ANAMNESE Tatiane Ap. Vieira de Oliveira Terapeuta Ocupacional CREFITO-3 / 3779 - TO ROTEIRO DE ANAMNESE

IDENTIFICAO PESSOAL Nome: ______________________________________________________________ Idade: ______ DN: _____/_____/________ Sexo: Feminino Masculino Cor: ___________________

Residncia: ___________________________________________________________ N. ________ Bairro: ________________________________ Cidade: __________________________________ Fones: __________________________________________________________________________ Nome Pai: _______________________________________________________________________ Profisso: ___________________________________________________________ Idade: ______ Nome Me: ______________________________________________________________________ Profisso: ___________________________________________________________ Idade: ______ Renda Familiar: __________________________________________________________________ Informante: _____________________________________ Data da Entrevista: ____/____/______ Encaminhado por: ________________________________________________________________

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ H quanto tempo: _________________________________________________________________ CONSTELAO FAMILIAR ) Nome Parentesco Data nasc. Idade atual1

1_______________________________________________________________________________ 2_______________________________________________________________________________ 3_______________________________________________________________________________ 4_______________________________________________________________________________ 5_______________________________________________________________________________ 6_______________________________________________________________________________ B) Outras pessoas que residem na casa_________________________________________________ ________________________________________________________________________________

CONDIES DE HABITAO A) Prpria ( ) Alugada ( ) Emprestada ( ) Financiada ( )

B) Quantidade de Cmodos:_________________________________________________________

ANTECEDENTES 1 - GESTAO A) Fez tratamento pr-natal: _________________________________________________________ B) Teve algum problema de sade durante a gestao ? Qual ? :_____________________________ ________________________________________________________________________________ 2 - PARTO A) Local: em casa ( ) Na maternidade ( ) Gmeos ( )

B) A termo ( ) Prematuro ( )

C) Fez uso de cigarro, lcool, drogas ilcitas e tambm algum medicamento?___________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ D) Desenvolvimento do parto: Normal ( ) Cesrea ( )2

E) Primeiras reaes -

Peso: _________ Medida: ___________ Ficou em incubadora: _______________ Quanto tempo: ______________

SONO A) Sono tranquilo: ________________________________________________________________ B) Dorme sozinho no quarto: ________________________________________________________

ALIMENTAO A) Leite materno: _____________ B) Mamadeira: ______________ At quando: _______________________________________ At quando: _______________________________________

C) Alimente-se bem, lquido, pastoso e slido?__________________________________________ D) Sozinho ou com ajuda?__________________________________________________________ E) Ingesto de Lquidos: Mamadeira: ( ) Copo: ( ) Canudinho: ( )

DESENVOLVIMENTO NEURO-PSICO-MOTOR A) Controle de cabea: _______________________ B) Sentou: ___________________________ C) Engatinhou: ______________________________ D) Andou: ___________________________ E) Controle de esfncteres: Vesical: _______________________ Anal: ______________________ F) Incio da fala correta: ____________________________________________________________ G) Apresenta problemas de fala: _________________ Quais: ______________________________ H) Fala inteligvel: ________________________________________________________________ I) Se comunica de outras formas? Como: _______________________________________________ J) Dominncia: Destra: ( ) Sinistra: ( ) Ambidestra: ( )

K) desastrada: ______________________ L) Esbarra nos objetos: ________________________ M) Deixa cair objetos das mos: _____________________________________________________ N) Tem movimentao gil: ( bicicleta, corrida ): ________________________________________3

DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL Lento: ____________________ Normal: _____________________ Rpido:___________________ Suspeita de retardo: _______________________________________________________________

ESCOLARIDADEA) Pr-Escola:____________________________________________________________________ B) Ensino Fundamental:____________________________________________________________ C) Ensino Mdio:_________________________________________________________________ D) Escola Especial:________________________________________________________________ E) Foi reprovado: ________________________________________________________________ F) Apresenta

dificuldades

escolares:

Leitura:

_____________________________________

Escrita: ______________________________________________________________________G) Rotina de estudo (fazer lies) em casa:_____________________________________________ H) Local em casa em que estuda:_____________________________________________________ I) Conta com a ajuda de algum:_____________________________________________________ J) Mantm-se atento nas tarefas escolares: _____________________________________________ K) Em suas atividades lento________________ rpido ______________ normal _____________ L) irrequieto na sala: ____________________________________________________________ M) Relaciona bem com a professora: __________________________________________________

SOCIABILIDADEA) Procura estabelecer contato com outras crianas: _____________________________________ B) Tem facilidade ________________________ C) bem aceito__________________________

D) Tem preferncia por sexo: _________________________ E) Idade ______________________ F) Em suas atitudes, prepondera: Agresso: ____________ Medo: ____________ Timidez: ____________ Agitao: ____________4

Dependncia: __________________ Negativismo: _______________________________________

COMPORTAMENTO NO BRINCAR A) De quais espao a criana dispes para brincar ? ______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ B) Quais os brinquedos que tem ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ C) Grau de interesse por brinquedos: Alto ( ) Mdio ( ) Baixo ( ) Nenhum ( )

D) Tipo de brincadeira preferida:_____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ E) Em geral, brinca sozinha: ( ) s com irmos ( ) com companheiro ( ) Com grupo de crianas ( ) com um adulto _________________

F) Como brinca ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ G) Dificuldade que apresenta ao brincar _______________________________________________ ________________________________________________________________________________ H) Qual atividade sua filha gosta de fazer ? _____________________________________________ ________________________________________________________________________________

MANIPULAO A) Usou chupeta: _________ B) At quando: ___________ C) Como foi tirado: _______________ ________________________________________________________________________________ D) Chupou dedo: ________ E) Como foi tirado: _________________________________________ F) Auto agresso: Arranca cabelos ( ) Roe unhas ( ) Morde-se ( )5

G) Atitude familiar tomada diante desse hbito:__________________________________________ ________________________________________________________________________________ H) Maneirismo:___________________________________________________________________I) Atitude familiares: _____________________________________________________________

SEXUALIDADE A) A criana apresenta curiosidade sexual: Sim ( ) No ( )

B) Masturbao: ________________ Incio: ________________ At quando: _________________ C) A criana recebe orientao sexual: ___________________ Por quem: ____________________ D) Atitudes familiares frente sexualidade: ____________________________________________ ________________________________________________________________________________

DOENAS DURANTE A INFNCIA ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

RELACIONAMENTO FAMILIAR ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

DIAGNSTICOS CLNICOS6

A) Diagnsticos feitos por outros profissionais:______________________________________

_________________________________________________________________________B) Medicaes em uso:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

TRATAMENTO REALIZADOS: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

OUTRAS OBSERVAES: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Assinatura do Terapeuta Ocupacional: _________________________

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