DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL

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DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTILDisciplinas de Pediatria e Puericultura

ROTEIRO DE OBSERVAO CLNICA

I- INTRODUO:Este esquema de semiologia infantil tem como finalidade orientar o acadmico de medicina em relao s peculiaridades na realizao da anamnese, interrogatrio sintomatolgico, antecedentes pessoais e familiares, exame fsico e diagnstico do paciente em idade peditrica.

II- ANAMNESE:01- Informante: Grau de parentesco e confiabilidade das informaes (telegrfico)02- Queixa Principal: o motivo da consulta nas palavras do informante (telegrfico)03- Histria da doena atual: descrever as queixas de forma clara, em ordem cronolgica de sua ocorrncia. Referir os fatos negativos de importncia bem como medicamentos que tenham sido administrados, referindo a natureza, dose e tempo de administrao. Registrar se h caso similar na famlia.04-Interrogatrio Sintomatolgico:a) Geral: ganho ou perda de peso, apetite, febre, atividade.b) Pele: rash, ictercia, cianose, infeces.c) Olhos: fotofobia, dor, lacrimejamento, edema palpebral, secreo, acuidade visual.d) Ouvidos: dor, secreo, infeces freqentes, acuidade auditiva.e) Aparelho Respiratrio: corrimento nasal, sufocao ou tosse durante alimentao, epistaxe, tosse, resfriados, dor torcica, dificuldade respiratria, hemoptise.f) Aparelho Cardio-Vascular: dispnia, cianose, palpitao, taquicardia.g) Aparelho Gastro-Intestinal: nuseas, vmitos (se relacionados com alimentao, quantidade, carter), dor abdominal, tenesmo, evacuao (aspecto das fezes, n de vezes).h) Aparelho Genito-Urinrio: urina (quantidade, cor e odor, freqncia e urgncia), jato urinrio, corrimento vaginal ou uretral, sinais de desenvolvimento puberal, se houver telarca, pubarca, histria menstrual (menarca, regularidade, fluxo, queixas associadas). Crescimento dos testculos, pubarca, ereo, polues, atividade sexual.i) Sistema Msculo-Esqueltico: deformidades, tumefaes, fraqueza muscular, dores sseas e articulares.j) Sistema Nervoso: cefalia, tonturas, convulses (febril ou afebril, tipo, frequncia, como controlada?), traumas cranianos, sncopes, paresias, paralisias, retardo neuropsicomotor.

05- Antecedentes Pessoais (histria pregressa):a) Pr-Natal: acompanhamento mdico? onde? quantas consultas? durao da gestao. Anormalidades, medicaes, radiaes, doenas cirrgicas (em que perodo de gravidez?) grupo sanguneo, testes luticos, vacina anti-tetnica (quantas?), estado nutricional durante a gravidez, (alimentao, peso, anemia)b) Natal: durao do trabalho de parto complicaes (quais?), tipo de parto (espontneo, instrumental, cirrgico), tipo de apresentao (ceflica, plvica, outra), anestesia, analgesia (qual? tempo de durao?).c) Neo-Natal: solicitar relatrio de alta da maternidade e/ou Carto da Criana, se houver.Choro espontneo, grau de atividade, cianose, reanimao. Apgar de 1 e 5 minutos, ictercia, rash, sangramentos, vmitos, infeces, anomalias congnitas, paralisias, coriza, permeabilidade nasal, convulses, dados antropomtricos ao nascer (peso, comprimento, permetro ceflico, permetro torcico). d) Alimentao: aleitamento materno (exclusivo? Quanto tempo? Causa do desmame). alimentao mista, artificial (quando iniciada), incio da alimentao slida, dieta atual (cereais, vegetais, carnes, ovos, frutas), registrar n de refeies, horrios, tipo de diluio dos carboidratos, tcnica utilizada (uso de mamadeira, colher, copo, alimentao pastosa, liquidificada, chantagem afetiva, brincadeiras na hora das refeies).e) Crescimento e Desenvolvimento: solicitar Carto da Criana, se houver. Idade que sustentou a cabea, sentou, andou solto, falou primeiras palavras. Como parece em relao aos irmos? Com que idade foi a escola? Como o aprendizado? Houve repetncia de ano? (por qu?). Como o relacionamento com colegas e professores. Particularidades da fala. Erupo e mudana dentria, controle dos esfincteres, regularidade do crescimento (solicitar medidas, se conhecidas pela me).f) Hbitos: usa chupeta? Chupa dedo? Tiques? Alterao do apetite (geofagia)? Enurese? Ri unhas? Perturbaes do sono? Dorme na cama dos pais?g) Imunizaes: solicitar sempre o carto da criana.Vacinao bsica (Calendrio Oficial do Ministrio da Sade). Reforos, efeitos colaterais, teste de Mantoux. h) Doenas Anteriores: infecto-contagiosas (coqueluche, sarampo, varicela, parotidite, difteria, ttano), diarria, pneumonia, meningite, febre reumtica, nefropatia, tuberculose, alergia (asma, eczema, alergia alimentar), cirurgias e acidentes (natureza e resultados), histria de transfuses, hospitalizaes. Tratamentos realizados. Solicitar resumo de alta hospitalar, se houver.i) Outras informaes: lugares habitados pelo paciente. Banhos de rio, aude? Foi picado pelo barbeiro? Exposio a agentes txicos? Quais? Reaes a soro, medicamento? (Quais? Quando? Tipo de durao?). Contato com tuberculose?j) Histria Familiar:Pais: tipo de unio, idade, condies de sade, ocupao e salrio, se a me trabalha fora, na sua ausncia, quem cuida da criana? Irmos: heredograma referindo qual o paciente, condies de sade e falecimento entre os irmos relacionando a causa. Assinalar os dados positivos doenas familiares (tuberculose, sfilis, diabetes, febre reumtica, alergias, discrasias sanguneas, nefropatias, epilepsia, psicopatias, anormalidades congnitas, neoplasias, etc.)Condies Domsticas: tipo de residncia, condies de salubridade do ambiente de casa, n de cmodos e ocupantes, existncia ou no de gua, luz, saneamento. Na ausncia deste ltimo onde so postos os dejetos e de que gua se utiliza. Presena de animais em casa?

III- EXAME FSICO: O exame clnico em pediatria realizado pelos mesmos mtodos e manobras utilizados no exame clnico do adulto, no entanto, devemos observar as peculiaridades prprias da idade infantil.01- Exame Fsico geral:a) Inspeo: deve ser curto, telegrfico e descritivo. Impresso geral do paciente (estado geral), se apresenta doena aguda ou crnica, de gravidade ou sem gravidade, idade e desenvolvimento compatveis com a idade cronolgica, nutrio, expresso facial, se cooperativo ou no, deformidades, anormalidades de postura, nvel da conscincia. importante observar cada detalhe desde a entrada da criana na sala: atitude da me, modo de conduzir e tratar a criana durante a consulta, bem como as reaes da criana.b) Pele e Mucosas: cor, textura, umidade, temperatura, descamao, cicatrizes, distribuio de pelos, hemorragias, rash, circulao colateral, edema, tecido celular subcutneo, turgor. Unhas (consistncia, deformidades, manchas, inflamaes).c) Glnglios Linfticos: localizao, tamanho, consistncia, sensibilidade, mobilidade.

02- Antropometria e Estadiamento Puberal: registrar os dados em grficos/curvas prprios

Idade0 a 2 anosDe 2 aos 8 anosDos 8 aos 18 anos

PesoSimSimSim

ComprimentoSim--------

Altura----SimSim

Permetro CeflicoSim--------

Permetro TorcicoSim--------

Estadiamento Puberal---------Sim

Obs. Usar tabela de Tanner para Estadiamento Puberal

03- Desenvolvimento Neuropsicomotor: usar a Ficha de avaliao do Desenvolvimento (Ministrio da Sade)04- Exame Fsico Especial:a) Crnio: tamanho, forma, fontanelas (tamanho e tenso), suturas, craneotabes, cabelos, leses de couro cabeludo.b) Olhos: ptose, edema palpebral, esclerticas e conjuntivas (cor, hemorragias, secreo, inflamao, secura), clios, movimentos oculares anormais (estrabismo, nistagmo), pupilas (tamanho, reao luz, opacidade), acuidade visual.

c) Sistema Otorrinolaringolgico:

OUVIDOSNARIZLBIOSGENGIVASLNGUADENTESFARINGELARINGE

Inspeo:configurao e posio das orelhas, alterao da coloraoInspeo:batimentos de asas do nariz, secreesInspeo:cor, umidade, erupes, fissurasInspeo:cor, hemorragiasInspeo:mucosa oral (cor, aspecto), grau de umidade, estado das papilas, tremor, exsudatosInspeo:nmero, implantao, conservaoInspeo:cor, exsudato

Palpao: dor e edema sobre a mastide, canal auditivo externo, secreo Palpao: tumoraesPalpao: massasPalpao:tumoraes

Otoscopia: aparncia do conduto auditivo e da membrana timpnicaRinoscopia anterior: permeabilidade, cornetosAusculta:estridor

d)Pescoo: Inspeo Retraes, torcicolo. Palpao Clavculas, tireide (aumento, massas, consistncia), outras massas tumorais, fstulas, rigidez, fossa supra-clavicular.

e)Aparelho Respiratrio:

InspeoPalpaoPercussoAusculta

Forma do trax, simetria, contornos, proeminncias, massas anormais, mamas. Tipo de respirao. Tiragem. Freqncia respiratriaFrmito traco-vocal, brnquico e pleuralComparando os lados (macicez, submacicez normal)Comparando os lados (tipo de som, estertores/rudos adventcios, broncofonia)

f) Aparelho Cardiovascular:

InspeoPalpaoAusculta

Abaulamento ou retrao do precrdio, ictus (sede e carter)Local e fora dos batimentos do ictus, localizao de frmitos. Artrias perifricas (pulso, fora, volume, rtmo, tenso)Carter das bulhas, sopros (sede, tempo mximo de intensidade, propagao, efeito da mudana de posio e de exerccios), freqncia cardaca, tenso arterial.

g) Aparelho Gastro-Intestinal:

InspeoPercussoPalpaoAusculta

Forma do abdomen, cicatriz umbilical, peristaltismo, distenso, tumoraes. nus (escoriaes, fissuras, prolapso) Ondas fluidas, timpanismoSuperficial: Estado das paredes musculares, espasmos, rigidez, dorProfunda: Estmago, fgado, bao, rins, presena de massas tumorais (dimenses em centmetros, consistncia, superfcie, bordos e se h dor). Hrnias (redutibilidade)Rudos hidro-areos

h) Aparelho Genito-Urinrio: colorao, coalescncia de pequenos lbios, perfurao do hmen. Fimose, circunciso, hidrocele. Testculos (localizao, tamanho, consistncia). Secreo uretral ou vaginal, presena de plos. Palpao das lojas renais e bexiga.

i) Aparelho Msculo-Esqueltico:

MembrosColuna

Anomalias, deformidades, edemas, tumoraes, fora muscular, dor ssea e articular, movimentao ativa e passiva (limitao). Postura em p (lordose, escoliose, cifose). Curvatura para frente (simetria de omoplatas), espasmos musculares, dor local e dor reflexa).

j)Sistema Nervoso: Avaliao do nvel de conscincia, orientao, sinais focais relativos aos pares cranianos.

05- HIPTESES DIAGNSTICAS/DIAGNSTICOS:

Adotaremos a evoluo por problemas ou situaes clnicas, uma vez que esta forma de apresentar as hipteses diagnsticas metodizada, organizada, hierarquizada e, se bem realizada, presta melhor servio ao paciente, ao ensino e `a pesquisa. Os problemas devero ser enumerados em ordem de importncia, havendo, por conseguinte, tantos nmeros quantos forem necessrios.06- CONDUTAS:

As condutas devem incluir todos os problemas na sequncia em que foram descritos nas hipteses. Numa prescrio peditrica nunca devem ser esquecidas as medidas de preveno (dieta, vacinas, higiene corporal e odontopreveno, preveno de acidentes).

07- ROTEIRO DE ATENDIMENTO EM CONSULTAS SUBSEQENTES:

1 Revisar consultas anteriores.2 Anamnese (queixa atual, histria da doena atual, interrogatrio sintomatolgico, passado mrbido recente).3 Crescimento e desenvolvimento (registrar em grficos prprios os dados antropomtricos e de desenvolvimento).4 Imunizaes (Carto da criana).5 Alimentao (cardpio atual)6 Exame fsico geral e especial7 Hipteses diagnsticas/Diagnsticos.8 Conduta.

Observao: O exame fsico do recm-nascido, do lactente, do pr-escolar, do escolar e, do adolescente, incluem detalhes especficos para cada faixa etria, devendo ser consultados os roteiros especficos (ver referncias bibliogrficas adotadas).

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