Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

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Esta 19ª edição de Sabiston Tratado de Cirurgia, a quarta editada pelo Dr. Townsend, prolonga a tradição da excelência e liderança do tratado iniciado há 18 edições. A ênfase na relevância clínica e nos resultados característicos das edições anteriores foi aprimorada pelo acréscimo de três novos capítulos sobre transplante de órgãos, dois novos capítulos na seção vascular: “A aorta” e “Doença Oclusiva Arterial Periférica” e novos capítulos sobre os tópicos inovadores da imunologia e imunoterapia tumoral e da “parede abdominal difícil”. Os autores disponibilizaram mais de 400 perguntas de autoavaliação que irão auxiliar o leitor na preparação e no alcance bem-sucedido da recertificação.

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SABISTON TRATADO DE CIRURGIA19ª EDIÇÃO

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SABISTON TRATADO DE CIRURGIA:A BASE BIOLÓGICA DA PRÁTICA CIRÚRGICA MODERNA19ª EDIÇÃOCOURTNEY M. TOWNSEND, JR., MDProfessor and John Woods Harris Distinguished ChairmanRobertson-Poth Distinguished Chair in General SurgeryDepartment of SurgeryThe University of Texas Medical BranchGalveston, Texas

R. DANIEL BEAUCHAMP, MDJ.C. Foshee Distinguished Professor and Chairman, Section of

Surgical SciencesProfessor of Surgery and Cell and Developmental Biology andCancer BiologyVanderbilt University School of MedicineSurgeon-in-Chief, Vanderbilt University HospitalNashville, Tennessee

B. MARK EVERS, MDProfessor and Vice-Chair for Research, Department of SurgeryDirector, Lucille P. Markey Cancer CenterMarkey Cancer Foundation Endowed ChairPhysician-in-Chief, Oncology Service Line UK HealthcareThe University of KentuckyLexington, Kentucky

KENNETH L. MATTOX, MDProfessor and Vice ChairmanMichael E. DeBakey Department of SurgeryBaylor College of MedicineChief of Staff and Chief of SurgeryBen Taub General HospitalHouston, Texas

Com 1.645 ilustrações

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© 2015 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser r eproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-5767-0 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6852-2 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6898-0

Copyright © 2012, 2008, 2004, 2001, 1997, 1991, 1986, 1981, 1977, 1972, 1968, 1964, 1960, 1956 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Copyright 1949, 1945, 1942, 1939, 1936 by Elsevier Inc. Copyright renewed 1992 by Richard A. Davis, Nancy Davis Regan, Susan Okum, Joanne R. Artz, and Mrs. Mary E. Artz.

Copyright renewed 1988 by Richard A. Davis and Nancy Davis Regan. Copyright renewed 1977 by Mrs. Frederick Christopher. Copyright renewed 1973, 1970, 1967, 1964 by W.B. Saunders Company.

Th is edition of Sabiston Textbook of Surgery by Courtney M. Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers and Kenneth L. Mattox is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-14-377-1560-6

Capa Melo & Mayer

Editoração Eletrônica Th omson Digital

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Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou pr opriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

S121

Sabiston tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend, Jr. ... [et al.] ; [tradução Alexandre Maceri Midão ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015. il.

Tradução de: Sabiston textbook of surgery : pocket companion, 19th ed. Inclui índice ISBN 978-85-352-5767-0

1. Cirurgia. I. Sabiston, David C., 1924-2009. II. Townsend, Courtney M. III. Título.

13-0403. CDD: 617 CDU: 617

18.01.13 22.01.13 042261

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COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES - DIRETÓRIO NACIONAL 2012-2013COORDENAÇÃO DA REVISÃO CIENTÍFICAArmando de Oliveira e SilvaPresidente do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2012-2013)Membro Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC)

REVISÃO CIENTÍFICA Accyoli Moreira Maia (Caps. 45 a 57) Professor Titular (aposentado) de Clínica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFF Membro Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (ECBC)

Adalberto Pereira de Araujo (Caps. 62 a 64) Especialista em Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular Doutor em Cirurgia (Cirurgia Vascular) pela UFRJ Diretor do Endocrinovasc Center, RJ Professor Colaborador do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJMembro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Aureliano Mota Cavalcanti de Sousa (Cap. 58 parte) Cirurgião Torácico do Instituto Nacional do Câncer e do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Alexandre Cerqueira da Silva (Caps. 27 e 29 parte) Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ Diploma Universitário em Cirurgia Hepatobiliar pela Universidade Paris XIII Cirurgião da Equipe de Transplante Hepático do HUCFF/ UFRJ Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

André Luis Porto Zacaron (Cap. 43 parte) Membro Adjunto do CBC Especialista em Cirurgia Geral pelo CBC Cirurgião do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ)

André Ricardo Chaves dos Santos (Cap. 15) Cirurgião Avançado pela UFRJ Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Antônio Claudio Jamel Coelho (Cap. 44) Cirurgião do Serviço de Cirurgia do Hospital Piedade, RJ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica Member of communications committee of IFSO - International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Carlos Eduardo Rodrigues Santos (Caps. 17, 19 e 28) Presidente do Capítulo Brasileiro da International Hepato-Pancreato-Biliary Association Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) Mestre em Cirurgia Geral Abdominal pela UFRJMembro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Daniel Leal (Cap. 37 parte) Cirurgião Geral pelo Hospital Federal de Ipanema Médico do Serviço de Cirurgia Plástica da UERJ Fellow Trainee da American Society of Plastic Surgeons Membro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Daniel Weiss Vilhordo (Cap. 23) Mestre em Medicina: Ciências Cirúrgicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul Membro Titular do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia DigestivaMembro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

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Fernando Vannucci (Cap. 58 parte)Cirurgião Torácico do Hospital Federal do AndaraíCirurgião Torácico do Hospital Central da Polícia Militar - RJEspecialista em Cirurgia Torácica Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer - INCA/RJFellowship em Cirurgia Torácica Oncológica pelo Instituto Europeu de Oncologia - IEO/Milão, ItáliaMembro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Gustavo Iglesias (Cap. 36 parte) Médico Cirurgião Oncológico do Serviço de Ginecologia do Hospital de Câncer II (HCII) do INCA, RJMembro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Hamilton Petry de Souza (Cap. 25) Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da PUCRS Fellow do American College of Surgeons Doutor em Cirurgia Membro Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (ECBC)

Henrique Murad (Caps. 60 e 61) Professor Titular de Cirurgia Cardiotorácica da Faculdade de Medicina da UFRJMembro Titular da Academia Nacional de Medicina

Ivanésio Merlo (Cap. 65) Professor Associado da Faculdade de Medicina de Campos, RJ Diretor da Clínica do Aparelho Circulatório do Rio de Janeiro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) Titular da Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia Titular do CBC

João Pedro A. Simões Corrêa (Cap. 35) Médico pela Universidade Gama Filho Cirurgião Geral pela ICC do Hospital Federal de Bonsucesso, RJMembro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

José Eduardo Ferreira Manso (Cap. 43 parte) Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRH Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC)

José Renato Ferreira Zottich (Cap. 73) Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia(SBU) e da Associação Médica Brasileira (AMB) Membro Titular Urologia do CBCMembro Internacional da American Urological Association (AUA)Membro Internacional da European Association of Urology (EAU)Membro Internacional da Endourological Society

José Humberto Simões Corrêa (Cap. 30) Cirurgião Oncológico pelo INCA Doutor em Cirurgia Gastroenterológica pela USP Fellow do American College of Surgeons MBA - Saúde - Coppead Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Júlio César Thomé de Souza (Cap. 68) Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Federal de Ipanema - MS Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Juan Miguel Renteria Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFRJ Serviço de Urologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) Coordenador Geral de Transplantes de Órgãos e Tecidos do HUCFF (2010-2014)Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Leonaldson dos Santos Castro (Cap. 34) Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFRJ Cirurgião Sênior do Serviço de Cirurgia Abdominopélvica do INCA Fellow do American College of Surgeons/FACS Fellow do Society of Surgical Oncology/SSO Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões/TCBC Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica/SBCO (2014/2015)

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Leonardo Machado Castro (Cap. 43 parte) Membro Adjunto do CBC Membro do Corpo Clínico do Hospital Federal da Lagoa, RJ

Lisieux Eyer de Jesus (Cap. 67) Cirurgiã Pediátrica do Hospital Federal dos Servidores do Estado e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF) Doutora em Ciências Cirúrgicas pela UFRJ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e da Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica

Márcio Augusto P. de Ávila (Cap. 72) Professor Associado, Doutor e Livre-Docente da Faculdade de Medicina da UFRJMembro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Márcio Botelho (Cap. 32) Especialista em Cirurgia Oncológica pelo INCA Cirurgião Oncológico do Hospital Universitário pela Universidade Federal de SergipeMembro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Maurício Magalhães Costa (Cap. 36) Mestre e Doutor em Ginecologia pela UFRJ Serviço de Ginecologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) Presidente da Federação Latino-Americana de Mastologia Diretor da Seção de Mastologia do Colégio Brasileiro de CirurgiõesMembro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Milton Ary Meier (Cap. 59) Professor Adjunto de Cirurgia Cardíaca pela UERJ Cirurgião Cardiopediatra do Hospital Pró-cardíaco e do Pró-criança Cardíaca Membro Titular da Academia Nacional de MedicinaMembro Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Paulo Roberto Leal (Cap. 37 parte) Professor Livre-Docente pela UNI-RIO Chefe do Núcleo de Reconstrução Mamária da UERJ Fellow do American College of Surgeons Membro da American Society of Plastic Surgeons Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Pietro Accetta (Caps. 38 a 42) Professor Titular de Cirurgia Geral da Universidade Federal Fluminense (UFF) Sócio Fundador da Sociedade Brasileira de Endocrinologia Cirúrgica (SBEC) Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC)

Ricardo Breigeiron (Cap. 24) Coordenador da Residência em Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre Preceptor da Residência em Cirurgia Geral e Aparelho Digestivo do Hospital São Lucas da PUCRS Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da PUCRS Membro Titular do CBC

Ricardo Lima (Caps. 1 a 10) Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Fellow do American College of Surgeons Fellow do American College of Critical Care Medicine Doutor em Cirurgia Geral pela UFRJ Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO) Superintendente Médico do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da UFRJ Coordenador do Programa de Especialização em Medicina Intensiva AMIB Samaritano Coordenador da UTI do Hospital Samaritano, RJ

Ricardo Vasconcellos Bruno (Cap. 71) Mestre e Doutor em Medicina pela UFRJ Chefe do Serviço de Reprodução Humana do Instituto de Ginecologia da UFRJ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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Roberto Rego M. Araujo Lima (Cap. 35) Chefe da Divisão Cirúrgica do Hospital do Câncer 1/INCA Cirurgião Titular da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço HC1/INCA Doutor em Ciências - Clínica Cirúrgica pela Universidade de São PauloMembro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Rodrigo Martinez (Caps. 26 e 29 parte) Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFRJ Cirurgião e Responsável Técnico pelo Programa de Transplante Hepático do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJMembro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Savino Gasparini (Cap. 18) Cirurgião Geral - Ecbc., Facs. - (Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões) Fellow do American College of Surgeons Cirurgião do Hospital Municipal Miguel Couto, RJ

Sérgio Alexandre Reis (Cap. 31) Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica Cirurgião Oncológico do INCA Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Sérgio Carreirão (Cap. 69) Professor Assistente do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da PUC-RIO Coordenador Científi co do Hospital da Plástica do Rio de Janeiro Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (TSBCP) Fellow of the American College of Surgeons (FACS) Membro Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (ECBC)

Sergio Cavalcante Romay (Cap. 70) Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Membro Efetivo dos Ex-alunos do Professor Ivo Pitangy (AExPI) Membro da Sociedade Norte-Americana de Cirurgia Plástica (ASPS) Membro Associado da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica (ISAPS) Mestrando em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UNI-RIO) Coordenador Científi co do Curso de Pós-Graduação de Cirurgia Plástica pelo Instituto Carlos Chagas e pelo MEC no Serviço do

Dr. Professor Ricardo Cavalcanti (Global Cirurgia Plástica - Hospital Casa de Portugal) Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC)

Sizenando Vieira Starling (Caps. 20 e 22) Cirurgião Titular do Hospital João XXIIII - Belo Horizonte Coordenador da Cirurgia do Trauma do Hospital Lifecenter - Belo Horizonte Professor Convidado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Presidente da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT) Gestão 2011-2012 Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e Sociedade Panamericana de Trauma (PTS)

COLABORADORES Alexander Nassif (Cap. 21) Cirurgião Plástico Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Membro da International Confederation for Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery (IPRAS) Professor Convidado da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves da UFMG

Carlos Eduardo Virgini-Magalhães (Cap. 66)Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da UERJChefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ)Presidente da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - Regional do Rio de Janeiro

Denise Bandeira Rodrigues (Cap. 13 e índice parte) Cirurgiã Geral do Hospital Federal dos Servidores do Estado Cirurgiã Oncológica do INCA

Fernando Luiz M. B. Moniz Freire (Caps. 11 e 16) Médico Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ

Ricardo Spilborghs (Cap. 14 e índice parte) MBA em Gestão em Saúde – COPPEAD UFRJ Especialista em Medicina de Urgência pela UNIFESP e em Clínica Médica e em Medicina de Urgência pela SBCM

Rodrigo Amancio (Cap. 12) Médico Infectologista do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE) Mestre em Biologia Celular e Molecular - Instituto Oswaldo Cruz - IOC /FIOCRUZ

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Thaís Mansur Mota (Índice parte) Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital dos Servidores do Estado (2010-2013) Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Febrasgo Residência Médica em Mastologia no INCA (em Curso)

TRADUTORES Ana Luiza Cardona Cirurgiã Geral e Oncológica, Ex-Residente do INCA Cirurgiã Oncológica do Hospital Santa Rita de Cássia – Vitória, ES

Ana Sayuri Ota Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Especialista em Cirurgia Plástica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) Cirurgiã Plástica do Hospital Militar de Área de São Paulo

Alexandre Cerqueira da Silva Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina UFRJ Titular do CBC Diploma Universitário em Cirurgia Hepatobiliar Université Paris XI

Alexandre Maceri Midão Cirurgião Geral e Cirurgião Vascular dos Hospitais Municipal Souza Aguiar e Federal de Bonsucesso Professor de Clínica Cirúrgica e Simulação Realística da Faculdade de Medicina de Petrópolis

Deniza Omena Futuro Mestre em Cardiologia pela UFRJ

EZ2 Translate Empresa especializada em traduções técnicas

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A OS NOSSOS PACIENTES, que nos dão o privilégio de exercer nosso ofício; aos nossos alunos, residentes e colegas, com quem aprendemos; e às nossas mulher es — Mary, Shannon, Karen e June —, que nos apoiaram para tornar este livr o possível.

DEDICATÓRIA

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ANDREW B. ADAMS , MD, PHD Associate, Department of Surgery, Emory Transplant Center,

Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Imunobiologia e imunossupressão do transplante

CHARLES A. ADAMS , JR. , MD Chief of Trauma and Surgical Critical Care, Rhode Island

Hospital; Assistant Professor of Surgery, Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island

Cuidados intensivos em cirurgia

AHMED AL-MOUSAWI , MD Clinical Fellow, Burns & Critical Care, Shriners Burns Hospital for

Children, Department of Surgery, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Metabolismo em pacientes cirúrgicos

WADDAH B. AL-REFAIE , MD, FACS Co-Director, Minnesota Surgical Outcomes Workgroup, Associate

Professor of Surgery and Staff Surgeon, Division of Surgical Oncology, Department of Surgery, University of Minnesota and Minneapolis VAMC, Minneapolis, Minnesota

Pâncreas exócrino

NANCY L. ASCHER , MD, PHD Professor and Chair, Department of Surgery, University

of California at San Francisco, San Francisco, California Transplante de fígado

STANLEY W. ASHLEY , MD Chief Medical Offi cer, Vice President for Medical Affairs, Brigham

and Women's Hospital; Frank Sawyer Professor of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Hemorragia gastrointestinal aguda

PAUL S. AUERBACH , MD, MS, FACEP Redlich Family Professor of Surgery, Department of Surgery,

Division of Emergency Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, California

Mordidas e picadas

BRIAN BADGWELL , MD Assistant Professor, Department of Surgery, University

of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, Arkansas Parede abdominal, umbigo, peritônio, mesentérios,

omento e retroperitônio

FAISAL G. BAKAEEN , MD, FACS Chief of Cardiothoracic Surgery, The Michael E. DeBakey VA

Medical Center; Associate Professor, Cardiothoracic Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas

Doença cardíaca adquirida: insufi ciência coronariana

PHILIP S. BARIE , MD, MBA, FIDSA, FCCM, FACS Professor of Surgery and Public Health, Weill Cornell Medical

College; Chief, Preston A. (Pep) Wade Acute Care Surgery Service, New York–Presbyterian Hospital–Weill Cornell Medical Center, New York, New York

Infecções cirúrgicas e uso de antibióticos

B. TIMOTHY BAXTER , MD Professor of Vascular Surgery, Department of Surgery, University

of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska Linfáticos

R. DANIEL BEAUCHAMP , MD J.C. Foshee Distinguished Professor and Chairman, Section

of Surgical Sciences, Professor of Surgery and Cell and Developmental Biology and Cancer Biology, Vanderbilt University School of Medicine; Surgeon-in-Chief, Vanderbilt University Hospital, Nashville, Tennessee

Segurança do paciente no período perioperatório

YOLANDA BECKER , MD, FACS Professor of Surgery, Director, Kidney and Pancreas Program,

Division of Transplant Surgery, University of Chicago, Chicago, Illinois

Transplante de rins e pâncreas

PAUL R. BEERY , MD Clinical Assistant Professor, Department of Surgery, Ohio State

University Grant Medical Center, Columbus, Ohio Intervenção cirúrgica na paciente grávida

DAVID H. BERGER , MD Professor of Surgery and Vice-Chair, Michael E. DeBakey

Department of Surgery, Baylor College of Medicine; Operative Care Line Executive, Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, Texas

Cirurgia no paciente geriátrico

JOSHUA I.S. BLEIER , MD, FACS, FASCRS Assistant Professor, Department of Surgery, University

of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Cólon e reto

DANIEL BORJA-CACHO , MD HPB Fellow, Department of Surgery, University of Minnesota,

Minneapolis, Minnesota Pâncreas exócrino

HOWARD BRODY , MD, PHD Director, Institute for the Medical Humanities; John P. McGovern

Centennial Chair in Family Medicine, Family Medicine, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Ética e profi ssionalismo em cirurgia

BRUCE D. BROWNER , MD, MS, FACS Gray-Gossling Chair, Professor and Chairman Emeritus, Department

of Orthopedic Surgery, New England Musculoskeletal Institute, University of Connecticut Health Center; Director of Orthopaedics, Hartford Hospital, Farmington, Connecticut

Tratamento de emergência dos traumatismos musculoesqueléticos

THOMAS A. BUCHHOLZ , MD, FACR Head, Division of Radiation Oncology, The University of Texas

M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas Doenças da mama

COLABORADORES

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BRIAN B. BURKEY , MD, FACS Vice-Chairman and Section Head, Head and Neck Surgery and

Oncology, Head and Neck Institute, Cleveland Clinic Foundation; Adjunct Professor, Department of Otolaryngology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

Cabeça e pescoço

KATHLEEN E. CARBERRY , BSN, RN, MPH Research Specialist—Clinical Outcomes, Center for Clinical

Outcomes, Congenital Heart Surgery Service, Texas Children's Hospital, Houston, Texas

Cardiopatias congênitas

CHARLIE C. CHENG , MD Assistant Professor, Division of Vascular Surgery and

Endovascular Therapy, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Doença oclusiva arterial periférica

KENNETH J. CHERRY , JR. , MD Professor, Department of Surgery, School of Medicine, University

of Virginia, Charlottesville, Virginia A aorta

LORI CHOI , MD Assistant Professor, Division of Vascular Surgery and

Endovascular Therapy, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Doença oclusiva arterial periférica

DANNY CHU , MD Associate Chief of Cardiothoracic Surgery, Operative Care Line,

Michael E. DeBakey VA Medical Center; Assistant Professor of Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Texas Heart Institute/Baylor College of Medicine, Houston, Texas

Doença cardíaca adquirida: insufi ciência coronariana

DAI H. CHUNG , MD Professor and Chairman, Janie Robinson and John Moore Lee

Endowed Chair, Department of Pediatric Surgery, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

Cirurgia pediátrica

WILLIAM G. CIOFFI , MD Surgeon-in-Chief, Department of Surgery, Rhode Island Hospital;

Professor and Chairman of Surgery, Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island

Cuidados intensivos em cirurgia

MICHAEL COBURN , MD Professor and Chair, Scott Department of Urology, Baylor College

of Medicine; Carlton-Scott Chair in Urologic Education; Chief of Urology, Ben Taub General Hospital, Houston, Texas

Cirurgia urológica

MARION E. COUCH , MD, PHD Associate Professor, Department of Otolaryngology/Head and

Neck Surgery, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina

Cabeça e pescoço

MICHAEL D’ANGELICA , MD Associate Member, Department of Surgery, Memorial Sloan-

Kettering Cancer Center; Associate Attending Surgeon, Department of Surgery, Memorial Hospital for Cancer and Allied Diseases; Associate Professor, Department of Surgery, Cornell University, Weill Medical College, New York, New York

O fígado

ALAN DARDIK , MD, PHD Associate Professor of Surgery, Yale University School of

Medicine; Chief, Peripheral Vascular Surgery, VA Connecticut Healthcare System, West Haven, Connecticut

Cirurgia no paciente geriátrico

MERRIL T. DAYTON , MD Professor and Chairman, Department of Surgery, State University

of New York–Buffalo; Chief of Surgery, Kaleida Health System, Buffalo General Hospital, Buffalo, New York

Complicações cirúrgicas

JOSE J. DIAZ , MD, CNS, FACS, FCCM Professor of Surgery, Chief Acute Care Surgery, R. Adams Cowley

Shock Trauma Center, University of Maryland Medical Center, Baltimore, Maryland

Parede abdominal difícil; Procedimentos cirúrgicos à beira do leito

QUAN-YANG DUH , MD Professor of Surgery, University of California San Francisco;

Surgical Service, San Francisco VA Medical Center, San Francisco, California

As glândulas adrenais

WILLIAM D. DUTTON , MD, CDR, MC, USN Instructor of Surgery, Acute Care Surgery Fellow, Division of

Trauma and Surgical Critical Care, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

Parede abdominal difícil

TIMOTHY J. EBERLEIN , MD Bixby Professor and Chairman of the Department of Surgery,

Spencer T. and Ann W. Olin Distinguished Professor and Director, The Alvin J. Siteman Cancer Center, Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine; Surgeon-in-Chief, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri

Biologia do tumor e marcadores tumorais

JAMES S. ECONOMOU , MD, PHD Beaumont Professor of Surgery, Chief of Division of Surgical

Oncology, Professor of Microbiology, Immunology and Molecular Genetics, Professor of Molecular and Medical Pharmacology, UCLA School of Medicine; Vice Chancellor for Research, University of California, Los Angeles, California

Imunologia e imunoterapia tumoral

E. CHRISTOPHER ELLISON , MD Robert M. Zollinger Professor and Chair, Department of Surgery,

Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio Intervenção cirúrgica na paciente grávida

C0390.indd xiiC0390.indd xii 21/06/14 9:09 PM21/06/14 9:09 PM

Page 14: Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

xiii

STEVEN R.T. EVANS , MD Professor of Surgery, Chief Medical Offi cer and Vice President for

Medical Affairs, Georgetown University Hospital, Washington, DC Sistema biliar

B. MARK EVERS , MD Professor and Vice-Chair for Research, Department of Surgery,

Director, Lucille P. Markey Cancer Center, Markey Cancer Foundation Endowed Chair, Physician-in-Chief, Oncology Service Line UK Healthcare, The University of Kentucky, Lexington, Kentucky

Intestino delgado

FARHOOD FARJAH , MD, MPH Department of Surgery, University of Washington, Seattle,

Washington Cirurgia baseada em evidências: avaliando criticamente

a literatura cirúrgica

MITCHELL P. FINK , MD Professor, Departments of Surgery and Anesthesiology, Vice-

Chair of Department of Surgery, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California

A resposta infl amatória

NICHOLAS A. FIORE , II , MD, FACS Cy-Fair Hand and Wrist, Houston, Texas Cirurgia da mão

DAVID R. FLUM , MD, MPH Professor of Surgery and Adjunct Professor of Health Services

and Pharmacy, Director of the Surgical Outcomes Research Center, University of Washington, Seattle, Washington

Cirurgia baseada em evidências: avaliando criticamente a literatura cirúrgica

YUMAN FONG , MD Murray F. Brennan Chair in Surgery, Department of Surgery,

Division of Hepatopancreatobiliary Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center; Professor of Surgery, Weill Cornell Medical Center, New York, New York

O fígado

CHARLES D. FRASER , JR. , MD Chief and The Donovan Chair in Congenital Health Surgery,

Surgeon-in-Chief, Texas Children's Hospital; Professor of Surgery and Pediatrics, Susan V. Clayton Chair in Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas

Cardiopatias congênitas

JULIE A. FREISCHLAG , MD The William Steward Halsted Professor and Chair, Department of

Surgery, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland Doença venosa

GERALD M. FRIED , MD, CM, FRCS(C), FACS, FCAHS Adair Family Professor and Chairman, Department of Surgery,

McGill University; Surgeon-in-Chief, McGill University Health Centre, Montreal, Quebec, Canada

Tecnologia emergente em cirurgia: informática, robótica e eletrônica

ROBERT D. FRY , MD Emilie and Roland deHellebranth Professor of Surgery,

Chief of the Division of Colon and Rectal Surgery, University of Pennsylvania Health System; Chairman, Department of Surgery, Pennsylvania Hospital, Philadelphia, Pennsylvania

Cólon e reto

DAVID A. FULLERTON , MD Head, Division of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado

School of Medicine, Aurora, Colorado Doença cardíaca adquirida: valvular

JAIME GASCO , MD Assistant Professor, Division of Neurological Surgery, University of

Texas Medical Branch, Galveston, Texas Neurocirurgia

GERD G. GAUGLITZ , MMS, MD Department of Dermatology and Allergy, Ludwig-Maximilian

University, Munich, Germany Queimaduras

JASON P. GLOTZBACH , MD Postdoctoral Research Fellow, Stanford University Department of

Surgery, Stanford, California; General Surgery Resident, University of North Carolina Department of Surgery, Chapel Hill, North Carolina

Medicina regenerativa

S. PETER GOEDEGEBUURE , PHD Research Associate Professor, Department of Surgery,

Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri Biologia do tumor e marcadores tumorais

RAJA R. GOPALDAS , MD Assistant Professor of Cardiothoracic Surgery, Hugh E.

Stephenson Department of Surgery, University of Missouri-Columbia School of Medicine, Columbia, Missouri

Doença cardíaca adquirida: insufi ciência coronariana

MARJORIE C. GREEN , MD Associate Professor of Medicine and Internist, Department of Breast

Medical Oncology, Division of Cancer Medicine, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas

Doenças da mama

OLIVER L. GUNTER , MD Assistant Professor, Division of Trauma and Surgical Critical Care,

Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee Procedimentos cirúrgicos à beira do leito

GEOFFREY C. GURTNER , MD, FACS Professor and Associate Chair of Surgery, Stanford University

Department of Surgery, Stanford, California Medicina regenerativa

FADI HANBALI , MD, FACS Assistant Professor of Neurosurgery, Texas Tech University Health

Science Center, El Paso, Texas Neurocirurgia

C0390.indd xiiiC0390.indd xiii 21/06/14 9:09 PM21/06/14 9:09 PM

Page 15: Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

xiv

JOHN B. HANKS , MD C. Bruce Morton Professor and Chief, Division of General

Surgery, Department of Surgery, University of Virginia, Charlottesville, Virginia

Tireoide

ALDEN H. HARKEN , MD Chairman, Department of Surgery, University of California at San

Francisco (East Bay), San Francisco, California Doença cardíaca adquirida: valvular

JENNIFER A. HELLER , MD Assistant Professor of Surgery, Director of Johns Hopkins Vein Center,

Johns Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore, Maryland Doença venosa

DAVID N. HERNDON , MD, FACS Chief of Staff, Shriners Burns Hospital for Children; Professor of

Surgery and Jesse H. Jones Distinguished Chair in Burn Surgery, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Metabolismo em pacientes cirúrgicos; Queimaduras

MICHAEL S. HIGGINS , MD, MPH Professor, Department of Anesthesiology, Surgery and

Biomedical Informatics, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee

Segurança do paciente no período perioperatório

ASHER HIRSHBERG , MD, FACS Professor of Surgery, State University of New York Downstate

College of Medicine; Director of Emergency Vascular Surgery, Kings County Hospital Center, Brooklyn, New York

O papel do cirurgião em incidentes com elevado número de vítimas

GINGER E. HOLT , MD Associate Professor, Department of Orthopaedic Surgery,

Vanderbilt Orthopaedic Institute, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

Tumores ósseos

MICHAEL D. HOLZMAN , MD, MPH Associate Professor of Surgery and Lester and Sara Jayne

Williams Chair in Academic Surgery, General Surgery Division, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

O baço

KELLY K. HUNT , MD Hamill Foundation Distinguished Professor of Surgery, Chief

of Surgical Breast Oncology, M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas

Doenças da mama

PATRICK G. JACKSON , MD Chief of Gastrointestinal Surgery, Department of Surgery,

Georgetown University Hospital, Washington, DC Sistema biliar

ERIC H. JENSEN , MD Assistant Professor of Surgery, University of Minnesota,

Minneapolis, Minnesota Pâncreas exócrino

MARC JESCHKE , MD, PHD, FACS, FRCSC Director, Ross Tilley Burn Centre, Sunnybrook Health Sciences

Centre; Associate Professor, Department of Surgery, Division of Plastic Surgery, University of Toronto; Senior Scientist, Sunnybrook Research Institute, Toronto, Ontario, Canada

Queimaduras

HOWARD W. JONES , III , MD Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology,

Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee Cirurgia ginecológica

ALLAN D. KIRK , MD, PHD Professor, Department of Surgery, Emory University School of

Medicine, Atlanta, Georgia Imunobiologia e imunossupressão do transplante

KIMBERLY S. KIRKWOOD , MD, FACS Professor of Surgery, Department of Surgery, University

of California at San Francisco, San Francisco, California O apêndice

SAE HEE KO , MD Postdoctoral Research Fellow, Stanford University Department of

Surgery, Stanford, California; General Surgery Resident, University of Pittsburgh Department of Surgery, Pittsburgh, Pennsylvania

Medicina regenerativa

TIEN C. KO , MD Jack H. Mayfi eld, M.D. Distinguished Professor in Surgery; Vice

Chairman for Harris County Hospital District, The University of Texas Health Science Center; Chief of Surgery, Lyndon B. Johnson General Hospital, Houston, Texas

Biologia molecular e celular

SETH B. KRANTZ , MD Research Fellow, Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center

and the Department of Surgery, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois

Estômago

MAHMOUD N. KULAYLAT , MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, State

University of New York–Buffalo, Buffalo General Hospital, Buffalo, New York

Complicações cirúrgicas

TERRY C. LAIRMORE , MD Professor of Surgery and Director, Division of Surgical Oncology,

Scott and White Memorial Hospital and Clinic, Texas A&M University System Health Science Center College of Medicine, Temple, Texas

Síndromes de neoplasia endócrina múltipla

CHRISTIAN P. LARSEN , MD, DPHIL Joseph B. Whitehead Professor and Chairman of Surgery;

Associate Vice-President and Executive Director, Emory Transplant Center, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia

Imunobiologia e imunossupressão do transplante

C0390.indd xivC0390.indd xiv 21/06/14 9:09 PM21/06/14 9:09 PM

Page 16: Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

xv

MIMI LEONG , MD, MS Assistant Professor, Plastic Surgery Division, Baylor College of

Medicine; Staff Physician, Section of Plastic Surgery, Operative Care Line, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Houston, Texas

Cicatrização de feridas

MICHAEL T. LONGAKER , MD, MBA, FACS Deane P. and Louise Mitchell Professor and Vice-Chair in

Department of Surgery, Co-Director of Stanford Institute for Stem Cell Biology and Regenerative Medicine, Director of Program in Regenerative Medicine, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, California

Medicina regenerativa

ROBERT R. LORENZ , MD, MBA Medical Director Payment Reform, Risk & Contracting;

Head and Neck Surgery, Laryngotracheal Reconstruction and Oncology, Head and Neck Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Cabeça e pescoço

JOHN MAA , MD Assistant Professor, Department of Surgery, University of

California at San Francisco, San Francisco, California O apêndice

NAJJIA N. MAHMOUD , MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, University

of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Cólon e reto

DAVID M. MAHVI , MD James R Hines Professor, Department of Surgery,

Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois

Estômago

MARY S. MAISH , MD, MPH Associate Professor of Surgery, Director of the UCLA Center for

Esophageal Disorders, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California

Esôfago

MARK A. MALANGONI , MD Associate Executive Director; American Board of Surgery,

Philadelphia, Pennsylvania Hérnias

DAVID J. MARON , MD, MBA Associate Director of Colorectal Surgery Residency Program,

Staff Surgeon, Department of Colorectal Surgery, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida

Cólon e reto

SILAS T. MARSHALL , MD Resident, Department of Orthopaedic Surgery, University of

Connecticut, Farmington, Connecticut Tratamento de emergência dos traumatismos

musculoesqueléticos

ABIGAIL E. MARTIN , MD Assistant Professor of Surgery, Divisions of Pediatric General

Surgery and Abdominal Transplant Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina

Transplante de intestino delgado

R. SHAYN MARTIN , MD Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, Wake

Forest School of Medicine; Director, Surgical Critical Care, Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, North Carolina

Manejo do trauma agudo

NADER MASSARWEH , MD, MPH Surgical Resident, Department of Surgery, University

of Washington, Seattle, Washington Cirurgia baseada em evidências: avaliando criticamente

a literatura cirúrgica

ADDISON K. MAY , MD Professor of Surgery and Anesthesiology, Division of Trauma and

Surgical Critical Care, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

Procedimentos cirúrgicos à beira do leito

MARY H. MCGRATH , MD, MPH, FACS Professor, Division of Plastic Surgery, Department of Surgery,

University of California San Francisco, San Francisco, California

Cirurgia plástica

SHAUN MCKENZIE , MD Assistant Professor, University of Kentucky Department of

Surgery, Markey Cancer Center, Lexington, Kentucky Intestino delgado

KELLY M. MCMASTERS , MD, PHD Ben A. Reid, Sr. M.D. Professor and Chairman, Department of

Surgery, University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky

Melanoma e malignidade cutânea

J. WAYNE MEREDITH , MD, FACS Richard T. Meyers Professor and Chair, Department of Surgery,

Wake Forest University School of Medicine; Chief of Surgery, Wake Forest University Baptist Medical Center, Winston-Salem, North Carolina

Manejo do trauma agudo

DEAN J. MIKAMI , MD Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery,

Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio

Intervenção cirúrgica na paciente grávida

RICHARD S. MILLER , MD, FACS Professor of Surgery, Chief of the Division of Trauma and

Surgical Critical Care, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

Parede abdominal difícil

C0390.indd xvC0390.indd xv 21/06/14 9:09 PM21/06/14 9:09 PM

Page 17: Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

xvi

AARON MOHANTY , MD Assistant Professor, Pediatric Neurosurgery, University of Texas

Medical Branch, Galveston, Texas Neurocirurgia

JEFFREY F. MOLEY , MD Professor of Surgery, Department of Surgery, Chief, Section of

Endocrine and Oncologic Surgery, Washington University School of Medicine; Associate Director, Alvin Siteman Cancer Center; Attending Surgeon, Surgical Service, St. Louis VA Medical Center, St. Louis, Missouri

Síndromes de neoplasia endócrina múltipla

KEVIN MURPHY , MD, MCH, FRCS(PLAST.) Hand Surgery Fellow, Division of Plastic Surgery, Baylor College

of Medicine, Houston, Texas Cirurgia da mão

ELAINE E. NELSON , MD, FACEP Chairman, Department of Emergency Medicine, Regional

Medical Center of San Jose, San Jose, California Mordidas e picadas

HEIDI NELSON , MD Fred C. Andersen Professor, Department of Surgery, Chair

Division of Surgery Research, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Ânus

DAVID NETSCHER , MD Clinical Professor, Division of Plastic Surgery; Professor,

Department of Orthopedic Surgery, Baylor College of Medicine; Adjunct Professor of Clinical Surgery (Plastic Surgery), Weill Medical College, Cornell University; Chief of Hand Surgery, St. Luke's Episcopal Hospital; Chief of Plastic Surgery, VA Medical Center, Houston, Texas

Cirurgia da mão

LEIGH NEUMAYER , MD Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Utah;

Jon and Karen Huntsman Presidential Professor in Cancer Research, Huntsman Cancer Institute; Co-Director, Multidisciplinary Breast Program, Huntsman Cancer Hospital, Salt Lake City, Utah

Princípios de pré-operatório e transoperatório

ROBERT L. NORRIS , MD Professor, Department of Surgery and Chief, Division of

Emergency Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, California

Mordidas e picadas

BRANT K. OELSCHLAGER , MD, FACS Byers Endowed Professor of Esophageal Research, Chief,

Gastrointestinal and General Surgery and Center for Videoendoscopic Surgery, University of Washington, Seattle, Washington

Hérnia hiatal e doença do refl uxo gastroesofágico

JOEL T. PATTERSON , MD Associate Professor of Neurosurgery and Otolaryngology, Samuel

R. Snodgrass, MD Professorship in Neurosurgery, Chief and Program Director, Division of Neurosurgery, Department of Surgery, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Neurocirurgia

CARLOS A. PELLEGRINI , MD, FACS, FRCSI(HON) The Henry N. Harkins Professor and Chairman, Department of

Surgery, University of Washington Medical Center, Seattle, Washington

Hérnia hiatal e doença do refl uxo gastroesofágico

REBECCA P. PETERSEN , MD, MSC Senior Fellow and Acting Instructor, Department of Surgery,

University of Washington, Seattle, Washington Hérnia hiatal e doença do refl uxo gastroesofágico

LINDA G. PHILLIPS , MD Truman G. Blocker, Jr., MD, Distinguished Professor and Chief,

Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Cicatrização de feridas; Reconstrução da mama

IRAKLIS I. PIPINOS , MD Professor, Vascular Surgery, Department of Surgery,

University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska Linfáticos

JASON POMERANTZ , MD Assistant Professor, Department of Surgery, University of

California San Francisco, San Francisco, California Cirurgia plástica

RUSSELL G. POSTIER , MD John A. Schilling Professor and Chairman, Department of

Surgery, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, Oklahoma

Abdome agudo

DONALD S. PROUGH , MD Professor and Chair, Department of Anesthesiology, The

University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas Princípios de anestesiologia, tratamento da dor e sedação

consciente

JOE B. PUTNAM , JR. , MD Ingram Professor of Surgery, Chairman of Department of

Thoracic Surgery, Professor of Biomedical Informatics, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee

Pulmão, parede torácica, pleura e mediastino

PETER RHEE , MD, MPH, DMCC Professor of Surgery and Molecular Cellular Biology,

Chief of Trauma, Critical Care and Emergency Surgery, University of Arizona, Tucson, Arizona

Choque, eletrólitos e fl uido

C0390.indd xviC0390.indd xvi 21/06/14 9:09 PM21/06/14 9:09 PM

Page 18: Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

xvii

TAYLOR S. RIALL , MD, PHD Associate Professor, John Sealy Distinguished Chair in Clinical

Research, Department of Surgery, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Pâncreas endócrino

WILLIAM O. RICHARDS , MD Professor and Chair, Department of Surgery, University of South

Alabama College of Medicine, Mobile, Alabama Obesidade mórbida

NOE A. RODRIGUEZ , MD Post-Doctoral Fellow Burn Research, Department of Surgery,

University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas Metabolismo em pacientes cirúrgicos

KENDALL R. ROEHL , MD Assistant Professor, Division of Plastic and Reconstructive

Surgery, Texas A&M Health Sciences Center, Scott and White Hospital Clinics, Temple, Texas

Reconstrução da mama

MICHAEL J. ROSEN , MD Chief of Gastrointestinal Surgery, Director Case

Comprehensive Hernia Center Department of Surgery, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Hérnias

RONNIE A. ROSENTHAL , MD Professor of Surgery, Yale University School of Medicine, New

Haven and Chief, Surgical Service, VA Connecticut Healthcare System, West Haven, Connecticut

Cirurgia no paciente geriátrico

IRA RUTKOW , MD, MPH, DRPH Clinical Professor of Surgery, University of Medicine and

Dentistry of New Jersey, Newark, New Jersey História de cirurgia

LESLIE J. SALOMONE , MD Clinical Endocrinologist, Jacksonville, Florida Tireoide

HERBERT S. SCHWARTZ , MD Professor and Chairman, Department of Orthopaedic Surgery,

Vanderbilt Orthopaedic Institute, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee

Tumores ósseos

STEVEN R. SHACKFORD , MD, FACS Professor Emeritus, Department of Surgery, College of Medicine,

University of Vermont, Burlington, Vermont Trauma vascular

JULIA SHELTON , MD Resident, Department of General Surgery, Vanderbilt University

Medical Center, Nashville, Tennessee O baço

EDWARD R. SHERWOOD , MD, PHD Professor, James F. Arens Endowed Chair, Vice Chair for

Research, Department of Anesthesiology, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Princípios de anestesiologia, tratamento da dor e sedação consciente

JASON K. SICKLICK , MD Department of Surgery, Division of Surgical Oncology, Moores

UCSD Cancer Center, University of California at San Diego, La Jolla, California

O fígado

MICHAEL B. SILVA , JR. , MD Fred J. and Dorothy E. Wolma Professor in Vascular Surgery,

Professor of Radiology, Chief, Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy, Director, Texas Vascular Center, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Doença oclusiva arterial periférica

SAMUEL SINGER , MD Chief, Gastric and Mixed Tumor Service, Department of Surgery,

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York Sarcomas de partes moles

MICHAEL J. SISE , MD Clinical Professor of Surgery, University of California, San Diego

School of Medicine; Medical Director, Division of Trauma, Scripps Mercy Hospital, San Diego, California

Trauma vascular

PHILIP W. SMITH , MD Assistant Professor of Surgery, Endocrine and General Surgery,

Department of Surgery, University of Virginia, Charlottesville, Virginia

Tireoide

JULIE ANN SOSA , MD, MA, FACS Associate Professor of Surgery and Medicine (Medical

Oncology), Divisions of Endocrine Surgery and Surgical Oncology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut

As glândulas paratireoides

RONALD A. SQUIRES , MD Professor, Department of Surgery, University of Oklahoma Health

Sciences Center, Oklahoma City, Oklahoma Abdome agudo

MICHAEL STEIN , MD Director of Trauma, Rabin Medical Center, Petach Tivka, Israel O papel do cirurgião em incidentes com elevado

número de vítimas

ANDREW STEPHEN , MD Staff, Division of Trauma and Surgical Critical Care, Rhode Island

Hospital; Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode Island

Cuidados intensivos em cirurgia

C0390.indd xviiC0390.indd xvii 21/06/14 9:09 PM21/06/14 9:09 PM

Page 19: Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

xviii

RONALD M. STEWART , MD Professor and Chair, Jocelyn and Joe Straus Endowed Chair,

Department of Surgery, University of Texas Health Science Center San Antonio, San Antonio, Texas

Mordidas e picadas

DEBRA L. SUDAN , MD Professor of Surgery and Pediatrics, Division Chief Abdominal

Transplant Surgery, Vice-Chair for Clinical Operations, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina

Transplante de intestino delgado

MARCUS C.B. TAN , MBBS(HONS) Resident in General Surgery, Department of Surgery, Barnes-

Jewish Hospital, Washington University in St. Louis, St. Louis, Missouri

Biologia do tumor e marcadores tumorais

ALI TAVAKKOLIZADEH , MD Associate Surgeon, Brigham and Women's Hospital; Assistant

Professor of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Hemorragia gastrointestinal aguda

JAMES S. TOMLINSON , MD, PHD Assistant Professor of Surgery, Division of Surgical Oncology,

University of California, Los Angeles, Los Angeles, California Princípios de pré-operatório e transoperatório

COURTNEY M. TOWNSEND , JR. , MD Professor and John Woods Harris Distinguished Chairman,

Robertson-Poth Distinguished Chair in General Surgery, Department of Surgery, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Pâncreas endócrino

MARGARET C. TRACCI , MD, JD Assistant Professor, Division of Vascular and Endovascular

Surgery, University of Virginia, Charlottesville, Virginia A aorta

RICHARD H. TURNAGE , MD Academic Affi liation; Professor and Chairman; University of

Arkansas for Medical Sciences (UAMS); Little Rock, Arkansas Parede abdominal, umbigo, peritônio, mesentérios,

omento e retroperitônio

ROBERT UDELSMAN , MD, MBA William H. Carmalt Professor of Surgery and Oncology and

Chairman, Department of Surgery, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut

As glândulas paratireoides

MARSHALL M. URIST , MD Champ Lyons Professor and Vice-Chairman, Department of

Surgery, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama

Melanoma e malignidade cutânea

CHERYL E. VAIANI , PHD Assistant Professor, Clinical Ethicist, Institute for the Medical

Humanities, University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Ética e profi ssionalismo em cirurgia

DANIEL VARGO , MD, FACS Associate Professor, Department of Surgery, University of Utah

School of Medicine, Salt Lake City, Utah Princípios de pré-operatório e transoperatório

SELWYN M. VICKERS , MD, FACS Jay Phillips Professor and Chairman, Department Chair,

Department of Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota

Pâncreas exócrino

BRADON J. WILHELMI , MD Leonard Weiner Endowed Professor, Chief of Plastic Surgery,

Residency Program Director, Division of Plastic and Reconstructive Surgery, University of Louisville, Louisville, Kentucky

Reconstrução da mama

COURTNEY G. WILLIAMS , MD Associate Professor, Department of Anesthesiology, The

University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas Princípios de anestesiologia, tratamento da dor e sedação

consciente

FELICIA N. WILLIAMS , MD Chief Resident, Department of Surgery, East Carolina University,

Pitt County Memorial Hospital, Greenville, North Carolina Queimaduras

JAMES C. YANG , MD Senior Investigator, Surgery Branch, Center for Cancer Research,

National Cancer Institute, Bethesda, Maryland Imunologia e imunoterapia tumoral

MICHAEL W. YEH , MD, FACS Associate Professor of Surgery and Medicine (Endocrinology),

Chief, Section of Endocrine Surgery, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California

As glândulas adrenais

C0390.indd xviiiC0390.indd xviii 21/06/14 9:09 PM21/06/14 9:09 PM

Page 20: Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

xix

“Muitos homens iniciaram uma nova era na sua vida a partir da leitura de um livro”.

Henry David Thoreau (1817-1862)

Esta 19ª edição de Sabiston Tratado de Cirurgia, a quarta editada pelo Dr. Townsend e seus coeditores, Drs. Maddox, Beauchamp e Evers, prolonga a tradição da excelência e liderança do tratado iniciado há 18 edições. A ênfase na relevância clínica e nos resultados característicos das edições anteriores foi aprimorada pelo acréscimo de três novos capítulos sobre transplante de órgãos, dois novos capítulos na seção vascular: “A aorta” e “Doença Oclusiva Arterial Periférica” e novos capítulos sobre os tópicos inovadores da imunologia e imunoterapia tumoral e da “parede abdominal difícil”. Outros capítulos foram en-riquecidos pela inclusão das últimas informações sobre biomateriais, questões de captação de órgãos, terapia genética específi ca, tumores biliares, tumores do sistema urinário e simulação na cir urgia. Além disso, outros conteúdos foram revisados para aumentar o foco na prática baseada em evidência pela cobertura da efi cácia comparativa e da terapia específi ca do paciente.

O recrutamento de mais de 50 novos autores e coautores garan-tiu a atualidade do texto, certifi cou a exibição completa da tecnologia

de ponta e renovou a valiosa coleção de ilustrações que, por tradição, amplifi caram e corroboraram o texto. Os autores disponibilizaram mais de 400 perguntas de autoavaliação que irão auxiliar o leitor na preparação e no alcance bem-sucedido da recertifi cação.

Como ocorreu com a edição anterior, a compra do livro impres-so desta edição dá livre acesso ao produto on-line “Expert Consult”, em inglês, que inclui texto e arte completos, atualizações (artigos de jornal selecionados pelos editores e autores e atrelados aos tópicos dos capítulos), questões de revisão do conselho e vídeos sobre os tópicos variando da efusão pleural para o transplante de mão e substituição aórtica total. Esta 19ª edição do S abiston integra com sucesso as mídias impressas e eletrônicas para fornecer cobertura completa da prática cirúrgica. O uso completo de todos os r ecursos deste texto irá aumentar a prática em cirurgia baseada em evidência, facilitar as atividades de recertifi cação do leitor e promover a aquisição e a manutenção das competências profi ssionais do leitor. Em resumo, este é um texto que certamente, como previsto por Th oreau, irá lançar cada leitor a uma nova era em sua vida cirúrgica.

BASIL A. PRUITT , JR. , MD, FACS, FCCM

PREFÁCIO

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Page 22: Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

xxi

A CIRURGIA CONTINUA A E VOLUIR à medida que novas tecnologias, técnicas e conhecimentos são incorpora-

dos ao tratamento cir úrgico dos pacientes. A 19ª edição de Sabiston Tratado de Cirurgia refl ete essas mudanças e novas infor-mações interessantes. Incorporamos oito novos capítulos e mais de 77 novos autores para garantir que as informações mais atuais fossem apresentadas. Por exemplo, a segurança é primor dial no atendimento de nossos pacientes cirúrgicos; nosso capítulo sobre segurança descreve os papéis e as r esponsabilidades do cirurgião para garantir a segurança. I ncluímos um novo capítulo sobre o tratamento da parede abdominal difícil, que pode ser um pr o-blema incômodo até mesmo para o cirurgião mais experiente. A cirurgia a distância, usando robótica e tecnologia de teletutorial ( telementoring ), tornou-se realidade, e as técnicas minimamente invasivas estão sendo usadas em quase todos os pr ocedimentos invasivos. Esta no va edição r evisou e aprimor ou os capítulos atuais para refl etir sobre essas mudanças. P or fi m, atualizamos

extensivamente os capítulos lidando com os aspectos básicos da ciência que são impor tantes para os cir urgiões e, em muitos casos, representam os avanços científi cos com os quais os cir ur-giões lidam quando estão no comando. Isso é mais evidente nos capítulos sobre biologia tumoral e imunologia tumoral, imuno-logia do transplante e a área rapidamente emergente da medicina regenerativa.

A meta principal desta nova edição é manter o tratado como a obra mais completa, útil, legível e compreensível que apresenta os princípios e técnicas da cirurgia. Ele é criado para ser igualmente útil para os alunos, estagiários e especialistas na área. Estamos com-prometidos em manter esta tradição de excelência que se iniciou em 1936. Afi nal de contas, a cirurgia continua sendo uma disciplina em que o conhecimento e a habilidade de um cirurgião unem-se para o bem-estar de todos os pacientes.

COURTNEY M. TOWNSEND JR. , MD

APRESENTAÇÃO

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Page 24: Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

xxiii

Gost aríamos de a gradecer as inestimáveis contribuições do editor Paul Waschka, dos coordenadores de publicação Karen

Martin, Steve Schuenke, E ileen Figueroa e à administradora Barbara Petit. Seu dedicado pr ofi ssionalismo, tenazes esforços e agradável cooperação não têm comparação . Eles realizaram o que foi necessário, muitas v ezes em prazos curtos ou instantâneos, e foram vitais para a conclusão bem-sucedida do empr eendimento.

Nossos autores, autoridades respeitadas em seus campos de atuação, todos médicos e cirurgiões, fi zeram um excelente trabalho compartilhando seu rico conhecimento.

Gostaríamos, também, de agradecer o profi ssionalismo dos nossos colaboradores na Elsevier: Maureen R. Iannuzzi, Gerente de Desenvolvimento de Conteúdo; Louis Forgione, Designer Sênior; Rachel E. McMullen, Gerente de Projetos Sênior; Catherine Jackson, Gerente de Serviços de Publicação; e Judith Fletcher, Diretora de Desenvolvimento de Conteúdo Geral.

AGRADECIMENTOS

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Page 26: Sabiston: Tratado de Cirurgia - 19ª Edição

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SUMÁRIO

SEÇÃO 1 PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA1História da cirurgia 2Ira Rutkow

2Ética e profi ssionalismo em cirurgia 19Cheryl E. Vaiani e Howard Brody

3Biologia molecular e celular 24Tien C. Ko

4A resposta infl amatória 40Mitchell P. Fink

5Choque, eletrólitos e fl uido 66Peter Rhee

6Metabolismo em pacientes cirúrgicos 120Ahmed Al-Mousawi, Noe A. Rodriguez

e David N. Herndon

7Cicatrização de feridas 151Mimi Leong e Linda G. Phillips

8Medicina regenerativa 178Jason P. Glotzbach, Sae Hee Ko, Geoffrey C. Gurtner

e Michael T. Longaker

9Cirurgia baseada em evidências: avaliando

criticamente a literatura cirúrgica 188David R. Flum, Farhood Farjah e Nader Massarweh

10Segurança do paciente no período

perioperatório 201R. Daniel Beauchamp e Michael S. Higgins

SEÇÃO 2 TRATAMENTO PERIOPERATÓRIO11Princípios de pré-operatório

e transoperatório 211Leigh Neumayer e Daniel Vargo

12Infecções cirúrgicas e uso de antibióticos 240Philip S. Barie

13Complicações cirúrgicas 281Mahmoud N. Kulaylat e Merril T. Dayton

14Cirurgia no paciente geriátrico 328Alan Dardik, David H. Berger e Ronnie A. Rosenthal

15Obesidade mórbida 358William O. Richards

16Princípios de anestesiologia,

tratamento da dor e sedação consciente 389

Edward R. Sherwood, Courtney G. Williams e Donald S. Prough

17Tecnologia emergente em cirurgia:

informática, robótica e eletrônica 418Gerald M. Fried

SEÇÃO 3 TRAUMA E TRATAMENTO CRUCIAL18Manejo do trauma agudo 430R. Shayn Martin e J. Wayne Meredith

19Parede abdominal difícil 471Jose J. Diaz, William D. Dutton e Richard S. Miller

20Tratamento de emergência dos

traumatismos musculoesqueléticos 480Silas T. Marshall e Bruce D. Browner

21Queimaduras 521Marc Jeschke, Felicia N. Williams,

Gerd G. Gauglitz e David N. Herndon

22Mordidas e picadas 548Robert L. Norris, Paul S. Auerbach, Elaine E. Nelson

e Ronald M. Stewart

23Cuidados intensivos em cirurgia 563Charles A. Adams JR., Andrew Stephen e William G. Cioffi

24Procedimentos cirúrgicos à beira

do leito 595Oliver L. Gunter, Jose J. Diaz e Addison K. May

25O papel do cirurgião em incidentes

com elevado número de vítimas 604Asher Hirshberg e Michael Stein

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xxvi

SEÇÃO 4 TRANSPLANTE E IMUNOLOGIA26Imunobiologia e imunossupressão

do transplante 617Andrew B. Adams, Allan D. Kirk e Christian P. Larsen

27Transplante de fígado 655Nancy L. Ascher

28Transplante de rins e pâncreas 666Yolanda Becker

29Transplante de intestino delgado 682Abigail E. Martin e Debra L. Sudan

SEÇÃO 5 ONCOLOGIA CIRÚRGICA30Biologia do tumor e marcadores

tumorais 692Marcus C.B. Tan, Peter S. Goedegebuure

e Timothy J. Eberlein

31Imunologia e imunoterapia tumoral 720James S. Economou, James C. Yang

e James S. Tomlinson

32Melanoma e malignidade cutânea 742Kelly M. McMasters e Marshall M. Urist

33Sarcomas de partes moles 768Samuel Singer

34Tumores ósseos 783Herbert S. Schwartz e Ginger E. Holt

SEÇÃO 6 CABEÇA E PESCOÇO35Cabeça e pescoço 793Robert R. Lorenz, Marion E. Couch e Brian B. Burkey

SEÇÃO 7 MAMA36Doenças da mama 824Kelly K. Hunt, Marjorie C. Green e Thomas A. Buchholz

37Reconstrução da mama 870Kendall R. Roehl, Bradon J. Wilhelmi e Linda G. Phillips

SEÇÃO 8 ENDÓCRINO38Tireoide 886Philip W. Smith, Leslie J. Salomone e John B. Hanks

39As glândulas paratireoides 924Julie Ann Sosa e Robert Udelsman

40Pâncreas endócrino 944Taylor S. Riall e Courtney M. Townsend, Jr.

41As glândulas adrenais 963Michael W. Yeh e Quan-Yang Duh

42Síndromes de neoplasia

endócrina múltipla 995Terry C. Lairmore e Jeffrey F. Moley

SEÇÃO 9 ESÔFAGO43Esôfago 1012Mary S. Maish

44Hérnia hiatal e doença do refl uxo

gastroesofágico 1067Rebecca P. Petersen, Carlos A. Pellegrini e

Brant K. Oelschlager

SEÇÃO 10 ABDOME45Parede abdominal, umbigo, peritônio,

mesentérios, omento e retroperitônio 1088Richard H. Turnage e Brian Badgwell

46Hérnias 1114Mark A. Malangoni e Michael J. Rosen

47Abdome agudo 1141Ronald A. Squires e Russell G. Postier

48Hemorragia gastrointestinal aguda 1160Ali Tavakkolizadeh e Stanley W. Ashley

49Estômago 1182David M. Mahvi e Seth B. Krantz

50Intestino delgado 1227Shaun Mckenzie e B. Mark Evers

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51O apêndice 1279John Maa e Kimberly S. Kirkwood

52Cólon e reto 1294Robert D. Fry, Najjia N. Mahmoud,

David J. Maron e Joshua I.S. Bleier

53Ânus 1381Heidi Nelson

54O fígado 1411Jason K. Sicklick, Michael D’Angelica

e Yuman Fong

55Sistema biliar 1476Patrick G. Jackson e Steven R.T. Evans

56Pâncreas exócrino 1515Eric H. Jensen, Daniel Borja-Cacho,

Waddah B. Al-Refaie e Selwyn M. Vickers

57O baço 1548Julie Shelton e Michael D. Holzman

SEÇÃO 11 TÓRAX58Pulmão, parede torácica, pleura

e mediastino 1564Joe B. Putnam, Jr.

59Cardiopatias congênitas 1611Charles D. Fraser, Jr. e Kathleen E. Carberry

60Doença cardíaca adquirida:

insufi ciência coronariana 1650Raja R. Gopaldas, Danny Chu

e Faisal G. Bakaeen

61Doença cardíaca adquirida:

valvular 1679David A. Fullerton e Alden H. Harken

SEÇÃO 12 VASCULAR62A aorta 1697Margaret C. Tracci e Kenneth J. Cherry, Jr.

63Doença oclusiva arterial periférica 1725Michael B. Silva, Jr., Lori Choi e Charlie C. Cheng

64Trauma vascular 1785Michael J. Sise e Steven R. Shackford

65Doença venosa 1801Julie A. Freischlag e Jennifer A. Heller

66Linfáticos 1819Iraklis I. Pipinos e B. Timothy Baxter

SEÇÃO 13 ESPECIALIDADES NA CIRURGIA GERAL67Cirurgia pediátrica 1829Dai H. Chung

68Neurocirurgia 1872Jaime Gasco, Aaron Mohanty, Fadi Hanbali

e Joel T. Patterson

69Cirurgia plástica 1916Mary H. McGrath e Jason Pomerantz

70Cirurgia da mão 1952David Netscher, Kevin Murphy

e Nicholas A. Fiore, II

71Cirurgia ginecológica 2003Howard W. Jones, III

72Intervenção cirúrgica na paciente

grávida 2029Dean J. Mikami, Paul R. Beery e E. Christopher Ellison

73Cirurgia urológica 2046Michael Coburn

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SEÇÃO 1 PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIACAPÍTULO 6 Metabolismo em Pacientes Cirúrgicos

VÍDEO 6-1 Calorimetria IndiretaNoe A. RodriguezVÍDEO 6-2 DexaNoe A. RodriguezVÍDEO 6-3 EsteiraNoe A. Rodriguez

SEÇÃO 2 TRATAMENTO PERIOPERATÓRIOCAPÍTULO 15 Obesidade Mórbida

VÍDEO 15-1 Bypass Gástrico Laparoscópico em Y de Roux

William O. RichardsVÍDEO 15-2 Faixa Gástrica Laparoscópica AjustávelWilliam O. RichardsVÍDEO 15-3 Gastrectomia Laparoscópica em SleeveWilliam O. Richards

CAPÍTULO 17 Tecnologia Emergente na Cirurgia: Informática, Robótica e EletrônicaVÍDEO 17-1 Ressecção Assistida por RobôGuillermo Gomez

SEÇÃO 3 TRAUMA E TRATAMENTO CRÍTICOCAPÍTULO 19 A Parede Abdominal Difícil

VÍDEO 19-1 Fístula no Abdome AbertoOliver Gunter

SEÇÃO 4 TRANSPLANTE E IMUNOLOGIACAPÍTULO 26 Imunobiologia do Transplante

e ImunossupressãoVÍDEO 26-1 Resultados do Primeiro Transplante

de Mão Bem-Sucedido do MundoDarla K. Granger e Suzanne T. Ildstad

SEÇÃO 8 ENDÓCRINOCAPÍTULO 39 As Glândulas Paratireoides

VÍDEO 39-1 Paratireoidismo Minimamente InvasivoRobert Udelsman

CAPÍTULO 42 As Síndromes de Neoplasia Endócrina Múltipla VÍDEO 42-1 Autotransplante ParatireoideJeffrey F. MoleyVÍDEO 42-2 Câncer de Tireoide Extenso com NEM 2B

e CTMJeffrey F. Moley

SEÇÃO 10 ABDOMECAPÍTULO 51 O Apêndice

VÍDEO 51-1 Apendicectomia Laparoscópica de 3 PortosJonathan Carter

VÍDEO 51-2 Apendicectomia Laparoscópica na GravidezLawrence W. WayVÍDEO 51-3 Apendicectomia SILSKazunori Sato, Beemen N. Khalil, Ranna Tabrizi

e Jonathan CarterCAPÍTULO 56 Pâncreas Exócrino

VÍDEO 56-1 Pancreatectomia Distal LaparoscópicaEric H. Jensen

SEÇÃO 11 TÓRAXCAPÍTULO 58 Pulmão, Parede Torácica, Pleura e Mediastino

VÍDEO 58-1 Efusão PleuralChristopher J. Dente e Grace S. RozyckiVÍDEO 58-2 Deslizamento PleuralChristopher J. Dente e Grace S. RozyckiVÍDEO 58-3 PneumotóraxChristopher J. Dente e Grace S. Rozycki

SEÇÃO 12 VASCULARCAPÍTULO 62 aorta

VÍDEO 62-1 Substituição Aórtica TotalHazim J. Safi , Anthony L. Estrera, Eyal E. Porat,

Ali Azizzadeh e Riad MeadaCAPÍTULO 63 Doença Oclusiva Arterial Periférica

VÍDEO 63-1 Colocação de Stent AortoilíacoMichael B. Silva, Jr. e Lori ChoiVÍDEO 63-2 Colocação de Stent na CarótidaMichael B. Silva, Jr. e Lori ChoiVÍDEO 63-3 Doença OclusivaMichael B. Silva, Jr. e Lori ChoiVÍDEO 63-4 Colocação de Stent na Artéria RenalMichael B. Silva, Jr. e Lori ChoiVÍDEO 63-5 Embolização com Molas do Aneurisma

EsplênicoMichael B. Silva, Jr. e Lori ChoiVÍDEO 63-6 Veia Jugular InternaChristopher J. Dente e Grace S. Rozycki

CAPÍTULO 65 Doença VenosaVÍDEO 65-1 TRIVEXJennifer HellerVÍDEO 65-2 Ablação EndovenosaJennifer Heller

SEÇÃO 13 ESPECIALIDADES NA CIRURGIA GERALCAPÍTULO 71 Cirurgia Ginecológica

VÍDEO 71-1 Histerectomia Laparoscópica TotalHoward Jones e Amanda YunkerVÍDEO 71-2 Salpingo-Ooforectomia UnilateralHoward Jones e Amanda Yunker

CONTEÚDOS DOS VÍDEOS

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PRINCÍPIOS DE PRÉ-OPERATÓRIO E TRANSOPERATÓRIO CAPÍTULO 11 215SEÇÃ

O II

TRATAM

ENTO

PERIO

PERATÓ

RIO

e AHA desenvolveu um instrumento de fácil utilização ( Fig. 11-1 ). 4 Essa metodologia leva em consideração a revascularização corona-riana prévia e avaliação de risco clínico, divididas em indicador es clínicos principais, intermediários e menores. O próximo fator considerado é a capacidade funcional do paciente, que é estimada obtendo-se o histórico de suas atividades diárias. As v ariáveis e o tipo de operação anteriormente mencionados são então usados para determinar se a probabilidade pré-teste pode ser alterada por testes não invasivos.

O teste de esforço-padrão, com ou sem tálio, para se obter a imagem de perfusão, pode ser limitado pela capacidade funcional do paciente. Pacientes incapazes de atingir um nível aceitável de esforço podem necessitar de teste de estresse farmacológico com dipiridamol; daí em diante, defeitos de perfusão podem ser avaliados através do tálio ou um estresse induzido por dobutamina, seguido por uma av aliação funcional com ecocardiografi a. Angiografi a pode, então, ser usada para defi nir as anormalidades anatômicas que contribuem exatamente para a isquemia. Embora nenhum grande estudo prospectivo padronizado

Necessita de cirurgia nãocardíaca de emergência?

Condições cardíacaspresentes?*

Cirurgia de baixo risco?

Capacidade funcional maiorou igual a 4 METs

sem sintomas?‡

Sala de Operação

Vigilância perioperatória e estratificação de risco

pós-operatório e tratamentodo fator de risco

Avaliar e tratar pelas diretrizes

ACC/AHAConsiderar a sala de operação

Realizar a cirurgia planejada

Realizar a cirurgia planejada§

Cirurgia vascularCirurgia de riscointermediário

Cirurgia vascularCirurgia de riscointermediário

Realizar a cirurgia planejada

Realizar a cirurgia planejada com controle da frequência cardíaca II¶ ou considerar testes não invasivos se

for mudar o tratamento

Considerar teste se for mudar

o tratamento∞ ¶∞

Sem fatores de risco

1 ou 2 fatoresde risco clínico

3 ou mais fatoresde risco

Sim

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

FIGURA 11-1 Abordagem passo a passo para avaliação cardiológica pré-operatória para cirurgia não cardíaca. FC , Frequência cardíaca; MET , equivalente metabólico. Adaptado de Fleisher LA, Beckman JA, KA Brown, et al . ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery: Resumo Executivo: Um relatório da força tarefa do American College of Cardiology/American Heart Association em Orientações Práticas (Comissão para Revisão das Orientações na Avaliação Cardiovascular Perioperatório em Cirurgia Não Cardíaca de 2002). Circulation 116:12571257-1996, 2007. * Condições cardíacas ativas incluem síndromes coronarianas instáveis, insufi ciência cardíaca descompensada (NYHA classe funcional IV, piora ou insufi ciência cardíaca de aparecimento recente), arritmias signifi cativas (bloqueio atrioventricular de alto grau, bloqueio Mobitz tipo II, blo-queio de terceiro grau, arritmias ventriculares sintomáticas, Arritmias supraventriculares com frequência ventricular não controlada, bradicardia sintomática, taquicardia ventricular de diagnóstico reconhecido) doença valvular grave (estenose aórtica grave, estenose mitral sintomática). ‡ Uma lista simplifi cada de METs inclui o seguinte: atividades como cuidar de si mesmo, comer, vestir, 1 MET; trabalhos domésticos leves, 4 METs; subir um lance de escadas ou subir uma ladeira, 5 METs; prática de esportes extenuantes, 10 METs. § Testes não invasivos podem ser considerados antes da cirurgia em pacientes específi cos com fatores de risco, se for mudar o tratamento. Fatores de risco clínicos incluem doença cardíaca isquêmica, insufi ciência cardíaca prévia ou compensada, diabetes melito, insufi ciência renal e doença cerebrovascular. ¶ Considere o � -bloqueio perioperatório para populações de pacientes em que tem demonstrado reduzir a morbidade e mortalidade.

C0055.indd 215C0055.indd 215 04/06/14 2:59 AM04/06/14 2:59 AM

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366 SEÇÃO II TRATAMENTO PERIOPERATÓRIO

posicionar sobre o lado da pequena curvatura do estômago ( Fig. 15-4 ) Uma pinça de apreensão de 5 mm inserida entre a banda e o estômago garante que esta não fi que muito apertada.

A parede gástrica anterior é plicada sobre a banda com três ou quatro pontos separados não absorvíveis ( Fig. 15-5 ). Deve haver apenas estômago sufi ciente acima do nível da banda para que este tecido seja incorporado na sutura. A sutura é feita na posição mais posterolateral possível, porque esta tem sido a área mais frequente de herniação do fundo gástrico através da banda. A banda é, portanto, idealmente fi xada aproximadamente 1 cm abaixo da junção gas-troesofágica com esta técnica.

O tubo de insufl ação para ajuste da banda é puxado atrav és do sítio do trocarte de 15 mm na área paramediana no quadrante superior direito, completando o tempo laparoscópico da operação. A incisão do local do trocarte é aumentada para expor a fáscia do reto anterior, que é incisada por aproximadamente 2 a 4 cm lateralmente ao orifício da fáscia existente para o tr ocarte, sendo o reservatório conectado ao tubo de insufl ação. Quatro suturas inseridas através dos quatro orifícios no reservatório são aplicadas na fáscia, depois disso o porte é fi xado à fáscia ( Fig. 15-6 ). O tubo de insufl ação redundante é reposicionado dentro da cavidade abdominal, tendo-se o cuidado de evitar a angulação.

Porçãode banda inflável

FIGURA 15-3 Puxando LAP-BAND através do túnel.

Parte inflávelda banda

Extremidade da bandamantém travada umavez através de fecho

FIGURA 15-4 Travando a LAP-BAND.

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OBESIDADE MÓRBIDA CAPÍTULO 15 367SEÇÃ

O II

TRATAM

ENTO

PERIO

PERATÓ

RIO

Bypass Gástrico em Y de Roux A derivação gástrica primeiramente descrita por Mason e Ito, em 1969, incorporou uma alça de jejuno anastomosada a uma bolsa gástrica proximal. Isso se mostrou inaceitável, em razão do refl uxo biliar, e o BGYR, que elimina o r efl uxo de bile, transformou-se na operação bariátrica mais comumente realizada nos Estados Unidos.

Aqui está descrita uma técnica que incorpora muitas destas modifi cações. Certamente existem muitas variações nesta técnica e muitas, se não a maioria, pr oduzirão excelentes resultados. Os princípios essenciais da operação são listados no Quadro 15-6 .

Descobrimos que a região subcostal esquerda, próxima à linha medioclavicular, é um local ideal para a colocação do primeir o tro-carte sob visão direta; podem ser usados tanto um trocarte laminado (United States Surgical Corporation, Norwalk, Conn) quanto um trocarte óptico (Optiview, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio), que dilata um trajeto sob visão direta. Os trocarteres subsequentes são posicionados sob visão laparoscópica, a fi m de alcançar a confi guração mostrada na Figura 15-7 .

Uma vez o omento mobilizado, identifi ca-se o ligamento de Treitz. Uma localização aproximadamente de 30 a 40 cm distal ao ligamento é selecionada para a secção do jejuno com um grampeador endoscópico ( Fig. 15-8 ). O mesentério é, então, adicionalmente seccionado com grampos ou com o bisturi harmônico.

Em nossa prática, o comprimento da alça do R oux é infl uen-ciado pelo peso do paciente. Os pacientes com um IMC na faixa de 40 fi carão bem servidos com uma alça de 80 a 120 cm, enquanto aqueles pacientes com um IMC muito superior a 50 geralmente recebem uma alça de aproximadamente 150 cm. O jejuno proximal é mantido no lado direito do paciente, enquanto a alça de R oux é levantada no sentido cefálico, acumulando-se sobre o mesocólon transverso ( Fig. 15-9 ). Esta técnica permite que o jejuno proximal se alinhe diretamente ao longo do ponto designado na alça do Y de Roux para a anastomose distal. O grampeador é aplicado através do portal da mão direita do cirurgião, à medida que os segmentos intestinais são facilmente alinhados para facilitar a colocação do grampeador nas enterotomias criadas em cada segmento do intestino na localização desejada da anastomose ( Fig. 15-10 ). Outro disparo do grampeador, neste momento do lado esquerdo do paciente, cria uma grande

Primeirasutura

amarradaSutura sendocolocada paraplicar o estômagosobre banda

FIGURA 15-5 Plicando a face anterior do estômago sobre a LAP-BAND.

Quatrosuturas

de fixação

Porte

Incisão naparededo abdome

Tubo noespaçosubcutâneo

Aberturafascial

FIGURA 15-6 Passando o tubo de insufl ação através da parede ab-dominal sufi cientemente distantes do local do porte para evitar a angulação aguda do tubo.

QUADRO 15-6 Componentes Essenciais do Bypass Gástrico em Y de Roux

Bolsa gástrica proximal pequena Bolsa gástrica constituída pela cárdia do estômago para evitar

a dilatação e minimizar a produção de ácido Bolsa gástrica separada do estômago distal Y de Roux com pelo menos 75 cm de comprimento Êntero-êntero anastomose construída para evitar estenose ou

obstrução Fechamento de todas as brechas potenciais para hérnias internas

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420 SEÇÃO II TRATAMENTO PERIOPERATÓRIO

dos resultados. O cirurgião pode ter acesso a um painel inteir o de informações e selecionar os dados relevantes para o Heads-Up-Dis-play (HUD) durante o procedimento. O roteamento de informação digital para exibição (ou exibições) pode ser r ealizado utilizando os controles de voz ou telas de toque no campo cir úrgico. As imagens na sala de cirurgia também podem ser acessadas remotamente em tempo real com a segurança e os privilégios adequados ( Fig. 17-8 ).

O ambiente da sala de cirurgia foi completamente redesenhado para proporcionar um ambiente ideal para a cir urgia videolaparos-cópica. 3 A iluminação ambiente colorida da sala fornece ao cir urgião uma visão livre de brilho e refl exos nos monitores, ao mesmo tempo que também possibilita às outras pessoas na sala de cirurgia ou de ope-rações (SC ou SO) iluminação sufi ciente para se movimentarem pela sala e realizar seu trabalho com segurança. A equipe cir úrgica tem acesso a múltiplos monitores que exibem imagens cirúrgicas e outras informações digitais. Não é raro ter seis ou sete monitores em uma sequência cirúrgica guiada por imagem. Cada monitor pode ser movido para uma posição de visualização ergonomicamente confor tável, e foi demonstrado que a posição do monitor tem um impacto sobr e a

FIGURA 17-5 Ultrassonografi a laparoscópica. A combinação de ima-gens da superfície por laparoscopia e imagem transversal com ultras-sonografi a é complementar.

FIGURA 17-6 Exibição de tela dividida em quatro. O cirurgião pode selecionar até quatro imagens a serem exibidas simultaneamente em um monitor. Esse monitor no posto de enfermagem mostra a imagem endoscópica, imagem de TC pré-operatória, sinais vitais e visão da sala.

FIGURA 17-7 A telestração permite ao cirurgião usar o touch screen (tela sensível ao toque) para anotar a imagem com fi ns de documen-tação ou ensino.

FIGURA 17-3 Imagem laparoscópica, que oferece uma visualização ampliada, de alta resolução e bem-iluminada para toda a equipe cirúrgica.

FIGURA 17-4 O cirurgião está trabalhando em um ambiente de visua-lização imersiva tridimensional enquanto realiza a cirurgia robótica.

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476 SEÇÃO III TRAUMA E TRATAMENTO CRUCIAL

realizada simultaneamente ao fechamento primário fascial, prenden-do uma porção da linha mediana do material biológico com uma grande sutura absorvível, de modo que entra em contato direto com a superfície inferior do reparo fascial primário. 46,47

Uma camada sobreposta de material biológico também pode ser feita (técnica de sanduíche), para r eforçar a fraqueza da parede abdominal lateral, criada pela separação do componente. Um estudo usando essa reconstrução de camadas múltiplas da parede abdominal não encontrou taxas de recorrência em 16 meses de acompanhamen-to, com o mínimo de complicações. 48 O uso de múltiplos drenos de sucção fechados sob os retalhos de pele é necessário durante essas reconstruções complexas para reduzir a formação de seroma. 48

O reparo Rives-Stoppa é outra opção para a hérnia v entral complicada em um campo cirúrgico limpo estéril. 49 Essa técnica usa malha de prótese em um plano desenvolvido entre a fáscia do reto posterior e o músculo do reto. Uma camada subjacente de pelo menos 5 a 10 cm a partir da extremidade lateral do defeito da hérnia e margem lateral da prótese é necessária para um suporte adequado. Esse procedimento pode ser feito de forma extraperitoneal, evitando o contato da malha da prótese com as vísceras.

RESUMO Na maior parte das laparotomias de controle de danos para trauma, cirurgia vascular e/ou cirurgia geral de emergência, pode ser realizado fechamento fascial primário em 60% a 90% dos casos. Os pacientes cujo abdome não pode ser fechado compõem a categoria daqueles com uma parede abdominal difícil. O que pode, então, dar origem à hérnia ventral complexa. As causas de difi culdade da parede abdo-minal compartilham características em comum: perda do domicílio abdominal, risco de desenvolvimento de hipertensão intra-abdominal e/ou síndrome compartimental abdominal, desenvolvimento de fís-tula ou abscesso intra-abdominal, síndrome da resposta infl amatória sistêmica e um risco acima de 50% de formação de hérnia. Quando a cobertura temporária do abdome for necessária, a técnica dev erá

FIGURA 19-2 Separação de componente, incisão relaxante do mús-culo oblíquo externo.

A

B

Aproximação da linhamediana da fáscia

Incisão relaxante – músculo oblíquo externo

FIGURA 19-3 Separação de componente com técnica de camada subjacente (A) e camada subjacente com malha biológica (B) .

A

B

FIGURA 19-4 Separação de componente com técnica de implante (A) e implante com malha biológica (B) .

C0095.indd 476C0095.indd 476 02/06/14 11:30 AM02/06/14 11:30 AM

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604

CAPÍTULO 25

O PAPEL DO CIRURGIÃO EM INCIDENTES COM ELEVADO NÚMERO DE VÍTIMAS Asher Hirshber g e Michael Stein

Na última década, houve uma onda de interesse entre os cirurgiões quanto às consequências médicas dos incidentes com elevado número de vítimas e desastres com vítimas civis. Os atos terroristas de 11/9 atraíram a atenção para a onda de terrorismo urbano que está varrendo o mundo, causando dezenas de milhares de mortes a cada ano e desafi ando os sis-temas de emergência e trauma, de Nova York a Bali e de Madri a Mum-bai. Ao mesmo tempo, uma série de grandes desastres naturais, como o Tsunami de 2004 no Sudeste da Ásia, que tirou cerca de 250 mil vidas em 10 países, e o furacão Katrina, que devastou Nova Orleans em agosto de 2005, contribuiu para atrair a atenção pública para as consequências médicas de catástrofes naturais. À medida que este capítulo ia sendo escrito, as terríveis consequências do terremoto no Haiti, em janeiro de 2010, estavam se tornando claras, e os desafi os sem par enfrentados pelas equipes médicas apoiadas por estratégias apropriadas e outros trabalhadores humanitários ocupavam o centro das atenções da mídia.

Até pouco tempo atrás, a resposta médica para desastres e inciden-tes com elevado número de vítimas não fazia parte do tradicional corpo de conhecimento dos cirurgiões. No entanto, à medida que o número crescente de cirurgiões se defronta com catástrofes, no tratamento de vítimas de atentados urbanos, tiroteio em escolas, acidentes de trem ou desastres naturais, o interesse sobre o assunto aumenta.

Apesar desse crescente interesse, muitos cirurgiões permanecem inseguros quanto ao seu papel em incidentes com número elevado de vítimas, porque pensam em desastres como estratégia e não como desa-fi os clínicos. A opinião prevalente tem sido sempre que o atendimento ao trauma em caso de desastres é semelhante ao da prática diária normal. Esse é um equívoco perigoso. Um incidente com elevado número de vítimas é um desafi o único para o cirurgião e os sistemas de trauma, porque o grande número de vítimas afeta o modo como os pacientes são tratados individualmente dentro e fora do hospital. Além disso, o ter-rorismo urbano e as catástrofes naturais confrontam os cirurgiões com padrões de lesões incomuns e problemas clínicos únicos, não vistos em sua prática diária. O preparo para esses desafi os requer, portanto, não apenas treinamento e planejamento especiais, como também, e mais

signifi cativamente, uma nova maneira de pensar sobre o atendimento ao trauma. O objetivo deste capítulo é oferecer um panorama conciso da resposta médica aos desastres e incidentes com elevado número de vítimas a partir da perspectiva do cirurgião que atua em um hospital que integra um moderno sistema de trauma.

PRINCIPAIS CONCEITOS

Classifi cação de Desastres e Implicações no Atendimento ao Trauma Em um incidente com elevado número de vítimas (MCI, do inglês, mass casualty incident ), o sistema médico vê-se, subitamente, confron-tado com um grande número de vítimas que precisam de cuidados em curto período de tempo. Esse aumento inesperado gera discrepância entre o número de pacientes e os recursos disponíveis para tratá-los. Um MCI pode ser classifi cado de acordo com a causa (natureza versus homem), duração, local e muitas outras características, mas não existe uma classifi cação única universalmente aceita dos desastres. A partir da perspectiva clínica de cuidados médicos, é importante distinguir entre três tipos de cenários de desastre e compreender as implicações para o atendimento ao trauma ( Tabela 25-1 ). 1,2

Incidentes com Múltiplas Vítimas Estes eventos podem envolver um grande número de vítimas, elas podem ser tratadas de maneira efi caz usando-se recursos hospitalares locais e regionais. Em outras palavras, as vítimas que chegam forçam os recursos hospitalares além do seu habitual, mas sem esgotá-los.

Incidentes com Elevado Número de Vítimas Estes envolvem centenas de vítimas que chegam a uma única ins-tituição. Apesar de uma resposta efetiva a catástrofes, esse número ultrapassa a capacidade da unidade de emergência (UE) e do hospital. Como resultado, alguns pacientes gravemente feridos não receberão o nível de cuidados de que necessitam, e outr os irão sofrer atrasos signifi cativos. Portanto, o termo elevado número de vítimas implica certo grau de falta de atendimento ideal ao trauma para todas as vítimas graves.

Desastres ou Catástrofes de Grandes Proporções Médicas Estes normalmente resultam em milhares de vítimas e destruição de sistemas organizados de suporte da comunidade. Nesse cenário, os recursos para o tratamento de vítimas gravemente feridas foram, em grande parte, destruídos. Equipes médicas externas apoiadas por pacotes de estratégia apropriados podem fazer a diferença no tratamento de sobreviventes gravemente feridos, embora geralmente a ajuda chegue tarde e lide principalmente com complicações com atraso no seu atendimento.

principais conceitos elevado número de vítimas e sistemas de trauma modernos aspectos clínicos da preparação hospitalar para

atendimento a desastres o papel do cirurgião em desastres naturais trauma por explosões: padrões clínicos e implicações

no sistema conclusão

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624 SEÇÃO IV TRANSPLANTE E IMUNOLOGIA

Independente dos genes utilizados, as células individuais r e-combinam para expressar um TCR com apenas uma especifi cidade única. As reorganizações ocorrem aleatoriamente, resultando em uma população de células T capaz de ligar 10 9 especifi cidades diferentes, essencialmente todas as combinações de CHM e peptídeos. Como resultado, a frequência de células T virgens disponíveis para responder a qualquer patógeno é relativamente pequena, entre 1 em 200.000

a 500.000. Essas células T em desenvolvimento também expres-sam as CD4 e CD8, moléculas acessórias, que for talecem a ligação TCR-CHM. Essas moléculas acessórias aumentam o r epertório de ligação da população para incluir moléculas CHM classe I e classe II. Se o processo de maturação da célula T terminasse neste estádio, ha-veria um grupo de células T que conseguiriam reconhecer complexos de CHM associados a peptídeos do próprio organismo, resultando

DNA da linhado gérmen

Cadeia TCR β

L Vβ1

L Vβ1

L Vβ1

L Vβ1

L Vβ

L

L Vα1

LVα1Jα

LVα1Jα

L

L Vαn Jα(~53) Cα

JαVα

Dβ1

Dβ1

Dβ1

Dβ2Jβ1

Jβ2Cβ1

Cβ1

Cβ1

Cβ1

Cβ2

Cβ2

Cβ2

βenh

αenh

L Vβn

L Vβn

A

5’

5’

5’

5’

5’

5’

5’3’

3’

3’

3’

3’

3’

3’

Cadeia TCR αB

União D-J

União V-D-J

União V-J

DNAreorganizado

Transcrição Transcrição

Processamentodo RNA

Processamentodo RNA

TraduçãoTradução

AAAAAA

Transcrição doRNA primário

RNA mensageiro(mRNA)

Polipeptídeonascente

Cadeia de TCR

Processamentoe glicosilação Processamento

Molécula deTCR agrupada

CαJαVα1

FIGURA 26-9 Combinação e expressão do TCR ( loci � e � mostrados aqui). Existe uma reorganização genética elaborada que leva à formação de um repertório diversifi cado de receptores da célula T. O DNA genômico é dividido sob a orientação de enzimas específi cas ativas durante o desenvolvi-mento da célula T no timo. Segmentos aleatórios de regiões conhecidas como variável (V), união (J), diversidade (D) e constante (C) são reunidos para formar um único gene responsável por uma única cadeia de TCR. Os loci � e � se recombinam primeiramente e, se houver sucesso, o TCR � � é formado. Se não houver sucesso, as regiões � e � se recombinam para formar um TCR � � . Aproximadamente 95% das células T progridem para expressar um TCR � � . (Adaptado de Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S: Cellular and molecular immunology, ed 6, Philadelphia, 2010, Saunders-Elsevier.)

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660 SEÇÃO IV TRANSPLANTE E IMUNOLOGIA

a veia cava infra-hepática do doador é suturada por cima. O método de piggyback pode encurtar a fase anepática e tem o potencial de uma estabilidade cardiovascular melhor, porque deixa o fl uxo da veia cava intacto durante essa fase.

Alguns centros transplantadores usam o bypass venovenoso, no qual o circuito de perfusão do desvio é colocado na v eia portal e na veia cava inferior (infra-hepática) do hospedeiro e retornado à circulação venosa central para manter a estabilidade vascular durante a fase anepática. As clínicas que não usam a técnica de bypass dependem mais do suporte anestésico da pressão arterial, através da adminis-tração do volume e de fármacos vasoativos.

A técnica de piggyback é necessária para os pacientes que rece-bem o fígado de um doador vivo ou o transplante de fígado dividido, quando a veia cava do doador não está disponível. No caso de um enxerto do lobo direito (segmentos 5 a 8), a dr enagem venosa é a veia hepática direita; o infl uxo é a artéria hepática direita e a veia portal direita.

A fase anepática termina com a r eperfusão do enxerto, com o infl uxo da veia portal e o refl uxo através da veia cava. Subsequente-mente, o infl uxo arterial é restabelecido e a drenagem biliar é realizada através de uma coledococoledocostomia ou coledocojejunostomia (normalmente no caso da atresia biliar ou da colangite esclerosante, nas quais o canal do hospedeiro é inadequado), quando apropriado.

Transplante de Fígado com Fígado Bipartido ( Split Liver ) A identificação de unidades separadas dentro do fígado com su-primento sanguíneo, drenagem venosa e drenagem biliar únicos, possibilita o uso de um único fígado de doador falecido aplicado para dois recebedores. A Figura 27-2 demonstra os segmentos do fígado (1 a 8) que podem ser defi nidos pelo infl uxo venoso e arterial sepa-rados, e fl uxo venoso e drenagem biliar.

Normalmente, a divisão é feita entre uma criança (que recebe os segmentos 2 e 3 ou 2, 3 e 4) e um adulto (que recebe os segmentos 1, 4, 5, 6, 7 e 8 ou 1, 5, 6, 7 e 8). O enxerto do lado direito comumente inclui a veia cava do doador e a ar téria hepática direita; o enxerto pediátrico é baseado no tronco celíaco que supre a artéria hepática esquerda, veia portal esquerda e veia hepática esquerda.

A divisão do fígado de um doador falecido para usar em dois pacientes adultos é infrequente. A massa inadequada do lobo es-querdo pode ser um problema.

Operação do Doador Vivo

Hepatectomia do Segmento 2-3 A Figura 27-3 retrata a linha da ressecção para a hepatectomia do segmento 2-3 (linha A) no cenário da operação do fígado de um doador vivo de adulto para criança, ou para uma divisão cadavérica para um adulto e uma criança (linha A).

O uso dos segmentos 2 e 3 é mais apr opriado para lactentes e crianças pequenas (até cinco anos de idade). A operação pode ser realizada através de uma incisão na linha média. O ligamento redondo é dividido, retraído e mobilizado. O ligamento triangular esquerdo é retirado. A artéria hepática esquerda e a veia portal esquerda são in-dividualizadas. Numerosas ramifi cações da veia portal esquerda para

Artéria hepática

Eixocelíaco

O procedimentodo receptorVeia

portal

Fossa davesícula biliar

Veiaesplênica

VCI

FIGURA 27-1 Transplante ortotópico do fígado. Esquerda , Uma anas-tomose de coledococoledocostomia (canal a canal). Janela , Uma coledocojejunostomia.

VII

VIII

VVI

IV

II

III

I

FIGURA 27-2 Segmentos anatômicos do fígado.

VHM

VHE

AB

DHE

DHD

AGDDBC

DC VP

AHC

AHP

AHEDHC

AHD

VHD

FIGURA 27-3 Planos de dissecção para a hepatectomia 2-3 ( linha A ) e para a divisão do lobo direito-esquerdo ( linha B ). (VHM = Veia Hepática Média; VHD = Veia Hepática Direita; DHE = Ducto Hepático Esquerdo; DHD = Ducto Hepático Direito; AHD = Artéria Hepática Direita; DC = Ducto Cístico; DBC = Ducto Biliar Comum; AGD = Artéria Gastroduodenal; VP = Veia Porta; AHC = Artéria Hepática Comum; AHP = Artéria Hepática Própria; DHC = Ducto Hepático Comum; AHE = Artéria Hepática Esquerda; VHE = Veia Hepática Esquerda.)

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788 SEÇÃO V ONCOLOGIA CIRÚRGICA

espontâneos são mais comuns, porém muitos osteossarcomas ocorrem nas síndromes genéticas de Li-Fraumeni, retinoblastoma hereditário, e em cenários de pós-radiação. 27-29 Existe uma idade bimodal de ocorrência do tumor. Os osteossarcomas convencionais ocorrem nas primeiras duas décadas de vida, enquanto os sarcomas secundários ou após tratamento (transformação maligna) surgem muito mais tarde. Sarcomas esqueléticos pós-radiação da parede torácica tornaram-se mais comuns com a popularidade ganha com a quadrantectomia ou lumpectomia e radioterapia para tratamento do carcinoma mamário. 30

A sobrevida é mais bem predita pelo grau de necrose induzida por quimioterapia. 31 Osteossarcoma de extremidade não metastático

com mais de 90% de necrose induzida por quimioterapia tem uma taxa de sobrevida de 80% em cinco anos; osteossarcoma pélvico com menos de 90% de necrose induzida por quimioterapia resulta em taxa de sobrevida de aproximadamente 30%. 22,23

Sarcoma de Ewing O sarcoma de Ewing ( Fig. 34-6 ) e os tumores neuroectodérmicos primitivos são tumores malignos ósseos de pequenas células azuis (aparência microscópica), que citogeneticamente representam a mes-ma entidade. Eles compartilham uma translocação comum, t(11;22) (q24;q12), em 85% dos casos. A clonagem molecular da translocação

A B

C

D E

FIGURA 34-5 Osteossarcoma. Radiografi as simples em AP (A) e lateral (B) mostram formação óssea intramedular e extramedular maligna. Imagens de RM ponderadas em T2 (C) e ponderadas em T1 (D) demonstram uma volumosa massa circunferencial de partes moles, com extensão para o compartimento posterior ( C, seta ). E, RM coronal mostra um tumor que se estende a partir do fêmur diafi sário para a fi se distal ( seta ).

BA

FIGURA 34-6 Sarcoma de Ewing. A, Radiografi a simples em AP da pelve. Observe as alterações destrutivas e permeativas na pelve esquerda (ilíaco). B, Imagem de RM axial ponderada em T2 demonstrando tumor branco infi ltrando o ilíaco esquerdo e invadindo a musculatura como uma massa extraóssea de partes moles.

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DOENÇAS DA MAMA CAPÍTULO 36 825SEÇÃ

O VII

MAM

A

Epiderme

Complexo aréolo-papilar

Seio lactífero

Ducto mamário

Gordura

Linfáticos

Derme

Ligamento de Cooper

Lóbulos da mamaLigamentode Cooper

Lóbulos da mama

Ducto mamário

Linfáticos

Espaço retromamário

Fáscia profunda

Músculo peitoral maior

FIGURA 36-1 Corte diagramático da mama adulta em repouso. A mama se encontra envolvida em tecido adiposo entre a pele sobrejacente e o músculo peitoral maior. Tanto a pele quanto o espaço retromamário sob a mama são ricos em vasos linfáticos. Os ligamentos de Cooper, ligamentos suspensores da mama, fundem-se à fáscia superfi cial sobrejacente logo abaixo da derme, coalescem com a fáscia interlobular no parênquima mamário e, então, unem-se à fáscia profunda da mama sobre o músculo peitoral. O sistema ductal na mama é confi gurado como uma árvore invertida, com ductos maiores sob a papila e ductos sucessivamente menores na periferia. Após inúmeras gerações de ramifi cações, pequenos ductos na periferia adentram o lóbulo mamário, que é a unidade glandular formadora de leite pela mama.

Músculo peitoral menor

Músculo peitoral maior

Nódulos interpeitorais

Nódulosmamáriosinternos

Grupo mamárioexterno

Grupo escapular

Grupo veia axilar

Veiacefálica

Grupoaxilar

central

Gruposubclavicular

Veia jugular interna

FIGURA 36-2 Conteúdo da axila. Este diagrama apresenta cinco grupos contíguos e nomeados de linfonodos em toda a axila. A dissecção axilar completa feita na mastectomia radical histórica remove todos esses linfonodos. Entretanto, note que os linfonodos subclaviculares na axila es-tão em continuidade com os nódulos supraclaviculares no pescoço e os linfonodos entre os músculos peitorais maior e menor, denominados linfonodos interpeitorais, neste diagrama (e também conhecidos como linfonodos de Rotter) . O linfonodo sentinela é funcionalmente o primeiro nódulo na cadeia axilar e anatômica e geralmente é encontrado no grupo mamário externo. (De Donegan WL, Spratt JS: Cancer of the breast, Ed 3, Philadelphia, 1988, Wb Saunders, p. 19.)

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DOENÇAS DA MAMA CAPÍTULO 36 829SEÇÃ

O VII

MAM

A

Com relação à queixa específi ca da mama, o questionamento deve incluir o histórico de nódulos, mastalgia, descarga papilar e alterações de pele. Se houver um nódulo, deve-se inquirir sobre quanto tempo está presente e se é alterado com o ciclo menstrual. Se um diagnóstico de câncer for suspeitado, perguntar sobre os sintomas constitucionais, dor óssea, perda de peso, alterações respiratórias e indicações clínicas similares pode direcionar às investigações que podem revelar evidência de doença metastática.

Exame Físico O exame começa com a paciente sentada com as costas er etas com cuidadosa inspeção visual à procura de nódulos, assimetrias e alte-rações da pele. As papilas são inspecionadas e comparadas quanto à presença de retração, inversão papilar ou escoriação da epiderme superfi cial, como vistas com doença de Paget ( Fig. 36-5 A ). O uso

de iluminação indireta pode desmascarar as retrações sutis da pele ou do mamilo causadas pela reação a um carcinoma que mantém os ligamentos de Cooper sob tensão ( Fig. 36-5 B ). Manobras simples como estirar os braços acima da cabeça ou tensionar os músculos peitorais podem acentuar assimetrias e retrações. Quando investigadas cuidadosamente, as retrações cutâneas e papilares são sinais bastante sensíveis e específi cos de um carcinoma subjacente.

O edema de pele produz um sinal clínico conhecido como casca de laranja ( Fig. 36-5 D ). Quando combinados com sensibilidade, calor e inchaço da mama, esses sinais e sintomas são a marca registrada de carcinoma infl amatório e podem ser confundidos com mastite aguda. As alterações infl amatórias e o edema são causados por obstrução dos vasos linfáticos dérmicos por êmbolos de células car cinomatosas. Ocasionalmente, um tumor volumoso pode produzir obstrução de grandes vasos linfáticos, resultando em edema da pele sobrejacente.

A B

C D

FIGURA 36-5 Achados físicos comuns durante o exame de mama. A, Doença de Paget do mamilo. Células malignas ductais invadem a epiderme sem atravessar a membrana basal do ducto retroareolar ou epiderme. A doença aparece como um rash psoriático que começa no mamilo e espalha-se pela aréola e pela pele da mama. B, Retração da pele. A tração do ligamento de Cooper por um tumor distorce a superfície da mama produzindo uma retração mais bem observada com iluminação indireta durante a abdução dos braços para cima. C, Descarga papilar. A descarga de múltiplos ductos ou descarga bilateral é um achado comum em mamas sadias. Neste caso, a descarga se origina de orifício de um único ducto e pode signifi car doença subjacente no ducto responsável pela descarga. Os sintomas desta paciente originaram-se de um papiloma. D, Peau d ’ orange (pele em casca de laranja) ou edema da pele da mama. Este achado pode ser causado pela dependência da mama, por bloqueio linfático (da intervenção cirúrgica ou radiação) ou por mastite. O caso mais temido é o carcinoma infl amatório, no qual células malignas obstruem os linfáticos da derme – a marca patológica da doença.

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PÂNCREAS ENDÓCRINO CAPÍTULO 40 957SEÇÃ

O VIII

END

ÓC

RIN

O

melhor para o fígado. Os tumores da ilhota são detectados sob a forma de massas sonoluzentes, geralmente de consistência uniforme. Diver-sos relatos atestam o alto grau de precisão da ultrassonografi a intrao-peratória. A inserção de Doppler colorido possibilita a detecção dos vasos adjacentes e ajuda na identifi cação do sistema ductal pancreático, que se mostra como um tubo luzente sem fl uxo. A identifi cação do sistema ductal é útil para prevenir a formação de fístula pancreática.

Insulinoma A ressecção cirúrgica é o esteio do tratamento e a única opção curativa para o insulinoma. Após a localização, a ressecção cirúrgica do insuli-noma é geralmente curativa porque a maior parte dos tumores tende a ser pequena, benigna e solitária. No pré-operatório, é importante evitar ataques hipoglicêmicos graves. Infusões de glicose devem ser utilizadas no período perioperatório, especialmente quando os pacientes estão em dieta oral. A administração de diazóxido diminui a liberação da insulina pelas células beta (geralmente 3 mg/kg/dia, divididos em 2-3 doses diárias) e deve ser usada para prevenir ou atenuar os sintomas de hipo-glicemia antes da intervenção cirúrgica, uma vez feito o diagnóstico.

Uma vez que um tumor foi identifi cado no intraoperatório, o lo-cal deve se correlacionar com os estudos de localização pré-operatória. Se não, múltiplas lesões precisam ser consideradas. Como mais de 90% dos insulinomas são benignos, a enucleação é geralmente preferida, quando possível, para preservar a massa pancreática funcio-nal. A enucleação não deve ser realizada se o tumor estiver a menos de 2 mm do ducto pancreático principal, que pode ser identifi cado na ultrassonografi a intraoperatória. Em todas as enucleações, a dissecção cuidadosa é necessária para evitar a lesão do ducto pancreático princi-pal. Ressecção via pancreaticoduodenectomia, pancreatectomia central ou pancreatectomia distal pode ser necessária para tumores adjacen-tes ao ducto pancreático principal ou nos grandes tumores. Muitos

A B

FIGURA 40-10 Demonstração arteriográfi ca de um insulinoma. A, Injeção seletiva na artéria pancreática dorsal demonstra precisamente o tumor. B, Insulinoma com contraste trifásico na TC. A massa no corpo pancreático ( seta ) demonstra o contraste precoce e prolongado com a lavagem durante a fase portovenosa; notar a diferença máxima do contraste que ocorre entre o tumor e o pâncreas normal durante a fase pancreática (mostrado). ( A de Edis AJ, McIlrath DC, Ven Heerden JA, et al: Insulinoma: Current diagnosis and surgical management. Curr Prob Surg 13:1–45, 1976; B de Ros PR, Mortelé KJ: Imaging features of pancreatic neoplasms. JBR-BTR 84:239–249, 2001.)

Insulina periférica = 56 µU/mL

SPDV

IPDV

SMV

SV 190138

54

6053

6051

49

46

PV

45

305

IMV

FIGURA 40-11 Amostragem venosa seletiva trans-hepática da veia porta e seus afl uentes para insulina. Os níveis venosos da insulina estão bastante elevados na veia esplênica distal ( círculo sombreado ). A ul-trassonografi a intraoperatória e a palpação do pâncreas não revelaram o insulinoma. Na base do gradiente da amostragem portovenosa aqui mostrada, foi realizada pancreatectomia distal, e os patologistas confi r-maram a presença de um insulinoma de 1 cm. IMV, veia mesentérica inferior; IPDV, veia duodenal pancreática inferior; PV, veia portal; SMV, veia mesentérica superior; SPDV, veia duodenal pancreática superior; SV, veia esplênica. As concentrações de insulina são dadas em � U/mL. (De Norton JA, Shawker TH, Doppman JL, et al: Localization and surgical treatment of occult insulinomas. Ann Surg 212:615–620, 1990.)

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1000 SEÇÃO VIII ENDÓCRINO

que os gastrinomas primários ocorrem frequentemente na parede duodenal, combinado com os esforços para executar uma ampla linfadectomia regional ou mesmo uma pancreaticoduodenectomia, poderá melhorar a taxa de sucesso da operação para a síndr ome de Zollinger-Ellison no campo da NEM1. 18 Novas estratégias, inclusive nas determinações intraoperatórias rápidas de gastrina, também estão sendo empregadas no manejo cirúrgico do gastrinoma. Para os pacientes com gastrinoma, a gastrectomia total raramente é indicada, porque a terapia médica efetivamente previne a maioria dos sintomas ou complicações resultantes da hipersecreção ácida. A disponibilidade de IBP possibilita a terapia médica efetiv a para pacientes com gas-trinoma irressecável ou doença metastática extensa. Entretanto, a observação cuidadosa do estômago por meio de endoscopias repetidas é necessária porque a administração prolongada de IBP para pacientes com NEM1 e SZE foi associada ao desenv olvimento de tumores carcinoides gástricos. Pacientes com hiperparatireoidismo primário devem ser submetidos à paratireoidectomia porque a normalização do nível sérico de cálcio melhora a SZE. 19

O segundo TNE pancreático clinicamente evidente mais comum em pacientes com NEM1 são os insulinomas. Estes são geralmente pequenos ( < 2 cm) e ocorrem com a mesma distribuição por todo o pâncreas. Os pacientes tipicamente se apresentam com sintomas recorrentes de hipoglicemia – sudorese, tontura, confusão mental ou síncope. O diagnóstico de insulinoma é feito pela docu-mentação sintomática da hipoglicemia em associação com nív eis plasmáticos inadequadamente elevados de insulina e de peptídeo C durante um jejum supervisionado de 72 horas. Insulinomas podem ser ocultos e são infrequentemente localizados por estudos de imagem convencionais, tais como TC, ultrassonografi a, RM ou angiografi a.

Não existe terapia medicamentosa ideal para o insulinoma; por isso, o tratamento preferido é a localização precisa e a ressecção cirúrgica do tumor funcionante para corrigir a hiperinsulinemia ameaçadora à vida. Pacientes com NEM1 caracteristicamente de-senvolvem múltiplos tumores neuroendócrinos, que podem com-plicar a identifi cação do tumor funcional específi co responsável pelo hiperinsulinismo. A localização pré-operatória regional do tumor funcionante dentro do pâncreas pode ser fornecida por cateterismo seletivo das artérias que suprem o pâncreas, seguido pela injeção de um secretagogo de insulina (gluconato de cálcio) e medição de gradientes de insulina nas veias hepáticas. A abordagem cirúrgica inclui a mobilização completa do pâncreas e cuidadoso exame da glândula por inspeção e palpação. A ultrassonografi a intraoperatória

é essencial para a identifi cação de tumores pequenos, especialmente dentro da cabeça pancreática ou processo uncinado. 20 Insulinomas benignos pequenos são passíveis de enucleação. A pancreatectomia parcial pode ser necessária para tumores múltiplos ou potencialmente malignos. 16 Se o insulinoma não for identifi cado, apesar de uma busca exaustiva intraoperatória, a pancreatectomia subtotal cega não é recomendada. Aproximadamente 10% dos insulinomas que ocorrem em pacientes com NEM1 são malignos. Os pacientes com insulinoma maligno e metástases disseminadas podem responder ao tratamento com estreptozocina, e pode ser alcançado algum controle da hipoglicemia pela administração de diazóxido ou de octreotide.

Outros tipos de tumores neuroendócrinos funcionais do pân-creas, tais como glucagonoma, somatostatinoma e tumores secretantes de peptídeo intestinal ou de polipeptídeo pancr eático, raramente ocorrem em associação com NEM1.

O envolvimento de TNE dentro do pâncreas de pacientes com NEM1 é caracteristicamente multifocal ( Fig. 42-6 ). Há con-trovérsia sobre o momento ideal e qual a operação mais apr opriada a ser realizada para TNE do pâncreas e duodeno em pacientes com NEM1. A controvérsia refl ete a incerteza sobre a história natural de tumores pequenos, potencialmente benignos ou não funcionantes, que devem ser pesados contra os riscos de intervenções pancreáticas

FIGURA 42-6 Múltiplos tumores neuroendócrinos do pâncreas em uma peça cirúrgica de pancreatectomia distal em um paciente com NEM1.

A

B

FIGURA 42-5 Gastrinoma na parede duodenal de paciente com NEM1. A , Ultrassonografi a intraoperatória, demonstrando um tumor hipoecoico circunscrito na submucosa da parede duodenal, encontrado logo acima da lúmen duodenal. B , Aparência macroscópica do tumor da parede duodenal na superfície serosa.

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1002 SEÇÃO VIII ENDÓCRINO

de pacientes e famílias afetadas por essas síndromes deve ser informado para uma compreensão da correlação genótipo-fenótipo associada com a mutação RET específi ca presente em membros da família.

A compreensão da base genética das síndromes NEM2 tem levado a uma mudança de paradigma na triagem e no tratamento dos pacientes afetados e suas famílias. O tratamento agora se concentra na identifi cação precoce de portadores da mutação RET e tireoidectomia precoce para prevenir CMT, quando possível. Esta seção descreverá a genética, os aspectos clínicos, o diagnóstico e o tratamento de pacientes com síndromes NEM2.

Genética e Aspectos Clínicos

Proto-oncogene RET O proto-oncogene RET ( re arranjado durante t ransfecção) codifi ca um receptor de proteína, tirosina quinase, envolvida no crescimento, diferenciação e migração de tecidos em desenvolvimento. A proteína inclui um domínio extracelular, rico em cisteína, um domínio de ligante-ligando, um domínio da transmembrana, um domínio de justamembrana intracelular e um domínio de tir osina quinase intracelular ( Fig. 42-8 ). As mutações responsáveis pelo CMT são mutações que resultam em alterações únicas de aminoácido que cau-sam alterações de ganho de função da proteína. Existem associações consistentes entre a mutação RET específi ca (genótipo) e o fenótipo clínico dos pacientes com formas familiares de CMT. 26 Isto inclui a idade de início, agressividade do CMT e presença ou ausência de outras neoplasias endócrinas. Os pacientes com NEM2B expres-sando a mutação M918T apresentam as formas mais agressivas do CMT, com evidência de doença muitas v ezes presente no início da infância. Pacientes com NEM2A têm uma evolução variável de apre-

sentação e progressão da doença CMT, enquanto os pacientes com CMTF demonstram uma forma indolente que mais frequentemente se apresenta nas décadas posteriores da vida. As mutações do RET na NEM2 são herdadas de modo autossômico dominante. Assim, portadores de NEM2 conferem um risco de 50% de transmissão genética aos seus fi lhos.

O RET é expresso em múltiplos tecidos que descem da cris-ta neural, incluindo as células parafoliculares da tireoide (células C), glândulas paratireoides, células cromafi ns suprarrenais, gânglios entéricos e outros neurônios periféricos e centrais. Com base em estudos em modelos animais, a sinalização do RET é necessária para o desenvolvimento normal do rim, sistema nervoso parassimpático, tecido linfoide associado ao intestino e sistema nervoso entérico. Os camundongos demonstram características que incluem agenesia renal e neurofi siologia do intestino aberrante. Em humanos, mutações de inativação (perda de função) no RET são associadas com doen-ça de Hirschsprung, um defeito na migração e desenv olvimento de neurônios entéricos, que causa megacólon na infância. Mutações germinativas de ativação (ganho de função) no RET estão associadas às síndromes NEM2, e mutações somáticas ativadoras associam-se a carcinomas tireoidianos esporádicos. Este mecanismo difere da NEM1 e de muitas outras síndromes de câncer hereditário (incluindo câncer de mama hereditário e câncer de cólon), que são causadas por mutações de perda de função no gene da pr edisposição (genes supressores de tumor).

A proteína RET tem quatro ligantes conhecidos que induzem sua ativação – fator neurotrófi co derivado da linhagem das células da glia (GDNF, do inglês, glial cell line-derived neurotrophic factor ), artemina, persefi na e neurturina, conhecidos como ligantes da fa-mília GDNF (GFL). Ativação do RET por cada um desses GFL

A B

C D

FIGURA 42-7 Características das síndromes de NEM2A e NEM2B. A , Peça de tireoidectomia bipartida mostrando tumores multifocais, bilaterais de CMT. B , Espécime de adrenalectomia de paciente NEM2B mostrando feocromocitoma. C , Megacólon em paciente com NEM2B. D , Nódulos da língua em paciente com NEM2B. ( A , Cortesia do Dr. S. A. Wells; B-D , cortesia do Dr. R. Thompson; From Moley JF: Medullary thyroid cancer. In Clark OH, Duh QY [eds]: Textbook of endocrine surgery, Philadelphia, 1997, WB Saunders.)

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de ar no esôfago, enquanto o tônus do EEI (média, 24 mm Hg) permanece elevado apenas o sufi ciente para impedir o refl uxo de material excessivo de volta para o esôfago ( Tabela 43-1 ). O trans-porte de um bolo de alimento da boca atrav és do esôfago para o estômago começa com a deglutição e termina com a contração pós--relaxamento do EEI, exigindo contrações peristálticas coordenadas no trânsito. O material em trânsito pode-se mo ver facilmente, porque a forma neuromuscular esofágica proporciona todas as funções necessárias para a passagem do bolo alimentar pelas tr ês cavidades corporais.

Deglutição Existem três fases de deglutição: oral, faríngea e esofágica. Seis eventos ocorrem durante a fase orofaríngea de deglutição ( Fig. 43-15 ). Estas séries rápidas de eventos duram cerca de 1,5 segundo e, uma v ez iniciadas, são completamente refl exas.

1. Elevação da língua. O alimento é colocado na boca e misturado com saliva para preparar um bolo macio para transporte. A língua empurra o bolo para a orofaringe posterior.

2. Movimento posterior da língua. A língua move-se pos-teriormente e lança o bolo de alimento na hipofaringe.

3. Elevação do palato mole. Simultaneamente, como a língua move o bolo alimentar para a hipofaringe, o palato mole é elevado para fechar a passagem para a nasofaringe.

4. Elevação do hioide. Para ajudar a levar a epiglote sob a língua, o osso hioide move anteriormente e para cima.

5. Elevação da laringe. A mudança na posição do hioide eleva a laringe e abre o espaço retrolaríngeo, facilitando assim o movimento da epiglote sob a língua.

6. Inclinação da epiglote. Finalmente, a epiglote inclina, cobrindo a abertura da laringe para impedir a aspiração.

Fase Esofágica Esfíncter Esofágico Superior A fase esofágica da deglutição começa pelas ati-vidades durante a fase faríngea. Para permitir a passagem do bolo alimentar, o EES relaxa, e as contrações peristálticas dos constritores faríngeos inferiores propelem o bolo para o esôfago. A pressão dife-rencial que é gerada entre a pressão positiva no esôfago cervical e a pressão intratorácica negativa lança o bolo para o esôfago torácico . Em 0,5 segundo do início da deglutição, o EES fecha-se, atingindo o fechamento a 90 mm Hg. A contração de pós-relaxamento dura 2 a 5 milissegundos e inicia-se o peristaltismo, que impede o r efl uxo do bolo de volta à faringe. A pressão do EES retorna à pressão em

Veia cavasuperior

Veiasintercostais

Veia ázigos

Veiahemiázigos

Veia cavainferior

Veia porta

Veia gástrica(coronária) esquerda

Veia mesentéricasuperior

Veia gastroepiploicadireita

Veia mesentéricainferior

Veia gastroepiploicaesquerda

Veias gástricas curtas

Plexo venososubmucoso

Plexo esofágico

Veia subclávia

Veia tireóidea inferior

Veia jugular interna

FIGURA 43-10 Drenagem venosa do esôfago.

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no entanto, as anormalidades nos eletrólitos séricos em geral são menos drásticas. Oligúria, azotemia e hemoconcentração podem acompanhar a desidratação. Pode ocorrer hipotensão e choque. Outras consequências da obstrução intestinal incluem aumento na pressão intra-abdominal, redução no retorno venoso e elevação no diafragma, comprometendo a ventilação. Estes fatores podem servir para potencializar ainda mais os efeitos da hipovolemia.

Conforme a pressão intraluminal aumenta, pode ocorrer uma redução no fluxo sanguíneo para a mucosa. Estas alterações são particularmente notadas em pacientes com uma obstr ução em alça fechada, na qual são atingidas pressões intraluminais maiores. Uma obstrução em alça fechada, produzida comumente por uma torção do intestino, pode progredir para uma oclusão arterial e para isquemia, se deixada sem tratamento, e, potencialmente, pode provocar perfuração intestinal e peritonite.

Na ausência de obstrução intestinal, jejuno e íleo proximal são praticamente estéreis. No entanto, com a obstrução, a fl ora do intes-tino delgado modifi ca-se drasticamente, tanto no tipo de organismo (mais comumente Escherichia coli , Streptococcus faecalis e Klebsiella spp.) e na quantidade, com organismos atingindo concentrações de 10 9 a 10 10 /mL. Os estudos mostraram um aumento no número de bactérias nativas translocando-se para os linfonodos mesentéricos e até mesmo órgãos sistêmicos. No entanto, a importância global desta translocação bacteriana no curso clínico ainda não foi inteiramente defi nida.

Apresentação Clínica e Diagnóstico Uma história e um exame clínico meticulosos são essenciais para estabelecer o diagnóstico e o tratamento do paciente com obstrução intestinal. Na maioria das vezes, a história e o exame físico meticu-losos com radiografi as simples do abdome são sufi cientes para es-tabelecer o diagnóstico e traçar um planejamento terapêutico. Estudos radiológicos mais sofi sticados podem ser indispensáveis em alguns pacientes, nos quais o diagnóstico e a causa são incertos. No entanto, a tomografi a computadorizada (TC) do abdome não deve ser o exame inicial da avaliação diagnóstica do paciente com obstrução intestinal.

História Os sintomas cardinais de obstrução intestinal incluem a dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos, distensão abdominal e

incapacidade de eliminar fl atos e fezes ( i. e ., obstipação). Estes sintomas podem variar com o local e a duração da obstr ução. A típica dor abdominal em cólica associada à obstr ução intestinal ocorre em paroxismos a intervalos de quatro a cinco minutos e com menos frequência com a obstrução distal. Náuseas e vômitos são mais comuns com uma obstr ução mais alta e podem ser os únicos sintomas em pacientes com obstrução do piloro ou intes-tinal alta. Uma obstrução localizada distalmente está associada a menos vômitos e o sintoma inicial mais pr oeminente é a dor abdominal em cólica. Ocorre distensão abdominal conforme a obstrução progride, e o intestino proximal torna-se cada vez mais dilatado. A obstipação é um desenvolvimento posterior. Deve ser reiterado que pacientes, particularmente nos estágios iniciais de obstrução intestinal, podem relatar histórico de diarreia secundária ao aumento do peristaltismo. Portanto, o ponto importante a ser lembrado é que uma obstr ução intestinal completa não pode ser descartada com base em história de ev acuações intestinais amolecidas. O caráter do vômito também é importante para se obter a história. À medida que a obstrução evolui e há crescimento bacteriano, o vômito fi ca fecaloide, indicando uma obstrução intestinal tardia e estabelecida.

Exame Físico O paciente com obstrução intestinal pode se apresentar com taqui-cardia e hipotensão, demonstrando a grave desidratação existente. A febre sugere a possibilidade de estrangulamento. O exame abdomi-nal mostra um abdome distendido, com o grau de distensão sendo dependente do nível de obstrução. As cicatrizes cirúrgicas prévias devem ser avaliadas. No início da obstrução intestinal, pode-se observar ondas peristálticas, particularmente nos pacientes magros, e a ausculta do abdome pode mostrar peristaltismo hiperativo com ruídos audíveis associados a um peristaltismo vigoroso (borborig-mos). Mais adiante, no curso da obstrução, nota-se peristaltismo mínimo ou ausente. Pode estar presente dor abdominal leve, com ou sem massa palpável; no entanto, uma dor localizada, rebote ou defesa sugerem peritonite e a probabilidade de estrangulamento. Um exame cuidadoso deve ser realizado para se descartar hérnias encarceradas na virilha, no triângulo femoral e no forame obturador. Um toque retal deve ser realizado para a avaliação de massas in-traluminais e para examinar as fezes quanto à presença de sangue oculto, que pode ser um indicador de doença maligna, intussus-cepção ou infarto intestinal.

Estudos Radiológicos e Laboratoriais Em muitos casos, o diagnóstico de obstrução intestinal é imediata-mente evidente após a história e exame físico meticulosos. Portanto, as radiografi as simples costumam confi rmar a suspeita clínica e defi nem com maior precisão o local de obstrução. A precisão do diagnóstico da obstrução do intestino delgado nas radiografias simples do abdome é estimada como sendo de apr oximadamente 60%, com um diagnóstico equivocado ou inespecífi co sendo obtido no restante dos casos. Os achados característicos nas radiografi as em posição supina são alças dilatadas no intestino delgado, sem evidências de distensão colônica. As radiografi as em posição supina mostram múltiplos níveis hidroaéreos, que frequentemente formam camadas à maneira de degraus de uma escada ( Fig. 50-14 ). As radiografi as simples do abdome também podem mostrar a causa da obstrução (p. ex., corpos estranhos ou cálculos biliares) ( Fig. 50-15 ). Em casos incertos ou quando não é possível diferenciar a obstrução parcial da completa, podem ser necessárias medidas diagnósticas adicionais.

FIGURA 50-13 Intussuscepção jejunojenunal em paciente adulto. (Cortesia de Dr. Steven Williams, Nampa, ID.)

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Obstrução Simples versus Estrangulamento A maioria dos pacientes com obstrução do intestino delgado apresenta obstruções simples, que envolvem um bloqueio mecânico do fl uxo do conteúdo luminal sem comprometimento da viabilidade da parede in-testinal. Em contrapartida, a obstrução por estrangulamento, que em geral envolve uma obstrução em alça fechada, na qual o suprimento vascular a um segmento do intestino está comprometido, pode levar a um infarto intestinal. A obstrução por estrangulamento está as-sociada a um maior risco de morbidade e de mortalidade e, portanto, o reconhecimento precoce de um estrangulamento é importante na diferenciação da obstrução intestinal simples. Os sinais clássicos de estrangulamento incluem taquicardia, febre, leucocitose e uma dor abdominal constante, que não é em cólica. No entanto, numerosos estudos mostraram de modo inequívoco que nenhum parâmetro clínico ou medidas laboratoriais pode detectar acuradamente ou excluir a presença de estrangulamento.

A TC é útil apenas para a determinação dos estádios tar dios de isquemia irreversível (p. ex., pneumatose intestinal, gás venoso portal). Dosagens séricas da desidrogenase láctea, amilase, fosfatase alcalina e amônia foram avaliadas sem nenhum benefício real. Os relatos iniciais descreveram algum sucesso em discriminar o es-trangulamento medindo-se o lactato-D sérico e a isoenzima fos-foquinase creatina (particularmente a isoenzima BB) ou a proteína ligadora de ácido graxo intestinal; no entanto, estes procedimentos são apenas investigacionais e não podem ser amplamente utilizados aos pacientes com obstrução. Finalmente, as determinações não in-vasivas da isquemia mesentérica têm sido descritas com o dispositivo

magnetômetro de interferência quântica supercondutor (SQUID) para detectar de forma não invasiva a isquemia mesentérica. Isquemia intestinal está associada a alterações no ritmo elétrico básico do intes-tino delgado. Essa técnica permanece experimental e não está em uso clínico generalizado.

É importante frisar que a isquemia intestinal e o estrangula-mento não podem ser confi avelmente diagnosticados ou excluídos no pré-operatório em todos os casos por qualquer parâmetro clínico conhecido, combinação de parâmetros ou exames laboratoriais e radiológicos atuais.

FIGURA 50-15 Radiografi a abdominal mostrando obstrução completa do intestino causada por um grande cálculo biliar radiopaco ( seta ) obstruindo o íleo distal.

FIGURA 50-16 TC do meio do abdome mostrando alças de intestino delgado dilatadas cheias de líquido e cólon ascendente e descendente descomprimidos. Esses são achados típicos de TC na obstrução do intestino delgado. (Cortesia de Dr. Eric Walser, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Tex.)

FIGURA 50-17 TC do abdome de um paciente com uma obstrução intestinal mecânica secundária a um abscesso no quadrante inferior direito ( seta ). Notam-se múltiplas alças de intestino delgado dilatadas e cheias de líquido. (Cortesia de Dr. Melvyn H. Schreiber, The University of Texas Medical Branch, Galveston, Tex.)

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