“La crisis económica europea y las

repercusiones en los sistemas de

salud. El caso de España”

Universidade de Sao Paulo

Faculdade de Saude Pública, 21-11-2012

Los temas que vamos a tratar…

• Algunas comparaciones para enmarcar….

• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis

europea, y las especificidades del sur de Europa y de

España.

• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus

Determinantes Sociales?

• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.

• La respuesta social a la crisis y a las reformas del

Sistema.

Algunas comparaciones para

enmarcar….

• Brasil, 196 millones de personas, España 46, cuatro veces mas pequeña. En España el 12,7 % de la población son inmigrantes.

• La superficie de Brasil es 17 veces la de España.

• Brasil es una federación de Estados, España es cuasi-federal con Comunidades Autónomas.

• Brasil es la sexta economía mundial 2,4 miles de millones de dólares de PIB, la economía española es la 13 del mundo, con 1,4 miles de millones de PIB

• La renta per cápita brasileña es 12.594 dólares, la de España es de 32.444 dólares

• El Indice de Desarrollo Humano de España (0,878) es mejor que el de Brasil (0,718), pero ligeramente inferior al del Estado de Sao Paulo.

• El Indice de Gini de Brasil es de 54,7, el de España 34 (antes de la crisis. Está subiendo rápido).

• El gasto público en salud de Brasil es 1000 dólares persona año, el de España 2.300 dólares.

Los temas que vamos a tratar…

• Algunas comparaciones para enmarcar….

• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis

europea, y las especificidades del sur de Europa y de

España.

• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus

Determinantes Sociales?

• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.

• La respuesta social a la crisis y a las reformas del

Sistema.

Crisis, ¿Qué crisis?

• Es una crisis económica, con formas diferentes de

manifestarse, la Gran Recesión a nivel global, la

crisis Europea (del Euro y de fuera del euro), la crisis

en los países del sur de Europa (mas Irlanda) y las

peculiaridades españolas.

• Pero no solo es una crisis económica:

– Política: El 15 M, los “indignados”.

– Social: aumento de las desigualdades, los “Nuevos pobres”.

– Etica, confrontación de “valores”.

– De psicología social: hay una depresión nacional grave.

Rasgos de la crisis en España

• Crecimiento negativo, en dos fases.

• Alto endeudamiento de las empresas.

• Sector bancario con grandes préstamos que no van a recuperar, en especial de la construcción.

• Falta de financiación por parte de los bancos.

• Destrucción de empresas

• Aumento explosivo del paro. Problema muy grave en España.

• Alto endeudamiento familiar. “Deshaucios” de hogares.

• Aumento progesivo de la deuda del sector público, pero todavía no muy alto comparativamente.

• Se pasa de superábit presupuestario, a déficit.

Primeras respuestas del gobierno a la

crisis…

• Al principio, en 2007, no hubo respuestas políticas.

• Medidas suaves de estímulo para intentar reducir el paro y mejorar el crecimiento…son relativamente exitosas.

Pero luego…

• Imposición de las medidas de ajuste por parte de Europa, en especial Alemania. En mayo de 2010, con gobierno socialdemócrata.

Respuestas del Gobierno y Europa…

• Reducción del déficit público:

– “recortes” del gasto público

– Aumento de los impuestos directos (poco) e indirectos

– Estructura de cargas fiscales desfavorables para pobres y clases medias.

“Devaluación interna”

– Disminución importante de los salarios públicos

– Disminución de salarios privados

– Aumento del paro

Primer Rescate bancario….y…

En la crisis española ya no podemos

distinguir los efectos de las crisis de los

efectos derivados de las políticas del

gobierno

Crecimiento del PIB de 2000-2010 (Fuente: Eurostat)

Tasas de desempleo (%)

0

5

10

15

20

25

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Euro area (17 countries) Germany (including former GDR from 1991)

Spain France

Italy Netherlands

United Kingdom

Last update 19.10.12

Extracted on 28.10.12

Source of Data Eurostat

Guadalupe Carmona, EASP

¿es la etapa final de la

postmodernidad?

• En España habíamos pasado, en treinta años de ser un país, cerrado, anticuado, pobre, de emigración, con un dictador…

• Tras una lucha política, acuerdos nacionales (pactos de la Moncloa), la incorporación a la Unión Europea, acceso a información, con crédito a bajo costo…y pasamos muy rápidamente a ser potentes económicamente, a ser país de inmigración, etc…y, de repente….LA CRISIS…

Los temas que vamos a tratar…

• Algunas comparaciones para enmarcar….

• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis

europea, y las especificidades del sur de Europa y de

España.

• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus

Determinantes Sociales?

• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.

• La respuesta social a la crisis y a las reformas del

Sistema.

repercusiones sobre la salud, al comienzo de

las crisis

Están aumentando las desigualdades en la salud en los países de la Región

Euopea de la OMS (Marmott, The Lancet, septiembre de 2012).

Las recesiones en sí representan un riesgo para la salud, pero los datos empíricos

revelan que las decisiones tomadas por los gobiernos son cruciales para

determinar qué tan grave será el resultado.

En la crisis financiera en Asia oriental en la década de 1990, cuando las economías

de Indonesia, Tailandia y Malasia sufrieron caídas en sus tasas de crecimiento.

Los gobiernos de Indonesia y Tailandia siguieron al Banco Mundial y la

prescripción del Fondo Monetario Internacional en el ajuste, que incluyó un recorte

en el gasto del gobierno en momentos en que hubo importantes pérdidas de

empleo, pero Malasia no aceptó ese camino. Como consecuencia se produjeron

aumentos de la mortalidad a corto plazo en Indonesia y Tailandia y no hubo

cambios en Malasia.

C. Alvarez Dardet

• La investigación también ha demostrado que las

políticas de ajuste estructural impuestas por el Banco

Mundial y el Fondo Monetario Internacional en la década

de los 80 tuvo un efecto negativo sobre los indicadores

sociales y de salud como la mortalidad infantil y la

pobreza en América Latina y el Caribe

Sintetizando los efectos de la crisis sobre la salud y los

determinantes sociales de los españoles:

• Los efectos sobre la salud todavía no están

claros…pero…

• Aumento importante del desempleo

• Aumento de las desigualdades sociales

• Riesgo de pobreza y exclusión (hogares que no tienen

ingresos, de ningún tipo…)

• Declive de las clases medias

• Ha recomenzado la emigración al exterior.

• Deshaucios masivos de viviendas

Los temas que vamos a tratar…

• Algunas comparaciones para enmarcar….

• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis

europea, y las especificidades del sur de Europa y de

España.

• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus

Determinantes Sociales?

• Que pasa en el Sistema Nacional de Salud español.

• La respuesta social a la crisis y a las reformas del

Sistema.

Ejes estratégicos en la formación del Sistema

Nacional de Salud

1. Aumento progresivo de la cobertura

poblacional, por parte de colectivos de la Seguridad

Social y otros por parte de la administración Pública

general.

2. Fusión progresiva de la Red de Provisión de

Servicios pública. El SNS dispone de recursos

propios.

3. Financiación total por impuestos a partir del año

1999. Durante 15 años fue creciendo la proporción

de gastos asumidos por impuestos.

Ejes estratégicos en la formación del

Sistema Nacional de Salud 24. Descentralización política de la gestión hacia las

Comunidades Aútonomas. Del 1982 al 2002.

5. Creación de una red nueva de Centros de Salud, con criterios de APS. De 1984 hasta ahora. Basada en médicos de familia formados en un programa de residencias (mas de 25.000).

6. La reforma y modernización de los Hospitales había comenzado antes, con los primeros programas de residencias médicas. Se está avanzando en la red comarcal y en nuevos servicios….

Algunos temas que fueron importantes

en España• El proceso se inició en el ambiente social de la

Transición Política.

• Los profesionales fueron actores importantes en el proceso. También los Programas de residencias médicas (en APS y especializada)

• En el 1991 se generó el Informe Abril, puerta de entrada a muchas medidas neoliberales, aunque matizadas.

• El la profunda descentralización política del Estado de las Autonomías se desarrollo también, simultáneamente con la construcción del SNS.

Hitos hacia la cobertura universal

• Constitución española 1978

• Ley General de Sanidad (1985),

• Financiación de la salud por impuestos (1999),

• Ley de Extranjería (2000),

• Ley de Cohesión (2003) y

• Ley General de Salud Pública (2011)

Constitución Española 1978

• Se reconoce el derecho a la protección de la

salud.

• Compete a los poderes públicos organizar y

tutelar la salud pública a través de medidas

preventivas y de las prestaciones y servicios

necesarios. La ley establecerá los derechos y

deberes de todos al respecto.

Ley General de Sanidad 1986

• 2. Son titulares del derecho a la protección de la salud

y a la atención sanitaria todos los españoles y los

ciudadanos extranjeros que tengan establecida su

residencia en el territorio nacional.

• 3. Los extranjeros no residentes en España, así como

los españoles fuera del territorio nacional, tendrán

garantizado tal derecho en la forma que las leyes y

convenios internacionales establezcan.

Ley de Cohesión….2003

• Artículo 3. Titulares de los derechos.

• 1. Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria los siguientes:

• a) Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000.

• b) Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación.

Ley de Cohesión….2003

• Artículo 3. Titulares de los derechos.

• 1. Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria los siguientes:

• a) Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000.

• b) Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación.

Decreto-Ley 16/2012…el 24 de abril pasado

• «Artículo 3. De la condición de asegurado.

• 1. La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.

• 2. A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

• a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.

• b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.

• c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

• d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

El primer colectivo excluído….

• Emigrantes sin permiso de residencia, un

colectivo de entre 150.000 a 350.000

personas…que han perdido el derecho este

verano.

• España tenía una legislación favorable en este

punto, comparativamente con el resto de

Europa, y con acuerdo social….

Políticas de los gobiernos conservadores en

España y sus Comunidades Autónomas

• 1) Romper la “universalidad” de la asistencia, fraccionando el aseguramiento y facilitando un “mercado de aseguradoras”.

• Esto ha sido realizado por el gobierno nacional, en abril de 2012.

• No supone ningún ahorro en si mismo, a largo plazo es mas caro…¿porqué lo quieren hacer?..

Políticas de los gobiernos conservadores en

España y sus Comunidades Autónomas 2

2) Facilitar la extensión de un “mercado de proveedores de servicios de salud”, abriendo espacios a empresas privadas, haciendo que los nuevos servicios los ponga en marcha el sector privado, con un importante financiamiento público.

• Mecanismos, con asegurados públicos:

a) Conciertos

b) Concesiones administrativas, Iniciativas de Financiación Privada:

-de un hospital, nuevo o por construir,

-del hospital y Centros de Atención Primaria

-de los servicios generales externalizables y de un hospital solo o de varios (concesión sin gestión clínica”)

c) Fomento de cooperativas o empresas privadas en Atención Primaria

Estos sistemas los están utilizando sobre todo las Comunidades Autónomas

Políticas de los gobiernos conservadores en

España y sus Comunidades Autónomas 3

• 3) Ampliando los gastos que pagan los

usuarios, de su bolsillo o por otros

mecanismos, con mayores copagos

farmaceúticos y de otras prestaciones. Es de

mas del 26% del gasto total.

Políticas de los gobiernos conservadores en

España y sus Comunidades Autónomas 4

• 4) Dificultando el trabajo del Sistema Nacional de

Salud con una disminución importante del salario de

los médicos y de todos los trabajadores del SNS, una

disminución de los puestos de trabajo así como

distintos problemas administrativos. Están

aumentando las listas de espera lo que va a hacer mas

atractivo el uso de los servicios privados. Está en

riesgo la calidad de la asistencia.

Ejes estratégicos en la formación del Sistema

Nacional de Salud (y ¿de su destrucción?)

1. Aumento progresivo de la cobertura poblacional, por parte de colectivos de la Seguridad Social y otros por parte de la administración Pública general.

Reducción del aseguramiento público, refuerzo de los seguros privados (17% población, por doble cobertura, Ortún 2011)…

2. Fusión progresiva de la Red de Provisión de Servicios pública. El SNS dispone de recursos propios

Fragmentación y segmentación de los servicios, fortaleciendo fuertemente la provisión privada…otra vez

3. Financiación total por impuestos a partir del año 1999. Durante 15 años fue creciendo la proporción.

Aumento del pago de bolsillo en el momento del uso. La financiación sigue siendo por impuestos, pero se habla del “modelo alemán”, basado en el aseguramiento.

Ejes estratégicos en la formación del Sistema

Nacional de Salud 2 (y su destrucción)

4. Descentralización política de la gestión hacia las Comunidades Aútonomas. Del 1982 al 2002.

Varias medidas están intentando recentralizar. Las Comunidades autónomas han recurrido al Tribunal Constitucional

5. Creación de una red nueva de Centros de Salud, con criterios de APS. De 1984 hasta ahora. Basada en médicos de familia formados en un programa de residencias.

Se intenta debilitar (disminución de sueldos, reducción de plantillas, aumento del tiempo de trabajo) y “privatizar”, con empresas y cooperativas.

6. La reforma y modernización de los Hospitales había comenzado antes, con los primeros programas de residencias médicas. Se está avanzando en la red comarcal y en nuevos servicios….

Se está privatizando, con concesiones administrativas, con conciertos y fomentando la creación de nuevas empresas

Reflexión….

• ¿se puede dar hacia atrás en el reloj de las

conquistas sociales???

• LAMENTABLEMENTE, SÍ

Los temas que vamos a tratar…

• Algunas comparaciones para enmarcar….

• Crisis…¿qué crisis?. La Gran Recesión, la crisis

europea, y las especificidades del sur de Europa y de

España.

• ¿Qué esta pasando en España en la Salud y en sus

Determinantes Sociales?

• Que pasa en el Servicio Nacional de Salud español.

• La respuesta social a la crisis y a las reformas del

Sistema.

La respuesta social a la crisis social y

económica…• En principio, por la vía democrática, “hemos elegido”

un partido conservador a nivel nacional y en las

comunidades autónomas.

• Existe contestación sindical (tres huelgas generales) y

popular, los “indignados”…

• En relación con la destrucción del Sistema Nacional

de Salud…sí está habiendo respuesta, mas que en

otros sectores…el foco inicial fue la privación de

aseguramiento a los inmigrantes “sin papeles”…

Creación de Plataformas y mesas de trabajo

ciudadanas

• Hay una o mas en cada localidad importante

• Se coordinan a nivel de Comunidad Autónoma

y a nivel de estado

• Actúan conjuntamente con otras “mesas”, con

temas educativos, contra los deshaucios…

• Intentar realizar mobilizaciones y acciones con

los medios de comunicación

Recogida de firmas por iniciativa de una persona

• http://www.change.org/es/peticiones/queremos

-salud-tambi%C3%A9n-para-los-inmigrantes-

apartheidsanitariono

• http://acoge.org/rdl16/

• http://www.change.org/es/peticiones/queremos

-salud-tambi%C3%A9n-para-los-inmigrantes-

apartheidsanitariono

Recogida de firmas por iniciativa de plataformas

de organizaciones

• http://acoge.org/rdl16/

• www.sanidadparatodos.org

• 15 Organizaciones: CEAR, MdM, Andalucía Acoge, Red Acoge, Servicio jesuita de Inmigrantes, Centro Pueblos Unidos, PICUM, Karibu, SOS Racismo, Convivir sin racismo, Federación de Mujeres Progresistas, Mugak, OSPDH, APDHA, Comité Permanente de Médicos Europeos

• Presión sobre los parlamentarios en la votación del RDL. 21.000 cartas en 72 horas

• 200 entidades adheridas

• 1500 tuits #SanidadParaTodos

• 35.000 firmas en 3 semanas

• carta Mariano Rajoy

• http://www.es.amnesty.org/actua/acciones/espana-derecho-salud/

Publicación de informes:

• http://www2.ohchr.org/english/bodies/cescr/do

cs/ngos/JointSubmission19NGOs_Spain_CES

CR48_sp.pdf

• http://www.cesr.org/article.php?id=1295

Son Informes "sombra" - incorporación de

recomendaciones y medidas.

Plataforma de asociaciones

profesionales:

• Foro de Atención Primaria: Declaración

publicada por diferentes asociaciones

profesionales de Atención Primaria

• http://www.redaccionmedica.es/noticia/el-

foro-de-primaria-considera-inconstitucional-

suspender-la-asistencia-a-inmigrantes-6650

Llamadas a la insumisión

profesional:

• https://www.semfyc.es/es/noticias/destacadas/l

istado/Objetores10septiembre_2012/

Huelgas, manifestaciones…de profesionales y

ciudadanos

“Tsunami Blanco”

http://www.youtube.com/watch?v=GTPAPlg_0EY&fe

ature=share

Moito Obrigado

Access: October 2012

Source of Data: European Social Surve Guadalupe Carmona, EASP

Evaluación de los servicios por la población (2010/2011)

7,4

6,9 6,8

6,4 6,4 6,4 6,4 6,3 6,3 6,26 6

5,75,5

54,8 4,7

4,5

4,13,9 3,8 3,8 3,7

3 32,7

0

2

4

6

8

10B

elg

ium

Fin

land

Sw

itzerland

Spain

Norw

ay

Denm

ark

Neth

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Unite

d K

ingdom

Sw

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Fra

nce

Esto

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Slo

venia

Cypru

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Cro

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Czech R

epublic

Port

ugal

Irela

nd

Slo

vakia

Hungary

Pola

nd

Russia

Gre

ece

Bulg

aria

Ukra

ine

Caminos comunes de los países hacia la

cobertura universal

1) Proceso político impulsado por fuerzas y actores diferentes

2) Aumento de los ingresos del país y aumento de los gastos en salud

3) Aumento de los gastos pagados colectivamente

– Por impuestos

– Seguro público o seguro privado obligatorio

4) Disminución de los gastos de bolsillo

– Davidoff et al. The Lancet Septiembre de 2012

Rasgos comunes que tienen los sistemas que

han alcanzado la cobertura universal

• Han existido presiones sociales variadas, extensas y

persistentes para abordar colectivamente los costos de

los servicios

• El gobierno ha tenido un papel importante en la

financiación, regulación y/o provisión de los servicios

• El proceso para construir el sistema nos ha sido

planificado rígidamente, sino que ha sido

negociado, ha habido luchas y compromisos

• Todo esto ha llevado bastante tiempo….

– Davidoff et al. The Lancet Septiembre de 2012

La crisis financiera global y los sistemas de salud;

efectos sobre la nutrición y salud de la población