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Salud comunitaria y masculinidad: aportes etnográficos desde una

experiencia en la periferia de Porto Alegre, Brasil

Yessica Sánchez Rangel

Adolfo Pizzinato, Cristiano Hamann, Rodrigo Oliveira-Machado y João Pedro Cé.

João Pedro Cé. Psicólogo, con maestría en Psicología Social, ambas por la Pontifícia Univesidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Brasil. Correo: joaopedroce@yahoo.com.br

Rodrigo de Oliveira-Machado. Psicólogo, con maestría en Psicología Social, ambas por la PUCRS y es doctorando en Psicología Social por la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), España. Correo: rodrigo.psicopuc@gmail.com

Cristiano Hamann. Licenciado en historia (ULBRA), con maestría en Psicología Social (PUCRS), y es doctorando en Psicología Social por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Brasil. Correo: cristiano.hamann@gmail.com

Adolfo Pizzinato. Doctor en Psicología de la Educación por la UAB. Profesor investigador de la Escuela de Humanidades de la PUCRS. Programa de Posgrado en Psicología. Correo: adolfopizzinato@hotmail.com

25El estudio de las cuestiones relativas a los varones en Brasil, sobre todo en lo que concierne a la promoción de la salud, se ha potenciado en los últimos años.

El entendimiento de un modelo hegemónico de masculinidad y de “hombre”, así, en singular, contrasta con los abordajes académicos plurales, una vez que la concepción tradicional no da cuenta de las numerosas posibilidades del “ser hombre” en la actualidad. Trabajos recientes demuestran cambios importantes en la manera de abordar los estudios de varones y masculinidades en Latinoamérica,1 proceso vinculado a la comprensión de los hombres como parte estratégica en lo que concierne al campo de las relaciones de género.

En esta empresa se ha operado un acercamiento a las temáticas de sexualidad, trabajo, paternidad y violencia. Además de eso, se ha buscado un diálogo con perspectivas feministas de crítica a las relaciones de género y sus demandas políticas.2

En estos últimos veinte años de debate, aún quedan patentes algunos desafíos1 como: más investigaciones acerca de intervenciones que tengan un foco transformador de género; un análisis más agudo acerca de las distintas formas de violencia perpetradas y sufridas por los hombres; la corresponsabilidad en las tareas de cuidado, y consecuentemente, mayor complementariedad en las distintas posiciones ocupadas por hombres y mujeres; avanzar en los temas relativos a la salud mental; mayor diálogo con los feminismos; un campo analítico ampliado para la multiplicidad del “ser hombre” y de las masculinidades incluidas en esta posición; mayor politización de los hombres y de sus colectivos que se crea por el camino crítico, en lo que respecta a las agendas regionales, nacionales y globales.

Este cambio paradigmático, evidente en muchos trabajos,3,4 se nutre del campo empírico y afecta los abordajes de la promoción en salud. Además de esto, las nuevas problemáticas del “ser hombre” complejizan la comprensión de la relación de ellos con el campo del autocuidado, pues apuntan a una memoria social más tradicional que vincula la dimensión del cuidado con las mujeres, particularmente en el núcleo familiar, esto también requiere pensar en la forma de enfocar este problema académicamente.5 Esas relaciones de cuidado, conectadas a una dimensión

reproductiva de la vida de acuerdo con una mentalidad tradicional, parecen ser dirigidas hacia lo que se entiende por “estructural” en el “ser hombre”, en una lectura esencialista del fenómeno y, por eso, necesitan abrir huecos para discutir las medidas preventivas para la salud de esta población.6

Un aspecto importante en estos cambios de actitud sanitaria en Brasil ha sido, desde hace un par de años, la creación de la “Política Nacional de Atenção Integral a Saúde do Homem”7 (Política Nacional de Atención Integral a Salud del Hombre -PNAISH, por sus siglas en portugués-). Hasta el 2008, los varones eran nombrados en las políticas de salud solamente cuando estaban asociados a otras políticas, como la de atención al VIH/SIDA, o a la de sexualidad, en lo que concierne a los problemas en el ámbito de fertilidad y, una vez más, percibidos como intrínsecamente vinculados a la histórica inversión en el proceso reproductivo. A su vez, la política de atención a la salud de las mujeres, una de las más antiguas del sistema sanitario de Brasil (1983), también sufre críticas en este mismo sentido. Las principales maneras de concebir la atención a la salud de las mujeres aún está relacionada, casi exclusivamente al embarazo, la menopausia, a pruebas ginecológicas y al examen de las mamas, por ejemplo. Mujeres y hombres se posicionan de maneras diferentes en estas esferas de cuidado, de modo que la inversión gubernamental en políticas específicas de salud y atención a las mujeres (aunque de manera cuestionable) ha producido efectos positivos, como una mayor disponibilidad de ellas para acceder a los servicios de atención sanitaria. Los varones, a su vez, aún se sienten muy interpelados por los discursos que engendran una concepción de sujeto enmarcada en ideas como virilidad, fuerza y masculinidad como aspectos que no se asocian al autocuidado y a la prevención en salud. Hombres y mujeres, utilizando estratégicamente (de manera directa o indirecta) ciertos atributos históricamente vinculados a la categoría identitaria “varón”, usualmente reiteran, además de esta supuesta homogeneidad, el alejamiento de los hombres de la producción de salud.

Considerando esta coyuntura, el hecho de que los hombres cotidianamente estén alejados de la promoción de la salud, además de indicar un proceso generificado (o sea, que concierne tanto a hombres como a mujeres), culmina en la dificultad de los varones para realizar pruebas como la de próstata, por ejemplo, que es permeada por numerosos mitos y fantasías.

Introducción

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En lo que concierne a la PNAISH,7 en particular, fue publicada en el 2008 por el gobierno brasileño, declaradamente con la intención de guiar las acciones de atención básica a la salud de la población de sexo masculino, que según el texto de la misma política, accede menos a los servicios de salud.

Lo que pretenden las directrices propuestas en la publicación es aproximar a los hombres a los servicios sanitarios básicos, a fin de optimizar la prevención de problemas de salud que a menudo se presentan en estos sujetos, y evitar que los varones accedan muy tarde a los servicios, y solo a través de los especializados. Tal estrategia tiene por objetivo que los costes estatales en salud disminuyan, así como las cargas emocionales que las enfermedades suelen traer a quienes las padecen.8

El Sistema Brasileño de Salud Pública (SUS) se caracteriza por directrices básicas y la PNAISH se fundamenta en principios organizativos del sistema como la integralidad y humanización de la atención y se vale de las unidades de Salud de la Familia (ESFs) como escenario de elección para sus prácticas. Los dos conceptos aquí trabajados implican un tipo de atención que abarca desde la prevención hasta los más complicados tipos de intervención clínica además de sus características subjetivas, de forma integral. Asimismo, la humanización colorea la integralidad por ser una postura de cuidado con preocupaciones que se extrapolan a lo biológico del individuo considerándole como un ser social y subjetivo, además de ubicar al servicio de salud en el papel de movilizar recursos (sean estos técnicos o comunitarios) con el propósito de servir mejor a la población y cambiar las realidades sociosanitarias en las que se encuentran.8, 9

Considerando las relaciones sociales que se engendran en el campo de la promoción en salud desde una perspectiva foucaultiana, como modos de ser relacionados con las tecnologías del yo, o sea, como las formas de regulación de sí que consecuentemente revelan cómo el yo se relaciona con el otro/otra, ya que para relacionarse consigo mismo se objetiviza su propio ser y, como consecuencia, establece una relación con otro/otra.10,11 Esta manera de comprender abarca los cuidados de sí como algo también marcado por lo que los sujetos definen como identidad de género, es decir, los marcadores que dicen quién es “hombre” o “mujer”, dirigen los modos de ser y, en consecuencia, los cuidados de sí y de los otros u otras.

Pensando en estas problemáticas, tanto de las demandas contemporáneas a los estudios de hombres, como de la relación del cuidado de sí con la dimensión de las políticas públicas de salud, este trabajo retrata la experiencia en la conducción y participación en un grupo de atención a la salud de varones, en una Unidad de Salud de la Familia, en un barrio económicamente marginado del municipio de Porto Alegre (Brasil), basado en los presupuestos metodológicos de la etnografía participativa.

Lo que se presenta aquí son reflexiones sobre las actividades desarrolladas, las vivencias en el espacio grupal y las propuestas de intervención para la vinculación de los hombres a las unidades, bajo una perspectiva de análisis de necesidades en comunidades, tal y como postula Sarriera.12 Aunque las intervenciones no sean exclusivamente las vinculadas a las ideas originales de la PNAISH, se ha intentado hacer una crítica al modelo idealizado por sus creadores sin perder la vinculación con sus propósitos de acercamiento del sistema sanitario a los varones, en el ámbito preventivo. En la formación y desarrollo del grupo también se ha atendido a los aspectos culturales e identitarios de estos hombres y sus comunidades, además de las reflexiones acerca de la formación de los profesionales de salud.

Método

La etnografía es una praxis orientada al conocimiento del otro/otra, los elementos culturales característicos de un grupo, comunidad, persona o situación social. De esta manera, quien investiga debe intentar un alejamiento de sus presupuestos culturales para que pueda organizar el conocimiento con vistas a los valores culturales de la comunidad a ser estudiada, sus interacciones simbólicas, significantes y significativas.13 Además de tal tipo de acercamiento a los objetos sociales

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Resultados

de estudio, la etnografía permite una amplia aportación teórica, lo que posibilita generar un análisis más plural de los datos.14

De acuerdo con el marco etnográfico, una investigación o un análisis de intervención debe alejarse de lo preconcebido al mirar el mundo, para que el fenómeno se contraponga a sus determinantes y se acerque a su vivencia cotidiana, casual, casi indefinida, en un intento de mirar a la cultura a ser estudiada sin la carga de prejuicios que ya posee quien investiga, caracterizando una actitud marcadamente dialógica. Tal proceso es una herramienta antropológica válida no solamente para la investigación y su consecuente organización de conocimiento, sino también para que las y los profesionales sanitarios puedan comprender mejor los contextos comunitarios en que se insertan, aculturarse y así entender la forma en que la cultura atraviesa el proceso salud/enfermedad, lo que posibilitaría una atención más integral a quien solicita el servicio.

La persona que realiza la etnografía tiene como principal herramienta de acceso y elaboración del fenómeno su mirada. Uno de los rasgos centrales de la etnografía es la observación participante, constituida por una comprensión de las relaciones que establece quien investiga con las personas con las que dialoga, algo como el acto natural de vivir, intrínseco a lo cotidiano, pero con el fin distinto de la comprensión científica.

Se puede acercar la perspectiva etnográfica a la perspectiva dialógica de Bakhtin,15 también con el concepto de exotopía, que ayuda a comprender la inserción del sujeto en el contexto, así como a mirar las características interactivas del contexto para la comprensión del fenómeno. La exotopía, como afirma el autor, es lo que posibilita la entrada del sujeto en el contexto donde se dan las acciones. Sin embargo, la mirada dirigida hacia el fenómeno no aísla a quien actúa, aunque la persona que observa y quien actúa sea la misma. Por más preparada/o que pueda estar quien realiza la investigación, sus interpretaciones son herramientas que sufren la influencia de la aculturación, o sea, de su presencia original externa al contexto de observación.

La recolección de datos de esta investigación ha utilizado las notas de campo para recuperar los eventos, los diálogos, el funcionamiento de las sesiones de grupo y las evaluaciones de participantes, las visitas domiciliarias y las visitas a los establecimientos comerciales (tiendas, bares y cafeterías a las que acudían los integrantes). Las notas de campo posibilitan la objetivación de la experiencia, tornando los datos asequibles

para el análisis después de pasado un tiempo desde los eventos ocurridos, así, el diario donde las notas se inscriben es el material principal de análisis en la perspectiva etnográfica.

En este sentido, las anotaciones siguen las orientaciones de Pujadas,13 como un diario de campo exhaustivo, donde las observaciones hechas de lo cotidiano se centran en un único lugar. Frizzo,16 además, elabora un modelo para el diario, que lo divide en dos ejes: descriptivo y reflexivo. La presente etnografía se basa en los dos modelos teóricos y ha añadido un tercer eje, como demuestra el siguiente esquema:

1. Descripciones – Tipo de lugar, clima, lo que se dijo, las reacciones de los participantes, horarios y algunos sentimientos despertados en las situaciones.

2. Reflexiones – Las razones de los hechos e implicaciones para el tipo de relaciones que se establecen en el campo y los aportes teóricos que ayudan a la comprensión del fenómeno.

3. Preparación de la próxima intervención – Lo que queda comprendido genera ideas para planear acciones que contribuyan al avance del grupo, a la formación de vínculos que posibiliten el mantenimiento de las relaciones y a realizar actividades previstas hacia lo que el grupo quiere.

4. El análisis de lo que se ha vivido tiene el objetivo de discutir los abordajes político-sanitarios existentes, sus herramientas, perspectivas y el rol de los profesionales de salud hacia tal tipo de trabajo.

El grupo de “Salud de los Varones” se inició antes del ingreso de las y los estudiantes de las carreras sanitarias en el campo de prácticas de las ESF. La actividad fue organizada por un Agente Comunitario de Salud (ACS) y un Profesor de la Facultad de Medicina de la Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) y empezó en el año 2009, bajo la coordinación de la jefa médica del equipo. El profesor es uno de los tutores del Programa para el Trabajo en la Salud de la Familia (PET-Saúde), estrategia del Ministerio de Sanidad de Brasil para el desarrollo de las formaciones del área de la salud para la capacitación en la atención básica.

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Posteriormente, el grupo fue coordinado por un estudiante PET-Saúde del curso de Psicología en marzo de 2010. En sus principios, el grupo fue una puerta de entrada para que los hombres asistieran a pruebas y consultas médicas. La primera coordinación no tenía tiempo para reunirse y discutir los contratos grupales y otros papeles, pero con el tiempo ha desarrollado mayor sensibilización en el manejo de las cuestiones que emergían en las discusiones. A partir de noviembre de 2010, con el inicio de la sistematización de la planificación de las sesiones (con estudiantes de las carreras de medicina y psicología) y las evaluaciones posteriores a la actividad, el grupo empezó a tomar otra forma. Cuando las y los estudiantes no estaban participando en las sesiones, los asuntos emergentes del grupo eran las pruebas y análisis de los pacientes así como sus condiciones médicas generales.

Con la participación del estudiantado, la apertura a los demás temas ha aumentado significativamente. Los encuentros, antes mensuales, ahora son quincenales y duran de una hora a hora y media.

La unidad sanitaria en la que el trabajo se ha efectuado cuenta con dos consultorios médicos, una recepción, dos salas para vacunas o curaciones; un baño para el equipo y otro para la población, un dispensario de medicamentos, dos salas de enfermería, una sala de espera, dos salas para otros procedimientos, dos pequeños depósitos, un área abierta y una sala de expurgo (sala donde se dejan los materiales sanitarios ya utilizados y que necesitan descarte especial). Las actividades del grupo se realizan en la asociación de vecinos, que se ubica al lado de la unidad sanitaria, en la misma construcción. El equipo mínimo requerido por el Ministerio de la Sanidad brasileño para estas unidades está compuesto por un(a) médico(a), un enfermero o enfermera, dos auxiliares de enfermería y cuatro Agentes Comunitarios de Salud (ACS) quienes deben asistir a 1 000 familias y no deberían atender a más 4 500 personas. El equipo actual es doble (cuenta con dos veces el personal mínimo), pero atiende aproximadamente a 8 800 personas.

El barrio en donde se ubica esta unidad sanitaria se compone de diversas micro comunidades, donde los ACS actúan y son importantísimos para vincular a la población en las actividades sanitarias. Así, existen ocho áreas de acción divididas entre cada uno de los ACS. La mayoría de participantes en el grupo vive en las mismas regiones, donde un bar figura como punto sustancial de vinculación entre ellos y, más recientemente, con el equipo; funciona como un “puesto avanzado” del equipo sanitario, importante para las comunicaciones e informaciones referentes al grupo. Su trascendencia es visible ya que posee un gran flujo de personas y su propietario frecuenta asiduamente y apoya al grupo, desde su primera visita ha señalado: “Una grande idea esta… Me quedo muy feliz de prestigiaros” (Notas de campo, nov/2010). En otra ocasión, un miembro del equipo tomó un café en dicho bar y, al pedir la cuenta, el dueño contestó: "Para los amigos es gratis" (Notas de campo, dic/2010).

El vecindario se caracteriza por ser una de las localidades más tradicionales del barrio. Sus casas son buenas pero no ostentosas, típicas de clase media-baja. Las personas que moran ahí, en su mayoría, están jubiladas, lo que caracteriza a esta micro-comunidad como algo más rica que el territorio total atendido por el equipo de salud. La comunidad cuenta además con un cyber-café, una tienda de electrónica, una ferretería, otras tiendas menores y dos escuelas públicas. Esta lectura del entorno solo puede comprenderse a partir de la aproximación entre los equipos de salud y el territorio de los usuarios. Así se confirma la importancia del reconocimiento de las

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especificidades de la comunidad y de sus habitantes, lo que permite el desarrollo de actividades de promoción de salud y prevención de enfermedades conforme a lo postulado por el Ministerio de Salud de Brasil.17

En una de las visitas domiciliarias, buscamos a uno de los participantes del grupo, que se había ausentado de los encuentros durante un mes. Gilbertoi nos dijo que había sufrido un accidente vascular, pero al acercarnos, nos dimos cuenta de que llevaba una sonda y, cuando se ausentaron las mujeres del equipo, confesó que se había operado de la próstata. Salimos con él para comprar el periódico, y nos acercamos a la Unidad de Salud hacia donde Gilberto se dirigió. Le preguntamos si iba al grupo, en tono de broma, a lo que contestó, riéndose: “¡Sí, con vosotros!” (Notas de campo, dic/2010).

Después de comprar el periódico y al final de más de media hora de charla y compañía, nos dijo que estaba muy feliz por tener esta visita, pues se quedaba mucho tiempo en casa solo. Estas escenas plasmadas a lo largo del trabajo remiten al espacio de socialización al que se refiere Daniel Welzer-Lang cuando utiliza la expresión “casa de los hombres”.18 El término creado por el autor busca definir el conjunto de sitios y espacios destinados a la estructuración del universo masculino como grupos de interacción en la escuela, clubes, cafés u otras comunidades; palcos de combates en lo que se refiere a conductas o características que podrían asemejarse a las tradicionalmente relacionadas a las mujeres. Estos espacios permiten la incorporación de saberes organizados en códigos y en los cuales se conduce el aprendizaje del “ser hombre”.

El tema de la próstata ha sido el eje central de muchos encuentros del grupo, no solamente en relación a los cuidados y prevención, sino también como motivador para discutir sobre toda la genitalidad masculina. En uno de los encuentros que tuvimos con el grupo, se pudo oír la siguiente frase: “¿Por qué ustedes ponen este diseño? ¡Si fuera el de una chica, a nosotros nos gustaría mucho más! (risas)” (Notas de campo, jul/2010). En el mismo encuentro, cuando hablábamos acerca de la vasectomía y otros cuidados reproductivos, uno de los participantes dijo: “¿Pero quién quiere morir sin poder hacer sexo?” (Notas de campo, jul/2010). Tal expresión retrata muy bien la gran importancia que tiene la virilidad, representada por las potencialidades eréctiles del pene, sobre el status de la masculinidad en esta comunidad.

Las maneras de comprensión del propio cuerpo y de las demandas sociales que le componen, focalizan la atención en cómo se “enseña” a los hombres a vivir y a usar ese mismo cuerpo.

Nos han enseñado a vivir y a usar el cuerpo como máquina: a encenderla, a presumirla, a correrla a toda velocidad, lo cual nos puede dar cierto prestigio. Pero no nos han enseñado a cuidarla, a moderar su velocidad, a parar cuando es necesario y, de ahí, usarlo (el cuerpo) desde la consciencia.19

Las expresiones del campo de investigación, ancladas en los valores tradicionales, también ponen en jaque los intentos del equipo en ampliar estas discusiones y concepciones, para un hombre que se mire y se conciba más allá de su pene o próstata. La mayor parte del grupo tenía poco interés en discutir sobre el funcionamiento de su cuerpo o sus vidas más allá de la potencia sexual, lo que también hizo que el equipo sanitario nunca “comprara” del todo la idea de un grupo menos enfocado en la salud reproductiva, una vez que las verbalizaciones de los participantes mostraran que la mayoría de las dudas biológicas que tenía el grupo habían sido resueltas hace mucho y, con eso y la fecha de una cita con la médica, la mayor parte de los participantes ya estaba satisfecha. Dijo uno: “Hoy me encantó la charla, saqué muchas dudas y salí del ESF con una cita. ¡Casi un milagro!” (Notas de campo, oct/2010). Estas vivencias en el campo reafirman la noción de que la salud no se “ancla” simplemente en el equipo profesional, no es una transmisión, sino una construcción y puede ser conjunta.

Cuando miembros de la comunidad también dicen lo que entienden por salud y lo que les parece merecer la pena en este campo, nos encontramos con el desafío de abarcar una demanda sin dejar de abrir espacio para que nuevas informaciones, formas de involucrarse y la creación de nuevos sistemas de comunicación y encuentro de profesionales y usuarios del sistema sanitario se concreten; para que la promoción de la salud sea un proceso potente de transformación de demandas “institucionalizadas” cuando pensamos en la salud de los varones.

Aunque el esclarecimiento de los mitos y temores acerca de la próstata rindió muchos frutos, se ha tratado solamente de acciones educativas limitadas a la dimensión biológica. El asunto ha sido el más polémico (aunque para algunos haya sido el central) y la subjetividad masculina no ha llegado a ser una necesidad de discusión, o de cuidado. En el mismo grupo no teníamos

i Nombres ficticios

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una planificación inicial de coordinación y nos hemos quedado, muchas veces en subgrupos. El número máximo de hombres que ha acudido a un encuentro ha sido de 17, donde muchos sí estaban allá para discutir, pero muchos nada más deseaban acelerar la cita con la médica, garantizada a los participantes del programa.

Pero el proceso de cuidado a las enfermedades también ha figurado en el grupo, en algunos encuentros se ha discutido no solamente su funcionamiento, sino también la relación de la población con la unidad de salud. En otra ocasión, por ejemplo, uno de los usuarios que había acudido al grupo, pero no logró cita médica, dijo otro día por la calle: “Este grupo es perrero, no logro lo que quiero” (Notas de campo, dic/2010). El contrato del grupo solo ha quedado claro cuando empezamos a perder la participación, lo que forzó al equipo a iniciar los planteamientos sobre la coordinación y sus cambios de actitud al establecer un contrato al inicio de las actividades.

Eso ha implicado que se preguntara a los hombres, más directamente al final de los encuentros, cuáles asuntos tenían interés en discutir o aprender, lo que, poco a poco, nos ha acercado al análisis de las necesidades sanitarias de la población masculina del barrio. Esta táctica

inicial ha ofrecido buenas sorpresas también, ya que en un grupo se han escogido temas como las relaciones con la familia.

En uno de los encuentros consecutivos, uno de los participantes llevó a su nieta de nueve años al grupo, pues estaba preocupado porque ella era “muy lista” (Notas de campo, ene/2011). Se ha podido notar que aunque convivan con muchas concepciones tradicionales del hombre “macho”, también las configuraciones familiares contemporáneas en estos contextos obligan a los hombres a asumir el rol de cuidador, a encargarse de las labores de la casa y de la familia; que las demandas de salud son algo que sobrepasa a lo biológico, que no todos los usuarios necesitan una asistencia farmacológica y que el grupo puede ser un dispositivo de cuidado comunitario.

La complejidad del abordaje de la salud de los hombres no debería abarcar solamente aspectos de carácter físico, sino también las dimensiones relacionadas con las dinámicas de género. El trabajo preventivo que se puede desarrollar se enmarca en un terreno de canjes que se dan en el contexto de las relaciones de género en articulación con un campo diverso (contexto cultural, aspectos regionales, educacionales, económicos etc.)20 El problema señalado por el

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participante que consideraba la situación de su nieta como parte del campo asistencial en salud, apunta hacia transformaciones contemporáneas relacionadas con las dinámicas cada vez más veloces, también en el campo del género. Es cada vez más patente la fuerza con la que se impulsan cambios desde el nivel de las parejas concretas, hasta las políticas de transversalización de la igualdad de género en los últimos años.19

La vinculación con la comunidad posibilita una capacidad de atraer a estos hombres que tienen otras cuestiones más subjetivas, no necesariamente patológicas y que pueden disfrutar del grupo como una actividad promotora de salud pues conocen a personas e intercambian experiencias de vida, además de encargarse de otras enfermedades en la familia, como ilustra el testimonio de un integrante:

Mi mujer fuma y tiene hipertensión… Le dije: ¡Quédate sin fumar, te hace daño! Busco sus medicinas en el centro de salud. Mi hijo usa tóxicos, es muy difícil lidiar con los problemas. Fabricio me dijo que es así, que un día también ha sido dependiente químico y que la familia necesita de apoyo (Notas de campo, ene/2011).

Aunque, en un inicio, lo hizo en contra de su voluntad, este intercambio da lugar al apoyo y pertenencia a la comunidad y al servicio, ya que se crea un espacio de cuidado entre los hombres. Hay allí la posibilidad de crear redes comunitarias, pues son del mismo barrio, aunque antes no convivían.

A través del grupo, pudimos conocer algunos casos cercanos a la comunidad y evaluar lo que los hombres quieren del servicio, aunque esté alejado del ideal de promoción de salud o prevención de daños. Los ejemplos descritos anteriormente ponen de manifiesto que los vínculos entre los sujetos han cumplido diferentes funciones como el apoyo emocional y la guía cognitiva desde la perspectiva comunitaria. Según Sluzki,21 el apoyo emocional se caracteriza por interacciones que conllevan un clima de comprensión y empatía, mientras la guía cognitiva se refiere a los intercambios dirigidos a dividir información.

Además, consideramos que los aportes del modelo ecológico resultan útiles a la hora de entender a este grupo de salud con hombres, pues Heise22 afirma que lazos fuertes en la comunidad aumentan la probabilidad de que sus miembros intervengan y denuncien un problema. Por ejemplo, el estudio de Obasaju, Palin, Jacobs, Anderson y Kaslow23 revela que

ciertas características de la comunidad como la presencia de vandalismo o consumo de drogas desaniman a los individuos a establecer vínculos con los vecinos y los demás sectores de como, por ejemplo, los servicios de salud y el sistema educativo.

Desde su creación, uno de los ejes principales del Sistema Único de Salud de Brasil ha sido (y aún es) la participación popular, algo con lo cual los equipos sanitarios tienen una postura muy ambivalente. Desean la participación ciudadana en las actividades, pero cuando la hay: “¡Nunca hay consulta aquí!” A lo que la médica contesta: “¡Usted puede ir a la corregidora del Ayuntamiento y reclamar que no hay médico, pues yo sola no puedo con todo eso!” (Notas de campo, mayo/ 2010).

Hubo un momento adecuado para incitar la participación de la población en la planificación del equipo y del servicio, pero no ha sido posible movilizar al equipo para eso. Esta inmovilidad lleva a pensar hasta qué punto las discusiones y los análisis de necesidades son efectivos en las comunidades, que los indicadores marcados por el Ministerio no son suficientes para que el servicio mejore y que las actividades estén orientadas por indicadores que no coinciden con las necesidades reales del ESF.

Es importante destacar el rol que tuvo el único Agente Comunitario de Salud hombre del equipo, figura acreditada por el grupo y que fue responsable de su creación. Por conocer perfectamente y ser vecino de la comunidad, hicimos diversas visitas a su área de trabajo, pero en su vecindario la vinculación ha sido baja, probablemente por lo alejado que está de la unidad de salud.

Conclusiones

Históricamente, la salud pública de Brasil, según Eid, Bevilaqua y Motta24 ha pasado por grandes movimientos y transformaciones del modelo asistencial en salud. Movimientos que, basados en ese contexto, producen significados de valores, avances, límites y desafíos en el área de la salud, conectados a los momentos históricos, económicos y sociales del país. Así, se percibe que solamente después de 20 años de implantación del Sistema Único de Salud en Brasil ha sido realizada una política de salud específica para varones, como forma de atender

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las demandas de esa población, que como algunos estudios constataron, está presente en los servicios de salud, pero espera ser atendida al lado de la puerta de salida.

La PNAISH en su texto oficial incluye contribuciones importantes para el planteamiento de las acciones profesionales para la Atención Básica a la Salud del Hombre. Sin embargo, se debe tener en cuenta que su texto es contradictorio y poco instrumental, basando sus directrices en cinco grandes áreas de atención (cardiología, urología, salud mental, gastroenterología y neumología), obtenidas por datos epidemiológicos nacionales generales, que suelen llevar a una lectura menos contextualizada del problema y, a veces, menos humanizada.

Lo que queda por reflexionar es que las fronteras de lo masculino y lo femenino son muchas veces sutiles, pero no invisibles. El cuidado de los demás se caracteriza como uno de los aspectos posibles de lo masculino, aunque no sea explícitamente dicho o reconocido como tal por los integrantes. Se ha revelado también que el análisis de necesidades comunitarias, cuando aborda cuestiones de género, las encuentra moldeadas diferentemente por los estereotipos y que la formación en salud debería poner más atención en una mirada multidisciplinaria, ya que la salud de las comunidades se compone de aspectos tanto biológicos como culturales y psicológicos.

Es posible decir que las ESF tienen dificultades en organizar su actividad en una perspectiva comunitaria, ya que la demanda de la población es de citas particulares y el servicio se identifica con la atención individualizada, sin desafiar tal ideología vigente. Creemos que un trabajo de promoción de la salud debe iniciar con vínculos más cercanos a la comunidad y no dejar que sea efectuado solo por las y los agentes comunitarios, pues lleva al aislamiento de las acciones de los equipos y a la desvinculación de los servicios de las necesidades reales de la población, alejando la participación popular y disminuyendo el carácter comunitario de la atención a la salud.

En ese sentido, es interesante que se discuta acerca de las Políticas Públicas dirigidas a la salud de varones, siendo esta una nueva propuesta analizada desde el 2008 que ya ha sido firmada dentro del Sistema Único de Salud, como Política Nacional de Atención Integral a la Salud del Hombre (PNAISH), cuyo propósito es atender las demandas de estos colectivos y así llevar a los varones a las unidades de atención, con acciones de promoción de salud, respetando a los diferentes niveles de atención del Sistema de Salud de Brasil.

Por lo tanto, una vez que se encuentra aún en sus comienzos, es importante problematizar la PNAISH, vinculándola a una concepción que no esté enmarcada solamente por las enfermedades, sino en los modos de vida de las personas, permitiendo así la inclusión de la ciudadanía y de la equidad, y que posibilite también dirigir las prácticas en salud más allá de lo que está instituido, para comprender y erradicar lo que sitúa a los varones en una posición de invisibilidad cuando el asunto es su salud.

Como eje central de la PNAISH existe la necesidad de un cambio en la percepción de los hombres acerca del cuidado de su salud. Mirar hacia la conducta de los hombres y las relaciones que establecen o pueden establecer con la atención a su propia salud también es discutir las razones de su alejamiento del sistema asistencial de salud. Para que ocurra un cambio en las conductas de los varones en este aspecto es necesaria una estrategia en dos direcciones, pues no solamente los varones deben tener en cuenta las particularidades de su situación con respecto a la atención de su salud, sino también es necesario un cambio actitudinal de las y los profesionales de salud, que deben prepararse para subsanar las demandas holísticas de la salud de los hombres y no restringirlas solamente al eje sexual y reproductivo.

Porto Alegre, Brasil.

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Referencias bibliográficas