Ruptura Do Ligamento Cruzado Cranial

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  • Escola Universitria Vasco da Gama

    Mestrado Integrado em Medicina Veterinria

    Trabalho Final de Curso em Clnica e Cirurgia de Animais de Companhia

    Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial no Co

    Abordagem diagnstica e resoluo cirrgica por osteotomia tripla da tbia (TTO)

    Francisco Jos Vilela Mateus

    Coimbra, 2010

  • Escola Universitria Vasco da Gama

    Mestrado Integrado em Medicina Veterinria

    Trabalho Final de Curso em Clnica e Cirurgia de Animais de Companhia

    Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial no Co

    Abordagem diagnstica e resoluo cirrgica por osteotomia tripla da tbia (TTO)

    Francisco Jos Vilela Mateus

    Coimbra, 2010

  • Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial no Co

    Abordagem diagnstica e resoluo cirrgica por osteotomia tripla da tbia (TTO)

    Aluno: Francisco Jos Vilela Mateus

    Orientador Interno: Dr. Lus Barros

    Orientador Externo: Dr. Rui Pereira

    rea: Clnica e cirurgia de animais de companhia

    Coimbra, 2010

  • O Orientador Interno:

    ______________________________

    (Dr. Lus Barros)

    O Orientador Externo:

    ______________________________

    (Dr. Rui Pereira)

  • Pgina i

    AGRADECIMENTOS

    Ao Dr. Lus Barros por ter gentilmente aceite coordenar o meu estgio, pela ajuda,

    conhecimento transmitido durante o curso e a boa disposio que sempre demonstrou.

    Ao Dr. Pedro Olivrio pela ajuda, conhecimentos e esclarecimentos dados e pelo belo

    sentido humor.

    Ao Dr. Lus Montenegro pela oportunidade que me deu de estagiar no HVM,

    conhecimentos transmitidos, confiana e apoio durante o estgio e execuo deste trabalho.

    Ao Dr. Daniel Gonalves pela pacincia, ajuda e apoio na execuo deste trabalho bem

    como, durante o perodo de estgio.

    A toda a equipa do Hospital Veterinrio Montenegro, por tudo que me ensinaram mas

    especialmente, pela amizade, boa disposio e companheirismo que sempre demonstraram.

    Aos meus colegas de estgio, pelo apoio, camaradagem e ideias partilhadas.

    malta de Vila Real, pela pacincia e contnua amizade ao longo destes anos, apesar

    da minha ausncia.

    Aos meus amigos e colegas que marcaram a minha passagem por Coimbra.

    Ao Texugo, Miguelito, Quelhas, Toni e Andreia pela imensa amizade, recepo na vida

    acadmica, ajuda e actividades extra-curriculares.

    Ao Leonardo, GRANDE Leonardo pela tua amizade, simplicidade, alegria, bons e maus

    momentos. Continuars a ser lembrado com enorme saudade

    Ao Manuel e Maria, pois a vossa partida foi tambm sentida

    Diana, Ins, Nisa, Saraiva, Carlos, Ricardo, Carinho, Titi pelas aventuras curriculares

    e extra-curriculares, amizade, apoio, e devaneios.

    Ao Xico, Gonalo, Mariana, Kiko, Huguinho e Diana, pela amizade e maluqueiras

    nestes ltimos anos de faculdade; fizeram-me lembrar o incio desta vida.

    Manelinha, Pepesun e Alexandra por tudo, mas mesmo tudo. So tantas as coisas

    que poderia dizer, mas prefiro apenas dizer que estarei c sempre para vocs.

    Aos meus avs, pela pacincia, ajuda e abrigo dado ao longo destes anos.

    Aos meus tios Ligia e Luis, pelos conselhos, apoio, amizade.

    E finalmente aos meus pais e minha irm, pelo enorme esforo, por acreditarem no

    meu sonho, pelo amor, amizade, compreenso enfim, por fazerem com que tudo isto fosse

    possvel. O meu muito obrigado!!!

  • Pgina ii

    NDICE GERAL

    ndice de figuras vi

    ndice de tabelas viii

    Resumo e Abstract ix e x

    Lista de abreviaturas xi

    Prefcio xiii

    1 Introduo 1

    2 Anatomia 2

    3 Cinesiologia 5

    4 Biomecnica 6

    5 Epidemiologia e etiopatogenia 7

    6 Diagnstico 9

    6.1 Anamnese e sinais clnicos 9

    6.2 Exame fsico 10

    6.2.1 Teste de gaveta cranial 12

    6.2.2 Teste de compresso tibial 13

    6.3 Mtodos complementares de diagnstico 13

    6.3.1 Exame radiogrfico 13

    6.3.2 Anlise do lquido articular 15

    6.3.3 Artroscopia 16

    6.3.3.1 Localizao dos portais 17

    6.3.3.2 Anatomia cirrgica 18

  • Pgina iii

    6.3.3.3 Tcnica artroscpica 20

    6.3.3.4 Exame do menisco 20

    6.3.3.5 Mecanismo de leso do menisco 21

    6.3.3.6 Classificao das leses do menisco 21

    6.3.3.7 Libertao do menisco medial e menisectomia artroscpica 22

    6.3.3.8 Ps-cirrgico 24

    6.3.3.9 Complicaes 24

    6.3.3.10 Prognstico 25

    6.3.3.11 Vantagens e desvantagens 25

    6.3.4. Ultrassonografia, ressonncia magntica e tomografia computorizada 26

    6.3.5 Artrotomia exploratria 28

    7 Diagnsticos diferenciais 28

    8 Tratamento 28

    8.1 Tratamento mdico (conservativo) 29

    8.2 Tratamento cirrgico 31

    8.2.1 Artrotomia exploratria e interveno do menisco 32

    9 Osteotomia tripla da tbia (TTO) 33

    9.1 Abordagem pr-cirrgica 34

    9.2 Tcnica cirrgica 35

    9.3 Cuidados ps-cirrgicos 37

    9.4 Resultados e complicaes 39

    10 Comparao com outras osteotomias niveladoras da mesa tibial 41

    11 Fisioterapia 42

    11.1 Factores que influenciam o plano de reabilitao 43

  • Pgina iv

    11.2 Objectivos e efeitos esperados da fisioterapia 44

    11.3 Concluso 45

    12 Casos clnicos 47

    12.1 Caso clnico n 1 47

    12.1.1 Identificao 47

    12.1.2 Anamnese 47

    12.1.3 Exame fsico e ortopdico 47

    12.1.4 Lista de problemas 47

    12.1.5 Diagnsticos diferenciais 48

    12.1.6 Exames complementares 48

    12.1.7 Diagnstico 49

    12.1.8 Tratamento 49

    12.1.9 Acompanhamento 50

    12.2 Caso clnico n 2 51

    12.2.1 Identificao 51

    12.2.2 Anamnese 51

    12.2.3 Exame fsico 51

    12.2.4 Lista de problemas 52

    12.2.5 Diagnsticos diferenciais 52

    12.2.6 Exames complementares 52

    12.2.7 Diagnstico 53

    12.2.8 Tratamento 53

    12.2.9 Acompanhamento 54

    12.3 Caso clnico n 3 54

  • Pgina v

    12.3.1 Identificao 54

    12.3.2 Anamnese 55

    12.3.3 Exame fsico 55

    12.3.4 Diagnsticos diferenciais 55

    12.3.5 Exames complementares 55

    12.3.6 Diagnstico 56

    12.3.7 Tratamento 57

    12.3.8 Acompanhamento 57

    13 Concluso 59

    14 Bibliografia 60

    ANEXOS 65

    Anexo I Escala Bioarth de avaliao do grau de osteoartrite do joelho 66

    Anexo II Tabela X Caractersticas e maiores causas das 3 principais categorias 67

    Anexo III Programa de reabilitao em casa (Do dia 7 ao dia 30 ps-cirurgia) 68

    Anexo IV Programa de reabilitao em casa (Do dia 30 ao dia 60 ps-cirurgia) 69

    Anexo V Programa de reabilitao em casa (Do dia 60 ao dia 90 ps-cirurgia) 71

    Anexo VI Casustica 73

  • Pgina vi

    NDICE DE FIGURAS

    Figura 1 - Anatomia do Joelho. (Adaptado de 11)

    Figura 2 - Ligamentos dos meniscos. (Adaptado de 48)

    Figura 3 - Imagem esquemtica da articulao do joelho canino, representando os trs eixos

    de movimento (x,y e z) e sua orientao. (Adaptado de 29)

    Figura 4 - Ces com ruptura do LCCr sentam-se com o tarso abduzido. (Adaptado de 5)

    Figura 5 - Teste de gaveta cranial. (Adaptado de 48)

    Figura 6 - Teste de compresso tibial. (Adaptado de 48)

    Figura 7 - Radiografia lateral do joelho, mostrando uma translao cranial da tbia, suspeita de

    ruptura parcial ou completa do LCCr. (Adaptado de 49)

    Figura 8 - Aparncia artroscpica dos ligamentos cruzados: bcl - banda caudo-lateral; bcm -

    banda caudo-medial; CLF - cndilo lateral do fmur; LCCa - ligamento cruzado caudal; LCCr -

    ligamento cruzado cranial. (Adaptado de 49)

    Figura 9 - Aparncia artroscpica de uma ruptura parcial do LCCr; Rasgo parcial na insero

    acompanhado de hemorragia e inflamao. (Adaptado de 49)

    Figura 10 - Vista cranial da articulao do joelho mostrando a ordem de localizao dos portais

    para artroscopia canina. 1 Portal crnio-medial; 2 portal de sada de fluidos; 3 portal

    primrio de instrumentos (Adaptado de 49)

    Figura 11 - Hiperplasia da sinvia num co com ruptura do LCCr. (Adaptado de 49)

    Figura 12 - Alteraes agudas Neovascularizao da cartilagem articular. (Adaptado de 49)

    Figura 13 - Visualizao do menisco medial normal, vista caudal. (Adaptado de 49)

    Figura 14 - Classificao de rupturas meniscais. A Ruptura longitudinal vertical; B Ruptura

    obliqua ou em flap; C Ruptura radial; D Ruptura horizontal. (Adaptado de 49)

    Figura 15 - Imagem de US a nvel da fossa intercondilar: a) ligamento patelar; b) gordura

    infrapatelar; c) fmur; d) tbia; e) LCCa; f) LCCr. (Adaptado de 38)

    Figura 16 - Corte seccional anatmico (A), TC (B) e RM (C); a) patela, b) fmur, c) ligamento

    patelar, d) gordura infrapatelar, e) LCCr, f) LCCa, g) ligamento menisco-femural, h) tbia.

    (Adaptado de 42)

    Figura 17 - Ilustrao da A-Trac Dynamic Brace. (Adaptado de 52)

  • Pgina vii

    Figura 18 - A) As 3 osteotomias realizadas. B) Avano da crista da tbia como resultado da

    reduo da osteotomia em cunha; note-se que a mesa tibial fica perpendicular ao ligamento

    patelar. (Adaptado de 51)

    Figura 19 - Linha 1) linha representativa da mesa/ plateau tibial; Linha 2) linha representativa

    do ligamento patelar. (Adaptado de 51)

    Figura 20 - Linha de OCT (Osteotomia da Crista da Tbia). (Adaptado de 51)

    Figura 21 - AC) ngulo de correco. (Adaptado de 51)

    Figura 22 - ACO) representa o ngulo de cunha ossea a ser removido. (Adaptado de 51)

    Figura 23 - Radiografia medio-lateral do MPE do Stell. Em posio normal (neutra/anatmica)

    e em compresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)

    Figura 24 - Radiografia medio-lateral e caudo-cranial do MPE do Stell, um meses aps cirurgia.

    (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)

    Figura 25 - Radiografia medio-lateral e caudo-cranial do MPE do Stell, dois meses aps

    cirurgia. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)

    Figura 26 - Radiografia medio-lateral do MPE do Nox. Em posio normal (neutra/anatmica) e

    em compresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)

    Figura 27 - Radiografia mdio-lateral do MPE do Nox no final da TTO. (Imagem gentilmente

    cedida pelo HVM)

    Figura 28 - Radiografias mdio-laterais do MPD do Fasca. Em posio normal

    (neutra/anatmica) e em crompresso tibial. (Imagem gentilmente cedida pelo HVM)

    Figura 29 - Radiografia mdio-lateral do MPD do Faisca, 1 ms aps TTO. (Imagem

    gentilmente cedida pelo HVM)

  • Pgina viii

    NDICE DE TABELAS

    Tabela I Hemograma do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

    Tabela II Leucograma do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

    Tabela III Bioqumica do Stell. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

    Tabela IV Hemograma do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

    Tabela V Leucograma do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

    Tabela VI Bioqumica do Nox. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

    Tabela VII Hemograma do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

    Tabela VIII Leucograma do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

    Tabela IX Bioqumica do Faisca. (Valores gentilmente cedidos pelo HVM)

  • Pgina ix

    RESUMO

    O LCCr o principal estabilizador do joelho, sendo a sua ruptura uma das principais causas de

    claudicao do membro posterior nos ces. Podem tambm estar presentes leses meniscais

    aquando da existncia de rupturas do LCCr.

    Aps uma descrio anatmica bsica da articulao femuro-tibio-patelar, feita uma pequena

    referncia cinesiologia e biomecnica desta articulao, sendo de seguida expostas

    algumas das formas para chegar ao diagnstico e possveis tipos de tratamento em situaes

    de ruptura do LCCr e de leso meniscal.

    A artrotomia e a artroscopia so ambas referidas como tcnicas de diagnstico da ruptura do

    LCCr e de leso meniscal, tendo-se dado mais nfase artroscopia pois o futuro da

    artrotomia, embora muitos cirurgies ainda prefiram a artrotomia exploratria.

    Embora estejam j descritos bastantes procedimentos para resoluo da ruptura do LCCr,

    apenas referida a tcnica de TTO, devido ao seu recente desenvolvimento, sua simplicidade

    de execuo, quando comparada com outras osteotomias e, sua recente aplicao no HVM.

  • Pgina x

    Abstract

    The cranial cruciate ligament (CCL) is the major stabilizer of the stifle joint, being its rupture,

    one of the main causes of hindlimb lameness in dogs. Meniscal injury may be present when

    CCL rupture occurs.

    After a basic anatomic description of femoral-tibial-patelar joint, a brief reference to the stifles

    kinesiology and biomechanics is done, followed by some means to get to the diagnostic and

    possible kinds of treatment in CCL or meniscal injury.

    The arthrotomy and arthoscopy are both refered as techniques to diagnose the CCL rupture

    and meniscal injury, giving more importance to arthroscopy because, it is the future of

    arthrotomy, despite many surgeons still prefer exploratory arthrotomy.

    Although there are already many procedures to resolve the CCL rupture, only the TTO

    technique is refered, due to its recent development, to the simplicity when compared with other

    osteotomies and, the recent application in HVM.

  • Pgina xi

    NDICE DE ABREVIATURAS

    % - Por cento

    l Microlitros

    AC ngulo de correco

    ACO ngulo da cunha ssea

    AINES Anti-inflamatrios no esterides

    AROM Active range of motion

    bid Duas vezes por dia

    CTWO Cranial tibial wedge osteotomy

    DAD Doena articular degenerativa

    dL Decilitro

    ECG Electrocardiograma

    ex Exemplo

    g Grama

    HVM Hospital Veterinrio Montenegro

    IL-8 Interleucina-8

    IM Intra-muscular

    IV Intra-venoso

    Kg Quilograma

    L Litro

    lbs Libras

    LCCa Ligamento cruzado caudal

    LCCr Ligamento cruzado cranial

    LCL Ligamento colateral lateral

    LCM Ligamento colateral medial

    mg Miligrama

  • Pgina xii

    mm Milmetros

    mm3 Milmetros cbicos

    MMP-2 Metaloprotenase de matriz 2

    MPD Membro posterior direito

    MPE Membro posterior esquerdo

    n - Nmero

    - Graus

    OCT Osteotomia da crista da tibia

    OTT Over the top

    PPS Pentosano polissulfato de sdio

    PROM Passive range of motion

    PTIO Proximal tibial intra-articular osteotomy

    RM Ressonncia magntica

    Rx Raio-X

    SC Subcutneo

    sid Uma vez ao dia

    TC Tomografia computorizada

    tid Trs vezes ao dia

    TIMP-2 Inibidor tecidular da metaloprotenase de matriz 2

    TPLO Tibial plateau leveling osteotomy

    TTA Tibial tuberosity advancement

    TTO Triple tibial osteotomy

    U/l Unidades por litro

    US Ultrassonografia

    vs Versus

  • Pgina xiii

    PREFCIO

    O presente relatrio resulta do culminar de seis meses de estgio em Clnica e Cirurgia de Animais de Companhia, no Hospital Veterinrio Montenegro, situado na cidade do Porto.

    Durante este perodo tive a oportunidade de contactar com os diferentes servios

    existentes no hospital, entre os quais a medicina interna, cirurgia, internamento e cuidados

    intensivos, vrios meios de diagnstico (Rx, ecografia, ECG, electroretinografia, bioqumicas,

    hemograma, citologias, entre outros) e alguma Clnica de Animais Exticos, tendo tomado

    parte activa no diagnstico, tratamento e acompanhamento de vrios casos clnicos, sempre

    com a ajuda e orientao dos clnicos responsveis.

    A experincia adquirida neste estgio foi fundamental para consolidar e complementar

    o conhecimento terico e prtico obtido durante o curso, contribundo tambm para a formao

    a nvel de relacionamento com o cliente, aplicabilidade das matrias leccionadas e ainda,

    aspectos relacionados com a gesto de um hospital veterinrio.

    Pude participar tambm em discusses terico-prticas dirias de casos e tpicos

    fundamentais, para estabelecimento de protocolos de abordagem diagnstica e teraputica, as

    quais considero terem sido extremamente enriquecedoras.

    Este tema foi escolhido dada a predileco pela rea de ortopedia, recente aplicao

    da tcnica e do crescente interesse na rea de fisioterapia.

  • 1

    1 - INTRODUO A ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr), com ou sem leso concomitante do menisco,

    a causa mais frequente de claudicao do membro posterior no co, sendo esta condio muitas

    vezes bilateral (11, 12, 21, 22, 23, 24, 28, 44).

    Esta patologia no recente, tendo sido descrita pela primeira vez por Carlin em 1926 (21, 22,

    29). O primeiro grande estudo referente a esta condio foi realizado em 1952 por Paatsama, tendo

    desde ento, sido descritas vrias etiologias, patogenias e tratamentos (21, 22).

    Das estruturas que compem o joelho, o LCCr o principal estabilizador da translao cranial

    da tbia em relao ao fmur, alm de prevenir a hiperextenso e rotao interna da tbia (11, 12, 28). No

    caso de leso ou ruptura do LCCr, a articulao torna-se instvel, levando quase sempre ao

    desenvolvimento progressivo de osteoartrite, que muitas vezes resulta em dano secundrio do

    menisco (11, 24, 28, 44).

    Recentes avanos no diagnstico e tratamento cirrgico da leso do LCCr, levaram

    necessidade do reconhecimento clnico e precoce desta, e o rpido retorno funo normal (11).

    Nos ltimos 50 anos foram tambm descritas uma panplia de tcnicas cirrgicas para a

    abordagem a esta patologia, com o objectivo de restaurar a estabilidade da articulao e minimizar a

    progresso da osteoartrite (11, 24). Apesar de vrios autores relatarem resultados satisfatrios obtidos

    atravs de tcnicas extra e/ou intra-articulares para resoluo da leso, estas no conseguem a

    longo prazo manter a estabilidade, impedir a osteoartrite e a ruptura meniscal tardia (24). Com o

    continuar da evoluo das tcnicas, a ateno virou-se para o conceito de criar estabilizao

    dinmica da articulao afectada, alterando a geometria ssea e, comeando estes procedimentos a

    serem preferidos por muitos cirurgies (24). A mais recente tcnica de estabilizao dinmica a TTO

    (Triple Tibial Osteotomy), que resulta de uma combinao da TPLO (Tibial Plateau Leveling

    Osteotomy) e da TTA (Tibial Tuberosity Advancement) (22).

    O ps-cirrgico tambm bastante importante no resultado final. Assim tm sido efectuados

    grandes avanos no s no tratamento da leso do LCCr, como na recuperao ps-operatria,

    principalmente na terapia de reabilitao (24).

    Apesar de todos os avanos realizados nesta rea ainda existe alguma controvrsia quanto

    etiologia, diagnstico e tratamento, tornando-se difcil optar pela melhor soluo (11, 12, 21, 22, 23, 24, 28, 44).

  • 2

    2 - ANATOMIA

    O joelho uma articulao sinovial diartrodal forte e complexa, constituda por duas partes

    funcionais: a articulao femuro-tibial e a femuro-patelar (2, 29, 30, 48). Os movimentos da patela so

    coordenados com os da articulao femuro-tibial e,

    aspectos clnicos justificam que seja considerada uma

    nica unidade articular (31).

    A articulao ferumo-tibial formada pelos

    cndilos lateral e medial do fmur, separados pela fossa

    intercondilar e, as superfcies articulares dos cndilos

    lateral e medial da tbia (mesa tibial) (2, 31, 42). Numa vista

    lateral, as superfcies condilares da tbia so planas e

    separadas por uma eminncia (eminncia intercondilar),

    nunca estando, devido presena dos meniscos, em

    contacto directo com os cndilos femurais, cujos contornos

    se assemelham a uma seco espiral (2, 31, 48). A

    articulao femuro-patelar tambm formada pela trclea

    do fmur e pela superfcie articular da patela (31).

    Os meniscos so estruturas fibrocartilaginosas semilunares (33, 45, 48), um lateral e um medial,

    em forma de cunha (20, 29, 31, 45, 48), sendo o medial o maior (2). Cada um deles tem uma face proximal

    cncava na qual se insere o cndilo femural, uma face distal plana que assenta sobre o cndilo da

    tbia (2, 28, 30), um bordo abaxial mais espesso e regularmente convexo aderente cpsula articular, um

    bordo axial fino, cncavo, escavado pela eminncia intercondilar e duas extremidades, cranial e

    caudal (2, 20, 45). Cada menisco encontra-se ancorado mesa tibial pelos ligamentos menisco-tibial

    cranial e caudal, estando os craniais de cada

    um, ligados pelo ligamento transverso ou

    intermeniscal (2, 31, 33, 45, 48); o menisco lateral

    encontra-se ainda ligado ao fmur atravs do

    ligamento menisco-femural (31, 48). Os meniscos

    tm como funo: absoro da energia e

    transferncia do stress exercido na articulao,

    a melhoria da congruncia articular,

    estabilizao da articulao atravs do

    aprofundamento das superfcies articulares da

    mesa tibial, lubrificao da articulao e

    preveno do aprisionamento da membrana

    Figura 1 - Anatomia do joelho. (Adaptado de 11)

    Figura 2 - Ligamentos dos meniscos. (Adaptado de 48)

  • 3

    sinovial entre as superfcies articulares do fmur e da tbia (48).

    A cpsula articular apresenta trs cavidades distintas, localizando-se a maior entre a patela e

    o fmur e, as restantes entre os cndilos femurais e tibiais, comunicando todas entre si (48). A cpsula

    articular no se apresenta homognea em termos de espessura em toda a sua extenso, tornando-se

    em algumas pores mais espessa, dando origem a ligamentos e sendo noutras, reforada por

    ligamentos superficiais ou fascias (2). Para esquematizar, podemos considerar que os dois ligamentos

    femuro-tibiais colaterais a dividem em duas partes: cranialmente, a cpsula peripatelar e,

    caudalmente a cpsula propriamente dita (2). A primeira destas partes fina, laxa e vasta

    proximalmente patela reforando-se de ambos os lados at tbia, constitundo o retinculo patelar,

    responsvel pela manuteno da patela diante da trclea femural (2). A parte caudal, estritamente

    femuro-tibial, da cpsula menos vasta, de menor espessura mas mais uniforme, sendo reforada

    superfcie por uma lmina fibrosa (2).

    Os ligamentos femuro-patelares diferenciam-se em retinculo patelar e ligamento patelar (31).

    O retinculo patelar constitudo por duas pores separadas pelo ligamento patelar e patela, sobre

    os bordos dos quais se aderem (2). formado por feixes de fascia, sendo que parte do retinculo

    lateral e medial formado por um ligamento lateral (ligamento femuro-patelar lateral) e medial

    (ligamento femuro-patelar medial) (2, 31). Estes, auxiliados por fascias da coxa e diversas terminaes

    tendinosas ajudam tambm na manuteno da patela diante da trclea femural (2).

    Anteriormente classificado como ligamento rotuliano, o ligamento patelar uma importante

    estrutura fibrosa, tipo corda, que se estende desde a face craneal e pex da patela at

    tuberosidade da tbia (2). Ele representa o prolongamento do tendo do msculo quadrcipes femural,

    transmitindo aco perna (2). Juntamente com os ligamentos femuro-patelares constituem os

    ligamentos da patela (2).

    Os ligamentos femuro-tibiais providenciam o suporte primrio articulao do joelho, sendo

    eles: os ligamentos colaterais lateral (LCL) e medial (LCM) e, os ligamentos cruzados cranial (LCCr) e

    caudal (LCCa) (2, 31, 48); proporcionando estabilidade, alm de permitirem movimentos de flexo,

    extenso e um certo grau de rotao, varus e valgus (48).

    Os ligamentos colaterais unem-se com a cpsula articular, providenciando algum suporte,

    localizando-se no entanto inteiramente extra-articulares (48). O LCL tem origem no epicndilo lateral

    femural, cruzando superficialmente o tendo de origem do msculo poplteo, sem se unir ao menisco

    lateral, cursando caudodistalmente at se inserir na cabea fibular (2, 31, 48). O LCM tem origem no

    epicndilo medial femural, cursando distalmente e, inserindo-se no bordo medial da tbia

    imediatamente distal ao cndilo medial da tbia (2, 48). Ao longo do percurso o LCM une-se fortemente

    com a cpsula articular e com o menisco medial (2, 31, 48). Durante a flexo o LCL encontra-se laxo,

    tornando-se tenso durante a extenso; a poro cranial do LCM permanece tensa durante todo o

  • 4

    movimento normal do joelho no entanto, a poro caudal torna-se laxa em flexo (48). Os ligamentos

    colaterais so principalmente responsveis por limitar o movimento de varus (LCL) e valgus (LCM)

    por parte da tbia e, o seu efeito torna-se mais evidente em extenso (48).

    Os ligamentos cruzados cranial e caudal, como os nomes indicam entrecruzam-se na

    articulao e inserem-se como tal (48). Esto alojados na fossa intercondilar femural (2, 31, 48), sendo

    inversamente oblquos (2), encontrando-se separados um do outro por tecido conjuntivo-adiposo,

    estando a face abaxial de cada um, revestida por uma pequena poro da cpsula e pela membrana

    sinovial articular correspondente (2).

    O LCCa ou posterior origina-se dentro da fossa intercondilar, na poro lateral do cndilo

    medial femural e cursa caudodistalmente at se inserir lateralmente na incisura popltea, na tbia (2, 31,

    48). composto por duas partes funcionais: uma poro cranial mais larga, tensa aquando da flexo e

    laxa em extenso e, uma poro caudal tensa em extenso e laxa em flexo (48). Tem como funo

    prevenir a translao caudal da tbia em relao ao fmur (movimento de gaveta caudal) e, ajudar a

    limitar a rotao interna da tbia, alm de servir como conteno secundria hiperextenso e auxiliar

    a limitar o movimento de varus e valgus aquando da flexo da articulao (48).

    O LCCr ou anterior, tem origem na poro caudomedial do cndilo lateral femural, localizada

    na fossa intercondilar. Este cursa em direco distal e medial, cruzando-se com o LCCa, acabando

    por se inserir na rea cranial intercondilar da tbia (base da eminncia intercondilar) (2, 28, 31, 48). Tal

    como o LCCa, composto por duas pores, uma craniomedial que se encontra tensa durante todo o

    movimento normal da articulao e uma caudolateral mais larga, tensa em extenso mas laxa em

    flexo (5, 11, 26, 31, 37, 48). O LCCr o bloqueador primrio da translao cranial da tbia em relao ao

    fmur (movimento de gaveta cranial) e da hiperextenso da articulao (11, 12, 28, 37, 48). Limita tambm a

    rotao interna da tbia (5, 11, 26, 37, 48) e previne o movimento excessivo de varus e valgus durante a

    flexo da articulao, juntamente com o LCCa (48).

    A irrigao sangunea do joelho fornecida pela artria genicular descendente que, tem

    origem na artria femural, ligeiramente abaixo da origem da artria safena (30). A artria genicular

    descendente prolonga-se na fronteira entre o msculo vasto medial e semi-membranoso, coberta

    medialmente pelo msculo sartrio, at ao joelho, dividindo-se em vrios ramos para os msculos

    adjacentes (30). Ao nvel do joelho, esta divide-se em ramos terminais, os quais fornecem

    principalmente as regies mediais da articulao patelar e femurotibial e, o corpo adiposo infrapatelar (30). A artria popltea tambm um dos vasos responsveis pelo aporte sanguneo da articulao do

    joelho, dando origem a vrios ramos (30). Assim surge um par de vasos proximais e distais em ambos

    os lados da articulao, as arterolas geniculares proximais e distais, laterais e mediais e, uma artria

    medial impar, chamada artria genicular mdia, que passa entre as duas cpsulas articulares (30).

    Juntamente com a artria genicular descendente, estas formam a rede articular genicular (rete

    articulare genus) e, a rede patelar (rete patellae) (30).

  • 5

    A enervao da articulao do joelho levada a cabo pelo ramo safeno do nervo femural, que

    a via sensorial da pele medial do joelho, coxa e poro distal do membro (32).

    3 - CINESIOLOGIA

    O joelho talvez, a mais complexa

    articulao do corpo, devido sua complexidade de

    movimentos e presena de vrias estruturas intra-

    articulares (29). O movimento do fmur relativamente

    tbia pode ser descrito como um conjunto de trs

    eixos ortogonais (X, Y e Z) no qual o eixo X atravessa

    os cndilos femurais em direco medio-lateral, o eixo

    Y que paralelo ao corpo da tbia e passa atravs do

    cndilo medial da tbia, ligeiramente medial ao centro

    da mesa tibial e, o eixo Z que passa atravs do centro

    articular em direco crnio-caudal (29).

    Em movimento normal o joelho apresenta

    movimentos combinados em dois planos (29). A

    flexo e extenso do-se em torno do eixo X, enquanto os movimentos de rotao interna e externa

    da tbia, em relao ao fmur, se fazem em torno do eixo Y (29). Tais movimentos de rotao so

    limitados pela geometria condilar e pela restrio imposta pelos ligamentos (29). medida que o joelho

    flectido, os locais de insero do ligamento colateral lateral no fmur e tbia aproximam-se e o

    ligamento comea a relaxar (29). Tal facto permite um deslocamento caudal do cndilo femural lateral

    na mesa tibial (rotao en torno de Y), resultando numa rotao interna da tbia (29, 48).

    Contrariamente, medida que o joelho extende, o ligamento colateral lateral torna-se tenso e o

    cndilo lateral femoral move-se cranialmente na mesa tibial, causando uma rotao externa da tbia

    em relao ao fmur (29, 48). Devido sua relao anatmica e sua orientao espacial dentro da

    articulao, os ligamentos cruzados torcem um no outro (LCCr e LCCa) medida que o joelho

    flexionado e a tbia roda internamente (29). Esta aco de toro limita a rotao normal interna da

    tbia (29). medida que o joelho extende, os ligamentos cruzados destorcem, no tendo assim

    nenhum efeito aquando da rotao externa da tbia (29). Tal como os ligamentos cruzados, os

    meniscos so tambm estruturas dinmicas que promovem estabilidade durante os movimentos de

    flexo-extenso e rotao da articulao (29). medida que o joelho flectido, os meniscos deslizam

    caudalmente na mesa tibial, no entanto, devido s suas ligaes com o LCM e a cpsula articular, o

    menisco medial desloca-se consideravelmente menos que o menisco lateral (29). Por outro lado,

    aquando da extenso, ambos os meniscos deslizam cranialmente na mesa tibial (29). Em termos

    Figura 3 - Imagem esquemtica da articulao do joelhocanino, representando os trs eixos de movimento (X, Y e

    Z) e sua orientao. (Adaptado de 29)

  • 6

    gerais, movimentos de flexo e extenso ocorrem entre o fmur e os meniscos, enquanto

    movimentos de rotao ocorrem entre a tbia e os meniscos (29).

    4 - BIOMECNICA

    Devido sua relao anatmica com o LCCa e sua orientao espacial com a articulao, o

    LCCr considerado o principal estabilizador do joelho (14), prevenindo a translao cranial da tbia em

    relao ao fmur, para alm do limiar fisiolgico, limitando tambm a rotao interna da tbia durante

    a flexo do joelho e a hiperextenso da mesma (14, 28, 37).

    importante o conhecimento das foras que actuam sobre o joelho, de forma a conhecer a

    etiopatogenia e, a lidar com as caractersticas desta doena (28).

    A ruptura do ligamento cruzado ocorre, quando a tenso exercida por este ultrapassada por

    foras excessivas impostas articulao ou, devido a um enfraquecimento degenerativo do mesmo (14).

    A magnitude da fora de reaco da articulao depende, da combinao de foras externas

    de reaco do solo aplicadas ao membro e, de foras musculares internas geradas pela contraco

    muscular durante a locomoo do animal (14). De forma a manter o equilbrio ou a gerar movimento,

    as foras externas de reaco do solo tm de ser contrariadas pelas foras musculares o que

    significa que, para essas foras actuarem eficientemente, a articulao tem que ser estvel (14). A

    combinao entre as foras musculares e as foras do solo, durante a actividade fisiolgica, gera

    foras articulares que ultrapassam largamente o peso corporal, produzindo elevado stress no LCCr (14).

    As foras externas de reaco do solo juntamente com as foras musculares de extenso

    (quadricipes femural e gastrocnmio) geram, durante a estao, foras compressivas ao longo da

    tbia, no entanto, devido orientao caudo-distal do declive da mesa tibial, durante a compresso

    tibial (estao ou teste de compresso tibial) tambm gerada uma fora deslizante de orientao

    cranial na tbia, que induz a translao cranial desta em relao ao fmur (avano tibial cranial) (14, 28),

    no caso de ruptura do ligamento cruzado (14). Este avano tibial contrariado pelo LCCr, e

    presumivelmente pelo movimento caudal exercido pelo bcipes femural, semitendinoso e

    semimembranoso ao nvel da tbia proximal (14, 28).

    Assim, o avano tibial cranial depende das foras de reaco do solo e dos msculos

    extensores sendo, provavelmente amplificado por um maior declive da mesa tibial (7, 14, 28). A influncia

    dos msculos bicipes femural, semitendinoso e semimembranoso na proteco dos ligamentos

    cruzados, foi sugerida pela observao clnica de ces velhos com ruptura do LCCr que, vrias vezes

  • 7

    apresentavam msculos flexores do joelho debilitados (14). Nestes casos, um grupo muscular flexor do

    joelho dbil pode ser superado pelo quadricipes femural (um poderoso msculo antigravitacional), o

    qual ir induzir o avano tibial cranial e provavelmente sobrecarregar o LCCr (14).

    5 - EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA

    A ruptura do LCCr est muitas vezes associada claudicao do membro posterior nos ces (37, 48), no sendo ainda a sua causa completamente compreendida (12, 21, 22, 23, 28, 48). Nos gatos esta

    patologia no comum (17).

    O mecanismo de ruptura traumtica do LCCr reflexo, da sua funo de conteno de

    movimentos articulares (17, 29). Uma leso aguda aparece mais frequentemente quando o joelho sofre

    uma rpida rotao (rotao interna da tbia) com um certo grau de flexo (20 a 50%) ou, quando a

    articulao sofre hiperextenso forada, aquando do pisar de um buraco ou depresso em marcha

    rpida (17, 29, 37). No entanto, a ruptura aguda de um LCCr normal decorrente de um episdio

    traumtico, no muito comum (28, 48), sendo apresentada apenas numa pequena percentagem de

    ces com uma etiologia traumtica aguda associada (28, 29, 48). Alguns destes animais, particularmente

    os mais jovens, apresentam avulso ssea do ligamento em vez da ruptura do mesmo; o local da

    insero tibial falha mais frequentemente que o femural (48). Muitos dos animais com ruptura do LCCr

    apresentam um processo crnico, sem uma histria especfica de trauma (48).

    A primeira queixa apresentada pode ser a de uma claudicao aguda do membro posterior

    mas, ao longo de uma anamnese mais detalhada, muitas vezes revelado que a claudicao

    episdica e relacionada com perodos de exerccio (48). O exame fsico e radiogrfico confirma-nos as

    alteraes degenerativas crnicas do joelho afectado, estando tambm a articulao contra-lateral

    normalmente afectada (28, 48). Muitos dos ces que apresentam ruptura do LCCr, rupturam o ligamento

    contralateral num espao de 1 a 2 anos (17, 37).

    Animais de qualquer sexo, idade ou raa podem sofrer de ruptura de LCCr embora, a maior

    parte dos animais apresentados para tratamento desta patologia sejam ces de raas grandes,

    jovens e activos (12, 17, 21, 22, 23). Geralmente a ruptura aguda traumtica do LCCr ocorre em ces com

    menos de quatro anos, enquanto o sndrome de claudicao crnica e doena articular degenerativa

    (DAD) mais frequente entre os cinco e os sete anos de idade (37, 48). Existe uma tendncia para os

    ces de raa pequena (7anos) em

    comparao com ces de raas maiores (48).

    As alteraes degenerativas do ligamento resultantes do processo de envelhecimento so

    normais, desenvolvendo-se em todos os ces (48). Assim, a resistncia do LCCr diminui com a idade

  • 8

    devido a perda da organizao das fibras e a alteraes metaplsicas dos componentes celulares (28,

    48). Estas alteraes so mais marcadas e ocorrem mais cedo em ces de raas grandes, ajudando

    assim a explicar a ocorrncia da ruptura mais cedo que nas raas pequenas (48). A deteriorao do

    ligamento mais acentuada no ncleo central do prprio e, talvez possa estar relacionada com um

    deficiente fornecimento de sangue no entanto, a relativa falta de vasos no ncleo central ainda no foi

    correlacionada com a oxigenao e alteraes metablicas no local (48).

    Relativamente predisposio racial, esta foi descrita nas raas Akita, So Bernardo,

    Rottweiler, Mastiffs, Labrador Retriever, American Staffordshire Terrier, Chow Chow, Terra Nova entre

    outros (34, 37, 48). Foram j descritas variaes raciais nas propriedades fsicas do LCCr (48). Um estudo

    realizado in vitro entre um Rottweiler e um Galgo Ingls revelou que os ligamentos do Rottweiler

    tinham uma rea de seco maior ao nvel das inseres distais (48). Estudos mecnicos mostraram

    que a relao entre a carga mxima suportada pelo LCCr no membro em extenso e o peso corporal

    era significativamente maior no Galgo Ingls que no Rottweiler (48). O LCCr do Rottweiler ento mais

    vulnervel ao dano comparativamente ao do Galgo, visto que apenas requer metade da carga por

    unidade de peso, para causar ruptura (28, 48).

    Existem dados que sugerem que a renovao de colagnio no LCCr em raas predispostas

    elevado quando comparado com as raas de baixo risco (21, 22, 23). As concentraes tecidulares de

    gelatinase (Metaloproteinase de Matriz 2 [MMP-2]) encontram-se aumentadas nas raas em risco

    comparativamente com os controlos, alm de as concentraes do inibidor tecidular das MMPs

    (TIMP-2) serem mais baixas em raas predispostas (21, 22, 23). Ainda no se sabe no entanto, se o

    aumento da regenerao de colagnio do LCCr nas raas predispostas constitutivo ou induzido (21,

    22, 23).

    Vrios estudos clnicos evidenciaram uma maior incidncia de ruptura do LCCr em fmeas,

    comparativamente aos machos mas, o risco aumenta no que diz respeito aos machos e fmeas

    castrados, em relao aos animais inteiros (28, 34, 48). A obesidade (animais castrados ou inteiros) bem

    como, um maior declive da mesa tibial podem contribuir para uma sobrecarga do LCCr, aumentando

    assim a probabilidade de ruptura (28, 48). Uma m condio fsica pode tambm contribuir para uma

    ruptura do ligamento visto que, msculos fortes e bem formados, em volta do joelho so importantes

    para proteger as estruturas intra-articulares de stress excessivo (48).

    A conformao anormal do membro posterior foi tambm referida como uma das causas de

    DAD (artrose postural) e de tenses excessivas ao nvel do ligamento causando assim, a

    deteriorao crnica e eventual ruptura do mesmo (37, 48). Um declive anormal da mesa tibial, causada

    por deformaes anatmicas ou pela postura, pode aumentar a tenso no ligamento cranial e causar

    ruptura precocemente (48). Ces jovens com membros rectos (Chow chows, Mastiffs, Labradores

    retrievers) parecem tambm apresentar uma maior prevalncia para ruptura do LCCr (17, 37).

  • 9

    A ruptura do LCCr tambm causa alteraes rpidas e severas nas propriedades mecnicas

    do osso subcondral e na densidade ssea, especialmente ao nvel do fmur (48).

    A anlise do lquido sinovial e soro em animais com ruptura do LCCr demonstrou anticorpos

    anti-colagnio e imunocomplexos, sugerindo uma participao do mecanismo imunitrio nesta

    patologia (48). Como o LCCr intacto se encontra extra-sinovial, o colagnio tipo I est normalmente a

    salvo da vigilncia imunolgica, tendo assim o potencial para agir como um auto-antignio (21, 22).

    Existe tambm a possibilidade de a produo pela sinovia, de enzimas que degradam a matriz,

    induzir a ruptura progressiva e patolgica do LCCr (21, 22). A sinovite caracterizada pela presena de

    um infiltrado linfoplasmocitrio, comum em ces com ruptura do LCCr, indicando envolvimento do

    sistema imune (48). no entanto uma resposta no especfica (48).

    A leso do ligamento pode ser uma ruptura completa com instabilidade ntida ou, uma ruptura

    parcial apresentando um menor grau de instabilidade (37). Essa instabilidade pode no ser palpvel ao

    incio, tornando-se aparente medida que a patologia evolui (48). Em ambos os casos, os animais no

    tratados comeam a exibir alteraes articulares degenerativas em poucas semanas, apresentando

    alteraes graves em poucos meses (37). As rupturas parciais do LCCr so apenas um sinal precoce

    de uma patologia (28, 48), evoluindo quase sempre para uma ruptura completa ao fim de um ano aps o

    incio da claudicao (37, 48). So tambm normalmente associadas a uma maior inflamao da

    articulao (48).

    6 - DIAGNSTICO

    6.1 - Anamnese e sinais clnicos

    O diagnstico de ruptura do LCCr geralmente baseia-se numa histria de claudicao e no

    exame fsico (48). Ces com ruptura traumtica aguda do ligamento normalmente apresentam

    claudicao severa e ocasionalmente no apoiam o membro afectado (5, 17, 37, 48). De forma a diminuir

    o peso na articulao afectada, os ces normalmente desviam o peso para os restantes membros (27).

    Com leses unilaterais do LCCr, o peso mudado para o membro contra-lateral; no caso de ser

    bilateral, os ces desviam o peso para os membros anteriores (27, 34).

    A maior parte dos ces comea a utilizar o membro afectado aps duas a trs semanas,

    revelando aparentes melhorias por algum tempo at que, o declnio gradual ou sbito do uso do

    membro seja novamente notado (17, 37, 48). Ces com peso inferior a 10Kg normalmente apresentam

    melhorias sem tratamento, sendo possvel a recuperao da funo com tratamento mdico, no

    entanto, em ces com peso superior a 10Kg a claudicao regride embora o animal no retorne

  • 10

    actividade normal, apresentando claudicao recorrente (17). A atrofia muscular no evidente mas,

    desenvolve-se com o tempo (48).

    A manipulao do joelho geralmente indolor, mas quando provocado o movimento de

    gaveta cranial, esta torna-se perceptvel (48). A chave para o diagnstico de ruptura traumtica do

    ligamento a presena de uma claudicao aguda, normalmente associada a um episdio de trauma

    e, no caso de a articulao ser examinada algumas semanas aps a leso, pode haver ausncia, ou

    ser mnima, a presena de DAD (48).

    Ces com ruptura crnica do LCCr, normalmente apresentam uma histria de claudicao

    insidiosa, muitas vezes intermitente e exacerbada pela actividade fsica (48). Existe frequentemente

    tumefaco firme dos tecidos na superfcie medial da articulao afectada (37, 48). A instabilidade

    cranial pode ser difcil de evidenciar devido fibrose periarticular, especialmente se o ligamento

    estiver parcialmente intacto no entanto, consegue-se normalmente notar algum grau de movimento

    anormal especialmente se o animal estiver sedado ou anestesiado (48). A efuso articular est

    invariavelmente presente (48).

    Nas rupturas parciais a instabilidade inicial difcil de ser detectada, tornando assim o seu

    diagnstico mais difcil (17). No incio, os animais afectados apresentam uma leve claudicao durante

    o exerccio, resolvendo-se esta com o repouso (17). Mais tarde, medida que o ligamento se continua

    a degradar, a articulao torna-se mais instvel, as alteraes degenerativas pioram e a claudicao

    torna-se mais acentuada, no desaparecendo com o repouso (17).

    6.2 - Exame fsico

    Durante a anamnese torna-se til a observao do animal

    pois, o stress do exame fsico muitas vezes torna o animal mais

    tenso e receoso, podendo certas anormalidades subtis passarem

    despercebidas (48). Dificuldade em se levantar, mudanas sbitas de

    apoio de peso em estao e posies dos membros durante o

    repouso, podem indicar qual o membro afectado e a severidade do

    problema (48). Certos donos podem referir alm da intolerncia

    sustentao do peso quando em estao, a audio de estalidos (28). Em estao o animal pode adoptar uma posio com o membro

    afectado afastado do corpo, de forma a reduzir a carga externa do

    membro, compensando desta forma a perda do ligamento (34, 48). O

    teste de sentar, descrito por Slocum, sugere a presena de leso

    do ligamento se o co se sentar com o membro afectado em Figura 4 Ces com ruptura do LCCrsentam-se com o tarso abduzido.

    (Adaptado de 5)

  • 11

    abduo (5). A maioria dos ces com ruptura do LCCr, no se consegue sentar numa posio

    simtrica com total flexo do joelho (5, 28).

    Aps a observao do animal em repouso, devemos tambm observ-lo em marcha e a trote,

    a fim de avaliarmos a sua conformao e andamentos (48). A ruptura do LCCr altera os movimentos da

    articulao durante todo o ciclo de movimento (48). Na transio suspenso-apoio, a articulao

    afectada sofre uma subluxao que mantida durante toda a fase de apoio (48). No incio da fase de

    suspenso, a articulao afectada regressa ao alinhamento crnio-caudal caracterstico num animal

    normal (48). O processo repetitivo de subluxao da articulao afectada causa degenerao e dano

    no menisco (48). Uma conformao dos membros posteriores em arco ou com hiperextenso, com ou

    sem rotao interna da tbia, pode aumentar a carga sobre o LCCr e contribuir para a sua falha

    precoce (48).

    Aps a determinao do membro afectado, ento executado o exame ortopdico, sendo o

    membro afectado, o ltimo a ser examinado (48). O exame deve comear pelas manipulaes que

    induzam menos stress, progredindo para manipulaes que possam induzir dor (teste de gaveta

    cranial) (48). O exame ortopdico pode ser executado com o animal deitado (28) ou em estao (7, 26, 34),

    sendo este ltimo prefervel pois o stress menor e facilita a comparao com o membro contra-

    lateral (48), quanto deteco de efuso, alteraes musculares (34) e instabilidade (26).

    O membro afectado deve ser examinado atravs da palpao, avaliando os contornos e

    prestando especial ateno massa muscular e reas de dor, comparando sempre com lado contra-

    lateral (48). A avaliao da forma e do tamanho da face medial da articulao do joelho importante (48). Ces com ruptura crnica do LCCr geralmente apresentam espessamento da cpsula articular (37)

    e efuso articular, que pode ser sentida ao nvel do espao articular de ambos os lados do tendo

    patelar, comparando sempre com a articulao contra lateral (48). No caso de uma articulao normal,

    os bordos do tendo patelar so afilados e distintos enquanto que, na presena de uma efuso

    articular, a cpsula protude de ambos os lados do tendo, cobrindo os bordos deste (34, 48). Deve-se

    mover a articulao gentilmente em toda a sua amplitude de movimentos, dando especial ateno

    presena de crepitao, dor ou estalidos, que possam sugerir leso do menisco (26, 48). A ausncia de

    sons anormais durante o exame no exclui a ausncia de leso do menisco, uma vez que os achados

    fsicos nem sempre se correlacionam com os da artrotomia exploratria (48).

    O movimento de gaveta cranial (instabilidade articular) pode ser evidenciado por duas

    tcnicas: o teste de gaveta cranial ou o teste de compresso tibial (5, 7, 26, 29, 34, 48).

  • 12

    6.2.1 - Teste de gaveta cranial

    O teste de gaveta cranial pode ser executado em decbito

    lateral ou em estao (5), sendo por vezes necessria a sedao ou

    mesmo anestesia geral no caso de ces nervosos ou com dor (48).

    importante que o examinador coloque as mos e os dedos nos locais

    correctos durante a execuo deste teste (48), assim: coloca-se o dedo

    indicador de uma mo na patela e o polegar na fabela lateral do fmur

    e, com outra coloca-se o indicador na crista da tbia e o polegar na

    cabea da fbula (5, 17, 28, 34, 48), sendo posteriormente aplicada ento

    uma fora cranial na tbia (7, 17, 26, 28).

    A execuo do teste de gaveta cranial com a articulao em

    extenso e depois numa flexo de aproximadamente 30, pode ajudar na deteco de rupturas

    parciais, enquanto que no caso de rupturas de ligamento completas, o movimento de gaveta cranial

    detectado em extenso e flexo (28, 48).

    Geralmente a banda crnio-medial do LCCr encontra-se rasgada, ficando a poro caudo-

    lateral intacta (48). Esta ltima quando em extenso fica tensa mas, em flexo fica relaxada assim,

    quando em extenso no existe movimento cranial por parte da tbia, no entanto, o movimento de

    gaveta cranial fica evidente quando o joelho se encontra flexo (5, 17, 26, 28, 48). No caso de ocorrer uma

    ruptura isolada da banda caudo-lateral do LCCr, o diagnstico pode tornar-se mais difcil uma vez

    que, a poro crnio-medial impede o movimento de gaveta cranial, independentemente da posio

    da articulao (17, 48). A claudicao nestes ces pode ser crnica, com histrias de claudicao

    moderada a severa h mais de um ano, associada a atrofia muscular (48).

    Pode ocorrer dor aquando da execuo do teste de gaveta cranial a qual pode alertar o

    clnico para a leso de ligamento (28) no entanto, no caso de rupturas parciais, a dor normalmente

    aparece quando a articulao sujeita a hiperextenso (48). A comparao com o lado contra-lateral

    deve ser feita de forma a determinar a fiabilidade da resposta do membro afectado hiperextenso e

    flexo, uma vez que o teste de gaveta cranial pode ser doloroso em ces normais e levar a m

    interpretao por parte do examinador (28, 37, 48).

    Um teste de gaveta cranial positivo ocorre quando existe uma translao cranial da tbia em

    relao ao fmur superior a 2 mm (17). No caso de rupturas parciais, o movimento de gaveta cranial

    com a articulao em flexo pode atingir 2 a 3 mm, estando ausente qualquer tipo de movimento, se

    esta estiver em extenso (17). A fibrose periarticular juntamente com a leso meniscal pode reduzir a

    resposta ao teste de gaveta cranial, no entanto qualquer tipo de movimento de gaveta cranial

    anormal (28, 37). Nos animais jovens pode ocorrer um movimento de gaveta cranial curto (1 a 3 mm)

    com uma paragem sbita do movimento, sendo este achado normal (17, 26, 28, 34, 37); podem tambm ter

    Figura 5 Teste de gaveta cranial.(Adaptado de 48)

  • 13

    uma translao cranial de 4 a 5 mm a qual pode ser diagnstica de ruptura de LCCr se houver

    ausncia da sbita paragem de movimento (17).

    6.2.2 - Teste de compresso tibial

    O teste de compresso tibial pode tambm ser realizado com o animal em estao ou

    decbito lateral (28, 48). Este teste mimetiza as condies de carga que geram o movimento de gaveta

    cranial (5, 28, 48).

    O exame comea por colocar uma mo com o dedo indicador sobre a tuberosidade tibial e o

    polegar por trs da fabela femural lateral e, a outra mo a segurar a rea metatarsal (5, 28, 48).

    Colocando a articulao do joelho numa posio ligeiramente flectida,

    deve-se ento flectir a articulao do tornozelo vrias vezes (5, 28, 48).

    Esta aco causa tenso no msculo gastrocnmio, levando a

    deslocao caudal do fmur e consequente subluxao cranial da tbia

    (movimento de gaveta cranial), a qual detectada pelo indicador

    situado sobre a tuberosidade cranial (5, 7, 28, 48).

    O teste de compresso tibial pode causar menos desconforto

    que o teste de gaveta cranial (5, 28) mas, pode tambm ser menos

    sensvel na deteco de rupturas parciais de LCCr (28).

    Tal como no teste de gaveta cranial, deve ser executado e

    comparado com o membro contra-lateral a fim de evitar falsas interpretaes; a ausncia de

    instabilidade no exclui o diagnstico de ruptura de LCCr; uma fibrose periarticular pode reduzir a

    resposta ao teste de compresso cranial (7, 28).

    6.3 - Mtodos Complementares de Diagnstico

    6.3.1 - Exame radiogrfico

    As radiografias ao joelho, em ces, tm sido convencionalmente obtidas de forma a detectar

    sinais de osteoartrose e de forma a excluir outros diagnsticos diferenciais (por ex. neoplasias) (17, 28,

    34). Devido recente compreenso da importncia do declive da mesa tibial e das alteraes de

    conformao, recomendado a obteno de imagens, de vistas especficas ortogonais de ambos

    joelhos (28).

    Figura 6 Teste de compressotibial. (Adaptado de 48)

  • 14

    As melhores projeces para avaliao do declive da mesa tibial e alteraes angulares e

    rotacionais do membro so a medio-lateral e a caudo-cranial (28, 50). A vista medio-lateral obtida

    posicionando o animal em decbito lateral, com o membro afectado encostado mesa enquanto o

    contra-lateral traccionado cranialmente (28). Se este ltimo for deslocado muito cranialmente, ir

    causar rotao externa do membro afectado; posicionado caudalmente resulta numa rotao interna

    do membro afectado (28). Em ambos os cenrios, os cndilos femurais no ficam sobrepostos o que

    crtico, pois essa sobreposio muito importante para a medio precisa do declive da mesa tibial (28), sendo crucial para a resoluo cirrgica no que diz respeito a algumas tcnicas (48). Torna-se til a

    elevao do restante corpo para a mesma altura da cassete de Rx, se esta for colocada em cima da

    mesa (tabletop) (28). O feixe do Rx deve ser centrado no joelho e colimado de forma a apanhar a tbia

    e o tornozelo (28).

    Para a obteno da vista caudo-cranial coloca-se o paciente

    em decbito lateral (28) ou em decbito esternal (48), esticando o

    membro afectado caudalmente, segurando no membro contra-

    lateral cranialmente (28). Centra-se o feixe do Rx na articulao do

    joelho de forma que fique perpendicular aos cndilos do fmur (28,

    48), colimado para que apanhe o fmur, a tbia e o tornozelo (28). As

    projeces crnio-caudais no permitem boa avaliao da fossa

    intercondilar (48).

    A aplicao do teste de compresso tibial causa subluxao

    cranial da tbia em articulaes com leso de LCCr assim,

    radiografias obtidas aquando da realizao deste teste podem ser

    teis para deteco de ruptura parcial ou completa do ligamento (48).

    As radiografias obtidas podem evidenciar presena de uma efuso

    articular (34), sinais precoces de DAD, fragmentos sseos em ces

    jovens que tenham sofrido uma avulso (48), bem como subluxao cranial da mesa tibial em relao

    ao fmur (28, 34, 48). O deslocamento ou reduo em tamanho da gordura infrapatelar pode sugerir

    efuso e/ou espessamento da cpsula articular (17, 28, 48). Em ces com rupturas crnicas do LCCr, os

    achados radiogrficos incluem ostefitos periarticulares em redor das margens da trclea femural,

    nos plos da patela, na superfcie caudal da mesa tibial e nas fabelas (sesamides) (28, 34, 48). Uma

    ferramenta prtica para ajudar a quantificar o grau de osteoartrite presente na articulao do joelho

    a escala Bioarth, que se baseia num sistema ordenado e sistematizado de pontuao (50). (Ver

    anexo I) importante puder quantificar o grau de osteoartrite para estabelecer o tratamento mais

    adequado, mediante a fase em que se encontre a doena (50). Tambm se pode, atravs da escala,

    verificar a estase ou progresso da osteoartite, aps o tratamento para ruptura de LCCr (50).

    Figura 7 Radiografia lateral do joelho, mostrando uma translao

    cranial da tbia, suspeita de ruptura

    parcial ou completa do LCCr.

    (Adaptado de 49)

  • 15

    O espessamento da cpsula medial fibrosa e a esclerose subcondral podem tambm ser

    evidentes (17, 28).

    Em animais com instabilidade crnica associada a ruptura do LCCr, pode ser visvel um

    estreitamento da fossa intercondilar em associao com formao de ostefitos (48). O estreitamento

    da fossa e malformaes congnitas, tm sido apontadas como possveis causas de ruptura do LCCr (48).

    Os ces que apresentem DAD ao nvel do joelho contra-lateral, tm uma maior probabilidade

    de ruptura do LCCr comparativamente queles com a articulao contra-lateral normal (28, 48).

    6.3.2 - Anlise do lquido articular

    A artrocentese e anlise do lquido sinovial so uma abordagem valiosa no estabelecimento

    do diagnstico de doenas articulares em animais (43). Pode ajudar na confirmao da presena de

    doena articular e diferenciao entre distrbio inflamatrio ou no inflamatrio (43) alm de, ajudar a

    quantificar o grau de inflamao associada a osteoartrite e a excluir a possibilidade de sepsis articular (28, 39). Assim, na altura da recolha, possvel comear com avaliao do lquido articular quanto ao

    volume, cor, turbidez, viscosidade e, posteriormente, quanto qualidade e concentrao de mucina e,

    quanto contagem e tipo celular (35) (Ver anexo II).

    Este mtodo tem vindo a perder expresso uma vez que, muitos dos ces com ruptura tm

    contagens de clulas brancas no lquido articular inferiores a 5000 clulas/mm3 (>90% das quais

    mononucleares), resultado este consistente com doena articular crnica degenerativa(28, 39, 48).

    A efuso articular, com um aumento de duas a trs vezes o nmero de clulas (6000 a

    9000/l), indicativo de DAD secundria sendo, a presena de elevado nmero de

    polimorfonucleares sugestivo de doena articular imunomediada (17, 39, 48).

    A inflamao articular induzida por factores bioqumicos tais como as citoquinas, tem sido

    apontada como uma razo para degenerao do LCCr mas, a funo exacta das vrias citoquinas na

    patologia de LCCr continua incerta (16). Mais recentemente, os nveis de citoquinas foram investigados

    ao longo do tempo em ces predispostos, antes e aps ruptura do LCCr (16). Verificou-se que a

    expresso da IL-8 era mais elevada em articulaes que rupturavam o LCCr nos seis meses

    seguintes, do que aqueles que no rupturavam, indicando um processo inflamatrio antes da ruptura (16).

    A colagenase tambm se encontra aumentada em articulaes afectadas por ruptura (48). Esta

    degrada ligamentos e tendes e, pode ser produzida por clulas cartilaginosas, como resposta

  • 16

    libertao de mediadores qumicos, por parte dos macrfagos (48). A maioria dos ces com ruptura do

    LCCr, apresentam aquando do diagnstico, uma artropatia no-inflamatria com contagens totais de

    clulas brancas, no fluido sinovial, menores que 5000/mm3 (48). A administrao de frmacos que

    inibem a actividade da colagenase (e outras metaloproteinases), reduz a severidade da osteoartrite

    em ces com ruptura do LCCr (48). Estes frmacos incluem a doxiciclina, o tenidap e, produtos base

    de condroitina e glicosaminoglicanos (48). Os benefcios do tratamento com doxiciclina, podem resultar

    da preveno de alteraes do fentipo dos condrcitos, juntamente com a inibio da actividade das

    metaloproteinases (48).

    6.3.3 Artroscopia

    A artroscopia articulao do joelho pode ser utilizada de forma a se poder avaliar a ruptura

    de ligamento cruzado, os meniscos, entre outras patologias (17, 28); um procedimento que permite

    confirmar o diagnstico (17). um mtodo de diagnstico pouco invasivo, que permite confirmar

    rupturas parciais antes de ser possvel a visualizao de alteraes radiogrficas (1, 48).

    O primeiro uso da artroscopia na medicina veterinria a nvel europeu, ocorre a meados dos

    anos 80, quando o uso desta em equinos se estava a tornar comum (1). Tm sido feitos grandes

    avanos na artroscopia veterinria nos ltimos 15 anos, tanto no diagnstico como, no tratamento de

    patologias articulares (1). O uso desta como mtodo complementar de diagnstico e tratamento de

    doenas ortopdicas em animais de companhia tem vindo a aumentar

    gradualmente na ltima dcada (40). As razes para este crescimento

    incluem o melhoramento dos instrumentos de artroscopia para

    articulaes pequenas, avanos nas aplicaes em doenas

    ortopdicas nos animais de companhia e o aumento do conhecimento e

    exigncia por parte do cliente (40).

    A ampliao das estruturas articulares, em conjunto com a

    mobilidade dos instrumentos dentro do espao articular, permite uma

    observao precisa das estruturas intra-articulares como o LCCr e o

    LCCa, os meniscos lateral e medial, fossa intercondilar, a patela, os

    condilos femurais e mesa tibial, a gordura infrapatelar, a cpsula

    articular e o tendo do msculo extensor digital longo; e possveis

    alteraes patolgicas das mesmas (1, 40, 46).

    Figura 8 - Aparncia artroscpicados ligamentos cruzados: bcl -

    banda caudo-lateral; bcm - banda

    caudo-medial; CLF - cndilo lateral

    do fmur; LCCa - ligamento cruzado

    caudal; LCCr - ligamento cruzado

    cranial. (Adaptado de 49)

  • 17

    Em ces com rupturas do LCCr (parciais ou completas), a

    artroscopia torna-se til para confirmao de leso meniscal e

    posterior remoo das partes danificadas bem como, remoo dos

    remanescentes do LCCr; desta forma, no ser necessria a absoro

    corporal dos remanescentes e previne-se que o ligamento lesionado

    fique entreposto entre o fmur e a tbia durante o apoio de peso (40, 46).

    Desbridamento assistido por artroscopia do ligamento rupturado e

    tratamento das leses de menisco, previne a necessidade de

    artrotomia exploratria e inciso de outros tecidos moles

    periarticulares (3, 17, 28). Assim, a artroscopia resulta numa menor

    morbilidade e dor ps-cirrgica alm de, um tempo de recuperao

    menor (2-4 vezes) comparativamente artrotomia (1, 40, 46).

    Esto j descritas tcnicas para resoluo, por artroscopia, de ruptura do LCCr e leso de

    menisco (46), no entanto muitos cirurgies veterinrios continuam a preferir a cirurgia aberta

    (artrotomia exploratria) em vez, dos procedimentos artroscopicamente assistidos (37). A preciso de

    diagnstico artroscpico de ruptura do ligamento cruzado e leso meniscal elevada (46). Uma

    aplicao muito til para a artroscopia a libertao meniscal e/ou menisectomia (46).

    Duas grandes desvantagens da artroscopia em pequenos animais so os custos e

    manuteno do equipamento bem como, a experincia requerida para a aplicao prtica da tcnica (1, 40).

    Antes da tentativa de tratar casos clnicos, os cirurgies devem dominar os princpios base de

    triangulao, estar familiarizados com o material de artroscopia e ngulos de viso (49). Um bom

    trabalho de equipa, essencial (49). O cirurgio est dependente da sua equipa para suporte e

    manipulao da articulao, alcanar instrumentos, providenciar fluidos artroscpicos e suporte

    tcnico externo (49). Sem a experincia e um bom trabalho de equipa, a durao do procedimento, o

    nmero de complicaes e o nvel de frustraes tendero a aumentar (49).

    6.3.3.1 - Localizao dos portais

    O animal deve ser colocado em decbito dorsal, com a mesa de cirurgia num ngulo de 30

    (aproximadamente), de forma que os membros posteriores fiquem suspensos para fora da mesa (49).

    O membro contra-lateral deve ser seguro e, os membros anteriores devem ser estabilizados,

    impedindo o animal de deslizar; a articulao em questo deve ser preparada assepticamente, como

    se fosse para artrotomia exploratria (49).

    Figura 9 - Aparncia artroscpicade uma ruptura parcial do LCCr;

    Rasgo parcial na insero

    acompanhado de hemorragia e

    inflamao. (Adaptado de 49)

  • 18

    Esto descritas vrias localizaes de portais de

    artroscopia para cada articulao, dependentes da preferncia do

    cirurgio e, da patologia a ser diagnosticada ou tratada (40). Para

    tratamento de patologias do joelho (especialmente patologias

    meniscais), os portais so posicionados mais distalmente do que,

    aquando de uma artroscopia diagnstica (49). O deslocamento distal

    dos portais permite melhores ngulos de inspeco e tratamento

    de patologias meniscais (49). A desvantagem de um posicionamento

    mais distal dos portais cranio-lateral e cranio-medial, a presena

    da almofada de gordura infra-patelar que, interfere com a

    visualizao (49). Assim, necessria a remoo da almofada at

    criado um espao suficiente para manipulao dos instrumentos e

    melhor visualizao das estruturas (40). McKee e Cook referem no

    entanto que apesar de ser til o desbridamento de parte da

    almofada de gordura infra-patelar, para melhor visualizao intra-

    articular, esta deve ser evitada, se possvel, pois a irrigao do

    LCCr depende em grande parte desta estrutura (28).

    O portal crnio-lateral o primeiro a ser estabelecido,

    comeando por se localizar uma eminncia da mesa tibial (denominada como tubrculo de Gerdy nos

    humanos mas, ainda no definido em medicina veterinria), que fica imediatamente lateral ao tendo

    patelar sendo localizado por palpao profunda (49); permite a posterior introduo de fluidos (40). Este

    marco importante pois corresponde ao plano dos meniscos (49). O segundo portal localiza-se mais

    proximal e medial, permitindo a sada de fluidos (49). Quanto ao terceiro portal, este o principal portal

    para introduo de instrumentos, no entanto, ocasionalmente benfico intercalar as posies; tem

    localizao crnio-medial, no mesmo plano que o portal crnio-lateral (40). A artroscopia do joelho

    tipicamente executada atravs dos portais crnio-lateral e crnio-medial (28, 28).

    6.3.3.2 - Anatomia cirrgica

    A diferena mais significativa entre a artrotomia e a artroscopia, a maior capacidade de

    visualizao de alteraes sinoviais, anormalidades da cartilagem articular e, leses mais subtis dos

    meniscos ou ligamentos utilizando a artroscopia (49). Tal facto ocorre principalmente devido

    anatomia, particularmente a sinvia e cartilagem articulares, estarem ampliadas, bem iluminadas e a

    flutuar num ambiente lquido (49).

    A aparncia, observada artroscopicamente, da sinvia normal depende da rea da

    articulao que est a ser inspeccionada; predominantemente rosa plido, aparncia suave, algo

    Figura 10 Vista cranial daarticulao do joelho mostrando a

    ordem de localizao dos portais para

    artroscopia canina. 1 Portal crnio-

    medial; 2 portal de sada de fluidos;

    3 portal primrio de instrumentos

    (Adaptado de 49)

  • 19

    translcida e com alguns vili curtos (49). A excepo localiza-se na parte mais distal das bolsas medial

    e lateral, onde os vili so mais proeminentes (em comprimento e nmero) mas no entanto finos e

    filamentosos; so normalmente visveis pequenos vasos sanguneos no interior dos vili (49).

    No caso de existir uma patologia, especialmente

    envolvendo o LCCr, a sinvia rapidamente sofre alteraes

    hiperplsicas, tornando-se mais avermelhada, vascularizada e

    menos translcida; os vili tornam-se mais compridos, espessos

    mantendo o aspecto filamentoso (49). Com alteraes mais

    crnicas, os vili tornam-se mais espessados, algumas vezes mais

    curtos, em forma de basto, adquirindo por vezes uma cor

    ligeiramente acinzentada (49). As alteraes sinoviais so tambm

    observadas em conjunto com a presena de grandes ostefitos

    peri-articulares; ocasionalmente a sinvia tem uma aparncia

    fibrtica, arredondada, com poucos vili nos locais onde entra em contacto com ostefitos (49).

    A gordura intra-articular normalmente amarelada, clara

    e de aspecto espumoso (49). Na presena de patologia articular, a

    sinovite hipertrfica torna-se intensa por todo o joelho,

    principalmente caudal almofada de gordura, a qual se torna

    mais densa e vascularizada como resultado de uma inflamao

    crnica (49). Em ces com leso do LCCr, os ostefitos peri-

    articulares formam-se rapidamente tornando-se visveis

    artroscopicamente em 3 a 4 semanas (49). Estas alteraes no

    so especficas de leso do LCCr mas, so menos intensas

    quando observadas noutras patologias do joelho, ocorrendo em 3

    localizaes previstas: no sulco troclear proximal, na crista medial

    troclear do fmur e crista lateral troclear do fmur (49). O nmero e tamanho das alteraes, esto

    directamente relacionadas com a cronicidade (49). Se o exame e respectivas correces forem

    executados antes do desenvolvimento de ostefitos, pode ocorrer neovascularizao da cartilagem

    articular no futuro local dos ostefitos (49). Esta vista como uma rede, tipo teia, de pequenos vasos

    que aparecem na superfcie e penetram a periferia da cartilagem articular ao nvel dos cndilos

    femurais lateral e medial e, na extenso prxima da trclea (49).

    Devido intensa reaco inflamatria em articulaes com patologia, apenas a articulao

    proximal examinada, antes do portal de instrumentos crnio-medial ser estabelecido (49). O exame

    dos ligamentos intra-articulares, meniscos e das superfcies que suportam o peso requer

    desbridamento por artroscopia e hemostase (49).

    Figura 12 Alteraes agudas Neovascularizao da cartilagem

    articular. (Adaptado de 49)

    Figura 11 Hiperplasia da sinvia numco com ruptura do LCCr. (Adaptado

    de 49)

  • 20

    6.3.3.3 - Tcnica artroscpica

    Excepto alguns casos, normalmente ces com rupturas completas ou parciais de LCCr,

    apresentam alteraes patolgicas, sendo possvel por vezes a visualizao de algum desgaste do

    LCCa nestes ces (49).

    Em casos de ruptura completa, os remanescentes do LCCr devem ser completamente

    removidos embora, o valor deste procedimento na diminuio da inflamao articular no seja

    conhecido (49). O desbridamento do LCCr rapidamente conseguido com o auxlio de material

    especializado e, deve ser realizado antes da inspeco dos meniscos de modo a facilitar a mesma (49). Quando se examina a articulao para diagnstico de rupturas parciais, o cirurgio deve explorar

    cuidadosamente a origem das duas bandas do LCCr de forma a localizar leses e a assegurar a

    estabilidade do ligamento (49). No caso de deteco de uma leso num joelho estvel, deve-se apenas

    desbridar a poro lesionada deixando a restante poro intacta e proceder-se ento estabilizao

    cirrgica (49). As osteotomias correctivas alteram a mecnica da articulao do joelho e melhoram a

    estabilidade da articulao durante o apoio do peso (49). Como o stress s restantes fibras do LCCr

    reduzido, o ligamento permanece intacto na maioria dos casos (49).

    Nalguns casos, a artroscopia mostra um LCCr com aparncia normal, apesar de o joelho se

    mostrar instvel, assim o LCCr deve ser cuidadosamente inspeccionado quando em tenso e em

    repouso (49). Nestes casos, provvel os ligamentos apresentarem leses intersticiais significativas,

    tornando-se no funcionais e, devem como tal, ser tratados como rupturas completas, no caso da

    instabilidade estar presente (49).

    As superfcies articulares devem ser cuidadosamente inspeccionadas de forma a detectar

    sinais de condromalcia, fibrilhao ou eburnao (49).

    6.3.3.4 - Exame do menisco

    A correcta inspeco dos meniscos um dos procedimentos

    artroscpicos mais difceis de se executar na articulao do joelho

    canino (49). O cirurgio deve ter um vasto conhecimento da anatomia

    artroscpica, alm de bons assistentes, para proporcionar um

    adequado posicionamento da articulao (49). Algum stress de varus

    ou valgus pode ser necessrio, de forma a se ter uma melhor

    visualizao e inspeco dos meniscos (49). Uma boa visualizao

    requer um posicionamento adequado do artroscpio, boa fonte de luz

    e da posio do membro (49). O posicionamento demasiado proximal Figura 13 Visualizao domenisco medial normal, vista caudal.

    (Adaptado de 49)

  • 21

    do portal e, a falha no desbridamento da sinvia hiperplsica e da almofada de gordura mais

    distalmente, podem impedir correcta visualizao e tratamento dos meniscos (49).

    A leso do menisco medial est frequentemente associada a ruptura do LCCr (40). Ces com

    rupturas parciais do LCCr apresentam uma baixa incidncia (20%) de leso meniscal enquanto que,

    com a cronicidade e ruptura completa do ligamento, a incidncia tende a aumentar (80% em alguns

    estudos) (40).

    6.3.3.5 - Mecanismo de leso do menisco

    A ruptura do LCCr resulta em subluxao cranial da tbia, aquando do uso repetitivo do

    membro (40). Enquanto o menisco medial se encontra firmemente aderido mesa tibial atravs de

    ligamentos meniscais, o menisco lateral relativamente mvel (49). Esta mobilidade permite que ele se

    mova livremente em conjunto com o cndilo femural lateral, prevenindo assim que as rupturas em

    asa de balde ocorram to frequentemente como no menisco medial (4). No entanto tambm podem

    ocorrer leses no menisco lateral, sendo as rupturas isoladas mais comuns neste (4). Quando ocorre a

    subluxao da tbia, a poro caudal do menisco fica presa entre o cndilo medial femural e a mesa

    tibial, causando excessivas foras de compresso e estiramento (40). A leso mais comum, resultante

    desta m articulao a ruptura longitudinal na substncia do corpo caudal, em conjunto com a

    ruptura da ligao caudal com a tbia (40). A margem interna do menisco rupturado desloca-se muitas

    vezes cranialmente e central, permanecendo aderido em ambas as pontas, dando origem s rupturas

    em asa de balde (40). A poro deslocada pode mover-se para trs e para a frente por baixo do

    cndilo femural medial e a causa dos estalidos ouvidos aquando da manipulao da articulao ou,

    quando o animal se movimenta (40). Nalguns casos, toda a poro caudal do corpo do menisco pode

    soltar-se das suas aderncias com a cpsula e, rodar para trs e para a frente por baixo do cndilo

    femural (29, 40). Apesar da poro caudal do menisco poder luxar cranialmente sem perder as

    aderncias com a cpsula, a marcada deslocao do corpo caudal do menisco num animal com

    ruptura do LCCr patolgica e, a poro instvel do menisco deve ser excisada (40).

    6.3.3.6 - Classificao das leses do menisco

    Embora possam ocorrer algumas variaes e combinaes, existem quatro tipos de leses

    meniscais (49). A leso mais comum a ruptura em asa de balde (4, 49). O quinto tipo tipicamente

    uma combinao complexa do quarto, resultando numa macerao do menisco (49).

  • 22

    O primeiro tipo a ruptura longitudinal vertical e

    inclui a comum ruptura em asa de balde e, muitas

    variaes inclundo, pequenas rupturas verticais que ainda

    no evoluram para rupturas em forma de asa e, rupturas

    verticais incompletas (49). As rupturas em asa de balde

    podem progredir e tornar-se oblquas ou rupturas em flap

    ou, em situaes crnicas, tornar-se degenerativas ou

    maceradas (49). Aproximadamente metade das rupturas do

    menisco medial, so rupturas em asa de balde; em alguns

    casos possvel a visualizao de duas rupturas em asa de

    balde no mesmo menisco (49).

    O segundo tipo de ruptura a oblqua ou em flap;

    podem ser simples ou duplas e, incluem rupturas em bico de papagaio (49). Muitas das rupturas em

    flap provavelmente comeam como rupturas verticais, evoluem para rupturas em asa de balde

    para, no fim se separarem, formando um flap simples ou duplo (49). medida que o co continua a

    apoiar o membro afectado, muitas destas rupturas adquirem um componente de macerao (49).

    As rupturas radiais ou, transversas constituem o terceiro tipo e, ocorrem comummente devido

    a uma srie de rupturas no corno anterior do menisco lateral (49). Estas rupturas podem propagar-se

    se no forem tratadas (49).

    A ruptura do tipo quatro uma ruptura horizontal; menos comum e muitas vezes aparecem

    associadas a outras rupturas, especialmente depois de se tornarem degenerativas ou maceradas (49).

    As rupturas horizontais incompletas esto provavelmente presentes em muitos casos mas, so sub-

    diagnosticadas podendo assim, ser uma das causas tardias de leso do menisco aps estabilizao

    cirrgica (49).

    As rupturas degenerativas ou maceradas so o quinto tipo de leso (49). Podem ser vistas em

    conjunto com qualquer tipo de ruptura e, muitas vezes resultam do tratamento tardio e trauma

    crnico, aps o animal continuar a andar sobre o menisco lesionado (49). Estas rupturas podem

    ocorrer em conjunto com osteomalcia da cartilagem articular, fibrilhao e ocasionalmente,

    eburnao (49).

    6.3.3.7 - Libertao do menisco medial e menisectomia artrocspica

    A libertao do menisco muitas vezes efectuada ao mesmo tempo que se procede

    cirurgia de nivelamento da mesa tibial, de forma a prevenir futuras leses do menisco (49, 50). um

    Figura 14 - Classificao de rupturasmeniscais. A Ruptura longitudinal vertical; B

    Ruptura oblqua ou em flap; C Ruptura

    radial; D Ruptura horizontal. (Adaptado de 49)

  • 23

    procedimento executado quando o joelho se mostra instvel e o menisco se mostra intacto, sendo a

    eficcia deste e o efeito a longo prazo sobre a cartilagem articular desconhecidos e, a tcnica

    controversa (49). Alguns autores argumentam que a libertao do menisco, o torna disfuncional e

    predispe o animal a osteoartrite, enquanto outros afirmam que a incidncia de leses meniscais

    aps cirurgia de nivelamento da mesa tibial, elevada e inaceitvel sem a libertao do mesmo (49).

    Quando a menisectomia parcial requerida para resoluo de rasgos, a sua libertao deixa de estar

    indicada (49). Em vez da libertao do menisco, alguns cirurgies elegem executar menisectomia

    parcial profiltica em meniscos sem leses aparentes (49). Em ces que apresentam rupturas parciais

    mas, joelhos estveis palpao, normalmente preserva-se o ligamento e, assim, alguns consideram

    a libertao do menisco desnecessria (49). Clinicamente, alguns ces intervencionados para

    libertao do menisco acabam por rupturar o mesmo mais tarde enquanto que, as rupturas nem

    sempre ocorrem em ces que no sofreram libertao do menisco (49). O maneio clnico das leses de

    menisco controverso (40). A preservao do menisco benfica, considerando as sequelas

    degenerativas associados sua remoo (40). So no entanto necessrios mais estudos controlados

    para determinar a necessidade, eficcia e morbilidade induzida, associados a este processo (49).

    A libertao do menisco medial pode ser efectuada artroscopicamente, transeccionando o

    ligamento menisco-tibial caudal ou, fazendo uma inciso transversal no menisco caudal, ao nvel da

    ligao com o LCM (49). Ainda no se sabe qual das localizaes de libertao do menisco melhor

    ou se, a libertao do menisco prefervel ou no, menisectomia parcial profiltica (49). A libertao

    do menisco medial mais rpida e facilmente executada no ligamento menisco-tibial caudal; o corno

    caudal do menisco desloca-se em direco caudo-medial quando o ligamento transeccionado e,

    possvel ver-se a mover activamente via artroscpica, quando aplicado o teste de compresso tibial (49). A libertao atravs da inciso transversa no corpo do menisco, tambm pode ser feita atravs da

    artroscopia, apesar de a tcnica ser mais difcil; quando a inciso terminada, o corno caudal do

    menisco desloca-se caudalmente e visto um espao no corpo do menisco (49).

    Na menisectomia parcial, o tero interno do corpo caudal do menisco medial seccionado,

    removendo a regio do menisco mais susceptvel a leso (49). Esta tcnica usada com o intuito de

    prevenir leses do menisco aps estabilizao cirrgica do joelho, embora estas possam ocorrer

    mesmo depois de aplicada a tcnica (49). A estabilizao cirrgica ento feita, aps o desbridamento

    articular e tratamento do menisco (49).

    A remoo do menisco medial causa no entanto, uma reaco inflamatria na cavidade

    articular e, um aumento das alteraes degenerativas no osso e cartilagem adjacentes (48). A

    deteriorao da cartilagem articular caracterizada histologicamente por fibrilhao, tumefaco,

    fissuras, proliferao celular, formao de clusters e necrose (48). As alteraes bioqumicas incluem

    perda de proteoglicanos, desagregao e aumento da sntese de proteoglicanos (48). Devido a um

    excesso de hidratao, as principais fibras estruturais da cartilagem articular, compostas por

  • 24

    colagnio tipo II, so expostas a foras biomecnicas excessivas (48). As fibras de colagnio menores

    (colagnio tipo IX, por exemplo) podem estabilizar a interaco dos proteoglicanos tipo II,

    preservando algum grau de integridade mecnica (48). Uma vez que os efeitos deletrios da

    menisectomia so proporcionais quantidade de menisco removida, deve-se remover o mnimo de

    menisco possvel (48). A administrao sistmica de polissulfato de glicosaminoglicano mostrou-se til

    na proteco da cartilagem articular em Beagles (48). A reparao de leses de menisco no

    possvel, devido natureza crnica das leses e, ao facto do menisco ter um corpo maioritariamente

    avascular (48).

    As linhas base para a menisectomia so: o menisco protege a cartilagem articular e, deve ser

    preservado se tiver aparncia normal; as pores danificadas do menisco devem ser excisadas pois

    podem causar claudicao; a libertao do menisco pode prevenir leses meniscais subsequentes,

    podendo ser melhor que a exciso total (48).

    6.3.3.8. - Ps-cirrgico

    Pode ser administrada bupivacana intra-articular com ou sem morfina no final da cirurgia, no

    caso de no ter sido usada anestesia epidural (49). A aplicao de um penso de Robert Jones nas 12 a

    24 horas posteriores opcional, mas esta ajuda no alvio do desconforto provocado pela tumefaco (49). No maneio da dor, preferida a terapia com anestesia epidural pr-cirrgica com opiides de

    longa aco, terapia com frio (20 minutos com e 20 minutos sem, se possvel) nas primeiras 48 horas,

    o uso de um penso transdrmico de fentanil durante 4 dias e a terapia com AINES durante 15 a 30

    dias (49). Em animais sensveis a AINES pode usar-se como alternativa, opiides parenterais ou orais

    ou, em conjunto com AINES se for necessria analgesia adicional (49). Em casos de tratamento

    meniscal isolado, diagnstico ou segunda observao, normalmente no necessrio o uso de

    bandagens, sendo a analgesia com AINES suficiente (49).

    6.3.3.9 - Complicaes

    As complicaes associadas com a artroscopia so mnimas e incomuns (49). A complicao

    mais comum o edema resultante do extravasamento subcutneo de fluidos, o qual desconfortvel

    e, nestes casos, a aplicao de um penso de Robert Jones durante um perodo de 24 horas torna-se

    benfica (49). Se o animal sair do hospital com um penso, os proprietrios devem ser avisados do

    possvel deslizamento do mesmo medida que o edema diminui e, se tal ocorrer, o penso deve ser

    removido (49). Muitas vezes ocorre algum edema do tornozelo nos dois dias ps-cirrgicos, como

    resultado da fora da gravidade (49). O dano iatrognico cartilagem articular normalmente acontece

  • 25

    quando, a articulao no est em completa extenso durante a manipulao dos instrumentos por

    baixo da patela, quando a ponta do artroscpio se aproxima muito da cartilagem articular durante a

    tentativa de visualizao dos meniscos; tambm pode ocorrer como resultado da manipulao dos

    instrumentos aquando da menisectomia parcial (49). Muitos dos instrumentos manuais so

    extremamente grandes para uso na menisectomia atraumtica nos ces (49). Deve-se ter extremo

    cuidado de forma a evitar leses trmicas na cartilagem articular; as queimaduras por electrocautrio

    podem ocorrer se o paciente no estiver bem contido (49). As infeces no entanto, so raras (49). As

    leses de menisco podem ser mal diagnosticadas, se o exame no for exaustivo e minucioso (49).

    6.3.3.10 - Prognstico

    O prognstico depende de vrios factores inclundo o momento da cirurgia, o grau de

    osteoartrite presente no momento da cirurgia, o tamanho do animal e a severidade da leso meniscal (49). Outros factores que podem afectar o resultado final incluem se esta uni ou bilateral, se o animal

    sofreu interveno cirrgica prvia do joelho, se existe uma patologia articular presente no joelho e se

    esto presentes problemas ortopdicos concomitantes (49). Alm disso, a experincia do cirurgio, o

    nvel de actividade do animal e a tcnica de estabilizao utilizada podem tambm afectar o

    prognstico (49). Finalmente, a vontade individual, o acompanhamento e a tolerncia do animal dor,

    podem afectar o resultado final mas, no entanto estes factores so difceis de prever e medir (49).

    Ainda no se sabe se a libertao do menisco afecta o prognstico (49). Muitos cirurgies experientes

    acreditam que reduz a incidncia de leses tardias, enquanto outros argumentam que este pode

    predispor o animal a osteoartrite ao tornar o menisco no-funcional (49).

    6.3.3.11 - Vantagens e desvantagens

    Embora a artroscopia seja uma tcnica minimamente invasiva, esta permite uma inspeco

    profunda e detalhada da articulao (40). A considervel ampliao e extensa mobilidade dos

    instrumentos dentro da articulao permitem uma visualizao precisa das estruturas intra-articulares

    e as suas alteraes patolgicas (40). Alteraes da cartilagem, tais como a condromalcia, fibrilhao,

    eroso, e eburnao so detalhes, que no conseguem ser apreciados ou vistos durante a artrotomia

    exploratria, devido fraca exposio ou melhor, porque a artroscopia permite a observao da

    cartilagem suspensa num meio fluido (40). Da mesma forma, alteraes dos vili sinoviais, rupturas

    precoces dos ligamentos e tendes e, alteraes inflamatrias podem ser visualizadas mais

    facilmente (40). A melhorada visualizao permite uma melhor compreenso da anatomia intra-articular

    e das patologias alm de, um tratamento mais preciso (40). A artroscopia pode revelar leses discretas

    ou precoces quando a radiografia falha em demonstrar evidncias patolgicas (40). Numa segunda

  • 26

    observao, a artroscopia p