Introduo

Saturnismo termo conferido patologia resultante da intoxicao por chumbo. Estima-se que o chumbo seja utilizado em mais de 200 processos industriais diferentes com destaque para a produo de acumuladores eltricos. Este segmento abriga alm de grandes empresas com melhor controle das condies ambientais de trabalho, pequenas empresas, geralmente instaladas em regies residenciais e muitas funcionando a margem da legislao trabalhista, ambiental e de sade. Principalmente nas dcadas de 1950 1960 havia um grande ndice de pessoas contaminadas devido aos processos rudimentares em que os trabalhadores eram submetidos com o grau mnino de tecnologia. As mudanas sociais e econmicas que atingiram o mundo no ltimo quarto do sculo x e com as transio histrica da indstria em direo sociedade de informao e as novas tecnologias trouxe um novo contexto contribuindo para alterar condies de trabalho e de emprego com grandes mudanas para sade dos trabalhadores. Este cenrio analisado atravs do conceito de patocenese de Mirko Grmek que estuda doenas relacionadas ao trabalho as quais sofre modificaes atravs do tempo,hoje as leses por esforos repetitivos e as perdas auditivas ocupacionais so dominantes, mas sero gradativamente substitudas pela asma e transtornos mentais que so duas doenas de maior prevalncia nos trabalhadores e de acordo com os estudos tem estreitas relaes com o trabalho. A Globalizao trouxe um impacto positivo na indstria brasileira e reduziu doenas como o saturnismo e outras intoxicaes em setores de trabalhos mais modernos. Porm, h no pas muitas atividades cujo processo produtivos ainda so rudimentares.

Processo toxicolgico:A exposio ocupacional ao chumbo ocorre na minerao de chumbo; fundioprimria e secundria de chumbo; fabricao, demolio e reforma de bateriaseltricas; reforma de radiadores; manipulao de sucatas; trabalhos de solda;fabricao e usos de ligas; manufatura de vidros e cristais; joalheria e grfica;lixamento de tintas antigas; manufatura de cabos de chumbo; pintura com tintas evernizes e nas indstrias plsticas.A exposio no ocupacional acontece na utilizao de utenslios de chumbopara cozimento de alimentos; produo de medicamentos base de plantasmedicinais; ingesto de fragmentos de pinturas de paredes, brinquedos ou mveiscontendo chumbo; ingesto de bebidas clandestinas e de gua que circule nos tubosde liga metlica contendo chumbo.O chumbo um metal pesado, malevel, cinza azulado, ligeiramente solvelem gua e, quando exposto ao ar, oxida-se rapidamente. O chumbo pode ser utilizadosob a forma metlica, formando ligas e compostos qumicos orgnicos e inorgnicos.Pode ser absorvido pela inalao (ar atmosfrico), ingesto (atravs da contaminaode gua, alimentos e do solo), bem como pela via cutnea (compostos de chumbolipossolveis).A absoro em trabalhadores expostos ocupacionalmente ocorre principalmente por via respiratria, onde 50% das partculas inaladas chegam a corrente sangnea,acumulando-se sob a forma de fosfato insolvel nos ossos e nos dentes. Nestestecidos duros, encontram-se armazenados cerca de 90% do total do chumbo noorganismo, onde no produz qualquer efeito txico, mas constitui-se numa fonte desuprimento txico para os tecidos moles, como fgado, bao, rins, corao, pulmescrebro, msculos. A excreo predominantemente renal, por filtrao glomerular(80%), por via heptica (15%) e pelo suor e anexos cutneos (5%).Os efeitos txicos do chumbo so decorrentes, sob o ponto de vista bioqumico,de trs fatos: afinidade do metal por radicais sulfidrilas, o que leva inibio de vriasenzimas dependentes desses grupamentos; a semelhana do chumbo, em algunsaspectos, ao clcio e sua ao competitiva com este, afetando entre outros sistemas, arespirao mitocondrial e diversas funes neurolgicas; a formao de complexos, aexemplo do que ocorre com outros metais, com os grupos fosfatos dos cidosnuclicos. Alm disso, ele pode catalisar a ciso desses cidos; fenmeno cujomecanismo qumico permanece desconhecido.Uma vez absorvido e transportado pelo sistema circulatrio, o chumbo inicia suaao txica no organismo atravs da sntese da hemoglobina. sobre a sntese doheme que ocorre a ao txica inicial. A anemia constitui uma manifestao tardia eraramente grave.

Sinais e sintomas:

A ao txica do chumbo sobre o sistema nervoso central se d pela inibiode enzimas com radicais sulfidrilas presentes na clula nervosa, alterando ometabolismo normal de alguns neurotransmissores centrais, incluindo a acetilcolina eas catecolaminas, e alteraes neuropatolgicas, especialmente no cerebelo ehipocampo.

O chumbo provoca em nvel de sistema nervoso perifrico umadesmielinizao e a degenerao dos axnios e bloqueio pr-sinptico. A reduo naliberao da acetilcolina nas terminaes ganglionares e na juno neuromuscular temsido associada neuropatia perifrica conseqente da exposio ao chumbo.

Admite-se atualmente que a alterao do metabolismo do heme possa ser aresponsvel pelas manifestaes neurolgicas da intoxicao saturnina no nvel centraldevido similaridade existente entre seu quadro clnico e a crise aguda de porfiria. Ochumbo provoca leses ainda no cerebelo e neuroglia.

A polineuropatia saturnina, em adultos, afeta com maior freqncia asextremidades superiores do que as inferiores, ao contrrio de nas crianas. Estaneuropatia fundamentalmente motora, em contraste com outros metais que causamsinais e sintomas sensitivos. A leso caracterstica da polineuropatia a do nervoradial com paresia e atrofia simulando uma patologia das razes nervosas de C8 e D1.Um dos sinais clssicos de dano ao nervo perifrico, embora raro, a queda dopunho provocada pela paresia do nervo radial, porm outros nervos tambm sopassveis de serem afetados. H evidncias de alteraes na velocidade de conduodas fibras lentas em trabalhadores expostos ao chumbo, os quais se apresentam comoclinicamente normais ou sem sintomas neurolgicos, constituindo o indicador maissensvel de uma neuropatia precoce produzida pelo chumbo.Os sintomas gerais da intoxicao por chumbo so clssicos, incluindo clicasabdominais, constipao, anemia e neuropatia. As queixas subjetivas so fadiga apstrabalho, insnia, depresso, apatia, confuso, ansiedade, tenso. As funesneuropsicolgicas afetadas incluem deteriorao na reteno verbal e visuoespacial,inteligncia geral e memria, particularmente da leitura de novos materiais. A memriarecente estaria pouco comprometida.Tem-se observado uma reduo do rendimento psicolgico em trabalhadores, amaioria dos quais com nveis de chumbo no sangue inferiores ao limite de tolernciabiolgica. Os tipos de rendimento mais afetados so os que dependem da percepovisual e da funo visual motora.Em nveis baixos de concentrao de chumbo no sangue, as crianas podemapresentar um quadro de encefalopatia satrnica, e alguns trabalhos discutem apossibilidade de o chumbo atuar como agente causador da esclerose lateralamiotrfica.

No trato gastrointestinal, a precipitao do chumbo pode levar a uma linhaazul na gengiva (linha de Burton), inclusive com infeo bacteriana. Podem ocorrerclicas abdominais clssicas de intoxicao por chumbo, que se caracterizam porserem secas e no cederem a antiespasmdicos, diarria ou constipao, anorexia,digesto difcil; nuseas. Em intoxicaes severas podemos ter transtornos hepticos. provvel a correlao entre os teores de TGO (transaminase oxaloactica glutmica)e de chumbo srico.

No sistema renal, provoca uma leso tubular e uma nefropatia crnica, comdanos vasculares e fibrose. Nos casos mais severos encontramos aminoacidria,glicosria e hiperfosfatria. A nefropatia crnica caracteriza-se por uma reduo dafiltrao glomerular, intensa fibrose intersticial, atrofia glomerular, alteraesarteriosclerticas dos glomrulos e degenerao hialina dos vasos. uma afecoprogressiva, que pode evoluir para uma insuficincia renal, mesmo aps cessada aexposio excessiva ao chumbo.Uma vez absorvido e transportado pela corrente sangnea, mais de 90% dochumbo se acumulam no tecido sseo, ocasionando alteraes no metabolismo davitamina D e clcio. Encontramos artralgias devido a espasmos capilares. So afetadas mais comumente a mandbula, o fmur e outros ossos largos, encontrando-semetstases calcificadas em corao e degenerao muscular de Zencker.

Diagnstico: Diagnstico Ocupacional/ ambiental da exposio ao metal

O diagnstico da intoxicao por chumbo realizado com base em evidncias ocupacionais e ambientais de exposio ao metal, assim como em evidncias laboratoriais, sinais e sintomas compatveis com os efeitos biolgicos da exposio ao metal. Na anamnese ocupacional deve-se pesquisar detalhadamente o processo de trabalho (matrias primas utilizadas, produtos intermedirios e finais), ferramentas e equipamentos utilizados, organizao do trabalho (jornadas, pausas, horas extras, produtividade, ritmo de trabalho), condies ambientais de trabalho (presena de poeiras e/ou fumos de chumbo, presena de outros riscos a sade, existncia de medies da concentrao ambiental do metal), padro das instalaes (tipo de construo, p direito, tipo de piso, ventilao natural, iluminao), forma de limpeza do ambiente de trabalho (varrio, lavagem com gua, aspirao), presena e utilizao de equipamentos de proteo coletiva (exaustores, ventiladores, enclausuramento de processos e/ou isolamento de processos que geram fumos e poeiras de chumbo), oferta e utilizao de equipamentos de proteo individual (tipo, forma de uso, manuteno, freqncia da troca de filtros no caso do uso de mscaras), instalaes de higiene e conforto para os trabalhadores (presena de refeitrios fora da rea de produo, oferta de gua potvel, instalaes sanitrias com chuveiros, vasos sanitrios e pias para lavagem das mos, escaninhos duplos- para roupas de trabalho e roupas de uso fora do trabalho, freqncia e local de lavagem de uniformes empresa x domiclio). ainda fundamental a pesquisa da destinao dos resduos gerados pela empresa e da poltica da mesma no que diz respeito ao Servio de Medicina e Engenharia de Segurana no Trabalho, Convnios Mdicos de Sade, Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional- PCMSO, Programa de Preveno de Riscos Ambientais PPRA, e Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA quando existentes. ainda fundamental a pesquisa da existncia de resultados de exames de rotina (admissionais, peridicos e demissionais), realizados nos termos na legislao trabalhista brasileira pelo empregador, assim como de resultados de levantamentos ambientais que mensurem a magnitude da exposio ocupacional ao chumbo. Deve-se tambm questionar a presena de colegas de trabalho ou moradores da vizinhana do local onde o chumbo manipulado com diagnstico firmado de saturnismo ou queixas sugestivas da doena. (Rigotto, 1991, Rigotto 1994, Dias, 2001)

O diagnstico laboratorial da intoxicao por chumbo para fins prticos no Brasil tem se apoiado historicamente nos limites de tolerncia estabelecidos pelo Ministrio do Trabalho no Anexo II da Norma Regulamentadora n 7 , a qual estabelece os ndices Biolgicos Mximos Permitidos-IBPM para o chumbo no sangue Pb(s) de 60g/dl e de 10 mg/g.creat. para o ALA urinrio-ALA(U) e para a zincoprotoporfirina - ZPP. Tais limites tm sido utilizados para fins de emisso de Comunicao de Acidentes de Trabalho CAT quando isto se faz necessrio, alm de corresponderem aos parmetros reconhecidos pelo Instituto Nacional do Seguro Social-INSS para fins de Avaliao da Incapacidade para o Trabalho. Estes limites foram estabelecidos no Brasil com base nos valores fixados nos Estados Unidos em 1972, a partir de estudos elaborados pela American Conference of Governamental Industrial Hygienists ACGIH, e at hoje, no foram validados para a realidade nacional (Cordeiro, 1996 a; Silva, 1987). Entretanto, pesquisas ao redor do mundo tm identificado efeitos biolgicos e manifestaes clnicas decorrentes da exposio ambiental e ocupacional ao chumbo que resulta em concentraes sanguneas do metal inferiores as at ento consideradas seguras pela legislao trabalhista (Moreira, 2004; Cordeiro 1995; Cordeiro 1996 a; Cordeiro, 1996 b; Cordeiro 1996 c; Cordeiro 1996 d;Arajo 1999; Jacob 2002, Gonick 2002; Lin 2002; Kaufmann 2003; Gidlow 2004). Estes achados tm levado a condutas mais rigorosas e cuidadosas no tocante a parmetros para o diagnstico da intoxicao e indicao de afastamento da exposio. Para diagnstico da intoxicao por chumbo est indicada a realizao dos seguintes exames:1)Indicadores de Exposio Estimam de forma indireta o grau de exposio ao chumbo. Esto neste grupo a dosagem de chumbo no sangue Pb(s) e a dosagem de sangue na urina Pb(U). O limite superior de normalidade legal de 40g/dl e o ndice Biolgico Mximo Permitido IBPM de 60g/dl. Para o chumbo urinrio os limites legais so de 2)Indicadores de Efeito Biolgico Estes testes revelam alteraes orgnicas resultantes da ao direta ou indireta do chumbo na via metablica da sntese do heme. Estes testes abrangem a dosagem da zinco-protoporfirina cujo valor de referncia at 40ug/dl e o IBPM 100ug/d; e o cido delta aminolevulnico urinrio cujo valor de referncia 4,5mg/gcreatinina e o IBPM 10mg/g creatinina.

Dos exames laboratoriais sugeridos os mais facilmente obtidos so a dosagem de chumbo no sangue por espectofotometria de absoro atmica e a dosagem de ALA(U). Estudos recentes apontam ainda a utilidade da realizao de testes neurocomportamentais para diagnstico precoce de alteraes cognitivas e de humor e comportamento quando disponveis. Esto indicados ainda exames laboratoriais que permitem o diagnstico de alteraes clnicas freqentemente associadas com exposio ao chumbo como hemograma, urina rotina, clearance de creatinina, uria e creatinina, cido rico, espermograma e teste de gravidez

Tratamento

A medida mais importante no tratamento da intoxicao por chumbo a interrupo da exposio ao metal. Em adultos, a quelao deve ser reservada para casos com evidentes manifestaes clnicas ou sinais de toxicicidade. A terapia quelante primariamente reduz o chumbo no sangue e tecidos moles tais como fgado e rins, mas geralmente no remove os grandes reservatrios corporais presentes nos ossos. Em pacientes com grandes estoques sseos de chumbo que so quelados, o reequilbrio entre compartimentos pode levar a liberao de chumbo dos ossos para o sangue e outros tecidos moles ocasionando um efeito rebote com aumento do Pb(s) aps queda inicial do mesmo.No existem protocolos para tratamento com quelantes. A deciso quanto ao incio da terapia quelante realizada em bases individuais levando-se em considerao a gravidade dos sintomas e das alteraes laboratoriais. Como a droga mais utilizada em nosso meio para quelao, o cido etilenodiaminotetrcetico-EDTA tem potenciais efeitos colaterais, sua utilizao justificada quando puder resultar em evidentes benefcios para os trabalhadores. Entretanto, a quelao tem sido associada reduo da mortalidade e melhoria dos sintomas. Ensaios clnicos controlados comprovando a eficcia do tratamento, ainda no foram realizados e as recomendaes de tratamento quelante tem sido largamente empricas (Staudinger, 1998, OSHA, 1993,DLA Washington, 2001, DLWD Massachussets, 2004, Ministry of Labour Ontrio, 2002, Califrnia Department of Health Services, 2001). O teste de quelao propedutica utilizado desde a dcada de 1960 para medir a carga corporal de chumbo no tem demonstrado constituir um preditor confivel de efeitos sobre a sade de exposies remotas ou de longo prazo ou indicador de grandes quantidades de chumbo no sangue, uma vez que o chumbo quelado e eliminado na urina reflete pouco a carga corporal total de chumbo. A realizao da quelao propedutica em outros pases do mundo tem sido restrita a centros mdicos autorizados. A propedutica mais promissora na indicao dos depsitos sseos de chumbo a fluorecncia de Rx (XRF), ainda no disponvel no Brasil.A indicao de quelao de pacientes que permanecem expostos ou a quelao com finalidades profilticas est contra indicada do ponto de vista tcnico e tico.

Aces preventivas:

As medidas de primeira linha na preveno das exposies a chumbo esto no plano da preveno primria, ou seja, trata-se de medidas que buscam eliminar ou reduzir a exposio excessiva. Estas medidas so melhor obtidas atravs do uso de tcnicas de engenharia, utilizao de equipamento de proteo individual e boas prticas nos locais de trabalho. A interveno da equipe de sade da famlia tem grande importncia na preveno atravs da educao do trabalhador e informao quanto a tcnicas adequadas de higiene pessoal e no trabalho. Um nico caso de exposio ocupacional excessiva pode representar um evento sentinela advertindo quanto possibilidade da existncia de outros trabalhadores acometidos e indicando necessidade de melhorias no ambiente de trabalho as quais podem ser orientadas, sugeridas ou mesmo exigidas por agentes pblicos responsveis pela vigilncia nos ambientes de trabalho (inspeo e fiscalizao), os quais devem ser notificados da existncia de casos de exposio excessiva ao chumbo. O Quadro 5 sumariza as principais medidas de preveno primria da exposio ao chumbo metlico. Principais medidas de Preveno Primria da exposio excessiva ao chumbo Metlico Medidas de engenhariaSubstituio do chumbo por outros agentes menos txicosIsolamento das operaes que utilizam chumbo Enclausuramento das operaes que utilizam chumboInstalao de sistema de exaustoAdequado tratamento de efluentes

Uso de Equipamentos de Proteo Individual EPIUso de mscaras de filtro qumico.Uso de luvas Uso de uniformes que devem ser lavados pela empresa (evitar o carreamento de chumbo para o espao domiciliar)

Boas prticas de trabalhoManuteno da limpeza da rea de trabalho por via mida (evitar varrio)Adequada deposio de rejeitos contendo chumboEvitar consumo de bebidas, alimentos e tabagismo no local de trabalhoProteger depsitos de gua para consumo da possibilidade de contaminao pelo chumboInformao dos trabalhadores quanto aos riscos decorrentes da exposio e manifestaes da intoxicao por chumboInformao aos trabalhadores dos resultados de exames toxicolgicosDivulgao dos resultados das avaliaes ambientaisMedidas de controle:Devem ser tomadas algumas medidas tcnicas, que visam diminuir a exposio ocupacional. As principais so: - Organizao do trabalho: as operaes que acarretam perigo de contaminao ambiental,devem ser limitadas em determinados locais.- Ventilao adequada, limpeza geral do recinto de trabalho.- Medidas de proteo pessoal (mscaras, luvas, vestimentas apropriadas, no fumar ou comer no local de trabalho, tomas banho aps a jornada de trabalho, etc).- Determinao regular da concentrao de Pb no ambiente, mantendo-a dentro das concentraes permitidas. No Brasil o Limite de Tolerncia (LT) estabelecido pelo Ministrio do Trabalho e Emprego (MTe) 0,1 mg/m3. Nos Estados Unidos, a AGCIH estabelece concentraes permitidas (TLV-TWA) de: 0,15 mg/m3 (Pb metlico e compostos inorgnicos); 0,10 mg/m3 (Pb tetraetila) 0,15 mg/m3 (Pb tetrametila) Obs: inserir restante texto

Legislao NR15Nas atividades ou operaes nas quais os trabalhadores ficam expostos a agentes qumicos, a caracterizao deinsalubridade ocorrer quando forem ultrapassados os limites de tolerncia constantes do Quadro n.o 1 deste Anexo.Todos os valores fixados no Quadro n.o 1 - Tabela de Limites de Tolerncia so vlidos para absoro apenas porvia respiratria. Todos os valores fixados no Quadro n.o 1 como "Asfixiantes Simples" determinam que nos ambientes de trabalho,em presena destas substncias, a concentrao mnima de oxignio dever ser 18 (dezoito) por cento em volume.As situaes nas quais a concentrao de oxignio estiver abaixo deste valor sero consideradas de risco grave eiminente. Na coluna "VALOR TETO" esto assinalados os agentes qumicos cujos limites de tolerncia no podem serultrapassados em momento algum da jornada de trabalho.5. Na coluna "ABSORO TAMBM PELA PELE" esto assinalados os agentes qumicos que podem serabsorvidos, por via cutnea, e portanto exigindo na sua manipulao o uso da luvas adequadas, alm do EPInecessrio proteo de outras partes do corpo.6. A avaliao das concentraes dos agentes qumicos atravs de mtodos de amostragem instantnea, de leituradireta ou no, dever ser feita pelo menos em 10 (dez) amostragens, para cada ponto - ao nvel respiratrio dotrabalhador. Entre cada uma das amostragens dever haver um intervalo de, no mnimo, 20 (vinte) minutos.7. Cada uma das concentraes obtidas nas referidas amostragens no dever ultrapassar os valores obtidos naequao que segue, sob pena de ser considerada situao de risco grave e iminente.Valor mximo = L.T. x F. D.Onde:L.T. = limite de tolerncia para o agente qumico, segundo o Quadro n. 1.F.D. = fator de desvio, segundo definido no Quadro n. 2.QUADRO N. 2

8. O limite de tolerncia ser considerado excedido quando a mdia aritmtica das concentraes ultrapassar osvalores fixados no Quadro n. 1.9. Para os agentes qumicos que tenham "VALOR TETO" assinalado no Quadro n. 1 (Tabela de Limites deTolerncia) considerar-se- excedido o limite de tolerncia, quando qualquer uma das concentraes obtidas nasamostragens ultrapassar os valores fixados no mesmo quadro.10. Os limites de tolerncia fixados no Quadro n. 1 so vlidos para jornadas de trabalho de at 48 (quarenta e oito)horas por semana, inclusive.10.1 Para jornadas de trabalho que excedam as 48 (quarenta e oito) horas semanais dever-se- cumprir o disposto noart. 60 da CLT.QUADRO N. 1TABELA DE