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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA ROSANE QUARANTA LESSA MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA APENDICULAR MEDIDA E ESTIMADA EM IDOSAS ATENDIDAS NO PROGRAMA MÉDICO DE FAMÍLIA, NITERÓI, RIO DE JANEIRO, 2011-2012 NITERÓI 2015

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

ROSANE QUARANTA LESSA

MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA APENDICULAR MEDIDA E

ESTIMADA EM IDOSAS ATENDIDAS NO PROGRAMA MÉDICO DE

FAMÍLIA, NITERÓI, RIO DE JANEIRO, 2011-2012

NITERÓI

2015

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ROSANE QUARANTA LESSA

MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA APENDICULAR MEDIDA E

ESTIMADA EM IDOSAS ATENDIDAS NO PROGRAMA MÉDICO DE

FAMÍLIA, NITERÓI, RIO DE JANEIRO, 2011-2012

Defesa de dissertação de Mestrado apresentada

ao Curso de Pós-Graduação em Saúde

Coletiva do Instituto Saúde da Comunidade da

Universidade Federal Fluminense para

obtenção do Título de Mestre em Saúde

Coletiva.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª VIVIAN WAHRLICH

NITERÓI

2015

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ROSANE QUARANTA LESSA

MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA APENDICULAR MEDIDA E

ESTIMADA EM IDOSAS ATENDIDAS NO PROGRAMA MÉDICO DE

FAMÍLIA, NITERÓI, RIO DE JANEIRO, 2011-2012

Defesa de Dissertação de Mestrado

apresentada ao Curso de Pós-Graduação em

Saúde Coletiva do Instituto Saúde da

Comunidade da Universidade Federal

Fluminense para obtenção do Título de Mestre

em Saúde Coletiva.

_________________________________

Prof.ª Dr.ª Vivian Wahrlich

Prof.ª Dr.ª Marina Campos Araújo

_________________________________

Prof. Dr. Luiz Antonio dos Anjos

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AGRADECIMENTOS

À Universidade Federal Fluminense e ao Hospital Universitário Antônio Pedro que

por tantos anos tem sido minha segunda casa, responsáveis pelo meu amadurecimento pessoal

e profissional.

À minha orientadora, a Professora Doutora Vivian Wahrlich, pela amizade, pelo

acolhimento e confiança e por ter demonstrado os melhores caminhos para o nosso trabalho.

A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFF e

em especial à Professora Doutora Valéria Baltar e ao Professor Doutor Luiz Antonio dos

Anjos.

À Coordenadora do curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Professora Doutora

Edna Massae pelo apoio e compreensão.

À minha querida família, em especial a Maria Teresa pela força desde o início da

carreira até agora, ao meu pai, Carlos Lessa, pelo incentivo e carinho.

Ao meu amado Iuri Trojaner, meu companheiro, amigo e parceiro de lutas, por todo

amor a mim dedicados.

Aos amigos Fátima Braga e Ana Paula Black pelas palavras de estímulo.

Aos alunos e profissionais do Laboratório de Avaliação Nutricional e Funcional da

UFF, especialmente às amigas Bruna Messias e Michele Sgambato.

Aos colegas e amigos da Pós-Graduação Elaine Nascimento, Daniela Marcondes e

Valéria Menezes.

Aos voluntários do presente trabalho.

Enfim, a todos que compartilharam das alegrias e desventuras de mais uma etapa em

minha vida.

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Eis que o Senhor DEUS virá com poder e seu braço dominará por ele; eis que o seu galardão

está com ele, e o seu salário diante da sua face.

Como pastor apascentará o seu rebanho; entre os seus braços recolherá os cordeirinhos, e os

levará no seu regaço; as que amamentam guiará suavemente.

Quem mediu na concha da sua mão as águas, e tomou a medida dos céus aos palmos, e

recolheu numa medida o pó da terra e pesou os montes com peso e os outeiros em balanças?

(Isaías 40: 10-12, 29)

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RESUMO

Determinar a massa muscular esquelética apendicular (MMEA) é de grande importância para

monitorar o estado nutricional e evitar síndromes geriátricas, como a incapacidade motora,

relacionada à sarcopenia e intimamente associada à perda de MMEA. No entanto, a medição

da massa muscular requer técnicas sofisticadas que são inacessíveis na rotina clínica ou em

estudos epidemiológicos. A alternativa é o uso de equações de predição para estimar esse

componente corporal, mas estas necessitam ser avaliadas quanto sua acurácia para aplicação

disseminada. O objetivo do presente estudo foi avaliar equações de predição de MMEA

disponíveis na literatura em idosas participantes do Programa Médico de Família, residentes

em Niterói, Rio de Janeiro. Foram selecionadas, no total, seis equações de 4 diferentes autores

que apresentavam como variáveis explicativas informações antropométricas, idade e sexo.

Foram avaliadas 54 mulheres com 60 anos de idade ou mais, nas quais foram realizadas

medidas antropométricas e de composição corporal determinadas por absorptiometria de

raios-X de duplo feixe (DXA) e os valores de média ± desvio-padrão de idade de 69,2 ± 7,8

anos e massa corporal de 65,3 ± 13,9 kg e estatura de 153,0 ± 6,9cm. O índice de massa

corporal médio das idosas foi de 27,3 ±5,6 kg/m2. O índice de massa muscular esquelética

apendicular (IMMEA) medido pela DXA foi de 6,8 ± 1,1 kg para as idosas e indicava que em

média 11,1% das mulheres eram sarcopênicas. Dentre as equações testadas, a terceira equação

de Visvanathan et al. (2012), a primeira e terceira equação desenvolvidas por Pereira et al.

(2013) e a de Tankó et al. (2002) não apresentaram boa concordância avaliada por Bland &

Altman, diferindo significativamente da MMEA medida por DXA (p<0.05). A melhor

concordância entre a MMEA (DXA) e estimada por equações ocorreu com a segunda equação

proposta por Pereira et al. (2013) e a de Wen et al. (2011), cujos vieses foram de 0,1e 0,2 kg e

p-valor de 0,36 e 0,55, respectivamente. Desta forma, quando calculado o IMMEA obtido por

essas duas equações, elas diferiram do obtido por DXA somente em 1,8 e 2,3%. Os vieses

foram baixos e não significativos.

Palavras-chave: massa muscular esquelética apendicular, massa muscular esquelética,

sarcopenia, equação, composição corporal, absorptiometria de raio-X de duplo feixe.

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ABSTRACT

Determining the appendicular skeletal muscle mass (ASMM) is very important for monitoring

the nutritional status and avoid geriatric syndromes, such as disability, which is closely

associated with the loss of skeletal muscle mass related to sarcopenia. However, the muscle

mass measurement requires sophisticated techniques that are inaccessible in routine clinical or

epidemiological studies. The alternative is the use of prediction equations to estimate body

composition that need to be evaluated in regard to accuracy for widespread application. The

aim of this study was to evaluate equations available in the literature for ASMM prediction in

older participants in the Medical Family Program, in Niterói, Rio de Janeiro. Were selected

six equations of four different authors containing anthropometric information as independent

variables, age and gender. Were evaluated 54 women with 60 years old or more, in which

were carried out anthropometric and body composition measurements determined by dual X-

ray absorptiometry (DXA) and mean values ± SD age of 69.2 ± 7.8 years and body weight of

65.3 ± 13.9 kg, and height of 153.0 ± 6,9cm. Body mass index average of elderly woman was

27.3 ± 5.6 kg / m2. The appendicular skeletal muscle mass index (ASMMI) measured by

DXA was 6.8 ± 1.1 kg and indicated that on average 11.1% of women were sarcopênicas.

Among the tested equations, the third equation Visvanathan et al. (2012), the first and third

equation developed by Pereira et al. (2013) and the Tankó et al. (2002) did not show

agreement by Bland & Altman, differing from the MMEA measured by DXA (p <0.05). The

best agreement between MMEA (DXA) and MMEA estimated by equations was reached with

the second equation proposed by Pereira et al. (2013) and by Wen et al. (2011), the bias were

0,1 and 0,2 kg and p-value were 0,36 and 0,55, respectively. Thus, when calculated IMMEA

obtained by these two equations, they differed from the obtained by DXA only 1.8 and 2.3%.

Bias were not significant.

Keywords: appendicular skeletal muscle mass, skeletal muscle mass, sarcopenia, equation,

body composition, absorptiometry, photon.

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Equações para estimativa de massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

desenvolvidas por Tankó et al. (2002), Wen et al. (2011), Visvanathan et al. (2012) e Pereira

et al. (2013). 32

Quadro 2. Critérios para diagnóstico de sarcopenia encontrados na literatura 41

Quadro 3. Equações para estimativa da massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

utilizadas no presente estudo para avaliação de idosas. 54

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Média, desvio padrão (DP), valores mínimos e máximos de idade, medidas

antropométricas, índice de massa corporal (IMC), composição corporal e massa muscular,

massa muscular esquelética apendicular (MMEA) e índice de massa muscular esquelética

apendicular (IMMEA) em 54 idosas atendidas no Programa Médico de Família em Niterói,

Rio de Janeiro. 57

Tabela 2 – Percentual de idosas atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de

Janeiro em relação às classificações do Índice de Massa Corporal (IMC), do Índice de Massa

Muscular Esquelética Apendicular (IMMEA) e do Perímetro da Panturrilha (PPant). 58

Tabela 3- Coeficiente de Correlação Pearson (r) da massa muscular apendicular (MMEA)

entre idade, medidas antropométricas e de composição corporal em 54 idosas atendidas no

Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 59

Tabela 4 - Média, desvio padrão (DP), erro padrão da estimativa (EPE), percentual da

diferença (% da diferença) e coeficiente de correlação (r) entre massa muscular esquelética

apendicular (MMEA) medida e estimada por 6 equações de predição corporal em 54 idosas

atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 60

Tabela 5 - Concordância entre a massa muscular esquelética apendicular medida e estimada

por 6 equações de predição corporal em 54 idosas atendidas no Programa Médico de Família

em Niterói, Rio de Janeiro: média das diferenças (viés), desvio-padrão (DP), limites de

concordância e coeficiente de correlação de Pearson (r) e a significância (p-valor) das

diferenças. 62

Tabela 6 – Frequência de sarcopenia segundo ponto de corte para índice de massa muscular

esquelética apendicular (IMMEA) proposto por Baumgartner et al. (1998) em 54 idosas

atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 70

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1- As relações entre o tecido magro mole apendicular e massa muscular esquelético

(MME) do corpo todo 22

Figura 2 - Modelo de três componentes (DXA) e modelo tradicional de quatro componentes à

esquerda. Mo: mineral ósseo. 23

Figura 3 - Fluxograma para obtenção da amostra do presente estudo 49

Figura 4- Medição da estatura pelo estadiômetro de madeira (A) e da massa corporal pela

Balança Filizola, modelo PL-200 (B). 50

Figura 5- Absorptiômetro de raio X de duplo feixe (modelo iDxa GE) 52

Figura 6 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Tankó_2 (Kg) em 54 idosas

atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 63

Figura 7 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Wen_2 (Kg) em 48 idosas atendidas

pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 64

Figura 8 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Visvanathan_3 (Kg) em 54 idosas

atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 65

Figura 9 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_3 (Kg) em 47 idosas

atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 66

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Figura 10 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_2 (Kg) em 54 idosas

atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 67

Figura 11 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_1 (Kg) em 54 idosas

atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro. 68

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CDC - Centers for Disease Control and Prevention

CompCox - Comprimento da coxa

CompPant - Comprimento da panturrilha

DCB - Dobra cutânea do bíceps

DCCx - Dobra cutânea da coxa

DCP - Dobra cutânea da panturrilha

DCT - Dobra cutânea triciptal

DP - Desvio-padrão

DXA - Absorptiometria de raio-X de duplo feixe

ESTcm - Estatura em centímetros

ESTm - Estatura em metros

EWGSOP - European Working Group on Sarcopenia in Older People

Eq_Pereira_1 - Equação de número 1 desenvolvida por Pereira et al. (2013)

Eq_Pereira_2 - Equação de número 2 desenvolvida por Pereira et al. (2013)

Eq_Pereira_3 - Equação de número 3 desenvolvida por Pereira et al. (2013)

Eq_Tankó - Equação desenvolvida por Tankó et al. (2002)

Eq_Visvanathan_3 - Equação de número 3 desenvolvida por Visvanathan et al. (2012)

Eq_Wen_2 - Equação de número 2 desenvolvida por Wen et al. (2011)

GC - Gordura corporal total

IC - Intervalo de confiança

IB - Impedância bioelétrica

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

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IMC - Índice de massa corporal

IMMEA - Índice de massa muscular esquelética apendicular

LANUFF - Laboratório de Avaliação Nutricional e Funcional da Universidade

Federal Fluminense

MEA - Músculo esquelético apendicular

MG - Massa gorda

MLG - Massa livre de gordura

MM - Massa muscular

MMA - Massa magra apendicular

MMEA -Massa muscular esquelética apendicular

MME - Massa muscular esquelética

NHANES III - National Health and Nutrition Examination Survey III

OR - Odds ratio

PAntB - Perímetro do antebraço

PBC - Perímetro do braço corrigido

PCoxa - Perímetro da coxa

PCC - Perímetro da coxa média corrigida

PGC - Percentual de gordura corporal

PMB - Perímetro muscular do braço

PPan - Perímetro da Panturrilha

PPC - Perímetro da panturrilha corrigida

PQUADR - Perímetro do quadril

r - Coeficiente de correlação de Pearson

R² - Coeficiente de determinação

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RM - Ressonância magnética

EPE - Erro padrão da estimativa

TC - Tomografia computadorizada

TMM - Tecido magro mole

TMMA - tecido magro mole apendicular

WHO - World Health Organization

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Sumário

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 16

2.JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 19

3. REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................................. 20 3.1 Composição corporal .......................................................................................................... 20 3.2 Métodos para avaliação da massa muscular (MM) ............................................................ 23

3.3 Alterações do tecido muscular no envelhecimento e seu impacto sobre a incapacidade

motora ....................................................................................................................................... 34 3.4 Critérios para classificação e prevalência de sarcopenia .................................................... 38 4.OBJETIVOS .......................................................................................................................... 46

4.1 Objetivo geral: .................................................................................................................... 46

4.2 Objetivos específicos: ......................................................................................................... 46 5. MÉTODOS ........................................................................................................................... 47

5.1 População do estudo ........................................................................................................... 47 5.2 Antropometria e composição corporal ............................................................................... 50

5.3 Equações testadas ............................................................................................................... 54 5.4 Análise estatística ............................................................................................................... 55 6. RESULTADOS .................................................................................................................... 56

7. DISCUSSÃO: ....................................................................................................................... 71

8. CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 81

9. Referências Bibliográficas .................................................................................................... 82

10. Anexos ................................................................................................................................ 96

Anexo 1-TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............................... 96

Anexo 2- Parecer do comitê de ética em pesquisa ................................................................... 97

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1. INTRODUÇÃO

Envelhecer está associado às mudanças na composição corporal que resultam na maior

parte das vezes em perdas de tecidos corporais importantes. Dentre as diversas alterações que

impactam na qualidade de vida podem ser citados: o aumento da gordura corporal (Menezes

& Marucci, 2005); perda de massa óssea (Gómez-Cabello et al., 2012, Svedbom et al., 2013)

e consequente aumento da ocorrência de fraturas (Armstrong et al., 2012); a diminuição da

água corporal total (Popkin et al., 2010); a perda de massa muscular e diminuição de

capacidade motora e funcional conhecida como sarcopenia (Tengvall et al., 2009; Scott et al.,

2011 e Ramel et al., 2011).

As mudanças na composição corporal que resultam em reduções acumulativas em

múltiplos sistemas fisiológicos levam ao desequilíbrio homeostático e capacidade orgânica

reduzida para lidar com o estresse (Morlei et al., 2012 e Lauretani et al., 2003). Esta cascata

de eventos pode resultar em aumento de desfechos adversos para a saúde, tais como, quedas,

hospitalização, institucionalização e (Cruz-Jentoft et al., 2010 e Boelens et al., 2013). Nesse

contexto destaca-se a importância da avaliação da massa muscular que funciona como um

marcador do estado nutricional e de massa protéica corporal (Rolland et al., 2003) e que pode

refletir o estado funcional e a capacidade do indivíduo de realizar tarefas de maneira

autônoma, sendo, desta maneira, fundamental para locomoção e convívio social, além de estar

relacionada à saúde metabólica do indivíduo (Al-Gindan et al., 2014).

A perda de massa muscular e em especial a esquelética (MME) se relaciona

intimamente a algumas enfermidades comuns em idosos (Cruz-Jentoft et al., 2010,

notadamente naquelas, cujo gasto energético está aumentado em decorrência de processos

catabólicos ou imunológicos (Du et al., 2014, Rolland et al., 2003). Em especial, a perda de

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massa muscular esquelética apendicular (MMEA), ou seja, a massa esquelética presente em

braços e pernas, aparece na literatura como cerne das manifestações corporais expressas pela

sarcopenia (Visser & Schaap, 2011), obesidade sarcopênica (Santilli et al., 2014) e estas estão

relacionadas ao envelhecimento.

A sarcopenia caracteriza-se pela perda da massa muscular que pode comprometer a

autonomia do idoso em realizar atividades cotidianas, aumentando sua dependência de outros

indivíduos (Newman et al., 2003) . Para ter uma dimensão do problema, a prevalência de

sarcopenia varia conforme a definição operacional implementada, podendo apresentar valores

tão extremos quanto 4,6 e 60% em indivíduos de ambos sexos (Baumgartner et al., 1998). Um

exemplo disso foi descrito por Baumgartner et al. (1998) que encontraram prevalências de

13,5 a 24% em pessoas abaixo de 70 anos do Novo México e prevalência de até 60% em

pessoas acima de 80 anos quando usaram como critério a quantidade de MMEA medida pela

DXA relativa a estatura ao quadrado, chamado de índice da massa muscular esquelética

apendicular (IMMEA). Já o estudo Hertforshire Sarcopenia Study feito com 103 idosos de

ambos os sexos conduzido no Reino Unido encontrou prevalência de sarcopenia bem mais

baixa, de 4,6 e 7,9% entre homens e mulheres, respectivamente, utilizando critérios de força

de desempenho físico concomitante à quantificação de massa muscular (Patel et al., 2013).

Devido ao impacto da perda de massa muscular e força na qualidade de vida e na

saúde do idoso torna-se imprescindível a identificação precoce da redução da MME na

tentativa de propor tratamentos mais efetivos que incorporem intervenções dietéticas ou

farmacológicas, bem como programas de exercícios físicos (Cruz-Jentoft et al., 2014; Evans,

2010). Dentre os métodos comumente usados para quantificar a MME estão a ressonância

magnética (RM) (Al-Gindan et al., 2014a), a tomografia computadorizada (TC), a

absorptiometria de raio-X de duplo feixe (DXA) (Heymsfield et al., 2014), e a impedância

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bioelétrica (IB) (Norman et al., 2009). Entretanto, os métodos de imagem apesar de serem

mais acurados podem não ser de fácil acesso e são de elevado custo, além de exporem a

pessoa à radiação como no caso da TC e da DXA.

Alternativamente, outro método que tem sido proposto é o uso de equações de

predição de massa muscular que se baseiam em medidas antropométricas simples, como

perímetros e dobras cutâneas, combinadas ou não com variáveis demográficas rotineiramente

obtidas como idade, sexo. Estas são desenvolvidas por meio de regressão, na qual, as

variáveis independentes são selecionadas por melhor explicar a variância da variável resposta

(Baumgartner et al., 1998; Lee et al., 2000, Al-Gyndam et al., 2014, Bosaeus et al., 2014).

Entretanto, essas equações são desenvolvidas em populações de diferentes grupos étnicos que

possuem algumas particularidades genéticas devendo ser validadas em outras populações.

Pelo exposto, devido à massa muscular estar intimamente relacionada à deambulação,

mobilidade e independência funcional, torna-se imprescindível a avaliação desse componente

corporal no acompanhamento de idosos. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo

validar equações desenvolvidas a partir de medidas antropométricas para estimar a massa

muscular em um grupo de idosas atendidas no Programa Médico de Família, no município de

Niterói, Estado do Rio de Janeiro.

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2.JUSTIFICATIVA

Dada à importância do músculo esquelético em inúmeros processos biológicos existe

um interesse crescente dos estudos sobre a quantificação da distribuição regional do mesmo,

por ser fundamental para deambulação e manutenção da autonomia dos indivíduos. A perda

de MME parece ser mais intensa a partir da meia idade sendo notório que idosos têm

diminuição da massa muscular mais intensa e que esta tem grande impacto na qualidade de

vida. Existem diversas maneiras de avaliar a incapacidade motora dos idosos e os consensos

internacionais preconizam a medição da MME, principalmente a MMEA, como uma das

formas de avaliação da sarcopenia. Entretanto, os equipamentos que aferem acuradamente o

músculo não são de fácil disponibilidade no campo ou na clínica, tornando-se importante o

desenvolvimento e validação de técnicas mais acessíveis e fáceis de serem utilizadas para

avaliar a MME. Desta forma presente trabalho teve como propósito avaliar a MMEA em

grupo de idosas residentes em Niterói, Rio de Janeiro, atendidas no Programa Médico de

Família, com a finalidade de verificar a concordância de equações encontradas na literatura

que objetivam predizer a MMEA e avaliar quais podem ser utilizadas por esse extrato etário

usando, para isso, essa amostra de idosas atendidas no serviço de saúde do município.

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3. REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 Composição corporal

Os métodos para quantificar a composição corporal humana, baseados no modelo de

dois componentes, estimam a gordura corporal e da massa livre de gordura (MLG) ou massa

magra (MM) (Anjos & Wahrlich, 2007). A MLG ou MM envolve diferentes elementos ou

tecidos como a água, a massa muscular e óssea dentre outros (Wang et al., 1992). Ressalta-se

que a determinação destes dois componentes pode ser útil como preditores de doenças

cardiovasculares, diabetes ou ainda de incapacidade motora relacionada, por exemplo, a

diminuição de massa muscular (Lukaski, 1992).

A massa muscular corresponde a um dos maiores tecidos do corpo humano que é

subdividida em músculos liso, cardíaco e esquelético. Por sua vez, o músculo esquelético é o

maior componente tecidual não adiposo do modelo sistema-tecido da composição corporal em

humanos (Wang et al.,1999) e representa aproximadamente de 30 a 40% do corpo de uma

mulher saudável de 58kg e de um homem de 70kg (Lukaski, 1992). Esse componente tem

papel central no suporte estrutural do corpo sendo importante para atividade física,

movimentação precisa, saúde metabólica, qualidade de vida, manutenção da autonomia e

sobrevivência de humanos (Brooks & Myburgh, 2014) e por isso, existe grande interesse em

quantificá-lo e conhecer pormenorizadamente sua distribuição regional. Segundo Gallagher &

Heymsfield (1998), a maior parte da musculatura esquelética das mulheres encontra-se em

membros inferiores, demonstrando que a apesar dos homens possuírem proporcionalmente

mais músculo do que as mulheres, essa diferença entre os sexos é menor em membros

inferiores quando comparada com os membros superiores (Janssen et al., 2000).

A fim de avaliar a massa muscular esquelética apendicular (MMEA), Wang et al.

(1999) propuseram, uma definição baseada em um modelo de três compartimentos, no qual, a

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21

massa apendicular total representaria a soma do músculo esquelético, da gordura e do osso

contidos nos braços e pernas do indivíduo. Desta forma, o músculo esquelético apendicular

(MEA) compreenderia a massa apendicular total subtraída da gordura e do osso

apendiculares, ou seja, dos tecidos não musculares contidos nos membros superiores e

inferiores. Nesse tipo de expressão se assume que o tecido adiposo é igual à gordura e que a

pele e a medula são negligenciáveis em relação ao músculo esquelético.

Os termos MEA ou MMEA (Baumgartner et al., 1998), ou massa magra apendicular

(MMA) (Cruz-Jentoft et al., 2014) ou massa muscular esquelética (MME) (Cruz-Jentoft et al.,

2010), são usados como sinônimos, apesar não terem o mesmo significado. A MMA

compreende, no nível tecidual e de modo genérico, o somatório do tecido muscular

esquelético, ósseo, epitelial e conectivo (Heymsfield et al., 1990) dos membros superiores e

inferiores, enquanto a MME corresponderia ao somatório do tecido muscular esquelético dos

membros, tronco e cabeça representado a totalidade corpo (Figura 1). Todavia é comum

assumir que a MME total do corpo corresponde à MMEA já que esta representa em torno de

75% da massa muscular esquelética total (Lee et al., 2001).

Outro termo que necessita de conceituação é o tecido magro mole (TMM), já que um

dos métodos mais utilizados na avaliação da MMEA é a absorptiometria de dupla energia de

raio-X (DXA). O TMM corresponde à MLG ou MM descontada do conteúdo mineral ósseo

(Figura 2). Desta forma o tecido magro mole apendicular (TMMA) representa a soma da

MME de braços e pernas além de, em menor proporção, de pele e de tecido conectivo (Figura

1).

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Fonte: Adaptada de Kim et al. (2002)

Figura 1. As relações entre o tecido magro mole apendicular e massa muscular

esquelético (MME) do corpo todo

Massa muscular

esquelética de braços e

pernas

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Fonte: Adaptada de Lee et al. (2001)

Figura 2. Modelo de três componentes (DXA) e modelo tradicional de quatro

componentes à esquerda. Mo: mineral ósseo.

3.2 Métodos para avaliação da massa muscular (MM)

Há muito tem se tentado quantificar o músculo e as perdas protéicas musculares.

Heymsfiled et al. (2014) em um estudo de revisão apontam que os princípios para estimar a

massa muscular remontam o século XIX quando Michel-Éugène Chevreul, identificou o

componente creatinina nas carnes. Mais tarde foi verificado que esse elemento, derivado do

catabolismo da creatina encontrada em quase sua totalidade (98%) no músculo também era

excretado na urina em quantidades constantes (Heymsfield et al. 1983; Heymsfield et al.

2014). Dessa forma, a medição da creatinina urinária reflete a massa muscular do indivíduo já

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que estima o pool de creatina quando se assume que sua quantidade é constante no músculo

(Gibson, 2005). Entretanto, apesar de ser conhecido o equivalente de creatinina urinária

relativo ao músculo - 1g creatinina excretada em 24h equivaleriam entre 17 a 20g de músculo-

(Heymsfield et al., 1983) esse método de avaliação não é tão simples, pois necessita de um

controle rigoroso em relação à dieta, que deve ser mantida constante, à atividade física, à

ausência de estresse e doenças além de obter-se um número adequado de dias de coleta

urinária de 24 horas para que esta possa refletir a massa muscular (Forbes et al., 1961, Forbes

& Bruining, 1976; Heymsfield et al., 1983).

Outras análises para estimar o músculo esquelético corporal surgiram especialmente

após a segunda guerra mundial, dentre elas, a medição do potássio corporal total (KCT)

(Heymsfield et al., 2014). O K é um cátion intracelular encontrado principalmente nos

músculos e vísceras, mas também pode ocorrer em quantidades ínfimas no fluido extracelular,

nos ossos e outros locais não celulares, devido a essa característica esse elemento químico tem

sido utilizado para estimar o conteúdo celular corporal, assim como, a massa livre de gordura

(Gibson, 2005). Uma proporção constante do K presente no organismo está na forma de

isótopo 40K cuja emissão de raios-γ pode ser medida externamente através de um contador

corporal (espectômetro γ) possibilitando a estimativa total desse elemento (Gibson, 2005;

Lukaski, 2005). Apesar de ser um método utilizado para estimar a MLG é possível estimar a

quantidade de músculo esquelético baseando-se na premissa que, em um homem referência,

60% do potássio corporal total estão presentes no músculo esquelético (Wielopolski et al.,

2006). Entretanto, devido esse tipo de estimativa da massa muscular estar mais propensa a

erros, Wang et al. (2003) realizaram um estudo utilizando a ressonância magnética e a

contagem total de K para derivar a razão (K/músculo esquelético) mais adequada para

converter o K em valores de músculo esquelético que correspondeu a 122 mmol/kg

independente do sexo. Todavia a medição de KCT, apesar de segura, esbarra na dificuldade

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de acesso aos contadores corporais totais e de seu alto custo o que inviabiliza seu uso

disseminado.

Em 1970, três dos principais métodos de imagem usados atualmente na avaliação da

composição corporal surgiram. A tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética

(RM) e a absorptiometria de raio-X de duplo feixe (DXA) (Heymsfield et al., 2014). Estes

métodos não foram desenvolvidos primariamente com esta finalidade, entretanto, o poder de

medir tecidos corporais os tornou largamente usados para este uso.

Tanto a TC como a RM são considerados métodos de referência sendo capazes de

quantificar separadamente a gordura corporal de outros tecidos moles de forma acurada,

especialmente a gordura visceral e subcutânea (Fuller et al., 1994). Historicamente, a TC

aparece como primeiro método de imagem disponível capaz de detectar mudanças pequenas

no tecido magro mole sendo ideal para quantificar o músculo (Lee et al. 2001). A ressonância

magnética também oferece as vantagens para avaliação do músculo como a TC, no entanto,

não oferece o risco da radiação (Mitsiopoulos et al., 1998; Lee et al., 2001). Contudo, apesar

da sua alta capacidade de quantificar tecidos corporais (Fuller et al., 1990), tanto a TC como a

RM são menos acessíveis para avaliações de massa muscular, especialmente por representar

ainda alto custo e impossibilidade de transportar os equipamentos devido ao seu tamanho.

Outro método de imagem que tem se mostrado bastante promissor na avaliação dos

tecidos corporais de adultos e idosos é a DXA. Esse método não invasivo é amplamente usado

no diagnóstico de osteoporose, ademais, inclui medidas corporais regionais e totais de

gordura, tecido magro mole e conteúdo mineral ósseo possibilitando, por conseguinte, estimar

massa muscular apendicular (Heymsfield et al., 1990; Fuller, Laskey & Elia, 1992). O

princípio do método consiste no escaneamento transversal do corpo inteiro em fatias de

aproximadamente 1 cm, por feixes de raio X (baixa e alta energia). Como a atenuação da

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radiação da gordura pura e do tecido magro sem mineral difere, é possível a cada pixel da

fatia do corpo escaneada, determinar a gordura e o tecido magro mole (Lohman & Chen,

2005). O sistema de scanner da DXA obtém dados de composição corporal por meio da

medida de atenuação dos dois principais picos de energia de raios-x (Pietrobelli et al., 1996).

A atenuação da energia dos raios de cada pico é determinada pela composição da região,

espessura e a energia dos raios-x. A baixa exposição à radiação, maior disponibilidade e um

custo por paciente relativamente mais baixo em comparação com a TC e RM oportunizaram

mais pesquisas sobre composição corporal com esse tipo de equipamento. A DXA tem sido

utilizada como método de referência para o desenvolvimento de equações de predição da

composição corporal em adultos e tem boa concordância com a RM (Kim et al., 2002) na

estimativa da massa muscular.

Outro método largamente usado em estudos de avaliação dos componentes corporais é

a impedância bioelétrica (IB) que se baseia na relação do volume de um condutor e sua

resistência elétrica (Janssen et al., 2000). Equipamentos de IB tetrapolares tradicionalmente

permitem estimar a quantidade de gordura e de MLG quando o método de referência utilizado

para derivar a equação necessária para converter os valores de impedância ou de resistência

em informações composição corporal, baseia-se no modelo de dois componentes, como por

exemplo, a pesagem hidrostática ou a hidrometria (Chumlea & Sun, 2005). Com o advento de

outros métodos de imagem como a DXA e RM tornou-se viável derivar equações para estimar

a massa muscular esquelética (Janssen et al., 2000) através da IB e mais especificamente a

massa muscular apendicular (Pietrobelli et al., 1998; Nuñez et al., 1999). Atualmente, existem

aparelhos de IB octopolares com os quais é possível estimar tanto a massa muscular total

quanto a dos segmentos corporais. A IB é um método amplamente disseminado, pois

apresenta um baixo custo se comparado aos métodos de referência, é fácil de usar em

ambientes ambulatoriais e em pacientes acamados, além de produzir resultados de boa

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reprodutibilidade (Cruz-Jentoft et al., 2010) e, em condições padrão, parece estimar

acuradamente o músculo esquelético quando comparadas com a RM (Janssen et al., 2000;

Pietiläinen et al., 2013). No entanto, ressalta-se que para obter a composição corporal através

da IB é necessário seguir um protocolo que geralmente inclui fazer jejum, evitar atividade

física intensa e esvaziar a bexiga antes da medição (Chumlea & Sun, 2005) o que pode limitar

o uso desse método. Além disso, as equações para estimar a composição corporal ou a massa

muscular através da IB são específicas para a população na qual foram geradas e necessitam

de validação quando aplicadas em diferentes populações.

Um método que tem se mostrado bastante adequado na avaliação da composição

corporal dos indivíduos de todas as idades tem sido o uso de medidas antropométricas. Estas

podem ser usadas na prática clínica e em grandes pesquisas populacionais, pois se relacionam

à genética, ao meio ambiente, à saúde e ao status funcional (Ball et al., 2004; Perissinotto et

al., 2002), além disso, são relativamente fáceis de serem medidas e de baixo custo. As

medidas de perímetros dos membros e tronco, de dobras cutâneas, além de comprimento ou

estatura podem ser utilizadas associadas por meio de cálculos matemáticos ou isoladamente, e

desta forma possibilitar interpretações para estimativa de gordura corporal, massa muscular,

capacidade funcional ou risco nutricional. Alguns exemplos disso são a medida do perímetro

da panturrilha, cujo valor em centímetros menor que 31 tem se correlacionado a dificuldades

para desenvolver atividades diárias (Rolland et al., 2003); outro é o índice de massa corporal

(IMC), que utiliza a razão entre MC e estatura elevada ao quadrado para identificar indivíduos

em risco de baixo peso ou sobrepeso; o perímetro da cintura, que pode indicar acúmulo de

gordura intra-abdominal e consequentemente alterações metabólicas (Chumlea &

Baumgartner, 1989); o uso de medidas antropométricas simples como dobras cutâneas e

perímetros que combinados permitem estimar a massa muscular regional (Lee et al., 2000).

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A utilização de dados antropométricos para estimar a massa muscular não é recente e

requer a seleção de medidas corporais que se relacionem com o músculo esquelético regional

ou corporal total. Matiegka, em 1921 introduziu por meio da antropometria, uma maneira de

estimar a massa muscular esquelética (Heymsfield et al., 2014), usando perímetros

(antebraço, braço, coxa e panturrilha) e dobras cutâneas (Lukaski, 1997).

Outros estudos têm desenvolvido equações com o objetivo de predizer a massa

muscular esquelética ou massa muscular esquelética apendicular (Lee et al., 2000, Doupe et

al., 1997, Baumgartner et al., 1998) . O estudo Belga aferiu medidas antropométricas e massa

tecidual em cadáveres (Clarys et al., 1984) e essas informações foram utilizadas por Martin et

al. (1990) que desenvolveu e validou equações para estimar a massa muscular de homens

cujas idades variaram entre 50 e 94 anos. Os sujeitos dessa pesquisa foram submetidos à

antropometria, dissecção e pesagem de todo o músculo esquelético com a separação de osso,

pele e gordura. A partir dos dados antropométricos (estatura, perímetro da coxa corrigido pela

dobra cutânea da coxa, perímetro do antebraço e perímetro da panturrilha corrigidos por suas

respectivas dobras cutâneas) de seis cadáveres não embalsamados foram geradas três

equações posteriormente validadas em outros 14 cadáveres (Martin et al., 1990).

No Canadá, Doupe et al. (1997) publicaram equações para predição de massa

muscular total a partir de um estudo com 12 cadáveres divididos em dois grupos: um no qual

foi desenvolvida a equação e no outro, validada. A equação final tinha dados antropométricos

como estatura, perímetro do braço corrigido, perímetro da panturrilha (R2 de 0,96 e erro

padrão de 1,31kg) e diferentemente da equação de Martin possuía maior variedade de

medidas. Entretanto, ressalta-se que ambos os trabalhos derivaram equações de predição a

partir de uma amostra pequena que incluiu somente homens e que em sua maioria possui

idade acima de 70 anos. Uma das vantagens do estudo de Doupe et al. (1997) foi que a

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equação testada possuía o erro padrão conhecido e foi testada em um segundo grupo de

cadáveres.

Baumgartner et al. (1998) desenvolveram uma equação antropométrica para predizer a

massa muscular esquelética apendicular a partir de uma subamostra randômica com 199 (149

para o desenvolvimento da equação e 50 para a validação cruzada) indivíduos que faziam

parte de uma pesquisa de base populacional composta por 883 homens e mulheres idosos

(New Mexico Elder Health Survey), brancos, hispânicos e não hispânicos que viviam no Novo

México, Estados Unidos. Estes 199 indivíduos tiveram sua composição corporal avaliada pela

DXA. A melhor equação para a massa muscular apendicular incluiu as variáveis: massa

corporal, estatura, perímetro do quadril, força de preensão de mãos e sexo (Baumgartner et

al., 1998) que apresentou coeficiente de determinação elevado (0,91) e erro padrão de 1,58kg.

Outra equação desenvolvida em adultos com o objetivo de predizer a massa muscular

esquelética foi desenvolvida por Lee et al. (2000). O estudo avaliou a MME usando a RM

como método de referência e foram desenvolvidas duas equações, uma que usou perímetros

do braço. coxa e panturrilha corrigidos pelas dobras cutâneas e outra com massa corporal,

estatura, sexo e raça. Foram representados quatro grupos étnicos distintos: os asiáticos, afro-

americanos, brancos e hispânicos. Todos os voluntários tiveram sua avaliação antropométrica

segundo o protocolo padronizado por Lohman et al. (1988).

Tankó et al. (2002) desenvolveram equações de predição de MMEA (chamada pelos

autores de massa tecidual magra apendicular) e MME total (chamada pelos autores de massa

tecidual magra total) em amostra que contou com 754 mulheres dinamarquesas entre 18 e 85

anos. A equação foi desenvolvida usando a DXA como método referência. As variáveis

explicativas testadas foram: idade, estatura (EST), massa corporal (MC) e status menopausal.

Entretanto, devido a capacidade de explicar a variação da MMEA ou MME total, foram

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mantidas nas equações somente as 3 primeiras variáveis para as quais os valores de correlação

encontrados foram de 0,70 (R2 de 0,49) para MME total e 0,76 (R2 de 0,58) para MMEA. As

equações para MMEA tiveram variáveis como idade, massa corporal e estatura (Quadro 1) e

para massa tecidual magra total (kg) = - 11,9-0,06 (Idade) + 0,2 (MC) + 26,31 (EST).

Wen et al. (2011) desenvolveram e efetuaram a validação cruzada de equações

antropométricas em dois grupos distintos randomicamente distribuídos, com o objetivo de

estimar a MMEA em chineses residentes em 4 regiões distintas, de ambos sexos, com faixa

etária que compreendeu indivíduos de 18-69 anos. A MMEA foi medida por DXA e as

medidas antropométricas usadas foram: a massa corporal, dobras cutâneas do braço, coxa e

panturrilha e seus respectivos perímetros. Foram geradas três equações distintas para estimar a

MMEA. A primeira equação de predição para MMEA continha comprimento do membro

superior (CompMS), Perímetro do braço corrigido (PBC) comprimento da coxa (CompCox),

perímetro da coxa corrigida (PCC), comprimento da panturrilha (CompPant), perímetro da

panturrilha corrigida (PPC), sexo, MC, ESTm e idade e para esta equação, o R2 de 0,93 e EPE

foi de 1,33. A segunda equação apresentada não possuiu comprimento dos membros e tinha

medidas de ESTm, PBC, PCC, PPC, sexo, MC e Idade e para esta o R2 foi de 0,92 e EPE de

1,44. A terceira equação para estimativa de MMEA continha menos medidas, dentre as quais,

MC, ESTm, idade, além de sexo e para esta última o R2 de 0,90 e EPE de 1,63 (Wen et al.,

2011).

Em 2012, Visvanathan publicou três equações de predição de MMEA. As equações

foram desenvolvidas em 188 indivíduos e validas 2275 indivíduos acima de 50 anos,

australianos de ambos os sexos, participantes de diferentes estudos. A MMEA foi avaliada

por meio da DXA. A primeira equação continha MC e IMC. Para esta, o R2 ajustado foi de

0,90 e EPE foi de 1,89. A segunda equação para MMEA ao invés de IMC tinha estatura e o

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R2 ajustado de 0,90 e EPE foi de 1,93. Já a terceira equação possuía as mesmas variáveis da

primeira acrescida de idade e para esta o R2 ajustado foi de 0,90 e EPE de 1,87. As três

possuíam uma adição para sexo masculino conforme Quadro 1.

No Brasil, Pereira et al. (2013) desenvolveram equações para predizer a MMEA em

grupo de 60 idosas, fisicamente independentes, sem doenças músculo esqueléticas ou

neuropatias, doenças pulmonares, câncer ou que usassem hormônios, que não tivessem massa

corporal acima de 100 kg ou diâmetro bitrocantérico maior que 65 cm. Foram desenvolvidas

10 equações em grupo de idosas que foram validadas em outro grupo, composto por

voluntárias do mesmo extrato etário, usando a DXA. Estas equações possuíam de duas a cinco

variáveis antropométricas que foram obtidas de acordo com o protocolo de Lohman et al.

(1988). Os R2 das equações variaram entre 0,70 e 0,78 com erros padrão entre 1,14 e 1,34 kg

(Pereira et al., 2013). A seguir, são apresentadas todas as equações para MMEA

desenvolvidas pelos quatro autores (Quadro 1), a saber: Tankó et al. (2002), Wen et al.

(2011), Visvanathan et al. (2012), Pereira et al. (2013).

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Quadro 1 - Equações para avaliação de massa muscular esquelética apendicular (MMEA) desenvolvidas por Tankó et al. (2002), Wen et al. (2011),

Visvanathan et al. (2012), Pereira et al. (2013).

Tankó et al. (2002)

1- MMEA = - 13,3-0,05(IDADE)+ 0,11(MC)+16,1(ESTm)

Wen et al. (2011)

1- MMEA = 0,000123 × CMS × PBC2 + 0,00002739 × CompCox × PCC2 + 0,0000269 × CompPant× PPC2 – 3,11× sexo + 0,128× MC +

0,082 × ESTm – 0,029× IDADE+1,769

2- MMEA = ESTm × (0,001509 × PBC2 + 0,0008555 × PCC2 + 0,0007709 × PPC2) – 4,044 × sexo + 0,149 × MC – 0,038 × IDADE + 12,246

3-MMEA = 0.193 × MC + 0.107 × ESTm – 4.157 × sexo– 0.037 × IDADE – 2.631

Visvanathan et al. (2012)

1- MMEA = 9,11472 + 0,36992 x MC - 0,67551 x IMC + 5.00840 (se homem)

2-MMEA = -27, 879919 + 0,129727 x MC + 22,122674 x ESTm + 4,980820 (se homem)

3-MMEA = 10,047427 + 0,353307 x MC - 0,621112 x IMC – 0,022741 x IDADE + 5,096201 (se homem)

MC, massa corporal (kg); CompMS, Comprimento do membro superior; PBC, perímetro do braço corrigido; CompCox, Comprimento da coxa; CompPant, comprimento da

panturrilha; PPC, perímetro da panturrilha corrigida; ESTm, estatura (m); IDADE(anos); IMC, índice de massa corporal(kg/m2); PAntB, perímetro do antebraço; PCoxa, perímetro

da coxa; PQUADR, perímetro do quadril; PCC, perímetro da coxa corrigida; DCCx, Dobra cutânea da coxa. Wen et al. (2011) sexo, (1= homem e 2 = mulher).

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Quadro 1- Equações para avaliação de massa muscular esquelética apendicular (MMEA) desenvolvidas por Tankó et al. (2002), Wen et al.

(2011), Visvanathan et al. (2012), Pereira et al. (2013). continuação

Pereira et al. (2013)

1- MMEA = 5,843 + 0,309(MC)-0,376(IMC)

2- MMEA = 4,150 + 0,251(MC)-0,411(IMC) + 0,011(PAntB)2

3- MMEA = 4,087 + 0,255(MC)-0,371(IMC) + 0,011(PAntB)2-0,035 (PCoxa)

4- MMEA = 7,944 + 0,244(MC) + 0,010(IDADE)-0,145(PQUADR) + 0,230 (PAntB)

5- MMEA = 5,927 + 0,2399(MC) + 0,0119(IDADE)-0,121(PQUADR) + 0,272 (PAntB)-0,033(DCCx)

6- MMEA = 2,855 + 0,298(MC) + 0,019(IDADE)-0,082(PQUADR) + 0,400 (PAntB)-0,332(IMC)

7- MMEA = 11,631 + 0,256(MC)-0,141(PQUADR) + 0,036 (PCC)

8- MMEA = 3,971 + 0,292(MC)-0,328(IMC) + 0,397(PAntB)-0,078(PQUADR)

9- MMEA = 8,527 + 0,230 (PAntB)-0,142(PQUADR) + 0,241(MC)

10- MMEA = 6,575 + 0,272 (PAntB)-0,117(PQUADR) + 0,236(MC)-0,033(DCCx)

MC, massa corporal (kg); CompMS, Comprimento do membro superior; PBC, perímetro do braço corrigido; CompCox, Comprimento da coxa; CompPant, comprimento da

panturrilha; PPC, perímetro da panturrilha corrigida; ESTm, estatura (m); IDADE(anos); IMC, índice de massa corporal(kg/m2); PAntB, perímetro do antebraço; PCoxa, perímetro

da coxa; PQUADR, perímetro do quadril; PCC, perímetro da coxa corrigida; DCCx, Dobra cutânea da coxa. Wen et al. (2011) sexo, (1= homem e 2 = mulher).

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3.3 Alterações do tecido muscular no envelhecimento e seu impacto sobre a incapacidade

motora

No decorrer da vida, o músculo esquelético passa por constantes mudanças resultantes

da síntese e degradação de proteínas (turnover). Esse processo é fundamental para a

manutenção das funções teciduais e retirada de moléculas danificadas do intra e extracelular

do músculo (Mounier et al., 2015). Entretanto, além das mudanças relacionadas ao turnover

protéico, o declínio de massa muscular aparece como característica marcante relacionada às

doenças crônicas, inatividade física ou envelhecimento (Gallagher et al., 2000, Di Monaco et

al., 2011).

Com a senescência ocorre a diminuição do número de fibras musculares, de unidades

motoras, além de atrofia muscular. São acrescidos a esses eventos o aumento de apoptose

nuclear e desnervação da fibra muscular. Lexell et al. (1988) realizaram necropsia do músculo

vasto lateral em 43 homens de 15 a 83 anos e observaram atrofia muscular diretamente

proporcional à idade, com maior decréscimo a partir dos 25 anos. Também no

envelhecimento, a renovação de proteínas intracelulares declina (Nikolić et al, 2005) criando

um saldo negativo com perdas diárias de proteína. A atividade da proteína quinase que

estimula a regulação da síntese de proteínas mTOR, p 70S6 e IGFBP decai (Brooks e

Myburgh, 2014) havendo importante impacto na manutenção do tecido muscular. Além disso,

o processo de ativação e proliferação das células-tronco do músculo esquelético, as células-

satélite, está afetado pela produção diminuída de hormônios anabólicos (Paillard, 2013)

impactando negativamente na musculatura esquelética.

Estima-se que a perda de massa muscular seja de aproximadamente 6% por década

após a meia idade (Janssen et al, 2010). Estudos longitudinais também evidenciam a perda da

massa muscular e de força muscular, decorrentes do processo do envelhecimento. Frontera et

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al. (2000) conduziram um estudo longitudinal cuja segunda avaliação ocorreu 12 anos após o

início do estudo. O objetivo foi avaliar o tamanho do músculo esquelético e sua função.

Inicialmente foram avaliados 12 homens com média de idade de 65,4 anos. A tomografia

computadorizada de sete indivíduos mostrou redução de 12,5% da área de secção transversal

da musculatura da coxa e de 14,8% de todos os músculos da coxa, ambas as reduções com

significância estatística (Frontera et al., 2000). Gallagher et al. (2000), em estudo longitudinal

conduzido nos Estados Unidos, avaliaram a massa muscular esquelética de 24 homens e 54

mulheres e encontraram diminuição significativa na massa muscular apendicular de homens

avaliados pela DXA. Também nos Estados Unidos, Delmonico et al. (2009) conduziram um

estudo longitudinal chamado The Health ABC Study, no qual avaliaram homens e mulheres

com idades entre 70 e 79 anos durante 5 anos. Ao final do estudo, 1678 indivíduos foram

avaliados em relação à secção transversal da musculatura da coxa e gordura intermuscular por

tomografia computadorizada (TC), além da avaliação de força do músculo extensor do joelho

por dinamometria e os resultados encontrados foram decréscimo de força de 2 a 5 vezes maior

do que a perda muscular (Delmonico et al., 2009). São comuns ao envelhecimento o acúmulo

de tecido adiposo intermuscular (Delmonico et al., 2009) que causa diminuição da função

muscular e da mobilidade. Conte et al.(2009) em estudo desenvolvido na Itália e Holanda,

observaram aumento de triglicerídeo intramuscular associado à proteína Perilipina 2, cuja

expressão é maior em idosos e que parece se relacionar à diminuição de força de alguns

grupos musculares importantes para a mobilidade como o quadríceps, além da redução da

espessura do músculo vasto lateral (Conte et al., 2013).

Johnson et al. (2013) demonstraram que também há alteração nas taxas de síntese de

mitocôndrias na miosina, responsáveis pela contração muscular, pois estas decaem à medida

que o corpo envelhece resultando em perda de massa muscular. Um estudo que avaliou 146

homens e mulheres com idades entre 19 e 89 anos demonstrou o consumo máximo de

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oxigênio (VO2 max) diminui com a idade (Short et al., 2005) o que pode contribuir com o

surgimento de incapacidade em idosos. No entanto, programas de exercícios aeróbios podem

melhorar a perda mitocondrial no músculo esquelético (Broskey et al., 2014).

Dessa forma, outro fator relacionado à perda MME é a inatividade física. O músculo

esquelético tem a incrível capacidade de alterar seu fenótipo, dependendo da carga mecânica

imposta sobre ele (Forbes et al., 2012; Narici & de Boer, 2011). A falta de uso da musculatura

pode ter consequências importantes, como por exemplo, a atrofia muscular decorrente da falta

de gravidade em vôos espaciais (Narici & de Boer, 2011). Similarmente, o repouso no leito

pode ser responsável por diminuição de até 24% da massa e força musculares segundo Narici

& de Boer (2011), especialmente se esse tempo for prolongado. Em 2013, Nilwik et al.

publicaram estudo cuja amostra era composta por 25 jovens e 26 idosos e observaram que o

tamanho das fibras musculares do tipo II era 29% menor no grupo de idosos (p< 0,001) e que

exercícios de resistência prolongados nos idosos aumentaram a área da secção transversal do

quadríceps em 9%. Segundo os autores, esta mudança pode ser explicada pela hipertrofia da

fibra muscular do tipo II, além de demonstrar resposta ao estímulo mecânico sobre o músculo

avaliado.

A perda muscular também pode ocorrer em decorrência de doenças crônicas ou

infecciosas que nesses casos chama-se caquexia (von Haehling & Anker, 2014). Este é o caso

da perda muscular exacerbada decorrente da doença pulmonar obstrutiva crônica e da

insuficiência renal crônica (von Haehling & Anker, 2014). O declínio de massa muscular e

força também podem ser consequências de outras doenças, como o câncer. Estudos

demonstram perdas importantes de massa muscular em pacientes hepatectomizados com

carcinoma (Harimoto et al., 2013) ou crianças com leucemia linfoblástica aguda (Rayar et al.,

2013). A maioria dos indivíduos caquéticos, por definição, é sarcopênica (Cruz-Jentoft et al.,

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2010) e existe correlação entre a perda de MME e a piora da qualidade de vida (Rizzoli et al.,

2013) e de prognóstico (Roberts et al., 2011).

Outros fatores que influenciam na massa muscular são: o estresse oxidativo, as

alterações neuromusculares, baixos níveis de hormônios anabólicos como o hormônio do

crescimento (GH) e fator de crescimento similar à insulina (IGF-1), alterações endócrinas

como hipercortisolismo (Miller et al., 2011), alterações nos hormônios tireoidianos e

resistência insulínica, além mencionada inatividade física, esta, com importante papel na

patogênese da fragilidade e comprometimento funcional do idoso (Morley et al., 2012).

Alguns estudos indicam que a perda de força relacionada ao envelhecimento,

especialmente nos membros inferiores, está associada a piores resultados como o aumento do

número de quedas (Moreland et al., 2004), piora da mobilidade e aumento da mortalidade. No

estudo longitudinal conduzido por Reid et al. (2014) foram avaliados 48 idosos de ambos

sexos separados em dois grupos, o que possuía mobilidade limitada e o grupo saudável. Foi

observado que após aproximadamente três anos, o primeiro grupo tinha reduções

significativas no tamanho e força do músculo extensor da perna.

Dessa forma, é notório que a diminuição da massa muscular e da força é clinicamente

relevante em pessoas idosas e que este declínio pode contribuir substancialmente para o

desenvolvimento de incapacidade motora. Esse termo abrange basicamente três níveis de

problemas que ocorrem no envelhecimento: na estrutura ou função corporal; limitação de

atividade para exercer uma tarefa ou ação; ou quando envolve restrição da participação em

situações cotidianas (WHO, 2013). Pessoas com incapacidade motora podem necessitar de

maiores cuidados com saúde, medicação e serviços adequados para tratamento ou

reabilitação, um exemplo disso é o alto custo do tratamento para injúria decorrente de queda

por idoso na Finlândia que entre 2001 e 2002, custou em média, 3611 dólares por individuo

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(WHO, 2013). Dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) demonstraram

que em 2010, os custos médicos diretos com cuidados decorrentes de quedas nos Estados

Unidos foram de 30 bilhões de dólares (CDC, 2010).

3.4 Critérios para classificação e prevalência de sarcopenia

O declínio de massa muscular e força acontecem em diferentes animais (Nair, 2005),

entretanto, é um marco do envelhecimento humano, ocorrendo mesmo em idosos saudáveis e

ativos. Segundo Rosenberg, o termo sarcopenia tem origem etimológica do Grego, em que

sarx significa carne e penia, perda (Rosenberg, 1989, Rosenberg, 1997). A sarcopenia e a

caquexia dividem o mesmo fenótipo, ou seja, reduções na composição e função do músculo

esquelético, por isso, fora acrescentado o conceito de função muscular à definição formulada

há 25 anos, que atualmente engloba força ou desempenho musculares. Um dos conceitos

usados para definir sarcopenia provém do European Working Group on Sarcopenia in Older

People (EWGSOP) que em um consenso publicado em 2010, define sarcopenia como a

síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada de força e massa muscular

esquelética com resultados adversos, dentre os quais estão a incapacidade física, má qualidade

de vida e morte (Cruz-Jentoft et al., 2010). Nesta definição, como mencionado anteriormente,

há acréscimo da perda de força muscular, conhecida como dinapenia e manifesta ressalva das

limitações físicas decorrentes da sarcopenia, bem como a da natureza sindrômica da mesma.

Embora a síndrome seja complexa e haja dúvidas quanto à etiologia devido a sua

característica multifatorial, existe consenso crescente sobre sinais, sintomas e modelos

biológicos que caracterizam essa desordem (Cruz-Jentoft et al., 2010). Idosos frágeis são

tipicamente sarcopênicos e exibem diminuição da força muscular, problemas de marcha e

fadiga que impactam sobre saúde e autonomia (Vanitallie, 2003).

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A sarcopenia representa prejuízo à saúde, pois se correlaciona ao aumento de risco de

quedas e fraturas, além da dificuldade de desenvolver atividades cotidianas, resultando em

perda da independência e fragilidade (Rolland et al, 2008), incapacidade e morte (Cruz-

Jentoft et al., 2010). Desta forma, assim como a osteopenia é capaz de predizer o risco de

fratura óssea, a detecção da sarcopenia é um importante preditor de incapacidade motora.

Entretanto, existem na literatura científica, diversos pontos de corte para abordagem

diagnóstica de sarcopenia. Esses pontos de corte incluem a quantificação da massa muscular

em quilogramas relativa à estatura (Baumgartner et al., 1998, Newman et al., 2003),

percentual de massa muscular esquelética relativa à massa corporal (Janssen et al., 2002),

além de avaliações funcionais dentre as quais estão a força de preensão manual e velocidade

de marcha (Lauretani et al., 2003). Estes pontos de corte para massa muscular diferem, pois,

foram estabelecidos em diferentes populações de referência, estabelecendo-se para os limites

inferiores frequentemente dois desvio padrão (-2DP) ou o percentil 20(Baumgartner et al.,

1998, Newman et al., 2003, Delmonico et al., 2007, Chien et al., 2008).

O EWGSOP (Cruz-Jentoft et al., 2010) sugere um algorítmo para diagnóstico de

sarcopenia que requer baixa massa muscular esquelética acompanhada da diminuição da força

de preensão de mãos (marcador de força muscular) ou diminuição do desempenho físico que

pode ser avaliado pela velocidade da marcha ou pelo Short Phisical Performance Battery

(Cruz-Jentoft et al., 2010). O Consensus Report of the Asian Working Group for Sarcopenia

(AWGS) concorda com os consensos anteriores que a sarcopenia deve ser avaliada em relação

à massa muscular e força ou diminuição do desempenho físico, entretanto, como existem

divergências entre diversos países asiáticos no que se refere à medição de força muscular,

AWGS recomenda que seja utilizado o ponto de corte de 26 kg para homens e 18 kg para

mulheres em relação à força de preensão manual (Chen et al., 2014).

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A seguir, no quadro 2, o resumo de algumas abordagens para identificação de

sarcopenia disponíveis na literatura.

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Quadro 2. Critérios para diagnóstico de sarcopenia encontrados na literatura

Autor Critério Método Ponto de corte Grupo referência

Baumgartner

et al., 1998

Massa

muscular

DXA Índice de massa muscular esquelética (IMME)- (Massa

muscular apendicular (kg) /estatura2)

Específico para o sexo do grupo referência Rosetta

(Nova Iorque)- 229 indivíduos, de ambos sexos,

brancos, não-hispânicos com idades entre 18 e 40 anos

avaliados entre 1986-1992. Mulheres: 5,45kg/m2

Homens: 7,26kg/m2

≤2 DP do grupo referência

Newman et

al., 2003

Massa

muscular

DXA Índice de massa muscular esquelética (IMME)- (Massa

muscular apendicular (kg) /estatura2)

Mulheres: 5,67kg/m2

Homens: 7,23kg/m2

Abaixo do percentil 20

Específico para o sexo do grupo referência (Health

ABC Study- 2984 pessoas do estudo longitudinal com

pessoas de 70-79 anos sem comorbidades).

Resíduos da regressão linear da massa muscular apendicular

ajustada pela gordura (kg) e estatura (m) e da razão da massa

muscular apendicular/estatura2

Específico para o sexo do grupo referência (Health

ABC Study- 2984 pessoas do estudo longitudinal com

pessoas de 70-79 anos sem comorbidades).

Mulheres:2,29

Homens: 1,73

Abaixo do percentil 20

Delmonico

et al., 2007

Massa

muscular

DXA Índice de massa muscular esquelética (IMME)- (Massa

muscular apendicular (kg)/estatura2)

Específico para o sexo do grupo referência (Health

ABC Study- do estudo longitudinal com pessoas de 70-

79 anos sem comorbidades. Mulheres: 5,67kg/m2

Homens: 7,25kg/m2

20% abaixo do grupo referência

Chien,

Huang e

Wu, 2008

Massa

muscular

IB Índice de massa muscular esquelética (Massa muscular

esquelética (kg)/estatura2) predita por IB.

Específico para o sexo- pessoas de 18- 40 anos -

(n=200)

Ou Massa muscular absoluta obtida por IB convertida em

Índice de massa muscular esquelética

Mulheres:6,42kg/m2

Homens: 8,87kg/m2

≤2 DP do grupo referência

DXA, absorptiometria de raio X de duplo feixe; IB, impedância bioelétrica.

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Quadro 2. Critérios para diagnóstico de sarcopenia encontrados na literatura - Continuação

Autor Critério Método Ponto de corte Grupo referência

Janssen et

al., 2002;

Janssen et

al., 2004

Massa

muscular

IB Índice de massa muscular esquelética usando a massa muscular

absoluta (Massa muscular absoluta (kg)/estatura2)

Grupo referência- Idade ≥18 anos provenientes do

Third National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES III).

Mulheres: 5,76-6,75 kg/m2-sarcopenia moderada

Homens: 8,51-10,75 kg/m2- sarcopenia moderada

Massa muscular determinada em pessoas acima de 60

anos do NHANESIII – (n=4504)

Massa muscular determinada em pessoas acima de 60

anos do NHANESII I – (n= 4449).

Lauretani et

al., 2003

Força

Muscular

(preensão

manual)

Dinamômetro Força de preensão manual: homens < 30 kg e mulheres < 20 kg

(quartil inferior).

Homens e mulheres de 20 a 102 anos, Toscana, Itália.

Análise estatística do grupo de estudo-(n=1030).

Fotocélula

conectada ao

cronômetro.

Velocidade de marcha avaliada em curso de 4m

Desempenho

físico

< 0,8 m/s.

Cesari et al.,

2009

Desempenho

físico

Desempenho

físico

Velocidade de marcha avaliada em curso de 6m Idosos de ambos sexos (Health ABC Study) -(n=3024)

< 1,0 m/s.

Teste da cadeira (5 vezes consecutivas)

Equilíbrio (manter 30 segundos e cada uma das três posições

designadas)

Fried et al.,

2009

Desempenho

físico

Cronômetro Mulher: 159 cm de estatura velocidade de marcha <0,65m/s. Baseado nos quartis do grupo de estudo

(Cardiovascular Health Study)- (n=5317) Mulher: >159 cm de estatura velocidade de marcha < 0,76m/s.

Homem: 173 cm de estatura velocidade de marcha < 0,65m/s.

Homem: >173 cm de estatura velocidade de marcha < 0,76m/s.

IB, impedância bioelétrica

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A prevalência da sarcopenia parece ser alta entre idosos em diversos países. Entretanto

há dificuldade de estabelecer números mais fidedignos, pois há variação de pontos de corte,

métodos de avaliação, critérios de diagnóstico, além de diferenças grandes entre grupos de

pessoas vivendo na comunidade, hospitalizadas ou institucionalizadas.

Estudos realizados na Europa que utilizaram os critérios para diagnóstico da

sarcopenia proposto pelo EWGSOP (Cruz-Jentoft et al., 2010) evidenciaram prevalências de

sarcopenia que variaram entre 12,5% a 32,8%. Um estudo realizado em amostra de italianos

da região da Toscana entre 730 idosos acima de 65 anos e encontrou prevalência de 31,6%

nas mulheres e 17,4% nos homens acima de 80 anos (Volpato et al., 2014). Em outro

realizado com 260 pessoas com idades iguais ou maiores que 70 anos residentes nos asilos da

Universidade Católica de Roma (Landi et al., 2012) foi observado que 32,8% dos idosos eram

sarcopênicos. Esse estudo também mostrou aumento no risco de sarcopenia para o sexo

masculino (odds ratio [OR] 13,39; 95% intervalo de confiança [IC] 3,51-50,63), além de

mostrar que os que possuíam um IMC superior a 21 kg/m2 apresentavam menor risco de

sarcopenia (OR = 0,76; IC 95% 0,64-0,90) em relação àqueles com IMC inferior. Aqueles que

praticavam atividade física também apresentaram menor risco de serem sarcopênicos (OR =

0,40; IC 95% 0,12-0,98). Já em um estudo da Bélgica envolvendo 288 indivíduos acima de 80

anos de idade de ambos os sexos, a prevalência de sarcopenia foi de apenas 12,5% utilizando

como critério a avaliação de massa muscular (Legrand et al., 2013) seguindo o algoritmo da

EWGSOP, mas dentre as mulheres, mais que a metade (60%) tinha valores para força

muscular menores que o ponto de corte estabelecido no estudo (20 kg), enquanto dentre os

homens, 49,5% apresentavam força muscular abaixo de 30kg (Lauretani et al., 2003; Cruz-

Jentoft et al., 2010).

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Alexandre et al.(2014) publicaram mais recentemente no Brasil, na cidade de São

Paulo, estudo com 1149 indivíduos idosos a partir de 60 anos encontraram prevalência de

sarcopenia em 15,4% dos avaliados quando utilizados os critérios da EWGSOP (Cruz-Jentoft

et al., 2010) de força de preensão manual (Lauretani et al., 2003) e quantificação de massa

muscular por DXA.

No Japão foram avaliados 1110 idosos acima de 65 anos no período de 2006-2009 e

foram classificados como sarcopênicos 13,4% dos homens e 14,9% das mulheres de acordo

com o critério do EWGSOP (Cruz-Jentoft et al., 2010). A prevalência de sarcopenia neste

estudo também foi maior entre aqueles que apresentaram episódio de queda anterior

(Tanimoto et al., 2014). Ainda na Ásia, Chien et al. (2008) avaliaram 200 idosos de ambos

sexos e encontraram maiores percentuais de prevalência de sarcopenia entre idosos taiwaneses

(23,6%) em relação às idosas (18,3%), utilizando, também como critério o índice de massa

muscular esquelética (IMMEA) obtido por impedância bioelétrica com valores de ponto de

corte de 8,87 e 6,42kg/m2.

O estudo transversal realizado em subamostra com de 4652 indivíduos norte-

americanos com idades superiores a 60 anos provenientes do National Health and Nutrition

Examination Survey III (NHANES III) usou pontos de corte de risco moderado e alto para

massa muscular total ajustada para estatura e está referenciado pelo EWGSOP (Cruz-Jentoft

et al., 2010). Para mulheres, ponto de corte para risco moderado de IMMEA foi 5,76 -

6,75 kg/m2 e para risco alto de 5,75 kg/m2. Já para os homens, o ponto de corte para o risco

para moderado foi de 8,51- 10,75 kg/m2 e para risco alto de 8,5 kg/m2. Com base nesses

pontos de corte, a prevalência de incapacidade motora em mulheres foi de 25,8% para aquelas

com índice de músculo esquelético foi de risco alto, ou seja, menor que 5,75 kg/m2 e de

14,1% para as que tinham índice de músculo esquelético moderado, demonstrando a relação

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entre incapacidade motora e massa muscular. Para os homens, a prevalência de incapacidade

motora foi de 14,8% para aqueles cujo índice de massa muscular era menor ( 8,5 kg/m2) e de

8,1% para aqueles que tinham índice de músculo esquelético cujo risco era moderado. O OR

ajustado para mulheres que se encontram em risco moderado para o índice de músculo

esquelético foi (odds ratio [OR] 1,41; 95% intervalo de confiança [IC] 0,97-2,04; p=0.072); já

para as de alto risco do mesmo índice (odds ratio [OR] 3,31; 95% intervalo de confiança [IC]

1,91-5,73; p<0,001), já nos homens (odds ratio [OR] 3,95; 95% intervalo de confiança [IC]

1,92-6,94; p=0,001), (odds ratio [OR] 4,71; 95% intervalo de confiança [IC] 2,28-9,74;

p=0,001) (Janssen et al, 2004).

Outro estudo realizado também na América do Norte, mais especificamente no

Canadá, em 170 pacientes submetidos à cirurgia de emergência e com idade superior a 80

anos diagnosticou sarcopenia em 73% dos pacientes avaliados com tomografia

computadorizada (TC). Para obter o índice de músculo esquelético (cm2/m2) por essa técnica

foi usada a área total da secção transversal do músculo esquelético (cm2) no nível de L3

normalizada pela estatura (m2). A sarcopenia foi definida como índice de músculo esquelético

de 38,5 cm2/m2para mulheres e 52,4 cm2/m2para homens (Du et al., 2014).

Desta forma, os estudos demonstram que a prevalência de sarcopenia é bastante

variável de acordo com o método usado para medição da MM, desenho de estudo e população

estudada. Ademais, as equações sugeridas por alguns autores para estimativa de MMEA não

foram estudadas em grupo de idosas na região sudeste e dada as dimensões continentais do

ponto de vista geográfico do Brasil, é interessante que sejam testadas e validadas equações

para medição de MMEA de maneira simples e prática.

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4.OBJETIVOS

4.1 Objetivo geral:

Comparar a massa muscular esquelética apendicular medida e estimada em grupo de

idosas inscritas no Programa Médico de Família, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.

4.2 Objetivos específicos:

Mensurar a composição corporal em idosas atendidas no Programa Médico de Família.

Determinar a massa muscular esquelética apendicular neste grupo de idosas.

Verificar a correlação entre as variáveis antropométricas e a massa muscular

esquelética apendicular neste grupo de idosas.

Verificar a concordância entre a massa muscular esquelética apendicular estimada e a

medida pelo método de referência neste grupo de idosas.

Descrever o estado nutricional deste grupo de idosas.

Verificar a frequência de sarcopenia através do índice de massa muscular esquelética

obtido pelas diferentes equações neste grupo de idosas.

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5. MÉTODOS

5.1 População do estudo

Amostra foi composta por 54 mulheres com idade igual ou maior a 60 anos,

fisicamente independentes, sem assimetria corporal ou problemas neuromusculares

provenientes do estudo intitulado “Massa muscular apendicular e sua relação com a

inflamação sistêmica e a capacidade funcional em adultos residentes no Município de Niterói,

RJ”, no qual as participantes foram recrutadas nas unidades básicas de saúde durante a coleta

de dados da pesquisa “Prevalência das doenças crônicas em população assistidos pelo

Programa Médico de Família de Niterói-RJ” (DIGITALIS) conduzido, no período entre 2011

e 2012, pelos Programas de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e Ciências Médicas da

Universidade Federal Fluminense em conjunto com o Laboratório de Avaliação Nutricional e

Funcional da Universidade Federal Fluminense (Lanuff). Para o recrutamento, um avaliador

explicava os procedimentos do estudo e os interessados eram agendados para irem ao Lanuff

em um dia da semana no turno da tarde para realizarem medições de composição corporal. A

participação dos voluntários só ocorreu após a assinatura do Termo Consentimento Livre e

Esclarecido (Anexo 1). O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital Antônio Pedro (Anexo 2).

O DIGITALIS foi um estudo seccional cujo objetivo principal foi estimar a

prevalência de insuficiência cardíaca e de doença renal crônica nessa população. A

amostragem foi aleatória em dois estágios (setor e indivíduos do setor) de população

cadastrada no Programa Médico de Família (PMF) do município de Niterói, Rio de Janeiro,

de ambos os sexos, com idade superior a 45 anos. A amostra foi calculada para estimar uma

prevalência de insuficiência cardíaca de no mínimo 4,6% com erro de 50% e, máxima de 30%

com erro de 15% (IC 95% 25,5 – 34,5), resultando em uma amostra de 663 indivíduos na qual

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48

foi acrescida uma margem de 20% para possíveis perdas. Ao final foram investigados 663

indivíduos, dentre os quais 514 (327 mulheres e 187 homens) compareceram ao Lanuff para

realizar a medida de composição por DXA. No entanto, por questões de logística e atraso no

processo de aprovação pelo Comitê de Ética do estudo “Massa muscular apendicular e sua

relação com a inflamação sistêmica e a capacidade funcional em adultos residentes no

Município de Niterói, RJ” foi possível obter o consentimento e as respectivas medidas

antropométricas de 309 participantes.

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49

Figura 3. Fluxograma para obtenção da amostra do presente estudo

663 indivíduos

Avaliados pelo DIGITALIS na unidade básica de saúde

514 indivíduos

compareceram ao Lanuff para avaliação por DXA

309 indivíduos

Participaram do estudo “Massa muscular apendicular e sua relação com a inflamação sistêmica e a capacidade funcional em adultos residentes no

Município de Niterói, RJ”

209 mulheres

88 mulheres

com idade ≥ 60 anos

54 mulheres com variáveis de interesse

100 homens

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50

5.2 Antropometria e composição corporal

As medidas antropométricas foram efetuadas por um avaliador treinado. A estatura foi

obtida com o voluntário descalço, posicionado sob o estadiômetro madeira com calcanhares

unidos à base do equipamento encostando a parte posterior da cabeça, escápula e nádegas no

apoio vertical do estadiômetro (Figura 4A). As leituras foram realizadas em duplicata, após

uma expiração normal, em apnéia e registradas com precisão de 0,1 cm sendo o valor médio

utilizado nas análises. A massa corporal (MC) foi medida com precisão de 0,1 kg em uma

balança eletrônica Filizola modelo PL-200 (Figura 4B).

Figura 4. Medição da estatura pelo estadiômetro de madeira (A) e da massa corporal pela

Balança Filizola, modelo PL-200 (B).

As medidas de perímetros e dobras cutâneas foram realizadas em triplicata no lado

direito do corpo seguindo protocolo padronizado (Lohman et al., 1988) e para as análises

foram usadas as médias das medidas. Os perímetros foram medidos com uma fita métrica

inelástica precisão milimétrica com o indivíduo em pé. O perímetro da panturrilha foi aferido

A B

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51

no maior perímetro encontrado estando o indivíduo com pés levemente afastados e

distribuindo o peso igualmente sobre os pés. O perímetro da coxa foi medido no ponto médio

entre a linha inguinal medial e a borda superior da patela com o indivíduo com pés levemente

afastados. O perímetro do braço foi medido no ponto médio determinado pela mensuração da

distância lateral entre o acrômio e a borda inferior do olécrano com o indivíduo mantendo o

cotovelo flexionado a 90º. Para este perímetro, o membro ficou relaxado ao longo do corpo

com a palma da mão voltada para a coxa. O antebraço foi aferido em seu maior perímetro. As

dobras cutâneas foram aferidas com adipômetro Harpenden com precisão de 0,2 mm. A dobra

cutânea triciptal (DCT) foi medida no ponto médio do braço e pinçada a 1 cm acima deste

ponto marcado na linha vertical média da parte posterior do braço, estendido ao longo do

corpo, com a palma da mão virada para a coxa. A dobra cutânea do bíceps (DCB) foi aferida a

partir do deslocamento do ponto médio utilizado na medição da DCT para a parte anterior do

braço, sobre o bíceps, com a palma da mão votada para frente. A dobra cutânea da coxa

(DCCx) foi aferida com o indivíduo em pé e seguiu marcação do ponto médio entre a linha

inguinal medial e a borda superior da patela com a dobra formada verticalmente, com a perna

semi-flexionada e peso apoiado na perna oposta. A dobra cutânea da panturrilha (DCP) foi

aferida com o individuo sentado sendo no plano vertical no maior perímetro encontrado

coincidindo com o ponto localizado para o perímetro.

A composição corporal foi determinada pela DXA (GE HealthCare, modelo Lunar

IDXA) efetuada por um técnico em radiologia devidamente treinado, com a utilização do

software encore 2010 versão 13.40 (Figura 4). Antes do início da medida por DXA, foi feita a

calibração do equipamento conforme orientação do fabricante. O procedimento foi explicado

à voluntária que usou uma roupa padronizada isenta de fechos ou botões de metal ou partes

plásticas. Foi também solicitado que fossem retirados calçados e qualquer outro objeto

metálico que estivesse portando. Para realizar o exame a voluntária permaneceu deitada e

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52

imóvel. A DXA quantificou em gramas o tecido magro mole (TMM), a gordura corporal e o

conteúdo mineral ósseo total em gramas e por segmentos que posteriormente foram

transformados em quilogramas para a análise. A gordura corporal total (GC) também foi

expressa em termos relativos à massa corporal. A massa muscular esquelética apendicular

(MMEA) foi determinada pelo somatório dos valores de tecido magro mole dos membros

superiores e inferiores. Assumiu-se o pressuposto que todo tecido não gorduroso e não ósseo é

músculo esquelético (Heymsfield et al., 1990). O índice de massa muscular esquelética

apendicular (IMMEA) foi obtido pela razão entre a MMEA (kg) e a estatura (m) elevada ao

quadrado (Baumgartner et al.,1998). O ponto de corte de 5,45kg/m2 para IMMEA em

mulheres (Baumgartner et al., 1998) foi usado para identificar baixa massa muscular.

O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo a massa corporal (kg) pela

estatura (m) ao quadrado. O estado nutricional foi definido segundo a classificação da OMS

em baixo peso (< 18,5 kg/m2), adequado (18,5 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (≥ 25,0 kg/m2)

(WHO, 2000). O ponto de corte utilizado para a análise do perímetro da panturrilha foi de 31

cm, abaixo do qual há boa indicação clínica de sarcopenia (Rolland et al., 2003).

Figura 5- Absorptiômetro de raio X de duplo feixe (modelo iDxa GE)

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53

A partir dos perímetros e dobras cutâneas foram calculados os perímetros musculares

utilizando-se o mesmo princípio proposto por Frisancho (1990), no qual a dobra cutânea (cm)

é multiplicada por (3, 1415), sendo este produto subtraído do perímetro da mesma região da

aferição da dobra (fórmula apresentada abaixo). Os perímetros derivados foram perímetro do

braço corrigido (PBC), perímetro da coxa corrigido (PCC) e panturrilha corrigida (PPC).

Fórmula geral: Perímetro Muscular = perímetro total (cm) - (3,1415*DC(cm)).

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5.3 Equações testadas

Quadro 3. Equações para estimativa da massa muscular esquelética apendicular (MMEA) utilizadas no presente estudo para avaliação de idosas.

MM, (massa muscular total); ESTM, estatura(m); PCxC, perímetro da coxa média corrigida; PAntB, perímetro do antebraço; PPMC, perímetro da panturrilha média corrigida; MC, massa

corporal em kg; MMEA, (massa muscular esquelética apendicular); MTM T, massa tecidual magra; PBC, perímetro do braço corrigido; Idade em anos; IMC, índice de massa

corporal(kg/m2); DCCx,dobra cutânea da coxa(cm); PCC, perímetro da coxa corrigida; PPC; perímetro da panturrilha corrigida; Visvanathan et al., 2012 (adicional

exclusivo para sexo masculino=5,096201) Wen et al. (2011), sexo(homem=1, mulher=2); R2, coeficiente de determinação; EPE, erro padrão estimado.

Autor Equação Idade (anos) Método de

Referência

R2 EPE

(kg)

Tankó et al.,

2002

Eq_Tankó

MMEA (kg)= - 13,3-0,05(Idade)+ 0,11(MC)+16,1(ESTm)

18-85 DXA 0,58 1,70

Wen et al., 2011

Eq_Wen_2

MMEA(kg)= EST (0,001509 x PBC2)+0,0008555 (PCC2)+0,0007709 (PPC2) -

4,044(sexo)+0,149(MC)-0,038(IDADE)+12,246

18-69 DXA 0,92

1,44

Visvanathan et

al., 2012

Eq_Visvanathan_3

MMEA (kg)=10,044247+0,353307(MC)-0,621112(IMC)-0,022741(IDADE)

+5,096201(se homem)

>50 DXA 0,90

1,87

Pereira et al.,

2013

Eq_Pereira_3

MMEA (kg)=4,087+0,255(MC)-0,371(IMC) +0,011(PAntB)2-0,035(DCCx)

Eq_Pereira_2

MMEA = 4,150+ 0,251(MC)-0,411(IMC) + 0,011(PAntB)2

Eq_Pereira_1

MMEA (kg)=5,843+0,309(MC)-0,376(IMC)

66,5

DXA 0,78

0,75

0,70

1,14

1,21

1,33

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Dentre as equações publicadas por Wen et al., 2011 foi escolhida a que usava medidas

de perímetros corrigidos, ou seja, a segunda equação da publicação do artigo. Neste caso, a

abreviatura adotada foi Eq_Wen_2. Dentre as equações publicadas por Visvanathan et al.,

2012 foi escolhida a terceira equação que possuía o maior R2 ajustado, desta forma, a

abreviatura adotada foi Eq_Visvanathan_3. Também foi escolhida a equação de Tankó et al.

(2002) para avaliação da MMEA e das equações publicadas por Pereira et al., 2013 foram

escolhidas para o trabalho a equação 1ª, 2ª e 3ª equação do artigo, para as quais havia

disponíveis, no banco de dados, as variáveis explicativas para aplicação nas fórmulas e estas

receberam codificação Eq_Pereira_1, Eq_Pereira_2 e Eq_Pereira_3(Quadro 3). Todas as

estão descritas publicadas pelos autores para MMEA nos artigos estão no Quadro 2 e

receberam uma abreviatura de acordo com a ordem que apareceram no artigos originais.

5.4 Análise estatística

Foi realizada a análise descritiva (média, erro padrão da média, desvio padrão, valores

mínimos e máximos) para as variáveis contínuas. As variáveis categóricas foram avaliadas de

acordo com a frequência. A MMEA medida pela DXA foi comparada aos valores estimados

pelas equações usando o teste T-Student pareado. A relação entre as variáveis antropométricas

e de composição corporal foi determinada pela correlação de Pearson. As concordâncias entre

a MMEA medida pela DXA e preditas pelas equações foram avaliadas pelo o método

proposto por Bland & Altman (1986), apresentando valores de média das diferenças e limites

de concordância (±1,96 desvio-padrão). Para análise dos gráficos foi apresentada também a

linha de tendência e o respectivo coeficiente de correlação de Pearson. Foram considerados

valores significativos aqueles com valor de p<0,05. Para a geração dos gráficos de Bland &

Altman foi utilizado o programa MedCalc (versão 14.10.2) e para as demais análises foi

utilizado o programa SPSS versão 17.

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6. RESULTADOS

A tabela 1 apresenta as características físicas, de composição corporal de 54 idosas

participantes no estudo. A média e desvio-padrão da idade das mesmas foi de 69,2 ± 7,8 anos,

com idade máxima de 91,6 anos. As médias de massa corporal e de estatura corresponderam,

respectivamente, a 65,2 ± 13,9 kg e 153,0 ± 6,9 cm, resultando em um IMC médio de

25,3kg/m2, que indica que as idosas em média apresentavam sobrepeso. O percentual de

mulheres com IMC superior a 25 kg/m2 foi de 63% (Tabela 2). O percentual de gordura

corporal (PGC) médio determinado pela DXA foi elevado (ANÔNIMO, 1993) apresentou

valores de 42,0 ± 5,9 % correspondendo a 27,3 ± 8,7 kg da massa gorda (MG). O valor médio

de tecido magro mole (TMM) foi de 36,2 ± 5,7 kg e da massa livre de gordura (MLG) de 38,1

± 6,0 kg. A MMEA foi de 16,1 ± 3,2 kg e o IMMEA médio das idosas correspondeu a 6,8

kg/m2, não sendo consideradas em média sarcopênicas segundo o ponto de corte de 5,45

kg/m2 (Tabela 2), entretanto, o valor mínimo e máximo de IMMEA encontrado nas

voluntárias oscilou bastante, entre 4,4 e 9,2kg/m2. Para as medidas antropométricas, o PPant

apresentou valor médio de 35,5cm, superior ponto de corte de 31cm, entretanto, quando

estratificados os valores do PPant, 13% das mulheres estavam abaixo do ponto de corte

(Tabela 2). Os valores médios de PB e PCoxa foram de 30,4 e 50,2 cm, respectivamente e

variaram mais que 20 cm entre as mulheres avaliadas. As dobras DCB, DCT e DCP

apresentaram valores médios de 11,9; 19,6 e 20,2 mm, respectivamente, com mínimos e

máximos que variaram em mais de 15mm. Entretanto, as maiores oscilações entre valores

mínimos e máximos foram os da DCP e DCC, cujo intervalo entre o menor e maior valor foi

de 30 mm. Os PBC, PCC e PPC tiveram valores médios de 24,1cm; 40,4cm e 29,2cm,

respectivamente e a variação maior observada foi do PCC.

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Tabela 1. Média, desvio padrão (DP), valores mínimos e máximos de idade, medidas

antropométricas, índice de massa corporal (IMC), composição corporal e massa muscular,

massa muscular esquelética apendicular (MMEA) e índice de massa muscular esquelética

apendicular (IMMEA) em 54 idosas atendidas no Programa Médico de Família em Niterói,

Rio de Janeiro.

Mulheres

(n= 54)

Média DP Mínimo Máximo

Idade 69,2 7,8 60,2 91,6

Massa Corporal 65,3 13,9 36,0 93,1

Estatura 153,0 6,9 139,0 172,0

Índice de Massa Corporal 27,3 5,6 14,1 40,0

Composição Corporal

% de Gordura Corporal 42,0 5,9 24,6 54,1

Massa Gorda 27,3 8,7 8,6 44,1

Massa Livre de Gordura 38,1 6,0 25,9 52,6

Tecido Magro Mole 36,2 5,7 24,3 50,5

Massa Muscular

MMEA 16,1 3,2 9,8 22,7

IMMEA 6,8 1,1 4,4 9,2

Medidas antropométricas

Perímetros

PB 30,4 4,5 20,2 40,8

PantB 24,7 2,4 19,7 29,7

PCoxa 50,2 7,3 35,3 64,0

PPant 35,5 4,0 26,8 45,3

Dobras Cutâneas

DCB 11,9 5,6 2,7 24,7

DCT 19,6 5,6 9,4 35,6

DCC 26,0 8,6 8,6 39,4

DCP 20,2 7,2 8,0 38,7

Perímetros Corrigidos

PBC 24,1 3,2 15,1 33,3

PCC 40,4 4,8 31,8 52,2

PPC 29,2 2,9 23,0 39,4 Idade em anos; Estatura em cm; Massa corporal (DXA) em kg; Índice de Massa Corporal (IMC) = Massa Corporal (kg)/ Estatura (m)2; GC (gordura corporal)em percentual; MG (massa gorda) em kg; MLG (massa livre de gordura) em kg; TMM (massa livre de gordura

sem conteúdo mineral ósseo) em kg; massa muscular esquelética apendicular (MMEA)-estimada pela DXA em kg; índice de massa

muscular esquelética apendicular (IMMEA)-estimada pela DXA em (kg/m2); PB,perímetro do braço; PAntb, perímetro do antebraço; PCoxa, perímetro da coxa; PPant, perímetro da panturrilha em cm; DCB, dobra cutânea bíceps; DCT, dobra cutânea do tríceps; DCC,

dobra cutânea da coxa; DCP, dobra cutânea da panturrilha em mm; PBC, perímetro do braço corrigido; PCC,perímetro da coxa corrigida

e PPC, perímetro da panturrilha corrigido emm cm. A DCC e o PCC foram obtidos de 47 idosas. Os perímetros tem como unidade de medida centímetros e as dobras, milímetros.

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Tabela 2 – Percentual de idosas atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de

Janeiro, em relação às classificações do Índice de Massa Corporal (IMC), do Índice de Massa

Muscular Esquelética Apendicular (IMMEA) e do Perímetro da Panturrilha (PPant).

Mulheres (n = 54)

%

IMC (kg/m2)* Diagnóstico

<18,5 Baixo Peso 5,5

18,5-24,9 Adequado 31,5

≥25 Sobrepeso 63,0

IMMEA (kg/m2)†

<5,45 Sarcopenia 11,1

≥5,45 Normalidade 88,9

Perímetro Panturrilha (cm)‡

<31 Sarcopenia 13

≥31 Sem sarcopenia 87

*WHO (2000); † Baumgartner et al. (1998); ‡ Rolland et al.(2003).

IMMEA = somatório do tecido magro mole de braços e pernas (kg) obtido por DXA/estatura em metros ao quadrado

As correlações entre MMEA e as medidas antropométricas (Tabela 3) foram

significativas para todas as variáveis avaliadas e os maiores coeficientes de correlação foram

paras medidas de PAntb e PPant. Entretanto, a idade foi a única que apresentou correlação

negativa com a MMEA.

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Tabela 3. Coeficiente de Correlação Pearson (r) da massa muscular apendicular (MMEA)

entre idade, medidas antropométricas e de composição corporal em 54 idosas atendidas no

Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.

Variáveis r*

Idade -0,35

Massa Corporal 0,88

Estatura 0,61

IMC 0,70

Composição Corporal

GC 0,80

MG 0,80

MLG 0,89

Medidas antropométricas

PB 0,74

PAntb 0,82

PCoxa 0,69

PPant 0,80

DCB 0,59

DCT 0,59

§DCC 0,50

DCP 0,51

PBC 0,73

§PCC 0,72

PPC 0,62

Idade em anos; Estatura em cm; Massa corporal (DXA) em kg; Índice de Massa Corporal (IMC) = Massa Corporal (kg)/

Estatura (m)2; GC (gordura corporal)em percentual; MG (massa gorda) em kg; MLG (massa livre de gordura) em kg; TMM (massa livre de gordura sem conteúdo mineral ósseo) em kg; massa muscular esquelética apendicular (MMEA)-estimada pela

DXA em kg; índice de massa muscular esquelética apendicular (IMMEA)-estimada pela DXA em(kg/m2); PB,perímetro do

braço; PAntb, perímetro do antebraço; PCoxa, perímetro da coxa; PPant, perímetro da panturrilha; DCB, dobra cutânea bíceps; DCT, dobra cutânea do tríceps; DCC, dobra cutânea da coxa; DCP, dobra cutânea da panturrilha; PBC, perímetro do braço

corrigido; PCC,perímetro da coxa corrigida e PPC, perímetro da panturrilha corrigido. A DCC e o PCC foram obtidos de 47

idosas. Os perímetros têm como unidade de medida centímetros e as dobras, milímetros.

* P-valor < 0,01 §n = 47

As equações Eq_Tankó, Eq_Pereira_2, Eq_Pereira_1, Eq_Visvanathan_3 e

Eq_Wen_2 apresentaram médias significativamente menores que as medições pela DXA. Os

valores percentuais de diferença entre MMEA medida e estimada pelas equações variaram

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entre 0,6 e 10,0% (tabela 4). A única equação cuja estimativa foi significativamente maior que

a medição pela DXA foi a Eq_Pereira_3 que estimou, em média, 2,5% a mais que a medição

pelo método de referência. Dentre as equações, somente duas não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas para as médias, as Eq_Pereira_2 e a Eq_Wen_2.

Tabela 4– Média, desvio padrão (DP), erro padrão da estimativa (EPE), percentual da

diferença (% da diferença) e coeficiente de correlação (r) entre massa muscular esquelética

apendicular (MMEA) medida e estimada por 6 equações de predição corporal em 54 idosas

atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.

Método de obtenção

da MMEA (kg)

MMEA (kg)

Média DP EPE %Diferença

Medida (n=54)

DXA

Estimada

Eq_Tankó

Eq_Pereira_2

Eq_Pereira_1

Eq_Visvanathan_3

Medida (n=47)

DXA

Estimada

Eq_Pereira_3

Medida (n=48)

DXA

Estimada

Eq_Wen_2

16,0

15,0

15,9

15,6

14,3

15,6

16,0

15,7

15,5

3,3

2,4

2,8

2,5

2,3

3,3

2,9

3,3

3,2

0,4

0,3

0,4

0,4

0,3

0,5

0,4

0,5

0,4

-6,2**

-0,6

-2,5**

-10,0**

2,5**

-1,3

**MMEA medida estatisticamente diferente da MMEA estimada por as equações (Teste t Student

pareado com p-valor < 0,01). % Diferença = (MMEA estimada – MMEA medida/MMEA medida)

x100

A equação que apresentou o maior viés foi a Eq_Visvanathan_3, seguida da Eq_Tankó

(Tabela 5). Essas equações também apresentaram limites de concordância mais amplos em

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relação às demais e os respectivos vieses foram significativamente diferentes de zero (p

<0,0001) (Tabela 5). As equações Eq_Pereira_3 e Eq_Pereira_1 apresentaram média das

diferenças de -0,4 e 0,5 kg, respectivamente, e estas também diferiram significativamente das

medidas obtidas pela DXA (Tabela 5). A Eq_Pereira_3 foi a única que resultou em estimativa

maior que a medição e a mesma apresentou diferença significativa entre o método padrão e o

estimado (p <0,04), entretanto, o limite de concordância foi o segundo menos amplo dentre as

equações avaliadas, representando uma oscilação na dispersão de 4,85kg. Apesar da diferença

significativa apresentada entre o medido e o estimado, a correlação entre os pontos da

dispersão foi baixa, o que indica não haver proporcionalidade do viés. Já o menor viés

observado foi o da equação de Eq_Pereira_2 e para esta, também não houve diferença

significativa quando comparada com a medição pela DXA e sendo a estimativa de p=0,55. A

equação Eq_Wen_2 apresentou o segundo menor viés que também não foi estatisticamente

diferente de zero (Tabela 5).

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Tabela 5 - Concordância entre a massa muscular esquelética apendicular (MMEA) medida e

estimada por 6 equações de predição corporal em 54 idosas atendidas no Programa Médico de

Família em Niterói, Rio de Janeiro: média das diferenças (viés), desvio-padrão (DP), limites

de concordância e coeficiente de correlação de Pearson (r) e a significância (p-valor) das

diferenças.

Equações de Predição da

MMEA

MMEA (kg)

Viés DP

(kg)

Limites de

Concordância

(kg)

p r

Eq_Tankó 1,0 1,48 -1,91; 3,90 <0,0001 0,47

Eq_Wen_2† 0,2 1,15 -2,10; 2,41 0,36 0,03

Eq_Visvanathan_3 1,8 0,52 -1,70; 5,20 <0,0001 0,51

Eq_Pereira_3‡ -0,4 1,21 -2,75; 2,01 0,04 0,24

Eq_Pereira_2 0,1 1,33 -2,50; 2,70 0,55 0,29

Eq_Pereira_1 0,5 1,38 -2,19; 3,21 0,009 0,33

†n = 48 mulheres; ‡n = 47 mulheres ; p, valor das diferenças; Bland & Altman, dispersão dos pontos das médias

de dois métodos (método padrão e alternativo) e a diferença entre os mesmos.

Analisando visualmente os gráficos de Bland & Altman (Figuras 6 – 11) as equações

Eq_Wen_2 (Figura 7), Eq_Pereira_3 (Figura 9) e Eq_Pereira_2 (Figura 10) apresentaram

menor inclinação da reta e menores valores para os coeficientes de correlação (Tabela 5) em

relação as demais equações que demonstraram ter tendência de superestimar ou subestimar a

MMEA dependendo da quantidade de MMEA que o indivíduo apresentar.

As figuras 7 e 8 que trazem as dispersões gráficas do Bland & Altman da equação de

Wen et al., 2011 (Eq_Wen_2) e de Visvanathan et al., 2012 (Eq_Visvanathan_3),

respectivamente, apresentam escala diferente em uma unidade no eixo y devido a um

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indivíduo localizado mais ao extremo da figura e ao limite de concordância ser mais amplo.

Na Eq_Wen_2, o ponto mais extremo representa um indivíduo com IMC mais elevado

(Figura 7).

Figura 6 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Tankó_2 (Kg) em 54 idosas

atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.

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Figura 7 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Wen_2 (Kg) em 48 idosas atendidas

pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.

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Figura 8 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Visvanathan_3 (Kg) em 54 idosas

atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.

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Figura 9 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_3 (Kg) em 47 idosas

atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.

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Figura 10 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_2 (Kg) em 54 idosas

atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.

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Figura 11 - Gráfico de Bland-Altman para massa muscular esquelética apendicular (MMEA)

medida pela DXA (Kg) e estimada pela equação de Eq_Pereira_1 (Kg) em 54 idosas

atendidas pelo Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.

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A tabela 6 demonstra a frequência de sarcopenia considerando-se os pontos de corte

para IMMEA propostos por Baumgartner et al. (1998). Ao avaliar o IMMEA proveniente das

informações da DXA, o percentual de mulheres sarcopênicas é de 11,1%. Quando observados

os valores de IMMEA provenientes das equações que não apresentaram diferenças

significativas entre o medido e o predito (Eq_Pereira_2 e Eq_Wen_2), observa-se que os

valores percentuais de mulheres sarcopênicas são respectivamente 9,3 e 8,3%, deferindo 1,8 e

2,8% da DXA. Quando observado o resultado de IMMEA proveniente da Eq_Visvanathan_3,

o percentual de idosas com diagnóstico de baixa massa muscular apendicular é bem maior

(18,5).

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Tabela 6 – Frequência de sarcopenia segundo ponto de corte para índice de massa muscular

esquelética apendicular (IMMEA) proposto por Baumgartner et al. (1998) em 54 idosas

atendidas no Programa Médico de Família em Niterói, Rio de Janeiro.

IMMEA (kg/m2)

Método de obtenção da MMEA

≤5,45

%

>5,45

%

95% IC

DXA

Equações de Predição

Eq_Tankó

Eq_Wen_2†

Eq_Visvanathan_3

Eq_Pereira_3‡

Eq_Pereira_2

Eq_Pereira_1

11,1

14,8

8,3

18,5

4,3

9,3

5,6

88,9

85,2

91,7

81,5

95,7

90,7

94,4

6,5-7,1

6,1-6,5

6,3-6,9

5,9-6,2

6,5-7,0

6,5-7,0

6,2-6,7

IMMEA = massa muscular esquelética apendicular (kg)/estatura (m)2

MMEA: massa muscular esquelética apendicular †n = 48 mulheres; ‡n = 47 mulheres intervalo de confiança (IC) de 95% do IMMEA

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7. DISCUSSÃO:

Com o envelhecimento, são observadas alterações na composição corporal,

especialmente de um componente crítico para a vida, o músculo esquelético. Especialmente

em idosos, a diminuição da quantidade de músculo e de sua função tem grande impacto sobre

sua autonomia. A MMEA, é utilizada como proxy da massa muscular do indivíduo,

representando aproximadamente 75% do músculo esquelético dos humanos (Gallagher et al.,

1997; Lee et al., 2000; Zhao et al., 2013) ademais, é a porção primária do músculo

esquelético envolvida na deambulação e atividade física.

Por isso, o objetivo do presente estudo foi verificar a concordância entre o método de

referência e equações que pudessem predizer a MMEA de idosos de maneira prática e simples

utilizando, para isso, medidas antropométricas de fácil obtenção e desta forma, tentar detectar

a perda de massa muscular, que notadamente impacta em sua função e, consequentemente, na

autonomia dos idosos. Foram testadas em grupo de 54 idosas atendidas no Programa

Médico de Família (PMF), seis equações de predição de MMEA, publicadas por autores

(Tankó et al., 2002; Wen et al., 2011; Visvanathan et al., 2012, Pereira et al., 2013), que as

desenvolveram em grupos com características diferentes de composição corporal, idade e

sexo.

O estudo avaliou, primariamente, por meio da DXA, a quantidade de TMM, que

representa a massa livre de gordura sem osso dos idosos. A MMA representou 44,5% do

TMM das mulheres acima de 60 anos, números similares aos apresentados por Heymsfield

em uma revisão de literatura publicada em 2014 (Heymsfield et al., 2014) e ainda 42,3% da

massa livre de gordura (MLG) das idosas. Heymsfield et al., (1990) encontraram valores

menores, nas quais a MMEA representou 38,7% da MLG com proporções similares para

ambos sexos, usando o mesmo método de referência para a composição corporal.

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No presente trabalho a MMEA se correlacionou negativamente com a idade. Ela foi

maior, em média, 11% que a descrita em grupo de idosas do estudo de Baumgartner et al.

(1998) cuja média de idade era cerca 5 anos mais velha e aproximadamente 5% maior que a

do grupo de asiáticas adultas e idosas do estudo de Zhao et al. (2013) cuja média de idade era

menor cerca de 22 anos que a do presente estudo. Entretanto, a MMEA foi menor,

aproximadamente 15%, que a encontrada no grupo estudado de mulheres adultas e idosas dos

Estados Unidos avaliadas por Kim et al. (2002) cuja faixa etária era em média 30 anos mais

jovem. Kyle et al. (2003) estudaram a MMEA obtida pela DXA, em caucasianos de ambos

sexos, saudáveis, cuja faixa era de 22-94 anos. Ao se comparar as médias de MMEA (kg) da

faixa etária maior que 55 anos do estudo de Kyle com faixa etária superior a 60 anos do

presente estudo, os valores médios de MMEA em quilogramas das idosas, essa foi inferior em

1,8 %. Entretanto, quando se compara o grupo de idosas com mulheres de faixa etária mais

ampla (20-90 anos) do estudo de Kyle et al. (2003), se observa que os valores percentuais são

maiores para este último, da ordem de 7,5%.

A idade se correlacionou negativamente, entretanto, de maneira significativa com a

MMEA. A idade isoladamente foi capaz de explicar 16% da variância da MMEA nas idosas

do presente estudo. É notório que a prevalência de atrofia muscular aumenta com o

envelhecimento. Baumgartner (2000) descreve perdas de MMEA de 15% em pessoas com 60

a 69 anos de idade para cerca de 40% em indivíduos com idade superior a 80 anos, fato

também observado por outros autores que avaliaram perdas de MME (Janssen et al., 2000;

Zhao et al., 2013). Entretanto, parece não haver relação curvilinear do aumento da idade com

a diminuição de MME, pois ambos grupos de estudo encontraram queda mais acentuada da

massa muscular a partir dos 45 anos de idade (Zhao et al., 2013, Janssen et al., 2000).

Resultados diferentes em relação à idade na qual se nota maior queda da massa muscular

esquelética foram descritos em grupo de adultos e idosos que tiveram a massa muscular

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medida por TBK e para os quais se observou tal diminuição a partir dos 30 anos. Os mesmos

autores ao associar as variáveis explicativas de estatura, MC, idade e sexo puderam explicar

80% da variação inter-individual da massa muscular esquelética apendicular mesmo havendo

diferenças étnicas em seu estudo (Gallagher et al.,1997). Silva et al. (2010) perceberam que a

interferência da idade sobre a diminuição da massa muscular em quilogramas avaliada pela

DEXA ocorre a partir dos 27 anos para as mulheres, mesmo controlando variáveis como MC

e estatura.

Quando avaliado o IMC, segundo a classificação da OMS, as idosas encontravam-se

com sobrepeso e obesidade (WHO, 2000). Entretanto, quando se estratificou o IMC, o

percentual idosas com IMC maior que 25 kg/m2 foi de 63%, valores que revelam que mais da

metade da amostra tinha classificação sobrepeso e obesidade segundo o IMC (WHO, 2000).

O fato é que o IMC tende a aumentar com a idade (Quilliott et al., 2013) e esse aumento não

significa necessariamente incremento de massa muscular, ao contrário, tem alta correlação

com o tecido adiposo, apesar de não ser capaz de medir especificamente esse componente

corporal (Donini et al., 2013).

A correlação entre IMC e MMEA das idosas foi significativa (r=0,7). Wen et al.

(2011) encontraram correlações menores (r=0,5), bem como Kyle et al. (2003) (r=0,4).

Quando comparados os valores da MMEA (kg) e IMMEA, as idosas do presente estudo

apresentaram, respectivamente, média superior 2% e 3,9% que as avaliadas em um grupo

idosas brasileiras do nordeste (Pereira et al., 2013). Ao se comparar a média de MMEA obtida

pela DXA no estudo de Visvanathan et al. (2012) com a do presente estudo, esta foi quase

30% maior que a das idosas avaliadas em Niterói, o que pode ter ocorrido devido a faixa

etária do estudo publicado em 2012 ser menor. Quando comparadas com a MMEA de

indivíduos estudados por Gallagher et al. (1997), esta foi maior em 27,5% para mulheres de

etnia afro-americana e 15% mulheres etnia caucasiana que a média de MMEA do presente

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estudo. As mulheres do estudo anteriormente citado tinham média de idade inferior a das

idosas avaliadas no presente estudo, o que pode ter influenciado nas maiores médias de

MMEA encontradas, além disso, a amostra de Gallagher et al. (1997) tinha estatura média

maior (5%), o que pode influenciar na quantidade de MMEA, pois se espera que indivíduos

mais altos com membros mais longos possuam maior quantidade de MME. Usando o mesmo

raciocínio, com o objetivo de controlar as diferenças inter-individuais de MMEA é que se

desenvolveu o IMMEA, que se apropria do conceito proposto por Quetelet e pode melhor

sinalizar a quantidade de músculo das extremidades corporais relativo à estatura elevada ao

quadrado. Quando comparados os resultados publicados pelo estudo pioneiro de Baumgartner

et al. (1998) que sugeriu pontos de corte para identificar o baixo IMMEA e que na ocasião foi

utilizado para o diagnóstico de sarcopenia em idosos americanos, o índice das idosas do

presente estudo foi 15,2% maior e estas possuíam média de idade menor. As idosas também

apresentavam IMMEA 8,25% maior que o encontrado no estudo de Tankó et al., 2002

(comparação feita com a faixa etária de 60 e 69 ano) em idosas dinamarquesas. Desta forma,

o ideal é que a comparação seja feita usando o IMMEA que corrige a massa muscular pela

estatura, o que pode dirimir diferenças individuais.

O presente estudo validou seis equações distintas, disponíveis na literatura, para

estimar a MMEA em mulheres idosas. Foi verificado que cinco das equações avaliadas

(Eq_Tankó, Eq_Wen_2, Eq_Visvanathan_3, Eq_pereira_1, Eq_Pereira_3) subestimaram

entre 0,6 e 10% a MMEA e uma das equações superestimou (Eq_Pereira_3). Tendo em vista

que a MMEA é parte importante da informação para diagnóstico incapacidade motora em

idosos, deseja-se que sua estimativa seja mais fidedigna para evitar erros na intervenção

nutricional ou no estabelecimento de outras terapias, sejam estas medicamentosas ou na

prescrição de exercícios físicos. Dentre as equações avaliadas, as de Pereira et al. (2013) e

Tankó et al. (2002) foram exclusivamente desenvolvidas para estimar a MMEA em mulheres.

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Os outros dois autores, Wen et al. (2011) e Visvanathan et al. (2012) desenvolveram equações

para utilização em homens e mulheres e todos os quatro autores utilizaram como método de

referência a DXA. Os melhores desempenhos na estimativa da MMEA dentre as equações

avaliadas no presente estudo, foram as das equações de Wen et al. (2011) (Eq_Wen_2) e da

equação Eq_Pereira_2 (Pereira et al., 2013). No estudo original de Pereira et al. (2013) que

gerou a equação Eq_Pereira_2 testada, houve alta correlação entre MMEA medida e

estimada, entretanto, no presente estudo, essa correlação foi ainda maior. Em relação ao erro

padrão da estimativa, este foi maior que 1 kg no estudo original enquanto no do presente

estudo foi inferior a 0,5kg. Algumas das características antropométricas do grupo de Pereira et

al. (2013) e do presente estudo se assemelharam, entretanto, a característica mais marcante é

que ambos utilizam variáveis explicativas obtidas de indivíduos idosos, do sexo feminino.

Entretanto, apesar disso, o presente estudo possuía algumas variáveis discretamente maiores

como: idade, massa corporal e perímetro do antebraço. Outros parâmetros eram menores

como IMC (aproximadamente 3%) e dobra cutânea da coxa (cerca de 40%). Não há como

saber se o nível de atividade física de ambos estudos se assemelham ou divergem, entretanto,

os valores de concordância avaliados no presente estudo foram bons e a média das diferenças

pequena para a Eq_Pereira_2. A equação apresenta como vantagem, o uso de três variáveis

explicativas, o que facilita seu uso no campo (MC, IMC e PAntB).

Em relação à equação de Wen et al. (2011) (Eq_Wen_2), esta apresentou média das

diferenças de aproximadamente 200g e dentre as equações avaliadas no presente estudo,

demonstrou os menores limites de concordância. O EPE foi inferior a 0,5 kg e os coeficientes

de correlação entre a MMEA estimada no presente estudo e da validação cruzada do artigo

original foram bastante similares (0,93 e 0,94, respectivamente). O estudo original, entretanto,

somente correlacionou as medidas, não demonstrando teste para observar a concordância

estatística. A Eq_Wen_2 (Wen et al., 2011) possui 3 medidas de circunferências corrigidas

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localizadas na porção apendicular do corpo e estas, foram elevadas ao quadrado, o que parece

aumentar a capacidade preditiva da equação para estimativa de MMEA. Entretanto, apesar de

boa concordância, o ideal é que a mesma seja testada em outros grupos de idosos não asiáticos

e outras grupos populações ou de idosos, como por exemplo, aqueles que estão

institucionalizados (Yu et al., 2015).

A equação de Tankó foi desenvolvida em grupo de 754 mulheres dinamarquesas de

18-75 anos e verificou quais variáveis melhor poderiam explicar a variância de MMEA.

Dentre as variáveis explicativas utilizadas, permaneceram na equação final a MC, idade e

estatura que explicaram 58% da variância de MMEA. No presente estudo, ao comparar o

método padrão e alternativo por Bland & Altman (Bland & Altman, 1986), a média das

diferenças obtida foi de aproximadamente 1 kg, havendo diferença significativa entre os

métodos. Os limites de concordância encontrados demonstraram um intervalo de 5,8 kg,

sendo este o segundo mais alto dentre as equações testadas nas idosas do presente estudo. Não

foi possível saber a média das diferenças relacionada ao método, pois o artigo original

publicado por Tankó et al. (2002) não realizou a análise de concordância entre a DXA e sua

equação de predição. Quando se observa os valores médios de MMEA das idosas do estudo

que originou a equação, essas possuíam MMEA maior (16,9kg) e idade média inferior a das

idosas atendidas pelo PMF (60,4 anos), o que pode ter contribuído para a menor MMEA

média encontrada no presente estudo. As diferenças estatísticas encontradas também podem

ser atribuídas a diferenças antropométricas de ambos os grupos. Tankó et al. (2002)

apresentou o grupo de mulheres estratificadas em 6 grupos etários, dentre os quais o que

possuía a subamostra maior foi o grupo de 50-59 anos, ou seja, faixa etária menor a média do

presente estudo. Além disso, quando se observa as características do grupo por faixa etária,

por exemplo, a estatura da menor faixa etária até o extrato mais idoso dos indivíduos

avaliados por Tanko et al.(2002) esta oscila de 168,4 cm para 159 cm.

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Comparada às demais equações, a Eq_Visvanathan_3 (Visvanathan et al., 2012), não

obteve resultados tão bons, apesar de ser uma equação de mais simples execução, ou seja,

possuir menos variáveis, o que é desejável para uso no campo e da correlação entre MMEA

medida e estimada ter sido elevada. Os limites de concordância foram os mais amplos dentre

as equações testadas, assim como a média das diferenças, que foi de aproximadamente 2 kg,

valor esse que para uma estimativa de MMA pode influenciar a frequência de sarcopenia ou

diagnóstico individual de sarcopenia. Houve diferença significativa entre o método padrão e o

alternativo, o que segundo a avaliação efetuada no presente estudo, não permite dizer que os

métodos sejam intercambiáveis. É possível que melhores resultados pudessem ser obtidos

quando a equação fosse testada em grupo maior de idosas. Uma possibilidade é que IMC

maiores de algumas idosas tenham trazido problemas de concordância para a equação testada.

Apesar disso, o artigo original destaca que esta equação obteve melhores resultados nos vários

pontos de corte de IMC e idades. Dessa forma, talvez seja necessário validar a equação em

grupos com IMC mais extremos como efetuado por Lee et al. (2000) que desenvolveu

equação de predição para músculo esquelético do corpo todo por meio de RM e validou em

obesos.

As outras duas equações de Pereira et al. (2013) (Eq_Pereira_3 e Eq_Pereira_1)

apresentaram média das diferenças próximas a 0,5 kg, entretanto, diferentes

significativamente do padrão. A Eq_Pereira_3 foi a única que resultou em estimativa maior

que a medição e a mesma apresentou diferença significativa entre o método padrão e o

estimado. No estudo original da Eq_Pereira_3, a média das diferenças foi bem próxima a

encontrada no presente estudo. Em nosso estudo, o limite de concordância foi o segundo

menos amplo dentre as equações avaliadas, representando uma oscilação na dispersão de

4,85kg, enquanto no estudo original, este foi mais amplo, sendo superior a 5kg. Havia

similaridade das médias das variáveis entre o nosso estudo e do estudo de Pereira et al., 2013,

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exceto para a dobra da coxa, que foi bem maior no estudo que gerou a equação. Apesar da

diferença significativa apresentada entre a MMEA medida e o estimada, a correlação entre os

pontos da dispersão foi baixa, o que indica não haver proporcionalidade do viés. Ambas

equações deveriam ser testadas em diferentes grupos de idosas, como institucionalizadas ou

praticantes de atividade física regular. No artigo original, a Eq_Pereira_3 forneceu média de

MMA estimada foi menor que a do presente estudo em 7,7% menor. Uma possível

explicação é que o tipo de aparelho da DXA e o software usado para medição da composição

corporal no estudo de Pereira et al.(2013) foram diferentes dos utilizados no Lanuff.

Algumas equações de predição de MMEA utilizam medidas corrigidas elevadas ao

quadrado e multiplicadas pela estatura como variáveis explicativas ou preditoras. Isso se

baseia no conceito geral de que três quartos (3/4) da massa muscular esquelética está

localizada nos membros e predominantemente TMM apendicular é predominantemente

músculo esquelético. Desta forma, se espera que os perímetros corrigidos possam prover

informações sobre esse tecido e ainda que elevando as circunferências ao quadrado haveria

melhor estimativa de área de TMM (Lee et al., 2000) e consequentemente do músculo

esquelético. Ademais o produto dessa medida pela estatura poderia fornecer melhores

informações sobre a massa muscular dos indivíduos. Esse tipo de equação, com medidas

elevadas ao quadrado parece melhorar a capacidade preditiva da mesma conforme

publicações de Martin et al. (1990), Doupe et al. (1997), Lee et al. (2000) e Pereira et al.

(2013). Baumgartner et al. (1998) adicionaram circunferência da cintura e força de preensão

de mãos medida por dinamometria à equação. Esta última, apesar de parecer melhorar a

capacidade preditiva da equação, especialmente por antecipar a dinapenia, pode ser um

limitador para o uso da mesma, visto que o dinamômetro não está comumente disponível na

prática clínica ou no campo.

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A primeira publicação que se tem conhecimento acerca dos pontos de corte propostos

é a do estudo Rosetta cuja duração foi de 1986-1989 e com base no qual fora estabelecido

pontos de corte utilizados por Baumgartner et al. (1998) na ocasião da publicação da equação

desenvolvida por seu grupo para a predição de MMEA. O ponto de corte para o IMMEA que

diagnostica a sarcopenia proposto no estudo Rosetta para mulheres é de <5,45kg/m2. Em

média as idosas do presente estudo não se encontravam abaixo do ponto de corte

anteriormente citado, entretanto, ao estratificar os valores de MMEA provenientes da DXA,

11,1% das idosas podem ser consideradas sarcopênicas. Quando são observados os valores de

IMMEA provenientes das equações que não apresentaram diferenças significativas entre o

medido e o predito (Eq_Pereira_2 e Eq_Wen_2), os valores percentuais de mulheres

sarcopênicas são aproximados aos obtidos pela DXA. No entanto, quando observado o

resultado de IMMA proveniente da Eq_Visvanathan_3 e da Eq_Tankó, o percentual de idosas

com diagnóstico de baixa massa muscular apendicular é maior, da ordem de 18,5 e 14,8%

respectivamente, o que representa classificar mais que 7,4 e 3,7% das idosas como

sarcopênicas. Desta forma, é importante que as equações para predição de MMEA possam

oferecer valores que sejam fidedignos em relação à quantidade de músculo do individuo.

A DXA é reconhecida como método efetivo para avaliação da densidade óssea e tem

sido utilizada rotineiramente na avaliação da composição corporal total e regional de gordura

e massa livre de gordura (Fuller, Laskey & Elia, 1992; Kim et al., 2002), sendo comumente

usada como método referência para esta finalidade (Wang et al., 1999), por ser comparável a

outros métodos como a medição de potássio corporal total (Heymsfield et al, 1990) e a

ressonância magnética. Embora o modelo da DXA precise alguns ajustes, especialmente no

que diz respeito à massa muscular esquelética total, esta é uma abordagem promissora para a

estimativa de músculo esquelético in vivo, especialmente regional, além de ser um método

mais disponível e de baixa radiação. A DXA é utilizada para desenvolver e validar equações

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80

de predição que podem antecipar perda de massa muscular, sendo utilizada por diversos

autores para este fim com bons resultados (Cawthon et al., 2014, Pagotto & Silveira., 2014,

Villani et al., 2013).

O presente estudo teve como limitação os tipos de equações testadas, pois somente

foram incluídas aquelas que foram desenvolvidas usando o aparelho de DXA com a finalidade

de dirimir possíveis diferenças inerentes ao método de estimativa da massa muscular. Ainda,

em decorrência dos objetivos do estudo, foram incluídos somente indivíduos que tivessem

comparecido ao LANUFF para realização da avaliação da composição corporal por DXA e

tivessem as principais medidas antropométricas aferidas. A medida de dobra da coxa também

apareceu como um limitador para o estudo, já que se percebeu que as medidas eram mais

difíceis de serem executadas em algumas mulheres com maior quantidade tecido adiposo do

local cuja dobra cutânea ultrapassava a capacidade do adipômetro e ou por não ser possível

pinçar adequadamente a mesma. Outro fator limitador para a amostra de idosas foi a ausência

de medidas como circunferência de quadril, o que impossibilitou testar outras equações que

contivessem esta variável explicativa, este foi o caso o caso de algumas equações

desenvolvidas por Pereira et al. (2013) e de outros autores que possuíam desenhos de estudo

similares, como por exemplo, Baumgartner et al. (1998).

Também no presente estudo foi avaliada equação que incluía grande quantidade de

variáveis, (Eq_Wen_2). Esse tipo de equação, que possui muitas variáveis a serem medidas e

muitas operações matemáticas para serem executadas podem não ser muito práticas na rotina

clínica. Além disso, quando utilizadas variáveis antropométricas, como dobras cutâneas, estas

requerem algum treinamento para realização de aferições de maneira adequada. Ademais, a

inclusão de muitas variáveis pode não resultar em aumento da capacidade preditiva da

equação, que não foi o caso da Eq_Wen_2.

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81

8. CONCLUSÃO

A MMEA pôde ser estimada adequadamente pela Eq_ Pereira_2 e pela Eq_Wen_2 no

grupo de idosas atendidas no Programa Médico de Família de Niterói, RJ.

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10. Anexos

Anexo 1-TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

Investigador principal : Maria Luiza Garcia Rosa (tel. 96451956 )

Título - Prevalência das doenças crônicas em população assistida pelo Programa Médico de

Família de Niterói-RJ Você está sendo convidado(a) para participar de uma pesquisa para avaliar a ocorrência de

doenças comuns na população brasileira, cujo maior conhecimento poderá trazer benefícios para

você e toda a população.

Esta pesquisa está aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina

da Universidade Federal Fluminense. A pesquisa consistirá no preenchimento de um

questionário com seus dados médicos e pessoais e a realização de exames de imagem e

laboratório.

Antes de concordar em participar do estudo você deverá tirar todas as dúvidas que porventura

possa ter com o Coordenador e/ou o Investigador. Só após isso deverá assinar o termo de

consentimento para sua participação.

Não há riscos de participar dessa pesquisa, pois os procedimentos a serem realizados (exame

clinico, exames de laboratório e imagens) são práticas habituais em uma avaliação médica.

Participar deste Estudo é totalmente voluntário, você não será penalizado(a) de nenhuma forma

caso escolha não participar ou retire seu consentimento durante o seu andamento.

Garantimos que todos os dados coletados permanecerão confidenciais. Se as informações obtidas

no Estudo forem publicadas, será escrito um relatório de forma que ninguém poderá identificar

seus dados pessoais.

Eu, _________________________________________________RG_______________ abaixo

assinado, tendo lido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados,

concordo em participar da pesquisa médica sobre Prevalência das doenças crônicas em

população assistida pelo Programa Médico de Família de Niterói-RJ 1 – A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida a

cerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;

2 – A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo

sem que isso traga prejuízo à continuação do meu cuidado e tratamento;

3 – A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das

informações relacionadas com a minha privacidade;

4 – O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta

possa afetar minha vontade de continuar participando;

5 – A garantia de não ser submetido a nenhum tratamento, exame ou procedimento não autorizado

pelas autoridades sanitárias do País.

Local e Data ______________________/________/_______________/20______.

Assinatura _________________________________________________________

Testemunha______________________________Nome ___________________________

Investigador __________________________________________

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Anexo 2- Parecer do comitê de ética em pesquisa