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Ronco e apnéia do sono: como preveni-los na infância.

Autor: Brian Palmer, DDS.

A apnéia obstrutiva do sono é um sério problema de saúde em nossa sociedade moderna. As conseqüências médicas são importantes, os custos dos cuidados médicos são altos e as opções de tratamento são limitadas. O melhor tratamento é a prevenção. O presente artigo trata desta última questão.

A informação que se encontra neste artigo não será de ajuda para os que já apresentam a apnéia obstrutiva do sono (AOS), mas ela poderá auxiliar na prevenção desta condição nas futuras gerações. Qualquer pessoa que possua um índice de massa corporal elevado (sobrepeso) e um pescoço largo corre o risco de ter AOS. Outros fatores de riscos pouco conhecidos incluem palato alto, arco dental estreito e queixo retraído [1]. Estas características associadas à cavidade oral não eram muito comuns nos tempos pré-históricos e, por esta razão, a população pré-histórica não apresentava uma freqüência elevada de apnéia do sono como nos dias atuais [2]. Qual é a diferença entre estas duas Eras que poderia explicar o por quê deste maior risco da AOS na sociedade atual? Uma diferença crucial poderia ser que, nos tempos pré-históricos, o aleitamento materno era a única opção para alimentar e nutrir os recém-nascidos. Hoje, a mamadeira é uma forma muito comumente utilizada para alimentar os nossos recém-nascidos e lactentes. O uso de chupetas também é uma prática muito comum. Na atualidade, o uso das mamadeiras e das chupetas poderia estar contribuindo para as maloclusões de tal modo que colocariam os humanos em risco de AOS? A resposta é: sim!

Os recém-nascidos são extraordinariamente desenhados com a capacidade de respirar e engolir imediatamente após o nascimento sem ter que passar por um período de aprendizagem. A língua do recém-nascido é mais avançada e a epiglote é mais alta do que as suas contrapartes adultas [3,4,5]. A posição avançada da língua está desenhada para que o bebê possa sugar ao seio imediatamente após o nascimento. Esta estreita proximidade da epiglote e do palato mole ajuda a separar as vias aéreas da língua e, com isto, auxilia a prevenir que a língua recue para o interior da via aérea e cause obstrução

(Fig. 1). Esta estreita proximidade pode ser a razão das crianças serem menos propensas a morrer de Síndrome da Morte Súbita durante o primeiro mês de vida.

Fig. 1: Dissecação de cadáver fetal demonstrando a estreita proximidade da epiglote e do palato mole. Também se nota que a língua encontra-se em posição avançada sobre o rebordo gengival inferior e está completamente localizada dentro da cavidade oral. Este relacionamento ajuda a prevenir que a língua recue e obstrua as vias aéreas. Antes de a epiglote iniciar naturalmente a descida para a posição do adulto [6], o sistema neurológico do recém-nascido tem tempo para desenvolver e aprender como deglutir e respirar apropriadamente. O inato movimento da língua durante a deglutição, como uma onda peristáltica no sentido Antero-posterior, enquanto o recém-nascido está mamando ao seio, forma o padrão peculiar da deglutição do adulto (Fig. 2). Durante o aleitamento materno, a ação da língua pode ajudar a influenciar a forma do palato, tornando-o arredondado e plano. Durante a alimentação por mamadeira, o uso de chupetas ou a

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sucção digital, a língua não consegue alcançar o palato. A altura e a largura do palato são influenciadas pelo objeto que está colocado entre este e a língua (Fig 3).

Fig. 2: Ilustra o movimento da língua em forma de onda, no sentido antero-posterior, que ocorre durante uma deglutição correta de um adulto.

Fig. 3: Ilustra como qualquer objeto diferente do seio, ao ser colocado entre a língua e o céu da boca (palato) e, sugado excessivamente, pode modificar a forma do palato. Existe também uma razão anatômica específica para a posição elevada da epiglote. Esta posição elevada ajuda a manter a língua fora da via aérea (Fig.1). Durante os primeiros meses de desenvolvimento, a língua se retrai para dentro da boca e a epiglote torna-se mais baixa. A separação da epiglote e do palato mole é o que permite os seres humanos produzirem uma maior variedade de sons que outros

seres terrestres respiradores de ar [3]. Entretanto, a descida da epiglote torna a respiração mais complicada e potencialmente perigosa. Agora, o terço posterior da língua converte-se na parede anterior da orofaringe, o que permite que a língua recue e obstrua as vias respiratórias.(Fig 4)

Fig. 4: Dissecação de cadáver adulto. Notar que a epiglote é bem separada do palato mole. O terço distal (posterior) da língua torna-se, neste momento, a parede anterior (frontal) da orofaringe. Esta separação permite os humanos produzirem maior variedade de sons do que todas os outros seres terrestres respiradores de ar. A mamadeira, o uso de chupetas e os hábitos orais deletérios, tal como chupar o dedo, podem interferir e alterar o correto movimento da língua durante a deglutição e causar o que comumente se conhece como protrusão da língua (deglutição atípica) (Fig 5).

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A mamadeira, o uso de chupetas, os hábitos orais deletérios e a protrusão lingual podem, de fato, ter um efeito negativo sobre a estrutura da cavidade oral e impor forças anormais sobre os ossos e dentes dentro desta (Fig 6). As maloclusões formadas raramente desaparecerão por si mesmas. Geralmente necessitam de tratamento ortodôntico e reeducação da língua para deglutir adequadamente.

Fig. 6: As várias forças anormais que podem ser criadas durante a alimentação por mamadeira, uso de chupetas, sucção digital excessiva ou outros hábitos deletérios. Estas forças podem alterar a forma da boca, dentes e arcos dentais permanentemente. Estas forças criam palatos altos, arcos dentais estreitos e queixo retraído, colocando os indivíduos em risco de ter ronco e apnéia do sono. O maior aumento do desenvolvimento crânio-facial ocorre dentro dos primeiros quatro anos de vida e está 90% completo aos doze anos de idade [9]. Por isso, o tratamento e a prevenção são importantes durante os primeiros anos de vida. A razão pela qual essas características são fatores de risco para a AOS é que elas invadem o espaço lingual e forçam a língua para trás, para dentro da região da garganta, devido à falta de espaço. Como a mamadeira e a chupeta (ambas são bicos artificiais de forma e tamanho similares) empurram

a língua para trás [10], possivelmente poderiam causar uma separação prematura entre a epiglote e o palato mole, reduzindo a função protetora da vias aérea desta relação e aumentando o risco da Síndrome da Morte Súbita Infantil. As Chupetas, mamadeiras e hábitos deletérios podem alterar definitivamente o padrão de deglutição, o qual pode causar as maloclusões que exporiam os indivíduos ao risco de desenvolvimento do ronco e da apnéia obstrutiva do sono. A AOS tem conseqüências médicas e comportamentais importantes, tanto para os jovens como para os velhos, podendo ser fatal como nos casos de ataques cardíacos e derrames.

A maioria dos consultores em aleitamento materno sabem muito pouco a respeito da ASO e a maioria dos especialistas em sono sabem muito pouco sobre a importância do aleitamento materno. Espera-se que este artigo possa auxiliar a ambas especialidades a entenderem a importância de suas respectivas áreas e que os pesquisadores comecem a trabalhar conjuntamente para ajudar a entender e a prevenir esta condição médica tão séria que é a AOS. A prevenção é a melhor forma de tratamento. O aleitamento materno dos nossos recém-nascidos e a manutenção das chupetas fora da boca dos lactentes são as melhores formas de prevenção.

Para aquelas crianças que não possam usufruir os benefícios do aleitamento materno, é importante monitorá-las atentamente e tratá-las precocemente caso elas apresentem palatos altos, arcos estreitos ou queixos / mandíbulas retraídos. Conclusão: O aleitamento materno reduz o risco de maloclusões (relações de mordida) que podem expor um indivíduo ao risco de roncar e de AOS. Como a AOS pode conduzir a vários problemas de saúde, pode-se concluir que o aleitamento materno é fundamental para a saúde futura de nossas crianças.

Referências: 1 - Kushida CA, Efron B, Guilleminault C. A predictive morphometric model for the obstructive sleep apnea syndrome, Annals of Internal Medicine, Oct 15, 1997; 127(8):581-87.

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2 – Palmer B. Sleep Apnea from an Anatomical, Anthropologic and Developmental Perspective. On Dr. Palmer’s website at: http://www.brianpalmerdds.com/adsm.htm 3 - Crelin ES. Development of the Upper Respiratory System, Clinical Symposia 1976; Vol. 28, No 3. CIBA Pharmaceutical Co, Summit, NJ. 4 - Crelin ES. The Human Vocal Tract: Anatomy, Function, Development, and Evolution 1987. Vantage Press Inc., New York. 5 – Arens R, Marcus CL. Pathophysiology of Upper Airway Obstruction: a Developmental Perspective. Sleep 2004;27( 5) 997-1019. 6 - Sasaki CT, Levine PA, Laitman MP, Crelin ES. Postnatal Descent of the epiglottis in man, Arch Otolaryngol March 1977; Vol.103:169-171.

7 - Palmer, B.The Significance of the Delivery System During Infant Feeding and Nurturing, ALCA News April 1996; 7(1):26-29.

8 - Palmer, B. The Influence of Breastfeeding on the Development of the Oral Cavity: A Commentary, J Human Lactation 1998; 14(2):93-98.

9 - Shepard, J. et al. Evaluation of the Upper Airway in Patients with OSA. Sleep 1991; 14(4):361-71.

10 - Gomes CF, et al. Surface electromyography of facial muscles during natural and artificial feeding of infants. J Pediatr (Rio J) 2006 March-Apr;82(2):103-9. Nota: Este tópico encontra-se mais aprofundado na apresentação do Dr. Palmer em seu website: www.brianpalmerdds.com. Os artigos de autoria do Dr. Palmer também estão disponíveis e podem ser baixados de sua website, na seção intitulada “Articles”. A website está disponível a qualquer pessoa do mundo e a informação pode ser baixada gratuitamente sempre que for utilizada com propósitos educacionais. __________________________________________________________________________________________

Dr. Brian Palmer é um cirurgião-dentista de Kansas City que tem realizado extensas pesquisas sobre o desenvolvimento da cavidade oral e das vias aéreas, assim como a importância do aleitamento materno e sua relação com a saúde plena. Mais informações sobre suas pesquisas podem ser encontradas em seu website: www.brianpalmerdds.com

Referência deste artigo em Inglês: Palmer B, Snoring and sleep apnea: how it can be prevented in childhood. das schlafmagazin (www.dasschlafmagazin.de); issue no. 3 (Aug), 2005, p. 22-23. Referência deste artigo em Alemão: Palmer B. Schnarchen und Schlafapnoe: Vorbeugung im Kindesalter. das schlafmagazin (www.dasschlafmagazin.de); Heft Nr.3, 2005, S.22-23.

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Permissão para reimprimir: O editor da “das schlafmagazin“ tem dado permissão para reimprimir o artigo com a seguinte condição: Deve-se declarar que o artigo foi originalmente publicado na Alemanha na “das schlafmagazin“ com o seguinte título: Schnarchen und Schlafapnoe: Vorbeugung im Kindesalter. Este artigo foi traduzido por: Manoel Antonio da Silva Ribeiro, MS. Pediatra - Neonatologista. Nilza Margarete Eder Ribeiro, DDS. Odontopediatra.