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PROPOSTA DE ADESÃO Nº DA PROPOSTA

RN

PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA FÍSICALei nº 9.656 de 03/06/1998Filial RNAvenida Prudente de Morais, 870 - Tirol - Natal/RNAtendimento ao Cliente 4020 42 20

DADOS DO PRODUTOR

PRODUTO CONTRATADO

PLANO REFERÊNCIA

Cód do Produtor CNPJ Nome do Produtor CNPJ

Cód do Produtor CPF Nome do Produtor CPF Tel. do Corretor

Contratação

Declaro haver recusado a oferta Plano Referência.

Data Vigência Vencimento

de 01 à 05de 06 à 10de 11 à 20de 21 à 31

[ ]Médico

[ ] REFERÊNCIA PF -

[ ]Dental

Amb. + Hosp C/ Obst. | ANS 485.340/20-7 | Acomodação: QC | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Access

Dia 05Dia 10Dia 20Dia 30

[ ] INFINITY QC SEM COPART AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.682/20-7 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Access

[ ] INFINITY QC COM FRANQ AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.680/20-1 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Access

LINHA INFINITY

[ ] GOLD QC SEM COPART AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.685/20-1 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Standard

[ ] GOLD QC COM COPART AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.661/20-4 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Standard

LINHA GOLD

[ ] PREMIUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO PRIVATIVO PF -

[ ] PREMIUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO COLETIVO PF -

-

ANS 485.350/20-4 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus

ANS 485.353/20-9 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus

LINHA PREMIUM

[ ] PLATINUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO PRIVATIVO COPARTICIPAÇÃO PF -

[ ] PLATINUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO COLETIVO COPARTICIPAÇÃO PF -

ANS 485.361/20-0 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus

ANS 485.364/20-4 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus

LINHA PLATINUM

LINHA ODONTO PLUS

LINHA NACIONAL

[ ] OPÇÕES QUARTO COLETIVO PF II - ANS 487.051/20-4 | Abrangência: Nacional | Rede Plus

ANS 487.056/20-5 | Abrangência: Nacional | Rede Plus[ ] OPÇÕES QUARTO COLETIVO COPARTICIPAÇÃO PF II -

ANS 487.048/20-4 | Abrangência: Nacional | Rede Plus[ ] OPÇÕES QUARTO PRIVATIVO PF II -

ANS 487.055/20-7 | Abrangência: Nacional | Rede Plus[ ] OPÇÕES QUARTO PRIVATIVO COPARTICIPAÇÃO PF II -

[ ] ODONTO PLUS INDIVIDUAL - ANS 486.462/20-0 | Abrangência: Grupo de Estados RN/PI/MA/PB

[ ] ODONTO PLUS ORTO INDIVIDUAL - ANS 488.637/21-2 | Abrangência: Grupo de Estados RN/PI/MA/PB

AN

S.nº

357

511

1ª VIA OPERADORA 2ª VIA PROPONENTE TITULAR

Pági

na 02

/03

Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18anos)______________________ ______________________

*Cam

pos

obrig

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Supl

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ANS)

.PROPOSTA DE ADESÃO Nº DA PROPOSTA

RN

PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA FÍSICALei nº 9.656 de 03/06/1998Filial RNAvenida Prudente de Morais, 870 - Tirol - Natal/RNAtendimento ao Cliente 4020 42 20

DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES

QUALIFICAÇÃO DO TITULAR BENEFICIÁRIO

DADOS DO RESPONSÁVEL

(sem abreviações)

(sem abreviações)

(sem abreviações)

(PREENCHER SOMENTE QUANDO O PROPONENTE TITULAR FOR MENOR DE IDADE)

Nome Completo*

Nome Completo do Responsável*

Nome Completo da Mãe*

Logradouro

CEP Bairro

WhatsApp

WhatsApp

Município

E-mail*

E-mail*

Número Complemento

UF

CPF*

Telefone Celular*

Telefone Celular*

CPF*

Nº da Carteira de Identidade*

PRCPrograma deRedução de Carência

Sexo*Sexo*

Sexo*

Estado Civil

Estado Civil Grau de Parentesco

Haverá inclusão de dependentes no contrato?

Data de Nascimento*

Data de Nascimento*

Nº Cartão Nacional de Saúde*

[

[

[

[

]

] Solteiro

] Solteiro

[ ] Casado

[ ] Casado [ ] Separado [ ] Cônjuge

[ ] Sim [ ] Não

[ ] Viúvo

[ ] Viúvo [ ] Pai/Mãe

[ ] Divorciado

[ ] Divorciado [ ] Outros

M [

[

]

] ] M

F

F

[ ] Outro. Qual?

[

[

]

]

Outros

Outros

(sem abreviações) Nome Completo*

Telefone/WhatsApp

CPF*

PRCPrograma deRedução de Carência

Sexo* Estado CivilData de Nascimento*

Nº Cartão Nacional de Saúde*

[ [ ] ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Outro

Grau de Parentesco

[ ] Cônjuge [ ] Outro Qual:____________________________________________[ ] Filho(a)1

(sem abreviações) Nome Completo da Mãe*

E-mail

(sem abreviações) Nome Completo*

Telefone/WhatsApp

CPF*

PRCPrograma deRedução de Carência

Sexo* Estado CivilData de Nascimento*

Nº Cartão Nacional de Saúde*

[ [ ] ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Outro

Grau de Parentesco

[ ] Cônjuge [ ] Outro Qual:____________________________________________[ ] Filho(a)2

(sem abreviações) Nome Completo da Mãe*

E-mail

(sem abreviações) Nome Completo*

Telefone/WhatsApp

CPF*

PRCPrograma deRedução de Carência

Sexo* Estado CivilData de Nascimento*

Nº Cartão Nacional de Saúde*

[ [ ] ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Outro

Grau de Parentesco

[ ] Cônjuge [ ] Outro Qual:____________________________________________[ ] Filho(a)3

(sem abreviações) Nome Completo da Mãe*

E-mail

AN

S.nº

357

511

Pági

na

03/0

3

PROPOSTA DE ADESÃO Nº DA PROPOSTA

RN

PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA FÍSICALei nº 9.656 de 03/06/1998Filial RNAvenida Prudente de Morais, 870 - Tirol - Natal/RNAtendimento ao Cliente 4020 42 20

1ª VIA OPERADORA 2ª VIA PROPONENTE TITULAR

Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável (quando menor de 18anos)______________________ ______________________

DECLARAÇÕES E TERMOS DE RESPONSABILIDADE DO CONTRATANTE

1. Declaro que me foi(ram) fornecida(s) cópia(s) integral(is) do(s) Contrato(s) de de __________________________________________,cuja(s) cópia(s) digitalizada(s) será(am) enviada(s) para o e-mail informado na presente Proposta de Adesão.2. Declaro que me foram fornecidos antes e no ato da contratação respectivamente, o Manual de orientação para Contratação de Planode Saúde e o Guia de Leitura Contratual.3. Declaro que me foi esclarecido que a Rede Credenciada do plano contratado é [ ] ACCESS [ ] STANDARD [ ] PLUS, e que suaintegralidade, bem como as alterações realizadas nesta, ficarão disponíveis no site da operadora https://humanasaude.com.br.4. Declaro que o presente contrato foi lido por mim e explicado detalhadamente pelo agente de vendas que efetuou a venda.5. Declaro que recebi todas as explicações referentes aos prazos de carência contratual constantes do contrato e seus anexos.6. Declaro ainda, que as informações prestadas por mim, em meu nome e de meus dependentes foram fornecidas de livre e espontâneavontade, são verdadeiras e completas, e por elas assumo inteira responsabilidade pelas mesmas, sob pena de inclusão em crime deimputação de fraude e suspensão ou denúncia do contrato, conforme disposto na Lei n° 9.656/98.

(sem abreviações) Nome Completo*

Telefone/WhatsApp

CPF*

PRCPrograma deRedução de Carência

Sexo* Estado CivilData de Nascimento*

Nº Cartão Nacional de Saúde*

[ [ ] ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Outro

Grau de Parentesco

[ ] Cônjuge [ ] Outro Qual:____________________________________________[ ] Filho(a)4

(sem abreviações) Nome Completo da Mãe*

E-mail

SOMA DE TODOS OS PROPONENTES

VALOR TOTAL

R$

R$

ATENÇÃO: OS VALORES INDICADOS AO LADO SOFRERÃO ALTERAÇÃO CASO HAJA REAJUSTE ANUAL NO ANIVERSÁRIO DOCONTRATO OU AINDA EM QUALQUER ÉPOCA POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA, PRESENTE NA TABELA A BAIXO, INCLUSIVEENTRE A DATA DE ASSINATURA DESTA PROPOSTA CONTRATUAL E A DATA DA SUA 1ª COBRANÇA.

VALORES MENSAIS PREVISTOS DE ACORDO COM A TABELA DE VENDAS VIGENTE - EM REAIS

R$

01

02

03

04

R$

R$

R$

R$ R$

R$

R$

R$

R$

PROPONENTE VALOR DO PLANO MÉDICO TOTAL

TITULAR

DEP

END

ENTE

S

R$

R$

R$

R$

R$

VALOR DO PLANO ODONTO

00 - 18 anos 19 - 23 anos 24 - 28 anos 29 - 33 anos 34 - 38 anos 39 - 43 anos 44 - 48 anos 49 - 53 anos 54 - 58 anos 59 ou mais

0% 14,14% 12,90% 12,95% 16,35% 19,04% 24,70% 25,91% 31,43% 41,45%

0% 10% 12,06% 14,01% 20,40% 21,90% 24,80% 29,60% 32,50% 34,10%

Planos Premium e Platinum

Variação de Faixa Etária

Planos Gold, Infinity e Light

Recebi do Proponente ____________________________________________________________________________________, aimportância de R$ ________________ (__________________________________________________________) relativo aopagamento da Adesão a presente proposta.

VALORES MENSAIS PREVISTOS DE ACORDO COM A TABELA DE VENDAS VIGENTE - EM REAIS

AN

S.nº

357

511