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Seminario de ORL:Casos clnicos de rinologaCurso 2013-2014Dra: Estrella Pallas PallasFEA de ORL del CHUVI y Prof. Asociada de la USCCASO CLNICO N 1

CASO CLNICO N 2CASO CLNICO 1Nio de seis aos que consulta en el mes de octubre por fiebre hasta 39,7 C, cefalea y dolor ocular derecho de 24 horas de evolucin. En la exploracin se aprecia leve eritema palpebral, sin oftalmoplejia ni proptosis, y con agudeza visual normal. Se pauta tratamiento con amoxicilina/clavulnico en dosis de 80 mg/kg/da por va oral y se informa sobre las posibles complicaciones. A las 24 horas de iniciar el tratamiento, acude a la urgencia hospitalaria por no tolerar el antibitico oral y persistir el dolor ocular y la fiebre. En el hospital, la exploracin ocular detect ptosis palpebral derecha con dolor a la movilidad ocular, discreto eritema palpebral, pupilas isocricas y normorreactivas, motilidad ocular conservada y fondo de ojo normal. Entre las pruebas complementarias, destaca: hemograma con leucocitos, 14 720/l (N: 76,7%; L: 15,5%; M: 7,7%); protena C reactiva (PCR), 227,1 mg/l; hemocultivo, negativo; radiografa de trax, normal; tomografa computarizada (TC) orbital, informada con cambios inflamatorios en la grasa intraorbitaria extraconal de la rbita derecha y cambios inflamatorios en los senos paranasales. Es ingresado y se pauta tratamiento con amoxicilina/clavulnico intravenoso, que se mantiene durante seis das, y es dado de alta con el mismo antibitico oral hasta completar 15 das. Su evolucin fue favorable y sin complicaciones.

CASO CLNICO 2Nio de seis aos que consulta en el mes de marzo por fiebre de 24 horas de evolucin y dolor ocular; desde los 3-4 das previos, tambin presentaba tos, mucosidad y febrcula. En la exploracin se observa dolor con la movilidad ocular, mnimo enrojecimiento en el prpado inferior derecho, sin proptosis, pupilas normales y agudeza visual normal. Se remite al hospital para su valoracin; all se realizan estas pruebas complementarias: hemograma con leucocitos 16 680/l (N: 86,5%; L: 9,8%; M: 2,4%); PCR, 135 mg/l, y hemocultivo negativo. Se pauta amoxicilina/clavulnico por va oral en dosis de 80 mg/kg/da, y se informa de posibles complicaciones. A las 24 horas consulta de nuevo por persistencia del dolor; en la exploracin se observa mayor enrojecimiento y edema del prpado, sin proptosis, pupilas normales y agudeza visual normal. Se realiza TC de ambas rbitas, en la que se constata un absceso subperistico a lo largo de la pared medial de la rbita, con desplazamiento lateral del msculo recto medial; proptosis derecha, y ocupacin de las celdillas etmoidales y del seno maxilar derecho. Con el diagnstico de celulitis orbitaria con origen probable en una sinusitis (Figs. 1 y 2) ingresa y recibe tratamiento con cefotaxima y clindamicina intravenosas que se mantiene durante siete das y es dado de alta con amoxicilina/clavulnico oral hasta completar 14 das. La evolucin fue favorable.

Se realiza TC de ambas rbitas, en la que se constata un absceso subperistico a lo largo de la pared medial de la rbita, con desplazamiento lateral del msculo recto medial; proptosis derecha, y ocupacin de las celdillas etmoidales y del seno maxilar derecho. Con el diagnstico de celulitis orbitaria con origen probable en una sinusitis ingresa y recibe tratamiento con cefotaxima y clindamicina intravenosas que se mantiene durante siete das y es dado de alta con amoxicilina/clavulnico oral hasta completar 14 das. La evolucin fue favorable.

0,2 % DE LAS SINUSITIS (NIOS Y ADOLESCENTES 67-83%)ETMOIDES, MAXILAR Y FRONTALRELACION ANATMICA:LNEAS DE SUTURAS SEASORIFICIOS DE PEDCULOS NEUROVASCULARESDEHISCENCIAS SEAS CONGNITASEROSIN SEATROMBOFLEBITIS

CASO CLNICO N 3Mujer de 23 aos, fumadora, a tratamiento con anticonceptivos orales. Acude a urgencias por cefalea progresiva de 4 das de evolucin, nuseas y fotofobia, sin sntomas respiratorios.1.- Exploracin neurolgica 2.- Puncin lumbar3.- TACTras el ingreso comienza con fiebre elevada e incremento de la cefalea, presentando a las 48 horas edema palpebral, congestin conjuntival y dolor periorbitario derecho. Diplopia, edema palpebral bilateral y disminucin del nivel de conciencia. En la exploracin oftalmolgica se evidencia paresia del VI par derecho con limitacin de la mirada externa. En la endoscopia nasal, secrecin purulenta a nivel de meato medio derecho y parte posterior de fosa nasal derecha.

Los senos cavernosos son cavidades venosas intracraneales a ambos lados de la silla turca, que reciben el retorno venoso de las venas oftlmicas a travs de la hendiduraesfenoidal. Estos senos, drenan en el seno sigmoide y la vena yugular a travs de los senos petrosos superior e inferior. Por su interior discurren los pares craneales III, IV yVI, la primera rama del V y la arteria cartida interna. En estrecha vecindad se encuentran el nervio ptico y la segunda rama del V par craneal.

SNDROME DEL PEX ORBITARIO: II, III, IV,VI, V (rama oftlmica)1)PROPTOSIS Y QUEMOSIS SEVERA, PAPILEDEMA Y PRDIDA DE VISIN2)AFECT SEVERA DEG, SIGNOS MENNGEOS 3) AFECT DEL OJO CONTRALATERAL (SIGNO DE MACEWEN)

La etiologa ms frecuente son las infecciones deestructuras vecinas, como las sinusitis esfenoidales y etmoidales, seguidas de las otitismedias, las mastoiditis y las infecciones dentarias, o las infecciones orbitarias. Los anticonceptivos orales desempean una funcin determinante en su desarrollo y secree que estn relacionados con la actividad procoagulante de los estrgenos.CASO N 4Mujer de 35 aos sin antecedentes patolgicos de inters, que solicita tratamiento con implantes osteointegrados (IOI) en tercer cuadrante.Al realizar una ortopantomografa (OPM) se observa como hallazgo casual una imagen de densidad metlica a nivel de seno maxilar derecho . La paciente est clnicamente asintomtica. Se decide estudio mediante tomografa computerizada, que objetiva nuevamente la presencia de una imagen de densidad metlica en seno maxilar derecho, acompaado de engrosamiento de la mucosa sinusal, sin otros hallazgos destacables.

Endoscopia nasal: moco en meato medio y lesin en seno maxilar.Ante el hallazgo casual de una imagen sugestiva de cuerpo extrao de densidad metlica a nivel del seno maxilar se debe plantear el siguiente diagnstico diferencial:

a) existencia de restos radiculares intrasinusales b) presencia de cuerpos extraos intrasinusales (p.ej. perdigones) c) tatuajes de amalgama d) calcificaciones sinusales inespecficas, osteomas. e) sinusitis fngica alrgica (SFA).En este caso, el estudio histolgico del moco obtenido por endoscopia mostr abundantes eosinfilos, cristales de Charcot-Leyden e hifas fngicas dispersas , lo que orient el caso como una infeccin fngica sin invasin mucosa ni sea sugestiva de sinusitis fngica alrgica .

Se procedi al drenaje endoscpico de la mucosa impactada y aireacin del seno afectado. Se complet el tratamiento con la administracin de corticoides sistmicos, debido a que incluso con la mejor ciruga es poco probable poder eliminar por completo hifas y esporas.

La sinusitis fngica alrgica (SFA) es una enfermedad fngica no invasiva relacionada clsicamente con una reaccin de hipersensibilidad a antgenos fngicos mediada por IgE en el adulto joven, inmunocompetente, afecto de rinitis o sinusitis crnica y/o poliposis nasal recurrentes a pesar de tratamiento mdico y/o quirrgico.2 No existe predominio de sexo. En ocasiones el proceso puede llegar a ser invasivo,3 pudiendo incluso erosionar el hueso.