rotina endocardite infecciosa

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Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Universidade Federal do Rio de Janeiro Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento de Endocardite Infecciosa Lorena Pestana Claudio Querido

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rotina endocardite infecciosa

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  • Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias do

    Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho

    Universidade Federal do Rio de Janeiro

    Diretrizes para o Diagnstico e

    Tratamento de Endocardite Infecciosa

    Lorena Pestana

    Claudio Querido

  • 2

    A endocardite infecciosa agua o interesse do mdico sobre o

    desenrolar de um processo infeccioso

    William Bart Osler, 1893

    Introduo

    A endocardite infecciosa (EI) uma doena peculiar. Sua incidncia e

    mortalidade da doena no tm diminudo nos ltimos 30 anos. Apesar dos

    grandes avanos, tanto nos procedimentos diagnsticos e teraputicos, a

    doena ainda carrega um mau prognstico e uma alta mortalidade. uma

    doena uniforme, mas apresenta uma variedade de diferentes formas, variando

    de acordo com a manifestao clnica inicial, a doena cardaca subjacente (se

    houver), do microorganismo envolvido, a presena ou ausncia de

    complicaes e caractersticas do paciente. Por esta razo, necessria uma

    abordagem colaborativa, envolvendo mdicos de cuidados primrios,

    cardiologistas, cirurgies, microbiologistas, infectologistas, e freqentemente,

    neurologistas, neurocirurgies, radiologistas e patologistas.

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    Definio

    um processo infeccioso que acomete o endocrdio. Geralmente

    envolve a superfcie valvular, alguma anormalidade cardaca, a corda tendnea

    ou at mesmo o endocrdio mural.

    causada principalmente por:

    Staphylococcus

    Streptococcus do grupo viridans

    Streptococcus epidermidis

    Enterococcus

    Gram negativos

    2. Epidemiologia

    Houve uma mudana do perfil epidemiolgico, principalmente em pases

    desenvolvidos. Havia um predomnio de acometimento em adultos jovens com

    doena valvar reumtica. Atualmente, ocorreu um aumento do aparecimento da

    doena em idosos, devido ao maior cuidado em sade e colocao de prteses

    valvares.

    Geralmente, uma doena considerada rara, ocorrendo de 3-10

    episdios/100.000 pessoas-anos.

    A relao masculino/feminino de 2:1, acometendo ainda mais homens

    que mulheres.

    Os fatores predisponentes so:

    Prteses valvares

    Alteraes degenerativas

    Abuso de drogas por via intravenosa

    Aumento do uso de procedimentos invasivos de risco para

    bacteremia

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    Fisiopatologia

    Apresentao clnica

    A evoluo do perfil epidemiolgico da EI mantm este diagnstico como

    desafio.

    A clnica altamente varivel de acordo com o microorganismo

    causador, a presena ou ausncia de doena cardaca pr-existente , e a

    forma de apresentao.

    Por isso, que Endocardite Infecciosa deve ser suspeitada em uma

    variedade de diferentes situaes clnicas.

    Pode apresentar-se como infeco aguda, rapidamente progressiva;

    subaguda ou doena crnica com febre baixa e os sintomas no especficos o

    que pode frustrar ou confundir avaliao inicial.

    At 90% dos pacientes apresentam febre, muitas vezes associada a

    sintomas sistmicos de calafrios, falta de apetite e perda de peso. Sopros

    cardacos so encontrados em at 85% dos pacientes.

    LLeessoo

    EEnnddootteelliiaall

    LLeessoo

    EEnnddootteelliiaall DDeeppoossiioo ddee ppllaaqquueettaass

    ee ffiibbrriinnaa

    AAttiivvaaoo ddaa ccaassccaattaa

    ddee ccooaagguullaaoo EEnnddooccaarrddiittee

    TTrroommbbttiiccaa NNoo

    BBaacctteerriiaannaa

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    mmeeccnniiccaass

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    ttuurrbbuullnncciiaa ddoo

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    CCIIVV IInnssuuffiicciinncciiaa mmiittrraall ee aarrttiiccaa

    EEsstteennoosseess vvaallvvuullaarreess

    CCooaarrccttaaoo ddaa aaoorrttaa

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    CCOOLLOONNIIZZAAOO

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    CCaatteetteerriissmmooss PPaarrttooss vvaaggiinnaaiiss

    BBaaccttrriiaass ccoomm ffaattoorr

    ddee aaddeessoo

    Vlvula Normal

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    Estigmas perifrico de EI so cada vez mais raros, porm fenmenos

    vasculares e imunolgicos, como hemorragias, Manchas de Roth e

    glomerulonefrite continuam a ser as principais suspeitas diagnsticas. Embolias

    para o crebro, pulmo ou bao ocorrem em 30% dos pacientes.

    Tambm lembrar dos possveis sinais laboratoriais de infeco,

    como a protena C reativa elevada ou velocidade de sedimentao,

    leucocitose, anemia e hematria microscpica. Mas tambm no tm

    especificidade.

    Lembrar que apresentao atpica comum em idosos ou

    immunocompromentidos, onde a febre menos frequente do que em jovens

    indivduos.

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    Principais Sinais e Sintomas:

    SINTOMAS % SINAIS %

    Febre 80-85 Febre 80-90

    Calafrios 42-75 Sopro cardaco 80-95

    Sudorese 25 Embolia 20-40

    Anorexia 25-55 Esplenomegalia 15-50

    Emagrecimento 25-35 Ndulo de Osler 7-10

    Mal estar 25-40 Splinters 5-15

    Dispnia 20-40 Petquias 10-40

    Tosse 25 Leses de Janeway 6-10

    Mialgia/Artralgia 15-30 Manchas de Roth 4-10

    Dor no peito 8-35 Manifestaes cutneas 1850

    Nuseas e Vmitos

    20 Complicaes spticas 20

    Cefalia 20 Aneurisma mictico 20

    Avaliao clnica

    Devido s diversas apresentaes possveis da EI, seu diagnstico

    depende de SUSPEITA e dever basear-se principalmente em dados clnicos e

    epidemiolgicos, devendo ser confirmado por exames laboratoriais.

    Classificao da endocardite

    Colaboram para direcionar o tratamento emprico e avaliam o

    prognstico do paciente.

    Classificam-se em:

    1. Quanto ao tipo de VLVULA acometida:

    Nativa

    Prottica

    Precoce < 2 meses

    Intermediaria 2 a 12 meses

    Tardia > 12 meses

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    2. Quanto a fatores predisponentes especficos:

    Usurio de droga endovenosas

    Hemodilise

    Marcapasso endocrdico

    Desfibrilador implantado

    3. Quanto evoluo da doena:

    Aguda

    Subaguda

    AGUDA SUBAGUDA

    Tempo de doena < 2 semanas > 6 semanas

    Bacteremia transitria

    No Sim

    Foco infeccioso atual ou recente

    Sim No

    Cardiopatia prvia Sim ou no Sim

    Ndulos de Osler Sim ou no Sim

    Manchas de Janeway Sim No

    Apresentao clnica Toxemia Apresentao

    insidiosa

    4. Quanto ao local de aquisio da infeco:

    Comunitria

    Na comunidade relacionada a procedimentos hospitalares

    Nosocomial

    5. Quanto ao agente etiolgico:

    Staphylococcus aureus

    Streptococcus do grupo viridans

    Enterococcus faecalis

    Streptococcus bovis

    Staphylococcus coagulase negativo

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    ATB aps coleta de HCT

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    Rotina laboratorial

    A importncia de se proceder com cautela na avaliao de um paciente

    com endocardite infecciosa, exige fluxogramas para evitar o erro.

    A coleta laboratorial ajuda a direcionar e orientar o pensamento

    diagnstico.

    Coletar inicialmente:

    HEMOGRAMA:

    Anemia normoctica e normocrmica

    Leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda

    VHS elevada

    EAS: hematria microscpica, proteinria e menos comum, leucocitria.

    Bioqumica: IRA por deposio de imunocomplexos GNDA

    Fator Reumatide e VDRL, quando positivos - FALSOS POSITIVOS

    podem colaborar para o diagnstico.

    Fundo de olho: Encontrar as manchas de Roth DIAGNSTICO

    HEMOCULTURAS

    Hemoculturas:

    EI Aguda

    3 coletas de stios diferentes com volume de 20mL (10mL frasco

    aerbio e 10mL frasco anaerbio) por coleta.

    Total de 6 frascos (60mL).

    Intervalo de no mnimo 30min entre as coletas: 0, 30min e 60min.

    Em at 1h, para iniciar ATB emprico.

    Estafilococos, estreptococos e enterococcos.

    Coleta no perodo febril NO aumenta a sensibilidade.

    EI Subaguda

    Colher 3 sets de hemoculturas de stios diferentes nas 24 horas.

    E repetir nas prximas 24h, caso negativo.

    Adiar o quanto puder o ATB.

    Resultados de hemocultura

    Hemocultura positiva

    Estafilococos, estreptococos e enterococcos.

    Hemocultura negativa

    Uso prvio de antibitico.

    Estreptococos, bacilos Gram-negativos do grupo HACEK

    Fungos

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    Bactrias intracelulares como Coxiella burnetii, Bartonella,

    Chlamydia, e Tropheryma whipplei (DOENA DE WHIPPLE) >

    At 5% Somente com SOROLOGIA.

    Taxas de hemoculturas positivas nos hospitais do RJ:

    Hospital Servidores do Estado: Hemocultura positivas em 63% de

    todos os casos.

    Hospital de Laranjeiras: Hemoculturas positivas em 64% dos

    pacientes e negativas em 36%.

    HUCFF: Hemocultura positiva em 41,7%.

    Hemocultura Positivas em 278 episdios definitivos no HUCFF

    Staphylococcus aureus 86 30,94%

    Streptococcus viridans 83 29,86%

    Enterococcus 29 10,43%

    Staphylococcus coagulase negativo 20 07,19%

    Enterobacterias 14 05,06%

    Streptococcus bovis 13 04,69%

    Candida 7 02,52%

    Streptococcus pyogenes 6 02,16%

    Hacek 3 01,08%

    O ecocardiograma

    Exame muito importante para avaliao de alteraes sugestivas do

    corao. Pode encontrar diversas alteraes que colaboram no diagnstico e

    ajudar no tratamento.

    So trs os achados principais:

    Vegetao

    Abscesso

    Deiscncia nova de uma prtese da vlvula

    Na suspeita de EI, sugere-se a escolha do Ecocardiograma

    Transesofgico, que possui maior sensibilidade.

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    Sensibilidade dos tipos de Ecocardiograma:

    Eco TransTorcico: 40-63%

    EcoTransEsofgico: 90-100%

    Fluxograma do Ecocardiograma:

    Mtodos diagnsticos aps a cirurgia

    Como o diagnstico pr-cirrgico nem sempre possvel, existem

    mtodos aps resseco de tecido cardaco.

    1.Tcnicas Histolgica e Imunolgica:

    Padro Ouro: Exame patolgico de resseco de tecido valvular

    ou fragmentos emblicos

    demorado e caro.

    Coxiella burnetii e Bartonella detectadas por ELISA.

    2.Tcnicas de biologia molecular:

    A reao em cadeia da polimerase (PCR) permite a rpida e

    confivel deteco de agentes exigente e no cultivveis em

    tecido de vlvula.

    Extrema sensibilidade: Serve mais para epidemiologia

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  • 12

    E os critrios de Duke?

    importante no considerar APENAS os critrios de Duke para

    diagnstico, pois podem no preencher os critrios e ainda assim ter um alto

    nvel de suspeio.

    Alguns problemas so descritos para reflexo:

    So baseados em evidncias clnicas, ecocardiogrficas e achados

    microbiolgicos, com alta sensibilidade e especificidade (80%) para o

    diagnstico.

    Os critrios originais foram inicialmente desenvolvidos

    para definir casos para estudos epidemiolgicos e ensaios clnicos.

    Os critrios de Duke so teis para a classificao de EI, mas no

    substituem o julgamento clnico.

    Existem deficincias quando a sensibilidade dos critrios modificados

    diminuda.

    A ateno deve ser sempre voltada para a histria, clnica e tempo de

    evoluo do paciente, associado a exames laboratoriais e de imagem.

    Podemos olhar a tabela para ajudar, j que o diagnstico criterioso e

    difcil.

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    Rotina de Acompanhamento

    Seguimento

    O seguimento da Endocardite Infecciosa deve ser feita criteriosamente

    para no acontecer iatrogenias.

    O Ecocardiograma TransEsofgico obrigatrio para avaliar

    complicaes cardiolgicas.

    As Hemoculturas devem ser dirias at NEGATIVAR.

    A durao do tratamento deve ser no mnimo de 2 semanas aps a

    cirurgia.

    O eletrocardiograma deve ser solicitado, principalmente na EI de vlvula

    artica pelo risco de BAV.

    Tratamento

    Geralmente, o tratamento se baseia em resultados de hemoculturas.

    Porm, o rendimento das hemoculturas nos nossos hospitais muito

    INFERIOR ao relatado na literatura estrangeira.

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    Por isso, a utilizao de esquemas empricos so muito mais frequentes em

    nosso meio.

    Indicaes de terapia emprica de acordo com a evoluo:

    EI Aguda: Incio do antibitico imediatamente aps a coleta das

    hemoculturas

    EI Subaguda: Inicia-se quando no se consegue definir o agente

    etiolgico.

    Antibioticoterapia

    Importncia do tratamento multiprofissional e uma equipe mdica de

    infectologista, cardiologia e cirurgia cardaca.

    Opes teraputicas de acordo com o tipo e evoluo:

    1. Terapia Emprica em Valvla Nativa em EI AGUDA

    ATB Dosagem Durao

    Vancomicina Oxacilina

    Gentamicina

    30 mg/kg/dia EV em 2 doses 2 g, EV a cada 4h

    4 - 6 semanas 4 - 6 semanas

    EEII AAGGUUDDAA >>>> CCoobbeerrttuurraa ddee EEnntteerrooccooccccuuss ee

    CCaaMMAARRSSAA

    At o resultado da Hemocultura e Antibiograma!

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    2. Terapia Emprica em Valvla Nativa em EI SUBAGUDA

    ATB Dosagem Durao

    Ampicilina-Sulbactam Ou

    Amoxicilina-Clavulanato

    Com GENTAMICINA

    12g/dia IV 4 doses

    12g/dia IV 4 doses

    3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3

    doses

    4-6 semanas

    4-6 semanas

    4-6 semanas

    Alrgicos: Vancomicina

    Com GENTAMICINA Com

    CIPROFLOXACINO

    30mg/kg/dia IV 2 doses

    3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3

    doses

    1000mg/dia VO 2 doses ou

    800mg/dia IV 2 doses

    4-6 semanas

    4-6 semanas

    4-6 semanas

    3. Terapia Emprica em Prtese Valvar PRECOCE < 2 meses

    ATB Dosagem Durao

    S. aureus, S. Coagulase Negativo, Pseudomonas e Enterobactrias

    Vancomicina GENTAMICINA RIFAMPICINA

    Cefepime

    12g/dia IV 4-6 doses 3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 doses 1200mg/dia IV ou VO 2 doses

    6 semanas

    4. Terapia Emprica em Prtese Valvar INTERMEDIRIA

    ATB Dosagem Durao

    S. aureus, S. Coagulase Negativo, Pseudomonas e Enterococos

    Vancomicina GENTAMICINA RIFAMPICINA

    12g/dia IV 4-6 doses 3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 doses 1200mg/dia IV ou VO 2 doses

    6 semanas

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    5. Terapia Emprica em Prtese Valvar TARDIA

    ATB Dosagem Durao

    S. aureus, S. Coagulase Negativo, S. epidermidis

    Vancomicina Oxacilina

    GENTAMICINA RIFAMPICINA

    6 semanas

    Cirurgia

    Indicaes para realizao de cirurgia:

    Insuficincia Cardaca

    Infeco descontrolada, com manuteno de sinais clnicos,

    septicemia e hemoculturas permanentemente positivas.

    Preveno de eventos emblicos

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    Avaliao das complicaes

    Insuficincia Cardaca acompanhada pela clnica e EcoTE. Principal

    causa de morte.

    Embolia principal causa de complicaes.

    Complicaes neurolgicas ao indcio de qualquer alterao do nvel

    de conscincia, solicitar TC de crnio e Angiografia.

    Aneurismas infecciosos Avaliado por Angiografia. Geralmente, remite

    com tratamento medicamentoso.

    Abscesso esplnico Qualquer manifestao de dor abdominal no curso

    da doena, solicitar US de abdome para avaliar abscessos e possvel

    abordagem.

    Miocardite e pericardite

    IRA

    Complicaes reumticas

    E a terapia antitrombtica?

    No h nenhuma indicao para o incio de antitrombticos (Trombolticos,

    anticoagulante ou antiplaquetria) durante a fase ativa do EI.

    O que ocorre que geralmente no previnem a embolizao na EI e

    aumentam o risco de hemorragia intracerebral e, portanto, no so utilizadas

    rotineiramente no tratamento.

    Nos pacientes com prtese valvar que usam anticoagulante previamente,

    esta pode ser mantida. Porm, necessrio o acompanhamento cuidadoso.

    Deve-se, sempre, suspender a anticoagulao, pelo menos

    temporariamente, se houver sinais de comprometimento do sistema nervoso

    central.

    Quando indicar profilaxia?

    Considerar pacientes com ALTO risco de EI, como nas seguintes

    situaes:

    - Implante de prtese valvar ou intravascular: considerar profilaxia

    perioperatria imediatamente antes do procedimento, repetir se procedimento

    prolongado, e terminar aps 48h.

    - EI prvia

    - Algumas doenas cardacas congnitas:

    Doena cardaca congnita ciantica, sem cirurgia

    reparadora ou defeitos residuais como shunts.

    Doena cardaca congnita com reparo material prottico

    por cirurgia ou percutneo: at 6 meses aps reparo.

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    Defeito residual persistente em stio de implantao de

    material ou dispositivo por cirurgia ou percutneo.

    No recomendada em outras formas de Doena

    Cardaca congnita ou valvular.

    Fazer a profilaxia em pacientes de alto risco associado a um procedimento

    que favorea ao risco de bacteremia, como:

    Procedimento invasivo do trato respiratrio ou drenagem de um

    abscesso Penicilina anti-estafiloccica ou cefalosporina. Ou

    Vancomicina intolerantes a b-lactmicos ou MRSA.

    Preveno de infeco de ferida ou sepse associada a procedimento de

    TGI ou GU Cobertura de enterococos -ampicilina, amoxicilina, ou

    vancomicina, se intolerantes a b-lactmicos.

    Procedimentos que envolvem pele infectada, abcesso oral ou msculo-

    esquelticas Cobertura de estafilococos e estreptococos b-hemoltico,

    penicilina anti-estafiloccica ou cefalosporina. Vancomicina ou

    clindamicina, se intolerantes b-lactmicos ou MRSA.

    O ideal seria fazer uma dose nica 30 a 60 minutos ANTES do

    procedimento e manter sem antibitico.

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    Concluso

    Conclui-se que o diagnstico e tratamento de Endocardite Infeccioso so

    complicados e exigem um alto nvel de suspeio e conhecimento da doena.

    Por isso se indica uma equipe multiprofissional e capacitada de

    especialidades para a abordagem e conduo de cada caso, alm de terapia

    precoce.