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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETOFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETOFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETOFACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA
ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE
PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO
LARÍNGEA PÓSLARÍNGEA PÓSLARÍNGEA PÓSLARÍNGEA PÓS----CORDECTOMIACORDECTOMIACORDECTOMIACORDECTOMIA
HILTON MARHILTON MARHILTON MARHILTON MARCOS ALVESCOS ALVESCOS ALVESCOS ALVES RICZ RICZ RICZ RICZ
RIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETO
2006200620062006
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AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA
ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE
PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA RECONSTRUÇÃO
LARÍNGEA PÓSLARÍNGEA PÓSLARÍNGEA PÓSLARÍNGEA PÓS----CORDCORDCORDCORDECTOMIAECTOMIAECTOMIAECTOMIA
HILTON MARCOS ALVESHILTON MARCOS ALVESHILTON MARCOS ALVESHILTON MARCOS ALVES RICZ RICZ RICZ RICZ
RIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETO
2006200620062006
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Médicas – Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais. ORIENTADOR: Prof. Dr. Rui Celso Martins Mamede
Ricz, Hilton Marcos Alves Avaliação da freqüência fundamental e da atividade
eletrofisiológica do retalho de prega vestibular utilizado na reconstrução laríngea pós-cordectomia.
Ribeirão Preto, 2006. 111 p. : il. ; 30cm
Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais.
Orientador: Mamede, Rui Celso Martins.
1. Cordectomia. 2. Reconstrução glótica. 3. Retalho de prega vestibular. 4. Eletromiografia laríngea.
A Deus, que cuida de mim, que está ao meu lado em todos os momentos, que
conduz a minha vida, aponta os caminhos, e que me agraciou com a conclusão de
mais uma etapa, proporcionando-me muitos ensinamentos. Eu louvo e agradeço
Vossa Santa presença em minha vida. À Nossa Senhora, mãe e protetora, que
sempre me amparou e intercedeu por mim junto a Jesus. Mãezinha, obrigado por
seu carinho.
Á Lílian, minha amada esposa, amiga e inseparável companheira. Você é meu anjo,
um presente de Deus. Sem a sua fortaleza e determinação, que me incentivam e me
contagiam, eu de nada seria capaz. Como é maravilhoso olhar para o lado e sentir
sua presença.
Aos meus pais, Durval e Maria Izabel, que tanto lutaram para que um dia eu
pudesse sonhar com esse momento. Essa conquista é de todos nós.
Aos pacientes, que gentilmente se dispuseram em participar do estudo. Eles
devem, sempre, ser o alvo de toda a nossa busca por saber.
A Deus, pela oportunidade de crescer com mais esse desafio profissional.
Obrigado, Senhor, pelo Teu amparo e proteção. Senhor, és meu tudo. Eu nada sou
se não estás em meu viver.
À Lílian, minha vida, minha amada esposa. Obrigado por seu amor sem
medidas, pelo carinho, pelo incentivo, pela dedicação em tantos momentos difíceis,
pela compreensão e por tantas outras coisas que só fazem com que eu entenda, a
cada dia, o que verdadeiramente significa amar. Eu nada conseguiria sem a sua
ajuda, e se não tivesse você para dividir minhas angústias e inseguranças.
Aos meus pais, Durval e Maria Izabel, pela dedicação na minha formação,
por acreditar em meus sonhos e apostarem na sua realização. Obrigado pelo amor e
pela compreensão. Agradeço a vocês por terem me educado.
À minha irmã Gisele, ao Zeca, ao Vítor e ao Artur, pelo apoio e incentivo, e
por todos os momentos de descontração e alegria. Mesmo distantes estão sempre
em minhas lembranças.
À minha irmã Karen e minha afilhada Isabella, pelos carinhosos momentos
em que estivemos juntos. Obrigado pela compreensão.
Ao meu sogro, Aguiar, minha sogra, Elvira e meus queridos cunhados,
Edson, Diego, Daniela e Davi, e os pequeninos José Gabriel e Helen, pela
compreensão da nossa ausência e pelos momentos de descontração que ajudaram
a recarregar a bateria.
Ao Professor Rui, por tantos ensinamentos na minha vida profissional.
Agradeço professor, pela orientação, por ter me formado como pesquisador,
docente, cirurgião e, também, pelo exemplo de amor que tem pela Cirurgia de
Cabeça e Pescoço.
Ao Prof. Dr. Wilson Marques Júnior, por ter me aberto as portas da Unidade
de Neurofisiologia, possibilitando que eu aprendesse um pouco de eletromiografia, e
que realizasse esse estudo. Obrigado pelas suas correções da tese e sua
disponibilidade em ajudar.
Ao Prof. Dr. Agrício N. Crespo, por ter me recebido em Campinas para
ensinar-me eletromiografia de laringe, e agora, por colaborar com a confecção desse
trabalho, somando todo seu conhecimento sobre o assunto. Suas sugestões
permitiram não só a finalização dessa tese, como também, me ajudaram no
crescimento científico.
Ao Prof. Dr. José Antonio Thomazini, pelas valiosas correções e por me
ensinar tantos conceitos anatômicos. Suas observações me entusiasmaram muito
com essa linha de pesquisa.
À Profa. Dra. Noemi G. de Biase, pelas considerações que auxiliaram na
construção deste trabalho e por ter dividido comigo seu conhecimento de maneira
tão generosa e serena. Foi um prazer conhecê-la.
À Dra. Patrícia Gomes Bastos, pela disponibilidade, pela paciência e, por ter
tornado a realização desse estudo e a execução das eletromiografias, uma tarefa
simples. De coração, obrigado por seu imenso auxílio.
Ao Prof. Dr. Francisco Veríssimo de Mello Filho, pelos ensinamentos na
minha formação como cirurgião de cabeça e pescoço. Obrigado pela sua amizade e
orientações.
À Profa. Dra. Wilma Anselmo de Lima, que, tanto cobrou e incentivou a
realização dessa tese.
À Profa. Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, pelo imenso apoio
que me deu desde o dia que ingressei no Departamento de Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Professora, enfim a tese está
pronta.
À minha amiga Cecília Onofre, pela dedicação e competência na orientação
e resolução dos problemas do aluno da pós-graduação. Obrigado pela amizade e
disponibilidade.
À equipe de enfermagem do ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
HCFMRP-USP: enfermeira Ivani, enfermeiro João Batista, enfermeira Terezinha,
Sônia Buosi, Miranda, Selma, Patrícia, Luís e Eliane, pelo carinho e
disponibilidade em todos os momentos que precisei e que preciso.
À amiga Lílian, secretária da Cirurgia de Cabeça e Pescoço, pelo seu
carinho, sua atenção e por prontamente resolver todos os problemas.
Às funcionárias da Unidade de Eletrofisiologia Clínica do HCFMRP-USP,
obrigado pela dedicação e por estarem sempre disponíveis em ajudar.
Aos residentes de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP: Daniel Garcia, André Armani,
Fabiana, Cláudio, José Rildo e Manuel; e, também àqueles que passaram por aqui
nos últimos anos: Fischer, Ricardo, Susin, André Lucas, José Raphael, Daniel
Hardy, Ernandes, Mário e Rose. Vocês muito me ensinaram e me ajudaram.
À Professora Maria do Socorro de Sennes, por sua contribuição com as
correções de português. Agradeço pelo carinho e atenção.
“Além disso, irmãos, tudo o que é verdadeiro,
tudo o que é nobre, tudo o que é justo, tudo o que
é puro, tudo o que é amável, tudo o que é de boa
fama, tudo o que é virtuoso e louvável, eis o que
deve ocupar vossos pensamentos.” Filipenses 4,8
RESUMO
RICZ, H.M.A. Avaliação da freqüência fundamental e da atividade eletrofisiológica do retalho de prega vestibular utilizado na reconstrução laríngea pós-cordectomia. 2006. 111 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2006.
O uso da cordectomia por laringofissura é uma opção para tratamento de
tumores glóticos iniciais, e o retalho de prega vestibular, uma opção para
reconstrução glótica. A prega vestibular posicionada no nível glótico assume a
função fonatória, no entanto, pouco se sabe como esta estrutura contribui com a
anatomofisiologia laríngea após a cirurgia. O propósito deste estudo foi avaliar a
freqüência fundamental obtida durante a emissão sonora e a atividade
eletrofisiológica dos músculos laríngeos em pacientes submetidos à laringofissura e
cordectomia por carcinoma espinocelular de região glótica e que tiveram a laringe
reconstruída com retalho de prega vestibular.
Foram avaliados 12 indivíduos operados pela técnica citada, todos do sexo
masculino, com idade variando de 53 a 82 anos, média de 67,1 anos. Os
participantes foram submetidos à análise acústica da voz para obtenção da
freqüência fundamental (Fo) e à eletromiografia laríngea, onde, por meio da inserção
de eletrodo-agulha, avaliou-se a atividade eletrofisiológica das fibras do músculo
tireoaritenóideo, na prega vocal remanescente e no retalho de prega vestibular, e do
músculo cricotireóideo, do lado operado e não operado. O músculo tireoaritenóideo
foi avaliado com a introdução do eletrodo-agulha através da cartilagem tireóide e da
membrana cricotireóidea. Foram consideradas as atividades de inserção da agulha e
as atividades espontâneas, durante o repouso muscular, e o padrão de recrutamento
das unidades motoras, bem como as características morfológicas dos potenciais de
ação, durante a emissão sonora.
Verificou-se que a Fo média foi de 151,7 hertz, e ela não se mostrou diferente
com relação ao tamanho da área de ressecção tumoral, e quando o intervalo entre o
ato cirúrgico e a avaliação foi maior ou menor que 36 meses. Identificou-se, por
eletromiografia, a presença de musculatura no retalho, em 70% dos casos avaliados,
e em todos esses havia recrutamento à emissão sonora. Não foram observadas
lesões neurogênicas nos músculos examinados, exceto em um paciente que
apresentou evidências de lesão crônica, na avaliação do músculo presente no
retalho de prega vestibular.
Concluiu-se que a reconstrução foi capaz de preservar a freqüência
fundamental fisiológica, e evidenciou-se pela eletromiografia, que o retalho contém
musculatura e que essa apresenta recrutamento de unidades motoras, durante a
emissão sonora, sendo que, em um paciente, os potenciais de ação dessas
unidades motoras mostraram-se alterados, sem, no entanto, afetar a função.
Palavras-chave: cordectomia, retalho de prega vestibular, reconstrução glótica,
eletromiografia laríngea.
SUMMARY
RICZ, H.M.A. Evaluation of the fundamental frequency and electrophysiological activity of the vestibular fold flap used for laryngeal reconstruction after cordectomy. 2006. 111 f. Thesis (Doctoral) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2006.
The use of cordectomy by laryngofissure is an option for the treatment of early
glottic tumors and the vestibular fold flap is an option for glottic reconstruction. A
vestibular fold positioned at the glottic level takes on a phonatory function; however,
little is known about how this structure contributes to laryngeal anatomophysiology
after surgery. The objective of the present study was to assess the fundamental
frequency obtained during sound emission and the electrophysiological activity of the
laryngeal muscles of patients submitted to laryngofissure and cordectomy due to
squamous cell carcinoma of the glottic region and to larynx reconstruction with a
vestibular fold flap.
Twelve individuals operated upon by the cited technique, all of them males
aged 53 to 82 years (mean: 67.1 years), were evaluated. The participants were
submitted to acoustic analysis of the voice in order to obtain the fundamental
frequency (Fo) and to laryngeal electromyography by means of the insertion of a
needle electrode in order to assess the electrophysiological activity of the fibers of
the thyroarytenoid muscle in the remaining vocal fold and in the vestibular fold flap,
and of the cricothyroid muscle on the operated and non-operated sides. The
thyroarytenoid muscle was evaluated by introducing the needle electrode through the
thyroid cartilage and the cricothyroid membrane. The activities obtained by needle
insertion and the spontaneous activities were evaluated during muscle rest, as also
were the pattern of motor unit recruitment and the morphological characteristics of
the action potentials during sound emission.
Mean Fo was found to be 151.7 Hertz, with no differences regarding the size
of the tumor resection area or whether the interval between surgery and evaluation
was more or less than 36 months. The presence of musculature in the flap was
identified by electromyography in 70% of the patients evaluated, all of whom also
showed recruitment upon sound emission. No neurogenic lesions were observed in
the muscles examined, except for one patient who showed evidence of chronic
damage when the muscle present in the vestibular fold flap was evaluated.
It was concluded that reconstruction preserved the physiological fundamental
frequency, and electromyography demonstrated that the flap contained muscles and
that these muscles recruited motor units during sound emission. In one patient, the
action potentials of these motor units were found to be altered, although the changes
did not affect function.
Key words: cordectomy, vestibular fold flap, glottic reconstruction, laryngeal
electromyography.
LISTA DE ABREVIATURAS
Amp = Amplitude do potencial de ação da unidade motora
CAL = Cricoaritenóideo lateral
CALS = Cricoaritenóideos laterais
CAP = Cricoaritenóideo posterior
CAPS = Cricoaritenóideo posteriores
CT = Cricotireóideo
CTS = Cricotireóideos
Dur = Duração do potencial de ação da unidade motora
EMG = Eletromiografia
EMGS = Eletromiografias
Est = Estabilidade do potencial de ação da unidade motora
et al.= et alli = e outros
Fo = Freqüência fundamental
Freq = Freqüência da descarga durante recrutamento de unidades motoras
Hz = Hertz
KHz = Kilohertz
ms = Milisegundos
ms/div = Milisegundos por divisão
mV = Milivolts
NLR = Nervo laríngeo recorrente
NLS = Nervo laríngeo superior
PAUM = Potencial de ação de unidade motora
PAUMS = Potenciais de ação de unidades motoras
Pol = Potencial polifásico
Recr = Padrão de recrutamento da unidade motora
Ser = Serrilhamento
TA = Tirearitenóideo
TAS = Tirearitenóideos
UICC = União Internacional de Combate ao Câncer
µV = Microvolts
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Laringofissura evidenciando o tumor de prega vocal e a área de ressecção da cordectomia............................................................
39 Figura 2 –
Corte coronal da laringe evidenciando o tumor de prega vocal e a área de ressecção da cordectomia............................................
39 Figura 3 –
Área cruenta da laringe, após a ressecção tumoral por laringofissura e cordectomia.........................................................
40 Figura 4 –
Área cruenta da laringe, após a ressecção tumoral por laringofissura e cordectomia (corte coronal da laringe)................
40 Figura 5 –
Descolamento da prega vestibular, com incisões longitudinais, mantendo pedículo superior para confecção do retalho...............
41 Figura 6 –
Confecção do retalho de prega vestibular, observando-se o descolamento do teto do ventrículo laríngeo, para liberação de mucosa utilizada na sutura subglótica (corte coronal da laringe)..........................................................................................
42 Figura 7 –
Confecção do retalho de prega vestibular, evidenciando-se o descolamento de todo o retalho de prega vestibular até no nível do pericôndrio interno, subindo até a prega ariepiglótica (corte coronal da laringe).........................................................................
42 Figura 8 –
Deslizamento do retalho de prega vestibular descolado até o limite inferior da ressecção, na região subglótica.........................
43 Figura 9 –
Retalho de prega vestibular posicionado no nível da prega vocal oposta, suturado na margem inferior de ressecção do tumor.......
44 Figura 10 –
Retalho de prega vestibular posicionado no nível da prega vocal oposta, suturado na margem inferior de ressecção do tumor (corte coronal da laringe)..............................................................
44
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –
Descrição dos valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, com até 36 meses de seguimento pós-operatório e com mais de 36 meses de pós-operatório, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica......................
56 Tabela 2 –
Descrição dos valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, com tumores classificados como T1 e T2 pela UICC, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.........................................................................................
56 Tabela 3 –
Atividades de inserção do eletrodo observadas durante o repouso no músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.........................
58 Tabela 4 –
Atividades espontâneas observadas durante o repouso no músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.............................................................
58 Tabela 5 –
Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est)...................................................................................
59
Tabela 6 –
Atividades de inserção do eletrodo observadas no retalho de prega vestibular (lado operado), durante o repouso, obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.........................................................................
60 Tabela 7 –
Atividades espontâneas observadas no retalho de prega vestibular (lado operado), durante o repouso, obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.............
60 Tabela 8 –
Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do retalho de prega vestibular (lado operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).........
61 Tabela 9 –
Atividades de inserção do eletrodo observadas no músculo em repouso, obtidas durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado............................
62 Tabela 10 –
Atividades espontâneas observadas no músculo em repouso, obtidas durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado..........................................
62 Tabela 11 –
Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado, apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).......................................................
63 Tabela 12 –
Distribuição numérica e percentual dos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, de acordo com a interpretação dos exames eletromiográficos de laringe................
64
Tabela 13 –
Lesões neurogênicas no nervo laríngeo superior e nervo laríngeo inferior observadas do lado operado e não operado de pacientes submetidos à laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, diagnosticadas por eletromiografia...............................................
65 Tabela 14 –
Descrição da mobilidade laríngea, observada por movimentação das aritenóides durante a videolaringoscopia, da freqüência fundamental resultante da avaliação acústica da voz e da atividade eletrofisiológica obtida por eletromiografia de laringe, em pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular...
66
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 –
Caracterização dos indivíduos submetidos à laringofissura e cordectomia e que tiveram a glote reconstruída com retalho de prega vestibular, de acordo com o gênero, idade, lado operado, classificação do tumor primário (UICC) e tempo de seguimento pós-operatório...............................................................................
37
Quadro 2 –
Valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.........................................................................................
55
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO 1
1.1. OBJETIVOS 5
2. REVISÃO DA LITERATURA 6
2.1. MUSCULATURA DA LARINGE 8
2.2. ELETROMIOGRAFIA DE LARINGE 18
2.3. CARCINOMA GLÓTICO 24
2.4. PREGA VESTIBULAR 31
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 35
3.1. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 36
3.2. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 36
3.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 37
3.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 45
3.5. PROCEDIMENTOS 45
3.6. ANÁLISE 48
4. RESULTADOS 53
4.1. FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL 54
4.2. ELETROMIOGRAFIA DE LARINGE 56
5. DISCUSSÃO 67
5.1. FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL 72
5.2. ELETROMIOGRAFIA DE LARINGE 75
5.3. CONSIDERAÇÕES FINAIS 80
6. CONCLUSÕES 84
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86
8. ANEXOS 99
9. FONTES CONSULTADAS 110
ANEXO PARA PUBLICAÇÃO
1
1. INTRODUÇÃO
A cordectomia por laringofissura é uma laringectomia parcial indicada para o
tratamento cirúrgico dos tumores glóticos que acometem uma prega vocal, sem
causar limitação de movimentos, alcançando resultados oncológicos incontestáveis
(BAILEY, 1985; BERTELLI, 1980; FRIED; LAURETANO, 1996; JOHNSON et al.,
1993; LACCOURREYE et al., 1991; LEROUX-ROBERT, 1975; OLSEN; DE SANTO,
1990; SCHECHTER, 1993; SHENN et al., 1998; SILVER; VALDES, 1989; THOMAS
et al., 1994; TUCKER, 1993).
No entanto, a ressecção de um tumor localizado na prega vocal implica em
deformá-la ou removê-la, promovendo modificação na anatomofisiologia, com
conseqüências na execução das suas funções, especialmente da fonação, por
remover a fonte sonora laríngea. Com isso, um grande desafio no tratamento de
tumores glóticos iniciais é permitir que o mecanismo de produção vocal seja
mantido, satisfazendo os princípios da teoria mioelástica-aerodinâmica.
A teoria mioelástica-aerodinâmica, idealizada por Van der Berg, em 1958,
apregoa que o movimento ondulatório das pregas vocais é ativado pela corrente de
ar vinda dos pulmões, com uma freqüência de vibração que depende da massa e
tensão. Esta freqüência, chamada de freqüência fundamental, é regulada e ajustada
pela musculatura da laringe e influenciada pelo comprimento, massa e tensão da
prega vocal.
Partindo desse princípio, as alterações vocais advindas da remoção de uma
prega vocal podem ser abrandadas, procedendo-se à reconstrução da região glótica
e preenchendo o espaço anatômico criado pela cirurgia. A condição básica para que
se obtenha boa função fonatória com a reconstrução é a presença de uma
protuberância no retalho que deve se situar no mesmo nível da prega vocal oposta,
2
e que esta protuberância tenha superfície regular e lisa e propicie adequado
fechamento glótico (HIRANO, 1976).
A busca por uma técnica de reconstrução que consiga produzir uma
“neoprega vocal” e que traga resultados satisfatórios para a fonação dos indivíduos
fez com que várias técnicas fossem propostas, a maioria utilizando retalhos da
vizinhança ou mesmo da própria laringe, como a prega vestibular (BERTINO et al.,
2001; BIACABE et al., 1998; BIACABE et al., 1999; BIACABE et al., 2001; BRASNU
et al., 1992; FRIEDMAN; TORIUMI, 1987; FUKUDA et al., 1990; MAMEDE et al.,
2005; RÉTHI, 1963; RICZ, 2002; RICZ; MAMEDE; AGUIAR-RICZ, 2004; SALA;
PIVOTTI, 1971).
A prega vestibular é composta por tecido conjuntivo frouxo constituído de
fibras elásticas, contendo células gordurosas com fibras musculares provenientes do
músculo tireoaritenóideo, o mesmo que participa da composição da prega vocal. As
fibras musculares presentes nesta porção do músculo tireoaritenóideo são
essencialmente do tipo rápidas, o que reflete sua especialização para a respiração e
proteção às vias aéreas. Outro fato importante é que as pregas vestibulares não têm
função durante a fonação, a não ser em algumas afecções da laringe.
No entanto, nas cordectomias em que se utiliza essa reconstrução, a prega
vestibular posicionada como fonte sonora na região glótica apresenta
comportamento vibratório e coaptação, por vezes completa, podendo promover
qualidade de voz sem disfonia e sem variações da freqüência fundamental
(MAMEDE et al., 2005; RICZ, 2002; RICZ; MAMEDE; AGUIAR-RICZ, 2004).
Portanto, a prega vestibular posicionada na glote parece não servir somente de
anteparo para a prega vocal remanescente, mas propõe-se a assumir efetivamente
a função fonatória, dando a impressão de que existe, nesta estrutura, atividade
3
muscular responsável por contração e tensionamento, à semelhança da prega vocal
que influencia na freqüência fundamental, contribuindo para a fisiologia laríngea
após a cirurgia.
Para se avaliar a ação dos músculos laríngeos, a eletromiografia é o método
mais específico e tem sido utilizada rotineiramente para fornecer elementos clínicos
sobre a atividade neurofisiológica da laringe que outros instrumentos não podem
prover. Conseqüentemente, o estudo eletromiográfico é capaz de fornecer
informações sobre a presença de músculo no retalho de prega vestibular, e como as
fibras musculares se comportam, já que habitualmente esta musculatura não é
recrutada durante a fonação.
Na literatura consultada, não foram encontrados estudos eletromiográficos
das fibras musculares descritas na prega vestibular, talvez pelo fato de ser estrutura
de difícil acesso, situada na região supraglótica, apesar de exercer importante
função especialmente na proteção da via aérea. Com a prega vestibular posicionada
no nível glótico, torna-se possível a avaliação eletromiográfica desta estrutura.
Para se buscarem melhores resultados quanto à produção vocal e possibilitar
fonocirurgia oncológica nos pacientes submetidos ao tratamento de tumores glóticos
iniciais, o estudo eletromiográfico do retalho da prega vestibular torna-se essencial.
A partir dele, pode-se fundamentar a técnica utilizada para a reconstrução,
dando informações a respeito da atividade dessa estrutura durante a fonação, quer
durante a adução glótica quer durante o tensionamento necessário para a
modulação vocal, favorecendo a reabilitação dos pacientes, quando a cirurgia aberta
é a escolha para o tratamento desses tumores.
4
1.1. OBJETIVOS
Avaliar, em pacientes submetidos à cordectomia, cuja laringe fora
reconstruída com retalho de prega vestibular, e que apresentaram movimentação
aritenóidea preservada bilateralmente:
1. a freqüência fundamental obtida durante a emissão sonora;
2. a presença de musculatura e o padrão de recrutamento das unidades
motoras no retalho de prega vestibular, durante a emissão sonora;
3. as características morfológicas dos potenciais de ação das unidades motoras
da musculatura remanescente na prega vestibular;
4. a presença de lesão dos nervos laríngeos superiores e nervos laríngeos
inferiores.
6
2. REVISÃO DE LITERATURA
A laringe é um órgão extremamente complexo, situado na linha mediana do
pescoço, entre a terceira e sexta vértebras cervicais, que desempenha importantes
atividades fisiológicas. Anatomicamente, pode ser descrita como um arcabouço
esquelético-membranoso onde uma série de músculos, às vezes sobrepostos, altera
a posição deste arcabouço para que suas funções sejam desempenhadas
(GRANEY; FLINT, 1993). Tucker (1993) citou que na literatura são identificadas
inúmeras funções para a laringe, porém, as funções de respiração, proteção das
vias aéreas inferiores e sua participação na deglutição e fonação são de importância
fundamental.
O desempenho da laringe nessas funções tem sido o interesse de muitos
estudiosos, principalmente nos últimos anos. Na metade do século passado, em
1955, Pressman e Kelemen fizeram uma revisão sobre a fisiologia laríngea, segundo
os conhecimentos existentes na época, baseada nas técnicas radiológicas,
especialmente a tomografia e também na estroboscopia e na videolaringologia que
começavam a ser empregadas na pesquisa clínica. Dentre as várias considerações,
relataram que o mecanismo esfinctérico da laringe é constituído por três camadas de
músculos cada uma servindo à determinada função: o esfíncter ariepiglótico que se
fecha pela contração das fibras musculares que aproximam as duas pregas
ariepiglóticas; o esfíncter formado pelas pregas vestibulares; e por último o esfíncter
formado pelas pregas vocais. Mais recentemente, mesmo com o desenvolvimento
substancial dos métodos utilizados para estudar as funções laríngeas, Sasaki e
Weaver (1997) afirmaram que estas funções só são possíveis de serem explicadas
imaginando uma complexa atividade neuromuscular integrada por um delicado
7
sistema reflexo que permite refinada regulação, mediada pela inervação motora dos
músculos intrínsecos da laringe.
2.1. A MUSCULATURA DA LARINGE
Gardner, Gray e O’Rahilly (1975) apresentaram os músculos laríngeos
divididos em intrínsecos e extrínsecos. Os extrínsecos são aqueles que movem a
laringe como um todo, incluindo inserção ou origem fora das cartilagens laríngeas.
Os músculos intrínsecos são aqueles confinados à laringe, com inserção e origem
na cartilagem cricóide, tireóide, epiglote ou aritenóides. Afirmaram que, embora
complexos, os músculos laríngeos intrínsecos podem ser divididos em um grupo
esfinctérico ou adutor, cuja função é fechar a laringe, e um par de abdutores (os
cricoaritenóideos posteriores) que a abre. São os músculos intrínsecos que
efetivamente desempenham as atividades laríngeas mais refinadas e devem ser
considerados detalhadamente.
Os músculos intrínsecos da laringe são: o tireoaritenóideo (TA), o
cricoaritenóideo posterior (CAP), o cricoaritenóideo lateral (CAL), o aritenóideo
transverso, o aritenóideo oblíquo e o cricotireóideo (CT). Todos são pares, com
exceção do aritenóideo oblíquo e do aritenóideo transverso. Enquanto a maioria dos
músculos se dispõe internamente à laringe, recobertos por mucosa e abrigados
pelas cartilagens, o CT aparece na porção externa, anteriormente ao arcabouço
laríngeo (BERKOVITZ; HICHEY; MOXHAM, 2000; GARDNER; GRAY; O’RAHILLY,
1975). Com exceção do músculo cricotireóideo, essencialmente, os músculos
intrínsecos têm a função de aduzir e abduzir as pregas vocais como citavam
Gardner, Gray e O’Rahilly (1975).
8
Existem, ainda, fibras dos músculos aritenóideo oblíquo e do tireoaritenóideo,
respectivamente os músculos ariepiglótico e tireoepiglótico que têm a função de abrir
e fechar o ádito da laringe, importante na proteção da via aérea (BERKOVITZ;
HICHEY; MOXHAM, 2000; GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1975).
Contudo, Graney e Flint (1993) preferiram reunir os músculos intrínsecos em
três grupos, conforme sua posição no interior da laringe. No primeiro grupo, estão os
músculos relacionados com a membrana quadrangular, ou seja, com inserção na
borda lateral da cartilagem epiglote de um lado e nas aritenóides ou tireóide de
outro, preenchendo o espaço entre elas e se relacionando com a prega ariepiglótica
e a prega vestibular. Incluem-se, neste grupo, o músculo tireoepiglótico, o
ariepiglótico e as fibras externas do músculo TA, com a função de fechar o ádito da
laringe e abaixar a epiglote. No segundo grupo, estão os músculos que agem nas
cartilagens aritenóides, como o CAL, o CAP, o aritenóideo transverso e o aritenóideo
oblíquo que desempenham a função de adução e abdução das pregas vocais. As
fibras internas do TA, paralelas à prega vocal, conhecido como músculo vocal,
compõem o terceiro grupo, com função de promover a tensão da prega vocal.
Consideraram o CT como o único músculo extrínseco, com função relacionada à
tensão da prega vocal, enquanto aqueles que elevam e abaixam a laringe são por
eles considerados músculos acessórios (músculos supra e infra-hióideos).
Individualmente cada músculo desempenha suas funções. O par de músculos
cricoaritenóideos posteriores (CAP) situam-se posteriormente na laringe e, quando
se contraem, rodam as aritenóides lateralmente, promovendo o afastamento das
pregas vocais. Os CAPS são os únicos músculos abdutores das pregas vocais,
tendo importante ação durante a inspiração, por manter a maior abertura glótica para
o fluxo aéreo. Agem também durante a fonação como antagonista dos músculos
9
adutores, permitindo a vibração das pregas vocais. Os músculos tireoaritenóideos
(TAS) são adutores e tensores das pregas vocais. Agem sinergicamente com os
CALS e os aritenóideos na ação de fechamento da rima glótica, durante a
vocalização e proteção das vias aéreas.
Anatomicamente os TAS originam-se das cartilagens aritenóides e se inserem
na face interna da linha mediana da cartilagem tireóide. Emitem três compartimentos
de fibras: posterior, superior e as superficiais, formando um triângulo que cruza
ântero-posteriormente e se projeta pela glote. As fibras mais mediais são as
superficiais e formam um ventre distinto que corre paralelo e lateral ao ligamento
vocal, recebendo o nome de músculo vocal. Estas fibras originam-se do processo
vocal das aritenóides e estão relacionadas com a fonação. Sua porção posterior e
mais lateral, chamada de muscular, é composta de fibras que se envolvem com a
adução das pregas vocais e estão inseridas no processo muscular das aritenóides
(BERKOVITZ; HICHEY; MOXHAM, 2000). As fibras superiores são relacionadas
com a prega vestibular (KOTBY et al., 1991).
Os cricotireóideos (CTS) não têm inserções nas aritenóides, porém têm
relação com a movimentação das pregas vocais de uma forma indireta. Suas fibras
promovem a anteriorização e inclinação da cartilagem tireóide em direção à porção
anterior da cricóide e, com isso, estiram efetivamente as pregas vocais
(BERKOVITZ; HICHEY; MOXHAM, 2000). Têm papel duplo, sendo ativados tanto na
abdução como na adução (ZEALEAR; BILLANTE, 2004).
Os músculos ariepiglóticos aproximam a epiglote das aritenóides,
promovendo o fechamento do ádito laríngeo e, ao contrário, os músculos
tireoepiglóticos promovem o retorno da epiglote a sua posição original (GRANEY;
FLINT, 1993).
10
No entanto, pesquisas têm mostrado que esta visão convencional não
contempla a complexidade anatômica da laringe, revelando que cada músculo não é
uma simples entidade, mas uma reunião de grupos de fibras musculares em
distintos compartimentos anatômicos, exercendo funções diferentes (ZEALEAR;
BILLANTE, 2004). Assim, os CAPS, os TAS e os CTS seriam constituídos por dois ou
três feixes musculares, com diferentes locais de inserção posicionados em
diferentes compartimentos delimitados por fáscias e exercendo diferentes funções
(SANDERS et al., 1993; SANDERS et al., 1998a; SANDERS et al., 1998b;
ZARETSKY; SANDERS, 1992).
Zaretsky e Sanders (1992), a partir de estudo realizado em oito cães,
demonstraram que o CT é composto de três ventres. Dois deles descritos
classicamente como componentes do CT, o reto e o oblíquo, e um horizontal, muito
bem delimitado no estudo. Estes ventres mostram-se distintos e delimitados por
fáscias e com diferentes padrões de atividade elétrica observada na eletromiografia.
Observaram, também, que a porcentagem de participação de fibras de contração
lenta, chamadas de fibras tipo I, era diferente entre os três ventres musculares (no
reto, 31,3%; no oblíquo, 43,3%; e no horizontal, 39,6%).
Em 1993, Sanders et al. estudaram o CAP de cães, encontrando três
compartimentos neuromusculares distintos: um vertical, um oblíquo e outro
horizontal. Referiram que cada um dos agrupamentos de feixes musculares deve ser
responsável por movimentos diferentes realizados pela junta cricoaritenóidea: o
ventre vertical puxaria a aritenóide lateralmente, o oblíquo movimentaria a aritenóide
no eixo mais longo da cricóide, puxando-a para trás, promovendo máxima abdução
do processo vocal e, finalmente, o ventre horizontal seria capaz de arrastar o
processo muscular da aritenóide medialmente, ampliando a abertura da rima glótica.
11
Concluíram que a proposta de que os músculos laríngeos têm suas funções simples
e bem definidas deve ser mudada, pois eles devem ser considerados como tendo
diferentes funções, conforme os compartimentos considerados.
Sanders et al. (1998a) estudaram 20 laringes humanas obtidas de
laringectomias totais e em todas elas identificaram dois distintos compartimentos na
porção vocal do TA: o compartimento inferior e o compartimento superior. O superior
era composto por numerosos fascículos musculares pequenos, frouxamente
acondicionados, enquanto o compartimento vocal inferior era formado por um
fascículo muscular extenso, densamente acondicionado. Sugeriram que estes
compartimentos refletem duas massas vibráteis que são observadas na porção
superior e inferior da prega vocal durante a fonação.
Complementando esta informação, em outra publicação, Sanders et al.
(1998b) revelaram que há evidência de que o compartimento superior do TA
apresenta maior concentração de fusos de fibras musculares, sugerindo que esta
região seja funcionalmente distinta do restante do TA e que a tensão no
compartimento superior da porção vocal do TA possa ser controlada
independentemente do restante desse músculo, e que sua ação afeta a biomecânica
da prega vocal durante a fonação.
Ainda, com relação ao TA, Kobty et al. (1991) descreveram uma porção
distinta de fibras musculares na sua borda súpero-lateral, chamado de TA superior,
que circundam o ventrículo laríngeo em 80% das laringes avaliadas no estudo. Além
disso, uma quantidade variável de fibras musculares encontradas dentro da prega
vestibular recebe o nome de músculo ventricular, estando bilateralmente presentes
em 95% dos casos.
12
A bioquímica muscular também dá suporte para a teoria de
compartimentalização funcional da musculatura. A porção horizontal do CAP tem
maior porcentagem de fibras tipo I que a porção vertical ou oblíqua (SANDERS et
al., 1993). Da mesma forma, a divisão do TA chamada de músculo vocal contém
fibras de contração lenta extremamente especializadas, com inervação múltipla e
resistente à fadiga (HAN et al., 1999). Estas fibras de contração lenta são
perfeitamente adaptadas para funções tônicas, como a fonação e a respiração. Uma
grande densidade de feixes musculares nestes dois compartimentos sugere que
eles são comprometidos com um comportamento que requer controle refinado
(SANDERS et al., 1998). Em contraste, o fato de as divisões oblíquas e verticais do
CAP e da divisão lateral do TA, chamada de muscular, ter grande concentração de
fibras do tipo 2, ou rápidas, reflete sua especialização para rápida respiração e
proteção de vias aéreas (ZEALEAR; BILLANTE, 2004).
Em 1999, Han et al., baseados em critérios morfológicos, imunoistoquímicos e
bioquímicos, demonstraram que fibras musculares de contração lenta estão
presentes no músculo TA da laringe humana. Estão predominantemente distribuídas
na porção medial, chamada vocal. As fibras musculares de contração lenta não
contraem como a maior parte das fibras musculares; ao contrário, suas contrações
são prolongadas, estáveis, precisamente controladas e resistentes à fadiga.
Concluíram que as fibras de contração lenta podem influenciar diretamente na
vibração das pregas vocais e, interagindo com a contração de outras fibras
musculares dentro do compartimento vocal, influenciar na voz. Ressaltaram que
estas fibras podem ser essenciais para a extraordinária especialização humana para
a fala, visto que elas não são encontradas nas pregas vocais de outros mamíferos.
13
Outros trabalhos reforçam o conhecimento sobre as características
bioquímicas dos músculos laríngeos. Guida e Zorzetto (2000) avaliaram o músculo
vocal de 18 laringes humanas e concluíram haver predomínio de fibras musculares
de metabolismo oxidativo, mais resistentes à fadiga, importantes para manter a ação
muscular durante a fonação, e com respeito à velocidade de contração, observaram
que este músculo possui fibras de contração rápida, propriedade importante durante
os movimentos bruscos para variações de intensidade e freqüência vocal, e durante
a ação protetora das pregas vocais.
Em 2005, Hoh fez uma revisão a respeito das características das fibras dos
músculos laríngeos, referindo que o conhecimento existente a respeito de suas
propriedades ainda é superficial. Comparou estes achados com aos relacionados à
musculatura do braço, estrutura mais conhecida, concluindo que as fibras dos
músculos laríngeos exibem uma plasticidade fisiológica semelhante à dos músculos
do braço, estando sujeitas à modulação neural e hormonal. Informou que a
estimulação crônica das fibras rápidas com impulsos de freqüência baixa pode
transformá-las em fibras de contração lenta.
Ainda, estudos da inervação dos músculos laríngeos fortalecem a teoria de
compartimentalização desses músculos, pois, cada compartimento de um músculo,
muitas vezes, recebe inervação de diferentes ramos nervosos. Os músculos
intrínsecos da laringe são supridos por fibras motoras do nervo laríngeo recorrente,
com exceção do CT que recebe inervação do ramo externo do nervo laríngeo
superior (GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1975). Porém, em 1994, Sanders et al.,
estudando 15 músculos CAP de humanos, encontraram dois ramos diferentes do
nervo laríngeo recorrente (NLR) inervando distintas partes desse músculo: um ramo
inervando o compartimento horizontal e outro os compartimentos oblíquo e vertical,
14
sugerindo que o primeiro compartimento poderia estar primariamente envolvido com
a abdução das pregas vocais, durante a inspiração, e os outros dois na estabilização
das aritenóides durante a fonação.
Bei-Lian et al. (1994) estudaram 16 laringes humanas, obtidas a partir de
autópsias, e observaram a presença de um nervo comunicante como extensão do
ramo externo do nervo laríngeo superior, sugerindo que quando este nervo está
presente, ele supre o TA como segunda fonte de inervação motora e como
inervação sensitiva extensiva para a região subglótica e ao redor da junta
cricoaritenóidea.
Maranillo et al. (2003) estudaram a inervação de 75 laringes obtidas por
necrópsia, totalizando 150 músculos CAPS. Em todos, o NLR apresentava dois
ramos terminais, um posterior e outro anterior, e o suprimento nervoso do CAP dava-
se pelo ramo anterior. Por sua vez, este ramo anterior apresentava de um a seis
outros ramos, sendo que o mais comum era apresentar dois ramos. Quando dois ou
mais ramos estavam presentes, em 64% dos casos ocorria união entre eles. Outro
aspecto é que a assimetria contralateral só acontecia em 30% dos casos.
Em 2005, Maranillo et al. complementaram o estudo afirmando não existir
uma inervação isolada para músculos adutores e abdutores, pois em 88% dos casos
a inervação para os aritenóideos transverso e oblíquo, que são músculos adutores,
partia de um mesmo tronco nervoso que os ramos que inervavam o CAP, músculo
este abdutor.
Embora não seja certo que os músculos laríngeos estejam adaptados para
realizar diferentes atividades devido à compartimentalização, existem evidências
diretas de que as unidades motoras que a compõem são especializadas. A
coordenação da participação muscular ou dos seus compartimentos poderá então
15
promover um maior nível de controle mediante uma função particular. As unidades
motoras que compõem cada músculo laríngeo têm adaptações especiais e podem
ser preferencialmente recrutadas para determinadas funções; assim, unidades
motoras rápidas podem ser recrutadas preferencialmente para proteção da via aérea
(ZEALEAR; BILLANTE, 2004).
Evidentemente o comportamento dos músculos laríngeos necessita ser mais
estudado para que sua atividade seja compreendida, especialmente durante a
fonação, função extremamente refinada, e que depende da vibração da prega vocal.
Esta vibração é proporcionada especialmente pela pressão aérea subglótica, pelo
tensionamento promovido pelo CT e pela contração intrínseca dentro da prega vocal
feita pelo TA, de acordo com a teoria aerodinâmica-mioelástica descrita em 1958 por
Van den Berg.
A contribuição do TA para o funcionamento biomecânico da vibração das
pregas vocais ainda não é suficientemente conhecida, no entanto, ele parece ser o
principal componente para alcançar a produção sonora. Teoricamente a atividade do
TA pode afetar potencialmente a biomecânica da vibração das pregas vocais, pois
suas fibras podem encurtar a prega vocal, mudar a sua forma, mudar seu
tensionamento em áreas distintas e conseqüentemente alterar a tensão da cobertura
das pregas vocais. No entanto, isso requer que o TA não funcione como um músculo
homogêneo e sim que seja capaz de recrutar diferentes fibras para execução de
cada atividade (SANDERS et al., 1998a).
O CT é um músculo complexo que cruza a articulação cricoaritenóidea
contendo dois planos de movimentação, com significante efeito nas pregas vocais.
Em 1992, a partir de um estudo feito em cães, Zaretsky e Sanders descreveram que
o CT divide-se em três ventres (reto, oblíquo e horizontal), diferente do que se
16
acreditava até então, ou seja, somente dois ventres. Os autores relataram que o
ventre reto é composto por um único fascículo que se origina na borda anterior do
arco cricóide, 1mm acima da borda inferior da cartilagem e se insere na superfície
inferior da cartilagem tireóide, 10mm lateralmente à linha mediana. O ventre oblíquo
origina-se na borda inferior da cricóide, inserindo-se na superfície inferior e anterior
da cartilagem cricóide, e diferente do reto, possui vários fascículos. Ainda, existe o
ventre horizontal que se origina na superfície ventral da cricóide e vai se inserir
horizontalmente no corno inferior da cartilagem tireóide. Durante avaliação, os
autores encontraram diferenças de comportamento eletromiográfico entre os
ventres, especialmente durante a atividade expiratória, evidenciando que o ventre
horizontal não tinha atividade em três dos cinco cães estudados, diferentemente do
que acontecia com os outros ventres.
Portanto, a laringe humana apresenta-se como um complexo arranjo de
cartilagens e pequenos e compartimentalizados músculos intrínsecos. É preciso
conhecer o papel destes músculos, para que se compreenda a biomecânica laríngea
e a participação exata deles durante a execução das funções de respiração,
proteção de vias aéreas e fonação. As evidências que demonstram e tentam explicar
a ação destes músculos são obtidas de várias formas, sendo a eletromiografia
(EMG) uma delas. Ela proporciona o estudo da atividade muscular durante a
execução das ações fisiológicas da laringe, seja no proceder da fala ou no decorrer
de outras ações como a tosse, a deglutição e a respiração profunda (Poletto et al.,
2004). Traz também valiosa contribuição para diagnóstico e avaliação de doenças
que afetam as estruturas nervosas e os músculos.
17
2.2. ELETROMIOGRAFIA DE LARINGE
A eletromiografia avalia a integridade do sistema motor por meio do estudo
dos potenciais de ação (atividade elétrica) gerados nas fibras musculares (DAUBE,
1991). O potencial de ação resulta de uma rápida e transitória mudança na
permeabilidade da membrana celular, difundida por toda a fibra muscular. Na fibra
muscular, ele se inicia com a chegada de impulsos nervosos ao nível da junção
neuromuscular. Estes impulsos nervosos são propagados ao longo da unidade
motora que é a unidade funcional do sistema nervoso periférico, sendo constituído
pelo corpo celular, seus prolongamentos, pela junção neuromuscular e por todas as
fibras musculares inervadas por este neurônio (DUMITRU; GITTER, 2002;
SATALOFF et al., 2006).
As unidades motoras dos diferentes músculos têm um número variado de
fibras musculares, sendo o índice de inervação muscular definido pela proporção do
número total de fibras musculares dividido pelo número total de axônios motores. O
índice de inervação do bíceps, por exemplo, é de um para 500, enquanto a do
gastrocnêmio é de aproximadamente um para 1.700. No TA, essa proporção é de
três fibras para cada neurônio motor (KOTBY et al., 1992). Quanto menor o número
de fibras inervadas por um único neurônio, maior é a sua capacidade de realizar
movimentos finos e precisos, como acontece com os músculos laríngeos.
O componente eletrofisiológico básico do músculo estriado é o potencial de
ação da unidade motora (PAUM) e representa a síntese de todos os potenciais
gerados pelas fibras que compõem a unidade motora (BLITZER, 2000). Os PAUMS
são detectados por um eletrodo, seja inserido no músculo por agulha ou posicionado
na superfície, que conectado a amplificadores os tornam visíveis em um osciloscópio
e audíveis pela transformação dos impulsos elétricos.
18
A EMG laríngea é um método de estudo dos músculos laríngeos capaz de
fornecer informações a respeito da integridade neuromuscular. Foi introduzida em
1944 por Weddel, Feinstein e Pattle, ao avaliarem por abordagem peroral
(laringoscopia direta) quatro pacientes com alterações laríngeas, utilizando-se da
laringoscopia direta e necessitando de anestesia para sua realização.
Posteriormente, os exames eletromiográficos passaram a ser realizados por
meio de laringoscopia indireta (BUCHTAL, 1959; FAABORG-ANDERSEN, 1957;
FAABORG-ANDERSEN; BUCHTAL, 1956). E somente depois, com o uso de
técnicas de inserção cutânea do eletrodo, é que a EMG laríngea passou a ser
difundida e realizada com maior freqüência (CRESPO et al., 2004; KOTBY et al.,
1992; KOUFMAN et al., 2001; PARNES; SATYA-MURTI, 1985; YIN; QIU;
STUCKER, 1997), vindo a contribuir com o conhecimento da fisiologia laríngea e
com a avaliação, diagnóstico e tratamento das afecções laríngeas. Sulica e Blitzer
(2004) referiram que o mais importante benefício do uso clínico da EMG da laringe é
o fato de ela ter ampliado o interesse pela neurofisiologia laríngea, seguindo o
mesmo caminho que a estroboscopia seguiu com relação à estrutura e à função da
lâmina própria da prega vocal. Enfatizaram também que o refinamento dos achados
eletrodiagnósticos pode render importantes descobertas sobre o mecanismo de
controle neural apropriado para direcionar o tratamento de doenças como a paralisia
de prega vocal.
Em 1970, Dedo descreveu em cães o comportamento do PAUM, após lesão
nervosa por esmagamento do nervo, referindo que as fibrilações ocorrem de 7 a 14
dias, porém, observou que alguns animais tiveram o movimento da prega vocal
restabelecido, sugerindo que a presença de fibrilações não indica necessariamente
mau prognóstico.
19
Miller e Rosenfield (1984) citaram que a EMG laríngea é bem tolerada pelos
pacientes e pode ser realizada para estabelecer o prognóstico em caso de
imobilidade da prega vocal, além de investigar a atividade do nervo laríngeo
superior. Trata-se de uma arma diagnóstica adjunta para o laringologista.
Min et al., em 1994, avaliando 14 pacientes com paralisia de prega vocal,
perceberam que a EMG de laringe não é infalível para determinar o prognóstico de
lesão nervosa, apresentando acerto em 89% dos casos estudados. Enumeraram
que o prognóstico positivo para recuperação do nervo está presente quando: a
morfologia da onda da unidade motora é normal e não existe silêncio elétrico
durante as provas voluntárias, e a atividade eletromiográfica total é caracterizada por
um valor médio eficaz da amplitude que deve ser maior que 40µV em algumas das
ações.
Em 1997, Yin, Qiu e Stucker descreveram que a EMG não fornece em si um
diagnóstico clínico específico, mas pode ajudar na avaliação do local da lesão
nervosa. Discutiram sobre as aplicações clínicas em: paralisias unilaterais do NLR,
paralisia laríngea bilateral, paralisia de nervo laríngeo superior (NLS), luxações da
articulação cricoaritenóidea, anquilose cricoaritenóidea, miopatias laríngeas,
paralisias faríngeas e disfonia espasmódica, além dos benefícios para monitorização
laríngea em neurocirurgias ou cirurgias cervicais. Descreveram também a técnica
para abordagem dos músculos laríngeos.
Arunodaya et al. (1998), por meio do estudo eletromiográfico dos músculos
residuais em pacientes submetidos à near-total laringectomia, procuraram
estabelecer a viabilidade desta musculatura, avaliando a atividade elétrica dos
músculos durante a deglutição, fonação e respiração, e correlacionar os achados
com a voz.
20
Schweizer, Woodson e Bertorini (1999) avaliaram o TA de 10 indivíduos
normais e de três indivíduos com doenças neurológicas por meio de EMG de fibra
única e observaram que a densidade de fibras (número de fibras musculares que
compreendem uma unidade motora) é em média 1,45 nos indivíduos normais,
aumentando e chegando a 2 dois nos indivíduos com esclerose lateral amiotrófica.
Concluíram que a EMG de fibra única na laringe é possível, simples e pode ser
aplicada para estudar pacientes com doenças neuromusculares que afetam este
órgão.
Em 2000, Munin, Murry e Rosen escreveram uma revisão sobre EMG
laríngea, referindo que a interpretação deste exame requer avaliação de três
parâmetros: a atividade espontânea em repouso para avaliar a presença de
denervação, o recrutamento da unidade motora durante a fonação e a análise da
morfologia da onda gerada pelo PAUM. Salientaram que a EMG é um componente
do processo diagnóstico, precisando ser complementada com os achados clínicos
(anamnese e exame físico).
Hillel (2001) avaliou os músculos laríngeos de indivíduos normais com EMG
simultânea com a execução das ações laríngeas. A partir de seus achados passou-
se a acreditar que há uma precisa e sincronizada atividade dos músculos laríngeos
durante a movimentação glótica, colocando em dúvida o conceito de simples
músculos adutores e abdutores na laringe. Descreveu que a fonação é realizada a
partir do ajuste laríngeo onde o TA e o CAL, agem mantendo a prega vocal em
posição, e com o desenvolver da fonação esta função diminui, enquanto os
aritenóideos (oblíquo e transverso) mantêm o fechamento glótico. O autor ainda
citou que o TA é ativado no início do ajuste laríngeo para a fonação, diminuindo sua
atividade com a sustentação da vocalização e que sua atividade geralmente
21
aumenta com elevação da intensidade ou do pitch. O TA permanece ativo durante
aproximadamente 20% do tempo necessário para a fonação de uma sentença curta.
Crespo et al. (2002) avaliaram a contribuição diagnóstica da EMG, nas
alterações de mobilidade de prega vocal, observando diagnóstico de lesão
neuropática periférica, lesão neuropática central ou fixação cricoaritenóidea nos
casos de prega vocal imóvel, sem causa definida. Nos casos onde clinicamente
existia evidência de trauma mecânico, a EMG confirmou lesão neuropática periférica
em 70% dos casos, e outras causas nos outros 30%. Concluíram que existe
contribuição da EMG para o diagnóstico da imobilidade de prega vocal.
Roark et al., em 2002, descreveram a técnica de vetores laríngeos
eletromiográficos que fornece novas informações sobre a fisiologia neuromuscular
da laringe. Os resultados dessa técnica revelam os padrões de recrutamento e
disparo das múltiplas unidades motoras e a existência de direção comum do sistema
nervoso central, sendo, pois fundamental para o conhecimento das várias doenças
neuromusculares.
Wolf (2002) avaliou 30 pacientes com imobilidade de prega vocal, concluindo
que a EMG contribui para o diagnóstico destes pacientes, confirmando a impressão
clínica inicial ou indicando outros diagnósticos não estabelecidos previamente.
Munin, Rosen e Zullo (2003) avaliaram 31 pacientes com diagnóstico de
paralisia de prega vocal, procurando elementos da EMG laríngea que fossem
preditivos de recuperação do nervo e concluíram que a EMG é capaz de fornecer
sinais dessa recuperação. Enfatizaram que a recuperação do movimento da prega
vocal não está relacionada a fibrilações ou unidades polifásicas, mas sim com
recrutamento da unidade motora.
22
Crespo et al. (2004) descreveram técnica de inserção de eletrodos-agulha
referindo que o acesso para o TA e o CT não oferece maiores dificuldades, exceto
em alguns idosos e obesos. Referiram ainda que a presença de hematoma de prega
vocal com obstrução parcial da luz glótica, em um paciente, foi a complicação
observada, após inserção da agulha no TA através da cartilagem tireóide.
Kimaid et al. (2004), buscando uma normatização de valores da duração e
amplitude das PAUMS para a população brasileira, realizaram avaliação quantitativa
destas variáveis nos potenciais de ação dos músculos TA, CT, CAL e CAP,
encontrando os seguintes valores de amplitude e duração, respectivamente: 413µV
e 3,8ms; 585µV e 4,9ms; 388µV e 4,1ms; 475µV e 4,5ms.
Poletto et al. (2004) avaliaram, por EMG, a atividade dos músculos laríngeos
durante a movimentação da prega vocal para efetivação das ações laríngeas.
Referiram que o CAP estava significantemente relacionado com a abertura da prega
vocal, enquanto o CT com a abdução somente durante o ato de fungar. Já o TA e o
CAL eram ativados durante a tosse. Durante a fala, evidenciou-se a atividade do CT
e do TA relacionado com a movimentação das pregas vocais. Concluíram que
diferentes combinações de atividade muscular são usadas para controle
biomecânico dos movimentos de abertura e fechamento das pregas vocais, durante
a realização das funções laríngeas.
As publicações de Sataloff et al. (2004a, 2004b) registraram uma revisão
baseada em evidências a respeito das EMGS laríngeas, caracterizando-a como uma
técnica para uso no diagnóstico, prognóstico e tratamento das desordens de
movimentação laríngea, incluindo as distonias laríngeas, a paralisia de pregas
vocais e outras desordens neurológicas. Referiram que é evidente sua utilidade para
23
injeção de toxina botulínica dentro do músculo TA, no tratamento de disfonia
espasmódica adutora.
A contribuição da avaliação eletromiográfica em indivíduos normais é evidente
para se compreender as funções laríngeas, bem como para o diagnóstico e
tratamento de patologias laríngeas. Os achados eletromiográficos deixam claro a
importância do músculo TA para a realização da mais refinada função laríngea, que
é a fonação (HILLEL, 2001; LOVELACE,1992; POLETTO et al., 2004).
No entanto, em algumas situações, tanto a anatomia da laringe como suas
funções podem ser alteradas por lesões de natureza variada, desde as relacionadas
às atividades profissionais até diferentes tipos de doenças. O câncer é a doença que
mais altera a estrutura da laringe, quer pela sua evolução destrutiva, quer pela
destruição promovida pelos diversos tipos de tratamentos.
2.3. CARCINOMA GLÓTICO
Comumente, o carcinoma de laringe envolve a glote e tem na rouquidão o
sintoma mais precoce (SCHECHTER, 1993). Bailey, em 1975, referiu que ele surge
nas pregas vocais em mais de 75% dos pacientes que se apresentam para
tratamento. Em 1976, na Centennial Conference on Laryngeal Cancer, Olofsson,
após estudar 110 amostras de laringectomias, observou que 73 carcinomas eram
glóticos e referiu que a maioria deles surge na borda livre das pregas vocais e se
espalha ao longo delas, ao mesmo tempo em que invade o espaço de Reinke e o
ligamento vocal, até acometer o músculo TA.
O acometimento do músculo TA é o principal mecanismo de fixação da prega
vocal (KIRCHNER; OWEN, 1977; KIRCHNER; SOM, 1971). No entanto, conforme
avaliação de Kocatürk et al. (2005), não necessariamente a invasão profunda do TA
24
significa imobilidade da prega vocal, já que em 50% dos casos avaliados pelos
autores havia invasão profunda do músculo, e a mobilidade da prega vocal
mantinha-se sem alterações.
O câncer glótico inicial ou precoce é definido como o carcinoma originário da
glote, sem fixação das pregas vocais, classificado pela União Internacional de
Combate ao Câncer (UICC) como T1 e T2 (NORONHA, 1989; SHENN et al., 1998).
Mesmo iniciais, o tratamento destas lesões freqüentemente compromete o músculo
TA, pois, por fazer parte da prega vocal, tem suas fibras sujeitas a traumas durante
o tratamento destes tumores, especialmente em se tratando de intervenções
cirúrgicas.
Olsen e de Santo (1990) e Shenn et al. (1998) referiram que, nos carcinomas
glóticos iniciais, as opções de tratamento incluem a remoção endoscópica do tumor,
a radioterapia e o procedimento cirúrgico aberto. Peretti et al. (2000) citaram que a
escolha do tratamento deve ser específica para cada paciente, dependendo da sua
escolha, de suas condições clínicas gerais, das características da lesão, da
profissão, da importância da voz, das facilidades de tratamento, do custo e da
qualidade das técnicas disponíveis.
Cordectomia é o termo utilizado para designar as ressecções da prega vocal,
podendo ser por via aberta, através de laringofissura ou transoral, por endoscopia.
Em 2000, a European Laryngological Society propôs uma classificação para as
cordectomias endoscópicas, dividindo-as em: subepiteliais (tipo I), subligamentais
(tipo II), transmusculares (tipo III), total ou completa (tipo IV), cordectomias
estendidas para a prega vocal contralateral (tipo Va), cordectomias estendidas para
aritenóide (tipo Vb), cordectomias estendidas para prega vestibular (tipo Vc) e
cordectomias estendidas para subglote (tipo Vd). Segundo os autores, esta
25
classificação pode ser comparada às técnicas de cordectomia e laringectomias
parciais realizadas por via externa, portanto esta classificação pode ser estendida
para as ressecções abertas (REMACLE, 2000).
Recentemente, a cordectomia endoscópica tem sido largamente difundida,
com resultados oncológicos semelhantes aos da cirurgia aberta (de CAMPORA;
RADICI; de CAMPORA, 2001). Perretti et al. (2003) referiram boa qualidade vocal
nas cordectomias tipos I e II, porém disfonia severa em ressecções mais amplas
(cordectomias III, IV e V). Nestas situações, a reconstrução do defeito cirúrgico pode
minimizar a disfonia por possibilitar coaptação glótica e fornecer tecido de vibração.
Remacle et al. (2001), Zeitels et al. (2001) e Zeitels et al. (2002) têm proposto
técnicas de fonocirurgia para melhorar a função laríngea e a qualidade vocal nestes
casos.
Em todas as suas variações, as cordectomias provocam deficiência de
coaptação glótica, especialmente as ressecções mais amplas, com remoção de toda
a prega vocal (BEHLAU et al., 1994; CAMARGO, 1996; CARRARA-DE ANGELIS;
BARROS, 2000; HASHIMOTO, 1995). Esta insuficiência glótica pode
anatomicamente ser corrigida por reconstrução da área ressecada. Para isso, várias
técnicas são citadas na literatura, a maioria utilizando retalhos da vizinhança e
algumas, as estruturas da própria laringe, como a prega vestibular.
Réthi (1963) foi o primeiro a utilizar o deslizamento da mucosa da prega
vestibular, substituindo o espaço deixado pela ressecção da prega vocal. Ele
associava um retalho de pele da região cervical para preencher o espaço deixado
pelo avanço da prega vestibular.
Em 1971, Sala e Pivotti preconizaram o uso de um retalho de deslizamento
constituído por mucosa da prega vestibular com pedículo superior. Os autores
26
descolavam, ao nível do pericôndrio, toda a espessura do tecido mole até a prega
ariepiglótica, que, uma vez livre, era deslizado para baixo, ocupando o espaço
deixado pela prega vocal.
Friedman e Toriumi, em 1987, utilizaram a rotação de um retalho de prega
vestibular com pedículo posterior, para cobrir a área ressecada. Estes autores
verificaram que o volume da prega vestibular era suficiente para servir como apoio
para a prega vocal contralateral produzir boa qualidade vocal.
Fukuda et al., em 1990, referiram utilizar a ressecção cirúrgica para
tratamento de câncer glótico inicial, quando a lesão está restrita a uma prega vocal.
Relataram que o laser é a técnica mais empregada no tratamento desses tumores,
porém, para casos selecionados, a laringofissura com cordectomia deve ser o
método de escolha, e, para a laringoplastia, indicaram o deslocamento da prega
vestibular, a fim de preservar as funções da glote.
Brasnu et al. (1992) apresentaram em análise preliminar a reconstrução
glótica utilizando retalho de prega vestibular, a partir da modificação da técnica
inicialmente descrita por Réthi, referindo ter obtido melhores resultados vocais, se
comparados às outras reconstruções.
Biacabe et al. (1998), estudando pacientes com a glote reconstruída com
retalho de prega vestibular após laringectomia parcial, concluíram que o não
fechamento da "neoglote" e a presença de sinéquia na região anterior são fatores
que podem influenciar no resultado vocal final. Em 1999, Biacabe et al.,
recomendaram a reconstrução com retalho de prega vestibular, depois de analisar
27 pacientes operados, todos T1a. A comparação se fez entre pacientes com e sem
a reconstrução, dois anos após a cirurgia, e perceberam diferenças significativas,
quando analisados parâmetros acústicos da voz como: jitter, proporção harmônico-
27
ruído e o grau de quebra vocal, com valores mais próximos do normal no grupo em
que se realizava a reconstrução glótica com o retalho da prega vestibular.
Em 2001, Bertino et al. analisaram 14 pacientes submetidos à cordectomia
por laringofissura, onde sete tiveram a região glótica reconstruída com retalho de
prega vestibular, e os outros sete não foram submetidos à reconstrução. Referiram
que não houve diferença nos parâmetros acústicos analisados entre os dois grupos
e que a reconstrução não demonstrou ser importante para a qualidade vocal, após a
cordectomia. Complementaram que o resultado funcional depende de mecanismos
fonatórios adaptados após a cirurgia, independente da técnica cirúrgica. Acreditam
que não existe correlação entre a posição glótica da prega vestibular deslizada e a
presença de um padrão glótico de fonação, ou seja, nem todos os pacientes
reconstruídos mostraram padrão glótico de fonação, enquanto alguns que não foram
reconstruídos tinham este padrão.
No entanto, Biacabe et al. (2001) avaliaram os mecanismos fonatórios após
reconstrução glótica com retalho de prega vestibular e o tipo de fechamento
laríngeo, glótico ou supraglótico. Relataram que o local do fechamento laríngeo
influencia nas medidas acústicas da voz, com resultados estatisticamente melhores,
quando o fechamento laríngeo ocorre na glote. Sugeriram a realização da
reconstrução glótica com retalho de prega vestibular quando a laringectomia parcial
está indicada.
Em 2002, Ricz avaliou dez pacientes submetidos à cordectomia por
laringofissura que tiveram a glote reconstruída com retalho de prega vestibular. O
retalho para a reconstrução era monopediculado, com pedículo superior,
confeccionado a partir de duas incisões longitudinais, uma anterior e outra posterior,
e do descolamento da prega vestibular, ao nível do pericôndrio até a altura da prega
28
ariepiglótica, tomando-se o cuidado de liberar a mucosa do teto do ventrículo
laríngeo em relação à musculatura, possibilitando ter mucosa suficiente para recobrir
toda a área cruenta até a subglote e também posicionar a prega vestibular no
mesmo nível da prega vocal contralateral. Em seis pacientes, o retalho permaneceu
no mesmo plano da prega vocal oposta, em dois, a porção anterior do retalho
mostrava-se desnivelada para a supraglote e, nos outros dois, ela estava acima da
prega vocal oposta. Ainda, o fechamento laríngeo foi considerado completo em 30%
dos casos e incompleto em 70%; e, em nove pacientes, a fonte sonora era vibrátil,
com participação do retalho em todos estes casos, sendo que, em sete, ela ocorria
na região glótica, registrando-se um paciente com fonte sonora friccional, ou seja,
não existia vibração das estruturas da laringe, e o som era produzido pela fricção da
corrente de ar passando pelas estruturas laríngeas. As funções laríngeas de
respiração e de proteção das vias aéreas durante a deglutição estavam mantidas.
Ricz, Mamede e Aguiar-Ricz publicaram, em 2004, a avaliação vocal de
pacientes operados com reconstrução glótica feita com o retalho de prega vestibular,
verificando que as funções laríngeas foram mantidas e que a voz obtida variou de
normal a disfonia discreta, quando o retalho se posicionava adequadamente,
permitindo no máximo uma fenda posterior. Nesta situação, o retalho fazia parte da
fonte vibrátil que estava situada no nível glótico. Observaram também que, em 40%
dos casos, não se conseguiu posicionamento perfeito da prega vestibular. Esta falha
na técnica deve-se à descida incompleta do retalho nos casos em que houve grande
descolamento do teto do ventrículo para pequena área cruenta a ser reparada, ou
houve retração cicatricial no leito cirúrgico. Ressaltaram que o terço anterior da
prega vestibular é a região mais difícil de posicionar, talvez devido à anatomia da
comissura anterior.
29
Em 2005, Mamede et al., complementaram que os pacientes operados, por
cordectomia e reconstrução glótica com retalho de prega vestibular, não dependiam
de traqueostomia para respirar no pós-operatório tardio e não são observados
nestes pacientes granuloma, sinéquia ou estenoses, sendo que 10% deles
apresentaram imobilidade de prega vocal em posição mediana. Usando a escala
GRBAS, observou-se grau severo de disfonia, em 20% dos casos; moderado, em
30%; discreto, em 40%; e, em 10% dos casos, não havia disfonia pela avaliação
subjetiva auditiva. A avaliação acústica destes pacientes mostrou média de 177,5Hz
para a freqüência fundamental, 1,11% para o jitter e 7,04% para o shimmer.
Concluíram que a função fonatória laríngea foi mantida, conseguindo emissão de
voz perfeita em um caso, mediante a avaliação vocal acústica e subjetiva, e disfonia
severa ou moderada em metade dos casos, quando a técnica cirúrgica apresentou-
se falha.
Evidentemente, a laringectomia parcial, especificamente a cordectomia aberta
por laringofissura, é opção clara e consagrada de tratamento de carcinomas glóticos
iniciais (BAILEY, 1985; BERTELLI, 1980; FRIED; LAURETANO, 1996; JOHNSON et
al., 1993; LACCOURREYE et al., 1991; LEROUX-ROBERT, 1975; OLSEN; DE
SANTO, 1990; SCHECHTER, 1993; SHENN et al., 1998; SILVER; VALDES, 1989;
THOMAS et al., 1994; TUCKER, 1993).
Schindler et al. (2004), estudando pacientes submetidos à cordectomia por
laringofissura e endoscópica a laser, verificaram não haver diferenças estatísticas
nos parâmetros vocais mensurados nos dois grupos. Enfatizaram que a qualidade
vocal não deve ser o indicador para se escolher a técnica cirúrgica para o tratamento
dos carcinomas glóticos iniciais, mas outros dados devem ser levados em
consideração na seleção da via de acesso cirúrgico. Declararam, ainda, que os
30
resultados funcionais dependem dos mecanismos de adaptação para fonação
realizada pelo paciente após a cirurgia, não dependendo das medidas adotadas pela
técnica cirúrgica.
A prega vestibular é uma opção oportuna para se corrigir a deficiência
anatômica provocada pela cordectomia, pois atende ao objetivo buscado com a
reconstrução que, segundo Behlau e Gonçalves (1997), é reduzir o espaço criado
pela cirurgia, facilitando a produção da voz, o controle da respiração e a
coordenação pneumofonoarticulatória. No entanto, a prega vestibular, também
conhecida como falsa prega vocal, não participa na produção vocal normal,
assessorando em circunstâncias normais, no fechamento laríngeo, aduzidas pelas
aritenóides (ARNOLD; PINTO, 1960). Contudo, Stager et al. (2000) admitiram que o
mecanismo de atividade das pregas vestibulares não é claro.
Então, o funcionamento da prega vestibular, quando deslocada para a glote e
convidada a participar da produção vocal desses pacientes, deve ser compreendido,
pois não se trata de função habitual desenvolvida por estas estruturas laríngeas.
2.4. PREGA VESTIBULAR
As pregas vestibulares são compostas por tecido conjuntivo frouxo constituído
de fibras elásticas, contendo células gordurosas com fibras musculares esparsas do
músculo TA (JACKSON; JACKSON, 1935; KOTBY et al., 1991). São recobertas por
epitélio colunar pseudoestratificado ciliar e apresentam glândulas tubuloacinares
(FEINSTEIN et al., 1987; SAUDERS, 1956; STIBLAR-MARTINCIC, 1997). Porém,
pouco se conhece sobre esta estrutura.
Kotby et al. (1991) fizeram estudos histológicos do ventrículo laríngeo,
encontrando músculos com conformação que varia de uma laringe para outra, ora
31
com poucas fibras espalhadas pela prega vestibular, ora com fibras mais
numerosas, formando feixes musculares ovais ou circulares.
Guida, Zorzetto e Martinez (1998) estudaram seis laringes humanas e, a partir
da análise histológica da prega vestibular, notaram em todos os casos a presença
de fibras musculares, além de fibras colágenas e elásticas, bem como glândulas
seromucosas. Notaram três tipos de fibras, sendo mais freqüentes as fibras de
contração rápida, em 72% delas, as quais apresentam metabolismo aeróbico e
resistente à fadiga.
Em 1998, Reidenbach estudou o tecido muscular da prega vestibular a partir
da secção de 32 laringes humanas, descrevendo três sistemas musculares distintos:
uma camada muscular póstero-lateral, encontrada na margem lateral da porção
posterior da prega vestibular, com fibras que se estendem em direção ao plano
sagital cuja contração provavelmente ocasiona a adução de toda a prega vestibular
em direção à linha mediana; uma porção anterior, com presença de fibras ântero-
posteriores ligadas à cartilagem tireóide; e por fim, um sistema de fibras ântero-
mediais, situadas medialmente e dorsalmente ao ventrículo laríngeo, que parecem
exercer uma pressão, empurrando as pregas vestibulares para baixo e contribuindo
com a função adutora. Referiu que esses movimentos adutores da prega vestibular
podem ser treinados para produzir voz compensatória em situações específicas
como na lesão do nervo laríngeo recorrente. Atribuiu ao nervo laríngeo superior a
inervação deste grupo muscular.
Pinho et al. (1999) estudaram o comportamento das pregas vestibulares,
durante a fonação em indivíduos com paralisia unilateral de prega vocal, e
perceberam deslocamento da prega vestibular, de algum grau, em todos os
pacientes estudados. Este deslocamento ocorreu na prega vestibular contralateral
32
ou em ambas, nunca sendo observado somente do lado da prega vocal paralisada.
No primeiro caso, em que somente a prega vestibular contralateral se desloca, os
autores comentaram que a falta de inervação no músculo poderia ser responsável,
mas é necessária a realização de EMG para avaliar. No segundo caso, em que as
duas pregas vestibulares se deslocam, os autores consideraram a ação da
musculatura constritora do pescoço a responsável por favorecer a medialização.
Agarwal, Scherer e Hollien (2003) estudaram a geometria das pregas
vestibulares em indivíduos normais e sugeriram que: as pregas vestibulares são
mais distantes das pregas vocais em homens do que em mulheres, independente de
treinamento vocal, como observado em cantores; e a distância entre as pregas
vestibulares é semelhante entre homens e mulheres e entre cantores e não
cantores, apesar de que, nestes últimos, a distância tende a ser menor, sugerindo
que os cantores aduzem mais as pregas vestibulares que os não cantores.
Stager et al. (2003) avaliaram a atividade supraglótica durante a fonação,
referindo que ela está presente em laringes normais, não podendo sugerir um
padrão de uso vocal envolvendo excessiva tensão muscular, entretanto, a
ocorrência de atividade supraglótica, durante a fala inteira, pode ser mais sugestiva
de um padrão vocal com tensão excessiva da musculatura.
Em 2005, Nemetz et al. descreveram que, durante a fonação, as pregas
vestibulares apresentam-se predominantemente de forma côncava, seguida da
forma convexa e linear. No entanto, quando se avalia um grupo de pacientes
disfônicos, elas apresentam maior incidência na forma convexa e linear, ainda que
mais comumente côncavas. Tuma et al. (2005) observaram que as pregas
vestibulares se comportam da mesma maneira, tanto em mulheres com lesões
laríngeas quanto naquelas sem queixa vocal.
33
Portanto, o funcionamento das pregas vestibulares tanto em condições
fisiológicas como em situações onde a prega vestibular assume a fonação de forma
patológica ainda é incerto. Com o uso desta estrutura para fonação, substituindo
efetivamente a prega vocal ressecada, obviamente ocorrem alterações na fisiologia
da fonação. O seu posicionamento na região glótica, como fonte sonora, possibilita
compreender melhor a prega vestibular, especialmente seu comportamento
neurofisiológico durante a produção vocal, pois, posicionada na glote, facilita o
acesso para avaliação das fibras musculares que a compõem e permitem sua
movimentação.
35
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque para a
pesquisa em seres humanos, com obtenção de consentimento por escrito de cada
sujeito, expresso em termos específicos para os diferentes procedimentos, após
serem devidamente informados. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, Processo HCRP n° 15300/2005.
3.2. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Foram analisados indivíduos atendidos na Divisão de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo e tratados cirurgicamente por laringofissura e
cordectomia, cuja laringe fora reconstruída com retalho de prega vestibular. Todos
com carcinoma espinocelular na região glótica, operados no período de 1998 a
2005.
A amostra constou de 12 indivíduos operados pela técnica indicada, todos do
sexo masculino, com idade mínima de 53 e máxima de 82 anos, média de 67,1
anos. Apresentaram no mínimo nove meses de seguimento pós-operatório e no
máximo 90 meses (sete anos e seis meses), com média de 44,6 meses (três anos e
10 meses). Sete indivíduos foram submetidos à laringofissura e cordectomia à direita
e os outros cinco, à esquerda. Oito indivíduos tinham tumores classificados,
segundo o Sistema TNM da UICC (União Internacional do Combate ao Câncer),
como T1 e quatro, como T2. O quadro 1 caracteriza os indivíduos da amostra.
36
Quadro 1 – Caracterização dos indivíduos submetidos à laringofissura e cordectomia e que tiveram a glote reconstruída com retalho de prega vestibular, de acordo com o gênero, idade, lado operado, classificação do tumor primário (UICC) e tempo de seguimento pós-operatório.
Indivíduo Gênero Idade Lado da
Cordectomia
Estadiamento
(Tumor Primário)
Seguimento
Pós-Operatório
1 M 72a Direita T1 76m
2 M 66a Direita T1 90m
3 M 71a Direita T1 88m
4 M 82a Esquerda T1 48m
5 M 73a Direita T2 39m
6 M 55a Direita T2 35m
7 M 53a Esquerda T2 33m
8 M 63a Esquerda T2 12m
9 M 71a Direita T1 16m
10 M 63a Direita T1 22m
11 M 54a Esquerda T1 9m
12 M 82a Esquerda T1 68m
M= masculino a= ano(s) m= mês(es)
3.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Para a composição da amostra, foram avaliados prontuários médicos de
pacientes operados entre 1998 e 2005, para identificar os dados referentes à
proposta cirúrgica. Selecionaram-se indivíduos com tumores glóticos classificados
pelo Sistema TNM da UICC (União Internacional do Combate ao Câncer) como T1
N0 M0 ou T2 N0 M0 com pequena extensão subglótica sem comprometimento da
mobilidade da prega vocal acometida, quando da indicação do tratamento cirúrgico,
o que permitiu a realização da técnica proposta. Por isso, foram revisadas as
imagens laríngeas gravadas em fitas VHS dos exames videolaringoscópicos
37
arquivados, para obter informações sobre a lesão inicial e confirmar a classificação
tumoral, segundo o Sistema TNM (Anexo 1).
Revisou-se, também, o arquivo das imagens laríngeas obtidas no pós-
operatório para confirmar a ausência da prega vocal e o emprego do retalho de
prega vestibular para reconstrução, bem como observar se o retalho adquiriu a
posição anatômica da prega vocal ressecada e se a mobilidade laríngea,
evidenciada pela movimentação aritenóidea, estava preservada bilateralmente.
Descartou-se, também, a presença de outras lesões laríngeas.
Foram incluídos somente pacientes do sexo masculino, pela maior facilidade
em localizar com precisão os pontos anatômicos de referência para se realizar a
eletromiografia laríngea.
3.3.1. TÉCNICA CIRÚRGICA
Após realização da traqueostomia, iniciava-se o procedimento propriamente
dito por incisão cervical e dissecção da musculatura cervical pré-laríngea na linha
mediana, até identificação da cartilagem tireóide, onde se procedia a laringofissura.
Com visão direta do carcinoma, efetuava-se a ressecção cirúrgica da prega vocal
acometida, com margens livres de neoplasia, obedecendo aos preceitos
oncológicos. O limite superior de ressecção passava no nível do assoalho do
ventrículo, o inferior, na subglote, e o limite lateral incluía o pericôndrio interno da
cartilagem tireóide, ressecando-se, assim, toda a prega vocal. A aritenóide foi
integralmente preservada (Figuras 1, 2, 3 e 4).
38
Figura 1 – Laringofissura evidenciando o tumor de prega vocal e a área de ressecção da cordectomia.
Figura 2 – Corte coronal da laringe evidenciando o tumor de prega vocal e a área de ressecção da cordectomia.
39
Figura 3 – Área cruenta da laringe, após a ressecção tumoral por laringofissura e cordectomia.
Figura 4 – Área cruenta da laringe, após a ressecção tumoral por laringofissura e cordectomia (corte coronal da laringe).
40
Um retalho com pedículo superior, confeccionado a partir de duas incisões
longitudinais, uma ântero-lateral e outra póstero-lateral, e do descolamento da prega
vestibular, no nível do pericôndrio até o limite superior da prega ariepiglótica, era
utilizado para a reconstrução, com o cuidado de liberar a mucosa do teto do
ventrículo laríngeo, para recobrir a área cruenta da subglote. A descida do retalho,
assim constituído, permitia posicionar a prega vestibular no mesmo nível da prega
vocal contralateral (Figuras 5, 6, 7 e 8).
Figura 5 – Descolamento da prega vestibular, com incisões longitudinais, mantendo pedículo superior para confecção do retalho.
41
Figura 6 – Confecção do retalho de prega vestibular, observando-se o descolamento do teto do ventrículo laríngeo, para liberação de mucosa utilizada na sutura subglótica (corte coronal da laringe).
Figura 7 – Confecção do retalho de prega vestibular, evidenciando-se o descolamento de todo o retalho de prega vestibular até no nível do pericôndrio interno, subindo até a prega ariepiglótica (corte coronal da laringe).
42
Figura 8 – Deslizamento do retalho de prega vestibular descolado até o limite inferior da ressecção, na região subglótica.
Uma sutura aplicada entre o retalho e a mucosa laríngea (Figuras 9 e 10),
com fio absorvível, e outra promovendo o fechamento da cartilagem tireóidea, eram
suficientes para o fechamento laríngeo. Um dreno de Penrose, deixado acima da
cartilagem, durante 24 horas, garantia exteriorização de exsudatos e ar.
43
Figura 9 – Retalho de prega vestibular posicionado no nível da prega vocal oposta, suturado na margem inferior de ressecção do tumor.
Figura 10 – Retalho de prega vestibular posicionado no nível da prega vocal oposta, suturado na margem inferior de ressecção do tumor (corte coronal da laringe).
44
3.4. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos pacientes que apresentaram recidivas tumorais, após a
cordectomia, outras afecções ou intervenções cirúrgicas na laringe, ou que foram
submetidos a esvaziamento cervical, radioterapia no pescoço, como também,
pacientes com diagnóstico de outros tumores primários na cabeça e pescoço.
Excluíram-se, ainda, indivíduos com condições que impediram a realização da
eletromiografia de laringe, como o uso de anticoagulantes orais, deformidades
cervicais que dificultavam a extensão do pescoço ou a presença de bócios que não
permitiam a identificação anatômica da laringe.
Indivíduos com tumores que se estendiam para o ventrículo laríngeo, ou que
tiveram ambas pregas vocais ressecadas, ou ainda, quando não se conseguiu
posicionamento do retalho de prega vestibular na região desejada, não foram
incluídos.
A presença de imobilidade laríngea, caracterizada pela ausência de
movimentação aritenóidea, seja da prega vocal remanescente ou da hemilaringe
operada, serviu como fator de exclusão. Excluíram-se, também, pacientes com
diagnóstico prévio de doenças neuromusculares.
3.5. PROCEDIMENTOS
Os integrantes do estudo foram convocados inicialmente para serem
submetidos à análise acústica da voz para determinação da freqüência fundamental
(Fo) e posteriormente para a eletromiografia de laringe, realizadas sempre nessa
seqüência, para que a eletromiografia não alterasse a outra prova.
45
3.5.1. ANÁLISE ACÚSTICA DA VOZ
A avaliação acústica da voz foi realizada por um mesmo fonoaudiólogo, em
sala com tratamento acústico, e o indivíduo posicionado em pé. Foi solicitado ao
paciente que emitisse a vogal sustentada /a/, na intensidade e freqüência vocais
habituais e confortáveis. A amostra de voz foi captada por microfone unidirecional
Pionner®, conectado a computador PC com processador Pentium®. A distância entre
o microfone e os lábios dos participantes foi de 4cm, mantendo-se angulação de 45°,
a fim de reduzir o ruído.
A análise acústica foi realizada pelo software Dr. Speech 3.0®, de onde foram
extraídos os valores da freqüência fundamental (Fo) média, obtida durante a
emissão sonora. Para obter-se a Fo média, o início e o final da emissão da vogal
sustentada foram desprezados, por suas características irregulares, aceitando-se
um trecho de emissão sonora estável. O tempo de todas as amostras foi
padronizado em três segundos.
3.5.2. ELETROMIOGRAFIA DE LARINGE
A eletromiografia de laringe foi realizada na Unidade de Neurofisiologia
Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, sempre pelo mesmo neurologista, com experiência em
eletromiografia, acompanhado pelo mesmo cirurgião de cabeça e pescoço, com
treinamento prévio para realização de eletromiografia de laringe.
O paciente foi colocado em decúbito dorsal, com a cabeça e o pescoço
levemente estendidos. A anti-sepsia da pele do pescoço foi feita com álcool etílico a
70%.
46
Inicialmente, por meio da palpação, foram identificadas as cartilagens e
membranas laríngeas para introdução, por meio de punção, do eletrodo concêntrico
bipolar em forma de agulha, marca Spes Medica® (Baltipaglia, Itália), de 0,45 X
50mm de comprimento.
Os músculos cricotireóideo e tireoaritenóideo foram puncionados
bilateralmente, conforme técnica proposta por Crespo et al. (2004). A punção dos
músculos laríngeos realizou-se primeiramente do lado não operado da laringe,
obedecendo a seguinte ordem:
1- punção percutânea do músculo tireoaritenóideo, por meio da inserção
transcartilaginosa do eletrodo, que foi introduzido a partir do ponto médio entre a
borda superior e inferior da cartilagem tireóide, deslocando-se 1cm lateralmente à
linha mediana e 0,5cm em direção à borda inferior. Neste ponto, o eletrodo foi
introduzido aproximadamente 2 a 3cm;
2- punção percutânea do músculo tireoaritenóideo com inserção do eletrodo através
da membrana cricotireóidea, no plano sagital mediano, angulando o eletrodo para
cima em 45º e para o lado em 30º;
3- punção percutânea do músculo cricotireóideo com inserção do eletrodo,
aproximadamente 1,5cm da linha média com leve inclinação superior, a meio
caminho entre a borda inferior da cartilagem tireóide e a borda superior da
cartilagem cricóide.
Os exames foram realizados registrando-se os potenciais elétricos, durante a
respiração espontânea (repouso) e durante a emissão prolongada da vogal “e” em
freqüência e intensidade habituais da voz, para a punção do músculo
tireoaritenóideo, e durante a emissão prolongada da vogal “i” em agudo, para a
punção do músculo cricotireóideo. A atividade eletromiográfica foi monitorada
47
continuamente durante a inserção do eletrodo. Os procedimentos foram repetidos na
mesma seqüência e métodos, no lado operado da laringe.
A atividade elétrica foi filtrada e conectada a um eletromiógrafo, para ser
analisada. Os registros obtidos foram armazenados em equipamento Nihon
Kohden®, modelo Neuropack 8, com filtro de banda passante entre 5Hz e 10KHz,
base de tempo de 10ms/div e sensibilidade variando de 50 a 200µV.
3.6. ANÁLISE
3.6.1. FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL
A partir da análise acústica computadorizada da voz, obteve-se o valor da
freqüência fundamental (Fo) média, verificada durante a emissão sonora da vogal
prolongada em cada um dos indivíduos. Foi considerada como normal, para o sexo
masculino, a faixa de freqüência entre 80 e 150Hz.
Dois fatores foram considerados para análise da Fo: o tempo de seguimento
pós-operatório, dividindo a amostra em pacientes com até 36 meses da cirurgia e
com mais de 36 meses; e o estadiamento do tumor primário (T1 ou T2).
Foram comparadas as freqüências fundamentais obtidas em relação ao
tempo decorrido desde a cirurgia e ao estadiamento tumoral, aplicando-se o teste t-
student para observações independentes, fixando o nível de significância em 5%.
3.6.2. ELETROMIOGRAFIA LARÍNGEA
A análise dos registros eletromiográficos foi feita conforme protocolo de
avaliação da Unidade de Neurofisiologia Clínica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (Anexo 2).
48
Durante o repouso muscular, foram avaliadas as atividades de inserção e as
atividades espontâneas:
1. Atividade de inserção: definida como a resposta elétrica do músculo para a
lesão mecânica causada pela penetração da agulha, resultante da despolarização
das fibras musculares ao redor do eletrodo. Foram classificadas como normal,
aumentada (�) ou diminuída (�);
2. Atividades espontâneas: definidas como a resposta elétrica que ocorre com o
músculo em repouso e com a agulha em repouso, são avaliadas durante as pausas
da movimentação do eletrodo. Em tecidos musculares normais, neste instante,
ocorre completo silêncio elétrico. Foram consideradas como normais, se ausentes;
e, se presentes, identificadas como fibrilação, onda aguda positiva e fasciculação:
2.1. Fibrilações: são os potenciais de ação das fibras musculares que se contraem
espontaneamente na ausência de estímulo nervoso, caracterizando-se por duração
menor que 5ms, amplitude variando de 20 a 200µV e por descarregarem com
freqüência regular. São quantificadas como ausentes (0); raras (+), se existem
algumas fibrilações em algumas das áreas musculares examinadas; moderadas
(+2), se são detectados poucos potenciais na maioria ou em todos os pontos
examinados; freqüentes (+3), se existem muitas fibrilações em todas as regiões
examinadas; e muito freqüentes ou abundantes (+4), quando impedem que a linha
de base seja observada;
2.2. Ondas agudas positivas (OAPS): são potenciais que têm o mesmo significado
funcional que as fibrilações, mas são originadas de fibras musculares lesadas.
Conforme o protocolo de avaliação, são quantificadas da mesma forma que as
fibrilações;
49
2.3. Fasciculações: são descargas espontâneas de uma unidade motora ou de
parte da unidade motora. A morfologia da onda gerada depende das características
da unidade motora em que ela se originou. Classificadas como, ausentes (0);
ocasionais (+), se existem poucas fasciculações em algumas áreas musculares
examinadas; moderadas (+2), quando existem poucas fasciculações em todas as
áreas examinadas; e, freqüentes (+3), quando existem várias fasciculações em
todas as áreas musculares examinadas.
Durante a ativação muscular obtida pela emissão sonora, avaliaram-se a
morfologia do potencial de ação da unidade motora (PAUM) e o padrão de
recrutamento:
1. Padrão de recrutamento de unidades motoras: o aumento da força muscular
se faz por dois mecanismos: pelo aumento da freqüência das unidades motoras já
ativas e pela ativação de unidades motoras que estão inativas. Isso caracteriza o
padrão de recrutamento, que é constante para cada músculo. Durante a avaliação, o
examinador atribuiu um escore para o padrão do recrutamento de unidades motoras,
que variou de 1 a 5; onde 5 foi considerado padrão de recrutamento normal, dado
pela quantidade e qualidade dos potenciais de ação das unidades motoras
recrutadas, decrescendo até 1, considerado padrão de recrutamento pobre ou
enfraquecido;
2. Amplitude do PAUM: definida como a porção da onda que corresponde à
distância entre o pico positivo e o negativo do PAUM, reflete o número de fibras
musculares da unidade motora. Varia de 0,3 a 4mV. Classificada como normal (N),
aumentada (�) ou diminuída (�);
50
3. Duração do PAUM: definida como o ponto inicial de partida da linha de base e o
seu retorno a ela, reflete o território da unidade motora. Para os músculos laríngeos,
varia de 3 a 7ms. Classificada como normal (N), aumentada (�) ou diminuída (�);
4. Fases: definidas pelo número de deflexões que cruzam a linha de base.
Considera-se, como potencial polifásico, a presença de cinco ou mais fases. Indicam
assincronia dos potenciais de ação das fibras musculares que compõem a unidade
motora. O aumento da polifasia sugere reinervação em andamento. Durante a
avaliação, observou-se se esses potenciais estavam ausentes (-) ou presentes (+);
5. Serrilhamento: caracteriza-se por deflexões do PAUM que não cruzam a linha de
base. Tem significado semelhante ao da polifasia. Observou-se se esses potenciais
estavam ausentes (-) ou presentes (+);
6. Freqüência da descarga: caracteriza o intervalo de recrutamento entre os
PAUMS. Um indivíduo normal ativa a primeira unidade motora com freqüência de 4 a
8Hz e, a partir deste ponto, é mantida uma proporção de 5/1, ou seja, quando há
uma unidade motora descarregando a 10Hz, deve haver ao menos duas unidades
motoras recrutadas; quando houver uma unidade motora descarregando a 15Hz,
deve haver pelo menos três unidades motoras, e assim por diante. Se esta
proporção se altera, por exemplo, se uma unidade motora descarrega a 20Hz e só
há duas unidades motoras recrutadas, identifica-se a presença de denervação. Nas
lesões do sistema nervoso central, são detectadas poucas unidades motoras, mas a
freqüência de descarga é baixa, sendo mantida a proporção 5/1. Durante a
avaliação, observou-se se a freqüência de descarga estava normal (N) ou
aumentada (�);
7. Estabilidade do PAUM: caracterizada por alteração morfológica do PAUM
decorrente de falha na condução elétrica de ramos nervosos terminais imaturos que
51
geram potenciais elementares. Durante a avaliação, classificou-se o PAUM como
estável (E) ou instável (I).
De acordo com os achados da avaliação e interpretação eletromiográfica,
realizada sempre pelo mesmo eletrofisiologista, o exame eletroneuromiográfico foi
classificado em:
1. Normal: sem alterações eletrofisiológicas;
2. Lesão neurogênica: caracterizada por padrão de recrutamento empobrecido,
com duração e amplitude do PAUM aumentadas, e freqüência da descarga
aumentada;
3. Lesão miopática: caracterizada por padrão de recrutamento paradoxal, com
recrutamento de um número excessivo de unidades motoras para a força muscular
exercida. Além disso, os PAUMS, têm baixa amplitude e curta duração;
4. Exame inconclusivo: quando não se detectou PAUM e, também, não foram
detectados potenciais espontâneos anormais.
Na presença de lesão neurogênica, a mesma foi classificada quanto ao tempo
de lesão em aguda, subaguda ou crônica. A lesão aguda caracteriza-se pela
presença de PAUM de morfologia normal, descarregando em freqüência elevada e
em número diminuído. A lesão subaguda caracteriza-se pela presença de polifasia e
instabilidade, enquanto a crônica pela presença de PAUM de duração e amplitude
aumentadas.
Os achados foram agrupados e analisados, a partir de dois grupos: o lado não
operado ou da prega vocal remanescente, e o lado operado ou do retalho de prega
vestibular.
53
4. RESULTADOS
Foram revisados 185 prontuários médicos de indivíduos operados para tratar
carcinoma de laringe na Divisão de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
sendo elegíveis 29 indivíduos vivos, operados por laringofissura e cordectomia, cuja
laringe fora reconstruída com retalho de prega vestibular. Todos eram pacientes com
carcinoma espinocelular na região glótica, atendidos no período de 1998 a 2005.
Aplicando-se as regras de exclusão, restaram 12 sujeitos que participaram do
estudo.
Doze indivíduos foram submetidos inicialmente à análise acústica da voz para
determinação da freqüência fundamental (Fo), no entanto somente em onze
indivíduos foi possível realizar a eletromiografia de laringe.
4.1. FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL (Fo)
Após a análise acústica da voz, os valores da Fo, observados durante a
emissão sonora em cada um dos indivíduos, são descritos no quadro 2 que também
detalha média e mediana da Fo observada nos pacientes estudados.
54
Quadro 2 – Valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.
PACIENTES
FREQÜÊNCIA
FUNDAMENTAL
Indivíduo 1 139 hertz
Indivíduo 2 216 hertz
Indivíduo 3 106 hertz
Indivíduo 4 112 hertz
Indivíduo 5 114 hertz
Indivíduo 6 103 hertz
Indivíduo 7 140 hertz
Indivíduo 8 323 hertz
Indivíduo 9 116 hertz
Indivíduo 10 135 hertz
Indivíduo 11 190 hertz
Indivíduo 12 127 hertz
Mínimo - Máximo 103-323 hertz
Média 151,7 hertz
Mediana 131 hertz
Analisando a amostra de acordo com o tempo decorrido desde a cirurgia, a
Fo média observada para os pacientes com mais de 36 meses da cirurgia foi
semelhante àqueles operados há 36 meses ou menos. Também, a Fo foi
semelhante nos pacientes com tumores classificados como T1 e como T2, ou seja, o
tempo de pós-operatório e a classificação tumoral não tiveram efeito na Fo destes
indivíduos. As tabelas 1 e 2 descrevem os resultados obtidos quanto ao tempo de
pós-operatório e à classificação tumoral respectivamente.
55
Tabela 1 – Descrição dos valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, com até 36 meses de seguimento pós-operatório e com mais de 36 meses de pós-operatório, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.
FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL
Mais de 36 meses Até 36 meses
Mínimo - Máximo 106-216 hertz 103-323 hertz
Média 135,6 hertz 167,8 hertz
Mediana 120,5 hertz 137,5 hertz
Tabela 2 – Descrição dos valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, com tumores classificados como T1 e T2 pela UICC, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.
FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL
T1 T2
Mínimo - Máximo 106-216 hertz 103-323 hertz
Média 142,6 hertz 170 hertz
Mediana 131 hertz 127 hertz
4.2. ELETROMIOGRAFIA DE LARINGE
O indivíduo 12 não foi submetido à EMG de laringe por problemas técnicos
com o aparelho, portanto onze sujeitos submeteram-se ao exame. O indivíduo 9 teve
a avaliação suspensa, pois, durante a tentativa da punção transcartilaginosa e da
transmembranosa da prega vocal do lado não operado, apresentou crise de tosse
em duas tentativas, o que impediu prosseguir a avaliação.
Em dois pacientes, indivíduos 4 e 11, não houve o registro do sinal
eletromiográfico por dificuldade técnica de localizar os músculos laríngeos, tanto na
56
hemilaringe não operada como do lado operado, representando 18,2% dos
indivíduos submetidos à eletromiografia laríngea.
Não se observaram nos pacientes mudanças da voz, estridor laríngeo ou
dispnéia, durante ou após a realização do exame eletromiográfico.
Os resultados eletromiográficos obtidos com a punção por agulha são
apresentados, obedecendo à seguinte ordem: músculo tireoaritenóideo da prega
vocal remanescente, retalho de prega vestibular e o músculo cricotireóideo,
observando-se os parâmetros de atividade de inserção e atividades espontâneas,
durante o repouso muscular, e as variáveis observadas no potencial de ação das
unidades motoras, durante a atividade muscular. Finalizando, será demonstrada a
interpretação do exame eletroneuromiográfico.
4.2.1. MÚSCULO TIREOARITENÓIDEO DA PREGA VOCAL REMANESCENTE
O músculo tireoaritenóideo (TA) da prega vocal remanescente foi puncionado
seguindo dois trajetos: através da cartilagem tireóide (punção transcartilaginosa) e
através da membrana cricotireóidea (punção transmembranosa).
Em cinco indivíduos, não foi possível a punção do músculo TA por via
transcartilaginosa, pois a agulha não ultrapassou a cartilagem tireóide.
Os resultados obtidos com a punção do músculo TA do lado não operado da
laringe são evidenciados nas tabelas 3, 4 e 5, respectivamente em relação às
atividades de inserção, às atividades espontâneas e à avaliação dos potenciais de
ação de unidade motora.
57
Tabela 3 – Atividades de inserção do eletrodo observadas durante o repouso no músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.
PREGA VOCAL REMANESCENTE
(LADO NÃO OPERADO)
ATIVIDADES DE INSERÇÃO
PUNÇÃO TRANSCARTILAGINOSA PUNÇÃO TRANSMEMBRANOSA
Indivíduo 1 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 2 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 3 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 4 Não ultrapassou cartilagem Músculo não localizado
Indivíduo 5 Normal Normal
Indivíduo 6 Normal Normal
Indivíduo 7 Normal Normal
Indivíduo 8 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 Normal Normal
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
Tabela 4 – Atividades espontâneas observadas durante o repouso no músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.
PREGA VOCAL REMANESCENTE
(LADO NÃO OPERADO)
ATIVIDADES ESPONTÂNEAS
PUNÇÃO TRANSCARTILAGINOSA PUNÇÃO TRANSMEMBRANOSA
Indivíduo 1 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 2 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 3 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 4 Não ultrapassou cartilagem Músculo não localizado
Indivíduo 5 Normal Normal
Indivíduo 6 Normal Normal
Indivíduo 7 Normal Normal
Indivíduo 8 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 Normal Normal
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
58
Tabela 5 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).
PREGA VOCAL REMANESCENTE
(LADO NÃO OPERADO)
POTENCIAL DE AÇÃO DA UNIDADE MOTORA
PUNÇÃO TRANSCARTILAGINOSA PUNÇÃO TRANSMEMBRANOSA
Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est
Indivíduo 1 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 2 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 3 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 4 Não ultrapassou cartilagem Músculo não localizado
Indivíduo 5 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 6 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 7 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 8 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
N= normal ����= aumentado(a) +=presente – = ausente E=estável
4.2.2. RETALHO DE PREGA VESTIBULAR
O retalho de prega vestibular foi puncionado através da cartilagem tireóide
(punção transcartilaginosa) e da membrana cricotireóidea (punção
transmembranosa).
Em seis pacientes, não foi possível penetrar a cartilagem tireóide do lado
operado para avaliar o retalho, e o indivíduo 5 não permitiu realizar a punção deste
lado da laringe, solicitando a finalização do exame.
Os resultados obtidos são demonstrados nas tabelas 6, 7 e 8,
respectivamente em relação às atividades de inserção, às atividades espontâneas e
à avaliação dos potenciais de ação de unidade motora.
59
Tabela 6 – Atividades de inserção do eletrodo observadas no retalho de prega vestibular (lado operado), durante o repouso, obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.
RETALHO DE PREGA VESTIBULAR
(LADO OPERADO)
ATIVIDADES DE INSERÇÃO
PUNÇÃO TRANSCARTILAGINOSA PUNÇÃO TRANSMEMBRANOSA
Indivíduo 1 Normal Normal
Indivíduo 2 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 3 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 4 Não ultrapassou cartilagem Músculo não localizado
Indivíduo 5 Não ultrapassou cartilagem Não avaliado
Indivíduo 6 Normal Normal
Indivíduo 7 Normal Normal
Indivíduo 8 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
Tabela 7 – Atividades espontâneas observadas no retalho de prega vestibular (lado operado), durante o repouso, obtidas durante a punção transcartilaginosa e a punção transmembranosa.
RETALHO DE PREGA VESTIBULAR
(LADO OPERADO)
ATIVIDADES ESPONTÂNEAS
PUNÇÃO TRANSCARTILAGINOSA PUNÇÃO TRANSMEMBRANOSA
Indivíduo 1 Normal Normal
Indivíduo 2 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 3 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 4 Não ultrapassou cartilagem Músculo não localizado
Indivíduo 5 Não ultrapassou cartilagem Não avaliado
Indivíduo 6 Normal Normal
Indivíduo 7 Normal Normal
Indivíduo 8 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 Não ultrapassou cartilagem Normal
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
60
Tabela 8 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do retalho de prega vestibular (lado operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).
RETALHO DE PREGA VESTIBULAR
(LADO OPERADO)
POTENCIAL DE AÇÃO DA UNIDADE MOTORA
PUNÇÃO TRANSCARTILAGINOSA PUNÇÃO TRANSMEMBRANOSA
Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est
Indivíduo 1 3 N N - - ���� E 3/4 ���� ���� + - ���� E
Indivíduo 2 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 3 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 4 Não ultrapassou cartilagem Músculo não localizado
Indivíduo 5 Não ultrapassou cartilagem Não avaliado
Indivíduo 6 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 7 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 8 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
N= normal ����= aumentado(a) +=presente – = ausente E=estável
4.2.3. MÚSCULO CRICOTIREÓIDEO
A punção do cricotireóideo (CT), no lado operado, não foi realizada no
paciente 5, pois o mesmo solicitou que o exame fosse encerrado.
As tabelas 9, 10 e 11 apresentam os resultados obtidos com a punção do
músculo cricotireóideo, em relação às atividades de inserção, às atividades
espontâneas e à avaliação dos potenciais de ação de unidade motora,
respectivamente.
61
Tabela 9 – Atividades de inserção do eletrodo observadas no músculo em repouso, obtidas durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado.
MÚSCULO CRICOTIREÓIDEO
ATIVIDADES DE INSERÇÃO
LADO NÃO OPERADO LADO OPERADO
Indivíduo 1 Normal Normal
Indivíduo 2 Normal Normal
Indivíduo 3 Normal Normal
Indivíduo 4 Músculo não localizado Músculo não localizado
Indivíduo 5 Normal Não avaliado
Indivíduo 6 Normal Normal
Indivíduo 7 Normal Normal
Indivíduo 8 Normal Músculo não localizado
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 Normal Normal
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
Tabela 10 – Atividades espontâneas observadas no músculo em repouso, obtidas durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado.
MÚSCULO CRICOTIREÓIDEO
ATIVIDADES ESPONTÂNEAS
LADO NÃO OPERADO LADO OPERADO
Indivíduo 1 Normal Normal
Indivíduo 2 Normal Normal
Indivíduo 3 Normal Normal
Indivíduo 4 Músculo não localizado Músculo não localizado
Indivíduo 5 Normal Não avaliado
Indivíduo 6 Normal Normal
Indivíduo 7 Normal Normal
Indivíduo 8 Normal Músculo não localizado
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 Normal Normal
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
62
Tabela 11 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado, apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).
MÚSCULO CRICOTIREÓIDEO
POTENCIAL DE AÇÃO DA UNIDADE MOTORA
LADO NÃO OPERADO LADO OPERADO
Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est
Indivíduo 1 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 2 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 3 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 4 Músculo não localizado Músculo não localizado
Indivíduo 5 5 N N - - N E Não avaliado
Indivíduo 6 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 7 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 8 5 N N - - N E Músculo não localizado
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
N= normal ����= aumentado(a) +=presente – = ausente E=estável
4.2.4. INTERPRETAÇÃO DO EXAME ELETROMIOGRÁFICO
Onze indivíduos submeteram-se à avaliação eletromiográfica e, a partir do
resultado, elaborou-se a seguinte classificação: exame suspenso (não realizado por
intolerância do paciente); exame inconclusivo onde os músculos não foram
localizados; exame incompleto onde somente o lado não operado da laringe foi
avaliado; exame alterado, onde a inervação de um dos músculos examinados
mostrou lesão; e exame normal, quando não demonstraram lesão nervosa. Por meio
da tabela 12, esses resultados são demonstrados.
63
Tabela 12 – Distribuição numérica e percentual dos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, de acordo com a interpretação dos exames eletromiográficos de laringe.
PACIENTES EXAME ELETROMIOGRÁFICO Nº %
EMG SUSPENSA 01 9,1
EMG INCONCLUSIVA 02 18,2
EMG INCOMPLETA 01 9,1
EMG ALTERADA 01 9,1
EMG NORMAL 06 54,5
TOTAL 11 100
EMG= eletromiografia
Considerando-se a inervação dos músculos examinados, nenhuma das
punções interessadas ao músculo CT apresentou lesão miopática ou neurogênica
do ramo externo do nervo laríngeo superior, independente do lado operado ou não
operado.
Com relação às punções realizadas no músculo TA, observou-se não haver
lesão neurogênica ou miopática na prega vocal não operada, porém em um paciente
(9,1%) a avaliação das fibras musculares posicionadas no retalho de prega
vestibular demonstrou lesão neurogênica crônica do nervo laríngeo inferior.
Os achados eletromiográficos observados nos pacientes avaliados estão
sumarizados na tabela 13, e a correlação entre a atividade eletrofisiológica,
freqüência fundamental e mobilidade laríngea, na tabela 14.
64
Tabela 13 – Lesões neurogênicas no nervo laríngeo superior e nervo laríngeo inferior observadas do lado operado e não operado de pacientes submetidos à laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, diagnosticadas por eletromiografia.
NERVO LARÍNGEO SUPERIOR NERVO LARÍNGEO INFERIOR
LADO NÃO OPERADO
LADO
OPERADO
LADO NÃO OPERADO
LADO
OPERADO Indivíduo 1 0 0 0 +
Indivíduo 2 0 0 0 0
Indivíduo 3 0 0 0 0
Indivíduo 4 - - - -
Indivíduo 5 0 - 0 -
Indivíduo 6 0 0 0 0
Indivíduo 7 0 0 0 0
Indivíduo 8 0 - 0 0
Indivíduo 9 - - - -
Indivíduo 10 0 0 0 0
Indivíduo 11 - - - -
0= ausência de lesão += lesão neurogênica – = não avaliado
65
Tabela 14 – Descrição da mobilidade laríngea, observada por movimentação das aritenóides durante a videolaringoscopia, da freqüência fundamental resultante da avaliação acústica da voz e da atividade eletrofisiológica obtida por eletromiografia de laringe, em pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular.
MOBILIDADE ARITENÓIDEA
FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL
ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA
Indivíduo 1 Preservada bilateralmente 139 hertz Lesão neurogênica crônica no
retalho de prega vestibular
Indivíduo 2 Preservada bilateralmente 216 hertz Normal
Indivíduo 3 Preservada bilateralmente 106 hertz Normal
Indivíduo 4 Preservada bilateralmente 112 hertz Exame inconclusivo
Indivíduo 5 Preservada bilateralmente 114 hertz Exame incompleto (normal do
lado não operado)
Indivíduo 6 Preservada bilateralmente 103 hertz Normal
Indivíduo 7 Preservada bilateralmente 140 hertz Normal
Indivíduo 8 Preservada bilateralmente 323 hertz Normal
Indivíduo 9 Preservada bilateralmente 116 hertz Exame suspenso
Indivíduo 10 Preservada bilateralmente 135 hertz Normal
Indivíduo 11 Preservada bilateralmente 190 hertz Exame inconclusivo
Indivíduo 12 Preservada bilateralmente 127 hertz Exame não realizado
67
5. DISCUSSÃO
Os indivíduos com carcinoma laríngeo glótico inicial podem ser tratados pela
radioterapia ou pela cirurgia, sendo esta por via transoral ou transcervical. Com
qualquer destes procedimentos, o controle oncológico é equivalente (PERRETTI et
al., 2000; SHENN et al., 1998).
A escolha do tratamento deve ser individual, levando-se em consideração
fatores como: opção do paciente e suas condições clínicas gerais, as características
da lesão, as facilidades de tratamento, o custo e a qualidade das técnicas
disponíveis (PERETTI et al., 2000). Nota-se que o surgimento de novas técnicas
cirúrgicas, assim como os avanços alcançados no diagnóstico, têm proporcionado
melhores resultados no tratamento desse câncer, e a conseqüente ampliação da
sobrevida tem gerado preocupações com a qualidade de vida desses pacientes.
Baseando-se nesta preocupação, é necessário avaliar minuciosamente as técnicas
cirúrgicas propostas para o tratamento dos tumores glóticos iniciais, especialmente o
resultado anatomofisiológico após a ressecção tumoral.
A laringofissura e cordectomia aplicada nos pacientes deste estudo
proporcionam excelente resultado oncológico, segundo os inúmeros artigos
existentes na literatura (BAILEY, 1985; BERTELLI, 1980; FRIED; LAURETANO,
1996; JOHNSON et al., 1993; LACCOURREYE et al., 1991; LEROUX-ROBERT,
1975; OLSEN; DE SANTO, 1990; SCHECHTER, 1993; SHENN et al., 1998;
SILVER; VALDES, 1989; THOMAS et al., 1994; TUCKER, 1993). Isso se confirmou
no presente estudo, pois a média de seguimento oncológico, sem recidiva, nos 12
indivíduos estudados foi de 44,6 meses. No entanto, faz-se necessário identificar
fatores que possam influenciar, para que o mecanismo de produção vocal seja
preservado, mesmo na ausência de uma prega vocal.
68
Para que o mecanismo de fonação seja restaurado, é necessário substituir a
prega vocal ressecada por outra estrutura, composta por tecido capaz de vibrar,
capaz de coaptar, mas com capacidade de tensionamento para contribuir na
modulação vocal, função esta sabidamente oferecida pelo músculo vocal.
Carrara-de Angelis e Barros (2000) ressaltaram que os pacientes submetidos
à cordectomia sem reconstrução evoluem com disfonias que são classificadas de
discreta a severa, dependendo se a produção sonora for glótica, com a vibração da
prega vocal remanescente e do tecido cicatricial, ou supraglótica, com aproximação
e vibração das pregas vestibulares.
Behlau et al. (1994) citaram que a reconstrução da glote não deve ser
idealizada como a da fonte sonora, mas como um meio de manter a permeabilidade
da luz laríngea, criando-se, assim, condições para que a supraglote assuma a
função de fonte sonora. Hashimoto (1995) referiu que a região supraglótica constitui-
se na região de eleição para a formação da fonte sonora vibrátil na maioria dos
casos em que se realiza a laringectomia parcial vertical. Porém, Camargo (1996)
justificou a presença de fonte sonora vibrátil na região supraglótica à falta de
reconstrução do defeito cirúrgico na região glótica, associada à presença de tecidos
mais frouxos, nas estruturas vestibulares, o que favorece o seu colabamento em
direção à luz laríngea e à vibração. No entanto, quando se procede ao rebaixamento
do retalho de prega vestibular fornece-se tecido frouxo na região glótica, fazendo
com que a fonte sonora vibrátil se mantenha no nível glótico, constituída pela prega
vocal íntegra do lado oposto e pelo retalho que substituiu a prega vocal ressecada.
O uso da prega vestibular, para corrigir o defeito cirúrgico, foi primeiramente
citado por Réthi, em 1963, e, posteriormente, outros autores descreveram variantes
técnicas com o uso desse retalho (BERTINO et al., 2001; BIACABE et al., 1998;
69
BIACABE et al., 1999; BIACABE et al., 2001; BRASNU et al., 1992; FRIEDMAN;
TORIUMI, 1987; FUKUDA et al., 1990; MAMEDE et al., 2005; RÉTHI, 1963; RICZ,
2002; RICZ; MAMEDE; AGUIAR-RICZ, 2004; SALA; PIVOTTI, 1971).
Em 2002, Ricz detalhou uma técnica de reconstrução com a prega vestibular
em que se preocupou com a liberação da mucosa do teto do ventrículo laríngeo,
permitindo o fechamento de área cruenta de maior extensão, além de buscar o
posicionamento do retalho sempre no mesmo nível da prega vocal oposta. Seus
resultados foram divulgados em recentes publicações (MAMEDE et al., 2005; RICZ;
MAMEDE; AGUIAR-RICZ, 2004). Essa técnica foi utilizada no presente estudo, pois
se percebeu a sua eficácia para preencher o espaço criado pela cirurgia,
especialmente nos quatro pacientes com carcinomas glóticos que se estendiam para
a subglote. Segundo Ricz (2002), deve-se ter a preocupação de deslocar o teto do
ventrículo laríngeo o necessário e o suficiente, para que a prega vestibular fique no
mesmo plano da prega vocal oposta.
Para que essa amostra fosse homogênea, optou-se pela presença exclusiva
de homens, e de tumores T1 e T2 que permitiam que a técnica de reconstrução
aplicada fosse sempre a mesma. A presença somente de indivíduos do sexo
masculino é justificada para a análise da freqüência fundamental, cujo valor é
diferente, conforme o gênero e a idade do indivíduo. Além disso, o sexo masculino é
considerado como fator facilitador para realização da EMG laríngea, já que as
cartilagens femininas são menores, e os limites anatômicos são menos
pronunciados (CRESPO et al., 2004). Outro fator a justificar é a quase exclusividade
dos homens nesse tipo de câncer (BERTELLI, 1980; NORONHA, 1989).
Para que outros fatores não interferissem nos resultados, foram excluídos
pacientes que se submeteram à radioterapia ou ao esvaziamento cervical, pois a
70
fibrose instalada no pescoço dificultaria a realização da EMG, além de lesões
nervosas que poderiam influir nos resultados eletromiográficos.
Para inclusão dos indivíduos na amostra, preocupou-se, também, que o
retalho estivesse posicionado na região da prega vocal, pois se isso não fosse
obedecido, as referências anatômicas utilizadas na eletromiografia de laringe
poderiam não ser respeitadas, comprometendo a confiabilidade do procedimento, já
que não seria possível afirmar que o músculo avaliado, durante a EMG, estivesse no
retalho utilizado para reconstruir a glote.
O uso da EMG proporciona informações a respeito da atividade motora por
meio da análise da atividade elétrica gerada nas fibras musculares, podendo
informar da existência da integridade muscular e se o músculo examinado apresenta
contração diante de determinada atividade (BLITZER, 2000; CRESPO et al., 2004;
DAUBE, 1991; KOTBY et al., 1992; KOUFMAN et al., 2001; PARNES; SATYA-
MURTI, 1985; SATALOFF et al., 2006; SULICA; BLITZER, 2004; YIN; QIU;
STUCKER, 1997). A partir do advento da EMG laríngea (WEDDEL; FEINSTEIN;
PATTLE, 1944) e de seu aperfeiçoamento, no decorrer do tempo, que culminou com
o uso de punções transcutâneas (BUCHTAL, 1959; CRESPO et al., 2004;
FAABORG-ANDERSEN, 1957; FAABORG-ANDERSEN; BUCHTAL, 1956; KOTBY
et al., 1992; KOUFMAN et al., 2001; PARNES; SATYA-MURTI, 1985; YIN; QIU;
STUCKER, 1997), este instrumento de avaliação passou a ser considerado mais
que um procedimento laboratorial, e sim uma extensão do exame físico (SATALOFF
et al., 2006).
Sua utilização clínica está indicada especialmente diante de afecções
neuromusculares e, particularmente, no diagnóstico diferencial das imobilidades
laríngeas (CRESPO et al., 2002; MILLER; ROSENFIELD, 1984; MIN et al., 1994;
71
MUNIN; MURRY; ROSEN, 2000; MUNIN; ROSEN; ZULLO, 2003; YIN; QIU;
STUCKER, 1997). Porém vários estudos têm utilizado a EMG para avaliar as
funções fisiológicas da laringe (HILLEL, 2001; KIMAID et al., 2004; POLETTO et al.,
2004). No entanto, na literatura não são encontrados estudos eletromiográficos que
avaliaram a anatomofisiologia da laringe após laringectomias parciais, exceto a
avaliação realizada por Arunodaya et al. (1998) que procuraram determinar a
atividade dos músculos residuais de pacientes submetidos a near-total
laringectomia. Então, a eletromiografia utilizada para avaliar indivíduos onde a
anatomofisiologia foi alterada, como nos pacientes desta amostra, é um exame de
fundamentação científica, com possibilidade de aplicação clínica para melhorar a
produção vocal dos laringectomizados parciais. Esta afirmação é apoiada por
Biacabe et al. (2001) quando questionaram a que músculo deve-se atribuir a função
de fechamento supraglótico no pós-operatório, em que o músculo tireoaritenóideo é
ressecado.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a atividade muscular da laringe após
cordectomia e especialmente detectar se o retalho usado para reconstruí-la era
composto por músculo e se o mesmo apresentava função durante a fonação.
Tentou-se explicar como se dá a produção vocal nestes indivíduos sem uma prega
vocal, bem como se existe influência da atividade desta nova estrutura na fonte
sonora com relação à freqüência fundamental que está intrinsecamente ligada à
fisiologia laríngea durante a produção vocal.
5.1. FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL (Fo)
Os fatores que determinam a freqüência fundamental e sua variação em
extensão vocal são: o comprimento natural da prega vocal, o alongamento, a massa
72
em vibração e a tensão envolvida. Nos homens, a faixa de freqüência varia de 80 a
150 hertz. Portanto, ao se realizar a reconstrução glótica com a prega vestibular,
utilizando-a como fonte sonora, havia uma tendência ao aumento da Fo (BERTINO
et al., 2001; MAMEDE et al., 2004; RICZ, 2002; RICZ, MAMEDE; AGUIAR-RICZ,
2004).
Ricz, Mamede e Aguiar-Ricz (2004) citaram que o aumento da Fo poderia ser
explicado pelo estiramento da prega vestibular decorrente da sua descida ou da
sutura na nova posição, sugerindo ainda que pudesse haver influência da presença
de fibras musculares no retalho. No atual estudo, a Fo variou de 103 a 323Hz, com
média de 151,7 e mediana de 131Hz, valores dentro da variação esperada para a
amostra estudada, sendo que, em 75% dos indivíduos, a Fo mostrou-se dentro da
faixa de frequência esperada. Estes resultados concordam com os apresentados por
Biacabe et al. (1999) e Biacabe et al. (2001). Portanto, o retalho de prega vestibular
é capaz de promover a manutenção das condições fisiológicas esperadas, para que
a Fo permaneça dentro de valores encontrados para o sexo e idade dos indivíduos
estudados.
Outro dado analisado é que o tempo decorrido em relação à cirurgia não teve
efeito estatístico sobre a Fo, no entanto, nos pacientes com mais de três anos de
seguimento pós-operatório, sua média e mediana foram respectivamente 135,6 e
120,5Hz, valores menores que nos pacientes com cirurgia mais recente (média de
167,8Hz e mediana de 137,5). Este achado poderia ser significante se a amostra
fosse maior. Assim, pode-se inferir que, com o passar do tempo, ocorra maior
frouxidão dos tecidos vibratórios no retalho da prega vestibular, proporcionando
maior massa vibratória e menor tensão. Este fato seria justificado por alterações que
73
estariam ocorrendo na matriz extracelular e até mesmo no epitélio da prega
vestibular se adaptando à nova função, a de fonação.
Considerando-se que a permanência da fonte sonora na região glótica parece
não provocar alterações expressivas na arquitetura da laringe, supõe-se que a
resistência glótica fica preservada, mantendo dessa forma a pressão aérea
subglótica, importante no efeito de Bernoulli. Este efeito pode ser decisivo na
produção da fonte sonora vibrátil, proporcionando vibração até mesmo do retalho
(RICZ, 2002). Com isso, a pressão aérea subglótica pode ser o estímulo para que a
prega vestibular sofra alterações em sua arquitetura histológica, tornando-se mais
parecida com a prega vocal que foi ressecada. Deve-se lembrar que a prega vocal
somente adquire a arquitetura do adulto depois de passar toda a infância sofrendo
adaptações. Somente depois dos 10 anos de idade é que a prega vocal adquire a
configuração que a torna apta a desenvolver a voz do adulto (HARTNICK; REHBAR;
PRASAD, 2005).
Não se notaram alterações no valor da Fo, segundo o tamanho da ressecção
efetuada, evidenciando que o retalho é capaz de proporcionar adequada correção
do defeito cirúrgico, mesmo quando este invade a subglote.
Outro aspecto a ser considerado é que a protuberância formada pela prega
vestibular proporciona massa tecidual vibratória, favorecendo a manutenção da
fisiologia da produção vocal (RICZ, 2002). Neste estudo, um paciente apresentou Fo
muito elevada, 323Hz, que pode ser justificada pelo estiramento exagerado do
retalho, decorrente do posicionamento inadequado do mesmo.
Dessa forma, observa-se que a descida da prega vestibular permite que a
produção vocal se mantenha, proporcionando Fo adequada para o sexo e idade dos
pacientes, permitindo a preservação da sua identidade vocal, com qualidade de
74
comunicação para estes indivíduos. Contudo, outros estudos devem ser realizados
para se obterem informações sobre a composição da matriz extracelular da prega
vestibular, bem conhecida na prega vocal, como também se a descida da prega
vestibular para a região glótica modifica a histologia desta estrutura ao ter que
desempenhar outra função. Estas informações poderiam dar maior compreensão à
anatomofisiologia da laringe, não só nos pacientes avaliados neste estudo mas
também em pacientes com doenças onde a prega vestibular assume a fonação.
5.2. ELETROMIOGRAFIA DE LARINGE
Durante a realização da eletromiografia (EMG), um dos pacientes teve o
exame suspenso devido à presença de crises de tosse originada pela penetração da
agulha na via aérea, durante a punção da prega vocal remanescente. Já em 1984,
Miller e Rosenfeield afirmaram que a EMG é muito bem tolerada pelo paciente, fato
reafirmado por Crespo et al. (2004). Alguns fatores podem ter colaborado para
dificultar o exame nos pacientes deste estudo, como a área cicatricial deixada pela
cirurgia, ou mesmo os motivos assinalados por Wolf (2002) e Crespo et al. (2004),
ou seja, a atrofia na musculatura laríngea causada pela idade e a dificuldade em
pacientes obesos.
Em outros dois pacientes não foram identificadas unidades motoras, nem
atividades espontâneas ou de inserção, caracterizando que a punção não foi bem-
sucedida. Isto se deu tanto do lado da prega vocal remanescente, quando do lado
operado. Segundo Wolf (2002), as dificuldades encontradas no procedimento de
inserção do eletrodo estão particularmente relacionadas com as diferenças
anatômicas individuais, presença de obesidade, pouca mobilidade horizontal e
vertical da cartilagem tireóide, falta de referenciais de superfície para identificação
75
das cartilagens e o estado de relaxamento e colaboração dos indivíduos. A falta de
atividade motora do lado operado poderia sugerir ausência de unidades motoras e,
conseqüentemente, de fibras musculares no retalho. No entanto, o mesmo achado
se repetiu na punção do músculo TA da prega vocal remanescente e do CT, que até
poderiam demonstrar lesão neurogênica, mas não ausência de atividade elétrica.
Nestes dois casos, a dificuldade técnica pode ser atribuída à fibrose pós-operatória e
à falta de cooperação dos pacientes.
Constatou-se existir dificuldade de inserção do eletrodo através da cartilagem
tireóide, pois não tivemos sucesso em 50% dos casos no lado não operado e, em
60% dos casos, no lado operado. Esta dificuldade é justificada pela calcificação da
cartilagem tireóide, observada no idoso, conforme descrito por Crespo et al. (2004).
Esta hipótese é confirmada, pois, exceto em um dos casos, essa dificuldade ocorreu
em pacientes com mais de 60 anos de idade em que a calcificação é mais freqüente.
Na amostra avaliada, a EMG mostrou ser um procedimento seguro, pois em
nenhum dos pacientes foram observadas complicações como laringoespasmos,
dispnéia, alterações vocais ou hematomas cervicais, corroborando com os achados
de Lovelace (1992) e Crespo et al. (2004). Dessa forma, apesar das dificuldades
técnicas para inserção do eletrodo e do pequeno desconforto causado em um dos
onze indivíduos que se submeteram à EMG, a tosse, pode-se afirmar que
efetivamente trata-se de um método de execução simples e segura, necessitando,
no entanto de profissionais com experiência para a análise dos achados e para a
inserção do eletrodo-agulha. Embora estes fatos tenham sido considerados nesse
estudo, a cirurgia prévia e a falta de colaboração de alguns pacientes interferiram no
sucesso da técnica.
76
Pelos achados eletromiográficos observados na punção do músculo TA do
lado não operado, ou seja, na prega vocal remanescente, nos oito indivíduos
avaliados, não foram observadas atividades anormais, durante a inserção do
eletrodo, nem atividades espontâneas, enquanto o músculo mantinha-se em
repouso. Durante a emissão sonora da vogal sustentada /e/, o padrão de
recrutamento dos potenciais de ação das unidades motoras (PAUMS) mostrou-se
normal, e a morfologia das unidades motoras não se alterou. Com isso, nota-se que
o músculo TA da prega vocal remanescente apresenta padrões eletromiográficos
normais, não sofrendo alterações após a cordectomia, mantendo notadamente a sua
função durante a fonação.
Considerando-se os achados de Sanders et al. (1998a) e Sanders et al.
(1998b) que admitiram a presença de dois subcompartimentos distintos na porção
vocal do TA, pode-se questionar se diante da cirurgia não existe comprometimento
de algum ramo do nervo laríngeo inferior que possa ser responsável pela inervação
precisa de um desses compartimentos, o que poderia interferir na freqüência
fundamental, já que segundo os autores, estes compartimentos se diferenciam em
massas vibráteis distintas durante a fonação, e a denervação de um deles
significaria alteração na fisiologia fonatória. Porém, nos indivíduos examinados, não
foram notadas alterações nesta musculatura.
Também, nenhuma alteração eletromiográfica foi notada no músculo CT do
lado não operado. Durante a emissão prolongada da vocal /i/ em agudo, houve
recrutamento normal dos PAUMS, sem mudanças na sua morfologia. Por se tratar de
um músculo importante na determinação da freqüência fundamental, pois alonga a
prega vocal, a atividade motora normal neste músculo colabora para preservar a Fo
adequada para o sexo e idade dos pacientes da amostra.
77
Nos seis indivíduos em que o músculo CT foi localizado e avaliado do lado
operado, não se notaram alterações durante o repouso muscular, tampouco no
recrutamento das unidades motoras ou na morfologia do PAUM. Portanto, a
atividade motora do músculo CT mostrou-se preservada bilateralmente na laringe
dos indivíduos onde foi possível avaliá-lo. Este músculo, por estar localizado fora do
arcabouço laríngeo, sem a proteção da cartilagem tireóide (BERKOVITZ; HICHEY;
MOXHAM, 2000; GARDNER; GRAY; O’RAHILLY, 1975; GRANEY; FLINT, 1993),
está mais suscetível a lesões iatrogênicas causadas durante o procedimento
cirúrgico, especialmente durante o descolamento do pericôndrio externo e a abertura
da membrana cricotireóidea. No entanto, isso não foi observado nesses indivíduos.
Poder-se-iam ter lesões em ramos distintos do nervo laríngeo superior, pois
segundo Zaretsky e Sanders (1992), este músculo possui três ventres
anatomicamente distintos com funções e inervação distintas, mas diante da
configuração anatômica de cada um destes ventres seria difícil conseguir identificar
lesão específica em um determinado ventre do músculo CT.
Analisando-se o retalho de prega vestibular, foi possível identificar unidade
motora em 70% dos indivíduos em que houve a inserção da agulha do lado operado
da laringe e, em todos esses casos, houve recrutamento de PAUM, durante a
emissão sonora. Portanto, quando se conseguiu avaliar o retalho, claramente
identificou-se nele a presença de fibras musculares e que as mesmas tinham
atividade elétrica durante a fonação.
Sabe-se, a partir de estudos anatômicos presentes na literatura, que o
músculo TA possui uma extensão que caminha rente ao processo vocal, chamado
de músculo vocal, e que o mesmo divide-se em dois subcompartimentos (SANDERS
et al., 1998a). Mais profundamente, na prega vocal, um outro compartimento
78
chamado de muscular apresenta fibras que se estendem para a prega vestibular
(GUIDA; ZORZETTO; MARTINEZ, 1998; KOTBY et al., 1991; REIDENBACH, 1998).
No entanto, não existe citação na literatura que comprove que o retalho
confeccionado para reconstrução glótica, a partir da prega vestibular, fosse
composto por fibras musculares do músculo TA. E muito menos que essa
musculatura apresentasse recrutamento de unidades motoras, durante a emissão
sonora. Este achado confirma não só a presença de músculo no retalho, como
também que esta musculatura tem função na fonação. Deve-se lembrar que a prega
vestibular somente participa da fonação em afecções laríngeas (PINHO et al., 1999;
NEMETZ et al., 2005; TUMA et al., 2005) ou situações onde há tensão muscular
excessiva durante a fonação (STAGER et al., 2003).
Habitualmente, as pregas vestibulares apresentam função na proteção de
vias aéreas, e o tipo de fibras presente é de contração rápida, ajustadas a sua
função (GUIDA; ZORZETTO; MARTINEZ, 1998). No entanto, quando a prega
vestibular passa a fazer parte da fonte sonora, esta musculatura contrai-se,
permitindo a coaptação com a prega vocal remanescente, e participa da produção e
da modulação vocal e, principalmente, da determinação da Fo.
Avaliando-se os achados eletromiográficos obtidos com a inserção do
eletrodo no retalho de prega vestibular, percebeu-se que em nenhum caso houve
alterações das atividades de inserção, bem como não foram observadas atividades
espontâneas (fibrilação, fasciculação ou onda aguda positiva). No entanto, em um
paciente, o recrutamento de unidades motoras mostrou-se reduzido e notou-se
aumento da amplitude e duração do PAUM, acompanhado de potenciais polifásicos
e aumento da freqüência de descarga, caracterizando lesão neurogênica crônica.
79
Nesse indivíduo pequenas diferenças foram percebidas entre a punção
transmembranosa e a transcartilaginosa que podem ser justificadas pela avaliação
de diferentes unidades motoras, dentro do mesmo músculo ou até pela sensibilidade
do próprio exame, embora os achados coincidam para o diagnóstico de lesão
neurogênica.
A presença de lesão, em apenas um dos indivíduos avaliados, sugere que o
compartimento muscular presente na prega vestibular pode ter inervação diferente
do restante do músculo TA, pois se esperava que a ressecção cirúrgica do músculo
presente na prega vocal originasse lesão da inervação presente nas fibras
superiores, pela descontinuidade provocada pela cirurgia, o que não ocorreu. A
partir disso, deve-se questionar se a inervação deste compartimento supraglótico é
diferente daquela do músculo na prega vocal ou se ocorreu reinervação.
Esse comportamento pode explicar a presença de adução das pregas
vestibulares em casos onde a prega vocal está paralisada do mesmo lado, conforme
citado por Pinho et al. (1999).
Pode-se observar que o retalho apresenta musculatura com inervação
íntegra, exceto em um dos casos, e que atende à solicitação de recrutamento de
atividades motoras, durante a fonação nos pacientes avaliados na amostra. No
entanto, faltam trabalhos na literatura que busquem estudar o comportamento da
laringe submetida a ressecções tumorais, não existindo elementos que sirvam de
substrato para o estudo apresentado.
5.3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Essencialmente, a EMG laríngea como método de análise do desempenho da
musculatura laríngea já é consagrada, quando a laringe está íntegra. Para os
80
indivíduos avaliados neste trabalho, ainda é um exame de fundamentação científica,
com possibilidade de aplicação clínica para identificar o prognóstico terapêutico da
reabilitação vocal.
Os resultados desta pesquisa servem para fundamentar os achados de Ricz
(2002) que analisou indivíduos submetidos à técnica cirúrgica aqui avaliada, durante
a respiração, deglutição e fonação, evidenciando que as funções laríngeas se
mantinham e que a voz produzida foi normal em um dos dez casos avaliados, sendo
difícil acreditar que era portador de uma única prega vocal. Com este presente
estudo, pode-se dizer que o retalho de prega vestibular, composto de mucosa vibrátil
e de músculo inervado, é o que mais se aproxima da estrutura da prega vocal,
portanto pode ser o mais indicado para substituir uma prega vocal, quando a cirurgia
aberta é a opção de tratamento para o paciente. Esta recomendação já era apoiada
por Fukuda et al. (1990), Brasnu et al. (1992), na década de 1990, e mais
recentemente por Biacabe et al. (2001).
Outro aspecto que sedimenta a reconstrução é que ela proporcionou, na
amostra avaliada, a manutenção da voz adequada para o sexo masculino e idade,
em referência à freqüência fundamental, novamente semelhante aos resultados de
Brasnu et al. (1992) e Biacabe et al. (2001).
Deve-se salientar também que a diminuição da Fo, nos pacientes com maior
tempo de seguimento pós-operatório, pode sugerir maior adaptação da prega
vestibular para a fonação, pois o deslizamento da prega vestibular restabelece, com
sucesso, a harmonia entre a ação esfinctérica e vibratória da laringe (MAMEDE et
al., 2005; RICZ, 2002; RICZ; MAMEDE; AGUIAR-RICZ, 2004). Porém, a perfeição
não é alcançada, talvez devido às diferenças microanatômicas entre a prega vocal e
a prega vestibular, pois a presença da lâmina própria na prega vocal, que inclui o
81
espaço de Reinke, e do epitélio escamoso estratificado permite refinamentos nas
vibrações. Portanto, a composição da matriz extracelular da prega vestibular merece
ser estudada, tanto em condições normais, como também após o seu rebaixamento
para a glote, quando é possível que sofra diferenciações histológicas.
Os resultados do presente estudo confirmam que a prega vestibular
apresenta fibras do TA que são ativadas durante a fonação e que, mesmo com a
lesão causada pela cirurgia, mantém-se com inervação. Esse fato pode corroborar
que a atividade muscular da laringe é extremamente complexa e que a
compartimentalização deve ser considerada, concordando com os autores que a
estudam (BEI-LIAN et al., 1994; HAN et al., 1999; KOTBY et al., 1991; MARANILLO
et al., 2003; MARANILLO et al., 2005; SANDERS et al., 1993; SANDERS et al.,
1994; SANDERS et al., 1998a; SANDERS et al., 1998b; ZARETSKY; SANDERS,
1992; ZEALEAR; BILLANTE, 2004;).
Em virtude dessa reflexão, devem-se realizar novos estudos anatômicos, na
tentativa de reconhecer ramos nervosos que possam ser enviados para essa porção
muscular da prega vestibular. Outra consideração é que, por ser utilizada com maior
freqüência, a musculatura do retalho pode hipertrofiar, o que justifica ter sido
localizada a partir da inserção do eletrodo, já que nos relatos de Reidenbach (1998),
tratava-se de pequenas e esparsas fibras musculares. Talvez, a realização de
ressonância nuclear magnética, medindo o volume desta musculatura, ou mesmo
estudos morfológicos experimentais da prega vestibular, possa demonstrar essa
hipertrofia.
É importante considerar que seu uso, durante a fonação, talvez possa levar a
alterações nas suas características bioquímicas, transformando-as em fibras mais
82
resistentes à fadiga, necessárias para a fonação. Hoh (2005) descreveu que o
estímulo pode proporcionar essa transformação.
Finalizando, a prega vestibular merece maiores estudos, mesmo na execução
das suas funções habituais e em seu posicionamento anatômico. Entretanto, o seu
rebaixamento permitiu a realização desta avaliação eletromiográfica que serviu para
confirmar a atividade muscular aí presente e que ela é acionada durante a emissão
sonora. Porém, do ponto de vista anatomofisiológico, este achado colabora para
compreender como ocorre a fonação, em relação ao comportamento
eletrofisiológico, nos casos em que uma prega vocal está ausente e é substituída
pela prega vestibular.
84
6. CONCLUSÕES
A partir dos resultados obtidos com esse estudo, pode-se concluir que:
1. a reconstrução foi capaz de preservar a freqüência fundamental fisiológica;
2. fibras musculares estão presentes no retalho de prega vestibular, com
recrutamento de unidades motoras durante a emissão sonora;
3. os potenciais de ação das unidades motoras, originados no retalho de prega
vestibular, assemelharam-se morfologicamente à da prega vocal remanescente,
evidenciando-se características de lesão neurogênica crônica em apenas um dos
indivíduos;
4. o nervo laríngeo superior mostrou-se íntegro em todos os casos avaliados, e o
nervo laríngeo recorrente, estava lesado do lado operado, em um dos casos
avaliados.
85
RRRREFERÊNCIASEFERÊNCIASEFERÊNCIASEFERÊNCIAS BIBLIOGRBIBLIOGRBIBLIOGRBIBLIOGRÁFICASÁFICASÁFICASÁFICAS
86
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ANEXO 1
SISTEMA TNM
União Internacional de Combate ao Câncer (UICC)
T = Tumor Primário
TX – sem requisitos mínimos para a avaliação do tumor primário;
Tis – carcinoma in situ;
T0 – sem evidência de tumor primário;
T1 – tumor limitado à(s) prega(s) vocal(is), podendo comprometer as
comissuras anteriores e posteriores, com mobilidade normal:
T1a – tumor limitado a uma única prega vocal;
T1b – tumor acometendo as duas pregas vocais;
T2 – tumor com extensão para supraglote e/ou subglote, e/ou
comprometimento da mobilidade da prega vocal;
T3 – tumor limitado à laringe, com fixação da prega vocal;
T4 – tumor invadindo a cartilagem tireóide, e/ou com extensão além dos
limites da laringe.
N = Metástase Regional Linfática
NX – linfonodos regionais não podem ser avaliados;
N0 – ausência de metástase em linfonodo regional;
N1 – metástase em único linfonodo ipisilateral, até 3cm em sua maior
dimensão;
100
N2 – metástase em um único linfonodo regional, maior que 3cm até 6cm em sua
maior dimensão ou em múltiplos linfonodos ipisilaterais, nenhum maior que 6cm em sua
maior dimensão, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6cm na
sua maior dimensão:
N2a – linfonodo ipisilateral único, maior que 3cm, até 6cm em sua
maior dimensão;
N2b – linfonodos ipisilaterais, nenhum maior que 6cm em sua maior
dimensão;
N2c – linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6cm
na sua maior dimensão;
N3 – metástase em um linfonodo maior que 6cm em sua maior dimensão.
M = Metástase à Distância
MX – metástase à distância não pode ser avaliada;
M0 – ausência de metástase à distância;
M1 – metástase à distância presente.
101
ANEXO 2
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA
Unidade de Neurofisiologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
105
ANEXO 3
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA
E CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Avenida Bandeirantes, 3900 – Ribeirão Preto – SP – CEP 14048-900
FONE: (16) 3602-2353
Ribeirão Preto, ____/____/______
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do estudo: Avaliação eletromiográfica da laringe pós cordectomia e
reconstrução com retalho de prega vestibular.
Nome do paciente:___________________________________________________
Registro HCRP nº: ______________
Endereço:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Telefone: (____) ______-______
O senhor(a) está convidado(a) a participar do estudo científico que poderá
aumentar os conhecimentos sobre o tipo de cirurgia realizada em sua laringe
(garganta), podendo contribuir, no futuro, para melhorar o tratamento de outros
pacientes.
DO QUE SE TRATA O ESTUDO?
Para falar, utilizamos uma estrutura que fica dentro da garganta (laringe), que
se chama corda vocal. É pela vibração das cordas vocais que produzimos o som das
nossas vozes.
106
Quando precisamos retirar a corda vocal de uma pessoa por causa de um
tumor, essa pessoa não consegue falar normalmente pela sua falta. Durante a
retirada da corda vocal, parte do músculo que produz seus movimentos também é
retirado. Uma das saídas encontradas é reconstruir essa região operada utilizando
outra estrutura, a prega vestibular, que fica logo acima da corda vocal, que é
colocada no lugar da corda que foi retirada, para que assim a voz possa sair com
intensidade e qualidade. Este tipo de procedimento foi realizado durante a cirurgia
na sua garganta.
No entanto, a prega vestibular não tem as mesmas características da corda
vocal. Com a cirurgia, a estrutura da sua laringe e o seu funcionamento ficaram
modificados. O objetivo desse estudo é avaliar como se comporta a laringe e como
funcionam seus músculos durante a produção da voz, depois da cirurgia.
COMO SERÁ REALIZADO O ESTUDO?
Para avaliar o comportamento da laringe e o funcionamento dos seus
músculos é preciso realizar um exame chamado eletromiografia da laringe. Este
exame é realizado em pacientes que possuem doenças que afetam a movimentação
dos músculos e rotineiramente é feito neste hospital.
A eletromiografia será realizada com o senhor deitado, mantendo o pescoço
levemente estendido para trás. Uma agulha fina, chamada de eletrodo, será
introduzida em seu pescoço, nas proximidades do “pomo de Adão”, para captar os
estímulos produzidos pelos músculos da laringe durante a produção da sua voz,
armazenando os dados no aparelho para serem analisados.
Será necessária a introdução do eletrodo (agulha) por três vezes de cada lado
do pescoço. Em cada uma delas será pedido que o(a) senhor(a) fale uma vogal
prolongada, que pode ser o “e” ou o “i”, para que a musculatura possa ser avaliada
durante a produção da sua voz. O exame todo dura em torno de 20 minutos.
A ELETROMIOGRAFIA É DESCONFORTÁVEL OU TRAZ ALGUM RISCO?
A picada da agulha (eletrodo) promove discreto incômodo e pode dar vontade
de tossir. No entanto, se o incômodo for intenso ou se o(a) senhor(a) sentir dor e
solicitar que pare o exame, ele será suspenso imediatamente.
107
Os riscos são de ocorrer pequenos hematomas no local da picada da agulha,
ou inchaço na corda vocal provocada pela introdução do eletrodo, porém são raros e
se ocorrer o senhor receberá tratamento e acompanhamento necessário.
Para a realização do exame não é exigido jejum ou qualquer outro cuidado.
Não haverá também quaisquer despesas para o participante.
O ESTUDO TRARÁ ALGUM BENEFÍCIO NO SEU TRATAMENTO?
Não. Esse estudo visa aprimorar o tratamento cirúrgico para casos de
doenças semelhantes, porém isso só acontecerá daqui a algum tempo. Portanto
será possível apenas beneficiar, no futuro, outros pacientes que estiverem com
doença semelhante.
O QUE ACONTECE COM QUEM NÃO PARTICIPA DO ESTUDO?
Nada. O seguimento e os retornos do(a) senhor(a) serão realizados
independentemente da participação na Pesquisa Científica e este fato não
influenciará de modo algum no tipo de tratamento ao qual o senhor tem direito. O
acompanhamento ambulatorial se dará das maneiras corriqueiras no Ambulatório de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto, independentemente da participação ou não na pesquisa.
UMA VEZ PARTICIPANDO DO ESTUDO É POSSÍVEL DESISTIR?
Sim. Será mantido total sigilo sobre a identidade dos participantes e em
qualquer momento o senhor poderá desistir que estes dados sejam utilizados na
presente pesquisa, sem quaisquer despesas ou interferências no tratamento da
doença deste participante.
Por último, caso se sinta lesado o(a) senhor(a) tem o direito de solicitar
indenização, conforme legislação vigente, embora não esteja prevista indenizações.
Qualquer questionamento a respeito do estudo, antes ou durante a realização dele,
será esclarecido ao participante. Em caso de dúvidas ou problemas com a pesquisa
você pode procurar o pesquisador responsável, Hilton Marcos Alves Ricz, no
Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da
108
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, ou pelo
telefone (16) 3602-2353.
PARTICIPANTE DA PESQUISA OU
REPONSÁVEL RG:___________________________
HILTON MARCOS ALVES RICZ
PESQUISADOR RESPONSÁVEL
FONE: (16)3602-2353
110
FONTES CONSULTADAS
1. Haddad N. Metodologia de estudos em ciências da saúde: como planejar, analisar
e apresentar um trabalho científico. São Paulo: Roca, 2004.
2. Funaro VMBO, coordenador. Diretrizes para apresentação de dissertações e
teses da USP: documento eletrônico e impresso. São Paulo: SIBi/USP, 2004.
3. Novo Aurélio Século XXI - O dicionário da Língua Portuguesa, Versão 1.0 [CD-
ROM]. Lexikon Informática e Editora Nova Fronteira
4. Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São
Paulo: Projeto Gráfico e Editoração Eletrônica Amélia Oraci Gasparini, 2001.
5. Massad E, Menezes RX, Silveira PS, Ortega NR. Métodos quantitativos em
medicina. Barueri,SP: Manole, 2004.
6. Severino AJ. Metodologia do trabalho científico. 21ª edição. São Paulo: Cortez
Editora, 2000.
7. Vieira RM. Monografias, dissertações e teses: composição, editoração e edição.
São Paulo: Editora Universidade Paulista, 1995.
1
AVALIAÇÃO DA FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL E DA ATIVIDADE
ELETROFISIOLÓGICA DO RETALHO DE PREGA VESTIBULAR UTILIZADO NA
RECONSTRUÇÃO LARÍNGEA PÓS-CORDECTOMIA
Evaluation of the fundamental frequency and electrophysiological activity of
the vestibular fold flap used for laryngeal reconstruction after cordectomy
RESUMO
Introdução: o uso da cordectomia por laringofissura é uma opção para tratamento
de tumores glóticos iniciais, e o retalho de prega vestibular, uma opção para
reconstrução glótica. A prega vestibular posicionada no nível glótico assume a
função fonatória, no entanto, pouco se sabe como esta estrutura contribui com a
anatomofisiologia laríngea após a cirurgia.
Objetivos: o propósito deste estudo foi avaliar a freqüência fundamental obtida
durante a emissão sonora e a atividade eletrofisiológica dos músculos laríngeos em
pacientes submetidos à laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe
reconstruída com retalho de prega vestibular.
Métodos: foram avaliados 12 indivíduos operados pela técnica citada, todos do sexo
masculino, com idade variando de 53 a 82 anos, média de 67,1 anos. Os
participantes foram submetidos à análise acústica da voz para obtenção da
freqüência fundamental (Fo) e à eletromiografia laríngea, onde, por meio da inserção
de eletrodo-agulha, avaliou-se a atividade eletrofisiológica das fibras do músculo
tireoaritenoídeo, na prega vocal remanescente e no retalho de prega vestibular, e do
músculo cricotireóideo, do lado operado e não operado. O músculo tireoaritenóideo
foi avaliado com a introdução do eletrodo-agulha através da cartilagem tireóide e da
2
membrana cricotireóidea. Foram consideradas as atividades de inserção da agulha e
as atividades espontâneas, durante o repouso muscular, e o padrão de recrutamento
das unidades motoras, bem como as características morfológicas dos potenciais de
ação, durante a emissão sonora.
Resultados: verificou-se que a Fo média foi de 151,7 hertz, e ela não se mostrou
diferente com relação ao tamanho da área de ressecção tumoral, e quando o
intervalo entre o ato cirúrgico e a avaliação foi maior ou menor que 36 meses.
Identificou-se, por eletromiografia, a presença de musculatura no retalho, em 70%
dos casos avaliados, e em todos esses havia recrutamento à emissão sonora. Não
foram observadas lesões neurogênicas nos músculos examinados, exceto em um
paciente que apresentou evidências de lesão crônica, na avaliação do músculo
presente no retalho de prega vestibular.
Conclusões: concluiu-se que a reconstrução foi capaz de preservar a freqüência
fundamental fisiológica, e evidenciou-se pela eletromiografia, que o retalho contém
musculatura e que essa apresenta recrutamento de unidades motoras, durante a
emissão sonora, sendo que, em um paciente, os potenciais de ação dessas
unidades motoras mostraram-se alterados, sem, no entanto, afetar a função.
Palavras-chave: cordectomia, retalho de prega vestibular, reconstrução glótica,
eletromiografia laríngea.
3
ABSTRACT
Introduction: the use of cordectomy by laryngofissure is an option for the treatment
of early glottic tumors and the vestibular fold flap is an option for glottic
reconstruction. A vestibular fold positioned at the glottic level takes on a phonatory
function; however, little is known about how this structure contributes to laryngeal
anatomophysiology after surgery.
Objectives: the objective of the present study was to assess the fundamental
frequency obtained during sound emission and the electrophysiological activity of the
laryngeal muscles of patients submitted to laryngofissure and cordectomy due to
squamous cell carcinoma of the glottic region and to larynx reconstruction with a
vestibular fold flap.
Methods: twelve individuals operated upon by the cited technique, all of them males
aged 53 to 82 years (mean: 67.1 years), were evaluated. The participants were
submitted to acoustic analysis of the voice in order to obtain the fundamental
frequency (Fo) and to laryngeal electromyography by means of the insertion of a
needle electrode in order to assess the electrophysiological activity of the fibers of
the thyroarytenoid muscle in the remaining vocal fold and in the vestibular fold flap,
and of the cricothyroid muscle on the operated and non-operated sides. The
thyroarytenoid muscle was evaluated by introducing the needle electrode through the
thyroid cartilage and the cricothyroid membrane. The activities obtained by needle
insertion and the spontaneous activities were evaluated during muscle rest, as also
were the pattern of motor unit recruitment and the morphological characteristics of
the action potentials during sound emission.
Results: mean Fo was found to be 151.7 Hertz, with no differences regarding the
size of the tumor resection area or whether the interval between surgery and
4
evaluation was more or less than 36 months. The presence of musculature in the flap
was identified by electromyography in 70% of the patients evaluated, all of whom
also showed recruitment upon sound emission. No neurogenic lesions were
observed in the muscles examined, except for one patient who showed evidence of
chronic damage when the muscle present in the vestibular fold flap was evaluated.
Conclusion: it was concluded that reconstruction preserved the physiological
fundamental frequency, and electromyography demonstrated that the flap contained
muscles and that these muscles recruited motor units during sound emission. In one
patient, the action potentials of these motor units were found to be altered, although
the changes did not affect function.
Key words: cordectomy, vestibular fold flap, glottic reconstruction, laryngeal
electromyography.
5
INTRODUÇÃO
As alterações vocais advindas da remoção de uma prega vocal podem ser
abrandadas, procedendo-se à reconstrução da região glótica, com o preenchimento
do espaço anatômico criado pela cirurgia. A condição básica para que se obtenha
boa função fonatória com a reconstrução é a presença de uma protuberância no
retalho que deve se situar no mesmo nível da prega vocal oposta, e que esta
protuberância tenha superfície regular e lisa e propicie adequado fechamento
glótico1. Uma possibilidade que atende essas condições é a utilização da prega
vestibular2-8.
A prega vestibular posicionada como fonte sonora na região glótica apresenta
comportamento vibratório e coaptação, por vezes completa, podendo promover
qualidade de voz sem disfonia e sem variações da freqüência fundamental6-8,
parecendo não servir somente de anteparo para a prega vocal remanescente, mas
propondo-se a assumir efetivamente a função fonatória, dando a impressão de que
existe, nesta estrutura, atividade muscular responsável por contração e
tensionamento, à semelhança da prega vocal, com influência na freqüência
fundamental, e na fisiologia laríngea após a cirurgia.
O objetivo deste estudo foi avaliar, em pacientes submetidos a cordectomia e
que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular: a freqüência
fundamental obtida durante a emissão sonora; a presença de musculatura e o
padrão de recrutamento das unidades motoras no retalho de prega vestibular,
durante a emissão sonora; e as características morfológicas dos potenciais de ação
das unidades motoras, da musculatura remanescente na prega vestibular.
6
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Este estudo foi realizado com obtenção de consentimento por escrito de cada
sujeito, com aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Foram analisados 12
indivíduos atendidos na Divisão de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
tratados cirurgicamente por laringofissura e cordectomia, cuja laringe fora
reconstruída com retalho de prega vestibular.
Eram homens, com idade mínima de 53 e máxima de 82 anos (média de 67,1
anos), com no mínimo nove e no máximo 90 meses de seguimento pós-operatório
(média de 44,6 meses), portadores de carcinoma espinocelular na região glótica e
que foram operados no período de 1998 a 2005. Oito tinham tumores classificados,
segundo o Sistema TNM, como T1, e quatro como T2, com pequena extensão
subglótica e sem comprometimento da mobilidade da prega vocal.
Inicialmente, uma revisão das imagens laríngeas obtidas no pós-operatório
confirmava a ausência da prega vocal e a presença do retalho de prega vestibular
usado na reconstrução. Verificava-se também o posicionamento do retalho em
relação à prega vocal não ressecada, a mobilidade laríngea, às custas da
movimentação das aritenóides, e a ausência de outras lesões laríngeas.
O carcinoma era ressecado, após laringofissura, sob visão direta, efetuando-
se a excisão da prega vocal. O limite superior de ressecção passava no nível do
assoalho do ventrículo, o inferior, na subglote, e o lateral, incluía o pericôndrio
interno da cartilagem tireóide, mantendo as margens cirúrgicas livres de neoplasia,
obedecendo aos preceitos oncológicos e mantendo a aritenóide íntegra.
Um retalho com pedículo superior, confeccionado a partir de duas incisões
longitudinais, uma ântero-lateral e outra póstero-lateral, e do descolamento da prega
7
vestibular, no nível do pericôndrio até o limite superior da prega ariepiglótica, era
utilizado para a reconstrução, com o cuidado de liberar a mucosa do teto do
ventrículo laríngeo para recobrir a área cruenta da subglote. A descida do retalho,
assim constituído, e a aplicação de sutura, permitiam posicionar a prega vestibular
no mesmo nível da prega vocal contralateral.
Foram excluídos pacientes que apresentaram recidivas tumorais, após a
cordectomia, outras afecções ou intervenções cirúrgicas na laringe, ou que foram
submetidos a esvaziamento cervical, radioterapia no pescoço, como também,
pacientes com diagnóstico de outros tumores primários na cabeça e pescoço.
Excluíram-se, ainda, indivíduos sem condições para a realização da
eletromiografia de laringe, e pacientes com tumores que se estendiam para o
ventrículo laríngeo, ou que tiveram ambas as pregas vocais ressecadas, ou ainda
quando não se obtinha posicionamento do retalho de prega vestibular na região
desejada.
A presença de imobilidade laríngea, seja da prega vocal remanescente ou da
hemilaringe operada, serviu como fator de exclusão, bem como o diagnóstico prévio
de doenças neuromusculares.
Os integrantes do estudo foram convocados para a determinação da
freqüência fundamental (Fo) e posteriormente, para a eletromiografia (EMG) de
laringe.
A análise acústica foi realizada utilizando-se o software “Dr. Speech 3.0”®, de
onde foram extraídos os valores de freqüência fundamental (Fo) média. Para obter-
se a Fo média, o início e o final da emissão da vogal sustentada foram desprezados,
aceitando-se um trecho de emissão sonora estável.
8
A eletromiografia de laringe foi realizada na Unidade de Neurofisiologia
Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
sempre pelo mesmo neurologista, com experiência em eletromiografia,
acompanhado pelo mesmo cirurgião de cabeça e pescoço, com treinamento prévio
para realização de EMG de laringe.
O paciente foi colocado em decúbito dorsal, com a cabeça e o pescoço
levemente estendidos e submetido à antissepsia da pele com álcool etílico a 70%.
Pela palpação, foram identificadas as cartilagens e membranas laríngeas para
introdução por meio de punção do eletrodo concêntrico bipolar em forma de agulha,
marca Spes Medica® (Baltipaglia, Itália), de 0,45 X 50mm de comprimento.
Os músculos cricotireóideo (CT) e tireoaritenóideo (TA) foram puncionados
bilateralmente. Realizou-se primeiramente a punção dos músculos laríngeos do lado
não operado, seguindo a seguinte ordem: punção percutânea do músculo
tireoaritenóideo por meio da inserção transcartilaginosa, punção percutânea do
músculo tireoaritenóideo com inserção do eletrodo através da membrana
cricotireóidea e punção percutânea do músculo cricotireóideo.
Os exames foram realizados registrando-se os potenciais elétricos durante a
respiração espontânea (repouso) e durante a emissão prolongada da vogal “e” em
freqüência e intensidade habituais da voz para a punção do músculo
tireoaritenóideo. Durante a emissão prolongada da vogal “i” em agudo, obtendo-se
os potenciais elétricos para a punção do músculo cricotireóideo. A atividade
eletromiográfica foi monitorada continuamente durante a inserção do eletrodo. Os
procedimentos foram repetidos na mesma seqüência e métodos no lado operado da
laringe.
9
A atividade elétrica foi filtrada e conectada a um eletromiógrafo, para ser
analisada. Os registros obtidos foram armazenados em equipamento Nihon
Kohden®, modelo Neuropack 8, com filtro de banda passante entre 5Hz e 10KHz,
base de tempo de 10ms/div e sensibilidade variando de 50 a 200µV.
Foram avaliados as atividades de inserção do eletrodo-agulha, as atividades
espontâneas do músculo, em repouso, e os potenciais de ação das unidades
motoras (PAUMS), durante a emissão sonora.
RESULTADOS
Após a análise acústica da voz, os valores da Fo observados durante a
emissão sonora em cada um dos indivíduos são descritos no quadro 1, que também
detalha a média e mediana da Fo, observada nos pacientes estudados.
O indivíduo 12 não foi submetido à EMG de laringe por problemas técnicos
com o aparelho, restando onze sujeitos. O indivíduo 9 teve a avaliação suspensa,
pois, durante a tentativa da punção transcartilaginosa e transmembranosa da prega
vocal do lado não operado, apresentou crise de tosse em duas tentativas, que
impediu de prosseguir a avaliação.
As características dos potenciais de ação das unidades motoras (PAUMs),
observadas com a punção do músculo tireoaritenóideo da prega vocal
remanescente, são evidenciados na tabela 1. Em nenhum dos casos avaliados
notou-se alterações em relação às atividades de inserção e às atividades
espontâneas.
Na tabela 2 estão demonstradas as características dos PAUMs, observadas
com a punção do retalho de prega vestibular. Também não ocorreram atividades de
inserção ou atividades espontâneas alteradas.
10
O músculo cricotireóideo foi avaliado do lado operado e do lado não operado,
e também, não mostrou atividades de inserção ou atividades espontâneas alteradas.
Os PAUMs apresentaram-se sem alterações morfológicas, conforme tabela 3.
Os indivíduos foram agrupados conforme o resultado obtido da avaliação
eletromiográfica (tabela 4). A correlação entre a atividade eletrofisiológica, a
freqüência fundamental e a mobilidade laríngea, estão dispostos na tabela 5.
DISCUSSÃO
O uso da prega vestibular, para corrigir o defeito cirúrgico, foi primeiramente
citado por Réthi2, e, posteriormente, outros autores descreveram variantes técnicas
com o uso desse retalho3-18. Em 2002, Ricz6 detalhou uma técnica de reconstrução
com a prega vestibular em que se preocupava com a liberação da mucosa do teto
do ventrículo laríngeo para permitir o fechamento de área cruenta de maior
extensão, procurando, desta forma, posicionar o retalho no mesmo nível da prega
vocal oposta. Seus resultados foram divulgados em recentes publicações7,8. Essa
técnica foi utilizada no presente estudo, onde se percebeu a eficácia da mesma para
preencher o espaço criado pela cirurgia, especialmente nos quatro pacientes com
carcinomas glóticos que se estendiam para a subglote. Segundo Ricz6 é importante
que o deslocamento do teto do ventrículo laríngeo seja o necessário e o suficiente
para que a prega vestibular fique no mesmo plano da prega vocal oposta.
Em estudos anteriores, ao se realizar a reconstrução glótica com a prega
vestibular havia tendência ao aumento da Fo4,6-8. Ricz, Mamede e Aguiar-Ricz7 citam
que o aumento da Fo poderia ser explicado pelo estiramento da prega vestibular
decorrente da sua descida ou da sutura na nova posição, sugerindo ainda que
pudesse haver influência da presença de fibras musculares no retalho. No atual
11
estudo, a Fo variou de 103 a 323Hz, com média de 151,7 e mediana de 131Hz,
valores dentro da variação esperada para a amostra estudada, sendo que em 75%
dos indivíduos, a Fo mostrou-se a esperada. Estes resultados concordam com os
apresentados por Biacabe et al.3,5. Portanto, o retalho de prega vestibular é capaz de
promover a manutenção das condições fisiológicas esperadas, para que a Fo
permaneça dentro de valores encontrados para o sexo e idade dos indivíduos
estudados.
Considerando-se que a permanência da fonte sonora na região glótica parece
não provocar alterações expressivas na arquitetura da laringe, supõe-se que a
resistência glótica fica preservada, mantendo dessa forma a pressão aérea
subglótica, importante no efeito de Bernoulli. Este efeito pode ser decisivo na
produção da fonte sonora vibrátil, proporcionando vibração até mesmo do retalho6.
Com isto, a pressão aérea subglótica pode ser o estímulo para que a prega
vestibular sofra alterações em sua arquitetura histológica, tornando-se mais parecida
com a prega vocal que foi ressecada. Deve-se lembrar que a prega vocal somente
adquire a arquitetura do adulto depois de passar toda infância sofrendo adaptações,
pois, somente depois dos 10 anos de idade é que ela adquire a configuração que a
torna apta a desenvolver a voz do adulto9.
Dessa forma, observa-se que a descida da prega vestibular permite que a
produção vocal se mantenha, proporcionando Fo adequada para o sexo e idade dos
pacientes, permitindo a preservação da sua identidade vocal, com qualidade de
comunicação para estes indivíduos. Contudo, outros estudos devem ser realizados
para se obterem informações sobre a composição da matriz extracelular da prega
vestibular, bem conhecida na prega vocal, como também se a descida da prega
12
vestibular para a região glótica modifica a histologia desta estrutura ao ter que
desempenhar outra função.
Durante a realização da eletromiografia (EMG), um dos pacientes teve o
exame suspenso devido à presença de crises de tosse, originada pela penetração
da agulha na via aérea, durante a punção da prega vocal remanescente.
Contrariamente, em 1984, Miller e Rosenfeield10 afirmam que a EMG é muito bem
tolerado pelo paciente, fato reafirmado por Crespo et al.11. Alguns fatores podem ter
colaborado para dificultar o exame nos pacientes deste estudo, entre eles, a área
cicatricial deixada pela cirurgia, ou mesmo os motivos assinalados por Crespo et
al.11, ou seja, a atrofia na musculatura laríngea causada pela idade e a dificuldade
causada pelo excesso de gordura em pacientes obesos.
Em outros dois pacientes não foram identificadas unidades motoras, nem
atividades espontâneas ou de inserção, denotando que a punção não foi bem
sucedida. Isto se deu tanto do lado da prega vocal remanescente, quanto do lado
operado. As dificuldades citadas no procedimento de inserção do eletrodo estão
particularmente relacionadas com as diferenças anatômicas individuais, presença de
obesidade, pouca mobilidade horizontal e vertical da cartilagem tireóide, falta de
referenciais de superfície para identificação das cartilagens e o estado de
relaxamento e colaboração dos indivíduos11.
Constatou-se existir dificuldade de inserção do eletrodo através da cartilagem
tireóide, pois não tivemos sucesso em 50% dos casos no lado não operado e em
60% dos casos no lado operado. Essa dificuldade é justificada pela calcificação da
cartilagem tireóide, freqüente no idoso11.
Pelos achados eletromiográficos observados na punção do músculo TA da
prega vocal remanescente não foram observadas, nos oito indivíduos avaliados,
13
atividades anormais durante a inserção do eletrodo, nem atividades espontâneas,
enquanto o músculo mantinha-se em repouso. Durante a emissão sonora da vogal
sustentada /e/, o padrão de recrutamento dos potenciais de ação das unidades
motoras (PAUM) mostrou-se normal, e a morfologia das unidades motoras não se
alterou. Com isso, conclui-se que o músculo tireoaritenóideo da prega vocal
remanescente apresenta padrões eletromiográficos normais, ou seja não sofre
alterações após a cordectomia e mantêm a função durante a fonação.
Nenhuma alteração eletromiográfica foi notada no músculo cricotireóideo, pois
durante a emissão prolongada da vocal /i/ em agudo houve recrutamento normal dos
PAUMS, sem mudanças na sua morfologia. Por se tratar de músculo importante na
determinação da freqüência fundamental, pois alonga a prega vocal, a atividade
motora normal neste músculo colabora para preservar a Fo adequada para o
homem e a idade dos pacientes da amostra.
Por estar localizado fora do arcabouço laríngeo, sem a proteção da cartilagem
tireóide, o CT está suscetível a lesões iatrogênicas durante o procedimento cirúrgico,
especialmente quando do descolamento do pericôndrio externo. No entanto, isto não
foi observado nestes indivíduos. Poder-se-iam ter lesões em ramos distintos do
nervo laríngeo superior, pois segundo Zaretsky e Sanders12, este músculo possui
três ventres anatomicamente distintos com funções e inervação distintas, mas diante
da configuração anatômica de cada um destes ventres seria difícil conseguir
identificar lesão específica em um determinado ventre do músculo CT.
Analisando-se o retalho de prega vestibular, foi possível identificar unidade
motora em 70% dos indivíduos em que houve a inserção da agulha do lado operado
da laringe e, em todos esses casos, houve recrutamento de PAUM, durante a
emissão sonora. Portanto, quando se conseguiu avaliar o retalho, claramente
14
identificou-se nele a presença de fibras musculares e que as mesmas tinham
atividade elétrica durante a fonação.
Sabe-se, a partir de estudos anatômicos presentes na literatura, que o
músculo tireoaritenóideo possui uma extensão que caminha rente ao processo
vocal, chamado de músculo vocal, e que o mesmo divide-se em dois
subcompartimentos13. Mais profundamente, na prega vocal, um outro compartimento
chamado de muscular apresenta fibras que se estendem para a prega vestibular14-16.
No entanto, não existe citação na literatura de que o retalho confeccionado para
reconstruir a glote fosse composto por fibras musculares do músculo
tireoaritenóideo. E muito menos que essa musculatura apresentasse recrutamento
de unidades motoras durante a emissão sonora. Este achado confirma não só a
presença de músculo no retalho, como também que esta musculatura tem função na
fonação. Deve-se salientar que a prega vestibular participa da fonação somente em
situações específicas, ou seja, em afecções laríngeas17,18, ou situações onde há
tensão muscular excessiva durante a fonação19.
Habitualmente, as pregas vestibulares apresentam função na proteção de via
aérea e o tipo de fibra presente é de contração rápida, ajustadas a essa função15. No
entanto, quando a prega vestibular passa a fazer parte da fonte sonora esta
musculatura contrai-se, permitindo a coaptação com a prega vocal remanescente e
participa da produção e da modulação vocal e, principalmente, da determinação da
Fo.
Avaliando-se os achados eletromiográficos obtidos com a inserção do
eletrodo no retalho de prega vestibular, percebe-se que em nenhum caso houve
alterações das atividades de inserção, bem como não foram observadas atividades
espontâneas (fibrilação, fasciculação ou onda aguda positiva). No entanto, em um
15
paciente o recrutamento de unidades motoras mostrou-se reduzido e notou-se
aumento da amplitude e duração do PAUM, acompanhado de potenciais polifásicos
e aumento da freqüência de descarga, caracterizando lesão neurogênica crônica.
Nesse indivíduo pequenas diferenças foram percebidas entre a punção
transmembranosa e a transcartilaginosa que podem ser justificadas pela avaliação
de diferentes unidades motoras, dentro do mesmo músculo ou até pela sensibilidade
do próprio exame, embora os achados coincidam para o diagnóstico de lesão
neurogênica.
A presença de lesão, em apenas um dos indivíduos avaliados, sugere que o
compartimento muscular presente na prega vestibular pode ter inervação diferente
do restante do músculo TA, pois se esperava que a ressecção cirúrgica do músculo
presente na prega vocal originasse lesão da inervação presente nas fibras
superiores, pela descontinuidade provocada pela cirurgia, o que não ocorreu. A
partir disso, deve-se questionar se a inervação deste compartimento supraglótico é
diferente daquela do músculo na prega vocal ou se ocorreu reinervação.
Este comportamento pode explicar a presença de adução das pregas
vestibulares em casos onde a prega vocal está paralisada do mesmo lado, conforme
citado por Pinho et al.17.
Os resultados do presente estudo confirmam que a prega vestibular
apresenta fibras do TA que são ativadas durante a fonação, e que mesmo com a
lesão causada pela cirurgia, mantém-se com inervação. Este fato corrobora com a
hipótese de que a atividade muscular da laringe é extremamente complexa e que a
compartimentalização deve ser considerada, concordando com os autores que a
admitem12,13.
16
É importante considerar que seu uso durante a fonação talvez possa levar a
alterações nas suas características bioquímicas, transformando-as em fibras mais
resistentes a fadiga, necessárias para a fonação. Hoh20 descreve que o estímulo
pode proporcionar essa transformação.
Finalizando, a prega vestibular merece maiores estudos, mesmo na execução
das suas funções habituais e em seu posicionamento anatômico. Entretanto, o seu
rebaixamento permitiu a realização desta avaliação eletromiográfica que serviu para
confirmar a atividade muscular aí presente e que ela é acionada durante a emissão
sonora. Porém, do ponto de vista anatomofisiológico, este achado colabora para
compreender como ocorre a fonação, em relação ao comportamento
eletrofisiológico, nos casos em que uma prega vocal está ausente e é substituída
pela prega vestibular.
CONCLUSÕES
Pode-se concluir que a reconstrução foi capaz de preservar a Fo fisiológica e
que fibras musculares estão presentes no retalho de prega vestibular, com
recrutamento de unidades motoras durante a emissão sonora e potenciais de ação
das unidades motoras normais, morfologicamente semelhantes à prega vocal
remanescente.
17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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laryngectomy: a preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976;85:25-31.
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20. Hoh JFY. Laryngeal muscle fibre types. Acta Physiol Scand 2005;183:133-49.
19
TABELAS
Quadro 1 – Valores da freqüência fundamental em hertz, apresentando os extremos, a média e a mediana, encontrados nos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, durante a emissão sonora da vogal /a/ sustentada, obtidos pela análise acústica.
PACIENTES
FREQÜÊNCIA
FUNDAMENTAL
Indivíduo 1 139 hertz
Indivíduo 2 216 hertz
Indivíduo 3 106 hertz
Indivíduo 4 112 hertz
Indivíduo 5 114 hertz
Indivíduo 6 103 hertz
Indivíduo 7 140 hertz
Indivíduo 8 323 hertz
Indivíduo 9 116 hertz
Indivíduo 10 135 hertz
Indivíduo 11 190 hertz
Indivíduo 12 127 hertz
Mínimo - Máximo 103-323 hertz
Média 151,7 hertz
Mediana 131 hertz
20
Tabela 1 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do músculo tireoaritenóideo da prega vocal remanescente (lado não operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).
PREGA VOCAL REMANESCENTE
(LADO NÃO OPERADO)
POTENCIAL DE AÇÃO DA UNIDADE MOTORA
PUNÇÃO TRANSCARTILAGINOSA PUNÇÃO TRANSMEMBRANOSA
Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est
Indivíduo 1 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 2 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 3 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 4 Não ultrapassou cartilagem Músculo não localizado
Indivíduo 5 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 6 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 7 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 8 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
N= normal ����= aumentado(a) +=presente – = ausente E=estável
21
Tabela 2 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção transcartilaginosa e a transmembranosa do retalho de prega vestibular (lado operado), apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).
RETALHO DE PREGA VESTIBULAR
(LADO OPERADO)
POTENCIAL DE AÇÃO DA UNIDADE MOTORA
PUNÇÃO TRANSCARTILAGINOSA PUNÇÃO TRANSMEMBRANOSA
Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est
Indivíduo 1 3 N N - - ���� E 3/4 ���� ���� + - ���� E
Indivíduo 2 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 3 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 4 Não ultrapassou cartilagem Músculo não localizado
Indivíduo 5 Não ultrapassou cartilagem Não avaliado
Indivíduo 6 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 7 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 8 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 Não ultrapassou cartilagem 5 N N - - N E
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
N= normal ����= aumentado(a) +=presente – = ausente E=estável
22
Tabela 3 – Descrição dos achados eletromiográficos obtidos durante a punção do músculo cricotireóideo do lado não operado da laringe e do lado operado, apresentando as características do potencial de ação da unidade motora: unidades motoras recrutadas (Recr), amplitude do potencial de ação da unidade motora (Amp), duração do potencial de ação da unidade motora (Dur), potenciais polifásicos (Pol), serrilhamento (Ser), freqüência de descarga (Freq) e estabilidade do potencial de ação da unidade motora (Est).
MÚSCULO CRICOTIREÓIDEO
POTENCIAL DE AÇÃO DA UNIDADE MOTORA
LADO NÃO OPERADO LADO OPERADO
Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est Recr Amp Dur Pol Ser Freq Est
Indivíduo 1 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 2 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 3 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 4 Músculo não localizado Músculo não localizado
Indivíduo 5 5 N N - - N E Não avaliado
Indivíduo 6 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 7 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 8 5 N N - - N E Músculo não localizado
Indivíduo 9 Não avaliado Não avaliado
Indivíduo 10 5 N N - - N E 5 N N - - N E
Indivíduo 11 Músculo não localizado Músculo não localizado
N= normal ����= aumentado(a) +=presente – = ausente E=estável
Tabela 4 – Distribuição numérica e percentual dos pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular, de acordo com a interpretação dos exames eletromiográficos de laringe.
PACIENTES EXAME ELETROMIOGRÁFICO Nº %
EMG SUSPENSA 01 9,1
EMG INCONCLUSIVA 02 18,2
EMG INCOMPLETA 01 9,1
EMG ALTERADA 01 9,1
EMG NORMAL 06 54,5
TOTAL 11 100
EMG= eletromiografia
23
Tabela 5 – Descrição da mobilidade laríngea, observada por movimentação das aritenóides durante a videolaringoscopia, da freqüência fundamental resultante da avaliação acústica da voz e da atividade eletrofisiológica obtida por eletromiografia de laringe, em pacientes operados por laringofissura e cordectomia e que tiveram a laringe reconstruída com retalho de prega vestibular.
MOBILIDADE ARITENÓIDEA
FREQÜÊNCIA FUNDAMENTAL
ATIVIDADE ELETROFISIOLÓGICA
Indivíduo 1 Preservada bilateralmente 139 hertz Lesão neurogênica crônica no
retalho de prega vestibular
Indivíduo 2 Preservada bilateralmente 216 hertz Normal
Indivíduo 3 Preservada bilateralmente 106 hertz Normal
Indivíduo 4 Preservada bilateralmente 112 hertz Exame inconclusivo
Indivíduo 5 Preservada bilateralmente 114 hertz Exame incompleto (normal do
lado não operado)
Indivíduo 6 Preservada bilateralmente 103 hertz Normal
Indivíduo 7 Preservada bilateralmente 140 hertz Normal
Indivíduo 8 Preservada bilateralmente 323 hertz Normal
Indivíduo 9 Preservada bilateralmente 116 hertz Exame suspenso
Indivíduo 10 Preservada bilateralmente 135 hertz Normal
Indivíduo 11 Preservada bilateralmente 190 hertz Exame inconclusivo
Indivíduo 12 Preservada bilateralmente 127 hertz Exame não realizado
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