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RINOSSINUSITES junho de 2016
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RINOSSINUSITES
junho de 2016
SUMAacuteRIO
1 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
2 ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA 4
3 CLASSIFICACcedilAtildeO DAS RINOSSINUSITES 7
4 RINOSSINUSITE AGUDA (RSA) 8
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA 9
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA 10
7 MICROBIOLOGIA NA RSA 13
8 TRATAMENTO DA RSA 14
81 Aspectos relevantes 14
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO 14
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico 14
92 Descongestionantes sistecircmicos orais 14
93 Anti-histamiacutenicos 15
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina 15
95 Corticoide nasal 15
96 Corticoide oral 15
97 Antibioacuteticos 16
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA 17
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC) 18
111 Aspectos relevantes 18
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC 18
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES 19
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA 19
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA 19
REFEREcircNCIAS 21
3
Muitas vezes os pacientes aceitam como sinusite qualquer dor na face As cefaleias tensionais ou crises de enxaqueca recorrente satildeo frequentemente assimiladas como ldquosinusitesrdquo4
1 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A rinossinusite (RS) eacute considerada uma das afecccedilotildees mais prevalentes das vias aeacutereas superiores
Estima-se que seja um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior incidecircncia no mundo com
importante impacto soacutecio econocircmico
Com o aumento das doenccedilas respiratoacuterias nas uacuteltimas deacutecadas passou a ser progressivamente
mais reconhecida e tratada por um grande nuacutemero de profissionais meacutedicos generalistas
pediatras pneumologistas e alergologistas1
Segundo o National Center for Health Statistic cerca de 294 milhotildees de pacientes acima de 18
anos tiveram este diagnoacutestico nos Estados Unidos em 2014 Estima-se tambeacutem que nos EUA
entre 33 e 50 das consultas realizadas por cliacutenicos gerais estejam relacionadas com infecccedilotildees
das vias aeacutereas ou da cabeccedila e pescoccedilo
Avaliou-se ainda que 87 das consultas para tratamento da rinossinusite foram realizadas por
cliacutenicos gerais sendo os Otorrinolaringologistas apenas chamados a intervir em situaccedilotildees de difiacutecil
controle234
Trata-se de patologia que afeta qualquer grupo etaacuterio ou eacutetnico comprometendo as atividades
diaacuterias do indiviacuteduo sua capacidade laborativa eou acadecircmica1
Estudos para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com RS concluiacuteram que na fase crocircnica
essa tem pior impacto na qualidade de vida quando comparado agrave artrite reumatoacuteide diabetes
insulino-dependente e doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)25
Atualmente representam 9 de todas as prescriccedilotildees de antibioacuteticos em crianccedilas e 21 das
prescriccedilotildees em adultos6
A preocupaccedilatildeo com o uso indiscriminado de antibioacuteticos e a resistecircncia bacteriana e mundial
principalmente quando se detecta que aproximadamente 50 milhotildees das prescriccedilotildees nos EUA
foram com antibioacuteticos6
O diagnoacutestico e o tratamento das rinossinusites satildeo
questotildees polecircmicas visto que outras doenccedilas podem
ocasionar sintomatologia semelhante confundindo-se
com aquelas que se manifestam no segmento cefaacutelico
ou de vias aeacutereas superiores
O proacuteprio conceito que os indiviacuteduos tecircm da
rinossinusite interfere na praacutetica meacutedica A
automedicaccedilatildeo muitas vezes prejudicial ao doente
pode tambeacutem contribuir para evoluccedilatildeo da doenccedila e
confusatildeo diagnoacutestica
A RS caracteriza-se por inflamaccedilatildeo da mucosa do nariz e seios paranasais a partir de um
processo agudo nasal infeccioso de etiologia viral bacteriana fuacutengica aleacutergica ou funcional
4
A atual designaccedilatildeo de rinossinusite justifica-se pela frequente coexistecircncia de sinusite e rinite no
mesmo doente A inflamaccedilatildeo dos seios paranasais eacute na maioria dos casos acompanhada do
comprometimento preacutevio ou simultacircneo da cavidade nasal Portanto rinite e sinusite satildeo
estaacutegios diferentes de um mesmo processo A rinite pode ocorrer isoladamente contudo a
sinusite sem a rinite eacute de ocorrecircncia rara 789
A RS pode tambeacutem ser um fator agravante para a hiperreatividade brocircnquica Estudos
demonstraram que o tratamento da doenccedila sinusal melhora os sintomas da asma Apesar da
associaccedilatildeo epidemioloacutegica de asma rinite e sinusite diferirem a coexistecircncia de asma e rinite
eou sinusite eacute observada desde Galeno9
2 ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Os seios da face constituem um conjunto de espaccedilos preenchidos por ar dentro do cracircnio
anterior que se comunicam com as cavidades nasais atraveacutes de pequenos oacutestios e recebem a
denominaccedilatildeo do osso a que pertencem (FIGURA 1)
Toda essa estrutura eacute revestida por um tecido epitelial ciliacutendrico ciliado vibraacutetil pseudo-estratificado
produtor de muco rico em lisozimas mucopolissacariacutedeos e mucoproteinase IgA secretora que
atuam como uma proteccedilatildeo contra antiacutegenos respiratoacuterios mantendo a umidade nasal atraveacutes de um
ldquotapete rolanterdquo de muco que possui pH de 68 a 74 e temperatura entre 18 e 37degC
Na elaboraccedilatildeo do diagnoacutestico e estrateacutegia terapecircutica a
anatomofisiopatologia e a classificaccedilatildeo das vaacuterias formas de
manifestaccedilatildeo de um quadro de RS satildeo fundamentais
5
A presenccedila de secreccedilatildeo mucosa clara transparente ou brancacenta muitas vezes mencionada pelo paciente como pigarro ou mesmo ldquogotejamento posteriorrdquo e fruto na grande maioria das vezes de um processo nasossinusal fisioloacutegico
FIGURA 1 Anatomia dos Seios da face
Fonte Da autora - imagem anatocircmica cedida pelo laboratoacuterio FMQ
Esse muco eacute transportado dos seios da face atraveacutes dos estreitos oacutestios de comunicaccedilatildeo para as
cavidades nasais e faringe neutralizando a accedilatildeo das bacteacuterias e fungos do ar numa velocidade de
025 a 075 cmminuto impulsionado pela vibraccedilatildeo dos aproximadamente 8 ciacutelios de cada ceacutelula
epitelial que vibram 160 a 250 vezes por minuto6
A boa funccedilatildeo nasossinusal eacute
dependente
Da patecircncia dos oacutestios de drenagem das
cavidades paranasais
Da funccedilatildeo ciliar adequada
Da qualidade das secreccedilotildees nasais
Da integridade do sistema imunoloacutegico
do indiviacuteduo
Qualquer interferecircncia sistecircmica ou local
como a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal parcial ou completa por qualquer motivo pode ocasionar
estagnaccedilatildeo de secreccedilotildees nas cavidades sinusais
Com a obstruccedilatildeo do oacutestio a pressatildeo de oxigecircnio cai o que predispotildee ao crescimento de bacteacuterias
anaeroacutebias diminuiccedilatildeo do pH e das defesas locais interferindo no transporte mucociliar e
liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas pelos leucoacutecitos910
6
Instala-se entatildeo edema adicional da mucosa agravando a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal e a
interrupccedilatildeo do transporte mucociliar nos seios paranasais (FIGURA 2)
Neste contexto identificar os fatores locais e sistecircmicos que contribuem para a obstruccedilatildeo e
alteraccedilatildeo da dinacircmica nasal que levam a rinossinusite torna-se fundamental para o diagnoacutestico
e tratamento (Tabela 1)
FIGURA 2 Fisiopatologia das Rinissinusites
Fonte Da autora
7
TABELA 1 Fatores que interferem na dinacircmica nasal
Fonte Consenso de Rinossinusites (2013)
3 CLASSIFICACcedilAtildeO DAS RINOSSINUSITES
O criteacuterio utilizado para classificar as Rinossinusites estaacute baseado na duraccedilatildeo e manifestaccedilatildeo dos
sintomas Classificam-se em aguda subaguda crocircnica e recorrente11
Importante tambeacutem eacute considerar a gravidade da doenccedila (TABELA 2)
A Escala Visual Analoacutegica (EVA) validada em 2012 pela European Position Paper on Rhinosinusitis
and Nasal Polyps (EPOS) (FIG 2) eacute um instrumento cada vez mais utilizado na tentativa de
compreender o niacutevel do desconforto do paciente frente ao quadro apresentado Nela o paciente eacute
solicitado a quantificar de 0 a 10 o grau de incocircmodo causado pelos sintomas onde 0 significa
nenhum incocircmodo e 10 o maior incocircmodo possiacutevel
A gravidade eacute entatildeo classificada em
leve 0-3 cm
moderada gt 3-7 cm
grave gt 7-10 cm
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
OOObbbssstttrrruuutttiiivvvooosss
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
FFFuuunnnccciiiooonnnaaaiiisss FFFaaatttooorrreeesss SSSiiissstttecircecircecircmmmiiicccooosss
Edema de mucosa
(IVAS Rinite Aleacutergica)
Desvio de septo
Poacutelipos
Corpo estranho
Massas tumorais
Atresia coanal
Comprometimento da
funccedilatildeo ciliar
Exposiccedilatildeo ao ar frio ou
seco
Uso de drogas
Uso de medicamentos
(descongestionantes
toacutepicos)
Condiccedilotildees Debilitantes
Desnutriccedilatildeo
Uso prolongado de
esteroides
Diabetes Mellitus
descompensado
Quimioterapia
Imunodeficiecircncias IgG IgA
AIDS
Estresse
Alteraccedilatildeo das secreccedilotildees
exoacutecrinas
Mucoviscidose
Doenccedila dos ciacutelios imoacuteveis
8
A classificaccedilatildeo em leve moderada e grave tem implicaccedilotildees terapecircuticas ajudando na tomada
de decisatildeo em relaccedilatildeo ao uso de corticoide intranasal eou antibioacutetico
TABELA 2 Classificaccedilatildeo das Rinossinusites
Fonte Diretrizes Brasil de Rinossinusites (2008)
4 RINOSSINUSITE AGUDA (RSA)
Por ser um processo de manifestaccedilatildeo aguda eacute o estaacutegio mais frequentemente avaliado por
profissionais em pronto atendimento
Trata-se de um processo inflamatoacuterio da mucosa rinossinusal de iniacutecio suacutebito que pode perdurar
por ateacute quatro semanas Pode manifestar-se em um mesmo indiviacuteduo uma ou mais vezes num
determinado periacuteodo de tempo mas sempre com remissatildeo completa dos sinais e sintomas entre
os episoacutedios1112
CCllaassssiiffiiccaaccedilccedilatildeatildeoo ddaass RRiinnoossssiinnuussiitteess
AAgguuddaa
Duraccedilatildeo dos sintomas por ateacute 4 semanas
Inicio suacutebito e geralmente associado a IVAS
Regride completamente apoacutes o tratamento ou
espontaneamente
SSuubbaagguuddaa Duraccedilatildeo dos sintomas prolonga-se por 4 a 12 semanas
Eacute uma evoluccedilatildeo do quadro agudo
CCrrocircocircnniiccaa Sintomas persistem por um periacuteodo superior a 12 semanas
RReeccoorrrreennttee
Presenccedila de 4 ou mais episoacutedios de Rinossinusite aguda em 12
meses com remissatildeo total dos sintomas entre os episoacutedios
Ausecircncia de sintomas Maior incocircmodo imaginaacutevel
FIGURA 2 Escala visual analoacutegica (EVA) ndash Gravidade dos sintomas de Rinossinusite
9
Na maioria das vezes a RSA de qualquer etiologia tem maior gravidade sintomatoloacutegica do que a
fase crocircnica onde os sintomas satildeo menos intensos
Dentre as vaacuterias classificaccedilotildees para as RSA a mais utilizada eacute a etioloacutegica baseada nos sinais
sintomas e no tempo de duraccedilatildeo dos mesmos
Viral ndash quando a duraccedilatildeo dos sintomas eacute menor que dez dias
Poacutes Viral ndash Na piora dos sintomas apoacutes cinco dias da doenccedila inicial ou na persistecircncia dos
sintomas por mais de dez dias da doenccedila inicial
Bacteriana ndash Quando independente do tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ocorrer pelo menos trecircs dos
sinais ou sintomas como
Secreccedilatildeo mucopurulenta em nariz e rinofaringe
Dor na face (com predominacircncia unilateral)
Temperatura acima de 38degC
VHS ou PCR elevadas
Reagudizaccedilatildeo ou piora apoacutes a fase inicial de sintomas leves
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA
O profissional que avalia um possiacutevel quadro de RSA meacutedicos generalistas ou especialistas deve
ter em mente que uma boa anamnese e o exame fiacutesico satildeo a base para o diagnoacutestico13
Frequentemente nos deparamos com queixas de
Obstruccedilatildeo nasal que pode ser uni ou bilateral Deve-se considerar que eacute um sintoma subjetivo e
inespeciacutefico variando de indiviacuteduo para indiviacuteduo presente tanto na forma viral quanto bacteriana
e de forma isolada nas rinopatias13
Secreccedilatildeo nasal anterior eou posterior eacute um sinal fortemente sugestivo de RSA Quando aquosa
ou mucoide sugere um quadro inicial viral ou aleacutergico Quando mucopurulenta com ou sem
sinais de sangramento eacute fortemente sugestivo de um quadro bacteriano813
Dor ou pressatildeo facial ou cefaleia podem estar presentes nas formas virais e bacterianas Nos
quadros virais tende a ser mais difusa e pode ser intensa Nos quadros bacterianos eacute
classicamente em peso natildeo pulsaacutetil e piora com a inclinaccedilatildeo da cabeccedila para frente Pode haver
dor dentaacuteria referida que piora com a mastigaccedilatildeo Deve-se considerar que apesar de frequumlente
natildeo eacute sintoma especiacutefico para o diagnoacutestico Pode ser fator de confusatildeo diagnoacutestica e eacute incomum
como manifestaccedilatildeo isolada de sinusopatias
Natildeo satildeo raros os diagnoacutesticos de sinusite equivocadamente estabelecidos para pacientes com
enxaqueca e quadros psicossomaacuteticos Pode tambeacutem estar presente em quadros febris de
qualquer etiologia6813
10
Alteraccedilotildees do olfato - Hiposmia ou anosmia Ocasionados pela obstruccedilatildeo nasal influecircncia das
secreccedilotildees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesotildees diretas do epiteacutelio
olfatoacuterio por viacuterus ou bacteacuterias6
Halitose - Manifestaccedilatildeo frequente e quando associada agrave obstruccedilatildeo nasal rinorreia e tosse
aumenta a suspeita para o diagnoacutestico de rinossinusite Quando isolada deve-se considerar outras
possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal principalmente em crianccedilas611
Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreccedilotildees que drenam posteriormente pela rinofaringe aleacutem de
irritaccedilatildeo fariacutengea lariacutengea traqueal e rouquidatildeo13
Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreccedilotildees na regiatildeo do oacutestio fariacutengeo da tuba
auditiva13
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA
O Raio X simples de Seios da Face eacute um exame cada vez menos valorizado pelos
otorrinolaringologistas Nos casos agudos o RX simples eacute dispensaacutevel visto que a histoacuteria cliacutenica e
o exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico satildeo suficientes Quando solicitado deve ser na posiccedilatildeo
ortostaacutetica para avaliar a presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIGURA 3) Observa-se no entanto uma
excessiva valorizaccedilatildeo das radiografias simples dos seios da face1
Fonte Projeto Diretrizes - ABORL CCF 2012- CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
Consideraccedilotildees frente agrave solicitaccedilatildeo de Rx de Seios da Face
Satildeo exames inespeciacuteficos que natildeo conseguem diferenciar causas virais e bacterianas
Discrepacircncia entre achados tomograacuteficos e radioloacutegicos em torno de 80
Natildeo recomendaacutevel em crianccedilas abaixo de 2 anos
Confiaacutevel apenas na presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIG 3)
Poacutelipos cistos hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo
(FIG3)
Os sinais observados que podem sugerir RSA satildeo espessamento mucoso gt 4mm niacutevel
liacutequido e opacificaccedilatildeo de um ou mais seios da face (FIG 3)
50 crianccedilas com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
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ORL-CCF 2008 46(4)243-50
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10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
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Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
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13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
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22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
SUMAacuteRIO
1 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 3
2 ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA 4
3 CLASSIFICACcedilAtildeO DAS RINOSSINUSITES 7
4 RINOSSINUSITE AGUDA (RSA) 8
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA 9
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA 10
7 MICROBIOLOGIA NA RSA 13
8 TRATAMENTO DA RSA 14
81 Aspectos relevantes 14
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO 14
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico 14
92 Descongestionantes sistecircmicos orais 14
93 Anti-histamiacutenicos 15
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina 15
95 Corticoide nasal 15
96 Corticoide oral 15
97 Antibioacuteticos 16
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA 17
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC) 18
111 Aspectos relevantes 18
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC 18
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES 19
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA 19
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA 19
REFEREcircNCIAS 21
3
Muitas vezes os pacientes aceitam como sinusite qualquer dor na face As cefaleias tensionais ou crises de enxaqueca recorrente satildeo frequentemente assimiladas como ldquosinusitesrdquo4
1 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A rinossinusite (RS) eacute considerada uma das afecccedilotildees mais prevalentes das vias aeacutereas superiores
Estima-se que seja um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior incidecircncia no mundo com
importante impacto soacutecio econocircmico
Com o aumento das doenccedilas respiratoacuterias nas uacuteltimas deacutecadas passou a ser progressivamente
mais reconhecida e tratada por um grande nuacutemero de profissionais meacutedicos generalistas
pediatras pneumologistas e alergologistas1
Segundo o National Center for Health Statistic cerca de 294 milhotildees de pacientes acima de 18
anos tiveram este diagnoacutestico nos Estados Unidos em 2014 Estima-se tambeacutem que nos EUA
entre 33 e 50 das consultas realizadas por cliacutenicos gerais estejam relacionadas com infecccedilotildees
das vias aeacutereas ou da cabeccedila e pescoccedilo
Avaliou-se ainda que 87 das consultas para tratamento da rinossinusite foram realizadas por
cliacutenicos gerais sendo os Otorrinolaringologistas apenas chamados a intervir em situaccedilotildees de difiacutecil
controle234
Trata-se de patologia que afeta qualquer grupo etaacuterio ou eacutetnico comprometendo as atividades
diaacuterias do indiviacuteduo sua capacidade laborativa eou acadecircmica1
Estudos para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com RS concluiacuteram que na fase crocircnica
essa tem pior impacto na qualidade de vida quando comparado agrave artrite reumatoacuteide diabetes
insulino-dependente e doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)25
Atualmente representam 9 de todas as prescriccedilotildees de antibioacuteticos em crianccedilas e 21 das
prescriccedilotildees em adultos6
A preocupaccedilatildeo com o uso indiscriminado de antibioacuteticos e a resistecircncia bacteriana e mundial
principalmente quando se detecta que aproximadamente 50 milhotildees das prescriccedilotildees nos EUA
foram com antibioacuteticos6
O diagnoacutestico e o tratamento das rinossinusites satildeo
questotildees polecircmicas visto que outras doenccedilas podem
ocasionar sintomatologia semelhante confundindo-se
com aquelas que se manifestam no segmento cefaacutelico
ou de vias aeacutereas superiores
O proacuteprio conceito que os indiviacuteduos tecircm da
rinossinusite interfere na praacutetica meacutedica A
automedicaccedilatildeo muitas vezes prejudicial ao doente
pode tambeacutem contribuir para evoluccedilatildeo da doenccedila e
confusatildeo diagnoacutestica
A RS caracteriza-se por inflamaccedilatildeo da mucosa do nariz e seios paranasais a partir de um
processo agudo nasal infeccioso de etiologia viral bacteriana fuacutengica aleacutergica ou funcional
4
A atual designaccedilatildeo de rinossinusite justifica-se pela frequente coexistecircncia de sinusite e rinite no
mesmo doente A inflamaccedilatildeo dos seios paranasais eacute na maioria dos casos acompanhada do
comprometimento preacutevio ou simultacircneo da cavidade nasal Portanto rinite e sinusite satildeo
estaacutegios diferentes de um mesmo processo A rinite pode ocorrer isoladamente contudo a
sinusite sem a rinite eacute de ocorrecircncia rara 789
A RS pode tambeacutem ser um fator agravante para a hiperreatividade brocircnquica Estudos
demonstraram que o tratamento da doenccedila sinusal melhora os sintomas da asma Apesar da
associaccedilatildeo epidemioloacutegica de asma rinite e sinusite diferirem a coexistecircncia de asma e rinite
eou sinusite eacute observada desde Galeno9
2 ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Os seios da face constituem um conjunto de espaccedilos preenchidos por ar dentro do cracircnio
anterior que se comunicam com as cavidades nasais atraveacutes de pequenos oacutestios e recebem a
denominaccedilatildeo do osso a que pertencem (FIGURA 1)
Toda essa estrutura eacute revestida por um tecido epitelial ciliacutendrico ciliado vibraacutetil pseudo-estratificado
produtor de muco rico em lisozimas mucopolissacariacutedeos e mucoproteinase IgA secretora que
atuam como uma proteccedilatildeo contra antiacutegenos respiratoacuterios mantendo a umidade nasal atraveacutes de um
ldquotapete rolanterdquo de muco que possui pH de 68 a 74 e temperatura entre 18 e 37degC
Na elaboraccedilatildeo do diagnoacutestico e estrateacutegia terapecircutica a
anatomofisiopatologia e a classificaccedilatildeo das vaacuterias formas de
manifestaccedilatildeo de um quadro de RS satildeo fundamentais
5
A presenccedila de secreccedilatildeo mucosa clara transparente ou brancacenta muitas vezes mencionada pelo paciente como pigarro ou mesmo ldquogotejamento posteriorrdquo e fruto na grande maioria das vezes de um processo nasossinusal fisioloacutegico
FIGURA 1 Anatomia dos Seios da face
Fonte Da autora - imagem anatocircmica cedida pelo laboratoacuterio FMQ
Esse muco eacute transportado dos seios da face atraveacutes dos estreitos oacutestios de comunicaccedilatildeo para as
cavidades nasais e faringe neutralizando a accedilatildeo das bacteacuterias e fungos do ar numa velocidade de
025 a 075 cmminuto impulsionado pela vibraccedilatildeo dos aproximadamente 8 ciacutelios de cada ceacutelula
epitelial que vibram 160 a 250 vezes por minuto6
A boa funccedilatildeo nasossinusal eacute
dependente
Da patecircncia dos oacutestios de drenagem das
cavidades paranasais
Da funccedilatildeo ciliar adequada
Da qualidade das secreccedilotildees nasais
Da integridade do sistema imunoloacutegico
do indiviacuteduo
Qualquer interferecircncia sistecircmica ou local
como a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal parcial ou completa por qualquer motivo pode ocasionar
estagnaccedilatildeo de secreccedilotildees nas cavidades sinusais
Com a obstruccedilatildeo do oacutestio a pressatildeo de oxigecircnio cai o que predispotildee ao crescimento de bacteacuterias
anaeroacutebias diminuiccedilatildeo do pH e das defesas locais interferindo no transporte mucociliar e
liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas pelos leucoacutecitos910
6
Instala-se entatildeo edema adicional da mucosa agravando a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal e a
interrupccedilatildeo do transporte mucociliar nos seios paranasais (FIGURA 2)
Neste contexto identificar os fatores locais e sistecircmicos que contribuem para a obstruccedilatildeo e
alteraccedilatildeo da dinacircmica nasal que levam a rinossinusite torna-se fundamental para o diagnoacutestico
e tratamento (Tabela 1)
FIGURA 2 Fisiopatologia das Rinissinusites
Fonte Da autora
7
TABELA 1 Fatores que interferem na dinacircmica nasal
Fonte Consenso de Rinossinusites (2013)
3 CLASSIFICACcedilAtildeO DAS RINOSSINUSITES
O criteacuterio utilizado para classificar as Rinossinusites estaacute baseado na duraccedilatildeo e manifestaccedilatildeo dos
sintomas Classificam-se em aguda subaguda crocircnica e recorrente11
Importante tambeacutem eacute considerar a gravidade da doenccedila (TABELA 2)
A Escala Visual Analoacutegica (EVA) validada em 2012 pela European Position Paper on Rhinosinusitis
and Nasal Polyps (EPOS) (FIG 2) eacute um instrumento cada vez mais utilizado na tentativa de
compreender o niacutevel do desconforto do paciente frente ao quadro apresentado Nela o paciente eacute
solicitado a quantificar de 0 a 10 o grau de incocircmodo causado pelos sintomas onde 0 significa
nenhum incocircmodo e 10 o maior incocircmodo possiacutevel
A gravidade eacute entatildeo classificada em
leve 0-3 cm
moderada gt 3-7 cm
grave gt 7-10 cm
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
OOObbbssstttrrruuutttiiivvvooosss
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
FFFuuunnnccciiiooonnnaaaiiisss FFFaaatttooorrreeesss SSSiiissstttecircecircecircmmmiiicccooosss
Edema de mucosa
(IVAS Rinite Aleacutergica)
Desvio de septo
Poacutelipos
Corpo estranho
Massas tumorais
Atresia coanal
Comprometimento da
funccedilatildeo ciliar
Exposiccedilatildeo ao ar frio ou
seco
Uso de drogas
Uso de medicamentos
(descongestionantes
toacutepicos)
Condiccedilotildees Debilitantes
Desnutriccedilatildeo
Uso prolongado de
esteroides
Diabetes Mellitus
descompensado
Quimioterapia
Imunodeficiecircncias IgG IgA
AIDS
Estresse
Alteraccedilatildeo das secreccedilotildees
exoacutecrinas
Mucoviscidose
Doenccedila dos ciacutelios imoacuteveis
8
A classificaccedilatildeo em leve moderada e grave tem implicaccedilotildees terapecircuticas ajudando na tomada
de decisatildeo em relaccedilatildeo ao uso de corticoide intranasal eou antibioacutetico
TABELA 2 Classificaccedilatildeo das Rinossinusites
Fonte Diretrizes Brasil de Rinossinusites (2008)
4 RINOSSINUSITE AGUDA (RSA)
Por ser um processo de manifestaccedilatildeo aguda eacute o estaacutegio mais frequentemente avaliado por
profissionais em pronto atendimento
Trata-se de um processo inflamatoacuterio da mucosa rinossinusal de iniacutecio suacutebito que pode perdurar
por ateacute quatro semanas Pode manifestar-se em um mesmo indiviacuteduo uma ou mais vezes num
determinado periacuteodo de tempo mas sempre com remissatildeo completa dos sinais e sintomas entre
os episoacutedios1112
CCllaassssiiffiiccaaccedilccedilatildeatildeoo ddaass RRiinnoossssiinnuussiitteess
AAgguuddaa
Duraccedilatildeo dos sintomas por ateacute 4 semanas
Inicio suacutebito e geralmente associado a IVAS
Regride completamente apoacutes o tratamento ou
espontaneamente
SSuubbaagguuddaa Duraccedilatildeo dos sintomas prolonga-se por 4 a 12 semanas
Eacute uma evoluccedilatildeo do quadro agudo
CCrrocircocircnniiccaa Sintomas persistem por um periacuteodo superior a 12 semanas
RReeccoorrrreennttee
Presenccedila de 4 ou mais episoacutedios de Rinossinusite aguda em 12
meses com remissatildeo total dos sintomas entre os episoacutedios
Ausecircncia de sintomas Maior incocircmodo imaginaacutevel
FIGURA 2 Escala visual analoacutegica (EVA) ndash Gravidade dos sintomas de Rinossinusite
9
Na maioria das vezes a RSA de qualquer etiologia tem maior gravidade sintomatoloacutegica do que a
fase crocircnica onde os sintomas satildeo menos intensos
Dentre as vaacuterias classificaccedilotildees para as RSA a mais utilizada eacute a etioloacutegica baseada nos sinais
sintomas e no tempo de duraccedilatildeo dos mesmos
Viral ndash quando a duraccedilatildeo dos sintomas eacute menor que dez dias
Poacutes Viral ndash Na piora dos sintomas apoacutes cinco dias da doenccedila inicial ou na persistecircncia dos
sintomas por mais de dez dias da doenccedila inicial
Bacteriana ndash Quando independente do tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ocorrer pelo menos trecircs dos
sinais ou sintomas como
Secreccedilatildeo mucopurulenta em nariz e rinofaringe
Dor na face (com predominacircncia unilateral)
Temperatura acima de 38degC
VHS ou PCR elevadas
Reagudizaccedilatildeo ou piora apoacutes a fase inicial de sintomas leves
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA
O profissional que avalia um possiacutevel quadro de RSA meacutedicos generalistas ou especialistas deve
ter em mente que uma boa anamnese e o exame fiacutesico satildeo a base para o diagnoacutestico13
Frequentemente nos deparamos com queixas de
Obstruccedilatildeo nasal que pode ser uni ou bilateral Deve-se considerar que eacute um sintoma subjetivo e
inespeciacutefico variando de indiviacuteduo para indiviacuteduo presente tanto na forma viral quanto bacteriana
e de forma isolada nas rinopatias13
Secreccedilatildeo nasal anterior eou posterior eacute um sinal fortemente sugestivo de RSA Quando aquosa
ou mucoide sugere um quadro inicial viral ou aleacutergico Quando mucopurulenta com ou sem
sinais de sangramento eacute fortemente sugestivo de um quadro bacteriano813
Dor ou pressatildeo facial ou cefaleia podem estar presentes nas formas virais e bacterianas Nos
quadros virais tende a ser mais difusa e pode ser intensa Nos quadros bacterianos eacute
classicamente em peso natildeo pulsaacutetil e piora com a inclinaccedilatildeo da cabeccedila para frente Pode haver
dor dentaacuteria referida que piora com a mastigaccedilatildeo Deve-se considerar que apesar de frequumlente
natildeo eacute sintoma especiacutefico para o diagnoacutestico Pode ser fator de confusatildeo diagnoacutestica e eacute incomum
como manifestaccedilatildeo isolada de sinusopatias
Natildeo satildeo raros os diagnoacutesticos de sinusite equivocadamente estabelecidos para pacientes com
enxaqueca e quadros psicossomaacuteticos Pode tambeacutem estar presente em quadros febris de
qualquer etiologia6813
10
Alteraccedilotildees do olfato - Hiposmia ou anosmia Ocasionados pela obstruccedilatildeo nasal influecircncia das
secreccedilotildees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesotildees diretas do epiteacutelio
olfatoacuterio por viacuterus ou bacteacuterias6
Halitose - Manifestaccedilatildeo frequente e quando associada agrave obstruccedilatildeo nasal rinorreia e tosse
aumenta a suspeita para o diagnoacutestico de rinossinusite Quando isolada deve-se considerar outras
possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal principalmente em crianccedilas611
Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreccedilotildees que drenam posteriormente pela rinofaringe aleacutem de
irritaccedilatildeo fariacutengea lariacutengea traqueal e rouquidatildeo13
Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreccedilotildees na regiatildeo do oacutestio fariacutengeo da tuba
auditiva13
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA
O Raio X simples de Seios da Face eacute um exame cada vez menos valorizado pelos
otorrinolaringologistas Nos casos agudos o RX simples eacute dispensaacutevel visto que a histoacuteria cliacutenica e
o exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico satildeo suficientes Quando solicitado deve ser na posiccedilatildeo
ortostaacutetica para avaliar a presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIGURA 3) Observa-se no entanto uma
excessiva valorizaccedilatildeo das radiografias simples dos seios da face1
Fonte Projeto Diretrizes - ABORL CCF 2012- CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
Consideraccedilotildees frente agrave solicitaccedilatildeo de Rx de Seios da Face
Satildeo exames inespeciacuteficos que natildeo conseguem diferenciar causas virais e bacterianas
Discrepacircncia entre achados tomograacuteficos e radioloacutegicos em torno de 80
Natildeo recomendaacutevel em crianccedilas abaixo de 2 anos
Confiaacutevel apenas na presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIG 3)
Poacutelipos cistos hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo
(FIG3)
Os sinais observados que podem sugerir RSA satildeo espessamento mucoso gt 4mm niacutevel
liacutequido e opacificaccedilatildeo de um ou mais seios da face (FIG 3)
50 crianccedilas com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
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ORL-CCF 2008 46(4)243-50
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150
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10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
3
Muitas vezes os pacientes aceitam como sinusite qualquer dor na face As cefaleias tensionais ou crises de enxaqueca recorrente satildeo frequentemente assimiladas como ldquosinusitesrdquo4
1 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
A rinossinusite (RS) eacute considerada uma das afecccedilotildees mais prevalentes das vias aeacutereas superiores
Estima-se que seja um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior incidecircncia no mundo com
importante impacto soacutecio econocircmico
Com o aumento das doenccedilas respiratoacuterias nas uacuteltimas deacutecadas passou a ser progressivamente
mais reconhecida e tratada por um grande nuacutemero de profissionais meacutedicos generalistas
pediatras pneumologistas e alergologistas1
Segundo o National Center for Health Statistic cerca de 294 milhotildees de pacientes acima de 18
anos tiveram este diagnoacutestico nos Estados Unidos em 2014 Estima-se tambeacutem que nos EUA
entre 33 e 50 das consultas realizadas por cliacutenicos gerais estejam relacionadas com infecccedilotildees
das vias aeacutereas ou da cabeccedila e pescoccedilo
Avaliou-se ainda que 87 das consultas para tratamento da rinossinusite foram realizadas por
cliacutenicos gerais sendo os Otorrinolaringologistas apenas chamados a intervir em situaccedilotildees de difiacutecil
controle234
Trata-se de patologia que afeta qualquer grupo etaacuterio ou eacutetnico comprometendo as atividades
diaacuterias do indiviacuteduo sua capacidade laborativa eou acadecircmica1
Estudos para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com RS concluiacuteram que na fase crocircnica
essa tem pior impacto na qualidade de vida quando comparado agrave artrite reumatoacuteide diabetes
insulino-dependente e doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)25
Atualmente representam 9 de todas as prescriccedilotildees de antibioacuteticos em crianccedilas e 21 das
prescriccedilotildees em adultos6
A preocupaccedilatildeo com o uso indiscriminado de antibioacuteticos e a resistecircncia bacteriana e mundial
principalmente quando se detecta que aproximadamente 50 milhotildees das prescriccedilotildees nos EUA
foram com antibioacuteticos6
O diagnoacutestico e o tratamento das rinossinusites satildeo
questotildees polecircmicas visto que outras doenccedilas podem
ocasionar sintomatologia semelhante confundindo-se
com aquelas que se manifestam no segmento cefaacutelico
ou de vias aeacutereas superiores
O proacuteprio conceito que os indiviacuteduos tecircm da
rinossinusite interfere na praacutetica meacutedica A
automedicaccedilatildeo muitas vezes prejudicial ao doente
pode tambeacutem contribuir para evoluccedilatildeo da doenccedila e
confusatildeo diagnoacutestica
A RS caracteriza-se por inflamaccedilatildeo da mucosa do nariz e seios paranasais a partir de um
processo agudo nasal infeccioso de etiologia viral bacteriana fuacutengica aleacutergica ou funcional
4
A atual designaccedilatildeo de rinossinusite justifica-se pela frequente coexistecircncia de sinusite e rinite no
mesmo doente A inflamaccedilatildeo dos seios paranasais eacute na maioria dos casos acompanhada do
comprometimento preacutevio ou simultacircneo da cavidade nasal Portanto rinite e sinusite satildeo
estaacutegios diferentes de um mesmo processo A rinite pode ocorrer isoladamente contudo a
sinusite sem a rinite eacute de ocorrecircncia rara 789
A RS pode tambeacutem ser um fator agravante para a hiperreatividade brocircnquica Estudos
demonstraram que o tratamento da doenccedila sinusal melhora os sintomas da asma Apesar da
associaccedilatildeo epidemioloacutegica de asma rinite e sinusite diferirem a coexistecircncia de asma e rinite
eou sinusite eacute observada desde Galeno9
2 ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Os seios da face constituem um conjunto de espaccedilos preenchidos por ar dentro do cracircnio
anterior que se comunicam com as cavidades nasais atraveacutes de pequenos oacutestios e recebem a
denominaccedilatildeo do osso a que pertencem (FIGURA 1)
Toda essa estrutura eacute revestida por um tecido epitelial ciliacutendrico ciliado vibraacutetil pseudo-estratificado
produtor de muco rico em lisozimas mucopolissacariacutedeos e mucoproteinase IgA secretora que
atuam como uma proteccedilatildeo contra antiacutegenos respiratoacuterios mantendo a umidade nasal atraveacutes de um
ldquotapete rolanterdquo de muco que possui pH de 68 a 74 e temperatura entre 18 e 37degC
Na elaboraccedilatildeo do diagnoacutestico e estrateacutegia terapecircutica a
anatomofisiopatologia e a classificaccedilatildeo das vaacuterias formas de
manifestaccedilatildeo de um quadro de RS satildeo fundamentais
5
A presenccedila de secreccedilatildeo mucosa clara transparente ou brancacenta muitas vezes mencionada pelo paciente como pigarro ou mesmo ldquogotejamento posteriorrdquo e fruto na grande maioria das vezes de um processo nasossinusal fisioloacutegico
FIGURA 1 Anatomia dos Seios da face
Fonte Da autora - imagem anatocircmica cedida pelo laboratoacuterio FMQ
Esse muco eacute transportado dos seios da face atraveacutes dos estreitos oacutestios de comunicaccedilatildeo para as
cavidades nasais e faringe neutralizando a accedilatildeo das bacteacuterias e fungos do ar numa velocidade de
025 a 075 cmminuto impulsionado pela vibraccedilatildeo dos aproximadamente 8 ciacutelios de cada ceacutelula
epitelial que vibram 160 a 250 vezes por minuto6
A boa funccedilatildeo nasossinusal eacute
dependente
Da patecircncia dos oacutestios de drenagem das
cavidades paranasais
Da funccedilatildeo ciliar adequada
Da qualidade das secreccedilotildees nasais
Da integridade do sistema imunoloacutegico
do indiviacuteduo
Qualquer interferecircncia sistecircmica ou local
como a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal parcial ou completa por qualquer motivo pode ocasionar
estagnaccedilatildeo de secreccedilotildees nas cavidades sinusais
Com a obstruccedilatildeo do oacutestio a pressatildeo de oxigecircnio cai o que predispotildee ao crescimento de bacteacuterias
anaeroacutebias diminuiccedilatildeo do pH e das defesas locais interferindo no transporte mucociliar e
liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas pelos leucoacutecitos910
6
Instala-se entatildeo edema adicional da mucosa agravando a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal e a
interrupccedilatildeo do transporte mucociliar nos seios paranasais (FIGURA 2)
Neste contexto identificar os fatores locais e sistecircmicos que contribuem para a obstruccedilatildeo e
alteraccedilatildeo da dinacircmica nasal que levam a rinossinusite torna-se fundamental para o diagnoacutestico
e tratamento (Tabela 1)
FIGURA 2 Fisiopatologia das Rinissinusites
Fonte Da autora
7
TABELA 1 Fatores que interferem na dinacircmica nasal
Fonte Consenso de Rinossinusites (2013)
3 CLASSIFICACcedilAtildeO DAS RINOSSINUSITES
O criteacuterio utilizado para classificar as Rinossinusites estaacute baseado na duraccedilatildeo e manifestaccedilatildeo dos
sintomas Classificam-se em aguda subaguda crocircnica e recorrente11
Importante tambeacutem eacute considerar a gravidade da doenccedila (TABELA 2)
A Escala Visual Analoacutegica (EVA) validada em 2012 pela European Position Paper on Rhinosinusitis
and Nasal Polyps (EPOS) (FIG 2) eacute um instrumento cada vez mais utilizado na tentativa de
compreender o niacutevel do desconforto do paciente frente ao quadro apresentado Nela o paciente eacute
solicitado a quantificar de 0 a 10 o grau de incocircmodo causado pelos sintomas onde 0 significa
nenhum incocircmodo e 10 o maior incocircmodo possiacutevel
A gravidade eacute entatildeo classificada em
leve 0-3 cm
moderada gt 3-7 cm
grave gt 7-10 cm
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
OOObbbssstttrrruuutttiiivvvooosss
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
FFFuuunnnccciiiooonnnaaaiiisss FFFaaatttooorrreeesss SSSiiissstttecircecircecircmmmiiicccooosss
Edema de mucosa
(IVAS Rinite Aleacutergica)
Desvio de septo
Poacutelipos
Corpo estranho
Massas tumorais
Atresia coanal
Comprometimento da
funccedilatildeo ciliar
Exposiccedilatildeo ao ar frio ou
seco
Uso de drogas
Uso de medicamentos
(descongestionantes
toacutepicos)
Condiccedilotildees Debilitantes
Desnutriccedilatildeo
Uso prolongado de
esteroides
Diabetes Mellitus
descompensado
Quimioterapia
Imunodeficiecircncias IgG IgA
AIDS
Estresse
Alteraccedilatildeo das secreccedilotildees
exoacutecrinas
Mucoviscidose
Doenccedila dos ciacutelios imoacuteveis
8
A classificaccedilatildeo em leve moderada e grave tem implicaccedilotildees terapecircuticas ajudando na tomada
de decisatildeo em relaccedilatildeo ao uso de corticoide intranasal eou antibioacutetico
TABELA 2 Classificaccedilatildeo das Rinossinusites
Fonte Diretrizes Brasil de Rinossinusites (2008)
4 RINOSSINUSITE AGUDA (RSA)
Por ser um processo de manifestaccedilatildeo aguda eacute o estaacutegio mais frequentemente avaliado por
profissionais em pronto atendimento
Trata-se de um processo inflamatoacuterio da mucosa rinossinusal de iniacutecio suacutebito que pode perdurar
por ateacute quatro semanas Pode manifestar-se em um mesmo indiviacuteduo uma ou mais vezes num
determinado periacuteodo de tempo mas sempre com remissatildeo completa dos sinais e sintomas entre
os episoacutedios1112
CCllaassssiiffiiccaaccedilccedilatildeatildeoo ddaass RRiinnoossssiinnuussiitteess
AAgguuddaa
Duraccedilatildeo dos sintomas por ateacute 4 semanas
Inicio suacutebito e geralmente associado a IVAS
Regride completamente apoacutes o tratamento ou
espontaneamente
SSuubbaagguuddaa Duraccedilatildeo dos sintomas prolonga-se por 4 a 12 semanas
Eacute uma evoluccedilatildeo do quadro agudo
CCrrocircocircnniiccaa Sintomas persistem por um periacuteodo superior a 12 semanas
RReeccoorrrreennttee
Presenccedila de 4 ou mais episoacutedios de Rinossinusite aguda em 12
meses com remissatildeo total dos sintomas entre os episoacutedios
Ausecircncia de sintomas Maior incocircmodo imaginaacutevel
FIGURA 2 Escala visual analoacutegica (EVA) ndash Gravidade dos sintomas de Rinossinusite
9
Na maioria das vezes a RSA de qualquer etiologia tem maior gravidade sintomatoloacutegica do que a
fase crocircnica onde os sintomas satildeo menos intensos
Dentre as vaacuterias classificaccedilotildees para as RSA a mais utilizada eacute a etioloacutegica baseada nos sinais
sintomas e no tempo de duraccedilatildeo dos mesmos
Viral ndash quando a duraccedilatildeo dos sintomas eacute menor que dez dias
Poacutes Viral ndash Na piora dos sintomas apoacutes cinco dias da doenccedila inicial ou na persistecircncia dos
sintomas por mais de dez dias da doenccedila inicial
Bacteriana ndash Quando independente do tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ocorrer pelo menos trecircs dos
sinais ou sintomas como
Secreccedilatildeo mucopurulenta em nariz e rinofaringe
Dor na face (com predominacircncia unilateral)
Temperatura acima de 38degC
VHS ou PCR elevadas
Reagudizaccedilatildeo ou piora apoacutes a fase inicial de sintomas leves
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA
O profissional que avalia um possiacutevel quadro de RSA meacutedicos generalistas ou especialistas deve
ter em mente que uma boa anamnese e o exame fiacutesico satildeo a base para o diagnoacutestico13
Frequentemente nos deparamos com queixas de
Obstruccedilatildeo nasal que pode ser uni ou bilateral Deve-se considerar que eacute um sintoma subjetivo e
inespeciacutefico variando de indiviacuteduo para indiviacuteduo presente tanto na forma viral quanto bacteriana
e de forma isolada nas rinopatias13
Secreccedilatildeo nasal anterior eou posterior eacute um sinal fortemente sugestivo de RSA Quando aquosa
ou mucoide sugere um quadro inicial viral ou aleacutergico Quando mucopurulenta com ou sem
sinais de sangramento eacute fortemente sugestivo de um quadro bacteriano813
Dor ou pressatildeo facial ou cefaleia podem estar presentes nas formas virais e bacterianas Nos
quadros virais tende a ser mais difusa e pode ser intensa Nos quadros bacterianos eacute
classicamente em peso natildeo pulsaacutetil e piora com a inclinaccedilatildeo da cabeccedila para frente Pode haver
dor dentaacuteria referida que piora com a mastigaccedilatildeo Deve-se considerar que apesar de frequumlente
natildeo eacute sintoma especiacutefico para o diagnoacutestico Pode ser fator de confusatildeo diagnoacutestica e eacute incomum
como manifestaccedilatildeo isolada de sinusopatias
Natildeo satildeo raros os diagnoacutesticos de sinusite equivocadamente estabelecidos para pacientes com
enxaqueca e quadros psicossomaacuteticos Pode tambeacutem estar presente em quadros febris de
qualquer etiologia6813
10
Alteraccedilotildees do olfato - Hiposmia ou anosmia Ocasionados pela obstruccedilatildeo nasal influecircncia das
secreccedilotildees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesotildees diretas do epiteacutelio
olfatoacuterio por viacuterus ou bacteacuterias6
Halitose - Manifestaccedilatildeo frequente e quando associada agrave obstruccedilatildeo nasal rinorreia e tosse
aumenta a suspeita para o diagnoacutestico de rinossinusite Quando isolada deve-se considerar outras
possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal principalmente em crianccedilas611
Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreccedilotildees que drenam posteriormente pela rinofaringe aleacutem de
irritaccedilatildeo fariacutengea lariacutengea traqueal e rouquidatildeo13
Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreccedilotildees na regiatildeo do oacutestio fariacutengeo da tuba
auditiva13
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA
O Raio X simples de Seios da Face eacute um exame cada vez menos valorizado pelos
otorrinolaringologistas Nos casos agudos o RX simples eacute dispensaacutevel visto que a histoacuteria cliacutenica e
o exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico satildeo suficientes Quando solicitado deve ser na posiccedilatildeo
ortostaacutetica para avaliar a presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIGURA 3) Observa-se no entanto uma
excessiva valorizaccedilatildeo das radiografias simples dos seios da face1
Fonte Projeto Diretrizes - ABORL CCF 2012- CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
Consideraccedilotildees frente agrave solicitaccedilatildeo de Rx de Seios da Face
Satildeo exames inespeciacuteficos que natildeo conseguem diferenciar causas virais e bacterianas
Discrepacircncia entre achados tomograacuteficos e radioloacutegicos em torno de 80
Natildeo recomendaacutevel em crianccedilas abaixo de 2 anos
Confiaacutevel apenas na presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIG 3)
Poacutelipos cistos hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo
(FIG3)
Os sinais observados que podem sugerir RSA satildeo espessamento mucoso gt 4mm niacutevel
liacutequido e opacificaccedilatildeo de um ou mais seios da face (FIG 3)
50 crianccedilas com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
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ORL-CCF 2008 46(4)243-50
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9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
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13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
4
A atual designaccedilatildeo de rinossinusite justifica-se pela frequente coexistecircncia de sinusite e rinite no
mesmo doente A inflamaccedilatildeo dos seios paranasais eacute na maioria dos casos acompanhada do
comprometimento preacutevio ou simultacircneo da cavidade nasal Portanto rinite e sinusite satildeo
estaacutegios diferentes de um mesmo processo A rinite pode ocorrer isoladamente contudo a
sinusite sem a rinite eacute de ocorrecircncia rara 789
A RS pode tambeacutem ser um fator agravante para a hiperreatividade brocircnquica Estudos
demonstraram que o tratamento da doenccedila sinusal melhora os sintomas da asma Apesar da
associaccedilatildeo epidemioloacutegica de asma rinite e sinusite diferirem a coexistecircncia de asma e rinite
eou sinusite eacute observada desde Galeno9
2 ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Os seios da face constituem um conjunto de espaccedilos preenchidos por ar dentro do cracircnio
anterior que se comunicam com as cavidades nasais atraveacutes de pequenos oacutestios e recebem a
denominaccedilatildeo do osso a que pertencem (FIGURA 1)
Toda essa estrutura eacute revestida por um tecido epitelial ciliacutendrico ciliado vibraacutetil pseudo-estratificado
produtor de muco rico em lisozimas mucopolissacariacutedeos e mucoproteinase IgA secretora que
atuam como uma proteccedilatildeo contra antiacutegenos respiratoacuterios mantendo a umidade nasal atraveacutes de um
ldquotapete rolanterdquo de muco que possui pH de 68 a 74 e temperatura entre 18 e 37degC
Na elaboraccedilatildeo do diagnoacutestico e estrateacutegia terapecircutica a
anatomofisiopatologia e a classificaccedilatildeo das vaacuterias formas de
manifestaccedilatildeo de um quadro de RS satildeo fundamentais
5
A presenccedila de secreccedilatildeo mucosa clara transparente ou brancacenta muitas vezes mencionada pelo paciente como pigarro ou mesmo ldquogotejamento posteriorrdquo e fruto na grande maioria das vezes de um processo nasossinusal fisioloacutegico
FIGURA 1 Anatomia dos Seios da face
Fonte Da autora - imagem anatocircmica cedida pelo laboratoacuterio FMQ
Esse muco eacute transportado dos seios da face atraveacutes dos estreitos oacutestios de comunicaccedilatildeo para as
cavidades nasais e faringe neutralizando a accedilatildeo das bacteacuterias e fungos do ar numa velocidade de
025 a 075 cmminuto impulsionado pela vibraccedilatildeo dos aproximadamente 8 ciacutelios de cada ceacutelula
epitelial que vibram 160 a 250 vezes por minuto6
A boa funccedilatildeo nasossinusal eacute
dependente
Da patecircncia dos oacutestios de drenagem das
cavidades paranasais
Da funccedilatildeo ciliar adequada
Da qualidade das secreccedilotildees nasais
Da integridade do sistema imunoloacutegico
do indiviacuteduo
Qualquer interferecircncia sistecircmica ou local
como a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal parcial ou completa por qualquer motivo pode ocasionar
estagnaccedilatildeo de secreccedilotildees nas cavidades sinusais
Com a obstruccedilatildeo do oacutestio a pressatildeo de oxigecircnio cai o que predispotildee ao crescimento de bacteacuterias
anaeroacutebias diminuiccedilatildeo do pH e das defesas locais interferindo no transporte mucociliar e
liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas pelos leucoacutecitos910
6
Instala-se entatildeo edema adicional da mucosa agravando a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal e a
interrupccedilatildeo do transporte mucociliar nos seios paranasais (FIGURA 2)
Neste contexto identificar os fatores locais e sistecircmicos que contribuem para a obstruccedilatildeo e
alteraccedilatildeo da dinacircmica nasal que levam a rinossinusite torna-se fundamental para o diagnoacutestico
e tratamento (Tabela 1)
FIGURA 2 Fisiopatologia das Rinissinusites
Fonte Da autora
7
TABELA 1 Fatores que interferem na dinacircmica nasal
Fonte Consenso de Rinossinusites (2013)
3 CLASSIFICACcedilAtildeO DAS RINOSSINUSITES
O criteacuterio utilizado para classificar as Rinossinusites estaacute baseado na duraccedilatildeo e manifestaccedilatildeo dos
sintomas Classificam-se em aguda subaguda crocircnica e recorrente11
Importante tambeacutem eacute considerar a gravidade da doenccedila (TABELA 2)
A Escala Visual Analoacutegica (EVA) validada em 2012 pela European Position Paper on Rhinosinusitis
and Nasal Polyps (EPOS) (FIG 2) eacute um instrumento cada vez mais utilizado na tentativa de
compreender o niacutevel do desconforto do paciente frente ao quadro apresentado Nela o paciente eacute
solicitado a quantificar de 0 a 10 o grau de incocircmodo causado pelos sintomas onde 0 significa
nenhum incocircmodo e 10 o maior incocircmodo possiacutevel
A gravidade eacute entatildeo classificada em
leve 0-3 cm
moderada gt 3-7 cm
grave gt 7-10 cm
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
OOObbbssstttrrruuutttiiivvvooosss
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
FFFuuunnnccciiiooonnnaaaiiisss FFFaaatttooorrreeesss SSSiiissstttecircecircecircmmmiiicccooosss
Edema de mucosa
(IVAS Rinite Aleacutergica)
Desvio de septo
Poacutelipos
Corpo estranho
Massas tumorais
Atresia coanal
Comprometimento da
funccedilatildeo ciliar
Exposiccedilatildeo ao ar frio ou
seco
Uso de drogas
Uso de medicamentos
(descongestionantes
toacutepicos)
Condiccedilotildees Debilitantes
Desnutriccedilatildeo
Uso prolongado de
esteroides
Diabetes Mellitus
descompensado
Quimioterapia
Imunodeficiecircncias IgG IgA
AIDS
Estresse
Alteraccedilatildeo das secreccedilotildees
exoacutecrinas
Mucoviscidose
Doenccedila dos ciacutelios imoacuteveis
8
A classificaccedilatildeo em leve moderada e grave tem implicaccedilotildees terapecircuticas ajudando na tomada
de decisatildeo em relaccedilatildeo ao uso de corticoide intranasal eou antibioacutetico
TABELA 2 Classificaccedilatildeo das Rinossinusites
Fonte Diretrizes Brasil de Rinossinusites (2008)
4 RINOSSINUSITE AGUDA (RSA)
Por ser um processo de manifestaccedilatildeo aguda eacute o estaacutegio mais frequentemente avaliado por
profissionais em pronto atendimento
Trata-se de um processo inflamatoacuterio da mucosa rinossinusal de iniacutecio suacutebito que pode perdurar
por ateacute quatro semanas Pode manifestar-se em um mesmo indiviacuteduo uma ou mais vezes num
determinado periacuteodo de tempo mas sempre com remissatildeo completa dos sinais e sintomas entre
os episoacutedios1112
CCllaassssiiffiiccaaccedilccedilatildeatildeoo ddaass RRiinnoossssiinnuussiitteess
AAgguuddaa
Duraccedilatildeo dos sintomas por ateacute 4 semanas
Inicio suacutebito e geralmente associado a IVAS
Regride completamente apoacutes o tratamento ou
espontaneamente
SSuubbaagguuddaa Duraccedilatildeo dos sintomas prolonga-se por 4 a 12 semanas
Eacute uma evoluccedilatildeo do quadro agudo
CCrrocircocircnniiccaa Sintomas persistem por um periacuteodo superior a 12 semanas
RReeccoorrrreennttee
Presenccedila de 4 ou mais episoacutedios de Rinossinusite aguda em 12
meses com remissatildeo total dos sintomas entre os episoacutedios
Ausecircncia de sintomas Maior incocircmodo imaginaacutevel
FIGURA 2 Escala visual analoacutegica (EVA) ndash Gravidade dos sintomas de Rinossinusite
9
Na maioria das vezes a RSA de qualquer etiologia tem maior gravidade sintomatoloacutegica do que a
fase crocircnica onde os sintomas satildeo menos intensos
Dentre as vaacuterias classificaccedilotildees para as RSA a mais utilizada eacute a etioloacutegica baseada nos sinais
sintomas e no tempo de duraccedilatildeo dos mesmos
Viral ndash quando a duraccedilatildeo dos sintomas eacute menor que dez dias
Poacutes Viral ndash Na piora dos sintomas apoacutes cinco dias da doenccedila inicial ou na persistecircncia dos
sintomas por mais de dez dias da doenccedila inicial
Bacteriana ndash Quando independente do tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ocorrer pelo menos trecircs dos
sinais ou sintomas como
Secreccedilatildeo mucopurulenta em nariz e rinofaringe
Dor na face (com predominacircncia unilateral)
Temperatura acima de 38degC
VHS ou PCR elevadas
Reagudizaccedilatildeo ou piora apoacutes a fase inicial de sintomas leves
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA
O profissional que avalia um possiacutevel quadro de RSA meacutedicos generalistas ou especialistas deve
ter em mente que uma boa anamnese e o exame fiacutesico satildeo a base para o diagnoacutestico13
Frequentemente nos deparamos com queixas de
Obstruccedilatildeo nasal que pode ser uni ou bilateral Deve-se considerar que eacute um sintoma subjetivo e
inespeciacutefico variando de indiviacuteduo para indiviacuteduo presente tanto na forma viral quanto bacteriana
e de forma isolada nas rinopatias13
Secreccedilatildeo nasal anterior eou posterior eacute um sinal fortemente sugestivo de RSA Quando aquosa
ou mucoide sugere um quadro inicial viral ou aleacutergico Quando mucopurulenta com ou sem
sinais de sangramento eacute fortemente sugestivo de um quadro bacteriano813
Dor ou pressatildeo facial ou cefaleia podem estar presentes nas formas virais e bacterianas Nos
quadros virais tende a ser mais difusa e pode ser intensa Nos quadros bacterianos eacute
classicamente em peso natildeo pulsaacutetil e piora com a inclinaccedilatildeo da cabeccedila para frente Pode haver
dor dentaacuteria referida que piora com a mastigaccedilatildeo Deve-se considerar que apesar de frequumlente
natildeo eacute sintoma especiacutefico para o diagnoacutestico Pode ser fator de confusatildeo diagnoacutestica e eacute incomum
como manifestaccedilatildeo isolada de sinusopatias
Natildeo satildeo raros os diagnoacutesticos de sinusite equivocadamente estabelecidos para pacientes com
enxaqueca e quadros psicossomaacuteticos Pode tambeacutem estar presente em quadros febris de
qualquer etiologia6813
10
Alteraccedilotildees do olfato - Hiposmia ou anosmia Ocasionados pela obstruccedilatildeo nasal influecircncia das
secreccedilotildees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesotildees diretas do epiteacutelio
olfatoacuterio por viacuterus ou bacteacuterias6
Halitose - Manifestaccedilatildeo frequente e quando associada agrave obstruccedilatildeo nasal rinorreia e tosse
aumenta a suspeita para o diagnoacutestico de rinossinusite Quando isolada deve-se considerar outras
possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal principalmente em crianccedilas611
Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreccedilotildees que drenam posteriormente pela rinofaringe aleacutem de
irritaccedilatildeo fariacutengea lariacutengea traqueal e rouquidatildeo13
Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreccedilotildees na regiatildeo do oacutestio fariacutengeo da tuba
auditiva13
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA
O Raio X simples de Seios da Face eacute um exame cada vez menos valorizado pelos
otorrinolaringologistas Nos casos agudos o RX simples eacute dispensaacutevel visto que a histoacuteria cliacutenica e
o exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico satildeo suficientes Quando solicitado deve ser na posiccedilatildeo
ortostaacutetica para avaliar a presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIGURA 3) Observa-se no entanto uma
excessiva valorizaccedilatildeo das radiografias simples dos seios da face1
Fonte Projeto Diretrizes - ABORL CCF 2012- CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
Consideraccedilotildees frente agrave solicitaccedilatildeo de Rx de Seios da Face
Satildeo exames inespeciacuteficos que natildeo conseguem diferenciar causas virais e bacterianas
Discrepacircncia entre achados tomograacuteficos e radioloacutegicos em torno de 80
Natildeo recomendaacutevel em crianccedilas abaixo de 2 anos
Confiaacutevel apenas na presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIG 3)
Poacutelipos cistos hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo
(FIG3)
Os sinais observados que podem sugerir RSA satildeo espessamento mucoso gt 4mm niacutevel
liacutequido e opacificaccedilatildeo de um ou mais seios da face (FIG 3)
50 crianccedilas com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
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22
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Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
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16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
5
A presenccedila de secreccedilatildeo mucosa clara transparente ou brancacenta muitas vezes mencionada pelo paciente como pigarro ou mesmo ldquogotejamento posteriorrdquo e fruto na grande maioria das vezes de um processo nasossinusal fisioloacutegico
FIGURA 1 Anatomia dos Seios da face
Fonte Da autora - imagem anatocircmica cedida pelo laboratoacuterio FMQ
Esse muco eacute transportado dos seios da face atraveacutes dos estreitos oacutestios de comunicaccedilatildeo para as
cavidades nasais e faringe neutralizando a accedilatildeo das bacteacuterias e fungos do ar numa velocidade de
025 a 075 cmminuto impulsionado pela vibraccedilatildeo dos aproximadamente 8 ciacutelios de cada ceacutelula
epitelial que vibram 160 a 250 vezes por minuto6
A boa funccedilatildeo nasossinusal eacute
dependente
Da patecircncia dos oacutestios de drenagem das
cavidades paranasais
Da funccedilatildeo ciliar adequada
Da qualidade das secreccedilotildees nasais
Da integridade do sistema imunoloacutegico
do indiviacuteduo
Qualquer interferecircncia sistecircmica ou local
como a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal parcial ou completa por qualquer motivo pode ocasionar
estagnaccedilatildeo de secreccedilotildees nas cavidades sinusais
Com a obstruccedilatildeo do oacutestio a pressatildeo de oxigecircnio cai o que predispotildee ao crescimento de bacteacuterias
anaeroacutebias diminuiccedilatildeo do pH e das defesas locais interferindo no transporte mucociliar e
liberaccedilatildeo de enzimas proteoliacuteticas pelos leucoacutecitos910
6
Instala-se entatildeo edema adicional da mucosa agravando a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal e a
interrupccedilatildeo do transporte mucociliar nos seios paranasais (FIGURA 2)
Neste contexto identificar os fatores locais e sistecircmicos que contribuem para a obstruccedilatildeo e
alteraccedilatildeo da dinacircmica nasal que levam a rinossinusite torna-se fundamental para o diagnoacutestico
e tratamento (Tabela 1)
FIGURA 2 Fisiopatologia das Rinissinusites
Fonte Da autora
7
TABELA 1 Fatores que interferem na dinacircmica nasal
Fonte Consenso de Rinossinusites (2013)
3 CLASSIFICACcedilAtildeO DAS RINOSSINUSITES
O criteacuterio utilizado para classificar as Rinossinusites estaacute baseado na duraccedilatildeo e manifestaccedilatildeo dos
sintomas Classificam-se em aguda subaguda crocircnica e recorrente11
Importante tambeacutem eacute considerar a gravidade da doenccedila (TABELA 2)
A Escala Visual Analoacutegica (EVA) validada em 2012 pela European Position Paper on Rhinosinusitis
and Nasal Polyps (EPOS) (FIG 2) eacute um instrumento cada vez mais utilizado na tentativa de
compreender o niacutevel do desconforto do paciente frente ao quadro apresentado Nela o paciente eacute
solicitado a quantificar de 0 a 10 o grau de incocircmodo causado pelos sintomas onde 0 significa
nenhum incocircmodo e 10 o maior incocircmodo possiacutevel
A gravidade eacute entatildeo classificada em
leve 0-3 cm
moderada gt 3-7 cm
grave gt 7-10 cm
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
OOObbbssstttrrruuutttiiivvvooosss
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
FFFuuunnnccciiiooonnnaaaiiisss FFFaaatttooorrreeesss SSSiiissstttecircecircecircmmmiiicccooosss
Edema de mucosa
(IVAS Rinite Aleacutergica)
Desvio de septo
Poacutelipos
Corpo estranho
Massas tumorais
Atresia coanal
Comprometimento da
funccedilatildeo ciliar
Exposiccedilatildeo ao ar frio ou
seco
Uso de drogas
Uso de medicamentos
(descongestionantes
toacutepicos)
Condiccedilotildees Debilitantes
Desnutriccedilatildeo
Uso prolongado de
esteroides
Diabetes Mellitus
descompensado
Quimioterapia
Imunodeficiecircncias IgG IgA
AIDS
Estresse
Alteraccedilatildeo das secreccedilotildees
exoacutecrinas
Mucoviscidose
Doenccedila dos ciacutelios imoacuteveis
8
A classificaccedilatildeo em leve moderada e grave tem implicaccedilotildees terapecircuticas ajudando na tomada
de decisatildeo em relaccedilatildeo ao uso de corticoide intranasal eou antibioacutetico
TABELA 2 Classificaccedilatildeo das Rinossinusites
Fonte Diretrizes Brasil de Rinossinusites (2008)
4 RINOSSINUSITE AGUDA (RSA)
Por ser um processo de manifestaccedilatildeo aguda eacute o estaacutegio mais frequentemente avaliado por
profissionais em pronto atendimento
Trata-se de um processo inflamatoacuterio da mucosa rinossinusal de iniacutecio suacutebito que pode perdurar
por ateacute quatro semanas Pode manifestar-se em um mesmo indiviacuteduo uma ou mais vezes num
determinado periacuteodo de tempo mas sempre com remissatildeo completa dos sinais e sintomas entre
os episoacutedios1112
CCllaassssiiffiiccaaccedilccedilatildeatildeoo ddaass RRiinnoossssiinnuussiitteess
AAgguuddaa
Duraccedilatildeo dos sintomas por ateacute 4 semanas
Inicio suacutebito e geralmente associado a IVAS
Regride completamente apoacutes o tratamento ou
espontaneamente
SSuubbaagguuddaa Duraccedilatildeo dos sintomas prolonga-se por 4 a 12 semanas
Eacute uma evoluccedilatildeo do quadro agudo
CCrrocircocircnniiccaa Sintomas persistem por um periacuteodo superior a 12 semanas
RReeccoorrrreennttee
Presenccedila de 4 ou mais episoacutedios de Rinossinusite aguda em 12
meses com remissatildeo total dos sintomas entre os episoacutedios
Ausecircncia de sintomas Maior incocircmodo imaginaacutevel
FIGURA 2 Escala visual analoacutegica (EVA) ndash Gravidade dos sintomas de Rinossinusite
9
Na maioria das vezes a RSA de qualquer etiologia tem maior gravidade sintomatoloacutegica do que a
fase crocircnica onde os sintomas satildeo menos intensos
Dentre as vaacuterias classificaccedilotildees para as RSA a mais utilizada eacute a etioloacutegica baseada nos sinais
sintomas e no tempo de duraccedilatildeo dos mesmos
Viral ndash quando a duraccedilatildeo dos sintomas eacute menor que dez dias
Poacutes Viral ndash Na piora dos sintomas apoacutes cinco dias da doenccedila inicial ou na persistecircncia dos
sintomas por mais de dez dias da doenccedila inicial
Bacteriana ndash Quando independente do tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ocorrer pelo menos trecircs dos
sinais ou sintomas como
Secreccedilatildeo mucopurulenta em nariz e rinofaringe
Dor na face (com predominacircncia unilateral)
Temperatura acima de 38degC
VHS ou PCR elevadas
Reagudizaccedilatildeo ou piora apoacutes a fase inicial de sintomas leves
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA
O profissional que avalia um possiacutevel quadro de RSA meacutedicos generalistas ou especialistas deve
ter em mente que uma boa anamnese e o exame fiacutesico satildeo a base para o diagnoacutestico13
Frequentemente nos deparamos com queixas de
Obstruccedilatildeo nasal que pode ser uni ou bilateral Deve-se considerar que eacute um sintoma subjetivo e
inespeciacutefico variando de indiviacuteduo para indiviacuteduo presente tanto na forma viral quanto bacteriana
e de forma isolada nas rinopatias13
Secreccedilatildeo nasal anterior eou posterior eacute um sinal fortemente sugestivo de RSA Quando aquosa
ou mucoide sugere um quadro inicial viral ou aleacutergico Quando mucopurulenta com ou sem
sinais de sangramento eacute fortemente sugestivo de um quadro bacteriano813
Dor ou pressatildeo facial ou cefaleia podem estar presentes nas formas virais e bacterianas Nos
quadros virais tende a ser mais difusa e pode ser intensa Nos quadros bacterianos eacute
classicamente em peso natildeo pulsaacutetil e piora com a inclinaccedilatildeo da cabeccedila para frente Pode haver
dor dentaacuteria referida que piora com a mastigaccedilatildeo Deve-se considerar que apesar de frequumlente
natildeo eacute sintoma especiacutefico para o diagnoacutestico Pode ser fator de confusatildeo diagnoacutestica e eacute incomum
como manifestaccedilatildeo isolada de sinusopatias
Natildeo satildeo raros os diagnoacutesticos de sinusite equivocadamente estabelecidos para pacientes com
enxaqueca e quadros psicossomaacuteticos Pode tambeacutem estar presente em quadros febris de
qualquer etiologia6813
10
Alteraccedilotildees do olfato - Hiposmia ou anosmia Ocasionados pela obstruccedilatildeo nasal influecircncia das
secreccedilotildees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesotildees diretas do epiteacutelio
olfatoacuterio por viacuterus ou bacteacuterias6
Halitose - Manifestaccedilatildeo frequente e quando associada agrave obstruccedilatildeo nasal rinorreia e tosse
aumenta a suspeita para o diagnoacutestico de rinossinusite Quando isolada deve-se considerar outras
possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal principalmente em crianccedilas611
Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreccedilotildees que drenam posteriormente pela rinofaringe aleacutem de
irritaccedilatildeo fariacutengea lariacutengea traqueal e rouquidatildeo13
Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreccedilotildees na regiatildeo do oacutestio fariacutengeo da tuba
auditiva13
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA
O Raio X simples de Seios da Face eacute um exame cada vez menos valorizado pelos
otorrinolaringologistas Nos casos agudos o RX simples eacute dispensaacutevel visto que a histoacuteria cliacutenica e
o exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico satildeo suficientes Quando solicitado deve ser na posiccedilatildeo
ortostaacutetica para avaliar a presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIGURA 3) Observa-se no entanto uma
excessiva valorizaccedilatildeo das radiografias simples dos seios da face1
Fonte Projeto Diretrizes - ABORL CCF 2012- CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
Consideraccedilotildees frente agrave solicitaccedilatildeo de Rx de Seios da Face
Satildeo exames inespeciacuteficos que natildeo conseguem diferenciar causas virais e bacterianas
Discrepacircncia entre achados tomograacuteficos e radioloacutegicos em torno de 80
Natildeo recomendaacutevel em crianccedilas abaixo de 2 anos
Confiaacutevel apenas na presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIG 3)
Poacutelipos cistos hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo
(FIG3)
Os sinais observados que podem sugerir RSA satildeo espessamento mucoso gt 4mm niacutevel
liacutequido e opacificaccedilatildeo de um ou mais seios da face (FIG 3)
50 crianccedilas com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
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22
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V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
6
Instala-se entatildeo edema adicional da mucosa agravando a obstruccedilatildeo do oacutestio sinusal e a
interrupccedilatildeo do transporte mucociliar nos seios paranasais (FIGURA 2)
Neste contexto identificar os fatores locais e sistecircmicos que contribuem para a obstruccedilatildeo e
alteraccedilatildeo da dinacircmica nasal que levam a rinossinusite torna-se fundamental para o diagnoacutestico
e tratamento (Tabela 1)
FIGURA 2 Fisiopatologia das Rinissinusites
Fonte Da autora
7
TABELA 1 Fatores que interferem na dinacircmica nasal
Fonte Consenso de Rinossinusites (2013)
3 CLASSIFICACcedilAtildeO DAS RINOSSINUSITES
O criteacuterio utilizado para classificar as Rinossinusites estaacute baseado na duraccedilatildeo e manifestaccedilatildeo dos
sintomas Classificam-se em aguda subaguda crocircnica e recorrente11
Importante tambeacutem eacute considerar a gravidade da doenccedila (TABELA 2)
A Escala Visual Analoacutegica (EVA) validada em 2012 pela European Position Paper on Rhinosinusitis
and Nasal Polyps (EPOS) (FIG 2) eacute um instrumento cada vez mais utilizado na tentativa de
compreender o niacutevel do desconforto do paciente frente ao quadro apresentado Nela o paciente eacute
solicitado a quantificar de 0 a 10 o grau de incocircmodo causado pelos sintomas onde 0 significa
nenhum incocircmodo e 10 o maior incocircmodo possiacutevel
A gravidade eacute entatildeo classificada em
leve 0-3 cm
moderada gt 3-7 cm
grave gt 7-10 cm
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
OOObbbssstttrrruuutttiiivvvooosss
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
FFFuuunnnccciiiooonnnaaaiiisss FFFaaatttooorrreeesss SSSiiissstttecircecircecircmmmiiicccooosss
Edema de mucosa
(IVAS Rinite Aleacutergica)
Desvio de septo
Poacutelipos
Corpo estranho
Massas tumorais
Atresia coanal
Comprometimento da
funccedilatildeo ciliar
Exposiccedilatildeo ao ar frio ou
seco
Uso de drogas
Uso de medicamentos
(descongestionantes
toacutepicos)
Condiccedilotildees Debilitantes
Desnutriccedilatildeo
Uso prolongado de
esteroides
Diabetes Mellitus
descompensado
Quimioterapia
Imunodeficiecircncias IgG IgA
AIDS
Estresse
Alteraccedilatildeo das secreccedilotildees
exoacutecrinas
Mucoviscidose
Doenccedila dos ciacutelios imoacuteveis
8
A classificaccedilatildeo em leve moderada e grave tem implicaccedilotildees terapecircuticas ajudando na tomada
de decisatildeo em relaccedilatildeo ao uso de corticoide intranasal eou antibioacutetico
TABELA 2 Classificaccedilatildeo das Rinossinusites
Fonte Diretrizes Brasil de Rinossinusites (2008)
4 RINOSSINUSITE AGUDA (RSA)
Por ser um processo de manifestaccedilatildeo aguda eacute o estaacutegio mais frequentemente avaliado por
profissionais em pronto atendimento
Trata-se de um processo inflamatoacuterio da mucosa rinossinusal de iniacutecio suacutebito que pode perdurar
por ateacute quatro semanas Pode manifestar-se em um mesmo indiviacuteduo uma ou mais vezes num
determinado periacuteodo de tempo mas sempre com remissatildeo completa dos sinais e sintomas entre
os episoacutedios1112
CCllaassssiiffiiccaaccedilccedilatildeatildeoo ddaass RRiinnoossssiinnuussiitteess
AAgguuddaa
Duraccedilatildeo dos sintomas por ateacute 4 semanas
Inicio suacutebito e geralmente associado a IVAS
Regride completamente apoacutes o tratamento ou
espontaneamente
SSuubbaagguuddaa Duraccedilatildeo dos sintomas prolonga-se por 4 a 12 semanas
Eacute uma evoluccedilatildeo do quadro agudo
CCrrocircocircnniiccaa Sintomas persistem por um periacuteodo superior a 12 semanas
RReeccoorrrreennttee
Presenccedila de 4 ou mais episoacutedios de Rinossinusite aguda em 12
meses com remissatildeo total dos sintomas entre os episoacutedios
Ausecircncia de sintomas Maior incocircmodo imaginaacutevel
FIGURA 2 Escala visual analoacutegica (EVA) ndash Gravidade dos sintomas de Rinossinusite
9
Na maioria das vezes a RSA de qualquer etiologia tem maior gravidade sintomatoloacutegica do que a
fase crocircnica onde os sintomas satildeo menos intensos
Dentre as vaacuterias classificaccedilotildees para as RSA a mais utilizada eacute a etioloacutegica baseada nos sinais
sintomas e no tempo de duraccedilatildeo dos mesmos
Viral ndash quando a duraccedilatildeo dos sintomas eacute menor que dez dias
Poacutes Viral ndash Na piora dos sintomas apoacutes cinco dias da doenccedila inicial ou na persistecircncia dos
sintomas por mais de dez dias da doenccedila inicial
Bacteriana ndash Quando independente do tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ocorrer pelo menos trecircs dos
sinais ou sintomas como
Secreccedilatildeo mucopurulenta em nariz e rinofaringe
Dor na face (com predominacircncia unilateral)
Temperatura acima de 38degC
VHS ou PCR elevadas
Reagudizaccedilatildeo ou piora apoacutes a fase inicial de sintomas leves
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA
O profissional que avalia um possiacutevel quadro de RSA meacutedicos generalistas ou especialistas deve
ter em mente que uma boa anamnese e o exame fiacutesico satildeo a base para o diagnoacutestico13
Frequentemente nos deparamos com queixas de
Obstruccedilatildeo nasal que pode ser uni ou bilateral Deve-se considerar que eacute um sintoma subjetivo e
inespeciacutefico variando de indiviacuteduo para indiviacuteduo presente tanto na forma viral quanto bacteriana
e de forma isolada nas rinopatias13
Secreccedilatildeo nasal anterior eou posterior eacute um sinal fortemente sugestivo de RSA Quando aquosa
ou mucoide sugere um quadro inicial viral ou aleacutergico Quando mucopurulenta com ou sem
sinais de sangramento eacute fortemente sugestivo de um quadro bacteriano813
Dor ou pressatildeo facial ou cefaleia podem estar presentes nas formas virais e bacterianas Nos
quadros virais tende a ser mais difusa e pode ser intensa Nos quadros bacterianos eacute
classicamente em peso natildeo pulsaacutetil e piora com a inclinaccedilatildeo da cabeccedila para frente Pode haver
dor dentaacuteria referida que piora com a mastigaccedilatildeo Deve-se considerar que apesar de frequumlente
natildeo eacute sintoma especiacutefico para o diagnoacutestico Pode ser fator de confusatildeo diagnoacutestica e eacute incomum
como manifestaccedilatildeo isolada de sinusopatias
Natildeo satildeo raros os diagnoacutesticos de sinusite equivocadamente estabelecidos para pacientes com
enxaqueca e quadros psicossomaacuteticos Pode tambeacutem estar presente em quadros febris de
qualquer etiologia6813
10
Alteraccedilotildees do olfato - Hiposmia ou anosmia Ocasionados pela obstruccedilatildeo nasal influecircncia das
secreccedilotildees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesotildees diretas do epiteacutelio
olfatoacuterio por viacuterus ou bacteacuterias6
Halitose - Manifestaccedilatildeo frequente e quando associada agrave obstruccedilatildeo nasal rinorreia e tosse
aumenta a suspeita para o diagnoacutestico de rinossinusite Quando isolada deve-se considerar outras
possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal principalmente em crianccedilas611
Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreccedilotildees que drenam posteriormente pela rinofaringe aleacutem de
irritaccedilatildeo fariacutengea lariacutengea traqueal e rouquidatildeo13
Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreccedilotildees na regiatildeo do oacutestio fariacutengeo da tuba
auditiva13
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA
O Raio X simples de Seios da Face eacute um exame cada vez menos valorizado pelos
otorrinolaringologistas Nos casos agudos o RX simples eacute dispensaacutevel visto que a histoacuteria cliacutenica e
o exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico satildeo suficientes Quando solicitado deve ser na posiccedilatildeo
ortostaacutetica para avaliar a presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIGURA 3) Observa-se no entanto uma
excessiva valorizaccedilatildeo das radiografias simples dos seios da face1
Fonte Projeto Diretrizes - ABORL CCF 2012- CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
Consideraccedilotildees frente agrave solicitaccedilatildeo de Rx de Seios da Face
Satildeo exames inespeciacuteficos que natildeo conseguem diferenciar causas virais e bacterianas
Discrepacircncia entre achados tomograacuteficos e radioloacutegicos em torno de 80
Natildeo recomendaacutevel em crianccedilas abaixo de 2 anos
Confiaacutevel apenas na presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIG 3)
Poacutelipos cistos hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo
(FIG3)
Os sinais observados que podem sugerir RSA satildeo espessamento mucoso gt 4mm niacutevel
liacutequido e opacificaccedilatildeo de um ou mais seios da face (FIG 3)
50 crianccedilas com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
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17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
7
TABELA 1 Fatores que interferem na dinacircmica nasal
Fonte Consenso de Rinossinusites (2013)
3 CLASSIFICACcedilAtildeO DAS RINOSSINUSITES
O criteacuterio utilizado para classificar as Rinossinusites estaacute baseado na duraccedilatildeo e manifestaccedilatildeo dos
sintomas Classificam-se em aguda subaguda crocircnica e recorrente11
Importante tambeacutem eacute considerar a gravidade da doenccedila (TABELA 2)
A Escala Visual Analoacutegica (EVA) validada em 2012 pela European Position Paper on Rhinosinusitis
and Nasal Polyps (EPOS) (FIG 2) eacute um instrumento cada vez mais utilizado na tentativa de
compreender o niacutevel do desconforto do paciente frente ao quadro apresentado Nela o paciente eacute
solicitado a quantificar de 0 a 10 o grau de incocircmodo causado pelos sintomas onde 0 significa
nenhum incocircmodo e 10 o maior incocircmodo possiacutevel
A gravidade eacute entatildeo classificada em
leve 0-3 cm
moderada gt 3-7 cm
grave gt 7-10 cm
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
OOObbbssstttrrruuutttiiivvvooosss
FFFaaatttooorrreeesss LLLooocccaaaiiisss
FFFuuunnnccciiiooonnnaaaiiisss FFFaaatttooorrreeesss SSSiiissstttecircecircecircmmmiiicccooosss
Edema de mucosa
(IVAS Rinite Aleacutergica)
Desvio de septo
Poacutelipos
Corpo estranho
Massas tumorais
Atresia coanal
Comprometimento da
funccedilatildeo ciliar
Exposiccedilatildeo ao ar frio ou
seco
Uso de drogas
Uso de medicamentos
(descongestionantes
toacutepicos)
Condiccedilotildees Debilitantes
Desnutriccedilatildeo
Uso prolongado de
esteroides
Diabetes Mellitus
descompensado
Quimioterapia
Imunodeficiecircncias IgG IgA
AIDS
Estresse
Alteraccedilatildeo das secreccedilotildees
exoacutecrinas
Mucoviscidose
Doenccedila dos ciacutelios imoacuteveis
8
A classificaccedilatildeo em leve moderada e grave tem implicaccedilotildees terapecircuticas ajudando na tomada
de decisatildeo em relaccedilatildeo ao uso de corticoide intranasal eou antibioacutetico
TABELA 2 Classificaccedilatildeo das Rinossinusites
Fonte Diretrizes Brasil de Rinossinusites (2008)
4 RINOSSINUSITE AGUDA (RSA)
Por ser um processo de manifestaccedilatildeo aguda eacute o estaacutegio mais frequentemente avaliado por
profissionais em pronto atendimento
Trata-se de um processo inflamatoacuterio da mucosa rinossinusal de iniacutecio suacutebito que pode perdurar
por ateacute quatro semanas Pode manifestar-se em um mesmo indiviacuteduo uma ou mais vezes num
determinado periacuteodo de tempo mas sempre com remissatildeo completa dos sinais e sintomas entre
os episoacutedios1112
CCllaassssiiffiiccaaccedilccedilatildeatildeoo ddaass RRiinnoossssiinnuussiitteess
AAgguuddaa
Duraccedilatildeo dos sintomas por ateacute 4 semanas
Inicio suacutebito e geralmente associado a IVAS
Regride completamente apoacutes o tratamento ou
espontaneamente
SSuubbaagguuddaa Duraccedilatildeo dos sintomas prolonga-se por 4 a 12 semanas
Eacute uma evoluccedilatildeo do quadro agudo
CCrrocircocircnniiccaa Sintomas persistem por um periacuteodo superior a 12 semanas
RReeccoorrrreennttee
Presenccedila de 4 ou mais episoacutedios de Rinossinusite aguda em 12
meses com remissatildeo total dos sintomas entre os episoacutedios
Ausecircncia de sintomas Maior incocircmodo imaginaacutevel
FIGURA 2 Escala visual analoacutegica (EVA) ndash Gravidade dos sintomas de Rinossinusite
9
Na maioria das vezes a RSA de qualquer etiologia tem maior gravidade sintomatoloacutegica do que a
fase crocircnica onde os sintomas satildeo menos intensos
Dentre as vaacuterias classificaccedilotildees para as RSA a mais utilizada eacute a etioloacutegica baseada nos sinais
sintomas e no tempo de duraccedilatildeo dos mesmos
Viral ndash quando a duraccedilatildeo dos sintomas eacute menor que dez dias
Poacutes Viral ndash Na piora dos sintomas apoacutes cinco dias da doenccedila inicial ou na persistecircncia dos
sintomas por mais de dez dias da doenccedila inicial
Bacteriana ndash Quando independente do tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ocorrer pelo menos trecircs dos
sinais ou sintomas como
Secreccedilatildeo mucopurulenta em nariz e rinofaringe
Dor na face (com predominacircncia unilateral)
Temperatura acima de 38degC
VHS ou PCR elevadas
Reagudizaccedilatildeo ou piora apoacutes a fase inicial de sintomas leves
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA
O profissional que avalia um possiacutevel quadro de RSA meacutedicos generalistas ou especialistas deve
ter em mente que uma boa anamnese e o exame fiacutesico satildeo a base para o diagnoacutestico13
Frequentemente nos deparamos com queixas de
Obstruccedilatildeo nasal que pode ser uni ou bilateral Deve-se considerar que eacute um sintoma subjetivo e
inespeciacutefico variando de indiviacuteduo para indiviacuteduo presente tanto na forma viral quanto bacteriana
e de forma isolada nas rinopatias13
Secreccedilatildeo nasal anterior eou posterior eacute um sinal fortemente sugestivo de RSA Quando aquosa
ou mucoide sugere um quadro inicial viral ou aleacutergico Quando mucopurulenta com ou sem
sinais de sangramento eacute fortemente sugestivo de um quadro bacteriano813
Dor ou pressatildeo facial ou cefaleia podem estar presentes nas formas virais e bacterianas Nos
quadros virais tende a ser mais difusa e pode ser intensa Nos quadros bacterianos eacute
classicamente em peso natildeo pulsaacutetil e piora com a inclinaccedilatildeo da cabeccedila para frente Pode haver
dor dentaacuteria referida que piora com a mastigaccedilatildeo Deve-se considerar que apesar de frequumlente
natildeo eacute sintoma especiacutefico para o diagnoacutestico Pode ser fator de confusatildeo diagnoacutestica e eacute incomum
como manifestaccedilatildeo isolada de sinusopatias
Natildeo satildeo raros os diagnoacutesticos de sinusite equivocadamente estabelecidos para pacientes com
enxaqueca e quadros psicossomaacuteticos Pode tambeacutem estar presente em quadros febris de
qualquer etiologia6813
10
Alteraccedilotildees do olfato - Hiposmia ou anosmia Ocasionados pela obstruccedilatildeo nasal influecircncia das
secreccedilotildees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesotildees diretas do epiteacutelio
olfatoacuterio por viacuterus ou bacteacuterias6
Halitose - Manifestaccedilatildeo frequente e quando associada agrave obstruccedilatildeo nasal rinorreia e tosse
aumenta a suspeita para o diagnoacutestico de rinossinusite Quando isolada deve-se considerar outras
possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal principalmente em crianccedilas611
Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreccedilotildees que drenam posteriormente pela rinofaringe aleacutem de
irritaccedilatildeo fariacutengea lariacutengea traqueal e rouquidatildeo13
Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreccedilotildees na regiatildeo do oacutestio fariacutengeo da tuba
auditiva13
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA
O Raio X simples de Seios da Face eacute um exame cada vez menos valorizado pelos
otorrinolaringologistas Nos casos agudos o RX simples eacute dispensaacutevel visto que a histoacuteria cliacutenica e
o exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico satildeo suficientes Quando solicitado deve ser na posiccedilatildeo
ortostaacutetica para avaliar a presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIGURA 3) Observa-se no entanto uma
excessiva valorizaccedilatildeo das radiografias simples dos seios da face1
Fonte Projeto Diretrizes - ABORL CCF 2012- CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
Consideraccedilotildees frente agrave solicitaccedilatildeo de Rx de Seios da Face
Satildeo exames inespeciacuteficos que natildeo conseguem diferenciar causas virais e bacterianas
Discrepacircncia entre achados tomograacuteficos e radioloacutegicos em torno de 80
Natildeo recomendaacutevel em crianccedilas abaixo de 2 anos
Confiaacutevel apenas na presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIG 3)
Poacutelipos cistos hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo
(FIG3)
Os sinais observados que podem sugerir RSA satildeo espessamento mucoso gt 4mm niacutevel
liacutequido e opacificaccedilatildeo de um ou mais seios da face (FIG 3)
50 crianccedilas com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
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17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
8
A classificaccedilatildeo em leve moderada e grave tem implicaccedilotildees terapecircuticas ajudando na tomada
de decisatildeo em relaccedilatildeo ao uso de corticoide intranasal eou antibioacutetico
TABELA 2 Classificaccedilatildeo das Rinossinusites
Fonte Diretrizes Brasil de Rinossinusites (2008)
4 RINOSSINUSITE AGUDA (RSA)
Por ser um processo de manifestaccedilatildeo aguda eacute o estaacutegio mais frequentemente avaliado por
profissionais em pronto atendimento
Trata-se de um processo inflamatoacuterio da mucosa rinossinusal de iniacutecio suacutebito que pode perdurar
por ateacute quatro semanas Pode manifestar-se em um mesmo indiviacuteduo uma ou mais vezes num
determinado periacuteodo de tempo mas sempre com remissatildeo completa dos sinais e sintomas entre
os episoacutedios1112
CCllaassssiiffiiccaaccedilccedilatildeatildeoo ddaass RRiinnoossssiinnuussiitteess
AAgguuddaa
Duraccedilatildeo dos sintomas por ateacute 4 semanas
Inicio suacutebito e geralmente associado a IVAS
Regride completamente apoacutes o tratamento ou
espontaneamente
SSuubbaagguuddaa Duraccedilatildeo dos sintomas prolonga-se por 4 a 12 semanas
Eacute uma evoluccedilatildeo do quadro agudo
CCrrocircocircnniiccaa Sintomas persistem por um periacuteodo superior a 12 semanas
RReeccoorrrreennttee
Presenccedila de 4 ou mais episoacutedios de Rinossinusite aguda em 12
meses com remissatildeo total dos sintomas entre os episoacutedios
Ausecircncia de sintomas Maior incocircmodo imaginaacutevel
FIGURA 2 Escala visual analoacutegica (EVA) ndash Gravidade dos sintomas de Rinossinusite
9
Na maioria das vezes a RSA de qualquer etiologia tem maior gravidade sintomatoloacutegica do que a
fase crocircnica onde os sintomas satildeo menos intensos
Dentre as vaacuterias classificaccedilotildees para as RSA a mais utilizada eacute a etioloacutegica baseada nos sinais
sintomas e no tempo de duraccedilatildeo dos mesmos
Viral ndash quando a duraccedilatildeo dos sintomas eacute menor que dez dias
Poacutes Viral ndash Na piora dos sintomas apoacutes cinco dias da doenccedila inicial ou na persistecircncia dos
sintomas por mais de dez dias da doenccedila inicial
Bacteriana ndash Quando independente do tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ocorrer pelo menos trecircs dos
sinais ou sintomas como
Secreccedilatildeo mucopurulenta em nariz e rinofaringe
Dor na face (com predominacircncia unilateral)
Temperatura acima de 38degC
VHS ou PCR elevadas
Reagudizaccedilatildeo ou piora apoacutes a fase inicial de sintomas leves
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA
O profissional que avalia um possiacutevel quadro de RSA meacutedicos generalistas ou especialistas deve
ter em mente que uma boa anamnese e o exame fiacutesico satildeo a base para o diagnoacutestico13
Frequentemente nos deparamos com queixas de
Obstruccedilatildeo nasal que pode ser uni ou bilateral Deve-se considerar que eacute um sintoma subjetivo e
inespeciacutefico variando de indiviacuteduo para indiviacuteduo presente tanto na forma viral quanto bacteriana
e de forma isolada nas rinopatias13
Secreccedilatildeo nasal anterior eou posterior eacute um sinal fortemente sugestivo de RSA Quando aquosa
ou mucoide sugere um quadro inicial viral ou aleacutergico Quando mucopurulenta com ou sem
sinais de sangramento eacute fortemente sugestivo de um quadro bacteriano813
Dor ou pressatildeo facial ou cefaleia podem estar presentes nas formas virais e bacterianas Nos
quadros virais tende a ser mais difusa e pode ser intensa Nos quadros bacterianos eacute
classicamente em peso natildeo pulsaacutetil e piora com a inclinaccedilatildeo da cabeccedila para frente Pode haver
dor dentaacuteria referida que piora com a mastigaccedilatildeo Deve-se considerar que apesar de frequumlente
natildeo eacute sintoma especiacutefico para o diagnoacutestico Pode ser fator de confusatildeo diagnoacutestica e eacute incomum
como manifestaccedilatildeo isolada de sinusopatias
Natildeo satildeo raros os diagnoacutesticos de sinusite equivocadamente estabelecidos para pacientes com
enxaqueca e quadros psicossomaacuteticos Pode tambeacutem estar presente em quadros febris de
qualquer etiologia6813
10
Alteraccedilotildees do olfato - Hiposmia ou anosmia Ocasionados pela obstruccedilatildeo nasal influecircncia das
secreccedilotildees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesotildees diretas do epiteacutelio
olfatoacuterio por viacuterus ou bacteacuterias6
Halitose - Manifestaccedilatildeo frequente e quando associada agrave obstruccedilatildeo nasal rinorreia e tosse
aumenta a suspeita para o diagnoacutestico de rinossinusite Quando isolada deve-se considerar outras
possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal principalmente em crianccedilas611
Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreccedilotildees que drenam posteriormente pela rinofaringe aleacutem de
irritaccedilatildeo fariacutengea lariacutengea traqueal e rouquidatildeo13
Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreccedilotildees na regiatildeo do oacutestio fariacutengeo da tuba
auditiva13
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA
O Raio X simples de Seios da Face eacute um exame cada vez menos valorizado pelos
otorrinolaringologistas Nos casos agudos o RX simples eacute dispensaacutevel visto que a histoacuteria cliacutenica e
o exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico satildeo suficientes Quando solicitado deve ser na posiccedilatildeo
ortostaacutetica para avaliar a presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIGURA 3) Observa-se no entanto uma
excessiva valorizaccedilatildeo das radiografias simples dos seios da face1
Fonte Projeto Diretrizes - ABORL CCF 2012- CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
Consideraccedilotildees frente agrave solicitaccedilatildeo de Rx de Seios da Face
Satildeo exames inespeciacuteficos que natildeo conseguem diferenciar causas virais e bacterianas
Discrepacircncia entre achados tomograacuteficos e radioloacutegicos em torno de 80
Natildeo recomendaacutevel em crianccedilas abaixo de 2 anos
Confiaacutevel apenas na presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIG 3)
Poacutelipos cistos hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo
(FIG3)
Os sinais observados que podem sugerir RSA satildeo espessamento mucoso gt 4mm niacutevel
liacutequido e opacificaccedilatildeo de um ou mais seios da face (FIG 3)
50 crianccedilas com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
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Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
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Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
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Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
9
Na maioria das vezes a RSA de qualquer etiologia tem maior gravidade sintomatoloacutegica do que a
fase crocircnica onde os sintomas satildeo menos intensos
Dentre as vaacuterias classificaccedilotildees para as RSA a mais utilizada eacute a etioloacutegica baseada nos sinais
sintomas e no tempo de duraccedilatildeo dos mesmos
Viral ndash quando a duraccedilatildeo dos sintomas eacute menor que dez dias
Poacutes Viral ndash Na piora dos sintomas apoacutes cinco dias da doenccedila inicial ou na persistecircncia dos
sintomas por mais de dez dias da doenccedila inicial
Bacteriana ndash Quando independente do tempo de evoluccedilatildeo da doenccedila ocorrer pelo menos trecircs dos
sinais ou sintomas como
Secreccedilatildeo mucopurulenta em nariz e rinofaringe
Dor na face (com predominacircncia unilateral)
Temperatura acima de 38degC
VHS ou PCR elevadas
Reagudizaccedilatildeo ou piora apoacutes a fase inicial de sintomas leves
5 DIAGNOacuteSTICO NA RSA
O profissional que avalia um possiacutevel quadro de RSA meacutedicos generalistas ou especialistas deve
ter em mente que uma boa anamnese e o exame fiacutesico satildeo a base para o diagnoacutestico13
Frequentemente nos deparamos com queixas de
Obstruccedilatildeo nasal que pode ser uni ou bilateral Deve-se considerar que eacute um sintoma subjetivo e
inespeciacutefico variando de indiviacuteduo para indiviacuteduo presente tanto na forma viral quanto bacteriana
e de forma isolada nas rinopatias13
Secreccedilatildeo nasal anterior eou posterior eacute um sinal fortemente sugestivo de RSA Quando aquosa
ou mucoide sugere um quadro inicial viral ou aleacutergico Quando mucopurulenta com ou sem
sinais de sangramento eacute fortemente sugestivo de um quadro bacteriano813
Dor ou pressatildeo facial ou cefaleia podem estar presentes nas formas virais e bacterianas Nos
quadros virais tende a ser mais difusa e pode ser intensa Nos quadros bacterianos eacute
classicamente em peso natildeo pulsaacutetil e piora com a inclinaccedilatildeo da cabeccedila para frente Pode haver
dor dentaacuteria referida que piora com a mastigaccedilatildeo Deve-se considerar que apesar de frequumlente
natildeo eacute sintoma especiacutefico para o diagnoacutestico Pode ser fator de confusatildeo diagnoacutestica e eacute incomum
como manifestaccedilatildeo isolada de sinusopatias
Natildeo satildeo raros os diagnoacutesticos de sinusite equivocadamente estabelecidos para pacientes com
enxaqueca e quadros psicossomaacuteticos Pode tambeacutem estar presente em quadros febris de
qualquer etiologia6813
10
Alteraccedilotildees do olfato - Hiposmia ou anosmia Ocasionados pela obstruccedilatildeo nasal influecircncia das
secreccedilotildees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesotildees diretas do epiteacutelio
olfatoacuterio por viacuterus ou bacteacuterias6
Halitose - Manifestaccedilatildeo frequente e quando associada agrave obstruccedilatildeo nasal rinorreia e tosse
aumenta a suspeita para o diagnoacutestico de rinossinusite Quando isolada deve-se considerar outras
possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal principalmente em crianccedilas611
Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreccedilotildees que drenam posteriormente pela rinofaringe aleacutem de
irritaccedilatildeo fariacutengea lariacutengea traqueal e rouquidatildeo13
Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreccedilotildees na regiatildeo do oacutestio fariacutengeo da tuba
auditiva13
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA
O Raio X simples de Seios da Face eacute um exame cada vez menos valorizado pelos
otorrinolaringologistas Nos casos agudos o RX simples eacute dispensaacutevel visto que a histoacuteria cliacutenica e
o exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico satildeo suficientes Quando solicitado deve ser na posiccedilatildeo
ortostaacutetica para avaliar a presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIGURA 3) Observa-se no entanto uma
excessiva valorizaccedilatildeo das radiografias simples dos seios da face1
Fonte Projeto Diretrizes - ABORL CCF 2012- CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
Consideraccedilotildees frente agrave solicitaccedilatildeo de Rx de Seios da Face
Satildeo exames inespeciacuteficos que natildeo conseguem diferenciar causas virais e bacterianas
Discrepacircncia entre achados tomograacuteficos e radioloacutegicos em torno de 80
Natildeo recomendaacutevel em crianccedilas abaixo de 2 anos
Confiaacutevel apenas na presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIG 3)
Poacutelipos cistos hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo
(FIG3)
Os sinais observados que podem sugerir RSA satildeo espessamento mucoso gt 4mm niacutevel
liacutequido e opacificaccedilatildeo de um ou mais seios da face (FIG 3)
50 crianccedilas com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
Jornal de Pediatria 1999 75(6) 419-32
2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
caracterization of rinosinusitis in Portugal epidemiologic study Revista Portuguesa de
ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
10
Alteraccedilotildees do olfato - Hiposmia ou anosmia Ocasionados pela obstruccedilatildeo nasal influecircncia das
secreccedilotildees purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesotildees diretas do epiteacutelio
olfatoacuterio por viacuterus ou bacteacuterias6
Halitose - Manifestaccedilatildeo frequente e quando associada agrave obstruccedilatildeo nasal rinorreia e tosse
aumenta a suspeita para o diagnoacutestico de rinossinusite Quando isolada deve-se considerar outras
possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal principalmente em crianccedilas611
Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreccedilotildees que drenam posteriormente pela rinofaringe aleacutem de
irritaccedilatildeo fariacutengea lariacutengea traqueal e rouquidatildeo13
Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreccedilotildees na regiatildeo do oacutestio fariacutengeo da tuba
auditiva13
6 AVALIACcedilAtildeO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA
O Raio X simples de Seios da Face eacute um exame cada vez menos valorizado pelos
otorrinolaringologistas Nos casos agudos o RX simples eacute dispensaacutevel visto que a histoacuteria cliacutenica e
o exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico satildeo suficientes Quando solicitado deve ser na posiccedilatildeo
ortostaacutetica para avaliar a presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIGURA 3) Observa-se no entanto uma
excessiva valorizaccedilatildeo das radiografias simples dos seios da face1
Fonte Projeto Diretrizes - ABORL CCF 2012- CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
Consideraccedilotildees frente agrave solicitaccedilatildeo de Rx de Seios da Face
Satildeo exames inespeciacuteficos que natildeo conseguem diferenciar causas virais e bacterianas
Discrepacircncia entre achados tomograacuteficos e radioloacutegicos em torno de 80
Natildeo recomendaacutevel em crianccedilas abaixo de 2 anos
Confiaacutevel apenas na presenccedila de niacutevel hidroaeacutereo (FIG 3)
Poacutelipos cistos hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo
(FIG3)
Os sinais observados que podem sugerir RSA satildeo espessamento mucoso gt 4mm niacutevel
liacutequido e opacificaccedilatildeo de um ou mais seios da face (FIG 3)
50 crianccedilas com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
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FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
Jornal de Pediatria 1999 75(6) 419-32
2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
caracterization of rinosinusitis in Portugal epidemiologic study Revista Portuguesa de
ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
11
FAZER OU NAtildeO O RX DE SEIOS DA FACE
Esta decisatildeo principalmente nas crianccedilas necessita tambeacutem do conhecimento do
desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais
Seios Maxilares
Mede 6 a 8 cm3 ao nascimento
Algumas pessoas chegam agrave idade adulta com seio hipoplaacutesico
Visiacutevel ao RX a partir do quarto ao quinto mecircs de idade
Seios etmoidais
Desenvolve-se a partir do terceiro mecircs de vida intrauterina
Dimensotildees semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade
Natildeo aparece ao Rx ateacute o primeiro ano de vida
Seios frontais
Natildeo eacute possiacutevel diferenciaacute-lo do seio etmoidal ao nascimento
Seu crescimento ocorre ateacute os 20 anos
Pode ser reconhecido radiologicamente apoacutes o quinto ano de vida
Seios esfenoidais
Comeccedila seu desenvolvimento em meacutedia aos cinco anos estendendo seu
crescimento em direccedilatildeo agrave sela tuacutercica terminando seu desenvolvimento ateacute o final
da adolescecircncia
Visiacutevel ao Rx apoacutes os 5 anos
Fonte Navarro JAC (1997)14
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
Jornal de Pediatria 1999 75(6) 419-32
2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
caracterization of rinosinusitis in Portugal epidemiologic study Revista Portuguesa de
ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
12
FIGURA 3 Alteraccedilotildees detectaacuteveis ao RX de seios da face
Fonte Da autora Imagens de arquivo proacuteprio
Tomografia computadorizada (TC) - Natildeo deve ser utilizada no diagnoacutestico inicial de RSA Deve ser
solicitado fora da fase aguda da doenccedila exceto nas suspeitas de complicaccedilotildees
Deve ser considerada nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigecircncia de
complicaccedilotildees na suspeita de rinossinusite fuacutengica e no planejamento ciruacutergico Podem ser
encontradas alteraccedilotildees em crianccedilas saudaacuteveis (falso positivo)1315
Ressonacircncia magneacutetica (RM) - Natildeo estaacute indicada em casos de patologias nasossinusais agudas
Pode ser recomendada na avaliaccedilatildeo de complicaccedilotildees intracranianas das patologias nasossinusais
A RM fornece importantes informaccedilotildees sobre a mucosa e demais tecidos moles 1315
Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal eacute recomendada aos pacientes
com qualquer tipo de queixa nasal Permite avaliar todas as porccedilotildees da cavidade nasal com
anaacutelise macroscoacutepica detalhada da mucosa nasal e sinusal Eacute completamente dispensaacutevel no
diagnoacutestico de RSA pois a ausecircncia de alteraccedilotildees endoscoacutepicas com histoacuteria cliacutenica compatiacutevel
natildeo afasta o diagnoacutestico de RSA Pode entretanto ser uacutetil na avaliaccedilatildeo da anatomia rinossinusal
como fator causal do processo infeccioso 1315
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
Jornal de Pediatria 1999 75(6) 419-32
2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
caracterization of rinosinusitis in Portugal epidemiologic study Revista Portuguesa de
ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
13
FIGURA 4 Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte Da autora Imagens
utilizadas de arquivo proacuteprio
Imagem utilizada disponiacutevel em httpwwwclinicacosercomveja-fotos-derinoscopia7 Acessado em 25042016
7 MICROBIOLOGIA NA RSA
Nas formas virais os agentes frequentemente envolvidos satildeo o Rhino-influenzae influenzae e
parainfluenzae de forma isolada ou associada agraves infecccedilotildees bacterianas pois em mais de 30 dos
casos de sinusite aguda a infecccedilatildeo eacute polimicrobiana2611
Quando presentes as bacteacuterias mais comumente envolvidas satildeo o S pneumoniae (55) H
influenzae (20) viacuterus respiratoacuterios (15) anaeroacutebios (9) M catarrhalis Streptococcus
hemoliacutetico do grupo A e Streptococcus alfa-hemoliacutetico (1)2611
Na presenccedila das patologias onde ocorre a diminuiccedilatildeo da motilidade ciliar (fibrose ciacutestica siacutendrome
da imotilidade ciliar siacutendrome de Kartagener) Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus
podem estar presentes2611
H influenza S pneumoniae Aspergillus species Candida albicans Legionella pneumophila
fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus Mucor sp) podem ser
encontrados em pacientes com doenccedilas sistecircmicas que passaram por infecccedilatildeo viral recente ou
terapia com corticosteroides e na siacutendrome da imunodeficiecircncia adquirida (Sida)2611
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
Jornal de Pediatria 1999 75(6) 419-32
2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
caracterization of rinosinusitis in Portugal epidemiologic study Revista Portuguesa de
ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
14
8 TRATAMENTO DA RSA
Aspectos relevantes
Como a maior parte das infecccedilotildees nas RSA eacute de etiologia viral o objetivo do tratamento eacute
minimizar sintomas de obstruccedilatildeo nasal e da rinorreia promovendo a resoluccedilatildeo dos mecanismos
fisiopatoloacutegicos e o tratamento das exacerbaccedilotildees visando
Permitir e favorecer boa drenagem e ventilaccedilatildeo dos seios paranasais
Limpeza nasal com soluccedilatildeo fisioloacutegica
Uso de anti-inflamatoacuterios (esteroides natildeo esteroides)
Antibioticoterapia (se necessaacuterio)
9 CONSIDERACcedilOtildeES NO TRATAMENTO SINTOMAacuteTICO
91 Descongestionantes nasais de uso toacutepico
Nas infecccedilotildees virais podem ser prescritos como sintomaacuteticos Nas RSA bacterianas persistentes o
uso de vasoconstritor toacutepico nasal pode aliviar a obstruccedilatildeo nasal e aumentar o fluxo inspiratoacuterio
Deve-se evitar o uso de vasoconstritores toacutepicos de forma isolada e considerar
A possibilidade de complicaccedilotildees decorrentes da interaccedilatildeo medicamentosa com outras drogas
A possibilidade de descontrole da hipertensatildeo arterial e do glaucoma
Natildeo utilizar por mais de quatro dias consecutivos pelo risco de congestatildeo nasal rebote
92 Descongestionantes sistecircmicos orais
Normalmente satildeo utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreccedilotildees embora
careccedilam de evidecircncias que comprovem sua eficaacutecia Devem ser evitados em pacientes com
doenccedila cardiovascular hipertensatildeo e com hipertrofia prostaacutetica benigna Nas infecccedilotildees
bacterianas natildeo satildeo recomendados Seu uso isolado ou associado aos anti-histamiacutenicos nas RSA
bacterianas natildeo modifica de forma significativa a evoluccedilatildeo cliacutenica ou radioloacutegica tanto em
crianccedilas quanto em adultos Pode comprometer a evoluccedilatildeo dos sintomas por promover
ressecamento das secreccedilotildees em todo o trato respiratoacuterio dificultando sua drenagem nas
cavidades paranasais
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
Jornal de Pediatria 1999 75(6) 419-32
2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
caracterization of rinosinusitis in Portugal epidemiologic study Revista Portuguesa de
ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
15
93 Anti-histamiacutenicos
Muitas vezes satildeo prescritos para controle sintomaacutetico mas natildeo haacute estudos que comprovem
qualquer eficaacutecia natildeo sendo desta forma recomendados de rotina
94 Irrigaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina
Apesar da pouca evidecircncia de benefiacutecio cliacutenico de forma geral recomenda-se a utilizaccedilatildeo da
lavagem salina nasal em pacientes com RSA que promove melhora da funccedilatildeo ciliar reduz o
edema de mucosa colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreccedilatildeo presente nos processos
infecciosos aleacutem de natildeo apresentar efeitos colaterais
95 Corticoide nasal
Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecccedilotildees virais e bacterianas
principalmente em pacientes portadores de rinite aleacutergica Deve ser usado em adultos de forma
parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibioacuteticos
Entretanto na presenccedila de secreccedilatildeo catarral abundante sua accedilatildeo pode ficar prejudicada
Os mais utilizados satildeo o fumarato de mometasona budesonida e propionato de fluticasona
Eacute discutiacutevel sua utilizaccedilatildeo associada agrave antibioticoterapia Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos
pacientes portadores de glaucoma
Sua melhor utilizaccedilatildeo eacute na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida
preventiva e no tratamento das rinopatias aleacutergicas
96 Corticoide oral
Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal aleacutem de mais seguro do que os
anti-inflamatoacuterios natildeo hormonais
Seu uso eacute recomendado em pacientes adultos e crianccedilas com RSAB desde que natildeo apresentem
contraindicaccedilotildees para seu uso
O corticoide oral quando necessaacuterio deve ser utilizado por trecircs a cinco dias e sempre associado agrave
antibioticoterapia
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
Jornal de Pediatria 1999 75(6) 419-32
2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
caracterization of rinosinusitis in Portugal epidemiologic study Revista Portuguesa de
ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
16
Metanaacutelises com estudos de placebo
controlados randomizados e duplo-cegos
mostraram que
A eficaacutecia dos antibioacuteticos na melhora dos
sintomas dos pacientes com RSAB
especialmente se administrados
criteriosamente
Natildeo estatildeo indicados nos casos de
rinossinusites virais
Cerca de 65 dos pacientes diagnosticados
com RSAB apresenta resoluccedilatildeo cliacutenica
espontacircnea nos primeiros dez dias
A introduccedilatildeo do antibioacutetico deve ser
considerada quando natildeo haacute melhora apoacutes o
tratamento com medidas adjuvantes ou se
os sintomas se acentuarem
CONSENSO DE RINOSSINUSITES (2013)
97 Antibioacuteticos
Antibioacuteticos satildeo administrados apenas
em situaccedilotildees que sugerem fortemente
infecccedilatildeo bacteriana
Muitas vezes eacute difiacutecil distinguir
infecccedilotildees virais de bacterianas nos
primeiros 10 dias de doenccedila mas trecircs
caracteriacutesticas que sugerem a etiologia
bacteriana devem consideradas
a) Sintomas que persistem mais de
10 dias sem melhora cliacutenica
aparente
b) Sintomas intensos que incluem
febre com temperatura gt 39 degC
associada agrave rinorreia purulenta ou
dor facial e com duraccedilatildeo de pelo
menos trecircs dias logo no iniacutecio do
quadro
c) Piora cliacutenica conforme os sintomas
descritos que ocorrem apoacutes um
quadro nitidamente viral que
estava em processo de melhora
cliacutenica
Na presenccedila de sintomas compatiacuteveis com quadro bacteriano o paciente deve receber
antibioacuteticos com objetivo de minimizar sintomas diminuir o tempo da doenccedila evitar infecccedilotildees
recorrentes e complicaccedilotildees
A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibioacuteticos recomenda
Amoxicilina-clavulanato antibioacutetico de primeira escolha se o paciente natildeo eacute aleacutergico a
penicilina A dose eacute de 500mg125mg a cada 8 horas
Em aleacutergicos a amoxicilina doxiciclina levofloxacina e moxifloxacina
Claritromicina azitromicina e cefalosporinas de 2ordf e 3ordf geraccedilotildees tambeacutem satildeo opccedilotildees viaacuteveis
Nas gestantes a primeira opccedilatildeo eacute amoxicilina sendo azitromicina a opccedilatildeo quando houver
alergia agrave amoxicilina
Ainda natildeo existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibioacuteticos Zambon
(2013) menciona as recomendaccedilotildees de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibioacuteticos por
5 a 7 dias e natildeo mais por 10 a 14 dias uma vez que estudos mostraram que os resultados
terapecircuticos satildeo semelhantes com estes diferentes tempos
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
Jornal de Pediatria 1999 75(6) 419-32
2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
caracterization of rinosinusitis in Portugal epidemiologic study Revista Portuguesa de
ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
17
Na eventualidade de falha terapecircutica as opccedilotildees viaacuteveis como 2ordf linha para pacientes que foram
inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais satildeo
Amoxicilina 2g ndash clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou
Levofloxacina 500mg VO 1 vezdia ou
Moxifloxacina 400mg VO 1 vezdia
10 COMPLICACcedilOtildeES DAS RSA
As complicaccedilotildees das rinossinusites satildeo decorrentes de infecccedilotildees agudas ou crocircnicas e mais
frequentes na populaccedilatildeo infantil (TABELA 3)
As vias de disseminaccedilatildeo satildeo por contiguidade erosatildeo oacutessea ou hematogecircnicas podendo ser
hematoloacutegica ou neuroloacutegica
Satildeo quadros graves de evoluccedilatildeo imprevisiacutevel e requerem monitoramento e tratamento em
ambiente hospitalar
TABELA 3 Complicaccedilotildees e Sinais de Alerta na RSA
Fonte Soc Bras de ORL(2011) Rosenfeld RM sinusitis (2015)16 5
CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess mmaaiiss ffrreeqquueenntteess ddaass
RRiinnoossssiinnuussiitteess
SSiinnaaiiss ddee AAlleerrttaa ppaarraa CCoommpplliiccaaccedilccedilotildeotildeeess
OOffttaallmmooNNeeuurroolloacuteoacuteggiiccaass ddaa RRiinnoossssiinnuussiittee
Otites
Broncopneumonia
Ativaccedilatildeo de asma brocircnquica
Neuroloacutegicas (abscesso cerebral e
tromboflebite do seio cavernoso)
Oftalmoloacutegicas (celulite periorbitaacuteria)
Dor e febre sem melhora apoacutes 72 horas de
tratamento adequado
Edema eou eritema palpebral
Borramento da visatildeo
Cefaleia intensa com irritabilidade
Sinais de toxemia
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
Jornal de Pediatria 1999 75(6) 419-32
2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
caracterization of rinosinusitis in Portugal epidemiologic study Revista Portuguesa de
ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
18
11 RINOSSINUSITE CROcircNICA (RSC)
111 Aspectos relevantes
Da mesma forma que a rinossinusite aguda a RSC eacute um estaacutegio evolutivo dos quadros de rinite Eacute
considerado um contiacutenuo da RSA podendo tambeacutem sofrer processo de reagudizaccedilatildeo6
O diagnoacutestico cliacutenico da RSC baseia-se na presenccedila de sinais e sintomas nasossinusais com mais
de 12 semanas de evoluccedilatildeo e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificaccedilatildeo descritos no
QUADRO 1
Observam-se com relativa frequecircncia alguns indiviacuteduos que manifestam episoacutedios mais severos
com o comprometimento simultacircneo de todo o trato respiratoacuterio superior e inferior Estes
indiviacuteduos apresentam uma resposta inflamatoacuteria exacerbada frente aos fatores agressores como
os viacuterus as bacteacuterias fungos e fatores ambientais associando polipose nasal hiperatividade
brocircnquica e intoleracircncia aos salicilatos Deve-se aqui ponderar a presenccedila de patologias
mucociliares ou doenccedilas auto-imunes (granulomatose de Wegener)217
QUADRO 1 Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Fonte Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites 2008
12 SINTOMATOLOGIA NA RSC
Obstruccedilatildeo e congestatildeo nasal - eacute menos frequumlente e estaacute normalmente associada a fatores como
desvios septais rinite aleacutergica e outros
Rinorreia - (aquosa mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos
casos crocircnicos e muitas vezes perceptiacutevel apenas como drenagem retronasal
Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificaccedilatildeo
Tratamentos cliacutenicos inadequados
Alteraccedilotildees anatocircmicas que predisponham agraves infecccedilotildees de repeticcedilatildeo
Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa hipertrofia de cornetos desvio septal
poacutelipos tumores e vegetaccedilotildees adenoideanas nas crianccedilas ou nos imunodeprimidos
Doenccedilas sistecircmicas
Deficiecircncias do sistema imunoloacutegico
Presenccedila de biofilmes de bacteacuterias aderidos na mucosa rinossinusal causando resistecircncia
elevada aos antibioacuteticos
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
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2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
caracterization of rinosinusitis in Portugal epidemiologic study Revista Portuguesa de
ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
19
Dor facial - natildeo eacute um sintoma comum na rinossinusite crocircnica podendo aparecer nas fases de
agudizaccedilatildeo
Tosse crocircnica - pode ser o uacutenico sintoma presente em casos de RSC especialmente em crianccedilas
Geralmente eacute natildeo produtiva com periacuteodos de exacerbaccedilatildeo agrave noite A rinorreia catarral posterior
pode ser a responsaacutevel bem como a estimulaccedilatildeo de reflexos nasopulmonares originados da
mucosa nasossinusal inflamada
Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva quando apenas o paciente sente ou objetiva
quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente estaacute associada agrave halitose)
Epistaxes - podem ou natildeo estar presentes2
13 RINOSSINUSITES RECORRENTES
Define-se a partir de muacuteltiplos episoacutedios de RSA nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre
um episoacutedio e outro voltando o paciente agrave normalidade
O tratamento pode ser cliacutenico ou ciruacutergico buscando sempre corrigir os fatores predisponentes agrave
repeticcedilatildeo dos processos infecciosos
14 RINOSSINUSITE CROcircNICA AGUDIZADA
Na ocorrecircncia de muacuteltiplos episoacutedios onde o paciente natildeo volta agrave condiccedilatildeo de normalidade entre
os episoacutedios de agudizaccedilatildeo
15 RINOSSINUSITES FUacuteNGICA
Satildeo mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunoloacutegico podendo
acometer tambeacutem pacientes imunologicamente competentes
A evoluccedilatildeo geralmente eacute crocircnica e natildeo responde aos tratamentos com antibioacuteticos
A avaliaccedilatildeo por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de
muacuteltiplos seios
Os fungos mais comumente encontrados satildeo o Aspergillus Curvularia Alternaria e Bipolaris O
principal patoacutegeno eacute o Aspergillus fumigatus embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente
isolado15 Quase sempre o tratamento eacute ciruacutergico
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
21
REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
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2 Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2008 74
(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
Geral 2005 21 401-15
4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
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5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
adult sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 2015 152S1
6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
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11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012 Rhinology Suppl 2012 231-298
13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
20
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Nas rinossinusites o diagnoacutestico eacute predominantemente cliacutenico
Rinite sinusite e asma satildeo estaacutegios diferentes de um mesmo processo
O Rx de seios da face eacute um exame inespeciacutefico e sua utilizaccedilatildeo na fase aguda eacute
dispensaacutevel
Cefaleia ou dor facial podem natildeo representar um quadro de rinossinusite
Nas recorrecircncias de rinossinusite haacute necessidade de investigar e tratar os fatores
desencadeantes
Observar os criteacuterios determinantes para a indicaccedilatildeo de antibioacuteticos
Fonte Soc Bras De ORL (2011)
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150
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Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
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13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
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Bauru 1997 p 3-24
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16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
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REFERENCIAS
1 Ejzenberg B Sih t Haetinger R Conduta diagnoacutestica e terapecircutica na sinusite da crianccedila
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(2 Suppl) 6-59
3 Lopes G Patologia infecciosa ORL na comunidade perguntas frequentes Rev Port Clin
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4 Barros E Monteiro L Prata JB Vieira AS et al Evaluation of the prevalence and
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ORL-CCF 2008 46(4)243-50
5 Rosenfeld RM Piccirillo JF Chandrasekhar SS et al Clinical practice guideline (update)
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6 Cheng TP Pizarro GU Weckx LLM etal Rinossinusites Rev Bras Med 2010 67(supl2)
7 Pignatari SSN Figueiredo CR Rinossinusite na crianccedila Pediatria Moderna 2004 40(4)146-
150
8 Miranda JA Infecccedilotildees virais das vias aeacutereas superiores Rev Port Clin Geral 2005 21
391-399
9 Ibiapina CC Sarinho ESC Cruz AAS Camargos PAM Rinite sinusite e asma indissociaacuteveis -
Artigo de revisatildeo- Volume 32 - Nuacutemero 4 (JulhoAgosto) 2006
10 Antunes ML Gananccedila FF Como diagnosticar e tratar Sinusite aguda Revista Brasileira de
Medicina Otorrinolaringologia 1999 6(2)35-40
11 Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Recife PE1998 Rev Bras de
Otorrimolaringologia 1999 65 (3)1-30
12 Fokkens WJ Lund VJ Mullol J Bachert C et al European position paper on rhinosinusitis
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13 Lima WTA Sakano E Rinossinusites evidecircncias e experiecircnciasndashBraz J
Otorhinolaryngol 2015 81(1)supl1
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
15 Projeto Diretrizes Rinossinusite Aguda Bacteriana Tratamento ABORL CCF amp Ass Bras de
Alergia e Imunopatologia 2012
16 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia e CCF 2 ed
V3 2011 p 96-98 2011
17 Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia Tratado de Otorrinolaringologia 2 ed V3
2011 p 137-141
22
14 Navarro JAC Cavidade Nasal e Seios Paranasais Seacuterie Anatomia Ciruacutergica Ed All Dente
Bauru 1997 p 3-24
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