Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo

Rudolf Krawczenko Feitoza de OliveiraGrupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM

Diagnóstico

Kenneth. Chest 2002;121:877–905.

*

Apresentação clínica

PIOPED (n=117)

ICOPER (n=2.210)

RIETE (n=3.391)

Dispneia 73% 82% 83%

Taquicardia 70% ND ND

Dor torácica 66% 49% 54%

Tosse 37% 20% ND

Hemoptise 13% 7% 6%

Síncope ND 14% 16%

Crepitações 51% ND ND

Sintomas

inespecíficos!

Stein. Chest 1991;100:598-603.Lobo. Chest. 2006;130:1817-22.

Goldhaber. Lancet. 1999;353:1386-9.

Fatores de risco

Fratura de fêmur ou quadril

Prótese de joelho ou quadril

Cirurgias maiores

(abdominal/pélvica)

Politrauma / TRM

Artroscopia de joelho Acesso venoso central Quimioterapia ICC / DPOC Reposição hormonal /

anticoncepcional hormonal oral AVC com sequela motora Neoplasia Período pós-parto TEV prévia Trombofilia

Imobilização > 3 dias

Viagem prolongada

Idade avançada

Cirurgia videolaparoscópica

Obesidade

Gestação

Varizes MMIII

Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:2276-315.

• D-dímero• Gasometria arterial• RX tórax• BNP ou NT-pró-BNP, troponina• ECG, ecocardiograma

Testes de apoio

• Cintilografia pulmonar V/Q• Angiotomografia (TC “protocolo

TEP”)• Angiografia

Testes de confirmação

Suspeita clínica(+ exames complementares):

PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

Exame de imagem(teste de confirmação)

Probabilidade clínica

Wells

Genebra

PERC (PE rule-out criteria)

Impressão clínica

Escores de probabilidade clínica

Risco baixo

Risco moderad

o

Risco alto

TEP improváve

l

TEP provável

Critérios Pontuação

Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0

FC > 100 bpm 1,5

Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TVP ou TEP prévias 1,5

Hemoptise 1,0

Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0

Escore de Wells

Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.

Probabilidade:• baixa < 2,0 pontos• intermediária 2,0 a 6,0

pontos• alta > 6,0 pontos

Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.

Probabilidade:• ≤ 4,0 improvável• > 4,0 provável

Escore de GenebraVariável Ponto

s

Idade 60-79 anos ≥ 80 anos

12

TVP ou TEP prévias 2

Cirurgia recente 3

FC > 100 bpm 1

PaCO2

< 36,2 mmHg 36,2 – 38,9 mmHg

21

PaO2

< 48 mmHg 48,8 – 59,9 mmHg 60 – 71,2 mmHg 71,3 – 84,2 mmHg

4321

RX tórax Atelectasia em faixa Elevação da hemicúpula diafragmática

1

1Wic

ki. A

rch

Int M

ed 2

001;

161:

92-7

.

Critérios Pontos

Idade > 65 anos 1

TVP ou TEP prévias 3

Cirurgia com anestesia geral ou fratura MMII no último mês

2

FC 75 – 94 bpm ≥ 95 bpm

35

Hemoptise 2

Dor à palpação do trajeto venoso em MMII

4

Edema unilateral MMII 3

Le G

al. A

nn In

t Med

200

6;14

4:16

5-71

.

Probabilidade:• baixa 0 a 3 pontos• intermediária 4 a 10 pontos• alta ≥ 11 pontos

Escore de Genebra

Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-97.

Wells vs. Genebra

Douma. Arch Int Med 2011;154:709-18.

Wellsoriginal

Wells simplificado

Genebrarevisado

Genebra rev.simplificado

Sens. 99,5% 99,5% 99,5% 99,5%

Espec. 30% 29% 30,5% 31%

VPN 99,5% 99,4% 99,5% 99,5%

Estudo prospectivo, multicêntrico.807 pacientes

Se negativo exclui TEP em pacientes com probabilidade clínica:

◦ Baixa (qualquer método)

◦ Intermediária (ELISA)

◦ TEP improvável (ELISA)

Não deve ser usado em pacientes com alta probabilidade clínica

D-dímero

Geersing. BMJ 2012;345:e6564.J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.

Condições que alteram o D-dímero:

◦ Gestação > 20 semanas

◦ Câncer

◦ Pós-operatório

◦ Idosos

D-dímero

Stein. Am J Med 2008;121:565-71.

D-dímero ajustado para idade

Douma. BMJ 2010;340:c1475.Schouten. BMJ 2012;344:e2985.

< 60 anos → 500 μg/L≥ 60 anos → 750 μg/L

PERC (PE rule-out criteria)

1. Idade ≥ 50 anos?

2. FC ≥ 100 bpm?

3. SpO2 < 95% em ar ambiente?

4. História de hemoptise?

5. Uso de estrogênio?

6. Diagnóstico prévio de TEV?

7. Cirurgia ou trauma recente?(IOT ou hospitalização nas últimas 4 semanas)

8. Edema unilateral MMII?

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Não

Baixa probabilidade clínica pelo escore de Wells +

Kline. J Thromb Haemost 2008;6:772-80.

Masculino, 74 anos

Dispneia súbita há 1 dia

AP: ◦ TEP prévio após fratura de fêmur D◦ Mobilidade reduzida◦ Varizes de MMII

EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a.

Edema unilateral MI D

Caso clínico 1

Critérios Pontuação

Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0

FC > 100 bpm 1,5

Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TVP ou TEP prévias 1,5

Hemoptise 1,0

Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0

Escore de Wells

Caso clínico 1

Masculino, 70 anos

Síncope após viagem de avião em classe executiva (10h)

AP:◦ TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico◦ Hiperplasia prostática benigna

Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador)

EF: FC 92 bpm, SpO2 96% a.a.

Caso clínico 2

Critérios Pontuação

Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0

FC > 100 bpm 1,5

Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TVP ou TEP prévias 1,5

Hemoptise 1,0

Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0

Escore de Wells

Probabilidade clínica:

◦ Wells: 1,5 pts (baixa/improvável)

Liberado do PS:

◦ Síncope ↔ doxazosina ?

Caso clínico 2

TEP e Viagem prolongada

Metanálise: 4.055 pacientes

Viagem ↑ 3x chance TEV

(↑18 a 26% a cada 2 horas)

Chandra. Ann Intern Med 2009;151:180-90.

Evoluiu com dispneia progressiva e dor torácica, com necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira avaliação...

Caso clínico 2

!

Critérios Pontuação

Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0

FC > 100 bpm 1,5

Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TVP ou TEP prévias 1,5

Hemoptise 1,0

Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0

Escore de Wells

Escores vs. Impressão clínica

Impressão clínica

(15 estudos)

Wellsoriginal

(19 estudos)

Wells simplificado(11 estudos)

Genebraoriginal

(5 estudos)

Genebrarevisado

(4 estudos)

Sens. 85% 84% 60% 84% 91%

Espec. 51% 58% 80% 50% 37%

Metanálise

55.268 pacientes

Lucassen. Ann Intern Med 2011;155:448-60.

Escores vs. Impressão clínica

• Impressão clínica:

AUC = 0,81

• Wells original:

AUC = 0,71

• Genebra revisado:

AUC = 0,61

Penaloza. Ann Emerg Med 2013;pii:S0196-0644 [Epub ahead of print].

Escores vs. Impressão clínica

Kabrhel. Chest 2005;127:1627-30.

R1 R2-R3 R4Pacientes 139 245 199Sensibilidade 35% 58% 67%Especificidade 76% 75% 80%VPP 17% 20% 25%VPN 89% 94% 96%Acurácia 71% 74% 78%Likelihood ratio + 1,49 2,34 3,33

Qual melhor abordagem

Sinais e sintomas de TEP

Excluir outras causas com história clínica, EF e RX tórax.Suspeita TEP

Escore de Wells revisado> 4 pts

TEP provável≤ 4 pts

TEP improvável

D-dímero# positivo?

Iniciar heparina imediatamente

Angio TC* disponível imediatamente?

Angio TC* positiva?Diagnóstico de TEP:

iniciar tratamentoSuspeita de TVP?

Buscar diagnóstico alternativo

US Doppler MMII positivo?

Buscar diagnóstico alternativo

Sim

Sim

Sim

SimSim

Não

Não

Não

Não

Não

How

ard.

Tho

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2013

;68:

391-

3.

Participem !Teremos uma programação científica onde discutiremos os temas de maior interesse profissional da área, além de abordarmos nos Cursos Pré Congresso os temas: Função Pulmonar, Sono e Infecções Respiratórias. Veja a programação completa no site da SBPT:http://sbpt.org.br/asma2013/congresso