SÃndrome da Costela Cervical - cirurgiacp.ufc.br§ões 2013/Ca de... · carótida, tecidos moles...

Liga de Cirurgia de Cabea e Pescoo Universidade Federal do Cear

Faculdade de Medicina Liga de Cirurgia de Cabea e Pescoo

Natlia Falco Liga de Cirurgia de Cabea e Pescoo

Dezembro de 2013

Liga de Cirurgia de Cabea e Pescoo


Conhecer as principais estruturas da anatomia cirrgica da laringe

Abordar os principais aspectos da

Epidemiologia, Quadro Clnico, Diagnstico e Estadiamento do cncer de laringe

Discutir as melhores formas de tratamento do

cncer de laringe


Anatomia Cirrgica da Laringe

Introduo

http://www.sabelotodo.org/anatomia/laringe.html



Leso do n. larngeo

recorrente Disfonia Netter, Atlas de Anatomia

Humana



Netter, Atlas de Anatomia Humana


Epidemiologia


Epidemiologia Cncer de laringe

Nmero de bitos

2,5% de mortes por cncer 6 neoplasia como causa de bito

em homens e a 10 em mulheres

lcool Tabaco

Asbesto Hidrocarbonetos

aromticos Policclicos

Fatores de risco

Brasilino, Tratado de Cirurgia de Cabea e Pescoo


Patologia

58%

40%

2%

glote

supraglote

subglote

Carcinoma Epidermide*

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arco

sefe

rin

.co

m.b

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od

ulo

s-ce

rvic

ais

Metstase?

*histopatolgico mais frequente


Outros tumores da laringe

Condrossarcomas sinovialoma

maligno lipossarcomas

rabdomiossarcoma Fibroistiocitomas linfomas


Quadro Clnico

Homens 50 anos

Tabagista

Rouquido disfagia

odinofagia dispneia

Diagnstico

Glote

Supraglote

Subglote

Alterao na cartilagem

tireoide

Analisar linfonodos!


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id=8

7

Diagnstico

Espelho de Garcia

Laringoscopia indireta

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Laringoscopia direta

Bipsia

Endoscpico

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Diagnstico Endoscpico

Monocromtica, coerente, e feixes paralelos

laser de dixido de carbono (CO2)

Laser

Rpida vaporizao da gua dos tecidos

Desnaturao trmica das protenas tissulares

Destruio Tecidual

Campo operatrio limpo

Evita edema

Evita metstase

Obliterao de pequenos vasos

de at 0,5-1,5mm de

dimetro (efeito hemosttico)


Diagnstico Endoscpico Laser

Finalidades

Diagnstico reduo tumoral Exciso cirrgica do

tumor

Vantagens

Preciso Morbidade mnima Boa cicatrizao Menor tempo

operatrio Nenhuma inciso de

pele Sem necessidade de

traqueostomia Menor curto


Diagnstico

Radiolgico


Diagnstico

Radiolgico

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

ia d

e C

abe

a e

Pesc

oo


Diagnstico

Radiolgico

Carcinoma de Epiglote

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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abe

a e

Pesc

oo


Diagnstico

Radiolgico

Carcinoma de prega ariepigltica esquerda

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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Pesc

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Diagnstico

Radiolgico

Carcinoma de epiglote

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

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Pesc

oo


Diagnstico

Radiolgico

Carcinoma de prega vocal

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

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abe

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Pesc

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Diagnstico

Radiolgico

Leso de seio piriforme esquerdo

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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e C

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a e

Pesc

oo


Diagnstico

Radiolgico

Carcinoma da prega vocal

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

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Pesc

oo


Diagnstico

Radiolgico

carcinoma de supraglote

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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e C

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a e

Pesc

oo


Estadiamento - Classificao TNM T - Tumor primrio

TX: Tumor primrio no pode ser avaliado

T0: no h evidncia de tumor primrio

Tis: carcinoma in situ

N Linfonodos regionais

NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados

N0: ausncia de metstase para linfonodos regionais

N1: presena de metstase em um nico linfonodo, ipsolateral ao tumor primrio, com 3cm ou menos

N2a: presena de metstase em um nico linfonodo, ipsolateral ao tumor primrio, medindo entre 3 a 6 cm,

N2b: mltiplos linfonodos metastticos ipsolaterais (


Estadiamento

T1 Tumor limitado a uma subregio da supraglote com mobilidade normal das

pregas vocais

T2 Tumor acomete mais do que uma subregio da supraglote ou glote com

mobilidade normal das pregas vocais

T3 Tumor limitado laringe com fixao de prega vocal e/ou invaso da rea

ps-cricide, parede medial do seio piriforme ou espao pr-epigltico

T4 Tumor invade a cartilagem tireide ou estende-se alm dos limites da

laringe

Supraglote


T1

Tumor limitado glote, mobilidade normal das pregas vocais

T1a: tumor limitado a uma prega vocal

T1b: tumor envolve ambas as pregas

T2 Tumor estende-se supraglote e/ou subglote e/ou existe diminuio da

mobilidade da prega vocal

T3 Tumor limitado laringe com prega vocal fixa

T4 Tumor invade a cartilagem tireide ou estende-se alm dos limites da

laringe

Estadiamento Glote


T1 Tumor limitado subglote

T2

Tumor com extenso para as pregas vocais, com mobilidade normal ou diminuda

T3 Tumor limitado laringe com prega vocal fixa

T4

Tumor invade a cartilagem cricide ou tireoide e/ou estende-se alm dos limites da laringe

Estadiamento Subglote


Estadiamento Estgios

Estdio 0 . Tis N0 M0

Estdio I . T1 N0 M0

Estdio II . T2 N0 M0

Estdio III . T3 N0 M0; T1-T3 N1 M0

Estdio IV Estgio IV- A T4 N0 M0; T4 N1 M0; qualquer T

N2M0

Estgio IV-B qualquer TN3M0

Estgio IV-C qualquer T qualquer N M1


Tratamento

Cirurgia

Cirurgia + radioterapia

Quimioterapia

Radioterapia uma velha bruxa centenria que

vem para roubar a voz das pessoas

Laringectomia total

O objetivo curar o cncer com o mnimo de disfuno, com o mximo de qualidade de vida aps o tratamento

e com o mximo de possibilidade de cura


Tumores Supraglticos

Laringectomia horizontal supragltica +RDT

T1 e T2 Restrita a supraglote

Laringectomia total e subtotal +RDT

T3 E T4 - Comprometam a comissura anterior e as cordas vocais

Laringectomia near-total (LNT)

T3 e T4 Um das cartilagens aritenides livre

Fstula traqueo-farngea (fstula inteligente). Traqueostomia definitiva

Epiglote* - prega ariepigltica - prega ventricular - ventrculo - aritenide


Pea de laringectomia

total

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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e C

abe

a e

Pesc

oo


Tumores glticos Cirurgia endoscpica ou RDT exclusiva

T1a Tu limitado a uma prega vocal

Laringectomia parcial vertical fronto-lateral

T1b, T2, T3 Retira-se parte da cartilagem tireoide, parte da falsa corda vocal, a prega vocal acometida e parte da prega vocal contralateral. Pexia do coto remanescente na cartilagem tireoide. Preserva fonao

Laringectomia horizontal CHEP

T3 retira-se a cartilagem tireoide, as duas pregas vocais, parte do andar supragltico.

Laringectomia total ou near-total

T3 e T4


Crico-hioidoepiglotopexia crico-hioidopexia

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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e C

abe

a e

Pesc

oo


RDT exclusiva e/ou laringectomia vertical parcial

T1

Laringectomia total

T2, T3 e T4

Tumores subglticos


Esvaziamentos - Cncer de Laringe

Gltico Supragltico Subgltico

Esvaziamento eletivo bilateral

Esvaziamento dos 5 nveis ipsolateral

ao linfonodo

N0 N0 N0 N+ N+ N+

T2

Sem E.C.


Conhecer as principais estruturas da anatomia cirrgica da hipofaringe

Abordar os principais aspectos da

Epidemiologia, Quadro Clnico, Diagnstico e Estadiamento do cncer de hipofarinige

Discutir as melhores formas de tratamento do

cncer de hipofaringe


Anatomia Cirrgica da Hipofaringe

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os-

sos-

incr

eib

le.h

tml

Netter, Atlas de Anatomia Humana

Introduo


Epidemiologia 5% a 10% das neoplasias das vias

aerodigestivas superiores

0,5% de todos os cnceres da economia humana

Cabea e Pescoo: o de pior prognstico

Stio mais acometido o seio piriforme, seguido pela parede posterior e a rea retrocricide

O sexo masculino o mais acometido

lcool Tabaco

Fatores de risco

Sndrome de Plummer-Vinson

Mulheres com queixa de disfagia, anemia ferropriva e mucosa atrfica

Esta sndrome est associada a carcinoma retrocricide

Quelite angular, glossite, coilonquia

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plu

mm

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vin

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Patologia

Cerca de 75% dos pacientes tm metstase cervical, com bilateralidade em 10%

Tumores da parede medial do recesso piriforme tm maior risco de disseminao linftica do que os outros stios da hipofaringe

Carcinoma epidermide*

*histopatolgico mais frequente

Net

ter,

Atl

as d

e A

nat

om

ia


Quadro Clnico

Linfonodopatia cervical

Tosse Escarros hemopticos Otalgia reflexa Engasgos

Rouquido disfagia progressiva dispneia

Perda de peso


Diagnstico

*Diagnstico de metstase linfonodal


Radiolgico

Diagnstico

Extenso carcinoma de parede posterior da hipofaringe

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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e C

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a e

Pesc

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Estadiamento- Classificao TNM Tamanho do Tumor

T1 tumor limitado a um substio da hipofaringe e menor ou igual a 2cm no maior

dimetro

T2

tumor envolvendo mais de um substio da hipofaringe ou um stio adjacente ou medindo mais que 2cm e menos que 4cm no maior dimetro, sem fixao da hemilaringe

T3 tumor medindo mais que 4cm no maior dimetro ou com fixao da hemilaringe

T4

tumor invadindo estruturas adjacentes (cartilagem tireide, cricide, artria cartida, tecidos moles do pescoo, fscia/msculos pr-vertebrais, tireide e/ou esfago)


Estadiamento Metstase Cervical

N1

linfonodo metasttico ipsolateral, nico, menor que 3cm no maior dimetro

N2a

linfonodo metasttico ipsolateral, nico, maior que 3cm e menor que 6cm no maior dimetro

N2b

linfonodos metastticos, ipsolaterais, mltiplos, menores que 6cm no maior dimetro

N2c

linfonodo bilateral ou contralateral, menor(es) que 6cm no maior dimetro

N3 linfonodo metasttico maior que 6cm de dimetro


Estadiamento Metstase distncia

Mx

metstase a distncia no pode ser avaliada

M0 ausncia de metstase a distncia

M1 presena de metstase a distncia


Estadiamento Estgios

Estdio 0 . Tis N0 M0

Estdio I . TI N0 M0

Estdio II . T2 N0 M0

Estdio III . T1; T2 N1 M0; T3 N0,N1 M0

Estdio IV

Estgio IV . A . T4 N0, N1 M0; Qualquer T N2 M0

Estdio IV . B Qualquer T N3 M0

Estdio IV . C Qualquer T qualquer N M1


Tratamento

O tratamento do cncer da hipofaringe visa a cura e a preservao da funo alimentar e respiratria

Cirurgia

Cirurgia + radioterapia

Quimioterapia

Radioterapia Tratamento paliativo em casos avanados

Sonda nasoenteral ou nasogstrica Alimentao parenteral

reposio protica


Tratamento

Radioterapia isolada

T1

Tumores com discreto componente infiltrativo

Radioterapia x Cirurgia (?)

T2

Cirurgia

>T2

Leses Ulceroinfiltrativas

Quimioterapia + radioterapia

Leses avanadas

Cirurgia contra-indicada


Faringectomia Parcial para Tumores da Parede Posterior

Resseco de tumor de parede posterior

Faringotomia transversa para resseco de tumor de parede posterior

A extenso ao espao pr-vertebral implica a resseco da fscia e da

musculatura da profundidade

Exciso de tumores pequenos T1 e T2

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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abe

a e

Pesc

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Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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e C

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a e

Pesc

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Faringectomia Parcial para Tumores do Recesso Piriforme

Faringectomia parcial para resseco de tumor de parede lateral de hipofaringe.

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

ia d

e C

abe

a e

Pesc

oo



Faringectomia parcial com laringectomia supragltica parcial

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

ia d

e C

abe

a e

Pesc

oo


Faringectomia parcial com laringectomia near total


Preservao de um aritenide Fstula traqueo-farngea

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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e C

abe

a e

Pesc

oo


Faringectomia Parcial com Laringectomia Total

T3 e T4

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

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e C

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a e

Pesc

oo


Faringolaringectomia total

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

ia d

e C

abe

a e

Pesc

oo


Esvaziamentos Cervicais Cncer de Hipofaringe

N0

E.C. eletivo

Ou RDT

N+

E.C. Radical Modificado

E.C. eletivo contralateral

Se Tumor se extender para a linha mdia


A radioterapia ps-operatria tem sua indicao na presena de:

1) linfonodo histolgico positivo nico ou mltiplo;

2) invaso ssea ou de cartilagem;

3) margens comprometidas ou prximas principalmente nos tumores extensos;

4) invaso de pele ou tecidos moles do pescoo;

5) invaso perineural ou vascular;

6) disseminao extracapsular linfonodal

macroscpica e microscpica.

A traqueostomia e a sonda nasoenteral ou nasogstrica devem sempre ser utilizadas no ps-operatrio


Complicaes*

Aspirao trqueo-brquica

Fstulas faringo-cutneas

Estenose larngea

Fstula faringo-cutnea *complicaes tanto do cncer de hipofaringe, tanto de laringe

Bra

silin

o, T

rata

do

de

Cir

urg

ia d

e C

abe

a e

Pesc

oo


Questes

1) (RESIDNCIA MDICA 2010 UNICAMP) Paciente tabagista de longa data apresenta disfonia progressiva. Exame fsico: leso vegetante de prega vestibular esquerda, com paresia da prega vocal ipsilateral. No h linfonodomegalia cervical palpvel. Tomografia cervical no mostra extenso extra larngea. A laringoscopia direta confirmou o exame clnico e a bipsia colhida revelou carcinoma espinocelular. O TRATAMENTO CIRRGICO DE ELEIO : a) laringectomia supracricide e esvaziamento ipsilateral b) laringectomia supracricide e esvaziamento bilateral c) laringectomia supragltica e esvaziamento ipsilateral d) laringectomia supragltica e esvaziamento bilateral


Questes

(Concurso pblico para cirurgio geral ES) Quanto disseminao dos tumores da hipofaringe, correto afirmar que: A) Os tumores da parede posterior da hipofaringe habitualmente no causam metstases bilaterais, pois h uma preferncia para os linfonodos retrofargeos. B) Os tumores da hipofaringe no costumam metastizar para os linfonodos cervicais C) Tumores da parede medial do recesso piriforme tm maior risco de disseminao linftica do que os outros stios da hipofaringe D) Os tumores da parede lateral do recesso piriforme infiltram precocemente as estruturas larngeas


Questes (Concurso pblico para cirurgio geral ES) Considere um paciente de 55 anos com leso vegetante de toda a prega vocal esquerda, com comprometimento da comissura anterior. A prega vocal direita no apresenta leso. No h reduo da mobilidade das pregas vocais e no h comprometimento linfonodal. A bipsia mostrou tratar-se de um carcinoma epidermide moderadamente diferenciado.

Qual a resposta correta, quanto ao estadiamento da leso descrita no caso acima?

a) T1a, pois compromete apenas uma prega vocal.

b) T1b, pois compromete a comissura anterior.

C) T1b, pois compromete toda a prega vocal.

d) T1b, pois compromete apenas uma prega vocal

e) T2, pois compromete toda a prega vocal


Questes

(Concurso pblico para cirurgio geral ES) Considerando o mesmo paciente da questo anterior, qual a conduta teraputica de escolha? a) Laringectomia fronto-lateral, pois apresenta resultados oncolgicos melhores do que a radioterapia b) Radioterapia exclusiva ou laringectomia fronto-lateral, pois ambos os tratamentos apresentam resultados oncolgicos semelhantes. c) Cordectomia por laringofissura. d) Hemilaringectomia, pois a leso compromete toda a prega vocal e) Radioterapia exclusiva, pois apresenta resultados oncolgicos melhores que a cirurgia


Questes

(Concurso pblico para cirurgio geral ES) Considerando as caractersticas anatmicas: "origina-se do nervo vago, inerva a maior parte dos msculos intrnsecos da laringe homolaterais e circunda inferiormente o arco da aorta", possvel identificar o:

a) n. larngeo superior direito

b) n. larngeo superior esquerdo

c) n. larngeo recorrente direito

d) n. larngeo recorrente esquerdo

e) ramo interno do n. larngeo superior


Questes

(CONCURSO PBLICO PARA PROVIMENTO DE VAGAS NO CARGO DE MDICO ES) Dado que h melhor controle loco-regional dos carcinomas espinocelulares das vias areodigestivas superiores, a ocorrncia de mltiplos tumores primrios apresenta impacto na sobrevida dos pacientes. Com relao ao exposto, julgue os seguintes itens como verdadeiro ou falso ( ) A continuidade de hbitos como tabagismo e etilismo aps o tratamento um importante fator de risco. ( ) Os tumores primrios da laringe esto muito associados aos segundos primrios no pulmo. ( ) A pan-endoscopia peridica de extrema importncia, pois, alm de apresentar uma excelente relao custo-benefcio, possibilita muitos achados positivos


Questes

(CONCURSO PBLICO PARA PROVIMENTO DE VAGAS NO CARGO DE MDICO ES) Dado que h melhor controle loco-regional dos carcinomas espinocelulares das vias areodigestivas superiores, a ocorrncia de mltiplos tumores primrios apresenta impacto na sobrevida dos pacientes. Com relao ao exposto, julgue os seguintes itens como verdadeiro ou falso ( V ) A continuidade de hbitos como tabagismo e etilismo aps o tratamento um importante fator de risco. ( V ) Os tumores primrios da laringe esto muito associados aos segundos primrios no pulmo. ( F ) A pan-endoscopia peridica de extrema importncia, pois, alm de apresentar uma excelente relao custo-benefcio, possibilita muitos achados positivos


Bibliografia

CARVALHO, Brasilino,Marcos de. Tratado de Cirurgia de Cabea e Pescoo e Otorrinolaringologia. So Paulo: editora Atheneu,2001

ARAUJO, Vergilius J.F et.al.Manual do Residente de Cirurgia de Cabea e Pescoo.So Paulo: editora Keila & Rosenfeld,1999

http://www.pciconcursos.com.br/provas/download/medico-cirurgia-cabeca-pescoco-ses-sc-fepese-ufsc-2006

http://www2.inca.gov.br

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