Roteiro de Visitas - versão 10-1 - Cópia - Cópia

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  • PROGRAMA CQH

    COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR

    ROTEIRO DE VISITAS

    VERSO 10-01

    Afiliado

    Rede Nacional de Prmios Membro do Prmio Europeu

  • IDENTIFICAO DO HOSPITAL

    Nmero de matrcula do Hospital no Programa CQH: ____________

    Endereo: ________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________________

    Cidade: ___________________________________________________________________________

    E-mail: ______________________________________________

    Telefone: ( ) _______________________________________

    Fax: ( ) ___________________________________________

    Responsveis:

    _________________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________________

    Datas das avaliaes:

    Primeira: _________________________________________________________________________

    Segunda: _________________________________________________________________________

    Terceira: __________________________________________________________________________

    Quarta: ___________________________________________________________________________

    Quinta: ___________________________________________________________________________

  • PROGRAMA CQH Pgina I de X

    INSTRUES GERAIS PARA VISITA

    I. Introduo Os responsveis pela direo do hospital devero comunicar a data da visita s pessoas dos diversos setores e instru-las a colaborarem com a equipe de avaliadores. Dever ser designada uma equipe composta por, pelo menos, um representante das seguintes reas: corpo clnico, servio de enfermagem e administrao, para acompanhar a equipe de avaliadores durante toda a visita. O roteiro dever ser preenchido previamente pelo hospital e encaminhado ao CQH com a antecedncia mnima de 15 dias antes da realizao da visita, junto com a documentao relacionada no item II deste documento.

    A visita inicia-se com o exame de toda a documentao do hospital relacionada no item IV deste documento. Para tanto, dever ser preparado um espao adequado, com mesa espaosa, sobre a qual devero estar dispostos todos os documentos solicitados.

    Aps a reviso dos documentos, realiza-se uma reunio com a alta direo do hospital e todos os gerentes. Este grupo definido pelo hospital, considerando os colaboradores que participam da tomada das decises estratgicas da unidade. Em seguida, a equipe de avaliadores far um intervalo em lugar reservado. Nesta oportunidade a equipe decidir sobre o roteiro que ser seguido tarde para a visita s instalaes do hospital. Durante esta visita, em qualquer momento, a equipe de avaliadores poder solicitar tempo para reunir-se reservadamente e avaliar a evoluo dos trabalhos. O roteiro de visita definido pela equipe dever ser seguido.

    No roteiro existem duas opes de resposta: SIM (s) e NO (n). Dever ser assinalada com um X a opo selecionada no espao correspondente. No caso do hospital no oferecer o servio, a condio ser NO SE APLICA (na). As informaes coletadas devero referir-se situao existente na data do preenchimento. A informao no comprovada pela equipe visitadora ser considerada inexistente. Em perguntas com vrios subitens relacionados somente assinalar SIM se todos os subitens forem respondidos afirmativamente (exceto quando especificado de outra maneira). Os servios terceirizados, localizados dentro ou fora da rea hospitalar, sero considerados como pertencentes ao hospital, necessitando-se, neste caso, do contrato de prestao de servios e comprovantes de atendimento das respectivas exigncias contidas neste instrumento, no cabendo, dessa forma, a condio do No se Aplica.

    O hospital deve ter interesse em mostrar todos os itens do roteiro, uma vez que aqueles que no forem vistos, sero considerados inexistentes. Nos Critrios de I a VII, os itens do roteiro esto subdivididos em trs grupos: enfoque/aplicao, aprendizado e integrao. Os itens de enfoque/aplicao referem-se adequao da prtica com o Modelo de Gesto proposto pelo CQH, incluindo a disseminao e continuidade dessas prticas. Nos itens de aprendizado procura-se identificar como o hospital melhora suas prticas de gesto enquanto a integrao verifica a coerncia entre as prticas e os princpios organizacionais do hospital.

  • PROGRAMA CQH Pgina II de X

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    II. Documentao obrigatria realizao da visita: 1. Licena de funcionamento do hospital 2. Cadastro atualizado do CQH 3. Cadastro do Corpo Clnico 4. Organograma da unidade com os nomes dos responsveis 5. Resultados do Critrio VIII do Roteiro que esto sendo trabalhados pelo

    hospital, conforme relao abaixo. Recomenda-se que a equipe do hospital verifique a definio de desempenho utilizada pelo Programa CQH quando da aplicao desse roteiro no glossrio.

    CRITRIO VIII RESULTADOS

    Este Critrio examina os resultados relevantes do hospital, abrangendo os aspectos econmico-financeiros e os relativos aos clientes e mercados, sociedade, pessoas, processos principais e de apoio, bem como os relacionados com fornecedores.

    8.1. Resultados Econmico-Financeiros 01 * Sries histricas de indicadores econmico-financeiros. (s) (n)

    02 Tendncia favorvel para algum dos resultados econmico-financeiros (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, no sendo necessrio que o hospital apresente informaes adicionais).

    (s) (n)

    03 ** Desempenho superior para algum resultado econmico-financeiro, quando comparado ao seu referencial (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, sendo necessrio que o hospital apresente informaes do referencial comparativo).

    (s) (n)

    8.2. Resultados Relativos aos Clientes e ao Mercado 01 * Sries histricas de indicadores da avaliao feitas por seus clientes para o

    atendimento na recepo, atendimento de enfermagem, atendimento mdico, alimentao fornecida e limpeza do quarto/enfermaria.

    (s) (n)

    02 ** Sries histricas de indicadores relativas ao mercado no qual est inserido, tais como grau de participao no mercado; participao, dos convnios/seguradoras/autogestes/SUS; e, imagem perante o mercado.

    (s) (n)

    03 Resolubilidade das aes advindas dos indicadores de insatisfao do cliente. (s) (n)

    04 Outros resultados relacionados aos clientes e ao mercado alm dos mencionados acima.

    (s) (n)

    05 Tendncia favorvel para algum dos resultados relativos aos clientes e ao mercado (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, no sendo necessrio que o hospital apresente informaes adicionais).

    (s) (n)

    06 Desempenho superior para algum resultado relativo aos clientes e ao mercado, quando comparado ao seu referencial (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, sendo necessrio que o hospital apresente informaes do referencial comparativo).

    (s) (n)

    8.3. Resultados Relativos Sociedade 01 ** Resultado demonstrativo de sua ao social junto sociedade. (s) (n)

    02 * Sries histricas da quantidade de resduos produzidos e coletados. (s) (n)

    03 Sries histricas do consumo de energia. (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina III de X

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    04 Sries histricas do consumo de gua. (s) (n)

    05 Outros resultados relacionados sociedade alm dos mencionados acima. (s) (n)

    06 Tendncia favorvel para algum dos resultados relativos sociedade (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, no sendo necessrio que o hospital apresente informaes adicionais).

    (s) (n)

    07 Desempenho superior para algum resultado relativo sociedade, quando comparado ao seu referencial (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, sendo necessrio que o hospital apresente informaes do referencial comparativo).

    (s) (n)

    8.4. Resultados Relativos s Pessoas 01 Sries histricas de indicadores que expressam o grau de satisfao/insatisfao

    das pessoas que nele trabalham, tais como, absentesmo, rotatividade, condies de trabalho e relaes com a chefia (no mnimo 2 subitens).

    (s) (n)

    02 ** Sries histricas de indicadores relacionados com o desenvolvimento das pessoas, tais como horas-homem/treinamento (geral e por grupo profissional); investimentos em programas de desenvolvimento (por grupos profissionais e percentual sobre faturamento/oramento).

    (s) (n)

    03 * Sries histricas de indicadores de acidentes de trabalho, tais como nmero de pessoas acidentadas (com ou sem afastamento) no ano, por tipo de acidente; nmero de pessoas afastadas no ano, por tipo de acidente; e, nmero de dias perdidos por pessoas/ano.

    (s) (n)

    04 Sries histricas de indicadores sobre doenas na fora de trabalho, tais como taxa de doenas ocupacionais e no ocupacionais/1000 pessoas/ano; e, nmero de dias perdidos no ano, por 100 pessoas.

    (s) (n)

    05 Sries histricas de enfermagem/leito; enfermeiro/leito; e, pessoal/leito. (s) (n)

    06 Outros resultados relacionados gesto de pessoas alm dos mencionados acima.

    (s) (n)

    07 Tendncia favorvel para algum dos resultados relativos s pessoas (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, no sendo necessrio que o hospital apresente informaes adicionais).

    (s) (n)

    08 Desempenho superior para algum resultado relativo s pessoas, quando comparado ao seu referencial (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, sendo necessrio que o hospital apresente informaes do referencial comparativo).

    (s) (n)

    8.5. Resultados dos Processos Principais do Negcio e dos Processos de Apoio 01 * Resultados relacionados ao atendimento das patologias indicadas no perfil

    nosolgico. (s) (n)

    02 Sries histricas do nmero de internaes, nmero de consultas ambulatoriais, nmero de cirurgias e nmero de atendimentos na emergncia. Obs: identificar e justificar os indicadores que no se aplicam ao hospital, considerando seu Perfil.

    (s) (n)

    03 ** Resultados dos procedimentos de enfermagem. (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina IV de X

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    04 Sries histricas de indicadores relativos aos servios de apoio diagnstico e teraputico, tais como produo e produtividade no laboratrio; produo e produtividade na radiologia; produo e produtividade no servio de hemoterapia; produo e produtividade em outros SADTs; exames de diagnstico por imagem por paciente; exames laboratoriais por paciente (no mnimo 2 subitens). Obs: identificar e justificar os indicadores que no se aplicam ao hospital, considerando seu Perfil.

    (s) (n)

    05 Sries histricas de taxa de repetio de exames; consumo de material por exame tais como, filmes e perdas de filmes, contraste, seringas etc.

    (s) (n)

    06 Sries histricas de indicadores para os servios de apoio tcnico, tais como, produo e produtividade na farmcia; produo e produtividade na enfermagem; taxa de entregas atrasadas em medicamentos da farmcia; produo e produtividade na nutrio; e taxa de reclamaes com relao alimentao (no mnimo 2 subitens).

    (s) (n)

    07 Sries histricas de indicadores relacionados aos seus servios e processos organizacionais, tais como (no mnimo 6 subitens):

    (s) (n) 1) Percentual de reinternaes pelo mesmo diagnstico ( ) 2) Taxa de re-operao pelo mesmo CID, durante a mesma internao ( ) 3) Percentual de retorno no atendimento de emergncia em 24 horas ( ) 4) Taxa de erro de medicao ( ) 5) ndice de lceras por presso ( ) 6) Densidade de infeco hospitalar ( ) 7) Percentual de quedas da cama/maca/mesa ( ) 8) Taxa de cesareana ( ) 9) Taxa de cesareana em primparas ( ) 10) Taxa de ocupao hospitalar ( ) 11) ndice de rotatividade dos leitos ( ) 12) Mdia de permanncia ( ) 13) Taxa de complicaes/intercorrncias na internao ( ) 14) Tempo de espera para limpeza de sala cirrgica ( ) 15) Taxa de ocupao das salas cirrgicas/de parto ( ) 16) Tempo mdio de espera por consulta ambulatorial ( ) 17) Tempo mdio de espera por atendimento de emergncia ( ) 18) Taxa de mortalidade institucional ( ) 19) Taxa de mortalidade neo-natal por faixa de peso ( ) Obs: identificar e justificar os indicadores que no se aplicam ao hospital,

    considerando seu Perfil.

    08 Sries histricas de requisies atendidas/ms sobre o total de requisies no servio de manuteno.

    (s) (n)

    09 Sries histricas do percentual de perdas de roupa/ano. (s) (n)

    10 Sries histricas de contas glosadas pelos convnios/ms. Obs: no caso dos Hospitais pblicos, considerar as glosas das AIHs.

    (s) (n)

    11 Sries histricas sobre o tempo gasto para emisso de fatura. (s) (n)

    12 Sries histricas sobre o tempo de indisponibilidade mdia de equipamentos para reparo/ano.

    (s) (n)

    13 Sries histricas sobre o tempo mdio de limpeza por quarto. (s) (n)

    14 Outros resultados relacionados gesto dos processos principais e de apoio alm dos mencionados acima.

    (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina V de X

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    15 Tendncia favorvel para algum dos resultados relativos aos processos principais e processos de apoio (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, no sendo necessrio que o hospital apresente informaes adicionais).

    (s) (n)

    16 Desempenho superior para algum resultado relativo aos processos principais e de apoio, quando comparado ao seu referencial (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, sendo necessrio que o hospital apresente informaes do referencial comparativo).

    (s) (n)

    8.6. Resultados Relativos aos Fornecedores 01 ** Resultado da qualidade dos servios de seus terceirizados. (s) (n)

    02 * Resultados da conformidade na entrega de produtos pelos fornecedores. (s) (n)

    03 Resultados da otimizao de custos com fornecedores. (s) (n)

    04 Outros resultados relacionados gesto dos fornecedores alm dos mencionados acima.

    (s) (n)

    05 Tendncia favorvel para algum dos resultados relativos aos fornecedores (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, no sendo necessrio que o hospital apresente informaes adicionais).

    (s) (n)

    06 Desempenho superior para algum resultado relativo aos fornecedores, quando comparado ao seu referencial (essa informao ser analisada pela equipe de visitadores, sendo necessrio que o hospital apresente informaes do referencial comparativo).

    (s) (n)

    III. Sequncia da Visita

    8:00 12:00 h Avaliao da documentao solicitada no item II e reunio com a alta direo e gerentes

    12:00 13:00 h Intervalo e definio do roteiro da tarde

    A partir das 13:00 h Visita s instalaes conforme roteiro definido

  • PROGRAMA CQH Pgina VI de X

    IV. DOCUMENTAO PARA ANLISE NO INCIO DA VISITA Item Nvel

    Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    O primeiro momento da equipe de visitadores no hospital ser para conferir a documentao, conforme listagem que se segue:

    PERFIL: 01 * Documento de controle de fuga de radiao. (s) (n)

    02 Habilitao dos profissionais para uso de material radioativo. (na) (s) (n)

    CRITRIO I - LIDERANA 1.1 Governana Corporativa

    01 Cdigo de tica. Ser verificado tambm se o mesmo tem regras de conduta para os integrantes da administrao.

    (s) (n)

    02 Manuais, normas e rotinas. Ser verificado tambm se os mesmos abordam questes ticas.

    (s) (n) 1.2 Exerccio da Liderana e Promoo da Cultura da Excelncia

    01 * Atas de reunies de times de trabalho, comisses tais como, tica mdica e de enfermagem, e comits tcnicos.

    (s) (n)

    CRITRIO II - ESTRATGIAS E PLANOS 2.1. Formulao das Estratgias

    01 * Planejamento Estratgico atualizado anualmente. (s) (n)

    02 Planejamento Estratgico aprovado pelo Conselho ou instncia maior quando existente.

    (s) (n) 2.2. Implementao das Estratgias

    01 * Planos de ao anuais escritos e alinhados com as estratgias contemplando agentes, cronogramas e recursos necessrios incluindo os financeiros.

    (s) (n)

    02 Acompanhamento peridico e formal da implementao dos planos de ao. (s) (n)

    CRITRIO III CLIENTES 3.1. Imagem e Conhecimento de Mercado

    01 Levantamento do perfil demogrfico de seus clientes. (s) (n)

    02 * Anlise do perfil nosolgico de seus clientes. (s) (n) 3.2. Relacionamento com Clientes

    01 Manifestaes dos clientes na Ouvidoria ou Pesquisa de Satisfao do Cliente ou Manifestaes no SAC, 0800, Internet ou quaisquer outros canais de comunicao com clientes.

    (s) (n)

    CRITRIO IV SOCIEDADE 4.1. Responsabilidade Socioambiental

    01 * Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade. (s) (n)

    02 Planos de manuteno e controle da rede eltrica e hidrulica. (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina VII de X

    IV. DOCUMENTAO PARA ANLISE NO INCIO DA VISITA Item Nvel

    Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO VI PESSOAS 6.1. Sistemas de Trabalho

    01 ** Competncias (conhecimentos, habilidades e atitudes) e responsabilidades (autonomia e tarefas atribudas) na estrutura de cargos.

    (s) (n) 6.2. Capacitao e Desenvolvimento

    01 Avaliao do impacto dos treinamentos desenvolvidos pelas pessoas que trabalham no hospital.

    (s) (n)

    CRITRIO VII PROCESSOS 7.1. Processos Principais do Negcio e Processos de Apoio

    01 Normas, procedimentos e rotinas operacionais atualizados das reas: Berrio, Neonatologia Patolgica, Pediatria, Clnica Mdica, Clnica Cirrgica e/ou quaisquer outros servios do hospital, de acordo com seu perfil.

    (s) (n)

    02 ** Protocolos baseados em evidncias clnicas, atualizados para as reas: Berrio, Neonatologia Patolgica, Pediatria, Clnica Mdica, Clnica Cirrgica e/ou quaisquer outros servios do hospital, de acordo com seu perfil.

    (s) (n)

    03 Atas de reunies de anlise de casos clnicos. (s) (n)

    04 Atas de reunies de anlise dos processos de enfermagem. (s) (n)

    05 Programa de controle de infeco hospitalar com metas definidas. (s) (n)

    06 Atas de reunies da CCIH. (s) (n)

    07 Protocolos para higiene das mos, uso de germicidas, isolamento e precaues padro, preveno da infeco do stio cirrgico, preveno da infeco relacionada ao acesso vascular e da corrente circulatria, preveno da infeco do trato urinrio, preveno da infeco do trato respiratrio e intervenes em surtos de infeco hospitalar.

    (s) (n)

    08 Normas e rotinas atualizadas de funcionamento do Centro Cirrgico. (s) (n)

    09 Manuais para os procedimentos anatomo patolgicos. (s) (n)

    10 Protocolos baseados em evidncia clnica para insuficincia respiratria, insuficincia circulatria, insuficincia renal aguda e abdmen agudo.

    (s) (n)

    11 Avaliao dos resultados dos processos do laboratrio junto ao corpo clnico do hospital.

    (s) (n)

    12 Avaliao dos resultados dos processos dos servios de diagnstico por imagem junto ao corpo clnico do hospital.

    (s) (n)

    13 Atas de reunies do Servio de Hemoterapia. (na) (s) (n)

    14 Atas de reunies do Servio de Dilise. (na) (s) (n)

    15 Manuais operacionais atualizados das reas: Central de Material, Farmcia, Laboratrio de Anlises Clnicas, Hemoterapia, TRS (dilise e hemodilise), Servio de Diagnstico por Imagem, Servio de Nutrio e Diettica, Lavanderia, Limpeza, Manuteno e demais servios de apoios, de acordo com o perfil do hospital.

    (s) (n)

    16 Relao atualizada de medicamentos padronizados. (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina VIII de X

    IV. DOCUMENTAO PARA ANLISE NO INCIO DA VISITA Item Nvel

    Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    17 Validao da CCIH dos processos desenvolvidos pela Lavanderia incluindo insumos utilizados.

    (s) (n)

    18 Validao da CCIH dos processos desenvolvidos pela Limpeza incluindo insumos utilizados.

    (s) (n)

    19 Registros das atividades de limpeza, a cada 6 meses, nos reservatrios de gua, desratizao e desinsetizao.

    (s) (n)

    20 Plano contingencial, validado pela CCIH e SESMT, para manuteno da qualidade durante as obras de reforma ou expanso, com barreiras a fim de evitar a contaminao dos setores adjacentes.

    (s) (n)

    21 Registro da manuteno peridica do sistema alternativo de gerao de energia. (s) (n)

    7.2. Processos de Relacionamento com os Fornecedores 01 Avaliao dos resultados da atividade do hospital com seus fornecedores (prazo

    de entrega, itens de no conformidade, entre outros), no mnimo um grupo de fornecedores.

    (s) (n)

    02 * Rotinas administrativas voltadas para a gesto de materiais, tais como: cadastro de fornecedores, pedidos de compra com especificaes detalhadas, comit de compras com a participao das reas interessadas, verificao dos controles de qualidade do fabricante/prestadores de servios, padronizao de produtos, avaliao interna da qualidade dos produtos e servios comprados.

    (s) (n)

    03 Contratos das empresas terceirizadas, quando houver. (s) (n)

    04 ** O controle dos contratos dos servios terceirizados contempla: (s) (n) 1) Licena de funcionamento ( ) 2) Cadastros da fora de trabalho ( ) 3) Manuais de rotinas e procedimentos ( ) 4) Registros de treinamentos ( ) 5) Escalas de trabalho ( ) 6) Documentao relacionada com a sade ocupacional ( ) 7) Requisitos e/ou metas desejadas pelo hospital ( ) 8) Declarao de regularidade com os requisitos legais aplicveis as questes

    socioambientais ( )

    9) Cronograma de manuteno preventiva de equipamentos ( ) 10) Superviso do processo ( ) 11) Solidez financeira ( ) 12) No usar mo de obra infantil ou escrava? ( )

    OBS.: Todas as atualizaes/revises tratadas neste Roteiro devem considerar um prazo mximo de dois anos.

  • PROGRAMA CQH Pgina IX de X

    IV. DOCUMENTAO PARA ANLISE NO INCIO DA VISITA Item Nvel

    Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    V. Selo de Conformidade Para os hospitais receberem o Selo de Conformidade, devero cumprir as orientaes a seguir: Orientaes Gerais 1 Visita - Os critrios de avaliao so desdobrados em itens e estes so desdobrados em questes, que traduzem os requisitos desejados para que o hospital busque a excelncia na gesto dos seus processos gerenciais.

    Na primeira visita, o hospital dever ter atingido pelo menos 60 (sessenta) pontos do total ponderado (ver lista com valores ao final do Roteiro) e cumprir todas as questes obrigatrias (identificadas por um asterisco *), no podendo receber zero em nenhum dos 24 itens.

    Para a compreenso da pontuao nos critrios de avaliao, observar o seguinte exemplo:

    Exemplo: O Item 1.1. (Governana Corporativa do Critrio Liderana) tem 11 questes possveis e sua ponderao 3; se o hospital tiver 9 questes positivas e 2 negativas, sua pontuao, neste item, ser de 2,45.

    x = 9 x 3 = 2,45 11

    No caso de haver questes que no se aplicam ao hospital, estas sero retiradas do clculo. Vale destacar que o NA s aplicvel se o perfil do hospital no condisser com o servio descrito nas questes (por exemplo, Pediatria, Centro Obsttrico, entre outros servios que podem no estar associados misso do hospital).

    2 Visita - Na segunda visita dever ser atingido, pelo menos, um ponto a mais no total ponderado das questes obtidas na visita anterior. No pode haver diminuio do valor alcanado na visita anterior em nenhum dos Critrios e devem ser cumpridas todas as questes obrigatrias com um e dois asteriscos (**).

    No caso dos Hospitais Selados, se for constatada reduo no total ponderado anteriormente alcanado em cada um dos Critrios, ou deixarem de ser cumpridas questes obrigatrias pertinentes quela avaliao, o hospital ter uma carncia de 6 (seis) meses, a partir do envio do resultado da visita, para reestruturao das no-conformidades. Ao trmino do prazo de carncia, a organizao receber nova visita (revisita). Em caso de no cumprimento, ser retirado o Selo. Se o hospital no for selado e deixar de cumprir 4 das questes obrigatrias com um asterisco para a primeira visita, mas tendo feito a pontuao necessria e sem zerar em nenhum item, ter uma carncia de 3 (trs) meses, a partir do envio do resultado da visita, para reestruturao das no-conformidades. Ao trmino do prazo de carncia, a organizao receber nova visita (revisita).

    Revisita Na revisita a equipe poder verificar todas as questes do Roteiro, com maior ateno para as obrigatrias no cumpridas e para as oportunidades de melhoria apontadas no Relatrio de Avaliao.

  • PROGRAMA CQH Pgina X de X

    IV. DOCUMENTAO PARA ANLISE NO INCIO DA VISITA Item Nvel

    Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    Obrigatoriedade de envio do Relatrio de Gesto do Prmio Nacional da Gesto em Sade - PNGS Os Hospitais Selados, ao se prepararem para a segunda e subsequentes visitas (aps a inicial) devero elaborar o Relatrio de Gesto (RG), baseado nas orientaes do Prmio Nacional da Gesto em Sade (PNGS) e encaminh-lo ao CQH at trs semanas antes da data prevista para a visita. O no encaminhamento no prazo poder adiar a data da visita. Este RG servir para orientar os visitadores, que continuaro fazendo a visita com o roteiro tradicional do CQH e conforme a rotina prpria, mas com nfase nos tpicos identificados neste Relatrio. No caso dos Hospitais Selados que atingiram 90 pontos, o RG ser utilizado para orientar a visita seguinte conquista desta pontuao. Neste caso, a avaliao ser realizada de acordo com os critrios do PNGS 250 pontos. Para a manuteno do Selo o HOSPITAL dever atingir no mnimo 150 pontos dessa rgua de avaliao. Visitas com o RG se alternaro com visitas feitas segundo o roteiro tradicional (mantendo-se a periodicidade dos 2 anos). A manuteno do Selo se far com a pontuao mnima de 90 ou 150 pontos, dependendo da rgua utilizada na avaliao.

  • PROGRAMA CQH Pgina 1 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO P PERFIL

    INICIAL dez/00 ASSIN. ________

    REV. 1 jun/01 ASSIN. _____

    REV. 2 jun/03 ASSIN. ________

    REV. 3 fev/06 ASSIN. _______

    REV. 4 jan/08 ASSIN_________

    REV. 4 dez/10 ASSIN.________

    REV. 18 mar/11 ASSIN.________

    Aqui se busca avaliar as condies das estruturas fsica e organizacional do hospital; se elas esto em condies de oferecer segurana para as pessoas que trabalham, usam ou visitam o hospital; se elas oferecem condies

    para a prtica de um modelo assistencial e de gesto condizentes com a qualidade no atendimento aos pacientes.

    01 A infraestrutura instalada est de acordo com o perfil assistencial informado no Cadastro Mdico Hospitalar (impresso CQH-02)?

    (s) (n)

    02 * H condies para os profissionais realizarem a higiene das mos (pias com sabo e toalhas de papel ou lcool gel) em todos os ambientes de atendimento aos pacientes e de manipulao de artigos, insumos mdico-hospitalares e resduos no hospital?

    (s) (n)

    03 H acesso/sada controlados, com nveis progressivos de restries, para servio de emergncia, unidade de internao, fora de trabalho, pacientes ambulatoriais, cadveres, materiais e resduos e visitantes/fornecedores?

    (s) (n)

    04 H sinalizao de fcil compreenso para circulao interna? (s) (n)

    05 H facilidade para utilizao de macas e cadeiras de rodas em todas as reas de circulao do paciente, incluindo rampas ou elevadores?

    (s) (n)

    06 * H carrinho de emergncia com medicamentos, material, monitor e desfibrilador para ressuscitao cardio-respiratria em nmero que atenda a todos os pacientes internados e em local de fcil acesso?

    (s) (n)

    07 respeitado o livre acesso em todos os lados do leito? (s) (n)

    08 Todos os pacientes dispem, cabeceira do leito, de campainha para chamada do pessoal de enfermagem?

    (s) (n)

    09 As enfermarias tm no mximo quatro leitos? (s) (n)

    10 Todas as enfermarias, independente do nmero de leitos, tm banheiro anexo que permite a passagem de cadeiras de banho e/ou rodas?

    (s) (n)

    11 Os banheiros dispem de barras de apoio para os pacientes, incluindo o box? (s) (n)

    12 Os banheiros dispem de campainhas de fcil acesso para que os pacientes possam solicitar a presena de pessoal de enfermagem?

    (s) (n)

    13 As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou so escamoteveis?

    (s) (n)

    14 H condies de isolamento para os pacientes portadores de doenas infecto-contagiosas, quando necessrio?

    (s) (n)

    15 * A rea de processamento do Centro de Materiais e Esterilizao restrita e dispe de:

    (s) (n) 1) Barreiras fsicas entre as reas, objetivando impedir o cruzamento dos

    artigos limpos com contaminados ( )

    2) Recepo e lavagem ( ) 3) Preparo, acondicionamento e esterilizao ( ) 4) Estocagem e distribuio? ( )

  • PROGRAMA CQH Pgina 2 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO P PERFIL

    16 O centro cirrgico uma rea de circulao restrita, separada de outros ambientes por porta que se mantm fechada e com sinalizao de entrada proibida?

    (na) (s) (n)

    17 H lavabos exclusivos para o preparo da equipe cirrgica, equipados com dispensador de anti-spticos e torneiras acionveis sem utilizao das mos?

    (na) (s) (n)

    18 H um carrinho de anestesia completo para cada sala de cirurgia? (na) (s) (n)

    19 * H pontos de O2, ar comprimido e vcuo em todas as salas de cirurgia, de recuperao e na sala de emergncia?

    (na) (s) (n)

    20 Todas as salas cirrgicas e sala de emergncia so equipadas com monitor cardio-respiratrio e de oxigenao?

    (na) (s) (n)

    21 Os partos so realizados com acesso a: (na) (s) (n) 1) Doppler ( ) 2) Carrinho de emergncia completo com monitor e desfibrilador cardaco ( ) 3) Instrumentos para parto normal e frceps ( ) 4) Mesa de partos ( ) 5) Foco central e auxiliar ( ) 6) Aspirador ( ) 7) Oxignio? ( )

    22 Para a recepo do neonato, na sala de parto o hospital dispe dos equipamentos: (na) (s) (n) 1) Bero de calor radiante para reanimao neonatal ( ) 2) Balana ( ) 3) Laringoscpio infantil com lminas de numerao adequada ( ) 4) Cnulas para entubao orotraqueal com numerao adequada para

    reanimao neonatal ( )

    5) Insuflador pulmonar neonatal ( ) 6) Sondas de aspirao com numerao adequada para uso neonatal ( ) 7) Medicamentos de urgncia ( ) 8) Material para clampeamento do cordo umbilical ( ) 9) Conjunto para identificao do binmio (me e filho) ( ) 10) Fontes de oxignio, ar comprimido e equipamento de aspirao para o

    recm-nascido ( )

    11) Estetoscpio ( ) 12) Incubadora de transporte? ( )

    23 * H carrinho de emergncia prprio, com monitor e desfibrilador, para internao peditrica?

    (na) (s) (n)

    24 * As unidades de internao peditrica apresentam condies de segurana: (na) (s) (n) 1) Camas de crianas pequenas com proteo ( ) 2) Janelas com proteo que evitem a passagem de uma criana ( ) 3) Acesso controlado unidade? ( )

    25 A rea fsica da neonatologia patolgica dividida em setores claramente diferenciados segundo gravidade e patologia?

    (na) (s) (n)

    26 A rea de neonatologia patolgica conta com os seguintes equipamentos (no mnimo 5 subitens):

    (na) (s) (n) 1) Incubadoras com misturador de gases, aquecimento e umidificador ( ) 2) Respirador neonatal (mnimo de 1 para cada 5 leitos) ( ) 3) Tendas e/ou capacetes de oxignio ( )

  • PROGRAMA CQH Pgina 3 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO P PERFIL

    4) Equipamento para fototerapia ( ) 5) Kit para drenagem torcica ( ) 6) Kit para cateterizao umbilical e exsanguneo transfuso ( ) 7) Kit para insero de cateter peritoneal ( ) 8) Oxmetro de pulso (pelo menos 2 para cada 5 leitos) ( ) 9) Monitor cardaco (mnimo de 2 para cada 5 leitos) ( ) 10) Bomba de aspirao negativa ( ) 11) Bomba de infuso para terapia endovenosa ( ) 12) Perfusores (bombas de seringa)? ( )

    27 H capacidade para anlise microvolumtrica de sangue para hematologia e bioqumica da neonatologia patolgica?

    (na) (s) (n)

    28 H sistema de filtragem e tratamento de gua por osmose reversa no setor de dilise?

    (na) (s) (n)

    29 O setor de dilise conta com rea fsica adequada, com sala e equipamentos separados para pacientes contaminados?

    (na) (s) (n)

    30 O servio de dilise dotado de equipamentos que ofeream maior segurana aos pacientes, por meio de condutivmetro, detector de bolhas, controle de presso venosa e sistemas automatizados de bloqueio do equipamento?

    (na) (s) (n)

    31 A UTI conta com os seguintes recursos tcnicos: (na) (s) (n) 1) Marcapasso externo transitrio (UTI Adulto) ( ) 2) Material para entubao orotraqueal ( ) 3) Eletrocardigrafo ( ) 4) Respirador mecnico a presso (1 para 3 leitos) ( ) 5) Respirador mecnico volumtrico (pelo menos 1) ( ) 6) Oxmetro de pulso (1 para cada leito) ( ) 7) Aspirador para drenagens (1 para 4 leitos) ( ) 8) Bomba de infuso (1 para cada leito) ( ) 9) Carrinho de emergncia completo ( ) 10) Monitor cardaco (1 por leito) ( ) 11) Pontos de O2, ar comprimido e vcuo (1 de cada por leito)? ( )

    32 A distribuio dos leitos nas UTIs permite visualizao constante, desde o posto de enfermagem?

    (na) (s) (n)

    33 H pelo menos um equipamento radiolgico porttil, com facilidade de mobilizao para exames nas unidades de internao, UTI e centro cirrgico?

    (na) (s) (n)

    34 * Nos estudos invasivos sob controle radioscpico ou ecogrfico, como endoscopias, punes aspirativas, punes-bipsia, arteriografias etc.:

    (na) (s) (n) 1) H pessoal de enfermagem de apoio ( ) 2) H materiais, equipamentos e medicamentos de emergncia? ( )

    35 No caso de processar tcnicas laboratoriais com material radioativo h recipientes especficos para radioistopos, assim como bunker para seu depsito?

    (na) (s) (n)

    36 O servio de hemoterapia conta com local exclusivo para coleta de sangue e afrese no teraputica?

    (na) (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina 4 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO P PERFIL

    37 As geladeiras e os freezers usados para armazenamento do sangue e seus componentes tm termmetros de mxima e mnima, e as temperaturas so anotadas a cada quatro horas? (exceto no sistema automtico)

    (s) (n)

    38 O mobilirio para o doador de sangue permite que o mesmo se deite caso seja necessrio?

    (na) (s) (n)

    39 H barreira de contaminao na lavanderia? (na) (s) (n)

    40 A cozinha dispe de: (na) (s) (n) 1) Frigorfico e geladeiras em funcionamento ( ) 2) Telas nas janelas ( ) 3) Locais especficos de armazenamento de mantimentos ( ) 4) Piso lavvel? ( )

    41 Conta com rea para preparao de frmulas lcteas com as seguintes caractersticas:

    (na) (s) (n) 1) rea de higienizao ( ) 2) rea de preparo ( ) 3) Auto-clave ( ) 4) Normas especficas sobre o modo de preparar as diferentes frmulas ( ) 5) Coleta de amostras das preparaes para anlises microbiolgicas? ( )

    42 * A rea para armazenamento de medicamentos na farmcia conta com geladeira exclusiva com termmetro de controle da temperatura, monitorado em perodo adequado nas 24 horas, para conservao de medicamentos, ligada a sistema alternativo de energia eltrica?

    (s) (n)

    43 H um local exclusivo para o arquivamento, aps a alta, dos pronturios dos pacientes?

    (s) (n)

    44 O servio de emergncia funciona em local exclusivo com acesso independente nas 24 horas?

    (na) (s) (n)

    45 H estrutura de preveno e extino de incndios com: (s) (n) 1) Extintores e hidrantes revisados anualmente ( ) 2) Porta corta-fogo (em prdios com mais de um andar) ( ) 3) Sadas de emergncia sinalizadas? ( )

    46 H corrimos, em ambos os lados, de todas as escadas? (na) (s) (n)

    47 * H sistema alternativo de gerao de energia e de iluminao para as reas de circulao e reas crticas:

    (s) (n) 1) Gerador ( ) 2) Luz de emergncia com baterias prprias? ( )

    48 H reservatrio/sistema com capacidade suficiente para garantir o abastecimento ininterrupto de gua?

    (s) (n)

    49 H um local especfico para o armazenamento de resduos slidos, que seja: (s) (n) 1) Ventilado ( ) 2) Fechado ( ) 3) Coberto ( ) 4) Exclusivo ( ) 5) Lavvel ( )

  • PROGRAMA CQH Pgina 5 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO P PERFIL

    6) Restrito circulao de pessoas ( ) 7) Para a separao do lixo comum do lixo infectado? ( )

  • PROGRAMA CQH Pgina 6 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO I LIDERANA

    Este Critrio examina a liderana do hospital, incluindo aspectos relativos transparncia, equidade, prestao de contas e responsabilidades corporativas.Tambm examina como exercida a liderana, incluindo temas como o

    controle dos padres de trabalho e aprendizado. O Critrio aborda a anlise do desempenho do hospital enfatizando a comparao com outras organizaes e o atendimento aos requisitos das partes interessadas.

    1.1. Governana Corporativa Este item verifica a governana do hospital, incluindo aspectos relativos transparncia, equidade, prestao de

    contas e responsabilidades corporativas. ENFOQUE E APLICAO

    01 * O hospital tem organograma formalmente descrito e representativo da realidade organizacional?

    (s) (n)

    02 O hospital avalia seus riscos empresariais: (s) (n) 1) Riscos de segurana do paciente ( ) 2) Riscos de segurana da fora de trabalho ( ) 3) Riscos legais ( ) 4) Riscos financeiros ( ) 5) Outros. (especificar): ( )

    03 ** O hospital tem valores e conceitos organizacionais bsicos formalmente definidos (misso, viso e polticas organizacionais)?

    (s) (n)

    04 O hospital divulga seu cdigo de tica s partes interessadas? (s) (n)

    05 Existem canais de comunicao que permitam o recebimento de denncias? (s) (n)

    06 As decises estratgicas so tomadas por um colegiado? (s) (n)

    07 Este colegiado: (s) (n) 1) Conta com a participao da rea mdica e do diretor administrativo ( ) 2) Formula polticas gerais definindo prioridades ( ) 3) Rene-se periodicamente ( ) 4) Avalia os resultados institucionais? ( )

    08 As decises estratgicas so comunicadas e colocadas em prtica? (s) (n)

    09 A direo do hospital presta conta das suas aes e resultados a quem a elegeu, nomeou ou designou?

    (s) (n)

    APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA) 10 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para a

    Governana Corporativa? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 11 As prticas assinaladas com (s) para a Governana Corporativa esto integradas

    (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO I LIDERANA

    1.2. Exerccio da Liderana e Promoo da Cultura da Excelncia Este item trata do exerccio da liderana, incluindo temas como o controle dos padres de trabalho e aprendizado.

    ENFOQUE E APLICAO 01 O principal executivo ou sua assessoria direta (liderana do hospital) tem

    mecanismos para interao com (no mnimo 3 subitens): (s) (n)

    1) Pacientes ( ) 2) Familiares ( ) 3) Fora de trabalho ( ) 4) Fornecedores ( ) 5) Acionistas/Governo (hospital pblico) ( ) 6) Sociedade ( ) 7) Outras (especificar): ( )

    02 Os valores e conceitos organizacionais bsicos so de conhecimento das pessoas (fora de trabalho) do hospital?

    (s) (n)

    03 feita a identificao das pessoas com potencial de liderana e as mesmas so capacitadas para exercerem os cargos de liderana? (capacitao para o lder potencial)

    (s) (n)

    04 Existem programas especficos no hospital para a capacitao e o desenvolvimento dos lderes? (capacitao para o lder em exerccio)

    (s) (n)

    05 ** Para o estabelecimento das normas e rotinas (padres de trabalho) o hospital utiliza:

    (s) (n) 1) Legislao vigente/norma tcnica ( ) 2) Literatura sobre o assunto ( ) 3) Visitas a outras organizaes? ( )

    06 feito o controle da utilizao das normas e rotinas estabelecidas? (s) (n)

    07 O hospital, para avaliar e melhorar as suas prticas e respectivos padres de trabalho utiliza-se dos seguintes mecanismos (no mnimo 1 subitem):

    (s) (n) 1) Reunies especficas para aprendizado ( ) 2) Correlaes entre seus indicadores ( ) 3) Ferramentas da Qualidade (grfico de Pareto, 5W 2H, Brainstorming etc.) ( ) 4) Auditorias internas e/ou externas ( ) 5) Auto-avaliao? ( ) APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA)

    08 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para o Exerccio da Liderana e Promoo da Cultura da Excelncia? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 09 As prticas assinaladas com (s) para o Exerccio da Liderana e Promoo da

    Cultura da Excelncia esto integradas (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO I LIDERANA

    1.3. Anlise do Desempenho do Hospital Este item trata da anlise do desempenho do hospital, revelando como o alcance das estratgias e objetivos da

    organizao avaliado. O item verifica ainda como so tratados a comunicao das decises tomadas e o acompanhamento dessa implementao.

    ENFOQUE E APLICAO 01 * H reunies especficas e sistemticas para a discusso dos indicadores mensais

    encaminhados trimestralmente ao CQH? (s) (n)

    02 Os indicadores assistenciais utilizados para anlise do desempenho do hospital esto coerentes com o seu perfil nosolgico?

    (s) (n)

    03 ** O hospital tem critrios para determinar quais informaes devero ser comparadas:

    (s) (n)

    1) Informaes relacionadas misso do hospital ( )

    2) Informaes relacionadas s diretrizes (e/ou objetivos estratgicos), definidos no planejamento estratgico do hospital?

    ( )

    04 O hospital compara seus indicadores com servios equivalentes da rea da sade?

    (s) (n)

    05 O hospital compara seus indicadores com dados da literatura? (s) (n)

    06 As decises da anlise crtica do desempenho global so comunicadas para os grupos de interesse?

    (s) (n)

    07 O acompanhamento da implementao das decises decorrentes da anlise de desempenho feito (pelo menos 1 subitem):

    (s) (n) 1) Reunies setoriais ( ) 2) Sistemas de acompanhamento de planos de ao ( ) 3) Outros (especificar): ( )

    08 As prioridades para melhoria so definidas em funo da anlise de desempenho do hospital?

    (s) (n)

    APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA) 09 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para a

    Anlise do Desempenho do Hospital? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 10 As prticas assinaladas com (s) para a Anlise do Desempenho do Hospital esto

    integradas (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina 9 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO II ESTRATGIAS E PLANOS

    Este Critrio examina o processo de formulao das estratgias, enfatizando a anlise do mercado de atuao e do macroambiente. Tambm examina o processo de implementao das estratgias, incluindo a definio de

    indicadores, o desdobramento das metas e planos para as reas do hospital e acompanhamento dos ambientes internos e externos.

    2.1. Formulao das Estratgias A formulao das estratgias aborda o processo de planejamento, que visa definir os caminhos que o hospital

    deve trilhar para tornar real sua viso de futuro, a partir da identificao de foras restritivas e impulsoras, externas e internas, decorrentes de uma anlise ambiental.

    ENFOQUE E APLICAO 01 As informaes utilizadas na formulao das estratgias do hospital so (no

    mnimo 2 subitens): (s) (n)

    1) Necessidades das partes interessadas ( ) 2) Indicadores internos do hospital ( ) 3) Ambiente tecnolgico do setor de atuao ( ) 4) Atuao dos concorrentes ( ) 5) Informaes comparativas ( ) 6) Fatores polticos que impactam no hospital ( ) 7) Fatores sociais ( ) 8) Outras (especificar): ( )

    02 O Planejamento Estratgico realizado em reunies especficas? (s) (n)

    03 Alm dos diretores, participam do Planejamento Estratgico (no mnimo 1 subitem):

    (s) (n) 1) Gerentes ( ) 2) Representantes da equipe multiprofissional ( ) 3) Parceiros e fornecedores? ( )

    04 ** As diversas reas do hospital esto contempladas no processo de formulao das suas estratgias?

    (s) (n)

    APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA) 05 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para a

    Formulao das Estratgias? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 06 As prticas assinaladas com (s) para a Formulao das Estratgias esto

    integradas (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO II ESTRATGIAS E PLANOS

    2.2. Implementao das Estratgias A implementao das estratgias inclui o planejamento das aes, a alocao dos recursos e a definio das

    metas necessrias para sustentar as estratgias estabelecidas, assim como as sistemticas para comunicao e o monitoramento de seus resultados.

    ENFOQUE E APLICAO 01 O hospital utiliza os indicadores para monitorar o desempenho global em relao

    s estratgias? (s) (n)

    02 ** H metas alinhadas s estratgias para os principais indicadores de desempenho? (s) (n)

    03 O hospital usa sries histricas de indicadores para definir metas? (s) (n)

    04 O hospital usa referenciais comparativos para definir as metas? (s) (n)

    05 So alocados os recursos financeiros necessrios para a execuo dos planos de ao?

    (s) (n)

    06 As estratgias, metas e planos de ao so comunicados fora de trabalho? (s) (n) APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA)

    07 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para a Implementao das Estratgias? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 08 As prticas assinaladas com (s) para a Implementao das Estratgias esto

    integradas (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

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    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO III CLIENTES

    O Critrio Clientes examina como o hospital segmenta o mercado e como identifica e trata as necessidades e expectativas dos clientes e dos mercados; divulga seus produtos e marcas; e estreita seu relacionamento com os

    clientes. Tambm examina como o hospital avalia a satisfao e insatisfao dos clientes.

    3.1. Imagem e Conhecimento de Mercado Este item trata dos processos que o hospital adota para conhecer os clientes e os mercados, e dos processos

    para ser conhecido. ENFOQUE E APLICAO

    01 ** Os clientes so segmentados/agrupados para fins de organizao dos processos? (convnios/particulares/SUS e/ou por patologia e/ou por tipo de atendimento, entre outros)

    (s) (n)

    02 O hospital identifica quais so as necessidades e expectativas de seus clientes? (s) (n)

    03 O hospital trata as expectativas e necessidades levantadas? (s) (n)

    04 O hospital desenvolve aes concretas para divulgao da sua imagem? (s) (n)

    05 H divulgao de informaes institucionais para a comunidade de usurios? (s) (n)

    06 O hospital faz algum tipo de pesquisa para verificar como est sua imagem? (s) (n) APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA)

    07 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para a Imagem e Conhecimento de Mercado? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 08 As prticas assinaladas com (s) para a Imagem e Conhecimento de Mercado

    esto integradas (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO III CLIENTES

    3.2. Relacionamento com Clientes Este item trata da forma como os canais de relacionamentos com os clientes so definidos e colocados

    disposio destes para que apresentem suas manifestaes reclamaes, sugestes, pedidos, solicitao de informaes e elogios. Verifica ainda como essas manifestaes so tratadas e como o hospital avalia a

    satisfao e a insatisfao do cliente. ENFOQUE E APLICAO

    01 As reclamaes e solicitaes dos clientes, advindas dos canais de relacionamento, so recebidas, solucionadas quando for o caso e dado retorno aos interessados?

    (s) (n)

    02 Existe um prazo mximo para o retorno da queixa ao cliente?

    (s) (n) 03 So realizadas pesquisas especficas com os clientes sobre novos servios? (s) (n)

    04 ** O hospital desencadeia aes concretas sistematicamente a partir das pesquisas de satisfao ou insatisfao dos clientes?

    (s) (n)

    05 As aes decorrentes da pesquisa de satisfao e insatisfao dos clientes so divulgadas s pessoas que mantm contato direto com o cliente?

    (s) (n)

    06 O hospital conta com um ambiente provido de decorao, organizao de espaos para brincar, atividades educativas ou recreativas na pediatria?

    (s) (n)

    APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA) 07 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para o

    Relacionamento com Clientes? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 08 As prticas assinaladas com (s) para o Relacionamento com Clientes esto

    integradas (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina 13 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO IV SOCIEDADE

    O Critrio Sociedade examina o cumprimento da responsabilidade socioambiental pelo hospital, destacando aes voltadas para o desenvolvimento sustentvel. Tambm examina como o hospital promove o

    desenvolvimento social, incluindo a realizao ou apoio a projetos sociais ou voltados para o desenvolvimento nacional, regional, local ou setorial.

    4.1. Responsabilidade Socioambiental Este item enfoca como o hospital contribui para o desenvolvimento sustentvel, por meio da minimizao dos

    impactos negativos potenciais de seus produtos, processos e instalaes. Verifica ainda como envolve as partes interessadas nas questes relativas responsabilidade socioambiental.

    ENFOQUE E APLICAO 01 O hospital controla o uso de antibiticos? (s) (n)

    02 As pendncias ou eventuais sanes referentes aos requisitos legais e regulamentares so devidamente tratadas?

    (s) (n)

    03 ** No hospital existe sistema de utilizao de reuso de gua? (s) (n)

    04 O hospital realiza a coleta seletiva de lixo? (s) (n)

    05 A fora de trabalho est envolvida nas questes socioambientais por meio de (no mnimo 2 subitens):

    (s) (n) 1) Racionalizao do uso de energia ( ) 2) Racionalizao do uso de materiais administrativos (ex: papis, cartuchos,

    entre outros) ( )

    3) Racionalizao do consumo de gua ( ) 4) Campanhas relacionadas preservao da natureza? ( ) APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA)

    06 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para a Responsabilidade Socioambiental? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 07 As prticas assinaladas com (s) para a Responsabilidade Socioambiental esto

    integradas (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina 14 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO IV SOCIEDADE

    4.2. Desenvolvimento Social Este item rene requisitos relativos ao fortalecimento da sociedade por meio de projetos alinhados s suas

    necessidades e imagem do hospital perante a sociedade. ENFOQUE E APLICAO

    01 ** O hospital conhece as necessidades sociais das comunidades vizinhas? (s) (n)

    02 O hospital desenvolve atividades de apoio comunidade? (s) (n)

    03 * H um programa de estmulo para a captao de doadores peridicos de sangue e/ou rgos?

    (s) (n)

    04 H esquema formal para atendimento em casos de calamidade pblica? (s) (n)

    05 O hospital incentiva os membros de sua fora de trabalho a desenvolverem atividades junto comunidade?

    (s) (n)

    06 O hospital permite o trabalho voluntrio de seus colaboradores durante o horrio de trabalho?

    (s) (n)

    APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA) 07 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para o

    Desenvolvimento Social? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 08 As prticas assinaladas com (s) para o Desenvolvimento Social esto integradas

    (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina 15 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO V INFORMAES E CONHECIMENTO

    O Critrio Informaes e Conhecimento examina a gesto das informaes, incluindo a obteno de informaes comparativas pertinentes. Tambm examina como o hospital identifica, desenvolve, mantm e

    protege os seus ativos intangveis.

    5.1. Informaes do Hospital O item abrange a identificao das necessidades das informaes, a implementao de sistemas de informaes que as atendam, a atualizao tecnolgica dos sistemas desenvolvidos, a disponibilizao das informaes aos

    usurios e a segurana das informaes. ENFOQUE E APLICAO

    01 As anotaes nos pronturios dos pacientes so legveis? (s) (n)

    02 H um pronturio nico para cada paciente? (s) (n)

    03 Todos os atendimentos so registrados nos pronturios dos pacientes (Ambulatorial, Emergencial e Internao)?

    (s) (n)

    04 Os pronturios arquivados dos pacientes tm: (s) (n) 1) Folhas datadas ( ) 2) Folhas com identificao e assinatura dos profissionais que fizeram os

    registros ( )

    3) Identificao do paciente em todas as folhas ( ) 4) Anamnese ( ) 5) Exame fsico ( ) 6) Evoluo clnica ( ) 7) Resumo de alta ( ) 8) Autorizao do paciente para realizao de procedimentos (consentimento

    informado autorizado)? ( )

    05 O hospital faz comunicao das doenas de notificao compulsria? (s) (n)

    06 * Nos pronturios dos pacientes, nas unidades de internao, h: (s) (n) 1) Evoluo e prescrio mdica diria e atualizada ( ) 2) Anotaes de enfermagem diria e atualizada ( ) 3) Registro de resultados de exames complementares ( ) 4) Registro de atividades de outros profissionais de apoio ( ) 5) Relatrios completos de procedimentos realizados no Centro Cirrgico e/ou

    Obsttrico ( )

    6) Autorizao do paciente para realizao de procedimentos (consentimento informado autorizado)?

    ( )

    07 H relatrio cirrgico das cirurgias? (na) (s) (n)

    08 O mdico responsvel pelo ato anestsico preenche a ficha de anestesia? (na) (s) (n)

    09 H registro em pronturio de cada parturiente, de: (na) (s) (n) 1) Sorologia para sfilis ( ) 2) Grupo sanguneo e fator Rh ( ) 3) Estado vacinal para ttano ( ) 4) Dosagem de Hemoglobina e Hematcrito ( ) 5) Sorologia para HIV? ( )

  • PROGRAMA CQH Pgina 16 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO V INFORMAES E CONHECIMENTO

    10 Faz-se o monitoramento e registro regular durante o trabalho de parto de: (na) (s) (n) 1) Batimentos cardacos fetais ( )

    2) Presso arterial materna ( )

    3) Evoluo do trabalho de parto? ( )

    11 So registrados, como rotina, para todos os recm-nascidos: (na) (s) (n) 1) Peso ( )

    2) Verificao de Apgar no 1 e 5 minutos ( )

    3) Exame fsico completo ( )

    4) Idade gestacional ( )

    5) Profilaxia ocular ( )

    6) Administrao profiltica de vitamina K? ( )

    12 Em caso de parto so registradas em todos os pronturios as identificaes da me e do recm- nascido?

    (na) (s) (n)

    13 H registro dos resultados da anatomia patolgica? (na) (s) (n)

    14 As solicitaes de exames de laboratrio contm informaes sobre as condies clnicas do paciente, e as mesmas esto disposio dos profissionais que processam os exames?

    (s) (n)

    15 A ficha de emergncia tem: (na) (s) (n) 1) Anotaes de enfermagem ( )

    2) Anotao de exame fsico ( )

    3) Prescrio ( )

    4) Indicao do encaminhamento ou destino? ( )

    16 Os procedimentos de reabilitao so registrados no pronturio do paciente? (na) (s) (n)

    17 ** A coleta das informaes relevantes sobre os processos principais e de apoio, para avaliao dos resultados, est associada ao tipo de atendimento prestado no hospital, segundo seu perfil nosolgico?

    (s) (n)

    18 Os dados coletados so organizados em sistemas de informao? (s) (n)

    19 A definio de sistemas de informao para o hospital identificada a partir da necessidade de operacionalizao dos processos?

    (s) (n)

    20 O hospital tem meios para garantir a integridade, segurana e atualizao dos dados coletados?

    (s) (n)

    21 O sistema de coleta e processamento dos indicadores informados ao CQH obedecem metodologia definida pelo Programa (CQH 4-1)?

    (s) (n)

    22 Existem pessoas treinadas na metodologia CQH, dedicadas elaborao de estatsticas do hospital?

    (s) (n)

    APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA) 23 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para as

    Informaes do hospital? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 24 As prticas assinaladas com (s) para as Informaes do hospital esto integradas (so

    coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO V INFORMAES E CONHECIMENTO

    5.2. Informaes Comparativas Este item verifica o que o hospital faz para comparar seus dados com os concorrentes, outros Hospitais e com a literatura de maneira a usar estas comparaes gerando informao para apoiar a anlise crtica do desempenho

    global: quais seus referenciais de excelncia; e como busca suas informaes comparativas. ENFOQUE E APLICAO

    01 O hospital realiza visitas a outras instituies para obter referenciais comparativos?

    (s) (n)

    02 O hospital participa dos grupos do NAGEH (pelo menos 2 subitens): (s) (n) 1) Enfermagem ( ) 2) Nutrio ( ) 3) Farmcia ( ) 4) Clientes ( ) 5) Hospitais peditricos ( ) (na) 6) Infeco Hospitalar ( ) 7) Hotelaria Hospitalar ( ) 8) Nordeste NE (somente para os Hospitais da regio)? ( ) (na)

    03 * O hospital disponibiliza suas informaes para outros hospitais? (alm das obrigatrias no CQH)

    (s) (n)

    04 O laboratrio de anlises clnicas est vinculado a um programa externo especfico de controle de qualidade?

    (s) (n)

    05 As informaes comparativas so utilizadas para (no mnimo 1 subitem): (s) (n) 1) O estabelecimento das metas do hospital ( ) 2) Anlise do nvel de desempenho do hospital ( )

    3) Gesto dos processos principais ( ) 4) Gesto dos processos de apoio? ( )

    06 ** So desencadeadas aes de melhoria a partir da anlise advinda das informaes comparativas?

    (s) (n)

    APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA) 07 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para as

    Informaes Comparativas? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 08 As prticas assinaladas com (s) para as Informaes Comparativas esto

    integradas (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO V INFORMAES E CONHECIMENTO

    5.3. Ativos Intangveis e Conhecimento Organizacional O item aborda como o hospital identifica os ativos intangveis geradores de diferenciais competitivos, o desenvolvimento dos ativos, a manuteno e proteo de ativos e o desenvolvimento e manuteno do

    conhecimento. ENFOQUE E APLICAO

    01 O hospital vincula sua marca com outras marcas reconhecidas? (s) (n)

    02 H publicaes recentes (menos de 4 anos), em portugus, das quatro clnicas bsicas e sobre emergncias, disponveis 24 horas?

    (s) (n)

    03 So utilizadas as Diretrizes Clnicas da AMB para definir os protocolos? (s) (n)

    04 feita assinatura de pelo menos duas revistas cientficas? (s) (n)

    05 O hospital estimula a publicao em revistas cientficas? (s) (n)

    06 * Os conhecimentos adquiridos (com os prprios processos ou externamente) so compartilhados internamente no hospital?

    (s) (n)

    07 ** O conhecimento desenvolvido no hospital preservado, por meio de (no mnimo 1 subitem):

    (s) (n) 1) Edio de novos padres de trabalho (divulgao interna dos manuais de

    normas e procedimentos do hospital, alterados a partir de novos conhecimentos)

    ( )

    2) Instrutoria interna (cursos e/ou seminrios internos realizados por profissionais do prprio hospital)

    ( ) 3) Divulgao de boletins tcnicos ( ) 4) Disseminao interna das boas prticas do hospital ( ) 5) Banco de dados de conhecimento (atas de reunies tcnicas, entre

    outros)? ( )

    APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA) 08 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para os

    Ativos Intangveis e Conhecimento Organizacional? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 09 As prticas assinaladas com (s) para os Ativos Intangveis e Conhecimento

    Organizacional esto integradas (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes trabalhadas durante a visita.

    (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina 19 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO VI PESSOAS

    O Critrio Pessoas examina os sistemas de trabalho do hospital, incluindo a organizao do trabalho, os processos relativos seleo e contratao de pessoas, assim como o estmulo ao desempenho das pessoas.

    Tambm examina os processos relativos capacitao e desenvolvimento das pessoas e como o hospital promove a construo do ambiente propcio qualidade de vida das pessoas, interna e externamente ao ambiente

    de trabalho.

    6.1. Sistemas de Trabalho O item enfoca as formas como o hospital proporciona sua fora de trabalho as condies para definir e executar seus processos. Inclui como as pessoas so organizadas, visando assegurar condies adequadas de trabalho no

    que se refere a aspectos como cooperao, comunicao, autonomia, estrutura de cargos e outros. ENFOQUE E APLICAO

    01 H escalas de plantes ativos ou distncia (com nmero de telefone), acessveis no servio 24 horas, para:

    (s) (n) 1) Tcnicos de laboratrio ( ) 2) Outros profissionais de laboratrio ( ) 3) Mdicos radiologistas ( ) 4) Tcnico de radiologia ( ) 5) Anestesistas ( ) (na) 6) Pessoal tcnico de banco de sangue ( ) (na) 7) Equipe de manuteno? ( )

    02 O hospital faz avaliao formal de desempenho das pessoas? (s) (n)

    03 As promoes de pessoas no hospital so baseadas em critrio de desempenho? (s) (n)

    04 O hospital oferece remunerao varivel baseada em avaliao de desempenho das pessoas ou grupos?

    (s) (n)

    05 O hospital tem processo de seleo interna? (s) (n)

    06 * Os profissionais admitidos no servio de enfermagem recebem treinamento formal terico e prtico de integrao ministrado por enfermeiro?

    (s) (n)

    07 O hospital tem programa formal de integrao para pessoas recm-admitidas? (s) (n) APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA)

    08 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para os Sistemas de Trabalho? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 09 As prticas assinaladas com (s) para os Sistemas de Trabalho esto integradas

    (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina 20 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO VI PESSOAS

    6.2. Capacitao e Desenvolvimento O item rene os requisitos relativos s atividades de desenvolvimento da fora de trabalho, desde a fase de

    identificao das necessidades, passando pela realizao e avaliao da eficcia, levando em conta as estratgias do hospital.

    ENFOQUE E APLICAO 01 A necessidade de treinamento das pessoas est alinhada com as diretrizes

    definidas no planejamento estratgico do hospital? (s) (n)

    02 ** O profissional participa da elaborao de seu plano de treinamento e capacitao? (s) (n)

    03 Os treinamentos so executados a partir das necessidades identificadas pelo hospital?

    (s) (n)

    04 Na previso de despesas h alocao especfica de recursos para o treinamento de pessoas?

    (s) (n)

    05 Existem atividades de educao continuada para a enfermagem nos diversos servios?

    (s) (n)

    06 As pessoas do servio de higiene hospitalar recebem instrues bsicas a respeito de:

    (s) (n) 1) Limpeza diria ( ) 2) Desinfeco e limpeza de superfcies ( ) 3) Limpeza terminal de todas as reas ( ) 4) Manuseio e descarte dos resduos slidos? ( )

    07 As pessoas do hospital que atuam na assistncia recebem treinamento sistemtico, peridico e especfico sobre os procedimentos de controle de infeco hospitalar?

    (s) (n)

    08 As pessoas que mantm contato com o pblico recebem treinamento especfico para atendimento ao usurio?

    (s) (n)

    09 Representantes do hospital participam nos cursos do CQH? (s) (n) APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA)

    10 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para a Capacitao e Desenvolvimento? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 11 As prticas assinaladas com (s) para a Capacitao e Desenvolvimento esto

    integradas (so coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina 21 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO VI PESSOAS

    6.3. Qualidade de Vida Verifica como os fatores relativos ao ambiente de trabalho e ao clima organizacional so identificados, avaliados e

    utilizados para assegurar o bem-estar, a satisfao e a motivao das pessoas que trabalham no hospital. ENFOQUE E APLICAO

    01 Todas as pessoas que trabalham no hospital realizam: (s) (n) 1) Exame admissional ( ) 2) Exames peridicos ( ) 3) Preveno de doenas profissionais ( ) 4) Exame demissional? ( )

    02 O mapa de risco est visvel em cada rea? (s) (n)

    03 H programas preventivos implantados de acordo com o mapa de risco? (s) (n)

    04 * H uso sistemtico de equipamentos de proteo individual baseado no Programa de Preveno de Risco Ambiental - PPRA?

    (s) (n)

    05 As pessoas que manipulam a roupa suja esto devidamente uniformizadas com gorro, mscara, luvas, botas e roupas exclusivas do setor?

    (s) (n)

    06 feito acompanhamento de exames hematolgicos e controle da dosimetria da fora de trabalho do setor de imagem?

    (s) (n)

    07 H monitoramento de acidentes do trabalho e de doenas profissionais visando orientar as atividades de preveno?

    (s) (n)

    08 H orientao e treinamento sistemticos das pessoas quanto preveno de acidentes do trabalho?

    (s) (n)

    09 O hospital oferece programas de promoo da sade? (s) (n)

    10 feita imunizao ativa dos profissionais em atividades de risco? (s) (n)

    11 O hospital faz avaliao ergonmica de seus ambientes e mobilirio? (s) (n)

    12 H conforto para a equipe de sade na UTI? (na) (s) (n)

    13 H conforto para a equipe de sade na emergncia? (na) (s) (n)

    14 H vestirios com chuveiros para uso das pessoas que trabalham no hospital? (alm dos do CC e CO)

    (s) (n)

    15 Dentro do hospital, so realizadas campanhas que visam manter a limpeza e ordem no ambiente de trabalho?

    (s) (n)

    16 H brigada de incndio presente 24 horas no hospital? (s) (n)

    17 Existem mecanismos para identificar e analisar o bem-estar e a satisfao das pessoas que trabalham no hospital (no mnimo 1 subitem):

    (s) (n) 1) Pesquisa de clima organizacional ( ) 2) Ouvidoria da fora de trabalho ( ) 3) Outros (especificar): ( )

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO VI PESSOAS

    18 ** Existem aes decorrentes do resultado da pesquisa de clima organizacional ou do levantamento realizado junto fora de trabalho com qualquer outra ferramenta?

    (s) (n)

    APRENDIZADO (preenchidos a partir da avaliao anterior no caso de primeira visita assinalar NA) 19 Existem melhorias para pelo menos uma das prticas assinaladas com (s) para a

    Qualidade de Vida? Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores aps comparao com roteiro preenchido na visita anterior.

    (na) (s) (n)

    INTEGRAO 20 As prticas assinaladas com (s) para a Qualidade de Vida esto integradas (so

    coerentes com a misso do hospital, existe uma relao entre elas e existe cooperao entre as reas para que aconteam). Essa questo ser avaliada pela equipe de visitadores por meio das informaes obtidas durante a visita.

    (s) (n)

  • PROGRAMA CQH Pgina 23 de 32

    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO VII PROCESSOS

    O Critrio Processos examina como o hospital identifica, gerencia, analisa e melhora os processos principais do negcio e os processos de apoio. Tambm examina como o hospital gerencia o processo de relacionamento com

    os fornecedores e conduz a gesto dos processos econmico-financeiros, visando sua sustentabilidade econmica do negcio.

    7.1. Processos Principais do Negcio e Processos de Apoio Este item trata dos processos que geram os produtos e servios do hospital, entregues aos seus clientes, e os

    processos que suportam a execuo destes processos de produo dos produtos e servios. ENFOQUE E APLICAO

    01 Os protocolos clnicos utilizados consideram o perfil nosolgico da unidade? (s) (n)

    02 Existe pelo menos um mdico de planto ativo no hospital 24 horas? (s) (n)

    03 Todo paciente tem um mdico responsvel? (s) (n)

    04 Existem mdicos que passam visitas dirias em todos os leitos e atualizam as prescries e evolues mdicas?

    (s) (n)

    05 * O hospital trabalha com sistematizao da assistncia de enfermagem? (s) (n)

    06 H superviso tcnica de enfermagem nas seguintes unidades de internao: (na) (s) (n) 1) Berrio ( ) (na) 2) Pediatria ( ) (na) 3) Clnica Mdica ( ) (na) 4) Clnica Cirrgica ( ) (na) 5) Outras (especificar): ( ) (na)

    07 Existem impressos padronizados para: (na) (s) (n) 1) Berrio ( ) (na) 2) Pediatria ( ) (na) 3) Clnica Mdica ( ) (na) 4) Clnica Cirrgica ( ) (na) 5) Outros (especificar): ( ) (na)

    08 * H um controle de medicamentos psicoativos nas unidades: (na) (s) (n) 1) Berrio ( ) (na) 2) Neonatologia patolgica ( ) (na) 3) Pediatria ( ) (na) 4) Clnica Mdica ( ) (na) 5) Clnica Cirrgica ( ) (na) 6) UTI ( ) (na) 7) Centro Cirrgico ( ) (na) 8) Centro Obsttrico ( ) (na) 9) Servio de Emergncia/Pronto Atendimento? ( ) (na)

    09 H um controle da utilizao dos materiais de consumo nas unidades (no mnimo 4 subitens):

    (na) (s) (n) 1) Berrio ( ) (na) 2) Neonatologia patolgica ( ) (na) 3) Pediatria ( ) (na) 4) Clnica Mdica ( ) (na) 5) Clnica Cirrgica ( ) (na) 6) UTI ( ) (na) 7) Centro Cirrgico ( ) (na) 8) Centro Obsttrico ( ) (na)

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO VII PROCESSOS

    9) Servio de Emergncia/Pronto Atendimento ( ) (na) 10) Outros (especificar): ( ) (na)

    10 * O hospital monitora eventos sentinela nas unidades? (na) (s) (n) 1) Berrio ( ) (na) 2) Neonatologia patolgica ( ) (na) 3) Pediatria ( ) (na) 4) Clnica Mdica ( ) (na) 5) Clnica Cirrgica ( ) (na) 6) UTI ( ) (na) 7) Centro Cirrgico ( ) (na) 8) Centro Obsttrico ( ) (na) 9) Servio de Emergncia/Pronto Atendimento ( ) (na) 10) Outros. (especificar): ( ) (na)

    11 respeitada a privacidade do paciente em todos ambientes do hospital? (s) (n)

    12 H um sistema definido para garantir as informaes aos familiares dos pacientes internados?

    (s) (n)

    13 A deteco de casos de infeco hospitalar pelo SCIH feita com base em definies pr-estabelecidas?

    (s) (n)

    14 A vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares realizada por meio de busca ativa?

    (s) (n)

    15 A CCIH registra e analisa: (s) (n) 1) Identificao das cepas prevalentes ( )

    2) Perfil da resistncia microbiana? ( )

    16 Os relatrios produzidos pela CCIH so divulgados (no mnimo 2 subitens): (s) (n) 1) Nas unidades ( )

    2) Para os mdicos ( ) 3) Para outras comisses, alm da CCIH? ( )

    17 So utilizados mtodos ativos de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares, orientados em sistema que lhe permita comparaes entre instituies assemelhadas?

    (s) (n)

    18 Utilizam-se protocolos baseados em evidncia clnica para determinar o prognstico de pacientes nas UTIs?

    (na) (s) (n)

    19 Utilizam-se protocolos baseados em evidncia clnica para o tratamento de pacientes nas UTIs?

    (na) (s) (n)

    20 H impressos padronizados para evoluo dos pacientes na UTI: (na) (n) 1) Mdica ( ) 2) De enfermagem ( ) (na) 3) Outros profissionais (especificar): ( ) (na)

    21 Os visitantes so orientados quanto higiene das mos para entrarem na UTI? (na) (s) (n)

    22 H mdico e enfermeiro exclusivos em planto ativo nas 24 horas, nas: (na) (s) (n) 1) UTIs ( ) 2) Emergncia? ( )

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO VII PROCESSOS

    23 Na UTI, h um mdico diarista que passa visita juntamente com o plantonista? (na) (s) (n)

    24 H superviso de enfermagem na UTI? (na) (s) (n)

    25 H profissionais de enfermagem qualificados, na proporo de um para cada dois leitos (mnimo de 12 horas de cuidados de enfermagem/paciente-dia) na UTI?

    (na) (s) (n)

    26 H atividades de controle da assistncia prestada na UTI: (na) (s) (n) 1) Reviso clnica ( ) 2) Reviso de bitos e complicaes ( ) 3) Anlise de taxa de mortalidade por diagnstico ( ) 4) Vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares por procedimentos? ( )

    27 ** feita avaliao da qualidade dos cuidados de enfermagem na UTI por meio de indicadores assistenciais (no mnimo, os propostos pelo Grupo de Indicadores de Enfermagem do NAGEH)?

    (na) (s) (n)

    28 A UTI tem acesso aos servios de (no mnimo 5 subitens): (na) (s) (n) 1) Neurologia ( ) (na) 2) Pneumologia ( ) (na) 3) Nefrologia ( ) (na) 4) Cardiologia ( ) (na)

    5) Cirurgia ( ) (na) 6) Fisioterapia ( ) (na) 7) Servio Social ( ) (na) 8) Psicologia ( ) (na)

    9) Nutrio ( ) (na) 10) Fonoaudiologia ( ) (na) 11) Terapia Ocupacional? ( ) (na)

    29 A UTI tem acesso nas 24 horas aos servios: (na) (s) (n) 1) Laboratrio de anlises clnicas ( )

    2) Hemoterapia ( ) 3) Radiologia ( ) 4) Centro Cirrgico? ( )

    30 H um sistema definido, na UTI, para garantir informaes aos familiares ou responsveis pelo paciente?

    (na) (s) (n)

    31 A UTI tem acesso 24 horas ao monitoramento de gases arteriais? (na) (s) (n)

    32 Para o gerenciamento da UTI so considerados os indicadores assistenciais (no mnimo, os indicadores relacionados UTI encaminhados ao CQH trimestralmente)?

    (na) (s) (n)

    33 Existe confirmao prvia para as cirurgias eletivas que necessitam de UTI? (na) (s) (n)

    34 ** So feitas reunies clnicas para avaliao e melhoria dos processos assistenciais?

    (s) (n)

    35 Existe rea determinada para informao ao responsvel pelo paciente no ps-operatrio?

    (na) (s) (n)

    36 H superviso de enfermagem no Centro Cirrgico? (na) (s) (n)

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO VII PROCESSOS

    37 cumprida a programao do uso das salas cirrgicas? (na) (s) (n)

    38 So cumpridas as normas de limpeza das salas cirrgicas entre os procedimentos e ao final do dia?

    (na) (s) (n)

    39 As pessoas s ingressam no centro cirrgico aps vestir uniforme privativo? (na) (s) (n)

    40 As pessoas usam o uniforme privativo do Centro Cirrgico exclusivamente no setor?

    (na) (s) (n)

    41 A programao cirrgica diria de conhecimento das reas de apoio e enfermarias?

    (na) (s) (n)

    42 Os anestesistas controlam a recuperao dos pacientes operados e indicam o momento de translado para a rea de internao correspondente?

    (na) (s) (n)

    43 Os anestesistas realizam consultas pr-anestsicas? (na) (s) (n)

    44 Para o gerenciamento do centro cirrgico so considerados os indicadores assistenciais (no mnimo, os indicadores relacionados ao Centro Cirrgico encaminhados ao CQH trimestralmente)?

    (na) (s) (n)

    45 O centro cirrgico faz levantamentos de satisfao junto equipe cirrgica? (na) (s) (n)

    46 feita bipsia de congelao no centro cirrgico? (na) (s) (n)

    47 O hospital oferece servios de anatomia patolgica? (na) (s) (n)

    48 O antomo-patologista participa de reunies antomo-clnicas e/ou discusso de casos?

    (na) (s) (n)

    49 Os pacientes permanecem em observao no servio de emergncia no mximo 24 horas?

    (na) (s) (n)

    50 A emergncia tem acesso 24 horas a: (na) (s) (n) 1) Radiologia ( ) 2) Laboratrio de Anlises Clnicas ( ) 3) Hemoterapia? ( )

    51 Para o gerenciamento do servio de emergncia so considerados os indicadores assistenciais?

    (na) (s) (n)

    52 O hospital realiza avaliao do paciente com classificao de risco no atendimento de emergncia?

    (na) (s) (n)

    53 Na emergncia, para a sustentao da vida, so seguidas as diretrizes clnicas elaboradas pela Associao Mdica Brasileira ou similar?

    (na) (s) (n)

    54 Os laudos dos exames laboratoriais incluem informao sobre os valores da faixa normal de resultados, conforme a tcnica utilizada?

    (s) (n)

    55 H superviso tcnica permanente dos processos na execuo dos exames laboratoriais?

    (s) (n)

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    Item Nvel Exig.

    REQUISITO DA QUALIDADE

    CRITRIO VII PROCESSOS

    56 H registro dirio no laboratrio de anlises clnicas de aferio de temperatura em:

    (s) (n) 1) Estufas ( ) 2) Banhos-maria ( ) 3) Refrigeradores ( ) 4) Freezers ( ) 5) Outros aparelhos? ( )

    57 H condies para a realizao de exames laboratoriais de urgncia? (s) (n)

    58 * possvel identificar a amostra durante todas as fases do processo de anlise laboratorial?

    (s) (n)

    59 feito o controle do tempo de entrega dos resultados dos exames laboratoriais? (s) (n)

    60 H rotinas de verificao dos resultados dos exames laboratoriais antes da emisso dos laudos?

    (s) (n)

    61 O laboratrio de anlises clnicas faz monitoramento de indicadores em todas as fases do processo?

    (s) (n)

    62 Os resultados dos exames laboratoriais dos ltimos cinco anos esto arquivados e de fcil acesso?

    (s) (n)

    63 O laboratrio de anlises clnicas realiza como controle de qualidade: (s) (n) 1) Controle interno de qualidade com amostras-controle ( ) 2) Curvas de calibrao de reagentes com periodicidade necessria ( ) 3) Manuteno preventiva ou reposio imediata dos equipamentos

    automatizados? ( )

    64 Todos os exames de imagem processados tm identificao, contendo nome, registro do paciente e data, para:

    (na) (s) (n) 1) Raios-X ( ) (na) 2) Ultra-som ( ) (na) 3) Tomografia ( ) (na) 4) Ressonncia ( ) (na) 5) Outros (especificar): ( ) (na)

    65 Os exames de imagem dispem de laudo assinado por mdico responsvel com cpias dos mesmos de fcil acesso:

    (na) (s) (n) 1) Raios-X ( ) (na) 2) Ultra-som ( ) (na) 3) Tomografia ( ) (na) 4) Ressonncia ( ) (na) 5) Outros (especificar): ( ) (na)

    66 * Para realizao de exames radiolgicos com contraste: (na) (s) (n) 1) O exame somente realizado com a presena do mdico ( ) 2) Os pacientes so devidamente orientados ( ) 3) H material de ressuscitao cardio-respiratria (medicamentos e

    equipamentos) disponvel no local? ( )

    67 Os exames radiolgicos de maior complexidade so solicitados de acordo com critrios previamente definidos junto ao corpo clnico (tomograf