional Sobre Termografia e Dor 09 e 10 de outubro de 1999 – (Cursos Teóricos - A)

11 de outubro de 1999 – (Curso Prático - B)

Local: DMR-HC – Divisão de Medicina de Reabilitação – HCFMUSPInformações: (0XX11) 549-0111, Ramal 14, com Ana Lúcia.

PROGRAMAA

1. A Importância da Termografia para o Brasil2. Aspectos Importantes do Infravermelho e

sua Detecção3. Termorregulação do Corpo Humano4. Temperatura da Pele e Fluxo Sangüíneo5. Desenvolvimento da Mensuração da

Temperatura6. Sistema de Detecção do Infravermelho7. Padronização das Técnicas das Imagens

Termais8. O Teste do Estresse e ao Frio para as Mãos9. Quantificação das Imagens Termais e seu

Processamento

10. Sistema FLIR-AGA de Termografia paraAplicações Médicas

11. Dor e Imagens Termográficas12. Fibromialgia: Imagens Termográficas e

Diagnóstico13. Inflamação, Terapêutica e Imagens

Termográficas14. Investigação de Patologias Vertebrais15. L.E.R. (DORT) e Técnicas Termográficas16. Literatura, Internet e CDs sobre Termografia17. Distrofia Simpático-reflexa (Síndrome

Dolorosa Complexa Regional Tipo 1) eImagens Termográficas

BCurso Prático com Equipamento Termográfico e Pacientes Selecionados

Professores Convidados:* Prof. Francis Ring (Inglaterra)* Prof. Kurt Ammer (Áustria)

FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome _______________________________________________________ Data: _______/_______/1999Endereço ________________________________________________________________ nº _____________Formação/Especialidade:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Telefone: ( ) ___________________ Fax: ( ) __________________ E-mail: ______________________

Curso Prático q Curso Teórico q

Valor da Inscrição: R$ 100,00 reais cada curso.

INFORMAÇÕES1. Datilografar ou preencher a ficha em letra de forma. É permitida a reprodução desta ficha para outras

inscrições.2. Anexar a ficha e cheque nominal à Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação no valor

correspondente a sua categoria e somar eventuais inscrições em cursos ou, se preferir, em nome da SociedadeBrasileira de Medicina Física e Reabilitação, Conta Corrente 00451-52, Agência 1879, Banco HSBCBamerindus, e enviar junto com a inscrição uma cópia do depósito bancário.

3. Enviar o material por correio à SBMFR – Rua Manoel da Nóbrega, 266 – B. Jardim – Sto. André – SP –CEP 09080-140

4. Após 1º de outubro de 1999, não enviar inscrição pelo correio. A inscrição deverá, então, ser feita no localdo evento.

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