CIRURGIA PERIOPERATÓRIO SEMINÁRIOS

Bahianest

COOPANEST-BACOOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS DA BAHIA

REVISTA DA SAEB – SOCIEDADE DE ANESTESIOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA E DA COOPANEST-Ba – COOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS DA BAHIA.ANO II | Nº 2 | AGOSTO 2007

A atualização das Diretrizes em Anestesia Obstétrica da Sociedade Americana de Anestesiologia publicadas este ano. Pág. 04

Feira de Santana recebe anestesiologistas do interior do Estado no 12° ENAI. Pág. 02

Clínicos e hematologistas na descoberta de testes de triagem para coagulopatias congênitas ou adquiridas.Pág. 08

SAEB utiliza a internet para transmitir, ao vivo, as aulas realizadasno auditório.Pág. 12

Catussaba Resort Hotel Salvador - Bahia

28 e 29 de setembro de 2007DA TEORIA À PRÁTICA Analgesia Preemptiva - da teoria à práticaAvaliação Pré-OperatóriaAnestesia AmbulatorialVia Aérea Difícil - da teoria à práticaIntercorrências em PediatriaObstetríciaMonitorização Peri-OperatóriaReposição Volêmica no Intra-OperatórioProteção OrgânicaParada Cardio-Respiratória - da teoria à prática Anestesia em Cirurgia Cardíaca - da teoria à práticaCraniotomia com Paciente AcordadoProcesso Médico na Prática Anestésica

INFORMAÇÕES E INSCRIÇÕES: Pabx: 71.3247-4333 | Fax: 71.3235-3133 | E-mail:saeb@uol.com.br | www.saeb.org.br

Sociedade Brasileirade Anestesiologia COOPANEST-BA

COOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS DA BAHIA

GlaxoSmithKline

Sociedade de Anestesiologiado Estado da Bahia

Obs.: Evento reconhecido pelaSociedade Brasileira de Anestesiologia e validade pela Comissão Nacional deAcreditação. Valor: 8 pontos.

Editorial

BAHIANEST é uma publ icação da SAEB - Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia em parceria com a COOPANEST-Ba - Cooperativa dos Médicos Anestesiologistas da Bahia.

RedaçãoAv. Garibaldi , 1815, Sobreloja, Bloco B, Centro Médico Empresarial, Ondina, Salvador - Bahia.Fone : 71 3247-4333

Responsável pela revista Dr. Samuel J o sé de O l i ve i r a

Textos e EdiçãoCinthya Brandão - 71 9964-5552

Designer GráficoCarlos Vilmar - car losv i lmar@gmai l .com

Tiragem 500 exemplares

ImpressãoCar togra f

DIRETORIA Presidente Dr. Samuel José de Oliveira

Vice-presidenteDr. Macius Pontes Cerqueira

Secretário GeralDr. Marco Aurélio Oliveira Guerra

1º SecretárioDr. José Admirço Lima Filho

1ª Tesoureira Dra. Leda Maria Fróes Miranda

2ª TesoureiraDra. Lúcia Pereira Nascimento

Diretor CientíficoDr. Rodrigo Leal Alves

Diretor de Defesa Profissional Dr. Aurino Lacerda Gusmão

Jornal ista DRT 2397

É nossa função!

“ Educa quem indica o caminho rumo à realização plena se si.” Dom Felippo Santoro - Bispo de Petrópolis - RJ

Sempre afirmei que a função principal de nossa sociedade é educar. Quando promovemos as atividades científicas, buscamos oferecer conhecimentos teóricos e práticos de nossa especialidade. Mas a que aponta estes conhecimentos se não ao bem de nosso paciente, na valorização do dom da vida.

Nossa realização está nesta premissa, fundamental para acordarmos de manhã e irmos trabalhar. Aliviar a dor de um outro.

Outra função, tão nobre quanto a primeira, é a valorização do Médico Anestesiologista, que tem em seus anseios, melhores condições de trabalho, justa remuneração como também qualidade de vida. É a valorização da vida para qual fomos educados!

Temos trabalhado muito com estes conceitos, entretanto, não encontramos ressonância destas necessidades, pelo abismo que nos separa da realidade em que vivemos nestes dias.

O caminho é de entendimento, de busca do bem comum na “realização plena de si”, valorizando cada homem nas propostas que enaltecem a vida.

Valorizar, hoje, números e estatísticas em detrimento da realidade de nosso povo é esquecer da nossa Semelhança e ignorar nossas fraquezas.

Meus amigos, delegar ao Médico todas as dificuldades de um Sistema de Saúde anacrônico, é no mínimo negligência. Se somarmos imprudência e imperícia, teremos um ilícito ético.

Dr. Samuel José de OliveiraPresidente da SAEB

A SAEB disponibiliza para locação dois auditórios devidamente equipados com tecnologia e conforto suficientes para qualquer tipo de evento. Capacidade para oitenta pessoas confortavelmente sentadas, sonorização, ar-condicionado, projetor de slides e retroprojetor. Para outras informações, entre em contato com a nossa secretaria.

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No auditório da Secretaria Municipal de Saúde, os participantes acompanhavam atentos o evento reconhecido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e validado com três pontos pela Comissão Nacional de Acreditação. Essa é mais uma forma da SAEB levar o conhecimento científico aos profissionais que moram no interior da Bahia.

Os trabalhos foram iniciados com as palavras de Dr. Valdir Cavalcanti Medrado, convidado especial, que não poupou elogios para a programação científica cuidadosamente escolhida pela Diretoria da SAEB. Dr. Rodrigo Alves Leal, diretor científico da SAEB, reconheceu a importância do tema, como também, a necessidade de uma discussão mais ampla dos assuntos escolhidos.

Dr. Samuel José de Oliveira, presidente da SAEB fez a abertura do evento, agradecendo a presença de todos, afinal muitos profissionais se deslocaram de Salvador para prestigiar o 12° ENAI.

As palestras seguiram por todo o dia sendo fechado com chave de ouro com a degustação de uma deliciosa maniçoba, atenciosamente preparada para o encerramento do encontro em momento de confraternização e amizade dos profissionais feirenses e soteropolitanos.

Cinthya BrandãoJornalista

DRT – Ba 2.397

Feira de Santana foi palco do 12° ENAI

Feira de Santana foi palco do 12° ENAI

Na manhã de sábado do dia 26 de maio, anestesiologistas da capital do interior se reuniram mais uma vez em Feira de Santana, no 12° Encontro de Anestesia do Interior do Estado. “Comorbidades e Anestesia” foi o tema escolhido este ano, pela Diretoria Científica da Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia.

Mais uma forma da SAEB levar o

conhecimento científico aos profissionais que moram no interior

da Bahia.

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Dr. Samuel José de Oliveira, Dra. Maria Jucinalva Lima Costa eDr. Marcelo Carvalho

Dr. Valdir Cavalcanti Medrado, Dr. Samuel José de Oliveira e Dr. Rodrigo Leal na mesa de abertura

Anestesiologistas de Salvador foram prestigiar o evento

Dr. Benedito Gonçalves e esposa Sra. Ana Angélica Gonçalves com Dr. Valdir Cavalcanti Medrado

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ANESTESIA OBSTÉTRICAANESTESIA OBSTÉTRICA

AVALIAÇÃO PERIANESTÉSICA

Felizmente, prática comum há alguns anos, as avaliações pré-anestésicas estão cada vez mais presentes no nosso dia a dia. Seja em forma de consultas ou mesmo de visitas aos pacientes já internados, a paciente obstétrica tem sido uma figura cada vez mais presente. Saúde materna, história obstétrica relevante e história anestésica fazem parte da anamnese dirigida. Exame físico cardiorespiratório e das vias aéreas é mandatório; a região lombar também deve ser privilegiada neste quesito caso se planeje bloqueios sobre a

Neste artigo, pretendo comentar as recomendações que achei mais relevantes da atualização das Diretrizes em Anestesia Obstétrica da Sociedade Americana de Anestesiologia publicadas em abril deste ano, no número 4 do Anesthesiology. Em 31 de outubro de 2006, o Comitê de Parâmetros Padrões e Práticos da referida sociedade, através seu Presidente James Arens M.D., aprovou o documento desenvolvido pela força tarefa, submetido para publicação naquela mesma data. Vale salientar que os pontos aqui comentados são recomendações que devem ser pesadas e aplicadas a cada caso específico.

coluna. É fundamental a comunicação entre obstetras e anestesistas, ou mesmo outros membros da equipe multidisciplinar que porventura tenham participado do momento pré-natal.

A contagem de plaquetas tem sido uma al iada na prevenção de complicações em pacientes que se submetem a bloqueios de condução. Nas grávidas sadias, potenciais candidatas a esta técnica anestésica, este exame deve ser solicitado baseado na história e ou sinais clínicos ou exame físico. Tipagem sangüínea ou prova cruzada devem ser solicitadas também, para pacientes que apresentem história pregressa de complicações hemorrágicas (placenta prévia, acretismo placentar, cirurgias

sobre o ú te ro ) , ou mesmo obedecendo a políticas institucionais e ou pessoais.

Em pacientes em trabalho de parto não complicado deve-se estimular a ingesta de líquidos não particulados em pequenos volumes. O mesmo processo pode ser elaborado em pacientes agendadas para cesáreas eletivas. Esses pequenos volumes de líquidos claros (água, bebidas gasosas, café sem açúcar, sucos sem polpas...) podem ser ingeridos até 2 horas antes da administração da anestesia. O volume ingerido é menos importante que a presença de mater ia l particulado. Pacientes com fatores de

PROFILAXIA DA ASPIRAÇÃO DO

CONTEÚDO GÁSTRICO

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risco para aspiração do conteúdo gástrico como diabéticas, obesas e portadoras de via aérea difícil, ou pacientes com risco aumentado de parto operatório, devem ter suas r e s t r i ç õ e s d e i n g e s t a o r a l determinadas para cada caso específico. Ingesta de sólidos deve ser proibida para pacientes em trabalho de parto. O período de jejum de sólidos e ou líquidos outros não classificados como claros permanece entre 6 a 8 horas dependendo da qualidade do alimento ingerido. Gorduras e proteínas fazem cumprir um jejum mais duradouro (8h) e carboidratos npo mais curtos (6h). Embora seja uma medida pouco adotada em nosso meio, devemos considerar a profilaxia farmacológica, com o uso de antiácidos não particulados, antagonistas dos receptores H2 e metoclopramida.

Viabilidade dos recursos – A venóclise deve ser prévia ao bloqueio e a manutenção da via intravenosa deve persistir por todo o tempo anestésico. Certificar-se da presença do material pertinente e da exeqüibilidade para tratamento das comp l i cações i neren tes aos bloqueios centrais, notadamente hipotensão, toxicidade sistêmica dos anestésicos locais, bloqueios altos e depressão respiratória.

I n í c i o d o s b l o q u e i o s e prognóstico do parto – Não existe um momento certo para início da analgesia do parto relacionado à dilatação cervical. A oferta da analge-sia deve ser individualizada, pesando-s e p r i n c i p a l m e n t e o b o m estabelecimento do trabalho do parto e a intensidade da dor referida pela paciente.

TÉCNICAS ANALGÉSICAS

ESPINHAIS PARA O PARTO

Analgesia e tentativa de parto normal em pacientes submetidas a cesáreas prévias – As técnicas de analgesia do parto por bloqueios centrais podem e devem ser oferecidas as pacientes com cesáreas prévias. Recomenda-se inclusive considerar a instalação precoce de cateter neuroaxial para utilização posterior na analgesia ou mesmo na anestesia do parto operatório.

Inserção precoce de cateter peridural ou raquídeo em parturientes complicadas – Na literatura não é incomum a citação da instalação precoce de cateter peridural ou raquidiano para evitar anestesia geral em pacientes com potencial de cesárea de emergência. Gestações múltiplas, pré-eclâmpsia, obesidade e antecipação de uma via aérea difícil seriam indicações pertinentes. Esta inserção inclusive precede o início do trabalho do parto.

Infusão contínua peridural – A técnica analgésica deve contemplar as necess idades da pac iente, a pre ferênc ia e hab i l idade do anestesiologista e os recursos institucionais. Esta técnica contempla todo o trabalho de parto. O uso de opióides diminui a concentração do anestésico local, diminuindo a possibilidade de bloqueio motor, aliás, fundamento básico da analgesia do parto. As concentrações utilizadas são infinitamente baixas; tomando com exemplo a bupivacaína, o anestésico local mais utilizado em analgesia do parto pelo seu bloqueio diferencial, soluções de 0,125%, 0,0625% + fentanil 1 a 1,5 mcg/ml, infundidos em uma velocidade de 10 ml/h e pequenos incrementos se necessário, produzem após algum tempo profunda analgotócia. Adote-se o fentanil como o opióide por excelência para uso peridural no que tange a dose resposta.

Opióide em dose única na raque com ou sem anestésico local –

Técnica utilizada quando o parto deliberada e certamente será natural. Possui limitação de tempo. Com o uso concomitante de opió ides e anestésico local, dependendo da solução estabelecida, a duração da analgesia aumenta. O uso de mínimas doses como, mais uma vez bupivacaína, 2,5 mg (0,5ml da solução espinhal pesada a 0,5%) + 2,5mcg de sufentanil (0,5ml da solução espinhal), p r o m o v e u m a a n a l g e s i a extremamente rápida, densa e que provavelmente perdurará por aproximadamente 120 minutos. Caso, por qualquer motivo, o parto possa vir a ser demorado ou operatório, faz-se necessário a instalação de um cateter espinhal ou p e r i d u r a l p a r a p o s t e r i o r complementação da analgesia ou anestesia propriamente dita (dupla técnica). Nesta técnica, em caso de uso do cateter peridural, dois pontos devem chamar a atenção do anestesiologista: primeiro, a injeção da solução no espaço subaracnóideo deverá sempre preceder a instalação d o c a t e t e r . S e g u n d o , o posicionamento do paciente poderá alterar a extensão do bloqueio. Como é uma técnica que contempla duas manipulações, seja em espaços diferentes ou no mesmo espaço, o tempo de instalação do cateter peridural pode, por qualquer motivo ser demorado, e isto poderá determinar alterações da extensão do bloqueio, quer utilizemos soluções hiper ou isobáricas. Vale ressaltar aqui que o opióide de melhor perfor-mance é o sufentanil. Não é incomum o aparecimento de pequeno bloqueio motor em um dos MMII, geralmente o dependente, quando em posição lateral, que persiste por poucos minutos. Cuidados haverão de ser tomados quando do uso de altas doses de opióides no neuroeixo; após aproximadamente 60 minutos os

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conceptos podem apresentar perda da variabilidade dos batimentos cardíacos ou mesmo bradicardias intensas. Dosagens além de 25 mcg de fentanil e 10 mcg de sufentanil são consideradas macrodoses.

Agulhas em ponta de lápis – Def in i t i vamente d iminuem o aparecimento de cefaléia pós-punção. Em nosso meio ocorreu queda considerável da cefaléia pós -punção raquidiana, igualando-se inclusive às determinadas por punção inadvertida, com prognóstico mais favorável que essas.

Dupla técnica – Efetiva analgesia rápida e densa e anestesia com boa estabilidade hemodinâmica. Permite a possibilidade de ajustes posteriores analgésicos ou anestésicos. Esta técnica foi desenvolvida a partir da neces s idade de es t ab i l i dade hemodinâmica em pacientes com pré-ec l âmps i a g rave . Doses peridurais tão pequenas quanto 10 ml de lidocaína a 2%, após 25mcg de fentanil no líquor, estabeleceram anestesia adequada para cesarianas. No líquor o sufentanil segue tendo melhor performance que outros

opióides.Analgesia peridural controlada

pelo paciente – Provê menor interferência do anestesiologista. Diminui a quantidade da solução administrada em relação à técnica contínua. Esta técnica necessita de profissionais habilitados para evitar complicações.

A decisão do uso de uma técnica em particular deve ser individualizada e baseada em fatores de risco anestésicos, obstétricos e fetais, a preferência da paciente e o julgamento do anestesiologista. Os bloqueios de condução constituem técnicas de eleição em pacientes obstétricas. Um cateter peridural já instalado pode prover anestesia de densidade e latência similares à administração de uma raquianestesia para cesáreas de urgência. A anestesia geral pode ser a mais apropriada em circunstâncias como: bradicardia fetal p r o f und a , r u t u r a u t e r i n a e hemorragias severas de qualquer etiologia. O deslocamento uterino, geralmente para a esquerda, deverá mantido até o nascimento do

ANESTESIA PARA CESAREANAS

concepto, em qualquer técnica anestésica utilizada. Pré-hidratação intravenosa pode ser utilizada para minimizar hipotensão após instalação dos b loque ios . O in í c io da administração dos bloqueios não deve ser postergado em razão da pré-h idra tação. A raqu ianes tes i a hiperbárica com soluções de doses pequenas de bupivacaína e sufentanil provê anestesia satisfatória com grande estabilidade hemodinâmica. As doses devem contemplar a atura das pacientes. Parturientes que apresentem menos que 150cm de altura são candidatas a doses menores que 10 mg de bupivacaína. Entre 150 e 180 cm entre 10 e 14mg e acima de 1 8 0 c m 1 5 m g . S e m p r e acompanhadas de 5mcg de sufentanil espinhal. Não é incomum a manutenção de um certo grau de atividade motora em MMII nos momentos iniciais do bloqueio.

Efedrina e fenilefrina são drogas aceitáveis para o tratamento da h ipotensão. Na ausênc ia de bradicardia materna a fenilefrina é preferível em relação ao estado ácido-básico fetal, em pacientes grávidas não complicadas. Metaraminol também se mostrou uma droga segura em relação ao concepto. A analgesia pós-operatória com o uso de opióides por via central é preferível aos opióides

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Poder e Morte

Dica de Leitura

A família Winshaw, de aristocratas ingleses, conseguiu fama e uma imensa fortuna com atividades ilegais. Seus membros pertenciam aos mais seletos círculos de influência política e econômica da Inglaterra, entre 1940 e 1990.

No entanto, os Winshaw pareciam perseguidos pela tragédia e foram mortos em circunstâncias misteriosas ao longo dos anos. A única pessoa que parece ter a explicação para as mortes é Tabitha Winshaw, que foi internada em um hospício após a morte de seu irmão na Segunda Guerra Mundial e guarda um grande segredo sobre sua família.

Tabitha envolve o jornalista e escritor fracassado Michael Owen na intrincada investigação sobre o destino da família Winshaw e sua história de corrupção e ganâcia. Em “O legado da família Winshaw” (Editora Record), o escritor britânico Jonathan Coe constrói uma trama policialesca moderna, ao estilo de Agatha Christie e Dashiel Hammet. Mas o clima de mistério é só o fio condutor de uma história cujo principal atrativo é a análise sobre a construção do poder e as transformações da Inglaterra neoliberal dos anos 80 e 90, sob o comando de Margareth Thatcher.

Coe já tinha mostrado sua verve de cronista social em “Bem-vindo ao clube”, que mostra a ascensão da direita na Inglaterra dos anos 70, através da história de quatro colegas de escola e suas famílias. Em “O legado da família Winshaw”, o escritor demonstra talento para criar personagens complexos e interessantes, ainda que se entregue a alguns clichês do gênero policial. Mas a mescla de crítica social e mistério produz um bom resultado. A trama labiríntica do livro consegue prender o leitor até a última página, sem que a trama seja superficial. De quebra, nos faz pensar sobre a construção do poder em nossos dias. A tragédia dos Winshaw, ainda que fictícia, alerta para a preservação da ética na maneira como construímos nossas carreiras, nossas famílias, nossas vidas. A corrupção e a ganância estão nos pequenos detalhes, no excesso de individualismo, no preconceito, na arrogância.

Moralismos à parte, o livro vale a pena em especial para os amantes da trama policial, este gênero tão popular e tão menosprezado pela crítica e que, quando bem trabalhado, resulta em excelentes obras e em horas de diversão com conteúdo.

Camilla CostaJornalista

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A tragédia dos Winshaw, ainda que fictícia, alerta para a

preservação da ética na maneira como

construímos nossas carreiras, nossas famílias,

nossas vidas.

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Desde a descoberta dos fatores envolvidos na coagulação sangüínea e a sua complicada teia de reações, apresentada didaticamente como uma “cascata”, o raciocínio de clínicos e hematologistas vem sendo direcionado no sentido de descobrir testes de triagem para coagulopatias congênitas ou adquiridas. Dessa forma, exames como Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (TTPa), e Tempo de Trombina (TT) vêm sendo utilizados para detectar anormalidades nas vias intrínseca, extrínseca e final da coagulação constituindo-se, há muitos anos, um padrão para monitorização da coagulação. Entretanto, tais exames nunca foram idealizados para detectar e orientar o tratamento de coagulopatia perioperatória.

Para a realização do TP, o plasma é artificialmente ativado, sendo misturado com o fator tissular, e o tempo necessário para a formação inicial da fibrina é contado e processado. O fator tissular é o gatilho para a via extrínseca, e o plasma deve conter concentrações normais de fibrinogênio e uma via comum intacta para que o TP seja normal. Muitos dos fatores da via extrínseca são dependentes da vitamina K, e o TP pode ainda ser utilizado para avaliar a deficiência de vitamina K e o tratamento com cumarínicos.

Para o TTPa, o plasma é igualmente ativado, e o tempo necessário para a formação do coágulo de fibrina é determinado. A determinação do TTPa inicia com os fatores XII e XI, mas é dependente de protrombina, fator X, e da via comum. Como a heparina bloqueia o fator IX na via extrínseca, o TTPa é ideal para monitorizar a anticoagulação com heparina. O tempo de trombina é dosado menos freqüentemente, estando sua alteração no período perioperatório associada, na maioria das vezes, a baixos níveis de fibrinogênio, por hemodiluição.

As tendências mais recentes apontam na direção de que as reações envolvidas na “cascata da coagulação”, fazem parte do processo de lesão tissular e inflamação. Sem

dúvida, alterações inflamatórias teciduais podem levar a

alterações importantes da coagulação, tendo como mani festações a coagulação intravascular disseminada e a trombose.

Embora seja relativamente comum, é um equívoco pensar que a coagulação seja estática. Durante um procedimento cirúrgico, por exemplo, a literatura tem documentado a interferência de uma série de fatores, tais como: hipotermia, hemodiluição, alterações eletrolíticas (envolvendo o cálcio e o magnésio), escolha de técnicas anestésicas, interferência direta de agentes anestésicos como o propofol e o sevoflurano. É fundamental perceber a coagulação sangüínea como um processo dinâmico.

Abre-se uma nova perspectiva para a compreensão das reações envolvidas na coagulação sangüínea, com o modelo proposto por Hoffmann, em 2001. Assume grande importância a interação entre as plaquetas e as proteínas séricas (fatores de coagulação). Uma vez ocorrida a lesão vascular, as plaquetas são acionadas, aderindo ao local da lesão. Formam-se agregados do Fator Von Willebrand que, por sua vez, recrutam mais plaquetas que, ao se ativarem, formam um “tampão” inicial, expõem sítios de ligação para fibrina, liberam na circulação uma série de substâncias encarregadas de atrair leucócitos, prover “feedback” para células endoteliais e estimular os demais fatores da coagulação, criando as condições para a formação de um coágulo estável e mantendo as reações em equilíbrio, evitando a evolução para a trombose ou fibrinólise precoce. De uma forma geral, estas reações têm sido divididas em 5 fases: inicial 1 (lesão endotelial), inicial 2 (adesão plaquetária e formação do “tampão” inicial), aceleração (ativação protéica e celular), controle (“feedback” para controle da coagulação) e lise (dissolução do coágulo e início da recanalização).

Tendo em mente a dinâmica dessas reações, fica clara a limitação da contribuição da dosagem dos fatores de coagulação isoladamente. Além de ser um método caro, não oferece noção da sua atuação em conjunto, estando por isso limitada ao manejo cl ínico dos portadores de deficiências congênitas.

Como ficou destacado acima, as plaquetas desempenham um papel estratégico, e monitorizar a sua concentração é relativamente fácil, inclusive por meio de processamento automatizado de amostras de sangue. Entretanto, existem poucas opções para avaliar a sua função. Historicamente, o tempo de sangramento vem sendo utilizado com essa finalidade, mas uma série de fatores interferem com o fluxo sangüíneo no local da punção para o exame, incluindo variações na temperatura, grau de hidratação e uso de drogas vasoativas, limitando o método para definir um eventual risco aumentado para sangramento perioperatório. Outros exames com a propriedade de avaliar a capacidade viscoelástica do sangue têm sido aplicados c o m m e l h o r e s r e s u l t a d o s . O Tromboelastograma (TEG), por exemplo, acompanha o comportamento de uma amostra de sangue ao longo do tempo, traduzindo a formação do coágulo em um gráfico.

Existem padrões típicos de gráficos para a coagulação normal e para os seus desvios, e alguns parâmetros podem ser obtidos a partir do gráfico, auxiliando na interpretação dos resultados e auxiliando na definição das condutas a serem tomadas em cada caso.

Adicionalmente, a dosagem de d-dímero informa sobre a quebra do coágulo formado, e quando isto ocorre em níveis elevados geralmente indica fibrinólise ou coagulação intravascular disseminada.Finalmente, os testes de coagulação não devem ser avaliados em seus resultados isolados, nem longe da correlação clínica. Habitualmente, pode ser necessário mais de um exame a fim de orientar de forma adequada o tratamento do sangramento perioperatório por coagulopatia. Uma combinação de testes de rastreamento e de função plaquetária incluindo TP, contagem de plaquetas, TEG e dosagem de fibrinogênio pode ajudar na correta identificação das necessidades de tratamento com unidades de plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco congelado ou antifibrinolíticos. Por outro lado, nenhum teste é capaz de substituir o conhecimento e a experiência adquiridos

com a prática clínica, e por certo, grandes avanços ainda irão ocorrer no manejo perioperatório das alterações da coagulação.

Leituras Recomendadas:

Haematological effects of anaesthetics and anaesthesia. Mizobe, T. Anesthesiology 12(4) 1999; 437-441

Sevoflurane inhibits human platelet aggregation and Thromboxane A sub 2 formation, possibly by suppression of cyclooxygenase activity. Hirakata, H. Anesthesiology 85(6) 1996; 1447-1453

The effect of anesthetic technics on blood coagulability in parturients as measured by thromboelastography. Shiv, S. Anesthesia & Analgesia 85, 1997; 82-86

Coagulation monitoring in the perioperative period. Spiess, B. International Anesthesiology Clinics 42(2) 55-71, Spring 2004.

Dr. Eron Santana Médico Anestesiologista

CRM – Ba 10.353

Monitorizaçãoperioperatóriada coagulação

Historicamente, o tempo de sangramento vem sendo utilizado com essa finalidade, mas uma série de fatores interferem com o fluxo sangüíneo no local da

punção para o exame, incluindo variações na temperatura, grau de hidratação e uso de drogas vasoativas, limitando o método para definir um eventual risco

aumentado para sangramento perioperatório.

O tempo de trombina é dosado menos freqüentemente, estando sua alteração no período perioperatório associada, na maioria das vezes, a baixos níveis de fibrinogênio, por hemodiluição.

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A noite tronitroava. A cada instante, o céu era riscado por enormes raios de inatingível velocidade. Sinal que o momento havia chegado. Cauanará preparava sua zarabatana, apavoando-a com sementes de copaíba e penas de jaçanãs e de papagaios verdes. Suas pequenas mãos faziam o trabalho com enorme preciosismo, enquanto os olhos permaneciam imóveis. O sagüi-de-cara-branca pulava inquieto entre seus ombros, buscando inutilmente abrigo sob seus cabelos. Um vento úmido, oriundo da mata, envolvia seu corpo desnudo, rubro de urucum. Agitava-se por dentro com a aproximação da manhã, já anunciada pelo canto do catipurú. Sabia que, a partir daquela hora, deveria seguir. O esperado aviso chegara. Teria de cumprir o que nenhum guerreiro da tribo tinha saúde para fazer: caçar uma onça-preta, a ser ofertada ao Deus Tupã.

Todos na tribo sucumbiam, febris, ao terrível castigo lançado por Jurupari, o demônio das trevas. Cauanará sentia-se extremamente honrado com a missão, contudo se perguntava: como poderia vencer animal tão majestoso? Até então, só tinha habilidades na caça de pequenas aves; o maior bicho que matara havia sido uma ariranha, e nem grande não era. Além de tudo,

nunca tinha sequer visto uma onça-preta, apenas existia na sua indistinta imaginação.

Seguia na mata, pisando o chão arenoso, úmido pelo orvalho notívago. Sobre o penacho que ornava sua cabeça, vinha a claridade do dia e as gotas de chuva, que escorriam por entre as folhas mais altas. Enquanto caminhava, lembrava das conversas com os velhos guerreiros da tribo, tentando resgatar da memória as lendas das antigas caçadas. Talvez nelas encontrasse alguma forma de como abater o bicho. Segurava, bravamente, em uma das mãos, uma lança, muito além de seu tamanho; na outra, a zarabatana. Procurava atento qualquer rastro, qualquer indício do animal.

No caminho, ouvia ininterruptamente o canto da irapuru, como se a ave o acompanhasse. Enchia-se de bravura, sabia que seu canto era um bom presságio. Um bando de macacos-prego também o seguia, pulando através de galhos e cipós. Andou todo o dia, por baixo das sombras maternas da floresta, subiu serras, cruzou incontáveis rios e iguarapés, atravessou chuvas...

Já no fim da tarde, parou em baixo de um cupuaçuzeiro e colheu alguns frutos. Sentou-se. Devorou-os ferozmente, sua fome era enorme. Em sua companhia, estava o primata de cara alva, que viajava agarrado a seus

ombros. Inúmeros carapanãs zombavam em seus ouvidos, revoadas de periquitos cruzavam o céu. Vários outros cantos também se espalhavam pelas árvores. A noite já se insinuava. Enquanto quebrava as cabaças do fruto, jogando-os violentamente contra pedras, pensava fixamente na possibilidade de encontrar a onça. Como faria para vencê-la? Que tamanho teria? O que faria? Perguntava-se e não tinha respostas. Sua única certeza é a de que iria matá-la, não tinha escolhas.

Já havia acabado de devorar os cupuaçús, quando ouviu um som diferente, vindo de trás das sumaúmas, alguns metros distante. Logo, prontificou-se. Muito astuto, subiu num galho mais baixo da árvore e ficou a observar. Quieto. Silente. Olhos imóveis, de lança entre os punhos cerrados. A pouca luminosidade dificultava a correta identificação do animal. Percebia apenas que era escuro, andava cauteloso e quase não emitia som. Parecia desconfiar da observação. Cauanará permanecia alerta, na espreita. O sagüi fazia o mesmo, deitado sobre sua cabeça. V iu o vu l to do b icho a fas tando-se matreiramente em direção ao igarapé, que descia logo ali à frente, e decidiu acompanhá-lo, afinal poderia ser aquela a sua caça. Saúvas, que habitavam o galho, passeavam por todo seu corpo, que tremia e respirava forte, só de pensar na possibilidade de ter encontrado a onça. Continuava a perseguição, apenas

O Curumime a Pantera

Crônica

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ouvindo o som próprio dos gravetos se partindo na passada do bicho.

A noite já se estabelecera, sombreando o céu e toda a mata. Com ela, surgiu o tão familiar cricrilar dos grilos. Ele seguia andando em ponta de pé, por entre arbusto, com a lança em posição de ataque, até que chegou na margem do igarapé. Avistou o animal sob o reflexo da lua (Jacy), que já se mostrava. Era uma capivara, que mergulhou rapidamente nas águas, e, como um peixe, desceu na correnteza. Cauanará deu um suspiro profundo, mais de alívio que de frustração, deixando cair suas armas. Sentou-se recostado numa pedra, bebeu punhados de água, enquanto olhava algumas estrelas que na noite brilhavam. Evocou Taruá e Savurú, espíritos guerreiros da noite, pedindo coragem. E muito cansado, adormeceu.

A noite se fazia quente. Cauanará sonhava agitado: caçava um cervo-berá, montado sobre um enorme tracajá, que corria pelas matas e mergulhava nos rios com enorme robustez. Num momento, o primata de cara branca, que, por natureza possui melhor audição, levantou-se arrebatado e, passou a dar saltos sem parar. O curumim acordou assustado, e, puxando pela cauda, lançou-o longe. Logo ouviu o canto triste do uratau, o que lhe arrepiou o corpo por inteiro. O sagüi continuou inquieto, respirando agudamente. Cauanará percebeu sua excitação, e estranhou. Ergue-se curioso, e uma terrível sensação gelou seu peito, era a pantera.

Sob a luz opaca de Jacy, avistou o animal que tanto povoou sua imaginação naqueles dias. Ficou pasmado. Nunca havia visto ser de tamanha beleza. Seu corpo parecia ser parte da noite, uma sombra sobre o negro, tão uniforme, tão sólido, tão vivo. Corpanzil impávido. Os olhos felinos brilhavam sobre seu corpo, como estrelas sobre a noite. Sua enorme boca era repleta de presas pontiagudas e assustadoras, que eram alisadas por uma calosa língua. A saliva viscosa escorria-lhe pelos cantos, enquanto bebia água do igarapé. Suas pernas exibiam poderosos músculos, e no baixo ventre, pesavam vultosas tetas, certamente de fêmea parida. Cauanará nunca havia sentido sensação tão díspar. Seus olhos inexplicavelmente lacrimejavam. Não conseguia agir. Paralisado, continuou sem qualquer tipo de intenção. Durante sua busca, só imaginava como seria e s s e p r i m e i r o e n c o n t r o . Lu t a r i a m honrosamente num violento corpo-a-corpo, e, no final, uma lança acabaria encravada no pescoço da fera. Essa era a imagem que se repetia todas as vezes que se imaginava de frente com o tal bicho. Entretanto, parecia agora hipnotizado por ela. Entendia, agora, porque este era o animal pretendido pelo Deus Tupã. Pediu proteção aos bons espíritos da floresta, como fazia sempre que sentia medo.

Comparou-se a ela, e, já de antemão, sentiu-se derrotado, incapaz de sobrepujar tamanha força. Apenas sua cauda, já quase lhe vencia no comprimento. Era certo que seria fatalmente ferido apenas com uma única patada; ou dividido ao meio por uma daquelas unhas

afiadas como flecha. Ou, ainda, poderia arrancar-lhe o pescoço apenas com uma mordida, e depois viraria comida para seus filhotes.

Sentia-se, também, destituído de tamanha beleza. Os penachos e colares que vestiam seu corpo, não se comparavam à grandeza daqueles pêlos negros aveludados. Era um misto de admiração, medo e respeito. Contudo, pensava como seria valioso abater tão viril animal. Seria motivo de lenda em sua aldeia, o salvador. O curumim que matou a onça-preta, que salvou toda a tribo, que agradou ao Deus maior Tupã, que derrotou o demônio Jurupari. Todos esses pensamentos surgiam naqueles breves segundos de observação.

Ainda muito assustado, sentou-se novamente, recolhendo a lança e a zarabatana, jogadas ali perto. Não sabia como agir, nem o que fazer. Seu corpo teimava em não parar de tremer. As lágrimas agora se desprendiam de seus olhos. Estava atordoado e a momentânea decisão era de apenas não perdê-la de vista. Ouviu mais uma vez um catipurú cantando. Pegou as armas e continuou na espreita da onça, juntamente com seu amigo de cara branca. Seguiu-a quando voltou para a mata. A certa distância, fixava o olhar no seu rastro. Ela andava calmamente, como se não tivesse nada o que fazer. Nesse momento, Cauanará voltou a se questionar: Como faria para matá-la? Não poderia vencê-la numa luta corporal, nem tampouco conseguiria imobilizá-la com o curare das flechas, seus músculos eram fortes demais. Para perfurá-la com a lança, teria de chegar muito perto, e como se aproximaria sem sofrer um ataque? Também não teria como preparar sozinho uma armadilha. Continuou a seguí-la pela floresta.

Iniciava um dia claro de sol, o que ajudava na observação à longa distância. O curumim também pensava em como estaria sua tribo nesses dias que se passavam.

A perseguição era silenciosa, até que, de repente, viu a onça rebaixar-se toda e começar a andar como se de ponta de pé, pisando o chão com uma suavidade que parecia flutuar. E, rápida como um raio, disparou a correr por entre as árvores. Cauanará tentou acompanhá-la, correndo a toda velocidade, mas era impossível, seus saltos eram enormes. Logo a perdeu de vista, o que lhe causou grande tristeza. Um vazio preencheu-lhe a alma. Culpava-se por não tê-la atacado logo. Como podia ter sido tão covarde? Que tipo de guerreiro seria? Por mais que corresse, apenas conseguia seguir suas pegadas marcadas na areia. Sentia-se novamente sozinho, estava triste e, agora, mais sobrepujado que na sua prévia derrota imaginária.

Andou por um longo período seguindo o rastro, até que avistou a felina novamente. Estava deitada sobre os restos de um anta que acabara de devorar. Sua boca dentada ainda reluzia o sangue vermelho-vivo da presa, o que tornava sua aparência ainda mais

assustadora. Ela continuava indiferente, apenas lambendo, entre suas patas dianteiras, uma das costelas que havia sobrado. Cauanará logo subiu num galho de sucupira com enorme agilidade. Não desviava seu olhar da pantera, que agora apresentava uma aparência preguiçosa. Suas pálpebras pesavam, bocejava repetidas vezes, enquanto se esticava. Trejeitava-se como um pequeno gato do mato.

O curumim continuava sem saber o que fazer, quando, num célere instante, surgiu-lhe uma idéia. Sem demora, correu até a ponta do galho, lugar onde ficava mais próximo do bicho. Equilibrando-se como um bugio, armou a zarabatana com a única flecha de paricá que possuía. Deveria assoprá-la por entre a sua garganta e esperar seu efeito entorpecente. Faria dormi-la ainda mais, ficaria vulnerável, e, assim, ele poderia golpeá-la com a lança.

Moveu-se até onde não mais podia, e ficou pronto para o disparo, com a zarabatana entre os lábios. Aguardava o momento certo. Inspirava com violência e deglutia a saliva com dificuldade. Concentrava todos os sentidos na visão, nada ouvia, sentia ou cheirava.

Até que, sem vacilação, Cauanará lançou através do ar, a flecha transbordando em alucinógeno, no momento exato em que ela arregalou a boca bocejante. A farpa entranhou-se bem na sua garganta. O felino levantou-se exaltado, dando patadas em sua própria face. Rugia pavorosamente e pulava como se o chão queimasse. O curumim, enormemente assustado, segurava-se com muita força nos galhos, entreolhando a agonia do bicho.

Sentia-se estranhamente infeliz. As lágrimas voltaram a escorrer-lhe pelas bochechas. Via aquele majestoso animal contorcendo-se, caindo de desequil íbrio, chocando-se atordoado contra troncos e arbustos, grunhindo como um porco do mato, indefeso como um bicho-preguiça. Uma enorme culpa lançou-se sobre seus já tristes pensamentos, tornando-o ainda mais fraco.

O efeito da droga aumentou e o bicho, em agonia, desabou com o ventre negro voltado para o céu. O leite escorria de suas tetas ingurgitadas. Cauanará desceu ao solo, e, com a lança empunhada, seguiu implacável em direção à sua caça. Ainda chorava, soluçava, seu corpo tremia por inteiro.

Sem compaixão, o curumim atravessou-lhe a lança no peito, enquanto via suas copiosas lágrimas, misturarem-se ao sangue quente rutilante e ao leite claro da pantera.

O sagüi, que tudo acompanhava, assustou-se com o último rugido.

Dr. Alexandre FigueiredoMédico Anestesiologista

CRM-Ba 13.503

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Tecnologia

Após algumas tentativas, finalmente, a SAEB desenvolveu uma tecnologia que disponibiliza, na home page, as aulas realizadas no auditório, dessa vez com áudio, uma iniciativa inovadora entre as regionais. Os sócios podem baixar os arquivos e até salvá-los criando assim, o seu próprio banco de aulas. Mas não é possível fazer qualquer tipo de alteração porque eles estão em formato pps. Com os slides, antes divulgados, os sócios podem rever o que foi apresentado.

Devido ao volume de informações, o que acarretou em arquivos extensos para internet, e para tornar mais rápido o download, as aulas foram divididas, algumas em quatro partes, a exemplo da aula sobre Anticoagulação e Bloqueios de Dr. Rodrigo Leal Alves, durante o III Curso de Condutas e Procedimentos Perioperatórios, já divulgada no site.

No dia 31 de junho, a SAEB foi além e apresentou uma aula na internet em tempo real. Foi o terceiro módulo do Curso de Condutas e Procedimentos Perioperatórios com o tema Anestesia em Obstetrícia. Profissionais de todo o país puderam acompanhar tudo que foi discutido entre os profissionais, inclusive com participação através de perguntas. A apresentação-piloto serviu para reafirmar a concepção da Diretoria de aliar tecnologia e Conhecimento Científico. Alguns ajustes serão feitos para melhorar a transmissão de outros eventos que, com certeza, vão ser divulgados on-line através da home page da SAEB: www.saeb.org.br.

De acordo com o presidente Dr. Samuel José de Oliveira, o investimento foi válido. “A iniciativa possibilitou a transmissão de um evento na sede da SAEB a todos os sócios conectados à internet”.

Quem não acompanhou a programação poderá assistir, em breve, ao arquivo compacto no banco de aulas.Para SAEB é fundamental saber a opnião dos sócios que poderão fazê-lo através do e-mail saeb@uol.com.br ou

pelo 3247-4333.

Cinthya BrandãoJornalista

DRT – Ba 2.397

SAEB sai na frente e coloca a tecnologia cibernética a favor do Conhecimento Científico

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www.anesthesianow.com

www.apsf.org

Todos nós vivemos o mesmo dilema do aumento das atividades profissionais, com alta carga de trabalho e plantões que demandam grande parte do nosso tempo. Em contra-partida, o avanço tecnológico e científico, o grande número de artigos e publicações relevantes tornam muitas vezes difícil para o profissional anestesiologista manter-se atualizado. Mas não seria interessante poder encontrar num só lugar as informações mais interessantes na Anestesiologia?

Foi pensando em suprir esta necessidade que Paul Barash (autor do tratado de Anestesia Clínica) e colaboradores lançaram o site www.anesthesianow.com com fins educacionais trazendo informações para profissionais anestesiologistas focadas no que existe de mais atual da prática clínica.

São feitas atualizações mensais no conteúdo do site tendo como fonte revistas e jornais confiáveis objetivando elevar o conhecimento médico. Através de uma subscrição (gratuita) você terá acesso completo ao site.

Na sessão Advisory Board Editorial você irá encontrar comentários dos editores sobre os destaques em Anestesiologia no último mês.

Caso você queira ver resumos dos últimos estudos e achados da prática anestesiológica acesse a área Current Hedlines.

Você também pode ter acesso aos artigos mais relevantes das várias revistas indexadas (sem ter que pagar mais nada por isso e sem precisar fazer pesquisas extensas no Medline ou no Ovid) basta acessar Recent Publications. O www.anesthesianow.com traz uma compilação de artigos que permanecem disponíveis no site por um período de trinta dias (até que o mesmo seja atualizado). O problema é que por questões de direitos autorais, não é permitido fazer o download dos mesmos. Existe ainda a sessão de relatos de congressos onde são discutidos os assuntos que foram notícia nos congressos internacionais de Anestesiologia.

O www.anesthesianow.com foi uma grande descoberta. Não deixe de visitá-lo!!!

A cobrança cada vez maior por parte dos pacientes, dos familiares e a elevação das demandas judiciárias nos fazem estar cada vez mais atentos quanto à segurança nos procedimentos médicos.

Assim, foi criada a Anesthesia Pacient Safety Foundation que, como o próprio nome já diz, é uma fundação que visa à troca de informações necessárias para incrementar a segurança do paciente quando submetido à anestesia. O site www.apsf.org traz relatos de casos, desafios da prática anestésica e como evitar eventos adversos, no sentido de reduzir a morbi-mortalidade no exercício da Anestesia. 2

Dr. Emmanuel Isaias CorreiaMédico Anestesiologistal

CRM - Ba 13.508

Dicas de Sites

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Informe

Caros colegas,

Em 01 de junho de 2007, entrou em vigor o padrão definido pela Agência Nacional de Saúde - ANS de Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS) e como é do conhecimento de todos a COOPANEST-BA vem, desde 2005, se preparando para mais essa etapa de mudança, o que consideramos positivo para o setor de Saúde Suplementar, já que teremos guias padrões para todos tomadores de serviços médicos.

Diante da nova realidade a COOPANEST-BA não poderia deixar de cumprir o seu papel para com os seus cooperados que é o de procurar se adequar à realidade e exigências da área em que atuamos.

Esse novo padrão quebra alguns paradigmas fazendo com que todos nós façamos uma reflexão sobre a forma de preenchimento dos boletins que deverão estar em sintonia com as exigências da ANS, o cuidado e atenção no

preenchimento dos boletins de anestesia irão definir se faremos uma cobrança adequada ou inadequada.

As guias padrões a serem utilizadas pela COOPANEST-BA são basicamente as de Consulta e Honorário Individual que já estão prontas em nosso sistema. Estamos intensificando os contatos com os convênios no sentido de eliminarmos algumas fases burocráticas no processo de cobrança dos honorários de anestesia.

Enfim, podemos tranqüilizar a todos os cooperados, com relação ao TISS, e afirmar que a COOPANEST-BA encontra-se devidamente preparada para gerar as referidas guias, bem como o arquivo XML (Extensible Markup Language), a ser enviado aos convênios.

A Diretoria

MODELOS DAS GUIAS

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O faturamento da COOPANEST-Ba atualmente trabalha com uma média de 50 convênios que, anteriormente, possuíam características próprias para elaboração de suas faturas. Com o advento da regulamentação da TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) pela ANS, houve uma p a d r o n i z a ç ã o n a f o r m a d e preenchimento destas faturas.

Para evitarmos e reduzirmos o número de glosas existentes que no ano de 2006 teve uma diminuição em função da informatização, devemos tomar precaução para que situações anteriores não se repitam.

Este item é fundamental para uma

perfeita recepção na cooperativa. A maioria dos convênios acata faturamento de um procedimento desde que seja apresentado, sob o formato de fatura, em até 60 dias da realização do mesmo. Alguns têm um prazo mais dilatado de até 90 d ias após a rea l ização do p roced imen to como P l an se rv, Petrobrás, Saúde Bradesco, Sul América, Cassi e a Geap.

A TISS, instituída pela ANS cujo principal objetivo é a realização de um faturamento totalmente eletrônico, automaticamente veda a recepção em sua base de dados de procedimentos que não estejam dentro daquele prazo estipulado. Os boletins entregues em atraso geram glosas técnicas automáticas, e apesar do empenho da Diretoria da COOPANEST, ten t a r negoc i a r faturamento destes boletins que se encontram em atraso, se faz necessário, que os cooperados atentem para o envio imediato dos Boletins de Anestesia para a COOPANEST-Ba tão logo seja realizado o procedimento. Para que desta maneira possamos evitar glosas técnicas desnecessárias por parte do convênio devido a decurso de prazo;

PRAZO

DADOS COMPLETOS

NECESSIDADE DE RETORNO DOS BOLETINS DE ANESTESIA

CORRIGIDOS

O Boletim de Anestesia que é o

documen to de cob r ança pa r a COOPANEST assim como também a ficha clinica da anestesia é parte do prontuário médico e deve estar corretamente preenchida não só pelo aspecto ético como pelas informações que são nela colhidas pelas auditorias convênio. Estes são além das guias os principais documentos para que ocorra u m c o r r e t o f a t u r a m e n t o d o s procedimentos realizados. Desta maneira é de suma importância que conste no mesmo as informações fidedignas de seus pacientes. Quanto mais precisas forem estas informações, a l é m d o s r e l a t ó r i o s p a r a o s procedimentos de Porte zero mais fundamentado será seu faturamento.

Portanto nunca deixem de informar corretamente dados como CID, os quais só podem ser enviados através de meio eletrônico aos convênios número de matrícula, acomodação, senha e código do procedimento autorizado pelo convênio etc...

As vezes informações tidas como desnecessárias quando da apresentação do Boletim de Anestesia são de suma importância quando da apresentação da fatura, sendo que a ausência ou inobservância da forma correta podem traduzirem-se numa futura glosa pois esta fase de implantação deste novo sistema exigido pela ANS e cobrado pelos convênios não aceita erros;

Quando entregues na recepção da COOPANEST-BA os Boletins de Anestesia passam por uma triagem prévia visando identificar alguma informação que tenha sido omitida ou esteja divergindo quando da realização da fatura. Identificado algum erro que possa

ocasionar em glosa nossas recepcionistas estão aptas para instruir prontamente as secretárias ou médicos para que busquem corrigir a discordância e, caso necessário, estes boletins são devolvidos para que esta correção ocorra. Este é um ponto importante. Temos observado que boletins que são devolvidos para que seja providenciado a retificação tem retornado para a cooperativa com muito atraso. Alguns deles retornam com dois, três e, até quatro meses! Tal fato inviabiliza de pronto qualquer possibilidade de faturar estes procedimentos realizados, pois além de contrariar cláusulas contratuais firmadas, como todos estão operando on-line no momento, são bloqueados quando da emissão via web. Portanto reafirmamos que os Boletins de Anestesia que retornam visando correção, que estas sejam feitas o mais breve possível !!! Lembrem-se que o prazo para a apresentação da fatura começa a contar da data de realização do procedimento aposto no Boletim de Anestesia, logo deve ser priorizado o quanto antes o retorno do boletim devidamente corrigido para que não percamos o prazo de apresentação da fatura.

Com a colaboração de todos estaremos não só diminuindo o número de glosas como aumentando a dinâmica do faturamento para todos os nossos cooperados.

Nota de ParabénsA SAEB parabeniza Dr. Jedson dos Santos

Nascimento pelo Doutorado na Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), São Paulo - SP; Dr. Alexandre Evangelista Silva pelo

31ª JONNA - Jornada Norte Nordeste de Anestesiologia, 29 a 31 de março, em Maceió. Dr. Samuel José de Oliveira, Dr. Ismar Lima Cavalcanti e Dra. Patrícia Dias

41ª JASB - Jornada de Anestesiologia do Sudeste Brasileiro, 07 a 09 de junho, Belo Horizonte – MG. Dr. Samuel José de Oliveira e Dr. Anis Baraka

5º JALAGIPE - Jornada de Anestesiologia dos Estados de Alagoas e Sergipe, 9 e 10 de agosto, Aracaju - Se. Dr. Tolone Casali (MG), Dr. Samuel José de Oliveira (Ba), Dr. Celso Nogueira (SP) e Dra. Luciana Lima (Pe)

Agenda do presidente

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Mestrado na Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), São Paulo - SP; Dr. Walter Viterbo da Silva Neto pelo Mestrado na Escola de Medicina e Saúde Pública, Salvador – Ba; Dra. Anita Castro pelo Mestrado na Faculdade de Medicina de Botucatu da

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), São Paulo - SP; Dr. Paulo Sérgio Santos pelo Mestrado na Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), São Paulo - SP; e Dr. Manoel Rodrigues Medeiros Neto pelo Mestrado na Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz, Salvador - Bahia.

Dentre as atribuições do Presidente da SAEB, uma delas é sua presença nas atividades promovidas pela a SBA e Regionais.