Branco: Cotação Cinza: Efetivação

QUESTIONÁRIO PARA COTAÇÃO EEFETIVAÇÃO DE SEGURO DE AUTO.

Nome completo:

Nome completo:

Seguro Novo Renovação Seguradora Atual:

Estado Civil:

Estado Civil:

Cep:

Cep:Endereço:

Número de Apólice: Código CI:

CPF / CNPJ:

CPF / CNPJ:

Quantidades de Sinistros na Apólice Atual:

RG:

Bônus da Apólice ATUAL: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Formas de Pagamento:

Data do fim da vigência da apólice atual: ______/______/______

E-mail:

Banco:

Bandeira:

Órgão Emissor:

Débito em Conta

Telefone:

Agência:

Nº Cartão:

Data de Expedição:

DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO / SEGURADO

DADOS DO RESPONSÁVEL FINANCEIRO

DADOS DO SEGURO

Nascimento:

Nascimento:_____/____/_____

Profissão:

Profissão:

Boleto Cartão

Conta:

Validade:

Sim

Sim Sim

Não Financeira:

Não Não Sim Não

Sim Não

DADOS DO VEÍCULO

Ano Fabricação:

CEP Circulação: CEP Pernoite:

Ano Modelo:

Fabricante: Modelo:

Renavan:

Nº da Nota Fiscal:

Placa: Cor:

Data da Saída:_____/______/______

Chassi:

Veículo ZERO KM Kit de gás natural veicular

Veículo Blindado?

Dispositivos de segurança em funcionamento instalados no veículo

Chave codificada

Trava Carneiro e Similares

Alarme Sonoro

(Marque mais de uma opção se necessário)

Dispositivo corta ignição e combustível

Bloqueador

Veículo Financiado

Ar condicionado

Direção hidráulica

Câmbio automático

Direção elétrica

Câmbio manual

Franquia:

Data da Emissão da Nota Fiscal:_____/______/______

Comissão para Cotação:

Parcelamento: Vezes

Rastreador: Marca/Modelo: _____________________________________________________

Endereço:

RG: Órgão Emissor: Data de Expedição:

Melhor dia de pagamento: ______/______/______

Valor: Valor:

Nome completo do Condutor Principal:

Banco de maior relacionamento:

Nome completo do Condutor Secundário:

Nº Registro CNH:

Nº Registro CNH:

Validade:

Validade:

CPF:

CPF:

Nascimento:_____/_____/_____

Nascimento:

Estado Civil:

Estado Civil:

Profissão:

Profissão:

DADOS CONDUTORES DO VEÍCULO

Tipo de Residência

Quantos veículos existem na residência?

Apartamento Casa Condomínio Fechado Casa Outros

Existe garagem? Na:

DADOS DO PERFIL

Garagem ou estacionamento com portão automático

Qual é o tipo de garagem/estacionamento na residência? No trabalho?

Garagem ou estacionamento sem portão automático

Não existe garagem ou estacionamento

Outros: 1 2 3

Como usa o carro?

Somente Lazer Ida e Volta ao trabalho Estudo / Colégio / Faculdade / Pós

Relação Segurado / Proprietário: Cônjuge Filhos Prop. / Sócio

Profissional (uso comercial)

Vendas / Representação comercial

Visita a clientes e/ou Fornecedores

Assistência técnica (engenheiros, eletricista, bombeiros e técnicos para assistência especializada)

Prestação de serviço

Residência

Existem residentes e/ou dependentes entre 17 e 25 anos?

Sim (mas não utilizam o veículo) Sim (mas utilizam o veículo) Não existem

Sim Não

Quer garantia de seguro para qualquer condutor eventual até 25 anos?

COBERTURAS

Tipo de cobertura: Compreensiva (Seguro Total) RCF (Somente terceiros) Incêndio/Roubo

% Tabela FIPE: Danos Morais:

Danos Materiais: Danos Corporais:

Morte Passageiros: Invalidez Passageiros:

Vidros e/ou Retrovisores Vidros, Retrovisores, Faróis e Lanternas

Franquia Reduzida Normal

Majorada

Cobertura de vidros

Assistências 24 horas Sim Não

Trabalho Escola

7 dias 15 dias 30 diasCarro Reserva:

Guincho: Km Ilimitado

Ilimitado

Ambos

Masculino

Feminino

DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS PARA EFETIVAÇÃO:

DUT DO VEÍCULO CNH DO PROPRIETÁRIO

1ª FOLHA DO CONTRATO SOCIAL EM CASO DE JURÍDICA

Km rodado no mês: