ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL

IVANA DAIANE DOS SANTOS FERREIRA

RISCOS OCUPACIONAIS DA EQUIPE DE

ENFERMAGEM EM PROGRAMA DE SAÚDE DA

FAMÍLIA (PSF)

SALVADOR – BAHIA

2010

ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL

IVANA DAIANE DOS SANTOS FERREIRA

RISCOS OCUPACIONAIS DA EQUIPE DE

ENFERMAGEM EM PROGRAMA DE SAÚDE DA

FAMÍLIA (PSF)

Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação Latu Sensu / Especialização em Enfermagem do Trabalho da Universidade Castelo Branco e Atualiza sob a orientação do Professor Fernando dos Reis Espírito Santo

SALVADOR – BAHIA

2010

RISCOS OCUPACIONAIS DA EQUIPES DE SAÚDE DA

FAMÍLIA (PSF)

Ivana Ferreira

Examinadora Parecer Final Data

NOME:

TITULAÇÃO:

RECOMENDAÇÕES

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AGRADECIMENTOS

Agradeço aos Professores, pelo incentivo que

sempre passam aos alunos, dando-os liberdade de

pensamento.

A todos os meus familiares, pela paciência, carinho,

amor e compreensão pelas horas ausentes.

“A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará

ao seu tamanho original.”

Albert Einstein

RESUMO

O Programa de Saúde da Família (PSF) tem o objetivo de reorganizar a atenção

básica à saúde através de equipes multiprofissionais que correspondam às

necessidades da população. Desenvolver este tipo de atividade junto à comunidade,

onde a realidade do indivíduo é próxima, os problemas são de diversas ordens e as

limitações incontáveis, expõem os trabalhadores a riscos psicossociais, tornando-o

pessoa vulnerável ao estresse. O objetivo deste estudo é identificar a partir da

literatura os riscos ocupacionais das equipes de programa de saúde da família.

Trata-se de um estudo exploratório descritivo e qualitativo realizado através de

levantamentos bibliográficos, propondo medidas que visam a redução dos acidentes

de trabalho das equipes de saúde da família. Os resultados desta pesquisa nos

mostra, que o estudo realizado possibilitou uma compreensão do enfrentamento dos

riscos a que se submete a equipe, desenvolvendo suas atividades profissionais no

Programa Saúde da Família (PSF), empreendimento esse que se revelou difícil,

visto que são numerosos os fenômenos existentes nesta realidade social.

PALAVRAS-CHAVE: Riscos ocupacionais, Equipe de Saúde da Família (ESF),

enfermagem.

ABSTRACT

The Program of Health of the Family (PSF) has the objective to reorganize the basic

attention to the health through multiprofessional teams who correspond to the

necessities of the population. To develop this type of activity near the community,

where the reality of the individual is near, the problems are of several orders and the

countless limitations, they expose the workers to risks-psychosocial, when vulnerable

person is making it to the stress. The objective of this study is to identify from the

literature the occupational risks of the teams of program of health of the family. This-

study exploratory and descriptive qualitative surveys carried out through

bibliographic, proposing measures aimed at reducing accidents at work of health

teams of the family. The results of this research shows that the study, allowed an

understanding of coping with the risks to submit to staffing develops their

professional activities in the Program Health of the Family (PSF), venture that proved

difficult, since there are many phenomena existing this social reality.

WORD-KEYS: Occupational risks, team of health of the family (ESF), nursing.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 09

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 14

2.1 – O PSF 13

2.2 – A enfermagem e seu trabalho 16

2.3 – Origem do PSF 20

2.4 – Como ocorre o trabalho em equipe de saúde 22

2.5 – As políticas que englobam o trabalho em equipe

de saúde 23

2.6 – A enfermagem de saúde pública e a sua prática

Profissional 24

2.7 – Violência no ambiente de trabalho do PSF 27

2.8 – Trabalho, violência e riscos à saúde da equipe de

saúde da família 33

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS 40

REFERÊNCIAS 43

1 INTRODUÇÃO

. Objeto de estudo

O objeto deste estudo é os riscos ocupacionais das equipes de saúde da família

(PSF). Este programa é uma das metas prioritárias das políticas do Ministério da

Saúde, que tem como objetivo, reorganizar a prática da atenção à saúde,

substituindo, com isso, o modelo tradicional e levando as ações de saúde para mais

perto da família.

Na década de 90, o Governo Federal reconhecendo a distância existente entre os

avanços nos direitos sociais constitucionalmente garantidos e a precária oferta dos

serviços públicos, instituiu o PSF e definiu as suas bases estruturais como estratégia

de reorganização da Atenção Básica à Saúde, desencadeada com a criação em

1988, do Sistema Único de Saúde (SUS).

O PSF valoriza os princípios da territorialização, da vinculação com a população, da

garantia de integralidade na atenção, da ênfase na promoção da saúde, do trabalho

em equipe com enfoque multi e/ou interdisciplinar e do estímulo da participação

comunitária. O mercado de trabalho para as enfermeiras nesta área, está em franca

expansão, pois o enfermeiro é um profissional, obrigatoriamente, integrante da

equipe de trabalho do PSF, tem explicitada atribuições em dois campos essenciais;

na unidade de saúde e na comunidade, prestando permanentemente, cuidados e

promovendo aspectos de educação (BRASIL, 2003).

Este programa pode significar a oportunidade para o reconhecimento social da

nossa profissão, pois ―[...] as bases desse projeto de nação, credencia a

Enfermagem, mais uma vez, a se colocar ‗em linha de frente‘, agora na construção

do PACS*/PSF‖ (SOUZA, 1999).

É notório que a participação da enfermeira nas equipes do PSF tem sido de suma

importância para o fortalecimento desse modelo assistencial, contudo é perceptível

também que esse papel vem sendo submetido a impasses e desafios relacionados

aos espaços de atuação, divisão de responsabilidades e ambientes de trabalho.

. Justificativa

O estudo tem sua significação, tendo em vista o seu enfoque quanto à inter-relação

entre o mundo do trabalho das enfermeiras do PSF e a complexidade dos riscos

ocupacionais nas suas diferentes causalidades – política, econômica, cultural,

religiosa, étnica, de gênero, etária etc. Torna-se o seu enfrentamento, portanto, um

grande desafio, exigindo estudos investigativos para a melhor compreensão do

problema em situações concretas.

Ao mesmo tempo, o país atravessa um período de transição demográfica,

apresentando perfis de morbidade e de mortalidade bastante diversificados. As

tradicionais doenças transmissíveis e as reemergentes ainda se constituem como

um problema de grande significação, além daquelas crônicas cada vez mais

presentes, bem como os aspectos relacionados ao consumo de drogas, álcool e

tabaco, dos acidentes de trânsito e de trabalho, da violência em todas as suas

manifestações, afetando sobremaneira, as demandas de atenção à saúde da

enfermeira - trabalhadora e integrante da equipe de saúde.

Acrescida a esta contextualização, a Portaria GM/MS nº 737, de 16/05/01, publicada

no DOU nº 96, que criou a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por

Acidente e Violência, responsabiliza a equipe do PSF no atendimento às vítimas de

violência, ao estabelecer a seguinte diretriz:

[...] a assistência às vítimas de acidentes e de violência deverá integrar o conjunto das atividades desenvolvidas pelas estratégias de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde, além daquelas compreendidas no atendimento ambulatorial, emergencial e hospitalar, sendo fundamental a definição de mecanismos de referência entre esses serviços [...] (BRASIL, 2001, p. 7).

Nogueira (2000, p. 60), em artigo intitulado O Trabalho em Serviços de Saúde,

refere que:

[...] a idéia de processo de trabalho em saúde é algo extremamente abstrato, porque existem inúmeras formas tecnicamente particularizadas de realizar atos em saúde...Neste sentido, os serviços geram um enredo de alienação que muito tem a ver com as situações clássicas abordadas por Marx no século passado [...].

As relações existentes entre a saúde e o trabalho das enfermeiras compreendem um

sem número de aspectos, alguns dos quais ainda não têm sido questionados. A

maioria das investigações realizadas centram o seu enfoque no modelo tradicional

abordando aqueles fenômenos evidentes, os quais se situam dentro das categorias

de enfermidades profissionais e acidentes de trabalho, como alterações no contexto

da biologia humana que emergem das conseqüências de exposições a riscos

ocupacionais de natureza física, biológica, mecânica, química e psíquica.

Existe, entretanto, outro campo de problemas que afeta a saúde dessas

trabalhadoras, os quais se vinculam a problemas sociais e psicológicos e que nem

sempre são expressos em danos visíveis. Estes podem alterar a sua vida cotidiana e

limitar as possibilidades de desenvolver uma vida produtiva mais prazerosa.

Portanto, optamos por uma abordagem que permita estudar as percepções das

enfermeiras a respeito dos aspectos da violência, analisando as suas características

no contexto em que se dá o seu processo de trabalho.

. Objetivo

O objetivo deste estudo é evidenciar a partir da literatura, os riscos ocupacionais

identificados pelas equipes de programa de saúde da família.

. Problema

O que diz a literatura sobre a forma como a equipe de PSF identifica os riscos

ocupacionais em seu ambiente de trabalho? Quais as repercussões dos riscos

ocupacionais na saúde das enfermeiras que atuam no PSF?

. Metodologia

Esta pesquisa foi realizada por intermédio da revisão da literatura científica, que tem

como objetivo sintetizar, de maneira sistemática e ordenada, os resultados obtidos

em pesquisas relativos a um assunto específico, com a finalidade de contribuir para

o conhecimento desse tema (ROMAN; FRIEDLANDER, 1998).

Inicialmente, fez-se a leitura dos resumos para identificar a pertinência ao objeto

analisado, e posteriormente, fez-se a busca dos artigos na íntegra os quais foram

lidos e analisados seguindo um roteiro elaborado pela autora contendo informações

acerca da origem do artigo; ano de publicação; categoria profissional dos autores;

local onde a pesquisa foi realizada; população estudada; riscos ocupacionais

identificados no trabalho das equipes de saúde da família. Posteriormente fez-se a

interpretação das evidências provenientes dos artigos e sugestões para futuras

pesquisas.

As fontes bibliográficas pesquisadas foram os materiais impressos, como livros;

dissertações e teses, documentos do Ministério da Saúde e do Ministério da

Educação, que tratassem do assunto trabalho em equipe, bem como a busca on line

nas bases de dados do Scientífic Eletronic Library Online (Scielo) e da Literatura

Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), utilizando descritores

em Ciência da Saúde (DeCS) como: riscos ocupacionais, equipes de saúde da

família (ESF), enfermagem.

Para análise, foi utilizado o referencial teórico de Hinds, Chaves e Cypress (1992),

que conceitua o contexto em quatro níveis interativos (contexto imediato, contexto

específico, contexto geral e metacontexto), cada um contendo significados da

situação.

Nessa perspectiva, o contexto é uma fonte de dados, e a integração na realidade

dos quatro níveis e de seus significados facilita a descrição e a apreensão dos

aspectos conceituais do fenômeno sob estudo, quando examinados individualmente

(HINDS; CHAVES & CYPRESS, 1992).

Assim, a aproximação sistemática e analítica do pesquisador com o contexto da

situação em foco resulta numa melhor compreensão do fenômeno (HINDS; CHAVES

& CYPRESS, 1992).

Ainda de acordo com os autores acima mencionados, conforme o referencial, no

contexto imediato a situação é observada e descrita tal como se apresenta, trazendo

um entendimento de sua ocorrência na realidade. O contexto específico focaliza os

aspectos concretos e qualitativos do objeto sob estudo relacionados com a sua

ocorrência, tais como as pessoas, o tempo e o espaço. Já o contexto geral é

assinalado pela subjetividade dos envolvidos no local, a qual é adquirida no convívio

cultural que permeia a situação. Essas três dimensões de contexto estão

relacionadas com o metacontexto que congrega os aspectos sociopolíticos e

normorreguladores que agem sobre o fenômeno, passando muitas vezes

despercebidos pelos atores da situação.

Logo, estudos encontrados sobre a temática foram analisados à luz do referencial

teórico de análise contextual e integrados em subtemas, de modo a contemplar a

perspectiva conceitual de cada contexto do fenômeno ―riscos ocupacionais das

equipes de saúde da família (ESF)‖.

. Estrutura do trabalho

Este estudo está constituído de três momentos, que estão assim distribuídos: a

introdução, composta de justificativa, objetivo, problema e metodologia. A

fundamentação teórica, considerada o cérebro da monografia, visto que nela consta

todo o desenvolvimento do trabalho, e por fim, as considerações finais.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 – O PSF

Conforme o MS (1994), o PSF tem como finalidade "melhorar o estado de saúde da

população, mediante a construção de um modelo assistencial de atenção baseado

na promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e recuperação da saúde

em conformidade com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde - SUS",

com ações voltadas aos sujeitos, suas famílias e comunidade. Diante do seu

avanço, tanto no desenvolvimento qualitativo com a melhoria de indicadores de

morbidade e mortalidade, como no quantitativo o aumento progressivo e rápido da

implantação de um número elevado de equipes em todo Brasil, o PSF deixa de ser

um programa vertical de caráter governamental e passa a uma política de governo,

denominada de Estratégia Saúde da Família - ESF, assumida pelo Ministério da

Saúde, que busca reorganizar o modelo assistencial brasileiro.

A Estratégia Saúde da Família certamente pode contribuir para o desenvolvimento

dos sistemas municipais de saúde, promovendo a Atenção Primária em Saúde -

APS de boa qualidade, e a participação da comunidade na construção da referida

política, apontando para um novo paradigma de atenção à saúde (RODRIGUES,

1998).

Entretanto, este novo paradigma para obter melhor impacto sobre os diferentes

fatores que interferem no processo saúde-doença, faz-se necessário que as ações

tenham por base uma equipe formada por profissionais de diferentes áreas equipe

multiprofissional, com ações de caráter inter e transdisciplinar, onde a prática de um

profissional se reconstrua e corrobore na prática de outro, atuando ambos na

intervenção do contexto em que estão inseridos. É fundamental que os profissionais

que integram a ESF incorporem essa nova ideologia ao exercer suas atividades, já

que eles passarão a ter como objeto de trabalho o sujeito, a sua família, e, por

conseguinte, toda uma comunidade que estará situada numa área adstrita sob sua

responsabilidade.

Dentre os trabalhadores em saúde que compõem a Equipe de Saúde da Família,

incluem-se os de Enfermagem o Enfermeiro e o Auxiliar de Enfermagem. A

Enfermagem tem exercido papel fundamental no desenvolvimento do processo de

cuidar nesta nova estratégia de saúde. Sua função peculiar de prestar atenção à

comunidade e desempenhar atividades de promoção e educação em saúde,

manutenção e recuperação da saúde, prevenção às doenças, tratamento e

reabilitação têm condicionado aos Enfermeiros, grande autonomia no exercer da

APS, resultando numa significante ascensão social e política da profissão.

Atualmente, o enfermeiro é um profissional, obrigatoriamente, integrante da equipe

mínima de trabalho da ESF, e tem explicitado atribuições em dois campos

essenciais: na unidade de saúde e na comunidade, prestando, permanentemente

cuidados no território de abrangência de sua equipe (MS, 2000).

Isso requer que o mesmo assuma diversos papéis, como o de educador, prestador

de cuidados, consultor, "auscultador" dos problemas da comunidade, articulador,

integrador, planejador, político, de pastoral dentre outros, uma vez que ele é sujeito

de seu processo de trabalho no território em que atua, sendo bastante solicitado em

sua prática.

De acordo com Andrade et al (2004), algumas das atribuições específicas do

enfermeiro na Estratégia Saúde da Família normatizadas pelo Ministério da Saúde

são as seguintes:

- Realizar cuidados direitos de enfermagem nas urgências e emergências clínicas,

fazendo indicação para a continuidade da assistência prestada;

- Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares,

prescrever/transcrever medicações, conforme protocolos estabelecidos nos

Programas do Ministério da Saúde e as disposições legais da profissão;

- Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a Unidade Saúde da Família -

USF;

- Executar as ações de assistência integral a todas as faces do ciclo de vida:

criança, adolescente, mulher, adulto e idoso;

- No nível de suas competências, executar assistência básica e ações de vigilância

epidemiológica e sanitária;

- Realizar ações de saúde em diferentes ambientes, na USF e, quando necessário,

no domicilio;

- Realizar as atividades correspondentes às áreas prioritárias de intervenção na

Atenção Básica (...);

- Aliar a atuação clínica à prática da saúde coletiva;

- Organizar e coordenar a criação de grupos de patologias específicas (...);

- Supervisionar e coordenar ações para capacitação dos Agentes Comunitários de

Saúde, de Auxiliares de Enfermagem, com vistas ao desempenho de suas funções.

Geralmente, a evolução científica e tecnológica atual, acelerado pelo processo de

globalização da economia no mundo, está trazendo para a enfermagem, e para o

enfermeiro, em particular, grandes modificações nas estruturas organizacionais e no

papel do enfermeiro (OGUISSO & SCHMIDT, 1999).

Estas mesmas autoras ressaltam ainda que, tal mudança, evidentemente, vem

exigindo do enfermeiro e de outros profissionais de enfermagem um conhecimento

técnico cada vez mais aprimorado e, conseqüentemente, vem acarretando também

aumento proporcional de responsabilidade.

2.2 – A ENFERMAGEM E SEU TRABALHO

Segundo Almeida & Rocha (1997), a enfermagem surgiu no século XIX, na

Inglaterra, como prática para tornar possível a recuperação do indivíduo.

Institucionalizou-se, durante o movimento do nascimento da clínica, juntamente com

a transformação do hospital enquanto instrumento de cura.

A finalidade principal da enfermagem é prestar assistência ao indivíduo sadio ou

doente, família ou comunidade, na atuação de atividades a fim de promover, manter

ou recuperar a saúde (ALMEIDA & ROCHA, 1997).

Os autores acima mencionados destacam ainda que é uma ação ou uma atividade

realizada predominantemente por mulheres que necessitam dela para reproduzir a

sua própria existência; para isso, utilizam um saber proveniente de outras ciências e

de uma síntese produzida por elas próprias, a fim de apreender o objeto de saúde

naquilo que se refere ao seu campo específico, visualizando o produto final, que é

atender as necessidades sociais, isto é, a promoção da saúde, prevenção de

doenças e a recuperação do indivíduo, ou o controle da saúde da população.

Tendo o enfermeiro a função de deter o saber e de controlar o processo de trabalho

da enfermagem, cabe aos demais trabalhadores de enfermagem o papel de

executarem as tarefas delegadas (LEOPARDI et al, 1999).

... até a um certo tempo atrás, confusos pela concepção idealizada da profissão, os trabalhadores de enfermagem não manifestavam os seus problemas, talvez por entendê-los como inerentes à mesma ou por percebê-los como resultados adversos decorrentes de alguma ação que não deveriam ter cometido e que poderia comprometer-lhes a competência profissional. Certamente os problemas ainda não são entendidos como situações decorrentes da maneira como é organizado o trabalho ou devido aos riscos ocupacionais presentes no ambiente laboral (ROBAZZI & MARZIALE, 1999).

A enfermagem desempenha função central e de suma importância para o

atendimento do paciente, estando com isso, exposta aos fatores de riscos, acidentes

e doenças relacionadas ao trabalho, entre outras situações, pelo fato de permanecer

maior parte do tempo ao lado do paciente e em contato direto com a insalubridade

ambiental.

De acordo com Leopardi et al (1999), ela é responsável pelo cuidado ao paciente,

em toda a sua integralidade como ser biológico e social. É ―cobrada‖ pelos médicos,

pelos pacientes, por familiares e pela administração. Entretanto, seu poder de

decisão é pequeno, visto que depende de outros setores e regras de funcionamento

da instituição que limitam suas possibilidades de ação.

... recebendo formação diversificada, conforme a categoria ocupacional a que pertencem, os trabalhadores de enfermagem adoecem, acidentam-se em decorrência de seu trabalho e morrem. Nos dias de hoje já se começa a interrogar sobre a vida tão curta destes profissionais que vêm tentando lutar por melhores condições de higiene, saúde e segurança em seus ambientes laborais (LOPES, SPINDOLA & MARTINS, 1996).

A equipe de enfermagem deve alterar sua atitude diante do trabalho, no sentido da

formação da consciência relacionada com os riscos ocupacionais nos locais onde

executam atividades, principalmente nos estabelecimentos de saúde, visto que, por

mais paradoxal que possa parecer, existe um descaso com a saúde do trabalhador

de enfermagem no mesmo contexto em que esse promove o bem-estar físico e

mental do paciente (LOPES, MEYER & WALDOW apud GUEDES & MAURO, 2001).

Sabe-se que é uma constante esse descaso, no entanto, nota-se que o próprio

trabalhador não se protege e despreocupa-se com a sua própria saúde,

possivelmente porque desconhece os fatores de riscos ocupacionais e existem

algumas situações que o deixam desestimulado, tais como a baixa remuneração, a

insatisfação no trabalho pela falta de realização pessoal, as condições inadequadas

de trabalho, podendo aumentar a sua exposição aos riscos, possibilitando o

acontecimento de acidentes de trabalho e/ou enfermidades.

Existe ainda certa competitividade no trabalho de enfermagem, em que cada

profissional tende a mostrar o seu trabalho como sendo o melhor, esquecendo-se de

algumas prioridades que deveriam fazer parte do seu dia-a-dia, como o lazer, o

convívio com a família, o relacionamento entre os colegas, chefias e o paciente,

favorecendo com isso, o aumento do estresse da sua atividade.

Logo, torna-se essencial que os trabalhadores de enfermagem sejam estimulados a

desenvolver suas atividades em condições adequadas de trabalho, participando de

um processo de educação continuada.

2.2.1 – Riscos ocupacionais relacionados com o trabalho de enfermagem

Conforme relatos de Bulhões (1994), os fatores ou agentes de riscos químicos,

físicos, biológicos e ergonômicos são considerados os principais responsáveis pelas

situações insalubres e de periculosidade a qual os profissionais de enfermagem

encontram-se expostos.

... o risco pode ser considerado um perigo ou a possibilidade de perigo (FERREIRA, 2001). Significa um perigo e probabilidade ou possibilidade de existir o dano ou perigo (ROCHA & PIRES, 2000).

Segundo a concepção de Laurell & Noriega (1989), é todo o fator ambiental que

pode causar lesão, doença ou inaptidão ou afetar o bem-estar dos trabalhadores.

Assim, as substâncias químicas tóxicas, as poeiras, o ruído, a vibração, o calor ou o

frio excessivo, as radiações, os microorganismos, as posturas viciosas do trabalho, a

tensão, os movimentos repetitivos e a monotonia que acontece em decorrência do

trabalho são considerados riscos ocupacionais ou ―cargas de trabalho‖.

Geralmente, as instituições de saúde, e entre elas o hospital, possuem alto grau de

complexidade, no que se concerne com a distribuição de atividades, grau de

permanência das pessoas, utilização dos espaços, categorias de usuários; é um

local que agrega a convivência de pacientes (externos e internos), trabalhadores da

saúde, visitantes e pessoal de apoio (OLIVEIRA & RIBAS, 1995).

Dentro de um ambiente hospitalar, a preferência ou prioridade é dada ao conforto e

segurança do usuário-paciente. Entretanto, o universo de trabalhadores que aí se

agregam pode sofrer alterações na saúde, diante dos numerosos agentes existentes

e do tempo e intensidade do contato entre tais pessoas e esses agentes.

Os riscos ocupacionais, particularmente os existentes em hospitais, já foram objeto

de várias pesquisas, entre os quais pôde ser apreendido que eles acontecem em

decorrência de agentes biológicos, físicos, químicos e ergonômicos, presentes

nesse ambiente de trabalho (REIS, 1986; LIMA, 1987; COSTA & DEUS, 1989;

SHIGUENO, 2000; MONTEIRO, 2001).

Alguns dos agentes físicos se concentram sob a denominação de riscos físicos, que

no ambiente de trabalho hospitalar estão representados pelas radiações ionizantes

(raios X, raios gama, beta), não ionizantes (ultravioleta, infravermelho, microondas e

raio laser), ruídos, vibrações, pressões anormais, temperaturas, eletricidade e

iluminação (GUIDOTTI, 1987; MARZIALE, 1995; BENATTI, 1997; BRASIL, 2001;

MENDES, 2003).

... entre os riscos físicos presentes no ambiente hospitalar encontra-se a temperatura ambiental excessiva nas áreas de esterilização ou abaixo do normal em locais onde as aparelhagens assim o exige; as radiações ionizantes comuns nos serviços de radiologia, radioterapia e manipulação de radioisótopos; as radiações não ionizantes presentes nos raios ultravioletas, infravermelho, laser e microondas; os ruídos externos e internos; a iluminação nem sempre adequada e suficiente, entre outros problemas (SILVA, 1998; BULHÕES, 1994; 1998).

A Organização Internacional do Trabalho (OIT) considera como principais fatores de

risco físico para os trabalhadores de saúde as radiações ionizantes, o ruído, a

temperatura e a eletricidade (BULHÕES, 1994).

2.3 – ORIGEM DO PSF

A origem do PSF se iniciou em 1994, como um dos programas propostos pelo

governo federal aos municípios a fim de implantar a atenção básica. O PSF é tido

como uma das principais estratégias de reorganização dos serviços e de

reorientação das práticas profissionais neste nível de assistência, promoção da

saúde, prevenção de doenças e reabilitação. Traz, portanto, muitos e complexos

desafios a serem superados para consolidar-se enquanto tal (ARAÚJO, 2004).

No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, a estratégia da saúde da família

vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de mudança do

paradigma que orienta o modelo de atenção à saúde vigente e que vem sendo

enfrentada, desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais

comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção

da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas.

Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na

orientação do novo modelo e na superação do anterior, calcado na supervalorização

das práticas da assistência curativa, especializada e hospitalar, e que induz ao

excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobretudo, na

fragmentação do cuidado, encontra, em relação aos recursos humanos para o

Sistema Único de Saúde (SUS), um outro desafio. Tema também recorrente nos

debates sobre a reforma sanitária brasileira, verifica-se que, ao longo do tempo, tem

sido unânime o reconhecimento acerca da importância de se criar um "novo modo

de fazer saúde" (FRANCO & MERHY, 2003).

Hoje, o PSF é definido com Estratégia de Saúde da Família (ESF), ao invés de

programa, visto que o termo programa aponta para uma atividade com início,

desenvolvimento e finalização. O PSF é uma estratégia de reorganização da

atenção primária e não prevê um tempo para finalizar esta reorganização (MS,

1998).

No Brasil a origem do PSF remonta criação do PACS (Programa de Agentes

Comunitários de Saúde) em 1991, como parte do processo de reforma do setor da

saúde, desde a Constituição, com intenção de aumentar a acessibilidade ao sistema

de saúde e incrementar as ações de prevenção e promoção da saúde. Em 1994 o

Ministério da Saúde, lançou o PSF como política nacional de atenção básica, com

caráter organizativo e substitutivo, fazendo frente ao modelo tradicional de

assistência primária baseada em profissionais médicos especialistas focais.

Atualmente, reconhece-se que não é mais um programa e sim uma Estratégia para

uma Atenção Primária à Saúde qualificada e resolutiva (MS, 1998).

Percebendo a expansão do PSF que se consolidou como estratégia prioritária para a

reaorganização da Atenção Básica no Brasil, o governo emitiu a Portaria Nº 648, de

28 de Março de 2006, onde ficava estabelecido que o PSF é a estratégia prioritária

do Ministério da Saúde para organizar a Atenção Básica — que tem como um dos

seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de

qualidade, reafirmando os princípios básicos do SUS: universalização, equidade,

descentralização, integralidade e participação da comunidade - mediante o

cadastramento e a vinculação dos usuários (MS, 1997).

Como conseqüência de um processo de des-hospitalização e humanização do SUS,

o programa tem como ponto positivo a valorização dos aspectos que influenciam a

saúde das pessoas fora do ambiente hospitalar.

2.4 – COMO OCORRE O TRABALHO EM EQUIPE DE SAÚDE

No Brasil, o trabalho em equipe passou a se fazer presente nas instituições de

saúde. Essa forma de produzir saúde - a articulação de profissionais - é considerada

como uma estratégia básica na atenção à saúde no SUS, visto que aparece como

um meio de transformar a produção e a distribuição dos serviços de assistência à

população com vistas à reorganização das práticas de saúde (CIAMPONE &

PEDUZZI, 2000).

A construção da grupalidade para o desenvolvimento das ações em saúde é

dificultada quando ocorre, entre outras coisas, a falta de qualquer dos profissionais

da equipe básica, uma vez que a incompletude pode se tornar insuperável,

imobilizando o funcionamento da equipe, que não consegue saltar para um processo

criativo a partir dos recursos que lhe estão disponíveis (MATUMOTO et al,

2004/2005).

O trabalho em equipe deve envolver uma atuação multiprofissional, na qual cada um dos agentes tem definidas as suas atribuições e sua base de atuação, seja no ambiente da UBS, seja na comunidade seja ainda junto aos demais profissionais da equipe. Isto é, no trabalho em equipe cada profissional é instigado a participar do processo de trabalho coletivo, cujo produto deve resultar da contribuição de cada profissão (SILVA, 2004/2005).

A articulação entre as ações e a interação entre os profissionais é essencial à

configuração do trabalho em equipe (PEDUZZI, 1998).

Logo, o trabalho em equipe em saúde é desenvolvido de forma individualizada, de

forma que, embora haja divisão de atribuições entre os profissionais, falta uma

adequada interação dos agentes e o compartilhamento de ações, parâmetros para a

conceituação e identificação de um trabalho em equipe em saúde interativo e eficaz

na melhoria da atenção à saúde produzida na rede de serviços (FORTUNA et al,

2005).

2.5 – AS POLÍTICAS QUE ENGLOBAM O TRABALHO EM EQUIPE DE SAÚDE

O trabalho em equipe se constitui como parte da totalidade do trabalho em saúde e

de suas características, possuindo também uma significação particular, expressa por

diferentes dimensões, em conformidade com o contexto.

Tal forma de trabalho aparece como uma alternativa de reorganização dos serviços

e da forma de atuação profissional, definindo-se como uma prática que contempla a

comunicação entre os profissionais no exercício diário do trabalho, sendo nela

consideradas as dimensões da articulação das ações e da interação entre os

agentes (CIAMPONE & PEDUZZI, 2000).

Segundo o MS (2004), esse padrão de organização inovador, envolvendo as ações

profissionais em saúde, identifica-se pela necessidade de produção da atenção

integral e humanizada à população, em correspondência ao conceito ampliado de

saúde e aos princípios do SUS. Essa atenção deve caracterizar-se pela ampliação

dos referenciais profissionais, pelo reconhecimento da insuficiência da ação

uniprofissional na resolução dos problemas de saúde dos indivíduos, pela mudança

nas relações de poder entre profissionais e entre estes e os usuários, de modo a

concorrer para o desenvolvimento de uma ação cuidante voltada para os interesses

e necessidades de saúde das pessoas e das populações.

Diante disso, coloca-se para os trabalhadores em formação e/ou já formados a

tarefa de desenvolver ações de promoção da saúde, de prevenção de doenças, de

prestação de cuidados, a partir da incorporação, à prática diária, de um trabalho em

equipe centrado na integralidade da atenção, que responda à complexidade dos

problemas de saúde.

É essencial notar que, assim como a saúde passou a ser garantida

constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, também consta na

Constituição Federal de 1988 o ordenamento e a formação dos recursos humanos

como atribuição do SUS, sendo necessária uma superação da formação profissional

afinada com prioridades do modelo clínico, para o desenvolvimento de trabalhadores

dotados de autonomia, com habilidades para o trabalho em equipe e comprometidos

com as exigências atuais do setor (MS, 2004).

Nessa perspectiva, estratégias como o SUS (O SUS e os cursos de graduação na

área da saúde), o Projeto UNI (Nova Iniciativa na Formação dos Profissionais de

Saúde), o VERSUS (Vivência Estágio na Realidade do Sistema Único de Saúde), o

PRÓ-SAÚDE (Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em

Saúde) e a educação permanente em saúde, que enredam a formação em todos os

níveis (graduação, pós-graduação, aperfeiçoamento de pessoal em atuação nos

serviços), são constituídas como políticas de educação comprometidas com as

mudanças na formação dos recursos humanos para o SUS (MARSIGLIA, 2004).

Em todas essas políticas os objetivos se desdobram na qualificação profissional e na

adoção da integralidade como eixo orientador das práticas e da organização dos

serviços, com vistas ao desenvolvimento da responsabilização, da autonomia dos

profissionais de saúde e dos demais atores sociais, em prol da ampliação e do

desenvolvimento da dimensão do cuidado em saúde.

Assim, mesmo com objetos de intervenção diferentes, ambas as políticas com papel

indutor no sentido das mudanças no campo das práticas e da formação profissional

assumem como prioridade as equipes de trabalho em saúde em qualquer nível de

atenção, ambicionam uma estreita articulação entre ensino e serviço e exercem

influências sobre a gestão, a atenção e a formação para viabilizar a implementação

do SUS.

2.6 – A ENFERMAGEM DE SAÚDE PÚBLICA E A SUA PRÁTICA PROFISSIONAL

Em diversos países, as mulheres constituem o contingente mais numeroso de

pessoas envolvidas nas atividades de atenção à saúde, desenvolvendo função

essencial como fatores de bem-estar biopsicossocial na família, na comunidade e

nos sistemas oficiais de saúde. Neste contingente, encontram-se as enfermeiras de

saúde pública, que na ―[...] prática a sociedade colocou em suas mãos, o cuidado e

atenção da saúde da população‖ (AVEDAÑO et al., 1997).

No Brasil, especificando o Estado do Rio de Janeiro, desde a criação da Escola de Enfermeiras D. Anna Nery (1923), o locus de

intervenção das enfermeiras de Saúde Pública, sempre esteve ligado às práticas assistenciais relacionadas dentre outras, ―[...] com a prestação de cuidados de enfermagem aos doentes a domicílio, e ensinar aos doentes e suas famílias os princípios de prevenção das doenças e de uma vida sadia [...]" desenvolvidas, principalmente, junto aos segmentos populacionais situados ao entorno dos centros urbanos tais sejam os morros e as favelas (COELHO e cols., 1997, p. 31).

No início do século XX, a base econômica do país estava alicerçada no setor agro-

exportador cafeeiro. As freqüentes epidemias, que dizimavam muitos trabalhadores

e suas famílias, representavam sérias ameaças nos negócios internacionais. Surge,

assim, a organização da saúde pública brasileira na forma de intervenção do Estado,

com vistas ao [...] combate às epidemias pela intervenção direta no meio, numa

guerra de extermínio à doença é uma cruzada moral sobre a classe trabalhadora...

O êxito dessas medidas é conferido pelo saneamento do porto do Rio de Janeiro...

na gestão de Oswaldo Cruz (RAGO, 1985, apud BARREIRA, 1992).

Em decorrência dos efeitos maléficos causados pela 1ª Guerra Mundial

(desemprego, exploração da classe trabalhadora, desabastecimento, ineficácia dos

serviços públicos, eclosão de movimentos grevistas), a partir de 1920, a saúde

pública cresce como um movimento social, caracterizado pelo Pró-Saneamento do

Rio de Janeiro, liderado pelos intelectuais nacionalistas e pelos sanitaristas da

época (BARREIRA, 1992).

Segundo Germano (1993, p. 28):

É nesse quadro que emerge o ensino sistematizado da enfermagem, tendo, no seu bojo, o propósito de formar profissionais que contribuíssem no sentido de garantir o saneamento dos portos, principalmente o do Rio de Janeiro; daí ela ser iniciada fora dos hospitais, na área de saúde pública, por volta precisamente de 1923 [...], com a criação da Escola de Enfermeiras do Departamento Nacional de Saúde Pública.

A partir de 1927, as enfermeiras diplomadas assumiram os serviços de saúde

pública, tendo [...] como objetivos suplementares o trabalho dos médicos sanitaristas

e representar a autoridade sanitária na intimidade do tecido social; a inserção da

enfermagem na sociedade brasileira, decorrente de uma decisão ―de cima para

baixo‖, causou estranheza à população do Rio de Janeiro e tornou o trabalho de

visitação domiciliar extremamente penoso... no que se refere à resolução dos

problemas encontrados (BARREIRA, 1992).

Diante disso, deduz-se que o trabalho das enfermeiras, já nas suas origens, é

pontuado também por situações de sofrimento, por conta das precárias condições

de qualidade de vida a que estava submetida a maioria da população em que as

condições materiais de existência tornavam possível a utilização em larga escala de

uma força de trabalho servil, formada por pessoas sem quaisquer direitos, que

tinham suas vidas condicionadas pelo arbítrio de seus senhores, no caso, nobres e

clérigos que incorporavam o governo do Estado à sua herança.

É neste universo que, na cidade do Rio de Janeiro, as enfermeiras desenvolvem

suas ações no PSF, em que a atenção está centrada na família, entendida e

percebida a partir do seu ambiente físico e social.

Essas enfermeiras, então, se deparam com as situações da violência, visto que

estratégica e prioritariamente estes programas vêm sendo implantados em áreas de

conflitos permanentes decorrentes da normalização e domínio crescentes do tráfico

de drogas e da prática policial que segue uma política repressiva de invasão e

ocupação, executada como uma verdadeira operação militar.

A OIT (2003), ao referir-se às situações e ocupações que apresentam risco especial

de violência no trabalho, identifica dentre outras:

- Quando os trabalhadores desempenham sua tarefa em zonas perigosas, isoladas

ou em serviços aonde se tem infiltrado a ilegalidade.

- Quando os trabalhadores desenvolvem sozinhos suas atividades, como por

exemplo: os trabalhadores comunitários e da assistência domiciliar.

As enfermeiras estão neste contexto e assim expostas a vários riscos presentes no

processo de trabalho, aumentando as possibilidades de se transformarem em efeitos

negativos ou agressivos à sua saúde. Torna-se evidente que não estão sendo

colocados em prática pelos gestores, os princípios básicos prescritos na Norma

Operacional de Saúde do Trabalhador (NOST-SUS/1998), que no pressuposto VII

define saúde do trabalhador como um conjunto das ações de vigilância e

assistência, visando à promoção, à proteção, à recuperação e à reabilitação da

saúde dos trabalhadores submetidos a riscos e agravos advindos do processo de

trabalho.

2.7 – VIOLÊNCIA NO AMBIENTE DE TRABALHO DO PSF

2.7.1 – A violência externa

Conforme o MS (2003), o PSF se tornou uma estratégia de reformulação do modelo

assistencial de atenção básica de saúde e as atividades da equipe de saúde

deverão ter as seguintes características: estar centrado em um território ou área

definida; possuir de 600 a 1000 famílias cadastradas; ter uma equipe mínima de

profissionais composta por um médico generalista, uma enfermeira, um ou dois

auxiliares de enfermagem e entre seis a dez agentes comunitários de saúde; prestar

assistência integral às famílias e promover ações intersetoriais para resolução dos

problemas da comunidade.

Deste modo caracterizado, esse programa é conduzido mediante a sinergia de

multivariáveis, como por exemplo: a organização do trabalho, a conduta dos

usuários, as relações inter pessoais e as condições físicas, ambientais e

instrumentais em que este trabalho é realizado. Suas atividades podem ser definidas

como complexas e, por vezes, conflituosas, pois colocam em cena diferentes

interlocutores, cuja interação social é mediada por distintas necessidades, podendo

ser facilitada ou dificultada em função das condições em que se dá.

A equipe de saúde do PSF desenvolve o seu trabalho, prestando serviços às

pessoas, baseado numa inter relação em que a clientela, sob seus cuidados, é parte

do processo de trabalho. Sua participação nas equipes do programa tem sido de

fundamental importância para a implantação e fortalecimento desse modelo

assistencial, contudo é notório que essa participação vem sendo submetida a

impasses em relação aos espaços de atuação, particularmente em áreas marcadas

pela violência.

O PSF é uma estratégia em curso para a reorganização da atenção básica de saúde

e está sendo estabelecido como um processo de conformação em decorrência da

diversidade de contextos sociais, econômicos e culturais do país.

Muito embora venha se constituindo como uma prática em que segmentos populacionais reconhecem o significado social da profissão, esta prática vem ocorrendo, via de regra, em locais onde as várias manifestações de violência são habituais e rotineiras, levando as enfermeiras a conviverem intimamente com o medo ao longo de sua jornada de trabalho, e com o agravante da omissão do Estado no enfrentamento de tais questões. Corroborando tais evidências, não há formalmente instituído nenhum mecanismo de suporte às vítimas de violência no trabalho no setor saúde. As iniciativas existentes são ora de colegas preocupados, ora de chefes mas não chega às direções dos estabelecimentos para que tais iniciativas transformem-se em estratégias institucionais de manejo da violência no trabalho (PALÁCIOS et al., 2001/2002, p. 40).

A violência é um fenômeno histórico e a sua razão está relacionada não apenas aos

atributos negativos do indivíduo, como também aos da sociedade. As condições de

desemprego, frustrações derivadas da luta pela sobrevivência em situações de

iniqüidade e marginalidade são fatores que vêm propiciando cada vez mais o

desenvolvimento de padrões de conduta agressivos (DOMINGUEZ; SANSEVIERO;

VÁSQUEZ, 2002).

As enfermeiras de Saúde Pública desde a criação da Escola de Enfermeiras D.

Anna Nery em 1923, sempre desenvolveram atividades junto aos moradores das

periferias da cidade. Nesses locais, elas não eram submetidas aos atos explícitos de

violência. Os infratores da lei nem eram conhecidos, pois eram discretos,

respeitavam a todos, não traficavam, não consumiam drogas e nem portavam armas

publicamente.

Num processo de deterioração gradual e progressiva, as relações com as

enfermeiras, até então de respeito, foram substituídas pelo desrespeito, medo e

intimitação na sua atuação junto aos moradores dessas comunidades.

Algumas enfermeiras destacam que o poder dos ―justiceiros‖ e do narcotráfico influi

no seu ambiente de trabalho, o que lhes acarretam insegurança e preocupações

mediante os riscos a que diariamente estão expostas, pois ―com o poder legitimado

pela aceitação ou a neutralidade da comunidade, as facções aplicam a ordem social

por meio de uma série de códigos de comportamento que servem às necessidades

deles e da comunidade como se de 'lei' e 'ordem' (DOWDNEY, 2003).

Segundo este mesmo autor, é incontestável a exposição das enfermeiras quando,

também, estão em atividade fora da Unidade de Saúde.

As enfermeiras convivem com as ações dos olheiros/fogueteiros, que neste

comércio ilegal é função também atribuída às crianças e adolescentes. Por

intermédio de rádios transmissores ou fogos de artifício avisam a chegada de grupos

rivais ou da polícia, cujas incursões são mais freqüentes (DOWDNEY, 2001).

Nesse universo conturbado fica assim evidente o convívio próximo das enfermeiras

com a banalização da vida e a morte prematura de jovens e crianças. Para Yunes

(2001), a violência é um dos maiores desafios a ser enfrentado, tanto pelo seu

impacto negativo à saúde, como no desenvolvimento social e econômico do país.

No Documento, Diretrizes para o Enfrentamento da Violência no Local de Trabalho,

do Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE, 1994), referindo-se à agressão

física, diz que as suas conseqüências em relação à saúde são semelhantes às de

um assalto com a agressão física.

Além do trabalho das enfermeiras estar submetido ao tráfico, está, também,

submetido a situações de constrangimentos, devido à ação exercida pela autoridade

policial que em decorrência das ―táticas militares de policiamento nas favelas,

excessos da polícia e tratamento violento contra os moradores, inclusive com

execuções...‖ estende até às Unidades de Saúde, sua lógica repressiva

(DOWDNEY, 2003).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2002), a violência interpessoal

está presente no entorno institucional, como escolas e unidades de saúde.

Pesquisas investigativas, realizadas pela OIT (2003), revelaram que no Brasil 46,7%

dos profissionais da saúde sofreram pelo menos um incidente de violência física ou

psicológica e que os usuários dos serviços de saúde são os principais autores da

violência física e ou verbal.

Palácios et al. (2001/2002) constataram que as enfermeiras se constituíram como o

grupo com maior proporção de vítimas da violência no setor saúde (62,45) e foi o

grupo que teve 1,37 vezes mais vítimas que todas as outras categorias profissionais

juntas.

Contribuir para a organização da comunidade, no esforço de melhorar as condições de saúde e partilhar os possíveis caminhos e decisões a respeito da promoção da saúde, da prevenção de doenças e do atendimento às famílias, tem sido, para as enfermeiras, um dificultador das suas aspirações profissionais, decorrentes da despersonalização nos vínculos afetivos intra e extra familiares de seus clientes. As dificuldades das enfermeiras, ao se depararem com violência intra e extra familiares, são compreensíveis tendo em vista ser esta ―... uma questão de grande amplitude e complexidade cujo enfrentamento envolve profissionais de diferentes campos de atuação, requerendo, por conseguinte, uma efetiva mobilização de diversos setores do governo e da sociedade civil‖ (BRASIL, 2002, p. 5).

A OIT (2003) salienta que os trabalhadores, que desempenham suas atividades em

zonas perigosas, isoladas ou onde esteja infiltrada a ilegalidade e aqueles que

prestam assistência nos domicílios e nas comunidades, estão enquadrados nas

situações e ocupações que apresentam um risco especial de violência.

O CIE (1994) registra que ―... a violência contra as enfermeiras diminui a capacidade

da profissão de contratar e manter enfermeiras qualificadas‖.

De acordo com a OIT (2003), 25% de todos os incidentes violentos que ocorrem no

mundo do trabalho são registrados com os profissionais da atenção sanitária, em

que se destacam as enfermeiras, por trabalharem em contato direto com pessoas

que atravessam dificuldades. A experiência com os aspectos ligados à violência é

tão freqüente que as enfermeiras chegam a considerar como um aspecto inerente

ao seu trabalho. Esta organização também realça que, pelo fato da maioria da força

de trabalho ser constituída por mulheres, é evidente a problemática da dimensão do

gênero.

Realçando essa afirmação, as enfermeiras estão diretamente em contato com vários

personagens que encarnam as múltiplas possibilidades da violência, em que se

evidenciam ―expressões corporais agressivas de intimidação‖ e de ameaças de

morte (OIT, 2003).

Na base dessa situação está o surgimento do medo e a estreita relação que este

estabelece com o trabalho e com os riscos dele advindos. Segundo Dejours (2001),

os riscos que atingem o corpo do trabalhador são geralmente inerentes ao trabalho e

via de regra, coletivos, comuns àqueles que exercem as mesmas tarefas.

2.7.2 - A Violência Interna

Acrescido aos vários tipos de violência, que sofrem por parte da clientela, as

enfermeiras enfrentam formas de violência no interior da organização do trabalho.

Diferentemente dos ciclos passados, quando a violência do trabalho era explícita,

freqüentemente brutal, recaindo sobre o corpo do trabalhador, no atual ela é mais

sutil, menos física, incidindo mais sobre os sistemas orgânicos de relação, a ponto

de passar desapercebida até pelas próprias vítimas (RIBEIRO, 1999).

Atualmente, vivencia-se a produção dos atos de saúde que têm sido estabelecidos

pela priorização do custo-benefício decorrente da nova lógica do mercado que, sob

a égide da ideologia da excelência, impõe às enfermeiras uma grande sobrecarga

de trabalho.

Estudo realizado pelo Ministério da Saúde (2000), envolvendo 3.147 equipes e 6.294

profissionais do PSF, abrangendo 117 municípios de 25 Estados do Brasil, o

desgaste com a atividade no PSF foi uma manifestação muito freqüente, sendo

atribuída, principalmente, aos vínculos precários de trabalho, ao excesso de

trabalho, entre outros fatores.

O excesso de trabalho, também, é uma forma de violência em que o trabalhador é

submetido. No PSF, as enfermeiras afirmam que trabalham muito e são

necessariamente polivalentes, o que Seligmann-Silva (2001) considera como uma

das derivações da ideologia da excelência.

Para esta mesma autora (2001), a polivalência ―é um modo de reduzir custos e de

promover qualificação em que os empregados se tornam aptos a novos tipos de

desempenho, aprendendo novas habilidades...‖.

No PSF, o modelo assistencial que é praticado pelas enfermeiras, configura-se na

compreensão do regime de acumulação flexível, caracterizado por um intenso

processo de reestruturação da produção e do trabalho, muito próprio do modelo

econômico em curso. Nesse sentido, as modificações ocorridas pela diferenciação

dos processos de trabalho na produção: fordismo, taylorismo e toyotismo, ou

acumulação flexível, pressupõem, na ordem do capital, formas diferenciadas de

exploração, culminado na acumulação flexível, cujas repercussões profundas afetam

a objetividade e subjetividade da classe-que-vive-do-trabalho, e, portanto, a sua

forma de ser (ANTUNES, 2000).

A intensidade e o ritmo acelerado no trabalho revelam que no contexto do

capitalismo contemporâneo as enfermeiras, bem como os demais trabalhadores

deste século XXI ―devem saber conviver com a pressão, com o medo, com a

inconstância... Devem apresentar-se ao mercado com seus conhecimentos e

habilidades atualizados‖ (LIMA, 2001).

Para Bourdieu (1998), a precarização no mundo do trabalho está, hoje, presente em

toda a parte, violando os direitos trabalhistas do trabalhador, em que ―a precariedade

se inscreve num mundo de dominação de tipo novo, fundado na instituição de uma

situação generalizada e permanente de insegurança, visando obrigar os

trabalhadores à submissão, à aceitação da exploração‖.

Trabalhar no PSF requer das enfermeiras grande capacidade técnica em que a

atenção à saúde está centrada na família, entendida e percebida a partir do seu

ambiente físico e social. No entanto, algumas enfermeiras se sentem discriminadas

diante de diferenças contratuais. Dejours (1999) propõe que se analise o medo

inserindo-o no processo de demissões e precarização do trabalho na conjuntura

atual. Afirma o autor que dois dos seus efeitos principais são a neutralização da

mobilização coletiva e o individualismo, que operam quebrando a solidariedade entre

os trabalhadores.

Diante de tudo que foi mencionado anteriormente, vê-se que a restrição da

comunicação entre os trabalhadores aparece como um objetivo da própria

concepção do atual modelo organizacional. Contudo, conforme lembra Dejours

(2001), o trabalho não é somente a execução de atividades produtivas, mas também

é espaço de convivência; ele pressupõe não somente uma preocupação com a

eficácia técnica, mas busca incorporar argumentos relativos ao viver em comum

acordo e, relativos ao mundo social do trabalho e de proteção e realização

profissional.

2.8 – TRABALHO, VIOLÊNCIA E RISCOS À SAÚDE DA EQUIPE DE SAÚDE DA

FAMÍLIA

O trabalho vem se tornando cada vez mais central na vida das pessoas. Esta

centralidade traz conseqüências contra-sensuais para a integridade física, psíquica e

social dos trabalhadores. De um lado – como atividade produtiva – constituinte da

identidade do trabalhador, assume papel essencial para assegurar à saúde, de

outro, os contextos nos quais ele ocorre poderão contribuir para um possível

adoecimento dos trabalhadores.

No processo de trabalho do PSF, o Ministério da Saúde (1997) salienta a

necessidade do estabelecimento de vínculos, bem como a criação de laços de

compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a

população.

As enfermeiras, no cumprimento dessas diretrizes, se deparam com diversos

problemas quando estão cuidando da sua clientela, composta por indivíduos mais -

ou - menos expostos ao risco de adoecer ou morrer em função de fatores

associados às suas condições biológicas, socioculturais e econômicas.

Parte dessa clientela é constituída por aqueles que sofrem o processo da violência

estrutural, cujos desdobramentos estão representados pelas suas diversas

modalidades. Destacam-se, neste contexto, os grupos organizados das facções de

drogas que ―aplicam a ordem social por meio de uma série de códigos de

comportamento que servem às necessidades deles e às da comunidade como

fossem de lei e ordem‖ (DOWDNEY, 2003).

Conforme aponta Dejours (1999), a gestão da força de trabalho e a

desregulamentação / precarização das relações de trabalho sob o neoliberalismo

globalizado estão delimitadas pelo medo dos trabalhadores quanto ao desemprego e

de não estar correspondendo às exigências da competitividade, o que interfere na

constituição das identidades coletivas e no reconhecimento que reconstrói as

subjetividades.

Diante deste quadro, a intensificação do trabalho, a polivalência e submissão

impõem-se de forma gritante, o que origina situação propícia a mudanças do perfil

patológico das populações trabalhadoras.

Diante disso, há maior prevalência de agravos à saúde caracterizados pelas

doenças crônicas, gastro-cólicas, psicossomáticas, às quais somam-se o desgaste

mental e físico patológicos e as doenças psico-afetivas ligadas ao estresse. Esta

constatação começa a se fazer presente entre as enfermeiras (DEJOURS, 1999).

A enfermagem é reconhecida como uma ocupação de alto risco e com repercussões

à saúde das enfermeiras advindas de uma série de fatores inerentes ao processo de

trabalho.

2.8.1 – O estresse

Diversas são as conceituações sobre o estresse, significando que, até os dias

atuais, este se constitui como um desafio para os pesquisadores.

A palavra estresse significa pressão, tensão ou insistência; portanto, estar

estressado quer dizer estar sob pressão ou estar sob a ação de estímulo insistente.

Impressões de estar nervoso, agitado ou debilitado podem ser percepções de

aspectos subjetivos de estresse, pois nas situações de vida normal o estresse está

presente sem contudo causar danos à saúde.

O estresse produz modificações na estrutura e na composição química do corpo.

Algumas dessas modificações são manifestações das reações de adaptação do

corpo, seus mecanismos de defesa contra o estressor. No conjunto dessas

modificações, o estresse é denominado síndrome de adaptação geral ou síndrome

do estresse biológico termo estabelecido por Hans Selye (1936), pioneiro nas

pesquisas sobre esta questão, tendo conceituado o estresse, como um conjunto de

reações que um organismo desenvolve ao ser submetido a uma situação que exige

esforço de adaptação. Suas pesquisas foram decisivas para propor as primeiras

explicações inerentes ao processo de estresse (VIEIRA et al., 2000).

Starcciarini & Trócoli (2002) afirmam que, para Selye (1993), a síndrome de

adaptação geral, é composta pelos estágios de alarme (mudanças fisiológicas do

organismo para enfrentar as demandas provocadas pelo agente estressor); de

resistência (a reação continua se a exposição permanente ao estressor é compatível

com a adaptação) e de exaustão (estágio mais severo, que pode culminar com a

morte).

Diante disso, é possível visualizar de um lado, o ambiente com seus agentes

estressores e do outro, a musculatura responsável pela movimentação do estômago,

dos intestinos, artérias, coração. Esses órgãos, em princípio, deveriam funcionar

como órgãos de choque. Porém, neles, haveria um limite próprio de neutralização.

2.8.2 – Estresse ocupacional

O estresse, inerente à condição humana, está presente nos ambientes de trabalho,

causando aos trabalhadores danos, por vezes, irreversíveis à sua saúde.

Segundo Starcciarini & Trócoli (2002), o estresse ocupacional é um novo campo de

estudo que surgiu com o aparecimento de problemas de saúde diversificados (como

por exemplo: hipertensão, úlceras gástricas), vinculados ao trabalho. O estresse

ocupacional também pode ser visto como conseqüência da presença de fatores

estressores no ambiente de trabalho.

Na pesquisa bibliográfica sobre esta temática, foram encontrados estudos realizados

com enfermeiras que atuam em hospitais. Vieira et al. (2000), falando sobre o

Estresse Ocupacional em Enfermeiros, realçaram as pesquisas desenvolvidas por

Selligmann-Silva (1994); Pitta (1992, 2003); Bianchi (1990) e Wilkinson (1994).

De acordo com Selligmann-Silva (1994), as atividades dos profissionais de saúde

são fortemente tensiógenas, devido tanto às prolongadas jornadas de trabalho,

quanto ao desgaste psico-emocional nas tarefas.

2.8.3 – Estresse e riscos para a saúde da equipe de saúde do PSF

A violência e o estresse ocupacional, nos setores dos serviços, vêm se constituindo

como motivos de preocupações para os organismos internacionais como a OIT e a

OMS. Afetam, hoje em dia, milhões de trabalhadores em todo o mundo e se

constituem como uma ameaça para a qualidade dos serviços, a produtividade e o

trabalho digno. A violência e o estresse ocupacional interferem na qualidade dos

serviços, nas relações interpessoais, na confiança entre os profissionais, podendo

transformar os locais de trabalho em ambientes hostis, inóspitos e por vezes

perigosos.

A atuação da equipe de saúde no PSF é compartilhada por um conjunto de fatores

específicos de riscos, capazes de afetar a sua saúde, mediante as relações

conflitantes com moradores das comunidades aonde atuam, pois o estado é visto,

pelos moradores da favela, como praticamente ineficaz dentro da comunidade, já

que falha na sua parte do contrato social, aonde... A única presença substantiva do

estado em 2002 vem da provisão limitada de programas sociais (escolas, centros de

saúde etc)... (DOWDNEY, 2003).

A princípio, o estresse sofrido pelas equipes de saúde do PSF está relacionado a

várias causas em que a preocupação com a violência supera outras mais pessoais,

como o relacionamento com os seus colegas de trabalho.

O estresse ocupacional se manifesta de diversas maneiras, tendo em vista que as

pessoas, geralmente, diferem quanto à forma de reagir aos desafios impostos pelo

exercício profissional.

Martins (2001) destaca que a saúde física e mental das equipes de saúde da família

é sem dúvida influenciada pela intensificação da pressão psicológica decorrente da

presença da violência no seu ambiente de trabalho.

Um aspecto muito comum entre as equipes de saúde da família é o esforço que

empregam para conciliar os papéis que assumem como trabalhadoras assalariadas,

como mães e como esposas, confirmando, assim, que socialmente a enfermagem é

vista ―... como um prolongamento das atividades de cuidado e atenção da saúde que

as mulheres têm assumido historicamente em relação as suas famílias e à

comunidade‖ (AVENDAÑO et al., 1997).

Este mesmo autor relaciona alguns riscos para a saúde das equipes de PSF

originados do trabalho remunerado, chamando a atenção para um conjunto de

fatores presentes no ambiente de trabalho entendido como ―perfil de danos‖ da

enfermagem, caracterizado pelas alterações do ciclo sono-vigília, transtorno do

sono, cefaléias, problemas gastrointestinais, transtornos alimentares.

Por trabalharem em regime de tempo integral (40 horas semanais) e pela alta carga

de trabalho, as equipes de saúde do PSF chegam em casa emocionalmente

sobrecarregadas por algum acontecimento especialmente estressante, ocorrido ao

longo de sua jornada de trabalho; são assim acometidas da sensação de um

trabalho ininterrupto. Dejours (2001) define este fato como A ―contaminação‖ do

tempo fora do trabalho, afirmando que o trabalhador ―despersonalizado no trabalho,

ele continuará despersonalizado em sua casa‖.

A alta demanda assistencial, o elevado ritmo de trabalho e a pressão do tempo são

fatores estressores para as enfermeiras e uma das conseqüências orgânicas que

dele resulta é a irritabilidade acompanhada de cefaléia.

A sobrecarga emocional decorrente da alta freqüência e da intensidade no trato com

os seus pacientes que precisam de cuidados e de assistência para resolver seus

problemas e necessidades favorecem o desenvolvimento de sérios agravantes para

a saúde das equipes de saúde da família (MENDES; BORGES & FERREIRA, 2002).

Menzies (1960), em estudo realizado com enfermeiras e estudantes de enfermagem

da cidade de Londres, concluiu que a situação da ansiedade para a enfermeira

deve-se à relação muito próxima com o paciente, pois ―quanto mais estreita e

concentrada é esta relação, tanto mais provável que a enfermeira experimente o

impacto da ansiedade‖.

Analisando esse depoimento, é possível deduzir que é muito próxima a convivência

das enfermeiras com os pacientes, favorecendo a criação de laços afetivos, até

porque o PSF é marcadamente um programa inovador em seus aspectos de relação

interativa entre as enfermeiras e as comunidades.

Como foi exposto, o ambiente de trabalho no PSF tem levado as equipes a viverem

sob contínua tensão. O tipo de desgaste a que estão submetidas permanentemente

nos ambientes e nas relações com o trabalho são fatores determinantes de agravos

à saúde. Os agentes estressores psicossociais são efetivamente potentes no

desencadeamento de doenças. O desgaste emocional presente nas relações com a

sua clientela é fator significativo na determinação de transtornos relacionados ao

estresse como é o caso das depressões, ansiedade, pânico, fobias, doenças

psicossomáticas.

Um dos agravantes do estresse ocupacional é a limitação que o trabalho e a

sociedade submetem as pessoas quanto às manifestações de suas angústias,

frustrações e emoções. Por causa das normas e regras sociais, convencionadas

como corretas, as pessoas acabam ficando prisioneiras a estas normas. São, assim,

obrigadas a aparentar um comportamento incompatível com seus sentimentos de

medo.

As mudanças que vêm acontecendo a nível de políticas de saúde do trabalhador

não têm apontado indícios para superar esta problemática, ou seja a violência que

sofrem as equipes de saúde do PSF nos locais de trabalho. Apesar do que é

afirmado, os gestores de políticas em recursos humanos, no setor público de saúde,

seguem desconhecendo a existência de problemas de saúde vinculados ao trabalho

e só estão dando visibilidade às questões profissionais quando os limites dos

conflitos superam os níveis do suportável.

A Vigilância em Saúde do Trabalhador, não tem servido como referencial de

políticas que assegurem a essas equipes, o direito de exercerem decentemente a

sua profissão, o que é confirmado no Documento Política Nacional de Segurança e

Saúde do Trabalhador (MS, 2004), que ao referir-se ao Perfil de morte e

adoecimento relacionado ao trabalho afirma que a escassez e inconsistência das

informações sobre a real situação de saúde dos trabalhadores dificultam a definição

de prioridades para as políticas públicas, o planejamento e implantação das ações

de saúde do trabalhador, além de privar a sociedade de instrumentos importantes

para a melhoria das condições de vida e trabalho.

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

É possível definir as visitas domiciliares como uma ferramenta fundamental na

atenção primária à saúde promovida pelo PSF. Principalmente pelo fato de

proporcionar atendimento àqueles que apresentam maior dificuldade de acesso ao

serviço de saúde pública, sendo, portanto, a fatia menos privilegiada nos programas

assistenciais até então implantados.

Os autores apresentados neste estudo revelam que a prática profissional da equipe

de saúde da família expressa insegurança e tensão na execução diária das

atividades. Essa prática apresenta-se tensionada entre as os pressupostos da rotina

de trabalho dentro dos programas de saúde, características próprias da profissão, a

ausência de profissionais médicos nos territórios da Estratégia Saúde da Família, as

necessidades da clientela e a dificuldade de construir um protocolo terapêutico para

o enfermeiro.

Desta forma, esta investigação nos leva a afirmar que, levando-se em consideração

o quadro teórico no qual foram apoiados o objeto de estudo e os objetivos

propostos, as considerações finais se referem aos riscos ocupacionais das equipes

de saúde da família do PSF, suas características quanto às inter-relações pessoais

e as evidências de vulnerabilidade física e mental a que estão expostas quando

realizam cuidados junto aos seus clientes.

Esta pesquisa mostra que o estudo realizado, possibilitou uma compreensão do

enfrentamento dos riscos a que se submete a equipe desenvolvendo suas atividades

profissionais no Programa Saúde da Família (PSF), empreendimento esse que se

revelou difícil, visto que são numerosos os fenômenos existentes nesta realidade

social.

O que a literatura nos mostra é que, evidenciadas essas limitações, diante desta

pesquisa, as considerações finais foram colocadas, ressaltando as observações já

realçadas na análise de dados, no sentido do resgate para ampliação do debate

acerca desta temática. A busca por estes dados me fez entender melhor o mundo do

trabalho das equipes de saúde do PSF e os riscos e desgastes no enfrentamento da

violência estrutural.

O valor da luta contra as condições de trabalho inadequadas à saúde é

incontestável, porém a escassez de elaborações teóricas sobre o tema tem como

conseqüência o acervo reduzido de instrumentos – técnicas, conceitos e métodos.

Por intermédio da revisão bibliográfica, busquei incorporar pontos de vista não

polarizados sobre a saúde do trabalhador, a violência que sofrem as equipes de

saúde da família, bem como os seus determinantes. A etapa que se seguiu

correspondeu à formulação dos meios que permitissem trazer à tona as experiências

profissionais das enfermeiras no PSF.

A escolha do método de pesquisa propiciou uma visão real do cotidiano dessas

trabalhadoras, conhecendo um pouco mais deste saber prático e concreto. Ficou

evidente a forma como a subjetividade dessas trabalhadoras vai se construindo no

dia-a-dia diante do mundo do trabalho.

O ambiente de trabalho no PSF tem levado as equipes de saúde da família a

viverem sob contínua tensão e são fatores determinantes de agravos à saúde.

Quando se visualiza e se desenha o mundo do trabalho hoje, aflora o seu traço

destrutivo; o ser social que trabalha vivencia seu cotidiano entre a violência do

trabalho, a violência da precarização e a violência ainda maior do desemprego.

Outros aspectos a serem considerados são as medidas preventivas que não podem

ser pontuais nem eventuais. Enquanto o número de equipes não for suficiente para o

atendimento de demanda de usuários, que procuram por assistência à saúde,

enquanto esses usuários não tiverem um acolhimento adequado e uma resposta

resolutiva a seus problemas, enquanto as condições de trabalho não forem

adequadas, enquanto a comunidade não for educada o suficiente para entender que

o cuidado com a saúde pressupõe medidas de promoção e prevenção e

principalmente, enquanto houver um enorme distanciamento entre a riqueza e a

indigência, o problema dos riscos ocupacionais continuará existindo e visto como

inerente ao mundo do trabalho.

Todas essas considerações informam sobre um olhar e um recorte analítico e, sobre

as proposições acerca dos vínculos entre trabalho e saúde, que a força do trabalho

da equipe de saúde no PSF está sendo comprometida por danos que afetam a

saúde física e mental, visto que o trabalho dos profissionais nas unidades de Saúde

Publica (PSF) está envolto em vários fatores de risco ocupacional, que podem

ocasionar danos à saúde dos trabalhadores e, conseqüentemente, interferirem na

qualidade da assistência prestada aos usuários.

Portanto, podemos concluir que é de suma importância o diagnóstico desses riscos

ocupacionais para o planejamento de medidas preventivas, visando à promoção da

saúde dos trabalhadores nessa área. Diante do grande numero de profissionais que

atuam nas unidades de saúde da família e da diversidade de fatores de riscos

ocupacionais a que estão expostos considera-se que estudos abordando o referido

objeto de pesquisa devam ser incentivados com a finalidade de contribuir para a

aquisição de conhecimentos que possam subsidiar melhorias nas condições de

trabalho e para a elaboração de estratégias educativas direcionadas aos

trabalhadores, visando a identificação dos riscos ocupacionais a que estão expostos

e medidas de segurança devem ser adotadas.

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