RUMOS DA SAÚDE

SUPLEMENTAR Renata Fernandes Cachapuz

Núcleo RS

• Promover a defesa do interesse público na assistência à saúde.

• Regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores.

• Contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.

Missão da ANS

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• Lei n° 9.656, de 03/06/1998

Dispõe sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

• Lei n° 9.961, de 28/01/2000

Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Todas as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde estão subordinadas às normas e à fiscalização da ANS.

Registro na ANS

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• Garantias de cobertura financeira

de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica

• Custeio de despesas

• Oferecimento de rede credenciada ou referenciada

• Reembolso de despesas

• Mecanismos de regulação

DADOS DO SETOR

Setor de Saúde Suplementar – Brasil

5 Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.

Setor de Saúde Suplementar – RS

6 Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.

Assistência Médica e Odontológica – Brasil e RS

Fonte: ANS - acesso em setembro/2015. Nota: Taxa de cobertura refere-se a percentual da população coberta por plano privado de saúde.

Brasil

Rio Grande do Sul

Médica

Odontológica

Médica

Odontológica

AGENDA REGULATÓRIA

Rumos da Saúde Suplementar

Planejamento por meio da Agenda Regulatória

Cronograma de atividades prioritárias, com abordagem organizada e

estruturada, a fim de garantir maior transparência e previsibilidade na sua atuação e, assim, promover o desenvolvimento setorial.

Atualmente, no Brasil, há necessidade de readequação dos gastos e alinhamento orçamentário.

Racionalização de insumos, tendo em vista o contínuo avanço tecnológico e as mudanças demográficas em curso no país.

Eixos Estruturantes

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Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial • Remodelagem de prestação de serviços na saúde suplementar, com foco na

qualidade.

• Aprimoramento do monitoramento de acesso, das notificações de intermediação preliminar e racionalização dos indicadores de qualidade.

Sustentabilidade do Setor • Aprimoramento das regras para comercialização dos planos individuais e coletivos.

• Estímulo à concorrência e transparência, e da escolha empoderada dos consumidores.

Integração com o SUS • Aprimoramento das interfaces de regulação de serviço.

• Análise regionalizada da prestação dos serviços.

• Desenvolvimento do Registro Individualizado de Saúde: acesso e portabilidade de informações.

Resumo das contribuições por eixo

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1. Garantia de acesso e qualidade assistencial

2. Sustentabilidade do Setor 3. Integração com o SUS

ROL DE PROCEDIMENTOS (referência)

INTENSIFICAR A ESTRATÉGIA DE PROMOPREV – INCENTIVOS EFETIVOS

INCENTIVAR O CONSUMO CONSCIENTE – CUIDADO PREVENTIVO E RESPONSABILIZAÇÃO

DEFINIÇÃO CLARA DOS PAPÉIS– MELHORIA DOS FLUXOS ENTRE PRESTADORES

REVISAR A RN 259, COM BASE EM ESPECIFICIDADES REGIONAIS

EQUALIZAR REGRAS ENTRE AB E OPS – PLANO COLETIVO POR ADESÃO

CODIFICAÇÃO ÚNICA DE PROCEDIMENTOS (TUSS E SUS)

INCREMENTAR A FISCALZAÇÃO EM RELAÇÃO ÀS NEGATIVAS DE ATENDIMENTO

CONTROLAR DISTORÇÕES EM RELAÇÃO ÀS OPMEs/ DEFINIÇÃO GOVERNAMENTAL DAS TABELAS DE COMERCIALIZAÇÃO

NÃO INCIDÊNCIA DE RESSARCIMENTO AO SUS NOS CONTRATOS PÓS-PGTO

COBRANÇA DE ACORDO COM A REDE

PROMOVER MAIOR PARTICIPAÇÃO DO CONSUMIDOR QUANDO DA SUBSTITUIÇÃO DA REDE

CRIAR PACOTES PARA PROCEDIMENTOS E PAGTO POR PERFORMANCE

UNIFORMIZAR OS ENTENDIMENTOS ENTRE O PODER EXECUTIVO E JUDICIÁRIO

REDUZIR RECLAMAÇÕES INDEVIDAS, POR MEIO DA NIP

REDUZIR A JUDICIALIZAÇÃO

REPENSAR OS REAJUSTES DE ACORDO COM A SEGMENTAÇÃO DO PRODUTO

AMPLIAR PRAZO PARA IMPUGNAÇÃO DE RECURSO – RESSARCIMENTO AO SUS/DISCUTIR APACS

LIBERAÇÃO DE ATIVOS GARANTIDORES PARA A CONSTRUÇÃO/AMPLIAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS

PERMITIR A FLEXIBILIZAÇÃO DOS ATIVOS GARANTIDORES, SEJA PARA LONGO PRAZO OU DE ACORDO COM RESULTADOS

CNS - FACILITAÇÃO DA COBRANÇA DO RESSARCIMENTO E COMUNICAÇÃO ENTRE PRESTADOR DO SUS E OPS

PERMITIR NOVOS MODELOS DE PRODUTOS (VGBL SAÚDE E OFERTA OBRIGATÓRIA DE PLANOS COM FRANQUIA/COPARTICIPAÇÃO)

ADAPTAÇÃO DOS CONTRATOS – COMPULSÓRIA PARA TODAS AS REGULAMENTAÇÕES

PROCESSO ÚNICO DE DIRETRIZES E PROTOCOLOS

INTEGRAÇÃO DE DADOS DE PRODUÇÃO ASSISTENCIAL CRIAÇÃO DE INDICADOR DE MONITORAMENTO DO ACESSO E QUALIDADE DE ACORDO COM A ABRANGÊNCIA DAS OPS

IMPLEMENTAR EFETIVAMENTE A AIR

ESTABELECER COMITÊ TÉCNICO-ROL

PROCEDER À CONSOLIDAÇÃO DAS NORMAS

ROL 2016

COSAÚDE - Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde

Formulário de Entrada

Alterações da RN 338/2013

Consulta Pública do Rol 2016

Associação Médica Brasileira

Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2016

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Existem dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.).

Existem estudos atualizados sobre o impacto econômico financeiro da tecnologia-CUSTO FETIVIDADE, de preferência utilizando dados nacionais.

Não existem outras tecnologias já incorporadas que desempenhem a mesma função.

Existência de mão de obra especializada para utilização/manuseio da tecnologia em saúde.

Existência de insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia em saúde.

Existência de rede de prestação de serviços comprovadamente instalada.

Existência de resultados efetivos em desfechos clínicos.

CONITEC já avaliou e aprovou a tecnologia em questão.

Revisão do Rol Critérios de Priorização

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REVISÃO

ANEXO I

Revisão do Rol Inclusões de Procedimentos – 11 propostas

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1. PLÁSTICA DE CONJUNTIVA PARA PTERÍGIO, TUMORES OU TRAUMAS

2. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA (COM

DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

3. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO Á LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (COM DIRETRIZ DE

UTILIZAÇÃO)

4. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

5. PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA EM OSSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

6. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO – TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) – (COM

DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

7. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) – (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

8. FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DA TRANSFERRINA

9. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

10. PESQUISA DE FRAÇÃO C4D E IMUNOGLOBULINA PARA TRATAMENTO DA REJEIÇÃO AGUDA

MEDIADA POR ANTICORPOS NO TRANSPLANTE RENAL

11. N-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

Revisão do Rol Exclusão de Procedimento – 1 proposta

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1. DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE

REVISÃO

ANEXOS II E III

Revisão do Rol Alterações de DUT

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Consulta com fisioterapeuta (com diretriz de utilização) 2 consultas a cada novo CID

Consulta/sessão de psicoterapia (com diretriz de utilização) 18 sessões

Consulta/sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de

utilização) 96 sessões (implante auditivo)

Consulta com nutricionista (com diretriz de utilização) Mais uma indicação: gestante

Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (com

diretriz de utilização)

Critério de não resposta ao

tratamento

Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização) Quadro de probabilidade pré-teste

Implante de anel intraestromalDefinidos critérios para determinar

o grau de ceratocone

Revisão do Rol Inclusões de DUT

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ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

Revisão do Rol Medicamentos Antineoplásicos Orais para o Tratamento do Câncer

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Inclusão de 1 medicamento (Enzalutamida) para tratamento de câncer de próstata Revisão de indicação para outros 6 medicamentos Exclusão de 1 medicamento (Tegafur-Uracil ) por não possuir mais registro na ANVISA

Revisão do Rol Genética – Inclusão de DUT

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1. ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA

2. AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR) 3. ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)

4. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME

5. COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA 6. DOENÇA DE HUNTINGTON

7. DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA

ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA

DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER

TIPO I

8. DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)

9. FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR

10. NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1 11. SÍNDROME CHARGE

12. SINDROME DE COWDEN

13. SÍNDROME DE LI-FRAUMENI 14. SÍNDROME DE MARFAN

15. SÍNDROME DE RETT

16. SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO

Revisão do Rol Inclusão de Diretriz Clínica

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AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA (AGA)

FISCALIZAÇÃO

Operacionalização das ações de fiscalização

1. Cadastro da demanda nos canais da ANS

2. Publicação da notificação (NIP) no espaço da operadora no site da ANS

3. Recebimento de resposta da Operadora

4. Contato com consumidor para saber se sua reclamação foi resolvida

5. Distribuição das demandas para fase seguinte

6. Finalização eletrônica ou encaminhamento para abertura processual nos Núcleo da ANS

Suspensão da comercialização de novos planos

Multa Núcleo - Decisão de 1ª instância Diretoria Colegiada – Decisão de 2ª instância

Demandas de consumidor

Percentual de beneficiários de planos de saúde que procurou a ANS nos últimos 30 dias de acordo com a UF. Tema frequente de reclamação: gerenciamento de ações em saúde. Tema frequente de informação: rol de procedimentos.

Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.

UF reclamação UF informação

PE 3,42 DF 6,22

DF 2,67 PE 6,19

RJ 2,57 SP 6,05

SP 2,01 RJ 5,16

MS 1,94 AC 3,90

AP 1,86 BA 3,70

BA 1,78 AL 3,09

TO 1,25 GO 2,86

SE 1,19 ES 2,73

RN 1,03 SE 2,55

ES 0,97 AP 2,54

CE 0,94 CE 2,46

GO 0,94 MG 2,44

AL 0,90 RN 2,41

MG 0,88 TO 2,02

MA 0,83 MT 2,02

PR 0,80 PB 1,97

MT 0,79 MA 1,83

SC 0,71 SC 1,80

AC 0,68 PR 1,78

PB 0,61 RS 1,70

PI 0,60 RR 1,68

RS 0,56 RO 1,47

PA 0,54 PA 1,41

RO 0,43 MS 1,24

RR 0,42 PI 1,11

AM 0,41 AM 0,76

Obrigada nucleors@ans.gov.br

DISQUE ANS 0800 701 9656

www.ans.gov.br