Sangramento Genital Sangramento Genital OrgânicoOrgânico

Lara Henriques de Lara Henriques de CarvalhoCarvalho

• ♀ de 45 anos, negra, G Ø P Ø, Virgo, o procura com queixa de ‘aumento da menstruação’

• Início há 6 meses, piora progressiva. Dismenorréia moderada. TM: 28/28d / 8d, (1 pacote de abs./dia).

• Ao exame: palidez cutâneo-mucosa, massa supra-púbica +/- 4 cm acima da sínfise.

ExamesExames• Após uma semana traz resultados dos exames:

– Hb.= 9,8– USG: útero AVF, 10,4 x 6,8 x 5,4cm

vol.: 380ccAnexos normais

O que pensar?O que fazer?

• Mulher de 34 anos, GØ, história de Menorragia há 2 anos, com piora progressiva.

• Chega ao plantão de emergência com sangramento vaginal moderado a intenso, palidez e tontura.

• PA: 100x60mmHg• Toque: útero aumentado de volume,

irregular• Palpa-se o fundo uterino à altura da Cicatriz

Umbilical

Deseja Gestação

Tentou-se miomectomia múltipla com bom resultadoTentou-se miomectomia múltipla com bom resultado

MiomasMiomas

• Neoplasia benigna da musculatura uterina

• INCIDÊNCIA:– Neoplasia + comum do útero– 50% dos úteros em necrópsia

• Diagnostica-se em 20 a 30% das ♀– Maior incidência após 35 anos– Frequentemente são múltiplos

MiomasMiomas

• INCIDÊNCIA

– Mais comum em negras (3 a 9x)– Obesidade: 21% na incid. a cada 10kg

– Gravidez: 20% a cada 5 gestações a termo– Contraceptivo oral: 17% a cada 5 anos de uso– Tabagismo: 18% para cada 10cig/dia

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Miomas - EtiopatogeniaMiomas - Etiopatogenia

Fisiopatologia

Predisposição genéticaAlterações dos esteróides

sexuais

Fatores de crescimento Angiogênese Tec. fibrótico

Miomas - EtiopatogeniaMiomas - Etiopatogenia

• Tumores BENIGNOS• Proliferação descontrolada de m. uterino

liso e matriz proteica de colágeno e elastina

• Múltiplos em 84% das vezes

miócito Mutações cromossômicasMioma + receptores

de E e P

Miomas - EtiopatogeniaMiomas - Etiopatogenia

• Efeito dos esteróides sexuais é mediado por fatores de crescimento– EGF (Fator de Crescimento Epidérmico)– IGF (Fator de Crescimento Insulina Símile)– TGFß (Fator de Crescimento Transformador

ß)– FGF (Fator de Crescimento dos Fibroblastos)

Miomas - ClassificaçãoMiomas - Classificação

• Subserosos– Sésseis ou pediculados

• Intramurais– + Frequentes

• Submucosos– Sésseis ou pediculados

Miomas - ClínicaMiomas - Clínica

• Grande maioria Assintomática• Alterações menstruais (30 a 60%)• Dismenorréia/dor pélvica• Massa hipogástrica• Anemia e sintomas associados• Se anterior Sintomas urinários• Se posterior Sintomas

intestinais/lombalgia

Miomas - ClínicaMiomas - Clínica• Infertilidade

– Único fator identificado em 2 a 3% dos casos American Society for Reprodutive Medicine in collaboration with The Society of Reprodutive Surgeons (2008)

– NÃO retirar se for o único fator identificado e na ausência de sintomas

– Exerese se houver distorção da cav. uterina

Miomas - ClínicaMiomas - Clínica• Na gestação (4 a 5 % das gestações)

– 80% permanece do mesmo tamanho– Crescimento médio: 12%– Útero > esperado para IG– DOR– Maior risco de abortamento, rotura

prematura de membranas, apresentação anômala, sangramento pós-parto e CIUR

Mioma - DiagnósticoMioma - Diagnóstico

• Exame Físico– Útero volume, duro, irregular

• USG– Número, tamanho, localização,

endométrio

Mioma - CondutaMioma - Conduta

• Tratar apenas as sintomáticas• Conduta expectante nas assintomáticas• Tratamento medicamentoso

– Agonistas de GnRH– Danazol– AINH, anti-hemorrágicos (Acido tranexâmico)

As a group, NSAIDs As a group, NSAIDs were were more effective than placebo more effective than placebo at at reducing heavy menstrual bleeding but reducing heavy menstrual bleeding but less effective than either less effective than either

tranexamic acid, danazol or the levonorgestrel releasing tranexamic acid, danazol or the levonorgestrel releasing intrauterine system (LNG IUS)intrauterine system (LNG IUS). . Treatment with Treatment with danazoldanazol caused a caused a

shorter duration of menstruation and shorter duration of menstruation and more adverse events more adverse events than than NSAIDs but this did not appear to affect the acceptability of NSAIDs but this did not appear to affect the acceptability of treatment. There were treatment. There were no statistically significant differences no statistically significant differences

between NSAIDs and the other treatments (oral luteal between NSAIDs and the other treatments (oral luteal progestogen, ethamsylate, an older progesterone releasing intra-progestogen, ethamsylate, an older progesterone releasing intra-uterine system (Progestasert), oral contraceptive pill (OCC)) but uterine system (Progestasert), oral contraceptive pill (OCC)) but most studies were underpowered. There was most studies were underpowered. There was nono evidence of a evidence of a

difference between the individual NSAIDsdifference between the individual NSAIDs (naproxen and (naproxen and mefenamic acid) in reducing HMB.mefenamic acid) in reducing HMB.

Lethaby Anne, Augood Cristina, Duckitt Kirsten, Farquhar Cindy. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD000400. DOI: 10.1002/14651858.CD000400.pub3

Mioma - CondutaMioma - Conduta

• Tratamento cirúrgico– Sangramento abundante, não responsivo à

terapias convencionais– Anemia refratária– Suspeita de malignidade (extremamente rara)– Crescimento após menopausa– Dor importante– Infertilidade com distorção da cavidade

Mioma - CondutaMioma - Conduta

Histerectomia x Miomectomia

Tratamento cirúrgico

Prole constituída Vol. Uterino grande Miomas múltiplos

Desejo de engravidar 30% de recorrência Laparotomia, laparoscopia ou histeroscopia

Tratamento por embolização das Tratamento por embolização das aa. uterinasaa. uterinas

• Alternativa se não há condição cirúrgica• Mulheres sintomáticas• Miomas volumosos e múltiplos, não

pediculados, não degenerados• Cateterização das aa. Femorais• Injeção de PVA (polivinil-álcool)• Menorragia melhora em 86% das pcts Vol. Uterino em 46%

Tratamento por embolização Tratamento por embolização das aa. uterinasdas aa. uterinas

Embolização das aa. uterinasEmbolização das aa. uterinas

• Complicações: reação alérgica ao iodo, infecção e sangramento, falência ovariana

• Síndrome pós-embolização:– 40%– Dor abdominal difusa, mal-estar, náusea, vômitos,

febre baixa, leucocitose– Melhora em 48h a 2 semanas

• Mulher de 48 anos, GIII PIII (P. Vag) AØ• Método contracepvio: laqueadura tubária• Queixa sangramento vaginal abundante

há 8 meses.• Há dismenorréia limitante• Ao exame: útero amolecido, difusamente

aumentado de volume

AdenomioseAdenomiose

• Tecido endometrial (estroma e glândula) no miométrio

Proliferação de restos embrionários dos ductos paramesonéfricos

Metaplasia do epitélio celômico Invasão endometrial por hiperatividade

uterina

Adenomiose Adenomiose

• Prevalência: 5 a 70%• 35 a 50 anos• Multíparas• Diagnóstico

– Certeza Estudo anatomopatológico– Clínico

AdenomioseAdenomiose

• Clínica– Assintomática em 35% dos casos– Multípara– Menorragia/Hipermenorréia– Dismenorréia secundária grave e progressiva– Útero amolecido (descartar gravidez)

AdenomioseAdenomiose• USG

– Achados inespecíficos– Mas é o de maior valia

• RNM– Pode ser útil na distinção com mioma

Compensa???

Adenomiose - TratamentoAdenomiose - Tratamento

• Tratamento clínico– Sintomas pouco exuberantes– Pacientes na pré-menopausa– Sistema Intra-Uterino de Levonorgestrel ( Mirena® )

• Tratamento cirúrgico– Histerectomia

PóliposPólipos

• Projeções pediculadas ou sésseis de tecido endometrial

• Revestidos de epitélio• Contém qtde variável de glândulas,

estroma e vasos.

PóliposPólipos

• Únicos x Múltiplos

• Pequenos x Grandes

Pólipos - EpidemiologiaPólipos - Epidemiologia

• Prevalência: 10 a 25% das mulheres

• Pico de incidência entre 40 e 49 anos

• Etiologia desconhecida

• Malignizam em 0,8 a 4,9% dos casos.

Pólipos - ClínicaPólipos - Clínica

• Assintomáticos (70 a 75% das vezes)• Polimenorréia ou hipermenorréia /

menorragia• Dismenorréia / dor pélvica• Infertilidade• Achado orifício externo do colo em exame

de rotina

Pólipos Pólipos

• USG– Espessamento endometrial inespecífico– Área ecogênica focal– Massa endocavitária

• Histerossonografia

PóliposPólipos

• Histeroscopia– Identifica– Diagnóstico diferencial com mioma

submucoso– Exerese

PóliposPólipos

• Pode haver malignização ou hiperplasiaPor isso:

• TRATAMENTO– Exerese

• Histeroscopia (eleição)• Se exterioriza pelo colo: torção do pedículo e tração• Curetagem uterina• Histerectomia se polipose recidivante

Obrigada!Obrigada!