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Direcção-Geral da Saúde Divisão de Saúde Materna, Infantil e dos Adolescentes Lisboa 2003 SAÚDE NA COMUNIDADE GUIA ORIENTADOR PARA ELABORAÇÃO DE INDICADORES

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Direcção-Geral da Saúde

Divisão de Saúde Materna, Infantil e dos Adolescentes

Lisboa

2003

SAÚDE NA COMUNIDADE

GUIA ORIENTADOR PARAELABORAÇÃO DE INDICADORES

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Portugal. Direcção-Geral da SaúdeSaúde na Comunidade: Guia Orientador para a Elaboração de Indicadores. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde.– 2003 - 36 p.

Indicadores de Saúde / Indicadores de Qualidade de Vida / Planeamento de Base / Participação Comunitária /Educação em Saúde / Avaliação / Manual

ISBN 675 - 087 - 3

Projecto Redução das Desigualdades em SaúdeCoordenação de Beatriz Calado: Direcção-Geral da Saúde, Divisão de Saúde Materna, Infantil e dos Adolescentes

RedacçãoDr. Pitt ReitmaierDepartamento de Higiene Tropical e Saúde PúblicaUniversidade de [email protected]

RevisãoAlcindo Maciel BarbosaDenisa MendonçaFernanda CoelhoNatércia MirandaPaulo FerrinhoVítor Ramos

EdiçãoDirecção-Geral da SaúdeAlameda D. Afonso Henriques, 451049-005 Lisboahttp// www.dgsaude.pt

[email protected]

CapaVitor Alves

Composição e ImpressãoGrafifina

Tiragem1500 exemplares

Depósito Legal197213/03

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PREÂMBULO

A proposta de elaboração deste guia resultou da dificuldade sentida no acompanhamento dealguns projectos, no âmbito da saúde sexual e reprodutiva, desenvolvidos em bairros periféricosde Lisboa e do Porto, junto de populações caracterizadas como “minorias urbanas pobres”.

Embora nas atribuições dos cuidados de saúde primários a intervenção na comunidade não sejauma novidade, é importante reconhecer que a demonstração do verdadeiro impacto dessasactividades na população alvo nem sempre tem sido inequivocamente conseguida, por não sedispor de instrumentos ou, quando estes existem, não serem na sua maioria adequados e/ouvalidados. Por outro lado, para a própria equipa que lidera o projecto, a dificuldade emquantificar as múltiplas e diversificadas acções desenvolvidas no terreno, de forma a traduzir ejustificar o esforço realizado, tem sido, em muitos casos, factor de desalento e desmotivação.

Nesse contexto, considerou-se pertinente elaborar um instrumento de apoio, eminentementeprático, capaz de ajudar a identificação de indicadores de avaliação que permitam:

• sustentar a tomada de decisão a diferentes níveis

• medir o impacto de projectos na comunidade

• assinalar os aspectos susceptíveis de melhoramento

• tornar mais eficaz a intervenção

• melhorar o poder competitivo e a sensibilidade para as necessidades da comunidade

Para tal, recorreu-se a um conjunto de 24 profissionais, com diferentes saberes e competências,com experiência, quer directamente em actividades na comunidade, quer nas áreas doplaneamento e da avaliação. Estes profissionais reuniram-se durante quatro dias, sob acoordenação de um perito internacional. O produto desta reflexão conjunta constituiu a basesobre a qual o coordenador do grupo construiu este documento, cuja finalização se deve aoempenhamento e dedicação de alguns dos participantes no painel.

A circunstância de neste grupo estarem profissionais ligados às áreas de promoção da saúdereprodutiva, infantil e dos adolescentes resultou na construção de exemplos de indicadoresrelacionados, fundamentalmente, com aquelas áreas. Dessa constatação não parece resultar, noentanto, qualquer limitação que impeça a construção, baseada nos mesmos pressupostos, deindicadores relativos a outras áreas da saúde.

Oxalá este guia venha a ter a utilidade prática pretendida e para o qual tanto se empenharam aspessoas envolvidas na sua elaboração, cuja imensa disponibilidade a Divisão de Saúde Materna,Infantil e dos Adolescentes sublinha e agradece.

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1. Introdução 7

2. Gestão do Ciclo do Projecto 9

3. Formular objectivos 10

4. Indicadores objectivamente verificáveis (IOV) 11

4.1 A Selecção de Indicadores 11

4.1.1 Processo de selecção 11

4.1.2 Qualidade dos Indicadores 11

4.1.3 Qualidade esperada dos dados de rotina 12

4.1.4 Escolha ponderada 12

4.1.5 Pressupostos 13

4.1.6 Formular Indicadores Objectivamente Verificáveis 13

5. Medição de mudanças de participação 14

6. Indicadores base recolhidos nos serviços de saúde 17

7. Indicadores do estado de saúde de minorias urbanas pobres recolhidos em estudos locais 19

7.1 Unidade, Universo, amostragem 19

7.2 Os instrumentos e a organização do estudo 21

7.3 Escolha e formação das entrevistadoras 21

8. Glossário 28

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1. Introdução

A gestão de projectos de intervenção em saúde segue os princípios e métodos gerais comuns àgestão de outros projectos. Um dos princípios-chave a observar é o de que “Só é possível gerir eavaliar aquilo que se puder medir”.

Os projectos nas áreas social e da saúde incidem frequentemente em problemas multifactoriais ecomplexos, em contextos de contínua evolução da realidade que se pretende modificar. Asrespostas dos serviços e dos prestadores às populações têm que direccionar-se às necessidades desaúde reais, sentidas (expressas ou não) e de oferta, e visar atingir objectivos e metaspreviamente definidos.

Assim, é fulcral a utilização de métodos de avaliação crítica, sistemática e contínua dosproblemas, das necessidades, dos recursos, das políticas e das formas de intervenção, de modo aserem tidas em conta e a serem incorporados na gestão de projectos de intervenção comunitáriaem saúde.

A população-alvo, bem como a população em geral que contribui com impostos ou donativos, osplaneadores, os gestores e a comunidade científica têm o direito e o dever de escolher asintervenções que dão melhor garantia de sucesso, a custos razoáveis, e são aceites pelapopulação. Em democracia, todos os interessados têm o direito de avaliar e de dar opinião, masos técnicos têm o dever de avaliar com o máximo de objectividade para melhor adequarprogramas e projectos.

Sem uma disciplina de medição e de avaliação, suficientemente rigorosas, os projectos deintervenção podem não passar de meros rituais sociais sem qualquer efeito de mudança darealidade e ... sem que ninguém se dê conta disso !

A gestão e a avaliação de projectos necessitam, portanto, de indicadores adequados.

O método de recolha de informação, baseado em indicadores, permite medir realidades emudanças ou resultados decorrentes das intervenções e os seus impactos.

Este guia tem por objectivo facilitar a formulação e a selecção de indicadores apropriados a cadaprograma ou projecto, de modo a tornar possível:

• reconhecer e medir a situação de partida, em termos de estado de saúde e dos factores que oinfluenciam, no que respeita tanto à comunidade como ao sistema de cuidados de saúde;

• reconhecer e medir os efeitos da acção dos serviços junto das comunidades;

• monitorizar a execução e os outputs dos projectos ou dos programas de intervenção;

• medir e avaliar os inputs, os processos, os outputs e os outcomes específicos de um dadoprojecto ou programa.

Assim, o conjunto de indicadores seleccionados, na óptica da administração em saúde e dagestão de um projecto, deve permitir:

• a descrição e quantificação correcta dos problemas (base-line);

• a descrição e quantificação correcta dos recursos;

• a definição das prioridades e das estratégias a escolher, com base em pesquisa, literatura,resultados e experiências locais.

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Os pontos de partida da avaliação deverão ser:

a) a previsão da sua factibilidade, resultante da consulta da documentação e da informaçãodisponíveis, de contactos com informadores-chave, de um levantamento rápido dasnecessidades sentidas junto da população-alvo;

b) a definição dos interessados e potenciais intervenientes.

Outra base importante é a construção dos documentos de planeamento do projecto, os quaisincluirão, necessariamente, objectivos gerais e específicos, previsão de resultados, bem comoquadros sucintos das actividades e tarefas, em que transpareça a gestão dos cinco recursosprincipais: humanos, materiais, financeiros, tempo e informação.

Na proposta de indicadores, para além dos aspectos relacionados com a disponibilidade e com aqualidade da informação, há que ter em conta os custos envolvidos, designadamente os quedizem respeito aos recursos humanos e ao tempo.

No que se refere a serviços socio-sanitários, o facto de existir um número amplo de estruturas,projectos e programas na comunidade leva a que os políticos e os gestores queiram efectuarcomparações de diferentes abordagens, entre diferentes abordagens usadas em diferentes registose contextos sociais. Deste modo, têm que estar garantidos alguns pré-requisitos:

1. Os projectos e programas têm que adoptar uma abordagem comum de planeamento e gestãoque garanta a lógica horizontal e vertical de objectivos, actividades, instrumentos, recursos eresultados;

2. A escolha e a construção de indicadores tem que ser individualizada, adaptada ao contextolocal e histórico de cada projecto ou programa em questão.A escolha de indicadores tem que ser vista como processo contínuo;1

3. Os indicadores a escolher ou a construir têm que satisfazer os critérios de IndicadoresObjectivamente Verificáveis (IOV) (caracterizados pela sua utilidade, acessibilidade, ética,robustez, representatividade e fácil compreensão);

4. A situação das minorias urbanas pobres e de problemas sociais, dificilmente quantificáveispelas estatísticas existentes, têm que encontrar resposta específica, através de estudosoperacionais periódicos no terreno.

Em conclusão: só por si, a existência de uma lista de indicadores não é suficiente. Os indicadoresdevem fazer parte de um edifício lógico mais complexo para o qual a União Europeia utiliza otermo de “Abordagem Integrada”. 2

1 “ A selecção de indicadores não é um exercício único nem definitivo. Os indicadores selecionados devem ser encarados como

experimentais, e a utilidade e importância que têm para as necessidades, devem ser revistas regularmente.

Como as áreas programáticas se desenvolvem e as já existentes evoluem, as necessidades para os diferentes indicadores também têmde mudar. O fim em vista é não só conseguir a continuidade, para que as mudanças possam ser monitorizadas, mas também manter aabertura de espírito que permita eliminar indicadores que já não correspondam aos critérios de selecção e acrescentar novosindicadores que mereçam ser selecionados. Uma forma de conseguir isso é fazer a revisão anual dos indicadores, o que talvez possaconstituir um estímulo para um relatório anual...” WHO/RHT/HRP/97.25

2 Abordagem integrada é um método para a gestão das diferentes fases do ciclo do projecto. Toma em consideração as seis fases do

ciclo, analisando o conjunto dos elementos mais importantes a observar em cada fase e os critérios de coerência e de viabilidade aaplicar ao longo do ciclo. Descreve os documentos-tipo a elaborar em cada fase de modo a permitir tomar as decisões necessárias.Estes documentos utilizam um formato de base único.

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2. Gestão do Ciclo do Projecto

Este Guia Orientador baseia-se e adopta a abordagem do manual “Gestão do Ciclo do Projecto –Abordagem integrada e quadro lógico” na versão divulgada pela União Europeia 3 , que deveráconstituir um instrumento acessível aos responsáveis por programas e projectos de intervençãocomunitária em saúde.

O estudo prévio daquele documento facilita a utilização deste guia. Sugere-se a consulta doglossário para facilitar a compreensão dos elementos essenciais do Ciclo do Projecto.

3 Comissão das Comunidades Europeias

Série: Métodos e Instrumentos para a Gestão do Ciclo do ProjectoN°1 Fevereiro de 1993

Figura 1 - As seis fases do Ciclo do ProjectoFonte: Gestão do Ciclo do Projecto – CCE3

Outra fonte possível, em termos de metodologia, é o Guia da AusAid para projectos decooperação internacional. Disponível em: http://www.ausaid.gov.au/ausguide/ausguidelines/1-3-4.cfm

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3. Formular objectivos

A formulação clara e simples de objectivos é condição básica para a construção e aplicaçãocorrecta de indicadores. Não é possível construir indicadores adequados de gestão e avaliação deum projecto sem ter definido previamente os objectivos a atingir.

A formulação dos objectivos tem que ser operacional e clara e é na fase do planeamento ou dereformulação do programa ou do projecto que têm que ser definidos os indicadores de avaliação.Não se pode esperar que as propostas de avaliação que utilizam indicadores somente definidosna fase de execução contenham a informação necessária. Além disso, a definição prévia doprocesso de avaliação e dos indicadores aumenta a aceitação dos resultados e a abertura paraeventual revisão dos procedimentos, após a avaliação.

Um modo útil de formular objectivos limita-se à descrição rigorosa do estado esperado pós-intervenção, independentemente da estratégia e dos instrumentos utilizados.

Exemplo 1 (objectivos de aprendizagem):

Formulação pouco clara:O objectivo é familiarizar os quadros com uma abordagem moderna de gestão e aformulação de objectivos.4

Melhor:Os participantes que frequentaram a formação com sucesso sabem construirindicadores objectivamente verificáveis, indicando variáveis, denominadores,fontes de verificação e custos envolvidos de acordo com o manual “Gestão deCiclo do Projecto” da União Europeia.5

Exemplo 2 (objectivos de intervenção)

Formulação pouco clara:O objectivo é reduzir a morbilidade por doenças evitáveis por vacinação nosbairros.

Melhor:

Atingir uma cobertura vacinal satisfatória entre crianças dos bairros da EstradaMilitar, definindo como satisfatória .....

4 O que é fraco neste exemplo? - Reflecte apenas as intenções do agente interveniente, neste caso, do professor. É um objectivo de

quem ensina, mas não de aprendizagem.

5 O que melhorou no exemplo? - Reflecte o estado da “população-alvo” pós intervenção. É um objectivo de “mudança”, neste caso, um

objectivo de aprendizagem.

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4. Indicadores objectivamente verificáveis (IOV)

Um Indicador Objectivamente Verificável (IOV) é, tal como a expressão indica, um indicadorque contém em si um conjunto de atributos ou de características que permitem calculá-lo porprocessos de medição/avaliação minimamente rigorosos, repetíveis e comparáveis,independentemente de quem os aplica.

4.1. A Selecção de IndicadoresNão é possível realizar a avaliação de um projecto, sem uma escolha criteriosa de indicadoresbem construídos e apropriados, que:

• devem ser adequados à realidade dos grupos-alvo e dos serviços;

• implicam um importante trabalho de recolha e análise pelos serviços e/ou pela comunidade,o que pode representar uma sobrecarga considerável para o pessoal;

• podem co-existir com outros alternativos, mais ou menos úteis para a formulação de políticase a gestão de projectos.

4.1.1 Processo de selecção

A fim de efectuar uma selecção de indicadores, apropriada a cada projecto, propõe-se aconstrução de uma “check list” para ajudar a fazer uma escolha criteriosa. É, pois, recomendávelancorar os IOV para novos projectos no conhecimento dos projectos e programas em fase deexecução ou de planeamento, dando prioridade aos indicadores que já estejam a ser utilizados.

Os indicadores que se baseiam em variáveis já estudadas e dados já existentes são não só maisviáveis, mas também mais económicos.

4.1.2 Qualidade dos indicadores

Os indicadores a escolher devem representar o melhor compromisso possível em termos deutilidade, acessibilidade, ética, robustez, representatividade e facilidade de compreensão.

Útil é o indicador que apoia directamente a avaliação de actividades consideradas prioritárias.

Acessível é o indicador baseado em dados disponíveis em tempo útil e de qualidadesuficiente.

Correcto, em termos de ética, é o indicador que no processo de recolha, análise eapresentação dos dados permite preservar as regras de confidencialidade, consentimentoinformado, liberdade de dar / reter informação.

Especialmente na área da saúde reprodutiva, os assuntos a tratar mais frequentemente são difíceis para aspessoas e exigem uma sensibilidade especial por parte do pessoal que recolhe os dados. Por seremincompatíveis com a ética, devem igualmente ser muito ponderadas as acções de rastreio de situaçõespatológicas sem a oferta acessível de intervenções médico-sociais apropriadas. O mesmo cuidado deve existircom a recolha de informação junto de populações consideradas em situação ilegal.

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Robusto é o indicador fiável que permite medir o fenómeno a estudar em circunstânciasdiversas com a necessária validade, especificidade e sensibilidade.

Representativo é o indicador cuja construção é baseada em dados obtidos do total ou de umaamostra representativa dos grupos de interesse. O princípio da representatividade tem queestar garantido na informação para a construção quer dos numeradores, quer dosdenominadores. Mecanismos de auto-selecção entre utentes e não-utentes, bem comoestimativas pouco fiáveis dos denominadores constituem um problema especialmente grave,quando a população alvo é ou faz parte de uma minoria.

Fácil de compreender é indicador que permite uma rápida apreensão do que está implicadopara a decisão e/ou acção a tomar tanto pelos profissionais, como pelos leigos, que deveminterpretar e utilizar a informação por ele gerada.

4.1.3 Qualidade esperada dos dados de rotina

Os dados recolhidos, por rotina, nos serviços de saúde são de qualidade muito variável e emgeral não permitem a análise por grupos-alvo específicos. Se houver problemas com dadospouco fiáveis, incompletos ou desactualizados, e se eles não representarem os grupos de maiorinteresse, tem de ser equacionada a alternativa de recolher directamente os dados nacomunidade.

4.1.4 Escolha ponderada

O passo final é o de rever quais as áreas de intervenção prioritárias do projecto ou do programarelativamente às quais já existem indicadores bem definidos e quais as áreas em que isso não severifica. Diz a experiência que a formulação e implementação de políticas, a gestão e aqualificação dos recursos humanos são áreas deficitárias em avaliação. É recomendável reuniruma gama diversificada de indicadores que permita descrever a lógica interna e o funcionamentodo projecto ou do programa em questão e que deve compreender os seguintes tipos:

INDICADORES DE INPUT ou de ESTRUTURA:acesso geográfico, cultural, operacional, económico;

indicadores de recursos envolvidos / a envolver;

INDICADORES de PROCESSO:uso dos serviços, produtividade, utilização dos recursos, qualidade

INDICADORES de OUTPUT (resultados no sentido de produção)resultados directos dos serviços: cobertura, eficácia, eficiência

INDICADORES de OUTCOME (resultados no sentido de impacto)resultados indirectos dos serviços e da comunidade

morbilidade, mortalidade, efectividade e impacto

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4.1.5 Pressupostos

Entendem-se por pressupostos os “factores externos importantes para o êxito mas nãocontrolados pelo projecto / programa”.6

Quando se trabalha com minorias urbanas pobres, a vulnerabilidade das populações-alvotransforma-se em vulnerabilidade dos projectos ou dos programas e dos seus sucessos. Nestascondições, é necessário monitorizar as mais importantes, para permitir uma resposta e umaadaptação dos projectos e dos programas em tempo útil. Com este fim, devem incluir-seindicadores sensíveis que permitam reflectir e medir a mudança de pressupostos.

4.1.6 Formular Indicadores Objectivamente Verificáveis

Um IOV é caracterizado pela definição precisa de três aspectos operacionais que devem estarobrigatoriamente explicitados e associados ao indicador:

• Variabilidade

• Adequada delimitaçãono tempono espaço (área geográfica)no alvo (à população a que se refere)

• Fonte de informação e respectivo método de avaliação

Exemplo:

IOV – Taxa de vacinação completa contra a(s) doença(s) ... , segundo os critérios .... dascrianças de idade X do local Y no momento Z.

Objectivo específico: A partir de Janeiro 2004, 80% das crianças, de 12-23 meses deidade, dos bairros degradados do concelho da Amadora encontram-se completamentevacinadas contra Tuberculose, Tétano, Poliomielite, Difteria e Tosse Convulsa, segundoo método de avaliação da Organização Mundial de Saúde.

6 Esta definição corresponde à definição de hipótese no Manual de “Gestão do Ciclo de Projecto” pág. 29.

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5. Medição de mudanças de participação

Um dos objectivos frequentemente enunciados em projectos de intervenção comunitária é o deaumentar ou reforçar a participação da comunidade na protecção e na promoção da sua saúde.

De entre os modelos que têm sido preconizados para medir esta participação, um dos maisinteressantes é o do Pentagrama da Participação da Comunidade, desenvolvido por Rifkin,Muller e Bichmann (1988), que se baseia num diagrama de amplitude ou de teia de aranha. Estesautores definem cinco áreas chave para avaliar a participação comunitária, com grandeimportância na avaliação de políticas, programas e projectos de intervenção comunitária:

1. Determinação de necessidades

2. Liderança

3. Organização

4. Mobilização de recursos

5. Gestão

Para cada uma das cinco áreas chave foi elaborado um conjunto de três tópicos, os quais podemser ponderados de 0 a 3, podendo a pontuação da respectiva área variar de 0 a 9. O esquema deponderação e pontuação consta da matriz apresentada adiante. A pontuação de cada área chave éfinalmente transposta em gráfico com a forma geométrica de um pentágono ( Figura 2).

Figura 2 – Medição de mudança de participação da comunidade em projectos de intervenção emsaúde comunitáriaFonte: adaptado de: Rifkin SB, Muller F, Bichmann W. Primary health care: on measuring participation. Soc Sci Med. 1988;26 (9):931-40.

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A visualização em gráfico permite uma fácil apresentação de alterações ou mudanças no tempo,no que se refere à participação comunitária bem como a comparação entre programas eprojectos semelhantes. O mesmo sistema permite igualmente identificar áreas ou pontos fracos.

Os projectos que têm por objectivo a implementação descentralizada de serviços deveriammostrar um crescimento constante em todas as áreas até a sua integração sustentável junto dacomunidade.

O exemplo constante do gráfico demonstra uma situação altamente virada para a mobilização derecursos a curto prazo sem participação suficiente nas áreas de liderança e na determinaçãocontínua das necessidades.

O modelo sofreu alterações a fim de adaptar-se às realidades de serviços que trabalham comminorias urbanas pobres na Europa ( Reitmaier Pitt, 2001 ).

No quadro 1 descrevem-se os critérios de pontuação dos indicadores cuja evolução permiteanalizar a participação da população no projecto.

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6. Indicadores baserecolhidos nos serviços de saúde

O grupo que colaborou na elaboração deste guia identificou alguns indicadores a título deexemplo, que, em projectos de intervenção comunitária, poderão ser aperfeiçoados ealimentados por dados habitualmente disponíveis nos serviços de saúde ou em outros serviçospúblicos.

A lista, que seguidamente se apresenta, limita-se a um número reduzido de indicadoresrelacionados com o funcionamento dos serviços e da sua interacção com as comunidades emquestão. Projectos com objectivos específicos terão de seleccionar indicadores que permitamfazer a sua medição e avaliação.

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7. Indicadores do estado de saúde de minorias urbanaspobres, recolhidos em estudos locais

A avaliação dos problemas e das respostas a minorias urbanas pobres não pode apenasbasear-se em dados dos serviços. Estes têm que ser complementados por estudos napopulação, periodicamente repetidos, com uma metodologia padrão que permita:

• Medir indicadores do estado de saúde, comportamentos saudáveis, uso e coberturas

• Acrescentar módulos específicos, conforme as características da população local e seusproblemas actuais.

Por razões práticas, o tipo de habitação do “bairro degradado” ou do “realojamento” poderáparecer servir como definição base da comunidade a estudar.

Esta escolha tem algumas vantagens e desvantagens.

Entre as vantagens, consideram-se como mais importantes:

1. Facilitar a organização dos estudos

2. Dar acesso a quase todas as crianças da população alvo

3. Corresponder à lógica de organização da maioria de projectos

4. Limitar os custos

Como desvantagens, há a referir que cerca de um terço (estimativa) das minorias urbanaspobres não se encontra nas condições de habitação referidas e que as pessoas sem abrigo,parte das crianças de rua e pessoas extremamente pobres, que vivem em casas degradadas,não constam na amostra.

Alguns indicadores foram considerados particularmente úteis para caracterizar o estado desaúde destes grupos alvo:

• Taxas de mortalidade entre crianças

• Taxas de acesso e utilização dos serviços de prevenção em saúde da materno-infantil

• Taxas de cobertura – vacinal, contraceptiva, parto institucional e outras

• Taxas de prevalência e de incidência de doenças frequentes – infecção respiratóriaaguda, diarreia, acidentes e intoxicações e deficiências permanentes.

7.1. Unidade, universo, amostragem

Definiu-se como populações prioritárias, a vigiar com regularidade, as crianças dos 0 aos 4anos e as mulheres em idade fértil (entre os 15 e os 54 anos).

São estes grupos que, por um lado, correm riscos específicos e frequentes e, por outro lado,precisam de intervenções simples e padronizadas por parte dos serviços socio-sanitários,como a vigilância pré-natal e infantil. Assim, os riscos e as necessidades são suficientemente

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frequentes para se poderem utilizar métodos de diagnóstico rápido de problemas enecessidades de saúde na comunidade que permitem resultados estatisticamente válidos.

O desenho proposto compreende duas unidades amostrais e universos diferentes:

• Mulheres 15 aos 54 anos de idade

• Crianças 0-4 anos de idade

A fim de permitir decisões sustentáveis, baseadas em dados que permitem ultrapassar acasuística de evidência apenas irrisória, o conjunto de bairros a estudar devia ter um elevadonúmero de habitantes (deve ter 40 000 habitantes ou mais). O estudo de universos maispequenos é possível, embora relativamente mais dispendioso e menos promissor, por falta defrequências suficientes para uma análise aprofundada.

Poder-se-à considerar o método um de amostragem, baseado no desenho padrão da OMS para aavaliação da cobertura vacinal entre crianças de 12 – 23 meses de idade,7 que prevê averificação dos boletins de vacinação e a entrevista com a pessoa que cuida da criança numaamostra de 210 crianças entre 12 – 23 meses, garantindo, com uma confiança de 95%, umaestimativa com margem de erro de 10% (semi-amplitude do intervalo deconfiança). Esta dimensão da amostra foi calculada, assumindo uma percentagem de coberturavacinal de 50% e considerando o método de amostragem em cluster com um efeitode design igual a 2. Não há nada de particularmente científico na escolha de uma margem deerro de + 10%. Foi feita esta opção por ser um compromisso razoável entre os custos e asvantagens de se obter uma maior precisão. Cada programa deve considerar se é necessárioum maior (ou menor) nível de precisão e, de acordo com essa precisão, aumentar (oudiminuir) a dimensão da amostra.

Em comunidades em que não existe uma lista actualizada de todos os habitantes mas apenasestimativas do total de habitantes ou de focos de população, é frequentemente utilizado omodelo de amostragem utilizado neste desenho padrão da OMS. Neste método, a populaçãoserá dividida em subpopulações (clusters) e, numa primeira etapa, são seleccionadosaleatoriamente 30. Por cada bairro é retirado um número de clusters correspondente ao seu pesono total da população de todos os bairros envolvidos. Numa segunda etapa, seráseleccionado, em cada cluster, um determinado número de crianças/mulheres.

Outra metodologia alternativa - Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) - não se aplica emmeios onde não exista sampling frame de confiança.8

Cada cluster desenvolve-se em torno de uma casa seleccionada, escolhida aleatoriamentepelo responsável do estudo.9

Começando na casa seleccionada, os entrevistadores contactam todas as habitações à suavolta, até completar um determinado número de entrevistas válidas sobre a saúde dascrianças, conforme se apresenta no quadro:

7 Training for mid-level managers: The EPI coverage survey WHO/EPI/MLM/91.10

8 WHOV&B/01.26

9 Razões práticas em situações típicas dos bairros levam a colocar um cluster na casa do lider local cuja família é entrevistada

primeiro. Na distribuição dos clusters restantes o procedimento tem que evitar o viés de dar preferência a um certo tipo dehabitação, seja perto da estrada principal, seja na parte mais antiga ou mais nova do bairro.

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Há que respeitar uma faixa de idade fértil “alargada” até aos 54 anos, que possibilitará aanálise do índice de fecundidade, construído através das histórias de partos nos últimos 5anos. Por outro lado, o número de entrevistas a mulheres tem que ser suficientemente grandepara que se consiga obter um número suficiente de histórias obstétricas, que permita o cálculodas taxas de mortalidade entre crianças e o conhecimento do uso da consulta pré-natal,através dos partos ocorridos nos últimos dois anos.

7.2. Os instrumentos e a organização do estudo

O programa informático EPI Info, distribuído gratuitamente pela OMS, permite elaborarbases de dados e questionários, possibilitando, com grande facilidade, acrescentar perguntas evariáveis para os fins específicos de cada projecto. O programa também contém elementospara a análise de dados antropométricos, abrindo a possibilidade de avaliações do estadonutricional das crianças a observar.10

Nota: o conjunto de instrumentos a utilizar, por um determinado projecto, deveria ser desenvolvido e testado porespecialista de saúde pública, como, por exemplo, em tese de mestrado, antes da divulgação aos serviços.

Segundo as experiências nos bairros, o tempo para as entrevistas é variável. Nos fins desemana encontra-se a maior parte das entrevistadas, mas para completar as entrevistas, ashoras ante ou pós laborais podem ser as mais indicadas.

A fase piloto tem que se desenvolver num bairro perto do local de formação, comcaracterísticas típicas, mas não fazendo parte do universo do estudo.

7.3 Escolha e formação das entrevistadoras

Sendo os entrevistados, na sua grande maioria, mulheres na dupla qualidade de foco daentrevista e de informadora sobre crianças que vivem em casa, os entrevistadores devem sertambém mulheres e de preferência entre os 20 e 65 anos de idade, com pelo menos 8 anos de

10 Pode consultar: http://www.cdc.gov/epiinfo/ei2000.htm

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escolaridade. Dá-se preferência às moradoras, todavia, não devem fazer entrevistas no seupróprio bairro!

Faz-se notar que a formação das entrevistadoras é de enorme importância.

Em termos práticos:

• a formação deve ter lugar num dos bairros a estudar a fim de evitar o recrutamento depessoas sem capacidade para trabalhar nas condições reais

• não devem ser elegíveis como entrevistadores os profissionais dos serviços socio-sanitários, ou, pelo menos, não deverão realizar entrevistas em áreas cobertas por aquelesserviços, em áreas onde são conhecidos

• durante a fase piloto, são necessárias duas entrevistadoras durante 4-5 dias de trabalho

• na fase da recolha definitiva de dados, 10 entrevistadores trabalham durante 6 dias em 3clusters cada

• cada grupo de 5 entrevistadores tem que ter um supervisor que os acompanha, capaz detirar dúvidas

• idealmente, o registo informático de dados deveria ser feito pelas próprias entrevistadorase supervisores, no prazo mais curto possível, após a entrevista

• o total de tempo necessário para a formação das entrevistadoras (sem entrada de dados nocomputador) é de aproximadamente12 horas (3 x 4 horas) em sala, acrescido de 8 horas(2 x 4 horas) para entrevistas.

No que se refere aos objectivos da formação para os entrevistadores, deverão sercontemplados os que constem do quadro seguinte:

Os quadros que se seguem, respeitantes a indicadores base a utilizar em estudos locais,resultam de propostas elaboradas pelo grupo de trabalho com que se colaborou, cujaexperiência era, sobretudo, nas áreas da saúde materna e infantil.

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11 incluindo laqueação das trompas e vasectomia do parceiro

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12 Critério A: Recém-nascido observado pela própria mãe, sem sinais de respiração ou movimentos espontâneosCritério B: Registado como nado-morto por pessoal de saúdeSe A for negativo, B não se aplica!

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O grupo que trabalhou sobre o aspecto do acesso a meios de informação, educação ecomunicação - IEC13 , que faz parte de quase todos os projectos, sugeriu a inclusão devariáveis específicas nos estudos, que permitam avaliar a adequação de mensagens eabordagens de cada projecto.

Além dos conhecimentos, das atitudes e das práticas, considera-se importante avaliar asmudanças dos canais de comunicação disponíveis e utilizados pelos projectos ou pelosprogramas, assim como o número e a qualidade de mensagens.

13 IEC Informação, Educação, Comunicação

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8. Glossário

Adesão ao projecto Número de pessoas que continuam em observação outratamento, no âmbito de um projecto de intervenção,durante um tempo definido, em relação ao número total depessoas abrangidas pelo projecto.

Deve distinguir-se do conceito mais lato de compliance (aparte de pessoas que cumpriram conselhos ou tratamentos,sem definição exacta do tempo).Drop outs são os que, durante o tempo definido,desistiram ou abandonaram o cumprimento.

CAP Sigla utilizada para a tríade: “Conhecimentos, Atitudes,Práticas”. Designam-se por “Estudos CAP” os estudosquantitativos que permitem avaliar mudanças destasvariáveis, enquanto efeito de intervenções com finalidadeeducativa ou de formação.

Casa indicadora Lugar ou fogo habitacional onde começa a procura deindivíduos a entrevistar, quando se aplica umaamostragem de cluster.

Ciclo de Intervenção As seis fases sucessivas da duração de uma intervençãoou “ciclo de um projecto”. Ideia de projecto, identificação(pré-vulnerabilidade); instrução (viabilidade); apreciação/financiamento; execução; avaliação (pode ser intercalar, finale ex-post).

Cluster sampling Método de amostragem em que são escolhidos agregadosde indivíduos. Utiliza-se uma cluster sampling sobretudoem situações onde não existe o conhecimento exacto detodos os indivíduos do universo a estudar ou, por razõeseconómicas, para reduzir os custos do projecto.Como a amostragem em clusters pode introduzir vieses,aumenta-se a amostra mínima em 1,5 até 2,0.

Cobertura Reflecte ou mede a parte da população-alvo do projectoque necessitava de (recebeu) determinado serviço, emquantidade e qualidade definidas.Não confundir com “uso” ou utilização.

Efectividade Medida do grau de concretização dos objectivos ou efeitospreviamente definidos, nas condições reais de execuçãode um projecto no terreno.

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Eficácia Medida do grau de concretização dos objectivos ou efeitospretendidos de uma dada intervenção ou tecnologia, emcondições ideais da sua aplicação.

Por exemplo: uma pílula pode ter uma eficáciacontraceptiva superior a 98 % mas, quando aplicado numprojecto concreto, pode evidenciar uma efectividademenor.

Eficiência Medida do grau de concretização dos objectivos ou efeitospretendidos de uma dada intervenção, tecnologia ouprojecto, em função dos recursos gastos (horas detrabalho, unidades monetárias, etc.).

Nota: A eficiência aumenta quando se atingem os mesmosobjectivos gastando menos recursos, ou quando, com osmesmos recursos, se atingem mais objectivos.

Gestão do ciclo do projecto Método de gestão, com recurso às técnicas da abordagemintegrada e do quadro lógico, das seis fases do ciclo doprojecto:

Programação indicativa: Definição geral das orientações eprincípios de cooperação a observar; refere o enquadramento sectoriale temática a nível de um país (região), podendo incluir um certonúmero de ideias de projectos/programas.

Identificação: Primeira elaboração das ideias de um projecto,expressas em necessidades, objectivos, resultados e actividades, tendoem vista determinar se é ou não necessário proceder ao estudo deviabilidade do projecto. No caso afirmativo, elaboração dos termos dereferência a que obedecerá esse estudo.

Instrução: Determinação de todos os aspectos específicos de umprojecto, com base num estudo de viabilidade; análise internaefectuada pelos serviços próprios relativa à oportunidade do projectoe à sua coerência com as políticas sectoriais. Decisão de proceder, ounão, à redacção da proposta de financiamento.

Financiamento: Redacção da proposta de financiamento

Execução: Execução do projecto, através da mobilização dos meiosprevistos, tendo em vista alcançar os resultados e o objectivoespecífico do projecto; redacção dos relatórios de acompanhamento.

Avaliação: Análise dos resultados e efeitos (impacto) do projectodurante ou após a sua execução, com vista à sua eventual reorientaçãoe/ou à formulação de recomendações.

Idade fértil Faixa etária de 15 a 44 ou 15 a 49 anos em que seconcentra a grande maioria de gravidezes e partos.Não corresponde ao período de fecundidade em termosbiológicos.

IEC Sigla utilizada para a tríade “Informação, Educação,Comunicação”.

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Incidência Número de pessoas em que, numa população, ocorreu, denovo, um dado sintoma/sinal, problema ou doença,durante um certo período de tempo, em relação ao total dapopulação em causa.

Nota: A incidência de distúrbios frequentes podeultrapassar os 100%, quando se contam os episódios eestes podem acontecer várias vezes no mesmo indivíduo,no período de tempo considerado.

Indicador Variável com capacidade de evidenciar ou comprovarmudanças numa determinada realidade ou fenómeno queestá sob observação e que, frequentemente, se pretendemodificar.

Input Categoria que, segundo o modelo de Donabedian,descreve a estrutura, os conceitos e os meios ou recursosutilizados, para a produção de serviços ou mercadorias.Também se pode designar pela palavra “entradas”.

IOV Sigla utilizada para a expressão “indicador objectivamenteverificável”. Implica a definição prévia dos atributos ourequisitos de um determinado indicador de gestão que nãosó corresponde a uma variável, como inclui especificaçõessobre tempo, meta, fonte de verificação e, eventualmente,custos e pressupostos.

Lógica horizontal Expressão utilizada nas abordagens de planeamento ouplanificação baseadas em logframe e PPO (planeamentopor objectivos) que trabalham com um “quadro lógico”. Alógica horizontal acrescenta, a um certo objectivo,indicadores objectivamente verificáveis (IOV) erequisitos, recursos e pressupostos, para cada actividade.

Lógica de Intervenção Conjunto e interrelações das etapas internas à intervençãoque devem ser concretizadas, de modo a contribuir para oobjectivo global (actividades – resultados - objectivoespecífico- objectivo global).

Lógica vertical Expressão utilizada nas abordagens de planeamento ouplanificação baseadas em logframe e PPO (planeamentopor objectivos). A lógica vertical coloca o objectivo geral(goal ou aim) no topo de uma pirâmide de objectivos,resultados e actividades. Os objectivos específicos (doprograma ou do projecto) contribuem para o objectivo geral.

Abaixo do objectivo específico figuram os “resultados”

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que, na sua combinação, devem garantir que se atingecada objectivo específico.

Para cada objectivo há uma listagem de “actividades” que,na sua combinação, devem garantir os resultados esperados.

Lot Quality Assurance Sampling Método de amostragem para garantir a qualidade deprodutos ou serviços. O método é iteractivo. Quando,através de uma amostragem menor (e mais barata), sechega à conclusão de que a qualidade é certamenteinsuficiente, o lot é considerado perdido e o processotermina. Quando o resultado ainda permite um resultadoaceitável, tira-se uma amostragem maior.

MIF Sigla utilizada para a expressão “mulheres em idadefértil”

Mortalidade infantil Número de nados vivos que morre durante o primeiro anode vida.

Mortalidade neonatal Número de nados vivos que morre durante os primeiros28 dias de vida.

Mortalidade perinatal Número de nados vivos e mortos que morre entre 28semanas de idade gestacional e os primeiros 6 dias de vidaextra-uterina.

Nota: A medição da mortalidade perinatal exige o registodos nados vivos e mortos, da idade gestacional e dos diasde vida extra-uterina. Estas pré-condições normalmentenão estão reunidas em populações muito pobres ou minoritárias.

Mortalidade pós-neonatal Número de nados vivos que morre no primeiro ano devida depois do 28° dia.

Em situação de pobreza, a mortalidade pós-neonatal podeultrapassar a neonatal, o que indica uso ou qualidademuito fracos de serviços socio-sanitários.

Mortalidade U5 Número de nados vivos que morre durante os primeiroscinco anos de vida.

Nota: A taxa de mortalidade U5 é diferente damortalidade em idade inferior aos cinco anos!

No numerador, em ambas as taxas, está o total de óbitosentre crianças 0-4 anos. Mas, enquanto na mortalidadeU5 se utiliza simplesmente o número de nascidos vivos namesma área no mesmo tempo, a taxa de mortalidade

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inferior aos 5 anos é uma taxa de mortalidade específicae no denominador aparece a população residente da faixaetária correspondente.

Em situações de pobreza e minoritária, a informaçãodemográfica não é suficientemente fiável para construiruma taxa de mortalidade inferior aos 5 anos.

Outcome Categoria que, segundo o modelo de Donabedian,descreve o impacto, isto é, a mudança observada nasociedade, atribuível ao programa/projecto.

No caso de projectos de saúde, o estado de saúde dapopulação alvo corresponde ao outcome, enquanto que,nos projectos de IEC, são consideradas outcome asmudanças de CAP (conhecimentos, atitudes e práticas).

Output Categoria que, segundo o modelo de Donabedian,descreve o(s) produto(s) imediato(s), tambémdesignado(s) por “saída(s)”.

No exemplo de um programa de vacinação contra osarampo, o número de crianças vacinadas corresponde aooutput; a redução dos casos e dos óbitos por sarampocorresponde a outcomes.

Prevalência num período Trata-se da parte da população em risco que, durante umcerto período de tempo (recall-period), foi ou continua aser portador de um sinal, problema ou doença bemdefinido.

Termo que não corresponde totalmente ao modo como sãodefinidos os conceitos epidemiológicos de prevalência oude incidência.

Nota: Não se conta o número de episódios ocorridos noindivíduo, nem importa saber se, no momento daentrevista, ainda existe o sintoma/sinal.

Por exemplo: pergunta-se se uma criança teve tosse efebre durante as últimas duas semanas antes da entrevista.Recall-period é o período de tempo em que a memóriapara o facto concreto em estudo tem grande probabilidadede não falhar. Consideram-se, por exemplo, como recallperiods para certos sintomas/acontecimentos:

- acidentes maiores até doze meses- tosse e febre 2 até 4 semanas- diarreia 1 até 2 semanas

Period prevalence

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Prevalência contraceptiva A parte de casais sexualmente activos, protegidos por métodomoderno de contracepção.Existem, em princípio, dois métodos para a avaliação:

1. o administrativo - calculando o tempo de protecção,através dos meios de contracepção distribuídos pelosserviços, em relação ao total de “meses férteis” (que sãomeses lunares de 28 dias).

2. por ensaio - entrevistando uma amostragem dapopulação alvo.

Em situações de pobreza e minoria, ambos os métodostêm limitações.

Prevalência A parte da população portadora de um certo sintoma/sinalnum determinado momento de tempo.Nota: Uma prevalência não pode ultrapassar os 100%.

Processos Categoria que, segundo o modelo de Donabedian,descreve a produção de serviços ou de produtos.No caso de projectos de saúde, o seguimento de normas,critérios e padrões, o número de contactos para satisfazeruma certa procura ou necessidade, os tempos de espera, astaxas de uso e utilização constam entre os indicadores deprocesso mais frequentemente utilizados. Tambémsurgem descritos na literatura como throughputs.

Quadro lógico Um conjunto de conceitos correlacionados quedescrevem, de um modo operacional e sob a forma dematriz, os aspectos mais importantes de uma intervenção.

Sampling frame A representação numérica exaustiva de um universo aestudar.

Cada sampling frame ou “referencial de amostragem” temas suas limitações e mostra-se sujeito a alterações. Porexemplo: em 1990, a lista telefónica representava apopulação utente de telefones, apenas com excepção dossuper-ricos e dos políticos; porém, em 2002, a lista perdeuesta qualidade tendo em conta que, sobretudo napopulação jovem, há muitos utentes de telemóveis quenão constam desta lista.

Utilização – Extent of use A parte da população com necessidade de cuidados desaúde que contactou os serviços, pelo menos uma vez,num dado período de tempo, para receber cuidados específicos.Exemplo: A parte das grávidas com intenção de reproduçãoque se inscreveram na consulta pré-natal.Nota: “Extent of use” pode não corresponder à cobertura

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em relação a um cuidado ou procedimento específico,porque há estruturas de saúde que (temporariamente) nãooferecem o serviço de que se precisa e há pacientes querecusam, ou não conseguem percorrer, certos processos.

Em situações de pobreza, observam-se frequentementevalores elevados de extent of use da consulta pré-natal(98% e mais). Todavia, numa mesma população, o graude cobertura do despiste de sífilis pode ser baixa (50% emenos).

Utilização, intensidade ou

frequência – Intensity of use A frequência com que a população utente contacta umdeterminado serviço.

Como indicador de qualidade, a intensity of use não élinear. Há serviços que, com poucos contactos,conseguem coberturas e bons resultados em intervençõese cuidados específicos, enquanto que outros, não osaproveitando bem e obrigando a população utente a umnúmero alto de contactos de utilidade limitada, produzembaixas coberturas em cuidados específicos.

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LISTA DE PARTICIPANTES

Beatriz Pieroni Calado Médica Chefe da Divisão DSMIA Redução das Desigualdades em SaúdeGestora do Projecto

Fernanda Coelho Enfermeira Gestão do Projecto Redução das Desigualdades em Saúde

Denisa Mendonça Docente Professora do Instituto Investigaçãode Ciências BiomédicasAbel Salazar

Clara Flora Médica Coordenadora Regional na Representante da ARS Norteárea da Saúde MaternaInfantil e dos Adolescentes

Margarida Fragoso Médica Directora do Centro de Saúde Intervenção Comunitária na área da

Mendes de Marvila Saúde Materna Infantil e P. Familiar

Rosário Horta Enfermeira Responsável dos Projectos de Representante da ARS de Lisboa e

Intervenção Comunitária Vale do Tejo

Helena Cargaleiro Médica Directora do Centro de Saúde Intervenção Comunitária na área dada Venda Nova Saúde Materna Infantil e P. Familiar

Isabel Simões Enfermeira Centro de Saúde da Venda Intervenção Comunitária na área daNova Saúde Materna Infantil e P. Familiar

Esmeralda Cunha Médica Médica de Saúde Pública do Vários ProjectosCentro de Saúde do Lumiar

Mário Jorge Médico Médico de Saúde Pública do Vários ProjectosCentro de Saúde de Aljustrel

João Batalheiro Médico Centro de Saúde da Amora Vários Projectos

Ivone Saavedra Médica Centro de Saúde de Celas - UCFCoimbra

Judite Catarino Médica Divisão de Epidemiologia - Direcção-Geral da SaúdeMorgado

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Vítor Ramos Médico Coordenador do EixoPrioritário III do ProgramaSaúde XXI

Miguel Lemos Sociólogo Hospital Dr. Fernando Responsável pelos Projectos daFonseca – Amadora/Sintra Intervenção Comunitária

Alcindo Maciel Médico Médico Saúde Pública Centro Vários ProjectosBarbosa de Saúde de Ponte de Lima

Ana Paula Tomás Assist. Social Colaboradora de Projectos Unidades Móveis

Paula Margarido Enfermeira Centro de Saúde de Torres Vários ProjectosVedras

Paulo Ferrinho Médico Professor do Instituto de Vários ProjectosMedicina Preventiva da FMLe da Associação para oDesenvolvimento eCooperação Garcia de Orta

Graça Eliseu Enfermeira Centro de Saúde de Arraiolos Representante da ARS Alentejo

Fátima Branco Médica Gabinete de Projectos Representante da ARS CentroEspecíficos da ARS do Centro

Emília Castilho Médica Representante da ARS Algarve