S U M Á R I O Ficha Técnica - Ordem dos Médicosprecipitadas, os milhões que se per-deram em...

Boas Práticas na Pres-crição de Buprenorfina

07 Eleições – Colégios

07 A saúde dos Médicos– Porquê um estudo?

O congresso, a sociedadee a lusofonia

11 Relatórios de participação

15 Especialidades Médicas:tronco comum, sim ounão?

16 Experiências e expecta-tivas sobre carreirasmédicas

20 Fórum Europeude Associações Médicase OMS discutiram CSP

Facilitar o processode diagnóstico da gripedo tipo Apor Francisco George

24 Afinal, quem émercenário?por Cristina Moisão

26 Velhos e Novos Tempospor Filipe Acciaioli

28 Horas de trabalhoe erro médico?por Inês Rosendo e JoãoCarlos Ribeiro

30 Sete coisas que semprequis saber sobre o ensinobaseado em competências!por Bernardo Bollen Pinto,Sérgio Chacim e RuiGuimarães

INFORMAÇÃOINFORMAÇÃOINFORMAÇÃOINFORMAÇÃOINFORMAÇÃO06

AAAAACTUCTUCTUCTUCTUALIDALIDALIDALIDALIDADEADEADEADEADE08

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S U M Á R I O

Ano 25 – N.º 100 – Abril 2009

PROPRIEDADE:

Centro Editor Livreiro da Ordemdos Médicos, Sociedade Unipessoal, Lda.

SEDE: Av. Almirante Gago Coutinho, 1511749-084 Lisboa • Tel.: 218 427 100

Redacção, Produçãoe Serviços de Publicidade:

Av. Almirante Gago Coutinho, 1511749-084 Lisboa

E-mail: [email protected].: 218 437 750 – Fax: 218 437 751

Director:Pedro Nunes

Directores-Adjuntos:José Manuel SilvaIsabel Caixeiro

Directora Executiva:Paula Fortunato

E-mail: [email protected]

Redactores Principais:José Ávila Costa,

João de Deus e Paula Fortunato

Secretariado:Miguel Reis

Dep. Comercial:Helena Pereira

Dep. Financeiro:Maria João Pacheco

Dep. Gráfico:CELOM

Impressão: SOGAPAL, Sociedade Gráfica da Paiã, S. A.Av.ª dos Cavaleiros 35-35A – Carnaxide

Depósito Legal: 7421/85Preço Avulso: 1,60 Euros

Periodicidade: MensalTiragem: 39.000 exemplares

(11 números anuais)Isento de registo no ICS nos termos do nº 1, alíneaa do artigo 12 do Decreto Regulamentar nº 8/99

Nota da redacção: Os artigos de opinião e outros artigos assinados são da inteira responsabilidade dosautores, não representando qualquer tomada de posição por parte da Revista da Ordem dos Médicos.

MédicosOrdem dos

Ficha TécnicaFicha TécnicaOPINIÃOOPINIÃOOPINIÃOOPINIÃOOPINIÃO22

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Envie-nos os seus artigosPara que a revista da Ordem dos Médicos possa ser sempre o espelho da opinião dosprofissionais de todo o país, agradecemos a colaboração de todos os médicos quedesejem partilhar as suas opiniões, experiências ou ideias com os colegas, através doenvio de artigos para publicação na Revista da Ordem dos Médicos. Os artigos devemser acompanhados de uma fotografia do autor (tipo passe) e poderão ser enviadospara os contactos que se encontram na ficha técnica (morada da redação e/ou res-pectivo e-mail).

4 Revista ORDEM DOS MÉDICOS • Abril 2009

E D I T O R I A L

O mundo mais uma vez tremeu demedo.Quando a SAR’S que por junto ma-tou oitocentos mas se propagou fe-bril pelas ondas hertzianas meses afio, infectando de medo milhões.Como quando a gripe aviária matoualguns gansos (um deles fez deslo-car em jacto particular um respon-sável da OMS de Copenhaga à fron-teira turco-iraniana) e fez os gover-nos atemorizados investir em tone-ladas de um antivírus.Mais uma vez os jornais televisivosde todo o Mundo puseram a popula-ção em pânico, fizeram chacinar mi-lhares de porcos condenando muitagente à fome, encenaram durantesemanas uma tragicomédia de fimincerto.Equação irresolúvel por milhares devariáveis seria agora calcular o nú-mero dos que em todo o Mundo sesuicidaram por agravamento de de-pressões, os que tomaram decisõesprecipitadas, os milhões que se per-deram em plena crise.Hoje, quando escrevo, já circulamboatos sobre a ligação da gripe à faseda luta contra o narcotráfico quedecorria agreste no México ou àfuga, de um laboratório, de um vírusem fase de manipulação para pro-dução de uma vacina.Enfim, um pouco por toda a parte,o pandemónio, mais que a pandemia,instalou-se.

Pandem(ón)iaEsta ideia de que para tomar uma decisão é necessário

concentrarmo-nos nas consequências (as quais são conhecidas) e nãona probabilidade (que não há forma de saber) constitui a ideia

central da incerteza. Grande parte da vida baseia-se neste princípio.

Nassim Nicholas Taleb, O Cisne Negroed Dom Quixote, Lisboa 2007

Os médicos, por demais habituadosà insegurança da vida, olharam paratudo isto com um olhar cínico, aque-le olhar com que habitualmente des-prezam a própria saúde e assegurama si próprios menos esperança devida que aos seus doentes.Enquanto a OMS ia passando de trêspara quatro e de quatro para cincoo grau de alerta e a população e osmédia, não percebendo a diferençaentre difusão e gravidade, se prepa-ravam para o Armaguedão, foramsendo activados os «planos de con-tingência».Enquanto o espectáculo se desen-rolava, recordei um dia de há pou-cos anos em que, deixando-me le-var pela irritação que quase sempreme assalta perante a hipocrisia, fizuma pergunta ao responsável da Or-ganização Mundial de Saúde pela lutacontra a gripe aviaria, que acabavade discursar perante um Fórum quereunia delegados de todas as associ-ações médicas da região Europa.A pergunta, em síntese, versou otema da Ética, tendo questionado se«consideraria ético, quando nãoexistiam verbas para lutar contra do-enças curáveis ou pelo menos tra-táveis como a malária, a tuberculo-se ou a SIDA, gastar milhões nummedicamento que não se sabia se ac-tuava numa doença que não se sabiase viria a existir?».Perante algum sussurro na sala (es-

tavam duzentos médicos) o respon-sável respondeu-me placidamente,com a simplicidade com que se falaaos ingénuos, que os Estados gasta-vam biliões em armamento, algumnuclear, que não faziam tenções deusar, esperando mesmo nunca terque o fazer.Por algum motivo, considerei, todasas acções desencadeadas o foramsob o circunspecto termo em lín-gua franca de preparedness.Em termos de preparedness, o Mun-do aguarda sob stress o disparo domíssil da Al-Quaeda, a vaga de guer-ra bacteriológica que se estenderánum ápice sobre uma humanidadeexposta na sua fragilidade biológica.Quando tal acontecer, poucos res-ponsáveis mundiais se darão ao tra-balho de usar o if em vez do when, énecessário que os exércitos da saú-de estejam em toda a parte prepa-rados, pois a epidemia será global eninguém estará seguro nas suas fron-teiras.Estou certo que é este sentimentode impossibilidade de garantir sozi-nho a sua própria segurança que levaa esta histeria colectiva centradanum organismo da ONU de temposa tempos.Se assim não fôra, estou certo queseriam considerados aceitáveis al-guns danos colaterais e algumas re-giões do globo seriam tranquila-mente excluídas.

5Revista ORDEM DOS MÉDICOS • Abril 2009

Não consigo prever, se é que alguémconsegue efectivamente, o que acon-tecerá em caso de verdadeira emer-gência biológica, se, como a linhaMaginot, no início da II Grande Guer-ra, os planos de contingência colap-sarão nas primeiras horas?Como médico, habituado ao inespe-rado, à incerteza e às vitórias e der-rotas, sei que o importante é na altu-ra crítica manter o sangue frio, agirde acordo com o bom senso e res-ponder efectivamente aos desafios.Neste contexto, o bem a preservaré a confiança, a disponibilidade paraobedecer a uma voz de comandomesmo que mais tarde se contes-tem as suas decisões.Preservar a confiança implica tran-quilidade e sabedoria de quem diri-ge. Implica ser óbvio o estar «pordentro», deter o conhecimento ne-cessário à tomada de decisão.Por isso, e porque o pior que podeacontecer é à força de chamar pelolobo, quando ele vier, se vier, nin-guém acreditar, que a Ordem emtodas as suas intervenções sobre amatéria reiterou sem críticas a suaconfiança na Direcção-Geral da Saú-

de e seus técnicos, bem como nagestão política e de comunicação daMinistra.De igual forma, quando solicitada, aOrdem colaborou na distribuição deum número telefónico confidencialpara uso exclusivo dos médicos emsituações de crise, preparando todaa classe para um desafio que se espe-ra nunca venha a ter que enfrentar.É curioso que a uma Ministra a quemtodos condenavam a falta de «domda palavra» agora todos, sem excep-ção, louvem a contenção, a sereni-dade, a tranquilidade e transparên-cia da informação disponibilizada.Como médicos todos percebemoscomo é fácil a quem conhece, a quemcompreende, explicar; e como é di-fícil fazê-lo para quem do assuntosó sabe a espuma dos dias veiculadapela comunicação social.E como de todos os factos há quetirar as consequentes ilações, só restaperguntar como seria a sociedadeportuguesa se, em vez de forças par-tidárias geridas por políticos todo-o-terreno, hoje responsáveis peloturismo, amanhã pela educação, oPaís fosse gerido por gente conhe-

cedora dos temas e sectores sobreos quais decide.Ou, em alternativa e por reduçãoao absurdo, como teria sido vividaesta crise se, em vez de um médico,o Ministério da Saúde fosse dirigidopor um economista que em plenopânico viesse para as televisões dis-cutir o preço do oseltamivir…

RectificaçãoNa página 45 da ROM nº 99, no texto relativo à atribuição de medalhas de mérito, cerimónia que teve lugar nodecurso do XIV Congresso Nacional de Medicina, verificaram-se algumas incorrecções relativamente a datas noparágrafo alusivo a Miguel Jorge Santos de Oliveira Ferreira Leão, pelo que passamos a publicar o referido parágra-fo, com os dados correctos, apresentando desde já as desculpas da redacção por este lapso:

«Miguel Jorge Santos de Oliveira Leão tem dedicado importante parte da sua vida à Ordem dosMédicos. Especialista em neurologia e em genética médica, subespecialista em neurologia pediátrica,professor convidado de medicina forense da Universidade Católica de 1983 a 1995, Miguel Leãofoi secretário do Conselho Regional do Norte da OM no triénio de 1990/1992, presidente doConselho Regional do Norte durante seis anos (1999 a 2004) e, no triénio de 2005/2007, assumiuas funções de presidente da Assembleia Regional da SRN. Pela sua contribuição na evolução dainstituição, pelo tempo dedicado, Miguel Leão foi um dos distinguidos.»


I N F O R M A Ç Ã O

ORDEM DOS MÉDICOS

Boas Práticas na Prescrição de BuprenorfinaEm reunião de 14 de Abril de 2009, o Conselho Nacional Executivo apro-

vou o parecer do Colégio de Psiquiatria relativo às regras de boas práti-

cas na prescrição de Buprenorfina.

ParecerO tratamento farmacológico com buprenorfina alta dose deve fazer parte dum projecto terapêutico no tratamentode doentes dependentes de opioides de rua, que sem sucesso, tentaram controlar o seu consumo, nunca devendoser utilizado como uma resposta terapêutica isolada. Para a sua implementação é necessário perceber as suaspotencialidades, limitações, indicações e contra-indicações. Consideramos, por isso, que esta abordagem faz partedum programa livre de drogas, dado tratar-se de um fármaco de prescrição médica.A sua prescrição é da responsabilidade de um médico que tenha competência para prevenir e alertar o mau usodestes medicamentos, dado que esse mau uso poderá agravar o estado de saúde de um doente, pondo em risco asua vida se não houver uma monitorização adequada. Para um adequado controlo da sua administração, esta deveocorrer no quadro de um programa de tratamento integrado – médico, psicológico e social – o qual permitirá aodoente dependente estabilizar e reorganizar a gestão da sua visa, cuidar da sua saúde, e tratar da sua doença (LuísPatrício).O médico deve garantir que a substituição seja apenas para a toxicomania instalada, dado que numa pessoa nãodependente de opiáceos, os medicamentos opioides provocam dependência física e psicológica. Compete, pois, aomédico a prescrição ajustada à situação clínica de cada doente, após correcta avaliação médica, psiquiátrica esocial.A avaliação clínica deve ser rigorosa no despiste de comorbilidade psiquiátrica, assim como da realidade familiar esocial do doente. Deverá ser avaliada a disponibilidade dos membros da família para funcionarem como co-terapeutasnuma fase inicial do tratamento, de forma a reduzir os riscos inerentes ao mau uso e abuso dos fármacos.A ausência de apoio familiar ou de um terceiro elemento que assegure as tomas diárias sob observação directa,poderão comprometer a decisão de iniciar a terapêutica.

Análises de urinaA realização de análises de urina para confirmação da eficácia do tratamento é necessária. A recusa de fazer análisesé considerada como um resultado positivo para metabolitos de heroína, de cocaína, de THC, de benzodiazepinas, deanfetaminas, de barbitúricos e ainda de metadona e de buprenorfina.A recolha de urina deve ser feita sob controlo, de formas a garantir que pertence ao doente que a entrega.Três análises positivas sucessivas ou alternadas são razão para eventual mudança de programa.

Como conclusão poderemos afirmar de acordo com especialistas na área da toxicodependência que: a terapêuticade substituição «alarga as possibilidades de prestar cuidados ou de tratar», (C. Nicolas), e «pode conduzir a umaestabilização que se torne trampolim para diversas intervenções terapêuticas» sendo que: «para tratar é necessárioconstruir uma nova geração de programas especializados de prescrição» (Marsden).


I N F O R M A Ç Ã O

EleiçõesEleições para os Colégios de Especialidades de Anatomia Patológica, Angiologia e Cirur-gia Vascular, Doenças Infecciosas, Hematologia Clínica e Psiquiatria da Infância e da Ado-lescência, Secções de Subespecialidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, EEG/Neurofisiologia Clínica, Nefrologia Pediátrica, Neonatologia e Oncologia Pediátrica,Comissões de Competência de Gestão dos Serviços de Saúde e Medicina Farmacêutica

15 de Julho de 2009 - das 9h00 às 20h00Local: Secções Regionais da Ordem dos Médicos

Calendário Eleitoral 2009Maio 15 Os cadernos eleitorais estarão disponíveis para consulta em cada Secção Regional.Maio 20 Prazo limite para reclamação dos cadernos eleitoraisMaio 15 Prazo limite para decisão das reclamaçõesJunho 5 Prazo limite para formalização das candidaturasJunho 12 Prazo limite para apreciação da regularidade das candidaturasJulho 3 Prazo limite para envio dos boletins de voto e relação dos candidatosJulho 15 Constituição das Assembleias Eleitorais (Secções de Voto), acto eleitoral e contagem dos

votos a nível regional (a Mesa Eleitoral Nacional funciona na Secção Regional que detéma Presidência).

Julho 20 Apuramento final dos resultados a nível nacional.Julho 27 Prazo limite para impugnação do acto eleitoral.Agosto 3 Prazo limite para decisão de eventuais impugnações.

A saúde dos Médicos – Porquê um estudo?Desde a última metade da década dos anos 90, a Organização Mundial da Saúde e a Associação Mundial Médicareconhecem que a nossa saúde merece mais atenção, e diversos autores confirmam a necessidade de estudar econtemplar as necessidades de saúde e evitar o mal-estar dos médicos e dos estudantes de medicina. Em muitospaíses estão avaliados os hábitos preventivos do nosso grupo profissional, e como compartem com os seus concidadãosos conhecimentos necessários para se manterem saudáveis e activos.Derek G. Puddester, num artigo de visão global publicado no The Medical Journal of Australia (MJA 2004;181 (7):386), assinala que o Súbito Sindroma Respiratório Agudo (SARS) pôs em evidência as vulnerabilidades do SistemaPúblico de Saúde do Canadá, e demonstrou a importância dos que nele cuidam os pacientes. Além do devastadorimpacto do SARS nos doentes e suas famílias, este síndroma fez realçar a importância da saúde dos profissionais dasaúde. O Autor refere: «The impact of SARS on healthcare professionals was high, with key factors for doctors,including the potential risk of death, placing one’s family at risk of infection».O Estudo da percepção dos médicos acerca da sua saúde, das condições em que trabalham, do impacto dos riscos a queestão expostos, e como os seus comportamentos e estilos de vida influenciam os cuidados que prestam aos cidadãosque os consultam é, para nós, um trabalho inédito, relevante para o sistema de saúde e excelente oportunidade parao grupo profissional. Por tal razão, a Ordem dos Médicos e a Direcção Geral da Saúde acolhem com agrado ainvestigação que se propõe conhecer as especificidades portuguesas e compará-las com as boas práticas que valori-zam a manutenção e promoção da saúde, e aperfeiçoar os modelos de relação entre os médicos e os seus pacientes.O estudo será publicado na próxima edição da ROM. Solicitamos, desde já, a participação de todos os Colegas.

Pedro Nunes


A C T U A L I D A D E

Foi neste quadro exigente para osmédicos e para a sociedade que pro-movemos o XIV Congresso Nacionalde Medicina, este ano associado a duasoutras iniciativas relevantes – o IIICongresso da Comunidade Médica deLíngua Portuguesa e o V CongressoNacional do Médico Interno.

O médico e a sociedadeA sociedade é muitas vezes refém detendências, modas e influências, masnela subsistem ainda valores mais pro-fundos. Desta sociedade podemos es-perar castigo, recompensa, respeito,desconsideração, tudo isto sob as maisdiversas formas.Vivemos hoje confrontados com vári-as ameaças externas à nossa profissão,algumas são novidades desagradáveis,mas previsíveis de há algum tempo aesta parte, outras são velhas deman-das que nos vão desenvolvendo a re-sistência, mas de que não estamos li-vres de ciclo em ciclo.Há uma pressão constante sobre osnossos valores, que sabemos seremos mais nobres, mas que os interes-ses económicos, políticos e os popu-lismos escondidos sob o labéu do in-teresse público massacram persisten-temente.Esta pressão exerce-se directamentenos hospitais, nos centros de saúde ou

O congresso, a sociedadee a lusofonia

Num período de dificuldades provavelmente nunca sentidas no nosso país

desde que os médicos se tornaram a grande garantia do Serviço Nacional de

Saúde universal e tendencialmente gratuito, a escolha entre ficar de braços

cruzados ou agir pode ser a distância entre a perda da autonomia legitima-

mente conquistada com dedicação e provas dadas durante tantos anos ou a

garantia do exercício de uma Medicina que respeita os nossos valores éticos

e deontológicos.

a partir dos centros de decisão de ondeemanam as orientações que influenci-am a nossa actividade; mas também,de forma indirecta, no ambiente mediá-tico, onde, com ilegítima frequência, osmédicos são acusados permanente-mente de actos negligentes, de erro,de desconsideração pelos doentes oude incumprimento de regras. Quantossão, durante uma semana, os grandestítulos que incidem sobre a actividademédica, que não deixam qualquer hi-pótese de uma defesa séria?Lamentavelmente também é verdadeque alguns médicos fornecem ao ini-migo argumentos que depois cons-purcam a honorabilidade de todosnós.Há também ameaças de outra índole,que pairam sobre os nossos direitos eaté os nossos deveres para com osdoentes e que visam distrair a socie-dade quanto à importância da nossaconsciência profissional, que protegecada indivíduo, cada doente. Argumen-ta-se ruidosamente contra alguns dosprincípios éticos fundamentais, algu-mas vezes contra o direito dos nossosdoentes ao sigilo, outras contra a na-tureza única desse acto fundamentalque é uma consulta, restringindo tem-pos e decisões, outras ainda contra asoberania da nossa prescrição na de-fesa da segurança do doente.

O optimismo é possívelEntre 19 e 21 de Fevereiro, num Con-gresso marcado por três grandes pla-nos, teve lugar a discussão sobre osassuntos que nos dizem respeito comomédicos, sobre o presente e o futuroda nossa actividade e sobre a dimen-são lusófona da nossa vocação.Neste Congresso, demos um forte si-nal à sociedade quanto à nossa impor-tância como profissão e à defesa dosnossos princípios. O Presidente da Re-pública, que nos deu a honra de presi-dir à Sessão Inaugural, reiterou o quenão pode ser ignorado quanto à es-sência do papel que cabe aos médicosna sociedade.Nessa sessão, que decorreu no finaldo primeiro dia de trabalhos, estavampresentes mais de mil médicos, muitosdeles jovens licenciados que iriam pres-tar o Juramento de Hipócrates daí apoucos minutos, e para quem a reafir-mação destes princípios é mobilizadorapara as dificuldades que terão aindaque ultrapassar até serem capazes decorresponder ao que deles se espera.E reconheceu o senhor Presidente daRepública que «o exercício da Medici-na determina um nível de responsabi-lização máxima e exige conhecimen-tos vastos, sempre em actualização, emcondições tantas vezes penosas de tra-balho e cansaço físico e mental».

XIV Congresso Nacional de Medicina


Recebemos com agrado a responsa-bilização que o senhor Presidente nosatribui, procuramos sempre conhecimen-tos cada vez mais vastos e a actualizaçãopermanente e esperamos que as restri-ções dêem lugar ao estabelecimento dasmelhores condições de trabalho, paraque possamos honrar o nosso com-promisso para com a sociedade.Do Congresso, saímos mais optimistasquanto ao futuro neste aspecto parti-cular, e não só pelas palavras do Presi-dente da República, mas também pelaparticipação de médicos de todas asidades e continentes, na discussão quese estabeleceu em torno do contextodo médico na sociedade e no desen-volvimento dos povos.

Globalização lusófonaSão bons exemplos os debates sobrea Ética Médica e os seus desafios nesteséculo que se inicia e cujo rumo é umaincógnita imensa. Fizemo-lo num con-texto global, com uma mesa em quepontificavam os nossos colegas de An-gola e do Brasil, uma vez que a ÉticaMédica é só uma e a reunião dos es-forços de todos os médicos do espaçolusófono contribuirá, decerto, para atin-gir uma Medicina cada vez mais deacordo com os seus princípios numavasta região do globo.No último dia do Congresso, outro as-pecto que nos preocupa crescente-mente neste âmbito das nossas rela-ções com a sociedade foi debatido namesa «Responsabilidade Civil e Penaldos Médicos». É um assunto a que aOrdem tem dedicado algum espaço, anível nacional e regional, e mesmo nocontexto dos seus Distritos Médicos,onde os nossos Colegas promovemcom frequência debates e conferênci-as com a participação de juristas, ad-vogados ou magistrados.Esta mesa de debate reuniu tambémum conjunto de participantes do es-paço lusófono, nomeadamente do Bra-sil e de Cabo Verde, para além de Por-tugal. No Brasil e no nosso país há pro-blemas que, provavelmente, ainda nãose colocam de forma tão aguda nasoutras nações lusófonas. No entantotodos os colegas têm que estar prepa-

rados para este convívio difícil que te-mos que enfrentar de forma determi-nada e sem tibiezas, procurando as me-lhores soluções para que o risco de errose atenue, sem perda de autonomia.A discussão global do tema da respon-sabilidade civil e penal foi muito interes-sante e contribuiu com achegas deci-sivas para o sucesso dos trabalhos.Debateu-se ainda a mobilidade, nummundo que se cruza a cada momento,que se abre em oportunidades de mi-gração, particularmente no nosso es-paço linguístico.A actual situação de défice do núme-ro de médicos no nosso país, mas tam-bém, e sobretudo, nos países africanos,obriga-nos a equacionar soluções ade-quadas a cada realidade e às necessi-dades de cada país.Por isso estamos envolvidos na cria-ção do Centro de Formação MédicaPós-Graduada da Comunidade Médi-ca de Língua Portuguesa, de modo aque os colegas africanos possam fazero seu percurso de progressão técnicano seu espaço natural.Este Centro, que funcionará em CaboVerde, proporcionará, com o apoio demédicos de todos os países de expres-são oficial portuguesa, a possibilidadede formação, que evite a deslocaçãodos médicos dos seus países de ori-gem para se formarem mantendo a suaactividade onde são mais necessários.Com a participação de colegas de An-gola, Moçambique, Brasil, Macau, CaboVerde e outros países debateram-setambém questões como as políticas desaúde nos vários países e o papel dasassociações médicas na influência des-sas políticas e na sua aplicação.

O médico e os outros médi-cosMas há quem entenda que a ameaçamaior que se pode abater sobre os mé-dicos são eles próprios, os seus mode-los de organização e as suas dificulda-des de enfrentar as questões em con-junto e fazer valer os seus argumen-tos. Nos dias de hoje, preocupa-nos,por isso, a questão das carreiras médi-cas, matéria em que, poucos dias an-tes da realização do Congresso, assi-

námos um acordo com as organiza-ções sindicais médicas, para que a umasó voz, sem dissonâncias, se conseguis-se garantir um novo regime benéficopara o desenvolvimento da profissãomédica, para a progressão nas remu-nerações e para a defesa do ServiçoNacional de Saúde, cujo êxito assen-tou, em boa parte, na organização dascarreiras.No final dos trabalhos, promovemosuma reunião para discutir o assunto,que teve presenças significativas e deonde se retiraram conclusões que ser-vem para reforçar ainda mais o nossoprincípio de que será em conjunto queconseguiremos as melhores soluções.Também as especialidades, outro dosassuntos que teremos que discutir en-tre pares, foi tema central de um debateque se prolongou por toda uma tarde.Desde a questão das prioridades, quediscutimos num painel em que a mesatinha também colegas do Brasil, de An-gola e de Cabo Verde, até à controvér-sia da aplicação de um tronco comume das diversas possibilidades que secolocam ao futuro de várias especiali-dades. Criar, fundir ou acabar? As no-vas especialidades que se propõem, asque pela sua natureza e proximidadepodem ser fundidas ou aquelas cujaextinção se justifica.


Isabel CaixeiroPresidente Executiva do Congresso



Este é um assunto que vai perdurarporque, no fundo, nele reside muita daessência da Ordem dos Médicos. Pre-cisaremos ainda de muito debate, masprecisamos também de dar passos fir-mes no sentido de uma reorganização.A Medicina evolui rapidamente e é ne-cessária a adaptação aos tempos, pre-paração ante as ameaças e os riscos.Na verdade, os médicos precisam hojede estar muito mais atentos e adquirir,em conjunto, competências para oscompreender e resolver.

Participação destacada dejovensQuando fazemos o balanço de todo oCongresso, há lugar a um destaque es-pecial para a participação de jovens

médicos. Direi que todas as matériasdiscutidas são do maior interesse paraeles – os que agora começaram na suaprofissão, os que fazem as suas especi-alidades e aqueles que, já especialis-tas, enfrentam uma nova realidade nodomínio da contratação e da sua for-mação ao longo da vida.Aos nossos novos colegas interessamas questões éticas, mas também as téc-nicas; para eles assume particular im-portância o futuro das carreiras médi-cas e não podem igualmente alhear-sedo que for determinado sobre as es-pecialidades; mas a dimensão lusófonado médico será com certeza uma dasmais ponderadas, numa altura em queos países emergentes deste nosso es-paço dão sinais de uma cada vez mai-


or necessidade de profissionais de saú-de, em sociedades deficitárias de cui-dados e de número de médicos.E por estas razões foram muitos os jo-vens médicos que tiveram posição pre-ponderante nas diversas mesas de de-bate e no Congresso sentiram-se par-ticularmente as suas preocupações eexpectativas para o futuro.De resto, como em outras edições doCongresso, a eles coube a organiza-ção paralela de cursos diversos, querepetiram o sucesso de outros anos,com a acumulação das experiências ecada vez maior empenho.Particularmente gratificante foi a apre-ciação dos colegas que publicamos nes-ta revista. Acredito que o futuro esta-rá em boas mãos.


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«Não sendo este um Congresso emi-nentemente científico, na medida emque não comporta temas da clínica diá-ria, encontra na essência da organiza-ção médica e da política de saúde, asua razão de existir. É, no mínimo, umaaparente contradição, a constatação deuma reduzida adesão por parte dos co-legas Médicos. Os temas que constavamdo programa, nomeadamente os maisligados à realidade Portuguesa, foramconsiderados prementes e actuais pelavasta maioria dos congressistas.Sendo compreensível, do ponto de vistada maximização de recursos e da con-centração de médicos interessados, acentralização de vários encontros e/ou congressos num mesmo espaço fí-sico e temporal obriga a uma apuradaescolha de temas a debater que sejamimportantes para todas as instituiçõesque se reúnem; considero que nesteevento esse cuidado esteve bem pa-tente no programa, incentivando a umaparticipação mais plural e variada.Ficou bem claro, se já o não estavaanteriormente, as enormes dificulda-des que atravessam os sistemas de saú-de dos países da CMLP. Tanto a nível

Relatórios de participaçãoPassamos a publicar dois trabalhos elaborados por médicos internos onde se

faz uma breve análise sobre o Congresso Nacional de Medicina.

A C T U A L I D A D EXIV Congresso Nacional de Medicina

da diferenciação dos profissionais desaúde, como das estruturas de saúde,estes países necessitam de um enormeapoio ao qual Portugal não se podefurtar, conforme foi verificado na cria-ção do Centro de Formação MédicaPós-graduada da CMLP, apresentadoneste Congresso. Dado o diferente graude diferenciação dos sistemas de saú-de dos países da CMLP, são, também,diferentes as suas necessidades de for-mação em termos de especialidades,tema que foi amplamente discutido.A discussão sobre a instauração de umTronco Comum foi de uma surpreen-dente unanimidade no sentido da suaimplementação; poderemos contar comessa realidade em breve. Foram tam-bém debatidas eventuais junções e se-parações entre programas de formação.Na Sessão Inaugural, o Bastonário daOrdem, delineou as principais proble-máticas e desafios que se apresentamaos médicos, recapitulando temas es-senciais como a reforma dos cuidadosprimários de saúde e a reforma dascarreiras médicas. Esta última temáticafoi também o cerne da Assembleia re-alizada no final do Congresso, tendo

sido proveitosa no sentido da partilhade opiniões diversas sobre o tema.Como médica interna, considero fulcrala actualização em matérias da nossaorganização médica; este Congresso,através dos seus fóruns e discussões,providencia uma oportunidade ímparde discussão das questões fracturantesda Ordem dos Médicos.Termino recordando algumas das pa-lavras proferidas pelo Bastonário, Dr.Pedro Nunes, aquando do cumprimen-to do Juramento de Hipócrates, ceri-mónia que simboliza a entrada na vidaprofissional, que nos relembrou que «apartir de hoje serão responsáveis pelavida e saúde dos que em vós confia-rem. Sentirão a gratificação das peque-nas vitórias e o desconforto das inú-meras derrotas».Relatório elaborado por Ana LuísaBettencourt Lucas da Silva (inter-na do ano comum a estagiar noCentro Hospitalar Lisboa Norte)em co-autoria com Miguel OrnelasPires Mota de Azevedo (interno dosegundo ano de Medicina Geral eFamiliar a realizar formação noCentro de Saúde de Rio Tinto).

Conferências assistidas

19 Fevereiro 2009 (9h30-23h)Conferência e Debate – A Ética Médica – desafios do séc XXI | Organização do trabalho e Qualidade de Vidados médicos | Médicos: Mobilidade no mundo global e lusófono | Centro de Formação Pós-graduada da CMLP – onosso modelo de formação | Sessão inaugural | Medicina e Desenvolvimento dos Povos – Objectivos para oMilénio | Juramento de Hipócrates

20 Fevereiro 2009 (9h30-18h)Conferência e Debate – Políticas de Saúde. Papel das Associações Médicas | Sistemas Nacionais de Saúde:Experiências e Expectativas (Carreiras Médicas) | Especialidades médicas – que prioridades? | Especialidades médi-cas: Tronco comum? Criar, fundir e acabar.

21 Fevereiro 2009 (9h30-16h)Conferência e Debate – Responsabilidade Civil e Penal dos Médicos | II Assembleia Geral de Médicos – CarreirasMédicas.

(conferências comuns a ambos os relatórios)


so do Chefe de Estado que reforçou auniversalidade e transversalidade daprofissão médica. O Bastonário da Or-dem, nesta mesma sessão, recapituloutemas essenciais da actualidade da nos-sa profissão, tais como a reforma doscuidados de saúde primários e a refor-ma das carreiras médicas. Esta últimafoi amplamente discutida na última tar-de, na Assembleia Geral de Médicos,onde a partilha de opiniões foi elucida-tiva para alguém que, como eu, acabade entrar para este «mundo».Se por um lado há semelhanças entrePortugal e os restantes países da CMLP,como é o caso das questões éticas,existem também diferenças considerá-veis e inegáveis, não só no que toca àproporção doentes/médicos mas tam-bém no que respeita à formação deinternos, recursos existentes (humanos,material, verbas), entre outros. Todostemos noção de que a realidade des-tes países é distinta da nossa (quasebasta ligar a televisão) mas ouvir falardos problemas/desafios na primeirapessoa, com relatos da sua vivênciapessoal é indiscutivelmente mais mar-cante e obriga-nos a descentrarmo-nosdos nossos problemas que, compara-tivamente a alguns dos deles, não po-dem ser assim designados.Entre os vários temas abordados vouapenas fazer referência a mais um, ainstauração de um Tronco Comum nointernato foi, surpreendentemente (pelomenos para mim) unânime nas diver-sas intervenções sobre esta temática.Num futuro não muito distante pode-remos esperar esta reestruturação nointernato. Ainda numa fase de mais dis-cussão e, aparentemente, controvérsia,

está a uniformização e reconhecimen-to das especialidades na Europa.Como Interna do Ano Comum, possodizer que, apesar de todo o congressoter sido marcante e ter plantado se-mentes (que só o tempo e a experiên-cia permitirão germinar), foi o Juramen-to de Hipócrates o «momento alto» domesmo. As boas vindas a 433 médicosforam, verdadeiramente, um momentodaqueles que é para mais tarde recor-dar. Entre os vários pontos focados nodiscurso do Dr. Pedro Nunes, a men-sagem que mais me marcou foi, e pas-so a citar «a partir de hoje serão res-ponsáveis pela vida e saúde dos queem vós confiarem. Sentirão a gratifica-ção das pequenas vitórias e o descon-forto das inúmeras derrotas». Tambémas palavras a nós dirigidas pelo Presi-dente da República em que foi feito oapelo que não nos esquecessemos oporquê de optarmos por esta profis-são, «o interesse primordial pelo bemcomum», farão parte das memórias.Condensar três congressos num mes-mo momento é um desafio para a or-ganização que eu considero estar deparabéns já que, não só em termos deinfra-estruturas, mas também da esco-lha de temas a abordar, foi exemplar.Em jeito de conclusão, considero quefoi importante para a minha formaçãoenquanto médica interna a participaçãoneste congresso tanto pelas palestrascomo pelas discussões que se lhes se-guiam. Aprendi vários aspectos da orga-nização e política da saúde que me eramaté este momento quase desonhecidos».Patrícia Sousa (interna do anocomum a estagiar no CentroHospitalar Lisboa Norte).


Reflexões...«Não visam as presentes reflexões serum relato extenso do que ocorreu nostrês dias de congresso mas sim algu-mas notas gerais.Depois de seis anos de formação muitoteórica e tecnicista, estas conferênciasrevelaram-se uma lufada de ar fresco, jáque se debruçaram sobretudo na orga-nização médica e política de saúde nosdiferentes países que partilham a linguaportuguesa. Mais do que ouvir falar domédico enquanto técnico diferenciado,ouvimos falar do médico enquanto pes-soa, que desafios tem de encarar (da-queles que não se encontram nos livrose tratados) e quão importante é a suaadaptação à realidade do local ondepratica. Como é fácil depreender, consi-derei a maioria dos temas abordados,particularmente os relacionados com arealidade portuguesa, interessantes eactuais. Penso que muitos congressistassubscreveriam estas palavras já que, naaltura da discussão das várias palestras,nunca houve capacidade de dar respos-ta a todas as questões colocadas pelaassistência. De facto, houve umainteracção entre a mesa e os restantescongressistas que, na minha perspecti-va, foi bastante produtiva obrigando-nosa pensar no impacto de muitas das nos-sas acções nesta unidade que se desig-na por Sistema Nacional de Saúde.O congresso iniciou com a sessão deética onde se verificou que, apesar dospalestrantes serem de diferentes na-ções e realidades clínicas, existia umacerta homogeneidade das questões eproblemas com se deparam no seu dia-a-dia. Tema este que foi novamente aflo-rado na sessão de abertura no discur-


Paulo Simões explicou que enquantoa UEMS preconiza um tronco comuma partir do qual saem todas as especi-alidades, modelo aplicado em algunspaíses da Europa, os Estados Unidosda América aplicam um modelo dife-rente. Especificamente quanto à cirur-gia geral, especificou que nos EUA exis-tem dificuldades em captar internos pa-ra essa especialidade. «Os jovens mé-dicos pensam na qualidade de vida equerem, além de uma carreira, ter, pa-ralelamente, uma vida social e famili-ar», adiantou, como razão para essadificuldade. O orador defendeu um no-vo paradigma para a formação pós-gra-duada em que se reduza o tronco co-mum, com um módulo básico reduzidopara, posteriormente, se avançar paravários outros módulos. «Porque nãoapostar na escolha das especialidadesdepois da formação básica em troncocomum?», questionou, concretizandoem exemplos práticos: «os laboratóri-os de gestos cirúrgicos deveriam serpartilhados entre hospitais e transver-salmente às várias especialidades». Pau-lo Simões referiu ainda que é essencialque existam programas de formaçãouniformes e obrigatórios e que os mes-mos sejam devidamente cumpridos.António Martins Baptista salientou nasua intervenção que a posição da Me-dicina Interna é pela instituição dotronco comum. Depois de ter feito umenquadramento histórico da evoluçãoda especialidade, foram explanadas asrazões do seu declínio: «impossibilida-de de abarcar todo o conhecimento eo fascínio do público pela tecnologia»,entre outros factores. O orador refe-riu ainda que nos países de cultura an-

Especialidades Médicas: troncocomum, sim ou não?

Mesa moderada por Serafim Guimarães, que contou com os contributos de

Paulo Simões, do Colégio de Cirurgia Geral, António Martins Baptista, do

Colégio de Medicina Interna, e Jaime Nina, do Colégio de Medicina Tropical.

glo-saxónica foi o tronco comum quelevou ao declínio da medicina interna.Tal situação ocorre, nomeadamente,por prevalecer o entendimento de que,com esse tronco comum, se obtém to-do o conhecimento sobre esta especi-alidade, com direito a diploma e comacesso a concurso em condições pari-tárias com os especialistas em medici-na interna. A terminar a sua interven-ção, António Baptista afirmou o gostodos especialistas em medicina internaem transmitir conhecimento e em tra-balhar em equipa: «consideramos queas especialidades médicas e, em últimaanálise, os doentes, teriam a ganharcom uma melhor formação em medici-na interna».Jaime Nina defendeu o modelo de for-mação com tronco comum, realçandoque o mesmo corresponde à aquisi-ção de conhecimentos do geral para oparticular, o que é «muito mais lógicodo que o sistema actual». Referiu ain-da, entre outras considerações, que asuper-especialização origina situaçõesem que os doentes têm um atendimen-to defecitário, se não mesmo inexisten-te: «pode suceder que um doente en-

tre no hospital, seja visto por váriosmédicos e constantemente encaminha-do a outro especialista, acabando porreceber alta sem que o seu problematenha sido resolvido».Do debate que se seguiu às interven-ções um consenso parece existir: éfundamental manter os elevados pa-drões de qualidade da formação e nun-ca se pode ignorar que o principal ob-jectivo é bem do doente. Foi igualmentesalientado que «o sentido da organi-zação da formação é o destinatário dalição». Alguns intervenientes alertarampara o perigo da excessiva especializa-ção: «poderemos acabar a praticar ape-nas uma técnica e ser essa a nossa es-pecialidade» e para a importância deadequar a formação e as especialida-des às reais necessidades do país.Defensor da importância de ter orienta-dores de formação motivados, SerafimGuimarães encerrou o debate referin-do que em Portugal existem algumasespecialidades que possuem tronco co-mum e «um modelo de formação quenos dignifica» e cuja qualidade deveser mantida, independentemente daestrutura aplicada.




Moreira da Silva introduziu o debatede forma pouco optimista, referindo:«Em relação à experiência, temos 20anos. Quantos às expectativas, nestemomento, são baixas!»Adelaide Carvalho começou por evi-denciar algumas das dificuldades sen-tidas em Angola: «O sistema de saúdeangolano estava orientado para um mi-lhão e meio de habitantes e, actualmen-te, devido a uma enorme explosão de-mográfica, tem de dar resposta a 19milhões de habitantes. O sistema esta-va direccionado para prestação de ser-viços a nível hospitalar, com pouca ex-pressão a nível de intervenção juntodas populações carenciadas». De se-guida referiu alguns princípios que es-tão subjacentes ao Sistema Nacionalde Saúde em Angola: o Estado assumeo dever de promover e garantir o aces-so de todos aos cuidados de saúde;define a promoção e a defesa da Saú-de Pública; a prestação de cuidadosde saúde é garantida ao nível dos es-tabelecimentos estatais mas com a par-ticipação de outros agentes e, por últi-mo, que a protecção da saúde é umdireito de todos os indivíduos.Com a lei de bases ficaram definidaslinhas gerais do SNS: garantia de equi-dade na distribuição de recursos; aces-so universal aos cuidados de saúde;eficiência na utilização dos recursos;protecção a grupos de maior risco;incentivo à população para a adopção

Experiências e expectativas sobrecarreiras médicasNo segundo dia de congresso teve lugar a conferência «Sistemas Nacionais de

Saúde: Experiências e Expectativas sobre Carreiras Médicas». O debate foi mo-

derado por José Pedro Moreira da Silva, presidente do Conselho Regional do

Norte da Ordem dos Médicos, e contou com as intervenções de Adelaide

Fernandes Carvalho (Angola), de Diana Mota, do Conselho Nacional do Médico

Interno, e de João de Deus, vice-presidente do Conselho Regional do Sul da OM.de comportamentos e estilos de vidasaudáveis, alertando para a importân-cia dos indivíduos nos cuidados da suaprópria saúde. «A Saúde não é da ex-clusiva responsabilidade do Estado»,sublinhou Adelaide Carvalho.Existem em Angola três níveis de cui-dados cuja estratégia principal de in-tervenção assenta na implementaçãode Cuidados Primários de Saúde. Oprimeiro nível assistencial é compostopor Centros de saúde e Hospitais Mu-nicipais. Aqui encontramos assistênciagarantida por enfermeiros e médicosmas com ausência de especialistas. Nosegundo nível, encontramos uma redehospitalar polivalente. O terceiro é ga-rantido pelos hospitais gerais, na maio-ria localizados na capital, e pelos hospi-tais de especialidade, com um nívelmais diferenciado de assistência. «Odesejo de todos é que houvesse arti-culação entre estes três níveis mas, in-felizmente, isso não acontece».Quanto a carreiras, o Ministério da Saú-de de Angola aprovou em 1992 o re-gulamento especial das Carreiras Mé-dicas. «Pretende-se orientar, organizare planificar a formação profissional dosmédicos, de maneira a que possam es-tar bem enquadrados. Foi aprovadooutro regulamento sobre internatocomplementar médico que define oregime jurídico da profissão com vistaà profissionalização no ramo da clíni-ca geral e hospitalar, bem como no

ramo da saúde pública», referiu, expli-cando em seguida os graus existentes.A terminar a sua intervenção, AdelaideCarvalho citou os desafios: «Sugerimosmelhorar os mecanismos de ingressono internato geral e complementar, ace-lerar a formação dos especialistas, me-lhorar os programas de formação no-meadamente adaptando-os à realida-de nacional e, por fim, defendemos acriação da Escola Nacional de SaúdePública».

Diana Mota apresentou a visão dosjovens médicos em relação às Carrei-ras Médicas e as respectivas expecta-tivas começando por realçar que a ne-cessidade de actualização/alteração dascarreiras é uma consequência directadas alterações na sociedade. «Na déca-da de 60, as conquistas feitas pelos mé-dicos motivaram os jovens. Foram es-ses médicos que criaram a noção deCarreiras Médicas, uma noção que temque ver com a estabilidade do vínculolaboral e que permite estabilidade. Há30 anos criou-se o SNS. Temos noçãoda sua importância e da sua grandequalidade. Os exemplos dessa exce-lência são possíveis de serem verifica-dos, contabilizados, pelo melhoramen-to da taxa de mortalidade infantil e dataxa de mortalidade materna. As soci-edades mudam, as motivações políti-cas também e ora se abrem ora se fe-cham portas. Actualmente continua a



haver carência de médicos tal comonos anos 60, ainda que por motivosdiferentes».Referindo-se à actualidade, explicouque o congelamento da progressão nacarreira leva à desmotivação dos mé-dicos. O aparecimento de uma entida-de nova – os contratos individuais detrabalho – também trouxe alterações.«Agora não há estabilidade, e algunsdireitos fundamentais deixaram de serconsagrados: o direito à formação, àassistência médica, à assistência mater-na, etc. O pagamento de horas extra-ordinárias não é justo».Não considerando que este tipo decontratos dêem origem a serviços or-ganizados, com hierarquias organizadase responsáveis, Diana Mota sublinhou:«Não se constrói um serviço de quali-dade com o actual sistema em vigência.Um exemplo de mau funcionamentosão os nossos serviços de urgência,baseados em tarefeiros que são pagosexternamente sem qualquer promoçãode vínculo com a equipa. Não há co-nhecimento das capacidades uns dosoutros», factor que referiu como sendoimprescindível e essencial para facilitaro bom funcionamento das unidades.

«A existência das carreiras na área damedicina é uma garantia de protecçãodos doentes e devem ser regulamenta-das de modo igual para todos, indepen-dentemente de serem contratos priva-dos ou públicos. Não podemos esque-cer que as Carreiras estão ligadas à for-mação e que existe uma responsabili-dade de formação para com os maisjovens». Reconhecendo o empenho daOM nesta discussão e considerandoessencial a participação dos jovensmédicos, Diana Mota realçou igualmen-te, como condição imprescindível nadefesa das carreiras, a necessidade deconsensos entre sindicatos e Ordem.«Defendemos que para cada grau decarreira deve haver um salário corres-pondente. Não é aceitável que existi-am médicos indiferenciados. Temos queresponsabilizar quem promoveu estadesorganização. Devemos manter aqualidade dos SNS que foi ganha comtanto esforço. Os colegas europeusadmiram os nossos internatos. Há coi-sas más, naturalmente, mas o que te-mos conquistado é bom», concluiu.

João de Deus enquadrou a discus-são das carreiras médicas «num pro-

blema mais geral que é o da formaçãomédica ao longo da vida». «Existem trêspatamares desta formação: o pré-gra-duado, formação pós-graduada comárea de especialização e, depois, umperíodo de educação médica contínua.Temos que enquadrar a nossa forma-ção no espaço europeu». Explicandoque no quadro europeu a formaçãopré-graduada tende a ser uniformiza-da o que leva à harmonização de con-teúdos e promoção da mobilidade eda cooperação, João de Deus passoua explicar as vicissitudes quando sepassa para as fases posteriores: «o pro-blema é mais complexo porque a uni-formização é mais difícil na formaçãopós-graduada o mesmo se podendo di-zer da educação médica continua. Hou-ve tentativas a nível europeu de im-portar um sistema americano de cré-ditos – este sistema destinava-se à re-certificação da especialidade. Os mé-dicos teriam de assistir a determinadonúmero de congressos e assim acumu-lariam créditos. Ao fim de alguns anosteriam de fazer a recertificação do seutítulo. A OM portuguesa começou sozi-nha uma batalha junto das várias orga-nizações médicas europeias, onde pro-


curou demonstrar que este sistema nãoera eficaz e que tem pouco valor naqualidade da medicina exercida. Con-seguimos ir convencendo os colegaseuropeus que este sistema é um ins-trumento insuficiente porque os cré-ditos são apenas indicadores das ho-ras de formação não da sua qualida-de». «Defendemos um conceito novo:desenvolvimento profissional contínuo,que se define como um conjunto demeios de educação pelos quais osmédicos asseguram o aperfeiçoamen-to e desenvolvimento profissional con-tínuo», explicou como sendo a solu-ção preconizada pela OM, realçandoa necessidade da aprendizagem ser feitade forma estruturada.Salientando que a experiência portu-guesa sempre foi elogiada pelos pareseuropeus, o vice-presidente do Con-selho Regional do Sul da OM, referiuainda que «as carreiras reflectem dife-rentes competências técnico profissi-onais e correspondem a progressãovertical, com avaliação de conhecimen-


tos de acções de desenvolvimentos porformação contínua». Sobre os desafiosque se colocam neste momento e asconsequências da actual desestrutura-ção das carreiras, referiu que «as mu-danças nos modelos de gestão vieramalterar a orgânica. Hoje temos uma rea-lidade diferente, com a introdução decontratos individuais de trabalho e coma contratação de empresas de servi-ços médicos que desregulam o siste-ma. Isso traz como consequência a de-sarticulação dos serviços e o fim dotrabalho em equipa que era uma gran-de força do SNS. Recordo com satisfa-ção, os hospitais civis com equipas quese estruturavam e que funcionavam emplenitude. Actualmente temos desorga-nização hierárquica e menos interesseem formar os nossos internos» Estasituação coloca maiores desafios à clas-se médica: «Os hospitais privados, osEPE’s... são realidades que tornam fun-damental que o sistema das carreirasseja transversal a todas as áreas ondeos médicos trabalham. É fundamental

que as negociações das Carreiras Mé-dicas, que se farão com os sindicatos,que nos defendem e em quem confia-mos nesta negociação, seja levada abom termo. É necessário que haja tam-bém um entendimento entre as váriasorganizações médicas. É este o cami-nho e se a OM for chamada à discus-são no que diz respeito à qualificaçãoprofissional, saberemos realçar que estanegociação, em termos de remunera-ção, é com os sindicatos».Quanto à qualificação, matéria da ex-clusiva responsabilidade da OM, Joãode Deus é peremptório ao referir quese quer fazer a avaliação e a requalifi-cação dentro dos Colégios, pelo queserá preciso estratificar essas estru-turas, o que implica uma reorganiza-ção também da OM para ter a capa-cidade de resposta necessária. «É fun-damental termos uma plataforma deentendimento juntamente com os sin-dicatos para que os médicos falem auma só voz e sejam assim ouvidos»,concluiu.

Estudo comparativo sobre medicamentos genéricosA APOGEN – Associação Portuguesa de Medicamentos Genéricos, reconhecendo a necessidade de um conheci-mento mais detalhado e tecnicamente sustentado acerca do rpeço actual dos medicamentos genéricos, solicitou auma empresa consultora independente um estudo. Esse estudo independente compara o preço dos medicamentosem Portugal face aos países de referência: Espanha, Itália, França e Grécia. A conclusão geral do estudo é que todosos países de referência apresentam valores mais elevados em termos de preço unitário médio.

Dicionário de parasitologia médica e veterináriaA editora TEC & DOC, Editions Médicales Internationales, lançou recentemente a obra Grand Dictionnaire Illustréde Parasitologie Médicale et Vétérinaire, da autoria de Jacques Euzéby. Um dicionário que inclui, entre muitas outrasentradas: parasitologia básica (com noções de ordem taxinómica, biológica, fisiopatológica e imunológica, bemcomo métodos de estudo e técnicas de execução), outras disciplinas que colonizaram a parasitologia (fornecendomodelos de estudo da biologia molecular, que têm permitido achegas à taxinomia dos parasitas e à fisiopatologiadas doenças parasitárias), terapêutica dos parasitas, etc. A obra destina-se essencialmente a membros de profissõesmédicas, sendo muito útil a biólogos e imunologistas. É considerado tratar-se igualmente de um livro com vastointeresse para estudantes destas matérias, nomeadamente em fase de mestrado ou doutoramento.

N O T I C I A S


A Ordem dos Médicos, para além deintegrar o Liaison Committee responsávelpela coordenação e desenvolvimento doprograma deste encontro, teve tambémparticipação destacada através da orga-nização da sessão plenária, dedicada àobesidade, que contou com a interven-ção da especialista portuguesa HelenaCardoso, do ICBAS, e de especialistasda Associação Médica Mundial e da As-sociação Médica da Eslováquia.

Procurando aprofundar o debate epartilha de experiências e conhecimen-tos entre as associações médicas e aOMS, este fórum organiza workshopsespecíficos, promovendo uma maiorreflexão e intervenção sobre temasigualmente relevantes para a OMS epara os médicos. Este ano, de formaprévia aos trabalhos plenários, o fórumincluiu a realização de dois workshops,um deles sobre a migração de médi-cos e outro sobre cuidados de saúdeprimários.

Fórum Europeu deAssociações Médicase OMS discutiram CSP

Neste âmbito, numa organização con-junta do Departamento de Sistemas deSaúde da OMS e da Union of GeneralPracticioners/Family Physicians (UEMO), oworkshop dedicado aos cuidados desaúde primários decorreu sob a égidedo tema «Colocar as pessoas primei-ro: a renovação dos CSP».

Coordenado pela Presidente da UEMO,Isabel Caixeiro, este workshop visouestabelecer a troca de informação so-bre os desafios correntes dos cuida-dos de saúde primários na Europa edebater os caminhos de evolução.

Partindo do relatório mundial de saú-de 2008 da OMS – «Primary HealthCare: now more than ever» –, apresen-tado por Martina Pellny (Gabinete Re-gional OMS-Europa), representantesde 12 países europeus desenvolveramuma análise centrada nos desafios ine-rentes ao desenvolvimento dos cui-dados de saúde primários. De forma

global, foram identificados desafios re-lacionados com os recursos humanos,acesso, iniquidades e assimetrias nacobertura individual versus popula-cional, trabalho em equipa e lideran-ça, incentivos e funções dos médicosde medicina geral e familiar. Ainda emrelação aos principais desafios doscuidados de saúde primários, os par-ticipantes enfatizaram as necessidadesde integração e continuidade de cui-dados nos diferentes níveis e as ame-aças decorrentes de consumismo eprivatização não regulada de cuida-dos de saúde.

Procurando antecipar os caminhos eperspectivas de evolução, este workshopofereceu também a oportunidade departilhar diversas experiências e inici-ativas em curso nos diferentes países.Neste âmbito foram destacadas as ini-ciativas de integração e articulação decuidados de saúde e a aposta na dife-renciação e qualificação dos recursos


O Fórum Europeu de Associações Médicas e Organização Mundial da Saúde

(EFMA-WHO) reuniram-se, entre 1 e 3 de Abril, em Bratislava (Eslováquia).

Constituindo-se como espaço privilegiado de contacto e partilha de posições

entre a Organização Mundial de Saúde-Europa e a profissão médica, este

fórum visa alcançar posições consensuais em matérias de saúde, o debate de

políticas de saúde e desenvolver iniciativas conjuntas em prol da melhoria

dos cuidados de saúde na Europa. Participaram neste evento as representa-

ções nacionais dos médicos europeus e as suas organizações internacionais

(WMA, PWG, UEMO, CPME, FEMS, AEMH, EANA, EMSA), bem como re-

presentantes e especialistas da Organização Mundial de Saúde.


humanos, com clara identificação dastarefas e responsabilidades no seio daequipa de saúde. Do mesmo modo, eperante as novas possibilidades dispo-nibilizadas pelas tecnologias da infor-mação, os participantes frisaram a ne-cessidade de o seu desenvolvimento eimplementação estarem de acordo comas reais necessidades do doente e sis-tema de saúde, prevenindo uma deri-va orientada pelos interesses dos seusfornecedores. De forma global foi tam-bém consensual a necessidade de um

maior investimento na investigação emcuidados de saúde primários, para ga-rantir instrumentos e evidência faceaos desenvolvimentos e ganhos alcan-çados, sustentando também novasabordagens e soluções inovadoras emrelação às dificuldades e oportunida-des já identificadas.

O workshop dedicado aos cuidados desaúde primários atingiu o objectivo deenvolver activamente os participantes,oferecendo às associações médicas eu-


ropeias e aos representantes da OMS-Europa uma relevante troca de infor-mação e experiência em relação aodesenvolvimento dos CSP.Através desta iniciativa também a pre-sidência portuguesa da UEMO corres-pondeu ao seu desígnio de sustentaruma valorização da medicina geral efamiliar no contexto europeu, estabe-lecendo importante ponte de diálogoentre os médicos europeus e a OMS-Europa.

Corrida Vencer o CancroEstão abertas as inscrições para participação na 1ª edição da Corrida Vencero Cancro, promovida pela União Humanitária dos Doentes com Cancro, emparceria com a Sports High Performance, a realizar no dia 27 de Junho de2009, no Parque das Nações, em Lisboa. Inserida no âmbito das comemora-ções do 10º aniversário da União Humanitária dos Doentes com Cancro, aCorrida Vencer o Cancro é uma corrida de solidariedade, não competitiva, deâmbito nacional que está aberta a toda a população: doentes com cancro eseus familiares, sobreviventes da doença e pessoas saudáveis que, através dasua participação, simbolicamente, expressam assim publicamente a sua soli-dariedade.A receita da Corrida reverte a favor da União Humanitária dos Doentes comCancro, associação sem fins lucrativos que sobrevive exclusivamente dedonativos - pois todos os apoios que a União presta são inteiramente gratui-tos - e que conta desde sempre com o indispensável apoio da população,quer em termos materiais, quer humanos: oferta de donativos, bens móveis eimóveis, doações, legados e heranças, e admissão de associados e voluntários.O cancro, pela sua dimensão - a segunda causa de morte no nosso país e aprimeira no grupo etário entre os 35 e os 64 anos - é uma doença e umaproblemática que a todos diz respeito e que só poderá ser vencido com amobilização de toda a sociedade.Para mais informações ou inscrição, os interessados devem contactar o tel.:918234803 ou o site www.vencerocancro.com.

N O T I C I A S

Livros

Inclusão Social de Pessoas comDoenças MentaisAutores: Julian Leff e Richard WarnerEditora Almedina

«As pessoas com doenças mentais gra-ves já não passam anos das suas vidasem instituições psiquiátricas. Nos paí-ses desenvolvidos, houve uma grandemudança na ênfase dos cuidados ba-seados nos hospitais para os cuidadosbaseados na comunidade. No entanto,enquanto esta alteração significa queas pessoas com distúrbios mentais nãoestão isoladas, tal não garante que ve-nham a ser totalmente integradas nassuas comunidades. Os obstáculos àcidadania completa devem-se em par-te às debilidades provocadas pela do-ença e em parte às atitudes estigma-tizadoras e discriminatórias por partedo público. Este livro analisa as causasdesses obstáculos e sugere maneirasde os derrubar. Está dividido em duaspartes: a primeira diz respeito à inclu-são social e a segunda à ocupacional.»


Os historiadores atribuem a Tucídides,no século V antes de Cristo, a primeiradescrição, em Atenas, de uma grandeepidemia de gripe que «teve o seu inícionas regiões altas da Etiópia, sobranceirasao Egipto, daí descendo para o Egipto e aLíbia e penetrando na maior parte dosdomínios do Rei».1 Posteriormente, su-cedem-se descrições bem documenta-das, sobretudo a partir de 1580. Emtodas elas, é descrita como caracterís-tica comum a evolução por fases desurtos localizados até à propagaçãodifusa. Como se sabe, no século XX,as pandemias de gripe pneumónica(1918), asiática (1957) e de Hong Kong(1968), são consequência da emergên-cia de novos subtipos H1N1, H2N2 eH3N2, respectivamente. Os relatos per-mitem compreender que a primeiradestas pandemias entrou em Portugalpor via terrestre, a segunda por viamarítima e a terceira, muito provavel-mente, já por via aérea. Esta é, aliás,actualmente, a mais provável forma deimportação da infecção a partir dasáreas afectadas pela nova estirpeA(H1N1) nos três grandes países daAmérica do Norte (EUA, México eCanadá).Hoje, todos reconhecem que o impactede uma epidemia de gripe de grandeescala depende, não só da virulênciado vírus, mas também da rapidez daimplementação de medidas previamen-te planeadas.

O P I N I Ã O

Facilitar o processo de diagnósticoda gripe do tipo A

As consecutivas mutações do património genético e da estrutura antigénica

dos vírus da gripe de tipo A explicam a emergência cíclica, se bem que a

intervalos irregulares, de estirpes novas que não tinham circulado anterior-

mente. Exactamente por serem novas, encontram condições de propagação

devido à ausência de anticorpos protectores.

Naturalmente, este último aspecto éinfluenciado não só pela qualidade dostrabalhos preparatórios que estão naorigem dos Planos de Contingência,mas, também, pela mobilização dosmeios previstos que visam assegurar asua operacionalidade em tempo ade-quado.O Plano português desenvolve-se emquatro áreas funcionais:

1. Informação em saúde para avalia-ção do risco

1.1. Sistema Integrado de Informa-ção da Gripe1.2. Sistema de Informação deApoio à Prestação de Cuidados

2. Prevenção, contenção e controlo2.1. Medidas de Saúde Pública2.2. Sanidade Internacional2.3. Empresas2.4. Respostas Sociais2.5. Prestação de cuidados de saúde

2.5.1. Prestação de cuidados desaúde em Internamento2.5.2. Prestação de cuidados desaúde em ambulatório2.5.3. Vacinas e Medicamentos

3. Comunicação4. Avaliação

4.1. Avaliação interna4.2. Avaliação externa

Estes quatro eixos são atravessadospor estruturas de apoio que se ocu-pam dos assuntos jurídicos e de ética,bem como da revisão constante dasOrientações Técnicas, visto que podem

ser actualizadas a todo o momento emfunção da evolução dos cenários e daprogressão dos conhecimentos cientí-ficos. Por esta razão, toda a informa-ção é disponibilizada através do Micro-site da Gripe em www.dgs.pt de aces-so fácil e generalizado, cuja navegaçãoé feita através de um menu amigávelque inclui informação e recomenda-ções ao público, informação aos pro-fissionais, às empresas e escolas.A informação para médicos é actuali-zada diariamente e inclui as guidelinesprevistas no Plano de Contingência, ta-bela com número de casos confirma-dos em todo o Mundo, circulares e des-pachos, comunicados oficiais, mapas eligações directas para sítios da internetde organismos internacionais, designa-damente da Organização Mundial daSaúde, do Centro Europeu de Controloe Prevenção de Doenças de Estocol-mo, Centro de Controlo de Doençasdos EUA de Atlanta.Por outro lado, para além da estrutu-ra operativa da Direcção-Geral da Saú-de, a Ministra preside a um conselho,no topo da pirâmide, que integra as-sessores do Gabinete, o Director-Ge-ral da Saúde, presidentes do InstitutoNacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge,do INEM e do INFARMED. Em termosde linha de comando, no que se refereà orientação estratégica essencial e àcoordenação o sistema organizativotem-se revelado eficaz.A responsabilidade pela condução dasacções que visam prevenir e controlar1 Tucídides, História da Guerra do Peloponeso


uma eventual epidemia de gripe é, ne-cessariamente, colectiva. Não são sógovernantes e dirigentes a assumir res-ponsabilidades perante o impacte dasmedidas adoptadas. Todos estão impli-cados nestes trabalhos.Na fase actual há que garantir o funci-onamento dos dispositivos criados paraidentificação precoce de casos, segui-da de notificação, diagnóstico laborato-rial e tratamento, se for caso disso. Paratal há que observar os critérios de defi-nição de caso que foram adoptadospara os três níveis: para investigação,provável e confirmado.

No que se refere à primeira situação,os critérios clínicos definidos são ne-cessariamente associados a aspectosepidemiológicos como sendo a verifi-cação de o doente ter estado numaárea afectada.Já o caso provável impõe o resultadolaboratorial positivo para um vírus dagripe de tipo A, sem subtipo identificado.Por outro lado, a confirmação requerexames laboratoriais especializadospara a nova estirpe A(H1N1), quer pormétodo RT-PCR, quer por cultura, querainda, através da observação do au-mento de, pelo menos 4 vezes, do títu-

lo de anticorpos específicos neutrali-zantes para o novo vírus da gripe, emamostras colhidas na fase aguda dadoença, 10 a 14 dias depois.Como se sabe, a fim de facilitar o pro-cesso de validação de um caso presuntivoaté ao diagnóstico etiológico foi criadauma Linha Verde dos Médicos, numa ini-ciativa conjunta da Ordem dos Médicose da Direcção-Geral da Saúde.Referências bibliográficas disponíveisna Web em: www.dgs.pt

Francisco GeorgeDirector-Geral da Saúde

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EVENTO: EUROPEAN ACADEMY OF

ALLERGOLOGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY

LOCAL: Varsóvia, PolóniaDATA: 6 a 10 de Junho

EVENTO: XII JORNADAS DE CARDIOLOGIA

DE BRAGA E XV JORNADAS DE CARDIOLOGIA

DO MINHO

LOCAL: Hospital de São Marcos, BragaDATA: 18 e 19 de JunhoCONTACTOS: Serviço de Cardiologia –Hospital São Marcos; tel: 253 209 155

A G E N D AEVENTO: 15TH MEETING OF THE EUROPEAN

NEUROLOGICAL SOCIETY

LOCAL: Milão, ItaliaDATA: 20 a 24 de Junho


1 ...«risco de alguns médicos deixarem de fazerserviço, porque os mercenários só trabalhamse houver forças que queiram que eles traba-lhem e se houver dinheiro para lhes pagar» –Dr. Jaime Azedo, Presidente do ConselhoDistrital de Portalegre da Ordem dos Médi-cos, in Medi.Com, Ano 10, Nº 155

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Iniciou-se recentemente o hábito dechamar «mercenário» a Médicos queexercem a sua profissão de modo au-tónomo. Assim o disse Sua Excelênciaa Ministra da Saúde, assim o repetiu oDr. Jaime Azedo1. Ambos são Médicos,ambos exercem cargos de responsabi-lidade, ambos deveriam mostrar o bomprincípio de pensar antes de falar.Fui consultar no dicionário Lello Uni-versal o significado do termo «merce-nário»: como adjectivo significa «quefaz por dinheiro, interesseiro, ávido delucro, venal» e como adjectivo aplica-se a «aquele que trabalha a troco deum salário ajustado». Enquanto no pri-meiro caso o termo poderá ser consi-derado um pouco insultuoso, no se-gundo descreve nada mais que o exer-cício de uma actividade profissional re-munerada. Concluí então que, qualquerMédico que exerça a sua actividade atroco de uma remuneração será cer-tamente mercenário... Isto é, seremostodos... Será o funcionário público oude uma instituição privada, será aque-le que a exerce como liberal ou inde-pendente. Todos têm casa a sustentar,filhos a educar e alimentar, despesas apagar; todos necessitam de um saláriojusto a troco da sua actividade profis-sional. Afinal quem é mercenário?Verifico uma diferença abissal entre ascarreiras dos Médicos funcionários pú-blicos e a dos Médicos autónomos ouliberais (porque não uma designaçãomais moderna de freelancer?).Os Médicos funcionários públicos são

Afinal, quem é mercenário?geralmente de uma geração mais idosa,não foram sujeitos a numerus claususapertados para acesso à faculdade, oInternato Geral incluía um ou dois anosde actividade no Serviço Médico à Peri-feria e Saúde Pública, seguindo-se umaintegração no Hospital ou Centro deSaúde do Estado; alguns submeteram-sea Internato Complementar e concursocurricular para acesso a um lugar defi-nitivo e vitalício na Função Pública, ou-tros atingiram o mesmo objectivo semesses requisitos; todos continuaram acarreira subindo automaticamente deescalão e remuneração; alguns optarampelo regime de exclusividade, que lhesproporcionava um ligeiro aumento donúmero de horas de trabalho em trocade um aumento significativo de conta-gem de tempo para a aposentação e desalário; todos pagam uma pequena per-centagem do salário para a aposentaçãoe um valor irrisório para o sistema desaúde; apesar de um número elevadode Médicos formados nessa época, exis-tiu sempre vaga para todos no SistemaPúblico de Saúde...Os Médicos liberais ou autónomos sãohabitualmente de uma geração maisjovem, que lutou arduamente para su-perar o numerus clausus apertado deingresso na Faculdade; terminado ocurso e os 18 meses de Internato Ge-ral, foram obrigados a concorrer aoInternato Complementar, uma vez quetodas as carreiras, incluindo a ClínicaGeral, o exigiam; mas, apesar do núme-ro restrito de candidatos, as vagas nãoforam suficientes para todos... Termina-do o Internato Complementar existiamduas opções: sair da Função Pública ouaceitar lugar com um contrato de 3anos num qualquer hospital ou centrode saúde, o qual nem sempre tinha con-dições para o acolher; aconteceu queos hospitais deixaram de ser Estadopara se tornarem Empresas Públicas ouSociedades Anónimas; os concursosinternos entraram em extinção e osconcursos externos eram inexistentes;a habitual Carreira Médica agonizou esucumbiu. Estes factos determinaramque o Médico ficou impedido por tem-

po indeterminado de subir de escalãoou remuneração e feneceu o regime deexclusividade. Todos se viram obriga-dos a pagar à Segurança Social umaenorme percentagem do seu ordenadopara ter direito à aposentação e aindauma quantia significativa da remunera-ção para ter direito ao Sistema Nacio-nal de Saúde; acresce o custo do obri-gatório Seguro de Acidentes de Traba-lho e do quase obrigatório Seguro deResponsabilidade Civil, não esquecen-do o pagamento para a Entidade Regu-ladora da Saúde, que nada regula; al-guns são contratados pelo Estado paraexercerem funções em que seus seme-lhantes foram dispensados pouco tem-po antes; alguns são necessários parasubstituir os seus pares que se aposen-tam, adoecem ou morrem; nenhuns setornam Funcionários Públicos; nenhunstêm cargos vitalícios ou direito a subsí-dio de desemprego...Acredito que todos os Médicos têmcomo objectivo primordial a melhoriada saúde da população, mas tambémtêm o direito de levarem para casa oseu sustento. Acredito que os médicostrabalhadores independentes ou em-presários por conta própria seguem osprincípios deontológicos, tanto no tra-tamento dos seus doentes como no tra-to com os seus pares; não conheçoneste grupo opiniões que inferiorizemou descriminem os Médicos funcioná-rios públicos.Acredito que no futuro todos nós tere-mos que ser tolerantes e abrir o espíritopara a diversidade de situações motiva-da por decisões que nos foram alheias.Ao contrário do que escreveu GeorgeOrwell, todos somos Médicos e nãohá uns mais Médicos que outros; e nemao Demo lhe passaria pela mente cha-mar «mercenário» ao João Semana.

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Comparemos por exemplo para irmosa um caso do conhecimento de todos,o serviço Militar, o Serviço Religioso eo Serviço Médico.O primeiro é obrigatório faz parte dosdeveres cívicos de todos os cidadãos.O segundo é às vezes vocacional, masa maior parte por os pais não teremmeios para financiarem o Liceu ouUniversidade.O terceiro é sempre vocacional, porvezes ligados a laços familiares ou di-násticos, uma predestinação que exi-ge um esforço ciclópico para alcançarmédias no 12.º ano que roçam a ex-celência.O Soldado é o posto mais baixo dacarreira militar e sai sem nada na ba-gagem para o futuro, o Padre é o pos-to mais baixo da carreira religiosa esai com um curso superior. O Padre écolocado na paróquia mais longínquae mais agreste, mais humilde do Por-tugal profundo e é logo consideradopelo bom Povo dessa localidade comoum Reverendo, respeitado e cumpri-mentado pelos autarcas, pelos Senho-res da terra, Povo humilde e arroupadocom presentes e mordomias.As mordomias atrás referidas com res-peito ao Padre não têm por exemploum Médico moderno que concorreuao Centro de Saúde numa localidadeque se apresenta de calças de ganga,em camisa por vezes sem casaco e sem-pre sem gravata. Que diferença entreeste o Médico e o Médico do meu tem-

Velhos eVelhos eVelhos eVelhos eVelhos e Novos TemposNovos TemposNovos TemposNovos TemposNovos Tempospo. O meu avô era Médico examinan-do o utente sempre com gravata e co-lete, o colete era para transportar orelógio pelo qual media as pulsações.O estetoscópio era uma toalha alva domelhor linho e irrepreensivelmente la-vada e engomada, fará falta o estetos-cópio? Quantas vezes já vi médicosauscultarem doentes e por distracçãonão colocarem as olivas nos ouvidos?Quantas vezes tenho visto médicos apalpar o pulso com um só dedo (opolegar)?! Quantas vezes tenho vistonão se levantarem da cadeira das suassecretárias quando o Doente (Senho-ra ou Senhor) se aproxima da mesa epermanecem sentados com os coto-velos cravados na sua mesa profissio-nal, e que ao perguntar o nome aoUtente não se dignam levantar as pál-pebras superiores?Quantas vezes vi passar as receitas semnunca se levantarem da secretária oupronunciar uma palavra que não seja:«está aqui a receita» «ponha os selosno guichet»? Quantas vezes tenho vis-to ver um RX do tórax com o coraçãoe a aorta do lado direito, até na televi-são? Quantas vezes lavam as mãos osMédicos numa consulta de váriosutentes?Quantas vezes atendem o telemóveldurante uma consulta e proíbem osdoentes de o fazerem? Quantas vezestratam por tu ou você os Utentes no-meadamente os de Etnias menos pro-tegidas e exigem senhoria para eles?Seria interessante uma estatística queinvestigasse se quando um médico re-ceita um medicamento sabe a sua com-posição química.Seria interessante saber se os médicosque vão a Congressos promovidos porlaboratórios (eu nunca fui a nenhum)se comparecem a esses Congressos ouficam a fazer turismo.Seria interessante saber os médicos quedeixam os profissionais de Delegadosde propaganda médica E OUTROStratá-Ios: «Oh Doutor» em vez de «Se-nhor Doutor» e os mesmos delegadostratam, por Senhor o Guarda da GNR

(Sr. Guarda) quando são intercepta-dos numa operação Stop.Seria interessante saber se os médicosque confraternizam, com os habitan-tes de uma localidade onde exercem,em banquetes, pavilhões desportivos,bailaricos e festas em corporações debombeiros ou de seitas religiosas semprestigio, sem cultura na sua ideologiae sem nenhuma cultura daqueles queas proclamam, ou que interrompem oseu trabalho, atravessando ruas publi-cas com bata branca e estetoscópio atiracolo para tomarem alimentos naspastelarias vizinhas do Hospital, comode um cortejo de Carnaval se tratasse.Isto é que deveria ser tratado nos edi-toriais, códigos, nas comissões de Éti-ca na nossa Ordem do Médicos.Já assistiram á abertura do canal 1 datelevisão ás 9 horas em que o Locutorbem vestido, bem engravatado, bempenteado sem camisa de pescador con-trasta com um Médico entrevistado?Porque é que o Padre se apresenta bemparamentado nas cerimónias religiosascom bordados a ouro e tecidos no-bres e merece respeito e considera-ção dos fiéis?Porque é que o Juiz, os Advogados seapresentam no Tribunal ou escritóriosou televisão, engravatados, bem pen-teados, bem vestidos e boas maneiras.Será isto que enobrece uma profissão?Não é da ciência profissional que cadavez é mais eficaz, mais competente, maiseficiente na Medicina, tirando as pe-quenas distracções atrás referidas.A Medicina é uma Arte e é exercidapor Artistas que devem distinguir evalorizar o seu saber e a sua cultura ea sua Arte como Moldura.Suponhamos uma mesa cheia de igua-rias, peixes nobres, mariscos, caviares,carnes biológicas, bebidas lights ouespirituosas, ou envelhecidas em car-valho, frutas exóticas, doces feitos deovos de poedeiras que não comeramração e criadas em pavilhões diaria-mente examinados por Médicos Vete-rinários e tudo isto servido numa toa-lha de plástico com riscas de camisa

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de pescador e sem flores, que são agravata da corbelha. Podem estas pa-lavras não soar bem a alguns, mas eracomo vejo a minha classe há anos atrásquando se apresentavam a concursospúblicos para Professores Catedráti-cos (Professor Cid dos Santos, Profes-sor Celestino da Costa, Professor BeloMorais, Professor Virgílio Morais, Pro-fessor Jorge Silva Horta, etc, etc) estesdo meu tempo e que tive a honra deassistir, vestidos de casaca e avaliadospor outros também muito nobres daUniversidade de Lisboa, Coimbra ePorto.Na Universidade passei uma parte daminha vida (6 anos) que marcou emelhorou o meu carácter e até a mi-nha personalidade, pois encontrei Pro-fessores e Colegas de grande qualida-de e costumes – hábitos e culturas di-ferentes da que eu estava habituado.

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Professores de grande craveira intelec-tual que só a sua presença fazia trans-parecer a envergadura da sua culturae o carisma da sua presença física. Eramhomens cuja presença impunham res-peito. Assim o Professor catedráticoHenrique Vilhena, (O MESTRE) Profes-sor de Anatomia Descritiva e Topográ-fica e também Professor Catedráticoda Faculdade de Belas Artes, no fim dosalunos fazerem exame, tinha palavrasde apreço para cada futuro médico,motivando-os para o exercício da pro-fissão e prognosticando a cada um, ofuturo que o seu «olho» clínico e artís-tico pressagiava.Outros, e só para falar no que maisme impressionou, o Professor João Ciddos Santos devido á sua estatura os-tensivamente Magíster e de uma per-sonalidade fortemente carismática, fezEscola, moldou personalidades e cate-

quizou os seus discípulos com a suaInvestigação, com a sua Criação e Dou-trina Cientifica.Na vida profissional a luta entre o cien-tifico que aprendi na Faculdade comraízes físicas, e o metafísico das crendei-rices, arreigadas, nas mentes de tantase tantos inocentes, ignorantes e ás ve-zes malévolos, desde a enxúndia dasaves, ao bucho encostado, à couve comazeite no abdómen ou azeite onde fri-tavam baratas para as dores de ouvi-do, ou banho no mosto da uva pisada,ou o Ferrador da Aldeia que curava asciáticas com um ferro em brasa no ló-bulo inferior do pavilhão auricular etantas outras, algumas não posso aquireferir pois são resquícios de civiliza-ções remotas. Os velhos tempos têmvindo a esfumar-se nestes últimos 50anos, felizmente os progressos são no-táveis.

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Ninguém gosta ou quer errar e muitomenos os médicos quando temos cons-ciência que alguns erros podem ser fa-tais para os nossos doentes.Desde que o famoso relatório do Ins-titute of Medicine foi publicado que sesabe que o erro médico é na sua gran-de maioria das vezes um acidente con-sequência de maus procedimentos emá estrutura da unidade de saúde, aocontrário do que o termo «erro» e «mé-dico» poderiam inferir.Vários estudos publicados nos últimos20 anos vieram revelar que a grandemaioria dos internos estavam consci-entes de haverem feito erros graves nosseus primeiros anos de prática clínica.Alguns eventualmente fatais. As cau-sas apontadas são múltiplas, incluindoa falta de experiência, deficit de super-visão, dificuldade de decisão clínica, ex-cesso de horas de trabalho e fadiga.Os mesmos estudos sugeriam algumasmudanças: os internos deveriam serdirectamente supervisionados por co-legas mais graduados (especialmenteem casos mais complexos) e a cargahorária deveria ser mais repartida.Será que o estado actual de internatomudou com a implementação da Direc-tiva Europeia do Tempo de Trabalho quelimitou o trabalho médico semanal?Um estudo recente do PWG (Perma-

Horas de trabalhoe erro médico?

nent Working Group of EuropeanJunior Doctors), observou que a cargahorária semanal dos internos na euro-pa se reduziu cerca de 20 horas du-rante os últimos 10 anos, com uma ten-dência a reduzir-se ainda mais devidoà implementação efectiva da Directiva,chegando em alguns casos a uma re-dução de cerca de 25 horas.Por toda a Europa os médicos estão atransferir os seus múltiplos turnos se-guidos de serviço de urgência por tur-nos mais pequenos embora mais fre-quentes. Isto pode reduzir o erro aoreduzir a deprivação de sono e a fadi-ga, mas pode aumentar os riscos se oaumento de frequência dos turnos nãofor bem gerida. Não nos esquecemosdo colega austríaco que habitualmen-te após um serviço de urgência de 24horas ficava habitualmente no serviçoa tratar de assuntos eminentemente bu-rocráticos e à tarde ía para a sua casaa 45 minutos do hospital em Viena.Com a implementação da directiva, essemesmo colega é obrigado a sair demanhã do serviço e a voltar meras 3horas depois para o turno da tarde,muitas vezes com cirurgias a tarde in-teira. Será que a directiva veio dimi-nuir o erro nestes colegas?Por outro lado a redução do tempode trabalho semanal pode também co-locar em causa o saber fazer e o currí-culo cirúrgico dos internos, pois é sa-bido que um cirurgião «faz-se fazen-do». Com a redução do tempo de tra-balho será que os cirurgiões vão serespecialistas igualmente bem prepara-dos? Deveremos aumentar o tempo deinternato? Quais os custos para o SNS,os doentes e para o próprio?Cada vez mais o médico trabalha inte-grado numa equipa multidisciplinar.Isso leva a uma cadeia de procedimen-tos onde o erro e falhas serão maisfacilmente reconhecidos e corrigidos.Desde a publicação do relatório To Err

is Human, centenas de trabalhos rela-cionados já foram publicados. Os mé-dicos de hoje cada vez mais incutemnos internos a ideia de aprender comos erros. Cada vez menos se encaraum acidente ou quase acidente comoalgo a esconder. É antes algo que sedeve partilhar e com que se podeaprender para melhorar os processose reduzir as falhas. Os especialistas deamanhã aprendem com os seus errose com os dos outros. Assim, mesmoreduzindo o tempo de trabalho, talvezreduzam os erros realizados. Será mes-mo assim? Alguns estudos referem queum período de 6 horas de aprendiza-gem tutorada directamente é tão pro-dutiva como uma de 8h. Serão mesmonecessários os longos dias de trabalhoininterrupto que muitos internos ain-da fazem por essa Europa fora?Cerca de 50% dos internos que numestudo admitiram haver cometido umerro relataram a um colega mais gra-duado e cerca de 25% à família dodoente. A relação médico doente dei-xou de ser encarada como «paternal»e «o doutor é que sabe», para umarelação em que os médicos são enco-rajados a discutir o diagnóstico e tra-tamento com os doentes e família. Osdoentes são mais e melhor informa-dos assim como participam mais direc-


tamente no processo de decisão. Osdoentes assumem a sua quota partede responsabilidade.Os internos nesse mesmo estudo mos-traram-se pesarosos dos seus erros ea maioria deles respondeu que reagiuprometendo fazer de forma diferenteno futuro, auto criticando-se. Altera-ram a sua prática pessoal por erro ecorrecção. A medicina é muito com-plexa e pouco matemática. Os errosmédicos dificilmente se reduzem pelainiciativa individual. A lição aprendidapela industria aeronáutica revela-nosque o método de reporte confidencialnão fulanizado é mais efectivo em as-segurar que o mesmo erro ou quaseerro não se repita quer pelo individuoquer pela organização. No entanto,qual o médico que quer ser apontadocomo aquele que «errou», o «mau mé-dico» ou que a consequência desse ac-to está a ser investigada pelo conselhodisciplinar da ordem dos médicos como risco de perder a sua cédula profis-sional? Não, na cultura actual não háerros.Quantos internos dizem que erraramao seu orientador sabendo que issovai influenciar as suas oportunidadese avaliação? Não, o interno cansado esem supervisão não erra…No passado o focus do erro centrava-se na culpa. Ainda hoje se procura fula-

nizar o erro. É da natureza humanaprocurar o indivíduo culpado e partirdo momento em que isso acontece,todos ficam mais aliviados. No entan-to, o que se fez para reduzir a proba-bilidade de ocorrer um acontecimen-to semelhante? Pouco ou nada…Nemo interno erra nem a organização ad-mite que possa estar a aplicar proces-sos com vícios… Se o sistema estiverpensado para ajudar a tomar a deci-são correcta, com processos que tor-nem difícil o erro, o jovem médico teráuma probabilidade menor de errar. Seos vários níveis da tomada de decisãoestiverem pensados para a prevençãodo erro, a probabilidade de um erromajor acontecer é menor. O sistema eo indivíduo não podem ser vistos se-paradamente.Assim a questão do tempo de traba-lho parece-nos ser uma falsa questão.Se todos concordamos que o excessode horas de trabalho durante o inter-nato leva a numerosos erros desne-cessários, para não falar das repercus-sões na saúde do próprio interno, so-mos da opinião de que deve existir umequilíbrio entre a carga horária e aaprendizagem de erros em medicina.A organização deve implementar pro-cessos e uma cultura de prevenção doerro. Não é por operar menos ou vermenos doentes que se fará menos er-

ros, antes por aprender com os seuserros, com os dos outros e da organi-zação.A chave para o sucesso passa por edu-cação e liderança não só no ensinopré graduado, mas essencialmente noensino pós graduado. É a mudança naorganização do sistema nacional desaúde relativamente ao erro, assimcomo uma necessidade de implemen-tação do conceito de liderança a níveldo ensino médico pré e pós graduado.

Wu A, Folkman S, McPhee S, et al. Do houseofficers learn from their mistakes? JAMA1991;265:2089-94.Kohn LT, ed, Corrigan JM, ed, Donaldson M, ed.To Err Is Human: Building a Safer HealthSystem. Washington, DC: Institute of Medicine;1999.CEPOD. National Confidential Enquiry intoPerioperative Deaths. 2002.Witman AB, Park DM, Hardin SB. How dopatients want physicians to handle mistakes?A survey of internal medicine patients in anacademic setting. Arch Intern Med 1996;156:2565-9.Nicholson AN, Tait PC. Confidential reporting:from aviation to clinical medicine. Clin Med2002;2:234-6.Barach P, Small S. Reporting and preventingmedical mishaps: lessons from non-medicalnear miss reporting systems. BMJ 2000;320:759-63.Commission for Health Improvement. Clinicalgovernance review. London: St George’sHealthcare NHS Trust, 2003.José Fragata, O erro em Medicina, Almedina,2004

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Mapas interactivos – mais informação em saúdeUma das missões do Alto Comissariado da Saúde é garantir o apoio técnico à formulação depolíticas e ao planeamento estratégico da área da saúde, bem como assegurar a elaboração, acom-panhamento e avaliação do Plano Nacional de Saúde (PNS). Como instrumento de acompanha-mento desse plano, foi criado o WebSIG – Mapas Interactivos. Trata-se de uma plataformatecnológica assente em sistemas de informação geográfica. Acessível exclusivamente via Internet,que suporta a pesquisa e apresentação de informação do PNS relativa a indicadores e metas, naforma geográfica (mapas), gráfica ou alfanumérica (tabelas). Esta aplicação permite monitorizar osganhos em saúde no tempo e no espaço geográfico, contribuindo para uma visão integrada dasaúde. O acesso é feito através do site do Alto Comissariado para a Saúde em: www.acs.min-saude.pt (onde se encontra o microsite ‘Indicadores e Metas do PNS’, dentro do qual está aligação ao WebSIG).


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1.Se pensa o colega que vai poder lernos próximos parágrafos mais um textosobre a admissão à Competência deEmergência Médica, desengane-se!Temos um objectivo claro com a publi-cação deste artigo: que no final da sualeitura o colega saiba que existe ummodelo alternativo de organizar o ensi-no pós-graduado! Não se surpreendase ficar convencido pela opinião des-tes jovens médicos!

2.Longe vão os tempos em que uma espe-cialidade médica se aprendia em peque-nos tragos de sabedoria de um mestrealtivo e distante, num ensino baseadona prestação de serviços. No início dosanos 90, a institucionalização dos Inter-natos Médicos trouxe ao ensino pós-gra-duado em Portugal uma organização euma clara melhoria na formação1. Noentanto, faltam medidas quantitativaspara suportar esta afirmação. As visitasde idoneidade ou as avaliações finais doInternato são parte deste modelo ouestão tão condicionadas por ele, que não

Sete coisas que sempre quis sabersobre o ensino baseado

em competências!Bernardo Bollen PintoI, II, V, Sérgio ChacimI, VI, Rui GuimarãesI, III, IV, VII

podem ser considerados instrumentosde medida válidos do processoformativo. Este facto não impede porémque, mesmo sem uma avaliação global,não estejam prestes a ser aprovadosnovos programas de formação.Mas mantêm-se até aos nossos diasmuitos erros do antigamente (e aquipode o colega mais sensivel começara pensar se vale mesmo a pena ir atéao fim da página): (i) o internato é or-ganizado em períodos de tempo rela-tivamente fixos que se julgam adequa-dos para atingir um conjunto de objec-tivos pré-definidos; (ii) é firme crençade muitos colegas que o número dehoras que se passa a tratar um doentecom uma determinada patologia é pro-porcional à competência adquirida nes-sa área; (iii) os baixos salários obrigamos médicos a fazer corridas para a pri-vada ou para os serviços de urgência...E algumas outras características moder-nas não trouxeram qualquer melhoriaao sistema: (i) há uma estranha preocu-pação em fazer pequenos trabalhos(pseudo) científicos; (ii) há uma novaverdade inquestionável que começa ainfectar a programação dos internatos:ter uma lista de compras (vulgarmen-te conhecida como ‘grelha de avalia-ção’) para guiar as avaliações finais deinternato é melhor que não ter nada.Note-se que, particularmente no ensi-no pré-graduado, há já novos mode-los de formação em implementação hávários anos e que começam agora adar frutos2.Mas estará o internato médico a for-mar médicos competentes? (se comesta interrogação o leitor ainda nãopassou para a secção de lesgislação nofinal da revista: obrigado!).

3.Um estudo Europeu efectuado a fami-liares e doentes internados em maisde 70 unidades de cuidados intensi-vos concluiu que as seguintes são ca-racterísticas de um bom médico: conhe-cimento médico, execução de técni-cas, capacidade de tomar decisões ecomunicação3.A sociedade alterou as suas necessi-dades e é hoje mais exigente com osclínicos. Os doentes e as suas famíliastêm acesso a informação cada vez maisdetalhada. O doente não é mais umser humano abstracto mas um indivíduoque necessita de cuidados individuali-zados. Também se tornou mais com-plexo o ambiente onde exercemos anossa profissão. É hoje fundamental aaquisição de capacidades na liderançade equipas multidisplinares, gestão hos-pitalar e conhecimento dos sistemasde saúde. De salientar, a maioria dasqueixas efectuadas pelos utentes dosserviços de saúde não dizem respeitoà actividade técnica dos médicos, masmanifestam insatisfação perante estas«novas exigências». A própria evolu-ção da Medicina enquanto ciência etécnica apresenta nova informação auma taxa muito mais alta obrigando oclínico a alterar os seus métodos deaprendizagem.Não terá o modelo de formação queprepara os médicos para exercer nes-te ambiente que evoluir, de modo asatisfazer estas novas necessidades,antecipando novas exigências?

4.A competência do médico que prestahoje cuidados de saúde é, de facto, éum conceito bem mais amplo e respon-


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Quadro 1 – Ensino baseado em competências (organização global)

sável do que o era aquando da cria-ção dos Internatos Médicos. Compe-tência é a capacidade de integrar atri-butos profissionais genéricos com co-nhecimentos, habilidades e atitudespróprias de cada especialidade, e deaplicá los na prática clínica. Pode tam-bém ser definida como a capacidadede aplicar conhecimento, habilidadestécnicas e pessoais, sociais e metodo-lógicas, em situações de estudo ou nolocal de trabalho, para o desenvolvi-mento pessoal e profissional. De sali-entar, estas capacidades são passíveisde ser medidas ao longo do tempo. Omodelo que queremos partilhar como colega, o Ensino Baseado emCompetências (EBC), é uma meto-dologia de ensino (e avaliação) quecoloca ênfase na identificação e medi-ção de outcomes ou competências es-pecíficas. Nesta abordagem, o treinocentra se no cumprimento de resulta-dos, definidos como as competênciasnecessárias para a prática clínica e odesenvolvimento profissional.Estas novas competências exigidas a ummédico no final do seu período de for-mação pós graduado (Internato Médi-co) podem ser organizadas de formas

diferentes de acordo com a instituiçãoresponsável. No Quadro 1 e na Figura1 apresentamos duas propostas para adefinição de competências gerais. Todasas competências são igualmente impor-tantes e devem ser integradas em cadaacto que fazemos como médicos.O EBC não é uma mera compilação deconhecimentos e habilidades que deveser adquirido num período de tempopré definido (a tal ‘lista de compras’),mas antes a capacidade de usar estas eoutras competências num abiente es-pecífico no contexto profissional.

5.Não pense o colega que estes conceitossão termos técnicos retirados de trata-dos de Educação Médica, de um filme deficção científica ou que são apenas no-mes novos para conceitos já em prática.Nos Estados Unidos da América(ACGME Outcome Project) e no Cana-dá (CanMEDS) o EBC tem vindo a serimplementado há já vários anos. Na Eu-ropa, esta abordagem é usada na Dina-marca, na Irelanda para o treino de ci-rurgia4 e está em fase de implementaçãona Holanda, Alemanha e Reino Unidocom resultados muito satisfatórios.

6.Se é certo que não é panaceia paratodos os problemas da Nação a cópiaforçada de modelos que funcionambem noutras realidades, também nãodevemos fazer hábito de nos forçar-mos à cegueira do evidente: (i) o nos-so actual modelo de formação médicapós-graduada está a tornar-se desade-quado; (ii) há um modelo – o EBC –em prática noutros países pensado pararesponder justamente às novas neces-sidades da sociedade em geral e daMedicina em particular.Sabemos que a mudança necessita tra-balho e esforço. Para transformar oInternato Médico num sistema de EBCé necessário adaptar os curricula e cri-ar novos métodos de ensino e avalia-ção. É preciso combater uma ideia jámuito enraizada na comunidade mé-dica: a de que as competências sãoadquiridas de um modo automáticocom a exposição à realidade.O EBC não é um sistema livre de críti-cas. Desvaloriza o processo de forma-ção, favorecendo o atingir dos objecti-vos de formação. Não há ainda na lite-ratura estudos científicos que demons-trem uma melhoria dos outcomes e cui-


dados dos prestados. Há dificuldade nadefinição das competências específicase de standards consensuais. Este siste-ma exige mais esforço dos internos naauto-aprendizagem e avaliação. Natu-ralmente, também os séniores (orien-tadores de formação e outros agentesenvolvidos) têm também de alterar omodo como acompanham os internos.Pondo a tónica no atingimento de ob-jectivos por parte do interno há umaresponsabilização e individualização doprocesso de aprendizagem. Se somostodos diferentes, naturalmente se per-cebe que temos instrumentos e tem-pos de aprendizagem diferentes paraatingir os mesmos objectivos. O EBCpode implicar que os tempos de forma-ção sejam distintos para diferentes in-ternos. Aqui o importante é que todosadquiram as mesmas competências nofinal do seu período de formação.O EBC permite ainda adaptar o modelode formação a necessidades mais espe-cíficas, sejam elas idividuais, ou caracte-rísticas de um grupo. Por exemplo, permi-te desenhar articulações funcionais dosprogramas clínicos com programas deinvestigação para os Internos Douto-randos7 ou ainda o desenvolvimento decompetências específicas dentro de umadeterminada especialidade.

7.Pela informação que apresentamos atéagora, facilmente se percebe que o Inter-nato Médico em Portugal não obedeceàs regras traçadas pelo modelo de EBC8.Na Europa e para além dos exemplosdos países ja apresentados, três dasprincipais instituições que representamos médicos estão a estudar este mo-delo: o Permanent Working Group ofEuropean Junior Doctors (PWG), o Euro-pean Union of Medical Specialists (UEMS)e o Standing Committe of EuropeanDoctors (CPME).O modelo de formação médica pós-graduada em prática em Portugal, oInternato Médico, é um sistema quetem servido bem as necessidades dopaís e é apontado como exemplo emmuitos países Europeus. Mas este esta-tuto não deve servir de muleta mas simde impulsionador de uma procura

Fig. 1 – Ensino Baseado em Competências de acordo com a proposta do Royal College ofPhysicians and Surgeons of Canada (CanMEDS)5

constante por melhores condições deformação. Em Portugal, existe um gru-po de reflexão que estuda modelos deformação pós-graduada, procurandoconsiderar a sua aplicabilidade ao In-ternato Médico. Não se pretende su-gerir a importação de um método, massim o desenhar de uma estratégia queadeqúe a formação médica pós-gradua-da aos novos tempos.Mas depois de termos começado esteartigo com uma provocação, não estáo colega à espera que fossemos agoratirar conclusões e finalizar, pois não???Interprete o leitor estas linhas comoum convite para se juntar a estas men-tes inquietas que procuram melhoraro sistema onde estão inseridos!

Referências1. DL 128/92 de 4 de Julho2. http://www.ecsaude.uminho.pt3. The CoBaTrICE collaboration. The views ofpatients and relatives of what makes a goodintensivist: a European survey. Intensive CareMed 2007; 33:1913–1920.4. http://www.rcsi.ie5. World Federation for Medical Education(WFME) 2003. Postgraduate Medical Educa-

tion – WFME Global Standards for QualityImprovement. Copenhagen: WFME Office: Uni-versity of Copenhagen. Disponível em: http://www2.sund.ku.dk/wfme6. Frank, JR. (Ed). 2005. The CanMEDS 2005physician competency framework. Better stan-dards. Better physicians. Better care. Ottawa:The Royal College of Physicians and Surgeonsof Canada. Disponível em: http://meds.queensu.ca/medicine/obgyn/pdf/CanMEDS_2005_Framework.pdf 7. Portaria 172/2008 de 15 de Fevereiro8. Domingos, F 2006. O ensino médico pós-graduado baseado em competências. Refle-xão sobre o modelo de Internato Médico. Tesede Mestrado. Lisboa: Universidade CatólicaPortuguesa.

I Conselho Nacional do Médico Interno, Or-dem dos MédicosII Postgraduate Medical Training Subcommittee,Permanent Working Group of EuropeanJunior Doctors, ChairmanIII Permanent Working Group of EuropeanJunior Doctors, PresidentIV Medical Training Subcommittee, Standing Com-mittee of European Doctors, Vice-ChairmanV Serviço de Anestesiologia, Hospital de SantoAntónio, Centro Hospitalar do PortoVI Serviço de Onco-hematologia, Instituto Por-tuguês de Oncologia, PortoVII Serviço de Anestesiologia, Hospital de S. Mar-cos, BragaAutor para correspondência: Bernardo BollenPinto ([email protected])

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